Tromboza venoasă – etiopatogenie, diagnosticul

specific, tratamentul medicamentos

Autor:
Anastasia Taran, gr. M1623
Conducător științific:
Eduard Cheptănaru, asist.univ.
Disciplina:
Chirurgia cardiovasculară și toracală
 Generalită ți
Tromboembolismul venos –
termen medical care cuprinde
două entită ți nosologice ce se
află într-o interconexiune
etiopatogenetică strâ nsă :
tromboza venoasă profundă
(TVP) și embolismul pulmonar
(EP).

• Risc dublu: precoce - embolia

pulmonară şi tardiv - sindromul
posttrombotic.
 Noțiuni
• Tromboza venoasă profundă
(TVP) – formarea şi prezenţa
maselor trombotice în lumenul
venelor profunde din sistemul
venei cave inferioare (mai
frecvent) sau venei cave
superioare.
• Embolismul pulmonar (EP) sau
tromboembolismul pulmonar –
este un blocaj total sau parțial al
lumenului arterei pulmonare sau a
uneia dintre ramurile acesteia de
că tre un embol migrat în circuitul
mic dinspre sistemul venos al
circuitului mare
 Istoric
• Prima mentiune a bolii venelor membrelor inferioare:
papirusul Ebers (1550 i.e.n.)
• Descrierea ocluziei de cava inferioara: Schenk 1644
• Asocierea intre TVP si embolia pulmonara: Virchow 1846
• Prima embolectomie pulmonara: Kirschner 1924
• Introducerea in practica a heparinei: 1937
• Prima flebografie pentru TVP: Bauer 1940
 Fiziopatologie
• Activarea trombozei prin asocierea “triadei
Virchow”
– Staza, hipercoagulabilitate, leziune endotelială
– Dezechilibru între factorii protrombotici și liza
spontană (factorii anticoagulanți circulanți și
sistemul fibrinolitic)
• Hipertensiunea venoasă:
– Edem
– Derivarea sâ ngelui în sistemul venos superficial
• Extensia proximală:
– Edem al unui membru inferior
– RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR
• Obstrucția difuză a venelor mici și a sistemului
superficial + TVP iliofemurala: oprirea fluxului sanguin
arterial = GANGRENA VENOASA
 Factorii de risc de dezvoltare a TVP:
Factori independenți: Alți factori
• Spitalizarea recentă, fără intervenție chirurgicală • Vârsta
(probabilitatea TVP se mărește aproximativ de 8 ori).
• Istoricul familiar de tromboembolism
•  Spitalizarea recentă, cu intervenție chirurgicală
(probabilitatea TVP se mărește aproximativ de 20 ori).
venos
•  Trauma (probabilitatea TVP se mărește aproximativ • Tratamentul de substituție cu estrogeni
de 13-20ori). • Administrarea contraceptivelor orale
•  Tromboembolismul venos în anamneză • Călătoriile la distanță mare („sidromul
(probabilitatea TVP se mărește aproximativ de 15 ori).
clasei econome”)
•  Trombofilie
• Bolile inflamatorii intestinale
•  Tumori maligne fără chimioterapie (probabilitatea
TVP se mărește aproximativ de 4-7ori). • Obezitatea
•  Tumori maligne cu chimioterapie (probabilitatea • Prezența venelor varicoase.
TVP se mărește aproximativ de 6-10 ori). • Factorul de risc specific pentru sindromul
•  Instalarea recentă a cateterului sau a unui alt Paget-Schroetter (tromboza venei
dispozitiv intravascular (pacemaker) în/prin venele
centrale (probabilitatea TVP se mărește aproximativ
subclaviculare) reprezintă efortul fizic
de 5-10 ori). major.
•  Sarcina și perioada postpartum (probabilitatea TVP
se mărește aproximativ de 4-5 ori).
•  Afecțiuni neurologice cu pareza/plegia
• Coexistența mai multor factori de risc se
extremităților (probabilitatea TVP se mărește
aproximativ de 3 ori). asociează cu probabilitatea maximă de
dezvoltare a TVP.
 TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
 Diagnosticul pozitiv al TVP

• Scorul Wells modificat, de 2-nivele pentru estimarea probabilității clinice a

diagnosticului de TVP al membrului inferior (clasa de recomandare IA).
 Diagnosticul specific

METODE IMAGISTICE METODE DE LABORATOR

• USG-C • D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP

sau TVP)
• USG-DD
– Sensibilitate 93% ptr TVP proximală
• CT angiografie faza venoasă • !vâ rsta mai mare de 59 de ani valoarea
pragală se calculează prin multiplicarea
• RMN angiografie faza cu 10 a vâ rstei pacientului (60 ani - 600
ng/ml; 70 ani - 700 ng/ml etc.)
venoasă
 Doppler Duplex

Imaginea din stâ nga prezintă o compresibilitate parțială a venei femurale

comune (să geți). Imaginea din dreapta arată un defect de umplere a fluxului
Doppler color. Aceste constată ri sunt în concordanță cu trombul.
https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/peripheral-venous-disorders/deep-venous-thrombosis-dvt
 Diagnostic diferențial al TVP

• Tromboflebita superficială pe fond varicos

• Sdr. post trombotic și insuficiența venoasă cronica
• Celulita, dermohipodermita unilaterală infecțioasă (ex.
erizipel)
• Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
• Edemele hidrostatice din ICC
• Chistul Baker rupt
• Hematomul muscular, ruptura musculara
 DD
Chistul Baker rupt

Hematomul muscular
 Tratamentul medicamentos-
Anticoagulant
• Heparini natrium- Inițial se administrează i/v în bolus – 80 UA/kg (maximum 8000
UA). Ulterior se administrează în perfuzia i/v continuă – 18 UA/kg/oră (maximum 1800
UA/oră ). Fiecare 4-6 ore se determină TTPA și se face corecția dozei. Alternativ poate fi
utilizată administrarea s/c – 250 UA/kg x 2 ori pe zi. Corecția dozei se face în baza
determină rii TTPA înainte de fiecare administrare. La pacienții cu risc elevat de
hemoragie (operații recente, vâ rsta peste 70 ani, numă rul inițial de trombocite ˂ 150
x109/L) se recomandă micșorarea dozei cu ≈ 20-30%.
• Enoxaprina şi Dalteparina se adminstrează câ te 100 U/kg
• Fondaparinuxum sodium- La masa corporală a pacientului între 50-100 kg – 7,5 mg o
dată pe zi. La masa corporală sub 50 kg – 5 mg o dată pe zi. La masa corporală peste 100
kg – 10 mg o dată pe zi
• Anticoagulantele orale noi (ACON) – Dabigatranum, Apixabanum, Rivaroxaban (în
RM), 15 mg x 2 ori pe zi per os timp de 3 să ptă mâ ni.
• Anticoagulante indirecte – Warfarina – protrombina 45%-60%- Doza inițială de
Warfarinum constituie 5-7,5 mg. Doza de 5 mg este mai inofensivă pentru pacienții cu
vâ rsta peste 60 de ani, patologia ficatului sau INR la internare 1,5- 2,0. Preferabilă este
administrarea dozei într-o singură priză , în a doua jumă tate a zilei. Administrarea
concomitentă a Warfarinum și anticoagulantelor directe se face minimum 5 zile.
 Complicațiile și evoluția TVP

• EMBOLIA PULMONARA
– Asociata cu extensia proximala a TVP
• Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD
• EXTENSIA PROXIMALA
– 20% din TVP gambiera = propagare proximala
• Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:
– 7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale
• Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)
– Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare
• Deces la 30 zile:
– 6% din TVP
– 12% din TVP cu TEP
• EVOLUTIE:
– Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare
– Liza spontana apare la < 10% din cazuri
 Bibliografie
• https://msmps.gov.md/wp-
content/uploads/2020/10/PCN-%E2%80%9ETromboza-
venoas%C4%83-profund%C4%83-la-adult.pdf

• https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovas
cular-disorders/peripheral-venous-disorders/deep-
venous-thrombosis-dvt

• Opțional%20chir%20tor.%20chir.
%20CVS/Trombozele_venoase_profunde-
43041%20(1).pdf
VĂ MULȚ UMESC!