Dr Lazar Doina

Definitie=stare patologica ce se caracterizeaza

printr-o pierdere completa a constientei cu
disparitia sau reducerea la forme elementare,
neadecvate, a reactiilor la stimulii din lumea
exterioara, cu suprimarea motilitatii
voluntare,modificarea functiilor vegetative
Tulburarea starii de constienta este simptomul
fundamental in stabilirea diagnosticului de coma.

Circumstantele de instalarea a starii de coma

-pierderea brusca a starii de constienta [AVC,epilepsie]

-TCC recent[ H extradural, subdural]
-expunere profesionala[ CO, CHBr, compusi organofosforici,
Pb]
-prezenta de ambalaje de medicamente, APP psihice[ coma
toxica medicamentoasa, suicid]
-cefalee atroce urmata de coma[ HSA, HIP]
-cefalee acuta + hipertermie[ Mgita, Elita, A cerebral,
Tromboflebita cerebrala]

-convulsii urmate de coma[ PEIC, Elita,encefalopatie

hipertensiva, encefalopatie uremica,tromboflebita cerebrala,
hipoglicemie, eclampsie]
-varsaturi[ pot preceda come vasculare, uremice, meningitica,
intoxicatia
-prodroame delirante[ c. alcoolica, c hepatica ,stari septice,
Mgita, Elita, ]

APP
-diabet zaharat[ c. hipoglicemica, c.hiperglicemica , c. cetoacidozica, c. hiperosmolara, c.
vasculara]
-epilepsie[ c.postcritica, PEIC]
-afect hepatice[ c. hepatica,PEIC, c.vasculara],
renale[ c.uremica, c. vasculara], pulmonare[ c
hipoxemica] , HTA[ encefalopatie
hipertensiva, c.vasculara]
-etilic[ c. toxica, c.hepatica, c.vasculara,
hematom cerebral, c hipoglicemica, ]

Tegumente si mucoase
-marca traumatica[ echimoze, hematoame de parti moi]
-scurgeri de sange sau LCR prin urechi, nas, gura[ TCC,
epilepsie]
-semne de muscare a limbii[ epilepsie]
-facies vultuos[ c. etilica, hemoragia cerebrala, c. barbiturica]
-cianoza[ c. hipercapnica]
-culoare rozata , ciresie[ intox cu CO]
-icter(C. hepatica)
-hiperpigmentatie(C. prin insuficienta suprarenala)
-herpes(M-E lita herpetica)
-transpiratii abundente(C. hipoglicemica, C. prin intoxicatie
organofosforata)
-tegumente uscate(C. diabetica)

Temperatura corporala
-hiportermie(C. diabetica, oxicarbonata, hipotiroidiana, hipofizara)
-hipotermie(M-E lita, abces cerebral , tromboflebita cerebrala
Aparatul respirator si cardiovascular
-halena alcoolica(C. itilica)
-halena de acetona sau de mere crude(C. diabetica)
-fetorhepatic(C. hepatica)
-halena amoniacala(C. uremica)
-bradipnee(C. prin intoxicatie cu opiacee , barbiturice)
-respiratie Kssmaul(C. diabetica, C. acidozica, C. cu leziune bulbara)
-respiratie Cheyne-Stokes(C. cu sulferinta bulbara)
-respiratie Biot(C. in stadiul terminal)
-bradicardia(C. mixedem, C. hipopituitarism, C. cu suferinta bulbara in cadriul
HIC)
-tahicardia(C. infectioasa)
-HTA(C. vasculara)
-hTA(C. prin deshidratare C. toxica, C. diabetica, C. prin insuficienta
suprarenala)

Aparatul digestiv
-varsaturile(necaracteristice, C. neurologica, C. toxica, C.
metabolica)
-hepatosplenomegalia(C. hepatica, C. leucemica)

Aparat urogenital
- Incontinenta de urina si materii fecale[ c epileptica, c
vasculara, c prin intoxicatie cu organofosforate]

-hemiplegie(brusc instalata-etiologie vasculara; lent instalata -PEIC)

-ROT=o(polineuropatie metabolica, polineuropatie toxica , AVC instalat
acut)
-semne de rigiditate prin decerebrare , semne de rigiditate prin
decorticare(C. vasculare, C. toxice, C. metabolice, C. infectioase, C.
tumorale)
-semne meningiale(hemoragie cerebrala, meningita si PEIC)
-modificari pupilare(Mioza: C. uremica, intoxicatie cu upiacee, leziune PV;
Midriaza: intoxicatie atropinica C. vasculara grava ; anizocorie: H.
epidural, H. subdural, H.I.P, TC cu angajare , anevrism de ACM sau ACP)
-oftalmoplegie(HSA, tromboflebita de sinus cavernos)
-RFM(abolit in come profund)
-deviatie conjugata a globilor oculari(semn important de leziune de focar)
-staza papilara(PEIC)
-modificari ale reflexului corneean(legiune PV, coma profunda)
-abolirea reflexelor faringiene si velopalatin , leziune bulbara)

Coma epileptica
-APP epilepsie
-strigat, cade, isi pierde st de constienta ,se
prabuseste, convulsii tonico-clonice, coma
postcritica
-pacient areactiv, secretie salivara spumoasa/
sanguinolenta, muscarea limbii, marca
traumatica craniana/alte localizari,pupile
midriatice, areactive la lumina,transpiratii
profuze, cianoza tegumentelor, emisie de
urina ,RCA=0, s.Babinski,

Coma vasculara
-APP-HTA, DZ, afectiuni cardiace
-debut in general brusc
-Deficit motor controlateral lez [ ROT abolite, S
Babinski]
-paralizii de nn cranieni in lez de trunchi
cerebral
-modificari pupilare[ mioza lez PV, midriaza
lez grave c profunda, anizocorie: angajare,
anevrism]

C prin PEIC
-Ss neurologice lent instalate
-cefalee, varsaturi [ sdr HIC]
-modificari ale FO[ edem papilar]
-modificari pupilare[ anizocorie]

C din afectiuni cerebrale infectioase

-existenta unui focar infectios la distanta
-cefalee
-hipertermie
-sdr meningian
-semne de focar[ Elita, abces cerebral]

Come metabolice

C hipoglicemica[ diabetic, etilic]

-prodrom: senzatie de foame imperioasa,
cefalee, agitatie, tremuraturi, transpiratii
profuze, tresariri musculare
-crize epileptice
-deficite motorii
-coma de intensitate variabila

C diabetica
-vechi diabetic
-prodrom:oboseala, dureri abdominale,
anorexie, greata, varsaturi, senzatie de sete
-aspect deshidratat, tegumente uscate, reci,
-globi oculari hipotoni
-halena acetozica
-ROT=0
-midriaza

C.uremica
-APP afectiuni renale
-prodrom:oboseala, cefalee, anorexie, greata,
varsaturi, diaree,dispnee
-halena de amoniac
-Tegumente palid cenusii, uremide
-edeme ale pleoapelor
-mioza, ROT vii, mioclonii,
-HTA, frecaturi pericardice

C hepatica
-APP hepatice , etilism cronic,
-prodrom: cefalee, apatie, varsaturi, meteorism
abdominal, constipatie , somnolenta diurna,
episoade confuzionale, agitatie psihomotorie,
crize epileptice
-tegumente si mucoase icterice, stelute vasculare,
echimoze, petesii
-fetor hepatic
-hepatomegalie
-flapping tremor, miscari coreo-atetozice, tremor
postural,

C eclamptica

-in a II jumatate a sarcinii sau la nastere

-prodrom:cefalee, varsaturi, edeme,
albuminurie, HTA, oligurie, tulburari vizuale,
crize epileptice
-semne de focar

C toxice

-C alcoolica
APP- consum de alcool, internari la psihiatrie
Halena alcoolica
Diplopie, confuzie, disartrie, ataxie, varsaturi,
Congestia fetei, midriaza, tahicardie, crize
epileptice
Paloare, tegumente reci, cianoza , coma
profunda, fen de rigiditate prin decerebrare
Poate dura 20 ore

C metilica
-brusc, facies vultuos, redoare de ceafa,
convulsii, tulburari respiratorii
-50% exitus
C barbiturica
-supradozaj sau in scop suicidar
-dizartrie, confuzie, ataxie
-paloare, mioza, hTA, bradicardie, bradipnee,
hipotermie,areflexie,cianoza
-exitus in doze de 4-10 g

C prin intoxicatie cu cocaina

-anxietate, agitatie psihomotorie,, halucinatii, exoftalmie,
midriaza, tahicardie, transpiratii, hipertermie, HTA
C prin intoxicatie cu organofosforate
-expunere profesionala, accidentala, suicid
-pacientul curge:mioza, hipersalivatie, dacrioree, rinoree,
hipersecretie bronsica, diaree, mictiuni imperioase, EPA,
hTA, bradicardie
C prin intoxicatie cu CO
-cefalee, varsaturi, agitatie, tegumente rozate, ciresii
-crize epileptice, tulb respiratorii, EPA, tulb sfincteriene
C prin intoxicatie cu ciuperci
-varsaturi, diaree, colici abdominale, icter,midriaza,
tahicardie, delir, convulsii,

C traumatica

C instalate in momentul traumatismului[

-C instalate dupa un interval liber[ orehematoame acute, 3-14 zile hematoame
subacute, cateva saptamani H subdural
cronic]
-

Masuri imediate:asigurarea functiilor vitale:CAS, puls ,

TA,glicemie, EKG, temperatura
Cale venoasa[ pt adm glucoza, tiamina, ]
Stabilizare bolnav in vederea investigarii
Culegere de informatii despre circumstantele instalarii
comei
Evaluare profunzime coma
-simplificat in 4 stadii
I coma vigila- raspuns posibil la stimuli
II coma usoara-raspunsuri inadaptate la stimuli nociceptivi
III coma profunda-miscari de decerebrare la stimuli
nociceptivi, tulb neurovegetative
IV coma depasita- absenta raspunsului la stimuli, hipotonie,
abolirea functiilor vegetative

Bilant biologic:HLG, uree, cretinemie, TGP,

TGO, GGT, Ionograma serica , CRP,amilaze,
gazometrie
Hemoculturi
CT cerebral
PL-LCR
Rgf
EEG

Internare ATI
Monitorizare functii vitale
Intubare la nevoie
Tratament etiologic
Supraveghere:puls, TA, debit urinar,
temperatura , pO2
Combaterea complicatiilor de decubit[ igiena
tegumentelor, miscari pasive, combaterea
atitudinilor vicioase, tapotaj]

Probleme ale pacientului comatos

-instabilitate hemodinamica
-tulburari respiratorii
-incontinenta sfincteriana
-imposibilitate hranire, hidratare
-Imposibilitate mobilizare
-imposibilitatea mentinerii igienei tegumentare

Interventii
-asistentul de ATI trebuie sa monitorizeze:TA, AV,
frecventa respiratorie PO2 ,debitul urinar si
aspectul macroscopic al urinii,temperatura
-mentinerea igienei tegumentelor
-combaterea escarelor prin mobilizare la 3 ore,
masaj, utilizare saltea antiescara
-aspirarea secretiilor traheobronsice
-combaterea leziunilor oculare prin spalarte cu
sampon special pentru ochi, aplicare de
Corneregel[ impiedica uscarea conjunctivei],
aplicare de pansamente sterile imbibate in ser
fiziologic pentru combaterea leziunilor corneene

-asigurarea aportului de lichide si de hrana

prin pev sau sonda endogastrica
-administrarea parentarala a medicatiei
conform recomandarii medicului
-notarea in fisa de ingrijiri a manevrelor si a
incidentelor

In prezent se poate vorbi de deces in dou

situaii diferite:

1. cand apare intreruperea ireversibil a

funciilor respiratorie i circulatorie
2.intrerupte ireversibil toate funciile SNC,
inclusiv cea a trunchiului cerebral[ moarte
cerebral]

1968-coala Medical de la Harvard a publicat, in

Journal of the American Medical Association,

definiia i criteriile de moarte cerebral, document
care a reprezentat baza etic a realizrii
transplantului de organ.

Criteriile de moarte cerebral au fost utilizate

in acel moment in primul rand pentru decizia
de a intrerupe tratamentul i mai puin pentru
a facilita prelevarea de organe

Termenul de moarte cerebrala a fost

schimbat in cel de moarte a trunchiului
cerebral
Conferina Colegiului Medical Regal din
Marea Britanie din 1976 stipuleaz
urmtoarele: dac trunchiul cerebral este
mort, atunci creierul este mort, iar dac
creierul este mort, atunci i persoana
respectiv este moarta.

Criteriile actuale i definiia morii cerebrale, au fost

publicate in anul 1995 de ctre Academia American
de Neurologie

Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale, 1995

Stare de com
Etiologie cunoscut a comei[ Excluderea cauzelor
reversibile de com: hipotermie, medicamente,
toxice, tulburri hidro-electrolitice, tulburri
endocrine]
Absena reflexelor de trunchi cerebral
Absena rspunsului motor
Apnee

- Evaluarea pacientului trebuie repetat la 6

ore, cu meninerea diagnosticului
- Testele adiionale paraclinice sunt necesare
doar cand examinarea clinic nu este pe
deplin concludent

Protocol de diagnostic i meninere al donorului

A. Identificarea potenialului donor
B. Diagnosticul morii cerebrale
C. Declararea diagnosticului de moarte cerebral
D. Anunarea medicului coordonator de transplant,
obinerea acordului familiei
E. Monitorizarea i meninerea potenialului donor
in terapie intensiv
F. Monitorizarea i meninerea potenialului donor
in timpul prelevriiaflat n moarte cerebral

Identificarea potenialului donor

-cunoaterea etiologiei comei in cazul respectiv [
traumatismele cranio-cerebrale hemoragia
subarahnoidian, hematomul subdural sau
intraparenchimatos,dilacerarea cerebral, AVC
ischemice sau hemoragice,encefalopatia
ischemic (post stop cardio-respirator resuscitat,
inec sau asfixie), tumori cerebrale primitive,
toxice (dup negativarea testelor toxicologice i
excluderea altor cauze potenial reversibile de
com]

:
-hipotensiunea prelungita
-apariia semnelor de suferin organic

-sepsis sever
-Sindrom de disfuncie organic multipl
-leziuni preexistente sau dobandite ale organului ce urmeaz a fi
transplantat
-neoplazii (cu excepia tumorilor cerebrale primitive, carcinoamelor
cutanate, neoplasmele de col uterin in situ)
- infecii: infecie HIV (exceptand transplantul la recipient HIV pozitiv),
TBC incomplet tratat, infecii ale SNC (meningite acute bacteriene i virale,
encefalite, abces cerebral sau subdural, infecii cu virusuri lente ale SNC,
boli degenerative ale SNC cu posibil etiologie viral)
-varsta > 55 ani doar pentru transplantul de cord i pancreas (nu exist
limit de varst pentru alte tipuri de transplant), boli sistemice cu
repercursiuni asupra organelor ce urmeaz a fi transplantate
(colagenoze, vasculite)
- refuzul familiei.

- obiceiuri individuale ale donatorului ce compromit funcia

diferitelor organe (etilism cronic,droguri, medicamente
hepato- sau nefrotoxice, prostituie etc)
-HTA tratat, fr repercursiuni viscerale,
-diabetul zaharat recent instalat, fr efecte sistemice,
-stop cardiac resuscitat, fr a se putea identifica protocolul
corect de resuscitare
- boli infecioase: boli cu transmitere sexual, in funcie de
stadiu, hepatita cu virus A, B, C, D (cu excluderea ficatului
de la donare, darcu posibilitatea donrii altor organe la
recipieni pozitivi), infecie herpetic, citomegalovirus,
virus Epstein-Barr (transplant posibil doar la recipienii
pozitivi),
-tratament medicamentos cronic, cu posibile leziuni
organice.

Organul ideal ar trebui s provin de la o

persoan tanr, intre 18 i 40 de ani, fr
afeciuni in antecedente, aflat in moarte
cerebral, consecutiv unui traumatism
craniocerebral grav.

Diagnosticul de moarte cerebral

Diagnosticul de moarte cerebral include
obligatoriu trei elemente:

-diagnosticul de leziune
-diagnosticul clinic
-diagnosticul paraclinic.

Diagnosticul de leziune
cauza leziunii cerebrale trebuie s fie
cunoscut i ireversibil
sau
cauza leziunii cerebrale e necunoscut, dar
s-a scurs suficient timp pentru eliminarea
cauzelor revesibile (hipotermie, hipotensiune,
intoxicaii

Diagnosticul clinic
com profund, flasc, areactiv
absena ventilaiei spontane
absena tuturor reflexelor de trunchi (ciliar,
cornean,fotomotor,oculocefalogir,oculovestib
ular, tuse, deglutiie, vom, absena clipitului,
absena miscrilor oculare spontan sau
provocate, pupile in poziie intermediar
sau midriatice)
absena micrilor spontane

Examenul clinic se repet de minim dou ori, la interval de

minim 6 ore.
Diagnosticul paraclinic

a. Testul de apnee investigheaz prezena micrilor respiratorii

atunci
cand pacientul este decuplat de la ventilator. Este considerat
diagnostic pentru moartea cerebral atunci cand se constat
absena ventilaiei spontane la creteri ale paCO2 peste
60mmHg.
b. Electroencefalograma (EEG) este diagnostic pentru moarte
cerebral dac traseul este plat in toate derivaiile, atestanduse lipsa electrogenezei corticale. Pentru ca investigaia s fie
diagostic trebuiesc eliminate toate cauzele potenial
reversibile de deprimare a traseului EEG sau cauzele posibile
de artefactare a traseului. EEG se repet de minim 2 ori,
la un interval de minim 6 ore.

c. Angiografia trebuie s vizualizeze cele 4 axe

vasculare carotidiene i vertebrale; la pacienii in
moarte cerebral se constat absena fluxului
sanguin cerebral (este cel mai specific element de
diagnostic).
d. Echo Doppler transcranian i scintigrafia cerebral
atest deasemenea absena fluxului sanguin cerebral.
e. Potenialele evocate vizuale, auditive sau
somatosenzitive arat absena undelor specifice la
pacienii in moarte cerebral.
f. Dozarea acidului lactic in LCR i msurarea
consumului de oxigen cerebral sunt teste sofisticate,
folosite in general in scop de cercetare, care
demonstreaz absena metabolismului cerebral

Declararea morii cerebrale

Examenul neurologic complet, care atest
lipsa activitii cerebrale i a trunchiului
cerebral, impreun cu testele de moarte
cerebral pozitive se repet la un interval de
minimum 6 ore.
Momentul obinerii celui de al doilea set de
teste pozitive este considerat momentul
decesului. Acesta este consemnat in foaia
de observaie i in fia de declarare a morii
cerebrale

-anunarea medicului coordonator de

transplant
-obinerea acordului familiei
-monitorizarea i meninerea
potenialului donor n terapie
intensiv

1. Determinare de grup sanguin i Rh

2. Teste laborator efectuate in dinamic
3. Probe bacteriologice de screening: secreii
traheale, urocultur, hemocultur (iniial i apoi
repetat la 24h).
4. Teste virusologice: HIV, AgHBs, Ac-anti HVC, CMV
(citomegalovirus),VDRL, toxoplasma, herpes
simplex
5. Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor
recipient
6. Monitorizarea neinvaziva: EKG, tensiune arterial,
pulsoximetrie, temperatur,diureza orar, aspirat
gastric, capnografie,ecocardiografie transesofagian

7. Monitorizare invaziv a tensiunii arteriale medii,

presiunii venoase centrale,a saturaiei in sangele
venos central, a presiunii in artera pulmonar
( in cazuri selecionate)
8. Angiografia coronarian are urmtoarele indicaii :
la potenialii donori in varst de peste 55 ani pentru
brbai sau 60 ani pentru femei varsta peste 40 ani
i prezena de factori de risc pentru boal
coronarian prezena a mai mult de 2 factori de risc
pentru boal coronarian, indiferent de varst
istoricul de abuz de cocain
9. Biopsie hepatic se face doar in cazuri selecionate

Meninerea potenialului donor n terapie

intensiv
- susinerea hemodinamicii i a ventilaiei
(perfuzia i oxigenarea tisular)
- meninerea temperaturii
- meninerea homeostaziei metabolice