COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

CALITATEA NGRIJIRILOR DE SNTATE N SPITALE

- suport de curs -

Bucureti, iulie 2010

_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

- CUPRINS -

I. Obiectivele cursului..................................................................... pag 3 ; II. Calitatea serviciilor medicale aspecte teoretice..................... pag. 3; III. Indicatori utilizai pentru evaluarea ngrijirilor de sntate n spital ...pag.12 A) Politica instituiei fa de pacient se bazeaz pe un plan strategic pag. 12; B) Evidena pacienilor i nevoile nemedicale ale acestuia sunt asigurate pag 15; C) Nevoile medicale ale pacientului sunt asigurate pag 17; D) Instituia are o politic de prevenire a riscurilor tehnico-medicale- pag.22; E) Institutia are o politica de securitate fa de riscurile tehnico-medicale pag.26 F)Institutia evalueaz activitatea sa pag 28 IV. CONCLUZII FINALE .......................................................... pag. 32; V. Evaluarea Cunostiinelor................................................... pag. 33; Bibliografie.............................................................................. pag. 34;

_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

I. Obiectivele urmrite:

Prezentarea modalitilor prin care se poate msura calitatea serviciilor medicale, menit s asigure competena i performana medical.

II. Calitatea serviciilor medicale - aspecte teoretice

n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate neperformante sau ineficiente; variaiile mari ale performanei practicii medicale i ale rezultatelor acesteia n diversele spitale din Romnia; accesul inegal la serviciile de sntate; insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite i creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate; s.a. Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine n aceeai msur o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor dar i pentru instituiile/organizaiile guvernamentale. Furnizorii sunt dornici s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a gestiona eficient costurile. Cu toate acestea Guvernul este cel ce trebuie s reglementeze activitatea din sistemul sanitar printr-o legislaie menit s favorizeze

_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. Iat de ce subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i la nivelul resurselor umane i al managementului organizaional. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz conceptul de calitate difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct acestea s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori). De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate" (Donabedian, 2003 ). Dup Donabedian (primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale) existau dou componente ale calitii serviciilor medicale: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980). Pe de alt parte, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei". Exist nou variabile ale calitii definite n prezent pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale: - competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei
_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 4

medicale, ale managerilor i ale echipei de suport; - accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; - eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite; - eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; - relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate; - continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament; - sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; - infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni; - alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul. Se apreciaz n acest moment c exist nglobate n conceptul de calitate cel puin trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); Calitatea profesional a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control ale infeciilor, informarea i consilierea, integrarea serviciilor de sntate. Existena
_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 5

calitii profesionale conduce ctre un mediu de munc/lucru eficient/performant i ctre rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera att satisfacia pacientului ct i satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii muncii prestate de acesta. 2. ateptrile pacientului n privina unui anumit serviciu - calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului); n mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control ale infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire la nivel social i cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut i informat tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar
_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 6

respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii medicilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. Rezult evident c evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/cumprtori (eficiena). Conceptul Managementul Calitii Totale (MCT), nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege astazi att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Trei principii guverneaz conceptul calitii totale: - focalizarea pe client - mbuntirea continu a calitii - lucrul n echip. S-a mai discutat la primul curs despre standarde, criterii, ghiduri de practic medical, nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt recapitulare necesar continurii i nelegerii actualei prezentri.
_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 7

Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i observabil de ctre populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Ele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. n mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i ale organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocup aici ghidurile de practic medical care sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice. Evident, se vor lua n calcul i standardele ce ghideaz aplicabilitatea acestora. Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, sondarea opiniei pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic poate prea complex, i c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de
_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 8

calitate. Este nevoie ca i n spitale s se implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, mai degrab ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Reamintim ca in Romnia, se aplica standardelor ISO n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. (curs I) i c prin Ordinul comun CNAS - MSF -CMR nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n spitalele din ar (aspect de asemena detaliat in cursul I. O reamintire a obiectivelor nucleelor de calitate este necesr apreciem n acest moment c i recitirea acestor obiective din cursul I este folositoare Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare. Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.

Criteriile se clasific astfel: criterii de structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie,

servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz, abiliti ale personalului, proceduri informaionale); criterii de proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i

tratament, documentare, relaie medic-pacient etc);

_______________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 9

criterii de rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, raportate la o

anumit procedur etc). Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: - evaluarea intern a calitii, - monitorizarea calitii, - evaluarea extern a calitii. n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente concretizate n indicatori, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000) Msurarea calitii, care se realizeaz cu diferite tipuri de indicatori, reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. n general indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare dar i pentru cercetare. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

_______________________________________________________________________________ 10 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc).

Exist mai multe tipuri de indicatori. Indicatorii de acces care evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale.
_______________________________________________________________________________ 11 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc). Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Exist evident i neajunsuri ale acestor indicatori date de limitrile informative ale datele administrative, definirea vag a unor diagnostice/proceduri este vag sau raportarea incomplet ori greit n legtur cu acurateea datelor.

III. Indicatori utilizai pentru evaluarea ngrijirilor de sntate n spital A) Politica instituiei fa de pacient se bazeaz pe un plan strategic 1) MIS3 nr. mediu de consultaii interdisciplinare / pacient examinat; nr. mediu investigaii paraclinice / pacient examinat;
_______________________________________________________________________________ 12 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 indice de concordan ntre diagnostic la internare i diagnostic la 72 ore; nr. de mici intervenii chirurgicale la camera de gard/nr. total pacieni examinai; nr. examenelor paraclinice costisitoare /nr. total pacieni; rata pozitivitii investigaiilor paraclinice pe pacieni eantion; nr. pacieni internai care pot aproxima data externrii/nr. total pacieni eantion; nr. pacieni internai care pot specifica planul de ngrijire pentru ziua urmtoare/nr. total pacieni chestionai; indice concordan diagnostic internare - diagnostic la 48 ore i 72 ore; 2) MIS4 interval de timp de la consultul iniial pn la instituirea unui tratament simptomatic (antialgic, antivertij, antiemetic etc.) ; nr. pacieni care au dezvoltat escare/nr. pacieni terminali internai n ultimele 6 luni ; frecvena afielor promovnd stilul de via sntos (antitabagism, alimentaie sntoas i echilibrat, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.) ; 3) MIS5 nr. consulturi de specialitate n raport cu diagnosticele secundare; nr. specialiti medicale eseniale, acoperite prin personalul existent n spital; nr. de medici avnd contract de colaborare cu spitalul pentru activitate pe timp de zi, raportat la nr. total medici din spital cu contract de munc pe perioad nedeterminat; nr. mediu consulturi de specialitate / pacient;
_______________________________________________________________________________ 13 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. paturi cu dotri specifice (exemple pentru poziionare bolnav, pentru traciuni ortopedice etc.)/ nr. total paturi spital; nr. paturi cu instalaie de oxigen/nr. paturi spital; nr. paturi prevzute cu sistem de iluminare/nr. total paturi; 4) MIS6 nr. mediu ore gard / medic; nr. asistente medicale / tur de gard; nr. contracte pentru grzi cu medici externi/nr total medici care fac grzi ; nr. secii cu program de contravizit/nr. total secii; nr. sli tratamente / secie; nr. sli pansamente/secie; nr. cabinete consultatie/secie; nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei; nr. camere de zi pentru activiti colare copii colari; nr. rezerve pentru copii internai cu mame/nr. total saloane; aria salon copii/nr. paturi; nr. cabinete/nr. paturi pediatrie; nr. cabinete/nr. paturi obstetric ginecologie ; nr. cabinete/nr. paturi secii aduli ; nr. truse de urgen n raport cu nr. mediu urgene pe zi; nr. decese/nr. de urgene vitale survenite la pacienii internai; nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie i susinerea funciilor vitale, asigurate de spital pentru personalul propriu, n ultimii 2 ani; nr. persoane instruite pentru urgene vitale/nr. total personal de ngrijire;
_______________________________________________________________________________ 14 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. de trgi/nr. paturi din secie; nr. de crucioare/nr. paturi din secie; nr. brancardieri/nr. de secii; nr. brancardieri/tur gard; indice concordana ntre diagnosticul de internare i cel dup 72 de ore; 5) PGR 1 nr. personal implicat n simulri; nr. simulri pe anul n curs; nr. cursuri privind prevenirea riscurilor i a evenimentelor nedorite pe ultimele 12 luni; nr. boli profesionale declarate pe ulimele 24 luni ; 6) MIN1 ponderea cheltuielilor pentru combaterea IN n bugetul unitii cheltuieli cu materialele de protecie a personalului/lun 7) STT1 nr. servicii minimale acordate pacienilor de unitatea de dializ ; nr. personal participant la sesiuni de informare, ateliere de lucru, comunicri tiinifice etc. ;

B) Evidena pacienilor i nevoile nemedicale ale acestuia sunt asigurate 1) MIS1 timp mediu necesar pn la administrarea tratamentului iniial, de la momentul prezentrii; rata medie de ocupare a paturilor pe secii; rulaj pe pat pe secii; indicele de ocupare a paturilor pe spital i secii;
_______________________________________________________________________________ 15 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 durata medie de spitalizare pe secii; nr. paturi de spitalizare de zi/nr. total paturi pentru pacieni internai; nr. paturi de spitalizare de o zi/nr. total paturi pentru pacieni internai; nr. lavoare/nr. saloane i rezerve; nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloane; suprafa salon/nr. paturi; nr. prize de oxigen/nr. paturi; nr. paturi prevzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi; nr. paturi prevzute cu priz/nr. total paturi; nr. paturi prevzute cu sistem de alarmare individual/nr. total paturi nr. noptiere/nr. paturi; nr. baterii de amestecare ap cald cu rece prevzut cu robinet manevrabil cu cotul/nr. saloane i rezerve; nr. rezervoare de spun lichid/nr. saloane i rezerve; nr. de suporturi cu prosoape de hrtie /nr. saloane i rezerve; nr. rezervoare de loiune pentru ngrijirea minilor personalului (dac nu este distribuit n flacoane individuale) /nr. saloane i rezerve; 2) MIS2 timp mediu de ateptare de la prezentare pn la ntlnirea cu medicul de gard n intervalul orar 15:00-07:30 ; nr. mediu consultaii solicitate dup program; nr. mediu de internri n zilele libere; nr. cabinete primiri urgente/nr paturi in functie de tipuld e sectie; nr. paturi spitalizare provizorie/nr total paturi spital; nr. mediu porii de hran neutilizate pe zi (nr. porii/nr. existeni pentru 3 zile alese aleatoriu) ;
_______________________________________________________________________________ 16 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. truse de urgen disponibile n oricare moment; timp de la prescrierea a unei investigaii pn la efectuarea ei; grad mediu urgene pe ultimele 7 zile; nr. afeciuni cronice neacutizate admise la internare dup program; nr. specialiti medicale disponibile pe timp de gard; pondere pacieni dirijai n total prezentai; nr. minute de la prezentare pn la ntocmirea FOCG pe secie; nr. minute de la prezentare pn la nceperea primelor intervenii de urgen; nr. minute de ateptare pentru consultaie; nr. mediu chitane eliberate lunar pentru cazare; 3) MIS12 durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de afeciuni/DMS la nivel naional; nr. ajustri tratament n funcie de evoluia individual/nr. total pacieni din eantion; nr. complicaii survenite pe perioada spitalizrii pacienilor la suta de pacieni internai; nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe ultimele 6 luni; nr. scrisori medicale ctre medicul de familie/nr. total pacieni externai; nr. zile afebrilitate /nr. total zile spitalizare pacieni eantionai; nr. mediu zile spitalizare pn la intervenia chirurgical pe secii profil chirurgical; 4) MIS13 nr. cereri de scutire autopsiere/nr. total cereri pe ultimele 12 luni;
_______________________________________________________________________________ 17 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. frigidere funcionale depozitare cadavre/ mortalitatea medie pe zi; C) Nevoile medicale ale pacientului sunt asigurate 1) MIS 6 probele pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare oarecare) ; redactarea rezultatele examenelor paraclinice, pacientului (nume sau sistem codificare oarecare) ; forma fizic a investigaiilor paraclinice pe hrtie milimetric sau film, permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare) ; tabel nominal cu repartizarea pacienilor n saloane, existent; metodologia de administrare a tratamentului medicamentos, conine permit identificarea

etape de identificare a pacientului; metodologia de pregtire preoperatorie i de acces n sala de operaii, conine etape succesive de identificare a pacientului; pacientului n sala de operaii, nsoit de dosarul su; brri de identificare nou-nscui i copii mici; timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor, prevzut n RI i/sau ROF; programul (grafic) grzi, aprobat i afiat anticipat; linii de gard complete; sistem organizare ture pentru personalul medical mediu i auxiliar, existent; nr. mediu ore gard / medic; nr. asistente medicale / tur de gard; nr. contracte pentru grzi cu medici externi/nr total medici care fac grzi;
_______________________________________________________________________________ 18 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 permanen serviciul radiologie, asigurat; program de contravizit aprobat de comitetul director; nr. secii cu program de contravizit/nr. total secii; nr. sli tratamente / secie; nr. sli pansamente/secie; nr. cabinete consultatie/secie; nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei; nr. camere de zi pentru activiti colare copii colari; nr. rezerve pentru copii internai cu mame/nr. total saloane; mobilier adaptat vrstei copilului ; spaiu de joac pentru copii; aria salon copii/nr. paturi; nr. cabinete/nr. paturi pediatrie; nr. cabinete/nr. paturi obstetric ginecologie; nr. cabinete/nr. paturi secii aduli; sistem de alert, existent; sistem de transport; proceduri i protocoale de susinere a funciilor vitale i resuscitare, existente; echipamente i dispozitive medicale mobilizabile pentru situaii de urgen (defibrilator, electrocardiograf, aparatur imagistic trus de urgen), existente; nr. truse de urgen n raport cu nr. mediu urgene pe zi; aparate pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, existente; balon Ruben, pip Guedel i masc pentru ventilaie manual, existente; statistic privind urgene externe;
_______________________________________________________________________________ 19 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 statistic privind urgenele interne, existent; nr. decese/nr. de urgene vitale survenite la pacienii internai; nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie i susinerea funciilor vitale, asigurate de spital pentru personalul propriu, n ultimii 2 ani; nr. persoane instruite pentru urgene vitale/nr. total personal de ngrijire nr. de trgi/nr. paturi din secie; nr. de crucioare/nr. paturi din secie; lifturi transportul pacienilor, existente; nr. brancardieri/nr. de secii; nr. brancardieri/tur gard; indice concordana ntre diagnosticul de internare i cel dup 72 de ore; evoluia pacientului, evideniat zilnic FOCG; 2) MIS7 nr. leziuni de decubit/nr. pacieni operai pe ultimele 6 luni; nr. infecii plag operatorie/nr. pacieni operai pe ultimele 6 luni; nr. infecii urinare/nr. pacieni sondai; nr. histerectomii/nr. total nateri n ultimele 6 luni; nr. sli de operaie; procentul pacienilor cu intervenii chirurgicale nr. pacieni secie chirurgicale; 3) MIS8 costul mediu lunar al materialele de unic folosin / spital i / fiecare secie medical; cheltuiala medie lunar cu instrumente i dispozitive de unic folosin / spital i / fiecare secie medical;
_______________________________________________________________________________ 20 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

4) MIS9 nr. mediu intervenii chirurgicale/sal operaii pe ultimele 6 luni; nr. intervenii chirurgicale/nr. total pacieni secii chirurgicale pe ultimele 6 luni; sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscopie etc.)/nr. mese de operaie nr. negatoscoape pe fiecare sal de operaii ; ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital; aparate pentru asistarea automat a respiraiei/nr. paturi ATI nr. medici specialiti ATI/nr. paturi ATI; ; nr. asistente medicale ATI/nr. paturi ATI; nr. personal auxiliar de ngrijire ATI/nr. paturi ATI; nr. mediu pacieni /medic specialist ATI; nr. mediu pacieni /asistent medical ATI; nr. mediu pacieni /personal auxiliar de ngrijire n serviciul ATI ; - sistem monitorizare gaze sanguine/nr. paturi ATI ; nr. secii chirurgicale care au salon postoperator / nr. total de secii chirurgicale; nr. specialiti ATI/nr. mese de operaie; nr. de sli cu sisteme de sterilizare a aerului prin radiaii ultraviolete/ nr. total de sli de operaie ; 5) MIS10 ponderea testelor de laborator complementare (prescrise dup primele 48 ore de la internare) din total teste pe pacient internat; nr. mediu teste biochimice/pacient internat; cost mediu teste/pacient;
_______________________________________________________________________________ 21 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. rezultate pozitive/nr. teste costisitoare; 6)MIS11 nr. persoane controlate medical periodic din radiodiagnostic,

radioterapie, medicin nuclear/ nr. persoane care lucreaz n aceste secii; nr. edine ale consiliului etic ce analizeaz expunerile medicale; nr. de investigaii /pacient internat; cost investigaii/pacient; cost investigaii/medic; nr. teste costisitoare/nr. total pacieni pe ultimele 6 luni; nr. rezultate pozitive/nr. teste scumpe; concordana ntre modul de exploatare i specificaiile din fiele tehnice ale aparatelor; nr. investigaii /zi/ pe tip aparat (radiologic, RMN, TC scan) ; cheltuieli cu examene radiologice/secii; cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari/secii; 7)MIS14 nr. consulturi de alt specialitate / pacient internat i eantionat; D) Instituia are o politic de prevenire a riscurilor tehnico-medicale 1) PGR2 nr. de instructaje privind utilizarea instrumentelor medicale cu risc n utilizare pe ultimele 12 luni; nr. de instructaje privind utilizarea aparate i dispozitive medicale cu risc n utilizare pe ultimele 12 luni; nr. sugestii ale utilizatorilor puse n practic /nr. total sugestii;
_______________________________________________________________________________ 22 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. zile nefuncionare pe tip de cauz; nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate; nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale; 2) PGR3 sume cheltuite pentru echipament de protecie pentru lucrtorii ce manipuleaz substane toxice / sume total cheltuite; 3) MIN 4 sectoarele de activitate cu risc crescut, identificate; frecvena controalelor pe sectoarele cu zone de risc; ponderea sumelor alocate pe sectoarelede activitate pentru prevenirea IN; proiect de plan pentru combaterea IN naintat comisiei de specialitate a MSP; evoluia ratei infeciilor nozocomiale pe ultimele 24 de luni; investigaii paraclinice pentru diagnosticul IN, standardizate; protocoale privind antibioprofilaxia, existente; protocoale privind antibioterapia, existente; protocoale de sterilizare, aplicate; dotarea laboratorului pentru diagnostic rapid al IN; echipament de protecie pentru vizitatori, pe fiecare secie; reguli pentru utilizarea lifturilor, existente; reguli de igien primar afiate i/sau comunicate; faciliti pentru dezinfectarea minilor, existente n incinta spitalului; buget pentru substanele dezinfectante utilizate de pacieni i vizitatori, prevzut n structura cheltuielilor; pacienii sunt informaii n privina riscului infecios al manevrelor medico-chirurgicale;
_______________________________________________________________________________ 23 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 afie de educaie pentru sntate (pe saloane, secii), existente; rezerv de un pat grup sanitar pentru cazuri care necesit izolare epidemiologic sever, existent n seciile de boli infecioase; 4) MIN8 timpul de nchidere zilnic a blocurilor operatorii pentru sterilizare; 5) MIN9 nr. controale la nivelul blocului alimentar n ultimele 6 luni; nr. de toxiinfecii alimentare n istoria ultimelor 36 de luni; nr. toxiinfecii n secia neonatologie n ultimele 36 luni; 6) STT 2 consum mediu lunar de snge i produse din snge, evaluat; formulare tipizate pentru comanda de snge i produse de snge, existente; eviden bonuri cerere snge, existent; normele de hemovigilen, respectate pe secii; fiele de post ale personalului din cadrul unitii de transfuzie, completate cu atribuii caracteristice serviciului; evidena stocului de snge, existent; evidena testrilor grupului sanguin, ABO/Rh, existent; evidena probelor de compatibilitate i rezultatelor cu procedurilor transfuzionale i reaciilor secundare, existent; repertoar cu pacienii testai ABO/Rh i depistaj specificitate anticorpi, existent evidena stocului de reactivi, existent;
_______________________________________________________________________________ 24 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 evidena special pentru transfuzie autolog i etichetare special, existent dosar de trasabilitate a sngelui pacientului, existent; etichetarea pungilor cu snge, plasm, mas eritrocitar etc., constant efectuat protocol de teste pretransfuzionale, existent; teste de pretransfuzie, consemnate n FOCG; protocoale pentru anemii, imunodepresai, leucemici etc., existente; controale posttransfuzionale, evideniate n FOCG; evidena probelor de compatibilitate, existente; protocoale pentru condiiile de administrare i cantitatea administrat pe pacient, existente; protocol de informare a pacientului privind riscurile transfuziilor, existent; termometrizare constant a pacientului, consemnat n FOCG; transfuzie, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n biletul de externare; transfuzie, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n scrisoarea medical; 7) STT3 nr. de comunicri cu privire la reacii adverse pe ultimele 12 luni; nr. mediu de uniti utilizate pe pacient transfuzat; 8) STT 4 recomandri privind stilul de via postprelevare, consemnate n biletul de externare; rezultatele testelor paracline, interpretate explicit;
_______________________________________________________________________________ 25 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 fie ale donatorilor, existente i asigurate; informaii asupra destinaiei finale a esuturilor sau celule umane, prelevate, consemnate n registru; formulare de raportare specifice, existente; ntlniri ale consiliului etic avnd ca subiect activitile de prelevare, pe ultimele 12 luni; protocoale teste prelevare, existente; protocol de prelevare celule, esuturi i organe, existente; procedura pentru transplant autolog, existent; 9) STT5 nr. de consimminte pentru prelevare organe de la pacienii aflai n moarte cerebral; Cost mediu pentru meninere condiii fiziologice donatori n moarte cerebral; Cost mediu testare donatori; Cost mediu testare receptori; Cost mediu testare compatibilitate Cross-Match; E) Institutia are o politica de securitate fa de riscurile tehnico-medicale 1) PGR4 nr. accidente de munc (intoxicaii) ; nr. vtmri ale pacienilor datorate infrastructurii (tavan czut, pat rupt) ; nr. de msuri aplicate legate de aceste evenimente nedorite petrecute; 2) PGR5 nr. incendii n ultimele 12 luni;
_______________________________________________________________________________ 26 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. furturi n ultimele 12 luni; nr. obiective cu regim prioritar stabilite n contractele de paz; 3) MIN2 nr. de comunicri, note interne, circulare, mail pe tema IN ale conducerii ctre departamente pe ultimele 6 luni; nr. instructaje semnate n privina IN/nr. total personal; nr. instructaje semnate de personalul nou-angajat/nr. personal nou angajat; 4) MIN3 nr. de ntlniri comitet director n care s-a discutat despre IN/nr. total ntlniri; rata infeciilor nozocomiale/ spital / fiecare secie; nr. anchete epidemiologice pe ultimele 6 luni; nr. anchetele epidemiologice cu concluzii i recomandri/nr. total anchete epidemiologice efectuate n ultimele 12 luni; nr. expertize externe pe ultimele 24 luni; nr. de avize SSCIN/nr. total de avize solicitate; nr. de accidente infecioase pe ultimele 6 luni; nr. mediu de carantine instituite pe an; nr. de plgi operatorii infectate/nr. total de intervenii chirurgicale; nr. de flegmoane/nr. total pacieni internai pe o perioad de timp definit; nr. de tratamente antiinfecioase urinare instituite pacienilor sondai /total pacinei sondai (pe an) ; nr. de tratamente cu antibiotice fr antibiogram (n FOCG) cu excepia urgenelor i a antibioprofilaxiei; 6) MIN5
_______________________________________________________________________________ 27 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 cheltuieli cu antibioticele ntr-o lun /secie; rezultatele antibiogramei, existente n FOCG; nr. multiterapii/nr. total tratamente;

7) MIN6 ponderea cheltuielilor lunare cu echipamente de protecie ; nr. de vaccinri preventive a personalului expus riscurilor de contaminare pe ultimele 12 luni; nr. vaccinri/nr. total angajai; nr. de persoane din blocul operator echipate corespunztor; nr. de asistente care preleveaz snge echipate corespunztor; nr. de personal de la laborator care lucreaz cu produse cu risc potenial de contaminare, echipat corespunztor; 8) MIN7 cheltuieli aferente echipamentului de protecie nesterilpe trimestru; cheltuieli cu soluii de sterilizare ; nr. camere de splare-sterilizare ploti i alte recipiente/ nr. de paturi; nr. persoane care au fost instruite/ nr. de persoane care se ocup de curirea echipamentelor; nr. persoane utiliznd echipamentele de folosin multipl/nr. total personal angajat;

F)Institutia evalueaz activitatea sa

_______________________________________________________________________________ 28 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feedbackului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: - observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), - evaluarea satisfaciei pacientului, - tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), - revederea datelor nregistrate, - testri ale personalului medical, - ancheta personalului medical, - ancheta la externarea pacientului. Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului. Utilizarea indicatorilor n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtorul de servicii medicale sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n
_______________________________________________________________________________ 29 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.

1) MIS 15 analize ale indicatorilor de performan, realizate cu o frecven cel puin anual; comparaii ale rezultatelor i valorilor indicatorilor de performan cu cei ai unor secii similare din alte spitale comparabile, existente; demersuri pentru nscrierea n programe naionale de sntate; obiective i indicatori de atins ai programelor naionale de sntate, evaluate(-i) ; rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale, elaborate; baz de date cu indicatori de calitate i de eficien ai seciilor proprii, existent; obiective pentru ameliorarea practicilor din spital, consemnate n planul de management; obiective pentru ameliorarea practicilor seciei, consemnate n contractul de administrare; incidente, erori de diagnostic i de terapie, consemnate;
_______________________________________________________________________________ 30 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 rapoarte de investigaii pentru evenimente santinel (deces subit, complicaii majore, reintervenie chirurgical, apariia unor infecii nosocomiale, externri fr sfaturi medicale, transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni), disponibile pentru consultare;

2) PGR6 analize ale indicatorilor de performan, realizate cu o frecven cel puin anual; comparaii ale rezultatelor i valorilor indicatorilor de performan cu cei ai unor secii similare din alte spitale comparabile, existente; demersuri pentru nscrierea n programe naionale de sntate; obiective i indicatori de atins ai programelor naionale de sntate, evaluate (-i) ; rapoarte de evaluare periodic a practicilor medicale, elaborate; baz de date cu indicatori de calitate i de eficien ai seciilor proprii, existent; obiective pentru ameliorarea practicilor din spital, consemnate n planul de management; obiective pentru ameliorarea practicilor seciei, consemnate n contractul de administrare; incidente, erori de diagnostic i de terapie, consemnate; rapoarte de investigaii pentru evenimente santinel (deces subit, complicaii majore, reintervenie chirurgical, apariia unor infecii nosocomiale, externri fr sfaturi medicale, transfuzii i perfuzii accidentale, confuzii de pacieni), disponibile pentru consultare;
_______________________________________________________________________________ 31 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

 nr. simulri n caz de incendiu n ultimele 36 de luni; 3) MIN10 nr. circulare sau note interne transmise de SSCIN/24 luni; nr. de edine comitet director care analizeaz incidena i prevalena IN/12 luni; nr. personal cunoscnd rata IN din sectorul su de activitate/nr. personal chestionat; nr. efi de secie declarnd cel puin un obiectiv sau aciune specifice prevenirii IN/nr. total efi de secie chestionai; 4) STT6 procent de pacieni recuperai/tip transplant; nr. de respingeri/ nr. total transplante i grefe; nr. mediu de ani supravieuire n funcie de tipul de transplant, raportat la media european pentru acelai tip de transplant;

IV. CONCLUZII FINALE Calitatea ingrijirilor medicale rmne o preocuparea permanent a spitalului. De nivelul lor (ridicat sau scazut) depinde accesarea servicilor medicale ale spitalului i n ultim instan sumele ce ajung la dispoziia spitalului pentru a-i asigura diverse cheltuieli. Percepia pacientului supra calitii servciilor medicale este o alt preocupare a instituiei deoarece aceast percepie poate balansa serios bugetul de venituri i chetuieli al instituiei spitaliceti. Este de accea important o preocuparea permanent pentru acordarea de ngrijiri pacienilor la nivel ridicat, pentru explicarea pacienilor a necesiti acestor ngrijiri i a limitelor lor dar i actiunea de
_______________________________________________________________________________ 32 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

pormovare a activitii ce se desfoara ntr-o unitate spitaliceasc. Marketing medical este absolut necesar n condiiile unor economii de pia n care spitalele i desfoara activitatea. Evident c n acest caz rolul de certificare a calitii serviciului medical ntr-un spital pe care l are un evaluator devine important deoarce de multe ori personalul implicat n acordarea ngrijirilor de sntate nu pot obine o pirvire general, din afar, echidistana asupra acitivitii desfurate i se pot raporta la nivele de performan nu ntotdeauna reale. Evindent c rolul i de ndrumator al evaluatorului rezultat dintr-o experin cumulativ nu trebuie negliajat, interesul evaluatorului ca i al decidenilor din sanatate fiind creterea nivelului de ingrijire al pacinetului i satisfacia inlusiv psihilogica a acestuia.

V. Ce s-a realizat - ponderea informatiilor ce necesita asimilare in funcie de importana lor

VI. Punctaj de evaluare - pe fiecare obiectiv

VII. Evaluare final - grila de evaluare - aplicatie practica

_______________________________________________________________________________ 33 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul Press,Bucureti,2004 2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureti,2002 3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81. 4. 5. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003 Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530. 6. 7. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001. Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, Cluj-Napoca,2004 8. 9. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n serviciilor medicale.Editura EfiCon

managementul organizaional din sntatea public.Editura Alma Mater, ClujNapoca,2003 10. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitile

sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004

_______________________________________________________________________________ 34 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2004. 12. Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004. 13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, Bucureti, 2006. 14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, Bucureti, 2006. 15. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004. 16. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004. 17. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei,

Bucureti, 2004. 18. Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii

Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000. 19. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006. 20. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitile

sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004 21. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a

infeciilor nosocomiale 22. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi, Bucureti, 2002. 23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii 950/26.07.2004

_______________________________________________________________________________ 35 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79. 25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (4): 281-295. 26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision, Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington, D.C., 2005. 27. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar.Managementul Spitalului. Editura Public H Press,Bucureti,2006 28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95. 29. u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii

din Piteti, Piteti, 2007. 30. u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs

universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007. 31. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007. 32. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor. Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007. 33. Vldescu,C. Managementul serviciilor de sntate.Editura Expert,Bucureti,2000 34. Vldescu,C & co, Sntatea public i management sanitar, Editura Cartea Universitar, Bucureti 2004

_______________________________________________________________________________ 36 COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR