ANEXA Nr.

1
(Anexa nr. 1 la anexa nr. 3 la metodologie)
Unitatea sanitar unde s-a efectuat evaluarea . . . . . . . . . . (denumirea, adresa, telefonul)

ADEVERIN MEDICAL PENTRU NSCRIEREA N COLECTIVITATE

Numele i prenumele: _________________________________________, sexul: _______,
vrsta: ___________.
Adresa (strada nr., oraul, judeul/sectorul): ______________________________________
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea): _________________
Numele i prenumele printelui/tutorelui legal instituit _____________________________
Telefonul de contact al printelui/tutorelui legal instituit____________________________
Antecedente patologice NU DA :
- astm
- sindrom de hiperactivitate
- otit medie cronic /recurent
- maladii congenitale de cord
- probleme de nvare /dezvoltare
- diabet zaharat
- leziuni osteoarticulare
- convulsii
- tulburri de vorbire , auz , vedere
- tuberculoz
- altele : . . . . . . . . . .
Dac ai bifat cel puin una dintre acestea,
ataai documente medicale relevante.

Alergii
NU DA :
- medicamentoase: ___________________
- alimentare: ________________________
- altele: ____________________________
Medicaie pentru afeciuni cronice
NU DA : (listai)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Vaccinri (vezi aviz epidemiologic)

Examen fizic
nlime ________cm; greutate ________ kg; indice de mas corporal _________ kg/m2
Presiunea arterial (pentru copii peste 3 ani) ____________________________________
Examen fizic general (normal /anormal )
ORL
Dentiie normal
Extremitate cefalic - regiune cervical:
Ganglioni limfatici normali
Pulmonar normal
Cardiovascular norma
Abdominal normal
Genitourinar normal
Extremiti normale
Tegumente normale

_____________________________________
DA NU : _________________________
_____________________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________

Dezvoltare psihologic normal

Limbaj normal
Comportament normal

DA NU : _________________________
DA NU : _________________________
DA NU : _________________________

Dezvoltare (copii precolari)

n limite normale DA NU : _________________________
Dac ai bifat NU, precizai tipul de afectare:
- cognitiv __________________________________________________________________
- comunicare/limbaj __________________________________________________
- emoional/social __________________________________________________
- adaptare ___________________________________________________________________
- motricitate _________________________________________________________________
Auz
- Audiometrie (dup caz)
normal
anormal : ____________________
____________________
____________________
____________________

Vizual
- Acuitate vizual
normal DA
NU : ____________________
Ochi stng: ____________________
Ochi drept: ____________________
- Corecie cu lentile NU DA
- Strabism
NU DA

Recomandri
Activitate fizic normal DA NU restricii (dup caz): ____________________
Alimentaie diversificat DA NU restricii: ____________________
Reevaluarea este necesar:
- NU DA pentru ____________________data programat_ _/_ _/_ _
Evaluri suplimentare NU DA care ________________________________________
Necesitatea unui sistem special de educaie
Altele ___________________________
Rezultatul evalurii
Copil apt /inapt pentru intrarea n colectivitate
Observaii _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________
Data examinrii
____________________

Semntura medicului, gradul profesional i

parafa
____________________