• Neurologie

Prof. Dr. Bogdan

• Psihiatrie
Revista profesioniștilor din Sănătate 2018
Ovidiu Popescu

Președinte al Societății Române

de Neurologie

Prof. Dr. Cătălina Tudose

Președinte Asociația Română de

Psihiatrie și Psihoterapie

Conf. Dr. Cristina Tiu

Președinte viitor ales al Societății

Române de Neurologie

Prof. Dr. Gabriela Radulian

Președintele Societății
de Neuropatie Diabetică

Șef de Lucrări
Dr. Georgiana Tache

Medic primar recuperare medicală,

Spital Clinic de Urgență Floreasca

Psiholog Rozeta Drăghici

Președinte Asociația Română

de Psihologie Clinică

Publicaţie adresată
cadrelor medicale
 HEMODERIVAT DEPROTEINIZAT DIN SÂNGE DE VIȚEL

O ȘANSĂ PENTRU O
NOUĂ VIAȚĂ

O ȘANSĂ LA LIBERTATE

INDICAT ÎN TULBURĂRILE
CIRCULATORII CEREBRALE ȘI
PERIFERICE
RO/AVG/1804/0004

Takeda Pharmaceuticals SRL

Strada Buzești, Nr. 76-80
Corp C, Etaj 7, Sector 1
Bucharest, Romania
Tel: +40 21.335.03.93 Acest material se adresează
Fax: +40 21.335.03.92 profesioniștilor din domeniul sănătății.
 ERBE VIO 3 - cea mai
complexă și sigură unitate de
electrochirurgie

Ecograf BK 5000

Simó Tamás
Director vanzari - Divizia Chirurgie cardiovasculară
T el.:0752240523
E-mail: tamas@elmed.ro
 Sumar

„Neurologia este în general o specialitate

dificilă, oriunde ai practica-o”,
interviu cu Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu
6

“Societatea plătește costuri foarte ridicate

pentru bolile creierului”,
Interviu cu Prof. Dr. Cătălina Tudose
10

„În acest moment orice pacient cu scleroză

multiplă care se adresează unuia dintre
centrele existente, poate fi inclus în 14
program”, Interviu cu Conf. Dr. Cristina Tiu

Deficitul de vitamina B12,

Dr. Mariana Simona Novac 18

Polineuropatie acută autolimitată remisă -

Prezentare caz, Dr. Delia Dumitriu 19

Neuropatia diabetică autonomă 20

Testul AB CB1 – Terapia personalizată a depresiei,

Dr. Elena Pârlea 24

Consilierea psihologică în reabilitarea post-AVC,

Psiholog Rozeta Drăghici 30

„Alterantivă la stres: terapia prin mișcare,

dans, lumină, muzică, artă”
Interviu cu Dr. Georgiana Tache
36
Editor ISSN 2286 - 3443
Calea Rahovei, nr. 266-268,
Genomica clinică între promisiuni și realitate
42
Sector 5, Bucureşti,
Electromagnetica Business Park,
Corp 60, et. 1, cam. 19
Tel: 021.321.61.23
Dr. Biol. Andreea Țuțulan Cuniță
e-mail: redactie@finwatch.ro

4 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Neurologie
„Neurologia este în general
o specialitate dificilă,
oriunde ai practica-o”
Interviu realizat cu domnul Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu, Președinte al Societății
Române de Neurologie, Președinte al Comitetului Științific al Congresului
Stimate domnule profesor,
Congresul din acest an începe
printr-un curs satelit despre
Neurooncologie. Ce ne
puteți spune despre această
disciplină foarte complexă pe
plan clinic, dar despre care
se vorbește destul de puțin?
Neurooncologia este un domeniu
plurivalent, care necesită cunoștințe
speciale în mai multe domenii – on-
cologie, neurologie, medicină internă,
chirurgie, îngrijiri paleative și altele și
implică întotdeauna o echipă medica-
lă care să colaboreze în interesul paci-
entului. Pacienții cu boli maligne pot
dezvolta o pleiadă de complicații neu-
rologice, pe care le enumăr pe scurt în
continuare. Sindroamele paraneoplazi-
ce neurologice sunt foarte numeroase,
de la neuropatii periferice la encefalite
autoimune. Acestea se pot manifesta
chiar înainte de simptomele generate
de tumora malignă primară – de ace-
ea diagnosticul lor are un grad înalt
de complexitate. Metastazele la nivelul
sistemului nervos central complică ex-
trem cancerul și pot reprezenta cauza
principală de invaliditate sau cauza de-
cesului pacientului. În plus, medicația
oncologică este de obicei neurotoxică,
ceea ce reprezintă un alt motiv pentru
ca orice echipă oncologică să aibă în
componență un medic neurolog.
6 Neurologie/ Psihiatrie 2018
Ce noutăți aduce acest
Congres, prin prezentările
pe care le vor susține
speakerii în cadrul sesiunilor?
În fiecare an, Congresul Societății
de Neurologie oferă spre dezbatere câte-
va teme de impact atât pentru sănătatea
publică cât și pentru practica obișnuită a
colegilor noștri, domenii în care s-au fă-
cut progrese și în care apar mijloace noi
de diagnostic și tratament. Astfel, în acest
an, ne-am propus să discutăm bolile ce-
rebrovasculare, pe mai multe paliere – di-
agnostic, tratament și neurorecuperare,
epilepsia, afecțiune de asemenea frecven-
tă, cu multiple moduri de adresare tera-
peutică, de la cea clasică, medicamen-
toasă, la cea intervențională și neuropa-
www.revistamedicalmarket.ro
tiile periferice cronice, entități multiple și
variate etiologic. Pe lângă aceste subiecte
principale, programul educațional al
Congresului acoperă foarte multe teme
de interes și noutăți de ultimă oră pentru
o gamă largă de patologie neurologică.
În zilele noastre, datorită ritmului
vieții, există o creștere a nive-
lului de stress zilnic, a motivelor
de frustrare și îngrijorare, a unui
mod de viață tot mai dezor-
donat. La ce tulburări neuro-
logice pot duce toate acestea ?
Societatea în care trăim s-a trans-
format radical într-un timp foarte scurt.
Tehnologizarea, modificarea relațiilor
interumane, ritmul de viață, cantitatea
informațiilor și modul în care ne parvin
s-au modificat, și asta duce inevitabil la
o activare diferită a sistemului de rețele
neuronale în creierele noastre. Orice
adaptare implică stres, unii dintre noi se
adaptează mai ușor, alții mai greu, aceștia
din urmă suferind un stres cronic, care
sigur este dăunător stării de sănătate.
Stresul este un factor precipitant pen-
tru toate afecțiunile, nu numai pentru
cele neurologice. Pe fondul unor factori
predispozanți (genetici, de mediu și stil
de viață) , stresul poate face ca anumite
boli, inclusiv neurologice, să debuteze
mai devreme sau să fie mai greu de con-
trolat. Spre exemplu, un pacient cu stres
cronic poate dezvolta obezitate, hiper-
 Neurologie

tensiune arterială, diabet zaharat chiar
cât este încă relativ tânăr. Acești factori
de risc, foarte frecvenți, duc la eveni-
mente grave vasculare, de tipul acciden-
tului vascular cerebral sau infarctului de
miocard. Acesta este doar un exemplu
frecvent, însă sunt nenumărate altele.
Care sunt provocările la
care trebuie să facă față un
medic neurolog la noi în țară?
Neurologia este în general o spe-
cialitate dificilă, oriunde ai practica-o,
întrucât sistemul nervos este cea mai
complicată structură biologică pe care o
cunoaștem. Sunt multe boli grave, cu in-
validitate, decese numeroase, medicii su-
feră adesea de burnout (sindrom de epu-
izare). În țară situațiile sunt foarte diver-
se din punctul de vedere al condițiilor de
muncă și a posibilităților de diagnostic
și tratament. De asemenea, sunt zone cu
mulți neurologi (cum sunt centrele uni-
versitare) și zone cu foarte puțini, ceea ce
duce la eforturi diferite. Însă și viața unui
neurolog care lucrează într-un spital de
urgență este foarte dificilă, ar trebui să
putem avea mai mulți neurologi în spita-
lele mari, care sunt supraaglomerate cu
urgențe neurologice majore.
Sigur, asta este absolut esențial!
Populația trebuie să fie educată să re-
cunoască semnele unui accident vascu-
lar iar ambulanța și SMURD trebuie să
se mobilizeze foarte rapid în astfel de
cazuri și să ducă pacientul într-o secție
de neurologie care face tromboliză.
Din fericire Ministerul Sănătății este
un bun partener în această dezvoltare,
aș menționa aici pe domnul Secretar de
Stat Dr. Cristian Grasu, care înțelege
importanța acestui domeniu din per-
spectiva politicilor de sănătate publică.
Ce proiecte de viitor are Soci-
etatea Română de Neurologie?
De la înființare, din anul 2000,
SNR a construit enorm, plecând de
la zero, grație efortului susținut a câ-
torva lideri ai neurologiei de la noi, și
în primul rând a domnului Profesor
Ovidiu Băjenaru, primul președinte
al Societății, în prezent Președinte de
Onoare ad vitam al SNR. Profesorul
Dafin Mureșanu, președinte înaintea
mandatului pe care l-am preluat eu,
a avut și are o contribuție fundamen-
tală la conectarea internațională a
SNR. Evident, rămân și pentru mine
suficiente lucruri de făcut, avem ne-
voie de o creștere stabilă și continuă
ca organizație. Sunt foarte interesat
să deschid cât mai mult SNR pentru
neurologii tineri, medici rezidenți și
specialiști, ei sunt motoarele pline de
entuziasm care pot duce mai depar-
te neurologia românească. Aș vrea să
reușim să dezvoltăm registrele existen-
te și să creăm unele noi. Îmi propun să
ne ocupăm de bolile rare neurologice,
să creăm o rețea de diagnostic, trata-
ment și cercetare ale acestor afecțiuni,
în acest sens am făcut deja progrese
importante în domeniul distonii-
lor idiopatice. La anul vom găzdui și
Congresul Danubian de Neurologie la
București. Cum spuneam, sunt destule
de plănuit și realizat în continuare…
Vă mulțumim pentru timpul acor-
dat și vă dorim succes în continuare.

Ce ne puteți spune despre

statisticile privind bolile
neurovasculare în România?
Există un program de
prevenție dedicat acestora?
Deocamdată s-a reușit, în ultimii
ani, înființarea unei Acțiuni Prioritare
a Ministerului Sănătății care să sprijine
terapia acută a accidentului vascular ce-
rebral, și sperăm ca fondurile dedicate
acestui program să poată crește în pe-
rioada următoare. Din păcate nu există
încă un program de prevenție a bolilor
vasculare, care ar trebui desfășurat la
nivelul medicinei primare, prin medicii
de familie, care din păcate în acest mo-
ment sunt aglomerați de activtăți biro-
cratice impuse de sistem.

Considerați că ar fi necesar și
un program de conștientizare a
populației, astfel încât să poată
acționa rapid, prin solicitarea
intervenției cadrelor medicale, în
situația unei suspiciuni de AVC ?

8 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Psihiatrie
„Societatea plătește costuri foarte
ridicate pentru bolile creierului”
Interviu realizat cu doamna Prof. Dr. Cătălina Tudose, Președinte Asociația Română
de Psihiatrie și Psihoterapie, preşedintele Conferinței Naționale de Psihiatrie 2018.
Stimată doamnă profe-
sor, conferința de anul
acesta are o tematică
foarte actuală și variată. Se
poate vorbi în acest context
despre o creștere în ultima
perioadă, a numărului de
afecțiuni psihiatrice, atât la
nivel mondial cât și la nivel
național?
Pe plan internațional se efec-
tuează multe studii care dovedesc
că incidența și prevalența bolilor
psihice este deja foarte mare și
continua să crească. Valorile sunt
mult mai mari decât s-au așteptat
inițiatorii cercetărilor. De fapt,
în afara studiilor epidemiologi-
ce clasice, începând din 2010, European
Brain Council, o nouă structură europe-
nă care studiază bolile creierului, plecând
de la observația că societatea plătește
niște costuri foarte ridicate pentru acest
tip de boli, au făcut noi evaluări privind
costurile, atât directe cât și indirecte,
atât medicale și non-medicale. Astfel
s-a constatat că pe primul loc se situează
demențele, apoi depresiile, urmate de alte
tulburări psihice cum ar fi tulburările an-
xioase, tulburările psihotice, tulburări de
somn, consumul de substanțe etc. Bolile
grave de care ne temem cu toții, cum ar fi
scleroza în plăci sau tumorile cerebrale au
incidență mult mai scăzută, față de cele
menționale anterior, care sunt extrem de
răspândite.
Există la ora actuală proiecte
legate de psihiatria socială
și comunitară atât pe plan
internațional dar și la nivel
național?
Pe plan internațional se fac mul-
te eforturi pentru a orienta atenția
guvernanților atât asupra aspectelro lega-
te de prevenție cât și asupra intervențiilor
10 Neurologie/ Psihiatrie 2018
curative în acest domeniu, deoarece cos-
turile plătite de societate sunt foarte ri-
dicate: delincvența, absenteismul – înce-
pând de la școală până la locul de muncă,
dificultățile de adaptare, conflictele, cos-
turile familiilor: divorțuri, despărțiri, co-
pii abandonați ș.a.m.d., la care se adaugă
costurile propriu-zise ale tratamentelor
(spitalizări, investigații, medicamente). O
analiză a situației evidențiază de cele mai
multe ori o tulburare psihică ignorată, în
consecință nediagnosticată și netratată.
Aceste constatări dictează politicile OMS
și recomandările care se fac de la nivelul
Parlamentului European pe probleme de
sănătate mintală.
Din păcate În România, una din pri-
mele decizii nefericite care s-au luat după
1989 a fost desființarea Institutului de
psihiatrie și neurologie (1990); era un
institut în care se realizau studii de cerce-
tare fundamentală și clinică, studii epide-
miologice, studii cost/eficiență, proiecte
pilot de asistență în domeniul psihiatriei
și sănătății mintale. De aceea, acum nu
mai avem studii riguroase. Ceea ce ob-
servăm însă cu toții este supraaglome-
rarea serviciilor, solicitarea foarte mare,
iar populația se informează din surse
on-line, marea majoritate neauto-
rizate. În lume, în ultimii 10-15
ani, s-au desfășurat ample cam-
panii de informare și educație
a populației generale, conform
unor strategii guvernamentale
bine definite, de ex. în domeniul
depresiilor (U.S.A, Anglia, țările
nordice). S-a urmat modelul altor
afecțiuni - cancerul, diabetul, bo-
lile metabolice, hipertensiunea,
prevenția accidentelor vasculare
cerebrale; în toate aceste dome-
nii s-au făcut mari progrese prin
educația corectă a publicului. În
ceea ce privește suferințele siste-
mului nervos central, tulburările
psihice, disfuncțiile cognitive nu
au existat preocupări susținute de
psihoeducație până recent, dar în
ultimii ani, în multe țări europene aceste
programe de prevenție primară au înce-
put să funcționeze. La noi se discută doar
sporadic despre aceste probleme, cu oca-
zia Zilei Internaționale a Sănătății Mintale
(OMS), a conferințelor de presă organi-
zate de asociațiile profesionale, a simpo-
zioanelor si congreselor de psihiatrie și
mai ales cu ocazia incidentelor provocate
de persoane cu tulburări psihice, intens și
inadecvat mediatizate de altfel.
Faptul că niciodată nu se analizează
în profunzime cauzele care au condus la
aceste situații limită, modalitățile prin
care puteau fi prevenite și mai ales preîn-
tîmpinate pentru viitor explică de ce lu-
crurile nu progresează. In consecință nu
se înființează servicii de asistență comuni-
tară psihiatrică, nu se reglementează sis-
temul asistenței de urgență în psihiatrie,
nu se asigură o pregătire mai temeinică
a studenților în facultatea de medicină
sau a rezidenților specialiști în medicina
de familie ( de ex. din 4 ani de studiu în
rezidențiat un medic de familie are doar o
lună de pregătire în domeniul psihiatriei,
deși mai mult din jumătate din cazuistica
de care se va ocupa va fi reprezentată de
suferinte de acest fel)
www.revistamedicalmarket.ro

De asemenea există un recent ordin
de ministru (2018) care prevede speciali-
zarea asistenților medicali în competența
psihiatrie. După absolvire, asistenții medi-
cali sunt de obicei repartizați direct într-o
secție de psihiatrie, fără nici o pregătire
specială. Formarea nu este însă obligatorie,
ea nu se reflectă în nivelul de salarizare și
nu este nici o diferență în ceea ce privește
responsabilitățile profesionale, deocamda-
tă. Să sperăm că lucrurile se vor regla, trep-
tat. În străinătate, specializarea în psihia-
trie a asistentului medical presupune studii
obligatorii pentru o durată de 3 ani după
pregătirea de bază.
Ce ne puteți spune despre Legea
sănătății Mintale de la noi din țară?
Noi avem o lege a sănătății mintale,
diferită de legea sănătății, deși poate că ar
fi trebuit să fie inclusă în legea sănătății,
să fie cunoscută și acceptată și de ceilalți
specialiști.
În prezent există un grup de lucru care
încearcă să aducă modificări legii sănătății
mintale și mai ales să o armonizeze cu ce-
lelalte legi în vigoare: legea sănătății, legea
asistenței comunitare, legea normării de
personal, legislația cu privire la apărarea
drepturilor pacientilor, normele de ga-
rantare a calității serviciilor. Aceste legi
au multe articole contradictorii, astfel că
medicii psihiatri care au de altfel întreagă
responsabilitate, sunt evaluați și adesea
sancționați în funcție de evaluator și din
perspectiva legii pe care acesta o aplică.
De exemplu, în ceea ce privește norma-
rea cu personal, numărul psihologilor care
se pot încadra într-o secție de psihiatrie
este egal cu acela dintr-o secție de neuro-
chirurgie sau oncologie, respectiv de un
psiholog la 70 de pacienți, în condițiile în
care normele de aplicare a legii sănătății
mintale prevăd ca în secțiile de psihiatrie
din spitale să se desfășoare programe de
psiho-educație, de psihoterapii diverse, te-
rapii pentru familii, terapie ocupațională,
art-terapie etc. Deci pe de o parte nu se pot
îndeplini normele legii de sănătate mintală
deoarece nu există personal calificat pen-
tru desfășurarea activităților terapeutice,
Neurologie/ Psihiatrie 2018
Psihiatrie
de altfel obligatorii, iar pe de alta nu poate
fi angajat personal deoarce alte norme nu
permit acest lucru. Evident cel care are cel
mai mult de suferit este pacientul.
Alt exemplu – a apărut legea asistenței
comunitare. Aceasta se referă îndeosebi
la asistența persoanelor singure, sărace,
de etnie rromă, la persoanele vulnerabile
în general. Este o lege foarte utilă, care va
presupune responsabilizarea autorităților
locale prin angajarea de asistenți comuni-
tari; nu se fac însă nici un fel de precizări în
legătură cu implicarea acestora în asistența
comunitară de psihiatrie. De exemplu, ul-
timul caz grav de crimă, bărbatul care și-a
omorât copiii și apoi s-a sinucis, reprezintă
un caz clasic de “omor altruist”, consecința
comportamentală a unei tulburări psihice
deosebit de grave. Aceasta nu s-a declanșat
brusc, cel mai probabil au existat semne
clinice evidente cu săptămâni sau luni în
urmă. Era foarte important ca ele să fie se-
sizate de cineva din anturaj, să se fi putut
interveni și preveni aceasta nenorocire.
Medicul de familie putea să
observe aceste manifestări,
are instruirea necesară să
observe și să-i recomande
un consult psihiatric?
Medicul de familie nu are instruirea
necesară, pentru că așa cum am mai spus,
din 4 ani de studii se pregătește doar o lună
în psihiatrie. Din această cauză de cele
mai multe ori se menține o teamă față de
suferințele psihice, iar medicii au o atitu-
dine de evitare. Pe de altă parte asemenea
pacienți, cel mai adesea, nu vin de bună-
voie la medic și ajung rar la medicul de
familie. În situațiile clinice grave – rudele,
prietenii, colegii, ar trebui să intervină,
să solicite ajutor. Legea sănătății mintale
prevede internarea unei persoanei bolnave
împotriva voinței ei. Pentru că atunci când
o persoană ajunge într-o stare atât de gravă
nu are critica bolii, deci nu va acționa ca un
om care are de exemplu ulcer sau hiper-
tensiune arterială și care va solicita con-
sult, investigații, tratament. În fazele acute
ale tulburărilor psihitice persoana se con-
sideră perfect sănătoasă. În aceste situații
familia, prietenii ar trebui să aibă la cine
să apeleze, să știe cum să solicite ajutor. În
țările cu asistență de psihiatrie dezvoltată,
se poate lua ușor legătura cu psihiatrul
din servicul de urgență din ambulator sau
dintr- un centru de sănătate mintală sau
se poate solicita o echipă mobilă; se ia în-
11
 Psihiatrie
todeauna legătura cu medicul de familie.
Psihaitrul din serviciul comunitar spri-
jină familia, negociază internarea, poate
solicita internarea împotriva voinței sau
inițiază un tratament în ambulator, putân-
du-se astfel evita spitalizările. Deci trebuie
să existe o întreagă rețea de servicii care la
noi lipsesc. Practic între secția de spital și
cabinet, ca și acum 70 -80 de ani, nu există
nici un fel de alte servicii în România.
Mai mult decat atât, o problemă foar-
te complicată sunt urgențele de psihiatrie
în comunitate. Din momentul în care o
persoană cu suferințe psihice acute ajun-
ge la spital există toate reglementările
legale necesare, conform cărora se ope-
rează internarea, în funcție de gravitatea
și particularitățile fiecărui caz. În comu-
nitate însă, deci la domiciliul omului, pe
stradă, la locul de muncă, la metrou etc.
nu există reglementări clare cine și cum
să intervină, nu există responsabilități cla-
re, legile sunt vagi, termenii confuzi. De
exemplu poliția, care pe noi, psihiatrii ne
ajută foarte mult, nu are totuși un rol clar
definit, lege menționează că polițiștii ofe-
12 Neurologie/ Psihiatrie 2018
ră ajutor, dar nu se specifică cui și cum. În
aceste situații oamenii se tem să intervină.
În majoritatea țărilor cu asistență psihia-
trică avansată responsabilitățile tuturor -
medici, asistenți, politiști sunt foarte bine
stabilite. La noi este deosebit de greu pen-
tru familiile care au acasă o persoană foar-
te neliniștită sau cu comportament agresiv,
cu tendințe de suicid sau de de autovătă-
mare etc. Trebuie să sune la 112, acolo
trebuie să dea explicații, sunt situații foarte
delicate și dificile. În consecință urgențele
psihiatrice, în comunitate, nu sunt rezol-
vate. Pe de altă parte, medicul de familie
este și el singur, adică în fața unui caz acut
este depășit din toate punctele de vedere.
Ce ne puteți spune de modul în
care este abordată problema eticii
în psihiatrie în cursurile universitare
predate viitorilor medici psihiatri?
Etica nu se studiază în mod special
în cadrul disciplinei de psihiatrie. În ca-
drul Universității de Medicină și Farma-
cie „Carol Davila”, disciplina de psihaitrie
adulți a organizat un curs opțional pentru
studenții anului IV despre etică, empatie,
reziliență, inteligența emoțională, la care
participă foarte mulți studenți. Există
mult interes față de acese aspecte și acest
lucru ne bucură mult.
Cum se implică medicii de fami-
lie, cei care au primul contact
cu pacienții în situațiile în care
există suspiciunea unei afecțiuni
psihiatrice; au ei disponibilitatea
necesară ca să trimită la un exa-
men de specialitate pacienții care
prezintă semnele unei afecțiuni
psihiatrice (chiar și minore)?
Da, au aceasă posibilitate. Interesul
medicilor de famlie pentru afecțiunile psi-
hiatrice a crecut progresiv în ultimii ani;
ei par deseobit de interesați să recunoască
și să trateze depresiile. Acest lucru se da-
torează probabil campaniior de informare
ca și cursurilor de pregătire organizate de
Ministerul Sănătății prin Programele de
Sănătate Mintală, din ultimii 4-5 ani. În
colaborare cu Asociația Română de Psi-
hiatrie și Psihoterapie și sub coodonarea
Centrului de Sănătate Mintală și Luptă
Antidrog din Minsiterul Sănătății se vor
desfășura în continuare programe de
educație, de formare în domeniul depresi-
ei și al tulburărilor generate de consumul
de substanțe. Aceste programe se adresea-
ză medicilor specialiști, medicilor de fa-
milie, psihologilor și asistenților medicali.
Se poate vorbi de prevenție în ca-
zul afecțiunilor psihiatrice ușoare?
Sigur că da, dar aceasta ține de nive-
lul de dezvoltare al societății, de nivelul
de educație pentru sănătate în general și
pentru sănătate mintală în special. Există
reguli de igienă mintală, care se respectă
de către populație, în foarte multe țări.
De asemenea reguli clare de conviețuire
socială, prevenirea abuzurilor, programe
de psiho-educație începând din anii de
școală, accesul la servicii de consiliere, toti
acești factori scad vulnerabilitatea pentru
îmbolnăviri psihice. Atâta timp cât ducem
o viață echilibrată și armonioasă și avem
în vedere propriile nevoi sociale, psiho-
logice si emoționale, probabilitatea de a
dobândi frustrări majore, anxietăți și mai
târziu afecțiuni psihiatrice scad.
Mulțumim pentru timpul acordat.
www.revistamedicalmarket.ro
 Neurologie
„În acest moment orice pacient cu
scleroză multiplă care se adresează
unuia dintre centrele existente,
poate fi inclus în program”
Interviu realizat cu doamna Conf. Dr. Cristina Tiu,
Președinte viitor ales al Societății Române de Neurologie.
Stimată doamnă
conferențiar, aveți o vastă
experiență în tratarea
sclerozei multiple, fiind
coordonatorul unui centru
din Programul Național de
Tratament al Pacienților
cu Scleroză Multiplă. Care
este numărul de bolnavi
diagnosticați în prezent
cu această afecțiune?
Există un program național de tra-
tament al bolilor neurologice dedicat
atât bolilor rare, cât și bolilor care, prin
impactul lor asupra independenței
funcționale a pacienților, sunt consi-
derate priorități. Scleroza multiplă se
numără printre ele. Este o boală a oa-
menilor tineri, dar nu exclusiv. Debu-
tul cel mai frecvent este între 20 și 40
de ani. Nu cunoaștem cu exactitate nu-
mărul de pacienți care suferă de aceas-
tă afecțiune în România, această lipsă
a datelor epidemiologice fiind valabilă
practic pentru aproape toate afecțiunile
medicale. Există o inițiativă a Acade-
miei Române împreună cu Ministerul
Sănătății de a înființa registre naționale
pentru majoritatea afecțiunilor cu im-
pact major asupra sănătății populației,
registre care includ și bolile neurolo-
gice și care ne vor ajuta să înțelegem
14 Neurologie/ Psihiatrie 2018
mai bine prevalența și incidența bolii.
Trebuie să menționez că există două
registre înființate de către Societatea
de Neurologie din România, începând
din anul 2014, unul dedicat pacienților
cu accidente vasculare cerebrale acute
tratați prin tromboliză intravenoasă
sau metode endovasculare, și cel de
al doilea, dedicat pacienților cu scle-
roză multiplă aflați în tratament imu-
nomodulator în cadrul centrelor în
care se desfășoară programul național.
Programul de de tratament dedicat
pacienților cu scleroză multiplă a fost
înființat în anul 2000, la inițiativa
domnului Prof. dr. Ovidiu Băjenaru
și a domnului Prof. Dr. Ioan Pascu,
www.revistamedicalmarket.ro
inițial cu un număr de 100 de pacienți
și a ajuns includă în prezent peste
3.900 de pacienți (însă numărul de
pacienți înregistrați și incluși în pro-
gram crește lunar). Pentru centrul pe
care eu îl coordonez începând din anul
2007, la momentul acesta numărul de
pacienți este de 738 de persoane. Mai
sunt centre cu un număr la fel de mare
de pacienți la Spitalul Colentina și la
Târgu Mureș. Sunt în total 12 centre în
România, dar dorința noastră ar fi să
se înființeze mai multe centre pentru
că un număr atât de mare de pacienți
arondați unui singur centru este foarte
greu de gestionat; este foarte greu să
monitorizezi acești pacienți în mod
corespunzător. Înființarea mai multor
centre ar fi un lucru de dorit, deoarece
în acest fel pacienții nu ar mai trebui
să aștepte intervale lungi de timp pen-
tru o consultaţie, sau să călătorească
foarte mult (noi avem pacienți care
vin din Baia Mare, Piatra Neamț sau
Rădăuți) pentru eliberarea medicației,
pentru consultațiile periodice sau pen-
tru episoadele acute de boală.
În ce măsură bolnavii
din România au acces la
medicamentele cele mai
noi pentru tratamentele de
ultimă oră care se aplică
la nivel internațional?
 Neurologie
Lucrurile s-au îmbunătățit con-
stant în acest domeniu, în sensul că
începând de anul trecut, în martie,
a existat o deschidere mai mare și
o facilitare a accesului la medicație.
Noi am trăit și zilele cu număr fix de
poziții bugetate, cu număr fix de pro-
duse, cu liste de așteptare care cuprin-
deau și 70-80 de oameni, și durată de
așteptare de până la 2 ani. Din ferici-
re lucrurile acestea s-au încheiat anul
trecut. În acest moment orice pacient
care se adresează unuia dintre centrele
existente poate fi inclus în program,
bugetul se ajustează de 2 ori pe an, în
funcție de numărul de pacienți incluși.
Deci, practic, nu mai avem liste de
așteptare și accesul este facil pentru
medicamentele existente și înregistra-
te în program. Nu avem toate medi-
camentele care există în acest moment
la nivel mondial, dar avem un arsenal
suficient pentru a asigura o calitate
bună a tratamentului. Au apărut mul-
te medicamente noi, majoritatea apro-
bate în SUA sau UE, însă există un
traseu complex al hârtiilor și o latență
de introducere a lor în România. Dar,
trecând prin această lungă evoluție a
programului de scleroză multiplă, ar
fi nedrept să nu recunosc că lucrurile
s-au îmbunătățit considerabil.
Cum poate fi diagnosticată
această boală într-un stadiu
incipient? Ce investigații
sunt necesare pentru un
diagnostic diferențiat?
În neurologia clasică, scleroza
multiplă era numită „marele mim al
neurologiei”, fiind foarte versatilă ca
aspect și clinic și imagistic.
Este de dorit ca pacienții să se
adreseze medicului pentru orice simp-
tomatologie neurologică care apare.
Lucrurile acestea nu se întâmplă în-
totdeauna. Nu reușești întotdeauna să
ajungi la un medic neurolog, și mai
mult decât atâta, trebuie să fie un ne-
urolog care are o oarecare experiență
cu această afecțiune. Unul dintre lu-
crurile cu care ne confruntăm din
momentul în care pacientul se prezin-
tă la neurolog, mai ales atunci când
se prezintă precoce, este dificultatea
de a-i explica că stabilirea unui dia-
16 Neurologie/ Psihiatrie 2018
gnostic de scleroză multiplă necesită
foarte multe investigații pentru dia-
gnosticul diferențial și că uneori doar
timpul este acela care ne poate ajuta să
punem un diagnostic. Există criterii
internaționale pe care noi le respec-
tăm, cele mai recente fiind publicate
anul acesta în martie. Investigațiile
implică examinare de rezonanță mag-
netică cerebrală și de preferat și de mă-
duvă cervicală și toracală. Nu poți să
afirmi că un om are scleroză multiplă
dacă nu ai un RMN cu niște caracte-
ristici clare, pe care obligatoriu tre-
buie să le corelăm cu aspectele clinice
și cu restul investigațiilor, care includ
puncția lombară și examenul lichidu-
lui cefalorahidian. Lucrurile pot să fie
extrem de tipice și atunci diagnosticul
este facil, dar pot să fie lucruri greu de
diagnosticat în situațiile în care sunt
foarte puține leziuni, când manifestări-
le clinice sunt nespecifice, o amețeală,
amorțeli pe o mână sau pe un picior,
care trec rapid și pe care omul nu le
bagă în seamă. În astfel de situații este
nevoie de o baterie largă de teste, în-
trucât nu există nicăieri în lume o ana-
liză specifică, un test pe care să îl faci
și care să stabilească diagnosticul de
scleroză multiplă în cazul în care este
pozitiv. Diagnosticul diferențial im-
plică un puzzle de investigații în care
unele rezultate vor fi argumente pentru
diagnosticul de scleroză multiplă, iar
altele împotrivă. Nu trebuie să credem
că lucrurile acestea durează o perioadă
foarte lungă, dar uneori durează câte-
va luni ca să poți stabili un diagnostic
corect. Consecința acestui fapt este ra-
reori negativă atâta vreme cât te ocupi
constant de acel pacient, îl monitori-
zezi și îl îndrumi pentru a efectua toa-
te investigațiile necesare. Este bine să
începi precoce un tratament imuno-
modulator, dar aceasta nu este o boa-
lă acută, care să necesite o intervenție
terapeutică de urgență. Este mai co-
rect și mai bine să faci un diagnostic
diferențial complex decât să te pripești
din cauză că acel pacient vrea să aibă
neapărat un diagnostic și un tratament
și să pui un diagnostic incorect.
Prin tratamente
boala se poate stopa
sau doar încetini?
www.revistamedicalmarket.ro
Se încetinește mult. Această boală
nu se poate vindeca, nicăieri în lume.
Ideea de tratament, paradigma actua-
lă este aceea de a avea ”zero” activita-
te a bolii, să o ții pe loc, să nu se mai
agraveze. Cu cât pacientul va începe
mai repede un tratament, cu atât va
fi într-un stadiu mai precoce și con-
trolul asupra bolii va fi mai bun, de-
ziderat care se obține la aproximativ
60-70% dintre pacienți. O parte din-
tre pacienți nu răspund foarte bine la
tratament și boala continuă să evolue-
ze, determinând o agravare progresivă
și o creștere a gradului de dizabilitate.
Când ar trebui să înceapă
tratamentul ca să aibă
cea mai mare eficacitate?
Tratamentul care se utilizează
aparține categoriei de medicamente
imunomodulatoare. Ele ajută orga-
nismul să lupte cu boala. Indicația la
marea majoritate a produselor este
ca tratamentul să înceapă de la pri-
mul episod clinic de boală, după ce
se stabilește corect diagnosticul. S-a
dovedit că cu cât se începe mai re-
pede tratamentul, cu atât progresia
bolii este mai încetinită. O persoană
care a fost diagnosticată cu scleroză
multiplă, dar nu a vrut să accepte că
are boala, după care nu a vrut să ac-
cepte tratamentul imunomodulator
căutând soluții alternative de cele
mai multe ori fără o bază științifică
ci culese de pe internet, rețele de so-
cializare etc., și se prezintă pentru
inițerea terapiei după 5-6 ani ( timp în
care leziunile s-au acumulat și boala
a progresat), nu va mai putea obține
același efect favorabil al medicației ca
o persoană care a înțeles, a acceptat că
are o afecțiune cronică și a început un
tratament imunomodulator precoce.
Nu putem prevedea când diagnosti-
căm un pacient dacă acesta va avea
o evoluție mai rapidă sau mai lentă,
când va aparea un următor episod, cât
de sever va fi, ce urmări va avea, dar
putem să îi fim alături în drumul lung
și uneori foarte dificil pe care îl are de
parcurs și să îl ajutăm astăzi conside-
rabil mai mult decât o puteam face în
urmă cu 15 ani.
Multumim pentru timpul acordat.
 Neurologie
Deficitul de vitamina B12
Dr. Mariana
Simona Novac
Medic primar neurologie,
Șef secție Neurologie
Spitalul Clinic Sanador
Complicațiile neurologice secundare
deficitului de vitamina B12 pot îmbrăca
mai multe aspecte:
•• degenerescența combinată subacută a mă-
duvei spinării - expresia clinică cea mai
frecventă și cea mai evocatoare
•• polineuropatie senzitivo-motorie distală,
simetrică
•• neuropatie optică
•• neuropatie autonomă
•• tulburări psihice și demență.
Etiologie
■■ genetic : defect al metilmalonil Coa mutazei
■■ dietă deficitară : vegetarieni
■■ alcoolismul
■■ stări de malabsorbție : anemia pernicioa-
să – lipsă factorului intrinsec datorată
disfuncției celulei parietale gastrice (autoi-
mună); aclorhidria gastrică; rezecția gastri-
că; boală pancreatică cronică; bolile ileonu-
lui terminal: boală Crohn, rezecții.
■■ necesar crescut : sarcină.
■■ expunerea la oxid nitric (anestezie).
Diagnostic
Aspecte clinice
Aproximativ 75 % din pacienți prezintă
simptome neurologice în timp ce 25 % se pre-
zintă cu simptome non-neurologice.
■■ Simptome neurologice
•• paresteziile și disesteziile predomină la
nivelul membrelor inferioare; pot avea ca-
racter ascendent către peretele abdominal,
torace și membrele superioare ; rareori pot
există dureri veritabile, de tip constrictiv
sau fulgurant
•• scăderea forței musculare la nivelul mem-
brelor inferioare
•• instabilitate în timpul mersului
•• tulburări de memorie
•• scăderea acuității vizuale
•• anosmie
•• diminuarea gustului
•• cefalee
•• sincope
•• impotență
•• tulburări sfincteriene de tip incontinență
pentru urină sau pentru materii fecale.
18 Neurologie/ Psihiatrie 2018
■■ Simptome non-neurologice
•• astenia și oboseala
•• senzația de arsură la nivelul limbii
•• palpitații
•• diaree sau constipație
■■ Semne clinice generale
•• paloarea tegumentelor și mucoaselor
•• glosită(limbă roșie, atrofică)
•• hipotensiune ortostatică
■■ Semne neurologice
•• parapareză spastică prin afectare
piramidală
•• deficit motor distal al membrelor inferioare
acompaniind neuropatia periferică
•• reflexele osteotendinoase pot fi crescute sau
abolite dependent de gradul de afectare a
tractului corticospinal și/sau a nervilor pe-
riferici
•• răspunsul cutanat plantar este adesea în ex-
tensie
•• anestezie vibratorie și mio-artro-kinetică
la nivelul membrelor inferioare secundară
degenerescenței cordoanelor posterioare
•• tulburări de sensibilitate termo-algică cu
caracter polinevritic, cu distribuție „ în mă-
nuşa” și „în şosetă”
•• semnul Lherrmitte prezent uneori
•• tulburările de coordonare pot fi marcate –
formă pseudo-tabetică ataxica (sindromul
de fibre lungi Dejerine)
•• semnul Romberg
•• mers ataxic, cu bază largă de susținere sau
ataxo-spasmodic
•• nevrită optică, cu scăderea acuității vizuale,
scotom central bilateral și tardiv atrofie op-
tică; este rară, afectând preponderent sexul
masculin
•• alterarea statusului mental : tulburări psi-
hice (depresie, halucinații, psihoză francă,
modificări de personalitate,comportament
violent ), stări confuzionale și demență - în
aprox. 10% din cazuri.
Aspecte paraclinice
■■ Analize de sânge
•• hemograma poate fi normală
•• anemie sau pancitopenie
•• macrocitoză
•• neutrofile hipersegmentate - poate fi mar-
ker sensibil al deficitului de vitamina B12
chiar în absența anemiei sau macrocitozei
•• nivelul seric al vitaminei B12<100ng/l în
90-95% din cazuri
•• nivelul seric al homocisteinei și acidului
metilmalonic: crescut, dar nespecific (poate
fi crescut în boala renală cronică, hipoti-
roidism, deficit de piridoxină sau de folat,
tulburări de metabolism)
■■ Aspirat din măduva osoasă - megaloblas-
toză
■■ Teste pentru identificarea cauzei deficitului
de vitamina B12
•• anticorpi anti-celulă parietală gastrică
•• anticorpi anti-factor intrinsec
•• testul Schilling.
Studiu electrofiziologic: potențiale senzitive
reduse sau absente și scăderea vitezelor vite-
zelor de conducere motorii
■■ EMG : fibrilații spontane în mușchii distali
denervaţi
■■ Biopsia nervului sural : degenerare axonală
cu sau fără demielinizare
■■ LCR - normal sau proteinorahie crescută
■■ * Explorări imagistice:
•• IRM coloană vertebrală – utilă pentru a
exclude cauze compresive la nivel medular;
în cazurile avansate imaginile T1 ponderate
la nivelul coloanei vertebrale pot evidenția
edem al măduvei dorso-cervicale și cordoa-
nele posterioare ale măduvei în hiposemnal
extins până la nivelul trunchiului cerebral;
în secvențele T2 ponderat cordoanele pos-
terioare apar în hipersemnal
•• IRM cerebral-imaginile T2 pot obiecti-
va leziuni în hipersemnal, confluențe, în
substanță albă temporo-parieto-occipitală
bilateral.
Tratament
■■ Înlăturarea/tratarea cauzei
•• refacerea depozitelor cu injecții intramus-
culare de vitamina B12 1000µg zilnic pen-
tru 5 zile
■■ Tratament de întreținere – trebuie să fie ur-
mat permanent:
•• 1000µg vitamina B12 intramuscular lunar
sau
•• 500-1000µg ciancobalamină oral, zilnic,
când sunt contraindicate injecțiile intra-
musculare
Răspunsul terapeutic la B12 trebuie să fie
reticulocitoză și normalizarea hemogramei.
Prognostic
Cel mai important factor care influențează
răspunsul neurologic la tratament este durata
simptomelor până la inițierea tratamentului.
În stadiile avansate deficitele neurologice
sunt ireversibile.
Bibliografie
Graeme J. Hankey, Joanna M. Wardlaw,
Clinical Neurology, Manson Publishing,
2008, 463-467
Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler, Ne-
urology, Thieme, 441-443
J. Cambier, M. Masson, H. Dehen, Neuro-
logie, Masson,Paris, 541-543.
www.revistamedicalmarket.ro
 Neurologie

Polineuropatie acută autolimitată remisă

- Prezentare caz
Un pacient în vârstă de 48 ani fără antecedente personale patologice semnificative prezintă de 4-5
zile parestezii membre inferioare caracter ascendent și, ulterior, scădere de forță musculară membre
inferioare cu tulburare de mers. La examenul neurologic: deficit motor ¾, MRC membre inferioare
predominant distal, hipoestezie membre inferioare simetric bilateral până la nivel genunchi și membre
superioare 1/3 distală antebraț, ROT diminuate sever membre inferioare și ușor diminuate membre su-
perioare, RCP flexie bilateral, fără semne de nervi cranieni, fără tulburări sfincteriene.
•• Amplitudini senzitive scăzute membre activitatea ca lucrător în agricultură.
Dr. Delia Dumitriu superioare și la limită inf membre infe- Obiectiv neurologic: frust deficit motor
rioare cu VCS scăzute ușor. membre inferioare 4/5 MRC, ROT ab-
Pacientul este diagnosticat cu poli- sente, fără tulburare de sensibilitate su-
Medic primar neurolog neuropatie demielinizanta inflamatorie perficială, mers normal.
Competenţă Electromiografie acută se internează și primește trata- La reevaluarea de la 6 luni este recu-
ment cu imunoglobuline 0,4 mg /kgc/zi 5 perat complet: fără deficit motor, ROT

S
-a efectuat studiu de conducere
nervoasă care evidențiază poli-
neuropatie senzitivomotorie de-
mielinizantă tetramelică, cel mai
probabil un debut de poliradiculonevrită.
•• Amplitudini motorii scăzute nervi tibi-
al și peronier comun stânga și la limita
inferioară în dreapta cu latențe distale
prelungite și VCM scăzute.
•• Latența unda F prelungită nerv tibial
bilateral
•• Amplitidini motorii scăzute nervi ul-
nar bilateral și median drept cu latențe
distale crescute și VCM normale.
zile . Puncția lombară a fost normală cu
excepția unei proteinorahii de 0,85 g/L .
A prezentat pe perioada spitalizării dureri
severe (caracter de arsură) membre inferi-
oare pentru care primește gabapentin.
Evoluția este favorabilă și este transfe-
rat într-o secție de recuperare după 10 zile.
Este reevaluat neurologic după apro-
ximativ două luni de la externare când
pacientul și-a recăpătat aproape în tota-
litate forță musculară, se deplasează sin-
gur, mai prezintă parastezii la nivel mem-
bre inferioare distal (plantar) și membre
superioare degete ocazional.
De asemenea, a fost capabil să-și reia
prezente membre inferioare ușor dimi-
nuate, normale membre superioare ,
mers în tandem normal.
Comentarii: Pacientul prezintă recu-
perare aproape completă la 6 luni de la
debutul unei poliradiculonevrite acute .
La debut prezenta deficit motor impor-
tant la membrele inferioare și se deplasa
cu un cărucior . În prezent este fără defi-
cit motor, fără tulburare de sensibilitate,
ROT prezente, mers normal; continuă să
prezinte o ușoară diminuare a reflexelor
osteotendinoase și parestezii plantar. În
timp cel mai probabil recuperarea va fi
completă.

Neurologie/ Psihiatrie 2018 19

 Neurologie

Neuropatia diabetică autonomă

Diabetul zaharat afectează cel puţin 8,5% din populaţia globală, adică aproximativ 422
milioane de persoane din întreaga lume, fiind cea mai frecventă cauză de neuropatie
autonomă, având un tablou complex, adesea sever şi contribuind la agravarea prognostic-
ului bolii de bază. Manifestările vegetative însoţesc, de cele mai multe ori, simptomele senz-
itivo-motorii. De obicei, la început este afectat nervul vag, iar sistemul nervos simpatic, mai
tarziu. Neuropatia diabetică autonoma este o afecţiune heterogenă ce cuprinde tulburări
cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare, neurovasculare, metabolice şi pupilare.
Drd. Theodora Elena Există variaţii uriaşe în prevalenţa ne- venţa şi recurenţa infecţiilor urinare.
Cavalioti-Enache uropatiei autonome cardiace în funcţie de Diabetul zaharat şi obstrucţia tractu-
metodele de diagnostic utilizate, popula- lui urinar sunt factori de risc pentru dez-
Prof. Dr. Gabriela Radulian ţia studiată şi stadiul bolii. Dupa cum s-a voltarea infecţiilor de tract urinar de tip
U.M.F. „Carol Davila” raportat în studiile majore, numarul paci- emfizematos. Pielonefrita emfizematoasa

A
u fost elaborate diverse ipote-
ze referitoare la etiopatogenia
neuropatiei diabetice autono-
me, afectarea fibrelor nervoase
fiind urmarea unor factori multipli, care
includ disfuncţia metabolică, insuficienţa
neurovasculară, mecanisme autoimune şi
deficitul de factor de creştere neurohor-
monal.
Hiperglicemia cronică determină
acumularea de sorbitol prin activarea căii
poliol, cu lezarea directă a neuronilor şi
scăderea fluxului sanguin. Endoteliul
vascular este lezat prin creşterea stresului
oxidativ şi producerea de oxid nitric în
exces. De asemenea, reducerea factorului
de creştere neurohormonal şi deficitul de
acizi graşi esenţiali determină scăderea
fluxului sanguin neural şi hipoxie.
Principala cauză a mortalităţii şi
morbidităţii pacienţilor cu diabet zaharat
este reprezentată de boala cardiovascula-
ră. Neuropatia autonomă cardiacă are un
impact major asupra bolii cardiovascula-
re în diabetul zaharat, fiind de cele mai
multe ori trecuta cu vederea în practica
clinică. Aceasta reprezintă o complica-
ţie frecvent întâlnită în diabetul zaharat.
Conform subcomitetul Grupului Con-
sensului de la Toronto privind neuropatia
diabetică, neuropatia autonomă cardiacă
este definită ca fiind o afectare a funcţiei
autonome cardiovasculare pe fondul in-
stalării diabetului zaharat, dupa exclude-
rea altor cauze.
enţilor cu neuropatie autonomă cardiacă
variază de la 17% la 90% la pacienţii cu
diabet zaharat tip 1 şi între 27,5% si 73%
la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. Neu-
ropatia autonomă cardiacă este prezentă
la aproximativ 7% din pacienţii cu diabet
zaharat tip 1 sau diabet zaharat tip 2 în
momentul diagnosticării şi se estimează
că riscul creşte anual cu aproximativ 6%
la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi re-
spectiv 2% în diabetul zaharat tip 2. Alţi
factori de risc pentru dezvoltarea neuro-
patiei autonome cardiace sunt reprezen-
taţi de controlul glicemic scazut, varsta,
obezitatea, fumatul, hipertensiunea, poli-
neuropatia diabetică distală, nefropatia si
retinopatia diabetică. Studiul EURODI-
AB IDDM Complication nu a evidenţiat
diferenţe privind frecvenţa neuropatiei
autonome cardiace la bărbaţi (35%) şi fe-
mei (37%), cu toate că ACCORD a arătat
că aceasta a fost mai frecventă la femei
(4,7%) faţă de bărbaţi (2,6%).
O altă localizare a neuropatiei diabe-
tice autonome poate să fie la nivelul apa-
ratului urogenital. De-a lungul timpului,
pacientii cu diabet zaharat pot dezvolta
cistopatie diabetică, nefropatie şi necroză
papilară renală, complicaţii care predis-
pun la infecţii urinare.
Efectele pe termen lung ale cistopatiei
diabetice includ reflexul vezicouretral şi
infecţiile urinare recurente. În plus, până
la 30% dintre femeile cu diabet zaharat
prezintă cistocel, cistouretrocel sau rec-
tocel. Toate acestea pot contribui la frec-
are o rată a mortalităţii de până la 80%,
iar 90% dintre cazuri fiind asociate cu di-
abetul zaharat.
Disfuncţia erectilă este cunoscută a
fi una din problemele presante cu care se
confruntă pacienţii cu diabet zaharat. O
varietate de studii au arătat că vârsta în-
aintată, durata diabetului, controlul gli-
cemic scăzut, hipertensiunea, hiperlipi-
demia, stilul de viață sedentar, fumatul și
prezența altor complicații diabetice sunt
asociate cu disfuncția erectilă cauzată de
diabetul zaharat. Studiul Massachusetts
Male Aging a arătat că riscul de disfuncție
erectilă legat de vârsta bărbaților cu dia-
bet zaharat este de două ori mai mare faţă
de bărbații fără diabet zaharat.
La nivel mondial, prevalenţa disfunc-
ţiei erectile la pacienţii cu diabet zaha-
rat este de 52,2%. La pacienţii cu diabet
zaharat de tip 2 disfuncţia erectilă a fost
prezentă la 66,3% în timp ce la pacienţii
cu diabet zaharat de tip 1, prevalenţa dis-
funcţiei erectile a fost de 37,5%.
Neuropatia diabetică autonomă gas-
trointestinală reprezintă o altă formă de
neuropatie apărută la pacienţii cu diabet
zaharat, fiind asociată cu evacuare gas-
trică normală, accelerată sau încetini-
tă. Acest fenomen este cunoscut şi sub
denumirea de gastropareză diabetică.
Creșterea necontrolată a glicemiei pe o
perioadă lungă de timp poate deterio-
ra neuronii sistemului nervos enteric,
cel care guvernează sistemul gastroin-
testinal. Ulterior, stomacul și intestinul

20 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Neurologie
subțire, precum și celulele musculare ne-
tede ale intestinului nu mai sunt capabile
sa funcţioneze corect. Când celulele sunt
afectate, este modificat şi peristaltismul,
astfel dezvoltându-se staza gastrică. În
cele din urmă, acest lucru poate duce la
malnutriție si la o calitate scăzută a vieții.
Studiile epidemiologice variază foarte
mult, sugerând că gastropareza diabetică
poate apărea de la 1% până la 65% dintre
pacienții cu diabet. Cu toate acestea, se
știe că este cea mai răspândită la pacienții
cu diabet zaharat de tip 1 cu vârsta de pes-
te 40 de ani, cu un istoric de 10 ani de di-
abet. În plus, s-a demonstrat că gastropa-
reza este mai frecventă în rândul femeilor.
Neuropatia diabetică autonomă repre-
zintă o complicaţie severă a diabetului za-
harat, indiferent de localizare şi reprezintă
un factor predictiv independent, mai ales
pentru mortalitatea cardiovasculară. Ne-
uropatia diabetică autonomă poate afecta
grav calitatea vieţii, fiind asociată şi cu un
risc ridicat de mortalitate.
22 Neurologie/ Psihiatrie 2018
Bibliografie
1. Șerban V, Vereșiu I., Tratat
român de Boli Metabolice, 2011
2. Andrew J.M. B., George B.,
Lawrence B., Standards of
medical care in diabetes, 2018
3. Delahaye N, Rouzet F, Sarda L, et
al. Impact of liver transplantation
on cardiac autonomic
denervation in familial amyloid
polyneuropathy. Medicine
(Baltimore). 2006. 85(4):229-238.
4. Davidson GL, Murphy SM, Polke JM,
Laura M, Salih MA, Muntoni F, et
al. Frequency of mutations in the
genes associated with hereditary
sensory and autonomic neuropathy
in a UK cohort. J Neurol. 2012 Feb 1.
5. Global report on diabetes.
WHO Library Cataloguing-
in-Publication Data, World
Health Organization 2016
6. Vinik A. I., Erbas T. Chapter
22 - diabetic autonomic
neuropathy. Handbook of Clinical
Neurology. 2013;117:27–94.
7. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et
al. International clinical practice
guidelines for the treatment of
acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: A 2010
update by the Infectious Diseases
Society of America and the
European Society for Microbiology
and Infectious Diseases. Clin Infect
Dis. 2011 Mar. 52(5):e103-20.
8. Wagenlehner FM, Schmiemann G,
Hoyme U, Fünfstück R, Hummers-
Pradier E, Kaase M, et al. [National S3
guideline on uncomplicated urinary
tract infection: recommendations
for treatment and management
of uncomplicated community-
acquired bacterial urinary tract
infections in adult patients].
Urologe A. 2011 Feb. 50(2):153-69.
9. Chen SL, Jackson SL, Boyko EJ.
Diabetes mellitus and urinary
tract infection: epidemiology,
pathogenesis and proposed
studies in animal models. J Urol.
2009 Dec. 182(6 Suppl):S51-6.
10. Johnsson KM, Ptaszynska A, Schmitz
B, Sugg J, Parikh SJ, List JF. Urinary
tract infections in patients with
diabetes treated with dapagliflozin.
J Diabetes Complications.
2013 Sep-Oct. 27 (5):473-8.
11. Rizzi M, Trevisan R. Genitourinary
infections in diabetic patients in the
new era of diabetes therapy with
sodium-glucose cotransporter-2
inhibitors. Nutr Metab Cardiovasc
Dis. 2016 Nov. 26 (11):963-970.
12. Porst H, Burnett A, Brock G, et
al. SOP conservative (medical
and mechanical) treatment
of erectile dysfunction. J
Sex Med 2013;10:130-71.
13. NIH Consensus Conference.
Impotence. NIH Consensus
Development Panel on
Impotence. JAMA 1993;270:83–90.
14. AE, Camilleri M, Forstrom LA, et
al. Relationship between clinical
features and gastric emptying
disturbances in diabetes mellitus. Clin
Endocrinol (Oxf) 2009;70:415–420.
15. Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia
G. Epidemiology, mechanisms,
and management of diabetic
gastroparesis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2011;9:5–12, quiz e17.
www.revistamedicalmarket.ro
 Psihiatrie

Testul ABCB1
– Terapia personalizată a depresiei
Test genetic pentru optimizarea terapiei în depresie
• Test dezvoltat de compania R-Biopharm în colaborare cu HMNC Brain Health Germania

Conform unui raport al Organizației Mondiale a Sănății (OMS) din 2017 aproximativ 5%
din populația României este afectată de depresie. (1) Având în vedere impactul pe care
îl provoacă această afecțiune în rândul bolnavilor cronici și nu numai, devine primordială
alegerea corectă a tratamentului în vederea obținerii unei rate de remisie cât mai mare și
în vederea evitării recăderilor.

Dr. Elena Pârlea

Medic specialist medicină de

laborator, Spitalul de Psihiatrie
“Eftimie Diamandescu” Bălăceanca/
Spitalul Orășenesc Bolintin Vale

U
n studiu clinic realizat în
cadrul Institutului de Psihi-
atrie Max Plank din Germa-
nia a demonstrat că analiza
variantelor genei ABCB1 poate oferi
clinicienilor informații elocvente cu
privire la răspunsul pacienților la tera-
pia cu antidepresive (2)
Gena ABCB1 este responsabilă
pentru codificarea glioproteinei P (P-
gp). Aceasta este o proteină cu funcție
transportor prezentă la nivelul mem-
branelor luminale ale vaselor sangvine
din circulația periferică cerebrală. P-gp
permite penetrarea de către un medi-
cament a barierei hematoencefalice (3)
Dacă un medicament este recu-
noscut de P-gp acesta este denumit
substrat fiind în consecință transpor-
tat înapoi în circulatia sangvină mo-
tiv pentru care eficiența tratamentului
poate fi redusă iar în acest caz fiind
recomandată o creștere a dozei de anti-
depresiv. Dacă un medicament însă nu Studiile de specialitate (5) au de- tul că inainte de începerea terapiei anti-
este recunoscut de P-gp atunci acesta monstrat ca în funcție de exprimarea depresive analiza ABCB1 este esențială
se numește nonsubstrat penetrarea ba- variantelor genei ABCB1 funcția gli- în vederea evaluării răspunsului la tra-
rierei sangvine fiind facilitată. În acest coproteinei P-gp poate fi influențată tament și alegerii dozei adecvate.
caz doza standard poate fi un exces și iar tratamentul specific orientat în De exemplu în cazul în care rezul-
poate genera efecte secundare pentru consecință. Din aceste considerente re- tatul testului ABCB1 identifică paci-
pacient. zultatele cercetărilor actule atestă fap- entul ca fiind purtător al variantei 1

24 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro


ABCB1 (aproximativ 25%
dintre pacienți) tratamentul
este benefic având efectele
scontate dacă se îndeplinesc
două condiții: (1) antidepre-
sivul este un substrat P-gp
și (2) concentrația de medi-
cament măsurată în plas-
mă este în limitele normale
(recomandate). Dacă însă
sunt identificați pacienți
Figura 1. Functia glicoproteinei P (conform Holsboer purtători ai variantei 2 (75%
F., 2017 „Clinical Impact of Pharmacogenetic Testing dintre pacienți) în care P-gp
on Antidepressant Therapy”) este mult mai activă decât
în mod normal atunci se
recomandă (1) fie creșterea
dozei (2) fie administrarea de
antidepresive nonsubstrat
pentru P-gp (3) fie susținerea
terapiei clasice prin admi-
nistrarea de anticonvulsive,
compuși cu litiu, antipsiho-
tice sau psihoterapie.
În cazul pacienților de-
presivi cronici un studiu rea-
lizat la Universitatea din Stan-
dford, Statele Unite a arătat că
purtătorii variantei 1 ABCB1
tratați cu substrate P-gp au
răspuns mult mai bine la tera-
pie și au înregistrat o remisie
excelentă a simptomelor ca-
Figura 2. Algoritm de testare bazat pe rezultatele
racteristice comparativ cu cei
testului ABCB1 (conform Holsboer et al. Der ABCB1-Test purtători ai variantei 2 (Star-
zur Optimierung der Therapie mit Antidepressiva. InFo ginson et al; 2010)
Neurologie & Psychiatrie,2016). În ceea ce privește remi-
sia la Universitatea din Mel-
bourne, Australia cercetătorii
Remission rates of tested vs. untested patients au demonstrat că în funcție
de varianta de ABCB1 a fost
necesară ajustarea dozei de
antidepresiv pentru atingerea
remisiei (Singh et al; 2012)
Pentru a putea discerne
între cele două variante ale
genei ABCB1 este nevoie
doar de o probă de sânge de
la pacient. Tehnica de real
time PCR utilizată de către
testul RIDAPRECISION
dezvoltat de compania R-
Biopharm vizează domeniul
biologiei moleculare iar re-
zultatul este generat în mod
automat cu ajutorul unui
software dedicat. Timpul
Figura 3. Rata de remisie a pacientilor testati vs. netestati
până la obținerea rezultatu-
(Breitenstein et al, 2014)
lui este de doar 90 de minu-
Neurologie/ Psihiatrie 2018
Psihiatrie
te* acesta fiind util clinicianului și re-
spectiv pacientului în vederea alegerii
tipului de terapie sau a dozei corespun-
zătoare, pentru obținerea unei rate de
remisie mai bună dar și pentru a evita
recăderile precum și efectele secundare
asociate terapiei (în acord cu manualul
de utilizare al kitului RIDAPRECISI-
ON). Datorită motivelor stipulate mai
sus, Societatea Elvețiană pentru Anxi-
etate și Antidepresie precum și Socie-
tatea Elvețiană pentru Psihiatrie și Psi-
hoterapie a inclus genotiparea ABCB1
în recomandările oficiale de tratament
a depresiei acute (4).
Implementarea unui astfel de test
ca și rutina pentru testarea pacienților
diagnosticați cu depresie ar putea con-
stitui un avantaj important pentru pa-
cient, pentru clinician dar și pentru
reducerea cheltuielilor CNAS astfel ca
susținerea de către autoritățile com-
petente prin programe naționale ar fi
salutară.
1. http://www.euro.who.int/en/coun-
tries/romania/data-and-statistics/
infographic-depression-in-roma-
nia-2017
2. Uhr M1, Tontsch A, Namendorf
C, Ripke S, Lucae S, Ising M, Dose
T, Ebinger M, Rosenhagen M,
Kohli M, Kloiber S, Salyakina D,
Bettecken T, Specht M, Pütz B, Bin-
der EB, Müller-Myhsok B, Holsbo-
er F.; Polymorphisms in the drug
transporter gene ABCB1 predict
antidepressant treatment respon-
se in depression; Neuron. 2008 Jan
24;57(2):203-9.
3. Fromm MF. Importance of P-glyco-
protein at blood-tissue barriers. Tren-
ds Pharmacol Sci. 2004;25:423–429
4. Holsboer-Trachsler E, Hättenschwi-
ler J, Beck J, Brand S, Hemmeter U,
Keck M, et al. Die Akutbehandlung
depressiver Episoden. Swiss Medi-
cal Forum. 2016; 16: 716-724.
5. Holsboer F* HMNC Holding GmbH,
Germany Special Article - Major De-
pressive Disorders Clinical Impact
of Pharmacogenetic Testing on An-
tidepressant TherapyAnn Depress
Anxiety 4(1): id1085 (2017)
*în funcție de timpul de execuție al
laboratorului
Mai multe detalii puteti găsi și acce-
sand www.abcb1-test.com
25
 Psihiatrie
Modafinil - Promotor
al Stării de Vigilență
În practica neurologică cât și psihiatrică, somnolența excesivă diurnă are o prevalență
variabilă și cu grad de incapacitare diferit, fiind rezultatul a mai multor tulburări.
S
imptomele enunțate de către
pacient pot fi exprimate sub
atare formă încât acestea să nu
indice neapărat o somnolență
excesivă, spre exemplu ”oboseală”, ”lipsit
de putere”. Diagnosticarea corectă a aces-
teia este esențială, capacitatea de a susține
starea de vigilență având o importanță
majoră în menținerea vieții sociale a pa-
cientului.1 Totodată acest diagnostic este
important deoarece somnolența excesivă
diurnă este o problemă soluționabilă cu
tratamentul adecvat. Conform American
Academy of Sleep Medicine somnolența
excesivă diurnă reprezintă incapacitatea
de a menține starea de veghe și vigilență
în timpul zilei cu apariția involunta-
ră a somnului în momente nepotrivite
aproape zilnic, timp de cel puțin 3 luni.
Rată de prevalență este de 20-43%, cau-
zele fiind multiple: medicamente ce cresc
somnolența ca efect terapeutic sau secun-
dar, igiena somnului deficitară, afecțiuni
neurologice, psihice și pulmonare.2
Modafinilul este un stimulant al
stării de veghe, cu acțiune farmacolo-
gică diferită față de alte medicamente
cu acțiune psihostimulantă. Acesta este
aprobat în Statele Unite de către FDA
în tratamentul somnolenței excesive di-
urne din narcolepsie, Shift-work sleep
disorder, apnee în somn cu somnolență
reziduală. Minzenber M.J. și Carter C.S.
în Neuropsychopharmacology3 ilustrea-
ză importanța modafinilului în elimi-
narea somnolenței excesive diurne, a
fatigabilității și a îmbunătățirii cogniției.
Ghidurile NICE publicate în 2006,
recomandă luarea în calcul a posibilității
utilizării modafinilului în eliminarea
somnolenței excesive diurne survenite în
cadrul patologiei Bolii Parkinson. De la
data publicării ghidului, modafinilul își
26 Neurologie/ Psihiatrie 2018
extinde în mod rapid uzanța off-label în
arii terapeutice ca neurologia și psihia-
tria.4 Multiple studii au fost întreprinse ce
evidențiază importanța modafinilului în
indicațiile off-label mai sus enunțate. Mo-
dafinilul poate îmbunătăți somnolența ex-
cesivă în cadrul tulburării depresive majore
la pacienții respondenți parțial la terapia cu
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.
În cadrul ”Modafinil augmentation
of selective serotonin reuptake inhibitor
therapy in MDD partial responders with
persistent fatigue and sleepiness” beneficii
timpurii au fost înregistrate în depresie și
fatigabilitate per total.5 Studiul ”A Place-
bo-Controlled Evaluation of Adjunctive
Modafinil in the Treatment of Bipolar
Depression” a ajuns la concluzia ca uzanța
dozelor de modafinil cuprinse între 100-
200mg/zi poate îmbunătăți simptomato-
logia depresivă la pacienții cu Boală Bipo-
lară, simptomatologie adesea caracteriza-
tă de somnolență excesivă diurnă.6
M.J. Minzenberg și C.S. Carter arată
cum utilizarea de modafinil ca terapie
adjuvantă a fost eficientă într-un studiu
derulat pe 4 săptămâni asupra pacienților
cu schizofrenie sau tulburare schizoafec-
tivă, dozele fiind cuprinse între 100-
200mg/zi.7 Dintre cei 82% de pacienți ce
au finalizat studiul, 64% au înregistrat o
îmbunătățire clinică după săptămâna 4 a
scorului fatigabilității – s-au utilizat CGI
și Global Assessment of Function. Sco-
rul PANSS nu s-a modificat, indicând că
simptomatologia pozitivă nu a fost exa-
cerbată și nici efecte adverse serioase nu
au fost observate.
Beneficii în tulburare depresivă ma-
joră au fost dectectate în cadrul a două
studii. Primul (4 săptămâni, open-label,
modafinil adjuvant, dozaj 100–400mg/
zi) a raportat îmbunătățiri semnificative
în Beck Depression Inventory, Hamilton
Depression Rating Scale (Ham-D), CGI,
precum și pentru toți indicatorii de fa-
tigabilitate măsurați.8 Al doilea studiu
(multicentric, randomizat, placebo con-
trolat, 8 săptămâni, modafinil 200mg/zi
terapie adjuvantă la inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei) a raportat o rată de
finalizare de 85% din cei 311 de pacienți,
cu îmbunătățiri semnificative măsura-
te pe Ham-D, MADRS și indicatori de
somnolență comparativ cu placebo.9
Concluzionând, multiple studii cli-
nice au ilustrat că modafinilul împiedică
deprecierea cognitivă, psihomotorie și a
performanțelor neurosenzoriale induse
de privarea de somn fără sa modifice ape-
titul și comportamentul.
1. Comella et al, 1998, Wetter et al, 2001,
Gagnon et al, 2002
2. Högl B et al - Sleep 2002; 25 (8): 62 –
66; Generali JA, Cada DJ - Hosp Pharm
2014;49(7):612–614;
3. Minzenber MJ, Carter CS – Neurop-
sychopharmacology (2008) 33, 1477
- 1502
4. NICE advice [ESUOM48] Published
date: September 2015
5. Fava, M, Thase, ME, DeBattista, C, Do-
ghramji, K, Arora, S, Hughes, RJ. (2007)
Modafinil augmentation of selective
serotonin reuptake inhibitor therapy in
MDD partial responders with persistent
fatigue and sleepiness. Ann Clin Psychi-
atry 19: 153–159
6. Mark A. Frye, et al, A Placebo-Control-
led Evaluation of Adjunctive Modafinil
in the Treatment of Bipolar Depression,
(Am J Psychiatry 2007; 164:1242–1249)
7. Rosenthal and Bryant, 2004
8. DeBattista et al, 2004
9. Fava et al, 2005
www.revistamedicalmarket.ro
 Psihiatrie

Consilierea psihologică
în reabilitarea post-AVC
În viața unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral (AVC) se produc
schimbări majore, manifestate pe toate planurile: somatic, cognitiv-afectiv, imagine de
sine, relaţional-familial şi socio-profesional.
Psiholog Rozeta Drăghici
Institutul Național de Gerontologie
și Geriatrie „Ana Aslan”,
Asociația Română de Psihologie
Clinică – A.R.P.C.
••
Paula Onu
••
Institutul Clinic Fundeni Bucureşti
Asociația Română de Psihologie Clinică – A.R.P.C
▶▶ În plan somatic, vorbim despre apari-
ţia unor deficite motorii (hemipareze/
hemiplegii, dificultăţi de mers), limi-
tarea/ reducerea activităţilor zilnice ce
asigura autonomia personală, apariţia
incontinenţelor sfincteriene etc.
▶▶ În plan psihologic, se produc:
modificarea imaginii de sine (“ce eram
şi ce am ajuns…”);
deficite cognitive: mnezice, prosexice,
de limbaj expresiv sau/și receptiv. Une-
le dintre acestea pot fi reversibile, spon-
tan sau prin intervenţii specifice, altele
•• simptome persistente: paralizia unor
funcții motorii, deficite senzoriale, de-
ficite de percepție, de echilibru, afazie,
depresie, tulburări mnezice, dezorien-
tare, stări confuzionale;
•• afectarea performanțelor motorii și
cognitive ale supraviețuitorilor;
•• efecte catastrofale asupra calității vieții
bolnavului și a familiei acestuia.
Reabilitarea post-AVC presupune re-
cuperarea unor disfuncții motorii, senzi-
tive, senzoriale, emoționale si asigurarea
reintegrării familiale şi sociale a pacientu-

C
onsilierea psihologică joacă un
rol esenţial în evoluţia post-
AVC, având obiective diferite
în funcţie de caracterul mani-
festărilor clinice reversibile spontan sau
asistat/ ireversibile, dar și în funcție de
vârsta pacienților.
Reabilitarea după un accident vascu-
lar cerebral nu presupune doar recupe-
rarea unor disfunctii motorii, senzitive,
senzoriale sau emoționale, ci şi asigurarea
unei reintegrări familiale şi sociale cores-
punzatoare desfăşurării unei vieţi cât mai
normale.
▶▶ Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
reprezintă principalul factor etiolo-
gic al instalării dizabilităților pe ter-
men lung, a doua cauză de apariție a
demenței, cea mai frecventă cauză de
epilepsie la vârstnici şi o cauza frec-
ventă pentru instalarea depresiei.
▶▶ Indiferent dacă sunt hemoragice sau
ischemice, primare sau repetate, ac-
cidentele vasculare cerebrale produc
schimbări majore în viaţa individu-
lui, atât în plan somatic, cât si în plan
psihologic.
rămân ireversibile sau pot progresa
spre demenţe vasculare sau mixte;
•• tulburări ale dispoziţiei afective: de la
sentimente de neputinţă, revoltă, nega-
tivism pâna la depresie reactivă;
•• accentuarea personalităţii premorbide/
sindromul pseudobulbar: manifestări
frecvent întâlnite post-AVC;
•• relaţional-familial și socio-profesional:
schimbarea unor roluri în familie, de-
pendenţă fizică şi emoţională faţă de
alţi membri ai familiei, limitarea roluri-
lor şi a statusurilor socio-profesionale,
limitarea drastică a contactelor sociale.
▶▶ În viaţa pacientului cu AVC se produc
schimbări pe toate planurile. Unele
dintre acestea sunt reversibile spontan
după o anumită perioadă de timp, alte-
le pot deveni reversibile prin implicarea
pacientului într-un proces complex,
multidiciplinar, de recuperare psiho-
neuro-motorie. O parte dintre ele vor
rămâne ireversibile sau vor fi progressi-
ve, de ex. pacienţii cu AVC-uri repetate,
mai ales ischemice au un risc mare de a
instala demenţă vasculară.
▶▶ Consecinţele psihopatologice ale
AVC pot fi:
lui. Această reabilitare presupune consti-
tuirea unei echipe multidisciplinare spe-
cializate care va analiza particularitățile
cazului, va stabili obiectivele și metodele
folosite în reabilitare, de comun acord cu
pacientul și aparținătorii lui, apoi va pune
în practică acest proces.
Consilierea psihologica are un rol
esenţial în evoluţia post-AVC.
•• Obiectivele procesului de consiliere
psihologică vor fi stabilite în funcţie
de caracterul manifestărilor ce au in-
tervenit (reversibil spontan sau asistat/
ireversibil).
1. Obiectivele consilierii psihologice a pa-
cienţilor cu manifestări somatice/ psi-
hice reversibile spontan sunt: înţelege-
rea mecanismelor neurofiziologice care
au dus la apariţia AVC-ului; conştien-
tizarea stilului de viaţă/ atitudinea faţă
de sine; construirea unor obiective per-
sonale care să ajute la prevenirea altor
AVC-uri; modificări în ritmul/ regimul
de viaţă; modificarea atitudinii în relaţia
medic-pacient şi responsabilizarea pa-
cientului pentru un stil de viaţă sănătos.
Pentru această categorie de paci-
enţi, consilierea psihologică reprezintă

30 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Psihiatrie
un proces de asumare a responsabilită-
ţii. Acest proces pornește de la infor-
mare şi conştientizare a cauzelor care
au determinat AVC-ul, definirea şi asu-
marea obiectivelor personale, găsirea
resurselor afectivo-emoţionale şi moti-
vaţionale menite să acţioneze în sensul
atingerii acestor obiective.
2.
Obiectivele consilierii psihologice a
pacienţilor cu manifestări somatice/
psihice reversibile asistat, printr-un
proces de recuperare psiho-neuro-mo-
torie sunt: înţelegerea mecanismelor
neurofiziologice care au dus la apari-
ţia AVC-ului și care vor contribui la
recuperarea/ reabilitarea sa (în limbaj
accesibil pacientului); responsabiliza-
rea sa pentru un rol activ în relaţia cu
echipa terapeutică (medic curant, ki-
netoterapeut, ortofonist, psiholog, asis-
tenţi medicali); evaluarea şi reevalurea
neuropsihologică periodică (memorie,
limbaj, atenţie, afectivitate etc).
Pentru această categorie de paci-
enţi, asistarea psihologică şi suportul
emoțional pentru redecoperirea resur-
selor personale sunt necesare pe toată
durata procesului, atât pentru pacient
cât și pentru persoana sau familia care
îl îngrijeşte.
3.
Obiectivele consilierii psihologice a
pacienţilor cu manifestări somatice și
psihice progresive sau greu reversibile
sunt: oferirea suportului emoţional-
afectiv pentru pacient şi familia aces-
tuia; găsirea unor resurse şi resorturi
interioare pentru a accepta caracterul
stabil, uneori chiar progresiv, al acestor
modificări în viaţa lor; susţinerea des-
chiderii spre o dimensiune existenţia-
listă/ spiritual.
Pentru această categorie de pacienți,
consilierea psihologică presupune asi-
gurarea unui cadru suportiv pentru
consolidarea relaţiilor dintre membrii
familiei, cu asigurarea ingrijirilor fizi-
ce şi emoţionale necesare pacientului;
acceptarea schimbărilor care intervin
în rolurile familiale, sociale și profesi-
onale
•• Obiectivele consilierii psihologice su-
feră modificări și în funcție de vâr-
sta pacienților. Statisticile actuale ne
arată că 75% dintre cazurile cu AVC
apar dupa vârsta de 65 de ani (vârstă
la care se asociază comorbidități mul-
tiple, manifestări greu reversibile sau
progresive și un proces de recuperare
neuro-psiho-motorie mult mai dificil).
32 Neurologie/ Psihiatrie 2018
Există destule cazuri cu AVC la copii și
persoane tinere. În ultimii ani întâlnim
tot mai des în clinicile neurologice sau
de recuperare medicală pacienți care
au suferit un AVC la vârste cuprin-
se între 30-50 de ani. În aceste cazuri
vorbim despre oameni care anterior
AVC-ului erau activi socio-profesional,
cu responsabilități familiale (ex. copii
sau vârstnici în îngrijire), ceea ce gene-
rează probleme specifice, prin urmare
obiectivele consilierii psihologice vor fi
specifice:
–– Asigurarea complianței la tratament,
mai ales după externarea din spital;
–– Acceptarea investigațiilor periodice și a
condiției de pacient cronic;
–– Acceptarea schimbărilor necesare în
stilul de viață (regim alimentar specific,
ritm somn-veghe echilibrat etc.);
–– Acceptarea schimbărilor de status
profesional sau de roluri familiale
(pensionare temporară sau definitivă,
invaliditate, scăderea autonomiei și
dependența de alte persoane etc.)
–– Reintegrarea socială, care uneori este
greoaie chiar şi în cazul pacienților ti-
neri.
•• O formă specifică de consiliere psi-
hologica este consilierea suportivă.
Aceasta este considerată de OMS cea
mai răspândită metodă terapeutică
nonfarmacologică în psihologie și psi-
hiatrie. Ea are la baza o relație tera-
peutică desfașurată într-o atmosferă
securizantă, cu valenţe reasiguratoare
pentru pacient. Consilierea suporti-
va se poate realiza în cadru individual
(psiholog-pacient) sau în cadru fami-
lial (psiholog-pacient și/sau membrii
familiei lui).
În cadrul ședințelor de consiliere in-
dividuală, cele mai importante obiective
sunt legate de: informarea şi educarea pa-
cientului în raport cu boala de care sufe-
ră; susţinerea/reechilibrarea emoţională;
identificarea trăirilor pacientului, pentru
o abordare eficientă în scopul corectă-
rii, reorientării acestora sau în vederea
suportului emoţional adecvat; asistarea
pacientului în căutarea unui sens pentru
ceea ce trăieşte; recăpătarea controlului
cognitiv asupra situaţiei; deblocarea re-
surselor adaptative pentru a face faţă si-
tuaţiei. bolii lor, spre o mai bună
În cadrul ședințelor de consilie-
re a familiei pacientului se realizează
conștientizarea nevoilor de recuperare,
dar și informarea cu privire la metodele
de intervenție și etapele recuperării. Sunt
vizate dezvoltarea unor comportamente
adecvate, menite să sprijine procesul de
creștere a automomiei personale și rein-
tegrarea socială, ca și reducerea temerilor
și gestionarea emoțiilor. Sprijinul terape-
utic se acordă în egală măsură pacientului
și familiei sale.
Consilierea psihologică a pacientului
și a familiei sale se va desfășura în trei
mari direcții:
•• Stabilirea nevoilor de reabilitare și a
metodelor de intervenție;
•• Consilierea pacientului cu privire la di-
verse aspecte ale vieții de relație și cu
privire la etapele reabilitării;
•• Consilierea familiei pentru abilitarea
implicării acesteia în procesul de recu-
perare și susținere emoțională a bolna-
vului.
Pacientul și familia acestuia trebuie
să conștientizeze importanța recuperării
post-AVC, să învețe să compenseze defi-
citele instalate și să realizeze o recuperare
funcțională normală. Există anumiți fac-
tori de risc care pot fi evitați, iar profila-
xia unui nou AVC presupune schimbarea
stilului de viață. Rolul consilierii psiholo-
gice se regăsește atât în prevenție cât și în
recuperare în cazul accidentului vascular
cerebral.
Este de apreciat inițiativa
ARCIS EDU, de parteneriat
științific pentru programul
<AVC 3600 - Călătoria pa-
cientului>, care are scop prin-
cipal definirea pașilor nece-
sari pentru a crea un ghid de
comunicare multidisciplinară
prin colaborarea mai bună
între specialitățile medicale
și conexe, dar și organizații
implicate în gestionarea pa-
cientului cu AVC. Obiectivul
cel mai important al acestui
proiect, legat de pacienți,
este asigurarea unei călătorii
eficiente între specialitățile
implicate în managementul
și rapidă reabilitare, dar
și o corectă informare a
populației.
www.revistamedicalmarket.ro
 Psihiatrie
„Alternativă la stres: terapia prin
mișcare, dans, lumină, muzică, artă“
Interviu cu Dr. Georgiana Tache, Medic primar recuperare medicală, Spital Clinic de
Urgență Floreasca, Șef Lucrări U.M.F. Carol Davila, care ca participant la prima ediție
a Congresului Național StressCongress 2018, atât în calitate de speaker, cat și de
moderator de sesiune stiintifică, a avut amabilitatea de a ne spune câteva cuvinte
despre această împortantă reuniune medicală.
Ce ne puteți spune despre
evenimentul StressCongress
2018 desfășurat în București,
la Palatul Parlamentului,
între 19-21 aprilie?
Evenimentul a fost organizat sub
egida Fundației Internaționale Ana
Aslan și sub directa îndrumare a
doamnei profesor univ dr. Luiza Spi-
ru, medic primar Geriatrie Geronto-
logie, medic primar Medicină Internă,
Gerontopsihiatrie, Doctor în Științe
Medicale, Șefa clinicii universitare de
Geriatrie, Gerontologie și Psihogeria-
trie din cadrul Spitalul Universitar de
Urgență Elias din București. Ideea co-
legei noastre a fost excepțională, la fel
ca și întreaga organizare.
StressCongress s-a dorit a fi o abor-
dare multidisciplinară și integrativă
asupra stresului și a urmărit să găseas-
că soluții terapeutice inovative, în con-
textul medicinii personalizate, actuale.
Având în vedere calitatea și experiența
profesională excepțională a tuturor
speakerilor prezenți, precum și diversi-
tatea modurilor de abordare a stresului,
evenimentul s-a conturat a fi extrem de
util tuturor: medici, psihologi, specialiști
din diferite domenii cu preocupări asi-
milate domeniului medical. Și spun
aceasta, deoarece chiar și pe parcursul
sesiunii moderate de mine, s-a încercat
să se identifice noi contexte generatoare
de stres, chiar dacă noi nu le percepem
ca atare (de ex. mediul online în care ne
cufundăm zilnic și petrecem timp înde-
lungat, dependența de echipamentele
și dispozitivele care ne îndepărtează de
mediul natural în care ar trebui să trăim,
modul impersonal și indirect prin care
36 Neurologie/ Psihiatrie 2018
comunicăm). Iar ca răspuns, am subli-
niat importanța terapeutică a mișcării.
Cu referire la activitatea fizică și sportivă
sau la scurte programe de gimnastică ce
pot fi implementate în programul nos-
tru zilnic sau săptămânal, menite să în-
trerupă expunerea la stresul profesional
cotidian. Acestea pot constitui adevăra-
te protocoale în managementul depresi-
ei, anxietătii și stresului, după cum arată
și rezultatele studiilor efectuate.
Ce considerați că a adus nou
acest eveniment, raportat
la experiența personală și
profesională a participanților?
În primul rând, a adus un plus de
informație colegilor tineri, specialiști
în domeniul Geriatrie-Gerontolo-
giei prin cursul introductiv intitulat
Assessment of Stress Objectification,
Biomarkers & Tehniques of Integration
of Information. Speakerii primei zile
au realizat o sinteză asupra elemente-
lor de evaluare a stresului, subliniind
importanța existenței stresului profe-
www.revistamedicalmarket.ro
sional, chiar și în domeniul medical.
Fundația Internațională Ana Aslan are
în derulare un proiect menit să obiec-
tiveze elementele stresului în profesia
medicală. Dincolo de reacția endocri-
nă binecunoscută a stresului asupra or-
ganismului uman și impactul acestuia
asupra apariției anumitor îmbolnăviri,
unele mai puțin cunoscute publicului
larg, s-au propus metode terapeutice
alternative, precum extracte din plante
și medicina homeopată.
Mai departe, în cea de-a doua zi,
fiecare speaker invitat a prezentat
modalități diferite de a combate și ges-
tiona stresul, indiferent de forma lui
de manifestare. Specialiști reputați din
România și din străinătate au vorbit
despre experiența lor în identificarea
stresului profesional, raportat la dife-
ritele specialități medicale, importanța
implementării unui model optimizat,
centralizat de îngrijiri la nivel Euro-
pean, focusat pe beneficiul individual.
S-a discutat despre chirurgia bariatri-
că, menită să modifice stresul resimțit
de pacienți, despre patologia vârstni-
cului și metode teraputice menite să
schimbe calitatea vieții și să diminueze
nivelul anxietății, depresia și stresul la
această categorie de vârstă. S-au adus
în discuție noi conexiuni între diferi-
tele modalități de manifestare a bolilor
raportat la expunerea la stres.
Există vreo legătura
între boala oncologică și
expunerea la factorii de stres?
S-a ajuns la un consens
privind anumite metode
terapeutice alternative, sunt
speranțe în această direcție?
 Psihiatrie
Atât eu, în calitate de speaker și mo-
derator, cât și ceilalți participanți, am
adus în atenția participanților că doar
prin terapiile alopate, clasice, precum
intervenția chirurgicală, chimioterapia
și radioterapia, nu se reușește scăderea
impactului emoțional, stresant al bolii
asupra organismului. Muzica, pictura,
terapia prin dans, socializarea, schim-
barea modului de a gândi, promovarea
preocupărilor plăcute, a hobby-urilor,
acestea sunt elemente terapeutice care
se asociază cu succes, ducând la regre-
sia evoluției bolii.
Populația îmbătrânește. Avem
speranța schimbării modului
în care persoanele de vârsta a
treia își desfășoară existența?
Poate fi viața trăită și altfel?
Prezentările susținute în cea de-a
treia zi a Congresului s-au focusat
38 Neurologie/ Psihiatrie 2018
asupra terapiei prin artă și muzică dar
mai ales prin lumină, inovativ aplíca-
te în îngrijirea persoanelor de vârsta
a treia. Aceste preocupări se regăsesc
și în condiții de instituționalizare în
clinicile de Geriatrie-Gerontologie de
la noi din țară. Iată titlurile a două
dintre prelegerile susținute de medici
și cercetători din străinătate, dispuși să
împărtășească cu noi din experiența
proprie: ‚’Light and Health-Light Re-
search and Lighting Applications în
Clinics’’ și ‚’Impact of PARO robot
technology on stress and behavioral
symptoms of elderly people with mo-
derate to severe dementia’’. Da, este
adevărat, s-a prezentat un robot care
înlocuiește cu succes un animal de
companie, care nu trebuie îngrijit, față
de care nu există teamă că s-ar putea
îmbolnăvi sau accidenta sau ar putea
răni pe cei din jur, robot jucărie care
intereacționează prin mișcări și sunete
www.revistamedicalmarket.ro
cu interlocutorul și care, în final devi-
ne o companie plăcută și este prezent
mereu în viața unui vârstnic. Studi-
ile au arătat îmbunătățiri ale simp-
tomelor comportamentale asociate
demenței vârstnicului, cât și scăderea
nivelului de stres la pacienții care sunt
instituționalizați prin prezența în an-
turaj a unui astfel de robot-animal de
companie.
Există profesii care se confruntă
cu stres extrem și altele cu un
nivel mai scazut al stresului?
A adus StressCongress
2018 noutăși în gestionarea
stresului profesional?
Dincolo de recunoașterea stresu-
lui în legătură cu profesia de medic și
obiectivarea acestuia, alături de nece-
sitatea schimbării stilului de a aborda
relația medic-pacient și de a gestiona
propriul stil de viață, lucrările ultimei
zile de Congres au adus în discuție
stresul în profesia de jurnalist. La masa
rotundă organizată au fost invitați cu-
noscute personalități din media, atât
din țară (jurnaliști, corespondenți de
presă din zone de conflict ș.a.) cât și
din străinătate iar moderator a fost un
medic, tocmai medicul televiziunii ro-
mâne (TVR).
Aș dori să subliniez în încheiere
faptul că stresul există, el face parte
din viața noastră cotidiană. Indiferent
de sex, vârstă sau profesie. Se asociază
și poate chiar condiționează diferitele
domenii de patologie, ducând la îm-
bolnăviri. Uneori grave. Este resimțit
mai accentuat pe măsură ce înaintăm
în vârstă. Pacienții noștri, dincolo de
suferința cu care ne calcă pragul și
vin să ne solicite ajutorul, aduc cu ei
și amprenta stresului trăit. Depinde
de noi cum gestionăm boala și stresul
pacienților nostri. Depinde de noi cum
înțelegem și gestionăm stresul propriu.
Și depinde de specialiști, după cum s-a
dovedit, din absolut toate disciplinele,
să găsească modalități inovatoare pe
care sa le ofere drept terapie alteranti-
vă la stres: terapia prin mișcare, dans,
lumină, muzică, artă, utilizarea unor
roboți de companie, medicamente
homeopate, psihoterapie, tratamente
chirurgicale adecvate, jocuri sau hob-
by-uri, activități desfășurate în natură,
în lumea reala.
 Psihiatrie
Cytogenomic Medical
Laboratory SRL
Calea Floreasca, Nr. 35, Sector 1, Bucureşti, Telefon: 021 233 13 54; 0768 025 909
Genomica clinică între
promisiuni și realitate
Dr. Biol. Andreea Țuțulan Cuniță, Dr. Rodica
Simion, Dr. Mirel Becleanu, Luiza Dimos,
Anca Pavel, Dr. Danae Stambouli
Înţelegerea modului în care este alcă-
tuit și funcționează organismul uman, cu
promisiunea restaurării stării de sănătate,
a reprezentat o explorare continuă încă de
la începuturile umanităţii: intervenţiile chi-
rurgicale erau efectuate cu succes încă din
anii 4.900-4.500 i.Hr (amputări vindecate cu
mult înaintea decesului persoanei respec-
tive), de către persoane posibil antrenate
înaintea intervenţiilor propriu-zise (teorie
susţinută de descoperirea recentă a unui
craniu de vacă trepanat). Istoric, explorara-
rea medicală a urmat o traiectorie de la ma-
cro la micro, de la “întregul” fiinţei umane la
universul molecular în care se încadrează şi
materialul genetic. Diagnosticarea corectă şi
alegerea optimă a terapiei necesită înţelege-
rea funcţionării organismului în totalitatea
sa (lucru tradus în practică prin colabora-
rea între diferitele specialităţi medicale) şi
prin considerarea particularităţilor fiecărui
organism la stabilirea strategiei terapeutice.
Ritmul fulminant al descoperirilor biome-
dicale recente a scos în evidenţă faptul că un
număr mare – în creştere! – de maladii au
42 Neurologie/ Psihiatrie 2018
o bază genetică: dincolo de bolile ereditare
“clasice” – sindroamele genetice, dizabilita-
tea intelectuală, autismul, anumite boli me-
tabolice, neuromusculare, cancerul s.a.m.d.
- sunt identificate mecanisme genetice im-
plicate în cardiopatii, boli renale, afecţiuni
oculare, dermatologice etc. Genetica medi-
cală este astfel disciplina interconectată cu
toate celelalte domenii medicale, esenţială
pentru medicina personalizată sau de pre-
cizie. Asemenea, este deja bine-cunoscut
faptul că anumite substanţe, cu efecte cura-
tive pentru unele persoane, pot avea efecte
nule, nocive sau chiar fatale pentru altele,
exemplele fiind deja nenumărate: tratamen-
tele oncologice sau ale CFTR particularizate
după tipul de anomalie genetică diagnosti-
cată, codeina, unde efectele dozei standard
variază în funcţie de variantele alelice ale ge-
nei CYP2D6, warfarina – doza dependentă
de variantele alelice ale genelor CYP2C9 and
VKORC1 s.a.
Ultimii ani au adus o schimbare a per-
spectivei în genetica medicală: abordarea de
la clinică/fenotip ca indicator al constituţiei
genetice/genotipului este treptat abando-
nată în favoarea abordării genotip-fenotip
- care promite scurtarea timpului preţios de
obţinere a diagnosticului precum şi scăde-
rea costurilor totale. Introducerea în practi-
ca medicală a acestui principiu a însemnat
naşterea genomicii medicale. Instrumentele
de investigaţie ale genomicii medicale sunt
tehnologia microarray şi secventierea de
noua generaţie (NGS). Utilizată în practică
clinica încă de la începutul mileniului, teh-
nologia microarray pare astăzi a intra în co-
nul de umbră al NGS, care face acum posi-
bilă detectarea variaţiilor de secventa ADN,
iar în viitorul foarte apropiat va acoperi şi
variaţiile cantitative, respectiv structurale
de tipul inversiilor şi adiţiilor. Promisiunile
acestor tehnologii genomice sunt identifica-
rea rapidă şi din ce în ce mai comprehen-
sivă a modificărilor genetice ale pacientului
(rata estimată de diagnostic fiind în prezent
de 40-60%), și direcţionarea tratamentului
în funcţie de particularităţile pacientului.
Limitarea esenţială este însă data de faptul
că înţelegem, încă, prea puţin din funcţio-
narea globală a genomului, în prezent fiind
în desfaşurare cercetari medicale necesare
interpretării clinice corecte pentru foarte
multe maladii. Nu mai puţin important este
faptul că pacientul este nevoit să găsească pe
cont propriu resursele financiare ale unor
investigaţii costisitoare.
Cytogenomic Medical Laboratory
oferă pacienţilor săi ambele variante de
diagnostic genomic:
SNP array este o tehnologie cu o re-
zoluţie foarte înaltă aplicată bolilor gene-
tice cauzate de pierderile sau surplusurile
de material genetic şi este (încă) testul de
diagnostic de primă linie în dizabilitatea
intelectuală, tulburările de spectru autist
şi malformaţiile congenitale multiple,
conform recomandărilor internaţionale .
NGS (Next Generation Sequencing)
este o tehnologie ultramodernă, state-of-
art, aplicată bolilor genetice cauzate de ori-
ce modificare structurală a genelor. NGS
este recomandată în investigaţia bolilor
ereditare, cardiopatiilor, bolilor metaboli-
ce, retinopatiilor, bolilor neuromusculare,
unor afecţiuni dermatologice, imunologi-
ce şi oncologice, între altele. De asemenea,
testarea genetică începe sa aibă un rol din
ce în ce mai important în alegerea terapiei
specifice diferitelor afecţiuni.
www.revistamedicalmarket.ro
 CE PREŢ ARE
SOMNUL TĂU?
este un supliment alimentar pe
bază de melatonină şi extracte
vegetale (mac californian,
passiflora şi valeriană).

Reduce timpul necesar pentru a adormi;

Datorită acţiunii Asigură obţinerea unui somn odihnitor, fără vise neplăcute;
sinergice a Elimină trezirile din timpul nopţii;
Asigură relaxarea sistemului nervos central şi eliminarea stresului cotidian;
compuşilor săi Elimină tulburările produse de schimbarea fusului oral şi a schimbărilor climaterice.

Melatonina (1):
Reglează ritmul circadian (ciclul somn-veghe);
Scurtează timpul necesar pentru a adormi;
Creşte durata fazei REM a somnului (în care se consolidează memoria);
Are acţiune antioxidantă şi susţine funcţia imunitară.

Macul californian (2):

INGREDIENTE ACTIVE

Are acţiune sedativă şi anxiolitică asupra sistemului nervos central;

Previne trezirile din timpul nopţii;
Creşte capacitatea de adaptare la schimbările climaterice;

Passiflora (3,4,5):
Are acţiune anxiolitică şi * Eficienţă demonstrată prin studii clinice.
sedativă marcantă; ADMINISTRARE: O capsulă pe zi, seara, înainte de culcare.
Asigura relaxarea şi
eliminarea stresului cotidian.
Valeriana (6,7):
Induce somnul pe cale naturală,
fără efecte secundare a doua zi;
Elimină trezirile pe parcursul nopţii;
Promovează relaxarea la nivelul
sistemului nervos central.

1. Buscemi et al, 2004; 2. Rolland et al., 1991; 3. Movafegh

et al., 2008; 4. Akhondzadeh et al., 2001; 5. Kavvadias et
al., 2004; 6. Becker et al., 2014; 7. Yuan et al., 2004.

Importator şi distribuitor Core Invest Health SRL

Șoseaua Nordului Nr. 94F, sector 1, Bucureşti
Tel/Fax +4021 230 00 37
 Articole de specialitate
Premiul I la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție 2017, București

Conectivitatea amigdalei în veghe și în somn studiată prin

stimulare electrică cu pulsuri unice în timpul înregistrărilor SEEG
A. A. Arbune1,2, I. Mindruta1,2, I. Popa 1,2, D. M. Maliia1, C. Donos3, J. Ciurea4 , O. A. Bajenaru 1,2, A. Barborica3,5
1Neurology Department, Emergency University Hospital, Bucharest, Romania; 2 Neurology Department, University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila”, Bucharest, Romania; 3 Physics Department,
University of Bucharest, Bucharest, Romania; 4 Neurosurgery Clinic, „Bagdasar Arseni”Emergency Hospital, Bucharest, Romania; 5 FHC Inc., Bowdoin, ME, United States
Introduction Right Left Left
The amygdala is a very important part of the limbic system and is situated in the mesial part
of the temporal lobe. Its anatomical connections have been widely described, but only in
recent years and using newer imaging techniques has the functional connectivity received
closer attention. The relationship between amygdala and social behavior, anxiety or fear are
only a few examples (Bickart 2014). Sleep deprivation has been shown to modulate the
amygdala - medial prefrontal cortex connectivity (Motomura et. al 2017). We investigated the
influence of sleep on amygdala connectivity by means of direct electrical stimulation in drug
refractory epilepsy cases.
Methods
We selected 8 epilepsy surgery candidates with refractory epilepsy and no lesions on cerebral
MRI, explored by intracerebral depth electrodes as part of the presurgical protocol, at the Figure 3A: Amygdala as SOZ
Emergency University Hospital Bucharest, between 2016 and 2017. All patients gave their Right Left Left
informed consent.
We performed single pulse electrical stimulation (SPES) protocol of the pairs of contacts that
were used for SEEG recordings during wakefulness and sleep. SPES protocol consists of
single pulses of 3 ms, at successive random current charge from 0.25 to 5 mA, in every
frequency band between 0 and 1000, delivered at 15 seconds interval (Donos C. et.al., 2015)
(Figure 1). Average early responses (ER) (Figure 2) obtained by stimulation, which are
considered physiological (Valentin A. et.al., 2005), were processed and the difference in
connectivity between wakefulness and sleep was analyzed using average ER per cerebral
structure, recorded in 62 contacts in individual montages.
We considered a sleep modulation index taking the third quartile values obtained during
stimulation as means of data normalization. We also analyzed if there is a significant change Right Left Left
in average structure response during sleep using t-test (significant p<0.05).

2
Amplitude (mA)

-1

-2

-3
Figure 3B: Amygdala outside the SOZ
-4

-5
Figure 3: Circular graphics presenting the varability of connections between wakefulness and sleep studied by SPES
0 50 100 150 200 250
Time (s)
300 350 400 450
stimulation of the SOZ (one or multiple brain structures). The red lines represent increased connectivity and the blue
lines represent decreased connectivity during sleep. The thickness of the lines corresponds with the absolute value of
Figure 1: Single Pulse Electrical Stimulation (SPES) Figure 2: SPES Early Response (<100ms) analysis
the sleep modulation index (obtained from the formula MI= sleepQ3/sleepER – awake Q3/awakeER), mediated by
brain structure. Left hemisphere structures are marked with ’ . The green outline represents predominance of daytime
Results seizures and the purple outline predominance of nighttime seizures.
We analyzed a series of amygdala stimulations from 8 patients (Table 1), 4 with the amygdala
as SOZ and 4 with the amygdala outside the SOZ. We stimulated a total of 32 pairs of 45.73
Hc 60.38 A
contacts, each during wakefulness and sleep. Depth electrode implantation was 43.98
293.36
35.32
79.91
TP 67.45 OpT 63.26
individualized on an electro-anatomo-clinical hypothesis in each patient. E 35.68 OpP 35.14
345.39 59.03
We observed that average ERs obtained during wakefulness were significantly greater A 34.41
121.44 PMC 33.26
39.04
(p<0.001) than those obtained by stimulation during sleep in patients with daytime seizures pI 34.23
41.12 PHG 30.11
44.41
31.59
and viceversa. This suggests a specific profile according to timing of seizures. Table 2 F 72.46 pI 28.08
41.00
aI 31.56
summarizes the early responses values obtained through amygdala SPES stimulation. 30.25
51.49 LG 27.60
33.53
MTG 60.75 27.38
Overall, during wakefulness stimulation of the amygdala, the strongest connection was with STG 28.27
aI 42.88
45.55 Hc 25.91
various structures, mainly temporal mesial, but also with medial orbitofrontal, cuneus and LG 28.22
33.50 25.88
38.21
MTG
Rolandic cortex, exhibiting a widespread network. When stimulated during sleep, the MO… 25.82
42.92 23.18
35.30
25.78 ACC 37.10 ER sleep
amygdala had its strongest connection within itself and with the hippocampus, demonstrating OpF 35.07
ER sleep OpR 23.08
OpT 25.55 28.02 ER awake
a tendency to enforce the local network. 24.45
76.49
ER awake TPO 22.14
IPL 45.39 32.50
One patients had a bilateral implantation, including both amygdales. Both enforced local OF 24.41 OF 21.23
32.19
37.37
networks during sleep and in the case of the amygdala ipsilateral to the SOZ, the left ITG 22.95
26.49
MOFC 20.98
27.17
orbitofrontal cortex, no significant differences between wakefulness and sleep stimulation W 22.33
30.18 E 18.40
16.36

was observed. Still, in the upper 25% of ERs, each amygdala demonstrated a significant 0.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00

connection with the contralateral one. Figure 4: Amygdala (SOZ) SPES stimulation and resulting Figure 5:Amygdala (nonSOZ) SPES stimulation and
Looking at Figure 3, we observe slightly different connectivity modulation during sleep of average ER awake vs. sleep in P3 resulting average ER awake vs. sleep in P9
left vs right amygdala. When outside the SOZ, the right amygdala tends to decrease its ties
with all structures during sleep in patients with nighttime seizures. The left amygdala seems Discussions
to be influenced by the timing of seizures and subsequently by the SOZ: daytime induced A clear interpretation of the presented results is difficult because of the small number of patients and
overall decrease and nighttime determined overall increase of ERs during sleep. As SOZ, the differences in the sampled brain structures of each patient. A consistent observation is that there are
left amygdala determines predominantly daytime seizures. The largest differences remain in statistically significant differences in the responses obtained by amygdala direct electrical stimulation
the temporal mesial network, irrespective of increase or decrease during sleep. during daytime or nighttime, irrespective if epileptogenic or not.
The ERs obtained indicate a strong modulation of the SOZ on amygdala stimulation obtained ER
Table 1: Characteristics of patients included in the study values during wakefulness and sleep, distinguishing two different profiles. This means higher ER
Seizure values in the same cerebral structure in the timespan when most seizures occur.
ID Sex Age fequency Epilepsy Lateralization SOZ Pathology Surgical Outcome
Amygdala connectivity during wakefulness is widespread and significant relationships with the
P1 M 38 5-6/week orbitofrontal L MOFC, OF FCD IIb Engel Ia
frontal, parietal and rest of the temporal lobe are observed. Sleep determines a global inhibition and a
P2 F 48 7-10/week temporal mesial L Hc, PHG, E FCD IIb Engel Ia
preference towards local, temporal mesial networks, in most patients studied.
P3 M 27 1/week temporal mesial L A FCD IIb Engel Ia There are differences between left versus right amygdala connectivity, as previously described in
P5 F 34 8-12/week temporal mesial L A, Hc, E FCD IIb Engel Ia other studies. Sleep determines the global decrease in ER values obtained by left amygdala
P9 F 3 multiple daily opercular R OpT, pI FCD IIb Engel Ia stimulation in patients with daytime seizures as well as by right amygdala stimulation in patients with
P12 M 38 3-4/week temporal mesial R A, Hc NA Engel Ia nighttime seizures. At the same time, the left amygdala stimulation during sleep exhibits a global
P13 M 39 2-5/week orbitofrontal L MOFC NA thermocoagulation increased connectivity with all frontal, temporal and insular structures sampled in patients with
P14 M 22 4-8/week insular L pI NA thermocoagulation nighttime seizures.

Table 2: Patients’amygdala SPES stimulation early responses averaged for all brain structures Conclusions
Epilepsy Amygdala Best ER Best ER M ER M ER Sleep has a significant influence on overall amygdala connectivity. Sleep and the seizure onset zone
ID Sex Age Seizure timing p have a distinct modulatory effect on the left versus right amygdala. These findings have important
onset lateralization awake sleep awake sleep
L L MOFC LA 24.83 29.58 0.519 implications in epilepsy surgery. More studies are needed to confirm the presented results.
P1 M 38 18 y Night
R R TP RA 29.39 23.94 0.025* Acknowledgements
P2 F 48 25 y Day L L Hc L Hc 37.16 17.42 0.004* SEEG procedures and data collection supported by Romanian UEFISCDI research grant PN-II-ID-PCE-2011-3-0240
P3 M 27 10 y Day L LE L Hc 45.55 28.27 0.022* References
P5 F 34 9y Day > Night L L Hc L VMPFC 52.24 26.07 0.039* Motomura Y, Katsunuma R, Yoshimura M, Mishima K. Two Days' Sleep Debt Causes Mood Decline During Resting State Via Diminished Amygdala-
Prefrontal Connectivity. Sleep. 2017 Oct 1;40(10).
P9 F 3 2 mo Night > Day R RA RA 37.65 26.64 <0.001* Bickart KC, Dickerson BC, Barrett LF. The amygdala as a hub in brain networks that support social life. Neuropsychologia. 2014 Oct; 63:235-48
P12 M 38 19 y Night R R Cuneus R Hc 29.82 48.07 0.019* Donos C, Mindruta I, Ciurea J, Maliia MD, Barborica A. A comparative study of the effects of pulse parameters for intracranial direct electrical stimulation in
epilepsy. Clin Neurophysiol. 2016 Jan;127(1):91-101
P13 M 39 16 y Night > Day L L Rolandic L Hc 21.57 38.67 0.008* Valentín A, Alarcón G, Honavar M, García Seoane JJ, Selway RP, Polkey CE, Binnie CD. Single pulse electrical stimulation for identification of structural
P14 M 22 10 y Day L L Hc LA 40.55 26.75 0.115 abnormalities and prediction of seizure outcome after epilepsy surgery: a prospective study. Lancet Neurol. 2005 Nov;4(11):718-26

44 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Premiul III la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție - 14-18 Noiembrie 2017, București
Tabloul clinic și tratamentul unui caz de Cavernomatoză familială
Autori: Mihai Cristian Mușetescu, Cristina Pomeran, Mădălina Leanca, Dana Craiu
Autorii prezintă un caz al unei fetițe diagnosticată, în cadrul Clinicii de Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie "Dr. Alexandru Obregia", la vârsta de 1 an 3
luni cu Cavernoame cerebrale multiple și Epilepsie focală de emisfer stâng, de cauză structurală. Au efectuat investigații funcționale (electroencefalograme seriate) și
imagistice (IRM cerebral seriat), atât pacientei cât și mamei acesteia, care i-au ajutat să stabilească diagnosticul probabail de Cavernomatoză familială.

Neurologie/ Psihiatrie 2018 45

 Articole de specialitate

Premiul II la Concursul de Postere pentru Medici Rezidenți din cadrul Conferinței Societății Române Împotriva Epilepsiei - a XXVa ediție 2017, București
Implicarea lobului temporal mezial în perfomanța memoriei – un studiu de stimulare electrică directă intracraniană
A. Dăneasa, A. Arbune, I. Popa, M. Mălîia, I. Mîndruță - Spitalul Universitar de Urgență București
Cartografierea funcțiilor cognitive reprezintă unul dintre scopurile principale ale explorării stereoelectroencefalografice a pacienților cu epilepsie farmacorezistentă.
În cadrul acestui studiu am evaluat lateralizarea memoriei verbale declarative la nivelul lobului temporal mezial (LTM) aplicând testul cognitiv Rey modificat.

Introduction
Studyrationale: Can we predict post-resection memory deficit in patients
with refractory temporal lobe epilepsy during presurgical evaluation?
Medial temporal lobe ◊ strongly implicated in memory processes
(MTL) ◊ dominant MTL: verbal memory
◊ non-dominant MTL: non-verbal memory
◊ frequent seizure generator and resection target
Stereoelectroencephalography (SEEG) and direct electrical stimulation (DES)
◊ eloquent cortex mapping
◊ golden standard for functional localisation
◊ no clear cut way to test for memory duing DES
Method
Subjects: 5 patient with refrectory epilepsy undergoing SEEG monitoring, with depth electrodes
placed in MTL structures (4 bilateral, 1 left MTL). All where right handed.
Test: Variant of Rey auditory verbal learning test (RAVLT)
Stimulation: 50 Hz – continuous with periodic pauses to search for afterdischarges
Amplitude of stimulation pulse – set below a value that triggered clinical response/afterdischarge
Site: medial temporal lobe (anterior and posterior hippocampus, parahippocampal gyrus,
amygdala)
Establish a performance baseline with 0 mA stimulation
To control for the stimulation sound
Compare performance of each patient during stimulation to his own baseline
Purpose of stimulation - to simulate a lesion in the MTL, to see if there is a change in verbal
memory performance
Rey auditory verbal learning test
Original: ◊ 15 words, read 5 times to the subject.
Variant: ◊ 2 iterations
◊ After each reading – recall as many
words – note performance (x/15) ◊ 10 words
◊ 1 delayed recall without reading – 30 ◊ no delayed recall step
minutes later
Normal outcome: stepwise increase in Compare to own baseline!
performance, with no loss over time (refractory epilepsy –non-homogenous
Words: nouns, short (1-2 syllables), non-rhyming decrease in performance)

Results
% in performance decrease in RAVLT testing during DES vs baseline
Iteration 1

Iteration 2

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00

Right MTL

Conclusion 1
2
iarba
ochi
Verbal memory performance decreases during DES of the MTL, regardless of lateralisation 3 covor

There is a significant higher performance drop when the left MTL is 4

5
caine
mar
stimulated compared to the right 6
7
ocean
bloc
Results have to be compared to postsurgical verbal memory performance 8 carte

changes on an individual basis to validate the method 9

10
birou
sunet

46 Neurologie/ Psihiatrie 2018 www.revistamedicalmarket.ro