BAREM DE CUNOTINE PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE ORTOPEDIE

TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observatie clinica in Ortopedie Traumatologie

2. Examenul imagistic clasic: citirea si interpretarea radiografiilor
- Examinarea radiografiilor trebuie sa fie metodica si sitematica, dar nu inainte de a
verifica datele de identificare ale pacientului
- Secvena logic a examinrii este: esuturi moi - os - articulaie - asociere
diagnostic
- Tesuturile moi: examinam forma (hipotrofii, hipertrofii, contururi pomelate din
jurul soldului=revarsat articular, tumefactie in jurul artic interfalangiene=poliartrita
reumatoida), densitate(cresterea densitatii in tesuturile moi poate fi consecutiv
calcificarilor dintr-un tendon sau vas sangvin si sugereaza un hematom sau abces,
bulele de gaz=semn de gangrena gazoasa)
- Oasele: pt coloana vertebrala=aliniamentul general, spatiile discale si fiecare
vertebra separat, articulatii si apofize; pt bazin se va verifica: daca forma oaselor
este simtrica si pozitia este normala, aspectul si pozitia ramurilor pubiene si a
tuberozitatilor ischiatice, in final capul femural bilateral, extremitatea superioara a
femurului; Evident pe parcursul examinarii radiografice se vor urmari anomalii de
forma, densitate si arhitectura=osul poate fi angulat, deformat, cu canalul medular
largit(Paget); o deformatie localizata se poate datora unui proces de osteoformare
excesiv de tip neoosteogenic, posibil tumoral; Foarte imp de evaluat periostul pt
procese infectioase, fracturi in curs de consolidare si tumori maligne; Corticala=de
remarcat distructiile sau intreruperile, in tumori maligne sau cresterea densitatii
osoase(osteoscleroza) sau diminuarea densitatii(osteoporoza)
- Spaiul articular" este o noiune care nu este conform strict cu realitatea,
deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual ocupat de un film de lichid
sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care variaz n grosime de la 1 mm la
6-8 mm. Se vor evalua:
orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor osoase;
examen comparativ ntre partea afectat i cea controlateral, normal;
Identificarea:
ngustrile sau asimetriile de spaiu articular, care semnific diminuarea de
grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroz;
Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei articulare(coxartroza) se
evideniaz prin:
ntreruperea corticalelor osoase subjacente ;
zone chistice radiotransparente;
eroziuni periarticulare;
osteoscleroza n oglind;
osteofitoz marginal.

3. Imagistica speciala: tipuri, indicatii

- Tomografia:
examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan,
selectat.
Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n
mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile standard.
Metoda este util n diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor
vertebrale sau ale platourilor tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide i abcesele
osoase);
- Tomografia computerizata= aduce imagini sectionate prin anumite planuri tisulare
dar cu o putere rezolutiva crescuta
Imaginile sunt tansaxiale (similare sectiunilor anatomice)
Se obtine o imagine generala sau localizata
Dat rezolutiei de contrast poate evidentia marimea, aspectul osului si a
tesuturilor moi din jur, utila astfel si in evaluarea diseminarilor tumorale
Util in diagnosticarea leziunilor vetrebrale, a modificarilor artic si a
leziunilor zonei pelvine
Indispensabila in evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu
localizare dificil de identificat prin radiografii simple(corpi vertebrali,
condili tibiali, oase tarsiene sau carpiene, artic sacro-iliace)
RMN= se bazeaz pe emisiile de radiofrecvena ale atomilor i moleculelor din
esuturile expuse aciunii unui cmp magnetic static. Imaginile produse de
aceste semnale sunt similare celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate
rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai rafinat
diagnosticul precoce al ischemiei i necrozei osoase,
diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a patologiei spinale
n evidenierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n esuturile
moi i cartilagii.
Ecografia= Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de
civa centimetri n profunzimea esuturilor moi; Cu ajutorul echipamentelor
moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi reprezentate sub form de
imagini n diferite nuane de gri, permind o definire anatomic rezonabil.
identificarea leziunilor profunde, chistice", cum ar fi: hematoamele,
abcesele, chisturile poplitee i anevrismele arteriale;
detectarea a fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale;
monitorizarea aspectelor evolutive ale oldului iritabil;
screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea precoce a
displaziei congenitale a oldului;
diagnosticarea rupturilor de muchi ai coifului rotatorilor la umr;

scintigrafia: Principiu : emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de

esuturile specifice. Izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile
energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de
njumtire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid;
Doua faze:
-faza de perfuzie-Imediat dup injectare,cnd substana se afl nc n torentul
circulator sau n spaiile perivasculare, interstiiale ;
-faza osoas-survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os;
diagnosticul fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare,
care nu sunt evideniate de radiografiile simple;
detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a
protezelor implantate;
diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptic a capului
femural la adult;
detectarea precoce a metastazelor osoase.

4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic

5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si radiologice

Debut : bacilul Koch din zona de primo-infectie (de obicei pulmonara) merge de
obicei pe cale hematigena sau limfatica pana la nivelul sinovialei artic unde se
cantoneaza determinand sinovita bacilara (cazeum) sau poate ajunge pana in
canalul medular(medulohaversita)
Simptome generale=subfebrilitate, scadere in greutate, inapetenta ;
semne locale=durere nespecifica, de obicei mecanica, uneori usoara
marire de volum, durerea creste in intensitate si determina in final
impotenta functionala,
Radiologic=discreta marire de volum a interliniului articular,
osteoporoza usoara, difuza
Faza de stare : cazeumul determina distructia cartilajului si a osului, cu formare
de caverne de cazeum, abcese reci, care sunt exteriorizate in teci tendinoase
Simptome generale=stare alterata cu subfebrilitate, scadere in greutate,
anemie(semne de impregnare bacilara) ; semne locale= tumora alba de
genunchiadica articulatie globuloasa cu tegumente palide, circulatie
colaterala, durere permanentizata, luxatii/subluxatii, pozitii vicioase
Radiologic=distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea capului
femural, distructia acetabulului, pierderea conturului osos, marirea
acetabulului, micsorarea si apoi pierderea interliniului articular, geode in
oglinda
Rezolutie : se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase care sunt
casante, anchiloza sau artroza

Semne generale=stare generala mai buna ; simptome locale=limitarea

mobilitatii, pozitii vicioase, diformitati
Radiologic=reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone de
osteosondensare, ascensionarea cu luxatie intracotiloidiana, anchiloza
osoasa,
6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos,
ortopedic si chirurgical
- tratamentul este medico-chirurgical si igieno-dietetic
- tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si punerea in
repaos a articulatiei; chimioterapia antituberculoasa se face prin asocierea a 3-4
medicamete tuberculostatice, zilnic, o perioada lunga de timp (3-9 luni) in functie
de localizarea si gravitatea infectiei urmata de administrarea intermitenta (2/7) o
perioada mai lunga de timp sub control clinic si biologic permanent, in principiu
pana la eliminarea focarului infectios.
- punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul strict la pat
o perioada de 3-6 luni cu mentinerea unei mobilitati articularea active si reluarea
treptata a mersului fara sprijin, apoi cu sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si
atitudini vicioase se practica imobilizarea gipsata pana la remisiunea simptomelor si
normalizarea probelor biologice.
- tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:
La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie sinoviala,
concomitent cu sinovectomie, in scop terapeutic
Perioada de stare: excizia abceselor reci
Faza de rezolutie (sechele)=diverse int chirurgicale pentru a reda
functionalitatea articulatiei afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia
protetica a unei articulatii in situatia unei articulatii vintecate de tuberculoza,
dar compromisa anatomic si functional
- tratamentul igieno-dietetic=hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat in
vitamine si asociat cu o cura de statiuni montane))
7. Clasificarea osteomielitelor
Osteomielita acuta a adolescentului
Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca agent
etiologic stafilococul auriu sau alti germeni. Poarta de intrare este de
obicei cutanata(furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara,
respiratorie. Se produce o bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor
lungi unde circulatia sangvina este lenta, frecvent aproape de genunchi
Osteomielita acuta a adultului
Osteomielita cronica
8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului: anamnestic, clinic, biologic,
imagistic
Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, varsaturi, agitatie,
oligurie. Palparea aparatului locomotror, indeosebi metafiza inferioara a
femurului descopera o zona dureroasa, alteori durerea este spontana si se
accentueaza progresiv, apare tumefactia locala, circulatie colaterala,

tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o impastare; anamneza

evidentiaza un istoric sugestiv cu poarta de intrare descrisa anterior
Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza, hemoculturi
pozitive, VSH crescut, urocultura uneori pozitiva
Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o
osteoporoza discreta metafizara
In cazul in care infectia nu se remite, adica VSH are in continuare val ridicate,
leucocitoza prezenta, local, tegumentele sunt destinse cu caldura si durere la
palpare, Radiologic se remarca un lizereu periostal care impinge corticala
osoasa, cu aspect caracteristic dupa un interval de 10-14 zile de la debutul clinic
al bolii, acesta este semnul radiologic unui abces periostic in curs de formare
care trebue evacuat, cu posibilitatea de evolutie catre osteomielita prelungita sau
chiar osteomielita cronica
9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice si
radiologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze :
O faza congestiva (pana la 48h)=reactie osoasa la insamantarea
microbiana, caracterizata prin vasodilatatie si exudatie care detrmina o
crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul osos este rigid si lipsit
de elasticitate ; cresterea de presiune explica aparitia durerii intense si
oprirea circulatiei sangvine atat prin compresiune cat si prin tromboza
O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza spre
periost, formand abcesul subperiostic si spre canalul medular ; Cartilajul
de crestere este o bariera impotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la
artrita supurata ; tromboza vasculara determina necroza osoasa cu
formarea de sechestre, iar la periferia zonei necrozate apare un proces
osteogenic cu formare de os nou sub forma de straturi concentrice.
Necroza= faza finala in lipsa tratamentului
Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febra, frison,
tahicardie, tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu examene de laborator
sugestive pt infectie =leucocitoza si VSH crescut
Daca tratamentul este insituit corect si prompt evolutia de cele mai multe ori
este spre vindecare, in 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice si ale
valorilor probelor biologice
Alteori chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi nefavorabila
catre un abces periostic sau catre osteomielita cronica
10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului
Se instituie de urgenta cu administrarea de antibiotice in doze masive, se
imobilizeaza in aparat gipsat regiunea afectata si se administreaza un tratament
adjuvant(reechilibrarea hipovolemica, administrarea de vitamine, transfuzii de
sange, ser glucozat, gama-globuline).
Interventia chirurgicala se impune in caz de abces colectat si se continua
tratamentul medicamentos pana la normalizarea VSH-ului
Daca dupa drenajul abcesului semnele subperiostice persista, poate fi necesara
trepanatia minima la nivelul focarului.

11. Osteomielita acuta a adultului

Se produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
Sudura cartilajului articular, favorizeaza comunicarea intre metafiza si
epifiza cu risc de artrita supurata mai frecvent decat la aolescent si copil
Scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei oasoase
fac ca localizarea sa fie esentialmente diafizara, abcesul periostal
neputandu-se dezvolta datorita aderentei periostului la corticala
Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente, evoluand cu o
stare febrila sau subfebrila o lunga perioada
Radiologic se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin limitata,
inconjurata de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizara
Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru osos in
interior, imaginea tipica de osteomielita cronica spre care a evoluat osteomielita
acuta nediagnosticata si netrata in timp util
12. Osteomielita cronica: clasificare
Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei oteomielite acute a copilului
evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare,
retentie de puroi, urmate de aparenta vindecare -> cronicizare ->
complicatii locale si generale (amiloidoza hepato-renala)
Osteomielita cronica de la inceput= sunt forme rare, caracterizate de absenta
episodului acut, nu exista fistule si nici supuratie evidenta, durerea fiind
simptomul principal
Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata prin
durere care pare calmata de repaos, clinic se observa o ingrosare
diafizara dura sugerand existenta unei tumori, culturile din biopsie fiind
insa pozitive pt stafilococ de obicei
Abcesul central al osului (Brodie)=durere locala cu exacerbare
nocturana, Rx arata o cavitata metafizara inconjurata de o zona de
condensare
Abceul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier)=colectie
lichidiana de volum apreciabil ce sugereaza un abces rece, intraoperator
se observa aspectul lichidului de albus de ou
Osteomielita cronica sclerozanta Garre
13. Diagnosticul osteomielitei cronice
Clinic local= tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu
amiotrofie intinsa a membrului, numeroase cicatrici retractile postfistule sau de la interventii chirurgicale anterioare
Radiografie= zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o
zona de osteoscleroza masiva, sechestru; semne de distructie si
reconstructie osoasa, caracteristica este hiperostoza care ingroasa si
deformeaza osul, pe acest fond apar geode si zone de sechestre.
14. Tratamentul osteomielitei cronice

Tratament general=corectarea eventualelor anemii sau dif deficiente si

stimularea rezistentei antiinfectioase a oraganismului
Tratament antibiotic=antibioterapie conform antibiogramei, insa un pot ajunge
la microorg din abcese, geode sau sechestre
Tratament chirurgical=excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor
infectate ale partilor moi si a osului urmata de acoperire cutanata cu intilatieaspiratie cu antibiotice o perioada lunga de timp
15. Osteita cronica postraumatica
Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile cele
mai grave ale interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel
mai frecvent incriminat este stafilococul auriu
Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica difera:
Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau postrtraumatic
imediat
Intr-o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent inexplicabila la
care se observa semne radiologice sugestive: reactie de osteoliza in jurul
suruburulor, demontaj progresiv al materialelor de osteosinteza
Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la inceput, cand
apar semne de osteita cronica
Examenull local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase, un
tegument cu tulburari trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie dupa lungi
imobilizari, redoare articulara. Starea generala este buna, fara subfebrilitate sau
febra, leucocitoza si probele inflamatorii sunt normale sau usor crescute.
Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta. Local,
calusul voluminos si dureros antreneaza o infirmitate progresiva
Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil
Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza datorita
imobilizarii prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Partile moi
din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare
epiteliomatoasa a fistulei
Starrea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie sau
chiar amiloidoza hepato-renala.
16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase
17. Tumorile osoase: clasificare

Clasificarea se face in functie de aspectul histologic si citologic, avand in vedere

aspectul extrem de polimorf al acestor tumori
Tumori cu diferentiere osoasa exclusiva sau predominanta, benigne
(osteom, osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom)
Tumori cu diferentiere cartilaginoasa exclusiva sau predominanta,
benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne
(condrosarcom)

Tumori cu punct de plecare medular ( ale tramei conjunctive=fibrom

desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; ale sistemului
hematopoetic=limfom, mielom, plasmocitom; rare ale sist
nervos=neurinoame, vascular=hemangioame, angiosarcoame; sau
grasos=lipom, liposarcom)
Anumite tumori un pot fi clar clasificate intr-o categorie sau alta:
Sarcomul Ewing ar putea fi clasificat in categ tumorilor medulare
Tumorile cu celule gigante un au o celularitate clasificabila generic
Anumite sarcoame nediferentiate, neclasate sau in asteptare
Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor intre tumori,
in ciuda absente proliferarii tumorale mono sau pluricelulare; este vorba
de fapt de leziuni distrofice sau displazice, consecinta a unei tulburari de
dezvoltare osteo-cartilaginoasa, strans legate de cresterea scheletului.
Exemple: osteom, infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara, chist
osos solitar.
Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia
Ombredanne), encondromatza(maladia Ollier), displazia fibroasa
(maladia Jeffe), neurofibromatoza, osteosarcomatoza.
Varsta este o notiune capitala in definirea tipului de tumora. Astfel la copil si
adolescent unele maladii sunt exceptionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcom, reticulosarcom, plasmocitom. Dimpotriva anumite
afectiuni se evidentiaza doar la pubertate: chist osos esential tipic, fibroamele
nonosifiante, etc.
Localizarea reprezinta de asemenea un criteriu de clasificare:
Exo sau endoosoase
Reg anatomica, cele mai rec:genunchi, sold, bazin, umar, rahis
La cele endoosoase punctul de plecare:epifizar(tumora cu celule
gigante), metafizar sau diafizar
18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic
Anamneza si examenul clinic: sunt foarte importante, relevand info pe care
imagistica nu le poate descoperi, incepand cu istoricul bolii care descrie
istoricul simptomatic, evolutie si chiar factori etiologici
Tumorile musculo-scheletice metastazeaza frecvent pe cale sangvina spre
plaman, os limfatic sau cerebral
Simptomatologia poate imbraca dif caracteristici: asimptomatica, algica,
modificare de volum/diformitate, fractura spontana
Formele asmiptomatice: tumora este descoperita intamplator, valoarea
diagnostica a unei leziuni plurifocale este imp deoarece orienteaza diagnosticul;
leziunile plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia fibroasa; la copil sunt:
encondromatoza, boala exostozanta, displazia fibroasa
Formele simptomatice: tumora se deszvolta la suprafata osului determinand
aparatia unei formatiuni palpabile, evidenta in partile moi, pe care le
deformeaza. Altadata ea comprima un pedic vasculo-nervos sau jeneaza
culisarea unui tendon, semiologia tumorii fiind in acest caz de imprumut;

durerea reprezinta cel mai comun simptom, fie datorita extensiei endoosoase a
tumorii, fie datorita unei microfracturi patologice
Fractura spontana: tumorile litice endoosoase fragilizeaza osul prin eroziunea
corticalei determinand producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism
minor; aceasta fractura este in general putin dureroasa si in principiu nu are o
valoare diagnostica in sine deoarece se poate produce atat pe tumori benigne cat
si pe cele maligne sau in formele pseudo-tumorale (chist esential humeral
proximal)
Radiologic: in multe cazuri, radiografia poate pune diagnosticul, insa in cazul
tumorilor maligne in special este necesara efectuare CT sau RMN pentru a
preciza extensia medulara, extracorticala, si pt a stabili stadializarea, necesara
planului terapeutic
Radiografia precizeaza de obicei date privind originea tumorii: epifizara(
de obicei benigna, condrom, condroblastom la copil, tumora cu celule
gigante), metafizara(de obicei maligne: osteosarcomul), diafizare si
medulare(sarcom ewing, mielom multiplu, limfom malign)
Cumuland info din anamneza si de la radiorafie putem uneori stabili
benignitatea sau malignitatea tumorii
Intinderea leziunii
Agresivitatea leziunii=osteoliza+osteocondensare
Osteoliza=imagine clasica in tumori, depinde de incarcarea calcica a
zonei radiografiate, de activitatea osteoclastelor, de cresterea presiunii
osoase si hiperemia datorata tumorii
Osteocondensarea=apanajul tumorilor osteoformatoare, aparitia ei tine
de raspunsul osului sanatos, matricea tumorala, necroza tumorala
Osteogeneza periostala=apare ca rezultat al rasp periostal la agresiunea
tumorala
19. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor osoase
Scintigrafia evideniaza gradul de activitate osteoblastic.Cea mai bun indicaie
pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile multiple suspecte cum ar fi:
carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos.n tumorile
metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urmrire a pacienilor n
privina eficacitii tratamentelor pe cale sistemic.
Computer-tomografia are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici care
afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i
osteoblastomul scheletului axial. CT-ul este actualmente metoda imagistic
principal de stadializare a unui sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice
pulmonare sau abdominale.
n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este superior
CT-ului, cu excepia cazurilor n care exist un intens proces de calcificare, ca n
cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic. Spre deosebire de CT,
RMN-ul permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan
axial. El poate evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi,
eliminnd nevoia de arteriografie i mielografie

Angiografia: precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia

tumorala, arata efectele chimoterapiei preoperatorii, de asemenea permite
realizarea tehnicilor de chemoembolizare
Biopsie= trebuie avuta grija la potentialul mare de insamantare, astfel biopsia se
face cu min de disectie a partilor moi
20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu
mieloplaxe, displazia fibroasa
Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si
benigne. Poate avea carcter benign (dupa excizie un apar recidive), forma
agresiva (tumori cu cateva atipii nucleare, apar recidive dupa excizie si
metastaze pulmonare benigne), forma maligna; are punct de plecare epifizar;
Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce
corticala la o dunga fina, formele inactive au imagini septate, cu aspect
de fagure de miere sau bule de sapun cu respectarea corticalei, in
formele maligne septurile dispar, determina reactie periostala.
Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai
cartilajelor de crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au
tendinta la crestere pana la pubertate, maturizarea scheletului se insoteste de
oprirea in crestere a tumorii
Sediul este metafizar
Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia
de acrosaj in miscare, radiografia conventionala pune in evidenta o
formatiune tumorala care este in prelungirea corticalei osoase, fara
reactie periostala si fara afectarea tesuturilor din jur
Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de crestere si consta
in excizia marginala a tumorii(tumora cu baza de implantare)
Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de
transformare maligna
Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a
oaselor mici, determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei,
determinand un risc crescut de fractura
Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea
cavitatii restante cu allogrefa din creasta iliaca
Displazie fibroasa=este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de fagure de
miere, cu punct de plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa
care sufla si impinge corticala, subtind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si
cu aspect normal a osului vecin; poate determina fracturi patologice.
21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu
Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic este
formarea de tesut osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari care in timp
duc la scleroza neregulata, aspect de raze de soare+triunghiul mortii al lui
Codman
Clinic se descopera o masa de os sensibil(dureroasa si tumefiata),
durerea fiind variabila ca si intensitate, durerea devenind mai tarziu

violenta, cu exacerbari nocturne descrisa de bolnav ca o senzatie de

ruptura a osului
Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune corticala,
ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza,
osteocondensare si reactie periostica intensa
Condrosarcomul: tumora malinga, a carei celule det producerea de tesut
cartilaginos si uneori asociat unui tesut fibros
Simtome: durere si tumefactie
Radiologic: geoda centrala, policilica, cu corticala integra si fara reactie
periostala, masa tumorala dezvoltata in partile moi, aderenta la os
In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia
structurilor vecine
Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil
Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare
Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice de tipul
tumefiere si durere, uneori exista un context inflamator: febra, astenie,
slabire, acestea indicand un prognostic negativ
Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma unor
lamele longitudinale osoase=aspect de foi de ceapa
Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile
subjiacente
Mielomul multiplu=apare prin proliferare anarhica a celulelor plasmocitare ale
maduvei osoase, elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evolueaza
catre erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale,
fragilizarea osului cu fractura pe os patologic
Stare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire, interesare
renala, pulmonara, gastroenterologica
Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii osoase:
formatiuni rotunde, renitente, semn inconstant dar de mare val diagn
Exista 3 forme: unica, multipla, difuza
Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial craniu
ciuruit de alice, tasari vertebrale, rar geoda singulara care sufla osul
Examenele de laborator arata: anemie, VSH crescut, hiperuricemie,
hipercalcemie, hiperpotasemie, prot Bence-Jones
22. Tratamentul tumorilor osoase
23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase
24. Clasificarea artropatiilor
Artopatii inflamatorii
Infectioase= specifice(TBC) si nespecifice(stafilococ, haemophilus,
e.coli)
Neinfectioase=reumatoide(poliartrita, spondilita ankilopoetica)
Artopatii non-inflamatorii=artroze
Idiopatice/primare=fara cauza, de obicei bilateral

Secundare=pot aparea in urma unor diformitati (congenitale), secundare

artropatiilor infl (poliartrita, spondilita), etiologie infectioasa, tumorala,
traumatica
Artropatii metabolice=guta, condrocarcinoza, oconona
Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv
Osteocondrozele
25. Artropatii inflamatorii: clasificare
Date de poliartritta reumatoida
Spondilita ankilopoetica
Artrita psoriazica
Artrita reumatoida juvenila
Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv
26. Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic
Este o afectiune inflamatorie cronica, sistemica, invalidanta, afectand sistemul
articular si sinovial
Cauza nu este cunoscuta, fiind suspectate infectii virale, bacteriane si cu
micoplasme, la un pacient predispus genetic
Afectarea articulara este simetrica cuprinzand articulatiile pumnului,
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, artic mainii, coloanei cervicale,
soldului, genunchiului si gleznei
Manifestarile extraarticulare cuprind: vasculite, pericardita, noduli cutanati,
fibroza pulmonara si pneumonie
Sinovita reumatoida reprezinta un raspuns inflamator local cu acumularea de cel
mononucleare. Inflamatia cronica determina formarea unui panus, adica o
sinoviala ingrosata plina de limfocite T si B activate cu celule plasmatice si cu
celule sinoviale fibroblastice si macrofage
Diagnosticul de laborator este sugestiv pt poliartrita reumatoida daca exista un
titru crescut al factorului reumatoid plasmatic; de asemenea markerii inflamatori
sunt crescuti.
Imagistic: modificari precoce=tumefactia articulatiilor periferice mici, eroziuni
osoase marginale; pensarea interliniului este uniforma si osteoporoza, spre
deosebire de scleroza din artroze; modificarile avansate=resorbtia osului,
diformitati, luxatii si fragmentarea osoasa in articulatiile afectate, se observa
protuzia acetabulara la solduri, subluxatia radio-cubitala inferioara si la nivelul
artic metacarpo-falangiene
27. Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic
Artrita inflamatorie cu factor reumatic negativ
Consta in sacroileita bilaterala asociata sau nu spondilitei sau uveitei
Este o boala progresiva, diagnosticul este de obicei pus tardiv din cauza
semnelor clinice putin specifice
Criterii de diagnostic: dureri si mobilitate scazuta a coloanei lombare,
expansiunea toracica scazuta si sacro-ileita
Implicarea articulara este in principal axiala, incluzand toate portiunile coloanei
vertebrale, articulatiile sacro-iliace si ale soldului

Afectarea extrascheletica=dilatarea aortei, uveita anterioara si afectare

pulmonara restrictiva secundara mobilitatii limitate a cutiei toracice
Testele de laborator deceleaza doar o valoare crescuta a VSH-ului in perioada
activa, si de obicei fenotiparea HLA deceleaza modif pe gena B27
Imagistica: precoce, articulatiile sacro-iliace pot fi largite, reflectand eroziunile
osoase ale osului iliac; tardiv, cartilajul inflamator este inlocuit prin osificare
rezultand anchiloza ambelor artic sacroi-iliace; vertebrele coloanei toracolombare, prezinta sindesmofite in punte, formand o coloana cu aspect de
bambus, putand de asemenea sa apara si anchiloza artic periferice
28. Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic
Artrita inflamatorie seronegativa, asociata cu psoriazisul
Este caracterizata printr-o evolutie relativ benigna, insa aprox 20% prezinta o
afectare articulara severa
Cel mai frecvent afectate sunt artic interfalangiene distale ale degetelor, insa
exista o forma oligoasimetrica, o poliartrita simetrica, o artrita mutilanta si o
spondilo-artropatie
Imagistic=coexistenta eroziunilor si formarii de os este observata la artic
periferice, cu absenta osteoporozei periarticulare =, sunt intalnite de asemenea
distructii ale articulatiilor interfalangiene si liza falangelor terminale; de
asemenea se intaneste si o varianta cu anchiloza articulatiilor sacro-iliace
bilateral ca si prezenta sindesmofitelor, asemanatoare celor din spondilita
anchilopoetica
29. Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Este o artrita inflamatorie, greu de diagnosticat
- Criteriile pt poliartrita reumatoida juvenila constau in diferentierea modului
de aparitie ca: sitemic, poliarticular sau pauciarticular
- Debutul sistemic este caracterizat prin febra mare, rash, limfadenopatie,
splenomegalie, cardita, si grade dif de artrita
- Debutul poliarticular este cu febra mai scazuta, sinovita a 4 sau mai multe
artic, si simtomele sitemice intanite intr-un nr mai mic
- Debutul pauciarticular= cuprinde pana la 4 artic, nu exista semne sistemice
insa exista o frecventa crescuta a iridociclitei
- Leucocitiza este intalnita in forma sitemica, markeri infl crescuti, factorul
reumatoid este absent in mod normal insa este prezent anticorpul antinuclear
fiind corelat cu iridociclita si debutul pauciarticular
- Imagistic=tumefactia partilor moi, inchiderea prematura a cartilajelor pot fi
intalnite precoce, precum si osteopenia juxtaarticulara. Modificarile erozive
sunt intalnite tardiv si amintesc de cele ale poliartritei; modif structurale la
nivelul coloanei se intalnesc precoce, in special scolioza, se instaleaza de
asemenea fenomene artrit artrozice in artic soldului si genunchiului care
impun artroplastie
30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Guta=depunerea de urat monosodic in articulatii produce guta;
hiperproductia de acid uric apare la pacienti cu leucemii , mutatii
enzimatice, hemoglobinopatiile si aport excesiv de purine

Primul atac implica debutul brusc al artritei dureroase, cel mai

frecvent la nivelul artic metatarso-falangieneI dar si la articulatia
gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului.
Se constata disparitia fenomenelor dureroase dupa administrarea de
colchicina
Artrita gutoasa este caracterizata de prezenta tofilor gutosi,
diformitati articulare, durere constanta si tumefactie
Diagnosticul definitiv se pune pe evidentierea cristalelor de urat
monosodic in leucocitele sinoviale, alaturi de val ridicate ale acidului
uric
Imagistica= tofii pot fi vazuti doar cand sunt calcificati, sau se
evidentiaza tumefactia partilor moi; modificari cronice constau in
pensarea interliniului artic, pierrderi osoase intinde
- Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu (condrocarcinoza sau
pseudoguta)=cel mai frecvent la nivelul genunchiului
Diagnosticul este pus pe evidentierea cristalelor de pirofosfat de
calciu in tesuturi si in lichidul sinovialei
Aparea o calcificare a numeroase structuri articulare, inclusiv
cartilajul hialin si capsula, cu depunereacea mai importanta in
structurile cartilaginoase cum ar fi meniscurile
Imagistic sunt evidentiate radioopacitati punctiforme sau liniare care
delimiteaza aceste structuri radiotransparente in mod normal
- Ocronoza=o deficienta ereditara a oxidazei acidului homogentizinic in boala
denumita alcaptonurie; acidul homogentizinic este depozitat la nivelul
tesutului conjunctiv, manifestata prin culoarea albastruie a pielii, sclerelor,
urechilor si cartilajelor
Diagnosticul este pus pe triada: urina inchisa la culoare, artrita
degenerativa si pigmentare anormala;
Spondiloza este freczent intalnita , cat si afectarea genunchiului,
umarului si soldului
Se transmite autozomal recesiv
Imagistic: calcificarea discurilor interverebrale
31. Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic
- Denumita si artroza, este cunoscuta ca o boala arrticulara degenerativa,
reprezentand calea finala a traumatismului cartilajului articular
- Artroza este considerat primar sau idiopatic cnd nu a fost identificat
nici o cauz predispozant;
- O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic, poate fi
identificat;
- Frecvent: old, genunchi, articulaiile minii (interfalangienele distale,
proximale i carpo-metacarpiene I), coloana vertebral cervical, toracal i
lombar
- Artroza primara: nu are o cauza predispozanta, apare odata cu varsta, insa
exista studii care unele forme de artroza primara pot fi mostenite cu o

transmitere autosomal dominanta; aceste forme se prezinta clinic cu

prezenta nodulilor Heberdenn si Bouchard, dar si prin pierderea simetrica a
cartilajul articular de la nivelul genunchiului si soldului
Alte forme congenitale= depunerile de hidroxiapatita, displazii
epifizare, condrocarcinoza
Modificarile precoce ale afectiunii constau in tumefactia si
inmuierea matricei cartilajului, apar neregularitati pe suprafata sub
forma de fibrilatii
Caracteristicile tardive, constai in pierderea progresiva a
proteoglicanilor, fibrilatiile de pe surafata se adancesc in fisuri si mai
tarziu santuri profunde
Imagistic: ingustarea interliniului articular, scleroza subcondrala,
geode, in oglinda si osteofite marginale
In evolutie, boala se complica cu deformari osoase, subluxatii si
- Artrozele secundare= aparr in momentul in care exista un factor responsabil
pentru aceasta artroza, sistemic, sau local
Exemple: necroza aseptica de cap femural, displazii congenitale de
sold, poliartrita, displazii subluxante, afectiuni neurologice etc
32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii
- Tratament general fizioterapic
Fizioterapia
Kinetoterapia
Crenoterapia
Ergoterapia
- Tratamente chirurgicale=osteotomia in cazul coxartrozelor sau
gonartrozelor, osteotomie inalta chirurgicala de sustractie sau de additie la
pac cu gonartroza secundara genu valgum sau genu varus,artrodeze (crearea
pe cale chirurgicala a unei punti osoase intre elemente care compun o
articulatie, desfiintand astfel articulatia, lipsa miscarii se concretizeaza in
lipsa durerii=pt glezna, genunchi, cot, umar, sold) si artroplastie protetica
33. Descriere radiologica a artrozelor
34. Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament
- Este o afectiune plurietiologica, dar monopatogenica=intreruperea brutala a
vascularizatiei de tip terminal la nivelul capului femural
- Cauze:
Factor traumatic=fracturi de col femural la pacienti tineri
diagnosticati tardiv(5 zile) sau la batrani si in luxatia de sold ; aceste
cazuri necesita artroplastie
Corticooterapie prelungita=actioneaza prin apoptoza osteocitelor sau
a celulelor endoteliale ale vaselor sangvine femurale
Consum excesiv de alcool
Dislipidemii
Hipercoagulabiliatea
Boli autoimune

Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizanti cunoscuti, leziunile

anatomo-patologice precoce constau in necroza maduvei osoase si a osului
spongios
- Stadializarea clinico-radiologica
Stadiul 0 care poate fi decelat doar prin CT si RMN
Stadiul I=preradiologic, apar modificari minime, usoara osteoporoza
la un sold dureros, simptomatic, insa poate fi decelat prin
scintigrafie, flebografie
Stadiul II= apar primele manifestari radiologice=arii de condensare
cu arii porotice, geode dand aspectul de cap femural patat,
osteonecroza se evidentiaza sub forma unei zone lenticularein reg
antero-lat a capului femural=imagine de coaja de ou
Stadiul III=colaps subcondral, proces de infundare al capu lui
femurall cu semnul semilunei, modificare de aspect si conformatie a
capului femural, insa spatiu articular este pastrat
Stadiu IV=se adauga la cele din III pensarea interliniului
articular=coxartroza
- Tratament :
Staddiu 0-I=oxigeno-terapie hiperbara
Stadiul II=foraje decompresive
Stadiul II=artroplastie, hemiartroplastie bipolara
Stadiul IV=artroplastie totala
35. Descrierea radiologica a NACF
Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;
Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capului
Stadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de ou, cu sfericitatea
capului pstrat;
Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian;
Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i atingere cotiloidian;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz avansat.
36. Imagistica speciala in NACF
- Ct=modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I)
- RMN=este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin distructia
maduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghilar subcondral
- Scintigrafia= se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei,
scintigrafia este pozitiva daca apare hiperfixatie la niv capul femural afectat,
segerand reactie de regenerare osoasa in jurul necrozei
- Masurarea presiunii intracefalice= metoda utila in stadiul infraradiologic,
inregistreaza presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml de ser
fiziologic, in caz de necroza, valoarea depaseste mult normalul, adica 30
mmHg
- Flebografia= utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in
conditiile in care aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de
contrast in regiunea trohanteriana, in mod normal subst de contrast este

rapid disipata in sist vascular eferent, in necroza, apare stagnarea subst

radioopace, drenaj defectuos al venelor eerente si chiar reflux diafizar
37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica
38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare
39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
40. Scolioza: forme anatomo-clinice
41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
42. Cifoza: forme anatomo-clinice
43. Diformitatile soldului: clasificare
44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)
46. Diformitatile piciorului
47. Semnele de probabilitate ale fracturilor
- Durerea in punct fix si la mobilizare activa sau pasiva
- Echimoza aparuta tardiv
- Deformarea segmentului
- Scurtarea segmentului
48. Semnele de certitudine ale fracturilor
- Crepitatie la nivelul fracturii
- Mobilitatea anormala a segmentului fractural
- Netransmisibilatea miscarii
- Intreruperea continuitatii osoasea simtita la palpare, in special la niv oaselor
superficiale
49. Complicatiile generale, precoce si tardive ale fracturilor
- Complicatiile generale precoce:
- Soc hipovolemic=apare in fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale
de obicei, si pune in pericol viata pacientului; poate fi vorba de soc
hipovolemic si la pacientii cu fracturi de feur, fara interesarea unui
vas arterial important, insa in hematomul format posttraumatic si
poate acumula mai mult de un litru de sange, ceea ce poate
determina dezechilibre hipovolemice la pacientii care sunt deja tarati
- Soc traumatic= aparea in cazul unor traumatisme majore in care sunt
lezate atat organe interne cat si oteo-scheletice, putand pune in ericol
viata pacientului
- Sindrom de strivire= aparea in cadrul leziunilor ce implica
comprimarea de lunga durata a muschilor; substratul leziuonal
celular se refera la cresterea permeabilitatii membranare cu alterarea
pompei ionice; diagnosticul se pune pe baza aparitiei mioglubinuriei,
rabdomiolizei si insuficientei renale; sindromul de strivire poate fi
agravat de sindromul compartimental; trebuie intervenit de urgenta
atat sistemic cat si local;
- Complicarea altor afectiuni= majoritatea afectiunilor cronice pot fi
agravate sau acutizate: bronhopneumonie sau pneumonia de decubit,
boli cardiovasculare de tipul HTA sau insuficienta cardiaca,
insuficienta renala sau infectie urinara; poate fi activat un diiabet
latent sau se poate agrava o forma echilibrata; la un alcoolic poate

aparea sindromul de delirium tremens, la varstnici pot aparea

tulburare psihice
- Tromboembolism= in cazul fracturilor, pot aparea tulburari de
coagulare, astfel un astfel de tromb poate migra si determina
insuficienta respiratorie sau moarte subita; imobilizarea prelungita
predispune la aceasta afectiune; diagnosticul se face prin
pletismografie sau RMN sau flebografie, sau scintigrafie cu
fibrinogen marcat sau arteriografie; prfilaxia la acesti pacienti nu ar
trebui sa lipseasca
- Embolia grasoasa= apare in cazul politraumatizatilor sau la cei cu
fractura de femur; la acesti pacienti apara acizi grasi liberi datorita
unor tulburari in metabolismul lipidic, acesti acizi grasi sunt toxici
pentru endoteliul capilarelor pulmonare determinand edem pulmonar
acut;
La nivel respirator=insuficienta respiratorie cu hipoxie,
manifestata prin tahipnee, cianoza, expectoratie mucoasa sau
sangvinolenta, iar radiologic apar opacitati floconoase
bilaterale cu aspect de fulgi de zapada
Semne neurologice minore=iritabilitate, cefalee frontala,
dezorientare si fotofobie;
Semne neurologice majore=coma, delir, convulsii
Semne mai putin caracteristice= febra inexplicabila cu
anemie, rush cutanat caracteristic la nivelul gatului, umerilor,
axilei, afectare oculara datorata microinfarctelor in circ
terminala retiniana
Gazometria arata hipoxemie majora
Globulele de grasime se pot gasi si in urina
Tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel
respirator pana la nivel celular.
50. Complicatiile locale, precoce si tardive ale fracturilor
- Complicatii locale precoce: relativ la os ne putem gadi la
contaminare premergatoare inf, la partile moi: leziune vasculara,
leziune nervoasa, interpozitie de parti moi, sindrom compartimental,
fractura deschisa; relativ la articulatii: lezare ligamentara si artrita
- Complicatii locale tardive= relativ la os: psudartroza, calus vicios,
calus hipertrofic, intrazierea in consolidare, fractura iterativa,
necroza aseptica; hrelative ka partile moi=sindrom Volkman,
algodistrofie, escare de decubit, leziuni tendinoase; referitor la
articulatie=artroza si instabiliatea
51. Pseudartroza: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Reprezinta esuarea formarii calusului la nivelul fracturii in timpul
maxim necesar pentru localizarea respectiva;
- Motivele pentru care apare pseud artroza sunt de 2 feluri:
90% sunt cauze mecanice, datorita unui defect in tratamentul
fracturii, defect in stabilizarea in focar

10% reprezinta motive biologice, care tin de pacient,

vascularizatia nu este corespunzatoare, astfel nu au loc
procesele biologice nrmale de consolidare
Sunt trei tipuri de pseudartroza:
Psudartroza fibrosinoviala=este rara, are aspectul
caracteristic de articulatie falsa; osul este sclerozat si are
canalul medular acoperit, marginile osoase sunt unite de un
tesut fibros lax, liar mansonul fibros seamana cu o capsula
articulara
Pseudartroza fibroasa= este cea mai frecventa, capetele
osoase sunt ingrosate si masite de volum si au capetele
operculate; sunt legate intre ele de un tesut fibros dens
Psudartroza flotanta= este foarte rara, apare in contextul unei
pierderi masive oasoase, motivul oentru care cele doua capete
nu sunt consolidate este pentru ca nu au un punct de unire;
singura modalitate de tratament este daca aducem material
osos care sa suplineasca pierderea.
O clasificare moderna
Psudartroza hipervasculara: care este caracterizata de
prezenta normala a vascularizatiei care determina o
consolidare normala a fracturii, insa din cauza defectelor
mecanice, consolidarea se opreste la nivelul de calul
fibros/provizoriu
Pseudartroza avasculara=are in vedere lipsa vascularizatiei
normale a capetelor osoase, astfel, nu au loc reactii biologice
si corespund din punct de vedere histologic momentului de
inflamatie
Diagnosticul clinic se pune pe mobilitatea anormala in focarul de
fractura, nedureroasa dupa expirarea timpului maxim necesr
consolidarii unei fracturi asemanatoare
Tratamentul psudartrozeleor trebuie sa fie precedat de o evaluare
atenta a starii tegumentelor, tesuturilor moi, vascularizatiei si
inervatiei; exista cazuri in care leziuni nervoase si tegumentare
extinse, pot duce la amputare ca singurul mod de tratament.
Tahnicile chirurgicale depind in mare parte de starea tesutului osos si
de modalitatea de formare a pseudartrozei, astfel:
in pseudartroza hipertrofica(hipervasculara)= avand in vedere
motivul aparitiei psudartrozei, rectificarea defectului mecanic
initial, prin anulearea instabilitatii duce la vindecare; acest
lucru poate fi realizat prin: osteosinteza centromedulara
blocata, fixator extern si osteosinteza rigida cu compactare
in psudartroza avasculara sau atrofica= trebuie sa se
stimuleze osteogeneza, printr-un grefon osos care va fi
ulterior fixat prin osteosinteza rigida

se pot folosi curenti electrici, care ar avea rolul de a stimula

osteogeneza, astfel se plaseaza electrozi sau bobine generatoare de
camp electromagnetic la nivelul focarului de fractura
52. Calusul vicios: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Reprezinta consolidarea unei fracturi cu mentirearea deplasarii
cauzate de fractura
- Termenul de vicios nu se refera la procesul de consolidare ci la
greseli in reducerea fracturii, acest fenomen avand loc in special in
cazurile in care s-a optat pentru o reducere ortopedica desi era
necesara o reducere sangeranda cu osteosinteza
- Unele deplasari sunt bine tolerate, precum translatiile, insa angularea
mai mare de 15-20 de grade si rotatia, determina complicatii
inacceptabile, precum scurtarea mb sau in cazul mb inferior in timp
apare artroza
- Tratamentul poate fi sub 3 forme:
Osteoclazia, care este rar utilizata, poate fi folosita in fazele
incipiente de consolidare si consta practic in refracturarea in
focar cu reducere sangeranda si osteosinteza
Osteotomia, este cel mai des folosita si consta in excizia
unui fragment osos, de exemplu conic triunghiular in cazul
angulatiilor sau o lamela osoasa transversala in cazul
rotatiilor
Rezectia in focar, care se realizeaza in cazul in care farctura
este cu multiple fragmente deplasate care nu pot fi rezolvate
prin osteotomie.
53. Intarzierea in consolidare: definitie, semne clinice si radiologice, tratament
- Esecula formarii consolidarii dupa depasirea timpului mediu necesar
vindecarii unei fracturi similare;
- Clinic se observa mentinerea mobilitatii anormale in focar dupa
depasirea timpului mediu, aceasta mobilizare spre deosebire de
psudartroza este dureroasa
- Radiologic se observa oprirea procesului de vindecare in faza
calulsului incipient: aspect de fum de tigara
- Tratamentul: impune prelungirea timpului de mentinere al aparatului
gipsat, se poate opta pentru un gips de mers in cazul mb inf, pentru a
putea favoriza compresiunea in focar, astfel stimuland osteogeneza,
iar in cazul osteosintezei se poate opta pentru o osteosinteza
dinamica si nu una rigida care nu permite compresiunea in focar
54. Etapele vindecarii osoase= sunt 2 tipuri de vindecare osoasa
- Vindecarea directa=care are loc la nivelul osului spongios de obicei,
insa apare si in cadrul vindecarii diafezelor oaselor lungi, daca
osteosinteza se face cu fixare rigida in focara, fara compactare,
vindecarea ajungand mai repede la etapa de calus matur, etapa de
calus primitiv lipsind cu desavarsire
- Vindecarea indirecta are mai multe etape:

Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata

prin formarea unui hematom la nivelul focarului de fractura,
in urma ruperii vascularizatiei cu ocazia fracturii, de
asemenea 1-2mm de tesut osos ramane devascularizat si
astfel se necrozeaza
Inflamatia= care dureaza aprox 24-48 de ore, timp in care la
nivelul hematomului migreaza celule mezenchimale diin
periost si din canaul medular; incepe resorbtia hematomului
si procesul de neoformare a vascularizatiei
Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1
luna si are caracteristic, eliminarea tesutului osos necrotic de
catre osteoclaste, celulele se diferentiaza in celule oasoase,
cartilaginoase si fibroase; hematomul dispare si este inlocuit
de colagen si incepe mineralizarea; acest calus fibros are
rezistenta foarte scazuta si are rolul de a mentine capetele
osoase in pozitia corecta
Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa
dureaza cateva luni, si este carcaterizata prin inlocuirea
tesutuli fibros cu tesut osos lamelar crae insa nu are rezitenta
tesutului matur deoarece nu sunt formate liniile de forta;
vascularizatia se normalizeaza, evident nu rezista la forte
mecanice foarte mari
Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la
rezistenta initiala prin remodelarea traveelor osoase dupa
liniile de forta.
55. Primul ajutor in fracturile inchise
56. Primul ajutor in fracturile deschise
57. Reguli n acordarea primului ajutor n cazul unui politraumatism
58. Fractura deschis definitie, clasificare, tratament
- Reprezinta o complicatie a frcaturilor si insamna fptul ca focarul de
fractura comunica cu exteriorul prin intermediul unei placi
- Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul
foarte mare de infectie
- Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafarainauntru(traumatism cu obiect contondent) sau indirect cu traiect
dinauntru-inafara(cu un fragment osos care penetreaza pielea>plaga)
- Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o
fractusa simpla si o plaga mai mica de un cm
Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu
fractura care poate avea o usoara cominutie, plaga mai mare
de un cm si pot exista si corpi straini
Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect
de fractura cu cominutie; exista 3 variante:

 III A=plaga deschisa larga

III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele
si muschi, cu necroza si corpuri straine, este necesara
interventia unui chirurg lastician
III C=afectarea axului vascular principal, care impune
interventia de urgenta
- Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul
maduvei
Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de
fractura
Fragment osos care penetreaza teegumentul
Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
- Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei
fracturi inchise deoarece:
Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
Riscul mare de infectie
Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena
corpilor straini
- Se considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un
tratament in primele 6 ore, plaga este doar contaminata, intre 6-12
ore, in plaga incepe multiplicarea bacteriilor, iar dupa 12 ore este
deja infectata
- Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a
limita riscul de infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in
acelasi stadiu ca una inchisa si se abordeaza in functie de tipul
fracturii si de momentul prezentarii la medic, astfel
Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia
antitetanica, debridarea si curatarea plagii cu extragerea
corpilor straini si antiseptizarea plagii, manevre efectuate in
mediu steril; se instituie tratament antibiotic conform
antibiogramei, se inchide plaga si daca este o fractura de tip I
aceste metode sunt suficiente si astfel fractura va fi tratata ca
una inchisa
Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode
primare chirurgicale, care vor fi repetate, iar focarul de
fractura va fi stabilizat de preferat prin fixator extern,
eventual grefarea osoasa daca pierderile sunt mari
In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si
recuperarea sunt de lunga durata si complexe, ca in cazul
unei osteite acute
59. Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie
- Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in
prespital, prin solidareazarea la un fixator rigid, adica atela. Aceasta
imobilizare diminua durearea si previne complicatiile; indiferent de

materialul folosit, trebuie respectat principiul care spune ca

articulatia sup si cea inf, trebuie sa fie imobilizate
- Pt imobilizari provizorii si folosesc atele metalice de tipul Kramer,
care au un cadru metalic, in care se gaseste o sarma moale, aceasta
atela se muleaza pe membrul afectat; la nivelul membrului inf se
poate folosi o atela de tipul Thomas, de asemenea daca nu sunt
disponibile atele, ele se confectioeneaza din obiecte aflate la locul
accidentului, sau se imobilizeaza mb inf de celalalt mb integru, iar
la nivelul mb sub se efectueaza un bandaj toraco-brahial
60. Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua, tractiunea
bipolara
- Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile,
reducerea se obtine in timp
- Sunt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai
folosesc in prezent dar le invatam ca nu cumva sa ne plictisim,
singura utilizare fiind pentru 2-3 zile daca, conform stilului
romanesc nu este sala disponibila sau mai stiu eu ce alte complicatii
care intervin in modalitatea normala de tratament a unei asemenea
fracturi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- Se face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati,
potcoave
- Variante:
Extensia clasica de tip Braun-Brohler(cu greutate si scripeti
si piciorul undeva prin aer)
Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului inclinat
pentru contraextensie (Rieunau)
Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in aparat
gipsat: exemplu gipsul de atarnare in fractura de diafiza
humerala cu deplasare
Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose transosoase
supra si sub fractura, care sunt inglobate in gips
61. Principiile imobilizarii gipsate
- Sa fie bine mulat dar nu compresiv
- Sa lase extremitatea distala la vedere
- Sa cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
- Sa fie in pozitie functionala
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
- Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in
plasarea benzii izolatoare sau a gipsului propriu-zis, fie, in cuida
unei montari corecte, apare edemul posttraumatic
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in
intensitate, nu se calmeaza la antalgice puternice si provoaca
pacientului o stare de agitatie si panica
- Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si
cianotice

Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior

se transforma in anestezii, iar tegumentele extremitatii devin palide
datorita stazei si spasmului arterial reflex
- Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in
primele 24-48 de ore, trebuie tinut membrul procliv pentru a reduce
edemul, mobilizarea pasivo-activa a degetelor
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare,
eventual marginile gipsului sectionat, si daca nu merge nici asa...il
scoatem de tot
63. Tratamentul functional in fracturi
- Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte
tarati, varstnici, care au o speranta de viata redusa si pt care o
interventie chirurgicala ar reprezenta un risc major
- Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa
nu incerci reducerea fracturii
- Se realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea
precoce pentru a putea evita complicatiile,
- Evident vindecarea este cu defecte si complicatii, pacintul
neeavand functionalitatea dinainte de fractura
64. Tratamentul chirurgical in fracturi
- Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin
intermediul unor materiale metalice(osteosinteza)
- Indicatiile absolute:
Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
Fracturi ireductibile
Fracturi care intereseaza sistemul vascular
- Indicatii relative:
Fractura pe os patologic
Fracturi cu deplasare secundara
Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de
antebrat, Galeazzie, Montegia
Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
- Tehnica de implantare:
Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de
fractura pentru a vizualiza elementele fracturate; realizeaza
reducerea anatomica, insa au un risc mai crescut de infectie
di devitalizare
Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control
radiologic, dupa care se fixeaza reducerea prin tije su brose,
plasarea acestora fiind verificata(Roentgen); scad riscul de
inf si devitalizare, prezerva hematomul vascular, fiind
miniminvaziva, insa supune pacientul si medicul la o doza de
radiatii.
65. Materiale de osteosintez folosite n tratamentul fracturilor

Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de

fractura si localizarea ei
- Se folosesc:
Suruburi metalice
Placi insurubate
Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice
sau statice si pot fi introduse anterograd sau retrograd)
Lame placi sau suruburi dinamice DHS, DCS, gama, pentru
fracturile femurului proximal
Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile
deschise, si consta in plasarea unor tije transosoase/fise
deasupra si dedesubtul fracturii ce vor fi fixate la exterior
prin alte tije pp
66. Descrierea radiologica a fracturilor, si clasificarea lor
fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului
fracturile femurului proximal
fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
67. Recomandari de tratament pentru
fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului

 fracturile femurului proximal

fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor

Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez