Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DECOMPENSATĂ
Curs gastroenterologie
Etape de diagnostic
• Exista afectare hepatica cronică?
• Dacă da, este ciroză hepatică?
• Care este etiologia?
• Este compensată?
• Dacă nu, este decompensată parenchimatos sau/şi
vascular?
• Este activă sau inactivă?
• Este complicată?
CH decompensată
• Prezentarea la medic din cauza ascitei sau/şi a
icterului
• Alte circumstanţe
• astenie
• slăbiciune musculară
• scădere ponderală
• sdr hemoragipar
• febră
• (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliză sau cancer
hepato-celular)
• obnubilare, bradipsihie, bradilalie
CH decompensată
• Obiectiv:
• Stigmate cutaneo-mucoase
• Ascită voluminoasă
+/-
• icter
hepatocelulară)
Diagnosticul stadiului evolutiv
Compensată sau decompensată:
• 1.Portal (vascular)
• ascită,
• hidrotorax drept,
• splenomegalie,
• circulaţie colaterală superificală abdominală,
• varice esofagiene, gastrice, hemoroizi.
• 2.Parenchimatos
• encefalopatie hepatică cronică,
• icter,
• scădere ponderală,
• sindrom hemoragipar,
• ficat mic,
• albumine < 2,5g/dl,
• IQ < 30%,
• Bl crescută,
• transaminaze posibil crescute.
Scorul CHILD-PUGH
Parametru/clasa A B C
1 punct 2 puncte 3 puncte
5. Hipovitaminozele.
• deficitul vitaminelor liposolubile (A,D, E, K)
• deficitul de vitamine hidrosolubile (acid folic,
vitamina B1, B2, B6, B12) ( mai ales în cazul
etiologiei alcoolice)
• Diagnosticul diferenţial
• Tumori ( uterină sau ovariană), glob vezical, obezitate extremă
• ascita de alte etiologii: carcinomatoasă, tuberculoza peritoneală, sdr Meigs,
ascita chiloasă , etc
TRATAMENTUL ASCITEI
• Nu prelungeşte viaţa
Dietă hiposodată
- Na Cl: 2g/zi
- succes în 10-15% din cazuri
- aport lichidian: 1000-1500 ml/zi
- singura problemă: gustul neplăcut al
mâncării!
TRATAMENTUL DIURETIC
1. SPIRONOLACTONĂ
- diureticul preferat, succes în 75%
- diureză moderată, bogată în Na+
- doza iniţială: 100mg/24 ore
- creşterea treptată a dozei la 3 zile, până la 400 mg/24 ore
- efecte secundare: ginecomastie (B), secreţie lactată (F)
Elemente practice
1. Efectul diuretic la 72 ore
2. Doza zilnică în priză unică
TRATAMENTUL DIURETIC
2. FUROSEMID
- acţiune promptă
- 40 mg/24 ore, până la 160 mg/24 ore
- hipokaliemie, alcaloză hipokaliemică, “low
salt syndrome “, insuficienţă renală
- Nu se utilizează ca unic diuretic
TRATAMENTUL DIURETIC
3. AMILORID
• 0 mg/24 ore;
• reţine K+
• nu produce ginecomastie
4. ALTE DIURETICE
- tiazidice
- triamteren
- diuretice osmotice
Efect diuretic:
• Albumina umană desodată sau plasma
• Manitolul (10-20%) este un produs care nu este
metabolizat sau reabsorbit şi care se elimină în totalitate,
iniţiind o diureză destul de săracă în sodiu.
• Numai când funcţia renală este integră !!
PARACENTEZA
• Şuntul peritoneo-venos
Shunt)
• Transplantul hepatic
MEDICAMENTE ÎN CURS DE
EVALUARE
• Ornipressin
• Octreotide
• Midodrine
TERAPIA “ÎN TREPTE”
1 2 3 Nu se recomandă
Paracenteză
+albumină + TIPS +
III.Ascită spironolactonă spironolactonă SPV Şunt porto-cav
Refractară furosemid + furosemid + chirurgical
dietă hiposodată dietă
hiposodată
Gastroenterology, 2001
PERITONITA
BACTERIANĂ SPONTANĂ
Peritonita bacteriană spontană
• Infecţia monomicrobiană lichidului de ascită fără o sursă
evidentă de infecţie
• 8% din CH Child B şi C
Tablou clinic
• 1) pacient cirotic care nu a avut ascită, instalează fulminant
sindromul ascitic concomitent cu alterarea stării generale, febră,
encefalopatie hepatică, icter
• Preconditii:
•
Patogenie - multifactorială
Serotonina
Neurotoxine mangan
- amoniac citokine
- mercaptani Falşi neurotransmiţători oxid nitric
- fenoli
- AG lanţ scurt
- fenilalanină - leucină opioizi endogeni
- tirozină - izoleucină
- triptofan - valină
Receptor GABA
EH forme clinice
EH acuta
• Debut abrupt, in ore
• Anomalii neuromusculare
• Hiperventilatie
• Asterixis
EH precipitata
• Factor precipitant
• Bradikinezie
EH cronica
• Manifestari care nu dispar cu tratamentul
• Aparent normal
• 60-70% din CH
• Teste psihometrice
• Importanta!
Diagnostic
• Babinski ! NESPECIFICE
• Facies imobil
• Vorbire inceata, monotona
• Parkinsonism
• Postura specifica decerebrarii
Alte teste
• NH3
• EEG
• RMN
• PET
Strategie
• Excluderea altor cauze de encefalopatie
• Răspuns variabil
Masuri suportive
• ATI
• fluide, electroliti
• limitarea diuretice
• sonda urinara, naso- gastrica
• intubare
• prevenire escare
• suport nutritional
DIETA
• restrictie proteica
• aa ramificati
• Rifaximina (normix)-1200mg/zi
• Vancomicina
• Metronidazol - 250mgx2
MEDICAŢIE AMONIOFIXATOARE
• arginina: arginina-sorbitol, arginina-glutamat
• benzoat de sodiu
ALTE TRATAMENTE
• Flumazenil 0,4-2 mg- la cei cu abuz benzodiazepine
• Bromocriptina
• Clinic
• retenţie hidro-sodată,
• oligurie,
• eliminarea scăzută a sodiului prin urină
• proteinurie minimă.
Factori de risc
• malnutriţia,
• Infecţiile
• hemoragia digestivă
• terapia diuretică agresivă
• paracenteză intempestivă,
• creşterea presiunii intra-abdominale cu ascită extrem de
voluminoasă,
• medicaţie nefrotoxică
• dezechilibre hidro-electrolitice.
DIAGNOSTICUL SHR
• Criterii majore:
• ciroză hepatică avansată, complicată cu ascită şi insuficienţă hepatică;
• creatinină serică > 1,5 mg%;
• absenţa proteinuriei;
• sediment urinar normal;
• ireversibilitate la expandarea volemică
• Criterii minore:
• absenţa şocului, a infecţiei severe, a medicamentelor nefrotoxice;
• hiponatriemie < 130mEq/l, hiponatriurie<10 mEq/l;
• osmolalitate urinară>osmolalitate plasmatică;
• volum urinar sub 1000 ml/24 de ore
TABLOU CLINIC
• pe primul plan -afecţiunea de bază.
• Vasodilatatoare
• Dopamina (100 mg/12h) utilizată frecvent în practică cu efecte discutabile ;
• Vasoconstrictoare
• reducerea vasodilataţiei splahnice şi a vasoconstricţiei renale reflexe.
• agonişti ai receptorilor vasopresinei V1:
• terlipresina (glypressin) 2 mg/zi i.v cu albumina.
Tratamentul SHR
• Alte medicamente utilizate:
• propranololul,
• combinaţie dintre octreotid şi midrodine (agonist alfa adrenergic),
• misoprostol,
• inhibitori ai enzimei de conversie,
• acetilcisteină
1. Transplant hepatic
2. Fără valoare
- albumină umană
- manitol
- furosemid
Varice
esofagiene
Varice
gastrice
HDS. Evoluție. Complicații
• 70-80% dintre HDS se opresc spontan
• Tratamentul farmacologic
• substanțe vasopresoare/vasoactive, care reduc HTP
• administrarea încă din etapa prespital
• Medicamentele vasoactive :
• Glypressina (Terlipresina), bolus de 1-2 mg, în 10 ml SF, la fiecare 4-6 h.
• Octreotidul (Sandostatin) , bolus i.v. de 50 μg, apoi p.i.v. cu 25-50 μg/h
• tratamentul vasoactiv se administrează maxim 5 zile, urmând a se realiza
profilaxia secundară a HDS variceale.!!
Tratamentul HDS
Tratamentul specific al HDS variceale
• Tratamentul endoscopic al HDS variceale
• sclerozarea (injectare de alcool absolut, etanolamină oleat, polidocanolul,
moruatul de sodiu, substanţele adezive)
• ligatura varicelor esofagiene (VE)
• asistare medic ATI
• pacienții vor fi sedați și eventual IOT pentru a permite efectuarea EDS în
condiții de siguranță.
tamponamentul cu
sonda Sengstaken
Blackemore
Tratamentul HDS
Tratamentul specific al HDS variceale
• Tratamentul chirurgical al HDS variceale în urgență
• mortalitatea postoperatorie este mare
• ligatura varicelor chirurgical transesofagian
• şunturi porto-sistemice chirurgicale.
Șuntul portosistemic
transjugular (TIPS)
Hemostaza în 90-95% din cazuri
complicații numeroase.
indicația principală = HDS variceală cu
eșec la vasopresor plus EDS, în
primele 24-72 de ore,
ameliorează semnificativ mortalitatea
prin HDS variceală
Tratamentul HDS
Tratamentul specific al HDS variceale
• Profilaxia complicațiilor specifice
• Prevenirea encefalopatiei portale:
• evacuarea tubului digestiv de conținutul de sânge
• Lactuloză 30 mlx3/ zi po/sondă,
• Rifaximina 400 mgx3/zi)
• corectarea hipokaliemiei
• Tratamentul de elecție
• asocierea ligaturii endoscopice + betablocante neselective;
• În cazul în care aceste metode sunt ineficiente (resângerare):
• TIPS, şunt splenorenal chirurgical, transplant hepatic
COMPLICAŢIILE
HEPATO-PULMONARE
COMPLICAŢIILE HEPATO-PULMONARE
• Sindromul hepato-pulmonar :
• hipoxemie
• hipercapnie,
• vasodilataţie pulmonară în absenţa unei afecţiuni cardiace sau pulmonare
recunoscute
• Clinic: dispnee la schimbarea poziţiei din clinostatism în ortostatism
unele cazuri.
slabe
• Diagnostic
• alfa1-fetoproteinei
• valoarea iniţială este considerată normală şi creşterea comparativ cu
această valoare este considerată suspectă
• examene imagistice: ecografia, TC spirală şi RM
• biopsierea percutană cu ac-fin.
• Laparoscopie