Anexa nr.

7
la Regulamentul sanitar cu privire la
supravegherea sănătății lucrătorilor

IMSP:
Adresa: _____________________________________________________
Tel.:

DOSAR MEDICAL

Numele , prenumele CP

Sex: M [ ], F [ ], data nașterii vârsta _______

Adresa: ____________
Nr. telefon: _______________, e-mail _____________________
Profesia/funcția _____________________
Unitatea economică
Activități îndeplinite la actualul loc de muncă:__________________________
Boli profesionale: da [ ], nu [ ]
Accidente de muncă: da [ ], nu [ ]
Fumat: 0 [ ], de la ani, în medie țigări/zi
Alcool: 0 [ ], ocazional [ ]
Medic de familie: , tel.:

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE:

- nu sunt în evidență sau nu urmez tratament pentru epilepsie, boli psihice, neurologice,
neuropsihice;
- nu am în antecedente în prezent nu am hepatită virală tip A, B, C, TBC, LUES, HIV;
- nu consum droguri;
- am fost diagnosticat(ă) si administrez/nu administrez tratament pentru următoarele
patologii:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Îmi exprim consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal privind

starea mea de sănătate în legătură cu activitatea profesională.
În caz de necesitate de a fi consultat de către medicii din instituție sau de către medicii
din alte instituții medicale, îmi exprim acordul pentru transmiterea datelor cu caracter personal
privind starea mea de sănătate către acești medici în scopul consultului și tratamentului meu.

Semnătura Data
 EXPERIENȚA PROFESIONALĂ
(se indică toate locurile de muncă anterioare și prezente)

Unitatea economică Perioada Profesia/funcția Factorii profesionali de risc

și locul
de muncă

EXAMEN MEDICAL ÎN MOMENTUL ANGAJĂRII

Data_________

Factor de risc conform

punctului din lista Denumirea riscului
factorilor de risc

Talia – cm
Greutatea –
IMC – obezitate: nu [ ], da [ ], grad – I, grad – II, grad - III

Anamneză generală:
Anamnestic profesional_
UM: , nașteri

EXAMEN CLINIC:
1) tegumente și mucoase _____________________________________________
2) țesut celular subcutanat_____________________________________________
3) sistem ganglionar ________________________________________________
4) aparat locomotor ________________________________________________
5) aparat respirator _________________________________________________
6) aparat cardiovascular______________________________________________
TA mmHg, FCC / min, varice
7) aparat digestiv
8) aparat urogenital______________________________________________________________
9) SNC, analizatori:
a) acuitate vizuală: OD _____ OS _____; cu corecție optică: OD____ OS _____
vedere cromatică:
vedere în relief fără corecție optică
b) voce tare , voce șoptită
10) sistem endocrin
Concluzia examenului clinic:
[ ] sănătos clinic în momentul examinării
[ ] diagnostic:

Numele și semnătura medicului

EXAMENE PARACLINICE (conform anexei nr.1 la Regulament):

examen hematologic spirometrie RPS

examen biochimic
ECG examen sumar urina alte

EXAMENE SUPLIMENTARE:

Concluzii:
[ ] sănătos clinic în momentul examinării
Diagnostic:

CONCLUZIE MEDICALĂ
pentru exercitarea profesiei/funcției
Concluzie factorii de risc:
Apt [ ]
Apt condiționat [ ]
Inapt temporar [ ]
Inapt [ ]

Recomandări

Medic de medicină a muncii sau cu competențe în medicina muncii

(nume, prenume, semnătura)

Data: __________________

Data următorului examen medical:__________________

 EXAMEN MEDICAL PERIODIC/RELUARE
Data_______

Factor de risc
conform Denumirea
punctului din lista riscului
factorilor de risc

Simptome
actuale____________________________________________________________
Reactualizarea anamnezei
profesionale___________________________________________
Simptome la locul de
muncă___________________________________________________
Reactualizarea anamnezei
neprofesionale_________________________________________
Talia – cm
Greutatea – kg
IMC - obezitate: nu [ ], da [ ], grad – I, grad – II, grad – III

EXAMEN CLINIC:
1) tegumente și mucoase
2) țesut celular subcutanat
3) sistem ganglionar
4) aparat locomotor
5) aparat respirator
6) aparat cardiovascular:
TA mmHg, FCC /min , varice
7) aparat digestiv
8) aparat urogenital
9. SNC, analizatori:
a) acuitate vizuală: OD _____ OS _____; cu corecție optică: OD____ OS _____
vedere cromatică:
vedere în relief fără corecție optică
b) voce tare , voce șoptită
10. sistem endocrin
Concluzia examenului clinic:
[ ] sănătos clinic în momentul examinării
Diagnostic:

Semnătura medicului

EXAMENE PARACLINICE (conform anexei nr. 1 la Regulament):

examen hematologic spirometrie RPS

examen biochimic
 ECG examen sumar urina altele

EXAMENE SUPLIMENTARE :

Concluzii:
[ ] sănătos clinic în momentul examinării
Diagnostic:

CONCLUZIE MEDICALĂ
pentru exercitarea profesiei/funcției

Concluzie factorii de risc:

Apt [ ]
Apt condiționat [ ]
Inapt temporar [ ]
Inapt [ ]

Recomandări _______________________________________________________________

Medic de medicină a muncii sau cu competențe în medicina muncii

(nume, prenume, semnătura)

Data: ________________________

Data următorului examen medical: _________________________