CURS URGENE MEDICALE

CLINICA DE MEDICIN INTERN I

CARDIOLOGIE SUUB

EDEMUL PULMONAR ACUT

Dr. Roxana DARABONT

DEFINIIE

EDEMUL PULMONAR acumulare

excesiv de lichid n interstiiul i n
alveolele pulmonare

MECANISME PATOGENICE

0/
90

N/ (<12 mmHg):
EPA noncardiogen
<
14

<12
<12

<5

<25/5

PCP

(>25 mmHg):
EPA cardiogen

<25/5

<140/90

MECANISME PATOGENICE
FORELE STARLING

Pc
Pint

Capilar

Alveol
i

Vas limfatic

MECANISME PATOGENICE
FORELE STARLING

Q = Kf[(Pc-Pint)] (c-i)]
Pc = 8mmHg
Pint =11mmHg
c = 25mmHg
i

= 6mmHg

Forele de antifiltrare
> forele extravazare

MECANISME INIIERE

DEZECHILIBRUL FORELOR STARLING

1.PCP: PRES. VENOAS
HIPERPERF. ARTERIAL
2. PRES. ONCOTICE A PLASMEI
- hipoalbuminemie
- diluional
3. PRES. INTERSTIIAL NEG.
ALTERAREA PERMEABILITII MB. ALVEOLOCAPILARE
INSUFICIENA LIMFATIC
MECANISM NECLAR

EDEMUL PULMONAR ACUT

CARDIOGEN

EPA CARDIOGEN
Pc
Pint

Capilar

Alveol
i

Vas limfatic

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
DISFUNCIE SISTOLIC DE VS - infarct micardic
acut, cardiomiopatii dilatative, miocardite etc.:
- FE < 40%
- dialtaie VS
DISFUNCIE DIASTOLIC DE VS - Ischemie
miocardic, HVS, cardiomiopatii restrictive
- FE > 40%
- profilul de umplere ventriculara E/A; fluxul n venele
pulmonare; tissue Doppler
VALVULOPATII OBSTRUCTII, REGURGITARI

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

CU DISFUNCIE SISTOLIC VS FACTORI
PRECIPITANI
FACTORI CARDIACI
- Ischemie miocardic
- Miocardite, Endocardite
- Medicamente inotrop negative
- Tulburri de ritm/conducere
- Leziuni valvulare acute/acutizate
FACTORI EXTRACARDIACI
- HTA
- Suprasarcin de volum
- Neglijarea tratamentului; terapii cardiotoxice (ex. antraciclinele
in oncologie)
- Anemie, febr, efort fizic, aport exagerat de sare etc.
- Disfunctii tiroidiene

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

CU DISFUNCIE DIASTOLIC VS
FACTORI PRECIPITANI

Tahiaritmii desfiinarea pompei atriale

Hipervolemie
Salturile HTA
Efort fizic

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

SUBSTRATUL INSUFICIENEI
RESPIRATORII I TABLOU CLINIC

INSUFICIEN RESPIRATORIE DE TIP II

HIPOVENTILAIE DIFUZ PRIN TULBURARE
DE COMPLIAN I INVAZIE ALVEOLAR +
AFECTAREA SCHIMBURILOR GAZOASE +
EPUIZAREA MM. RESPIRATORI

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

EVALUARE

CLINIC
GAZOMETRIE
ECG
RX. CORD-PULMON
ECOGARFIE CARDIAC
PROBE BIOLOGICE UZUALE + DETERMINRI
SPECIFICE (ex. BNP si NT-proBNP)
MONITORIZARE INVAZIVA CATETER SWANGANZ

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT

CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Poziionarea pacientului + linie vv;
monitorizare;
2. Oxigenoterapie
3. Diuretic de ans
4. Nitroglicerin
5. Morfin

6. Suport inotrop
7. Tratamentul factorilor precipitani
8. Indicaii ventilaie mecanic

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT

CARDIOGEN PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Diureticul de ans - FUROSEMID (1f=20mg):
- efect max. la 30-60 min, venodilatator si reducerea
volumului circulant
- doze ntre 80-160 mg iv
Efecte secundare: reducerea presiunilor de perfuzie, in special
la nivel renal; hipopotasemie

2. Opiacee MORFINA (1f=20mg):

-2-5mg iv cu posibilitatea repetrii dozei

-efect venodialtator si antiadrenergic

Risc de stop respirator CI la cei cu TAs<100 mmHg si la cei
cu hipercapnie cr

TRATAMENTUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN
3. Nitroglicerina (1f=5mg, 4 fiole n 500 ml glucoz
5%, dac pacientul nu este diabetic sau tamponat
cu doze corespunztoare de insulin)
- veno- i arteriodilatator

- 10-100mcg/min, cu titrare fct. de TA i AV

R.A.: hipotensiune, tahicardizare
4. Dobutamina (1 fl=50mg):
- beta1-agonist + alfa i beta2-agonist
- se ncepe cu 3-10mcg/min20-40mcg/min

R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei

TRATAMENTUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN
5.Dopamina: dac TA sub 90 mmHg
- sub 2,5mcg/min efecte dopaminergice -dilat
circulaia renal, cardiac i splanhnic
- 2,5-5mcg/min efecte beta1
- 5-10 mcg/min efcte alfa i beta1
- peste 10mcg/min efect predominat alfa

R.A.:tahicardizare i agravarea ischemiei

EDEMUL PULMONAR ACUT

CARDIOGEN

EPA NONCARDIOGEN
Pc
Pint

Capilar

Alveol
i

Vas limfatic

EDEMUL PULMONAR ACUT NONCARDIOGEN: SINDROMUL DE DETRES

RESPIRATORIE ACUT

Descris n 1967 de ASBAUGH: sd. de insuficien

respiratorie acut asociat cu apariia de infiltrate
pulmonare bilateral i care, histopatologic, se
asemna cu boala membranelor hialine
1994- American-European Committee: Infiltrate
pulmonare bilaterale la ex. Rx cord-pulmon +
Presiunea de nchidere n a. pulmonar <
18mmHg/absena de elemente de hiperetensiune
atrial stg = edem pulmonar n absena
suprasarcinii volemice sau a disfc. de VS
15 18% din pacienii ventilai

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Distrugere de endoteliu capilar i de epiteliu

alveolar: permeabilitatea ptr. plasm i celule
inflamatorii n interstiiu i n alveolele pulmonare
Distrugere de celule productoare de surfactant
de tip II: microatelectazii i alterarea schimburilor
gazoase

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT - FIZIOPATOLOGIE

Insuficien respiratorie tip II prin:

- hipoventilatie difuza prin complianei
pulmonare si colabarea spatiilor alveolare
- alterarea sch. gazoase - datorita inflamatiei din
parenchimul pulmonar nu se mai realizeaza
reflexul arterioloconstrictor in zonele
hioventilate/neventilate
Datorita acestor procese insuficienta respiratorie
din SDRA nu se poate corecta decat prin ventilare
mecanica

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT - HISTOPATOLOGIE

Faza exudativ
Faza proliferativ
Faza fibrotic: leziuni de alveolit fibrozant (5-7
zile)

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT - ETIOLOGIE

SEPSIS:
- cea mai frecvent condiie etiologic
- leziuni induse de mediatorii neutrofilelor
TRAUMATISME SEVERE
- fracturi multiple: embolii grsoase
- traumatisme craniene: descrcare adrenergic
- traumatisme toracice: leziuni directe
TRANSFUZII MULTIPLE: riscul crete n caz de maladie
hepatic preexistent/ alterarea strii de coagulare

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT - ETIOLOGIE

DUP NEC:
- mai ales n caz de aspirare de ap srat: gradient
osmotic
- infiltrate pulmonare i hipoxie dup 12-24 h
- evoluie mai sever cei care aparent sunt asimptomatici
n primele 6 h
INHALARE DE GAZE
- ex. Inhalare de CO
SUPRADOZAJ DE:
- narcotice (heroin)
- salicilai, antidepresive triciclice etc
PANCREATITA ACUT

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT TABLOU CLINIC

INIIAL: tablou clinic srac

- dispnee + tahicardie + contextul de risc
N EVOLUIE
- dispnee sever + mm. accesorie + cianoz raluri
pulmonare condensri pulmonare/complicaii pleurale
- insuficiena multipl de organe
RECUPERARE - 60-70%:
- rar recuperare complet
- fibroz pulmonar

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT EVALUARE

Rx CORD - PULMON: 50% la 24h; 85% la 72h

- infiltrate pulmonare bilateral
CT toracic

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT EVALUARE

GAZOMETRIE
HLG
IONOGRAM, UREE/CREATININ
HEMOCULTURI n context

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT TRATAMENT
SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE HEMODINAMIC

1. Ventilare endotraheal: PaO2; Pa CO2;epuizare mm.

evitarea injuriei de ventilaie
ventilare lichid cu perfluorcarbon
adm. de NO
2. Echilibrare volemic
3. Aport nutritiv: acid eicosapentanoic din ulei de pete
4. Profilaxia maladiei tromboembolice venoase i a ulcerului de
stress

SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE

ACUT TRATAMENT

SUPORT VENTILATOR + MONITORIZARE

HEMODINAMIC
5. Corticosteroizi eficien nedovedit; se recomand n etapa de
alveolit fibrozant
6. Antibiotice: numai dac exist dovada infeciei