|





|
 
 |








à

à

 Ô

à

 = inflamaţie cronică a căilor
respiratorii pe fondul căreia o multitudine
de stimuli nespecifici pot produce episodic
constricţia generalizată şi tranzitorie a
conductelor aeriene (bronhospasmul).
 V   
Re plan mondial
D [
 din populaţia globului.
D costurile asociate astmului bronşic depăşesc
pe cele legate de tuberculoză şi SIDA la un
loc.
În Europa, prevalenţa astmului este de
aproape 2 ori mai mică decât cea a BR
 ›


linica astmului bronşic m

este
dominată de triada:
D ›use neproductivă
D Dispnee expiratorie
D Wheezing mn ambele faze ale respiraţiei.
D Simptomele apar episodic, izolate sau
asociate.
p 
pauci asimptomatic.
 ›


D rizele de astm se instalează preponderent
mn cursul nopţii, datorită ritmului circadian
al calibrului bronşic: noaptea, creşterea
tonusului vagal scade calibrul bronhiilor,
efectul fiind amplificat la astmatic de
hiperreactivitatea nespecifică a căilor
respiratorii.
 ›


D àbsenţa crizelor nocturne din istoricul unui
pacient obligă la reevaluarea diagnosticului de
astm bronşic.
D Criza astmatică este rezolutivă spontan sau sub
tratament, deşi unul sau mai multe simptome pot
persista indefinit.
D Episodul acut se termină printr un acces de tuse cu
expectoraţie vâscoasă, redusă cantitativ, a cărei
eliminare uşurează bolnavul.
 V
 
D pnspecţia:
 creşterea diametrului toracic antero posterior
 tahipnee cu inversarea raportului inspirexpir
 musculatura respiratorie accesorie activă
 (posibil) cianoză
D Rercuţia: hipersonoritate
 V
 
D Ralparea: tahicardie ± puls paradoxal
D àscultaţia:
D diminuareadispariţia murmurului vezicular
D raluri sibilante şi ronflante (Äzgomot de
porumbar´ )
à În perioadele intercritice examenul fizic
al toracelui nu evidenţiază mn general semne
patologice
 „




„







 



 








D prelungită
D severă
D mnsoţită de cianoză
D care nu răspunde tratamentului
bronhodilatator obişnuit
 p    
Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic este
 , dar trebuie confirmat prin
demonstrarea caracterului reversibil al
obstrucţiei bronşice prin 
.
Ôp
„›p„p V›p
D 
  a căilor respiratorii = VEMS sub

 din valoarea ideală + creşterea VEMS cu • 15
după administrarea a 2 pufuri de beta 2 agonist.
D Ô „  , demonstrarea hiperreactivităţii
bronşice prin scăderea VEMS cu • 15
D după administrarea de bronhoconstrictoare
D ( histamină, metacolină, aerosoli non izotonici )
D hiperventilaţie de aer rece
D exerciţiu.
 Ô
  
D Debitmetrul (peak flow-meter) = dispozitiv
simplu şi ieftin, destinat să măsoare debitul
expirator de vârf (peak expiratory flow, R
) la
domiciliu pentru urmărirea bolii.
D Măsurarea REF se face dimineaţa şi seara,
mnaintea administrării medicaţiei
bronhodilatatoare.
D Astm sub control = REF se menţine •
 din
valoarea teoretică  din cea maximă a pacientului
respectiv.
      
DÑ    
poate evidenţia:
D mulaje de mucus vâscos ale bronhiilor mici
(spiralele Curschmann)
D produşi de degradare a eozinofilelor
(cristale Charcot - Leyden).
      
ü

  
 mn criză evidenţiază
doar hiperinflaţia.
Ea devine utilă mn diagnosticul eventualelor
complicaţii ale astmului
D pneumotoraxul
D pneumomediastinul
      
D [       
D scăderea Ra2 sub [5 mm Hg mn timpul crizelor
uşoare şi medii datorită hiperventilaţiei.
Normalizarea sau creşterea Ra2 peste 4 mm
Hg atestă severitatea obstrucţiei bronşice şi,
implicit, a episodului astmatic.
D Ra2 este constant scăzută datorită hipoventilaţiei
mn segmentele pulmonare deservite de bronhii
obturate.


 Ô  

 contrar aşteptărilor
logice, nu a adus beneficii majore mn
diagnosticul şi tratamentul astmului.
De uz curent mn centrele alergologice sunt:
D ›estele cutanate
D Rhadiatop ul
D ›estele de provocare alergenică a
bronhospasmului
  Ô 
   

 


 = primul şi cel mai bun mijloc
diagnostic al componentei alergice a astmului, dar
pozitivarea lor nu exprimă implicarea obligatorie a
alergenului mn declanşarea crizei astmatice.
el mai utilizat este testul prin înţepare (prick-
test), utilizând soluţii standardizate de alergeni.
Reacţia se citeşte la 1 minute, fiind considerat
pozitiv diametrul eritemului local cuprins mntre 4

mm.
  ! 


rse utilizează mn cazul mn care
testele cutanate rămân negative, pentru
depistarea Ig E mndreptate mmpotriva
alergenilor curenţi, fără a permite
identificarea alergenului specific.
D Dozarea Ig E totale nu are nici o valoare
diagnostică deoarece valori crescute pot
apare şi mn astmul intrinsec.
  ! 
 




 



  
 necesită precauţii mn ceea ce
priveşte extractele alergenice nestandardizate 
neexperimentate, precum şi mn identificarea
corectă a bronhospasmului produs pur şi simplu de
inhalarea soluţiei control sau de expirul forţat.
Testele sunt contraindicate mn cazul unui VEMS
sub 7 din valoarea ideală.
 V 
   
D astmul nu evoluează inexorabil de la uşor
la sever, nu este progresiv.  mică parte din
cazuri, mai ales cele care prezintă factori
agravanţi suplimentari (de exemplu
fumatul) dezvoltă obstrucţie bronşică
ireversibilă.
 V 
   
D astmul copilului devine mn 25 5 din
cazuri asimptomatic la pubertate.
D datorită acestor particularităţi evolutive
circulă aserţiunile potrivit cărora
Ä de astm nu se moare´
Ä astmul este brevet de viaţă lungă´.
 V 
   
D Totuşi mortalitatea prin astm este o realitate
şi ea nu a scăzut mn ultimele decenii mn ciuda
progreselor terapeutice reale. Mortalitatea
prin astm pare să se datoreze:
utilizării excesive a beta 2 agoniştilor.
evaluării incorecte a severităţii bolii.
condiţiilor socio economice precare care
limitează accesul la asistenţa medicală.
 p
„V
VÔV „›
D Frecvenţa respiratorie peste 25min.
D Tahicardie de peste 11min. eventual cu
puls paradoxal  bradicardie.
D Dispneea mmpiedică completarea unei fraze.
D Incapacitatea de a utiliza un inhalator sau un
debitmetru.
D ianoză.
 p
„V
VÔV „›
D Hipertensiune arterială.
D Abolirea zgomotelor respiratorii (Äplămân
silenţios´ ).
D Stare confuzională.
D u  




 
 
  
  
 

   




 
  
   




r
 !"#$  


à
 %$à&Ñ
(prezenţa unui singur criteriu de severitate
este suficientă pentru a mncadra pacientul mn
categoria corespunzătoare):
D à





D à

 

%



&
  
   




à





D „

 mai rar de o dată pe
săptămână, asimptomatic intercritic
D „
 
 mai rar de două ori pe
lună
D „'

D    () 2
  
   




à

 


D „

 cel puţin o dată pe
săptămână, dar mai rar de o dată pe zi;
asimptomatic intercritic
D „
 
 mai des de două ori
pe lună
D „•

D    ()2 29
  
   




à

 



D „

 zilnic, crizele afectând
activitatea curentă. Utilizează zilnic beta
2agonişti.
D „
 
 mai des de o dată pe
săptămână
D „= 6

D    ()[
  
   




à

 

 
D „

 continue
D „
 
 aproape mn fiecare
noapte şi de mai multe ori pe noapte
D „U 6
D    ()l [
 ›   
Tratamentul astmului bronşic are drept scop
  bolii.
D à



= 6 parametri:
Ñ „
 ( inclusiv nocturne ) absente sau
minime.
ü à


( inclusiv cea care presupune efort
fizic ) normală.
[ )   normală sau cât mai
apropiată de normal.
 ›   
    de agonist beta 2 adrenergic.
- 
 
  minime sau absente la
tratamentul efectuat.
* à    
 
Rractic, mn tratamentul astmului bronşic ne
confruntăm cu ü 
  

:
D 

 




D 

 

 



Ñ ›   
   
D ! +


  (agonişti beta 2
adrenergici cu durată de acţiune scurtă,
administrate pe cale inhalatorie)
D à
  
 
 
Tratamentul diferă mn funcţie de severitatea
crizei: cele uşoare şi moderate pot fi tratate
mn ambulator, cele severe necesită
spitalizarea.
 ü ›   
 

D ontrolul mediului
D Educaţia pacientului
şi a anturajului
D Tratamentul farmacologic.
 
 


D Eliminarea iritanţilor nespecifici, cum ar fi fumul
de tutun sau poluarea atmosferică (N2, S2,
ceaţa acidă etc.).
D Eliminarea alergenilor pereni:
D Eliminarea acarienilor prin renunţarea la tapete,
covoare de lână, perne de lână sau puf, saltele de
lână, eliminarea Äcuiburilor de praf´ (aspirare şi
spălare frecventă), tratamentul acaricid al
saltelelor, aşternuturilor, covoarelor, utilizarea
lenjeriei sintetice sau a ambalajelor de polietilenă
pentru aşternuturi, utilizarea mochetelor sintetice.
 
 


D Renunţarea la animalele domestice, cu
rezerva că alergenii specifici acestora pot
persista mai multe luni mn mediu.
 — V
    

 

 


D unoştinţe asupra bolii.
D unoştinţe asupra tratamentului:
D unoştinţe despre utilizarea debitmetrului.
D ombaterea factorilor psihogeni
(Ädesensibilizarea psihologică´) prin
identificarea factorilor declanşanţi şi
conştientizarea importanţei anxietăţii.
 — V
    

 

 


D Încurajarea efortului fizic regulat pentru
menţinerea tonusului psihic şi, ca urmare,
uşoara ameliorare a parametrilor ventilatori.
Racientul va trebui informat asupra efectului
bronhospastic al diverselor tipuri de efort
(de exemplu mnotul declanşează mai rar
bronhospasmul decât alergarea) şi sfătuit să
folosească un beta 2 agonist de scurtă
durată mnaintea efortului fizic.






D brohodilatatoarele (agoniştii beta 2
adrenergici, anticolinergicele şi
metilxantinele)
D antiinflamatoarele (glucocorticoizii)
administrate pe cale inhalatorie






D Dintre  +


 , mn astm sunt
preferaţi agonistii beta 2 adrenergici. Ei se
administrează mn astmul intermitent numai
mn momentul instalării crizei. Trecerea de la
administrarea intermitentă (demand) a
bronhodilatatorului la tratamentul de fond
cu 

 se face mn
momentul mn care pacientul necesită mai
mult de o doză de beta 2 agonist pe zi.






D u 

 al bolii poate fi obţinut prin
tratament continuu cu preparate care
asociază un beta 2 agonist cu un corticoid
(exemplu: salmeterol fluticason propionat
comercializat sub numele de Seretide).
D  nouă clasă de medicamente introdusă mn
tratamentul astmului bronşic,

 
montelukastul Singulair






D In opinia actuală, antileucotrienele
reprezintă alternativa la corticoterapia pe
cale inhalatorie mn tratamentul astmului
persistent uşor, prezentând avantajul
administrării pe cale orală şi al lipsei
efectelor secundare semnificative; mn astmul
persistent moderat şi sever, ele ar putea fi
asociate tratamentului de fond convenţional
mn scopul de a ameliora controlul bolii.