Carcinomul cu celule renale(RCC)

dr.ec.Grigore Ioan Vlad

Factori de risc medic rezident - chirurgie
stomatologica si maxilofaciala
Generalități
Epidemiologie
Factori
genetici
Tipuri
histologice
Dg.
Tratament Paraclinic
diferential
TNM

Tablou clinic

1. Generalități:
a. RCC reprezintă aproximativ 3% din tumorile maligne la adulți si 90-95% din
neoplasmele care iau naștere in rinichi;
b. RCC cuprinde aproximativ 3,8% din totalul de cazuri noi de cancer, cu o vârstă
medie la diagnostic de 64 de ani;
c. aproximativ 90% din tumorile renale sunt RCC, iar aproximativ 80% din acestea
sunt tumori cu celule clare;
d. alte tipuri celulare mai puțin frecvente includ papilar, cromofob și tumorile
canalelor Bellini (ducturile colectare);
e. carcinomul renal medular este o varianta a carcinomului ductelor colectare și a fost
descris inițial ca apărând la pacienții care sunt pozitivi pentru caracterul de
siclemie;
f. carcinomul renal se caracterizează printr-o lipsă de semne de avertizare timpurie,
diverse manifestări clinice, precum si rezistenta la radiații si chimioterapie;
g. nefrectomia radicala este standardul pentru tumorile mai mari și centrale.
h. in ultimii ani, studiile clinice au stabilit terapia tintita ca tratament de primă linie la
pacienții cu boală metastatică. Deși strategia optimă de tratament continuă să
evolueze, trei agenți care țintesc angiogeneza (sunitinib, bevacizumab și
pazopanib)  precum și agentii mTOR (temsirolimus) au fost aprobați ca agenți
front-line. Acești agenți au înlocuit în mare măsură citokinele (imunoterapie) la
pacienții netratați anterior.

2. Epidemiologie
a. locul 9 printre cancere la femei.  
b. rata cancerului este mai mare in tarile dezvoltate economic.
c. rata incidentei cea mai crescuta este la grupa de vârsta 55-65 ani.
d. in majoritatea țărilor din Europa, incidența cancerului renal a scazut sau stabilizat
în ultimii zece ani, probabil, în parte din cauza fumatului mai redus la bărbați.
e. carcinomul cu celule renale este mai frecvent la persoanele de origine din nordul
Europei (scandinavi) și nord-americani decât la cele de origine asiatică sau africană
f. in Romania pentru anul 2018 incidenta(ASR) estimata pentru cancerul renal la
ambele sexe a fost de 2,5% din toate cancerele (2,9% la barbati si 1,9% la femei).
 Mortalitatea(ASR) estimata la ambele sexe prin cancerul renal pentru anul 2018 a
reprezentat 1,8 % din toate decesele prin cancer (2% la barbati si 1,3% la femei).

3. Factori de risc:
a. genul si varsta: este de 2 ori mai frecvent la barbati ca la femei
b. fumatul
c. obezitatea
d. arsenicul
e. expunerea la tricloroetilen
f. expunerea la azbest
g. expunerea la gazolina
h. istoricul familial de cancer renal constituie un risc realtiv de cancer renal de 2,21
i. HTA si tratamentul antihipertensiv sunt factori de risc controversati

4. Factori genetici
a. in cancerul renal familial apar translocații ce implică cromozomul 3: translocația t
(3:8), t (3:11) sau t (3:6).
b. in cancerul renal sporadic apar deleţii ale cromozomului 3 p.
c. cel puțin patru sindroame ereditare asociate cu carcinomul cu celule renale sunt
recunoscute, după cum urmează:
i. sindrom von Hippel-Lindau (VHL)
ii. carcinom renal papilar ereditar (HPRC)
iii. oncocitom renal familial (FRO) asociat cu sindromul Birt-Hogg-Dube
(BHDS)
iv. carcinom renal ereditar (HRC)

5. Tipuri histologice:
a. adenocarcinoame (cele mai frecvente, se mai numesc şi hipernefroame sau tumora
Grawitz)
b. adenocarcinoamele se clasifică în 5 tipuri (clasificarea Mainz) pe baza examenului
histopatologic şi citogenetic:
i. Carcinom cu celule clare ( 75-85%) are originea  în tubii proximali şi
prezintă deleţia braţului scurt al cromozomului 3 si aspectul clasic clar al
celulelor datorita glicogenului si lipidelor din citoplasma lor.
ii. Carcinom papilar (cromofilic), care reprezinta < de 15% din cancerele
renale, nu prezintă deleţia 3p, sunt bilaterale şi multifocale.
iii. Carcinom cromofob(< 5%) are originea în tubii colectori corticali şi are
prognostic bun.
iv. Oncocitoame renale (3%) sunt considerate leziuni benign.
v. Carcinomul ductului colector (2%) ia naştere din tubii colectori medulari şi
este foarte agresiv.
c. carcinom cu celule tranziţionale
d. nefroblastom (tumora Wilms) la copii
e. limfoame şi sarcoame
f. tumori juxtaglomerulare (reninoame)
g. hemangiopericitoame
h. tumori renale metastazice de la cancerul pulmonar, ovarian, colon şi sân.

După  gradul de diferenţiere celulară, cancerul renal este :

 a. Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;
b. G1: bine diferenţiat;
c. G2: moderat diferenţiat;
d. G3: slab diferenţiat / nediferenţiat.

6. Clasificarea stadială TNM pentru cancerul renal

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată;

T0 Nu există evidenţa tumorii primare;
T1 Tumoră ≤ 7cm, limitată la rinichi;
T2 Tumoră > 7cm, limitată la rinichi;
T
T3 Tumora se extinde în venele mari sau în glanda suprarenală sau în ţesutul
Tumora celulogrăsos, dar nu depăşeşte fascia Gerota;
primară
T3a Tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul celulo-grăsos perirenal, dar
nu depăşeşte fascia Gerota;
T3b Tumora se extinde în vena renală sau în vena cavă subdiafragmatică;
T3c Tumora se extinde în vena cavă supradiafragmatică;
T4 Tumora se extinde dincolo de fascia Gerota.
N Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
Ganglioni N0 Nu există metastaze ganglionare;
i limfatici N1 Metastază într-un singur ganglion limfatic regional;
regionali N2 Metastaze în mai mulţi ganglioni limfatici regionali.

M Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate;

Metastaze M0 Fără metastaze la distanţă;
la M1 Metastaze la distanţă prezente (plămân, os, ficat, suprarenală, rinichiul
distanţă controlateral).

7. Tabloul clinic din cancerul renal

      Triada urologică clasică, reprezentată de hematurie, durere lombară şi

nefromegalie se întâlneşte mai rar astăzi. Exprimă de obicei un stadiu local avansat al
bolii. De cele mai multe ori, aceste semne apar separat.

a. Hematuria, întâlnită la aproximativ 60% din pacienţi, este macroscopică, totală,

spontană şi capricioasă, uneori abundentă. Hematuria semnifică invazia căilor
excretorii.
b. Durerea lombară, mai rar întâlnită, este deseori surdă şi permanentă, fiind cauzată de
distensia capsulei şi de tracţiunea pediculului renal. Când ia aspectul de colică
nefretică, durerea e provocată de obstrucţia ureterului prin cheaguri.
c. Nefromegalia este evidentă mai ales atunci când tumoarea este situată polar inferior.
La această simptomatologie urologică, se adaugă, mult mai rar, varicocelul, datorat
obstrucţiei venoase (vena renală stângă sau vena cavă) prin tromb neoplazic.

      La examenul clinic se observă durere continuă în flac, care prezintă caracter colicativ
sau nu, tumora palpabilă, scăderea ponderală în greutate, edemul membrului inferiror.
      La alţi pacienţi, motivul prezentării la medic poate fi un sindrom paraneoplazic:

a. poliglobulie;
b. anemie;
c. hipertensiunea arterială;
d. febră;
e. disfuncția hepatică;
f. hipercalcemia;
g. hipergamaglobulinemia;
h. amiloidoza;
i. neuromiopatia;
j. sindromul Staufer (care se manifestă prin leucopenie, febră, zona de cancer renal fără
metastaze hepatice, valori crescute ale transamizelor și a fosfatazei alcaline).

      Alteori, tabloul clinic poate fi deschisă de metastaze: dispnee şi tuse (sugestive pentru
metastaze la nivel pulmonar), fracturi patologice (sugestive pentru metastaze la nivel osos).

      Astăzi, datorită explorărilor imagistice (ecografie abdominală, computer-

tomografie), tot mai multe cazuri de cancer renal (25-40%) sunt descoperite incidental,
deseori în stadiu iniţial.

8. Investigații paraclinice în cancerul renal

a. radiografia reno-vezicală simplă și urografia intravenoasă;

b. ecografia abdominală: este un examen neinvaziv, care identifică un cancer renal ca o
formaţiune echodensă, neomogenă. Ajuta la diferenţierea de un chist renal solitar.
Dimensiunile tumorii pot fi determinate cu exactitate. Invazia unor structuri anatomice
vecine, eventuala adenopatie sunt deasemeni decelabile. Ecografia abdominală
contribuie la descoperirea incidentală a unui cancer renal;
c. computer tomograful: este metoda de elecţie în diagnosticul de cancer renal. Cu
sau fără substanţă de contrast, CT-ul identifică o masă tumorală solidă, cu structură
neomogenă. Localizarea, dimensiunile tumorii, necesare stadierii, sunt corect
apreciate. Spre deosebire de urografia intravenoasa, CT-ul permite stadierea bolii,
pentru că e capabilă să evidenţieze eventuala invazia a structurilor anatomice vecine
(grăsime perirenală, suprarenală, colon, ficat, perete lombar,etc.), ca şi interesarea
venelor mari (vena renală, vena cavă), a ganglionilor limfatici. CT-ul poate fi utilă şi
în diagnosticul unor metastaze (pulmon, creier);
d. rezonanta magnetică nucleara: oferă informaţii mai bune asupra extensiei venoase a
cancerului renal, mai ales la nivelul venei cave.
e. angiografia renala;
f. biopsia renală: poate fi utilă în rezolvarea unei dileme de diagnostic, evitându-se o
nefrectomie inutilă şi favorizând astfel alegerea unui tratament conservator
(chimioterapie);
g. ecocardiografia transesofagiană pentru a aprecia extensia cranială a trombusului
neoplazic din vena cavă;
h. radiografii osose și scintigrafii osoase, pentru pacienţii la care se suspicionează
metastaze osoase (dureri, valori ridicate ale fosfatazei alcaline);
i. examenele de laborator nu aduc informaţii diagnostice, dar sunt utile în diagnosticarea
unui posibil sindrom paraneoplazic. Funcţia renală globală este normală, exceptând
situaţiile rare de cancer renal bilateral sau pe rinichi unic. Anemia, hematuria
 microscopică, testele inflamatorii (VSH- viteza de sedimentare a hematiilor, CRP-
proteina C reactivă) modificate pot fi întâlnite cu frecvenţă variabilă.

9. Diagnostic diferențial pentru cancerul renal

a. tumori benigne (angiomiolipom, adenom, oncocitom);

b. chist renal solitar;
c. abces renal;
d. tuberculom;
e. limfom renal (hodgkinian sau non-hodgkinian);
f. sarcoamele primitive ale rinichiului;

10. Tratamentul în cancerul renal

      Depinde în mare măsură de stadiul bolii şi din acest motiv stadializarea clinică
corectă este absolut necesară.

 Nefrectomia radicală este singurul tratament eficient. Aceasta

presupune exereza în bloc a rinichiului, a fasciei Gerota şi a
suprarenalei de aceiasi parte.Limfadenectomia regională asigură o
Cancerul
stadializare patologică corectă, dar eficienţa terapeutică nu este
renal
dovedită.
localizat
 Nefrectomia parţială (polară) ar putea fi o alternativă pentru tumorile
T1 mici (mai mici de 4 cm). Acest tip de exereză are indicaţii absolute:
în cancer renal pe rinichi unic sau bilateral sincron; la pacienţii cu
sindrom von Hippel Lindau.

Cancerul  Exereza radicală este singura soluţie terapeutică, dar intenţia

renal curativă este deseori o falsă speranţă, realizandu-se o nefrectomie
local paleativă;
invaziv  Radioterapia externă poate fi administrată înainte sau după
nefrectomie;
 Embolizarea arterială tumorală.

 Toţi pacienţii în stadiul diseminat, cu metastaze sunt incurabili;

 Nefrectomia este acceptată ca metodă terapeutică şi în acest stadiu de
cancer renal;
Cancerul
 Embolizarea tumorală sau radioterapia externă pot palia simptome
renal
datorate tumorii primare;
diseminat  Terapiile biologice: Interferon-alpha;
 Medicaţia antiangiogenetică (Sorafenib, Sunitinib, Bevacizumab)
este considerată actualmente tratamentul de linia I sau II de elecţie

Urmărirea clinică a pacienţilor după tratament chirurgical este recomandată în

scopul depistării precoce a recidivei locale sau a metastazelor. Controlul periodic (la 6
luni în primii 3 ani, anual în perioada următoare) include: examen clinic, radiografie
pulmonară, ecografie abdominală a rinichiului controlateral şi a lombei operate, fosfataza
alcalină, eventual computer-tomograf şi scintigrafie osoasă.
     Prognosticul este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau în momentul
iniţierii tratamentului. Supravieţuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pacienţii
descoperiţi în T1-2N0M0, dar scade dramatic pentru cei diagnosticaţi în stadii
avansate. De aceea eforturile trebuie orientate către descoperirea cancerului renal în
stadiu precoce, terapeutic util.

Bibliografie:
1. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines 2019
2. British Journal of Surgery – renal cell carcinoma (2019)
3. End-Stage Renal Disease: An Integrated Approach – William J. Stone (2013)
4. Biomarkers of Kidney Disease – Charles Edelstein (2016)