UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

,,GR.T.POPA IASI

PREZENTARE
DE CAZ
CHIRURGICAL

CARAIMAN VLADLENA
MG, ANUL III,SERIA B,GR.19

1.Datele personale ale bolnavului:

Am avut de examinat bolnavul C.G.A,in varsta de 8 ani,eleva la scoala Maria

Montessori-BC, care s-a internat in clinic in data de 01.12.2015 in conditii de
PROGRAMARE cu urmatoarele acuze:
-cianoza periorofaciala
-dispnee la eforturi mici/medii
-fatigabilitate
-lipsa poftei de mancare

2. Istoricul bolii
Antecedente personale,fiziologice si patologice:
-2008 colecistectomie
-08.2011 cardiopatie ischemica cronica(leziuni tricoronariene)
-2011 diabet zaharat tip 2
-02.2011 HTA
Antecedente heredo-colaterale: parinti decedati:tata 73 ani,mama 76, frati aparent
sanatosi,2 copii aparent sanatosi.
Conditii de viata si de munca:bune
Comportamente:consumator ocazional de alcool,fumator sevrat de 5 ani(fumator 1 an)
Istoricul bolii:
Din relatrile bolnavului,hipertensiv de 9 luni, reiese ca boala actual a debutat insidios
n urma cu 3-4 luni,avand urmatoarele simptome:durere retrosternala,cu durata de
cateva minute(3-5 min) cu iradiere pe membrul stang superior.Durerea creeaza senzatia
unei ghearecare apare la efort mediu,frig,baie fierbinte,emotii,stres si dispare in
repaus.Durerile anginoase au continuat,la acestea adaugandu-se
dispnee,anxietate,fatigabilitate,tahicardie.Pe 19 august bolnavul s-a prezentat la Spitalul
din Onesti,unde a fost internat pe o perioada de 10 zile pentru investigatii si
tratament,unde a fost diagnostificat cu cardiopatie ischemicadiabet zaharat tip 2.Dupa 3
zile ajunge in regim de urgenta la spital in urma unui episod de anxietate.Se recomanda
investigatii amanuntite la Spitalul ClinicDr.C.I.Parhon si tratament medicamentos cu:
Bisogama 5mg 2ori/zi, Mononitron 60 mg 2 ori/zi, Prestarium 5mg/zi,Clopidogrel 75
mg/zi,Aspenter 75mg/zi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a

aparatului cardiovascular.

4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme

Am constatat urmtoarele:
Constitutie: normostenic.
Poziie: normal.
Mers: normal.
Tegumente si mucoase: normal colorate.
esut musculoadipos: normoton, normokinetic,normotrof
.Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
Aparat respirator :torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice,transmitere
normal a vibraiilor vocale, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, nedureros la palpare, transit

intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splin nepalpabil, zgomote
timpanice.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ bilateral,
miciuni fiziologice.
Sistem neuro-endocrin:
orientare temporo-spatial prezent, reflexe osteo-tendinoase prezente.

5. EXAMENUL LOCAL
L-am axat pe examenul aparatului cardiovascular i am constat urmtoarele:
Inspecie:nu prezint deformri ale regiunii precordiale, tuburri ale circulaiei
colaterale venoase sau arteriale.
Palpare:ocul apexian n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular.
Percuie: aria matitii cardiace normala:*zona centrala mata
*zona periferica submata
Auscultaie: *dedublare a zgomotului cardiac z2
*prezenta unui zgomot cardiac z3

6 .n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv

m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: cardiopatie
ischemica

7.Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize

paraclinice si de laborator astfel:
* Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:
1.Ecocardiografia pune n eviden: DTDVS 44mm,DTSVS 31mm,SIV 14mm,PPVS
14mm,FS 30%,FE 60%,AS 33/45/34mm,AD 42/30mm,VD 30mm,Ao asc
24mm,E/A>1,SOM 4,58 cm2,PHT 48ms,TDE 160.HVS concentrica predominant apicala
cu aparenta obliterare a apexului in sistola .VS hiperdinamic,fara tulburari de kinetica
segmentara.Functie sistolica si diastolica normale.Valva aortica tricuspa,cuspe suple.Fara
valvolopatii,fara semne de HTP,fara trombi intracavitari,fara lichid pericardic.
2. Electrocardiograma:RS 60/min,AQRS 15grade,rs in DIII si aVF urmate de unde T
negative.
3.Coronarografia a evidentiat leziuni tricoronariene cu indicatie de revascularizare
miocardica chirurgicala (CS:stenoza ulcerate 70%LAD I urmata de o stenoza lunga
infiltrative 80-90% LAD II III,ocluzie cronica LCX.CD: stenoza 60-70^ segmentul
II,80% crux cordis.

* Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENIAL:

-Radiografie toracica pentru diagnosticarea cardiomegaliei
-Arteriografia coronariana evidentiaza anatomia coronarelor si poate fi utilizata pentru
a exclude aceasta afectiune
-EKG :anomalii de repolarizare (modificari ale undei T si a segmentului ST si tulburari
de conducere intraventriculara in repaus)
-RMN
*Analize pentru ECONOMIA GENERAL A ORGANISMULUI I STABILIREA
MOMENTULUI OPERATOR.
->Analize de laborator:
- Hemoleucograma:
Leucocite 10200/mmc. Valoarea este normal. Se cere numrul de leucocite pentru a se
identifica eventualele infecii. Leucocitoza se intalneste in infectiile acute cu microbi sau
paraziti, in infectiile cronice si in general in toate bolile insotite de febra. Un numar foarte
crescut de leucocite peste 20.000/mmc se intalneste atat in bolile sangelui cat si in infectii
deosebit de grave, peritonite,septicemii,etc.
- Limfocitele 26,10% (v.n. 25-30%). Valoarea procentual a limfocitelor este normal.
Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile cornice,in bolile virale si bolile de
sange iar in procent mic in radioterapie,anemie,unele forme de leucemii.
- GN nesegmentate 67,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt n limita normal. Cresterea
numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand
creste si numarul de leucocite.
- Hematii 4.620.000/mmc
- Hb 13,99 g/100 ml (v.n 14g/100 ml 2)
- Htc 40,14% (v.n 47% 2) Numrul hematiilor este corespunztor, la fel i hemoglobina
ns hematocritul este uor sczut.
Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consuma
multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de numaratoarea
globulelor rosii si de dozareahemoglobinei, ajuta la punerea unuidiagnostic mai precis de
anemie.
-Trombocite- 231.000/l Numrul trombocitelor este n limite normale.
Scaderea
trombocitelor sub 80000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sngerarea vaselor sanguine,
chiar dupa leziuni foarte mici. De aceea, inainte de operaie, se recomand numrarea
trombocitelor.Din contra,cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate
predispune la coagularea accentuata a sangelui, mpiedicand circulaia in vase, cu
producerea decheaguri,infarcte, tromboflebite,accidente vasculare cerebrale
-Biochimie:
*Glicemie hiperglicemie,pacient cunoscut cu diabet zaharat tip 2
- Coagulare:

TQ- 12,8 sec (v.n 9-13 sec.)

IP- 116 >80%
INR- 0,92 (v.n 0,81-1,15).
APTT-30,70(v.n 25-35 )
Fibrinogen-345(v.n 180-400)
Se cer pentru a identifica tulburrile de coagulare ale sngelui n cazul unor intervenii
chirurgicale.- Ionogram:
Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l)
K- 4,4mmol/l
Na, K sunt n limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru
electrolitic care poate afecta i activitatea elecric a inimii.-Urocultur:in lucru
-> Alte investigaii:
Ecografie abdominal:ficat cu reflectivitate crescuta difuz,dimensiuni
normale,colecist absent chirurgical, RD 104/45mm, IP 14,RS 112/61mm cu o calcificare
de 5 mm in polul inferior la nivelul parenchimului,fara distensie pileocecala.Splina
normala,VU in semirepletie,fara modificari de mucoasa.Prostata nepreminenta in
planseul vezical.
Ecografia abdominal este recomandat pentru a cuta, a msura un anevrism sau a
monitoriza,a verifica dimensiunea, forma, densitatea i structura organelor. De asemenea,
se poate face pentru a descoperi diferite probleme la ficat, rinichi.
Coronarografie i angiografie:se realizeaz, nainte ca decizia privind intervenia
chirurgical s fie luat pentru a determina severitatea,evaluarea funcionalitii
coronarelor, localizarea obstruciei.
O radiografie toracica este importanta,intrucat ea poate evidentia unele consecinte ale
cardiopatiei ischemice,cum ar fi marirea cordului,anevrism ventricular sau semne de
insuficienta cardiaca.calcificarea arterelor coronare poate fi identificata uneori prin
fluoroscopie toracica.Aceste semne pot sustine diagnosticul de boala coronariana si sunt
importante pentru evaluarea gradului deteriorarii cardiace si a eficacitatii tratamentului
insuficientei cardiace.
TA :130/80mm Hg
FC :70/min spatiu ritmic
.

8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor

paraclinice am stability DIAGNOSTICUL POZITIV
de: cardiopatie ischemica,leziuni tricoronariene.
9.Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n
discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
-Infarct miocardic acut:

*iradierea durerii pe ambele membre superioare,epigastru,

submandibular,retroauricular,laterocervical;
*aparitie:repaus;
*durata:>30 min;
*cedeaza la administrarea de morfina;
*aspect EKG diferit de angina pectorala(modificarea segmentului ST si undei T)
-Pericardita:
*durere ascutita,febra usoara,umflarea abdomenului
*foitele pericardului ingrosate,uneori acumulare de lichid in sacul pericardic
*radiografie,EKG,ecografie diferite fata de angina pectorala
-Stenoza aortica:
*durere toracica sau discomfort,cel mai adesea descrisa ca o greutate,senzatie de gheara
sau arsura,sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate,umeri sau
gat.Durerea toracica este declansata mai ales de efort,atunci cand travaliul inimii este
crescut considerabil
*ameteala,sincopa si pierderea constientei
*respiratie scurta si superficiala in timpul unei activitati
*tulburari ale ritmului cardiac,adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie)
*palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii batailor rapide sau neregulate ale
inimii)
-Cardiomiopatie hipertrofica:
* in genereal este asimptomatica sau produce o simptomatologie minora.In cazul in
care exista simptomele resimtite de bolnav sunt:palpitatii,dureri sau presiuni in zona
pieptului,senzatie de sufocare,lesin,oboseala permanenta.In cazuri particulare bolnavul
poate deceda subit ca urmare a instalarii insuficientei cardiace.
-Nevralgii parietale:
*durere localizata intercostal
-Pneumonii:
*aspect la radiografie diferit
*examenul sputei poate eidentia etiologia pneumoniei
-Afectiuni digestive:
*prezenta melenei,hematemezei
*scaderea apetitului
*scadere in greutate
*caracter diferit al durerii

10. n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE

Cardiopatie ischemica (leziuni tricoronariene): simptomul principal este durerea
retrosternala care apare la efort,care poate sa iradieze in membrul superior stang,torace
anterior,gat sau mandibula.Tabloul clinic este dominat de durerea angioasa cu
urmatoarele caractere:este constrictiv,de apasare,pe o suprafata mai mare si nu este
asemenea unui junghi intr-un punct fix.Durata durerii tine de obicei cateva minute (sub

15 min) in timp ce in cazul anginei instabile si in infarctul miocardic durerea dureaza

peste 20-30 min.
Factori declansatori:durerea apare de obicei la efort,cedand la intreruperea acestuia dar
poate aparea si in repaus.Ea mai poate sa apara si in conditii echivalente efortului
(frig,postprandial,stres).
Diminuarea si disparitia durerii din angina pectorala se producere rapid la intreruperea
efortului declansator sau la nitroglicerina administrata sublingual in 1-3 min (este
considerata test diagnostic,daca nu inceteaza dupa 20-30 min atunci durerea ori nu are
cauza miocardica,ori este o suferinta miocardica mai severa).
Fenomenele asociate crizei dureroase angioase
sunt:anxietatea,nelinistea,paloarea,transpiratiile,care insotesc aproape intotdeauna crizele
angioase.

11. Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER

ABSOLUT, la toi pacienii simptomatici i trebuie luat serios n consideraie la
pacienii asimptomatici.

12. Boala netratata se va complica cu anevrisme cardiace,tulburari grave de ritm si

de conducere,complicatii trombembolitice,insuficienta cardiocirculatorie,inclusiv
moartea subita.

13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL

tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament
postoperator.
Tratamentul medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa previn i sa trateze complicatiile cardiopatiei
ischemice.

14. PREGTIREA PREOPERATORIE const

din PREGTIREA GENERAL care trebuie s aib n vedere
meninerea principalelor echilibre ale organismului
cele care condiioneaz supravieuirea acestuia i rezistena la agresiuni. Umplerea
patului vascular este aceea care condiioneaz presiunea arterial a sngelui.
Umplerea corect a patului vascular se verific prin msurarea tensiunii arteriale n
decubit i ortostatism sau prin msurarea diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale
acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. n cazul ncare este necesar o
umplere rapid se folosesc soluii ionice de tipul serului fiziologic, a soluiei Ringer sau
glucozei n diferite diluii. n cazul acestui pacient care prezint valori normale ale
ionogramei i hipertensiune nu este necesar reechilibrarea electrolitic ci o ajustare a
tensiunii arteriale care s permit desfurarea interveniei chirurgicale.
Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregtirea
diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care
favorizeaz apariia acestora. Cei mai importani ar fi aceia care scad rezistena

organismului la infecie: vrsta naintat, obezitatea sau malnutriia, cetoacidoza i orice

decompensare a diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaia
imunosupresoare, infecia sincron. Se face preoperator i-un tratament profilactic cu
antibiotice.
Prevenirea apariiei trombozei sau trombemboliilor se face la administrare profilactic de
anticoagulante.

15. MOMENT OPERATOR nu este OPTIM innd seama c tensiunea arteriala

a pacientului nu s-a reglat ca urmare a tratamentului administrat

16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE este 4- bolnav vrstnic

operaie mare.

17. ANESTEZIA propus este anestezie general cu intubaie orotraheal.

Complicaiile posibile ale anesteziei:
Disfuncia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate aveaurmatoarele etiologii:
Ischemia: - protectie miocardica inadecvata- infarct intraoperator - leziuni de reperfuziespasm coronarian- embolism (aer, tromb) coronarian-dificultai de tehnica operatorie
(grafturi cudate sautrombozate) Defecte structurale necorectate: - vase negraftabileaterometoza coronariana difuza- valvulopatie reziduala sau nou aparuta- unturidisfuncie cardiaca preexistenta Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva- distensie
cardiaca nerecunoscuta

18.OPERATIA propus este revascularizare coronarian prin bypass cu grefon. Ar

mai fi posibil i angioplastia coronarian transluminal percutan(PTCA) sau alte
operaii bazate pe catetere, dar avnd n vedere c pacientul sufer de diabet zaharat tip 2
i are afectate mai multe artere coronare(leziuni tricoronariene), chirurgia de bypass are
rezultate semnificativ mai bune i supravieuire crescut. n plus, recurena anginei i a
stenozei i necesitatea unei revascularizri adiionale au fost mult mai frecvente n grupul
cu angioplastie (aproximativ 50%) dect n grupul supus chirurgiei (cam 10%).

19.TEHNICA OPERATORIE
By- passul Aorto Coronarian Clasic : Operaia se face prin abord mediam, sternotomie
cu ajutorul CEC i folosind drept conduct, artera mamar interna stnga, dreapt, vena
safen sau artera radial n funcie de particularitile pacientului i preferina chirurgului.
Principiul este de a duce snge n
zona distal de stenoz sau obstrucie (by-pass, pontage, punte) . Un by-pass clasic,
deobicei
const n plasarea de trei grafturi, a. mamar intern stnga (LIMA-left mamary artery)
pe a. interventricular anterioar (LAD), i dou segmente de ven safen intern
inversat, unul pe a.
coronar dreapt i altul pe a. circumflex.
Se apreciaz c LIMA are cea mai bun permeabilitate pe termen (95% la 15 ani
postoperator),
urmat de artera radial si vena safen care sufer se pare acelai proces patologic de

ateromatoza (permeabilitate la 15 ani, doar de 65%) ca si a. coronare.

Riscul operator de deces este n funcie de starea cordului i a celorlate organe. In
operaiile elective
cu FE peste 40%, fiind de 1-2 %. Complicaiile chirurgiei coronariene sunt multiple, de la
cele
comune ale operaiilor pe cord, sangerrii postoperatorii, insuficen renal, pulmonar,
hepatic,
infecii la cele specifice; infarctul miocardic acut postoperator, tulburri de ritm.
Trainingul i
colaborarea echipei chirurgicale complexe n care intr chirurgul, anestezistul,
cardiotechnicianul,
terapia intensiv sunt cele care asigur rezultatele performant.
By-pass-ul coronarian fara pompa:acest tip este similar cu cel tradiional n aceea ca
toracele este deschis pentru a avea acces la inim. Totui, inima nu este oprit i nu se
folosete aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza n timp ce inima continu s bat.
Acest tip de intervenie poate reduce riscul de apariie al unor complicaii atunci cand este
folosit aparatul de cord-pulmon artificial i poate face ca recuperarea dupa operaie sa fie
mai rapid.
Operaia tradiionala de bypass coronarian
Acest tip de operatie de obicei dureaz ntre 3 i 5 ore, n funcie de numrul de artere
care ar trebui sa fie operate. Exist mai muli pai de urmat n timpul acestei intervenii.
Anestezia este facut pentru a adormi pacientul i pentru a nu simi durere. In timpul
operaiei, anestezistul monitorizeaza batile inimii, tensiunea arterial, nivelul de oxigen
din snge i respiraia. Un tub pentru respirat este introdus n plmni,
prin laringe si trahee i este conectat la un ventilator.
Incizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este tiat i cutia toracica este deschis
pentru ca medicul chirurg s poat ajunge la inima.
Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care i permite chirurgului s opereze
pe o inim care nu bate. Un aparat care se numete cord-pulmon artificial menine
circulaia sngelui bogat n oxigen n interiorul corpului. O arter sau o ven este
recoltat dintr-o alt parte a corpului, cum ar fi toracele sau membrul inferior, si este
pregatit pentru a fi folosit la bypass.
In operatia n care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc n mod obinuit o combinaie
de artere i vene.
Cand operaia este ncheiat, inima va fi pornit cu ajutorul unor ocuri electrice de
intensitate mic. Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon i se introduc
tuburi de drenaj n interiorul toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa
nchiderea toracelui.
Chirurgul va folosi fire de sutur care vor ramane permanent n corpul pacientului pentru
a nchide cutia toracica i capse sau fire mai subiri pentru suturile la piele. Tubul de
intubaie va fi indeprtat cnd pacientul este capabil sa respire singur.

20.ngrijiri postoperatorii, complicaii postoperatorii precoce

Dup operaie, pacientul va petrece una sau dou zile n secia de terapie intensiv. Vor fi
monitorizate continuu pulsul i tensiunea arteriala n tot acest timp. De obicei se
administreaz medicatie intravenoasa pentru a regla circulaia sngelui i tensiunea
arterial. Apoi pacientul va fi mutat ntr-o alta secie a spitalului pentru 3-5 zile nainte de
a fi externat.
Recuperarea la domiciliu
Medicul va oferi pacientului instruciuni specifice n ce privete recuperarea la domiciliu:
- cum s ngrijeasc inciziile pentru a se vindeca far complicaii,
- cum s recunoasc simptomele de infecie sau alte complicaii,
- cnd s solicite ajutor medical de urgen,
- cnd s se programeze la control.
De asemeni, pacientul va primi instruciuni despre cum s fac fa efectelor adverse ale
operaiei. Aceste efecte pot dispare n 4-6 sptmni dup operaie i pot include:
- disconfort sau mancrimi la locul inciziei,
- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosit pentru grefare,
- durere muscular sau senzaie de strngere la nivelul umerilor sau al parii superioare al
spatelui,
- oboseala, modificri ale dispoziiei sau depresie,
- dificultai de adormire sau pierderea apetitului,
- constipaie,
- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interveniei traditionale).
Recuperarea compet dup bypassul tradiional se realizeaz n 6 pn la 12 sptmni
sau chiar mai mult. Un timp de recuperare mai scurt este necesar n cazul folosirii
tehnicilor netradiionale.
De asemeni, medicul va oferi instruciuni i n ce privete reluarea activitii fizice.
Aceasta variaz n funcie de pacient, dar exist i niste termene prestabilite. Majoritatea
pacienilor ii pot relua activitatea fizic dup 4 sptmni, iar sofatul dupa 3 pana la 6
sptmni.
Reluarea serviciului se realizeaz de obicei dup 6 sptmni, cu excepia situaiilor n
care serviciul implic activitate fizic intens. Unii pacieni au nevoie sa gaseasc servicii
care implic efort fizic mai mic i s aib pentru nceput un program mai scurt.
Ingrijirea continu
Ingirjirea dup operaie poate include controale medicale repetate. In timpul acestor
controale este posibil s fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum funcioneaza
inima. Testele pot fi ECG, teste de stres si ecocardiografia.

21.Complicaii posoperatorii tardive:

-inflamaii pulmon, pericard;

22.Prognostic
-qvo ad vitam - boala netratat chirurghical prezint risc de IMA;

-qvo ad sanationem-starea de sntate va fi afectat, bolnavul va trebui sa in regim i s

respecte tratamentul;
-qvo ad laborem capacitatea de munc va fi afectat doar daca pacientul are o munc
intens

23.Particulariatatea cazului: Pacientul este hipertensiv, diabetic.