Sunteți pe pagina 1din 3

Unitatea sanitarâ Nr. Fisâ / Nr. de tnregistrare .........................

(denumire, adresâ, Data eliberârii fisei: ..........................................


telefon) Data examinârii:

Adeverinta medicala pentru inscrierea in


colectivitte
Numele §i prenumele............................................................................................................, sexul........., varsta:..............,
Adresa: Strada..................................................,nr ......, localitatea ..............................., judetul/sectorul
......................
Institutia la care se inscrie: .........................................................................................................
Numele §i prenumele pârintelui/tutorelui:..................................................Tel. de contact: ......
Pulmonar normal DA0 NU 1:
Antecedente patologice NU0 DA :
- astm Cardiovascular normal DA0 NU 1:
- sindrom de hiperactivitate
- otitâ medie cronicâ 0/recurentâ Abdominal normal DA0 NU 1:
- maladii congenitale de cord0
- probleme de invâ\are E/dezvoltare 0 Genito-urinar normal DA0 NU 1:
- diabet zaharat0
- leziuni osteoarticulare Extremitâ\i normale DA0 NU 0:
- convulsii0
- tulburâri de vorbire 0, auz C, vedere0 Tegumente normale DAY NU 0 :
- tuberculozâ 0 ... ... . .. . . .. ..............................................
- altele0 Dezvoltare psihologicâ normalâDA GNU0 :
*(dacâ ati bifat cel putin una dintre acestea,
ata§a\i
documente medicale Limbaj normal DA0 NU0 :
relevante) Alergii: NU0
DA0
- medicamentoase: ................................. Comportament normal DA NU0 :
- alimentare: ...........................................
- altele: Dezvoltare (copii pre§coIari)
Medica\ie pentru afecti uni In limite normale DA NU E: ............ ......
cronice NU I DA (listati) Dacâ ati bifat NU, precizati tipul de afectare:
Vaccinâri (vezi aviz epidemiologic-fisâ de vaccinâri) - cognitivâ
Examen fizic - comunicare/limbaj .............. .............................
Inaltime ..... cm; greutate ..... kg; IMC.. kg/m2 - emotionalâ/socialâ ...........................................
TA (pentru copii > 3 ani) .................. - adaptare ................................ . . ... ..
Examen fizic general (normal 0/anormal 0) - motricitate
ORL............................................................. Auz Vedere
Dentitie normal DA NU C: Audiometrie (dupâ caz) Acuitate vizualâ
normal normalâ DAENUO
Extremitate cefalicâ - regiune cervicalâ: anormal0 Ochi stâng: ...............
Ochi drept: ...............
Ganglioni limfatici normali DA0 NU Corectie cu lentile NUT
DALI. Strabism NU DA0
1: Evaluâri suplimentare NU DA care: ...................
Necesitatea unui sistem special de
Recomandâri educatie0 Altele
Activitate fizicâ normalâ DA0 NU0 restrictii (dupâ Rezultatul evaluârii
caz):.................................................................... Copil apt C/inapt0 pentru intrarea in colectivitate
Alimentatie diversificatâ DA0 NU restric\ii: Observatii ..................................... ...................
Nume medic, semnâturâ, parafâ
Reevaluarea este necesarâ: NU0 DA pentru
................data programatâ _ _/_ _/ _
Unitatea sanitarâ
(denumirea, adresa, telefonul, fax)

Fisa de vaccinari
" lnso[e}te avizul epidemiologic la i”nscrierea pre colarilor §i elevilor i“n unitatea de i“nvâ(âmânt.

Numele §i prenumele: ....... ..


Sexul: .......... Varsta:...........ani
Adresa
(strada nr. , ora§uI, judetul/sectorul) ............................................................
Institutia la care dore§te sâ se inscrie (§coaIa, liceul, grâdinita, cre§a): . ...... ..
Numele §i prenumele pârintelui:
Telefoanele de contact ale parintelui:

Vaccinâri:
Numârul carnetului de vaccinâri al copilului:

a) vaccinâri conform Programului national de vaccinare:


*hepatita B _/
BCG _ _/ __
*DTP _ _/ __ _ __ _ _ _
*HiB _ _ __ _ _ _ _ _ _ __
*Polio
ROR _ _/_ _/_ _
*) Se mentioneazâ toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono-, tetra-,
penta- sau hexavalente).

b) vaccinâri optionale:
gripal _/
pneumococic _/ _/ _/
rotavirus
variceia
HPV
Hepatita A
Altele, specifica\i

Data: Nume medic:


Semnâturâ, parafâ:
NOTE:
1. Evaluarea se realizeazâ pe baza examinârii clinics §i a antecedentelor personale existente la fi§a medicalâ a
copilului.
2. lnvestieatii clinics §i paraclinice suplimentare vor fi solicitate de câtre medicul de familie doar in cazul existentei
semnelor i simptomelor specifice de boalâ acutâ/cronicâ/infectioasâ.
3. Adeverinta medicalâ poate fi eliberatâ de medicul de familie la efectuarea examenelor anuale de bilant ale pre
colarilor i elevilor, eliberarea acesteia reprezentând activitate de suport, conform prevederilor Ordinului ministrului
sânâtâ(ii }i al pre}edintelui Casei Na[ionale de Asigurâri de Sânâtate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor
metodologice de aplicare i“n anul 2015 a Hotârârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii §i a
Controctului-cadru care reglementeazâ condi(iile acordârii asisten[ei medicale i”n cadrul sistemului de osigurâri sociale de
sânâtate pentru anii 2014-
Judetul Codul numeric personal
Localitatea
Unitatea sanitarâ .. .........

Aviz epidemiologic pentru (re)intrare in


colectivitate
anul .......... luna .......... ziua ....

Numele...............................................................Prenumele . .
Data na§terii: anul .......... luna .......... ziua................Prenumele tatâlui
Domiciliul: localitatea........................................................................str.
nr... ....... bl........... ap...........sectorul/judetul
ARE IN / NU ARE 0 semne §i simptome sugestive de boala transmisibilâ:
S a cliberat prezenta pentru: .
A se vedea situatia vaccinârilor pe verso.
(su completeazâ numai la tnscrierea tn fiecare ciclu de Tnvfitâmânt)
Semnâtura §i parafa medicului