Sunteți pe pagina 1din 8

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr.

înregistrare SC
Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ


NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................


.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2
MOTIVELE INTERNĂRII: .............................................................................................................................................................................................
- se vor completa 3-4 simptome şi semne menţionate de pacient
- încercaţi să grupaţi motivele care vă sugerează apartenenţa la un anumit grup de
afecţiuni (cardiovasculare, respiratorii, digestive etc)

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
- mama, tata, fraţi, surori, copii - aparent sănătoşi /decedat (vârsta, cauza)/afecţiunea ...........
- în cazul unei afecţiuni imprecis enunţate utilizaţi formularea generală: afecţiune
cardiacă, şi nu termenii uzuali ai pacientului
- identificaţi antecedentele de
RAA
HTA
cardiomiopatii
diabet zaharat
afecţiuni cardiovasculare premature, moartea subită
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
-la femei: HTA de sarcină, CM peripartum
- boli infecţioase virale şi bacteriene, inclusiv lues, TBC
- boli pulmonare cronice.
- boli renale
- boli endocrine
- boli metabolice (DZ, obezitate).
......................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă .....................................................................................................................................................................
- Locuri de muncă ce presupun efort fizic, stres, ture de noapte
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
-nefumător sau fumător (nr. pachete ani, fumător activ sau pasiv)
-neagă consumul cronic de băuturi alcoolice/consumator cronic de alcool
-exprimarea consumului de alcool se face în grame alcool pur/zi după echivalenţa: 80 g
alcool =1 litru de vin = 2 litri de bere = 200 ml băuturi spirtoase
-medicaţie: consum cronic de analgezice, AINS, medicaţie antitrombotică,
imunosupresoare sau citostatice, anticoncepţionale, droguri etc
.

ISTORICUL BOLII: ..............................................................................................................................................................................................................


- debutul aparent al afecţiunii, circumstanţele de diagnostic
- evoluţia şi complicaţiile
- tratamentul nefarmacologic şi farmacologic (dacă este posibili cu detalierea medicaţiei
administrate)...........................................................................................................................
-motivaţia actualei internări cu detalierea simptomelor şi semnelor descrise de
pacient..................................................................................................................................

2
EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Greutate .........
Starea generală ..................................................................................................... Talie ....................................... ......................
Starea de nutriţie .................................................................................. Starea de conştienţă ............................................................................
Facies ..ex. mitral, Satück, café au
lait...........................................................................................................................................
................................................................................................
Tegumente ... ..ex.paloare, cianoza, erupţii cutanate,
eritroza....................................................................................................................................
.........................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Mucoase .... ..ex palide, subicter/icter
scleral..............................................................................................................................................................................................................................
....

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Fanere ....... ..ex. unghii în sticlă de ceasornic;
cianoză....................................................................................................................................
.................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ....... ..ex edemul
cardiac.....................................................................................................................................
.....................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular ....................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular ........ ..ex .malformaţii congenitale (sdr.
Marfan)...................................................................................................................................
...........................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR .............frecvenţa respiraţiior, sputa rozată sau hemoptoică, raluri


bronşice şi de
stază.........................................................................................................................................
.............................................
.................................................................................................................................................
............................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR ...-normal: şoc apexian sp. V i.c. stâng pe linia medioclaviculară
Zgomote cardiace ritimice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate
Fără sufluri arteriale
Artere periferice pulsatile
..FC..........................................................................................................................................
3
..TA c TAo.................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV ...................................................................................................................................................................................................


.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA ........hepatomegalie de stază,


ascită.......................................................................................................................................
....................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL
oligurie/poliurie.................................................................................................................
.........

.....................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ ........


.!verificare reflexe osteo-tendinoase, Babinski, reflexe pupilare, deficit
motor........................................................................................................................
...palparea

tiroidei....................................................................................................................................
......................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................................................................................................................
.
EXAMEN ONCOLOGIC:
.................................................................................................................................................................................................
1. Cavitatea bucală ............................................................................... ...............................................................................
...............................................
2. Tegumente ............................................................................... ............................................................................................
..............................................
3. Grupe ganglioni palpabile ............................................................................... ...............................................................................
........................
4. Sân ............................................................................... .............................................................................................................
...............................................
5. Organe genitale feminine ............................................................................... ...............................................................................
.........................
6. Citologia secreţiei vaginale ............................................................................... ............................................................................... .........................
7. Prostată şi Rect ....................................................................................................... ...............................................................................
.........................
8. Alte ............................................................................... ..................................................................................................................................
.........................
…………................................................................................................. ...............................................................................
...........................................................
Datele examenului fizic c-vascular se bazează pe cele 4 metode de examinare: inspecţie,
.

palpare, percuţie, ascultaţie. Percuţia are valoare limitată.


Notă! Examinarea bolnavului cardiovascular presupune examinare completă.
Fiecare din organele şi sisteme poate furniza elemente
4
importante........................................................................................................... ...............................................................................
Din talie şi greutate calculaţi indicele de masă corporală (IMC se exprimă în Kg/mp).
Este utilă şi calcularea circumferinţei abdominale ...........................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
- în cazul pacientului cu afecţiune cardiologică se referă la investigaţii noninvazive sau
invazive specifice: ecg, testare de efort, monitorizare Holter ecg sau de TA, potenţiale
tardive, indice gleznă-braţ, explorări angiografice în diverse teritorii
etc...........................................................................................................................................
- se menţionează separat alte manevre terapeutice (puncţie pericardică sau pleurală,
cardiostimulare temporară sau permanentă, puncţii arteriale etc)
-în funcţie de pacient pot fi necesare examene de specialitate diverse (neurologic, ORL,
oftalmologic + fund de ochi, endocrinologic etc)
EXAMENE DE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................
- cuprind examene biochimice, hematologice, examen de urină
- analizele se recomandă în funcţie de pacient
- la pacientul cardiologic este util screening-ul factorilor de risc cardiovascular:
glicemie, lipidograma, acid uric, funcţie
renală................................................................................................................. ...............................................................................
...........................................................

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................


-radiografia toracică
- explorări radiologice conexe pentru afecţiuni care pot avea relaţie cu patologia cardiacă
sau necesită investigaţie suplimentară (endoscopie digestivă superioară, colonoscopie,
explorări digestive cu bariu
etc)............................................................................................................
............................................................................... ...........................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................
- orice pacient cu afecţiune cardiacă necesită ecocardiografie
- după caz sunt necesare ecografia vasculară (arterială sau venoasă) sau alte tipuri de
ecografii (cel mai frecvent ecografie abdominală).
DE REŢINUT! La orice pacient cu afecţiune cardiacă bilanţul
minim înseamnă: anamneză şi examen clinic + ecg, radiografie
toracică, ecocardiografie.

EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................


Este sinteza problemelor prezentate de pacient la internarea actuală, dar în acelaşi timp
......

oglinda raţionamentului medical...........................................................................................................


............................................................................... ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,


......................................................

5
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală
Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă

6
7
FOAIA DE EVOLUŢIE
Este recomanată completarea zilnică a evoluţiei.
După caz evoluţia necesită urmărire seriată, la intervale impuse de problema pacientului.