1

1.Ce este cancerul? Fenotipul malign

Cancerul este un termen-umbrelă utilizat pentru a desemna un mare grup de boli (între 150 - 200) cu caracteristici
comune, care pot apare la orice vârstă şi pot interesa orice ţesut sau organ, determinând o varietate de forme clinice
şi histologice, foarte diferite ca modalitate de debut, posibilităţi de detectare precoce, diagnostic, stadiu de
diferenţiere celulară, rată de creştere, potenţial de invazie şi metastazare, prognostic, opţiuni terapeutice, evoluţie
şi complicaţii.Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizare prin cresterea necontrolata, capacitatea de
invazie locala, angiogeneza si metastazare.
Def. R.A.Willis: „O masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în exces faţă de normal, este necontrolată
şi neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale, şi care continuă în acelaşi mod progresiv chiar după încetarea
stimulului care a determinat-o”.
Fenotipul malign reprezinta proprietatile celulei canceroase prin care aceasta reuseste sa supravietuiasca, sa
prolifereze si sa disemineze.Acestea sunt in nr de 8:
 Semnalizare proliferativă susţinută (autonomia faţă de semnalele de creştere)
 Independenţa faţă de semnalele inhibitorii
 Potenţial replicativ nelimitat
 Rezistenţa la apoptoză
 Angiogeneza susţinută
 Activarea invaziei şi metastazării
 Reprogramarea metabolismului energetic
 Evadarea (sustragerea de mecanismele de distrucţie imună)
Achiziţia celor opt „capacităţi” ale fenotipului malign este posibilă prin apariţia a a două „condiţii favorizante”:
instabilitatea genică şi inflamaţia cronică. Contribuţia fiecărei din cele opt „capacităţi” la fenotipul malign variază
în funcţie de fiecare tip de cancer iar unele dintre acestea pot lipsi sau sunt de importanţă minoră în unele cancere.
Trasaturile principale ale fenotipului malign:
 tendinţa de a se manifesta similar cu celula progenitorie stem (capacitate de autoreînnoire, diferenţiere,
organogenicitate, diviziune asimetrică);
 răspuns accentuat la factorii stimulatori ai creşterii;
 rezistenţa relativă la stimulii inhibitori ai creşterii;
 capacitate de diviziune nelimitată;
 capacitate de a creşte în organe diverse, într-un micromediu foarte diferit faţă de cel de provenienţă;
 creştere rapidă a ratei mutaţiilor, care permit generarea rapidă a unor noi variante de celule-fiice;
 nerespectarea barierelor tisulare, fapt care permite invazia în ţesuturile înconjurătoare şi organe, vase de sânge
şi limfatice;
 capacitate de a atrage şi sintetiza o reţea vasculară proprie (angiogeneza);
 capacitate de a minimaliza un răspuns imun şi/sau evita distrugerea de către celulele efectorii ale sistemului
imun.
2.Tumori maligne versus tumori benigne
Tumorile benigne cresc prin expansiune şi sunt obişnuit încapsulate, fără invazia ţesuturilor vecine, pe care însă le
pot comprima, prin efectul de masă, cu consecinţe negative asupra funcţiei acestora şi putând chiar pune în pericol
viaţa prin compresiunea nervilor, vaselor de sânge sau prin secreţia unor substanţe biologic active, precum
hormonii, care modifică mecanismele homeostatice normale. Tumorile maligne tind să migreze pe calea vaselor
limfatice şi sangvine spre ganglionii limfatici şi spre alte ţesuturi ale corpului uman, sau pe calea seroaselor în
marile cavităţi. Tumorile benigne rămân localizate şi nu metastazează. Tumorile benigne sunt de obicei
asemănătoare cu ţesuturile din care iau naştere. Iniţial, unele tumori maligne (în particular cele cu creştere mai
lentă şi mai puţin invazive, cu alte cuvinte „bine diferenţiate”) se aseamănă structural şi funcţional cu ţesutul de
origine, pentru ca ulterior, pe măsura progresiei procesului malign – prin invazie şi metastazare – să piardă aceste
similitudini. Odată ce ajung într-un stadiu detectabil clinic, tumorile maligne prezintă o rată rapidă de creştere
(săptămâni-luni), spre deosebire de cele benigne care prezintă o creştere lentă pe parcursul a mai multor
ani.Tumorile maligne continuă să crească chiar şi în condiţiile spolierii nutritive a gazdei, ducând în cele din urmă
 2

la decesul acesteia. Aceste tumori comprimă şi invadează TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE
ţesuturile vecine, metastazează în organele vitale (creier, Diferenţiate histologic Nediferenţiate (anaplazice)
măduvă, pulmon, ficat) determinând compromiterea funcţiilor Mitoze rare Mitoze frecvente
vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecvente sunt: caşexia, Creştere lentă Creştere rapidă
Circumscrise şi
hemoragia şi infecţiile.Confirmarea diagnosticului de tumoră încapsulate Infiltrative şi neîncapsulate
malignă se obţine pe baza examenului anatomo-patologic Neinvazive şi
macroscopic şi microscopic; acesta poate fi completat (dacă compresive Invazive şi distructive
este cazul) prin investigaţii de imunohistochimie sau Non-metastazante Metastazante
microscopie electronică.

3.Care sunt trăsaturile morfologice ale celulei maligne

 Celulele tind să fie variabile ca dimensiuni şi formă, au nuclei mari, cu nucleoli mai mulţi şi proeminenţi, şi
cromatină cu un aspect mai „hipercromatic”; citoplasma este mai redusă cantitativ decât în celula normală,
raportul nucleu/citoplasmă fiind frecvent supraunitar.
 Tind să fie mai puţin diferenţiate decât ţesuturile înconjurătoare, cu care pot prezenta unele asemănări, dar pot
fi şi nediferenţiate, făcând dificilă identificarea ţesutului de origine.
 Sunt dezorganizate în relaţie cu celelalte celule şi pierd capacitatea de a-şi îndeplini funcţiile normale, dar
câştigă funcţii diferite – capacitate de migrare, sinteză de molecule biologic active (enzime, hormoni etc.) care
amplifică activităţi organice specifice.
 Pierd capacitatea de recunoaştere şi aderenţă la celulele aceluiaşi ţesut,permiţând migrarea spre alte sedii ale
organismului.
 Faptul că sunt capabile să crească fără să fie ataşate de un substrat exprimă independenţa celulelor maligne de
ancorarea la ţesutul similar.
 Pierd sau îşi alterează markeri şi receptori de pe suprafaţa membranei, modificându-şi activităţile normale şi
devenind de nerecunoscut de către sistemul imun, care nu le percepe ca anormale (non-self).
 Devin nemuritoare ca urmare a alterării susceptibilităţii la apoptoză (moartea celulară programată) prin
pierderea funcţiilor genelor supresor.
 Apoptoza are rolul de a limita numărul diviziunilor pe care le suferă o celulă normală, prevenind replicarea
ulterioară a unor eventuale defecte genetice/structurale.
4.Epidemiologia cancerelor umane: profilul epidemiologic al cancerelor in România.
Incidenţa (78768 cazuri/ 100.000 locuitori) şi prevalenţa (178416 cazuri/100.000 locuitori) cancerului în România
se află în jurul mediei europene. Excepţie face cancerului de col uterin, pentru care România se află pe primele
locuri (4343 de cazuri/ 100.000 de femei), situaţie explicată prin deficienţele programului naţional de screening
care se menţin de-a lungul ultimilor ani.
Principalele localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă, la sexul masculin sunt plămânul, colonul şi
rectul, prostata, vezica urinară şi stomacul; la sexul feminin principalele localizări sunt sânul, colonul şi rectul,
colul uterin, plămânul si ovarul. Primele cauze de mortalitate prin cancer la sexul masculin au fost: cancerul
bronho-pulmonar, colo-rectal, stomac, prostatic şi hepatic, iar la sexul feminin cancerul mamar, colo-rectal,
pulmonar, col uterin şi pancreatic.
Mortalitatea prin cancer la ambele sexe este cel mai frecvent întâlnită la pacienţii cu neoplasm bronho-pulmonar,
ceea ce sugerează atât agresivitatea bolii, cât şi diagnosticul in stadii avansate, in ciuda progreselor importante in
ceea ce priveşte tratamentul. Pe de altă parte, deşi neoplasmul mamar este cancerul cel mai frecvent diagnosticat
la femei, se află pe primul loc în ceea ce priveşte prevalenţa la 5 ani şi pe locul trei în ceea ce priveşte mortalitatea,
acest lucru sugerând faptul că, deşi este o afecţiune agresivă, pacientele au o supravieţuire mai îndelungată, atât
datorita progreselor terapeutice, cât şi a diagnosticului precoce.În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara
noastră este într-o continuă creştere, mai pregnantă în mediul urban, datorită:
 scăderii mortalităţii generale;
 3

 creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei;

 ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei raportărilor statistice;
 creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării continue a condiţiilor de viaţă şi muncă.

5.Epidemiologia descriptivă: incidenţă, prevalenţă, mortalitate,distribuţia cancerelor. Definiţie, locul şi

importanţa bolii canceroase în patologia umalor în funcţie de sex, vârstă, areal geografic.
a) Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii (riscul de cancer) şi compară ratele acesteia între populaţii,
fiind cel mai bun indicator al frecvenţei cancerului, foarte sensibil în practica diagnostică şi/sau depistare. Incidenţa
reprezintă numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită perioadă de timp (de obicei
1 an), şi este exprimată uzual ca număr de cazuri la 100.000 de persoane. La copii (cancerele fiind foarte rare),
incidenţa se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 de persoane.
Incidenta Număr de cazuri noi de cancer într-o perioada de
timp specificată
Populaţia totală la inceputul perioadei de timp

Prevalenta reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie. Prevalența creşte odată cu incidenţa şi cu durata bolii în
comunitate, şi descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare. Cancerele cu mortalitate redusă, şi cele în care
metodele terapeutice actuale permit o prelungire importantă a supravieţuirii, prezintă o prevalenţă mare, care însă
asociază costuri de îngrijire crescute.Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane cu cancer (cazuri
noi şi preexistente) aflate în viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp
(prevalenţa periodică), şi se exprimă ca număr de cazuri la 100.000 de persoane.
Număr total de cazuri de cancer într-o perioada de
Prevalenta timp specificată
Populaţia totală în timpul acelei perioade de timp

Mortalitatea:Serviciul de evidență a populației poate oferi date cu privire la mortalitate, pe baza certificatelor de
deces completate de medic.Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese prin cancer la 100.000 de
persoane pe an. Număr total de decese prin cancer într-o populaţie
într-o perioada de timp specificată
Populaţia totală în acel moment
Creşterea mortalității prin cancer este dependentă de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice),
diagnostici (facilităţi adecvate) şi terapeutici (tratamentul oncologic disponibil).Mortalitatea poate oferi informații
cu privire la prognosticul unor localizari oncologice sau eficiența diverselor strategii de depistare precoce și
prevenție. În localizările rapid letale, incidenţa şi mortalitatea au valori similare.
a) Vârsta
Legatura dintre vârsta şi riscul de cancer a fost mult studiat şi documentat. Ţinând cont de faptul că, în medie,
conform bazei de date SEER, diagnosticul de cancer este stabilit în decada a şasea de viaţă, se consideră că este o
boală a vȃrstnicului. Totuşi, cancerul poate apare în orice moment al vieţii, existȃnd localizări mai frecvente
inclusiv ȋn populaţia tȃnără, precum neuroblastomul, leucemiile, tumorile osoase sau testiculare. Cancerele
pediatrice prezintă un profil de incidenţă specific: leucemii/limfoame pe primul loc, urmate de tumori cerebrale şi
cancere specifice: neuro-, retino-, hepato- sau nefroblastom (tumora Wilms), rabdomiosarcom.
b)Sexul
O trăsatură evidentă a cancerului este incidenţa în funcţie de sex, cu rate de incidenţă şi mortalitate specifice vârstei
mai mari la sexul masculin decât la cel feminin. Mai mult, prognosticul cancerelor pediatrice este mai nefavorabil
la băieţi comparativ cu fete. Aceasta diferenţă in incidenţă se observa indiferent de localizarea geografica (15). O
posibilă explicaţie poate fi dată de diferenţele ȋn expresia genică ȋntre femei şi bărbaţi. Acestea se pot corela cu
 4

profilurile epigenetice diferite sau cu existenţa unor variante genetice ale genelor implicate ȋn diverse etape ale
metabolismului, care sunt specifice unui anume gen (16). Mai mult, aceste diferenţe sunt exprimate şi la nivel
metabolomic sau proteomic.
c)Areal geographic
Modul ȋn care localizarea geografică influenţează incidenţa cancerului este ȋncă incomplet elucidată şi poate
implica factori modificabili ai stilului sau mediului de viaţă şi factori genetici.Exemplu: cancerul colorectal şi
mamar este redus în Japonia, însă emigranţii japonezi în SUA prezint ă ulterior un risc similar cu cel al populaţiei
americane. Mai mult, incidenţa cancerului gastric este mai mare în Japonia, și scade la persoanele care au emigrat
în ţările vestice.
7.Evidenta pacientilor oncologici in Romania- Registrul National de Cancer
Registrele de cancer reprezintă un sistem complex de colectare, înregistrare şi prelucrare a datelor legate de
incidenţa şi mortalitatea prin cancer dintr-un anumit teritoriu sau spital (registre populaţionale, respectiv
spitaliceşti).
Obiectivele registrului de cancer sunt:
 cunoaşterea incidenţei cancerului şi a localizărilor anatomice pe sexe, grupe de vârstă şi mediu socio-economic;
 evidenţierea schimbărilor de incidenţă şi a tendinţelor evolutive a cancerului;
 determinarea supravieţuirii (confruntarea deceselor cu cazurile noi raportate)
 monitorizarea și evaluarea eficacității măsurilor de control/prevenție a cancerului;
 stabilirea priorităților de sănătate publică cu privire la programele de prevenție primară, secundară și terțiară;
 poate oferi materialul sursă pentru studii etiologice.
Un caz raportabil în cadrul unui registru de cancer îl constituie orice neoplazie primară nou-diagnosticată pentru
care prin metode clinice şi/sau de laborator s-a stabilit diagnosticul de tumoră borderline, cancer in situ sau
invaziv/malign, conform Clasificării Internaţionale a Maladiilor – Oncologie, ed. III (CIM-0-3) a Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii (OMS); în plus, sunt incluse toate tumorile intracraniene/intraspinale, indiferent de
comportament (benign/incert/malign).
9.Factorii de risc în cancer: factori de risc exogeni şi endogeni
Factorii de risc exogeni pot fi grupaţi în cinci categorii:
 ai „stilului de viaţă”: fumatul, consumul de alcool, dieta, obezitatea, sedentarismul, factori reproductivi.
 de mediu ambiental: aflatoxina, erionitul, radiaţiile solare (RUV), radonul
 ocupaţionali: 4-aminofenil, benzen, benzidină, clorură de vinil, etilenoxid, gazul azot iperita, coloranţi, acid
sulfuric, arsenic, cadmiu, crom, nichel, beriliu; azbest, siliciu, talc, uleiuri minerale, praf de rumeguş, etc.
 biologici: virusuri (HVB/HVC, EBV, HPV-16/-18/-33, HTLV-1/-2 etc.), bacterii (Helicobacter pylori),
paraziţi (Opistorchis viverinii, Schistosoma haematobium).
Factorii endogeni sunt reprezentaţi de terenul genetic, statusul imunologic şi factorii endocrini.
 Factorii genetici sunt reprezentaţi de:
 Mutaţiile somatice – non-familiale (datorate factorilor de mediu).
 Mutaţiile germinale – moştenite (ereditare), manifestă tendinţă pregnantă de agregare familială
 Factorii imunologici:
Frecvenţa anumitor tumori este mai mare în cursul diferitelor situaţii clinice asociate unui deficit imunitar
de tip celular, care poate fi:
 primar, cu origine genetică (sindrom ataxie-telangiectazie, sindrom Wiskott-Aldrich etc.) – asociază în
special hemopatii maligne; sindromul Down (trisomia 21) reprezintă o situaţie particulară, deoarece
asociază o incidenţă redusă a tuturor neoplaziilor, cu excepţia leucemiei şi cancerului testicular.
 5

 dobândit (sindromul imunodeficienţei imune dobândite [SIDA], tratamentele imunosupresoare) – este mai
frecvent, şi asociază incidenţa crescută a unor neoplazii (LMNH, cancere cervicale, cancere cutanate); rolul
acestor deficite este atestat de frecvenţa ridicată a tumorilor şi/sau prezenţa localizărilor multiple, de
exemplu în cazurile cu SIDA sau la persoanele în vârstă.
 Factorii endocrini şi reproductivi
 Estrogenii: sunt recunoscuţi ca factor etiopatogenic al cancerului mamar şi endometrial. Factorii de risc care
au fost asociaţi cancerului de sân în studiile clinice includ vârsta în momentul menarhăi, la prima sarcină şi
la menopauză; aceste date sugerează de asemenea rolul estrogenilor şi prolactinei în apariţia cancerului
mamar, dar şi a celor de endometru sau ovar (prin expunerea mai îndelungată a organului-ţintă la acţiunea
hormonilor).
 Contraceptivelor orale: creşterea usoara a riscului de cancer mamar la unele subgrupe de femei: cele care
au utilizat contraceptive timp îndelungat înaintea vârstei de 25 de ani / primei sarcini, sau continuă să le
utilizeze la vârste de peste 45 ani, precum şi femeile cu menarhă precoce şi cele cu istoric familial de cancer
mamar (18).
 Administrarea de dietilstilbestrol (DES) în cursul perioadei precoce a sarcinii (cu intenţia de a preveni
avortul spontan) se asociază cu un risc de aproximativ 1,5 ori mai mare pentru dezvoltarea de cancere
mamare, sau adenocarcinoame vaginale la descendente
 Medicaţia antiestrogenică (tamoxifen, raloxifen) a demonstrat capacitatea de a scădea riscul de dezvoltare
a cancerului mamar, însă reprezintă un risc crescut pentru carcinoamele endometriale.
 Testosteronul şi dihidrotestosteronul sunt implicaţi în dezvoltarea cancerului de prostată. De asemenea,
incidenţa crescută a tumorilor germinale testiculare la rasa neagră a fost asociată cu nivele mai crescute ale
testosteronului la mame în timpul sarcinii.
 Criptorhidia (necoborârea testiculului în scrot în cursul dezvoltării intrauterine, sau în primele 3 luni după
naştere) este asociată cu un risc foarte crescut pentru cancere testiculare. Corecţia chirurgicală a criptorhidiei
(orhiopexie în primii 2 ani după naştere, sau orhiectomie ulterior) determină scăderea acestui risc într-o mică
măsură.
10.Factorii de risc profesionali in cancer
Agent Ocupaţie Sediu tumoral
O menţiune specială este necesară în ceea ce priveşte sângele,
4-aminodifenil industria chimică vezică urinară
produsele de sânge şi alte lichide biologice infectate – medicii
Arsenic mineri (aur) bronşii, ficat, vezică
Azbest construcţii, materiale ignifuge bronşii, pleură, periton
şi personalul sanitar mediuAzot-iperită
au un risc crescut de infecţie cu gaze toxice bronşii, laringe
virusurile hepatitice B şi Benzen
C; acestea pot determina ciroză fabrici de lipici măduvă osoasă (leucem

hepatică, insuficienţă hepatică şi cresc riscul de carcinom

Bis-clorometil-eter răşini schimbătoare de ioni bronşii (small cell)
Clorură de vinil mase plastice (PVC) ficat (angiosarcom)
hepatocelular. De asemenea, virusul imunodeficienţei umane
Crom placaj, carton, metalurgie bronşii
(HIV) poate determina sindromul
Dioxină imunodeficienţei umane hârtie, celuloză, incineratoare bronşii, LMNH
Formaldehidă
dobândite (SIDA), asociat cu o creştere a riscului la o varietate fixator tisular, sterilizare nazofaringe
Hidrocarburi policiclice aromatice cărbune, gudron, vaselină piele, bronşii, vezică u
de tumori maligne. Din acest punct de vedere, aceste tumori
Naftilamină coloranţi, gaze de sondă vezică urinară
pot fi incluse în categoria cancerelor
Pesticide, ocupaţionale la personalul
erbicide organo-clorurate silvi-/agricultură, grădinărit bronşii, ovar, prostată,
faringe; leucemii, LM
din domeniul sanitar. Praf de lemn cherestea, tâmplărie nazofaringe (adenocar
laringe, bronşii, BH
Radiaţii X radiologi piele
Radiaţiile ultraviolete (UV) marinari, fermieri piele
11.Factorii de risc biologiciRadiu,
si medicamentosi
mezothoriu
in cancer reclame fluorescente os (osteosarcom), piele
Radon mineri (uraniu, fluoraţi) bronşii
Factori de risc biologici:
Sunt cunoscute asocierile existente între infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV) şi limfomul Burkitt sau cancerul
de rinofaringe, între virusurile hepatitice B/C şi cancerele de ficat, între HTLV-1 şi leucemie sau între virusurile
Papilloma (HPV) şi cancerul cervical. Mai multe neoplazii (sarcomul Kaposi, LMNH cerebrale, boala Hodgkin)
sunt asociate cu infecţia cu HIV, survenind frecvent în SIDA. Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită
asocierea între Helicobacter pylori şi riscul crescut de cancer gastric.Infestările cu anumiţi paraziţi par să fie
capabile să iniţieze o serie de evenimente celulare care culminează cu dezvoltarea unei neoplazii. Cele mai
cunoscute asocieri sunt cele dintre cancerul de vezică urinară şi Schistosoma haematobium, sau între cancerul de
 6

colecist/căi biliare (colangiocarcinom) şi Clonorchis sinensis, Opistorchis felineus sau O. viverinii (frecvente în
China). Alte infestări schistosomiale (S. mansoni şi S. japonicum) au fost asociate cu un risc crescut de cancer
rectal, fără ca această relaţie să fie însă clar demonstrată.
Virusurile implicate în carcinogeneză se împart în două mari grupe:
o virusuri ADN (oncodnavirusuri): HVB, HPV, unele virusuri herpetice (al căror prototip este EBV)
o virusuri ARN (retrovirusuri oncogene): HVC, virusurile leucemiei umane cu celule T (HTLV-1 şi -2).
Din prima categorie, cel mai important este virusul hepatitei B (HBV), membru al familiei Hepadnaviridae,
principal factor cancerigen pentru ficat (75-90% din cazurile de hepatocarcinom). De asemenea, papilloma
virusurile umane (HPV) prezintă un rol în producerea de tumori benigne şi maligne localizate în regiunile ano-
genitale. Două subtipuri ale HPV (16 şi 18) au fost asociate puternic cu cancerul cervical (70% din cazuri).
Vaccinarea ȋmpotriva virusului HPV, recomandată femeilor cu vȃrsta ȋntre 9 si 26 ani, a redus semnificativ
incidenţa cancerului de col uterin. Infecţia cu HPV-16 a fost identificată şi în cancerele scuamoase O.R.L., precum
şi în peste 25% dintre cancerele peniene, anale şi vulvare. Infecția HIV (virusul imunodeficienței umane) poate
induce o imunosupresie puternică a gazdei, cu favorizarea apariției unor cancere precum sarcomul Kaposi,
limfomul non-Hodgkin sau cancerul cervical, cu inciden ță mai scăzută în țările în care tratamentul antiretroviral
pentru HIV este utilizat.
Factori de risc medicamentosi:
 citostatice citotoxice
agenţii alchilanţi (ciclofosfamida, nitrozuree, melfalan, busulfan etc.)
derivaţii de platină (cisplatin) şi antraciclinele (doxorubicin, epirubicin) au efecte mutagenice la animalele
de experienţă, dar nedemonstrate la om
 preparate hormonale sau modulatori ai activităţii hormonale
steroizii sexuali (estrogeni, progesteron, androgeni); tamoxifen
 substanţe imunosupresive
ciclosporina, azatioprina (transplant de organe, afecţiuni autoimune)
Un efect carcinogen a fost demonstrat şi pentru terapia PUVA (metoxipsoralen în asociaţie cu lumină ultravioletă
– utilizată pentru eczeme, psoriazis, vitiligo şi mycosis fungoides), care poate induce carcinoame scuamoase
cutanate.Mai mulţi autori indică faptul că abuzul de analgezice conţinând fenacetină determină necroză papilară
renală; s-a sugerat că aceasta este în legătură cu dezvoltarea ulterioară a carcinomului renal într-un număr de
cazuri.Cu toate acestea, există în prezent posibilitatea utilizării unor medicamente pentru prevenirea apariției
diverselor forme de cancer, la pacienții care prezintă leziuni pre-maligne sau cu potențial malign (chemoprevenție):
Tamoxifen – previne apariția neoplasmului mamar invaziv la pacientele cuLCIS (carcinom lobular in
situ).Aspirina/AINS – previne apariția neoplasmului colorectal la pacienții cu risc crescut (polipoza colonică), prin
inhibarea ireversibilă a ciclooxigenazei-2 (care determină scăderea sintezei prostaglandinelor, inhibând creșterea
celulară).
12.Factorii de risc exogeni - factorii „stilului de viaţă”: rolul fumatului, alcoolului, alimentaţiei/ obezitatea,
comportamentul sexual.
Fumatul.
Cancere puternic asociate cu fumatul: bronho-pulmonar, oro-faringian, laringian, esofagian, de vezică urinară
(relaţie directă), precum şi cele pancreatice, renale şi gastrice.Fumul de ţigară conţine numeroşi carcinogeni (3-
metilcholantren, benzantracen şi benzopiren sunt elemente cheie ȋn carcinogeneză) care, prin expunere cumulativ
ă, contribuie la apariţia cancerului. Evaluarea consumului se face prin calcularea numărului de „pachete-an”, acesta
fiind direct proporţional cu riscul de apariţie al cancerului.
Mai mult, exist ă ȋn prezent dovezi care susţin faptul că şi fumatul „pasiv” trebuie evitat pentru a reduce riscul de
cancer. Sevrajul poate scădea ȋn timp riscul de cancer, acesta fiind echivalent cu cel din populația generală abia
 7

după 10-15 ani de sevraj ȋn cazul unui fumător (ȋn funcţie de numărul de „pachete-an”). Mecanism de acţiune: 81
de substanţe carcinogene certe au fost identificate în fumul de ţigară; acestea intră ȋn contact direct cu mucoasa
tractului respirator, determinȃnd un proces inflamator local şi modificări funcţionale ale celulelor ciliate (nu se mai
realizează ȋndepărtarea mucusului de la suprafaţa tractului respirator), alterȃnd şi bariera naturală a organismului.
Ulterior, aceste substanţe trec printr-un proces de activare metabolică din care rezultă forme reactive care se leagă
de ADN, formȃnd produ şi covalenţi care urmează a fi procesaţi. Elementul cheie care poate influenţa
susceptibilitatea de a dezvolta un cancer ȋn această situaţie este variabilitatea individuală (2).
Alimentatia.
Dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp
uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile
incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări.
Substanţele din alimente au fost asociate cu cancere în următoarele sedii:
 consumul crescut de grăsimi: cancere de colon, prostată, endometru şi mamare.
 aminele policiclice identificate în carnea bine prăjită au fost implicate în dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-
rectale, pancreatice şi mamare.
 dietele cu conţinut caloric crescut: cancere de sân, endometru şi colon, prostată şi veziculă biliară
 proteinele animale, particular carnea roşie: cu cancere de sân, endometru şi colon
 alcool: particular la fumători: cancerele de cavitate bucală, faringe, laringe, esofag şi ficat
 dietele sărate, cu alimente afumate: cancere de esofag şi stomac
 nitraţii şi aditivii alimentari: cancerul de intestin.
 Dulciuri şi alimente cu index glicemic ridicat: există o corelaţie ȋntre diabetul zaharat şi unele localizări
maligne(pancreas, endometru, hepatic).
Sedentarismul/Obezitatea
 cancerul de endometru – risc x 5 la femeile cu un câştig ponderal ≥20 kg după vârsta de 18 ani, sau la cele
obeze.
 cancerul de colon – incidenţă crescută atât la bărbaţii, cât şi la femeile obeze; interacţiunea cu sedentarismul şi
obezitatea este mediată de hiperinsulinemie şi rezistenţa la insulină, via factor de creştere insulin-like (IGF),
creşterea nivelului plasmatic al glucozei şi diabetul zaharat de tip II fiind de asemenea recunoscuţi ca factori de
risc.
 adenocarcinom esofagian – prin creşterea prevalenţei bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) şi a esofagului
Barett (leziune metaplazică precursoare); unele studii indică şi o contribuţ ie a obezităţii independentă de
BRGE.
 cancerul pancreatic (risc x 2), carcinomul hepatocelular, cancerul gastric cardial (datorat şi metaplaziei
Barett), cancerul ovarian şi de col uterin (date limitate), limfoamele – risc mai redus; sunt necesare însă studii
suplimentare pentru a defini complet relaţia acestor neoplazii cu obezitatea.

Alcoolul
Conform OMS, consumul de alcool este unul dintre primii 10 factori de risc pentru cancer, în relaţie cauzală cu
tumorile de sferă ORL, esofag, rect, ficat; unele studii semnalează asocierea pozitivă între alcool şi riscul de cancer
de sân. Alcoolul – chiar pur – nu este carcinogen per se, şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare cronice pe care le induce (ca în ciroza hepatică) sau prin facilitarea absorbţiei şi asimilării
carcinogenilor în ţesuturile expuse (acţiune de „solvent”, sinergică cu fumatul, în cancerele sferei ORL sau
esofagiene). Alte mecanisme posibile sunt cele directe, ce implică conţinutul de N-nitrozamine sau acetaldehida,
metabolitul major al etanolului.
Comportamentul sexual
 8

Cancerele uterine, ovariene si mamare sunt mai rare la femeile cu multi copii, in special la cele cu sarcini la varste
tinere,fata de femeile fara copii.Cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu
parteneri diversi, fiind asociat unor infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma.
13.Rolul alimentatiei in cancer: principii de nutrite in preventia cancerului
 dietele bogate în fibre vegetale
 conţinutul bogat în legume, fructe şi cereale integrale.
 conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C şi E (cancere orale,
bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice şi de vezică urinară).
 legumele bogate în indol (ex. varză, conopidă, broccoli), numite şi legume crucifere, scad riscul de cancer de
colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric!
 alimentele ce conţin soia, mai ales seminţele de soia
 utilizarea zilnică de doze reduse (325 mg) de aspirină scade riscul de cancer de colon
 exerciţiul fizic (obezitatea este asociată cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vârste > 40 ani; riscul
de cancer mamar creşte la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideală; exerciţiul fizic regulat scade
riscul de cancer de colon).
14.Factorii de risc exogen: rolul radiaţiilor, poluării atmosferice
Poluarea atmosferică, a apelor şi solului
Deşi conţine carcinogeni umani de clasa I (benzpiren, benzen, dioxid de azot, hidrocarburi aromatice policiclice,
formaldehidă, 1-3-bu tadienă etc.), poluarea atmosferică joacă un rol minim, intervenind în etiologia a mai puţin
de 1% dintre cancere (risc de cancer bronho-pulmonar de 5-7%).Contaminarea apei de băut cu arsen şi alţi compuşi
anorganici reprezintă un factor de risc al cancerelor de piele, plămân, vezică urinară, având un mecanism sinergic
cu fumul de ţigară.Clorinarea apei a fost încriminată în creşterea incidenţei cancerului de vezică urinară (produşi
toxici rezultaţi din reacţiile clorului cu materii organice, a căror concentraţ ie este dependentă de sezon,
temperatură, zona geografică, conţinutul de materii organice şi metodele de depozitare a apei).
Radiaţiile ultraviolete RUV prezintă energie joasă şi penetranţă redusă (0,5-1 cm), sunt absorbite la nivelul pielii
(prima ţintă pentru carcinogeneză) în funcţie de lungimea de undă, durata şi intensitatea expunerii, şi factori
genetici (grosimea tegumentelor, pigmentarea cutanată).
Argumentele ce susţin asocierea între RUV şi cancerele cutanate sunt:
 apar predominant în regiunile expuse la lumina solară: cap, gât, braţe, torace
 sunt relativ rare la rasa neagră (pigmentul cutanat protejează pielea de RUV)
 incidenţa cancerelor şi nivelul de expunere la raze solare sunt direct corelate
 pot fi induse prin expunerea repetată la RUV a animalelor de experienţă
 afecţiunile datorate incapacităţii de reparare a leziunilor ADN determinate de RUV (ex. boala ereditară numită
xeroderma pigmentosum) sunt asociate cu o frecvenţă crescută a cancerelor cutanate.
Cel mai frecvent, RUV determină carcinoame bazocelulare (invazive local, dar aproape niciodată metastatice) şi
mai rar carcinoame spinocelulare (agresive, cu metastazare mai frecventă) şi melanoame malign (rapid
metastazante). Studii recente au arătat că RUV-B pot reduce riscul de cancer de colon, mamar şi prostată, efect
explicabil prin rolul lor în sinteza la nivel cutanat a vitaminei D3 (80-90% din necesar); aceasta are un important
rol reglator în proliferarea şi diferenţierea celulară, apoptoză, în invazia tumorală şi angiogeneză.
Radonul este una dintre cauzele bine stabilite ale cancerelor bronho-pulmonare (9% în Europa). Apare ca un
compus de descompunere a uraniului-238 (238U) prezent în sol, şi ca gaz radioactiv ubicuitar în
atmosferă.Creşterea incidenţei cancerelor pulmonare la minerii din exploatări de uraniu a fost observată încă de
acum 60 de ani, fiind ulterior semnalată şi la cei din exploatări de zinc, fier şi fluor (mai ales la fumători); riscul
există însă chiar şi în zonele rezidenţiale, durata expunerii putând fi considerabil mai lungă în condiţii de ventilaţie
scăzută (12).
 9

Aflatoxina (în particular forma B), micotoxină produsă de Aspergillus flavus şi A. parasiticus – fungi care
contaminează orezul stocat în condiţii improprii – a demonstrat un potenţial carcinogenic la nivel hepatic (co-
carcinogen cu HVB).
Azbestul este asociat cu dezvoltarea mezoteliomului pleural (risc x 8,1) şi a cancerului bronho-pulmonar (risc x
1,1); acţionează sinergic cu fumul de ţigară. Expunerea la azbest poate apare în vecinătatea minelor sau din alte
surse – instalaţii, reparaţii, demolări (azbociment) sau descompunerea a diverşi produşi ce conţin azbest.
Expunerea rezidenţială este cu mult mai redusă şi de durată mai scurtă decât în situaţia poluării profesionale.
Câmpurile electromagnetice:expunerea la câmpurile electromagnetice poate fi rezultatul vecinătăţii cu reţele
electrice de înaltă tensiune, aparatura electro-casnică, medicală şi industrială, antenele de radio şi televiziune,
telefoanele mobile.Câmpurile electromagnetice sunt considerate un potenţial carcinogen uman datorită asocierii
cu leucemia acută infantilă; totuşi, doar 1% dintre copii europeni sunt expuşi la câmpuri electromagnetice, la un
nivel mediu de 0,01-0,2 μTHz.
15.Cancerogeneza: etape (iniţiere, promoţie, progresie).
Iniţierea (stadiul I), este procesul rapid, ireversibil, prin care se produc modificări „discrete” dar permanente în
ADN celular, sau alterarea ireversibila a structurii genetice, rezultând o celulă cu potenţial evolutiv spre clonă
malignă. Cel puţin trei funcţii celulare sunt importante pentru iniţiere: metabolizarea carcinogenului, repararea
ADN şi proliferarea celulară.Caracteristicile initierii:
 mutatie ireversibila
 mutatia este fixata in succesiunea generatiilor celulare
 mutatiile sunt cumulative
Promoţia (stadiul II) este procesul prin care o celulă deja iniţiată dobândeşte capacitatea de diviziune selectivă şi
de expansiune clonală, prin dereglarea creşterii şi diferenţierii, sau, cu alte cuvinte, procesul prin care este stimulată
apariţia de celule tumorale în ţesuturile ce au fost expuse în prealabil la un agent iniţiator.
Promotorii celulari prezinta urmatoarele caracteristici:
 Nu sunt mutageni si nu sunt per se carcinogeni
 Isi mediaza efectele biologice fara activare metabolica
 Determina reducerea perioadei de latenta pentru fomarea tumorala dupa expunerea la un initator tumoral
 Cresc numarul tumorilor formate
 Determina geneza tumorii in asociatie cu un initiator a carui actiune nu este suficienta singura sa induca
carcinogeneza
Progresia (stadiul III) este descrisă ca stadiul prin care o leziune benignă devine capabilă de creştere necontrolată,
invazia ţesuturilor adiacente şi a forma metastaze la distanţă. În timpul progresiei, tumorile dobândesc abilitatea
de:creştere, distrugere a matricii extracelulare, invazie a stromei, angiogeneza, locomoţie, metastazare.Acentuarea
instabilităţii genice şi alterarea cariotipului reprezintă emblemele progresiei.
16.Semnificaţia clinică şi biologică a procesului de metastazare
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puţin eficient, fapt demonstrat de observaţiile clinice şi
experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcaţi a arătat că mai puţin de 0,01% din totalitatea
celulelor maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori secundare metastatice. De
asemenea, studiile efectuate au indicat că, deşi metastazele au o origine clonală(provin dintr-o singură celulă), nu
toate celulele sunt capabile să parcurgă toate etapele necesare pentru a da naştere tumorilor metastatice. Etapa
considerată a fi cea mai importantă pentru eficacitatea metastazării este supravieţuirea celulelor tumorale în
circulaţia limfatică sau sangvină. Relativ puţine celule ajung la organul-ţintă după ce au supravieţuit sechestrării
iniţiale şi distrucţiei circulatorii precum şi altor interacţiuni potenţial letale puse în acţiune de organismul gazdă.
17.Etapele procesului de metastazare, tipuri de metastazare
 10

Metastazarea= procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente
(organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia)
la un alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din fenomenele
biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a deceselor prin
cancer.
Etape:
 Invazia şi motilitatea
 Intravazarea
 Supravieţuire în circulaţie- transportul celulelor
 Blocarea (arestul) în circulaţie
 Extravazarea
 Creşterea în organe la distanţă- colonizare metastatică
O tumoră poate metastaza prin mai multe mecanisme:
1.Extensia locală: celulele îşi pierd legăturile cu celulele similare şi migrează către structuri şi ţesuturi de vecinătate
a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca invadând organele locale precum trompele uterine, vezica
urinară şi intestinul şi însămânţează întreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de sac Douglas.
2.Diseminarea limfatică: dacă celulele tumorale infiltrează vasele locale limfatice, pot călători ocolind ganglionii
limfatici sau colonizându-i şi pot crea sedii metastatice. Carcinoamele tind să disemineze limfatic (cancere
limfofile – ex.: cancerul mamar care colonizează precoce ganglionii axilari, mediastinali şi la distanţă sau boala
Hodgkin).
3.Diseminarea hematogenă: dacă tumora invadează local vasele de sânge, celulele tumorale pot călători la distanţă
pe calea vaselor în corp spre organe la distanţă. Cancerul bronho-pulmonar metastazează predominant hematogen.
Diseminarea limfatică şi hematogenă are loc frecvent simultan. Cancerele ţesuturilor conjunctive numite sarcoame
metastazează mai frecvent pe cale hematogenă, determinând metastaze pulmonare.
18.Prevenţia primară – Ghidul de Recomandări Europeene privind Prevenţia Primară a cancerelor.
Prevenţie primara:are ca scop principal reducerea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea
unor factori de risc extrem de diverşi, incluzând stilul de viaţă, obiceiuri alimentare, factori de mediu, profesionali,
hormonali şi genetici, cu pondere diferită de la un individ la altul şi de la o neoplazie la alta.
Recomandari:
 A nu fuma
 Limitarea consumului de alcool la 28g/zi adică ¼ sticlă de vin şi ½ din această cantitate la femei
 Evitarea expunerilor exagerate la razele de soare.
 Respectarea normelor de igienă ţi protecţie la locul de muncă.
 A se mânca peşte, fructe şi legume ca şi alte alimente bogate în fibre.
 Combaterea obezităţii (efort fizic zilnic) şi scăderea grăsimilor din alimente.
 A se prezenta la medic în prezenţa celor “7 semne de alarmă”.
 A se prezenta la doctor pentru acţiunile curente de screening.
 A fi cât mai slab posibil fără a atinge valori ale greutăţii sub limite normale
 A fi activ fizic cel puţin câte cel puţin 30 de minute în fiecare zi
 Alimente şi băuturi care favorizează creşterea ponderală
 A se limita consumul de alimente cu conţinut energetic crescut ( alimentele bogate în găsimi şi /sau
adăugarea de zahăr şi/sau sărace în fibre)
 A mânca o cantitate cât mai mare de legume, fructe, cereale totale şi păstăi (ex. fasole)
 11

 Limitarea consumul de carne roşie ( precum vită, porc şi miel) şi evitarea cărnii procesate (conservate,
prăjite)
 Băuturile alcoolice
 Dacă totuşi se consumă alcool se va limita cantitatea la două pahare/zi la bărbat şi un pahar/zi la femei (
1pahar = 10-13 g de etanol)
 A se limita consumul de alimente sărate şi conservarea alimentelor prin sărare (clorură de sodiu)
 A nu se utiliza vitamine, cofactori, microminerale, etc. pentru protecţia împotriva cancerului
 Este recomandat pentru femei să alăpteze exclusiv la sân cel puţin 6 luni şi apoi să se diversifice alimentaţia
sugarului cu alte lichide şi alimente
Cele 7 semne de alarma:
 noduli sau induraţii palpabile la nivelul părţilor moi;
 plăgi care nu se vindecă, tumefacţii care nu dispar;
 modificări ale aspectului unei leziuni cutanate preexistente (nev pigmentar etc.);
 modificări ale tranzitului intestinal sau urinar;
 pierderi de sânge (hemoragii) non-fiziologice;
 tulburări progresive/permanente de deglutiţie/alimemtaţie (disfagie);
 persistenţa disfoniei sau tusei, modificarea caracterului tusei la un fumător
19.Prevenţia secundară: screeningul cancerelor – principii
Prevenţia secundară presupune identificarea şi tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în stadii precoce
fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie invazivă şi metastazantă. Prevenţia
secundară detectează boala după debutul patogenezei sale şi include, pe de o parte, screening-ul sau depistarea
precoce şi pe de altă parte diagnosticul precoce.
Conditii pentru un cancer pentru a fi inclus in programul de screening:
 Cancerul respectiv sa fie o problema importantă de sanatate publica.
 Istorie naturală cunoscută.
 Să prezinte o perioadă de latenŗă (asimptomatică) lungă
 Să existe un tratament eficient
 Să fie accesibil unui test pentru publicsi profesionisti.
 Să existe un test de laborator sensibil si specific pentru examinare
 Testul trebuie să fie acceptabil publicului larg
 Să existe ghiduri de tratament pentru tumori, inclusiv cele border line
 Costurile bolii diagnosticate precoce să fie chilibrate pentru îngrijirile
 Persoanele depistate prin screening să trăiasă mai mult decât cele
 diagnosticate în faza simptomatică.
Testele de depistare au următoarele calităţi:
 sensibilitate crescută;
 specificitate crescută;
 cost convenabil;
 fără riscuri;
 simplu de efectuat;
 uşor de administrat;
 să poată fi utilizat ca test „de masă”;
 să conducă la un tratament precoce şi să reducă mortalitatea specifică prin cancer;
 cost scăzut psiho-social şi financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.
20.Screeningul cancerului de col uterin - rolul asistentei medicale
 12

 screening-ul pentru cancerul de col uterin se va începe de la vârsta de 21 de ani. Femeile cu vârste cuprinse
între 21 şi 29 de ani for începe screening-ul prin frotiu cito-vaginal ( convenţional sau prin citologie-lichidă)
la fiecare 3 ani. Testarea HPV nu trebuie efectuată la acest grup de vârstă ( deşi poate fi utilizată ca test
diagnostic). Femeile cu vârste mai mici de 21 de ani nu trebuie să participe la screening în ciuda debutului
precoce a vieţii sexuale.
 la femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 65 de ani, se preferă screening-ul la fiecare 5 ani atât prin testare HPV
cât şi prin citologie (cotestare). De asemenea, este preferabil a se continuă screening-ul la fiecare 3 ani prin
citologie singură.
 femeile pot să întrerupă screening-ul după vârsta de 65 de ani dacă au prezentat trei teste citologice negative
consecutive sau două testări HPV negative într-o perioadă de 10 ani înaintea opririi screening-ului, cel mai
recent test fiind efectuat în ultimii 5 ani.
 femeile care au suferit o histerectomie pentru condiţii necanceroase nu trebuie să mai participe la activitatea
de screening pentru cancerul de col uterin.
 femeile de orice vârstă NU trebuie screenate anual prin nici o metodă!
 femeile care au fost vaccinate HPV trebuie să fie supuse screening-ului conform recomandărilor de mai sus
Asistentele antrenate în acţiunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere cât mai completă
a populaţiei în acţiunea de depistare. Informaţiile pe care le deţin şi experienţa în domeniul sănătăţii le pot permite
să asocieze depistării şi o educaţie sanitară şi preventivă (fumat, alcool, alimentaţie, igiena vieţii).Datorită acestor
aspecte, asistenta medicală ca membră a echipei de screening trebuie să aibă o formaţie oncologică cel puţin
minimală (formare gestuală, palparea sânilor, frotiul cito-vaginal, examenul cavităţii bucale, tuşeu pelvin).
Formarea gestuală trebuie însuşită într-un mediu spitalicesc, alături de cunoaşterea factorilor de risc, ce au rolul
echivalent al unui veritabil simptom în cancer. De asemenea, asistenta medicală trebuie să cunoască metodologia
de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp între examene, utilizarea testelor
paraclinice sensibile, specifice, puţin costisitoare).Asistenta medicală trebuie să accepte o participare activă şi
directă la eforturile de educaţie sanitară şi să se integreze în structurile de prevenţie şi depistare.În cazul fiecărui
pacient oncologic, asistentei medice îi revine un rol important în educarea pacientului în sprijinul acţiunilor de
prevenţie secundară şi terţiară.
21.Screeningul în cancerului mamar - rolul asistentei medicale
Autoexaminarea sânilor- Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu menstrual, şi medicul
de familie / specialist trebuie consultaţi în privinţa oricărei anomalii. Se vor identifica modificările de ansamblu
ale sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în relaţie cu reperele anatomice normale – marginile coastelor, aria
glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei), şi de asemenea modificările tegumentelor şi/sau regiunii mamelonare
(culoare, infiltraţie, retracţie, secreţii anormale). Se va insista asupra principiilor şi tehnicii execuţiei
(bilateralitatea, examinarea tuturor celor 5 cadrane ale glandei, presiuni adecvate, evidenţierea anomaliilor
ţesuturilor subjacente şi regiunilor ganglionare) şi a necesităţii de a se aloca un timp adecvat acestui examen.
Asistentele antrenate în acţiunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere cât mai completă
a populaţiei în acţiunea de depistare. Informaţiile pe care le deţin şi experienţa în domeniul sănătăţii le pot permite
să asocieze depistării şi o educaţie sanitară şi preventivă (fumat, alcool, alimentaţie, igiena vieţii).Datorită acestor
aspecte, asistenta medicală ca membră a echipei de screening trebuie să aibă o formaţie oncologică cel puţin
minimală (formare gestuală, palparea sânilor, frotiul cito-vaginal, examenul cavităţii bucale, tuşeu pelvin).
Formarea gestuală trebuie însuşită într-un mediu spitalicesc, alături de cunoaşterea factorilor de risc, ce au rolul
echivalent al unui veritabil simptom în cancer. De asemenea, asistenta medicală trebuie să cunoască metodologia
de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp între examene, utilizarea testelor
paraclinice sensibile, specifice, puţin costisitoare).Asistenta medicală trebuie să accepte o participare activă şi
directă la eforturile de educaţie sanitară şi să se integreze în structurile de prevenţie şi depistare.În cazul fiecărui
pacient oncologic, asistentei medice îi revine un rol important în educarea pacientului în sprijinul acţiunilor de
prevenţie secundară şi terţiară.
22.Screeningul in cancerul colo-rectal
 13

Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:

•persoanele cu istoric personal şi/sau familial sau cancer colo-rectal;
•pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic
prezintă un risc foarte crescut de cancer;
•pacienţii cu colită ulcerativă;
•cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din cazuri. Distribuţia topografică
tumorală este utilă în acţiunea de screening a cancerelor colo-rectale:
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este căutarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizată prin
testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin decât colonoscopia, dar se asociază cu numeroase rezultate fals
pozitive şi negative. Aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu pot fi detectate
căci nu sângerează. Noile teste (Hemmocult-sensa şi testele imunochimice pentru hemoglobină Heme-select) par
să aibă o mai bună sensibilitate, fără ca aceasta să fie în dauna specificităţii.
 La persoane fără factori de risc, screening-ul CCR va debuta de la vârsta de 50 ani, prin examen rectal anual,
FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 10 ani.
 La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo-rectale, diagnosticate înainte
de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce, constând în tuşeu rectal şi FOBT anual şi colonoscopie
la fiecare 5 ani.
 La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală inflamatorie intestinală) screening-ul se va
începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu circa 5 -10 ani mai mică decât cea la care a fost
diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul I, prin FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani;
23.Diagnosticul in cancer- simptomele locale directe, indirecte, simptomele sistemice
Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care poate fi tumora primară, o adenopatie
regională sau o metastază. Sunt frecvent primele care apar, dar şi cele mai sugestive; pot fi depistate întâmplător
sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere nespecifică).Principalele semne directe sunt: un nodul
(tumoră, induraţie, tumefacţie); o ulceraţie/plagă fără tendinţă de vindecare; o leziune cutanată ce creşte rapid în
dimensiuni, îşi schimbă culoarea sau ulcerează . Adenopatia regională tumorală reprezintă cel mai frecvent semn
direct, întâlnit la 60-70% dintre pacienţii cu cancer, reprezentând motivul principal de prezentare la medic. Un
element important – care trebuie bine cunoscut de către medici şi pacienţi – este caracterul indolor, în stadiile
iniţiale, al leziunii maligne (tumora primară şi adenopatii, indiferent de sediu), aceasta fiind una din cauzele
principale de întârziere a diagnosticului, alături de frica pacienţilor de a fi diagnosticaţi cu cancer şi de speranţa de
(auto)vindecare.
Semnele indirecte ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe şi au caracter funcţional. De obicei se pot
identifica:
 Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent, la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, foselor
nazale, cavităţii bucale.
 Scurgeri hemoragice: pot fi patognomonice (ex. metroragii postmenopauză).
 Semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de venă cavă superioară: edem „în pelerină”,
turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), hipertensiune intracraniană (HIC)
 Obstructive : tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie,
nicturie.
 Perforative: abdomen acut
 Infecţioase: febră, suprainfecția tumorală
 Neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate uneori cu edem de
membru inferior şi tulburări urinare

 14

Semnele şi simptomele de suspiciune sistemice

Efectele generale principale notate cel mai frecvent de pacientul cu cancer sunt: senzaţia generală de rău, astenia,
oboseala, stările febrile/subfebrile prelungite, transpiraţiile profuze, anorexia şi scăderea în greutate. În limfoamele
maligne, aşa-numitele „simptome tip B ” (febră, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, prurit) sunt expresia unei
boli maligne agresive.
CELE 7 SEMNE ŞI SIMPTOME „DE ALARMĂ” ALE CANCERULUI
 noduli sau induraţii palpabile la nivelul părţilor moi;
 plăgi care nu se vindecă, tumefacţii care nu dispar;
 modificări ale aspectului unei leziuni cutanate preexistente (nev pigmentar etc.);
 modificări ale tranzitului intestinal sau urinar;
 pierderi de sânge (hemoragii) non-fiziologice;
 tulburări progresive/permanente de deglutiţie/alimemtaţie (disfagie);
 persistenţa disfoniei sau tusei, modificarea caracterului tusei la un fumător
24.Principiile diagnosticului in cancer
 Precocitatea diagnosticului de cancer
Conceptul de „precocitate” diagnostică (deşi propriu şi altor boli) se datorează evoluţiei aparent stadiale a
neoplaziilor, în cursul căreia există o fază localizată, suficient de lungă pentru a permite diagnosticul şi tratamentul
precoce, potenţial curativ (rezecţia chirurgicală radicală, asociată sau nu altor metode terapeutice – radio-, chimio-
, hormonoterapie etc.).
Medicul poate influenţa prognosticul pacientului prin stabilirea cât mai rapidă a diagnosticului de neoplazie (dacă
este posibil, în perioada preclinică, sau cel puţin într-un stadiu iniţial al bolii, la apariţia primelor simptome), ceea
ce oferă cea mai bună şansă de vindecare în marea majoritate a tumorilor solide.
 Certitudinea diagnosticului de cancer
Tratamentele specifice cancerului (chirurgia, chimioterapia, radioterapia) sunt agresive şi însoţite de numeroase
efecte secundare de ordin funcţional, estetic şi psihologic. În consecinţă, diagnosticul de cancer trebuie să fie
sugerat prin anamneză (antecedente, date despre debutul şi evoluţia bolii), susţinut de mijloacele de explorare
imagistică (radiografii, ecografii, computer tomografie, imagistică în rezonanţă magnetică, scintigrafie etc.) şi
confirmat de examenul histopatologic. Diagnosticul definitiv de tumoră malignă (respectiv benignă) va depinde
deci de examinarea macro- şi microscopică (şi eventual imunohistochimică etc.) a unui specimen de ţesut (tumoră,
adenopatie, metastază)
 Formularea completă a diagnosticului
Evaluarea extensiei bolii (stadializarea) este o etapă obligatorie a diagnosticului, fiind de asemenea necesară
precizarea tipului histologic şi altor factori cu valoare prognostică: statusul ganglionilor limfatici regionali şi
juxtaregionali, invazia intravasculară, gradul de invazie în profunzime (melanom malign, cancere de tub digestiv,
vezică urinară, uter etc.), gradul de diferenţiere tumorală (G), markerii tumorali etc.De asemenea, identificarea
complicaţiilor bolii, a antecedentelor patologice şi a comorbidităţilor pacientului prezintă o mare importanţă în
decizia terapeutică.
25.Stadializarea cancerelor- sistemul TNM, rol, principii
Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de clasificare a
cancerelor bazat pe extensia anatomică, ce satisface criteriile menţionate anterior.
Rolul stadializării
 15

În practică, stadializarea implică 3 momente separate: evaluarea, clasificarea şi înregistrarea datelor asupra
extensiei anatomice a neoplaziei. Evaluarea implică colectarea datelor despre extensia bolii din datele anamnestice,
examenul fizic, investigaţiile endoscopice şi/sau imagistice şi a datelor de evaluare histologică. Clasificarea
impune analiza informaţiei şi reconcilierea datelor conflictuale. Înregistrarea datelor trebuie să ţină cont de regulile
TNM, ceea ce încurajează un abord multimodal şi disciplinat al evaluării pacienţilor.
Stadializarea este un instrument principal (deşi nu unicul) în decizia terapeutică, în primul rând referitor la intenţia
curativă sau paliativă a tratamentului; astfel, se exclude expunerea inutilă a pacienţilor la morbiditatea secundară
unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de vindecare. În al doilea rând, stadializarea clinică este un element
de decizie în alegerea secvenţei terapeutice (tratament local/sistemic, adjuvant/neoadjuvant/definitiv/concomitent
etc.).Pe lângă rolul său predictiv, stadiul bolii este şi un important factor prognostic în aproape toate tipurile de
cancer.Procesul de stadializare reprezintă un mijloc de a rezuma statusul pacienţilor, ceea ce facilitează abordul
multidisciplinar prin dezvoltarea unui limbaj de comunicare (medic-medic, medic-pacient) şi de învăţare, cu
condiţia asigurării unei utilizări uniforme a sistemului TNM.Mai mult, stadializarea permite proiectarea resurselor
destinate prevenţiei şi terapiei cancerului, alături de evaluarea şi ameliorarea programelor de control ale cancerului
Principii de stadializare
1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic (histologic, sau cel puţin citologic); cazurile
nedemonstrate astfel trebuie raportate separat.
2. Pentru fiecare localizare tumorală trebuie descrise, dacă este posibil, cele două clasificări: clinică (cTNM) şi
anatomo-patologică (pTNM). Odată stabilite, stadializarea şi clasificarea TNM trebuie să rămână nemodificate
în toate înregistrările medicale referitoare la pacientul respectiv.
3. Gruparea pe stadii se face după desemnarea categoriilor cT, cN şi cM şi/sau pT, pN şi pM. Stadiul clinic este
esenţial în alegerea şi evaluarea tratamentului în timp ce stadiul patologic furnizează cele mai precise date
pentru evaluarea prognosticului şi eventual alegerea terapiei adjuvante.
4. Dacă există dubii privind încadrarea un caz anume în categoria T, N sau M, se va alege categoria cea mai joasă
(adică forma mai puţin avansată).
5. În cazul tumorilor multiple simultane în acelaşi organ, se va atribui cea mai înaltă categorie dintre acestea
pentru T, iar numărul tumorilor va fi indicat în paranteze [ex. T2(m) sau T(5)]; multiplicitatea este un criteriu
de clasificare T. În cazul tumorile bilaterale în organe pereche (ovar, sâni), sau bilobate (tiroidă, ficat), fiecare
trebuie clasificată independent.
6. Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse sau extinse în scopuri clinice sau de cercetare, atâta
timp cât nu sunt schimbate definiţiile de bază recomandate. De exemplu, orice categorie T, N sau M poate fi
divizată în subgrupuri (ex. T1a, T1b etc.).
Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri:

 T (tumora) - extensia tumorii primare

 N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali
 M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali Sistemul
TNM se bazează pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor localizări tumorale
primare care evaluează cele 3 componente T, N şi M Regulile generale care se aplică tuturor localizărilor sunt
următoarele:
Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:
• T – tumora primară
• Tx – tumora primară nu poate fi evaluată; T0 – nu există dovada tumorii primare; Tis – carcinom in situ;
• T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare.
• N – ganglionii regionali
• Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi;
 16

• N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;

• N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
Notă: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerată metastază limfatică
ganglionară. Metastaza în oricare alt ganglion cu excepţia celor regionali se consideră metastază la distanţă.
• M – metastaza la distanţă
• Mx – metastazele nu pot fi evaluate; M0 – nu există metastaze;
• M1 – metastaze la distanţă.
Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi anatomo-patologică (pM1),
indiferent de exprimarea clinică.
Fiecare localizare prezintă 4 stadii TNM:

 stadiul I: boală precoce

 stadiul II: boală localizată
 stadiul III: boală local-avansată
 stadiul IV: boală diseminată
Stadiile I şi II sunt stadii curabile, stadiile III şi IV sunt incurabile
26.Markerii tumorali- roluri,utilitate în oncologie, implicarea asistentei medicale.
Markerii tumorali, numiţi şi biomarkeri sau, în anumite circumstanţe, “antigene asociate cancerului” sunt
substanţe prezente sau produse de tumora însăşi sau de organismul-gazdă ca răspuns la prezenţa tumorii, care pot
fi utilizaţi pentru a diferenţia tumora de ţesutul normal sau a-i determina prezenţa pe baza măsurării nivelelor sale
în sânge sau secreţii.Markeri tumorali pot fi: proteine tisulare (proteine oncofetale, hormoni cu secreţie normală
non-ectopică), enzime specifice de ţesut, alte antigene asociate tumorilor, oncogene şi produşii lor etc.)
În oncologie, rolurile markerilor tumorali pot fi:

 diagnostic: ex. gonadotrofina umană corionică (βHCG) pentru boala trofoblastică gestaţională,
imunoglobulinele G, M, A pentru mielomul multiplu.
 depistarea precoce: ex. antigenul specific prostatic (PSA) pentru cancerul de prostată
 urmărirea răspunsului la un tratament: ex. valorile βHCG şi alfafetoproteinei (AFP) în cancerul de testicul
tratat chimioterapic
 prognostic: de obicei, valori foarte mari ale markerului tumoral la momentul diagnosticului se corelează cu un
prognostic nefavorabil (ex. valorile LDH crescute în evoluţia unui melanom malign cutanat, valori crescute ale
AFP într-un hepatocarcinom)
 urmărirea pe termen lung a unui pacient cu remisiune a bolii şi depistarea recidivei: ex. creşterea valorilor AFP
în cancerul de testicul sau cancerele de pancreas
Asistenta medicala:

 Organizează şi monitorizează acţiunile permanente de depistare precoce a cancerului şi de asemenea măsurile

de profilaxie primară şi secundară din teritoriu.
 Asigură tratamentul medical specific (radio-, chimioterapie, terapii biologice) ambulatoriu, precum şi
tratamentul de susţinere şi simptomatic al afecţiunilor asociate; colaborează la recuperarea şi reinserţia socială
a bolnavului; preia şi asigură asistenţa medicală a bolnavilor incurabili prin tratamente paliative, simptomatice,
în ambulatoriu sau la domiciliul acestora.
 Efectuează supravegherea periodică activă şi sistematică postterapeutică, până la scoaterea din evidenţă cu
ocazia decesului sau a emigrării din teritoriul aferent cabinetului respectiv.
 17

 Întocmeşte şi păstrează evidenţa stării de sănătate a bolnavilor de cancer din teritoriu, urmărind prezentarea
acestora la unităţile sanitare specializate în efectuarea tratamentului activ.
 Urmăreşte dinamica morbidităţii şi mortalităţii prin cancer din teritoriu
 Controlează acţiunea de declarare obligatorie a bolnavilor de cancer de către unităţile sanitare, face schimb de
informaţii cu alte unităţi sanitare şi cu medicii de familie din judeţ, cu cabinetele de oncologie din alte judeţe,
cu unităţile medicale din cadrul ministerelor cu reţea sanitară proprie, precum şi cu cele din sectorul privat.
 Participă la lucrările comisiei de diagnostic şi indicaţie terapeutică oncologică din unitatea sanitară de care
aparţine/ alte unităţi sanitare din teritoriu, unde prezintă (după investigarea completă), cazurile din evidenţa
proprie nou-depistate sau la care au survenit modificări importante ale stării de sănătate (recidivă, metastaze,
localizări noi), pentru a li se stabili prin consult conduita terapeutică.
 Colaborează cu inspecţia sanitară din cadrul D.S.P. judeţene pentru identificarea factorilor de mediu care
reprezintă riscuri de îmbolnăvire prin cancer (anchete epidemiologice); iniţiază şi participă la acţiuni de
educaţie sanitară a populaţiei.
27.Bilanţul preterapeutic a unui pacient cu cancer.
Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice, definirea precisă a extensiei reale a bolii
maligne constituind a doua etapă obligatorie după cea diagnostică.
Biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică urinară, cu intenţie în primul rând
prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor axilari în cancerul mamar reprezintă cel mai important factor
prognostic după stadiul bolii, la femeile în premenopauză.
Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign, când
ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat în apropierea leziunii maligne sau a locului de excizie a
tumorii. O gammacameră detectează răspândirea izotopului, localizând ganglionul principal de drenaj care fixează
cea mai mare parte a izotopului. Dacă tumora a diseminat, aceasta se va produce iniţial în ganglionul santinelă.
Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecţia tuturor ganglionilor regionali dacă acesta nu se
demonstrează a conţine celule maligne.
Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului şi echipamentului video pentru a vizualiza structurile interne
prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat în cavitatea peritoneală printr-o incizie minimă. Acesta este
principalul instrument pentru a privi în abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru diagnostic,
stadializare şi tratamentul tumorilor din cavitatea abdominală, inclusiv cancerul esofagian, cancerul gastric,
hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale şi limfoamele.
Laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun îl
reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de stadializare este structurată în timpi bine codificaţi,
cu recoltarea de biopsii multiple de pe faţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice. Laparotomia
exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea cancerului esofagian şi implicit în
stabilirea oportunităţii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanţul limfoamelor şi permite
marcarea zonelor care trebuie iradiate.
28.Factorii prognostici în cancer
Factorii prognostici prognostic reprezintă o condiţie, o caracteristică a pacientului sau a bolii, disponibilă la
momentul diagnosticului (sau al iniţierii terapiei), care se corelează cu intervalul liber de boală, supravieţuirea
generală, şi în general istoria naturală a bolii.Un factor (marker) prognostic ar trebui să fie accesibil, măsurabil
printr-o metodă standardizată, reproductibil şi independent de alţi factori.Există factori prognostici comuni
majorităţii pacienţilor şi/sau neoplaziilor (ex. vârsta, statusul de performanţă, extensia anatomică, gradul de
diferenţiere tumorală etc.), reprezentativi pentru anumite tipuri de tumori (ex. histologia, localizarea, gradul de
rezecabilitate) sau absolut specifici unei singure (sau unui grup restrâns de) leziuni maligne (ex. majoritatea
 18

markerilor tumorali, tipul de imunoglobulină secretată în mielomul malign etc.).În managementul pacienţilor cu
cancer, este necesară determinarea repetată a prognosticului, în multiple situaţii, pe tot parcursul evoluţiei bolii
(ex. recidivă, metastaze). Unii factori generali, precum stadiul bolii sau gradul de diferenţiere tumorală, pot avea
o importanţă variabilă în funcţie de tipul histologic sau sediul tumorii. Teoretic, rezultatele unei terapii vor fi
întotdeauna mai bune la pacienţii cu factori prognostici favorabili.
Factorii în relaţie cu prezenţa tumorii includ histologia (clasificare morfologica, grad histologic,), stadiul (stadiul
TNM) sau biologia tumorală (markeri tumorali,indici de proliferare).
Factorii în relaţie cu pacientul (gazda) pot prezenta un impact semnificativ asupra rezultatelor finale ale
tratamentului. Aceştia includ factori demografici (vârsta, sexul, apartenenţa rasială), comorbidităţile, statusul
mental şi social, complianţa la terapie. Istoricul prealabil de cancer (şi tratament oncologic) plasează
supravieţuitorii la risc pentru alte evenimente similare.
Factorii în relaţie cu tratamentul:timpul de la debutul simptomelor până la tratament, prima secvenţă de tratament,
răspunsul la prima linie de tratament, intervalul liber de boală (simptom), intervalul până la recidivă
(chimioresponsivă vs. chimiorefractară), experienţa echipei de tratament pluridisciplinar, dotarea centrului de
tratament
29.Rolul asistentei medicale în îngijirea pacientului oncologic tratat chirurgical
Pacientul chirurgical oncologic necesită îngrijiri de nursing asemănătoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medicală din sectorul de chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizată cu
problemele specifice şi complicaţiile datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor postchirurgicale.
În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale, precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii şi altor probleme gastro-
intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat, consum
de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată, complicaţiile potenţiale,
speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă ureche” şi va pune întrebări care nu au fost puse de
medic. Asistenta va prezenta pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregăti
pacientul pentru intervenţie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a deficitelor existente (a se
vedea Capitolul 25).
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja pacientul să-şi exprime teama
şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului “cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor
instrucţiunilor preoperatorii.
5. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea anxietăţii prin explicarea rolului intervenţiei chirurgicale,
încercând să clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de intervenţie şi extensia actului chirurgical,
avertizând despre modificările de imagine corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicare
cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietăţii
6. În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului, curăţenia camerei
şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
a. dacă este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatură, sondă nazală)
b. aspiraţia digestivă
c. stativ de perfuzie
d. alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei
e. un vas de colectare a urinelor.
 19

7. Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate: tensiunea arterială,
respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă, şi chiar în starea de somnolenţă
pacientul poate să pună asistentei întrebări cu privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut
bine.Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca şi familiei
că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite.Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia
operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine
optimistă pentru a nu amplifica starea de nelinişte a pacientului.
8. Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie imediată şi tardivă sunt:
a. Îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii.
b. Problemele pulmonare: riscul de infecţii.
c. Combaterea disfuncţiilor urinare ( retenţia urinară postoperatorie).
d. Combaterea complicaţiilor digestive
e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar.
f. Combaterea durerii
g. Evitarea tulburărilor nutriţionale
h. Evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite.
30.Radioterapia cancerelor: tipuri de radiaţii utilizate în radioterapie, dispozitiive de iradiere
A.Radioterapia externă
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o distanţă oarecare de acesta. Din
punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi:
•Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze corespunzătoare de
radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu chimioterapia.
•Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în scopul de a îmbunătăţi
rezultatele acesteia.
•Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci doar îmbunătăţirea
calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia cancerului.
În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se găseşte volumul-
ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt folosite,
împreună cu fasciculele de electroni, în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a
energiei este cedată la o profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1
MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia fascicolului creşte, penetrarea
radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.
B.Brahiterapia (curieterapia)
Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă (curieterapia interstiţială),
sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur (prin
dezintegrare) radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau
asociată cu radioterapia externă.
C.Radioterapia cu izotopi (metabolică)
Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a acestora.Dezintegrarea
subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii determină efectele clinice terapeutice urmărite.Cele mai frecvente
exemple de terapie izotopică includ: administrarea I.V. de Stronţiu-89 pentru tratamentul metastazelor osoase din
cancerele de prostată, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor tiroidiene diferenţiate şi a hipertiroidiilor.
Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative.
 20

31.Efectele secundare ale radioterapiei la pacienţii oncologici

Sensibilitatea unui ţesut la iradiere depinde de organizarea tisulară, cinetica celulară şi gradul de diferenţiere a
celulelor. În funcţie de aceşti trei parametrii ţesuturile se clasifică în trei categorii:
a.Ţesuturile de clasă I – leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b.Ţesuturile de clasă II – asociate cu morbiditate moderată.
c.Ţesuturile de clasă III – leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Ţesut normal Efecte acute Simptome şi semne Tratament
Piele/fanere eritem eritem talc
descuamare uscată/ umedă prurit steroizi topici
epilare durere antibiotice topice
(suprainfecţii)
Mucoasa oro- mucozită disfagie igiena orală
hipersecreţie gel xilocaină,
faringiană
odinofagie, analgezice
halitoză cu suprainfecţii antibiotice pentru suprainfecţii
Esofag esofagită disfagie xilocaină
odinofagie analgezice
antibiotice
Plămân pneumonită tuse, observaţie
dispnee corticosteroizi în stări grave
durere pleurala
Intestin gastroenterită greţuri, antiemetice
vărsături antidiareice
crampe, dieta
diaree
Vezica urinară cistită disurie analgezice locale
polakiurie
Rect proctită tenesme anticonstipante
analgezice
Măduvă osoasă citopenie astenie transfuzii,
hemoragii reducerea timpului şi volumului de iradiere
neutropenie febrilă

Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la nivelul ţesuturilor cu multiplicare
rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale, vărsături), ţesut
hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri vindecarea leziunilor acute
este incompletă fiind urmate de sechele permanente.Deşi în prezent, prin utilizarea noilor mijloace de radioterapie,
reacţiile cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe, supravegherea pielii rămâne o sarcină importantă a
asistentei medicale care îngrijeşte pacienţii iradiaţi.
Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente.
Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive ale
radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme la câteva luni sau mai târziu
după iradierea iniţială. Acestea urmează unor reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de
manifestări clinice şi se manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ
32.Rolul şi sarcinile asistentei medicale în îngrijirea în clinică şi ambulator a pacientului în timpul
radioterapiei
Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în saloane şi trebuie să
cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor secundare ce
apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de
tratamentul iradiant, încercând să crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele
radioterapiei. Principalele informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de a dezvolta tumori
2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros
3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei de radioterapie
 21

4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru anturaj
5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să coabiteze cu alte persoane
(în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea radionuclidului
6. explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut în momentul
planificării radioterapiei.
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe de tratament.
8. să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminarea tratamentului.
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile
Pacienţii cu tumori cerebrale au nevoie de îngrijiri speciale în timpul iradierii, ţinându-se cont de următoarele
aspecte:
 pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agitaţi sau pot prezenta tulburări
psihice şi crize epileptice.
 iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întregului encefal.
 în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru semne de HIC
 menţinerea unui climat calm în jurul pacientului
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi radiomucozite:
 Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi ştergerea acestora.
 Se evită aplicarea parfumurilor pe bază de alcool.
 Aplicarea unor pomezi de tipul Biafină sau vitamină A.
 Se evită expunerea regiunii iradiate la soare.
 Se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sau iritantă.
 Se recomandă folosirea aparatelor de ras electrice.
 Se interzice fumatul şi consumul de alcool.
 Se recomandă consumul alimentelor semisolide şi hipercalorice.
 Se evită extracţiile dentare timp de 6 săptămâni de la terminarea tratamentului.
 Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor.
 Efectuarea exerciţiilor de alungire a muşchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul iradierii şi în primele 4
săptămâni după terminarea tratamentului.
Îngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:
Esofagita acută  Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbinţi.
 Administrarea alimentelor în formă semisolidă.
 Administrarea profilactică de Sucralfate.
 Administrarea inhibitorilor H2 şi ai pompei de protoni.
 Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).

Pneumonita acută  Interzicerea fumatului.

Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru tumori pelvine:
Stricturile esofagiene
Aparat uro-genital
Fibroza pulmonară
Aparat genital
 Tratamentul corect al afecţiunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm bronşic).
 Tratamentul corect al suprainfecţiilor.
 Administrarea preparatelor bronhodilatatoare.
 Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)
 Dilataţii
 endoscopice
Hidratare orală pe toată perioada iradierii - ingestia a mai mult de 2l lichide pe zi.
 Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi).
 Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x 3/zi).
 Administrare de antiseptice urinare.
 Interzicerea fumatului.
 Administrare de α-blocante (Cardura, Proscar)
 Oxigenoterapie.
 Drenaj postural.
  Igienăde
Administrare locală.
bronhodilatatoare (inhalaţii cu albuterol).
  Schimbarea zilnicăEa şi
Administrare de Vitamină lenjeriei.
pentoxifilină.
 Meşaj intravaginal în cazurile complicate hemoragic.
 Montarea unei sonde vezicale à demeure în cazurile cu incontinenţă urinară.
 Tratament topic vaginal cu gel sau soluţie Daktarin.

Aparat digestiv  Igienă locală.

 Evitarea alimentelor bogate în fibre (fructe).
 Evitarea alimentelor iritante.
 Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi după toaletă locală.
 Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6 tb/zi.
 22

33.Clasificarea agenţilor citostatici citotoxici.

1.Agentii alkilanti
 Nitrogen muştarii: mecloretamina,
 Oxazofosforine: ciclophosphamide,
 Nitrosoureele: carmustine,
 Alkilsulfonatiii- busulfan
 Triazene: dacarbazine (DTIC),
 Saruri metalice- platina:Generatia I : Cisplatin
Generatia II: Carboplatin
Generatia III: Oxaliplatin
Efecte secundare acute: greŗuri şi varsaturi, toxicitate medulara, toxicitate renala şi vezicala pneumonita
interstitiala şi fibroze pulmonare, toxicitate gonadica (sterilitate), teratogeneza, alopecie, reactii alergice,
imnosupresie.
Efecte toxice cornice: toxicitate renală şi vezicală, pneumonita interstiţială şi fibroza pulmonară, toxicitate
gonadică, teratogeneză şi carcinogeneză, immunosupresie
2.Antimetaboliti
 Antifolaţii: Metotrexat (MTX),
 Analogi pirimidinici: 5-Fluorouracil ( 5-FU),
 Analogi purinici: 6-Mecaptopurine,
 Analogi adenozinici: Cladribina
 Substituenŗi de uree: Hidroxiuree
Efecte secundare acute: diaree, sindrom mâna-picior, mielosupresie:neutropenie febrile mucozita, alopecie,
creşterea nivelelor enzimelor hepatice
Efecte secundare cronice: toxicitate renala (metotrexat)
3.Derivaŗii naturali
 Antibioticele antitumorale - antracicline :Doxorubicin
- non antracicline: Mitomicina C
 Inhibitorii antitopoizomerazici- anti topoizomeraza I: Topotecan
-anti topoizomeraza II :Tenoposide
 Agentii microtubulari anti-fusului mitotic- derivaŗii de Vinca Vincristină
-taxanii Docetaxel
Toxicitatea antraciclinelor: mielosupresie, diaree şi stomatite frecvente dar blânde, alopecie, rash cutanat,
hiperpigmentare, cardiotoxicitate, leucemia mieloida acuta
Efete secundare topoizomeraza II: neutropenia, alopecia, mucozita, modificări de presiue sangvină, reacţii de
hipersensibilizare, greţuri/ vărsături sunt rare; efecte tardive: risc de malignitate- leucemie
Toxicitatea taxanilor
ACUTA: neurotoxicitate (polineuropatie), confuzie, modificari de status mental, halucinaţii, agitaţii,
insomnia, constipaţie, dureri abdominale, ileus paralitic, retenţie urinara, neutropenie, alopecie reversibla,
reacţii majore de hipersensibilitate, tulburari de ritm cardiac
CRONICA: hepatotoxicitatetoxicitate pulmonara
 23

Efecte acute la derivaŗii de Vinca

 mielosupresia moderată ( în special leucopenia)
 neurotoxicitatea- determină neuropatii senzoriale şi neurosensoriale
 reacţii de hipersensibilizare care trebuie prevenite prin premedicaţii
 mucozita şi diareea
 acumularea de lichid şi edeme ( rare)
34.Toxicitatea chimioterapei - rolul asistentei medicale în supravegherea pacientului oncologic în curs
de chimioterapie
Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaţia de arsură la locul injectării, eritemul, tumefacţia
regiunii, incapacitatea de a obţine returul venos la aspiraţie şi modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre
aceste simptome trebuie luate în consideraţie ca simptom de extravazare până la proba contrară.
Ca regulă generală, în caz de accident de extravazare, poziţia cateterului trebuie controlată prin aspiraţie în
cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei,
administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o
nouă linie de perfuzie !
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie evitate, deoarece un
accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei. Sunt preferabile venele de calibru mare de la
mijlocul antebraţului. Nu se recomandă puncţia venelor uşor perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm,
linişte şi luciditate. Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri:
Măsuri generale

 se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentului citostatic

 se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
 se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
 se suprimă acul intravenos (dacă este periferic)
 se alertează medicul
 se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excepţia
alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul cărora se aplică căldură locală şi hialuronidază
 se prepară şi se administrează antidotul (conform tabelului de mai jos) subcutanat, în jurul extravazatului
utilizând un ac de calibru 25G.
 la pacienţi cu flictene/paravazate mari se recomandă aspirarea (ac hipodermic calibru 16) din sedii multiple
 se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se continuă administrarea
antidotului, se documentează incidentul şi dacă este necesar se fotografiază regiunea afectată
 se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte specialităţi
 se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se face apel la ghidul
de măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi utilă în monitorizarea la
interval de 24 ore, 1 săptămână şi 2 săptămâni.
Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectată, se asigură analgezia locală şi sistemică şi se planifică
supravegherea periodică.
Reguli de îndepărtarea a citostaticelor extravazate
 Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase nefolosite
sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
 Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndepărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vărsarea.
 24

 Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă)
sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
 Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore
trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă
de avertizare distinctă.
 În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără
talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci
lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii
consultaţi nr. 12 din Cap. „Reguli de preparare a citostaticelor”).
 Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampon de tifon, cele >5ml fiind îndepărtate cu materiale absorbante.
 Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon absorbante.
 Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată.
 Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o
etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă)
etichetată de asemenea corespunzător.
 Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale
duble, fără talc.
 Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
35.Complicatiile chimioterapiei
a)Toxicitatea hematologica:
 anemia
 neutropenia
 trombocitopenia: Se recomandă monitorizarea pacienţilor pentru simptome şi semne de sângerare; se
vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestările clinice includ: peteşii, echimoze, purpura
(frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerările mucoaselor şi hipermenoreea. Hemoragia în
materii fecale, urină şi vomă vor fi testate numai la pacienţii cu risc foarte crescut de sângerare.
b) Tromboembolismul asociat chimioterapiei
Tromboembolismul este o complicaţie frecventă la pacienţii cu cancer. De la cea mai frecventă manifestare -
tromboza venoasă acută (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia
pulmonară (EP), boala tromboembolică reprezintă o problemă, serioasă uneori, asociată administrării CHT.
Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar sunt asociate cu risc
crescut de tromboză venoasă. Tratamentul empiric cu warfarină (1mg/ zi) scade riscul de tromboză fără a
induce un risc de hemoragie. Nu este necesară monitorizarea timpului de protrombină (TP) în timpul
administrării dozelor reduse de warfarină. Tamoxifen este asociat cu evenimente trombo-embolice. Acest
efect este amplificat când Tamoxifen este asociat cu agenţii chimioterapici. Estrogenii cresc riscul de
tromboembolism datorită scăderii proteinei S şi creşterii factorilor de coagulare.Sindromul de venă cavă
superioară este aproape totdeauna asociat cu tromboza în sistemul venos toraco- cefalic, asociat cu tromboza
extremităţii superioare.
c) Reacţiile de hipersensibilizare şi anafilactice
Anumite citostatice prezintă un potenţial de hipersensibilizare cu/fără răspuns anafilactic, motiv pentru care
acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu antrenat în permanent contact cu oncologul medical,
de preferinţă în timpul zilei. Anamneza este importantă, cu notarea datelor de istoric prealabil de alergie (deşi
acestea nu sunt obligator predictive pentru o reacţie alergică la CHT).
Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacţii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel (Taxol, Sindaxel),
asparaginaza şi unii anticorpi monoclonali (Ibritumomab tiuxetan).
 25

Citostaticele cu risc scăzut / moderat includ: antraciclinele, Bleomicin, Cisplatin, Carboplatin, Docetaxel,
Melfalan sau anticorpii monoclonali umanizaţi (Trastuzumab, Rituximab – MabThera®).
d) Greţurile şi vărsăturile
Greţurile şi vărsăturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului un
stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul CHT. Măiestria oncologului medical
presupune şi adoptarea unui protocol antiemetic care să controleze greţurile şi vărsăturile, care să asigure o
bună toleranţă protocolului polichimioterapic.
Scopul tratamentului antiemetic este să prevină cele 3 tipuri de vărsături provocate de CHT:
 greţuri şi vărsături cu debut la 24 ore după chimioterapie (acute)
 greţuri şi vărsături cu debut după 24 ore de la chimioterapie (tardive)
 greţuri şi vărsături cu debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilerea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenţialul emetogen al citostaticelor din protocol.
Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la pacienţii care primesc chimioterapie prima
oară sau în tratamente subsecvente.
e) Diareea postchimioterapie
Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În cazuri
foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală.Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt
numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5- FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozină,
doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea în pericol
rezultatele terapiei.
f) Stomatita
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale mucoasei
bucale. Principalele cauze de stomatită sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecţii: candidoză, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
g) Alopecia
O mare parte din pacienţii oncologici manifestă anxietate privind riscul de pierdere a părului în timpul
chimioterapiei. Părul face parte integrantă din aspectul nostru exterior şi din imaginea corporală şi pierderea
sau modificarea acestuia poate influenţa calitatea vieţii din punct de vedere fizic, psihologic şi social. Este
cunoscut că în special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care îl presupune pierderea părului.
Alopecia rămâne un motiv de suferinţă nu numai fizică, cât mai curând psihologică.
h) Neurotoxicitatea
Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă
la pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel,
Procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamidă, citarabină, agenţi biologici (interferoni, interleukină-2,
thalidomidă).
 26

i) Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară

Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară (EPP) a fost semnalată în trecut după perfuzia
continuă cu 5-FU, dar este apare frecvent şi după noile citostatice. EPP este o reacţie toxică medicamentoasă
care debutează ca o erupţie cutanată a palmelor şi suprafeţei plantare a tălpilor
j) Toxicitatea cardiacă este frecvent cronică şi mai rar, acută. Unele citostatice determină injurii directe asupra
fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alterări cronice asociate cu insuficienţă cardiacă
congestivă. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele
k) Toxicitatea pulmonară
Agenţii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonară este datorată atât
leziunilor endoteliale cât şi celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinică a toxicităţii pulmonare asociate
CHT se poate încadra în 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare şi edemul
pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive şi mulţi pacienţi prezintă simptome şi aspecte
histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecventă toxicitate clinică întâlnită
este pneumonita şi fibroza pulmonară
l) Nefrotoxicitatea şi cistita hemoragică
În general, majoritatea citostaticelor ce determină leziuni toxice renale, provoacă şi injurii la nivelul tubilor
renali.Citostaticul cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate este cisplatin (C-DDP), ce determină leziuni atât la
nivelul tubilor proximali cât şi al celor distali. Ciclofosfamid (CTX) şi ifosfamid (IFM) sunt asociate cu
apariţia cistitei hemoragice la circa 10% din pacienţi după terapia cu doze uzuale. Incidenţa cistitei hemoragice
poate creşte la 40% din pacienţii care primesc doze foarte crescute de CHT (high-dose) în regimurile
preparative ale transplantului cu celule stem hematopoietice de măduvă. Pacienţii pot prezenta hematurie
microscopică (93%) sau macroscopică (78%).
m) Boala veno-ocluzivă hepatică poate surveni după doze înalte de CHT sau radioterapie hepatică. Patologic
este caracterizată prin obliterarea netrombotică a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri în
etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascită, icter, creştere ponderală.
n) Toxicitatea dermatologică tardivă
Administrată în doze terapeutice, medicaţia antineoplazică determină în mod excepţional efecte toxice la
nivelul pielii. Toxicităţi mai rar observate după administrarea de doxorubicină liposomală (Caelix®, Doxil®)
includ: rash cutanat, ulceraţii ale pielii, dermatită, depigmentare cutanată, eritem multiform, psoriazis,
urticarie şi necroză cutanată.Necroza la locul administrării determină extravazarea citostaticului, mai ales după
doxorubicină, actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea
chimioterapicului extravazat. Necroza atonă instalată necesită de cele mai multe ori grefă cutanată.Reacţiile
de hipersensibilizare şi alergice sunt frecvente după taxoizi.
o) Fotosensibilizarea
Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor şi se manifestă prin
eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare.
p) Riscul de carcinogeneză
Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu agenţi alkilanţi (ex.
mielomul multiplu). În general, această formă de leucemie acută survine în contextul sindromului
mielodisplazic şi este refractară chiar şi la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat
de asemenea cu apariţia leucemiei acute nonlimfocitare
 27

q) Disfuncţii endocrine
După tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la pacientele
tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de eficacitate a CHT. Riscul este în
relaţie cu vârsta, la femeile cu vârste > 30 ani la momentul tratamentului
r) Disfuncţia gonadică
Unele citostatice determină alterarea funcţiilor de reproducere mai ales la bărbaţi. Alkilanţii sunt cel mai
frecvent implicaţi în azoospermie şi amenoree secundară. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la
administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determină sterilitate la pacienţii trataţi pentru boală Hodgkin cu
protocolul MOPP. Azoospermia este frecventă, dar reversibilă după terminarea terapiei.Recuperarea este
variabilă şi depinde de vârsta la care tratamentul citostatic a fost început. La femeia tânără, reversibilitatea
este de peste 50% din cazuri.
36.Manipularea în siguranţă a substanţelor citostatice: măsuri de protecţie a personalului medical
 mănuşile – sunt utilizate o varietate de mănuşi testate pentru permeabilitate (lipseşte un consens: de
polivinilclorurat, latex, nitril, neopren şi poliuretan); 2 concepte sunt aplicabile: a) utilizarea mănuşilor de
policlorura de vinil nu este recomandabilă pentru manipularea citostaticelor datorită elasticităţii reduse şi
permeabilităţii crescute la agenţii antitumorali, spre deosebire de cele din latex şi b) nu există un tip de
mănuşi absolut impermeabile la toate citostaticele antitumorale. În consecinţă, nu pare foarte importantă
alegerea materialului din care este făcută mănuşa atât timp cât nu se compromite confortul şi manualitatea
(sensibilitatea tactilă şi elasticitatea). Utilizarea mănuşilor de calitate bună este indispensabilă dar nu
înlocuieşte respectarea normelor de igienă şi de comportament din partea manipulatorului precum:
 schimbarea mănuşilor se va face la fiecare 30 de minute (cu spălare prealabilă a mâinilor cu apă şi săpun)
sau ori de câte ori în caz de contaminare sau ruptură, prin tehnica adecvată; mănuşile utilizate vor fi
îndepărtate întotdeauna într-un sac de polietilenă.
 în caz de ruptură accidentală este oportună îmbrăcarea altei perechi de mănuşi, mai groase şi dintr-un alt
material, deasupra celor compromise.
 masca de protecţie (din hârtie sau din pânză de tip chirurgical) – acoperă nasul şi gura.
 ochelari/ vizieră – nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica
de manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie laterală.
 boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a evita contaminarea.
 pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din materiale impermeabile.
 şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a menţine podeaua curată şi de a limita
eventualele substanţe contaminante
 nu se vor accepta indicaţii de administrare verbale, ci numai scrise.
 se va evita utilizarea acronimelor, prescurtărilor şi denumirilor comerciale.
 indicaţiile se vor formula după model standardizat şi clar.
 toate dozele vor fi calculate separat, de către medicul terapeut.
 fiecare protocol stabilit va fi în acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
 eventualele erori trebuie înregistrate, examinate şi discutate de echipa interdisciplinară pentru a elimina
cauzele care au provocat-o.
 comunicarea multidisciplinară între operatori, fie spontană, fie programată, reprezintă unul din
instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.
37.Tratamentele paliative în oncologie- principii
Îngrijirea paliativă este tratamentul administrat pentru a ameliora calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor
acestora care se confruntă cu problemele asociate tratamentelor bolii, pentru prevenţia şi alinarea suferinţei
prin identificarea precoce, evaluarea impecabilă, tratamentul durerii şi altor probleme, fizice, psiho-sociale şi
spirituale”.
 28

Scopul îngrijirilor paliative este:

 alinarea (palierea) simptomelor
 maximizarea calităţii vieţii
 prelungirea potenţială a supravieţuirii
Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ. Domeniile îngrijirilor paliative vizează patru
dimensiuni: fizic, psihologic (emoţional), social (relaţional şi logistic) şi spiritual/existenţial. Pentru a atinge
aceste dimensiuni pe parcursul evoluţiei bolii, îngrijirile paliative încep la momentul diagnosticului şi continuă
pe tot parcursul bolii, în special în contextul în care tratamentele oncologice şi neoplazia în sine determină
simptome ce afectează calitatea vieţii şi nu pot fi, la acel moment, tratate etiologic
Durerea este unul din simptomele cele mai severe şi mai frecvente în cancer. Este un simptom complex, cu
impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer
Greaţa este senzaţia neplăcută ce poate precede vărsătura şi asociază frecvent paloare, transpiraţii reci,
salivaţie, tahicardie şi diaree. Vărsătura este definită ca acţiunea de a elimina conţinutul gastric pe gura, indusă
pe cale nervoasă somatică ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului
şi a muschilor abdominali. Vărsătura este un act reflex şi un mecanism natural protectiv al organismului contra
substanţelor toxice. Cea mai bună atitudine terapeutică este de a realiza profilaxia greţurile şi vărsăturilor cu
doze adecvate de antiemetice, în special când se utilizează citostatice cu potenţial înalt emetogen, motiv pentru
care trebuie cunoscut potenţialul emetogen al fiecărui chimioterapic.
Constipaţia constă în dificultatea de a defeca sau eliminarea de materii fecale de consistenţă crescută cu
scăderea frecvenţei de defecare. Constipaţia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi apariţia
de debacluri diareice, retenţie urinară sau ocluzie intestinală.
Masuri generale
 modificări în dietă: creşterea aportului alimentar, creşterea conţinutului de fibre, creşterea consumului de
lichide/sucuri de fructe
 mobilizarea pacientului. Uşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru
a permite contracţia mai uşoară a musculaturii abdominale)
 se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex. opioizii)
 Tratament medicamentos: administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei
mineral sau de parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenţi osmotici
(lactuloza, sorbitol, manitol)
Mucozita: eprezintă orice leziune inflamatorie şi/sau ulcerativă a tractului oral şi/sau gastro-intestinal. Deşi
poate apărea în contextul imunodeficienţei sau a infecţiilor, este o complicaţie frecventă după chimo- şi
radioterapie. Tratamentul specific constă în: tratamentul gurii uscate, modificarea medicaţiei: stoparea sau
reducerea dozelor de anticolinergice, tratamentul candidozei,tratamentul ulcerelor aftoase.
Tratamentul simptomatic constă în: terapie antalgică cu morfină/fentanyl transdermic/apă de gură cu
morfină/doxepină, gel cu lidocaină 2% aplicat pe mucoasa bucală înainte de mese şi la nevoie, gargară cu
benzidamină, un antiimflamator nesteroidian cu acţiune anestezică uşoară locală, care este absorbit prin piele
şi mucoasa bucală, cocktail pentru stomatită indicat de National Cancer Institute, ce conţine părţi egale de
lidocaină gel 2%, soluţie de difenhidramină (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se ţine în gură
timp de aproximativ 2 minute după care se elimină.
Xerostomia (gura uscată)
Principalele cauze ale xerostomiei sunt:
 secreţia salivară scazută
 29

 evaporarea crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră)

 afectarea mucoasei bucale de diverse cause
Tratamentul xerostomiei:
o înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apă carbonatată se poate amesteca în diferite
proportii cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare şi în acelasi timp pentru
a-şi pastra calitatea de a stimula secreţia salivară.
o înlocuirea medicamenetelor care produc o scădere marcată a secreţie salivare cu altele, cu efecte secundare
mai reduse (35). De exemplu, Amitriptilina se poate înlocui cu Desipramina care este mai puţin
anticolinergică. De asemenea, Haloperidolul poate înlocui Proclorperazina sau Clorpromazina
o evitarea factorilor de mediu ce contribuie la xerostomie: alcoolul, tutunul, cafeaua
o efectuarea de spălături bucale la fiecare două ore. Se pot folosi soluţii obţinute prin dizolvarea în 100 ml
de apă a unor tablete speciale pentru spălături bucale care conţin esenţă de mentă, timol şi acid
metilsalicilic.
o administrarea de alimente sialogoge pentru stimularea funcţiei salivare reziduale: ananas, suc de lămâie,
gumă de mestecat fără zahăr, fructe şi leguume
o medicamente cu efect sialogog: vitamina C, pilocarpină*, neostigmină, iodură de potasiu
Modificările gustului
Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuză alterări de gust, fără relaţie cu tumora primară, cu alte
simptome digestive sau de prognosticul pacientului (30). Clinic, pacientul poate acuza o scădere generală a
sensibilităţii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare în sensul scăderii sau al creşterii, a uneia din cele
patru tipuri de sensibilitate gustativă. Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general:
 îmbunătăţirea igienei bucale şi dentare
 tratamentul candidozei orale atunci când este prezentă
 administrarea de antifungice şi antibiotice (controversată)
 apă de gură cu clorhexidină (în special pentru disgeuzii pentru sărat sau amar)
 reducerea dozei/întreruperea agentului chimioterapic în cazuri severe
 asigurarea unei contităţi corespunzătoare de salivă în cavitatea orală (tratamentul xerostomiei)
modificări ale dietei:
 consumul unor alimente cu gust puternic
 modificarea după gust a conţinutului de zahăr al alimentelor
 reducerea cantităţii de uree din dietă prin consumul de carne albă, ouă, produse lactate
 mascarea gustului amar al alimentelor care conţin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau
sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor condimente, consumul mâncării la temperatura camerei
sau mai scăzută,
 consum crecut de lichide
Dispneea este senzaţia subiectivă şi neplacută de lipsă de aer; în oncologie, reprezintă unul din simptomele
cele mai frecvente, cu incidenţă crescută, de până la 70%, în stările terminale
Principii de tratament:
Calmarea anxietăţii pacientului
 Identificarea şi abordarea terapeutică a cauzelor organice de dispnee, spre exemplu:
 antibiotice pentru infecţiile respiratorii
 bronhodilatatoare pentru BPOC, astm bronşic
 corticoterapie pentru obstrucţii la nivelul arborelui bronşic sau prezenţa limfangitei carcinomatoase
 toracocenteză, pleurodeză pentru pleurezie
 30

 administrarea de concentrat eritrocitar pentru anemie

 tratarea insuficienţei cardiace decompensate
Tratament non-farmacologic:
 asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote
 prezenţa altor oameni in preajma bolnavului
 aerisirea camerei
 exerciţii de respiratie
 administrare de oxigen dacă este necesar
 terapii de relaxare
 terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
 modificarea stilului de viaţă: majoritatea activităţilor se vor face în poziţie şezând, pacientul va fi ajutat
în efectuarea ativităţilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
Ascita reprezintă acumularea de lichid la nivelul cavităţii abdominale şi este o cauză frecventă de disconfort
la pacienţii cu cancere avansate. La examenul fizic, semnele care susţin prezenţa ascitei sunt: distensia
abdominală, durerea sau disconfortul abdominal, imposibilitatea de a sta ridicat, saţietate precoce, dispepsie,
reflux gastro-esofagian greaţa si vărsături, edeme la nivelul membrelor inferioare, dispnee.Când diagnosticul
de ascită a fost confirmat, este necesară analiza lichidului de ascită obţinut prin paracenteză care poate ajuta
în precizarea cauzei. Lichidul va fi examinat pentru: culoare, citologie, concentraţia totală proteică (44). Deşi
datele de laborator sunt variabile, următoarele date sugerează natura malignă a lichidului: aspect hemoragic,
citologie malignă, absenţa neutrofilelor, concentraţia totală a proteinelor <2,5g/dl.
Starea terminală
Clinicienii trebuie să recunoască activ starea terminală în evoluţia pacientului cu cancer, în special deoarece
studiile sugerează că terapia stării terminale este cel mai frecvent suboptimală (45). Diagnosticul este sugerat
de deteriorarea continuă a stării generale, letargie, scăderea stării de conştienţă, somnolenţă, confuzie, mişcări
spontane reduse şi modificări respiratorii. Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea
suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului, cât şi a familiei sale. Aceasta presupune acţiuni în 6
direcţii: fizic, emoţional, interpersonal, cognitiv, comportamental şi spiritual (46).
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau mai multe din
următoarele simptome:
o oboseală sau durere (70%)
o nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
o incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
o dispnee (20%)
o greţuri şi vărsături (10%)
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor fizice şi
constă în:
o Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
o Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
o Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă
pentru îngrijirea paliativă
o Respectul pentru dorinţele pacientului
o Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic– pacient–familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces.
Particularităţile îngrijirii pacienţilor în stare terminală
Pacienţi în stadiul terminal prezintă simptome şi semne similare celor discutate în subcapitolele anterioare. În
această situaţie, însă, accentul nu se mai pune pe realizarea unui tratament agresiv sau pe controlul
 31

simptomelor în timpul tratamentului (vezi greţurile şi vărsăturile de la pacienţii în curs de chimioterapie), ci

pe asigurarea confortului şi limitarea intervenţiilor agresive şi/sau neplăcute pentru pacient (15).

Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr limitat de
medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale
parenterală. Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea acesteia. Când
înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta o cale
alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea sedativelor şi altor
medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este imediat accesibilă. Pentru
a scădea numărul de medicamente administrate, se recomandă întreruperea medicaţiei pentru boli asociate:
antihipertensive, diuretice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative, antiaritmice, preparate de fier, vitamine,
hormoni, cardiotonice. Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a
obţine beneficiul maxim.Durerea continuă să rămână simptomul dominant, care determină anxietate, agitaţie
şi este deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii terminale. Durerea prezintă numeroase
dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală” în această situaţie.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
reevaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea analgeziei
(nu există doză maximă pentru tratamentul cu morfină)
morfina este opioidul de elecţie şi dozele administrate vor fi crescute până la calmarea totală a durerii; doza
optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte secundare.
Agitaţia fizică poate apare la pacientul în stare terminală. Terapeutul trebuie să se asigure că agitaţia nu este
rezultatul durerii, retenţei de urină sau constipaţiei. Tratamentul agitaţiei presupune administrarea unei doze
constante de benzodiazepine cu durată lungă de acţiune. Pentru sedarea paliativă se recomandă: midazolan,
iniţial în perfuzie 0,4mg/h până la 0,8mg/h (variind de la 200mg/h la 102 mg/h) sau tiopental în perfuzie cu
rată iniţială de 20mg/h (de la160mg/h la 440mg/h). Benzodiazepinele pot precipita un delir sever şi, ca urmare
trebuie administrate cu prudenţă cu monitorizare atentă.
Alte simptome - vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că principalul scop este promovarea
confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea).
simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra calităţii vieţii.
se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi
monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul pacientului.
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor terminale la
pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi a bea. Deşi
pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în
momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la
cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace. Nutriţia parenterală totală
este contraindicată şi, dac ă familia o cere insistent, se va prefera o perfuzie lentă (hipodermocliza) cu avantajul
de a combate deshidratarea care apare la pacienţii muribunzi. Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea, nu
ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai puternic. Sonda de
alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi familie, cresc senzaţia
de greaţa şi uneori riscul de aspiraţie. Foamea este rareori o sursă de disconfort. Unele date din literatură
 32

sugerează că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei
persoane sănătoase.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge de sete
şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade
debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de vomisment.
Modificarea statusului mental la pacientul terminal
În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării de
conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare se poate
manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă profundă, până la punctul când pacientul doreşte să coboare
din pat; dacă agitaţia se prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare adecvată. În
acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că această stare este un
eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde – ce necesită sedare, şi nu un semn
de suferinţă emoţională sau un semn de refuz al morţii.
Asistenţa familială înaintea morţii
Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire, atunci când
sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin momentul dificil pe
care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică,
individualizată în funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare,şi poate afecta comportamentul
personalului medical de îngrijire.O întrebare care frecventă pe care o pune familia este: ”Cât timp mai are de
trăit pacientul ?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei
fiecărui semn care apare: modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de
somnolenţă etc. Aceste explicaţii pot ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu
pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas-bun.
38.Tratamentul durerii in cancer
Administrarea analgezicelor pentru a obţine controlul durerii este una dintre activităţile uzuale ale asistentelor
medicale, care trebuie să stăpânească cunoştinţe adecvate despre farmacologia analgezicelor.
Principiile tratamentului durerii în cancer formulate de O.M.S.sunt:
o Durerea în cancer se poate şi trebuie tratată.
o Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă.
o Prima treaptă de abord constă în cunoaşterea detaliată a istoricului durerii, examinarea atentă a pacientului
o şi stabilirea cauzelor acesteia.
o Tratamentul începe cu informarea pacientului şi combinarea metodelor fizice şi psihologice, folosind atât
opţiunile farmacologice cât şi tratamente nemedicamentoase.
o Motivaţiile tratamentului sunt prelungirea perioadei de somn fără durere şi calmarea durerii când pacientul
se odihneşte / este activ;
o Medicamentele care asigură analgezie adecvată în durerea canceroasă trebuie administrate în doza
adecvată, individualizat şi la intervale potrivite.
o Este de preferat calea de administrare orală, inclusiv pentru morfină.
o Administrarea antalgicelor pentru calmarea durerii persistente trebuie efectuată „după ceas” (adică la ore
fixe), şi nu „la nevoie” sau „la cerere”.
o Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei(non opioide,opioide usoare,opioide
puternice)
o Individualizarea dozei (adică „doza potrivită calmează durerea”). De exemplu, doza morfinei orale se
creşte treptat de la 5mg la 1000mg (nu exist doză maximă pentru morfină !).
o La nevoie se asociază medicaţia adjuvantă.
 33

o Alegerea tratamentului depinde de tipul şi severitatea durerii, fiecare prezentând un tratament specific.
Este de asemenea necesar ca durerea să fie adusă sub control cât mai repede posibil, de aceea se iniţiază
tratamentul cu antalgice puternice, după care pacientul este trecut pe un analgezic mai uşor.
Trapta 1- analgeticele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), Paracetamol sau Acetaminofen (Algocalmin).
Treapta 2- Codeina (Metil-morfina) deobicei asociata cu paracetamolul
Treapta 3- Morfina Hidromorfon Meperidina Levorfanol Metadona
Opioizii trebuie administraţi alegând calea cea mai adecvată pentru obţinerea unui control deplin al durerii.
Căile de administrare ale opioizilor pot fi împărţite în 2 grupe distincte:
- căile non-invazive: orală, rectală, transcutană, transmucoasă şi sublinguală
- căile invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutan, peridurală şi subarahnoidiană.
Intervenţia asistentei va consta din:
 va semnala prezenţa durerii, caracterul său, sau dacă este bine calmată cu medicaţia antalgică administrată
 va încerca să determine cauza durerii; va stabili relaţia cu tratamentul curent a pacientului (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie).
 va administra medicaţia non-opiodă sau opioidă conform indicaţiei medicului, ţinând cont de regulile de
administrare, utilizând diferitele căi de abord.
 va supraveghea apariţia efectelor secundare la medicaţia antialgică, le va anticipa prin măsuri simple (ex.
regimul alimentar pentru prevenirea constipaţiei indusă de opioide!)
 va educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicaţiei, va consilia familia cu privire la alte
tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii.
Scopurile urmărite de asistentă în tratamentul durerii sunt următoarele:

 menţinerea unui nivel satisfăcător de absenţă a durerii evaluat de pacient şi familie

 capacitatea pacientului de a menţine un nivel satisfăcător al efectelor secundare terapiei durerii.
 atingerea de către pacient a unui nivel maxim de calitate a vieţii, evidenţiat prin participarea la
activităţile importante şi comunicare cu familia.
Planul de tratament al asistentei va urmări:
 Să explice pacientului cine este responsabil pentru tratamentul durerii în ambulator şi la cine poate apela
în caz de urgenţă sau periodic pentru a primi gratuit medicaţia necesară zilnic.
 Învăţarea pacientului să raporteze schimbarea caracterului durerii, prezenţa unei noi dureri sau a efectelor
secundare inacceptabile ale medicaţiei antialgice.
 Discutarea posibilităţii celor mai frecvente efecte secundare posibile şi măsurilor adecvate de a controla
aceste simptome.
 Să înveţe pacientul să raporteze imposibilitatea de a lua medicaţia antalgică prescrisă datorită efectele
secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea în farmacii
 Încurajarea pacientului să ţină un jurnal zilnic care să includă intensitatea durerii, medicaţia şi prezenţa
efectelor secundare.
 Distribuirea de materiale educaţionale despre terapia durerii
 Să explice familiei regimul medicaţiei stupefiante, precauţiile urmate şi obligativitatea returnării
medicaţiei rămase (în caz de deces) către farmacie.
39.Nutriţia la pacientul oncologic-principii generale
Status-ul nutriţional influenţează evoluţia clinică, răspunsul la tratament şi, implicit, prognosticul. Un status
nutriţional depreciat este asociat cu reducerea calităţii vieţii, scăderea activităţii fizice a pacientului, creşterea
incidenţei reacţiilor adverse, reducerea răspunsului tumoral la tratament şi reducerea supravieţuirii.
 34

Anorexia este definită ca pierderea dorinţei de a mânca rezultată din modificări ale mirosului, gustului
(disgeuzie), alterări ale apetitului, saţietatea precoce sau greţurile şi vărsăturile. Anorexia este un sindrom
determinat de o multitudine de factori contribuitori, unii în relaţie directă cu prezenţa tumorii, iar alţii în relaţie
cu factori iatrogeni, psihologici sau sociali
Pierderea ponderală este unul din factorii care definesc malnutriţia la pacienţii cu cancer şi reprezintă o cauză
majoră de morbiditate şi mortalitate. Este primul simptom care survine la 30% - 80% din pacienţii cu cancer
mai ales în stadiile avansate de boală când devine severă (circa 15% din pacienţi).Nivelul pierderii ponderale
depinde de tipul neoplaziei
Caşexia (“kakos” = rău şi “ hexis” = condiţie) este definită ca: “un sindrom multifuncţional caracterizat de o
pierdere continuă de masă musculară (cu sau fără pierdere de ţesut adipos) care nu poate fi în întregime oprită
de terapia nutritivă convenţională şi care conduce la o alterare progresivă funcţională”
Evaluarea stării de nutriţie la un pacient la care screening-ul indică posibilitatea unei tulburări de alimentaţie
va include:
 Anamneză
 apetit (chestionar sau scală analog vizuală/ numerică 0-10)
 mâncăruri preferate, -modificări de gust
 scădere ponderală în ultimele 2 luni
 aportul caloric zilnic calculat retrospectiv în ultima săptămână, pe bază de tabele
 istoricul bolii
 tulburări de deglutiţie sau digestie (9)
 Examen clinic:
 pierdere musculară (fose temporale scobite, omoplaţi proeminenţi, membre subţiri)
 deficite nutriţionale (coilonikia în anemia feriprivă, cheiloza în deficitul de acid folic, etc)
 Masurători antropometrice
 inălţime
 greutate
 grosimea pliului cutanat (măsurat de regulă la triceps, la jumatatea distanţei umăr-cot, la braţul
nedominant)
 Teste de imunocompetenţă
 numărul de limfocite din sângele periferic
 testare cutanată la antigene commune
Pentru bărbaţi:
NZC = 656 + [13.7 x G(kg)] + [5 x T(cm)] – [6.8 x vârsta (ani)]
Pentru femei:
NZC = 655 + [9.6 x G(kg)] + [ 1.7 x T(cm)] – [4.7 x vârsta (ani)]
Necesarul caloric este ulterior ajustat în funcţie de starea clinică a pacientului
Necesarul zilnic de principii alimentare (NZN):
 proteine: 1,5 – 2 grame/ kg/ zi (1 gram de azot = 6,25 grame proteină la 125-150 calorii)
 glucoza: 7 grame/ kg/zi
 lipide: cel puţin 1000 mL emulsie lipidică 10% pe săptămâna pentru evitarea deficitului de acizi graşi
esenţiali
 35

Suplimentarea calorică trebuie să asocieze un aport hidric corespunzător, care este în medie de 30 mL/kg/zi
(1400 mL/m2 suprafaţa corporal ă) . Cantitatea de proteine administrată zilnic se ajustează pentru a menţine
o balanţă de azot pozitivă.
Terapia nutriţională la pacientul cu cancer are următoarele principii:
 creşterea greutăţii corporale este benefică câtă vreme se obţine prin creşterea masei corporale non-adipoase
(LBM)
 pierderea ponderală progresivă reprezintă o parte componentă a biologiei bolii canceroase
 terapia nutriţională nu poate prelungi supravieţuirea în cazul în care creşterea tumorală nu poate fi
controlată. Totuşi, majoritatea pacienţilor şi familiile acestora cred că statusul nutriţional este esenţial în
ciuda evoluţiei bolii neoplazice, concepţie falsă deoarece creşterea consumului caloric singur nu determină
creşterea ponderală la pacientul cu caşexie neoplazică (17)
 menţinerea greutăţii este un obiectiv mai important decât câştigul ponderal!
 nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea tumorală. Acest fapt este
valabil şi pentru hiperalimentaţie sau oricare tip de regim dietetic care ar avea ca scop să „înfometeze“
tumora!
 un concept fundamental în tratamentul caşexiei şi anorexiei este acela că masa musculară (lean body mass)
este cheia funcţionării activităţii zilnice; în consecinţă, masa corporală non-adipoasă (lean body mass-
LBM) trebuie menţinută pentru creşterea calităţii vieţii.
 consilierea (sfatul) nutriţională singură este capabilă să amelioreze câştigul caloric cu 450 calorii. Totuşi,
acest avantaj este de scurtă durată şi nu se transpune în creşterea greutăţii, a calităţii vieţii sau a
supravieţuirii generale.
 La pacientul oncologic, pentru a realiza terapia sau profilaxia caşexiei se va încerca iniţial creşterea
apetitului (terapia anorexiei), la care se poate asocia nutriţie enterală sau, în cazuri atent selectate,
parentarală.
40.Complicaţii hematologice ale chimioterapiei- neutropenia febrila
Neutropenia este definită ca valoare absolută a neutrofilelor <1500/mm3, situaţie în care pacientul prezintă
risc de a dezvolta infecţii a căror severitate este în relaţie cu gradul şi durata granulocitopeniei. Factorii de
creştere hematopoietici eritrocitari (eritropoietine), granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg
utilizaţi în scop preventiv împreună cu tratamentul citostatic, pentru a accelera producerea de eritrocite şi
respectiv neutrofile şi a reduce astfel simptomele sindromului anemic şi riscul de infecţiiNeutropenia se
dezvoltă de obicei la 10 zile de la administrarea tratamentului citostatic şi este frecvent însoţită de o mucozită
severă. Primul episod febril este cauzat de o bacteriemie cu germeni proveniţi de regulă din tractul
gastrointestinal. Riscul infecţiilor în prezenţa cateterismului venos central creşte proporţional cu intervalul de
menţinere al cateterului, simptomatologia clinică (ex.: infiltrate pulmonare) apărând în general la 3 săptămâni
de la administrarea chimioterapiei.
a.Sângele
Sângele se va recolta la intervale de 24 ore, până la obţinerea diagnosticului etiologic al infecţiei. Se vor
introduce câte 5 ml de sânge în fiecare recipient cu mediu de cultură (se utilizează două seturi ce conţin
recipiente cu medii pentru germeni aerobi şi anaerobi). În cazul prezenţei cateterelor, se va recolta sânge prin
fiecare port. La pacienţii trataţi cu antibiotice se vor utiliza recipiente speciale care conţin răşini ce chelează
antibioticele din sânge.
b.Urina
Urocultura se obţine din jetul urinar mijlociu, după aplicarea regulilor de igienă locală, dimineaţa la prima
micţiune/ prin puncţie transuretrală. Urina recoltată se trimite la laborator în cel mult o oră de la recoltare!
c.Sputa expectorată spontan sau aspiratul endobronşic
 36

Se acceptă doar specimene care prezintă mai puţin de 10 celule epiteliale scuamoase la examenul microscopic
cu obiectiv de putere mică (100x).
d.Sputa indusă
Stimularea expectoraţiei se face printr-un nebulizator ultrasonic, care introduce în bronşii particule fine de ser
fiziologic 3%. Această tehnică permite diagnosticul infecţiilor cu P. carinii în centre specializate, eliminând
necesitatea bronhoscopiei. Principala reacţie adversă întâlnită la administrarea serului fiziologic este
bronhospasmul.
e.Aspiraţia transtraheală (este rar folosită)
În general, dacă culturile din spută spontană sau indusă sunt negative, pacienţii vor fi supuşi unei bronhoscopii
sau unei biopsii pulmonare diagnostice.
f.Lichidul de spălătură nazală (în special pentru obţinerea culturilor virale)
Recoltarea nazală constă în introducerea prin narine, cu o seringă, a unui lichid nebacteriostatic (ser fiziologic),
urmată imediat de aspiraţia lichidului în seringă; necesită un personal specializat în efectuarea acestor tehnici.
Lichidul de spălătură va fi transportat cât mai rapid, într-un container închis, la laboratorul de virusologie,
care va fi avizat asupra etiologiei probabile a virusului.
g.Lichidul cefalorahidian (LCR)
Apariţia simptomelor neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui pacient, mai ales în condiţiile
în care infecţia nu poate fi localizată în organism, impune efectuarea unei puncţii rahidiene în scop diagnostic.
În lichidul cefalorahidian se vor urmări rezultatul colorării Gram, însămânţarea pe medii de cultură, numărul
şi tipul celulelor prezente, nivelul de glucoză şi proteine (glicorahia şi proteinorahia). La pacienţii cu alterarea
imunităţii celulare se va titra antigenul criptococic. Coloraţia şi cultura pentru bacilii acidofili nu sunt efectuate
de rutină.
h.Materiile fecale
Principala cauză de diaree la pacienţii trataţi cu antibiotice sunt bacteriile anaerobe producătoare de toxine.
Sindromul infecţios se manifestă cu leucocitoză uşoară-moderată şi temperatură corporală mai mare de 38oC.
La toţi pacienţii cu diaree se vor recolta materii fecale în vederea titrării toxinelor A şi B pentru Clostridium
difficile, dat fiind că majoritatea infecţiilor sunt produse de microorganisme producătoare de toxină.
i.Culturi virale
În cazul leziunilor veziculare suspecte se va preleva lichid vezicular pentru culturi de Herpes simplex şi virus
varicelo-zosterian. Lichidul recoltat pe un tampon, după spargerea cu atenţie a veziculelor, va fi transportat la
laborator în maxim 30 minute, într-un container închis. Specimenele vor fi inoculate imediat pe ţesutul de
cultură sau pot fi ţinute la 4-9oC timp de maxim 18 ore. Pentru Herpes simplex de tip 1 şi 2 se poate realiza
şi testarea directă prin fluorescenţă.
Antibioterapia recomandată în neutropenia febrilă:
 oCeftazidime 1-2 g la 8-12 ore, i.m. sau i.v., Cefotaxime 2 g la 12 ore, i.m. sau i.v.
 oCeftazidime / Cefepime + aminoglicozide
 openiciline + Ciprofloxacin
 oImipenem 0,5-1 g la 6-8 ore, Meropenem 500 mg, 1g i.v.
 oVancomicină 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore
 oaminoglicozide cu nefrotoxicitate mai mică decât Gentamicina: Amikacina 15 mg/kg la 8-12 ore sau
 Tobramicina 3-5 mg/kg la 8 h
Prevenirea infecţiilor
 37

a).Igiena mâinilor
Este foarte importantă în reducerea riscului infecţios. Este obligatorie înaintea examinării pacienţilor, mai ales
în condiţii de neutropenie.
b).Izolarea pacienţilor
- prezenţa camerei cu flux laminar de aer şi sterilizarea tuturor obiectelor plasate în această cameră
- echipament de protecţie (mască, mănuşi) pentru persoanele ce intră în cameră
- decontaminarea pielii şi a sistemului digestiv
- prepararea specială a mâncării
Principalul dezavantaj este costul ridicat ale metodei, destul de dificil de suportat atât pentru pacienţi cât şi
pentru familie şi personalul medical. În plus, realizarea unui mediu complet steril nu prezintă avantaje
semnificative, comparativ cu alte metode de protecţie.
c).Evitarea posibilităţilor de infecţie
Alimente – fructele/legumele proaspete, alimentele negătite sunt frecvent contaminate cu bacili Gram negativi
(în special P. aeruginosa, E. coli şi K. pneumoniae). Dieta gătită pe durata neutropeniei scade riscul de infecţie.
Obiecte - aparatele de aer condiţionat, radiatoarele, capetele de duş, florile pot fi contaminate cu bacterii, deşi
nu sunt implicate major în provocarea infecţiilor. Se va avea în vedere igiena mâinilor după manipularea
obiectelor. d). Locul în care se găseşte bolnavul
Incidenţa infecţiilor cu Aspergillus este crescută în vecinătatea şantierelor sau în camerele în care s-au efectuat
recent reparaţii.
e). Alte măsuri
Cateterele I.V. amplasate în venele periferice vor fi înlocuite la intervale de cel puţin 72 ore. La pacienţii
neutropenici se vor evita termometrizarea rectală, administrarea de supozitoare sau tuşeul rectal efectuat de
rutină.
41.Tratamentele antiemetice in oncologie
Se va acţiona asupra cauzelor reversibile:
 în caz de tuse – antitusive (Codeină fosforică)
 în gastrită – antiacide, antagonişti de receptori H2, inhibitori de pompă protonică; nu se vor administra
medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice
iritante, AINS
 în constipaţie – laxative
 în hipertensiunea intracraniană – corticosteroizi
 în hipercalcemie – perfuzii cu soluţii saline şi bisfosfonaţi
Principalele măsuri non-medicamentoase constă in:
 instalarea pacientului intr-un mediu calm, la distanţă de vederea şi mirosul de mâncare.
 administrarea de mese cantitativ mici, atât cât poate consuma pacientul fără să fie silit.
 se evită vederea mâncării care poate precipita voma. Dacă este posibil pacientul va fi mutat într-o
cameră separată.
 dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană
Tratamentul medicamentos se axează pe alegerea antiemeticului cel mai potrivit în cazul respectiv şi prezintă
patru trepte de decizie.
1. În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi (Metoclopramid, Haloperidol sau Ciclizină).
 38

2. Treapta a doua constă în schimbarea antiemeticului de linia întâi, sau în asocierea mai multor
antiemetice cu eficienţa demonstrată.
3. Treapta a treia constă în introducerea unor medicamente de linia a doua (Hioscina, Butilbromida şi
Dexametazona)
4. În treapta a patra se recurge la folosirea de Levomepromazin, asociat sau nu cu Dexametazona (la
pacienţii cu vărsături incoercibile).
5. Administrarea antagoniştilor 5-HT3 este o opţiune costisitoare, iar dacă aceştia nu îşi demonstrează
eficienţa în termen de 3 zile, se va întrerupe administrarea.
Reguli de administrare a tratamentului antiemetic
- după evaluarea clinică se vor nota cele mai importante cauze de greaţă şi vomă din istoricul pacientului.
- se va aprecia intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scale vizuale.
- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potenţatori: tratamentul medicamentos, constipaţia, durerea
severă, infecţia, tusea, hipercalcemia (care nu trebuie întotdeauna corectată la pacientul terminal)
- anxietatea exacerbează simptomele digestive şi necesită tratament specific farmacologic şi/sau
psihologic
- se va administra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventă cauză de greaţă şi vărsături,
respectându-se cât mai strict orarul de administrare
- dacă administrarea orală nu este posibilă, antiemeticele se vor administra parenteral, începând cu o
doză iniţială în bolus I.V., urmată de o perfuzie continuă S.C. printr-o canulă “fluture”
- tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 ore
- dacă tratamentul nu îşi demonstrează efectul după 24-48 de ore de administrare se va căuta o altă cauză,
se va modifica doza administrată sau se va trece la antiemetice de linia a doua
- o treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice (asociere)
- nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic – inclusiv Ciclizina
blochează acţiunea prokinetică
- dacă se obţine un control bun al emezei, după 72 ore de administrare parenterală se va trece la medicaţia
cu administrare orală
- tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei.
Antiemeticele trebuie administrate profilactic, 30-60 minute înaintea începerii CHT. Dacă pacienţii prezintă
greţuri şi vărsături, tratamentul trebuie administrat I.V.
Rolul asistentei medicale şi intervenţiile necesare
1.Greţurile şi vărsăturile determină un nivel crescut de anxietate, care interferă cu capacitatea pacientului de
a coopera pentru tratamentele ulterioare. Frecvent, pacientul nu va mai tolera tratamentul activ oncologic
(chimio- şi radioterapia).
Intervenţii:
- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform datelor prezentate anterior.
- se va trata anxietatea conform indicaţiilor din capitolul 39.
- se va asigura susţinerea familiei şi prietenilor pentru depăşirea anxietăţii datorată greţurilor şi
vărsăturilor.
2.Dificultăţile datorate greţurilor şi vărsăturilor pot provoca refuzul pacientului de a continua tratamentul
oncologic, în special chimioterapia. Vărsăturile severe pot determina amânarea tratamentului sau reducerea
dozelor care pot influenţa negativ supravieţuirea pacientului.Personalul medical cu pregătire în oncologia
medicală este antrenat să trateze efectele secundare ale chimioterapiei, pentru a nu compromite şansele de
vindecare ale pacientului.
Intervenţii:
 39

- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform ghidului general de administrare prezentat

anterior.
- asigurarea pacientului că efectele secundare sunt datorate tratamentului şi nu evoluţiei bolii.
- efectuarea unei echilibrări rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinţei pacientului.
3.Tulburările datorate deshidratării şi electroliţilor. Pierderea de lichide şi electroliţi prin vomismente conduce
la deshidratare şi perturbări ale balanţei hidro-electrolitice. Deshidratarea poate creşte toxicitatea citostaticelor
nefrotoxice (ex. Cisplatin).

Intervenţii:
- monitorizarea alcalozei metabolice, hipokaliemei, hipercalcemiei şi hipomagneziemiei.
- înregistrarea consumului şi excreţiei pacienţilor care vomită, efectuând o evidenţă zilnică.
- se vor evalua turgor-ul şi gradul de umiditate a mucoaselor ca semne de deshidratare.
- se va încuraja consumul de soluţii electrolitice per os dacă acestea sunt tolerate.
- se vor administra soluţii de electroliţi perfuzabile dacă este necesar pentru evitarea deshidratării;
deshidratarea severă, hipokaliemia şi hipomagneziemia sunt asociate cu greţuri şi vărsături independent
de alte etiologii.
- după vomismente se va aştepta 2 ore înainte de a se relua hidratarea orală. Se va instrui pacientul să înceapă
hidratarea cu bucăţi de gheaţă sau/şi se vor administra ulterior alte lichide evitând produsele lactate până
când greţurile şi vărsăturile dispar.
- se vor evalua semnele vitale în poziţie ortostatică dacă deshidratarea este suspectată.
Scopul intervenţiei este:
• tegumente cu turgor normal, cu mucoase intacte
• cantitate de urină suficientă şi menţinerea greutăţii corporale
• semnele vitale normale
• comunicarea verbală a ameliorării simptomatologiei.
4.Alterarea stării de nutriţie datorită greţurilor şi vărsăturilor.
Intervenţii:
- se vor aplica măsurile expuse mai sus.
- încurajarea pacientului să ia antiemetice cu 30 de minute înaintea meselor.
- măsurarea greutăţii corporale cel puţin o dată pe săptămână.
- urmărirea valorilor proteinelor serice pentru hipoalbuminemie, ca indicator a stării de nutriţie.
Scopul intervenţiei:
• menţinerea greutăţii.
• capacitatea de a consuma alimente fără a vomita.
• nivel normal al albuminelor serice.
5.Intoleranţa la efortul fizic datorită nutriţiei neadecvate. Vărsătura consumă o mare cantitate de energie.
Alimentele nu sunt reţinute şi dorinţa de a mânca sau bea este diminuată de teama de a voma. Deficitul de
lichide, perturbările electrolitice şi malnutriţia datorată greţurilor şi vărsăturilor reduc, de asemenea energia.
Intervenţii:
- tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform recomandărilor anterioare.
- se vor încuraja perioade de repaus.
- se vor suplimenta necesarul de electroliţi.
- menţinerea unei hidratări adecvate.
 40

Scopul: pacientul îşi va menţine activităţile zilnice.

Planul de îngrijire şi educaţie
 se va informa pacientul că greţurile şi vărsăturile pot fi tratate adecvat cu medicaţia actuală.
 se va recurge şi la medicaţia complementară pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor, în caz de eşec.
 se va instrui pacientul pentru utilizarea şi dozarea antiemeticelor şi comunicarea efectelor secundare.
 se va aminti importanţa antiemezei profilactice.
 se va instrui pacientul cu privire la serviciile de îngrijire la domiciliu, echilibrarea electrolitică, nutriţia la
domiciliu sau testele de laborator necesare monitorizării în ambulator.
42.Urgentele oncologice: diagostic, conduita terapeutica

Sindromul de compresiune de cavă superioară (SCCS) apare de obicei odată ce o tumoră

comprimă vena cavă superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu pereţi
subţiri, localizat în dreapta liniei mediane, anterior de bronhia primară dreaptă, fiind responsabilă de drenajul
venos al capului, gâtului şi braţelor. Localizarea sa lângă ganglionii limfatici o face rapid vulnerabilă la invazia
tumorilor pulmonare şi limfoamelor. Limfadenopatia mediastinală sau prezenţa maselor tumorale
mediastinale compresive pe structurile adiacente conduce la instalarea SCCS. Obstrucţia poate fi datorată
compresiei, invaziei, trombozei sau fibrozei VCS.
Diagnostic
Clinic, relativ uşor; în stadiile iniţiale, SCCS poate fi confundat cu insuficienţa cardiacă (caracteristica de
diferenţiere fiind absenţa pulsaţiilor jugularelor, a tahicardiei şi a galopului).
Proceduri diagnostice:
- radiografia toracică
- bronhoscopia
- toracotomia minimă sau toracoscopia
- venografia
- examenul CT şi IRM
Radiografia toracică standard indică prezenţa tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori, semnele
radiografice sunt discrete, dar prezenţa opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezentă.
Tratament
SCCS este privit în general ca o urgenţă oncologică şi reclamă un tratament imediat.
Iniţial, pacienţii cu SCCS pot fi trataţi cu oxigen pentru dispnee, Furosemid 20-40 mg I.V. pentru a reduce
edemul şi Dexametazonă 16 mg I.V. / P.O. zilnic. Beneficiul Dexametazonei nu este stabilit (în cazul
limfoamelor poate avea un efect probabil limfocitic).Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit
imediat, se poate amâna tratamentul până la efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicată
în situaţia unui risc crescut de sângerare!). Temporizarea este cu atât mai permisă la pacienţii tineri nefumători,
unde sunt suspectate şi alte etiologii.Odată diagnosticul stabilit pacientul trebuie tratat cu intenţie paliativă
prin radioterapie (mai ales dacă diagnosticul este cancer bronho-pulmonar non-microcelular) sau
chimioterapie (dacă se presupune că etiologia SCCS este un limfom sau o tumoră germinală).Sindromul de
compresiune medulară (SCM) este o adevărată urgenţă oncologică (întârzierea terapiei putând conduce la
instalarea unei paralizii ireversibile şi la pierderea funcţiilor intestinale şi ale vezicii urinare) şi survine la 1-
5% din pacienţii cu cancer sistemic.
Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care invadează coloana
vertebrală. Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de cea lombo-sacrată (20%) şi cervicală
(10%); 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primară a spaţiilor epidurale este mai puţin frecventă.
 41

Deşi compresiunea medulară apare într-o varietate foarte largă de neoplazii, cel mai frecvent sunt implicate
cancerul de sân, prostată, rinichi, plămân, limfomul, mielomul, melanomul şi metastazele cu punct de plecare
neprecizat.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea şi menţinerea funcţiilor neurologice normale, controlul local al
tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale şi controlul durerii.
Radioterapia este acum tratamentul iniţial standard pentru majoritatea pacienţilor cu compresiune medulară.
Rezultatele tratamentului depind atât de radiosensibilitatea tumorii, cât şi de statusul pacientului înainte ca RT
să fie începută.
Steroizii-Dexametazona va fi administrată imediat ce istoricul pacientului sau examenul neurologic sugerează
prezenţa compresiunii medulare
Chirurgia-pacienţii cu compresiune medulară care: a. necesită stabilizare vertebrală, b. au efectuat RT
anterioară la nivelul compresiunii, c. necesită confirmare histologică sau d. prezintă progresia compresiunii
medulare în ciuda tratamentului optim cu steroizi şi RT, beneficiază de următoarele opţiuni:
- rezecţia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior faţă de canalul medular, cu afectarea unei
singure vertebre fără prezenţa metastazelor viscerale
- laminectomie posterioară pentru tumorile localizate posterior de canalul medular
Chimioterapia-poate fi un tratament eficient în compresiunea medulară la pacienţii selecţionaţi cu tumori
metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociată cu alte modalităţi de tratament, cum ar fi RT, sau poate fi
folosită ca alternativă în cazul contraindicaţiilor acestora

Tamponada cardiacă este un sindrom de constricţie pericardică care nu permite expansiunea normală a
inimii, împiedicând returul venos şi umplerea ventriculară. Termenii utilizaţi pentru a descrie condiţia clinică
a creşterii presiunii intrapericardice, tipică pentru acest sindrom, sunt:
1. pericardita – este inflamaţia pericardului (foiţa seroasă ce înveleşte cordul); poate fi fibroasă / exsudativă.
2. pericardita lichidiană – se referă la o acumulare în exces de lichid în sacul pericardic şi presupune exsudat
seros, purulent, hemoragic sau malign.
3. tamponada pericardică (tamponada cardiacă) – reprezintă acumularea de lichid în sacul pericardic, atât de
mare încât împiedică contracţia normală şi ejecţia ventriculară
Simptomele survin la acumularea rapidă de lichid de la 50 la 80 ml în sacul pericardic:
- tahicardie (disritmie cardiacă)
- diminuarea zgomotelor cardiace
- creşterea presiunii venoase ( jugulare turgescente)
- hipotensiune
- edeme periferice, hepatomegalie, splenomegalie
- tuse iritativă
- cianoza mucoaselor.
Intervenţia asistentei medicale
Debit cardiac scăzut datorită pericarditei restrictive / exsudative
Intervenţii:
1. auscultaţia cardiacă va furniza dovezi asupra alterării contractilităţii / creşterii dimensiunilor inimii
2. este necesară implementarea unei monitorizări cardiace continue. Tahicardia apare precoce în
contextul unui debit cardiac scăzut; bradicardia sau stopul cardiac survin în inspir, când presiunea
 42

intrapericardică împiedică influxul sanguin; asistolia sau activitatea electrică fără puls apar în
tamponada pericardică.
3. evaluarea tăriei şi egalităţii pulsului, a TA, a temperaturii cutanate şi a culorii tegumentelor pentru
a verifica dacă perfuzia este adecvată
4. evaluarea caracteristicilor durerii toracice şi a răspunsului acesteia la tratament; efectuarea EKG
pentru detectarea ischemiei sau a iminenţei de tamponadă
5. evaluarea pulsului paradoxal şi raportarea diferenţelor > 10 mm Hg (indică o presiune intratoracică
crescută şi sunt caracteristice, dar nu diagnostice, pentru o pericardită exsudativă simptomatică)
6. monitorizarea distensiei / pulsaţiilor jugularelor şi/sau a valorilor crescute ale PVC; alte semne şi
simptome de stază venoasă sunt edemele, ralurile crepitante pulmonare, hepatosplenomegalia
7. pacientul nu se va alimenta pe gură până când rezultatele testelor vor exclude necesitatea unei
intervenţii chirurgicale de urgenţă
8. asistenţă în vederea obţinerii de radiografii toracice pentru monitorizarea în dinamică a lichidului
pericardic; tehnica efectuării acestora trebuie să fie aceeaşi, preferabil cu pacientul în poziţie
ortostatică; radiografiile postero-anterioare (nu se aplică în cazul aparatelor portabile) şi cele de
profil sunt foarte sensibile în detectarea modificării dimensiunilor siluetei cardiace.
9. asistenţă în pregătirea şi efectuarea echocardiografiilor
10. asigurarea îngrijirii personale, oferirea de perioade de odihnă şi asistenţă în desfăşurarea
activităţilor zilnice, astfel încât necesarul de oxigen să fie minim; eventual administrarea de doze
reduse de sedative în acelaşi scop
11. în tamponada pericardică simptomatică se vor administra fluide conform prescripţiei; creşterea
volemiei o antrenează pe cea a presiunii venoase până când aceasta o depăşeşte pe cea
intrapericardică, permiţând influxul sângelui în cavităţile cardiace
12. administrarea de agenţi vasopresori în caz de hipotensiune severă, la recomandarea medicului
13. asistenţă în aspirarea pe cateter / chirurgicală a lichidului pericardic, sau în pericardiocenteza de
urgenţă la patul bolnavului
B.Alterarea proceselor mentale ca urmare a perfuziei cerebrale inadecvate
Intervenţii:
1. evaluarea atenţiei şi orientării temporo-spaţiale pentru dovezi de perfuzie cerebrală scăzută
2. reorientarea pacientului cu ajutorul ceasului, calendarului sau verbal, după necesităţi
3. oferirea unui mediu ambiant sigur
4. restrângerea protectivă a libertăţii de mişcare; se vor evita metodele chimice (ex. sedativele) datorită
dificultăţii în evaluarea statusului mental şi depresiei respiratorii suplimentare pe care o pot induce.
C.Leziuni tisulare determinate de scăderea debitului cardiac şi perfuzia insuficientă
Intervenţii:
1. evaluarea oxigenării tisulare prin intermediul unor parametri non-invazivi (ex. pulsoximetrie,
monitorizarea saturaţiei în oxigen, diureză)
2. se vor examina pleoapa internă sau mucoasa buzelor pentru a detecta precoce semnele de cianoză
3. evaluarea semnelor şi simptomelor de şunt sangvin (ex. puls filiform, reumplere capilară lentă,
temperatură scăzută şi modificări de culoare la nivelul pielii, cianoză)
4. nu se va asigura accesul venos la nivelul extremităţilor
5. se vor oferi pături şi recipiente încălzite la nivelul membrelor (diminuarea riscului de necroză tisulară)
6. se vor utiliza tehnici de asepsie pentru procedurile invazive practicate, deoarece circulaţia periferică
diminuată accentuează riscul de infecţii
7. evaluarea diminuării intensităţii zgomotelor intestinale, ca semn de şuntare a sângelui
8. evaluarea toleranţei pacientului la un regim alimentar sau la nutriţia pe sondă; în funcţie de necesităţi, se
va suplimenta aportul nutritiv pe cale I.V.
9. monitorizarea diurezei; scăderea acesteia va fi raportată în funcţie de parametrii stabiliţi de medic
 43

D.Respiraţie ineficientă datorită hipoxemiei şi presiuni toracice crescute

Intervenţii:
1. administrarea de oxigen conform prescripţiei
2. poziţionarea pacientului în Trendelenburg inversat sau în poziţie Fowler înaltă (TA permite
ameliorarea expansiunii pulmonilor şi a oxigenării în aceste poziţii)
3. administrarea de sedative şi bronhodilatatoare după prescripţie, pentru a ameliora oxigenarea
4. asigurarea unei metode de ventilaţie asistată în cazul hipoxemiei sau hipercapniei; ventilaţia cu
presiune pozitivă va fi folosită ca ultim remediu (creşte presiunea intratoracică şi poate accentua
deteriorarea funcţiei cardiace)

E.Scăderea diurezei ca urmare a perfuziei renale scăzute

Intervenţii:
1. evaluarea aportului şi eliminării de fluide la fiecare 1-2 ore
2. inserarea unei sonde Foley la indicaţia medicului, pentru a asigura o monitorizare mai exactă a diurezei
3. dacă diureza scade dramatic, trebuie evaluată permeabilitatea cateterului (verificarea prezenţei distensiei
vezicale şi spălarea sondei)
4. se vor urmări nivele serice de creatinină, uree, potasiu, fosfaţi şi acid uric pentru a evalua funcţia excretorie
renală
5. administrarea cu precauţii a medicamentelor potenţial toxice renale
F.Confort redus datorită durerilor toracice sau dispneei
Intervenţii:
1. administrarea de sedative sau antalgice (prin titrare) pentru a reduce necesarul de oxigen, dar fără să apară
depresie respiratorie sau hipotensiune; morfina poate fi foarte utilă datorită efectelor ei similare histaminei
şi vasodilataţiei cu scăderea TA diastolice
2. oferirea de suport emoţional, împreună cu membrii familiei
3. explicarea oricărei proceduri (motivaţie, senzaţii ce pot apărea ulterior, rezultat anticipat) pentru a reduce
anxietatea pacientului)
Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele normale. Este
relativ frecventă la pacienţii cu neoplasme. Hipercalcemia poate fi asociată cu metastazele osoase sau poate
surveni în absenţa oricărei afectări directe.
Cele mai frecvente cancere asociate cu hipercalcemie sunt:
- cancerul mamar (50%)
- cancerul bronho-pulmonar
- neoplasmele renale
- hemopatiile maligne (15%).
Principalele simptome în hipercalcemia uşoară (la un pacient ambulator) sunt:
- oboseala, letargia, apatia
- slăbiciunea
- anorexia
- constipaţia
- poliuria şi polidipsia (rareori)
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 44

• hipervitaminoza D
• sindromul lapte-alcaline.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, stării de confuzie mentală, setei, poliuriei şi constipaţiei
şi mai puţin manifest asupra stării generale, oboselii şi anorexiei.
Abordul hipercalcemiei constă din:
• rehidratarea cu ser fiziologic (0,9%)
• terapia cu bisfosfonaţi (Pamidronat sau Acid zolendronic)
• se continuă diureza salină (ser fiziologic 0,9% + Furosemid)

Sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) se datorează producţiei în exces

de hormon antidiuretic (ADH), care determină un exces de retenţie de apă, hiponatremie de diluţie şi creşterea
excreţiei de sodiu. Când SSIHA este determinat de tumoră, tratamentul optim este cel al malignităţii curente.
În cazul cancerelor bronho-pulmonare small cell, chimioterapia (CHT) trebuie iniţiată cât mai curând posibil
pentru a controla situaţia. Dacă nu este disponibilă o terapie specifică, sau tumora dezvoltă rezistenţă la CHT,
se vor lua în considerare restricţia hidrică şi administrarea de Demeclociclină.

Insuficienţa renală acută (IRA) la pacienţii cu cancere poate fi datorată mai multor cauze, dar cea mai
frecventă, în cancerele uro-genitale, se poate datora fie fenomenelor obstructive cu hidronefroză, fie
chimioterapiei (CHT), sindromului de liză tumorală sau unor antibiotice. La doza de Cisplatin de 50mg/m2,
hidratarea cu 2-3 litri de fluid şi diureza de peste 100 cm3/h determină o scădere dramatică a nefrotoxicităţii.
Citoprotectorul Ethiol (WR2721) diminuă toxicitatea determinată de Cisplatin şi ar permite administrarea unor
doze mai crescute.

Coagularea intravasculară diseminată (CID) este definită ca procesul accelerat de activare a

cascadei coagulării, disproporţionat faţă de mecanismele normale de control, având ca rezultat formarea de
trombi vasculari în microcirculaţie.CID este sindromul în care manifestările sunt cauzate de producerea de
trombină. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de
coagulare. Formarea trombilor de fibrină va conduce la consumul de plachete sangvine. CID se poate prezenta
ca două sindroame clinice distincte cu implicaţii prognostice divergente:
- CID acut
- CID cronic.
CID este foarte probabilă în prezenţa următorului tablou paraclinic:
-trombocitopenie sub 150.000/mm3, la peste 95% din cazuri
! Infecţia şi cancerul pot prezenta un număr crescut de trombocite, care pot masca prezenţa unei
trombocitopenii progresive
-scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic
! Concentraţia normală (200-250 mg/100ml) ridică de asemenea un semn de întrebare, deoarece nivelele de
fibrinogen sunt în general crescute în cancer (până la 450-500 mg/100 ml), cu excepţia prezenţei concomitente
a unei hepatopatii cronice
-creşterea concentraţiei plasmatice a produşilor de degradare ai fibrinei (în peste 85% din cazuri)
-timp prelungit de protrombină şi/sau creşterea timpului de tromboplastină parţială
Tratament
 45

Scopul tratamentului trebuie să fie eliminarea cauzei declanşatoare. Dacă aceasta nu este posibilă, scopul
terapiei devine paliativă.
•Se va evita administrarea vasoconstrictoarelor, care pot înrăutăţi deficitul de perfuzie tisulară; se va păstra
pacientul acoperit, iar agenţii vasopresori se vor utiliza cu prudenţă !
•Se va menţine un volum adecvat de lichid intravascular, astfel încât perfuzia tisulară să nu fie perturbată.
•Se va monitoriza consumul şi excreţia de lichide şi greutatea corporală; se menţine aportul de lichide, se
utilizează prudent diureticele şi se va înlocui sângele pierdut.
•Se va revedea medicaţia administrată şi se vor opri medicamentele care pot facilita sângerarea:
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antihistaminice (antagonişti de receptori H2)
- estrogeni
•Tratamentul bolii trombotice prin administrarea de heparină în doze de 10.000 U x 2/zi S.C., timp îndelungat.
Chiar în prezenţa fenomenelor hemoragice (echimoze şi hematoame) ca manifestări clinice predominante,
tratamentul corect este tot cel cu heparină, deoarece CID este declanşată prin formarea de trombi. Nu se va
folosi Acidul tranexamic, deoarece creşte riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaţie terminală, prin
tromboze microvasculare.Hemoragiile acute se tratează prin administrare de plasmă şi concentrate plachetare.
43.Îngrijirea pacientului oncologic în stare terminală – principii
Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau
prelungirea supravieţuirii. Starea terminală poate fi definită atunci când pierderea ponderală este > 8 kg în
ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad < 35g/l şi ale LDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este
tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei
sale. Aceasta presupune acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social.
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau mai multe din
următoarele simptome:
- oboseală sau durere (70%)
- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%)
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor fizice şi
constă în:
• Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
• Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
• Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă
pentru îngrijirea paliativă
• Respectul pentru dorinţele pacientului
• Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces.
Măsurile paliative
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr limitat de
medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale
parenterală!
 46

Durerea continuă să rămână simptomul dominant, anxiogen şi deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer
în stadii finale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală”.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
• Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea opririi
ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament „în 3 trepte” (a se vedea Capitolul 61).
• Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie şi trebuie administrată până la calmarea totală a durerii.
• Doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte
secundare.
Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
Intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra calităţii vieţii.
Oncologul practician va păstra în minte acest concept cu ocazia fiecărei decizii şi va evita acele măsuri care
nu sunt neapărat necesare şi pot contribui fie la creşterea suferinţei pacientului fie la grăbirea evoluţiei
nefavorabile.
Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi
monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul pacientului.
Medicaţia
- Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea acesteia.
- Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta
o cale alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea
sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces
este imediat accesibilă.
- Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul
maxim.
- Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie actuală nu
este eficace în combaterea acesteia.
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor terminale la
pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi a bea. Deşi
pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în
momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la
cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace măsuri nu prelungesc
supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai
puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi
familie. Foamea este rareori o sursă de disconfort. Unele date din literatură sugerează că reducerea consumului
de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase care se grăbeşte.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge de sete
şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade
debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de vomisment.
Modificarea statusului mental la pacientul terminal
În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării de
conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare se poate
manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă profundă, până la punctul când pacientul doreşte să coboare
din pat; dacă agitaţia se prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare adecvată.
 47

În acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că această stare este un
eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde – ce necesită sedare, şi nu un semn
de suferinţă emoţională sau un semn de refuz al morţii.
Asistenţa familială înaintea morţii
Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire, atunci când
sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin momentul dificil pe
care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică,
individualizată în funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta comportamentul
personalului medical de îngrijire.
Cea mai frecventă întrebare care se pune oncologului înaintea morţii este: ”Cât timp mai are de trăit pacientul
?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care
apare: modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste
explicaţii pot ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei
de a-şi lua rămas-bun.
44.Urmărirea posterapeutică, circuitul pacientului oncologic- rolul asistentei medicale în ambulatorul
oncologic
Rolul asistentei medicale în ambulatoriul oncologic
Atribuţii:
1. Cunoaşte şi respectă regulamentul de organizare şi funcţionare al ambulatoriului
2. Respectă graficul şi programul de lucru
3. Comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etică şi deontologie profesională
4. Poartă în permanenţă ecuson pe care este scris numele, prenumele şi calificarea;
5. Solicită actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) şi biletul de
trimitere şi înscrie datele în registrul de consultaţie;
6. Ridică, de la fişierul ambulatoriului, fişele medicale ale pacienţilor prezentaţi pentru consultaţie de
specialitate şi le restituie personal după încheierea acesteia;
7. Identifică fişa de consultaţie
8. Prezintă fişa de consultaţie la următorul cabinet în cazul în care pacientului i se recomandă alt consult
de specialitate;
9. Răspunde de dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin după baremul în vigoare şi în termenul
de valabilitate;
10. Semnalează medicului urgenţele examinării;
11. Acordă primul ajutor în caz de urgenţă;
12. Participă şi ajută medical la efectuarea consultaţiei şi a unor manevre terapeutice
13. Efectuează tratamente la indicaţia medicului
14. Recoltează la indicaţia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care nu
necesită tehnici speciale
15. Completează formulare medicale numai la indicaţia şi sub stricta supraveghere a medicului care va
parafa şi semna
16. Întocmeşte situaţiile statistice ale cabinetului
17. Cunoaşte şi respectă drepturile pacientului
18. Respectă confidenţialitatea datelor de identificare ale pacientului şi a serviciilor medicale furnizate
19. Respectă reglementările în vigoare privind controlul şi combaterea infecţiilor nosocomiale
20. Declară la medicul de familie orice îmbolnăvire acută pe care o prezintă şi bolile transmisibile apărute
21. Pregăteşte sala şi bolnavul pentru tratamente, pansamente şi mici intervenţii
22. Curăţenia, dezinfecţia şi pregătirea mesei pentru pansament intră în responsabilitatea sa;
23. Asigură şi pregăteşte materialele sanitare şi medicaţia pentru manevrele terapeutice;
 48

24. Cunoaşte i respectă cele şapte etape ale tehnicii de pregătire a instrumentarului medico-chirurgical
după folosire, în vederea sterilizării
25. Cunoaşte respectă şi aplică precauţiile universale şi poartă echipament de protecţie în timpul pregătirii
instrumentarului pentru sterilizare;
26. Cunoaşte şi respectă concentraţia de lucru recomandată pentru dezinfectantele folosite;
27. Predă şi preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectând circuitele stabilite
28. Verifică şi păstrează banderola după deschiderea trusei, respectă durata de valabilitate a materialelor
sterile;
29. Utilizează materialele sterile în condiţii de maximă securitate (manevre rapide, închiderea etanşă a
truselor între utilizări.
30. Răspunde de întreţinerea zilnică şi ori de câte ori este nevoie a curăţeniei şi dezinfecţiei cabinetului şi
sălii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.)
31. Răspunde de întreţinerea periodică a curăţeniei şi participă la pregătirea cabinetului şi sălii de tratament
pentru dezinfecţie ciclică (şi dezinsecţie)
32. Răspunde de colectarea separată a deşeurilor pe tipuri (deşeuri menajere / periculoase), aplică
metodologia de investigaţie sondaj pentru determinarea cantităţii produse;
33. Primeşte asigură şi răspunde de buna păstrare şi utilizare a instrumentarului şi aparaturii cu care
lucrează şi se îngrijeşte de buna întreţinere şi folosire a mobilierului şi inventarului moale existent în
dotare;
34. Sesizează orice defecţiune apărută la aparatura din dotare şi ia măsuri urgente pentru remediere
35. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului din subordine, controlează rezultatul operaţiunilor
şi modul în care se respectă regulile stabilite privind întreţinerea curăţeniei şi dezinfecţiei în cabinete
şi săli de tratament
36. Desfăşoară activitate permanentă de educaţie sanitară
37. Se preocupă permanent de ridicarea nivelului profesional
38. Execută orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului
39. Respectă ierarhia din organigrama spitalului şi ambulatoriului
40. Respectă disciplina muncii
41. Are obligaţia de fidelitate faţă de angajator în executarea atribuţiilor de serviciu
42. Respectă măsurile de securitate şi sănătate a muncii în unitate
45.Înregistrarea, evidenţa şi circuitul pacientului oncologic. Registrul de cancer.
Circuitul pacienţilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipulează declararea
nominală obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmaţi ca atare, constituindu-se Registrul Naţional de Cancer.
Începând cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizează registrele de evidenţă a bolnavilor de cancer,
instituţionale şi teritoriale cu suport populaţional, precum şi registrul naţional de cancer.Unităţile care au
competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului bolnavilor de cancer şi care au în evidenţă peste
500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul instituţional al bolnavilor de cancer (ce va funcţiona la biroul
de internări) şi vor comunica datele cabinetului oncologic judeţean (prin fişa statistică a bolnavului de cancer
ONC.1). Celelalte unităţi de diagnostic şi tratament al cancerului vor fi controlate pe baza registrelor la biroul
de internări sau a registrelor de consultaţii din ambulatorii, din punct de vedere al raportării cazurilor noi prin
fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1.Asistenta medicală are responsabilitatea de a facilita acest circuit
al bolnavului de cancer; trebuie să asigure înregistrarea corectă şi completă a pacientului, să clarifice
eventualele probleme pe care acesta sau aparţinătorii le pot ridica în legătură cu acest circuit, să asiste bolnavii
nedeplasabili în privinţa completării documentaţiei necesare luării în evidenţă şi urmăririi ulterioare.
A.Sarcinile unităţilor sanitare
Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului complex sunt obligate să declare
toţi bolnavii de cancer depistaţi. Celelalte unităţi sanitare au obligaţia de a îndruma bolnavii suspectaţi de
cancer către unităţile sanitare acreditate – prin bilet de trimitere sau de internare (tip M.S.), după caz – pentru
 49

precizarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, respectând drepturile de adresabilitate ale

pacientului.
Diagnosticul
În cadrul fiecărei unităţi sanitare nominalizate se organizează şi funcţionează o comisie de diagnostic şi
indicaţie terapeutică, care confirmă diagnosticul de cancer şi hotărăşte conduita terapeutică, precum şi unitatea
sanitară unde se va aplica, pentru fiecare bolnav.
Declararea
Registrul de evidenţă a bolnavilor de cancer trebuie să fie populaţional. Pentru aceasta, cancerele trebuie să
fie raportate detaliat de către toate spitalele sau alte unităţi care desfăşoară activităţi de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private şi alte servicii medicale de îngrijire, diagnostic şi tratament, cu
excepţia cazurilor raportate la o internare anterioară de către un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile
trebuie să fie raportate anual în Registrul Naţional de Cancer.
Declararea se face de către medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul – după confirmarea diagnosticului
şi stabilirea indicaţiei terapeutice – în termen de maximum 1 lună de la internare sau de la stabilirea
diagnosticului, prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediază oficial cabinetului
de oncologie judeţean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor examenului
anatomo-patologic în fişa ONC.1.
În cazul cazurile de cancer declarate o dată cu decesul, cabinetele de oncologie judeţene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat şi vor înregistra ca şi cazuri noi acele decese care nu figurau
în evidenţa lor (medicii din unităţile sanitare în care s-a produs decesul trebuind să completeze fişe ONC.1
chiar şi la pacienţii la care cauza decesului a fost alta decât cancerul, sau la care leziunile maligne au fost
descoperite la autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologică vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeţean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).
Comunicarea (înştiinţarea)
Medicul care îngrijeşte bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin bilet de
ieşire din spital sau scrisoare medicală, datele despre bolnav ce vor fi introduse în registrul de evidenţă specială
a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie.
Controlul medical periodic
Supravegherea activă a stării de sănătate şi tratamentul în continuare se asigură la cabinetul de oncologie
judeţean care îi are în evidenţă sau prin îndrumarea către servicii şi secţii de specialitate. Examinările medicale
periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieşire / scrisori medicale
către cabinetul de oncologie judeţean.
Evidenţa
Medicul de familie înscrie cazurile noi de cancer în fişa de consultaţii medicale adulţi/copii şi în registrul de
evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) şi le menţine în evidenţă activă până la schimbarea domiciliului sau
deces. Trimestrial se va înainta către cabinetul de oncologie judeţean o adresă-tabel (tip M.S.) cu modificările
survenite în situaţia bolnavilor din evidenţă şi cu bolnavii de cancer nou diagnosticaţi.
B.Sarcinile cabinetului de oncologie judeţean
Verifică corectitudinea completării fişelor statistice ONC.1 primite de la unităţile sanitare şi le codifică,
predându-le până la data de 10 a fiecărei luni serviciului de statistică şi informatică din cadrul D.S.P. judeţene,
care va verifica datele şi va transmite la Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală
Bucureşti registrul teritorial de cancer actualizat până la data de 31 martie pentru anul precedent.
 50

Înscrie în registrul de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) toţi bolnavii de cancer declaraţi de unităţile
sanitare, pe baza fişelor ONC.1.
Completează fişa de evidenţă a bolnavului de cancer ONC.2 (tip M.S.) pe baza datelor din fişa ONC.1, în care
se va înregistra evoluţia stării de sănătate şi tratamentele aplicate bolnavului.
Consultă trimestrial registrele de internări şi ieşiri ale unităţilor sanitare, precum şi registrele de activitate ale
cabinetelor de radiologie şi ale laboratoarelor de anatomie patologică, pentru depistarea cazurilor de cancer
nedeclarate.
Confruntă evidenţa proprie a bolnavilor de cancer cu cea a cabinetelor medicale de familie urbane/ rurale, şi
informează trimestrial medicii de familie asupra cazurilor nou-luate în evidenţă şi asupra modificărilor apărute
în situaţia celor vechi.
Verifică lunar buletinele de deces, confruntând cazurile în care diagnosticul de cancer este cauza principală
sau asociată de deces cu registrul de evidenţă specială a bolnavilor, şi operează în acesta şi în fişa ONC.2
scoaterea din evidenţă a cazurilor de deces.
Declară în fişa ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflaţi sau nu în evidenţă sau la care diagnosticul de
cancer s-a pus la deces; apariţia unei a doua localizări primitive la pacienţii aflaţi în evidenţă; schimbarea
domiciliului stabil / flotant al bolnavului în alt judeţ (ulterior, în termen de 30 de zile, transmite oficial fişele
ONC.1 şi ONC.2 cabinetului de oncologie al judeţului respectiv).
Drepturile pacientului reglementate juridic (din Codul de Procedură Penală):
Divulgarea secretului profesional: „Divulgarea fără drept (fără consimţământul pacientului), a unor date
(starea sănătăţii, boala de care suferă o persoană etc., n.n.) de către acela căruia i-au fost încredinţate (medic,
asistentă etc.) sau care a luat cunoştinţă de acestea în virtutea profesiei ori a funcţiei se pedepseşte cu
închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii materiale sau
morale unei persoane” (art.186 lit. c)
Audierea persoanei obligate de a păstra secretul profesional: „Persoana obligată a păstra secretul medical) nu
poate fi ascultată ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de care a luat cunoştinţă în exerciţiul
profesiunii, fără încuviinţarea persoanei faţă de care este obligată a păstra secretul (încuviinţarea se dă în scris,
n.n.)” (art.79. alin. 1. lit. c)
Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului (din Legea drepturilor pacientului –
Legea 46 din 21.01.2003, MO, Partea I nr. 51 din 29.01.2003):
„Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul,
tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.” (art. 21)
„Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă consimţământul
explicit sau dacă legea o cere în mod expres.” (art. 22).
„În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în
tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu este obligatorie.” (art. 23).
„ Pacientul are acces la datele medicale personale.” (art. 24).
„Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această
imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul
pacientului.”(1). Sunt considerate excepţii, cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau
sănătatea publică” (2) (art. 25)
Păstrarea secretului profesional (din Codul Deontologic al Medicilor):
 51

„Secretul medical este obligatoriu. Interesul societăţii (prevenirea şi combaterea epidemiilor, bolilor venerice,
bolilor cu extindere în masă) primează faţă de interesul personal.” (art. 13)
„Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, în calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect în
legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi probleme de diagnostic,
prognostic, tratament, circumstanţe în legătură cu boala şi cele mai diverse fapte şi chiar rezultatul autopsiei.”
(art. 14).
„În situaţia în care legea sau o curte judecătorească obligă medicul să dezvăluie aspecte cuprinse în secretul
medical, acesta nu constituie o abatere. Poliţia sau procuratura nu pot înlocui decizia judecătorească.” (art.
15).
„Medicul răspunde disciplinar pentru destăinuirea secretului.”
„Secretul există şi faţă de aparţinători, de colegi şi cadre sanitare neinteresate în tratament.” (art. 18)
„Secretul persistă şi după terminarea tratamentului, sau moartea pacientului.” (art. 19)
„În comunicările ştiinţifice, cazurile vor fi în aşa fel prezentate, încât identitatea bolnavului să nu poată fi
recunoscută” (art. 19).
„Mass-media are voie să intre în unităţile sanitare doar cu acceptul şefului de secţie, al medicului curant şi al
pacientului, cu respectarea confidenţialităţii.” (art. 20).
„Certificatele medicale şi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanţilor
săi legali sau la cererea unei instanţe de judecată.” (art. 21).
„Evidenţele medicului (registre, fişe, foi, condici de operaţie, procese verbale de necropsie) trebuie păstrate
ca materiale secrete.” (art. 22).
46.Foaia de observaţie a pacientului oncologic, fişa de declarare ONC-1. Comunicarea cu pacientul
oncologic şi familia sa.
 Datele personale
 Anamneza şi examenul fizic complet
 Investigaţii paraclinice uzuale / speciale
 Diagnosticul de certitudine: demonstrarea histologică a prezenţei neoplaziei (tip histologic,
grading)
 Stabilirea extensiei anatomice a boli (stadiul bolii) şi a statusului de performanţă
 Determinarea statusului biologic al pacientului
 Individualizarea complicaţiilor determinate de prezenţa neoplaziei
a) datorată invaziei locale sau sistemice
b) secundară activităţii biologice a neoplaziei
 Individualizarea complicaţiilor independente de prezenţa neoplaziei
 Identificarea factorilor prognostici (stabilirea categoriei de risc pentru recidivă şi
supravieţuire)
 Stabilirea strategiei terapeutice
a) specifică (primară şi singulară)
b) de susţinere
 Individualizarea complicaţiilor secundare tratamentului (iatrogene)
 Epicriza
 Stabilirea examenului periodic (follow-up)

Asistenta medicală va verifica completarea corectă şi completă a casetei cu datele personale ale pacientului,
care cuprinde:
a)numele şi prenumele pacientului – poate atrage atenţia asupra unor familii cu înaltă frecvenţă a cazurilor de
cancer.
b)sexul pacientului – poate constitui elementul de orientare rapidă spre cele mai frecvente neoplazii feminine
(cancer de sân, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostată, colon, O.R.L.).
 52

c)vârsta – este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vârstele cele mai expuse sunt cele din
decadele 5-6. Vârsta înaintată este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizări neoplazice:
nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescută) şi favorabil pentru altele (ex. cancere mamare,
ovariene). Vârstele tinere sunt asociate cu o frecvenţă mai crescută a carcinoamelor nediferenţiate,
limfoamelor şi tumorilor germinale), cu evoluţie rapidă, agresivă, dar responsive adesea la tratament.
d)regiunea geografică fiecare tip de tumoră prezintă o distribuţie geografică particulară. Astfel, în timp ce
unele cancere sunt uniform distribuite în toate regiunile geografice, altele relevă o incidenţă crescută în unele
zone şi scăzută în altele.
e)profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate factorului
ocupaţional. Cele mai frecvente cancere ocupaţionale sunt: cele de vezică urinară (coloranţi - anilină),
mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazală (acizi), leucemii (benzen), cancerele cutanate
(radiologi) etc.
-foaia de observaţie se va păstra în locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi lăsată în
salonul/rezerva pacienţilor; aceasta va fi adusă numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va păstra în condiţii
bune, eventual asigurând protecţia acestuia în dosar cu coperţi adecvate.
-se va păstra secretul profesional
-se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce rezultatele
explorărilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer tomografice); fiind
(obligatoriu!) familiarizată cu valorile normale atrage atenţia medicului asupra valorilor anormale; în situaţiile
speciale se pot completa pe foaia de temperatură graficele cu dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor,
ale unor markeri tumorali.
-termometrizarea zilnică, notarea în foaie a datelor privind: tensiune arterială, puls, respiraţii, diureză,
greutatea, înălţimea şi suprafaţa corporală a pacientului,.
-se va observa atitudinea pacienţilor (ex. somnolenţa) şi se va atrage atenţia medicului asupra unor acuze
subiective nou-survenite ale pacienţilor, reacţiilor secundare la chimio- şi radioterapie;
-se vor nota pe foaia de observaţie efectele secundare survenite imediat în timpul administrării substanţelor
citostatice, de asemenea medicaţia folosită pentru combaterea acestora
-se vor semnaliza în dosarul medical la loc vizibil eventualele reacţii de intoleranţă la medicaţia utilizată şi/sau
alergiile cunoscute
-se vor descărca pe foaia de observaţie medicaţia şi materialele utilizate, se va codifica fiecare manevră şi
procedură efectuată conform clasificării CIM-10 australiene
-va urmări circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient să prezinte numărul de înregistrare
la Comisia Oncologică de Decizie Terapeutică, va completa fişa ONC-1, va urmări evidenţa în registrul
judeţean.
-va înmâna pacientului biletul de externare şi îi va reaminti sau explica indicaţiile formulate în acesta cu privire
la: data şi condiţiile de revenire în serviciu, modalitatea de procurare a medicaţiei simptomatice de la cabinetul
oncologic, regimul de viaţă etc.
Registrul de evidenţă a bolnavilor de cancer trebuie să fie populaţional. Pentru aceasta, cancerele trebuie să
fie raportate detaliat de către toate spitalele sau alte unităţi care desfăşoară activităţi de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private şi alte servicii medicale de îngrijire, diagnostic şi tratament, cu
excepţia cazurilor raportate la o internare anterioară de către un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile
trebuie să fie raportate anual în Registrul Naţional de Cancer.
 53

Declararea se face de către medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul – după confirmarea diagnosticului
şi stabilirea indicaţiei terapeutice – în termen de maximum 1 lună de la internare sau de la stabilirea
diagnosticului, prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediază oficial cabinetului
de oncologie judeţean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor examenului
anatomo-patologic în fişa ONC.1.
În cazul cazurile de cancer declarate o dată cu decesul, cabinetele de oncologie judeţene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat şi vor înregistra ca şi cazuri noi acele decese care nu figurau
în evidenţa lor (medicii din unităţile sanitare în care s-a produs decesul trebuind să completeze fişe ONC.1
chiar şi la pacienţii la care cauza decesului a fost alta decât cancerul, sau la care leziunile maligne au fost
descoperite la autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologică vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeţean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).