Chirurgie Curs 28 - Plagile

Definiţii
-Traumatismul este ansamblul tulburărilor de ordin local și general care apar în urma unei agresiuni
provocate de un agent extern (mecanic, termic, chimic, electric).
-În funcţie de păstrarea sau nu a integrităţii tegumentului, traumatismelemecanice se clasifică în:
-Traumatisme închise (tegumentele rămân integre) = contuzii;
-Traumatismele deschise (integritate tegumentară întreruptă) = plăgi.
-Contuzia este ansamblul lezional rezultat prin traumatism cu un corp contondent, cu lezuni de
strivire la nivelul structurilor profunde şi fără afectarea integrităţii tegumentare.
-Plaga este lipsa de continuitate a tegumentului, mucoaselor şi ţesuturilor subiacente, rezultata prin
acţiunea unui agent traumatic.
-Escara este leziunea tegumentului si a tesutului subcutanat, rezultat al hipoxiei prelungite (escara
de decubit, escara post-arsura).

CONTUZIA
-Contuzia apare în urma loviturilor, căderilor, proiectărilor corpului, exploziilor, loviturilor şi
contraloviturilor.
-În funcţie de cantitatea de energie transferată în momentul traumatismului, precum şi a
traiectoriei de contact, contuziile pot fi:
-Superficiale (escoriaţia, echimoza, flictena post-traumatică, echimoza, necroza tegumentară
post-traumatică, hematomul);
-Profunde (contuziile prin strivire sau sindromul de strivire) – reprezintă o formă particulară
de şoc 2 etape:
-Etapa de compresiune (severitatea leziunilor direct proporţionale cu intensitatea şi
durată);
-Etapa de decompresiune.
-În funcţie de segmentul afectat pot fi descrise:
-Contuziile toracelui (contuzii simple – durere exacerbată la mişcările respiratorii, fără
amprentă tegumentară; echimoza; hematomul; contuzii prin compresiune – masca echimotică Morestin,
determinată de staza venoasă în sistemul cav superior prin apnee în inspire profund).
-Contuziile peretelui abdominal (hematomul supraaponevrotic, hematomul subaponevrotic,
evisceraţia subtegumentară post-traumatică) sau a conţinutului (contuziile stomacului, contuziile hepatice,
contuzia splenică);
-Contuziie membrelor.
-Contuziile capului.
Tratamentul contuziilor
-În cazul contuziilor superficiale, aplicarea locală de gheaţă, antiinflamatoare topice/ pe cale
sistemică (AINS de obicei), antialgice şi monitorizarea (supravegherea), sunt suficiente.
 -Hematoamele mici, neevolutive, la pacienţi neantiagregaţi sau neanticoagulaţi sunt tratate
conservator.
-Hematoamele voluminoase sau în expansiune, cele pulsatile, necesită evacuare, explorare şi
hemostază chirurgicală. Este obligatorie antibioprofilaxia şi antibioterapia.

PLAGILE
-Plagile se clasifica in functie de:
-Timpul scurs de la traumatism:
-Plăgi acute;
-Plăgi cronice.
-Mecanismul producerii (morfopatologic):
1.Plăgi înţepate;
2.Plăgi tăiate;
3.Plăgi contuze;
4.Plăgi muşcate;
5.Plăgi împuşcate.
-Profunzime:
A.Plăgi nepenetrante (nu deschid cavităţi seroase);
B.Plăgi penetrante (deschid cavităţi seroase).
-Afectarea organelor cavitare/ parenchimatoase:
a.Plăgi simple (limitate la piele şi ţesut celulo-grăsos subcutan);
b.Plăgi perforante (cu leziuni ale organelor cavitare sau parenchimatoase)
-Variante:
-Plăgi nepenetrante simple (plagă înjunghiată fără afectarea peretelui musculoaponevrotic,
plagă tăiată subcutanată);
-Plăgi nepenetrante perforante (plagă înjunghiată cu afectarea duodenului retroperitoneal/
pancreasului/ rinichiului);
-Plăgi penetrante simple (plagă abdominală cu pneumoperitoneu, fără leziuni organice;
plagă înjunghiată toracică cu pneumotorax, fără afectare pulmonară);
-Plăgi penetrante perforante (plagă înjunghiată abdominală cu hemoperitoneu în leziuni
splenice/ vasculare/ hepatice).
A.Plăgile înţepate
-Plăgi produse prin contact cu obiecte ascuţite (suprafaţă mică de contact).
-Se caracterizează prin:
-Prezeţta orificiului de intrare;
 -Prezenţa unui traiect (severitatea leziunilor este proporţională cu lungimea traiectului şi
organele interceptate);
-Prezenţa orificiului de iesire (nu este obligatorie);
-Posibilitatea retenţiei de corp străin (sursa de suprainfecţie).
-Plaga ce prezintă toate cele 3 componente (orificiu de intrare, traiect şi orificiu de ieşire) se
numeşte plagă completă.
-Plăgile ce prezintă numai orificiul de intrare şi traiect (în “deget de mănuşă”, “plagă unipolară”)
prezintă risc de suprainfecţie. Închiderea orificiului de intrare duce la formarea unei cavităţi închise, ce
conferă condiţii optime pentru dezvoltarea germenilor, mai ales a anaerobilor.
-Din categoria plăgilor înţepate fac parte şi:
-Muşcătura de şarpe veninos - localizată de obicei la nivelul extremităţilor, caracterizată prin
apariţia rapidă a edemului local, durere, apariţia de vezicule hematice;
-Muşcătura de artopode (paianjen, albina, viespea) – însoţite de edem local, durere, eritem,
prurit, necroză cutanată; poate evolua spre şoc anafilactic şi deces (la persoanele cu teren alergic).
B.Plăgile tăiate
-Plăgil tăiate au în general aspect regulat, cu ţesutul adipos subcutan ce are tendinţa de a prolaba
prin plagă.
-Pot asocia leziuni profunde cu caracter vital (perforante sau penetrante).
-Sunt plăgi mai curate (comparativ cu plăgile înţepate), fapt pentru care riscul infectării este mai
mic.
C.Plăgile contuze
-Plăgile contuze rezultă prin actiunea unui corp contondent, de obicei cu o suprafaţă mai mare de
contact, nu sunt bine delimitate, au margini neregulate, anfractuoase, cu zone devitalizate, produse prin
zdrobirea ţesuturilor, torsiune şi/sau tracţiune.
-Aceste plăgi au risc mare de infectare.
D.Plăgile muşcate
-Sunt plăgi complexe, rezultate prin coexistenţa mai multor mecanisme (înţepare, tăiere, zdrobire),
produse cel mai frecvent de feline şi canine.
-Se identifică cel mai frecvent la nivelul extremităţilor.
-Datorită florei microbiene prezente în saliva animalelor (inclusiv Streptococcus spp, Staphylococcus
spp, Fusobacterium, Enterobacteriacaee, Clostridium spp), complicaţiile septice sunt frecvente, iar
contaminarea este plurimicrobiană.
E.Plăgile împuşcate
-Plăgile împuşcate sunt însoţite de leziuni severe datorită unei cantităţi mari de energie cinetică
transferată către corpul agresat.
-Plăgile împuşcate se caracterizează prin:
 -Existenţa unui orificiu de intrare, cu dimensiuni apropiate de cele ale proiectilului, cu leziuni
cutanate minore, de obicei aspect regulat;
-Existenţa unui traiect (poate fi deviat, în funcţie de energia cinetică şi structurile
străbătute);
-(In)existenţa orificiului de ieşire, de obicei mai mare, aspect neregulat (franjurat).
-Leziunile determinate depind de: calibrul proiectilului, structurile străbătute, distanţa victimă-
agresor.
-Prezenţa ambelor orificii (de intrare, de ieşire) definesc plaga împuşcată bipolară. Retenţia
proiectilului determină un traiect “în deget de mănuşă” şi
defineşte plaga împuşcată oarbă (plaga unipolară).
F.Plăgile chirurgicale
-Plăgile chirurgicale sunt plăgi rezultate prin incizii intenţionate, superficiale sau profunde, dispuse
în funcţie de scopul intervenţiei.
-O clasificare simplă a plăgilor chirurgicale, în funcţie de gradul de contaminare, le împarte în 4
tipuri:
a.Plăgi curate – neinfectate, fără inflamaţie prezentă, fără interesarea tractului respirator/
digestiv/ genital/ urinar, realizate în condiţii aseptice;
b.Plăgi curat-contaminate – plăgi chirurgicale care deschid tractul respirator/digestiv/
genital/ urinar, într-o manieră controlată şi fără contaminare neobişnuită;
c.Plăgi contaminate – plăgi traumatice deschise, fracturi deschise, plăgile muşcate,
intervenţii cu timp septic de la nivelul tractului digestiv/ respirator/urinar/ genital;
d.Plăgi infectate – plăgi intens contaminate, perforaţiile viscerale, abcesele şi plăgile
traumatice neglijate cu retenţie de corpi străini sau detritus necrotic.

ESCARELE
-Escară = leziune tegumentară produsă prin presiune prelungită, frecare sau forfecare.

-Escară de presiune (ulcerul de decubit) = leziune necrotică a tegumentului şi a ţesutului subcutanat

rezultată prin hipoperfuzie şi hipoxie persistente (de durată), localizate la nivelul zonelor “comprimate”
între două suprafeţe dure (plan osos şi suprafaţa de sprijin).
-Escara de decubit apare cel mai frecvent la nivelul sacrului, tuberozităţii ischiadice, regiunii
trohanteriene, călcâielor, regiue occipital.
-Factorii de risc pentru escarele de decubit sunt: imobilizarea (postoperatorie, AVC cu pareze sau
plegii, sedarea, stări grave internate în ATI), vârsta înaintată, statusul nutritional deficitiar, DZ, afecţiunile
cardiace, patologiile vasculare.
-Stadializarea ulcerelor de decubit se face în funcţie de profunzimea ţesuturilor afectate.
-Stadiul I se manifestă cu hiperemie şi induraţie, fără ulceraţie propriu-zisă.
-Stadiul II defineşte prezenţa eroziunilor tegumentare sau a ulcerelor propriu-zisă, fără
expunerea ţesutului subcutanat.
 -Stadiile III şi IV implică şi afectarea ţesuturilor profunde.
-Escarele se suprainfectează frecvent, iar prezenţa febrei trebuie să ridice suspiciunea de
bacteriemie sau osteomielită subiacentă.
-Diagnosticul se stabileşte de obicei clinic. Colonizarea bacteriană necesită efectuarea culturii din
plagă.
-Prognosticul stadiilor incipiente ale escarei de decubit este bun, în cazul unui tratament
corespunzător, dar vindecarea necesită cel mai frecvent îngrijire timp de mai multe săptămâni.
-Elemente de îngrijire:
-Eliminarea factorului etiologic (reducerea presiunii asupra ţesuturilor)
-Tratarea ulcerelor (debridare excizională/mecanică, debridare enzimatică)
-Managementul durerii (evitaţi opioidele – sedarea favorizează imobilizarea)
-Managementul infecţiei (tratamente topice/ sistemice)
-Nutriţie (suplimentarea aportului proteic, Zn)

CICATRIZAREA A PLAGILOR
-Închiderea plăgilor se poate realiza prin cicatrizare primară (în cazul plăgilor acute), cicatrizare
primară întârziată (închidere amânată de obicei câteva zile de la momentul producerii), cicarizare
secundară (spontană).
-Mecanismele implicate în vindecarea plăgilor sunt:
-Epitelizarea (migrarea şi diviziunea keratinocitelor; asigură acoperirea pierderilor
superficiale de la nivelul pielii şi a mucoaselor);
-Contracţia (mecanismul de închidere spontană a plăgilor);
-Depunerea matricei conjunctive.
-Vindecarea are loc în etape succesive, a căror delimitare secvenţială este pur didactică:
-Coagularea;
-Faza inflamatorie (migrarea leucocitelor);
-Faza fibroblastică (sinteza fibrelor proteice de colagen);
-Faza de remodelare.
-Procesul de vindecare este dependent de mai mulţi factori:
-Vascularizaţia (importanţa exciziilor zonelor devascularizate);
-Infecţia plăgii (poate întârzia sau opri vindecarea);
-Hipoxia (prin deficit de aport – patologie pulmonară; prin deficit de transport – anemia; prin
deficit hemo-dinamic – patologie cardio-vasculară);
-Denutriţia (proteine, Zn, acid ascorbic);
-Vârsta (invers proporţională cu rata de diviziune celulară);
 TRATAMENTUL PLAGILOR
-Principiile de tratament în cazul plăgilor sunt:

-Toaleta plăgii (apă cu săpun, ser fiziologic, îndepărtarea corpilor străini);

-Anestezia locală/ rahianestezia sau anestezia generală (confort);
-Hemostaza (presiune, sutură cu fir sprijinit, refacerea continuităţii vasculare);
-Explorarea plăgii şi îndepărtarea corpilor străini);
-Debridarea ţesuturilor necrozate (până la limita vascularizaţiei);
-Sutura;
-Pansamentul.
-Sutura “per primam” este indicată în plăgile recente (cel mult 6 ore), superficiale sau puţin
profunde, fără ţesuturi zdrobite sau contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă.