Sunteți pe pagina 1din 45

1.tras fenotip mal Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celulele maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate decate celulele normale din tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele benigne. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconjuratoare intrun interval de sapt sau luni. Ele continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier, maduva, plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic. Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante. Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

2.compar mal-ben Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune si sunt bine incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu consecinte negative asupra functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman localizate si nu metastazeaza. Celule maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin differentiate decat celulele normale din tes de origine. Este posibil ca celulele anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fost blocat intr-o etapa precoce de diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre deosebire de cele benign care cresc in general lent., in decurs de mai multi ani. Tumorile maligne continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic. Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante. Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

3.Trasaturile cel maligne:

Cel maligne se pot dezvolta din orice tesut al corpului care contine cellule capabile de divziune. Ele cresc fie mai repede, fie mai lent dar cu o rata de crestere ce depaseste pe cea a tesuturilor inconjuratoare. Cel maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur, metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Cel maligne tind sa fie anaplazice (anapliazi reprez pierderea organizarii structural si functionale a celulelor; modif morfologice constau in atipii accentuate de forma si marime) sau mai putin diferentiate decat cel normale din tesuturile de origine. Este posibil ca tesuturile anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent care a fost blocat intr-o etapa precoce de diferentiere. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o rata rapida de crestere cu invazia tesuturilor inconjuratoare intr-un interval de saptamani sau luni. Au loc mitoze frecvente, iar tumorile sunt infiltrative, neincapsulate si metastazante.

4+5. Carcinogeneza fizica+mecanisme de mutageneza Carcinogeneza fizica este implicate in etiologia a 5% din cancerele umane. Carcinogeni fizici princ: radiatiile(ionizante, UV) si azbestul. a.Radiatiile ionizante- electromagnetice: rad X si Y; corpuscular incarcate electric:protoni, particule alfa si beta; corpuscular cu masa de repaus si arcina electrica nula:neutron.

1

Mecanismele carcinogenezei radice:

Cancerele umane apar ca urmare a active unor protooncogene, transf apoi in oncogene sau prin deletia unor gene supresor tumorale. Radiatiile sunt eficace in a determina deletii si translocatii cromosomiale. Printre mecanismele de aparare impotriva actiunii carcinogenice a radiatiilor se numara si cele ale repararii leziunilor AND, cel mai bien cunoscut fiind excizia nucleotidelor lezate.Absorbtia energiei radiatiilor ionizante in materie se face prin intermediul electronilor pusi in miscare de fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme: effect fotoelectric, effect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii rezultati pot provoca leziuni ale AND printro interactiune directa si/sau una indirect(prod aberanta a radicalilor de O2, prin hidroliza apei). Leziunile AND sunt rupture simple sau duble ale catenelor. Rupturile situate fata in fata sau cele separate de numai cateva baze perechi nu sunt reparabile, astfel incat acestea devin cauza princ a efectelor biologice ale radiatiilor. b. Radiatiile UV: Tumorile maligen cutanate sunt cele mai frecv neoplazii datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale AND. La gruparile etnic cu pigmentare melanica crescuta, incidenta cancerului cutanat este redusa datorita efectului protector al melaninei. Spre deosebire de carcinogeneza indusa de rad ionizante, cea indusa de rad UV necesita expuneri multiple. Efectele cancerigene ale rad UV depend de lungimea de unda, doza administrate, duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti factori genetici: grosimea tegum, pigmentarea cutanata care filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt a produce ionizarea tesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul direct, prin procesele de fotoreactie, sub forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii al nivelul genei p53, prezente in multe tumori cutanate, au ca si consecinta deficitul de reparare a acestor dimeri. De asemenea, se recunoaste si un effect imunosupresor al rad UV prin distrugerea cel Langerhans(cel prezentatoare de Ag din stratul dermic profund). c.alte forme de radiatii: Rad infrarosii-incriminate in aparitia cancerelor cutanate prin hipertermie cronica. si Campuri electromagnetice de joasa frecventa au fost implicate in riscul de leucemii al pers expuse professional. d.Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest este mezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar este de asemenea crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu struct unica, compoz si reactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele ajunse pe supraf pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand induce leziuni ale AND, perturba mitoza si segregarea cromosomilor, determinand aneuploidie. In consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene; acestea stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de crestere epidermal, plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte sunt datorate proceselor oxido-reductive care elibereaza radicali liberi de oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine, cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la randul sau facilita cresterea, selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.

6. Carcinogeneza biologica:

Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab dezvoltate si mai putin de 8% in cele dezvoltate). Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare. Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce interfera cu functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt:

HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col

2

uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn. Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia nu determina direct cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV exprima 6 gene localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare si oncogeneza. Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu transf maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterare cromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14. Virusurile hepatice B si C:

VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate VHB, infectia precede carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare premaligna, este asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de HBs Ag. Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin activarea ADN-polimeraza , enzima implicata in transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei. Mecanisme posibile de oncogeneza:

Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al caror transfer produce rapid cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper. Indirecte la virusurile lent transformante care se insera aproape de o protoconcogena celulara pe care o activeaza De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este realizata de proteina Tax, care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o stimulare autocrina a celulei.

7.Mutageneza HPV:

Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei rezultand in declansarea proliferarii celulare. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistenta virusului in keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.

8.Ca umane induse de vir A.Virusuri ADN 1.Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt , Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu cel B la indivizii imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de Limfoame Hodgkin 2.Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de malignitate in cirozele datorate HBV 3.Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat 4.Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman

3

5.Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame B.Virusuri ARN HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel “paroase”

9.

10.Mec de act carcinogeni chimici Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct chimice. Mare majoritate trebuie initial descompusi chimic pt ca ulterior metabolitilor active sa reactioneze cu ADN , ARN si proteine celulare. Cele mai multe xenobiotice sunt putin solubile in apa si nu pot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor ce actioneaza in carcinogeneza chimica este de a converti componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism in forme hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolic este esentiala pt epurarea componentelor toxice, metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziuni celulare. Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:

1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice numite de faza 1, in cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu ADN-ul cellular. 2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst oxidate anterior in derivati glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este controlat prin mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici. La om exista o puternica variabilitate individuala a activitatii acestor enzime, ceea ce indica un polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de activare metabolica o reprez agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN, sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in producerea unor tumori specifice.

11.initierea (def,trasaturi):

initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului chimic.este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a structurii genetice a unei celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita abundentei agentilor initiatori din mediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitati metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata crescuta de proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei leziuni. Trasaturi: 1.ireversibila,"cu memorie". 2.originea intr o celula stem. 3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor. 4.posibilitatea aparitiei spontane. 5.fara raspuns sau prag maxim. 6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.

12.promotia si progresia:

Promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune clonala prin dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in tesuturile care au fost expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o serie de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii promotori sunt complet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu cocarcinogeni efectul este sinergic. Trasaturi: 1.reversibila,non-aditiva. 2.dependenta de administrarea substantei promotor. 3.dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.

4

4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si promotori. 5.neoplasmul promovat este identificabil. In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in care celulele formeaza progresiv o tumora maligna.

Trasaturi:

1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila. 2.modificari morfologice distincte. 3.tumori benigne sau maligne.

13.cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.

Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza urmatoarele teorii:

1. cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.

2. capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea enzimelor celulare de a-i converti intr o

forma mutagenica.

3. modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea leziunilor ADN cresc probabilitatea

aparitiei cancerului.

4. bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o incidenta crescuta a cancerului.

5. mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in mod asemanator cu alte trasaturi

genetice.

6. mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona tumorala corespunzatoare.

7. nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau mai multe.

8. cele mai multe tumori contin oncogene mutante.

9. numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand activitatea aparatului genetic al celulei gazda.

14.oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:

def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs alterat det producerea fenotipului malign.pentru ca o celula normala sa se transforme intr o celula canceroasa sunt necesare in medie sase mutatii.aparitia cancerului este explicata prin 2 mecanisme:unele mutatii-stimuleaza proliferarea celulara,determinand o populatie numeroasa de celule tinta pt mutatiile urmatoare,unele mutatii afecteaza stabilitatea intregului genom determinand astfel cresterea ratei globale a mutatiilor. Exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in cancer:

1.oncogenele-gene a caror actiune este de a stimula proliferarea celulara.versiunile normale,nemutante se numesc protooncogene.versiunile mutante au o activitate excesiva sau necorespunzatoare.sunt gene dominante si de aceea mutatia unei singure alele este suficienta pt modificarea fenotipului celulei. 2.genele supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii celulare 3.genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a fidelitatii transferului informational.

15. clasif oncogene dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:

1.oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF,int-1-GF,int-2-FGF-like. 2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex:erbB-receptor alEGF,fms-receptor al CSF1. 3.oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex:mas-receptor pt angiotensina. 4.oncogene care codifica proteine G membranare ex:N-ras-GTP-aza,H-ras-GTP-aza. 5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice ex:mos-serin/treonin kinaza. 6.oncogene care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica ex:crk. 7.oncogene care codifica factori de transcriptie ex:rel,jun,fos. 8.oncogene care codifica proteine neclasificate ex:bcl-2,bcl-1.

5

16.genele supresoare de tumori-def:

GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor.produsii genelor supresoare de tumori actioneaza prin cateva modalit diferite:ei sunt importanti pt reglarea progresiei ciclului celular,pot actiona in regalrea transcriptiei unor gene specifice,pot intervenii in procesele de diferentiere si in anumite conditii pot directiona celula catre apoptoza.Mutatiile GST det pierderea functiei.Aceste mutatii sunt recesive,de aceea este necesara afectarea ambelor alele pt aparitia fenotipului mutant.Natura recesiva a mutatiilor GST,permite ca statusul heterozigot sa poata fi mostenit pe linie germinala deoarece o singura alela defecta nu interfera dezvoltarea fetusului.Cand este mostenita o alela mutanta,individul afecat nu mosteneste cancerul,ci predispozitia la dezv acestuia.Daca apare o mutatie si in cea de a 2 a alela a GST si acest eveniment are loc intr o singura cel somatica,aceasta va deveni canceroasa.La individul normal sunt necesare 2 mutatii separate intr o singura celula pt inactivarea ambelor alele ale GST si aparitia unei celule canceroase.De aceea individul care mosteneste o alela anormala are un risc mai crescut de a dezv cancer,fata de u individ normal.

17.genele supresoare de tumori-clasif-ex exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere ereditare:

gena RB1-retinoblastomul familial;

gena p53-sdr Li-Fraumeni;

gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;

gena NF1-neurofibromatoza tip1;

gena NF2-neurofibromatoza tip 2;

gena WT1-tumora wilson;

gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;

gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;

gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;

gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.

18.invazia locala-etape si mec:

1.atasarea:atasarea cel maligne la structurile membr bazale se face prin intermediul unor moleclule de adeziune axprimate pe supraf unei cel normale.cele mai cunoscute sunt:receptorii pt laminina,integrinele si caderinele. 2.distrugerea proteolitica a membranei bazale:dupa atasarea cel tumorale la membr bazala acestea secreta enzime hidrolitice ce vor degrada matricea extracelulara.Liza membr bazale are loc intr o portiune localizata foarte aproape de zona de adeziune celulara,unde cantitatea de enzime proteolitice o depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si ser.enz proteazice sunt directionate catre cele 2 componente ale membr bazale:portiunea colagenica si portiunea necolagenica.sist enzimatice implicate in proteoliza se impart in :metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si endoglicozidazele. 3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in stroma:are loc la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare.un eveniment important este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca organit de directionare a miscarii celulei si ca senzor de chemotaxie.motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori imobili precum laminina si fibronectina.cel maligne pot sa si secrete si proprii factori de stimulare a locomotiei "autocryne motility factors"AMF,ce implica activarea fosfolipazelor C si A2.

19.ANGIOGENEZA-DEF.

-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.proliferarea si supravietuirea cel tumorale este dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza de crestre avasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate aleator.inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din fam

6

factorilor

VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar PDGF,factorul de necroza tumorala TNF,etc.

de

crestere

a

endoteliilor-VEGF,fam

factorilor

de

permeabilitate

vasculara-

20.angiogeneza-etape:

angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi vase sunt necesare 3 etape:

1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale; 2.proliferarea celulelor endoteliale. 3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre factorii de crestere care stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba. vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor normale. Apar diferente in compozitia celulare, permeabilitate, stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act de crestere endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina, angiotropina, factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza tumorala TNF, fact de crestere trobocitar PDGF. factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de heparina, antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.

21.angiogen tumorala implic terap Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de tumora printr-o varietate de factori. Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza. Angiogeneza este un proces normal,care intervine in numeroase fenomene pentru dezvoltarea placentei,vascularizatia organelor si vindecarea plagilor. In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind activata numai pt perioade foarte scurte de timp si apoi oprita. Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activat aleator. inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum celulele epiteliale,cel endoteliale,mezoteliale si leucocitele. Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de crestere fibroblastica(FGF), din familia de crestere a endoteliilor(VEGF), familia factorilor de permeabilitate vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina, factorul de crestere epidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de crestere trombocitar(PDGF), factorul de transformare(TGFa si beta), factorul de crestere insulinic(IGF1) si factorul de necroza tumorala(TNF). Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparina, antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si clomifenul. Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii metastatice subclinice(metastaze oculte) si aplicarea chimioterapiei pre- sau post-operatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.

22. cascada metastazarii

Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:

1. Proliferarea tumorala necontrolata

2. Detasarea celulelor din tumora primara

3. Invazia matricei extracelulara:

-atasarea (ancorarea) -distrugerea proteolitica a MB

-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in stroma

4. Angiogeneza

5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange si linfatice

6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe aflate la distanta:

-metastazarea linfatica

-metastazarea hematogena

7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie

8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din circulatie)

9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare

7

10.

Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la tratament

11. Generalizarea metastazelor

23.semnif clinico-biol proc metastazare Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului fiind responsabila pentru majoritatea esecurilor terapeutice si a deceselor prin cancer. Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora primara in alte compartimente(organe,tesuturi,umori)ale organismului sau transferului bolii maligne de la un organ(sau de la o parte a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care acesta nu este in contact anatomic. Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula normala la o celula complet maligna care si-a dobandit fenotipul metastatic. D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale. Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pt a da nastere tumorilor metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pt eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica sau sanguina.

24. tipuri metastazare

Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde acestea intalnesc un mediu ostil,ce distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale. Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena. Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie,sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape(permeatia limfatica) Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei,in ordinea distributiei stadiilor ganglionare. Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele de sange;eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar

parenchimatos;multiplicarea si cresterea in stroma vasculara;expansiunea tumorala. Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza un embol local prin interactiunea cu alte celule tumorale si cu celulele sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.

25. metastazarea proc biol inefic

Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului. Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient, fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale. Studiu celulelor tumorale murine cu anticorpi marcati a aratat ca mai putin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate in circulatie supravietuiesc si devin capabile sa formeze tumori secundare metastatice. Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine clonala (provin dintr-o singura celula) nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pentru a da nastere tumorilor metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica si sanguina. Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit sechestrari initiale si distructiei circulatorii precum si altor interactiuni potential letale puse in actiune de organul gazda.

26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de metastazare Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:

8

deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul gazda: turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.

27. citemia maligna

Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de trombocite, eritrocite, limfocite (agregare heterotipica) Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange (citemia) nu semnifica neaparat metastazarea si are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:

deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum turbulentele sanguine, celulele NK, macofagele si trombocitele Metastazarea hematogena Se dezvolta in etape secventiale:

- Penetrarea in vasele de sange

- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne

- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos

- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara

- Expansiunea tumorala

28. circ cel mal prin sis lmf

Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie, sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape. Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare. Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect. Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, apare histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.

29. teoriile metastazarii

De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuirii metastazelor in organ:

1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin

cancer mamar semnaland ca metastazele cele mai numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca distributia metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de anumite particularitati ale organelor. Teoria se numeste si "Samanta-sol"

2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed and soil" sugerand ca disiminarea

metastazelor este rezultatul structurii anatomice a sistemului vascular Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite particularitatilor mecanice si anatomice dar metastazele la distanta sunt in functie de tipul de cancer.

30. Locomotia celulelor tumorale

se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine care joaca rol de chemoatractanti. Chemotaxia semnifica

mobilizarea directionata prin factori solubili spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce semnifica o motilitate intamplatoare. Aceste proprietati sunt mediate printr-o varietate de factori derivati din tumora si din tesuturile gazdei precum:

-fragmente de colagen -fragmente de complement

9

-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta, autotaxina etc. -fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina si colagenul Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili (haptotaxie) precum laminina si fibronectina Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei: "autocrine motility factors" ce implica activarea fosfolipazalor C si A2.

31. Ce este cancerul?

Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor ice invadeaza local si disemineaza la distanta. Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata. Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata de normal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o. Ca entitate patologica cancerul este definit prin:

- proliferarea necontrolata

- invazia structurilor adiacente

- capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta

Acestor proprietati li se mai adaoga monoclonalitatea,instabilitatea genica,absenta diferentierii,evolutia spontana si progresia. Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de control ale celulei care actioneaza la nivelul transductiei,reglarii proliferarii si a diferentierii. Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele neoplazice putand fi considerate imature functional,scapate mecanismelor de control normale ale organismului. Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de acumularea modificarilor genetice somatice ce interfera procesul normal de control al cresterii celulare. Cancerul este o boala genetica. Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori genetici ereditari precum si de modificarile

genetice somatice. Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari genetice. Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea punctelor de control a ciclului celular. Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor factorilor de transcriptie ADN. Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce implica cai de reglare positive si negative. Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel macrosomal cat si la nivel microsomal. Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta regiuni ce contin genele supresoare. Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva genele supresoare. Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor mutatii genice ce alimenteaza progresia cancerului. Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor

32.

33.

Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului

Indicatori de morbiditate(de boala):

1.Incidenta: se numeste “nivel brut de incidenta” numarul real de cazuri observat in fiecare an in populatie. Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta a populatiei. Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a incidentei cancerelor intre tare in care speranta de viata poate varia cu 20-30 ani fata de cea a populatiei de referinta. Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer dintr un anumit moment/populatia totala in acel moment ori 100.000.

10

Registrul de cancer: este un system complex de colectare,inregistrare si prelucrare a datelor legate de incidenta cazurilor de cancer dintr un teritoriu sau spital. Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si contin datele unui judet sau de pe ansamblul unei tari. Obiectivele registrului populational sunt:

-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe,grupe de varsta si mediul socio-economic -evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor evolutive -determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi inregistrate Se observa o crestere a incidentei pentru plaman,stomac,san,cancer colorectal cu diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde sunt mai frecvente cancerele de ficat,esofag,cap-gat,col uterin. Riscul de cancer creste cu varsta,varsta medie a deceselor prin cancer fiind de aproximativ 62 ani. 2.Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu cancere ce sunt in viata la un moment dat sau dupa o perioada definite de timp. Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate. Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o comunitate si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si cu ratele de vindecare. Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii. 3.Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in cursul vietii sale. Indici de mortalitate:

Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de decs completate de medici. Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de un an. Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un anumit moment/populatia totala in acel moment inmultit cu 100.000. Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este dependenta de o serie de factori demografici,diagnostici si terapeutici. La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitate scazuta(plaman,prostate,esofag,stomac) in timp ce la femei cancerele cele mai frecvente au un prognostic bun(san,uter). Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:

1.Varsta:cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de alungul vietii. 2.Sexul:ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul masculine decat la sexul feminine. In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului,vezicii urinare,tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati. 3.Variatiile geografice:fiecare tumora maligna are distributia sa particulara. 4.Variatiile temporale:incidenta si frecventa unei localizari canceroase evouleaza in timp.

34. Factori de risc exogen in cancer:factorul ocupational Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si expunerea la factorii ocupationali sau la noxele industriale. Argumente :

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil -expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive. -cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene -exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria cromului -expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara -profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal -incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente.

11

35.

Tipuri de cancere profesionale:exemple

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil -expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive. -cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene -exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului -expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara -profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal -incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente. -cresterea incidentei leucemiei la radiologi -cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium

36. Factori de risc exogen in cancer:stilul de viata

Fumatul:

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori -fumatorii moderati prezinta un risc intermediary -prezenta displaziei cronice la fumatori

-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelor tumorale

Alcoolul:

-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.

Dieta:

-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate. Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in producerea cancerului de stomac. Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale sunt associate cu un risc crescut pentru cancerul de colon.

Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential carcinogen.

O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le conferi culoare,gust,aroma sau o

anumita consistenta poate determina efecte potential mutagene.

Factorii din dieta pot juca si un rol protector.

37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:

Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a avea un risc crescut de cancer. Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt cunoscuti a actiona asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea a carcinogenilor chimici. Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma tratamentelor citostatice efectuate in perioada

copilariei. Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca fiind un factor de risc important pentru cancer. Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa fie retinoblastomul. Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.

O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat un transplant de organ,pentru care a

primit o perioada mai lunga de timp medicatie imunosupresoare. Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poate determina limfoproliferari maligne inclusive limfoame. Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.

38. Factori de risc endogen in cancer:

12

Hormonii:

-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar -producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa descreasca la femeie dupa prima sarcina. -acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii carcinogeni iar durata expunerii determina riscul femeii susceptibile dea dezvolta cancer mamar -estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale si pentru profilaxia osteoporozei -exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si “netamponate” cu progesterone si cresterea riscului de cancer endometrial -utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer mamar -utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer mamar -medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor mamare avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a carcinomului endometrial -la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul testicular. Comportamentul sexual si reproductiv:

-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum cele uterine,ovariene si mamare -cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu parteneri diversi -sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma

39. Care sunt cancerele induse de fumat?Argumentati relatia fumat-cancer

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori -fumatorii moderati prezinta un risc intermediar -prezenta displaziei cronice la fumatori -diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelor tumorale -existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar la ambele sexe -sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii prin cancer pulmonar in comparatie cu cei ce continua sa fumeze -izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor cocarcinogeni cu activitate certa in determinarea concerului: hidrocarburi aromatice policiclice, nitrosamine, amine aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu. Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofagului.

40. Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:

Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora iritatiei bronsice prin expunerea la factori exogeni cum ar fi de exemplu tutunul.

Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani de urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era de 4.5 la nefumatori si 50 la fumatori raportat la 100.000 de personae. Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,legate de membrane cum ar fi aril-hidrocarbon- hidroxilaza,o oxidaza care metabolizeaza hidrocarburile din fumul de tigara transformandu le in produsi intermediari cu putere carcinogena.

41.

42.

dieta si cancer

Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata. Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a cancerul de colon. Incidenta cancerului mamar este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi saturate.

13

Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor substante cu potential carcinogen.Astfel, cand carnea este fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice aromatice. Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt cancerigen, motiv pentru care o mare parte din acestea au fost interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea controversata, nitritii combinandu-se cu aminele secundare, ducand la formarea de nitrozamine in tractul digestiv. Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de legume si fructe cu un continut ridicat de fibre a fost asociat cu o scadere a riscului de aparitie a cancerului de colon.

43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si altele rare?

Raportul barbati:femei 1,5:1 femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL Cauze exogene si endogene Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi (contraceptive orale si igiena sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni: cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale; Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T, bacterii -> H.pilory

44. distrib ca fc varsta

Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a lungul vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substante exogene in cursul vietii. Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare cunosc un varf de incidenta intre 20- 34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani. Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari precum in cazul cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere continua la cele de descrestere.

45.ca copil Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamele maligne. În prezent, tratamentele citostatice moderne permit obtinerea de vindecari în procente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile solide, care se dezvolta initial într-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta în organe vitale, determinând moartea. Tumorile solide cel mai frecvent întâlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele osoase sau cu alte localizari. În tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. În celelalte cancere mentionate, strategiile terapeutice moderne au condus la vindecari în procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului în stadii incipiente se vindeca în 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca în tara noastra se fac tratamente oncologice similare cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta premisa esentiala vindecarii.

46. ca fc sex

Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai crescut la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri. Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai

14

semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii. Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe. Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte forme de cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala componenta etiologica ce a contribuit la aceasta crestere.

47.

48.distrib geogrf ca Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta incidente crescute in unele regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de a dezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.

49.tipuri preventie in ca Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se refera la depistarea persoanelor susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia secundara si tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in stadii cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.

50. Preventia primara

reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si eventual suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fata riscului de cancer. In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis identificarea anumitor factori numiti "de risc" in prezenta carora probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc sunt foarte diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la o localizare canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.

51. Preventia tertiara a cancerelor

Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate. Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei secundare si tertiare. Actiunea de depistare se face prin controlul colectiv ce implica interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important in cadrul preventiei individuale prin actiunea sa de educatie sanitara. Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele avantaj al increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de familie trebuie sa aiba o formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia de depistare. Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :

15

a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la

o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai

lunga cu atat posibilitatea de depistare este mai mare. b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.

52. Diagnosticul precoce al cancerelor

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr o populatie sunt supusi la unul sau maimulte teste destinate sa descopere cancerele oculte. Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala. Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventia primara si implca testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperii bolii ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic precoce. Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja existente,in faza asimptomatica. Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin faptul ca poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea ce scade incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de interventii chirurgicale Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca screening polivalent de masa, care poate fi inclus intr un examen de sanatate ; aceasta comport un examen clinic general,ca actiune tintita pe localizari ce respecta conditiile de accesibilitate anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de vindecare. Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii motivate. Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fta riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de viata,obiceiuri alimentare,fatori de mediu,profesionali,factori genetici.

53. Screeningul cancerelor :principii

Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :

a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de la

o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai

lunga cu atat posibilitatea de depistare este mai mare. Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii diagnosticului.Daca decesul survine la acelasi interval de timp la care ar fi aparut oricum,atunci depistarea nu face decat sa creasca timpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de cancer. Daca un pacient este diagnosticat precoce fata de un alt pacient datorita screeningului dar amandoi vor deceda in acelasi interval de timp,atunci primul pacient pare sa fi avut o mai lunga perioada de suprevietuire dar defapt mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare deoarece supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistate precoce. b)conceptul de preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii. Influenta cresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele cancere cu o evolutie lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o perioada preclinica mai lunga in care depistarea este posibila. Cancerele depistatea in faza clinica sunt cele susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.

54. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un test de screening?

Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cu urmatoarele calitati:

1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,orice disconfort determina un obstacol in examinare.

16

2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi. Un examen este considerat cu o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute

3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala. Un examen este considerat printr-o

specificitate cand nivelul de adevarati negativi este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala. Mamografia nu este specifica pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din indivizi.

4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezinta un test negativ

5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre indivizii care prezinta un test negativ.

6.randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor descoperite si numarul de pacienti examinati. 7.cost convenabil 8.fara riscuri 9.simplu de efectuat 10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea

55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi screenat?

In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categorii de conditii ce privesc:

1.caracteristicile cancerului 2.testele screening disponibile 3.evaluarea programelor de screening Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarele caracteristici:

1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la populatia vizata pentru screening. Mortalitatea este cea mai frecventa si serioasa consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate este o masura mai putin relevanta asupra gravitatii bolii. 2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta 3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a cancerului respectiv sa prezinte o faza preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice. 4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei faza preclinice scurte face imposibila detectia unui cancer intr o populatie inaintea evolutiei spre metastazare. 5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe tratamente eficace pentru cancerele detectate prin screening 6.existenta unor teste screening eficace In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col uterin,colon,melanoma malign si mai putin pentru cancerele de plaman,prostate,tiroida,vezica urinara,stomac,ovar,testicul.

56. Screeningul cancerului ed col uterin

Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele decade in numaroase tari ale europei datorita aplicarii programelor de depistare in care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel, neoplazia de col continua sa ocupe un loc de frunte intre neoplaziile feminine. Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de evolutie preclinica, in cursul careia leziunile precanceroase si canceroase precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin examen clinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul anatomic facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta un model de cost-eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica de vata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pe suprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de prelevare si observare a celulelor a fost gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichid inainte de a fi intinse

17

pe lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin ca si o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce. Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:

- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un rezultat fals-negativ (care arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate intarzia o interventie medicala chiar daca persoana prezinta simptome - pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule displazice din cervix nu se transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai multe investigatii

Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a eficientei programelor de depistare prin :

1. existenta unui sistem de date

2. cresterea numarului de persoane investigate

3. optimizarea frecventei de efectuare

cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare de femei in actiunea de screening.

57. Screening-ul cancerului mamar

Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru depistarea precoce este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii. Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de grad1. Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar : autoexaminarea sanilor,controlul clinic de catre personalul specializat si mamografia. Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura intima a gestului, frica de amputatie a sanului. Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu. Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar. Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa depisteze cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare. Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica. La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste 20 ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa 40ani. La femeile cu risc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si mamografie anuala. Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : cresterea probabilitatii de vindecare ; linistirea pacientelor ; beneficiu de cost prin depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.

58. Screening-ul cancerelor colo-rectale

Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:

1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal 2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer 3.pacienti cu colita ulcerativa 4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :

18

Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac. Testul hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu numeroase rezultate fals positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate caci nu sangereaza. Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon sunt: la pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu inceperea de la 40 ani,de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia. Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon : nu exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul membrilor familiilor pacientilor cu polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de grad 1 ce dezvolta cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu contrast la fiecare 5 ani. Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata ca test de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista markeri biologici pentru acest cancer.

59. Screening-ul cancerului de prostate

Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul masculine si incidenta sa este in continua crestere. Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectal anual,ultrasonografia rectala si determinarea PSA. Eficacitatea acestor mijloace de screening nu este clar definita. PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de epiteliul ductului prostatic atât al tesutului normal cât si tumoral si secretata în ductul prostatic. Rolul sau consta în liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurând navigarea spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece în circulatia sangvina difuzând prin stroma prostatica. PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe scara larga. PSA este un excelent marker de urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare, deoarece PSA-ul poate fi crescut si în prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui screening, s-au facut eforturi pentru îmbunatatirea specificitatii diagnosticului prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu vârsta, densitatea PSA în zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util în discriminarea dintre cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor si în stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale au avut rezultate negative. Cu cât procentul PSA-ului liber este mai mic, cu atât probabilitatea malignitatii este mai mare. Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin examinarea rectala singura,45% vor prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste. Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de prostata,depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce prezinta un risc crescut precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta de incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale. Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere asimptomatice,dar daca screening-ul de prostata determina scaderea mortalitatii prin cancer de prostata aceasta nu se stie.

60. Screening-ul neoplaziilor cutanate

Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de piele, aceste decese putând fi prevenite prin diagnosticare precoce si excizie. Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare ale epidermului care sufera o degenerare maligna din cauza prezentei unor defecte de la nivelul genomului lor, fie înnascute (10% din cazuri), fie generate de

actiunea radiatiei ultraviolete si are tendinta de a metastaza.Apare mai frecvent la persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la cele care au suferit arsuri solare mai ales în copilarie.Medicul de familie trebuie sa evalueze leziunile pigmentare si sa îndrume corespunzator pacientii pentru investigarea unor potentiale maligne.În încercarea de a nu omite vreun melanom malign, medicul de familie va trimite pentru examinare orice nev cu aspect neobisnuit.Daca se suspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu ganglionii limfatici deoarece afectarea lor nu reprezinta un prognostic bun. Caracteristici ale nevul benign :

1. este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)

2. bine circumscrisa

3. cu margini bine definite

19

4.

colorat într-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron închis.

Caracteristicile melanomului malign:

1. diametrul >6mm

2. margini neregulate si asimetrice

3. pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul înconjurator

4. suprafata leziunii este neregulata

5. este partial proeminent si partial plan

6. are o diversitate coloristica îngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.

7. Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica: ABCD: Asimetrie, Bordura

neregulata, Culori diverse, Diametrul>6mm Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de aparitie a melanomului, necesitând examinari periodice atente, mai ales daca leziunile sunt atipice.

61.Principiul precocitatii diagnostice in cancer Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr-o populatie sunt supusi la unul sau mai multe teste destinate sa descopere cancerele oculte.

Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie primara si implica testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in stadiul preclinic. Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica. Simptomele alerteaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult. Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factorii genetici. Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistarii precoce Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de

mortalitate.

Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa" ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara. Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:

a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,

de la o celula initiata la cancerul invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.

b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient de

lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile

bolii

62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii. In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii pentru luarea unei decizii terapeutice corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderii si agresivitatii tumorii Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat in cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele

20

presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer. Fumatul de tigarete creste invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, a celor urinare. Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc probabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer. Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere. In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului presupune 3 etape clasice:

- etapa investigatiei clinice

- etapa investigatiilor imagistice

- etapa explorarilor biologice

63.Principiul certitudinii diagnostice in cancer Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii. Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza examenului histopatologic. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice si de datele clinice, este sustinut de mijloacele de investigatie imagistice, biologice si confirmat de examenul histopatologic. Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente agresive insotite de numeroase efecte secundare de ordin functional, estetic si psihologic. Aplicarea acestor metode terapeutice unor pacienti care nu au confirmarea histologica a bolii si care pot sa nu aiba cancer implica consecinte severe de ordin medical si juridic. Din contra, la pacientii diagnosticati cu leziuni benigne, care in realitate sunt cancere si nu au efectuat tratementul specific, boala va continua sa evolueze pana la stadiile tardive. In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine, care este conferit numai de examenul histopatologic. Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat bioptic sau in stadiile avansate ce impun inceperea unui tratament. In aceste situatii se impune practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie aspirativa cu ac subtire. Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic si paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.

64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si mase compresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor regionale si metastazelor. In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina simptome si sindroame la distanta de tumora primara, adenopatiile regionale si metastaze. Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu se datoreaza invaziei tumorale locale. Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot releva un cancer Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:

-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic -ignorarea diagnosticului de SP -etiologie necunoscuta -absenta unor studii sistematice consistente SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai caracteristice SP sunt cele produse de tumorile secretante de hormoni polipeptidici care ajung in circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora. Evolutia SP este cel mai adesea paralela cu aceea a tumorii maligne. In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare deoarece:

a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora permite diagnosticul intr-un stadiu initial b)pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat c)complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP contribuind la intarzierea tratamentului d)pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau pt a detecta o recidiva

21

e)in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun tratament paleativ

65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice

Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de manifestari clinice si biologice legate de prezenta unei secretii hormonale ectopice de catre un tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal hormonul

respectiv.

A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter)

Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive (anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari

neuropsihice(euforie, agresivitate, confuzie mentala) Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic scade drastic (<120mEq/l). Simptomele severe pot culmina prin coma, datorita edemului cerebral. Sindromul biologic este caracterizat de:

-hiponatremie de dilutie -natriureza -hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un cancer bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic ale secretiei inadecvate de ADH sunt:

-sodiu seric <135mEq/l -osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l -osmolaritate urinara >100 mOsm/l -natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l) Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia asociata cu depletie volemica

B. Sindromul Cushing paraneoplazic

Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu psihoza, intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului adipos, sdr de catabolism proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o alcaloza metabolica hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing pituitar-dependenta, precum: obezitate facio- tronculara, osteoporoza, vergeturile, sunt adesea absente in sdr paraneoplazic. Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi si cresterea nivelelor

de ACTH. Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al anomaliilor metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale morbiditatii clinice.

C. Hipercalcemia paraneoplazica

Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un cancer in absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de hiperparatiroidism care regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei. Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de hipercalcemia prin hiperparatiroidie:

-alcaloza metabolica -diminuarea nivelului seric de vitamina D -diminuarea osteocalcinei serice -nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic

Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)

D. Hipocalcemia

Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul glandei mamare Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele citostatice

Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala, manifestari EKG

E. Osteomalacia

Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin hipofosfatemie, hipocalcemie

asimptomatica, nivele scazute de 1,25-(OH)2 vitamina D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din tumorile osului; la adulti: mielom, neurofibromatoza si cancer al prostatei

F. Hipoglicemia

22

Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de crestere insulin-like II; raportul plasmatic IGF-

II/IGF-I este crescut rezultand hipoglicemia, asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C plasmatic si a

proinsulinei.

66.Sindroamele paraneoplazice hematologice SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt datorate efectului direct al tumorii si al metastazelor, infectiei, sau toxicitatii medicamentoase, decat unui adevarat sindrom paraneoplazic. Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia hemolitica autoimuna (AHAI), hipereozinofilia, coagularea intravasculara diseminata (CID), poliglobulia paraneoplazica si trombocitozele.

A. Eozinofilia

Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul adenocarcinoamelor obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor leucemii si limfoame nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic nefavorabil. Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de radioterapie datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei unui peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza ca o eozinopoietina.

B. CID

CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent in: leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de pancreas sau bronho-pulmonar. Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca forme

cronice, fie simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele biologice (activarea coagularii) Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori asociati (infectii, accidente transfuzionale) Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata, concentrate leucoplachetare) si heparinoterapia.

C. Poliglobulia

Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a nivelului eritropoietinei serice. In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de EPO, printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a unui factor stimulant, modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de catre tumora a EPO. Tabloul clinic: poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara splenomegalie, fara trombocitoza sau reactie leucocitara. Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul cerebelos, hepatocarcinomul, carcinoamele renale

primitive, rareori si cancerele bronho-pulmonare. Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia policitemiei in peste 95% din cazuri.

D. Trombocitozele

Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a cancerelor pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor elemente din maduva osoasa.

67.Sindroamele paraneoplazice dermatologice

Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat de

boala.

A. Acantosis nigricans

Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic. Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma unor pete confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat, ombilic, santul submamar.

Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si alte mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo- plantara cu pahidermatoglifie. AN maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o ingrosare a dermului.

B. Keratoza seboreica eruptiva

Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate intalni si in cancere cutanate si AN

C. Ihtioza paraneoplazica (IP)

Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine. Particular se localizeaza la nivelul pliurilor mari de

flexie.

23

Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-hodgkiniene. Diag diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de ihtioza intalnit in AIDS si pielea uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.

D. Acrokeratoza Bazex

Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul cancerului intr-un stadiu precoce. Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile membrelor bilateral, radacina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar

E. Sindroamele pemfigus-like

Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame maligne, timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne

68.Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare Survin precoce, pot releva tumora. Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia paraneoplazica Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger este frecventa si caracteristica, afectand sexul masculin dupa varstele de 40 de ani. Caracterul paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociaza in 80% din cazuri cu un cancer bronho-pulmonar primitiv, cel mai frecvent epidermoid. Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic, tulburari vasomotorii si periostoza radiologica Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite subacute si cronice Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o perioada de evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate, pseudoacromegaloide. Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente. Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este socotita ca indispensabila pentru diagnostic

69.Sindroamele paraneoplazice generale si cardio-vasculare SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: febra, amiloidoza, scadere pnderala, prurit, transpiratii

A. Sindromul anorexie-casexie

Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de necroza tumorala TNF-alfa (casexina)

B. Febra

Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea infectioasa sau medicamentoasa Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii temperaturii corporale fara o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive; este rebela la tratamentele antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei, reaparand in cazul recidivelor. Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei sunt: boala Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile renale, mixoamele atriale. In unele cazuri si cancerele viscerale pot determina febra dar mult mai rar.

C. Amiloidoza

Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul unor tumori maligne: macroglobulinemie

Waldenstrom, boala Hodgkin, limfoame non hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si col uterin.

Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata, noduli subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie periferica si tulburari neuro-vegetative.

D. Sindromul Poems

Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie monoclonala si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei proliferari plasmocitare monoclonale.Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o poliradiculonevrita cronica predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu progresie simetrica si ascendenta. Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici. Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor, hipocratism digital si angioame cutanate.

24

Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.

A. Sindromul carcinoid

Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide digestive. Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai frecvente. Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari psihice, f rar manifestari articulare.

Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal al

serotoninei.

B. Tromboflebitele paraneoplazice

Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic Diag diferential: CID Tratament: anticoagulante

70. Care sunt "semnele de alarma" ale unui cancer

Cele 7 simptome "de alarma sunt:

1) modificari ale tranzitului intestinal obisnuit, tulburari functionale digestive sau urinare 2) modificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar) 3) o plaga care nu se vindeca, o tumefactie care nu dispare 4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii 5) un nodul palpabil sau o induratie in san sau oriunde altundeva 6) tulburari permanente de deglutitie 7) persistenta disfoniei sau tusei iritative

71.simpt locoregionale in ca Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia tumorilor in stadii avansate sau a organelor accesibile: san,testicol, sarcoame ale partilor moi ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoase. Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de vindecare , sunt accesibile inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de catre medic dar si de catre pacienti este caracterul indolor al leziunilor canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de intarziere a

diagnosticului.

Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul anodin al semnelor clinice(caracterul indolor al leziunilor), precum si frica pacientilor de a fi diagnosticati cu cancer.

72. ex fizic ca mamar

Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:

-autoexaminarea sanilor;

-controlul clinic efectuat de personal calificat; -mamografia; Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:

Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Examenul fizic mamar efectuat de personal medical este fiabil si fezabil cu conditia ca regulile palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute. Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna unui examen anual al sanilor. aceasta recomandare devine indispensabila la femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin cancer mamar. Este de retinut ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte

atent.

73. semen+simpt tum mal pulm

25

Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient. Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale. Simptomele cancerului pulmonar primar includ:

- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica principalele

caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;

- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange

expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;

- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;

- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;

- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe

structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;

- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic,

ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic. Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:

- Obstructie de vena cava superioara;

- Paralizie de nerv laringeu recurent;

- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);

- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului Horner;

- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;

- Pleurezie;

- Compresie de cai respiratorii superioare.

Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:

- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;

- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;

- Sindrom de hipercoagulabilitate;

- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);

- Astenie;

- Scadere ponderala;

- Anemie;

- Hiponatremie;

- Hipocratism digital.

74.semne+simpt tum mal dig Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora este greu de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:

- durere abdominala (frecvent periombilicala)

- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)

- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)

- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)

26

- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)

In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros. Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care evoca o tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale unui ulcer, complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica), flebite cu repetitie, febra prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie feripriva.

Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul semn este o disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si dureroasa. Declinul starii generale este rapid. Diagnosticarea se face prin fibroscopie. Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca initial acuzele sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate deveni simptomatic, acuzand:

- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;

- Icter cutaneomucos;

- Prurit generalizat;

- Edeme gambiere;

- Ascita;

- Modificarea circumferintei abdominal;

- Casexie;

- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);

- Hepatomegalie si splenomegalie;

Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra, astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea libidoului.

75. simpt sistemice in ca

Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la medic. Acestea sunt:

-febra prelungita; -transpiratii profuze; -scaderea ponderala; -anorexie; -prurit; Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de tumora. In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare trebuie identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli maligne in stadii avansate. Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul microscopic este esential pentru diagnosticul de certitudine.

76. Explorari imagistice in cancer

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis ameliorarea considerabila a depistarii tumorilor in organele abdomino-toracice sau la nivelul SNC. In acelasi timp, nici un examen imagistic(CT,scintigrafie, ecografie sau RMN) nu permite altceva decat interpretarea unor imagini dintre care nici una nu inlocuieste examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer. De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joaca un rol important in definirea extensiei tumorale locale, regionale si metastatice anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze(imagini lacunare hepatice si osoase, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensiometrice etc), fara a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologica.

27

In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica pentru efectuarea de prelevari bioptice ghidate din organele profunde, in vederea dagnosticului. Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de zona explorata:

- CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale: toracelui, encefalului si ariei ganglionare lombo-aortice;

- Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si abdominala viscerala;

- Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea metastazelor osoase sau tiroidiene prin

evidentierea tulburarilor de fixare ale radioizotopilor; Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive , strans crelate unele de altele, in cursul carora recursul la mijloacele imagistice este frecvent. In acelasi timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor imagistice utile difera in functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza extensia sa clinica si altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic al unei boli asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat daca rezultatele sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare , iar rezultatele servesc la vindecare dupa tratament.

77.investig hematol si bioch in ca Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor nucleici si, mai putin, metabolismul lipidic si hidro- electrolitic . Cresterea nivelului seric al transaminazelor(TGP si TGO) poate fi cauzata de tumori mailgne hepatice,primare sau secundare. Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic. Poate fi prima manifestare a unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer hematologic. Se recomanda efectuarea, pe langa testele bacteriologice, si a analizelor hematologice. Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in cazul unor tumori solide. VSH si fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti in sange. Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine se pune doar dupa examinare anatomo-patologica.

78. Ce sunt markerii tumorali?

Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei corionice umane in urina unei femei cu coriocarcinom placentar. In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand supozitiile celor care identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer de prostata. De mai mult timp fusese recunoscut ca la pacientii cu cancer probele de sange au un caracter biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile organismului sunt asociate cu tumorile maligne. Aceste substante au fost numite markeri tumorali. Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute la un individ cu cancer. Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor substante sau molecule a caror aparitie si acumulare este asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor maligne. Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante produse de tumora. Acestea pot fi folosite

pentru diagnostic, prognostic, urmarirea tratamentului

79. Markeri tumorali:roluri

1.diagnostic si urmarire:

-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential, extensia bolii, diag. Precoce al recurentei, urmarirea efectelor terapiei; -imunoscintigrafie diagnostica;

2.Tratament:

-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;

- conjugarea cu citotoxice,radionulizi;

28

- inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;

80. Clasificarea markerilor tumorali:

1.Produsi celulari specifici(protoeine tisulare):

1.1.Proteine oncofetale:

-alfafetoproteine(AFP): hepatom, teratom, adenocarcinom; -antigenul carcioembrionar(CEA): tumori germinale, embrionare, adenocarcinoame mamare, digestive, plaman, splina, ficat,vezica, genitale; -proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom; -Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi; -alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina:hepatom; gonadotrofina corionica(HCG): tumori trofoblastice, testicul; 1.2.Hormoni cu secretie normala non-ectopica:

-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san; -tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine; -mioglobuline: sarcoame; -SP1: placenta; -transferina: hepatom; -Ag specific prostatic(PSA): cancer de prostata; -beta2microglobuline: mielom, limfoame; -surfactant: cancer bronsioalveolar; 2.Enzime specifice de tesut:

-fosfataza acida prostatica; -neuronspecificenolaza(NSE): neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici, melanom, hipernefrom; -izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer de san, ovar, testicul, seminom; -gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii biliare; 3.Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine, markeri de grup sau a unor tumori individualizate):

-CA 15-3: san,plaman,ficat,ovar; -CA 19-9: adenocarcinoame digestive; -CA 72-4(TAG-72): gastric, colon, san ovar, plaman, prostata; -CA 125: ovar,san,plaman, pancreas,ciroza; NKI/C3 sau MB-5: melanom; 4.Oncogene si produsul final:

4.1.Factori de crestere:

-Sis cu omologul lantului beta-PDGF, in sarcomul simian,LMC; -int-2 cu EGF in boli mieloproliferative; 4.2.Receptori celulari:

-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara, hepatom; -erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative; -HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar; -frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;

4.3.Proteinkinaze:

-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous; -abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC; -mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney; 4.4.GTP legat:

-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane , carcinoame, leucemii; -K-ras in limfoame , leucemii, carcinoame; -N-ras in neuroblastom;

29

81. rol disg markeri tumorali

Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si specificitatea acestora. Markerii tumorali care tind sa isi arate

utilitatea:

PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul diagnosticului prima al crcinoamelor prostatice in stadiile localizate, dar si in fazele de boala metastatica. Valorile crescute preced cu 6 luni pozitivre altor teste betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii trofoblastice, chiar inaintea conifirmarii histopatologice. AFP - marker important al diagnosticului hepatocarcinoamelor primare si al tumorilor germinale cu orginea in sacul vitelin. In cancerul testicular, prezenta AFP, confirma originea vitelina a unui contingent de celule tumorale. proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de plasmocite: Prot Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom . Prezinta o specificitate foarte crescuta la cei cu mielom multiplu, insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate de alte proliferari maligne. calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor maligne tiroidiena, cu originea in celulele proliferate C. AG oncofetal pancreatic(POA) . majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli necanceroase, de aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se recurge la utilizarea mai multor markeri in determinarea unei boli.

82. rol prog markeri tum

Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni maligne il reprezinta cencerul testicular. In tumorile nonseminomatoase dozarea valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei contribuie la definirea a 3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut. Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne nonHodgkiniene, unde valorile LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc de asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2 microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu valori initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani. Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important, astfel pacientele cu valori initiale >100.000 ale HCG sunt candidate de La inceput la polichimoterapie.

Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut de recidiva sau metastazare. Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene), proteina M(proliferari maligne ale plasmocitelor), gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida (metataze osoase)

83.rol markeri urmarirea pacientului Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au valori modificate fata de noemal, in prezenta unei tumori maligne, astfel persistenta unor valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de raspuns la tratament, pe cand revenirea lor la normal semnifica un raspuns favorabil. Exemplu de markeri ce pot fi utilizati:

-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin, de vezica urinara, prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic, mamar, hepatic, mdeluar, bronsic. -AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale ficatului si a tumorilor germinale. -betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si cele testiculare. -CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si ident metastazelor -Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor. -Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale, tractului biliar, asociat cu CEA -CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene -Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer epidermoid spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si carcinomul scuamos din sfera ORL. -PSA monitorizarea cencerului de prostata -FAP in cancerul de prostata

30

-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne -Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic, prostatic si mamar -Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia chirurgicala cu Iod131 -Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilr, astfel estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul mamar.

84.

85.stadial tnm Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala localizata are o rata de supravietuire net superioara unei boli sistemice. Stabilirea sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala, cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara. Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:

-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul de informatii intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate pentru aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3 componente:

T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta metastazelor la distanta. Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:

1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,

2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:

a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare chirurgicala.

b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la distanta.

3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat

4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin avansat.

5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai mare iar nr tumorilor este indicat in

paranteze. 6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe, sau substadii.

86. scopuri stadial tnm

In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea stintiifica si practica medicala, oferind o contributie majora la stadializarea neoplaziei. Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita. Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult. Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de pretutindeni, care sa la permita compararea materialului clinic si evaluarea rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre doctorii de pretutindeni

87. semnif prog stadial

Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite protocoale , si asigura echilibrul factorilor prognostici in fiecare subgrup de pacienti in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile respective. Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de variabilitate individuala a bolii. Raportarea rezultatelor in functie de stadiu determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un anumit tratament. Stadializarea TNM permite cercetarii clinice sa obtina noi informatii prin observatia clinica sistematica a grupelor similare de pacienti. utilizarea aceluiasi sistem este necesara pentru a elimina tendintele separatiste si potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in ingrijirea cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite, despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea

31

corecta a bolnavilor in contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie naturala a unei neoplazii, la identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.

88. fact predictici ca

Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie. De exemplu prezenta sau absenta receptorilor estrogenici (ER) si progesteronici(RPG) la nivelul unei tumori mamare, ca

indicator al raspunsului la terapia hormonala. Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta raspunsului unei neoplazii la diferite metode terapeutice.

89. fact prognostici in cancer

Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si extensiei bolii, are loc indentificare factorilor prognostici. Stadiul bolii nu reprezinta destul pentru a elabora factori prognostici completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la un momentul diagnosticului, sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii denerale sau a supravietuirii fara semne clinice de boala. Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:

-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de predictie a raspunsului la tratament.

-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie -interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale in termenii raspunsurilor terapeutice si a datelor de supravietuire -diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la pacientii cu prognostic favorabil. Tipuri de factori prognosticie: comuni: majoritatii neoplaziilor(gradul de diferentiere tumorala, extensia anatomica, varsta), specifici pentru anumite tipuri de tumori:histologia, localizarea, gradul de rezecabilitate, factori absolut specifici unei tumori: tipul de imunoglobulina, markeri tumorali. Pot fi grupati in 4 mari categorii:

1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.

2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel socio-cultural.

3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile terapeutice, posbilitatile de control a

rezultatelor.

4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament

90. grupe risc

Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la identificarea unor grupe de risc in cadrul acelorasi stadii de boala. Spre exemplu in boala non-HD, de inalta malignitate, analiza multifactoriala a dus la elaborarea unor factori prognostici, cu inalta semnificatie: astfel caracteristicile clinice care unt direct legate cu supravietuirea si recidiva postterapeutica sunt:

varsta.60 ani, stressul de performanta<70%, valorile crescute ale LDH, stadiile ANN Arbor 3 si 4, prezenta afectarii ganglionare. Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin adaugarea numarului de factori de prognostic adversi prezenti in momentul diagnosticului. Se determina riscul relativ de decese in functie de grupa de risc in care se incadreaza pacientul: risc scazut, intermediar, crescut. In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost elaborat in urma evidentieriiAfP.1000ng/ml, HCG>5000 U/l, LDH>1,5XN, si prezenta metastazelor viscerale extrapulmonare. Au fost identificate in baza acestora 3

categorii de risc: risc crescut cu 30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75% supravieturie la 5 ani, si mic cu supravietuire 82-90%.

In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de risc cu ajutorul factorilor prognostici identificati prin analiza multifactoriala. Astfel dactorii de prognostic cu valoare semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu dimensiuni > 1cm, grad de diferentiere scazut(3-4), absenta receptorilor estrogenici si progesteronici. Astfel avem si aici 3 grupe de risc:

1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere = 1, Varsta >35 ani

2.intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de dif=1-2

3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta < 35 ani.

32

Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant, pe cand pt cele din grupa cu risc intermediar, tratamentul adjuvant devine optional.

91.92.

93. Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer

Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din obtinerea de tesut tumoral in vederea examenului histologic. Ex.

histologic este singurul care confera certitudinea diagnostica de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice sa necesite de multe ori interventia chirurgului. Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;

a. punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea unui ac subtire la nivelul tesutului suspectat si aspirarea materialului pentru examenul histologic.

b. Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu lumen

mai mare pentru efectuarea prelevarii tesuturilor prin punctie bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill. Se

poate utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului, sfera ORL, ficat, os si tesut moale, vezica urinara, cavitate peritoneala.

c. Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment tumoral (sub forma de pana) pentru examenul histo-

patologic la parafina. Este necesara diagnosticarii maselor tumorale mari. Este preferata pentru diagnosticu tumorilor de parti moi si al sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde sau musculare atunci cand alte procedee sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului.

d. Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii tumorale suspecte astfel incat marginile de

rezectie sa fie in tesut sanatos

este posibila atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel

incat sa nu interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala definitive. Acest tip de biopsie este preferata celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient pentru examenul anatomo-patologic.

94. Rolul profilactic al chirurgiei in cancer

Se urmareste recunoasterea de catre chirurgii oncologi a leziunilor ce prezinta un risc crescut de evolutie spre tumori maligne. Atunci cand sunt descoperite trebuie aplicata chirurgia profilactica ce poate preveni dezvoltarea ulterioara a

malignitatii cu prognostic vital. Situatii in care chirurgia poate juca un rol profilactic:

- criptorhidia asociata cu u risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste cat mai precoce;

- polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch II sunt associate cu risc crescut de cancer de colon;

- carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut de ancer mamar, antecedente heredo-colaterale de

cancere mamare, prezenta unui cancer in antecedente, prezenta leziunilor de carcinoma lobular in situ, pot sugera alternative terapeutica a mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;

- cancerul ovarian familial; incidenta familiala a cancerelor ovariene, mamare si cele de colon si endometru pot

sugera posibilitatea unei ovarectomii bilaterale profilactice la femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori de risc;

- carcinomul cervical studiile au dovedit posibilitatea de progresie a unor leziuni inflamatorii de col uterin (cervicite cornice) spre un carcinoma cervical

- cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului distal este corelata cu dezvoltarea displaziei si

carcinomului esofagian;

- cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea fi evitate prin tratamentul chirurgical al hiperplaziei celulelor parafoliculare diagnosticate la persoane cu risc familial.

95. Rolul paleativ al chirurgiei la pacientii cu cancer

Chirurgia paleativa urmareste ameliorarea calitatii vietii pacientului , permite ameliorarea starii generale si a tulburarilor functionale. O interventie paleativa este justificata pentru a elimina: durerea, hemoragia, infectia, ocluzia intestinala sau complicatiile lor. Exemple de interventii chirurgicale paleative:

- colonostomia;

33

- gastro-entero-anastomoza;

- cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice;

- mastectomia simpla ( de toaleta ) in tumorile ulcerate, suprainfectate ale sanului care se poate practica si in prezenta metastazelor la distanta;

-

amputatia toracica sau pelvina pentru tumorile dureroase ale extremitatilor;

-

interventiile efectuate pentru controlul durerii;

96.

Rolul curativ al chirurgiei in tratamentul cancerelor

Chirurgia ramane mijlocul therapeutic cel mai important in vindecarea cancerelor. Aceasta afirmatie este valabila pentru

tumorile limitate la organul de origine. Extensia bolii neoplazice prin afetarea ganglionara locoregionala este un indicator al prezentei bolii micrometastatice nedectabile. In aceste situatii chirurgia nu mai poate obtine singura vindecarea fiind necesara asocierea unor proceduri terapeutice adjuvante. Rolul therapeutic al chirurgiei in cancere este unul essential si poate fi:

A. tratamentul curative, radical al tumorilor primare, singura sau in asociatie cu alte procedure terapeutice

adjuvante;

B.

scop cito-reductiv, in formele avansate (de reducere a masei tumorale);

C.

paleativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgente oncologice);

D.

rezectia chirurgicala a metastazelor;

E.

de bilant postterapeutic;

F.

scop de reconstructie si reabilitare.

97.

Integrarea chirurgiei in tratamentul multidisciplinar al cancerelor

Chirurgia este o modalitate esentiala de tratament a cancerului. Importanta sa s-a redus considerabil datorita progreselor mijloacelor diagnostice si terapeutice desi in cazul tumorilor voluminoase doar interventia chirurgicala poate asigura un control local si chiar o vindecare. Chirurgia nu trebuie sa ramana singura modalitate terapeutica si trebuie integrate intr’o strategie multimodala cu asocierea tratamentelor adjuvante. Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu isoria naturala a tipurilor de cancer, cu principiile si posibilitatile chirurgiei,

radioterapiei, chimo-, hormono- si imunoterapiei. Elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma consultului cu specialistii din departamentul de radio- si chimoterapie. Orice tratament chirurgical al unei tumori trebuie insotit de examenul histopatologic. Chirurgia oncologica constituie o ramura distincta de chirurgia generala necesitand cunostinte de biologie tumorala, istorie naturala, factori prognostici, radio- si chimoterapie.

98. mecanisme de actiune ale radiatiilor ionizante in cancer

*leziuni letale: cauza directa este o rupture ireparabila a ambelor brate ale helixului ADN la mai putin de 3 baze azotate decesul producandu-se prin mutatii punctiforme si mitoze inegale proportionale cu doza si cantitatea fascicolului; *leziuni subletale: rupture unei singure catene a lantului dublu poate fi reparata prin ligaze; *leziuni potential letale: initial ireparabile dar care pot fi covertite prin diferite mecanisme de protectie celulara: hipoxie

celulara cu intarzierea mitozei; 1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul cellular prin excizari, ionizari, efectul Compton si formare de perechi; 2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;

99.

tipurile de radiatii utilizate in tratamentul cancerului

-

Electromagnetice : extranucleare (radiatii X) intranucleare prin dezintegrare (radiatii gamma)

-

Corpusculare: electroni, protoni, neutroni, particule alfa, nuclee grele: heliu argon

radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni, deuteroni, pozitroni, particule alfa, nuclei;

radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma, X, acestea cedand energia pariculelor ionizante

directe;

34

100. efectele secundare acute ale radioterapiei la pacientii oncologici

“raul de radiatii”: oboseala, inapetenta, sindrom depresiv; Sdr. hematopoietic: scaderea leucocitelor, a trombocitelor;

Piele: eritem, descuamare uscata si umeda, epilare Mucoasa faringiana: Mucozita (disfagie, hipersecretie) Esofag: Esofagita Plaman: Pneumonita (tuse, dispnee, durere pleurala) Intestin: gastroenterita (greturi, varsaturi, crampe, diaree) Vezica urinara: Cistita Rect: Proctita (tenesme) Maduva osoasa: Citopenie (astenie, hemoragii, neutropenie febrila

101. ef sec tard radioter

La indivizii expusi la radiatii aparitia cancerului este mai frecventa.

1. dupa radioterapie, in afectini benigne:

-in spondilita anchilopoetica iradiata frecventa leucemiilor creste de 5 ori -dupa iradierea timusului-poate apare cancer de tiroida -iradierea mastitei postpartum si a tumorilor benigne ginecologice-leucemii 0dupa iradierea angiofibromului juvenil- osteosarcoame 2.Dupa radioterapia antitumorala -in cancerul de col-crestere a cancerului de rect si vezica

-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea chimioterapiei cu agenti alchilanti -iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduva-leucemii

3. Dupa radiodiagnostic:

- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere

- examen radiologic obstretical- leucemii

4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante

-radiologi-leucemii,cancere cutanate -industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic -izotopi radioactivi-osteosarcom -minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori. Locuri unde se pot produce tumori sunt:san, tiroida, pulmon, organe digestive. -varsta la expunere are o importanta variabila -perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii -interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in inducerea tumorilor

102. radioter in trat multidisciplinar

Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca scop: citoreductia masei tumorale, obtinerea unei perioade fara simptome(durere, hemoragii), supravietuire prelungita.

Indicatii exclusive:

-boala Hodgkin -cancerele laringelui -cancere col uterin,prostata, canal anal,rectal,pielii 1.Radioterapia preoperatorie Avantaje:

-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii -reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei chirurgicale -reducerea de volum a unor tumori voluminoase Dezavantaje:

35

-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea mai dificila a factorilor prognostici -intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea tumorala -cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica; daca radioterapia depaseste 2 luni modificarile vasculare sunt definitive 2.Radioterapia postoperatorie Avantaje:

-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin constatarile chirurgicale si de unele repere intraoperatorii Dezavantaje:-absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu ocazia gestului chirurgical =alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta 3.Radioterapia intraoperatorie; -consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa expunerea chirurgicala -necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere, conditii speciale de sterilitate

103.trat sistemice in ca Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:

Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat. Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se în tes. sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ în limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita diseminarea iatrogena. Limfadenectomia regionala este în principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate. Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:

- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)

- operatie in vas inchis (ligaturare vene)

- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace). Indicatiile chimioterapiei în tratamentul cancerului:

1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)

2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor

3. tratamentul citostatic de reconvertire cînd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni

chirurgical

4. tratamentul adjuvant se face în stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical

5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale

asociate sau dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)

104.clasif ag citost citotx Citostatice fazo-specifice -foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular -pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare -ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de diviziune -un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi crescut Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat

36

M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi

CItostatice cu actiune ciclo-dependenta -eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice -majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan), antibiotice antitumorale(idarubicina,dexorubicina), citostatice diverse(busulfan) CItostatice ciclo-nespecifice -par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui -in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele

105. act citost in rap ciclul cel

Citostatice fazo-specifice -foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular -pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare -ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in fazele

sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de

diviziune

-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi

crescut

Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat

M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi

CItostatice cu actiune ciclo-dependenta -eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice -majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan), antibiotice antitumorale(idarubicina,dexorubicina), citostatice diverse(busulfan) CItostatice ciclo-nespecifice -par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui -in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele

106. Polichimioterapia trebuie sa indeplineasca 3 importante obiective:

a)sa determine un efect tumoricid maxim, cu toxicitate minima pt gazda b)sa ofere un spectru de actiune care sa includa si subpopulatiile chimiorezistente dintr-o tumora

c)sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente Alegerea unei scheme este indusa de:

1.in asocierile citostatice se aleg cei mai activi agenti in monochimioterapie, de preferinta cele care induc remisiunea

completa

2.se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pt a obtine efecte aditive sau sinergice asupra tumorii 3.se aleg citostatice cu toxicitate diferita pt a permite asocierea in doze optime ale fiecarui citostatic 4.citostaticele trebuie administrare in doze si scheme optime 5.se vor administra la intervale optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cat mai scurte posibil dar fara a determina

toxicitate asupra tesuturilor sensibile 6.se vor asocia citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta pt a minimaliza instalarea rezistentei incrucisate

107. A. Tumori chimiosensibile ce pot fi vindecate si in stadiile avansate

Coriocarcinom 90% TUmori germinale testiculare 90% Nefroblastom Wilms 70 90% Sarcom Ewing 80% Rabdomiosarcomm 70 90 Limfom Hodgkin 60 80

37

Leucemii acute limfoblastice la copil 70 80 Cancer bronhopulmonar small cell 7% b.Tumori chimioresponsive dar putin vindecabile -limfoame non-hodgkin -cancer de col uterin -cancer gastric -cancere mamare avansate -cancer ORL -cancer vezica urinara -tumori cerebrale C.Tumori putin chimiosensibile -digestive,renale,prostatice -tiroidiene -bronhopulmonar -melanom

108.

Chimioterapia initiala(de inductie) -trat principal al acelor tumori reputate ca fiind chimiosensibile -limfoame Hodgkin si non hodgkin -carcinomul placentar -mielom multiplu -cancere testiculare nonseminomatoase -cancere pulmonare cu celula mica -unele cancere ale copilului:neuroblastomul,rabdomiosarcomul Chimioterapia adjuvanta -presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a fost tratata radical printr-o alta modalitate terapeutica(radio, chirurgia)

-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un risc crescut de metastazare -cancere de colon in stadiile local avansate -cancere testiculare non seminomatoase -osteosarcoamele adultului -cancere ovariene -cancerele vezicii urinare Chimioterapia primara(neodjuvanta,preoperatorie) -precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor local-avansate avantaje:

-reducerea riscului de diseminare a tumorii -actiune asupra micrometastazelor -diminuare locala a volumului tumoral -permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii

Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator constau in faptul ca nu aduce nici un beneficiu pacientului -limfoame, bornhopulmonare, carcinoame anale, vezica urinara, laringiene,osteogenice,mamare, esofagiene,ORL,pancreatic, gastric

109.

Toxicitate hematologica -linia eritrocitara:anemii -linia plachetara-trombocitopenii -linia alba-neutropenii Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin, Asparaginaza si Vincristina E ameliorat de:

38

-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg -util factori de crestere -util eritropoietinei -administrarea de concentrare leuco-plachetare Toxicitate digestiva -greturi, varsaturi -diaree -constipatie -toxicitate mucoasa Ameliorare:antiemetice, agenti antiserotoninergici Toxicitate cardiaca -disritmii -cele mai toxice sunt antraciclinele -tahiaritmii(la adm de bolus) -iradierea mediastinala -Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de antracicline Allopecia Toxicitatea pulmonara -pneumopatii interstitiale acute alergice -cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu exudate fibroase, metaplazie epidermoida a bronhioilelor terminale -duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan Nefrotoxicitatea si cistita hemoragica -injurii la nivelul tubilor renali -risc: Cisplatinul -hidratare energica cu ser fiziologie Toxicitate germinala -alchilantii=>azoospermie si amenoree secundara -Mecloretamina=>sterilitate la cei tratati pt boala Hodgkin

110.

Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea actiunii lor la nivel celular Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce provin din tesuturi a caror crestere este controlata de catre hormoni precumL cancere mamare, prostatice, endometriale, tumori neuroendocrine si tiroidiene. Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe celulare de recunoastere specifica numite receptori;se activeaza o enzima care declanseaza al doilea mesager celular ce induce transcriptia ADN si sinteza proteica. Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori hormonali:care leaga androgenii, glucocorticoizii, estrogenii si progesteronul. Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in femtomoli./ Terapiile hormonale pot fi supresive(ablative, hormoniprivative), precum: castrarea(ovarectomie, orhiectomie),

adrenalectomie, hipofizectomie) sau aditive.

111. Tipuri de hormonoterapie aditiva in cancer Hormonoterapia utilizeaza hormonii sexuali exogeni si derivatii lor de sinteza sau compusi nesteroidieni cu efect de antagonizare competitiva sau privativa. A.HORMONOTERAPIA COMPETITIVA Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru receptorii hormonali si se substituie hormonilor respectivi. Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.

1.Estrogenii

39

Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare metastazate, la femeile in post menopauza si in cancerele de prostata diseminate.Utilizarea acestora este restransa din cauza efectelor secundare cardiovascularePreparatele estrogenice utilizate in cancerele mamare sunt:Dietilstilbestrol(DES),Estradiol,Clorotrianisen. In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este reprezentata de Clorotrianisen (Tace),Poliestradiol(Estradurin) si Estramustin(Estracyt),preparat ce contine un amestec de estroen si alchilant.

2.Androgenii

Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba cancerul mamar este necunoscut, desi dovezile experimentale si clinice evidentiaza inhibitia hormonilor gonadotrofici hipofizari si a productiei de estrogeni.Androgenii blocheaza receptorii estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat estrogenii. Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele cancerelor mamare din cauza efectelor secundare (virilizare,hepatotoxicitate,hipercalcemii,tromboembolii) si a rezultatelor modeste.Un efect favorabil este cel anabolizat.Preparatele disponibile sunt:Testosteron propionat(Testosterone),Metiltestosterone(Oreton) si Fluoximesteron(Halotestin).

3.Progestativele

Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta aspra axului hipotalamo-hipofizar, ce consta din inhibarea prohormonilor gonadotrofinici hipofizari si o actiune directa, de inhibare a proliferarii celulare. Progestinele,in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importanta in tratamentul cancerelor mamare (in linia aIIa si aIIIa de tratament), carcinoamelor endometriale si unele rezultate in cancerele ovariene si prostatice. Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate si in terapia simptomatica. Determina efecte secundare precum:feminizarea(mai putin DES), castig ponderal si unele efecte cardiovasculare.Preparatele uzuale sunt:Medroxiprogesteron acetat(Farlutal,Provera) si Megestrol acetat (Megace). Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale metastatice.Ratele de raspuns de 16%raportate in trecut nu au fost confimare de studiile moderne.

4.Antiestrogenii

Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de mecanisme:blocheaza cresterea tumorala mediata prin receptorii estrogenici si cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali.Medicamentul cel mai utilizat pana recent a fost Tamoxifen(Nolvadex). Antiestrogenii(in particular Tamoxifenul)cresc intervalul liber de boala si supravietuirea generala cand sunt administrati ca tratament adjuvant la pacientele cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+. In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de tratament determinand la pacientele in varsta cu RE+ si RPg+ rate de raspuns de 60-70%.Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin binecunoscut. Generatia a IIa de antiestrogeni are ca reprezentanti:Toremifenul,Raloxifenul,Droloxifenul,Tat-50 si Idoxifenul. Efectele secundare sunt reduse:bufeuri, greturi,varsaturi(fenomenul de ”flare up” in primele doua saptamani de la administrare),metroragii,trombocitopenie,edeme,leziuni cervicale.administrarea de peste 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminata in producerea adenocarcinoamelor endometriale. Toremifen(Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru receptorii estrogeni. Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si efecte citostatice pe celulele receptor estrogen negative.Doza de 68 mg/zi Toremifen prezinta activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi Tamoxifen.Se administreaza o data pe zi.Efectele secundare sunt asemanatoare cu ale Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.

5.Antiandrogenii

Sunt steroidieni sau nesteroidieni(puri). a.Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce exercita efecte dule :de blocare a receptorului citosolic de androgen si de supresie a productiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al estrogenilor. b.Antiandrogenii nesteroidieni sau ”puri” nu suprima eliberarea gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic inhibitori ai atasarii nucleare a androgenilor. Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata metastazat. Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt:Flutamid,Bicalutamid, Casodex, iar dintre cei steroidieni,,Ciproteron acetat(Androcur).

40

Efectele secundare sunt minime:ginecomastie,diaree,toxicitate hepatica reversibila. Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu cancere prostatice avansate,dar fara efecte secundare digestive ale Flutamidului,cu semiviata de 6 zile,fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.

112. Tipuri de hormonoterapie supresiva(ablativa)

Hormonoterapia ablativa consta in suprimarea sursei principale de hormoni(ovar,testicul)prin chirurgie sau radioterapie.

Ovarectomia chirurgicala sau radiologica in cancerele mamare si orhiectomia in cancerele prostatice reprezinta manevrele hormonoterapice curente.â Avantajele acestei metode constau in faptul ca efectul terapeutic se instaureaza rapid, fara fenomenul de exacerbare simptomatica(”flare up”),iar pretul de cost este scazut. Chirurgia, ca metoda hormono-supresiva,este eficace in cancerele mamare(ovarectomie) si prostatice(orhiectimia subcapsulara).Alte proceduri chirurgicale hormono-supresiva precum hipofizectomia adrenalectomia sunt proceduri abandonate astazi si inlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace.De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori estrogenici(RE) si progesteronici(RE>50fmol/mg proteina)are o mare probabilitate de a raspunde la terapia antiestrogenica cu Tamoxifen. In cancerele mamare avansate,ovarectomia bilaterala este echivalenta cu castrarea radiologica.raspunsul depinde de statusul receptorilor homonali,ratele de raspuns de 60-75%sunt inregistrate in tumorile cu RE+,iar durata medie a raspunsului este de 6luni.Indicatiile principaleale hormonoterapiei supresive in cancerele mamare sunt>formele metastatice(cutanat,osos si pleuropumonar) si cancerele local-avansate, la femeile in premenopauza.Ratele de raspuns depind de statusul receptorilor RE(%din totalitatea cazurilor neselectate). In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe statusul receptorilor estrogenici. Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a bolii,raspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare si localizarile metastatice extraviscerale(cutanate si osoase). Un raspuns initial favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei in caz de recidiva. In cancerul de prostata,orhiectomia bilaterala este rezervata cazurilor cu metastaze sau cu evolutie locoregionala dominata de tulburari de mictiune.Interventia suprima 95% din secretia de testosteron.Dupa orhiectomie se obtine o ameliorare evidenta a simptomelor clinice in peste 50%din cazuri si un efect antalgic evident asupra metastazelor osoase.Durata remisiunii este in medie de 9-12 luni(cu extreme care dureaza ani).Castrarea chirurgicala la barbat determina o descrestere rapida a hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal care este socotit de referinta pentru alte forme de supresie gonadala androgenica. Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea simptomelor(paleatie)dar nu tind sa modifice sau sa vindece boala.Aceste raspunsuri sunt limitate in timp si amelioreaza numai calitatea vietii. Cancerul mamar:ovarectomie,antiestrogeni(Tamoxifen,Toremifen),progestine(Megestrol),inhibitori de aromataza(Aminoglutetimid),inhibitori de LH-RH.(Zoladex) Cancerul prostatic:orhiectomia,analogi de lH-RH,antiandrogeni,estrogeni Cancerul endometrial:progestine(Megestrol) Tumori neuroendocrine:analogi de somatostatin Leucemii limfocitare si limfoame:glucocorticoizi(Prednison).

113. Imunoterapia in cancer

Citokinele Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele normale ce afecteaza cresterea si metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule la distanta (inclusiv cele tumorale),prin interactiunea cu receptorii de suprafata ai celulelor sistemului limfoid si si hematopoietic.Desi au fost izolate peste 50 de citokine,numai un numar redus dintre acestea au patruns in practica clinica. Citokinele ca agenti terapeutici:

1.IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un radioprotector, protejand animalele de experienta impotriva dozelor mielosupresive ale agentilor citotoxici. Aceasta a fost studiata in procesele de vindecare a leziunilor, ca adjuvant in studiul vaccinurilor tumorale si in asociatie cu chimio- si radioterapia,insa nu joaca inca un rol in medicina clinica.

41

2.IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care, dupa ce se leaga de un receptor specific de suprafata al limfocitelor T. Indicatiile c linice actuale ale IL-2 sunt:in carcinoamele renale metastatice,in tratamentul melanomului malign. Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza si se manifesta prin febra, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, esfecte cardio-vasculare. 3.IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor de crestere pentru celulele T citotoxice.Nu se poate defini pana in prezent un rol clar in terapia cancerului. 4.IL-6 are o gama larga de efecte biologice,inducand secretia unor proteine de faza acuta; joaca un rol in cresterea limfocitelor B, in diferentierea lor, servind ca factor de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei neoplazice. 5.IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele murine. In doze crescute injectate intra- tumoral, IL-7 determina descresterea tumorii. 6.IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide , jucand un rol in activarea celulelor T.Este in curs de studiu pentru activitatea sa antitumorala. Interferonii Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate viral, care protejeaza impotriva altor infectii virale. Mecanismele de actiune al IFN sunt: actiune antivirala,cresterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate (MHC) si a antigenelor tumorale asociate, efecte antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei. Sunt 3 clase majore de IFN:ALFA, BETA SI GAMA.

1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite, hairy cell), cu malignitate a celulelor B,

ce se prezinta adesea cu complicatii (pancitopeniesi splenomegalie). Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii, edeme,

in relatie cu doza administrata.

2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza pe acelasi receptor. Este utilizat in

tratam sclerozei multiple, dar exista putine date cu privire la activit sa anti-tumorala.

3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa.

Activeaza monocitele si macrofagele, regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat in profilaxia infectiilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor. Fctorii de necroza tumorala (TNF) Factorii de necroza tumorala (TNF) sunt citokine produse de macrofagul activat sub forma de TNF alfa si beta (limfotoxine), ce actioneaza pe acelasi receptor de suprafata si poseda activiatati biologice variate. Activitatea TNF consta in:

-efecte imunomodulatorii, prin stimularea expresiei MHC si interactiune cu alte citokine; -factor de crestere pentru fibroblaste; -activarea procoagulazei la nivelul celulelor endoteliale; -efect anti-viral si efect citotoxic, posibil prin inductia radicalilor oxigen; -activarea osteoclastelor. Desi determina efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative sistemice in cancer, posibil deoarece toxcitatea (hipotensiunea) limiteaza dozele ce pot fi administrate sistemic. TNF pare sa joace un rolin casexia neoplazica. Tratamentul siatemic cu TNF a fost abandonat datorita toxicitatii severe (coagulopatii, insuficienta pulmonara, citopenie).

114. Terapia directionata(tintita) Antigenele tumorale de suprafata,receptori ai factorilor de crestere pot fi utilizati ca tinte a terapiilor cu toxine citotoxice,radionuclizi sau agenti chimioterapici.

1.Imunotoxina

Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana(precum cele extrase din pseudomonas Aeruginosa)au fost conjugate cu anticorpii monoclonali si utilizate in scop terapeutic.Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor non- hodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.

2.Radioimunoterapia

Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva unor tinte preconizate ar prezenta multiple avantaje fata de radioterapia externa ,in termenii index-ului terapeutic.

42

Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost utilizat cu succes in tratamentul limfoamelor nonhodkiniene,refractare la chimioterapie. Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in prezent,in tratamentul unor tumori solide. 3.Toxinele himerice Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce asociaza portiunea citotoxica a genelor bacteriene (ex.toxina difterica sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice care exprima recetori de inalta afinitate. De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit foarte activa in neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul IL2,in special Mycosis fungoides.

4.Chimio-imunoterapia

Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele tehnologiilor de conjugare si ca urmare a dezvoltarii agentilor citostatici specifici.Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina,care au fost studiati in

tratamentul tumorilor solide;rezultatele nu au fost staisfacatoare.Posibilitatea de administrare a Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie.Alte asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.

115.116.

117. EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:

RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic, imagistic, biologic, din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel putin 4 saptamani.

RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani. BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale, cresterea cu mai putin de 25% a leziunilor existente. BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de noi leziuni. De asemenea, se folosesc termenii de:

- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.

- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.

- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost obtinut RC sau RP.

POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive. Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul oncologic respectiv. De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice. Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic. EVALUAREA RASPUNSULUI OBIECTIV LA CHIMIOTERAPIE

-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de mentinere a remisiunii bolii (supravietuirea fara semne de boala) si a timpului total de supravietuire. Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie este aprecierea raspunsului tumorii la tratament (in general dupa minimum 2 cicluri de CHT). Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de leziuni: masurabile si evoluabile. 1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin examinare clinica sau imagistica:

a. unidimennsional, precum:leziuni pulmonare ce nu sunt complet inconjurate radiografic de parenchim pulmonar, mase abdominale palpabile sau mase de tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru; b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un nodul cutanat sau o adenopatie superficiala; 2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se pot masura, de ex:

43

- leziuni metastatice osoase osteolitice; -infiltrate difuze pulmonare. 3. Leziunile neevaluabile includ:

-metastazele osteoblastice osoase; -ascita, pleorezia, pericardita; -leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie; -limfangita carcinomatoasa.

118. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ACTIV (CHIRURGIE RADIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE)

CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI a)contraindicatii absolute:

-bolile neoplazice in stadiul terminal; -administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa intreruperea sarcinii sau dupa primul trimestru de sarcina); -bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata; -pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie chirurgicala cu intentie de radicalitate sau radioterapie curativa; -insuficienta medulara recenta. b)Contraindicatii relative:

-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de insuficienta renala, hepatica sau cardiaca (dozele de citostatic se administreaza in functie de valoarea constantelor biologice); asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice; -chimiorezistenta tumorii; -copii de varste sub 3 luni; -persoane varstnice, debilitate; -pacienti necooperanti. Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor citostatice cu altele:

-depresia psihica sau lipsa de cooperare; -varsta mai mare de 75 de ani; -indicele de performanta 3-4(IK<70%); -anemie, hiponatremie.

119. TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE

-sunt tratamentele care care amelioreaza sau care înlatura simptomele unei boli pentru un timp scurt, fara sa suprime

cauza bolii. Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli (intre care, in particular, durerea pe care aceasta o provoaca), fara a o vindeca totusi. Ingrijirile paliative sunt acordate indeosebi bolnavilor aflati in faza terminala a unei boli incurabile.

- Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in schimbarea pozitiilor bolnavului, in administrarea de medicamente si, eventual, in practicarea unor interventii chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si continue pe care o provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala se bazeaza pe administrarea de analgezice majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin mici doze intrarahidiene (in lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin sectionarea unuia sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite durerea poate, de asemenea, sa fie avut in vedere.

- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a fricii, a revoltei sau a regretului legat de

apropierea mortii, sau contra rusinii cauzate de sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.

- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar si la domiciliul bolnavului, de catre un

personal format in acest scop, si in colaborare stransa cu familia si cu medicul curant. Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie , chirurgie toate acestea vizand aspectul paleativ al bolii. Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu boala metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand remisiunea sau stabilizarea bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in grupa de prognostic nefavorabil.

44

-poate determian si efect antalgic asupra metastazelor osoase saqu hepatice. Chirurgia - in stadiu metastatic , atunci cand este necesara, chirurgia tumorii primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta vizand in primul rand intentia paleativa(derivatii digestive sau pulmonare). Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea metastazelor osoase este indicata datorita efectului antalgic(metastazele hepatice sunt f dureroase). Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic, psihic, social in limitele induse de boala si de efectele planului terapeutic; aceasta incepe precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupere.

120. urm postterap POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive. Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul oncologic respectiv. De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice. Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de complexitate variabila in functie de tipul neoplazic. EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:

RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel putin 4 saptamani. RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2 diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul terapiei dupa un interval de minimum 4 saptamani. BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de 50% a dimensiunilor maxime tumorale. BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de noi leziuni.

De asemenea, se folosesc termenii de:

- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.

- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.

-

"recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost obtinut RC sau RP.

45