Judeţul ……………...…….………. M. S. – 60.4.4.

A
Aprobat prin Decretul
Localitatea ………………….. Nr. 10 / 1988

Unitatea sanitară ………………………………………………………. Nr ……………… din …………….…………………………

CAP.1 DARE DE SEAMĂ STATISTICĂ DEPARTAMENTALĂ

PRIVIND ACTIVITATEA
CABINETULUI MEDICAL DE FAMILIE (URBAN / COMUNAL),
ŞCOLAR ŞI DE ÎNTREPRINDERE
anul …CALENDARISTIC 2018…………….
(IANUARIE-DECEMBRIE)

1. Consultaţii şi tratamente
din care:
Rând

Specificare Total Medicină Stomato- Interne Medicină Medicina Alte

generală logie şcolară muncii specialităţi
A B 01 02 03 04 05 06 07
Adulţi 01
Consultaţii

din cre: femei 02

Copii Total 03
0-14 ani din care: sub 1 an 04

Adulţi 05
Tratamente

din care: femei 06

Copii Total 07
0-14 ani din care: sub 1 an 08

2. Activitatea personalului sanitar mediu

Vizite la domiciliu efectuate de personalul mediu sanitar:
Rândul

Specificare de ocrotire de pediatrie

de obstetrică- alt personal
din care: la din care: la ginecologie mediu sanitar
Total Total
copii sub 1 an copii sub 1 an
A B 01 02 03 04 05 06
Total 01

Municipii şi oraşe 02

Comune 03
 3. Număr persoane examinate medical pentru încadrare şi periodic
Nr. persoane examin. Măssuri curative
din care:
medical pt. încadrare Nr. profilactice luate
personal
Total
Personal muncitor muncitor
din care: personal Nr.
depistat cu stări examinat
nr. avize muncitor personal Schim-
morbide în cadrul Program
medicale controlat Expuşi la muncitor barea Alte
Total dispensa- de muncă
acordate medical noxe examinat locului de măsuri
Cazuri noi rizării redus
pt inapti- periodic Cazuri noi anti- muncă
de boli bolnavilor
tudine de bolnavi venerian
profesio- cronici
cronici
nale
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

4. Numărul persoanelor de la pct. 3 col. 01 şi 03

Număr persoane
Număr persoane investigate prin laborator Număr persoane explorate funcţional
controlate radiologic
Examene
Rândul

Radio-
Specificare toxico-
grafii Bacterio- Alte Respira- Cardio- Alte
R.F.M. logice în Biologice
film logice examene tor vascular explorări
produse
standard
biologice
A B 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Pentru încadrare în
01
muncă
În cadrul controlului
02
medical periodic

5. Educaţie pt. sănătate

Total absolvenţi ai Nr. ore predate pt. Nr. acţiuni educative
Nr. acţiuni cu alte foruri
Specificare R cursurilor sanitare instruirea coechipierilor sanitare efectuate
judeţene
de masă grupelor sanitare (lecţii/conferinţe)
A B 01 02 03 04
Total 01

Municipii şi oraşe 02

Comune 03

6 Alte activităţi
Mici intervenţii
Specificare R Total Şedinţe fizioterapie Analize laborator
chirurgicale
A B 01 02 03 04
Total 01

Municipii şi oraşe 02

Comune 03

Data completării: Semnătura şi parafa medicului,

L. S.
Anul ……….. luna …………………..……… ziua ………. ………………………………………