2.

236

FibrJalla atr:a!i
9 David Attias i Jerome Lacotte - Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent; - FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui miocard atrial heterogen datorit fibrozei; - aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii; - trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac, putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine n urechiu; - n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de. FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn, FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie, FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.

I. Etiologie
- cardiac: HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng, valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat), cardiomiopatii: toate, coronaropatii, cauze rare: dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii congenitale, - extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut; - FiA idiopatic: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite - toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boal ritmic (pauze); - examen clinic: ritm cardiac neregulat, aprecierea toleranei: IVS, IVD, cutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma
tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit; absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz; ritm ventricular neregulat; QRS nguste, excepie n blocul de ramur; diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial; cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.

38

BOOK DES ECN - EDIIA (N LIMBA ROMANA

2.236 IV. Bilan etiologic

T3, T4, TSH; radiografie pulmonar; ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evi Lenierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng; ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena trombului atrial. De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele 3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...) sau care au valvulopatie mitral; - Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, puin util n celelalte cazuri. -

V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic: - acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA; - el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC; - pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant. b. Insuficiena cardiac: - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul miocardic de oxigen; - se exprim n m o d variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...; - cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i prelungite. c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces. d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul antiaritmic. e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).

VI. Tratament
a. In toate cazurile: - tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA); - tratamentul simptomatic al complicaiilor; - anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2; - ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort: n urgen: digitalice, la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic; - restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpitaii, astenie sau dispnee de efort). b. Modaliti de cardioversie: - principiul este de a evita la m a x i m u m o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat: fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK), fie o ETE pentru a elimina un tromb;

39BOOKDES ECN - EDIIA (N LIMBA ROMANA

2.236

- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat): FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai puin de 24-48 ore, FiA la un pacient deja corect anticoagulat, FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament); - n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode: medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron, electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general, oprirea digitalicelor, persistena FiA, kaliemie), cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ). c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient: eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an, cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie), alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezena unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tnr datorit efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor fi rezervate altor cazuri. d. Indicaiile anticoagulantelor: - o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie; - pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant este de discutat n funcie de riscul embolie: . CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3, CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant, CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic, - n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran). e. Tratament curativ. - Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.

40

BOOK DES ECN - EDIIA (N LIMBA ROMANA