UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA din BUCURETI

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DIRECIA SOCIAL NR. ................. / ............................................. 2016

SE APROB: TX. ; A II-a fac. ; CPN ; CP-LEI ; CPV

Cmin camera

CERERE DE NSCRIERE N CMIN

NUME/ PRENUME...................................................................................................................
FACULTATEA AN STUDIU (2015-2016) .................
Nr. Matricol ............... Nr. telefon-acasa ............................ mobil ..........................................
Buletin de Identitate Seria ........... Numrul .......................................................................
Paaport Eliberat de Poliia ............................ la data de ..............................
(ptr. strini) Cod numeric personal ......................................................................
Cont IBAN ........................................................................................
Banca ..................................................................................................
Adresa e-mail ....................................................................................
Domiciliul din provincie: Str. ................................................................. Nr. ...........................
Bl. .................. Ap. ............. localitatea..............................................
Judeul ...............................................................................................
ara, Ora pentru strini ........................................................................... Sex: M. F.
Am locuit n cmin ............................ camera ....................... n anul universitar 2015-2016
Cerere pentru cmin ......................... camera ....................... n anul universitar 2016-2017
Opiuni (cu cine doresc s locuiesc n camer ) ......................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Declar pe propria mea rspundere c datele sunt reale i mi asum coninutul acestora.
Declar c sunt de acord cu coninutul condiiilor generale de prelucrare i utilizare a
datelor cu caracter personal n scopul desfurrii activitii universitare.

SEMNTURA DATA
............................................. .................................

Autentificarea cererii de ctre personalul Direciei Social.

Semntura
Administrator Financiar (Patrimoniu)
....................................

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