 Tromboembolismul pulmonar

 Definitie

 Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin trombi (mai rar prin
material non-trombotic)

 Consecinta imediata posibila - insuficienta ventriculara dreapta acuta de diverse grade (risc
vital!)

 Diagnosticul precoce este critic - tratament foarte eficient (restabilirea fluxului, prevenirea
progresiei procesului trombotic)

 Epidemiologie TEP

 Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an

 Incidenta creste exponential cu varsta

 25-35 ani : 30 cazuri/100000

 70-79 ani: 300/500 cazuri/100000

 Fara diferente legate de sex

 Frecventa crescuta la pacientii spitalizati

 Patogeneza trombembolismului venos

(triada Virchow)

 Factori predispozanti majori TVP

Fractura (sold, picior)

Protezare sold sau genunchi

Interventie chirurgicala majora

Trauma majora

Leziuni medulare

 Factori predispozanti moderati TVP

Operatie artroscopica de genunchi

Linii venoase centrale

Chimioterapie

ICC sau Insuficienta respiratorie

Terapie de substitutie hormonala

Malignitate

Contraceptive orale

AVC paralitic

Sarcina/postpartum

Antecedente de TVP

Trombofilie

 Factori predispozanti slabi TVP

Repaus la pat > 3 zile

Imobilizare in pozitie sezand (calatorie masina, avion)

Varsta inaintata

Operatii laparoscopice

Obezitate

Sarcina/antepartum

Vene varicoase

 TEP idiopatic

Fara factori predispozanti

Pana la 30% din cazuri !

 Interdependenta ventriculara

 Raspunsul hemodinamic in TEP

-marimea embolizarii (suprafata patului vascular amputat)

-statusul cardiopulmonar preexistent

-mecanisme neurohormonale compensatorii

 Simptome in TEP

 Dispnee (80%)

 Durere toracica pleuretica (52%)

 Durere toracica substernala (12%)

 Tuse (20%)
 Sincopa (19%)

 Hemoptizie (11%)

 Semne clinice in TEP

 Tahipnee (70%)

 Tahicardie (26%)

 Semne TVP (15%)

 Cianoza (11%)

 Febra (7%)

 Diagnostic TVP

 Factori de risc

 Diagnostic clinic

 Metode imagistice

 Doppler venos: vene necompresibile

 Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !

 Riscul de TEP in functie de originea trombului

 Se complica cu TEP

 46% din TVP gambei

 67% din TVP coapsei

 77% din TVP daca sunt implicate venele pelvine

 Teste diagnostice in TEP

 Teste nonimagistice

 D-dimeri (Elisa)

 gazometrie arteriala

 ECG

 Teste imagistice

 radiografie pulmonara

 ecografie cardiaca
  CT cu substanta de contrast

 scintigrafie de ventilatie si perfuzie

 angiografie pulmonara

 RMN

 Modificari ECG in TEP

 Tahicardie sinusala

 Fibrilatie/flutter atrial

 Devierea brusca la dreapta a axei QRS

 BRD incomplet/complet

 S1Q3T3 (sd.Mc-Ginn-White)

 S1S2S3 (rar)

 Q in DIII si aVF dar nu in DII

 Hipovoltaj in derivatiile membrelor

 T negativ in V1-V3, DIII si aVF (stadiu subacut)

 Rotatie orara in plan orizontal

 Modificari radiologice in TEP

 Normal (24%)

 Condensare sau leziune infiltrativa (17%)

 Atelectazie (18%)

 Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)

 Revarsat pleural (23%)

 Oligohemie focala (s.Westermark)

 Hiperemie in plamanul contralateral

 Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)

 Dilatarea VD

 Semnul Westermark

 Semne ecocardiografice in TEP

 Transtoracic

 Dilatare si hipokinezie de VD

– semn McConnell (contractilitate normala a apexului)

 Miscare paradoxala de SIV

 Regurgitare tricuspidiana

 Colaps inspirator al VCI absent

 Hipertensiune pulmonara (ecuatia Bernoulli modificata)

– PAPS = (4xV2)+presiunea estimata in AD

 Transesofagian

 Vizualizarea directa a trombului

 Ecocardiografia in TEP
tromb in artera pulmonara dreapta

 Ecocardiografia in TEP
miscare paradoxala de sept

 CT cu substanta de contrast

 Sensibilitate crescuta in TEP cu afectarea arterelor pulmonare proximale (clasic) dar cu

rezolutie actuala foarte buna si pentru afectarea de vase mici

 High-resolution multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) are specificitate

si sensibilitate comparabile cu angiografia de contrast clasica

 Valoare in diagnosticul diferential

 CT spiral
Tromb “in sa” la bifurcatia trunchiului pulmonarei

 Scintigrafie ventilatie-perfuzie (V/Q scan)

 Lipsa de suprapunere a defectelor de perfuzie cu cele de ventilatie = certitudine

 Rezultate interpretate ca probabilitate inalta,intermediara, mica de TEP

 Date dificil de interpretat la cei cu probabilitate intermediara

 Tinde sa fie inlocuita de CT cu exceptia:

 gravide

 afectare renala severa

  intoleranta la substanta de contrast

 Scintigrafie ventilatie-perfuzie

 Angiografia

 Angiografia pulmonara de contrast

 standardul “de aur”

 dezavantaj: invaziva

 High-resolution multidetector computed tomographic angiography (MDCTA)

 Angiografia prin rezonanta magnetica

 sensibilitate si specificitate bune pentru afectare vase proximale

 evaluarea functionala si structurala a VD

 Angiografii

 Sindroame clinice in embolia pulmonara

 Embolie masiva

 dispnee, sincopa, cianoza + hTA persistenta

 obstruarea a mai mult de 50% din patul vascular pulmonar

 mortalitate mare in primele 2h

 Embolie moderata spre mare (submasiva)

 TA normala

 defect > 30% la scintigrafie

 Embolie mica spre moderata

 Sindroame clinice in embolia pulmonara

 Infarctul pulmonar

 durere pleuretica

 hemoptizie

 frecatura pleurala

 sindrom de condensare

 Embolia paradoxala
  embolie sistemica (de obicei cerebrala) insotind embolia pulmonara

 tratamentul necesita si inchiderea patent foramen ovale

 Embolia nontrombotica: aer, grasime, fragmente tumorale, lichid amniotic

 Criteriile Wells

 Stratificarea initiala a riscului

risc inalt

Soc sau hTA (TAs < 90mmHg sau scaderea TA > 40 mmHg pentru > 15 min necauzata de aritmie
recent instalata, hipovolemie sau sepsis)

Mortalitate pe termen scurt 15%

 Stratificarea initiala a riscului

risc intermediar sau mic

Fara soc sau hipotensiune arteriala

 Obiectivele tratamentului in TEP

 Mentinerea parametrilor hemodinamici

 Mentinerea permeabilitatii circulatiei pulmonare

 Recanalizare trombi

 Tromboliza

 Indicatii

 pacientii cu TEP masiv si deteriorare hemodinamica

 +/- pacientii cu TEP submasiv si semne de disfunctie VD

 Contraindicatii

 absolute

 relative

 Fereastra terapeutica: 2 saptamani de la debutul simptomatologiei

 Contraindicatii absolute tromboliza

AVC hemoragic sau AVC fara etiologie cunoscuta oricand in antecedente

AVC ischemic in ultimele 6 luni

Leziuni sau neoplasme SNC

Traumatism major/chirurgie/traumatism cranian in ultimele 3 saptamani

Hemoragie digestiva in ultima luna

Sangerare cunoscuta

Devin CI relative in cazurile amenintatoare de viata

 Contraindicatii relative tromboliza

AIT in ultimele 6 luni

Terapie anticoagulanta orala

Sarcina sau prima saptamana postpartum

Punctii necompresibile

Resuscitare traumatica

HTA refractara (Tas > 180 mm Hg)

Boala hepatica avansata

Endocardita infectioasa

Ulcer peptic activ

 Embolectomie chirurgicala

 Indicatii

 pacienti cu TEP masiv acut

 pacienti cu contraindicatii la tromboliza

 pacienti ce nu raspund la tromboliza si tratament medical intensiv

 +/- insertie de filtru in vena cava

 permite resuscitarea socului cardiogen

 mortalitate 20-50%

 supravietuire 71% la 8 ani

 alternativa: embolectomia percutana (dificila tehnic)

 Tratament suportiv hemodinamic si respirator

  Dobutamina

 Dopamina

 Isoproterenol

 O2-terapie

 Incarcare volemica (max 500 ml)-controversata

 Ventilatie mecanica-de exceptie

 Anticoagulante

 Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma clinica

 Initial

– heparina nefractionata

– heparina cu greutate moleculara mica

 Ulterior

– anticoagulante orale (INR 2-3)

– 3 luni TVP/TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil)

– toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic

 Exceptie: TEP in cancer:

 3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica

 ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat

 Tratamentul ACO pe termen lung

TEP secundar unui factor reversibil ACO cu mentinerea INR 2.5 (2-3) 3 luni (IA)

TEP idiopatic ACO min 3 luni (IA)

TEP idiopatic, risc mic de sangerare, ACO pe termen lung (IIB)

Al doilea episod de TEP idiopatic ACO indefinit (IA)

TEP si cancer LMWH pentru primele 3-6 luni (IIaB), ulterior ACO sau LMWH indefinit/vindecare neo
(IC)

 Pacientii oncologici

Risc de TEV de 4x fata de populatia generala

Riscul depinde de tipul neoplaziei (cerebrale, adenocarcinom de ovar, pancreas, plaman, prostata,
rinichi)

Neoplazii + operatii risc x2 TVP si x3 de TEP fatal

Chimioterapia, radioterapia cresc 6x riscul de TEV (cateterul venos central- risc suplimentar)

10% TEP idiopatic depisteaza cancer in 5-10 ani

LMWH pare a fi superior ACO la acesti pacienti

 Algoritm de decizie terapeutică

 Insertie de filtru in vena cava

 Indicatii:

 daca exista contraindicatii la anticoagulante

 TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte

 dupa embolectomie chirurgicala

 Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile (ICOPER)

 Profilaxia TVP/TEP

 Cui?

 Cum?

 Mobilizarea precoce postoperatorie

 Ciorapi cu compresie gradata

 Compresie pneumatica intermitenta

 Filtru in Vena cava

 Heparina nefractionata/fractionata

 Anticoagulant oral

 Cat timp?

 Metode mecanice

 Compresie pneumatica intermitenta (IPC)

 Compresie plantara pneumatica (foot pump)

 Evolutie TEP

 TEP/TVP recurent
  7% la 6 luni

 TEP> TVP

 Mortalitate la 30 zile in TEP/TVP tratate

 6% dupa TVP

 12% dupa TEP

 Mortalitate TEP netratat: 25-30%

 Stratificarea riscului
predictori clinici si paraclinici

 TA<= 100 mmHg

 Varsta >70 ani

 AV>100/min

 ICC

 Boala pulmonara cronica

 Neoplazie

 Troponine I, T crescute

 BNP, pro BNP crescute

 Hipokinezie VD eco

 VD dilatat CT

 Mesaje cheie

 TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne si simptome nespecifice si inselatoare)

 Netratata poate evolua letal

 Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea unei probabilitati clinice

 Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta

 Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic

 La pacientii cu risc crescut de TVP se aplica metode specifice de preventie primara