VASCULITELE SISTEMICE

Dr. DANIELA OPRIŞ-BELINSKI

 grup heterogen de afectiuni (RARE!)
 potential letal
 infiltrate inflamator leucocitar in peretelui vascular
 alterarea circulatiei in teritoriul afectat
 simptome şi semne clinice variate, in functie de organele
sau sistemele interesate.
LEZAREA VASULUI:
-inflamatie

INJURIE ENDOTELIALA:
-tromboza
-ischemie/infarct
Vasculita: leziunile produse în condițiile sindromului inflamator
cronic

Arteră normală Arteră inflamată Arteră ocluzată Arteră cu

Flux normal Flux restricționat Fără flux sangvin anevrism disecant
 Jennette JC et al. 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature
of vasculitides. A & Rheum. 2013;65(1):1–11

VASCULITE ASOCIATE CU ETIOLOGIE PROBABILA

 Vasculita crioglobulinemica asociata VHC
 Vasculita asociata virusului hepatic B
 Aortita asociata sifilisului
 Vasculita prin complexe imune asociata medicamentelor
 Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor
B. tesut vasculo-conjunctiv
Neoplazii
Urticaria hipocomplementemica
Crioglobulinemie esentiala
Boli infectioase
Hipersensibilizari la medicamente
Transplant de organ
cu mecanism de hipersensibilitate de tip I
asociate cu reactie imuna de tip II
asociate cu mecanism prin complexe imune (tip III)
asociate cu hipersensibilitate mediata celular (tip IV)
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE
TIP I
(hipersensibilitate imediata)
 Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (fostul S. Churg-Strauss)
 Ig.E, eozinofile 
Alergen
 infiltrat cu eozinofile
 faza prodromala cu
Activare LTh2
fenomene alergice
Alergen
Il4

LB
Ig.E

Degranulare mediatori Mastocit

reexpunere
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA
DE TIP II

Ac. (Ig.G, M indreptati impotriva unor Ag. de pe

membrana cel/matricea extracelulara)

Reacţie citotoxicã
ANCA

Ac anti celula
LIZA CELULEI TINTA endoteliala
ANCA = Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies
•imunofluorescenta • imunofluorescenta
CITOPLASMATICA PERINUCLEARA
•antigenul - proteinaza3 • antigene multiple (myelo-
peroxidaza, lactoferina etc)
•specifici pentru GPA (90 - • nespecifici (PAM, LES, PR,
95%) PAN)

cANCA pANCA
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE
TIP III

COMPLEMENT

C5a
AGREGARE PLACHETARA (PMN)
DEPUNERE

TROMBI C3a
Degr. mast.
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA
DE TIP III
(complexe imune)

 Vasculite primare  Vasculite secundare

- panarterita nodoasa – PAN
- LES
- Vasculita IgA (PHS)
- Vasculita crioglobulinemica - PR

- Detectarea CIC
–Prezenta crioglobulinelor
–Scaderea complementului seric
–Depozite de CI in peretele vascular
VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA
DE TIP IV
(hiprsensibilitate mediata celular)

 Arterita gigantocelulara
 b.
b. Takayasu:
 inf. inflamator din:
din:
LT (CD4+), Mf,
celule epiteloide&gigante Langerhans
Langerhans
 LB, plasmocite,
plasmocite, PMN – putine
ETIOPATOGENIE
IV: granuloame

GPA

Hennoch Schonelin I: GEPA

Panarterita nodoasa
Crioglobulin. mixta
Vasculite secundare
Poliangiita
Vas mic cutanat microscopica

II: ANCA
NECROTIZANTE  GRANULOMATOASE

-a. medii & mici

musculare § -a. mari elastice

Suprapunere
 A. ciliara A. temp.
posterioara spf

Artera
oftalmica

A. vertebrale

ARTERITA GIGANTO-CELULARA
(HORTON/TEMPORALA/CRANIALA)
–vasculita ce afecteaza arterele mari si medii
–(ramurile craniale ale arterelor cu originea in arcul aortic)
–-F:B = 3:1, peste 50 ani
ARTERITA GIGANTO-CELULARA (AGC)
 Clinic:
 Semne constitutionale nespecifice
 Cefalee (70-90%)- continua, sensibilitate scalp (50%)
 Claudicatie maseteri, mm. limbii, deglutitiei (50%), afectarea
gustului, dureri faringiene
 Mono/polineuropatii, AIT, AVC
 Tuse (iritatia receptori tuse prin ischemie)
 Tulburari de echilibru
 Claudicatie la maini, fen. Raynaud, absenta puls, anevrisme de
aorta (aa. mari: subclavie, axilara, Ao.)
ARTERITA GIGANTO-CELULARA
(AGC)
Modificari ale a. temporale


 artera
artera proeminenta,
proeminenta, ingrosata
ingrosata


 indurata,
indurata, nodulara
nodulara


 sensibila
sensibila


 pulsatii
pulsatii diminuate
diminuate sau
sau absente
absente


 uneori
uneori inrosita
inrosita
 ARTERITA GIGANTO-CELULARA
(AGC)
 afectare bilaterala (mai frecvent unilateral)
 necroza de scalp
 ARTERITA GIGANTO-CELULARA
(AGC)

 50-60% asociata cu polimialgia reumatica (PMR)

 PMR  10-30% pot evolua spre GCA
 se pot intalni si separate!

Polimialgia reumatica– manifestarea clinca principala = durere la

nivelul mm centurilor, in special scapula-humerala

IDENTICE dpdv ETIOPATOGENIC, HISTOLOGIC &

PARACLINIC!
 POLIMIALGIA REUMATICA
 Clinic:
Clinic:
 Semne
Semne constitutionale
constitutionale nespecifice
nespecifice
 Artralgii,
Artralgii, mialgii (centuri, ceafa)
 Redoare
Redoare matinala
matinala >> 30
30 min.
min.
 Forta
Forta mm.
mm. normala
normala
 Ex.
Ex. clinic
clinic sarac
sarac
 atentie
atentie la
la DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL!
DIFERENTIAL!
 ARTERITA GIGANTO CELULARA SI
PMR

 Paraclinic:

 sindrom inflamator
 inflamator cu VSH
VSH >> 100
100 mm/h,
mm/h,
 Anemie
 Anemie –Hb<12
–Hb<12 g/dl la mom dgn- predictiva pt recadere
recadere
 teste hepatice modificate
 modificate la
la 1/3
1/3 din
din pacienti
pacienti (m.a.
(m.a. fosfataza
fosfataza alcalina)
alcalina)
 enzime musculare normale,
 normale, emg
emg normala
normala
 PET
 PET CT // RMN (ingrosare
(ingrosare si edem perete-precoce)/angiografie
 ECO Doppler (( Horton)-
 Horton)- semnul
semnul haloului-
haloului- specificitate
specificitate 80-100%
80-100%
 Aspecte imagistice in arterita gigantocelulara

Angiografie conventionala: afectarea US Doppler: Ingrosarea peretelui hipoecoic2

de aa axilara si subclavie1

IRM: Semne bilaterale de MRA: Stenoza bilaterala PET5 CT: Ingrosarea peretilor
inflamatie aa temporale3 aa axilares4 vaselor mari6
1. Klein RG et al. Ann Intern Med. 1975;83:806-12; 2. Schmidt W et al. Z Rheumatol. 2006;65:652-6, 658-61;3. Ness T et al. Dtsch Arztebl Int 2013;110: 376‒86;. 4. Koenigkam-Santos M et al. J Clin Rheumatol. 2011;17: 306–310;
5. Pacheco Castellanos Mdel C et al. Reumatol Clin. 2013;9:65-8;Espígol-Frigolé G et al. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:125‒40
 ARTERITA GIGANTO CELULARA SI
PMR
 TRATAMENT
 TRATAMENT
 AGC
 AGC
 Prednison
 Prednison doza
doza de
de atac
atac 40-60
40-60 mg
mg
 Puls-terapie
 Puls-terapie cu
cu metil-prednisolon
metil-prednisolon sau
sau prednison
prednison 11 mg/kgc
mg/kgc pt.
pt. afectarea
afectarea
oculara
oculara
 reducerea
 reducerea treptata a dozelor
dozelor (fct. de VSH) timp de 1-2 ani
 MTX
 MTX (nu
(nu controleaza
controleaza boala,
boala, scade
scade necesarul
necesarul de cortizon)
 Tocilizumab
 Tocilizumab (Ac
(Ac monoclonal
monoclonal anti
anti receptor
receptor IL6)
IL6)

 PMR
 PMR
 doze
 doze mici,
mici, 10-20
10-20 mg/zi, 1-2
1-2 ani
ani (raspuns
(raspuns 24-72h)
24-72h)
 [lipsa
 [lipsa raspunsului
raspunsului la
la oo sapt
sapt –– reconsiderarea
reconsiderarea diagnosticului]
diagnosticului]
 angio RMN ax aortic si carotidian
 a carotida comuna stanga: stenoza semnificativa 75%
 ocluzie completa a subclavie stanga
 stenoza usoara la nivelul emergentei trunchiului celiac
 stenoza a vertebrala stg 60%
 ARTERITA/BOALA TAKAYASU

Vasculita granulomatoasa a arterelor mari

(aorta si ramurile ei)

 Femei 80-90% din cazuri , v=10-40 ani, Asia

 Inflamatie granulomatoasa in adventice, distrugerea LEI, LEE,
tromboze, anevrisme, disectii ~ Horton
 ARTERITA TAKAYASU
=BOALA FARA PULS=S. DE ARC Ao=
TROMBAORTOPATIE OCLUZIVA
 Clinic: *in functie de teritoriu, aa pulmonare si Ao abdominala afectate in
50% din cazuri

# claudicatie mb. sup ( PULS),

# HTA,
# ameteli, sincope, anomalii vizuale, AVC,
# IMA (25% afect. coronare) etc.
*manifestari sistemice

 Tratament: cortizon, MTX, MMF, CF, HTA, chirurgical

 ARTERITA TAKAYASU

Lab: nespecific, NU reflecta activitatea bolii!!!

Confirmare: ARTERIOGRAFIE: -stenoze pe lungimi mari
aproape de emergenta
-dilatatii poststenotice
-anevrisme

 Angiografie pulmonara
 ARTERITA TAKAYASU

Stenoza bilaterala de carotida Stenoza aortei abdominale

comuna
Stenoza ambelor renale la origine
Stenoza de subclavie dreapta
Mic anevrism de aorta
Dilatatie poststenotica pe stg.
HTA
Vase mari
A. giganto-celulară (Horton)
Boala Takayasu (BT)
Vase mijlocii
Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vasculitele de SNC
Vase mici
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (Sd Churg-Strauss)
Granulomatoza cu poliangiita (Granulomatoza Wegener)
Poliangiita microscopică
Purpura Schonlein-Henoch
Vasculite cu crioglobulinemie
Vasculite de hipersensibilizare
Vasculite secundare (Vs, PR)
PANARTERITA/POLIARTERITA NODOASA
(B Kussmaul& Mayer – 1866)

 Vasculita necrotizanta a vaselor medii si mici, care poate afecta aproape

orice organ
 Depozite imune minime
 ANCA de obicei absenti
 Debut la orice varsta, dar m.a. decadele 5-6
 B/F = 2/1, rara
 Factori care precipita debutul
Infectii, vaccinari, unele medicamente (amfetamina)
 Debutul poate fi brusc sau precedat de semne constitutionale nespecifice
 PANARTERITA NODOASA
TERITORII NEAFECTATE
-plaman
Histologie: -splina
•Vasculita NECROTIZANTA a medii
zone de bifurcatie
a mici
(rar arteriole, exceptional venule)

•Afectare: -panarteriala (toate structurile vasculare)

-segmentara (terit. afectate alterneaza cu cele indemne)
-leziuni de varste diferite, cicatrici

Caracteristic:*NECROZA FIBRINOIDÃ
*alterarea pana la disparitie a
laminei elastice I&E

•Nu exista leziuni granulomatoase (mec. imun III)

 PANARTERITA NODOASA
Clinic:
Clinic:

 Renal
Renal (85%) : rar
rar de tip
tip GNF! mai
mai frecvent
frecvent RENO-VASCULAR
RENO-VASCULAR :
datorita afectarii
afectarii aa
aa aferente,
aferente, arcuate,
arcuate, interlobulare,
interlobulare,
proteinurie, hematurie,
hematurie, IR ---HTA II II 40%

 Cardiac –frecvent histologic, clinic cm frecvent –IC

-- microanevrisme,
microanevrisme, disectii de aorta (rar)
(rar)
-- leziuni
leziuni coronariene
coronariene

 Mm-scheletal:
Mm-scheletal: poliartrita
poliartrita asimetrica,
asimetrica, nedeformanta,
nedeformanta, mialgii
mialgii

 Testicular (caracteristic!)
(caracteristic!)
 PANARTERITA NODOASA
Cutanat:
-noduli subcutanati vizibili pe traseul aa superficiale (8-27%)
-ulceratii
-livedo reticularis
-purpura palpabila
 PANARTERITA NODOASA
Livedo reticularis sau
cianoza marmorata

Leziunile nu se albesc la
presiune digitala!
 PANARTERITA NODOASA
Afectare neurologica

Neuropatie periferica motorie – vasculita

de vasa nervorum
MONONEVRITA MULTIPLEX (70%)
[PAN, Churg Strauss, GW]

Frecvent debut prin afectare de

nervi distali: sural, peroneu,
radial, ulnar ” foot/wrist drop”
 PANARTERITA NODOASA
Digestiv: - vasculita mezenterica, infarct, perforatie
- una din complicatiile cele mai severe
- 40-60% din pacienti, poate fi mod de debut (2-16%)
stenoze - frecvent asociata coinfectiei cu VHB
dilatatii sacciforme
microanevrisme

Arteriografie de a. mezenterica superioara

 PANARTERITA NODOASA
Modificari de laborator:

 Sindrom biologic inflamator nespecific

 Modificari imune: FR (+/-), crioglobuline, FAN (in concentratii reduse), scaderea
complementului ( III), CIC
 Afectare renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata
 ANCA sunt prezenti la 30% din pacienti (m.a. p-ANCA)
 Angiografia (m.a. de a. mezenterica): ocluzii, tromboze, dilatatii sacciforme,
anevrisme
 Ag HbS
 Panarterita nodoasa si infectia VHB
 7-54%
 Vasculita apare in primele
6 luni post infectie virala
 Mai frecvent orhite si
infarcte renale
 Doar 5% recaderi post
tratament antiviral
1. Controlul afectarii sist:
Prednison 0,5-1mg/kc/zi 2-4 sapt
2. Eliminarea CIC:
Plasmafereza pana la disparitia
AgHbe sau Ac anti Hbe
3. Tratament antiviral imediat:
IFN2b/Lamivudina
Entecavir/tenofovir
 BOALA KAWASAKY

 La copii
 10% vasculita de vase coronare
 Histologic  PAN (proliferare intima, infiltrat cu mononucleare,
anevrisme arteriale mici, tromboze)
 Tratament: Ig i.v. (400 mg/kg/zi), aspirina
 Prognostic bun in majoritatea cazurilor
Vase mari
A. giganto-celulară (Horton)
Boala Takayasu (BT)
Vase mijlocii
Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vasculitele de SNC
Vase mici
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (Sd Churg-Strauss)
Granulomatoza cu poliangiita (Granulomatoza Wegener)
Poliangiita microscopică
Purpura Schonlein-Henoch
Vasculite cu crioglobulinemie
Vasculite de hipersensibilizare
Vasculite secundare (Vs, PR)
 1. GPA (GW)
 vasculite necrotizante 2. GEPA (S. CS)
 depozite imune minime/fǎrǎ 3. PMA
 afecteazǎ predominant vasele mici 4. Vasculita
 asociatǎ cu pANCA/MPO sau cANCA/PR3. ANCA+ asociata
medicamentelor
 nu toți pacienții sunt ANCA pozitivi !
 Impactul vasculitelor ANCA+
Manifestările heterogene fac foarte dificilă clasificarea
și definirea tipurilor individuale de vasculită

Afectarea pulmonară și renală sunt cele mai frecvente

manifestări dar aproape orice organ sau sistem poate/pot fi
afectate
Afectarea tegumentara vasculite ANCA+
- Purpură palpabila a extremităţilor
inferioare (recurentă) – cm frecventa
- Ulceratii

- Leziuni nodulare (GEPA – 30%)

- Livedo reticularis (GEPA -6%)

- Leziuni urticariene

- Vezicule, bule
 Afectarea musculo-scheletala vasculite
ANCA+

Mai mult de 50% din pacientii cu vasculite ANCA+ au

simptomatologie evidenta musculo-scheletala
Cel mai frecvent artralgii, pot apare si artrite france
Patternul tipic – migrator si oligoarticular
Localizare: articulatii mari
Mialgii frecvent – miozita rara
(fara crestere enzimatica)
 Afectarea neurologica
 Mononeuritis multiplex – neuropatie periferica motorie prin
afectare de vassa nervorum
- frecvent afectare de nn distali
- inalt sugestiva pt GEPA (45-75%)
 Polinevrite senzitivo – motorii pure (distale) – DD EMG

 Mielita

 Afectare SNC (AVC –rara, 5-10%) - factor de prognostic negativ

 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Vasculita
Vasculita granulomatoasa,
granulomatoasa, necrotizanta,
necrotizanta, aa vaselor
vaselor medii
medii si
si mici,
mici, caracterizata
caracterizata prin
prin
afectarea
afectarea predominanta
predominanta aa
*CAILOR AERIENE
AERIENE S&I
*RINICHI (GNF rapid progresiva)

 Varsta
Varsta medie
medie =
= 41
41 ani
ani
 97%
97% rasa
rasa alba
alba
 Repartitie
Repartitie egala
egala pe
pe sexe
sexe
 2-12/milion
2-12/milion (incidenta)
(incidenta)

 Asociere
Asociere stransa
stransa cu
cu prezenta
prezenta c-ANCA
c-ANCA (anti
(anti PR3)
PR3)
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

 Semne constitutionale nespecifice

 TRACT RESPIRATOR
RESPIRATOR superior
superior (3/4) (I)
inferior (2/3)
(2/3) (II)
 RENAL:
RENAL: GN,
GN, IRC, +/- HTA, post tratament (III)
(GNF rapid progresiva=
progresiva= GNFGNF necrotizanta
necrotizanta crescentica
crescentica 40%)
40%)
 Cutanat: ulceratii,
ulceratii, purpura,
purpura, noduli
noduli sc.,
sc., papule
papule (<50%)
(<50%)
 Mm-scheletale:
Mm-scheletale: artralgii,
artralgii, mialgii
mialgii
 Neuro: neuropatii
neuropatii perif,
perif, mononevrita multiplex (25%)
(25%)
 Cardio-vasculare: pericardita, miocardita, aritmii
 MANIFESTARI LARINGO-TRAHEALE

3/4 Voce ragusita

Stridor
Stenoze subglotice
Afectarea in sfera ORL
este tipica pt gW!

MANIFESTARI RINOLOGICE
Ulceratii mc.nazala
Perforatii de sept

NAS 60-80%
SINUSURI 85%
URECHI 60%
LARINGO-TRAHEE
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Deformarea in “sa” a nasului

CLINIC: inflamatia mc. nazale, obstructie, ulceratii, epistaxis, rinoree sero-sgn

GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

Deformarea in “sa” a nasului

GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

-45 % la debut
-87% in cursul evolutiei bolii

 Noduli parenchimatosi bilaterali

(cel mai frecvent aspect Rg)
 50% excaveaza

Tuse, hemoptizie, pleurezie, infiltrate pulmonare difuze,

nodulare, cavitare
 GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA

Noduli pulmonari : 25% cavitatii (in special cand >2 cm)

-nu au predilectie pt o anumita zona
-in general multiplii, bilaterali
-CT lz nodulare pot fi inconjurate de “sticla mata”-hemoragii alveolare
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Pot fi afectate toate
compartimentele oculare.

 edem periorbital
 proptozis
chemosis

OCULAR: cheratite, conjunctivite, chemosis, sclerite, proptosis,

pseudotumori, nevrita de n. optic
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]

Proptosis dat de un granulom pseudotumoral retroorbital

Ochiul drept e fixat, miscarile ochilor sunt divergente
Pe TC: granulomul, compresia muschilor oculomotori si a nervului optic
 Proptosis
 Granulom ce ocupa tot spatiul
retroorbital
 Deformare nazala
 Fistula etmoido-cutanata
GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA
[GRANULOMATOZA WEGENER]
Martie 2000
Ianuarie 2000 (10 sapt.de prednison+CF)
POLIANGEITA MICROSCOPICA (PAM)

 Vasculita necrotizanta a vaselor mici, fara depozite de CI, asociata cu

GN necrotizanta si capilarita pulmonara
 Debut supraacut, cu GNF rapid progresiva si hemoragii alveolare
 p-ANCA 60-85%, c-ANCA ocazional
 Afectare musculoscheletala, cutanata, neurologica etc
 GPA şi MPA
Manifestări clinice majore
Pagnoux C. Eur J Rheumatol. 2016;3:122-133.
ESRD, end-stage renal disease.

Pulmonar GPA ORL (50%-95%) MPA

(60%-80%) -Rinita cu cruste
-Durere sau/şi noduli -Otita medie Pulmonar (60%-80%)
excavaţi -Dispnee
-Sinuzita destructivă
-Hemoragie alveolară -Hemoragie alveolară
-Deformare sept nazal
-Stenoză bronsica şi/sau
subglotică

Renal Cutanat
Cutanat
-GNF extra-capilară -Purpură (10%-
-Purpură (35%-
necrozantă (60%-80%) 50%)
60%)
-ESRD Renal
-GNF extra-capilară necrozantă
(80%)
-ESRD
Simptome constituţionale (70%-100%) Simptome constituţionale (55%-80%)
-Febră -Febră
-Artralgie -Artralgie
-Mialgie -Mialgie
 GRANULOMATOZA EOZINOFILICA
CU POLIANGIITA
[fostul SINDROM CHURG-STRAUSS]
 Inflamatie eozinofilica si granulomatoasa (granuloame
extravasculare) care intereseaza vasele mici si medii, m.a. de la
nivelul tractului respirator, asociata cu astm si eozinofilie.
 Debut la maturitate 45-50 ani F:B=1
 Etiologie necunoscuta, 70% asociat cu rinite alergice, polipoza
nazala, astm
 GRANULOMATOZA EOZINOFILICA
CU POLIANGIITA
Histologic:
vasculita necrotizanta
infiltrat cu eozinofile
granuloame extravasculare

Paraclinic:
Eozinofilie> 1500/ml (97% - poate varia 7500-50 000/mm3 )
 IgE
pANCA 20-40%
 GRANULOMATOZA EOZINOFILICA
CU POLIANGIITA
 Clinic:
 Faza prodromala: suferinte alergice (rinite, polipoza nazala,
astm debut tardiv) -----> 30 ani
 sindrom Löffler (eozinofilie,pn eozinofilica, gastroenterita
eozinofilica)- RX –infiltrate eoz recurente
 Faza vasculitica (in medie la 8 ani dupa prodroame):
 Af. pulmonara:
pulmonara: crize
crize de
de BS,
BS, inf
inf difuze,
difuze, hemoragii,
hemoragii, pleurezie
pleurezie -3%
-3%
 Af. neurologica:
neurologica: neuropatii
neuropatii periferice,
periferice, rar
rar afectare
afectare SNC
SNC
 Af. renala
renala mai
mai rara
rara (GNF
(GNF focala
focala si
si segmentala)
segmentala)
 Alte afectari: cutanat
cutanat (50%
(50% purpura palpabila),articular, cardiac
(frecventa) gastro-intestinal
gastro-intestinal (30-60% progn –durere/diaree/sgn
   GPA GEPA PMA

Insidios Insidios/stadializat Acut/supraacut

DEBUT
Frecvent: Rar: Frecvent:
RENAL
GNF necrotizanta GNF necrotizanta GNF necrotizanta

Frecvent: Frecvent: Frecvent:

PULMON
Infiltrate pulmonare difuze sau Astm/infiltrate fugace/rar Hemoragie alveolara
nodulare noduli

Frecvent (90%): Distructiva Frecvent: Rar (35%):

ORL
Înalt sugestiv: prabusirea de Rinita alergica/polipoza Nondistructiva
sept nazal
Rar Frecvent: Rar
CARDIAC
25% pericardita
20% miocardita
Cauza de deces
Frecvent: Frecvent: 30-60% Frecvent: 30-60%
DIGESTIV
Uşoara Perforatie intestinala Uşoara
Cauza de deces
 Vasculite ANCA +: Laborator


 sindrom
sindrom biologic inflamator


 +/-
+/- : anemie normocroma, normocitara (b (b cronica)
cronica) trombocitoza,
leucocitoza.
leucocitoza.

 +/- retentie azotata

 GPA:
GPA: cANCA
cANCA in in 90%
90% din
din cazuri
cazuri (40%
(40% daca boala e in remisie, 50% forme
localizate)
localizate)

 MPA: pANCA
pANCA 60-85%, cANCA
cANCA ocazional

 GEPA:
GEPA: pANCA
pANCA 20-40%
20-40% (eozinofilie!!!!!!!!)
(eozinofilie!!!!!!!!)
 Principii în tratamentul vasculitelor [ANCA +]
 Control rapid cu scaderea morbiditatii si mortalitatii
 Mentinerea remisiunii pe o perioada indelungata
 Limitarea toxicitatii legata de tratament

ETAPELE TRATAMENTULUI

• Inductia remisiunii:

Glucocorticoizi > 1mg/kc /puls (tappering!)

CYC, [RTX], plasmafereza

+
• Mentinerea remisiunii

Azatioprina, MTX,LEF, CYC,CS

 Algoritm de tratament vasculite ANCA+ (adaptat
dupa recomandarile EULAE/ERA-EDTA 2016)

Probleme de siguranta ale Ciclofosfamidei (atentie la doza cumulativa)

 Leucopenie (la 10-14 zile dupa iv), imunosupresie, infectii
 Cistita hemoragica (MESNA), carcinom scuamos vezica urinara
 Mielo/limfoproliferari
 Hiponatremie severa - SIADH (administrare iv)
 INFERTILITATE ! (interfera cu ovo/spermatogeneza - ireversibil)
 Un pic de istorie…..
1936 - Granulomatoza Wegener
1951 - Sindromul Churg Strauss
1957 - primul raport al folosirii CS in vasculite
1973 – Fauci & Wolff 18 pacienti GW Ciclofosfamida!
1994 - Poliangeita microscopica (Chapell-Hill)
………………………………………………….
…………………………………………………
2010 - RAVE- RITUXIMAB in GPA si MPA
2011 - RITUXIMAB aprobat FDA pentru inductia remisiunii GPA si PMA
2012 - introduse vasculitele ANCA+ in clasif. Chapell Hill –revizuire nomenclatura
2013 - RITUXIMAB aprobat EMA pentru inductia remisiunii GPA si PMA
2017 - MEPOLIZUMAB (Ac monoclonal umanizat anti IL5) pt EGPA
2018 – RITUXIMAB aprobat EMA in mentinerea remisiunii GPA si PMA
2019 - RITUXIMAB aprobat in vasculitele ANCA+ la copii
VASCULITE DE HIPERSENSIBILIZARE

Vasculite de vase mici (arteriole, venule,

venule postcapilare), produse prin
depunerea CI

 Histologic: infiltrat cu PMN, depozite de CI, C, in faze

cronice domina mononuclearele, hematii extravazate
 VASCULITE
DE HIPERSENSIBILIZARE

Clinic: leziunea cutanata - purpura palpabila

 VASCULITE DE HIPERSENSIBILIZARE
 MEDICAMENTE: -penicilina
-streptomicina
-sulfonamidele
-fenilbutazona
-alopurinol
-hidantoina
-warfarina
-tiazidice
-hidralazina
 IDIOPATIC
 VASCULITA PRIN DEPUNERE DE IgA
[fosta PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN]
Vasculita sistemica a vaselor mici, caracterizata histologic prin
depunerea de IgA la nivel tisular (cutanat, renal, digestiv)

Mai frecventa la copii/adultii fac

forme mai grave

Factori favorizanti: infectii

medicamente,
imunizari, etc.

HISTOLOGIC: leucocitoclazie = necroza fibrinoida difuza si

distrugeri de neutofile ---fragmente leucocitare “praf nuclear”
 VASCULITA PRIN DEPUNERE DE IgA
[fosta PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN]

purpura palpabila
predominant - mb. inf.

Macule, leziuni urticariene purpura palpabila

 VASCULITA PRIN DEPUNERE DE IgA
[fosta PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN]

Clinic: 80% tetrada

Purpura palpabila
Artralgii la mb. inf.
Dureri abdominale (vasculita
intestinala)
Renal: hematurie, cilindrii
hematici, proteinuria recidivanta
Depozite mezangiale de IgA =
b. Berger
 Crioglobulinele = Ig care precipita la rece si se
redizolva la incalzire

-recoltare,
-transport,
-centrifugare
37 C

-refrigerare
minim 72 h 4C
- 3 subgrupuri functie de compozitia de Ig
- nu sunt caracteristice vasculitelor
- Pot aparea si in ale b de colagen, hemopatii maligne
VASCULITA CRIOGLOBULINEMICA
[fosta CRIOGLOBULINEMIE MIXTA
ESENTIALA]
80-95% Ac anti VHC si ARN viral in plasma
Crioprecipitatele: Ac IgG policlonali anti VHC si ARN viral
Clinic: triada: 1.alterare st gen 2. purpura 3. artralgii
 +/- boală hepatică
 +/- GNF membranoproliferativa
 Manifestari sistemice: artralgii, artrite, adenopatii,
hepatosplenomegalie, neuropatii periferice senzoriale
Cm frecvente manifestari : CUTANATE

Risc mai mare de complicatie cu limfom cu cel B

 VASCULITA CRIOGLOBULINEMICA
[fosta CRIOGLOBULINEMIE MIXTA
ESENTIALA]

 LAB:  complementului, FR +, crioglobuline+

 Biopsia renală: GN membranoproliferativă.
 Tratament:

• Interferon alfa – medicatia de electie 3 million iu IFN α X

2/sapt, 12 -18 luni sau PegIFN 1,5 microg/kc/sapt sc

• 60-80% din pacienti raspund dpdv al leziunilor cutanate,

renale, articulare plus scaderea nivelului de crioglobuline

• Rata de recadere pana la 90%. Ribavirina +/- IFN utila pt

preventia si tratamentul recaderilor

• RITUXIMAB (Ac monoclonali anti CD20) 375mg/m2/sapt X 4

sapt
 Pot mima o vasculita……

 Emboliile cu cristale de colesterol

FR: barbati, >60, HTA, fumat, DZ, ACO
-spontan/ post chirurgie CV/angiografie
-50% IRA, cutanat ischemie dg, livedo reticularis
 Calcifilaxia : IRC & HPTH -- necroze cutanate/subcutan
 Myxomul cardiac
-90% manif sistemice: febra, scadere G, Raynaud,
claudicatie, VSH crescut, hipergamma
 Endocardita bacteriana –asociata cu fen vasculitice (CIC) si embolice : VSH,
autoanticorpi
 Displazie fibromusculara
? ?
?
?
? ? ?