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ANEXA Nr.

5
la metodologie
Nr. ................/................

SCRISOARE MEDICAL
Numele .................................................. prenumele ............................................,
CNP ......................................................., vrsta ...................................................
1. Anamnez
- antecedente personale patologice
. .......................................................................................................................................
. .......................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................
2. Diagnosticul medical
- principal .........................................................................................................................
. ........................................................................................................................................
- altele ...............................................................................................................................
. .........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele
medicului care a eliberat certificatul)
. ........................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................
. .........................................................................................................................................
. ........................................................................................................................................
4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
. ...........................................................................................................................................
. ............................................................................................................................................
. ............................................................................................................................................
5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.

Data completrii ...........................


Semntura i parafa medicului de familie
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