Afecţiunile ficatului şi medicina dentară - Hepatitele

Semne ale pac cu afectiune hepatica ; icter+ abdomen batracian cu membre subtiri
Semne și simptome în afecțiunile ficatului
Sindromul dispeptic ( greturi varsaturi, balonari)
Sindromul asteno-vegetativ
Sindromul hemoragipar
Angioamele arachneiforme (”steluțele vasculare”) -> tul metabolice-> dezechilibre circ hepatice
Buze carminate
Xantocromia palmo-plantară
Eritroza hipotenară
Degetele hipocratice, retracția aponevrozei palmare (apare insotita de sindr Duprau)
Icter, subicter
Prurit
Erupțiile purpurice asociate cu trombopenie
Inelul Kayser-Fleischer ( efectul perturbarii met Cu-> apare la niv limbului sclero-corneian, are determinism genetic)
Sindromul hiperestrogenic
Emaciere, cașexie
Ascită, anasarcă
Hipertensiunea portală ( decompensare hepatica), encefalopatia portală
Hepatomegalie: de stază +/-hepatalgie de efort; de colestază; infiltrativă
Splenomegalia +/- hipersplenism

Icterul
Perturbare a metabolismului bilirubinei
VN : bilirubina totala ( conjugata, neconjugata) 1-1,2 mg %
Icter galben pai/ teros
2-2,5 mg % -> subicteric ->sclere usor galbene. Dg dif excesul de vit A ( un kg de morcovi)

Icter prehepatic ->icter hemolitic, icter secundar-> degradarea in exces a hematiilor la niv splinei. ( semne
hematologice : hemoglobinopatie, talasemie)
Bilirubina provine din degradarea hematiilor in spina. Bilirubina neconj ( in icterul prehepatic-> ficat-> bilirubina
conjugata)
Este un icter cu palore ( pt ca are anemie , hemoglobina 6-7%, talasemie-> acumulare de Fe dat degradarii
hemoglobinei; hemosideroza-> culoare galben teros)
Are fata de maimuta, abdomen voluminos

Icterul hepatic -> hepatita virala, nevirala, medicamentoasa, genetica, carcinomatoasa=> disfunctii in conjugarea
bilirubinei

Icter posthepatic-> obstructii (ex. Tumopra de cap de pancreas-> blocheaza secretiile biliare si apasa pe coledoc =>
culoare verde)
Icter franc unde bilirubina >20 mg %

Icter neonatal – ficatul imatur nu poate conjuga toata bilirubina ( valoarea ei e de 2-2,5)

1
 - Isi revine cam in 2-3 zile
- Daca persista 2-3 sapt -. Incubator cu UV
- Bi se poate depune in nucleii bazali => afectiuni piramidale
Abdomenul voluminos ( batracian)-> hepatomegalie

Ascita ( semnul valului), PE: sonoritate; licidul se acumuleaza in zona decliva. Apare datorita disproteinuriei ( albumina
(vn : 4,5 g) scade pana la 2,5; scade si presiunea osmotica)

Anasarca -> edem generalizat. Dg dif cu insuf card

Dezechilibre met, functia hepatica grav afectata

Hepatomegalia-> de cauza infectioasa ( avem un proces inflamator)

- De staza-> nu e afectat primar ( insufi. Card->staza pulm->staza de ficat-> staza de mebre

inferioare. Ficatul e mai mare si mai rotunjit
- Prima faza a cirozei( ficatul e neregulat, mai ascutit)
- Metastaze hepatice, TU
Stelute vasc -> dezechilibru hemodinamic

Hematemeza ( varsaturi cu sange proaspat, rosu)de la varice esofagiene->

Circulatie colaterala -> metabolitii care trebuie sa ajunga la ficat sunt suntati. Astfel amoniacul nu se metabolizeaza =>
encefalopatie hepatica-> coma hepatica -> tremor obnubilat

Degetele hipocratice- afectari cronice prin hipoxie

La barbati -> ginecomastie, pilozitate redusa, efeminizare, scaderea cap de reproducere

La nivel hepatic se sintetizeaza factorii coagularii +factorii care inhiba fibrinoliza => hemoragii

Hipersplenism => trombocitopenie, leucopenie, eritropenie=> sindrom hemoragipar=> risc infectios, tubulari ale
oxigenarii periferice

Afectare timpul de coagulare, INR, TQ, TS

Obosit , astenie, adinamie, hepatalgie de efort (se distenseaza capsula datorita acumularii se sg+ se acumuleaza acid
lactic =. Acidoza lactica ->deces)) => nu trebuie sa faca efort+ regim igieno dietetic

Prurit (exces de saruri biliare ce nu pot fi metabolizate

Dg dif - afectiuni psihice

- Alergii ( eruptie maculara, papulara) -> teste imunologice. Se intensifica in prezenta

alergenului
- Limfomul Holking

Examinări paraclinice sanguine în afecțiunile ficatului

Antecedente, istoric, faza acuta, remisa partial, evolutie

2
Sindromul de citoliză hepatică ( nu da gravitatea ci capacitatea de regenerare, durata procesului- arata distructia
hepatica cantitativa) transaminazele-ASAT=GOT ;-ALAT=GPT
VN; 40-45 unit/ml. In sindr de citoliza hepatica poate creste pana la 100X

Metabolismul proteic-albuminemia
-factorii de coagulare, deficitul inhibitorilor fibrinolizei,
+/_trombocitopenie
Hemoleucograma, - trombocite- VN; 250.000-400.000 m3
~ 50.000 la limita pt a putea efectua extractii
-Hb 10-11 pt a face extractii
-leucocitele VN: 4.000-10.000m3
2000-3000 trebuie protectie ATB
TS, TQ, iNR, TC ( timp de coag)
vsH – arata disproteinuria ( hipoproteinuria) sau expresia unei infectii
 Ureogeneza-amonemia ( urini colurice, scaune acolurice)
 Metabolismul glucidic-hipoglicemia( lipsa glicogenezei, si producerea glicogenolizei)
 Metabolismul lipidic- AGL
 Enzime de colestază-Fosfataza alcalină, γ-GT
 Bilirubina-BT, BD, BI
 Explorări imunologice- daca avem infectii sau nu
- Daca boala e activa sau nu
- ATG/ ATC in hepatitele virale
- Hepatite autoimmune
- Uree, creatinina
De ce hepatitele ?
Sunt frecvente
Expun medicul dentist la riscuri majore
Expun pacienţii la îmbolnăviri grave
Condiţionează tratamentele stomatologice
Au prognostic rezervat
Au impact socio-economic important

Abordarea pacientului
Anamneza:
 Antecedentele personale şi familiale
 Istoricul bolii ( activ, inactiv dpct de vedere al replicarii, cronic, febra de decompensare => sa stim daca e
contagios
 Contactul cu agenţi patogeni . de unde a luat? Cum s-a infectat? Calea de transmitere? Manopere incriminatorii
( piercing)
 Condiţii de viaţă şi de muncă : conditii hepatotoxice
 Examenul clinic – modificări patognomonice

Ficatul are rol major în menţinerea homeostaziei

1. Metabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidraţilor
2. Sinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor

3
 3. Metabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor (reducem doza medicamentelor cu 1- 1,5 g in fucntie
de nivelul amonemiei si de nevoile pac)
4. Reglarea metabolismului lipidelor si colesterolului
5. Metabolismul bilirubinei, sărurilor biliare şi a porfirinei
6. Sinteza factorilor coagulării

Ficat normal si ficat patologic

Ficatul bolnav
Boli ale parenchimului hepatic( capacitatea de regenerare e f mare-> pacientii cu ciroza hepatica in faza terminala pot
avea transaminazele normale) – boli ale căilor biliare – boli congenitale – boli secundare
Inflamaţii – necroze – fibroze - regenerare
Alterări morfologice –alterări funcţionale
Leziuni reversibile – leziuni ireversibile
Tumori maligne primare – metastaze
Injurie intensa rapida marcata, -> fibroze fara regenerare ( lez ireversibile)

Exprimarea clinică a bolilor hepatice

 Riscul hemoragic – prin sinteza deficitară a factorilor coagulării şi fibrinoliza accelerată -> pot aparea petesii,
hemoragii in organe cavitare
 Metabolizarea lenta a medicamentelor – ( hiperamonemie)depresia SNC + usor obnubilat ➩ encefalite, comă
➩ reducerea dozelor de anestezice . atentie la AINSsa nu distrugem si mai tare ficatul
 Metabolismul bilirubinei ➩ icter
 Tulburări metabolice: hipoglicemie şi acumularea hormonilor sexuali steroizi ➩ ginecomastie şi atrofie
testiculară
 Obstruarea circulaţiei portale ➩ hipertensiune portală, varice esofagiene, encefalopatie, tremor , cap de
meduza
 Cutanat: steluţe vasculare, eritem palmar, degete hipocratice, unghii opace şi albe
 Poate avea si afectare renala -> daca e in faza incipienta de insuf renala ( uree 40 mg, creatinina 1,2 mg;
potasemia crescuta)
Anemie din cauza hematemezelor si hipersplenismului
Tulb de oxigenare periferice
Nu ii dam AINS->effect antiagregant plachetar-> déjà avem trombocitopenie
Dam inhibitori cox 2

Odata legate de trombicit , ele isi fac activitatea cat traieste acesta ( 7-14 zile indifferent de doza)

Abordarea pacientului – evaluarea functiei

 Enzimele serice (transaminaze) GOT – AST si GPT – ALT vn: SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 0-35 u/l
 Glutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l
 Fosfataza alcalina: vn =30-120 u/l
 Bilirubina: a. totală = 1mg/dl
b. conjugată =0,25mg/dl
 Proteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl

Implicaţii stomatologice ale suferinţei parenchimului hepatic

 Tulburări de hemostază ➩ teste de hemostază ➩ vit. K, transfuzii de plasmă sau sânge proaspăt
4
  Hemoragii digestive ➩ anemie
 Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene cresc riscul hemoragic
 Metabolizarea deficitară a drogurilor poate genera efecte secundare grave
 Barbituricele ➩ depresie respiratorie
 Sedativele, hipnoticele şi opioidele ➩ agravează encefalopatia şi pot induce coma
 Unele medicamente sunt hepatotoxice
 Anestezia generală cu halotan este contraindicată
 Anestezia locală: articaină în loc de lidocaină
 Pacientul hepatic poate fi alcoolic
 Poate exista un fond autoimun
 Pacientul poate fi sub medicaţie (cortizon, interferon-> depresie medulara), daca e allergic la interferon se dau
combinatii de antivirale)
 Insuficienţa hepatică se asociază frecvent cu insuficienţa renală

Medicamente contraindicate si alternativele lor - analgezice

Contraindicate:
Aspirina
Indometacin
Opioide , sedative , hipnotice ( pot afecta centrii respiratori, oricum nu le putem prescrie noi)
Paracetamol ( hepatotoxic. 20 buc->insuf hepatica)

Indicate:
 Hydrocodone
 Oxycodone
 Celecoxib
 Rofecoxib

Medicamente contraindicate si alternativele lor – antibiotice

Contraindicate:
1. Aminoglicozide ( se metabolizeaza greu)
2. Doxiciclina
3. Miconazol, fluoconazol
4. Claritromicin
5. Clindamicin
6. Metronidazol

Indicate: ( dozele le calc in fuctie de starea pac)

1. Amoxicilina
2. Ampicilina
3. Imipenem
4. Nistatin
5. Penicilina
6. Tetraciclina

5
Hepatitele acute virale
 Hepatita A
 Hepatita B
 Hepatita C
 Hepatita D
 Hepatita E
 Hepatita G ?
 Hepatita TT ?

Hepatita A ( boala mainilor murdare)

 Boală infecţioasă (VHA) cu caracter endemic corelată cu statusul socioeconomic; în ţările dezvoltate
susceptibilitatea este crescută, provine din focare
 Nu se cronicizeaza, se vindeca, exista vaccine, omul se poate imuniza desfasurandu-si activitatile de zi cu zi ( prin
colectiv)
 Transmitere digestivă (fecale, alimente, apă); posibil sexual şi prin salivă; în perioada de viremie se poate
transmite prin sânge ( daca exista sol de continuitate)!
 Incubaţia 2-6 săptămâni
 Frecvent subclinic şi anicteric
 Tablou clinic digestiv
 Mortalitate maxim 0,1 %
 Imunitate dobandită natural şi de lungă durată

Evoluţie clinică
Faza preicterică – virucopria este maximă ( eliminare virus prin fecale)
Perioada de debut: durează cîteva zile şi este nespecifică.
- manifestări generale (febră moderată, dureri musculare, secreţie nazală, oculară, bronşică abundentă, ce dau un
aspect gripal), sindrom neuro-astenic nespecific
- manifestări digestive (inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri în hipocondrul drept, balonări, uneori diaree)
- simptome neuropsihice (cefalee, ameţeli, astenie, insomnie, iritabilitate).
 Perioada de stare
 Icterul : nu este obligatoriu ( dar cand apare atunci isi pune medicul sau pacientul problema unei posibile
hepatite) - durează două-patru săptămâni şi se asociază cu modificarea culorii urinei şi fecalelor
- astenie, apatie, inapetenţă
- frecvent ganglionii sunt palpabili, crescuţi în volum,
- ficatul şi splina sunt mărite şi sensibile la palpare ( durere in hipocondru drept)
 Formele anicterice necesită şi ele tratament şi supraveghere
 In covalescenta citoliza hepatica isi revine

Diagnostic, tratament
Convalescenţa durează 1-2 luni,
- manifestările clinice dispar, ficatul revine la dimensiuni normale
Diagnosticul: pe baza datelor epidemiologice, clinice şi de laborator
Dispensarizarea bolnavului timp de 6 luni- Ig pt imunizare pana isi face vaccinul efectul
Regim de viaţă:

6
 - alimetaţie - fructe şi legume proaspete, evitarea alimentelor prăjite şi a alimentelor cu adaosuri chimice, mese
regulate – tratament igienico-dietetic, nu se merge pe antivirale
- odihnă şi evitarea eforturilor fizice mari.

Hepatita A – în medicina dentară

 Pacienţii evită spontan tratamentele stomatologice în perioada de stare; nu există contraindicaţii speciale în
afara celor legate de starea acută
 Transmiterea este posibilă în cazul nerespectării regulilor de asepsie, antisepsie şi sterilizare !!!
Hepatita A – profilaxie
 Tratamentul: este nespecific
 Vaccinarea este posibilă (în cazul accesului în zone endemice) – Twinrix (GSK – pentru hepatita A şi B) sau cu
vaccin specific
 Profilaxia pasivă nespecifică – cu imunoglobuline
 Boala poate fi prevenită prin respectarea măsurilor de igienă
 Spălarea mâinilor şi a alimentelor sunt esenţiale

Hepatita B – etiologie

 Cauzată de virusul specific HVB

 Este a 9-a cauză de mortalitate în lume
 Raspândită mondial şi dependentă de factorul socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA, 20 % estul
Europei, 40 % in Africa de vest si Indo-China, 75 % aborigenii din Australia, aproape de 100 % la copiii din unele
zone ale Africii subsahariene şi unele zone din Pacific

Hepatita B în România
Peste 1 milion de bolnavi au hepatită B şi 1 milion hepatită C
1/10 dintre români suferă de hepatită
Doar 1500 dintre bolnavii cronici sunt în tratament
450 euro/lună costă tratamentul hepatitei B cronice

Grupe de risc
 Pacienţi cu transfuzii repetate
 Pacienţi cu hemodializă
 Imunosupresaţi – imunodeficienţi
 Persoane încarcerate pe termene lungi
 Persoane expuse la sânge şi derivate ale acestuia
 Expunere sexuală exagerată
 Zone cu status economic deficitar
 Tatuaje, acupuncturi, drogaţi
 Partenerii persoanelor purtătoare de antigen
 Copii născuţi de mame infectate

Transmitere
Boală cu transmitere parenterală - sânge

7
Transmiterea sexuală (virus prezent în spermă şi secreţii vaginale)
Transmitere percutană / permucoasă
Transmitere prin lichid bucal. Concentraţia de VHB este în salivă de 1000 - 10 000 mai mică decât în sânge
Mucoaza conjunctivala
Saliva, secreţiile nazale, sputa şi celelalte secreţii ale organismului care conţin sânge pot fi infectante dar nu sunt supuse
procedurilor standard de precauţii universale +solutie de continuitate
 Se poate transmite perinatal / postnatal ( din laptele matern, sau prin mestecarea mancarii)
 Unii purtători au stare de sănătate aparentă
 Riscul de contaminare în urma unui contact direct cu sângele infectat este de 40%
 Precauţiile universale se adresează sângelui şi preparatelor din sânge

Aspecte clinice
 Incubaţia: 2-6 luni
 Debutul poate fi sub 3 forme: nespecific, poate determina cronicizarea
- neurastenic
- dispeptic
- pseudogripal
 Perioada de stare: icter, accentuarea manifestărilor din debut, hepatomegalie, funcţii hepatice alterate
decelabile biochimic
 Doar 1/3 dintre bolnavi au manifestări clinice evidente şi percepute în faza acută

Coinfecţia cu virusul hepatitei D:

mortalitate 30%
 Evoluţie de la oligosimptomatică (sau asimptomatică) până la fulminantă cu deces
 Complicaţii: cronicizarea infecţiei, ciroză, cancer hepatic, deces
 Persistenţa virusului în organism o perioadă mai mare de 6 luni – la 5-10 % din cazuri

Markeri serologici
Cand pacientul a trecut prin infectie, dar s-a vindecat, nu mai e contagios. Anti HBS, Anti HBE, fara viremie
 Convalescenţa – 3-4 luni, cu evoluţie serologică complexă
Markerii serologici ai infecţiei cu VHB

Prognostic
 La 40-50% dintre cazuri boala se cronicizează (la aceşti bolnavi, la 60% se instalează hepatite cronice, la 30%
ciroză şi la 10% cancer hepatic)
 OMS consideră corectă o rată de 30% malignizare la bolnavii cronici
 Mortalitatea în faza acută: 1-2 %
 OMS consideră hepatia B ca a 2-a cauză de cancer, după tutun
Unii purtători au funcţiile hepatice alterate; dintre aceştia, 15-25 % decedează ca urmare a cancerului hepatic şi a
hepatitei cronice

Purtatori de antigen
 Persistenţa antigenului este mai frecventă după hepatite contractate în copilărie şi după hepatite anicterice
 Antigenul este transmisibil – cauzează boala!

8
  5-10 % din purtători pierd antigenul în fiecare an
 Antigenul poate persista mai mult de 20 de ani şi purtătorul poate fi asimptomatic
 Sunt mai expuşi pacienţii cu imunitatea deficitară şi cei transfuzaţi

Profilaxie activă
Principalele vaccinuri antihepatită B

Tratament post expunere la VHB ( se impune profilul geneticin cazul tratamentului pt a avea un rasp cat mai bun)
În caz de accident (înţepare, tăiere etc.):
Mergem si noi si pacientul la infectioase sau luam sange pac. Dg : accident post expunere la sange. Trebuie sa declaram
la med muncii pt a putea fi declarata boala profesionala-> concediu medical sau pensionare daca este cazul. Atentii la
markerii de sterilizare ( registru). Doza infectata depinde si de nivelul viremiei.
• Se spală abundent plaga
• Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%, clorhexidină 0,05%, glutaraldehidă 2% - timp de 4-5 minute
• Persoana accidentată este declarată şi supusă procedurilor standard în cel mai scurt timp
• Se vor aplica procedurile şi la persoanele vaccinate

Terapia post-expunere
Administrarea globulinei hiperimune şi a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate.
Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.
Administrarea simultană a globulinei hiperimune şi a vaccinului este mult mai eficientă decât administrarea selectivă.
Globulina hiperimună HBV conferă imunitate pasivă până ce vaccinul va produce anticorpi la HBsAg.
Eficacitatea acţiunii globulinei se reduce substanţial dacă tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.
Profilaxia parenterală post-expunere la HBV individualizată:
1. Nevaccinat ➩ 1 doză de hiperimunoglobulină HBV + vaccin
2. Vaccinat ➩ cu reacţie imună cunoscută:
➩ titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml, fără tratament
➩ titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml,
1 doză de vaccin rapel
➩ titrul de anti HBsAg necunoscut,
1 doză de vaccin rapel.
3. În lipsa reacţiei la vaccinările anterioare, 2 doze de hiperimunoglobulină la interval de 1 lună.
4. Vaccinat anterior cu reacţie imună necunoscută:
➩ titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml fara tratament;
➩ titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doză de hiperimuno-globulină HBV + 1 doză de vaccin rapel;
➩titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doză de vaccin rapel.

Hepatita B – medicina dentară

 Verificarea hemostazei pe baza testelor; la valori normale nu este risc hemoragic major.
 Precauţii la administrarea medicamentelor: anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative.
 Saliva conţine Ag HBs (mai ales şanţul parodontal) .
 Muscătura umană transmite virusul.
 Hepatita B este de 100 de ori mai contagioasă decât infecţia cu HIV.
 Sângele şi componentele sale transmit virusul

9
  0,0000001 ml de sânge poate fi doză infectantă!
 În Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purtători
 Se consideră că în România 5-10 % dintre pacienţi ar putea fi purtători contagioşi
 Medicii dentişti sunt în prima linie de risc infecţios
 Personalul medical poate fi purtător!

Efectuarea tratamentelor stomatologice:

• Odontologie
• Endodonţie
• Parodontologie
• Protetică
• Implantologie
• Ortodonţie
• Chirurgie orală şi maxilofacială

Hepatita B – aspecte sociale şi etice

Confidenţialitatea anturajului privind îmbolnăvirea poate fi cauza transmiterii bolii
Discriminarea persoanelor pe criterii medicale este interzisă
Trusele pentru hepatici din cabinetele medicale
Confidenţialitatea din partea
personalului cabinetului
de medicină dentară

Hepatita C
În lume există 130 000 000 bolnavi
România se află pe primul loc in Europa cu
1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000)
Reprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B

Transmitere prin acte medicale invazive

Virusul supravieţuieşte 3 luni în sângele uscat
Persoanele expuse sunt cele care au contact cu sangele
Incubaţia durează 60-90 de zile

In 90 % hepatita C evoluează asimptomatic

25-85 % dintre bolnavi au funcţiile hepatice grav afectate dupa un an de boală – boala se cronicizează la 2/3 dintre
bolnavi
25 % dezvoltă ciroze
5 % din totalul bolnavilor dezvoltă cancere de ficat
15 % din pacienţii cu hepatita C sunt infectaţi şi cu virusul hepatitei D

Tratamentul unui pacient costă 100 000 RON

(27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este sub 60%

10
Hepatita C – implicaţii dentare

Virusul se gaseşte în salivă în cantităţi infectante

Hepatita C necomplicată nu influenţează morbiditatea prin boli dentare
Se pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen plan
Se transmite preponderent prin soluţii de continuitate prin acte medicale
Tratamentele stomatologice expun la riscul de contaminare/infectare/transmitere
Nu există vaccin specific !

Hepatita C – căi de transmitere

Procedee chirurgicale invazive
Tratamente stomatologice
Utilizarea toaletelor
Utilizarea tacâmurilor şi paharelor
Tuse şi strănut
Actul sexual şi sărutul
Alimente şi apă
Cele mai frecvente accidente: recapisonare ac, punerea lamei de bisturiu,

Tratament post expunere la VHC

Persoana ce reprezintă sursa posibilă va fi examinată pentru anticorpi VHC;
- persoana expusă la un bolnav seropozitiv va fi examinată atât imediat cât şi după 6, respectiv 9 luni pentru detectarea
de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu dacă se consideră eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa.
Educaţia personalului medical cu privire la riscul şi prevenirea infecţiilor transmisibile prin sânge este esenţială.

Profilaxia se face în primul rând prin aplicarea măsurilor de protecţie universale, utilizarea barierelor de transmisie
(manuşi, halate, măşti şi ochelari de protecţie) cât şi prin utilizarea cu atenţie a instrumentarului ascuţit.

Hepatitele în România
România ocupă locul 1 în Europa ca număr total de cazuri de Hepatită înregistrate !
• România ocupă locul 4 în Europa ca rată a mortalităţii datorate bolilor hepatice cronice.
• În România sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori faţă de media europeană de 15 decese / 100 000 locuitori.
• În România trăiec 10% din cele 12 milioane de persoane care se presupune că sunt infectate cu virusul

11
Riscul suplimentar de transmitere a virusului B in funcţie de antigenul Hbe

AgHBe pozitiv la pacientul sursă - risc de 30% - 40%

AgHBe negativ la pacientul sursă - risc de 2% - 6%
Factori de risc pentru transmiterea HIV

12
Viremie si inocul (HIV)

Factorii de gravitate pentru AES

 inoculare profundă
 cantitatea de sânge inoculata (calibrul, mărimea acului etc.)
 distanţa în timp între accident şi posibilitatea aplicării unor măsuri preventive
Legat de pacientul sursă
 stadiul evolutiv clinic
 nivelul viremiei
 existenţa terapiei specifice şi eficienţa acesteia (rezistenţa)
Legat de persoana expusă
 utilizarea mănuşilor
 receptivitatea/imunitatea specifică a persoanei
 aplicarea adecvată a profilaxiei post-expunere
Manevre asociate mai frecvent cu AES
Accidente percutane
 montarea şi întreruperea perfuziilor
 sutura chirurgicală
13
  cateterismele arteriale şi venoase (exemplu gaze din sânge)
 recapişonarea acelor
 manipularea recipientelor pentru deşeuri

MODALITĂŢI DE PREVENIRE
ŞI CONTROL A RISCULUI
3.1. Profilaxia primară a AES
3.2. Profilaxia secundară / managementul cazului de AES

Precauţiunile universal
Principii de bază în aplicarea precauţiunilor universale
1. Consideră toţi pacienţii potenţiali infestaţi
2. Consideră că sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate cu HIV, VHB sau alte microorganisme
3. Consideră că acele şi alte instrumente folosite în practica medicală sunt contaminate după utilizare

Precauţiuni în cazul prevenirii AES

 Spălarea pe mâini înainte şi după fiecare manoperă care presupune contactul cu lichide biologice sau produse
de origine umană şi după fiecare îngrijire medicală;
 Purtarea mănuşilor de fiecare dată când există risc de contact cu sânge sau alte produse biologice sau în cazul
prezenţei unor soluţii de continuitate (cutanate, mucoase);
 Pansarea oricărei leziuni cu un pansament impermeabil în cazul în care există riscul de contact cu sângele
 Purtarea echipamentului de protecţie (mască, ochelari, bluză), in caz că exista risc de proiecţie (aspiraţia
traheo-bronhică, traheotomia, endoscopia, cateterism, activitate in laborator manopere chirurgie, etc.)
 Atenţie sporită în cazul manipulării unor instrumente ascuţite, tăietoare.

Precauţiuni în cazul prevenirii AES

 Punerea imediat după utilizare a instrumentelor, tăietoare înţepătoare în recipiente speciale pentru acestea
 Evacuarea deşeurilor infecţioase în ambalaje etanşe, închise
 A nu se recapişona niciodată acele cu mâna, a nu se desprinde acul de seringă sau de sistemele prevalare sub
vid, cu mâna
 A nu se goli niciodată seringa dupa o încercare nereuşita de recoltare (se aruncă şi se utilizează o alta
seringă);
 Decontaminarea imediată a suprafeţelor care au venit în contact cu sânge sau produse biologice (cu substaţe
clorigene sau alt dezinfectant eficient)
 Respectarea regulilor privind curăţenia, dezinfecţia, sterilizarea

Spălarea mâinilor şi dezinfecţia pielii

Spălarea mâinilor este una din cele mai importante proceduri pentru prevenire infecţiilor .
Spălarea simplă a mâinilor este definită ca fiind frecarea viguroasă a mâinilor, una de alta, pe toate suprafeţele, după
o prealabilă umezire şi săpunire.
 se efectuează cu apă potabilă şi săpun simplu
 se poate utiliza săpunul antiseptic cu activitate bactericidă, detergenţi sau alte produse de spălare care conţin
substanţe antimicrobiene ; timpul de contact: 30 secunde – l minut.
 scopul: reducerea florei tranzitorii de pe piele

14
Dezinfecţia igienică a mâinilor
 se face după spălare şi uscare prealabilă, cu cantitatea de antiseptic necesară, recomandată de producători
 timpul de contact: 30 secunde – 1 minut
 numai în caz de contaminare masivă cu germeni patogeni se recomandă timpi de contact mai mari cu
substanţa antiseptică
 scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele şi a unui procent cât mai mare din flora
rezidentă

Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor

 se face conform procedurii de spălare chirurgicală a mâinilor şi uscare, după care:
 se aplică substanţa antiseptică astfel încât, pe toată durata de aplicare, mâinile să fie în permanentă
umezite;
 timpul total de contact: 3minute - 5minute;
 scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele şi a unui procent cât mai mare din flora
rezidentă.

Mâinile se spală:
 la intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă;
 la intrarea şi ieşirea din salonul bolnavului;
 înainte şi după examinarea fiecărui bolnav;
 înainte şi după aplicarea fiecărui tratament;
 înainte şi după efectuarea de intervenţii şi proceduri invazive;
 după scoaterea mănuşilor de protecţie;
 după scoaterea măştii folosite la locul de muncă;
 înainte de prepararea şi distribuirea alimentelor şi a medicamentelor administrate oral;
 după folosirea batistei;
 după folosirea toaletei;
 după activităţi administrative, gospodăreşti.

Dezinfecţia pielii
 se aplică antisepticul astfel:
pentru suprafeţele cutanate sărace în glande sebacee:
 înainte de efectuarea injecţiilor şi puncţiilor venoase, timp de acţiune: 15 secunde:
 înainte de efectuarea puncţiilor articulaţiei, cavităţilor corpului şi organelor cavitare, cât şi a micilor
intervenţii chirurgicale; timp de actiune: minim 1 minut.
pentru suprafeţele cutanate bogate în glande sebacee
 înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale;
 se aplică de mai multe ori pe zona care urmează a fi incizată, menţinându-se umiditatea acesteia; timp de
acţiune: minim 10 minute;
 scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele şi a unui procent cât mai mare din flora
rezidentă.

Echipament personal de protecţie

Definiţie: bariera între personalul medico-sanitar şi sursa de infecţie reprezentată de persoanele îngrijite.

15
Utilizarea mănuşilor
Reguli de bună utilizare:
.1.Respectarea strictă a indicaţiilor;
2. Alegerea mănuşilor adaptate fiecărei utilizări;
3. Schimbarea mănuşilor:
 între 2 pacienţi;
 între 2 îngrijiri;
 în caz de întrerupere a actului medical;
 în caz de rupere.
4. Niciodată:
 nu se spală mănuşile;
 nu se poartă aceeaşi pereche de mai multe ori.

Riscul legat de portul mănuşilor şi tipul de ace

Portul a 2 perechi de manusi nu scade frecventa AES,
dar divide cu 3 riscul de contact cu sangele sau un produs contaminat

Alte echipamente de protecţie:

 halate;
 şorţuri, bluze impermeabile;
 mască;
 protectoare faciale: ochelari, ecran protector, etc;
 bonete simple sau impermeabile; cizme de cauciuc

Containere pentru deşeurile înţepătoare - tăietoare care conferă siguranţa în manipularea acestora

Caracteristici ale containerelor:

 stabile
 imperforabile, rezistente la şocuri
 cu sistemul de închidere inviolabil
 incinerabile
 transportabile
 să permită vizualizarea nivelului de umplere
 să aibă o deschidere suficient de mare pentru a permite introducerea unimanuală
 prezenta sistemului antireflux
 să aibă capacitate suficientă pentru a răspunde necesităţilor
 să corespundă normelor în vigoare
Important
 să se utilizeze dacă este posibil un singur model de container pentru întregul spital
 să nu fie depăşită niciodată limita de umplere ;
 să fie verificată întotdeauna stabilitatea în cazul manevrării cu o singura mână
 dispozitivele pentru obiecte întepătoare tăietoare să fie dispuse în imediata apropiere (sub 50 cm) a
persoanei care îl foloseşte
 să existe o preocupare pentru verificarea disponibilităţii, nivelului de umplere şi pentru colectarea
containerelor

16
  să existe un plan în cazul creşterii volumului de deşeuri (colectare, transport, eliminare)

Precauţiuni universale aplicate în Chirurgie

 purtarea a două perechi de mănuşi
 purtarea bonetei (de preferinţă nu din ţesătură, simplă sau întărită în funcţie de caracterul sângerând al
intervenţiei)
 purtarea măştii sau a ochelarilor de protecţie
 respectarea riguroasă a corectitudinii manoperelor în timpul suturii unei plăgi
 limitarea utilizării bisturielor (laser, electrocoagulare)
 utilizarea tehnicilor de sutură şi ligatură fără ace
 recurgerea pe cât este posibil la metode chirurgicale non-invazive -laparoscopie, histeroscopie
 utilizarea unor dispozitive de securitate (protectoare ale degetelor, ace de sutură cu vârf bont, ace curbate)
 asigurarea securităţii la procedurile de transport a instrumentarului utilizat

Stomatologie
 utilizarea mănuşilor, a măştii, ochelarilor şi a şorţului impermeabil
 folosirea unor aspiratoare rapide pentru reducerea posibilităţii stropirii
 instumentarul manual va fi sterlilizat după fiecare pacient pentru ca saliva cu sângele pacientului să nu fie
aspirată în aceste piese (ex: mâner) piesele care nu pot fi sterilizate vor fi flambate intens după ce au fost bine
spălate şi dezinfectate chimic
 amprentele se vor spăla atât la scoaterea din gura pacientului cât şi înainte de introducerea în gura acestuia
 respectarea modalităţii de dezinfecţie pentru fiecare instrument folosit
 echipamentul stomatologic şi suprafeţele dificil de dezinfectat care pot fi contaminate se înfăşoară în
material impermeabil şi impenetrabil care se inlocuieşte la fiecare pacient
 pe parcursul activităţii este necesară o poziţie adecvată a personalului medical cât şi a pacientului

Profilaxia secundară / managementul cazului de AES

Atitudinea în caz de AES

1. Întreruperea îngrijirii, cu asigurarea securităţii pacientului

2. Persoana accidentată anunţă imediat cadrul medical superior sau responsabilul CPCIN (sau AES ) din secţia
respectivă. În cazul în care AES a survenit într-un cabinet medical individual, după aplicarea măsurilor de urgenţă,
persoana se prezintă imediat la cel mai apropiat spital.
3. Asigurarea îngrijirilor de urgenţă:
 în caz de expunere cutanată:
 se spală imediat locul cu apă şi săpun şi apoi se clăteşte, după care se utilizează un antiseptic, timp de contact
minim 5 minute: soluţie clorigenă diluată 1/ 10, compus iodat în soluţie dernică, alcool 70°, sau alt
dezinfectant cutanat
 în caz de expunere percutanată:
 se spală imediat locul cu apă şi săpun şi apoi se clăteşte după care se ulilizează un antiseptic, timp de contact
minim 5 minute: soluţie clorigenă diluată 1 /10, compus iodat în soluţie dermică, alcool 70°, sau alt
dezinfectant cutanat
 interzisă sângerarea deoarece poate crea microleziuni care pot accelera difuziunea virusului
 în caz de expunere a mucoaselor:
 spălare abundentă timp de 5 minute cu ser fiziologic sau apă în cazul absenţei acestuia

17
4. Investigarea persoanei asistate şi a persoanei accidentate pentru HIV si adoptarea unei atitudini curespunzătoare:

 Dacă pacientul, sursă este HIV pozitiv cunoscut, accidentatul va lua legătura cu eşalonul medical care
prescrie chimioprofilaxia cât mai repede posibil de la producerea accidentului (3 h)

 Dacă statutul HIV al pacientului sursă este necunoscut, se recomandă etectuarea unui test ( HIV rapid (cu
acordul pacientului), în primele 2 ore de la accident; în funcţie de rezultatul acestuia se recomandă
chimioprofilaxia prin consult cu un medic specialist de boli infecţioase. Dacă acest test nu poate fi efectuat, se
evaluează riscul pentru infecţia cu HIV (comportament sexual, utilizare de droguri, apartenenţa unor grupuri
de risc etc.) şi în funcţie de acesta se recomandă chimioprofilaxia anti-HIV.

Hepatitei C în întreaga Europa.

Ordinul MSP 261 / 2007

Curăţare - etapă preliminară obligatorie, permanentă şi sistematică în cadrul oricărei activităţi sau proceduri de
îndepărtare a murdăriei (materie organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operaţiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici, care se efectuează în unităţile sanitare de
orice tip, astfel încât activitatea medicală să se desfăşoare în condiţii optime de securitate;

Ordinul MSP 261 / 2007

 - dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafeţe
(inclusiv tegumente), utilizându-se agenţi fizici ăi/sau chimici;
 - dezinfecţie de nivel înalt - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor, fungilor,
virusurilor şi a unui număr de spori bacterieni până la 10 (indice -4);
- dezinfecţie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor în
forma vegetativă, inclusiv Mycobacterium tuberculosis în forma nesporulată, a fungilor şi a virusurilor, fără acţiune
asupra sporilor bacterieni;
- dezinfecţie de nivel scăzut - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea majorităţii bacteriilor în forma
vegetativă, a unor fungi şi a unor virusuri, fără acţiune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, virusilor fără inveliş şi
a mucegaiurilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 8. - (1) Dezinfecţia este procedura care se aplică numai după curăţare. Se face excepţie de la această regulă atunci
când pe suportul respectiv sunt prezente materii organice.
(2) În orice activitate de dezinfecţie se aplică măsurile de protecţie a muncii, conform prevederilor legislaţiei în vigoare,
pentru a preveni accidentele si intoxicaţiile.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 2. - (1) Curăţenia reprezintă rezultatul aplicării corecte a unui program de curăţare.
(2) Suprafeţele şi obiectele pe care se evidenţiază macro sau microscopic materii organice ori anorganice se definesc ca
suprafeţe si obiecte murdare.
Art. 3. - Curăţarea se realizeaăa cu detergenţi, produse de întreţinere şi produse de curăţat.

Ordinul MSP 261 / 2007

18
- produse biocide - substanţele active şi preparatele conţinând una sau mai multe substanţe active, condiţionate într-o
formă în care sunt furnizate utilizatorului, având scopul să distrugă, să împiedice, să facă inofensivă şi să prevină
acţiunea sau să exercite un alt efect de control asupra oricărui organism dăunător, prin mijloace chimice sau biologice;
- substanţa activă - o substanţă sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciupercă (fung), ce are o acţiune generală
sau specifică asupra ori împotriva organismelor dăunătoare;

Ordinul MSP 261 / 2007

- sterilizare - operaţiunea prin care sunt eliminate sau omorâte microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativă,
de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate. Probabilitatea teoretică a
existentei microorganismelor trebuie sa fie mai mică sau egală cu 10 (indice -6);

Ordinul MSP 261 / 2007

- sterilizare chimica - un nivel superior de dezinfecţie care se aplică cu stricteţe dispozitivelor medicale reutilizabile,
destinate manevrelor invazive, şi care nu suportă autoclavarea, realizând distrugerea tuturor microorganismelor in
forma vegetativă şi a unui număr mare de spori.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 43. - Sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale cărei rezultate nu pot fi verificate integral prin
controlul final al produsului, trebuind să fie supusă validării, supravegherii bunei funcţionări, precum şi asigurării unei
păstrări corespunzătoare a materialelor sterilizate.
Art. 45. - Obţinerea stării de sterilitate, precum şi menţinerea ei până la momentul utilizării reprezintă o obligaţie
permanentă a unităţilor sanitare.

Ordinul MSP 261 / 2007

Art. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o casoleta-test care se plaseaza intre celelalte
casolete in mijlocul incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea acesteia, realizandu-se o
incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in casoleta, in pozitiile: sub
capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la balanta electronica, inainte de a fi puse in casolete si
dupa scoaterea de la sterilizare din autoclava. Diferenta de greutate exprimata in procent reprezinta cresterea umiditatii
textilelor in cele 3 puncte investigate.
(2) Pentru aparatele la care uscarea se realizeaza in conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor in casoleta, indica
valori sub 5% (pentru autoclavele romanesti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). In caz ca aceasta norma de
umiditate este depasita, este obligatorie verificarea functionarii autoclavei.
Ordinul MSP 261 / 2007
- antiseptic - produsul care previne sau impiedica multiplicarea ori inhiba activitatea micro-organismelor; aceasta
activitate se realizează fie prin inhibarea dezvoltării, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infecţiei la
nivelul ţesuturilor;

Ordinul MSP 261 / 2007

- biofilm - caracteristica unui agent microbiologic de a adera şi a se fixa de o suprafaţă imersată prin secreţia unor
polimeri, ingreunând astfel accesul substanţelor active antimicrobiene;
- materiovigilenţa - obligaţia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea
dispozitivelor medicale;

19