Reumatologie

Prof. Dr.
Ruxandra Ionescu Revista profesioniștilor din Sănătate 2018 - 2019
Președintele Societăţii Române
de Reumatologie

Conf. Dr.
Cătălin Codreanu

Președintele ales
al Societății Române
de Reumatologie

Dr. Claudiu C. Popescu

Centrul Clinic de Boli Reumatismale

„Dr. Ion Stoia” Bucureşti

Conf. Dr.
Denisa Predețeanu

Spitalul Clinic„Sf. Maria”

Dr. Mădălina Dună

Spitalul Clinic„Sf. Maria”

Conf. Dr.
Florina Ligia Popa

Spitalul Clinic Județean Sibiu

Publicaţie adresată
cadrelor medicale
Metotrexat

confort
Pentru pacienții dumneavoastră

• Volum mic de lichid

într-o seringă preumplută

Doze disponibile:

Fiecare seringă preumplută de 0,30 ml conține metotrexat 7,5mg

Fiecare seringă preumplută de 0,40 ml conține metotrexat 10 mg
Fiecare seringă preumplută de 0,38 ml conține metotrexat 15 mg
Fiecare seringă preumplută de 0,50 ml conține metotrexat 20 mg
Fiecare seringă preumplută de 0,63 ml conține metotrexat 25 mg
 Sumar

4
„Congresul Național continuă
să fie un eveniment de referință atât pentru
reumatologi cât și medici de alte specialități”
4
Interviu realizat cu Prof. Dr.
Ruxandra Ionescu

Redefinirea hiperuricemiei

8
și intervalului de referință
a acidului uric seric – o abordare statistică
8
Conf. Dr. Cătălin Codreanu,
Dr. Claudiu Popescu

Beneficiile tratamentului
cu enzime în artrita reumatoidă 11

14
Lupusul eritematos sistemic
în actualitate - noi concepte, noi terapii -
Dr. Mădălina Dună, 14
Conf. Dr. Denisa Predețeanu

Asocieri posibile

Editor ISSN 2286 - 3443

ale unor boli degenerative
20
Calea Rahovei, nr. 266-268, Conf. Dr. Florina Ligia Popa
Sector 5, Bucureşti,
Electromagnetica Business Park,
Corp 60, et. 1, cam. 19
Tel: 021.321.61.23
e-mail: redactie@finwatch.ro

Reumatologie 2018 -2019 3

 Interviu

„Congresul Național continuă să fie

un eveniment de referință atât pentru
reumatologi cât și medici de alte specialități”

În perioada 11-13 octombrie, Centrul de Conferințe din Poiana Brașov este gazda
primitoare al celui de-al XXV- lea Congres Naţional de Reumatologie, manifestare ştiintifică
dedicată medicilor reumatologi români şi nu numai. Despre noutăţile congresului din acest
an, dar şi despre tendinţele din domeniul reumatologiei la nivel internaţional, ne vorbeşte
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Preşedintele Societăţii Române de Reumatologie, Secretar
General al Ligii Europene contra Reumatismului (EULAR)

Vă rugăm să dezvăluiţi câteva

dintre noutăţile pe care le aduce
această manifestare ştiinţifică atât
dpdv al tematicii cât şi al invitaţilor
care vor susţine prezentări.
În tematica congresului vor fi abor-
date noutăți în domeniul reumatologiei,
o serie de provocări întâlnite în practica
clinică, sesiuni dedicate tratării unor boli
reumatice rare sau sesiuni dedicate unor
cazuri dificile. Vor fi și prezentări vizând
rezultatele cercetării reumatologilor din
țară prezentate fie ca postere electronice,
fie comunicate orale. Congresul este pre-
cedat și în acest an de un curs precongres
axat pe actualități în domeniul spondi-
loartritelor. Profesori de prestigiu de la
universități din Atena, Genova, Dublin,
Oslo, Liverpool, Budapesta vor fi alături asta o patologie inflamatoare, determină ce acționează în interiorul celulei blocând
de noi la Congres prezentând noutăți de nu doar invaliditate prin distrugeri arti- transmiterea semnalelelor extracelulare.
interes din domeniul specialității noastre. culare ci și manifestări sistemice de mare Este cazul inhibitorilor de JAK kinaze.
Cred că și în acest an vom avea un congres gravitate ce sunt responsabile de o morta- Avantajul noilor medicamente sinte-
reușit în care participanții vor afla noutăți litate crescută. tice țintite este administrarea orală, efica-
științifice, soluții ale rezolvării unor cazuri citatea clinică și siguranța lor fiind simi-
dificile, dar și răspunsuri la unele între- Putem vorbi despre noutăți în te- lare terapiilor biologice.
bări privind activitatea curentă. rapia poliartritei reumatoide PR?
Care sunt avantajele noilor trata- PR coexistă frecvent cu alte
Care sunt cele mai frecvente mente? afecţiuni care pot avea un impact
afecţiuni reumatice și ce categorii semnificativ asupra prognosticului.
de vârstă sunt cele mai afectate? Tratamentul poliartritei reumatoide Care dintre ele constituie o cauză
s-a schimbat mult în ultimii ani. De la de deces la pacienţii cu această
Artroza este cea mai frecventă terapiile clasice dominate de medicamen- afecţiune?
suferință articulară și o cauză importantă tele imunosupresoare de tip metrotexat,
de invaliditate la persoanele peste 50 ani, leflunomide s-a trecut la terapiile biolo- Problema comorbidităților este ex-
iar incidența ei crește cu vârsta. Dar bolile gice ce acţionează ţintit pe molecule şi trem de importantă pentru că ele afectea-
reumatice pot afecta și copii și tineri, iar celule implicate în procesul inflamator și ză calitatea vieții pacienților, prognosticul
patologia reumatică incriminată, de data ulterior la medicamente sintetice țintite bolii și se asociază cu o mortalitate cres-

4 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Interviu

cută. Managementul PR implică obliga- iar spondiloartrita axială a devenit o Sunteți Secretar General al Ligii
toriu screeningul pentru comorbidități, indicație a acestor terapii. Ori, noi cu ghi-
Europene contra Reumatismului
adaptarea tratamentului ținând cont de dul de spondilită anchilozantă suntem,
(EULAR). Care sunt noutățile
prezența lor, dar și tratamentul acestora. din păcate, la nivelul anului 2008, tratând
Comorbiditățile cardiovasculare sunt bolnavi cu boli constituite, ireversibile și discutate anul acesta în cadrul
cele mai frecvent întalnite și se asocia- nu pacienți cu boli recent instalate ce pot Congresului EULAR din 13-16
ză cu o rată crescută de mortalitate fiind uita complet că au fost bolnavi, devenind iunie de la Amsterdam și care sunt
urmate de infecții, boli gastrointestinale, activi profesional. noile recomandări europene în
dar și depresie insuficient diagnosticată și managementul bolilor reumatice.
tratată. Sarcina și terapia antireumatică –
un subiect amplu dezbătut. Care Programul congresului EULAR este
Prima zi a congresului este sunt recomandările terapeutice extrem de variat și include subiecte de
dedicată actualităților în pentru femeile însărcinate? cercetare fundamentală, dar și prezentarea
spondiloartrite. Există protocoale unor provocări în practica clinică, noutăți
în diagnosticarea precoce şi La ora actuală urmărirea paciente- în diverse boli reumatice sau modalități
tratarea bolilor integrate în grupul lor cu sarcină și boli reumatice necesită noi de tratament.
spondiloartritelor? echipe de reumatologi și ginecologi bine Tot anul acesta la Eular am prezentat
instruiți. Așa se face că în ultimii ani și modul în care s-a implementat campa-
În primul rând, spondiloartritele au avem din ce în ce mai multi copii sănătoși nia „Don’t Delay connect today” în Ro-
o prevalență mult mai mare în populație născuți de paciente cu lupus eritematos mânia. Campania a urmărit sensibilizarea
decât poliartrita reumatoidă, afectează de sistemic sau alte boli automune. Este ex- populației, dar și a factorilor de decizie asu-
regulă persoane mult mai tinere, active trem de importantă alegerea momentului pra importanței unui diagnostic și tratament
profesional, iar bolile incluse în această de procreere în funcție de activitatea bolii precoce în bolile reumatice. Scopul final al
entitate au impact la fel ca și poliartrita și terapiile urmate de pacientă. De regu- campaniei este reducerea persoanelor cu
reumatoidă atât articular cât și sistemic. lă pentru a nu avea probleme nici mama disabilități legate de bolile reumatice, redu-
Diagnosticarea precoce se bazează pe nici copilul, boala trebuie să fie inactivă cerea pensionarilor de boală, a absenteismu-
criteriile noi de clasificare validate în și monitorizarea extrem de strictă atât a lui, a pierderii locului de muncă și în final
2009 și nu pe criteriile de diagnostic ale bolii cât și a sarcinii. reducerea costurilor îngrijirilor medicale.
spondilitei anchilozante, aceasta repre-
zentând forma avansată de boală cu mo-
dificări ireversibile, evidente radiografic.
Este motivul pentru care la ora actuală se
folosește termenul de spondiloartrită axi-
ală ce înglobează forma precoce, nonra-
diografică și forma radiografică, spondili-
ta anchilozantă. Terapiile biologice apro-
bate în această patologie fiind scumpe,
pacienţii sunt selecţionaţi cu multă aten-
ţie conform unor protocoale elaborate de
comisia de specialitate, încercându-se pe
cât posibil personalizarea tratamentelor.
Pentru a alege cel mai adecvat medica-
ment ținem seamă de particularităţile,
comorbidităţile pacientului, precum şi
de manifestările extrarticulare prezen-
te. Din păcate protocoalele aprobate de
MS și CNAS se adresează pacienților cu
spondilită anchilozantă, boală cu evoluție
îndelungată și modificări ireversibile și
nu pacienților cu spondiloartrită ce ar
include și pacienții cu boală precoce și
la care beneficiul ar fi maxim. Totul ține
de birocrație și de dificultatea schimbării
unui cod de boală. Și la nivelul reumato-
logiei europene lucrurile au devenit clare
mai tarziu, în 2009. De aceea ghidurile de
tratament biologic s-au schimbat în ulti-
mii 5 ani de două ori la nivel European,

6 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Redefinirea hiperuricemiei
și intervalului de referință
a acidului uric seric
– o abordare statistică
Uricaza, enzima care oxidează acidul uric în vederea eliminării lui, este nefuncțională la
oameni din cauza mutațiilor genei care o codifică, astfel că oamenii prezintă cele mai
mari valori normale ale uricemiei comparativ cu regnul animal.
dului uric seric recomandă o valoare su-
Conf. Dr. Cătălin
perioară normală de 7 mg/dL la bărbați,
Codreanu
valoare care se află peste limita de sedi-
mentare a acidului uric în lichidele biolo-
Centrul Clinic de Boli Reumatismale gice interne [1]. Această limită superioară
„Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti este corectă, dar cu mare probabilitate nu
estimează normalitatea nivelului acidului
uric seric, ci mai degrabă comportamen-
Dr. Claudiu C. Popescu tul alimentar și stilul de viață sau o boală
metabolică ascunsă. Diferența dintre ni-
velul mediu ipotetic normal al acidului
Centrul Clinic de Boli Reumatismale uric în sânge și nivelul său curent, ob-
„Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti servat în realitate, influențat de dietă, ar
putea să reprezinte factorul determinant
referință al acidului uric într-un eșantion
reprezentativ de români în vederea defi-
nirii hiperuricemiei.
În acest scop, a fost analizată baza
de date a Centrului Clinic de Boli Reu-
matismale „Dr. Ion Stoia” care evaluea-
ză pacienți din toată țara. Baza de date
a cuprins valorile inregistrate electronic
ale nivelului determinat al acidului uric,
începând cu ianuarie 2010 (momentul
în care s-a implementat sistemul elec-
tronic integrat) până în martie 2018
(moment arbitrar ales pentru încheierea
observației). Toate valorile acidului uric

C
a orice constantă biologică,
metabolismul acidului uric
este minuțios reglat la persoa-
nele sănătoase în așa fel încât
să se evite nivele serice crescute care pot
avea potențial dăunător. Deoarece rata de
producție internă de acid uric a organis-
mului este constantă (aproximativ 300-
400 mg/zi [1]), orice exces de producție a
acidului uric la persoanele sănătoase ar
trebui să fie explicat ori de aportul ali-
mentar hipercaloric, caracteristic dietei
vestice [2], ori de un proces patologic ne-
cunoscut. Dieta modernă (bogată în gră-
simi, carne și zaharuri rafinate și săracă
în fructe, legume proaspete și lactate [3-5])
s-a răspândit și în foarte multe societăți
tradiționale, de aceea este posibil ca mă-
surătorile de laborator ale acidului uric
să reflecte de fapt această modificare ali-
mentară, nu producția normală internă
de acid uric din organism în medie. Cei
mai mulți producători de teste ale aci-
al numeroaselor asocieri epidemiologice
ale acidului uric cu diverse boli diferite
de gută. Există date de calitate, indiscu-
tabile, care asociază hiperuricemia cu
excesul de mortalitate legată de bolile
cardio-vasculare [6-8]. În mod surprinză-
tor, se acumulează date care sugerează
același lucru și pentru nivelul normal de
acid uric în aproprierea limitei superioa-
re a normalului (între 6-7 mg/dL) [9-10].
Aceste observații au determinat cercetă-
torii în domeniu să propună revizuirea
limitei superioare a normalului pentru
acidul uric seric, respectiv sub 6 mg/dL.
Ținând cont de această tendință, ne-am
propus să observăm dacă această nouă
limită superioară a normalului propusă
pe considerente teoretice se reflectă într-
un eșantion aleatoriu mare al populației.
Deoarece valoarea acidului uric variază
în funcție de rasă și etnie și deoarece nu
există date despre nivelul acidului uric
normal în țara noastră, studiul efectuat
și-a mai propus să estimeze intervalul de
seric fuseseră măsurate în probele de sân-
ge periferic de către același biochimist
folosind un aparat Architect Plus C4000
și respectând indicațiile producătoru-
lui testelor, care recomanda următoarele
intervale de referință (3,5-7,2 mg/dL la
bărbați și 2,6-6,0 mg/dL la femei). Pri-
mul pas al analizei a fost eliminarea din
baza de date (care număra 22503 măsu-
rători) a persoanelor cu boli recunoscu-
te a influența nivelul acidului uric seric,
folosind clasificarea internațională a bo-
lilor, fiind eliminate următoarele catego-
rii de boli: boli reumatice inflamatoare
(d. ex. poliartrita reumatoidă, gută etc.),
boli cardiovasculare (d. ex. obezitatea,
diabetul zaharat, hipertensiunea arterială
etc.), boli renale (d. ex. insuficiența rena-
lă etc.), rezultând 7379 de măsurători. Al
doilea pas a fost eliminarea măsurători-
lor repetate, în sensul că au fost păstrate
numai valorile acidului urice măsurate cu
ocazia primei vizite în clinică, rezultând
3474 de măsurători. Al treilea pas a fost

8 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Holter ABPM ECG 1200G

Doppler Multidoppy Audiometer 9910

 Articole de specialitate

eliminarea valorilor extreme folosind o

metodă complexă de analiză statistică [11-
12]
, rezultând eșantionul final de 3318 de Redefinirea limitei superioare a normalului a acidului uric
măsurători (33.3% de la bărbați și 66.7% va avea un impact semnificativ asupra practicii medicale.
de la femei) în care au fost estimate in- În primul rând, nivelul acidului uric va fi determinat ca
tervalele de referință definite ca limitele
de 2,5% și 97,5% din șirul valorilor. În
screening nu numai de cardiologi și reumatologi, dar și de
acest eșantion, au fost observate urmă- medici de familie, testul fiind adecvat din punct de vederea
toarele intervale de referință ale acidului ale caracteristicilor sale: este informativ, simplu, rapid și
uric seric: 3,43-6,19 mg/dL în general; relativ ieftin. În al doilea rând, proporția de pacienți depistați
4,44-7,01 mg/dL la bărbați și 3,28-5,56
mg/dL la femei. Aplicând aceste noi in- cu hiperuricemie asimptomatică va crește, implicând un risc
tervale de referință, frecvența cazurilor crescut de gută și de morbiditate cardiovasculară. Cei mai
de hiperuricemie a crescut de la 13,8% mulți din acești noi pacienți vor primi recomandări de dietă
folosind valoarea superioară a normalu-
lui recomandată de producătorul testelor
și stil de viață menite să scadă producția de acid uric și să
la 19,9% folosind valoarea superioară de- controleze factorii de risc cardiovascular. Întrebarea clinică
rivată prin analiza eșantionului nostru. este dacă se impune tratamentul medicamentos cronic
Analiza datelor obținute din prelucrarea hipouricemiant la pacienți fără gută. În practică, există deja
eșantionului a sugerat că cel mai bun cri-
teriu numeric de definiție a hiperurice- medici care adoptă această abordare bazată pe rapoartele
miei este percentila 66 a șirului de date din literatura de specialitate. Este cert însă, că demonstrarea
(sau valoarea care se află la 66% din șirul efectului protector cardiovascular al terapiei farmacologice
de măsurători). Nu trebui omis totuși că,
la fel ca toate procesele biologice, meta-
de scădere a acidului uric necesită cercetări suplimentare.
bolismul acidului uric este un fenomen
continuu: divizarea lui folosind o singu-
ră valoare prag, deși practică, modelează
fals realitatea (de exemplu cazurile aflate
în vecinătatea pragului riscă să fie cazuri
fals pozitive sau fals negative). Pentru a
explica asocierile citate ale acidului uric
normal cu diverse boli cardiovasculare și
metabolice, modalitatea optimă de defi-
nirea a hiperuricemiei este folosirea unui
prag atașat de o consecință clinică (de
exemplu nivelul acidului uric de la care
riscul statistic de infarct miocardic este
inacceptabil), abordare care este în pre-
zent cercetată într-o cohortă italiană [13].

Referințe:
1. Maiuolo J. et al., Int J Cardiol. 2016;213:8-14.
2. Johnson R.J. et al., Semin Nephrol. 2005;25(1):3-8.
3. Choi H.K. et al., Arthritis Rheum.
2004;51(6):1023-9.
4. Choi H.K. et al., Arthritis Rheum. 2005;52(1):283-9.
5. Choi J.W. et al., Arthritis Rheum. 2008;59(1):109-16.
6. Li M. et al., Sci Rep. 2016;6:19520.
7. Zuo T. et al., BMC Cardiovasc Disord.
2016;16(1):207.
8. Braga F. et al., Clin Chem Lab Med. 2016;54(1):7-15.
9. Zhang H. et al., Clin Chim Acta. 2018;480:119-25.
10. Chen Y.Y. et al., Clin Chim Acta. 2018;478:68-73.
11. Hoffmann R.G. et al., JAMA. 1963;185:864-73.
12. Katayev A. et al., Am J Clin Pathol. 2010;133(2):180-6.
13. Desideri G. et al., High Blood Press Cardiovasc
Prev. 2018.

10 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Beneficiile
tratamentului cu enzime
în artrita reumatoidă
Artrita reumatoidă este o afecțiune destul de des răspîndită și,
de cele mai multe ori această maladie degenererază în formă
cronică și este practic imposibil de a fi vindecată în totalitate.
Tratamentul cu enzime în combinație cu tratamentele clasice
ficativ a nivelului de interferoni. Prin ur-
poate aduce un aport esențial la îmbunătățirea stării generale a mare, aceste rezultate confirmă faptul, că
pacientului. Această afirmație poate fi demonstrată cu ajutorul preparatul Wobenzym reduce activitatea
a mai multor studii clinice, efectuate pe parcursul vremii. inflamatorie în cazul artritei reumatoide.

D
e exemplu, Prof. Rovensky în
anul 1993 a publicat rezultate-
le sale referitoare la experienţa
clinică cu enzime sistemice în
terapia artritei reumatoide (inclusiv la
minori). Ca medicamente de bază s-au
fost folosit preparatele Wobenzym, ci-
closporina şi sulfasalazina. După 12 luni
s-a constatat îmbunătăţirea subiectivă
a stării generale a pacienților care a fost
dovedită prin: indicele Ritchie, viteza de
sedimentare a hematiilor şi prin con-
centraţiile de complexe imune (IC). De
asemenea, la mai mulţi pacienţi s-a redus
titrul de factor reumatoid.
Un alt studiu efectuat de dr. Sizjakina
în 1997, în care preparatul Wobenzym
a fost administrat în asociere cu meto-
trexat a arătat o îmbunătăţire mai rapidă
a indicelui Lee. De asemenea grupul de
control (tratat cu AINS şi metotrexat) a
înregistrat o reducere semnificativă a ra-
tei de sedimentare a hematiilor şi a IgG.
Apariția mai precoce a remisiei clinice a
permis reducerea dozei de metotrexat în
jumătate.
În 1998 dr. Szilasiová a publicat un
studiu despre experienţa pozitivă a folosi-
rii tratamentului adjuvant cu Wobenzym
în poliartrita reumatoidă şi psoriazică.
În cadrul studiului s-a menționat despre
reducerea rigidității și despre îmbunătăţi-
rea indicatorilor clinici. În concluzie, au-
torul recomandă includerea Wobenzym
în scheme de tratament pentru obținerea
unei toleranţei mai bune la medicamen-
tele antireumatice, accelerarea retragerii
simptomelor inflamatorii ale bolii și pen-
La final dorim să menționăm că tra-
tru îmbunătățirea stării funcţionale a pa- tamentul cu enzime proteolitice este
cientului (HAQ/ISD). recomandat în terapia cu imunosupre-
Prof. Mazur în 1997 a utilizat Wo- soare. De exemplu, în grupul de pacienţi
benzym în combinaţie cu metotrexat şi trataţi cu Wobenzym s-a redus doza de
AINS. În prima lună și în următoarele 2 AINS la jumătate. La fel, prin adăugarea
luni doza medicamentului Wobenzym Wobenzym la preparatul metotrexat s-a
a fost de 30 comprimate pe zi (divizată obținut reducerea dozei celui din urmă la
în mai multe prize). Pacienţii trataţi cu jumătate (de la 10 la 5 mg pe săptămână).
Wobenzym au prezentat o scădere mai Asta s-a întâmplat deoarece Wobenzym
rapidă şi mai pronunţată a rigidității in ajută nu doar la reducerea la jumătate a
special dimineaţa și o scădere a scorului numărului de reacții adverse pe parcrursul
Ritchie. În linii generale, pacienții au pre- tratamentului, dar, deasemenea, el contri-
zentat modificări pozitive ale parametri- buie la eliminarea efectelor secundare cele
lor de laborator: creşterea concentraţiei mai grave (leucopenie, nefrotoxicitate, he-
hemoglobinei și creșterea numărului de patotoxicitate, reactivarea de infecţie).
eritrocite în grupul de control. În concluzie, medicamentul Wobenzym
Scăderea activităţii inflamatorii în ar- se dovedeşte a fi foarte promiţător, având un
trita reumatoidă duce la îmbunătăţirea efect pozitiv asupra suprimării mecanisme-
stării anemice prin diverse mecanisme. lor de bază ce duc la apariția și dezvoltarea
Unul dintre acestea este scăderea nivelu- artritei reumatoide. Deasemenea, el este
lui concentraţiei de citokine proinflama- foarte potrivit ca tratament pentru pacienții
torii (IL-1β, TNF-α). Tratamentul cu Wo- cărora le sunt contraindicate medicamente-
benzym duce la scăderea în mod semni- le imunosupresoare.
Domenii de aplicabilitate Wobenzym Note
Artrită reumatoidă 3 x 5 drj./zi timp de 5-6 luni Experiența arată că Wobenzym
este foarte bine tolerat de pacienții
cu afecțiuni reumatice cronice.
Osteoartrita - Inclusiv 3 x 6 drj./zi timp de 5-6
activarea inflamatorie săptămâni
Reumatism al ţesuturilor moi: 3 x 5 drj./zi cel puţin timp de
• Tendovaginita 2-3 luni 1drj./6 kg corp/zi,
• Tendinita fracționat în 2 până la 3 prize
• Bursita
• Periartrita
• Entezita
• Entezopatia etc.

Reumatologie 2018 -2019 11

 Articole de specialitate

Lupusul eritematos sistemic în actualitate

- noi concepte, noi terapii -
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală cronică reumatică cu manifestări clinice
polimorfe multisistemice care afectează aproape toate organele și țesuturile, secundar
pierderii pasagere a toleranței la “self” și producerii de autoanticorpi, în special orientați
față de diverse antigene nucleare. Evoluția bolii este ondulantă, cu perioade de activitate
a bolii răspunzatoare de leziunea tisulară şi remisiune sub terapie. Tratamentul biologic
cu belimumab scade riscul puseelor de activitate a bolii, fiind primul medicament bio-
logic aprobat în România la pacienții adulți cu LES activ, cu grad înalt de activitate a bolii
și autoimunitate pozitivă, în ciuda terapiei standard.
de molecule HLA de clasa a II-a (HLA soluble B lymphocyte stimulator (sBLyS),
Dr. Mădălina Dună DR, DQ, DP) și HLA de clasa a III-a (C2, un ligand solubil aparținand superfamili-
C4, TNF alfa) induce prin activarea și ei TNF alfa; nivele crescute de sBLyS con-
Clinica de Medicină Internă supraviețuirea limfocitelor B autoanti- tribuie la creșterea supraviețuirii celulei B
și Reumatologie, corpi specifici responsabili de leziunile prin scăderea apoptozei și a activării ei cu
Spitalul Clinic “Sf. Maria”, celulare și tisulare caracteristice bolii1. producerea de autoanticorpi, exacerband
UMF “Carol Davila”, București astfel statusul de boala2.
Noi concepte, Belimumab este un anticorp mo-
Conf. Dr. noclonal complet uman din clasa IgG1
Denisa Predețeanu noi terapii direcționat împotriva sBLyS, inhiband
Clinica de Medicină Internă Noi progrese în imunopatogenia LES astfel legarea acestuia de receptorii de
și Reumatologie, au contribuit la identificarea unor ținte pe suprafața limfocitului B cu alterarea
Spitalul Clinic “Sf. Maria”, cu rol important în activarea celulara B și funcției și a supraviețuirii lui, cu rol ma-
UMF “Carol Davila”, București T caracteristică bolii. In contextul acestor jor în patogeneza LES.
ținte fiziopatologice, un rol major îl are BLyS exprimat pe celulele mieloide și

L
upusul eritematos sistemic (LES)
reprezintă prototipul bolilor au-
toimune; dintre autoanticorpii
care caracterizează boala, anti-
corpii antinucleari (ANA) și antifosfolipi-
dici (anticorpi anticardiolipina, anticorpi
anti beta 2 glicoproteina I) sunt cei mai
reprezentativi, leziunile tisulare fiind pro-
duse prin mecanisme variate (complexe
imune circulante, citotoxicitate celulară
dependentă de anticorpi).
Etiologia bolii nu este cunoscută în
totalitate. Interacțiunea dintre factorii
de mediu (radiații ultraviolete, virusuri,
superantigene bacteriene, medicamente)
cu factori hormonali (nivele crescute ale
estrogenilor, nivele scăzute ale testoste-
ronului și metaboliților intermediari) și
factori imunologici (creșterea apoptozei
ca sursă de antigene nucleare, scăderea
eliminarii celulelor apoptotice, deficiența
înnăscută sau dobandită a unor fracțiuni
de complement), acționează pe un te-
ren genetic predispozant reprezentat Fig. 1. Mecanismul de acțiune al belimumabului

14 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
Faza Studiu Randomizarea pacienților
I LBSL01 LES cu boală stabilă ≥ 2 luni
LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥4,
II LBSL02 tratament stabil și istoric de
autoanticorpi prezenți
LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥6,
III BLISS-52 tratament stabil și ANA/ADNdc
pozitivi la 2 determinări
LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥6,
III BLISS-76 tratament stabil și ANA/ADNdc
pozitivi la 2 determinări
Tabel 1. Programul de dezvoltare pentru practica clinică a belimumabului
alte tipuri de celule este clivat rapid și se
leagă de receptorii de pe suprafața celu-
lelor B normale și autoreactive, inducand
creșterea supraviețuirii celulelor B cu
producere de imunoglubuline normale
sau autoanticorpi implicati în inflamație.
Belimumab leaga sBLyS încat acesta nu
mai este disponibil să se fixeze la recep-
torii de pe suprafața celulelor B normale
și autoreactive, reducand semnalizarea și
avand ca eveniment final, apoptoza celu-
lelor B și autoreactive (moartea celulară
programată). (Fig. 1)
Belimumab-ul
în practica clinică
Belimumab este primul agent biologic
aprobat de organizațiile internaționale
(Food and Drug Administration/FDA în
martie 2011 şi European Medicines Agen-
cy/EMA în iulie 2011) în tratamentul
LES4, după aproximativ 50 ani de la apro-
barea ultimului medicament imunomo-
dulator, hidroxiclorochină5. Recent, în
august 2018, belimumab a fost aprobat
și de către Ministerul Sănătații și Casa
Natională de Asigurari de Sănătate pen-
tru tratamentul pacienților adulți cu
LES în Romania6, fiind indicat ca tra-
tament asociat terapiilor standard exis-
tente pentru forma de boală activa, cu
autoanticorpi pozitivi (de exemplu an-
ticorpi anti-ADNdc pozitivi) și un grad
înalt de activitate a bolii (complement
seric scazut).
Aprobarea în practica clinică a trata-
mentului cu belimumab în LES s-a bazat
16 Reumatologie 2018-2019
Numărul
Durata tratamentului (doze)
pacienților
70 21 zile (1,4,10 sau 20mg/kg; 1 sau 2 iv)
76 săptamani (1,4,10 mg/kg iv; 52
449 săptămani placebo controlat și extensie
24 săptămani
52 săptămani (1 sau 10mg/kg iv);
865
placebo controlat)
76 săptămani (1 sau 10mg/kg iv);
819 placebo controlat; obiectiv primar la 52
săptămani
pe un program de cercetare extensiv cu-
prinzand un studiu de faza II cu extensie
pe 5 ani și două studii de faza III clinice
multicentrice, randomizate, controlate
placebo.
Efectele clinice și farmacodinamice
ale belimumabului au fost evaluate într-
un studiu de fază II la pacienții cu LES ac-
tiv care au primit terapie standard, obser-
vându-se în acest context reducerea lim-
focitelor B circulante CD 20, a plasmoci-
telor cu durată de viață scurtă și a titruri-
lor anticorpilor anti-ADNdc. O analiză
post hoc a acestor date a identificat un
subset de pacienți cu autoimunitate po-
zitivă ANA>1:80 și/sau anti-ADNdc>30
UI/ml, reprezentand 71.5% din cohor-
ta originală în care belimuamb a redus
activitatea bolii comparată cu placebo7.
Într-o extensie pe 5 ani a acestui studiu,
îmbunătățirea în activitatea LES a fost
menținută în subsetul cu autoimunitate
pozitivă care a continuat terapia cu be-
limumab. Mai mult decât atât, frecvența
puseelor de activitate și nivelul anticor-
pilor au scăzut, ratele de reacții adverse
(infecții şi reacții adverse serioase) au ră-
mas stabile sau au scăzut pe perioada de 5
ani de urmărire8.
Datele din studiile de faza II cu beli-
mumab au contribuit la dezvoltarea unui
nou index de răspuns al bolii cunoscut
ca Systemic Lupus Erythematosus Res-
ponse Index (SRI) care cuprinde Safety of
Estrogens in Lupus Erythematosus: Nati-
onal Assessment (SELENA) version of the
Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index (SLEDAI), British Isles Lu-
pus Assessment Group (BILAG) and Pati-
ent Global Assessment (PGA)9. Răspunsul
SRI a fost definit ca reducere cu mai mult
de 4 puncte în scorul SELENA-SLEDAI,
fără modificarea scorului BILAG și fără
deteriorarea față de bază în PGA cu mai
mult de 0,3 puncte.
Studiul Belimumab in Subjects with
Systemic Lupus Erythematosus pe 56 de
săptămâni (BLISS 56) a cuprins 867 de
pacienți care au fost randomizați să pri-
measca belimumab 1mg/kg (n=289), sau
10mg/kg (n=290), sau placebo (n=288)
în zilele 0, 14, 28 și apoi la fiecare 28 zile
pană în săptămana 52. Rate semnificativ
mai mari ale SRI au fost observate cu be-
limumab 1mg/kg (148 [51%], odds ratio
1•55 [95% CI 1•10-2•19]; p=0•0129) și
10mg/kg (167 [58%], 1•83 [1•30-2•59];
p=0•0006) față de placebo (125 [44%])
la săptămana 52. Mai mulți pacienți au
avut scorul SELENA-SLEDAI redus cu
cel puțin 4 puncte în timpul celor 52 de
săptămani cu belimumab 1 mg/kg (153
[53%], 1•51 [1•07-2•14]; p=0•0189) și
10 mg/kg (169 [58%], 1•71 [1•21-2•41];
p=0•0024) față de placebo (132 [46%]).
Ratele de evenimente adverse au fost si-
milare în grupurile cu belimumab 1mg/
kg şi 10mg/kg și placebo. Reacții severe
sau serioase de hipersensibilizare la per-
fuzie au fost raportate la 2 pacienți în
grupurile cu belimumab 1mg/kg și beli-
mumab 10 mg/kg și 0 pacienți în grupul
placebo. Nici un pacient nu a prezentat
boala malignă pe parcursul studiului10.
Studiul Belimumab in Subjects with
Systemic Lupus Erythematosus pe 76
de săptămani (BLISS 76) a cuprins 819
pacienți cu LES cu autoimunitate pozi-
tivă (anticorpi antinucleari și anticorpi
anti-ADNdc), cu scor SELENA-SLE-
DAI>6, cu același design ca și studiul
anterior cu durată de 76 de săptămani.
Obiectivul primar a fost rata de raspuns
SRI la 52 de săptămani: rate de răspuns
SRI semnificativ mai mari au fost realiza-
te în grupul tratat cu belimumab fața de
placebo (43.2% fața de 33.5%; P = 0.017).
Ratele de răspuns în săptămana 76 au
fost 32.4%, 39.1% și 38.5% cu placebo,
belimumab 1mg/kg și belimumab 10mg/
kg; în analize post hoc evaluand praguri
mai mari ale scorului SELENA-SLEDAI
belimumab 10mg/kg a realizat o discri-
manare mai bună în săptămanile 52 și 76.
Riscul de pusee de boală severă la 76 de
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

săptămani, care a constituit obiectivul se- activ, cu autoimunitate pozitivă, cu nive- 4. Srivastava A. Belimumab in Systemic
cundar, a fost redus cu belimumab 1mg/ le scăzute ale complementului în asocie- Lupus Erythematosus. Indian J Der-
kg (34%) (P = 0.023) și belimumab 10 re cu terapia standard. Selecția corectă a matol. 2016 Sep-Oct; 61(5): 550–553.
mg/kg (23%) (P = 0.13). Evenimente ad- pacienților în practica clinică și monito- doi: 10.4103/0019-5154.190107
verse, serioase și severe incluzand infecții, rizarea strictă reprezintă baza unui ma- 5. Dubey AK, Handu SS, Dubey S, Shar-
ma P, Sharma KK, Ahmed QM. Beli-
anomalii de laborator și neoplazii au fost nagement terapeutic corect al pacienților
mumab: First targeted biological
comparabile în grupurile studiate11. cu această suferință care urmează să fie
treatment for systemic lupus eryth-
Observațiile din studiile de bază cu trataţi cu belimumab.
ematosus. J Pharmacol Pharma-
belimumab au fost confirmate pe o serie
cother. 2011;2:317–9.
largă de pacienți (>50) urmăriți în „viața Bibliografie:
6. Protocol terapeutic in lupus erite-
reală” pe o perioadă de 6 luni. Dintre 1. Maidhof W., Hilas O. Lupus: An
matos sistemic privind ultilizarea
aceștia, 2/3 au rămas pe belimumab aso- Overview of the Disease And Mana-
agentilor biologice: belimumabum.
ciat cu terapia standard și 1/3 au întrerupt gement Option, P T. 2012 Apr; 37(4):
Monitorul Oficial nr. 754 bis din 31
medicația datorită nonresponsivității 240-246, 249.
august 2018, anexa 263,cod proto-
stabilite la monitorizarea regulată. 2. Cancro MP1, D’Cruz DP, Khamashta
col L04AA26.
Subgrupul de pacienți cu manifestări mu- MA. The role of B lymphocyte sti-
7. Wallace DJ, Stohl W, Furie RA, Lisse
co-cutanate și musculo-articulare au avut mulator (BLyS) in systemic lupus
JR, McKay JD, Merrill JT, et al. A phase
răspunsul cel mai bun. Efectele adverse erythematosus. J Clin Invest. 2009
II, randomized, double‐blind, place-
au avut frecvență scăzută. Doza zilnică de May;119(5):1066-73. doi: 10.1172/
bo‐controlled, dose‐ranging study
corticosteroizi a fost redusă semnificativ JCI38010. Epub 2009 May 1.
of belimumab in patients with ac-
cand s-a comparat cu doza anterior utili- 3. Deniss G. Belimumab: A BLyS-Spe-
tive systemic lupus erythematosus.
zării tratamentului biologic. cific Inhibitor for the Treatment of
Arthritis Rheum 2009; 61: 1168–78.
Belimumab, inhibitor selectiv al Systemic Lupus Erythematosus. Cli-
8. Merrill JT, Wallace DJ, Furie RA, Pe-
sBLyS, este o nouă opțiune terapeutică nical Pharmacology & Therapeutics
tri MA, Stohl W, Chatham WW, et al.
aprobată pentru pacienții adulți cu LES 91(1):143-9 • November 2011
Five‐year experience with belimu-
mab, a BLyS‐specific inhibitor, in
patients with systemic lupus eryth-
Concluzii: ematosus (SLE)[abstract]. Arthritis
1. LES este o boală inflamatorie cronică multisistemică severă, cu Rheum 2010; 62 Suppl:S608.
9. Furie RA, Petri MA, Wallace
evoluție ondulantă, cu perioade de activare a bolii și remisiune sub DJ,Ginzler EM, Merrill JT, Stohl W, et
tratament. al. Novel evidence‐based systemic
lupus erythematosus responder
2.  Soluble B lymphocyte stimulator (sBLyS) este un mediator important în
index. Arthritis Rheum 2009; 61:
patogenia LES, fiind implicat în creșterea supraviețuirii și diferențierii 1143–51.
limfocitului B cu rol major în mecanismul imunologic al bolii. 10. Navarra SV, Guzman RM, Gallacher
AE, et al.Belimumab, a BLyS‐specific
3. Belimumab, primul tratament biologic aprobat în LES, este un inhibitor, reduced disease activity,
inhibitor specific al sBLyS, cu creșterea apoptozei limfocitului B și flares and prednisone use in patients
scăderea diferențierii celulare cu rol în producerea de autoanticorpi with active SLE: efficacy and safety
results from the phase 3 BLISS‐52
caracteristici suferinței. study. Lancet 2011; 377:721–31.
4. Belimumab este indicat ca tratament asociat terapiilor standard 11. Furie R1, Petri M, Zamani O, et al.
A phase III, randomized, placebo-
existente pentru pacienții adulți cu LES activ, cu autoanticorpi pozitivi controlled study of belimumab, a
(de exemplu anticorpi anti-ADNdc pozitivi) și un grad înalt de activitate monoclonal antibody that inhibits
al bolii (complement seric scăzut) în ciuda terapiei standard. B lymphocyte stimulator, in pati-
ents with systemic lupus erythe-
5. Aprobarea belimumabului în tratamentul LES se bazează pe un matosus. Arthritis Rheum. 2011
program extensiv cuprinzând un studiu de fază II cu extensie și două Dec;63(12):3918-30. doi: 10.1002/
art.30613.
studii clinice de fază III, multicentrice, randomizate și controlate
12. Marcondes F1, Scheinberg M2.
placebo. Belimumab in the treatment of
systemic lupus erythematous: An
6. Belimumab este primul medicament biologic aprobat în România
evidence based review of its place
pentru tratamentul pacienților cu LES activ și autoimunitate prezentă in therapy. Autoimmun Rev. 2018
în asociere cu terapiile standard existente. Feb;17(2):103-107. doi: 10.1016/j.au-
trev.2017.11.013. Epub 2017 Nov 24.

18 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

Băile Govora este una dintre cele mai bogate staţiuni balneare
în ape iodurate şi bromurate din Europa, iodul şi bromul fiind de
origine organică. Profilul statiunii este respirator si reumatismal.
Factorii naturali utilizaţi
în cura balneo internă
și/sau externă:
•• ape minerale de mare concentraţie, io-
durate, bromurate, sulfuroase, clorura-
te, sodice, hipertone.
•• ape minerale bicarbonatate, sulfuroase,
sodice, calcice, hipotone
•• izvoare minerale pentru crenoterapie
(terapie hidrominerala prin ingestie)
•• climatul continental cu influenţă medi-
teraneană, umiditate relativ constantă,
temperatura fără extreme şi usoară în-
cărcare cu polenuri alergogene.
Hotel Palace **** Str. Parcului, nr 1, Baile Govora, Jud. Vâlcea, România, Tel. 0250.770.550; Mobil: 0758.018.123
Afecțiuni tratate:
O.R.L , respiratorii, reumatismale de-
generative, reumatismale ale părţilor moi
reumatismale inflamatorii
Afectiuni diverse: neurologice periferice,
tratamente preventive pentru pacienţii cu
risc de a dezvolta o boală a sistemului loco-
motor, cardiovascular, respirator, tratamente
pentru combaterea stresului şi menţinerea
stării de sănătate, afecțiuni metabolice
Proceduri care se pot efectua
în centrul balneo
Inhaloterapie, Electroterapie, Termo-
terapie, Hidrotermoterapie, Crenoterapie,
Kinetoterapie, hidrokinetoterapie si masaj
 Articole de specialitate
Asocieri posibile
ale unor boli degenerative
Datele de specialitate evidențiază o incidență crescută
și o asociere frecventă a bolilor degenerative care nu
poate fi pusă numai pe seama vârstei înaintate ci poate
fi explicată prin mecanismele patogenice comune ale
acestor afecțiuni. Cercetările actuale sugerează că sin-
dromul metabolic (SM) și ateroscleroza se asociază cu
osteoporoza și favorizează progresia artrozei. Literatu-
ra de specialitate consideră SM ca fiind elementul de
legătură. Inflamația sistemică ocupă un loc important,
fiind esențială în patogenia bolilor degenerative. Un
tratament optim ar trebui să acționeze simultan atât la
nivel cardiovascular cât și la nivel scheletal, cercetările
actuale fiind orientate în acest sens.
Conf. Dr.
Florina Ligia Popa
Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu,
Facultatea de Medicina „Victor Papilian”,
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta
Sibiu, Clinica Reabilitare Medicala I
S
indromul metabolic asoci-
ază obezitatea, dislipidemia,
hipertensiunea arterială și hi-
perglicemia, rezultând morbi-
ditate cardiovasculară. SM este mul-
tifactorial și rezultă din asocierea fe-
nomenului de îmbătrânire cu factorii
genetici și stilul de viață cu activitate
fizică redusă și aport caloric excesiv.
Deși indicele de masă corporală
crescut a fost corelat cu o densitate
minerală osoasă (DMO) crescută, s-a
demonstrat că SM se asociază de fapt
cu o reducere a masei osoase și cu o
rată crescută a fracturilor dar și cu
incidență crescută a artrozei.
Inflamația sistemică ocupă un
loc central în patogenia artrozei, SM
20 Reumatologie 2018-2019
și aterosclerozei. Excesul de citokine
proinflamatorii secretate în țesutul
adipos determină afectarea endote-
lială și dezvoltarea aterosclerozei și
întreține procesul distructiv cartilagi-
nos și osos.
Asocierea între osteoporoză și
ateroscleroză, respectiv calcificarea
aterosclerotică este susținută prin
prisma similitudinii procesului de mi-
neralizare osoasă și vasculară.
Interrelaţia dintre reducerea DMO
și procesul de calcifiere vasculară este
incomplet elucidată. Un rol important
îl joacă deficitul de vitamină K care
este comun ateroscerozei și osteopo-
rozei și deficitul de vitamină D care se
asociază cu o creștere semnificativă a
bolilor cardiovasculare.
Actualmente se consideră că pro-
cesul de calcifiere vasculară este unul
activ, organizat şi reglat, în mare mă-
sură similar procesului de osteogene-
ză, respectiv remodelare osoasă. Cal-
cifierea vasculară presupune diferenţi-
erea osteogenică a celulelor vasculare
cu potențial osteoblastic, producerea
matricei osteoide în structurile vas-
culare și mineralizarea subsecventă.
Procesul implică intervenţia unor sis-
teme de semnalizare complexe, inter-
celulare şi moleculare care se regăsesc
în osteogeneză.
Unul dintre sistemele de reglare
este sistemul RANK/RANKL/OPG
care are importanță capitală în biolo-
gia osoasă și imună. Date recente sus-
ţin implicarea acestui sistem în biolo-
gia vasculară, respectiv în procesul de
calcifiere vasculară.
Factorul de activare a transcriptiei
genice (TGF-β) are efect dual (opus)
la nivel vascular și osos, rezultând
amplificarea mineralizării în ambe-
le tipuri tisulare: scăderea raportului
RANKL/OPG la nivel osos favorizea-
ză mineralizarea osoasă prin inhibiţia
rezorbţiei osteoclastice, iar creșterea
raportului RANKL/OPG la nivel vas-
cular favorizează calcificarea vascula-
ră prin stimularea diferenţierii osteo-
genice şi calcifierea celulelor muscula-
re netede vasculare.
Osteoprotegerina (OPG) are rol
protectiv la nivel vascular și osos,
deficitul acestei substanțe favorizând
apariția osteoporozei și a calcificărilor
vasculare.
Cea mai frecventă asociere con-
statată la vârstnici este creșterea ten-
siunii arteriale, calcificarea pereților
vasculari și reducerea DMO. În acest
context sistemul renină-angiotensi-
nă joacă un rol important fiind un
reglator central al tensiunii arteriale
și al echilibrului hidroelectrolitic și
având funcție fiziologică în remo-
delarea osoasă. Angiotensina II este
www.revistamedicalmarket.ro

considerată ca reglator negativ al tur-
nover-ului osos și al masei osoase prin
intermediul receptorilor AT1, fapt de-
monstrat prin studii clinice.
În privință corelației dintre dia-
betul zaharat și osteoporoză rezul-
tatele studiilor indică diabetul zaharat
ca factor de risc în instalarea osteopo-
rozei şi apariţia fracturilor osteopo-
rotice. Osteoporoza se produce prin:
scăderea formării osoase datorită de-
ficitului de insulină; pierderea de cal-
ciu prin urină ce însoţeşte glicozuria;
implicarea unor anomalii înăscute;
creşterea resorbţiei osoase prin meca-
nisme insuficient precizate.
Asocierea frecventă a artrozei cu
diabetul zaharat poate fi explicată prin
faptul că hiperglicemia reprezintă un
trigger al degradării articulare. Local
creșterea concentrației de glucoză de-
termină creșterea produșilor finali de
glicozilare, producere de mediatori pro-
inflamatori, rezultând alterarea matricei
cartilaginoase, modificarea calității osu-
lui subcondral și activarea condrocitelor
și sinoviocitelor. Toxicitatea sistemică
determină un grad redus de inflamație
care agravează procesul artrozic. Neuro-
toxicitatea determină deficiență neuro-
musculară care destabilizează articulația
și agravează artroza.
Ateroscleroza favorizează dez-
voltarea artrozei deoarece afectarea
vasculară de la nivelul osului subcon-
dral poate accelera procesul degene-
rativ articular prin alterarea nutriţiei
cartilajului și prin efectul ischemic di-
rect asupra osului. Astfel sunt alterate
proprietăţile mecanice ale osului fapt
care determină reducerea abilităţii de
a absorbi şocurile mecanice și creş-
terea susceptibilităţii cartilajului de
se deteriora. În plus dislipidemia de-
termină dezorganizarea metabolism
articular.
Obezitatea favorizează dezvolta-
rea artrozei inducând inflamație cro-
nică prin creșterea sintezei de citokine
proinflamatorii în țesutul adipos, aces-
tea fiind capabile să inițieze inflamația
sinovială. Totodată obezitatea determi-
nă supraîncărcare articulară funcțională
a articulațiilor portante care favorizează
distrucția cartilaginoasă.
Datorită mecanismelor patogenice
comune prezentate literatura de specia-
litate încadrează artroza și osteoporoza
printre elementele componente ale SM.
Managementul bolilor degenera-
tive asociate trebuie să vizeze fiecare
afecțiune în parte, tratamentul ideal
fiind considerat cel cu acțiune conco-
mitentă cardio-vasculară și scheletală.
Mijloacele utilizate sunt farmacologi-
ce și nonfarmacologice:
Statinele inhibă enzima 3 hidro-
xi-3 metilglutaril coenzima A reduc-
tază implicată în sinteza colestero-
lului. În același timp ele accelerează
expresia proteinei osoase morfogene-
tice-2, mediator important al diferen-
ţierii osteoblastice şi al formării osoa-
se. Studiile au arătat că statinele reduc
semnificativ riscul fracturar, iar prin
efectul lor antiateroscerotic şi antiin-
flamator ar putea modula redistribui-
rea calciului între artere şi oase.
Vitamina D joacă un rol impor-
tant în protecția vasculară și osoasă.
Deficitul de vitamină D determină
creșterea riscului de cădere și de frac-
turi, hiperparatiroidism secundar cu
creșterea resorbției osoase, calcificări
vasculare și creșterea semnificativă a
bolilor cardio-vasculare. De aceea este
necesar la vârstnici un aport zilnic de
800 -1000UI.
Bisfosfonații reduc resorbția
osoasă și riscul fracturar. În plus au
potențialul de a reduce procesul ate-
rosclerotic prin interferența cu sinteza
de colesterol, inflamația sistemică și
stresul oxidativ. Majoritatea studii-
lor pe animale arată o activitate clară
antiaterogenică a bisfosfonaților. În
schimb datele din studiile clinice nu
sunt consistente sau concluzive, dată
fiind afinitatea mare a bisfosfonaților
pentru oase care previne acumularea
în alte țesuturi, concentrație necesară
pentru a exercita un efect farmacolo-
gic clar. Totodată conținutul de nitro-
gen din bisfosfonați poate să reducă
calcificările cardiovasculare.
Reabilitarea medicală, în special
kinetoterapia are rolul de: prevenire
și tratare a bolilor cardiovasculare ate-
rosclerotice; conservare a masei osoase,
Reumatologie 2018 -2019
Articole de specialitate
reducere a pierderii osoase și reduce-
re a riscului de fracturi determinate
de căderi; menținerea sau refacerea
mobilității, stabilității și abilității articu-
lare, a forței și compoziției musculare.
Concluzii
Sindromul metabolic, ateroscle-
roza, osteoporoza și artroza au profil
biochimic și inflamator similar, fapt ce
determină asocierea lor frecventă. Din
acest motiv este încurajată căutarea
unor strategii terapeutice care au efec-
te atât cardiovasculare cât și scheletale.
Printre medicamentele care pot conco-
mitent să sporească densitatea mine-
rală osoasă și să reducă progresia ate-
rosclerozei pot fi incluse bisfosfonații,
statinele, vitamina D, beta-blocantele și
posibil anticorpii anti-RANKL.
Bibliografie
1. Anagnostis P, Athyros VG, Admidou F, Florentin
M, Karagiannis A. Vitamin D and cardiovascular
disease: a novel agent for reducing cardiovascu-
lar risk? Curr Vasc Pharmacol 2010; 8: 720-730.
2. Berenbaum F. Diabetes-induced Osteoarthritis
from a New Paradigm to a New Phenotype Ann
Rheum Dis 2011; 70(8):1354-1356.
3. Hoeven TA, Kavousi M, Clockaerts S, Kerkhof
HJM, van Meurs JB, Franco O, Hofman A, Bindels
P, Witteman J, Bierma-Zeinstra S. Association of
Atherosclerosis With Presence and Progression of
Osteoarthritis - The Rotterdam Study Ann Rhe-
um Dis. 2013;72(5):646-651.
4. Hofbauer LC, Brueck CC, Shanahan CM, Schop-
pet M, Dobnig H. Vascular calcification and os-
teoporosis - from clinical observation towards
molecular understanding Osteoporos Int 2007;
18:251–259.
5. Hofbauer L.C, Schopper M. Clinical implications
of the osteoprotegerin/ RANKL/RANK system
for bone and vascular diseases JAMA 2004;
292:490-495.
6. Hyder J.A, Allison M.A, Criqui M.H, et al. Associ-
ation between systemic calcified atherosclerosis
and bone density Calcif Tissue Int 2007; 80:301-
306.
7. Kaneko K et al. Physiological function of the
renin-angiotensin system in bone remodeling J
Bone Miner Res. 2011; 26:2959-2966.
8. Kurra S, Siris E. Diabetes and bone health: the
relationship between diabetes and osteoporo-
sis-associated fractures Diabetes/Metabolism
Research and Reviews 2011; vol. 27, 5:430–435.
9. Nelson FRT. Osteoarthritis and Metabolic Syndro-
me J Am Acad Orthop Surg 2012; 20:259-260.
10. Zhou J, Zhang Q, Yuan X, Wang J, Li C, Sheng
H, Qu S, Li H. Association between metabolic
syndrome and osteoporosis: a meta-analysis.
Bone 2013 Nov; 57(1):30-35.
21
 Articole de specialitate

Dorna turism
pentru sănătate şi suflet
Bine aţi venit la Vatra Dornei!
•• duş subacval şi duş Jacuzzi
•• dus scoţian
•• masaj general
•• solar
Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana •• saună
o staţiune pentru toate vârstele, Stampei. •• sală de fitness
Suntem la dispoziţia turiştilor noştri
adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT
care doresc să-şi fortifice organ- Hotel Bradul

ismul prin ascensiunile montane accesFăcând parte din acelasi complex, cu

direct din/spre cele doua hoteluri,
sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost re-
care doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu
într-un bioclimat tonic stimulent aparatură medicală de ultimă generaţie.
Combinaţia de culori calde şi vesele, aco-
cu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică
sistemului nervos. ambientală, luminozitatea spaţiilor creea-
ză o stare de confort, de bună dispoziţie
Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de şi cu posibilitatea realizării de explorări
oferă factori naturali de cură cum sunt: sănătate. funcţionale cu aparatură nouă, ultraper-
•• izvoarele cu apă minerală carbogazoa- Desigur terapiile noastre se adresează şi formantă;
să, atermale, bicarbonatate, calcice, persoanelor sănătoase şi foarte active, su- •• electrocardiografie
magnezice şi sulfuroase puse permenent stresului şi suprasolicitării, •• oscilometrie
•• mofete naturale de săruri de mare pu- prin proceduri de relaxare şi destindere: •• osteodensitometrie
ritate şi concentraţie de CO2 •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice
Profilaxie: persoane sănătoase şi apa-
rent sănătoase cu factori predispozanţi
pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

22 Reumatologie 2018-2019 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual

si masajul limfatic, cura de teren, mofetele.
În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti
factori de tratament naturali şi artificiali se
combină de către personalul medical sub
forma unui plan de cură la care se adaugă
dietoterapia, cura de teren în aer liber, ex-
cursii în zonele turistice din Bucovina.
Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra
Dornei, Jud.Suceava
Telefoane: 0230/375314,
nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hi-
374525,374526, 371150
peractiv, cu sedentarism, noxe etc.
Tel/Fax: 0230/371778
Afecţiuni ale aparatului cardiovascular:
E-mail: info@dornaturism.ro
boala cardiacă ischemică şi infarctul mio-
rezervari@dornaturism.ro
cardic sechelar necomplicat, boli vasculare
office@dornaturism.ro
simple, hipertensiune arterială, aterosclero-
ză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.
Afecţiuni ale aparatelor locomotorii Hotel Calimani
artroze şi spondiloze, reumatism infla-
mator stabilizat, reumatism ab-articular;
afecţiuni post traumatice, post protezare;
afecţiuni neurologice <pareze, paralizii,
nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi
lombosciatică secundară.
Afecţiuni asociate: boli ale aparatului
respirator (bronşite cronice, astmul bron-
şic, boli profesionale, ale aparatului diges-
tiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni
inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi
obezitate.
Aceste afecţiuni beneficiază de cură ex-
ternă şi în principal sub formă de băi carbo-
gazoase, băi de plante medicinale, duşuri la
care se adaugă termoterapia (Împachetări cu
nămol şi parafină), electroterapia şi fototera-
pia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfu-
roasa, medicamente, gimnastică respirato-
rie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Reumatologie 2018 -2019 23

CÂND FIECARE PACIENT ESTE IMPORTANT,
PRECIZIA CONTEAZĂ

BIO/03/2018