ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL 2-
PERITONITE
PERITONITE
Peritonita este definit ca reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz
sau localizat, de origine infecioas sau nu.
Diagnosticul de peritonit trebuie confirmat intraoperator sau prin puncia
percutan
Clasificare
- dup calea de ptrundere:
- primitive
- secundare;
- dup evoluie:
- acute
- cronice
- dup ntinderea leziunilor:
- difuze
- localizate
- dup proveniena germenilor
- peritonite cu flor comunitar
- peritonite nosocomiale;

PERITONITE
Clasificarea etiologic a peritonitelor secundare
PERITONITA PRIN PERFORAIE GASTRODUODENAL
- Ulceroas
- Neulceroas (cancer, volvulus etc.)
PERITONITE BILIARE
- Colecistita acut litiazic sau nelitiazic
- Volvulus vazicula biliar, perforaia diastatic a cilor biliare
PERITONITA DE ORIGINE HEPATIC
- Ruptur abces sau chist
PERITONITE DE ORIGINE PANCREATICO-SPLENIC
- Ruptur pseudochist
- Abces splin
PERITONITE PRIN PERFORAIA INTESTINULUI SUBIRE
- Strarjgulare prin volvulus sau bride
- Boala Crohn
- Infarct mezenteric
- Enterita necrozant
- Diverticuli
- Ulcere
- Tumori
- Febra tifoid
- Tuberculoza
- Hernii interne i externe strangulate
| PERITONITE APENDICULARE
- Prin perforaie sau difuziune

PERITONITE COLONICE
- Perforaii in situ sau perforaii diastatice
- Sigmoidite
- Cancer
- Colite inflamatorii (Rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn)
- Colite ischemice, colite parazitare
- Volvulus
- Fecalom

PERITONITE GENITALE
- Salpingiene, ovariene, uterine

PERITONITE DE ORIGINE URINARA
- Ruptura cilor urinare nalte
- Ruptura vezicii urinare

PERITONITE POSTTRAUMATICE
- Contuzii abdominale, plgi abdominale

PERITONITE INSTRUMENTALE
- Endoscopie, radiologie

PERITONITE POST-OPERATORII
- Dezunirea suturii, dehiscena anastomozei, celioscopie

PERITONITE
Patogenie
Mecanismele patogenice
- agresiunea asupra peritoneului
- rspunsul local la agresiunea asupra peritoneului
- rspunsul sistemic al organismului gazd

Agresiunea asupra peritoneului
Apariia unei peritonite presupune interaciunea a trei factori:
- inundarea bacterian intraperitoneal important sau repetat,
asociat virulenei crescute a germenilor
- factori adjuvani, care cresc virulena bacteriilor
- slbirea mijloacelor de aprare local sau general

PERITONITE
Rspunsul peritoneal
Mijloacele de protecie mecanic - endoteliul
mijloacele proteciei imunologice sunt incluse:
- componenta celular
- componenta umoral
- imunitatea nespecific
- sistemul complement.

PERITONITE
Rspunsul sistemic
Pierderea controlului local sau exagerarea reaciei inflamatorii se identific
clinic cu sindromul de rspuns inflamator sistemic (Sistemic Inflamator/
Response Syndrome - SIRS)

Disfuncia respiratorie se manifest :
- scderea complianei respiratorii
- creterea rezistenei cilor aeriene i deteriorarea eficienei
musculaturii respiratorii
- Tahipneea i hipoxia

Disfuncia cardiovascular se manifest n sepsis n dou faze:
- iniial, ca faza hiperdinamic
- faza ulterioar, ca faza hipodinamic a ocului septic
Disfuncia renal se manifest prin oligurie datorat hipotensiunii.

Disfunciile gastrointestinale i de nutriie. Ficatul poate fi sursa major pentru
citokine, care induc leziuni pulmonare.

Tulburrile coagulrii sunt produse prin deficitul sistemului de proteine ce
intervine n coagulare


PERITONITE
Anatomie patologic
Agresiunea microbian, chimic sau de alt natur se nsoete de modificri
ale seroasei peritoneale, ale lichidului peritoneal i apariia exsudatului
peritoneal, care apoi se transform n lichid septic (prin translocaie sau
perforaie)

Prin creterea permeabilitii capilare are loc o exhemie plasmic n mezouri,
pereii anselor intestinale sau viscere, care explic edemul.

Aceast plasmoragie devine important i creaz al treilea sector lichidian
avnd drept consecine hipovolemia, scderea debitului cardiac, creterea
rezistenei periferice i instalarea ocului.

Mezourile i marele epiploon se edemaiaz i se ngroa.
PERITONITE
CLINICA
n toate peritonitele exist un sindrom peritoneal comun, n care elementul
esenial este contractura abdominal
Semnele funcionale
1. Durerea este simptomul de alarm i totodat cel mai
constant.
modalitatea de debut (brusc, n plin sntate)
sediul (epigastru- UD, hipocondrul dr. colecistit,
etc.)
intensitatea ( sfietoare, ca o lovitur de pumnal)
iradierea (durere iradiat n umr dr, posterior, etc)
evoluie (schimb sediul ca n apndicit, modificarea intensitii)

2. Vrsturile sunt inconstante i apar ceva mai trziu.
La nceput sunt alimentare, bilioase i rar fecaloide.
Pot lipsi, ca n perforaiile stomacului i duodenului






PERITONITE
3. Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este inconstant.
La nceput, constituie expresia tulburrilor de dinamic pe cale reflex,
conform legii Stokes
Ulterior denot ocluzia mecano-inflamatorie prin aglutinarea anselor
sau prin bride.
4. Sughiul este inconstant - traduce iritaia cupolelor diafragmatice

Semnele generale
1. Temperatura ridicat 38-39C, fie de la nceput sau tardiv, este funcie de
etiologie.
Mondor spune c s reii c la o temperatur de 37C un bolnav poate
avea o peritonit nseamn un mare pas"
2. Pulsul este rapid i concordant cu febr: tahicardia este un semn de
gravitate n evoluia peritonitei.


PERITONITE
3. Tensiunea arterial este normal la nceput, apoi scade cnd se instaleaz
starea de oc

4. Dispneea i respiraia superficial de tip costal superior traduce
insuficiena respiratorie

5. Icterul survine tardiv n evoluia peritonitelor fiind datorat insuficienei
hepatice din cadrul insuficienei viscerale multiple.

6. Starea general se altereaz n raport cu vechimea peritonitei.
Dac bolnavul umbl, trunchiul este flectat i mna o ine pe abdomen
Dac este culcat dorsal, prezint atitudine antalgic n coco de
puc"; cu coapsele flectate pe abdomen


PERITONITE
Semnele fizice
1. Inspecia peretelui abdominal - n timpul respiraiei, se constat c acesta
este imobil, retractat, datorit durerii i contracturii diafragmului.
Alteori, exist numai o reducere a amplitudinii micrilor abdomenului
n timpul micrilor respiratorii, inspirul profund este imposibil.
Tusea este dureroas

2. Palparea abdomenului este esenial
a) Aprarea muscular reprezint reflexul de rspuns la palpare,
manifestat prin contractura musculaturii abdominale
marcheaz debutul iritaiei peritoneale i poate fi localizat sau
generalizat
aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i
progresiv






PERITONITE
b) contractura abdominal este semnul cel mai timpuriu, mai constant
i mai sigur al peritonitei abdomenul de lemn
este expresia clinic a unui reflex visceromotor, dup
Mackenzie, sau a unui reflex axonic peritoneomotor, dup
Zachary Coope.
este dureroas, tonic, permanent i invincibil.
dispare de obicei n fazele finale ale peritonitei

c) Diverse manevre pot evidenia, prin palpare, iritaia
peritoneului
Decompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare
progresiv, poate fi dureroas (semnul Blumberg).



d) Hiperstezia cutanat (Dieulafoy) care este un rspuns paradoxal al
peretelui abdominal la un excitant minimal



PERITONITE
3. Percuia abdominal poate fi dureroas n dreptul focarului de infecie
(semnul clopoelului" Mandel sau semnul rezonatorului).
Poate descoperi zone anormale de sonoritate sau de matitate

4. Tueul rectal sau vaginal evideniaz sensibilitatea dureroas a fundului
de sac Douglas (iptul Douglas-ului") care bombeaz i este fluctuent

EXAMENELE PARACLINICE
Examene de laborator
Hemoleucograma
ureei sangvine i urinare
creatininei
Bilirubin
transaminaze
ionogram
Glicemie
Sumar de urin

PERITONITE
Explorri imagistice
Examenul radiografie simplu al abdomenului,
Ecografia examen de rutin n abdomenul acut
Puncia lavaj a cavitii peritoneale
Tomografia computerizat

PERITONITE
Peritonite prin perforaia viscerelor
1. Perforaia ulcerului gastric sau duodenal
Aproximativ 7% dintre ulcere prezint perforaie,
Ulcerele duodenale perforeaz mai frecvent
n perforaia ulcerului, coninutul tractului digestiv superior, bogat n acid
clorhidric, pepsin, bil, enzime pancreatice, este deversat n cavitatea
peritoneal. veritabile - arsuri chimice interne".
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforaia ulcerului gastric sau
duodenal se bazeaz pe triada:
- antecedente de ulcer
- durere brusc i violent n epigastru
- contractura peretelui abdominal
Dg. Diferenial! de peritonit difuz produs prin perforaia apendicelui, datorit
durerii din fosa iliac dreapt secundare scurgerii coninutului gastric sau
duodenal prin anul parieto-colonic drept.
Rx abdominal simplu pneumoperitoneu (numai la 15-25 % din cazuri)

PERITONITE
Peritonitele biliare
Perforaia colecistului este cea mai frecvent, iar perforaia
cilor biliare extrahepatice este rar.
Colecistita acut litiazic- cauza cea mai frecvent a peritonitei biliare.
Incriminai diveri factori:
- factorul mecanic, datorat distensiei cilor biliare deasupra unui
obstacol mecanic
- factorul infecios, prin infecia pereilor veziculei biliare i a cilor
biliare
- factorul vascular, reprezentat de trombozele venoase primitive sau
secundare existente infeciei parietale
- factorul enzimatic, dovedit de existena prin reflux pancreatic n calea
biliar principal.
Dg clinic - dureri n hipocondrul drept apoi generalizate , grea,
vrsturi,febr
- paraclinic- imagistic cel mai important este echografia

PERITONITE
Peritonit prin apendicita acut
Inciden crescut ntre 15-25 ani
dup 50 ani de 65%.
Peritonit difuz n apendicita acut poate mbrca trei forme:
1. peritonit acut purulent d'emblee poate evolua sub form grav
nc de la debut

2. peritonit n doi timpi primul timp l constituie criza iniial de
apendicit, interval liber cu atenuarea simptomatologiei apoi
constituirea peritonitei prin perforaia apendicelui gangrenos

3. peritonit n trei timpi evoluia crizei de apendicit acut n care s-a
organizat peritonit plastic, iar n snul acesteia, se dezvolt n al
doilea timp, abcesul apendicular; abcesul se deschide n cavitatea
peritoneal care reprezint cel de-al treilea timp




PERITONITE
Peritonitele difuze produse prin perforaia intestinului subire

Perforaia ileal se ntlnete n:
- febra tifoid apare mai frecvent n a treia sptmn de evoluie
- ileita regional specific Crohn
- n sindromul Zollinger-Elisson
- n periarterita nodoas
- n lupusul eritematos diseminat
- postmedicamentos

Limfoamele digestive primitive pot debuta prin perforaie i hemoragie.


PERITONITE
Peritonit difuz prin perforaia colonului
Perforaia cancerului colonic , alturi de ocluzie, constituie principala cauza
de intervenie n urgen

Perforaiile in situ au un prognostic mai bun dect cele diastatice.

Perforaia diastatic a cancerului colonic expune suprafaa peritoneal la o
invazie brutal de bacterii Gram-negative, la un bolnav cu tulburri hidro-
electrolitice.
Tulburrile hidro-electrolitice sunt datorate obstruciei preexistente

PERITONITE
Peritonitele difuze prin necroza visceral
Se observ n ocluziile intestinale produse prin:
- volvulus sau hernii strangulate
- de cauz vascular, ca n infarctul entero-mezenteric

n peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu

La tulburrile vasculare datorate infarctizrii, ce genereaz hipovolemie i
oc, se adaug necroza care prin perforaie devars coninutul intestinal,
bogat n germeni Gram-negativi, productori de endotoxine

PERITONITE
Peritonitele de origine ginecologic
Se produc prin:
- propagarea direct a unei infecii care are sediul n tractul genital
- perforaia unei colecii purulente localizat n tromp, ovar sau
ligamentul larg.
Germenii cel mai frecvent ntlnii sunt:
- gonococii
- streptococii
- colibacilii
Peritonitele prin propagare au debut brutal, cu febr, tahicardie, vrsturi,
diaree, la o femeie tnr fr trecut genital.

Aprarea abdominal poate fi generalizat, dar contractura este limitat n
abdomenul inferior, sau poate lipsi.

Ruperea coleciilor purulente genitale se produce n urma unui traumatism
abdominal sau a altor cauze favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia
abdominal



PERITONITE
Diagnostic

Tabloul clinic al peritonitei acute difuze asociaz:
- durerile abdominal
- vrsturile
- oprirea tranzitului intestinal.
Examenul fizic deceleaz:
- contractura abdominal
- durea vie a fundului de sac Douglas la tueul rectal
Laboratorul arat hiperleucocitoza.

Tabloul evident de peritonit acut difuz impune intervenia chirurgical de
urgen, chiar dac diagnosticul etiologic nu a fost stabilit

PERITONITE
Diagnosticul diferenial al peritonitelor acute difuze
I. Abdomenul acut medical:
- Colici abdominale: biliar
nefretic
salpingian
saturnin
tabetic
- Porfiria acut intermitent
- Cauze rare: purpura reumatoid
periarterita nodoas
aortita abdominal
angor abdominal
pileflebita
infarct: splenic
renal
suprarenal

II. Falsul abdomen acut medical:
- Infarct miocardic acut
- Infecii acute ale organelor toracice: pneumonie
pleurezie
pericardit
- Neuromialgii toraco-abdominale: reumatice
zona Zoster
vertebro-medulare
- Crize de hiperlipidemie tip 1 i 5 ( pancreatita acut)
- Falsul abdomen acut medicamentos: izoniazida
eritromicina
beta-blocante
- Intoxicaii generale: hiperazotemie
coma diabetic
otrviri (arsenic, mercur)
- Boli infecioase: toxiinfecie alimentar
febra tifoid

III. Abdomenul acut chirurgical:
- Infarct entero-mezenteric; Diagnosticul este dificil, i frecvent celiotomia
precizeaz diagnosticul

- Pancreatita acut poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez,
amilazele crescute i evoluia sub tratament clarific diagnosticul.

- Adenita mezenteric la copil
- Ocluzie intestinal
- Hemoperitoneu: sarcina extrauterin rupt ; tulburrile de menstruaie,
pierderea de snge modificat, durerile hipogastrice,
tueul vaginal, puncia Douglas-ului i ecografia,
precizeaz diagnosticul.
ruptur folicul de Graaf
- Torsiune viscere: chist ovar
fibrom uterin pediculat
mare epiploon

PERITONITE
Tratamentul
Principiile tratamentului chirurgical:

1. eliminarea sursei de contaminare; apoi se recolteaz puroiul pentru examene
bacteriologice

2. reducerea contaminrii; curirea mecanic, spltura peritoneal i
debridare, drenaj larg

3. tratarea infeciei reziduale i prevenirea recurenei infeciei.


INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
Este o afeciune grav cu simptomatologia unei drame abdominale, fiind
expresia local i general a unei insuficiene circulatorii dintr-un anumit
sector mezenterico-intestinal.
ETIOLOGIA
- cauze locale:
- perturbri mecanice prin bride i aderene
- adenopatii mezenterice compresive
- tumori mezenterice
- mezenterite retractile
- cauze generale:
- ateroscleroz
- boala Buerger
- cardiopatii generatoare de embolii
- tromboze venoase de diferite cauze
INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
Exist 2 tipuri de infarct:
- infarctul venos
- infarctul arterial
Rezultatul comun al obliterrii vasculare este aspectul de frunz veted al
peretelui intestinal.
Dup gradul de ischemie se pot distinge:
- ntreruperi brute cu ocluzie vascular total
- ntreruperi cu ocluzie vascular parial

n urma ischemiei celulelor mucoasei intestinale, se descarc n circulaia
sistemic cantiti apreciabile de substane vasodilatatoare ce vor permite
trecerea prin mucoasa intestinal a unor cantiti apreciabile de endotoxine


INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
Procesul patologic:
- staz cu vasodilataie i edemul ansei
- infiltrat serohematic al peretelui intestinal
- gangren cu perforaie i peritonit grav

Anatomie patologic
- lichid peritoneal putnd prezenta miros fetid
- leziuni intestinale ntinse putnd cuprinde tot intestinul
- anse mrite de volum, fr peristaltic, roii-violacee pn la aspect de
frunz veted
- mezenter infiltrat, ingroat, cu pete echimotice
INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
SIMPTOMATOLOGIE
- durere abdominal atroce cu iradiere dorsal
- agitaie important
- vrsturi la nceput alimentare, apoi fecaloide
- tulburri de tranzit
- scaune sanghinolente sau chiar melenice
- stare general grav
EXAMEN FIZIC
- abdomen destins mai ales periombilical
- mpstare abdominal la palpare (inconstant)
- timpanism accentuat
- puls filiform, tahicardic
- TA sczut, convergent

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
EXPLORRI PARACLINICE
- hemoconcentraie
- hiperleucocitoz
- LDH crescut
- tulburri electrolitice
- la Rx abdominal dilataie aeric, anse imobile
- echografie lichid liber, anse dilatate, aperistaltice, cu perete ngroat

TRATAMENTUL
Este de urgen
Medical, de reechilibrare i apoi intervenie chirurgical