Prof. Dr. Dan Prelipceanu - Ghid Clinic de Tratament Substitutiv Al Dependentei de Opiacee

Proiectul de a edita prezentul ghid a devenit o ans real de a consolida
ncrederea n terapia de substtuie, dar i n tratabilitatea n general a

acestei boli. Faptul c redactarea capitolelor ghidului a fost ncredinat
unor specialit cu experien incontestabil n diferitele aspecte ale
adiciei la opiacee consttuie garania necesar pentru ca ghidul s
devin o referin obligatorie pentru medicii (psihiatri de aduli sau copii,
infecionit, medici de familie), psihologii clinicieni, asistenii sociali i
medicali, sociologii, psihoterapeuii implicai, oriunde n ar, n orice tp
de unitate care are ca obiectv tratamentul adiciei la opiacee.
Ghid clinic de tratament substitutiv
al dependenei de opiacee
Prof. Dr. Dan Prelipceanu
Dr. Gabriel Cicu
(coordonatori)
G
h
i
d

c
l
i
n
i
c

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t

s
u
b
s
t
t
u
t
v

a
l

d
e
p
e
n
d
e
n
e
i

d
e

o
p
i
a
c
e
e
ISBN 978-606-92394-0-7
Editura Asociaiei Psihiatrice Romne
romanian
harm
reduction
network
Volum tprit n 500 de exemplare cu asisten fnaciar din partea UNODC.
Acest material nu reprezint n mod necesar poziia ofcial a UNODC. 9 786069 239407
ISBN 606923940-7
coperta blue final.indd 1 02.04.2010 22:37:10
Ghid clinic de tratament substtutv
GHID DE BUN PRACTIC aprobat de ctre Ministerul Sntii, Colegiul
Medicilor din Romnia, Asociaia Romn de Psihiatrie i Psihoterapie i
recunoscut de ctre Administraia Naional a Penitenciarelor.
2010 by Romanian Harm Reduction Network
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei :
PRELIPCEANU, DAN
Ghid clinic de tratament substitutiv al dependenei de opiacee /
prof. dr. Dan Prelipceanu, dr. Gabriel Cicu. Bucureti : Editura Asociaiei
Psihiatrice Romne, 2010
Bibliogr.
ISBN 978-606-92394-0-7
I. Cicu, Gabriel
613.82
Acest material nu reprezint n mod necesar poziia ofcial a UNODC.
romanian
harm
reduction
network

2010
Dr. Gabriel Cicu
(coordonatori)
Dr. Radu Andrei, medic primar psihiatru cu competen n tratamentul adiciilor
i n managementul serviciilor de sntate; doctor n tiine medicale; medic-ef
al seciei psihiatrie toxicomanii, Spitalul clinic de psihiatrie Socola, Iai.
Prof. dr. Adrian Streinu Cercel, medic primar specializat n boli infecioase
i epidemiologie; doctor n tiine medicale; profesor la UMF Carol Davila
Bucureti; director tiinifc i manager al Institutului Naional de Boli Infecioase
Prof. Dr. Matei Bal.
Dr. Gabriel Cicu, medic specialist psihiatru; doctor n tiine medicale; master
n adicii; psihoterapeut psihanalist; director medical al Clinicii de psihiatrie i
psihoterapie PsyMotion, Bucureti.
Dr. Eugen Hriscu, medic specialist psihiatru; doctorand n tiine medicale;
formator n domeniul adiciilor; psihoterapeut n analiza tranzacional; director
executiv al ONG ALIAT (Aliana pentru Lupta mpotriva Alcoolismului i
Toxicomaniilor).
Dr. Cristina Hudi, medic primar psihiatru cu competen n tratamentul
adiciilor i managementul serviciilor de sntate; doctor n tiine medicale;
manager al CETTT Sf. Stelian, Bucureti.
Dr. Luminia Mihai, medic primar cu specialitatea psihiatria copilului i a
adolescentului; lector universitar la Facultatea de Sociologie i Asisten Social,
Universitatea din Bucureti; doctor n sociologie; medic n cadrul Centrului pentru
adolesceni, spitalul de psihiatrie Titan Dr. Constantin Gorgos, Bucureti.
Prof. dr. Ostin C. Mungiu, medic primar specializat n farmacologie clinic i
explorri funcionale, cu competene n farmacologie, n terapeutic i n terapia
durerii; director al Centrului de studiu i terapie a durerii UMF Gr.T. Popa,
Iai.
Prof. dr. Dan Prelipceanu, medic primar psihiatru cu competene n tratamentul
adiciilor, psihofarmacologie, managementul serviciilor de sntate; ef al
Catedrei de Psihiatrie n cadrul UMF Carol Davila Bucureti; director medical
al Spitalului Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Al. Obregia, Bucureti; fost preedinte
al Asociaiei Psihiatrice Romne.
Dr. Mihaela Roca, medic primar psihiatru, psihoterapeut cognitiv
comportamental, medic-ef al Centrului de Sntate Mintal sector 4, Bucureti.
Dr. Lucian Vasilescu, medic primar psihiatru cu competen n tratamentul
adiciilor; doctorand n tiine medicale; medic ef al seciei XVI psihiatrie
toxicomanii din cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Al. Obregia,
Bucureti.
Cuprins
Introducere .................................................................................................... 7
Farmacocinetic, farmacodinamic, interaciuni medicamentoase,
efecte secundare (Prof. dr. Ostin C. Mungiu) ............................................... 9
Evaluare n vederea includerii n tratamentul de substituie
(Dr. Radu Andrei, Dr. Gabriel Cicu) ............................................................ 25
Dezintoxicare cu substitut (pe termen lung i pe termen scurt)
(Dr. Lucian Vasilescu, Dr. Gabriel Cicu) ..................................................... 41
Tratamentul de substituie cu buprenorfn-naloxon. Program
de meninere (inducie, stabilizare, ntrerupere/dezintoxicare,
trecere de pe un substitut pe altul) (Dr. Mihaela Roca) .............................. 47
Tratamentul de substituie cu metadon. Program de meninere
(inducie, stabilizare, ntrerupere/dezintoxicare,
trecere de pe un substitut pe altul) (Dr. Cristina Hudi) ............................ 62
Tratamentul substitutiv la pacienii cu HIV/VHB/VHC
(Prof. dr. Adrian Streinu Cercel) .................................................................. 69
Tratamentul substitutiv n cazul polidependenei
(Prof. dr. Dan Prepliceanu).......................................................................... 73
Patologia psihiatric asociat i tratamentul substitutiv diagnostic dual
(Dr. Lucian Vasilescu) .................................................................................. 76
Tratamentul substitutiv la pacienii minori (Dr. Luminia Mihai) ............... 81
Tratamentul substitutiv la femei nsrcinate (Dr. Mihaela Roca) .............. 84
Metodologie pentru programele de meninere cu medicaie de substituie
(Dr. Gabriel Cicu) ........................................................................................ 88
Intervenii complementare psihosociale n tratamentul substitutiv
al dependenei de opiacee (Dr. Eugen Hriscu) ............................................. 95
Referine bibliografce ............................................................................... 102
7
Introducere
Ghidul clinic de tratament substitutiv al dependenei de
opiacee reprezint nc un pas n dezvoltarea literaturii domeniului
n ara noastr. n ultimii zece ani au aprut cteva lucrri utile n
acest domeniu nou pentru practica clinic psihiatric, confruntat
cu creterea rapid a prevalenei acestei boli, din nevoia de a oferi
instrumente de lucru ct mai accesibile i ct mai adaptate cerinelor
specialitilor implicai n lupta cu acest fagel.
Importana tratamentului de substituie a crescut odat cu
acumularea experienei, dar i cu apariia centrelor de tratament
ambulatorii pentru tratamentul cronic al adiciei la opiacee. Introducerea
noului compus, buprenorfn-naloxon, a rezultatelor promitoare
obinute cu acesta, nu au fcut dect s creasc ncrederea i sperana
n acest tip de abordare terapeutic.
n acest context, proiectul de a edita prezentul ghid a devenit
o ans real de a consolida ncrederea n terapia de substituie,
dar i n tratabilitatea n general a acestei boli. Faptul c redactarea
capitolelor ghidului a fost ncredinat unor specialiti cu experien
incontestabil n diferitele aspecte ale adiciei la opiacee constituie
garania necesar pentru ca ghidul s devin o referin obligatorie
pentru medicii (psihiatri de aduli sau copii, infecioniti, medici de
familie), psihologii clinicieni, asistenii sociali i medicali, sociologii,
psihoterapeuii implicai, oriunde n ar, n orice tip de unitate care
are ca obiectiv tratamentul adiciei la opiacee.
Prof. dr. Dan Prelipceanu
9
Farmacocinetic, farmacodinamic,
interaciuni medicamentoase, efecte secundare
Prof. dr. Ostin C. Mungiu
OPIOIZII prezentare general
Defnirea conceptelor
Opiu extractul uscat extras din capsula de mac varietatea
Papaver somniferum. Conine dou categorii de alcaloizi:
a) fenantrenici (morfn, codein, tebain);
b) benzilizochinolinici (papaverin, narcotin, noscapin).
Opiaii alcaloizii fenantrenici din opiu i derivaii
semisintetici ai acestora (exemplu heroina). S-a mai folosi pentru
aceti derivai termenul narcotice, astzi considerat depit.
Opiozii cuprind totalitatea derivailor naturali semisintetici
i sintetici cu aciune asemntoare morfnei. Ulterior termenul s-a
lrgit incluznd i antagonitii morfnei.
Opioizii endogeni trei familii de peptide endogene care se
leag de receptorii pentru morfn (numii acum receptori opioizi) i
care cuprind enkefaline, endorfne i dinorfne.
Tolerana scderea efectelor unui agent farmacologic n
administrare cronic. Pentru obinerea efectului iniial trebuie crescute
progresiv dozele.
Dependena fzic stare neuroadaptativ la drog. Lipsa
drogului sau administrarea unui antagonist determin apariia unor
fenomene patologice cunoscute drept sindrom de abstinen.
Dependena psihic include senzaia de satisfacie, dorina
de a o repeta sau de a evita lipsa acesteia. Individul simte o nevoie
impetuoas de drog (craving) i poate recurge la acte antisociale
pentru procurarea acestuia.
10
GHID CLINIC DE TRATAMENT SUBSTITUTIV AL DEPENDENEI DE OPIACEE
Clasifcare
Dup origine, opioizii se clasifc astfel:
1. Derivai naturali:
fenantrenici: morfn,
codein,
tebain;
benzilizochinolinici: papaverin,
narcotin,
noscapin;
2. Derivai semisintetici:
provenii din morfn: heroin,
oximorfon,
apomorfn,
hidromorfn;
provenii din codein: dihidrocodein;
provenii din tebain: buprenorfn,
naloxon,
naltrexon,
etorfn;
3. Derivai sintetici:
fenilheptilamine: metadon,
dextromoramid,
dextropropoxifen,
petidin;
benzomorfani: pentazocin,
dezocin;
fenilpiperidine: fentanil,
meperidin,
sufentanil,
vemifentanil;
morfnani: butorfanol,
levorfanol.
Receptori opioizi
Efectele complexe ale opioizilor, att benefce, ct i adverse,
se datoreaz interaciunii acestor ageni cu sistemul opioizilor endogeni
11
prin legarea pe receptori opioizi specifci implicai n analgezie i
dependen.
La nivelul sistemului nervos central este unanim acceptat
existena a trei clase majore de receptori opioizi desemnate miu
(subtipuri
1
,
2
), delta (subtipuri
1
,
2
) i kappa (subtipuri
1
,
2
,
3
).
Mai recent receptorii opioizi au fost identifcai i la nivelul sistemului
nervos periferic, pe terminaiile nervoase primare senzitive i pe celule
ale sistemului imun.
Pentru a se evita confuziile ce ar putea proveni din diferena
de nume date receptorilor de diferite foruri tiinifce (Uniunea
Internaional a Farmacologilor, Societatea de Biologie Molecular)
prezentm o sintez unitar a acestora (tabelul 1), care cuprinde i
efectele farmacodinamice caracteristice ale acestora.
Tabelul 1. Receptorii opioizi
Denumire
farmacologic
(miu) (kappa) (delta)
Denumire
IUPHAR
OP 3 OP 2 OP 1
Denumire
n biologia
molecular
MOR KOR DOR
Agoniti
specifci
morfn
-endorfn
pentazocin
dinorfn
Leu-enkefalin
Efecte
caracteristice
Analgezie
supraspinal
i spinal,
dependen,
depresie
respiratorie,
mioz, euforie,
scderea
motilitii
gastrointestinale.
Analgezie
spinal i
supraspinal,
sedare, disforie,
mioz, scderea
motilitii
gastrointestinale.
Analgezie
spinal i
supraspinal,
euforie, efecte
neuroendocrine
(inhibarea
eliberrii
ADH).
Referitor la aciunea asupra receptorilor a derivailor opioizi
deosebim:
FARMACOCINETIC, FARMACODINAMIC, INTERACIUNI...
12
Agoniti deplini (de exemplu, morfna, heroina, metadona
pentru receptorul miu). Acetia produc o relaie doz-efect
proporional cu doza, creterea exagerat a dozei find la originea
depresiei respiratorii cauzatoare de deces.
Agoniti pariali (de exemplu, buprenorfna). Relaia doz-
efect la aceste substane nu mai este proporional cu doza, ci numai
cu un procent din efectul agonistului deplin. Se obine astfel un efect
de plafonare (de platou).
Antagonitii (de exemplu, naloxon, naltrexon) care acioneaz
prin blocarea receptorilor i mpiedicarea efectelor agonitilor.
Metadona
Agonist sintetic al receptorilor miu, metadona (dimetilamino-
6-difenil-4, 4-heptanona-3) este un compus chiralic coninnd doi
enantiomeri: levometadona forma activ i 3 dextrometadon
forma inactiv.
Levometadona este de 850 ori mai activ dect
dextrometadona care are doar aciune antitusiv, lipsindu-i capacitatea
adictiv i efectul deprimant respirator.
Farmacocinetica metadonei
Metadona se prezint sub dou forme: tablete i soluie,
ambele cu gust amar.
Absorbie. Substana se absoarbe bine la nivelul tractului
gastro-intestinal dup administrare oral. Absorbia este mai rapid
dup injectare subcutanat (10 minute). Se mai poate administra i.v.,
spinal sau rectal.
13
Biodisponibilitatea dup administrare oral este de 85%.
Depistat n snge la 30 minute dup administrarea per os,
metadona atinge vrful maxim la aproximativ patru ore, meninndu-se
n plasm aproximativ 15 ore n prima administrare i pn la 46 de
ore n cazul administrrii cronice.
Distribuie. Dup administrare s.c. sau i.m. se nregistreaz
concentraii maxime n creier ntr-un interval de 60120 de minute.
Metadona difuzeaz i n alte esuturi unde este legat de
proteine n proporie de 6590%, existnd o tendin de cumulare
tisular.
Din aceste spaii extravasculare se produc descrcri lente de
substana care ajung n plasm, fapt care explic sindromul de sevraj
moderat, dar de lung durat.
Metabolizarea metadonei are loc la nivel hepatic unde se
realizeaz procese de N-demetilare i ciclizare n urma crora rezult
pirolidin i pirolin. Metabolitul major este 2 etilidina-1-5-dimetil
3,3 difenilpirolidina (EDDP) care este inactiv.
n procesul metabolizrii drogului sunt implicai citocromi
din familia P
450
att la nivel hepatic (CYP 1A2, CYP2D6, CYP2C9,
CYP2C19, CYP3A4) sau n tubul digestiv (CYP3A4).
Exist o mare variabilitate individual a coninutului n
citocromi, un polimorfsm genetic care a permis o clasifcare a
populaiei europene pe criteriul vitezei de metabolizare n:
metabolizatori ultrarapizi 110%;
metabolizatori rapizi 90%;
metabolizatori leni 7%;
Semnifcaia clinic a acestei clasifcri const n faptul c
probabilitatea de apariie a reaciilor adverse este mai mare n grupele
de metabolizatori ultrarapizi (nivel de drog insufcient) sau leni (nivel
de drog prea mare, prin acumulare).
Eliminarea metaboliilor se face prin urin i la nivel digestiv.
Un procent mic de drog se elimin fr a f metabolizat. Acidiferea
urinei favorizeaz excreia metadonei.
Efecte farmacodinamice:
analgezia se instaleaz la 2030 minute dup administrarea
injectabil i la 3060 minute dup administrarea per os. Metadona
14
administrat oral are o biodisponibilitate de 50%. n administrare
cronic trebuie s se in seama de timpul de njumtire (1540 ore)
i tendina de cumulare dup repetarea dozelor;
suprimarea simptomelor de abstinen la indivizii dependeni
psihic de opiacee;
efect antitusiv;
depresie respiratorie;
mioz;
constipaie;
contracia muchilor netezi biliari i ureterali;
stimularea eliberrii de ADH, STH i prolactin;
prurit;
inhibarea activitii limfocitare.
Pe lng aciunea cunoscut de legare de receptorul miu, cercetri
relativ recente au demonstrat c forma racemic a metadonei (dextro +
levo) poate bloca receptorii NMDA i moleculele transportoare ale
recaptrii de monoamine, fapt ce ar explica superioritatea metadonei
asupra morfnei n terapia durerilor neuropatice.
Interaciuni farmacologice.
Cele mai frecvente interaciuni posibile sunt cele de
ordin farmacocinetic deoarece activitatea citocromilor implicai
n metabolizarea drogului poate f redus sau amplifcat prin
administrarea simultan a altor ageni farmacologici. Principalele
interaciuni farmacocinetice cunoscute sunt redate n tabelul 2, iar cele
farmacodinamice n tabelul 3.
Tabelul 2. Interaciuni farmacocinetice ale metadonei
Substana
Nivel de
metadon
Citocromul
implicat
Observaii
Fluoxetina crete P450 II DG
efect mai net
pe levometadon
Fluvoxamina crete P450 I A
2
inhibitor enzimatic
Paroxetina crete P 450 II D
6
inhibitor enzimatic
Tranilcipromina crete CYP 2A
19
inhibitor enzimatic
15
Carbamazepina scade P450 III A
4
inductor enzimatic
Fenobarbital scade P450 III A
4
inductor enzimatic
Itroconazol scade CYP 3A
4
inductor enzimatic
Ketoconazol scade CYP 3A
4
inductor enzimatic
Fluconazol scade P450 IIC
9
inductor enzimatic
Rifampicina scade
CYP 3 A
4
CYP 2 C
9
CYP 2 C
19
inductor enzimatic
Eritromicina crete CYP 3A
4
inhibitor enzimatic
Chinolonele crete CYP 1A
2
inhibitor enzimatic
Retrovirale* scade CYP 3A
4
inductor enzimatic
Omeprazol scade CYP 1A
2
inductor enzimatic
Spironolactona scade CYP 3A
4
inductor enzimatic
Dexametazona scade CYP 3A
4
inductor enzimatic
Tutunul scade CYP 1A
2
inductor enzimatic
Suc de grapefrut crete inhibitor enzimatic
*Se impune creterea dozelor de metadon n tratamentele cu abacavir,
ampenavir, ritonavir, nelfnavir, lamividin, estabudin sau efaviren.
Tabelul 3. Metadona interaciuni farmacodinamice
Agent farmacologic Efect
Semnifcaie
clinic
Alcool etilic
crete sedarea, depresia
respiratorie i riscul
hepatotoxic
important
Benzodiazepine crete efectul sedativ (adiie) important
Cloralhidrat crete efectul sedativ (adiie) important
Ciclizina halucinaii important
Antidepresive
triciclice
crete efectul sedativ (adiie) teoretic
16
Inhibitori MAO
excitaie, delir, convulsii,
hipotensiune, depresie
respiratorie
sever
Zopiclon crete efectul sedativ (adiie) important
Efectele deprimante la nivelul sistemului nervos central ale
metadonei sunt potenate n special la coadministrarea de inhibitori
MAO, dar i de ali opioizi, anestezice volatile, sedativ-hipnotice,
alcool, antidepresive triciclice.
innd seama de impactul asupra nivelului sanguin de
metadon a agenilor farmacologici administrai concomitent se
recomand o monitorizare farmacocinetic adecvat prin care s se
verifce nivelurile plasmatice n vederea adaptrii posologiei la nivel
optim.
Reacii adverse (RA)
Tolerana i adicia se dezvolt mai ncet ca la morfn de
aceea sindromul de abstinen la metadon este mai puin sever, dei
mai prelungit dect la morfn.
Efectele adverse comune mai ales la cei tratai ambulator
(ameeli, cefalee, stri lipotimice, greuri, transpiraii, constipaie,
somnolen, iritaie gastric) pot diminua pn la dispariie dup
cteva sptmni de tratament.
Greaa i hipotensiunea arterial apar mai frecvent la
schimbarea poziiei. De aceea, trebuie s i se recomande pacientului
s efectueze astfel de micri ct mai lent i s se ntind dac se simte
ameit.
Deprimarea respiratorie este o posibilitate de reacie advers
ce impune conducerea atent a tratamentului i supravegherea
pacientului. n cazul instalrii acestui simptom se va interveni cu
naloxon n doze repetate la 8 ore interval (datorit timpilor diferii de
njumtire a celor dou substane).
17
Performanele fzice i mintale pot f diminuate ca urmare
a administrrii metadonei, de aceea pacientul trebuie avizat s
evite implicarea n activiti ce solicit n mod deosebit atenia i
coordonarea precis a micrilor.
Alte RA mai rar ntlnite pot f:
bradicardie;
torsada vrfurilor (la doze mari de metadon);
retenie urinar;
rash cutanat, urticarie, prurit.
Buprenorfna
Descoperit n urm cu patru decenii, buprenorfna este un
derivat semisintetic al tebainei, alcaloid fenantrenic provenit din opiu
cu certe proprieti analgezice (l mg buprenorfn = 30 mg morfn).
Farmacocinetic
Absorbia. Buprenorfna se absoarbe rapid n administrare
sublingual, dar nu i n administrare per os, deoarece sufer un efect
al primului pasaj foarte puternic (metabolizare intens la prima
trecere prin peretele intestinal i prin fcat).
Administrat sublingual buprenorfna tablet se dezintegreaz
i se solubilizeaz n cavitatea bucal n 510 minute absorbindu-se
prin mucoasa sublingual i trecnd n teritoriul cav superior.
Buprenorfna se gsete sub variate forme, condiionat i
pentru administrare rectal, transdermic i parenteral.
Iniial a fost utilizat ca analgezic sub form de tablete
sublinguale de 0,2 i 0,4 mg/tablet sau ca produs injectabil ce conine
0,3 mg/ml (Buprenex). n Frana a fost comercializat sub form
18
de tablete de 0,4; 2 i 8 mg sub denumirea de Subutex. Asociaia
buprenorfn/naloxon n proporie de 4:1 a intrat pe piaa american
n anul 2002 sub denumirea de Suboxone, cu indicaia exclusiv a
tratamentului opiodependenei.
Studii clinice controlate au artat c nu exist deosebiri
semnifcative privind concentraia maxim plasmatic sau timpul de
aciune dup administrare sublingual ntre preparatele Suboxone i
Subutex tablete (16 mg) la aceiai subieci. S-a demonstrat cu aceast
ocazie c exist o relaie doz-concentraie plasmatic, dar c exist
o mare variabilitate ntre indivizi, relaia nefind direct proporional.
Biodisponibilitatea buprenorfnei (procentul de doz
absorbit dup administrare sublingual comparativ cu administrarea
parenteral) este de aproximativ 40%.
Deoarece nivelurile plasmatice variaz n timpul debutului
terapiei s-a demonstrat n studii pe subieci umani opioid-dependeni
c nivelul de echilibru (steady-state level) se atinge dup aproximativ
710 zile de administrare a buprenorfnei.
Studiile care au comparat biodisponibilitatea buprenorfnei
tablete fa de soluia alcoolic a aceleiai substane n administrare
sublingual au artat o biodisponibilitate de aproximativ 70% (50
80% n funcie de studii). n administrare cronic biodisponibilitatea
tinde s se egalizeze.
Adugarea naloxonului la buprenorfn (ca n preparatul
Suboxone) nu a afectat parametrii farmacocinetici ai buprenorfnei
administrat ca atare (preparatul Subutex). n schimb biodisponibilitatea
naloxonului administrat sublingual sau oral este foarte mic (010%
din Suboxone).
Transportul i distribuia
Buprenorfna este transportat n snge legat de globuline n
proporie de 96%. Naloxonul circul legat de albumine n proporie
de 45%.
Datorit faptului c este o molecul lipofl, buprenorfna se
distribuie rapid n sistemul nervos central dar concentraii semnifcative
au fost depistate i n plmni, inim, fcat i rinichi. Substana
penetreaz uor barierele hematoencefalice i placento-fetal.
19
Metabolism
Buprenorfna sufer o metabolizare n dou faze. n
prima faz (oxidativ) are loc o N-dezalkilare ce se efectueaz cu
participarea citocromului hepatic CYP450 3A
4
. n urma acestei reacii
se formeaz norbuprenorfna, un metabolit activ cu aciune slab
agonist pe receptorul miu i care penetreaz cu difcultate bariera
hematoencefalic.
Faza a II-a implic reacii de conjugare att pentru buprenorfn
(buprenorfn-3-glucuronid), ct i pentru norbuprenorfn (N-dezalkil-
buprenorfn-glucuronid), la acest din urm compus nregistrndu-se
un timp de njumtire mai prelungit, ceea ce explic prelungirea
eliminrii totale a buprenorfnei din organism.
Naloxonul, care se absoarbe n procent foarte mic dup
administrare sublingual, este metabolizat prin glucurono-conjugare
fr a infuena metabolizarea buprenorfnei.
Timpul de njumtire al naloxonului este de aproximativ
6065 minute, iar al buprenorfnei de 37 de ore.
Eliminare
Eliminarea buprenorfnei se face n principal prin materiile
fecale (aproximativ 70%), restul find eliminat prin urin. S-a pus n
eviden la animal i la om existena unui ciclu hepato-entero-hepatic
ceea ce explic eliminarea lent a acestui agent farmacologic i a
metaboliilor si.
Naloxonul metabolizat se excret predominant urinar (50% n
12 ore).
Farmacodinamie
Este stabilit nc din faza preclinic faptul c buprenorfna
acioneaz ca un agonist parial pentru receptorul opioid miu i c
antagonist al receptorului kappa. Naloxonul blocheaz receptorul miu
find considerat antagonist opioid.
Este remarcabil faptul c buprenorfna are o afnitate mai
mare pentru receptorul miu dect morfna, pentazocina i naloxonul.
Datorit acestei afniti buprenorfna poate antagoniza agonitii
puternici ai receptorului miu precum morfna i heroina i declana
sindromul de abstinen.
20
Mai mult, nici dozele standard de naloxon nu pot dezlocui
buprenorfna de pe receptor disocierea agonistului de la locul de
legare find de 15 ori mai lent dect a antagonistului.
Efectele farmacodinamice sunt caracteristice pentru agonitii
opioizi cu meniunea c la buprenorfn aceste efecte sunt limitate de
ctre efectul de plafonare. Acestea sunt:
analgezie;
sedare;
mioz;
depresie respiratorie (de la 4 mg sublingual n sus);
uoar cretere a TA (fr semnifcaie clinic);
uoar cretere a temperaturii cutanate;
scderea saturaiei n oxigen la 95%;
scderea numrului de respiraii/minut (fr relevan
semnifcativ pentru saturaia n oxigen).
Administrarea la opioid-dependeni a produs:
calmarea simptomelor fzice ale sindromului de abstinen;
reducerea foamei de drog (craving);
o mai bun complian a pacienilor implicai n programele
de dezintoxicare.
Efectul de plafonare a fost evideniat n intervalul de doze
816 mg sublingual.
Naloxonul dup administrare sublingual se absoarbe n
cantiti att de mici nct nu produce efecte farmacodinamice cu
semnifcaie clinic.
Dac ns naloxonul este administrat parenteral la indivizi
heroinodependeni determin efecte antagonice precipitnd un
sindrom de abstinen. Acest fapt se poate observa i la tentativa de
administrare parenteral a buprenorfn-naloxonei.
Interaciuni farmacologice
Aceste interaciuni pot f att farmacocinetice, ct i
farmacodinamice.
21
Tabelul 4. Interaciuni farmacocinetice ale buprenorfnei
Substana
Nivel de
buprenorfn
Citocromul
implicat
Observaii
Ketoconazol crete CYP 450 3A
4
Inhib
metabolizarea spre
norbuprenorfn.
Semne clinice
de intoxicaie cu
opioid.
Nifedipin crete CYP 450 3A
4
Eritromicina crete CYP 450 3A
4
TAO crete CYP 450 3A
4
Inhibitori de
proteaze
(ritonavir>
>indinavir>
>saquinavir)
crete CYP 450 3A
4
Fluvoxamina crete CYP 450 3A
4
Fenobarbital scade CYP 450 3A
4
Nu exist raportri,
dar este posibil ca
interaciunea s
determine sindrom
de abstinen.
Carbamazepin scade CYP 450 3A
4
Fenitoin scade CYP 450 3A
4
Rifampicina scade CYP 450 3A
4
Azidotimidin nemodifcat
Fluoxetin nemodifcat
Desimipramina nemodifcat
Amantadina nemodifcat
Flunitrazepam
CYP 450 3A
4
CYP 450
2C
19
Este inhibat
metabolizarea
funitrazepamului
110 decese raportate
n Frana dup
administrare i.v.
22
Tabelul 5. Interaciuni farmacodinamice ale buprenorfnei
Substana Efecte clinice Observaii
Ketoconazol
greuri, cefalee,
transpiraie
se scade doza de
buprenorfn
Alcool etilic
deprimare
respiratorie
se avertizeaz pacientul
Sedative hipnotice deprimare SNC
dac asocierea este necesar
se vor reduce corespunztor
dozele
Anestezice generale deprimare SNC
Efecte adverse
Studii clinice controlate efectuate la peste trei mii de subiecii
expui la buprenorfn (dintre care 497 la buprenorfn-naloxon) pe
durate de la o lun la un an au artat c buprenorfna singur sau n
asociere cu naloxonul este n general bine tolerat.
Reaciile adverse semnifcative clinic sunt sumarizate n
tabelul 6.
O atenie aparte trebuie acordat hepatotoxicitii care poate
lua forme diferite de la o cretere reversibil a transaminazelor pn
la insufcien hepatic, necroz hepatic, sindrom hepato-renal sau
encefalopatie hepatic.
De aceea se recomand o evaluare a constantelor hepatice
anterior nceperii terapiei precum i o atenie sporit la indivizii care
sunt purttori ai virusului B sau C.
Reaciile alergice au fost ntlnite att n perioada studiilor
clinice, ct i ulterior i sunt comune pentru orice medicament cu
potenial alergic.
23
Tabelul 6. Reaciile adverse
Sistemul sau
aparatul
Reacia advers % Observaii
Aparatul
digestiv
constipaie
greuri
vrsturi
diaree
dispepsie
hepatotoxicitate
1112
1015
57,5
45
3
Se previne prin
administrare
de laxative. Se
recomand o
atent monitorizare
hepatic.
Sistemul
nervos
insomnie
anxietate
depresie
nervozitate
1425
12
11
6
Aparatul
respirator
rinite 511
Aparatul
cardiovascular
vasodilataie 10
Organismul
ntreg
astenie
cefalee
durere
infecii
sindrom de
abstinen
transpiraii
reacii alergice
(prurit, rash,
urticarie)
rar:
bronhospasm,
edem
angioneurotic, oc
anaflactic
714
3039
2224
26
22
1214

Contraindicat
utilizarea la pacienii
cu sensibilitate la
buprenorfn sau
naloxon.
24
De aceea este esenial ca medicul s se conving c pacientul
nu este hipersensibil la buprenorfn sau naloxon.
Supradozarea la buprenorfn se manifest cu mioz
punctiform, sedare, hipotensiune, depresie respiratorie i moarte.
Depresia respiratorie a aprut mai ales cnd substana a fost
administrat n asociere cu benzodiazepine (pe cale injectabil) sau cu
o combinaie de paracetamol cu codein.
De remarcat c n tratamentul supradozrii administrarea de
naloxon este de valoare ndoielnic deoarece buprenorfna, avnd un
timp de njumtire mult mai lung dect antagonistul, nu poate f
dezlocuit efcient, aa nct se vor lua msuri de terapie de meninere
(respiraie asistat, oxigen, vasoconstrictoare etc.)
Administrarea accidental per os la copil sau adult ce nu a
mai utilizat produsul poate determina (n funcie de doz) fenomene
digestive (grea, vom), nervoase (ameeli, astenie), prurit, mioz,
com i moarte dac nu se intervine prompt cu terapie intensiv.
25
Evaluare n vederea includerii
n tratamentul de substituie
Dr. Radu Andrei, Dr. Gabriel Cicu
Scopurile evalurii iniiale ale pacienilor privind tratamentul
cu medicaie substitutiv sunt:
stabilirea unei relaii terapeutice cu pacientul;
stabilirea indicaiei privind tratamentul substitutiv;
pregtirea pacientului astfel nct s fe capabil s ia o
decizie informat n privina tratamentului;
iniierea msurilor necesare pentru reducerea riscurilor
asociate consumului de droguri;
clarifcarea cerinelor legale (de exemplu, ntocmirea
documentaiei);
documentarea planului iniial de tratament.
n cadrul evalurii primare trebuie oferite informaii pacientului
care s fac posibil decizia acestuia privind tratamentul. Evaluarea
nu trebuie privit ca un obstacol pe care pacientul trebuie s-l treac
pentru a intra n programul cu medicaie substitutiv.
Un pacient care este transferat de la o alt clinic sau alt
program trebuie reevaluat de medicul care i va prescrie tratamentul.
Evaluarea iniial a pacientului ar trebui s fe cuprinztoare i
s fe documentat:
istoricul pacientului privind consumul de droguri (inclusiv
alcool, droguri ilegale sau prescrise, alte medicaii);
tratamente anterioare pentru consumul de alcool i droguri;
probleme legate de consumul de droguri (parteneri de
via, familie, stare social, medical, psihosocial,
fnanciar, juridic);
antecedente medicale;
factori de risc (infecii, supradoz);
26
antecedente psihiatrice;
istoric personal/social;
examinarea strii mentale;
examinare fzic (inclusiv detectarea intoxicaiei cu
droguri i alcool sau sevrajul);
evidenierea dependenei de opioide;
investigaii care sunt indicate pentru examinarea clinic
complet.
Dac pacientul va f inclus n tratamentul cu medicaie
substitutiv, atunci documentai i consimmntul informat al
pacientului privind tratamentul.
O prim evaluare trebuie s dureze aproximativ 45 de minute.
Evaluarea complet se va face pe parcursul mai multor ntlniri cu
pacientul. Din aceast prim evaluare va rezulta un plan de intervenie
imediat, plan ce poate f modifcat ulterior. Informaiile suplimentare
necesare vor f colectate n urmtoarele consultaii, astfel nct poate f
ntocmit un plan de tratament mult mai cuprinztor.
Pacienii ce se prezint la consultaii pentru evaluare n
vederea nceperii tratamentului cu medicaie de substituie au atitudini
i sentimente variate. Uneori se prezint la consultaii n mijlocul unei
crize, cnd simt c au pierdut controlul asupra vieii lor, moment n care
sunt vulnerabili i disperai. Deseori ei nu au ncredere n persoanele
autorizate s i evalueze, datorit experienelor negative anterioare i
pot f pesimiti n ceea ce privete ajutorul pe care-l vor primi de la
persoana evaluatoare. Pacienii tiu foarte bine ceea ce vor, dar au o
ndoial privind nceperea tratamentului cu medicaie de substituie
din cauza experienelor anterioare sau datorit miturilor privind acest
tratament. Ei pot avea sentimentul c tratamentul cu medicaie de
substituie poate f ultima ans, aa c teama de eec poate f mare la
aceast prim evaluare.
Aceast prim evaluare este o oportunitate important de a
construi o relaie terapeutic efcient cu pacientul. Trebuie adoptat
o atitudine obiectiv, empatic i respectuoas de la nceput. Ascultai
pacientul cu bunvoin i ncercai s identifcai problemele lui.
ncurajai pacientul s participe activ la deciziile terapeutice, vorbii
27
EVALUARE N VEDEREA INCLUDERII N TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE
clar i acordai-i timp pentru a nelege ce ajutor i se poate oferi,
argumentai ntotdeauna afrmaiile fcute.
Stabilirea indicaiei tratamentului de ntreinere cu metadon
la pacient
n principiu, tratamentul cu medicaie de substituie este
recomandat acelor persoane care sunt dependente de opioide.
Dependena de opioide este o stare complex, caracterizat
prin consumul de droguri care devine partea dominant i central a
vieii pacientului. Dac nu exist neuroadaptare (dependen fzic)
tratamentul cu medicaie de substituie s-ar putea s nu fe adecvat.
Stabilirea dependenei de opioide
Urmtoarele aspecte trebuie evaluate nainte de nceperea
tratamentului cu medicaie de substituie.
Istoric Elemente-cheie
Consumul curent i anterior
de alcool i droguri:
opioide;
amfetamine;
benzodiazepine;
alcool;
alte substane.
Tipul de drog
Vrsta primului consum
Vrsta la care consumul a devenit
zilnic
Consumul actual: cantitate,
frecven
Vrsta primei injectri
Tratamente actuale i anterioare
Sntate mintal:
depresie;
anxietate;
manie;
psihoza;
autoagresivitate.
Episoade anterioare
Tratamente actuale i anterioare
28
Comorbiditi medicale
Hepatite virale i boli hepatice
cronice
Boli datorate injectrii
Infecie cu HIV
TBC
Condiii psihosociale
Condiii de locuit
Situaie juridic, incluznd istoric
de ncarcerare
Situaie profesional
Status educaional
Familie i relaii de sprijin
Alte aspecte culturale
Examinare fzic Elemente-cheie
Semnele de injectare,
infamaie, infecii sau
afeciuni vasculare asociate cu
locurile de injectare
Evidena TBC
Infecii oportuniste
Tulburri hepatice
Celulit sau abcese,
trombofebit, septicemie,
infecii musculare, complicaii
endovasculare, hepatit viral,
infecii ale tractului respirator
Examinare a strii psihice Elemente-cheie
Depresie, anxietate, hipomanie
sau psihoz
Depresia i anxietatea sunt cele
mai comune tulburri psihice
comorbide
Tulburri psihice vs tulburri
datorate consumului de
substane
29
Investigaii complementare recomandate
Screening pentru boli cu transmitere sexual
Consiliere i testare HIV
Screening pentru hepatite virale
Test de sarcin
Testare urinar pentru depistarea drogurilor (dac este posibil)*
*Testarea urinar pentru depistarea drogurilor poate f benefc pentru
confrmarea prezenei opioidelor sau altor droguri. n general este o analiz
consumatoare de timp i bani care poate genera ntrzieri n iniierea
tratamentului.
Istoricul clinic medical este elementul cel mai important al
evalurii i depinde de relaia terapeutic dintre pacient i medic.
Diagnosticul dependenei de opioide
Dependena de droguri a fost defnit, ca atare, pentru prima
dat de ctre OMS n anul 1964 ca starea de intoxicare periodic sau
cronic produs prin consumul repetat al unui drog natural sau sintetic
i caracterizat prin: 1. dorina dominant de a continua consumul de
droguri i de a-l obine prin orice mijloace; 2. tendina de a crete
doza; 3. dependena fzic i, n general, psihologic cu sindrom de
abstinen la ntreruperea consumului; 4. efecte nocive pentru individ
i pentru societate. Mai trziu n 1969, OMS a catalogat dependena
de droguri ca o boal malign, progresiv i transmisibil.
n 1982, OMS defnete dependena ca sindromul caracterizat
printr-o schem de comportament n care consumul de una sau mai
multe substane psihoactive are o mai mare prioritate fa de alte
comportamente considerate de obicei ca find mai importante.
Clasifcarea acestuia ca sindrom ne conduce la ideea unui cadru
determinat clinic printr-un grup de fenomene care nu trebuie s fe
prezente n totalitate n acelai moment i nici cu aceeai intensitate.
30
Criterii DSM IV pentru diagnosticul de abuz i dependen
de substane:
ABUZ
Un pattern dezadaptativ de consum de substane care implic
o deteriorare sau o stare de ru semnifcativ clinic, exprimat prin unul
sau mai multe din simptomele urmtoare pe o perioad de 12 luni:
consum recurent de substan, care duce la nendeplinirea
obligaiilor de munc, coal sau n cas (de exemplu,
absente repetate sau randament sczut relaionat cu
consumul de substane, absene, corigene sau expulzri
din coal relaionate cu consumul);
consum recurent de substane n situaii n care acesta
este periculos din punct de vedere fzic (de exemplu,
conducerea unui autovehicul sau manipularea unor maini
sub efectele substanei);
probleme legale repetate relaionate cu substana (de
exemplu, arestri pentru comportamente antisociale
datorate consumului);
consum continuu al substanei n ciuda problemelor sociale
continue sau recurente sau problemelor interpersonale
cauzate sau exacerbate de efectele acesteia (de exemplu,
discuii familiale, violen fzic etc.).
Simptomele nu au ndeplinit niciodat criteriile pentru
dependena de substane din aceast clas de substane.
DEPENDEN
Un sindrom manifestat printr-un pattern comportamental,
fziologic i cognitiv n care consumul unei substane sau al unui
grup de substane primete o prioritate mult mai mare dect alte
comportamente care nainte aveau o valoare mai mare.
Un pattern dezadaptativ de consum de substane care produce
o deteriorare sau o stare de ru clinic semnifcative, exprimat prin
trei (sau mai muli) din urmtorii itemi, prezeni la un moment dat pe
parcursul a 12 luni:
tolerana, defnit prin oricare din itemii urmtori:
31
necesitatea unor cantiti nsemnat crescute de
substan pentru a obine intoxicaia sau efectul
dorit;
efectul acelorai cantiti de substan diminueaz
clar n timpul consumului continuu;
abstinena, defnit de oricare dintre urmtorii itemi:
sindromul de abstinen caracteristic pentru
substan (vezi criteriile pentru diagnosticul
sindromului de abstinen);
se consuma aceeai substan (sau una foarte
asemntoare) pentru a alina sau evita simptomele
de abstinen;
substana este consumata frecvent n cantiti mai
mari sau pe o perioad mai mare dect se pretindea
nainte (pierderea controlului);
exist o dorin persistent sau eforturi inutile de a
controla sau ntrerupe consumul de substan;
se aloc mult timp activitilor relaionate: cu
obinerea substanei (de exemplu, vizita la mai
muli medici sau deplasarea pe distane lungi),
cu consumul de substane (de exemplu, fumarea
unei igri dup alta), pentru recuperarea efectelor
substanei;
reducerea unor importante activiti sociale,
profesionale sau recreative datorit consumului de
substane;
se continu consumul de substane n pofda
cunoaterii problemelor psihologice, fzice
recidivante sau persistente care par cauzate sau
exacerbate de consumul de substane (de exemplu,
consumul de cocain n ciuda cunoaterii faptului
c provoac depresie, sau continuarea ingerrii de
alcool n ciuda faptului n agraveaz ulcerul).
Codifcarea cursului dependenei utiliznd pentru aceasta o a
cincea cifr, care se ncearc s coincid cu sistemul internaional,
dei nu n totalitate, dup cum putem observa:
32
0. Remisie total timpurie;
0. Remisie parial timpurie;
0. Remisie total susinut;
2. n terapie cu agoniti;
1. n mediu controlat;
4. Consum prezent (uor/moderat/grav).
Prioriti pentru tratamentul cu medicaie de substituie
Iniierea tratamentului cu medicaie de substituie la pacienii
care au indicaie nu ar trebui ntrziat. Dac amnarea este de neevitat
au prioritate n accesarea programelor de tratament cu medicaie de
substituie:
femei nsrcinate;
persoanele infectate cu HIV i partenerii lor de via,
consumatorii de opioide;
persoanele purttoare ale virusului hepatitei B (cu
pozitivitate pentru antigenul HBs i Hbe) i partenerii lor
de via, consumatorii de opioide.
Pregtirea pacientului pentru consimmntul informat,
nainte de intrarea n program
Pentru pacienii care au indicaie de tratament substitutiv, la
evaluarea iniial, trebuie s li se ofere urmtoarele informaii:
natura tratamentului cu medicaie de substituie (scopul,
ce se poate i ce nu se poate obine prin tratamentul
cu medicaie de substituie, avantaje i dezavantaje
cunoscute);
politica programului i obligaiile pacientului (cum ar
f: preluarea regulat a medicaiei de substituie, testarea
urinei, ore de administrare, doze luate n ambulatoriu,
programul privind vizitele clinice sau pentru medicamente,
regulile privind violena, privind vnzarea drogurilor sau
consumul lor etc.);
durata tratamentului;
33
efecte secundare i riscuri asociate tratamentului cu
medicaie de substituie;
informaii privind efectul posibil al medicaiei de
substituie asupra unor activiti cum ar f: conducerea
autovehiculelor, operarea mainilor automate etc.;
detalii privind data cnd pacientul va primi prima doz;
riscurile privind consumul altor droguri (inclusiv alcool)
n timpul tratamentului cu medicaie de substituie.
Informaii scrise pentru pacient
Asigurai pacienilor pe care i evaluai pentru tratamentul
cu medicaie de substituie informaii scrise despre toate aspectele
tratamentului, despre drepturile i responsabilitile lor i despre
condiiile pe care trebuie s le respecte pentru a nu f exclui involuntar
din program. Dac este posibil, strngei toate aceste informaii ntr-un
dosar.
Intervenii scurte pe parcursul evalurii
Scopul interveniilor scurte este acela de a ajuta pacientul s
neleag c situaia lui actual, din perspectiva consumului, i pune
n pericol viaa i de a-i crete motivaia pentru a reduce sau ntrerupe
consumul de substane. Interveniile scurte de tip interviu motivaional
sunt efciente pe ntreg parcursul evalurii.
Instrumentele de evaluare n dependena de droguri
Instrumentele de evaluare n dependena de droguri sunt
numeroase. n ultimii zece ani s-a produs o dezvoltare enorm n
acest domeniu i n prezent ne afm ntr-un moment n care utilizarea
acestora ncepe s se generalizeze.
Institutul Naional privind Alcoolul i Alcoolismul din SUA
(National Institute for Alcohol and Alcoholism NIAAA) pe pagina sa
web (http://www.niaaa.nih.gov/) prezint o list de 89 de instrumente,
majoritatea dedicate ariei consumului de alcool, clasifcate n funcie
de tipul de populaie spre care sunt orientate (aduli vs adolesceni) i
innd cont de obiectivul evalurii (screening, diagnostic, evaluarea
34
comportamentului de consum, planifcarea tratamentului, evaluarea
tratamentului i procesului acestuia i evaluarea rezultatelor). La rndul
su, Observatorul European pentru Droguri i Toxicomanii (European
Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction EMCDDA) a
realizat un proiect de colectare a instrumentelor utilizate n evaluarea
programelor de prevenire i de tratament, plecnd de la revizuirea
bibliografei internaionale n domeniu (Burkhart, 2000). Dintr-un total
de 250 de instrumente identifcate, dup revizuirea caracteristicilor i
calitii tiinifce i psihometrice au fost selecionate n jur de 150
care au fost incluse ntr-o baz de date (Evaluation Instrument Bank
EIB) accesibil pe pagina web http://www.emcdda.org. Instrumentele
adunate sunt grupate pe dou mari domenii:
1) cele dedicate evalurii programelor de prevenire, n total 24
clasifcate n cinci arii de aciune;
2) cele destinate tratamentului, unde sunt grupate 124 de
instrumente corespunztoare unui numr de cinci arii de evaluare
diferite: costuri (1), necesiti (58), rezultate (18), procese (42) i
satisfacie (5).
Fiecare dintre aceste instrumente este nsoit de o f tehnic
complet n care sunt descrise detaliat caracteristicile acestora. Unele
dintre instrumente pot f regsite n mai multe limbi i instrumentul
poate f accesat gratuit.
Este difcil de identifcat o form optim de clasifcare
sistematic a ansamblului de instrumente de evaluare existente. La o
prim aproximare, dup criteriul obiectului i ariei de evaluare, putem
clasifca aceste instrumente n dou mari grupe: cele care se utilizeaz
fundamental n evaluarea clinic i cele care se utilizeaz n evaluarea
programelor, ca n cazul descris de EIB. n primul caz, este vorba
despre instrumente orientate spre evaluarea pacienilor dependeni de
droguri; abordeaz diverse arii i au diverse medii de aplicare. Dei
multe dintre acestea se utilizeaz i n construirea indicatorilor pentru
evaluarea programelor, exist unele instrumente specifce n acest scop
i pe acestea ne vom centra n continuare avnd n vedere obiectivele
monografei i coninuturile lucrrilor care o compun.
Prin evaluare clinic nelegem un proces amplu i global
care implic diverse aproximri valorative. Miller, Westerberg i
35
Waldrog (1995) disting n cadrul procesului de evaluare ase funcii
distincte, dar complementare ntre ele: screening, diagnostic, evaluare,
motivare, planifcare i monitorizare. Fiecare dintre aceste funcii
poate f acoperit prin utilizarea instrumentelor de evaluare specifce.
n cadrul fecrui grup, toate au acelai obiectiv sau arie de evaluare,
dei pot diferi prin alte aspecte structurale (de exemplu, complexitate,
tipul de administrare etc.).
a) Instrumente de screening
Screeningul are ca obiectiv depistarea potenialelor cazuri
de abuz sau dependen de substane. Const ntr-o procedur scurt
i n general este efectuat de ctre serviciile de asisten primar sau
ca parte a programelor epidemiologice (Cooney, Zweben i Fleming,
1995). Modelul cel mai tradiional, denumit identifcarea cazurilor
sau screening pentru depistarea tulburrii const n aprecierea
indivizilor aparent sntoi pentru identifcarea acelora care au
simptome iniiale sau avansate de dependen de substane.
Exist un numr mare de instrumente de screening, att pentru
populaia adult, ct i pentru adolesceni. Printre cele mai cunoscute
sunt CAGE (Ewing, 1984), Chestionarul Scurt pentru Alcoolici (CBA
sau KFA) al lui Feuerlein (1976) i Michigan Alcoholism Screening
Test, MAST (Selzer, 1971). Dintre instrumentele de screening pentru
alcoolism mai recente menionm Alcohol Use Disorders Identifcation
Test (AUDIT) al lui Babor i Grantz (1989), o scal cu 10 itemi care
i-a dovedit consistena intern, fabilitatea i validitatea predictiv
fa de criteriile DSM IV de abuz i dependen (Martinez Delgado,
1996). CAGE AID (Brown, 1992) este o adaptare a instrumentului
CAGE pentru screeningul consumului de alte droguri. Acest tip de
instrumente face obiectul aprofundrii muncii pe care grupul Dr.
Martinez Delgado a realizat-o n unul dintre capitolele ce compun
aceast monografe.
b) Instrumente de diagnostic
Cea de-a doua funcie a evalurii clinice ar f cea de
diagnosticare a cazului, neleas ca procedur prin care se determin
prezena simptomelor i semnelor de abuz sau dependen dup
criteriile nosologice cele mai acceptate (DSM-IV i ICD-10).
36
Atribuirea categoriei de diagnostic dependen de substane este un
pas necesar n cadrul procesului de evaluare clinic, dar nu i sufcient
deoarece aduce puine date pentru organizarea tratamentului. Adeseori
este omis validitatea aspectului dimensional al acestui diagnostic (ca
indice al severitii dependenei) i necesitatea de a f realizat ca pas
anterior stabilirii diagnosticului de patologie dual.
Instrumentele de referin pentru diagnosticul de dependen
sunt interviurile clinice standardizate construite plecnd de la criteriile
sistemelor nosologice ale Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM IV)
i ale Organizaiei Mondiale a Sntii (ICD). Acestea se difereniaz
prin gradul de structurare. n acest capitol ne vom referi la seciunile
droguri i alcool ale acestor instrumente deoarece acestea sunt
interviuri pentru evaluarea oricrei tulburri psihiatrice.
Interviurile clinice structurate sunt caracterizate prin faptul c
au ntrebri i rspunsuri nchise, ceea ce permite utilizarea acestora
de ctre persoane care nu sunt specialiste, dar care sunt formate. Dintre
aceste instrumente enumerm: Diagnostic Interview Schedule (DIS)
(Robins et al., 1981), Composite International Diagnostic Interview
(CIDI) (Robins et al., 1988) i modulul acestuia pentru droguri,
CIDI SAM (Cottler et al.).
Interviurile Clinice Semistructurate implic o aprecire/
judecat clinic i este necesar formarea n psihopatologie precum
i o formare clinic pentru gestionarea acestora. Dintre acestea
menionm: Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID-R)
(Spitzer et al., 1988) i Schedules for Clinical Assessment in
Neuropsychiatry (SCAN) (Wing et al., 1990).
n cadrul acestui grup putem include o serie de instrumente
care nu sunt strict de diagnosticare n sensul pe care l-am atribuit
aici (dei uneori se confund). Sunt scale de evaluare care n general
msoar severitatea dependenei dup nite constructe mai mult
sau mai puin apropiate de criteriile nosologice cele mai acceptate.
Urmeaz un model dimensional al evalurii (de la severitatea cea mai
mic pn la cea mai mare) fa de modelul categorical care urmeaz
criteriile de diagnostic (este cazul sau nu este cazul dependenei).
n orice caz acestea sunt relative, deoarece unele dintre aceste scale
au o funcie de examinare (n funcie de analiza validitii realizate:
37
concurent sau discriminatorie) i, pe de alt parte, seciunile cu privire
la droguri din SCAN ofer aa numitul Indice de Defniie (aprecierea
severitii dependenei). Exist un numr mare de instrumente care fac
parte din aceast grup. Merit s citm Severity of Dependence Scale
(SDS) (Gossop et al., 1995) i Leeds Dependence Questionaire (LDQ)
(Raistrick et al., 1994).
c) Instrumente pentru evaluarea problemelor relaionate cu
consumul de substane
Aceste instrumente urmresc realizarea unei estimri a gradului
n care consumul de substane a afectat un ansamblu de dimensiuni sau
arii de funcionare ale subiectului cum ar f starea general de sntate,
probleme legate de munc, familiale, legale, psihologice, calitatea
vieii etc. Majoritatea instrumentelor de evaluare a dependenei de
droguri fac parte din acest grup.
n cadrul acestora putem stabili diferena ntre instrumente
multidimensionale sau generale i unidimensionale sau specifce.
Primele au un anumit nivel de complexitate, find compuse din mai
multe subscale, fecare dintre acestea msurnd o dimensiune diferit.
Instrumentele unidimensionale sunt scale de evaluare care apreciaz
severitatea problemelor specifce relaionate cu consumul (familiale,
profesionale, psihologice etc.).
Interviurile multidimensionale, care pot f pentru aduli sau
pentru adolesceni, sunt clarifcate la rndul lor n funcie de gradul
de structurare. Dintre cele semistructurate sunt cunoscute Addiction
Severity Index (ASI) (McLellan et al., 1985, 1992), Opiate Treatment
Index (OTI) (Drake et al., 1992) i Maudsley Addiction Profle
(MAP) (Marsden et al., 1998). La rndul su, Individual Assessment
Profle (IAP) (Flyn et al., 1995) ar f un alt exemplu de interviu clinic
structurat i multidimensional. n cadrul acestui grup putem include
instrumentele multidimensionale de culegere de date. Acestea sunt
interviuri structurate care evalueaz diferite aspecte i probleme
relaionate cu consumul de droguri, grupate pe arii, dar care nu sunt
compuse din scale de evaluare (adic nu exist un punctaj fnal
pentru fecare dimensiune). Dintre acestea menionm Encuesta sobre
Consumidores de Heroina en Tratamiento (ECHT) (PNSD, 1996).
38
d) Instrumente pentru diagnosticarea comorbiditii psihiatrice
(tulburare sau patologie dual)
n general, scalele specifce i seciunile corespunztoare
instrumentelor multidimensionale care msoar aspectul sau starea
psihologic relaionat cu consumul de substane (de exemplu, GHQ-
28, SCL-90 etc.) sunt scale dimensionale de afectare global i scopul
acestora nu este stabilirea de categorii diagnostice de comorbiditate
(patologie dual). Deoarece determinarea acesteia nu intr nici n
conceptul de diagnostic de caz pe care l-am utilizat aici (prezena
criteriilor de dependen), nelegem c diagnosticul de patologie dual
i explorarea altor comportamente adictive (non-chimice) trebuie
incluse ca segment independent, dar n cadrul procesului de evaluare
clinic a pacientului cu o tulburare adictiv. Rounsaville (1992; 1993)
propune luarea n considerare a unei anumite perioade de abstinen
nainte de confrmarea validitii simptomelor psihopatologice
observate, avnd n vedere c simptomatologia produs prin deprivarea
de substane poate conduce la importante confuzii de diagnostic.
n cadrul acestui grup vom include interviurile clinice
structurate i semistructurate pe care le-am vzut deja n paragraful
b dar n versiunea lor complet (DIS, CIDI, SCID-R i SCAN).
Avantajul acestor instrumente este exhaustivitatea, deoarece permit
defnirea prezenei diferitelor tulburri psihiatrice pe care le-ar putea
avea subiectul, pe lng cele relaionate cu consumul de droguri.
Totui, aplicarea acestora n cazul concret al evalurii comorbiditii
psihiatrice la pacienii cu dependen de substane, prezint
inconvenientul excluderii mutuale. Ceea ce nseamn c evalueaz
fecare diagnostic independent, astfel nct este difcil de precizat
dac o tulburare psihiatric este anterioar (primar) sau este indus
de consum. Pentru a rspunde la aceast ntrebare va trebui s inem
cont de proflul de consum al subiectului i de relaia fecrei tulburri
cu acest profl deoarece pentru diagnosticul de patologie dual sunt la
fel de importante i instrumentul dar i procedura de evaluare (Weiss,
Mirin i Griffn, 1992). n orice caz, unele dintre aceste instrumente
au prezentat probleme. Astfel, Diagnostic Interview Schedule (DIS)
(Robins et al., 1981) tindea spre supradiagnosticarea tulburrilor
psihiatrice la pacienii cu abuz sau dependen de alcool (Goethe i
39
Ahmadi, 1991) i SCID prezenta o grav problem; lipsa stabilitii
temporale i fabilitii test-retest a tulburrilor psihiatrice comorbide
(Williams et al., 1992; Ross, Swinson i Doumani, 1995).
Un instrument de generaie nou creat special pentru
diagnosticul comorbiditii i patologiei duale este Psychiatric
Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM
i PRISM-IV) (Hasin et al., 1996). Este vorba despre un interviu
semistructurat care evalueaz tulburrile de pe axele I i II ale DSM-
IV cu o prevalen mai mare la populaia dependent de droguri.
ncepe cu diagnosticul tulburrilor relaionate cu substanele i cu
stabilirea unei linii evolutive a patternurilor de consum, astfel nct
simptomele i sindroamele psihiatrice pe care le-ar putea prezenta
pacientul contrasteaz substanial cu aceast linie n scopul stabilirii
dac sunt tulburri primare sau induse de consum. Este foarte posibil
ca PRISM s ajung s se transforme ntr-un instrument de referin
pentru diagnosticul de patologie dual, cel puin pentru investigaii.
n orice caz, pentru diagnosticul de patologie dual sunt la fel de
importante i instrumentul i procedura de evaluare (Weiss, Mirin i
Griffn, 1992).
e) Instrumente pentru evaluarea aspectelor motivaionale i de
dispoziie
n cadrul acestei grupe vom include un ansamblu de instrumente
pentru evaluarea atributelor cognitive sau cognitiv-comportamentale
relaionate cu dependena. O mare parte dintre instrumentele de
msur folosite n dependena de droguri fac parte din aceast grup.
Dintre aspectele ce trebuie evaluate sunt: stadiul schimbrii, motivaia
pentru schimbare, balana decizional, ateptrile cu privire la
autoefcacitate, nivelul de competen situaional fa de situaii de
risc, analiza episoadelor de recdere etc. Merit s menionm printre
altele University of Rhode Island Change Assessment (URICA)
(McConnaughy et al., 1989), Situational Confdence Questionaire
(SCQ) (Annis, 1987) i Drug-Taking Confdence Questionaire
(DTCQ) (Annis i Martin, 1985).
Evaluarea clinic n dependena de droguri este o necesitate
resimit de fecare dat mai mult de clinicieni i cercettori.
Interesul pe care l suscit instrumente multidimensionale cum
40
ar f ASI i OTI deriv din utilitatea lor practic, find unele dintre
instrumentele care acoper cele mai multe funcii n evaluarea clinic
i evaluarea programelor. Aplicaiile clinice pot f de cinci tipuri:
funcii de examinare, de diagnostic, de prognosticare, de planifcare a
tratamentului i de evaluare clinic (urmrire). Utilitatea diagnostic
deriv din capacitatea acestora de a stabili un profl al strii pacientului
pe dimensiunile cele mai frecvent relaionate cu consumul de droguri
(neles ca nivel de severitate sau deteriorare).
De asemenea au o utilitate de examinare multipl, n
sensul c fecare dintre scalele lor poate detecta difereniat o arie
disfuncional, susceptibil unei evaluri extinse, cu instrumente mai
extinse i specifce. Pe de alt parte i n virtutea evidenelor acumulate
prin studii de urmrire, punctajele totale ale fecrei scale n parte ofer
o estimare prognostic general a evoluiei cazului. De asemenea, au
capacitatea de a depista necesitile de intervenie n fecare dintre
arii, pe care se bazeaz planifcarea tratamentului. n sfrit, una
dintre aplicaiile cele mai interesante este n cmpul evalurii clinice
(urmrirea cazului) ce permite aprecierea rezultatelor pe care le-a
avut tratamentul asupra pacienilor n diferite dimensiuni.
Pe de alt parte, aceste instrumente au o important
aplicabilitate n evaluarea programelor, deoarece informaiile clinice
individuale, agregate i sintetizate prin intermediul indicatorilor de
rezultat, constituie baza sistemelor de monitorizare a rezultatelor care,
la rndul lor, reprezint instrumentul fundamental afat n serviciul
programelor de mbuntire continu a calitii asistenei.
n ceea ce privete selecia instrumentelor ce trebuie utilizate,
situaia ideal ar f selecionarea unui grup de instrumente de baz
pentru utilizarea clinic (de comun acord cu ntreaga echip) i care
la rndul lor ar putea obine informaii sufciente pentru derivarea
indicatorilor pentru evaluarea programului.
n consecin, rezult indispensabil formarea profesionitilor
n utilizarea clinic a acestor instrumente i, mai ales, aplicarea
sistematic i de rutin n serviciile de asisten a consumatorilor de
droguri.
41
Dezintoxicare cu substitut
(pe termen lung i pe termen scurt)
Dr. Lucian Vasilescu, Dr. Gabriel Cicu
Dezintoxicarea reprezint managementul sevrajului la pacienii
dependeni avnd scopul declarat de a reduce intensitatea simptomelor
(n cazul sevrajului la opiacee, viaa nu este pus n pericol). Exista
variate posibiliti de detoxifere la opiacee: cu pacientul internat n
secie nchis sau ambulator, cu sau fr tratament, folosind medicaie
substitutiv sau nonsubstitutiv, pe termen scurt sau pe termen
ndelungat.
innd cont de faptul c dependena de opiacee se defnete ca
o tulburare cronic, cu remisiuni i recderi, benefciile dezintoxicrii
pe termen lung sunt minime atunci cnd ea nu este parte integrant a
unui lan terapeutic complex i complet i cnd nu a fost precedat de
o evaluare corect a pacientului.
Obiectivul dezintoxicrii de opiacee, dup cum semnaleaz
Societatea American de Psihiatrie, este reducerea ntr-o manier
sigur a simptomelor acute de abstinen i facilitarea includerii unui
pacient ntr-un program de tratament pe termen lung (reabilitare i
reinserie).
Pentru dezintoxicarea de opiacee se utilizeaz fenomenul
de toleran ncruciat a unor opiacee cu altele. Acesta const n
substituirea substanei opiacee utilizate de obicei heroina cu o
alt substan opiacee cu timp de aciune mai lung i mai uor de
manevrat din punct de vedere clinic.
Este important s inem cont de echivalenele de dozare
pentru a putea realiza o prescripie adecvat. S nu uitm c aceste
echivalene sunt cu titlu orientativ i lund n considerare o puritatea
heroinei ntre 10% i 30%.
42
Heroin Alte opiacee
1 mg de heroin
2,5 mg de metadon
3,0 mg de morfn
24,0 mg de codein
50,0 mg de propoxifen
Ca indicaie, se poate aduga c 1 mg de heroin acioneaz cu
o putere analgezic similar a 250 mg de acid acetilsalicilic.
Dezintoxicarea cu buprenorfn-naloxon
Tratament n secie nchis: regulament strict de funcionare,
fr nvoiri sub nici un pretext. Se propune (se negociaz) o durat de
internare n jur de 14 zile (heroin), 20 de zile (metadon).
Tratament n ambulator: reguli stricte de administrare, prezen
zilnic la clinic. Se propune (se negociaz) o durat de internare n
jur de 14 zile (heroin), 20 de zile (metadon). La anumite cazuri
tratamentul ambulator (Rp) este contraindicat risc de supradozare
medicamentoas, folosire frauduloas a prescripiei, inducere a
polidependenei.
I. Indicaiile tratamentului cu buprenorfn:
Dependena de opiacee (heroin, metadon), atestat
anamnestic, clinic, paraclinic.
II. Contraindicaiile tratamentului:
vrsta sub 16 ani;
hipersensibilitate cunoscut la buprenorfn i/sau naloxon;
sarcina i alptarea;
insufciena respiratorie sau hepatic sever;
intoxicaie etilic acut sau delirium tremens;
incapacitatea pacientului de a-i da consimmntul informat
asupra tratamentului substitutiv.
III. Iniierea tratamentului:
semne clinice de sevraj prezente;
un interval de timp de minimum 12 ore de la ultima priz de
heroin sau 24 de ore de la ultima priz de metadon.
43
DEZINTOXICARE CU SUBSTITUT (PE TERMEN LUNG I PE TERMEN SCURT)
IV. Inducia 3 zile:
prima doz: 4 mg buprenorfn-naloxon;
dup 4 ore, n funcie de apariia sau nu a semnelor de sevraj
se pot administra suplimentar 24 mg;
doza de buprenorfn-naloxon se crete cu 28 mg/zi, n
funcie de starea clinic a pacientului, fr a se depi 24 mg n priza
unic zilnic.
V. Stabilizare, tratament de ntreinere:
administrare zilnic a tratamentului: doza va f strict
individualizat, de la 8 mg, fr a se depi 24 mg;
administrarea tratamentului la 2 zile: dup obinerea
stabilizrii, se poate administra dublul dozei necesare, o singur dat
la dou zile, fr a depi 24 mg la o priz. De exemplu, unui pacient
stabilizat pe 8 mg, i se pot administra 16 mg, o singur dat la dou
zile.
VI. Finalitatea tratamentului cu buprenorfn-naloxon, modelul
poarta
Situaia de criz n care se af utilizatorul de heroin i
episodul de sevraj sunt stabilizate dup 48 zile de tratament i se pot
explora opiunile posibile:
a) includerea pacientului ntr-un program ambulator de
meninere pe substitut pe termen lung;
b) stabilirea obiectivului de abstinen total, ntreruperea
brutal sau rapid degresiv a buprenorfn-naloxonei, asistarea
sevrajului prin tehnici nonsubstitutive, meninerea abstinenei pe
termen lung prin intervenii psihosociale.
Dezintoxicarea cu metadon (Sintalgon)
Identifcarea gradului de dependen este esenial naintea
prescrierii de metadon. Inducia, planul de tratament i doza iniiat
trebuie determinate cu grij. Pacienii trebuie informai nu numai n
legtur cu efectele farmaceutice ale metadonei i a pericolelor pe
care le implic utilizarea altor substane n timpul tratamentului cu
metadon, dar i asupra riscului de supradoz. Probabil metadona
este cea mai rspndit substan utilizat ca tratament farmacologic
44
pentru dependena de opiacee i fa de care au fost realizate cele mai
multe studii comparative cu alte substane introduse mai recent i,
inclusiv, cu terapii non-farmacologice.
Dac se alege dezintoxicarea cu metadon, trebuie mai nti
ca pacientul s fe stabilizat pe o doz confortabil dup care se va
continua cu o cretere progresiv a dozajului pn cnd pacientul nu
mai este n pericol de a experimenta un sindrom de abstinen datorat
ntreruperii heroinei.
I. Indicaiile tratamentului cu metadon:
vrsta mai mare de 18 ani;
dependen de opiacee cu o evoluie de mai muli ani, cu
eecuri repetate n programele drog zero;
pacieni afectai de SIDA sau cu orice patologie organic
sever;
femei nsrcinate dependente de opiacee;
pacieni dependeni de opiacee cu patologie psihiatric
asociat;
absena politoxicomaniei grave.
II. Contraindicaiile tratamentului:
vrsta sub 18 ani;
hipersensibilitate cunoscut la metadon;
insufciena respiratorie sau hepatic sever;
intoxicaie etilic acut sau delirium tremens;
incapacitatea pacientului de a-i da consimmntul informat
asupra tratamentului substitutiv.
III. Iniierea tratamentului:
semne clinice de sevraj prezente.
IV. Inducia
n general, prima doz este de 1030 mg. n cazurile de
dependen grav, doza normal este de 2540 mg. Atunci cnd
nu se cunoate gradul de dependen sau cnd este redus doza
corespunztoare este de 1020 mg. Dac prima doz este mic, este
vital ca pacientul s fe supravegheat n primele ore. Se pot administra
doze adiionale mici dac apar simptome de retragere. n timp ce o
45
DEZINTOXICARE CU SUBSTITUT (PE TERMEN LUNG I PE TERMEN SCURT)
supradoz de metadon poate f fatal, o doz prea mic nu ar avea
nici un efect.
n timpul primei sptmni de schem de detoxifcare, pacienii
trebuie consultai zilnic, n aa fel nct s se stabileasc o doz stabil.
n cazurile n care dozele trebuie mrite n prima sptmn, acestea
nu ar trebui s creasc cu mai mult de 510 mg pe zi i mai mult de
20 mg n toat sptmna.
V. Stabilizare, tratament de ntreinere
Dozele fnale de metadon, n funcie de consumul de heroin,
sunt prezentate n tabelul urmtor:
Heroin Metadon
Autoadministrat dup
declaraiile pacientului.
(510% puritate presupus)
Total n 24 de ore dup o cretere
lent a dozelor efectuat timp de
cteva zile
1/8 g (125 mg)
1/4 g (250 mg)
1/2 g (500 mg)
3/4 g (750 mg)
1 g
15 20 mg
30 45 mg
60 90 mg
90 135 mg
120 190 mg
Odat controlat sindromul de sevraj i pacientul stabilizat, se
ncepe o scdere lent zilnic a substanei n funcie de starea general.
Odat realizat stabilizarea pacientului, tratamentele sunt
realizate de obicei urmnd dou modele de dozare:
dezintoxicare complet n 21 de zile care implic eliberarea
substanei n doze descresctoare pn la realizarea abstinenei n
aceast perioad;
dezintoxicarea pe termen lung cu o descretere gradual a
dozelor de metadon pe o perioad de ase luni.
VI. Finalitatea tratamentului cu buprenorfn-naloxon, modelul
poart
Metadona poate f prescris n mai multe moduri: sub forma
unui program de meninere pe termen scurt i lung i sub forma unui
46
tratament de detoxifcare pe termen scurt i lung. Evidena sugereaz
urmtorul fapt: cu ct cazurile de dependen sunt mai severe, cu att
dozarea s fe mai mare i perioada de tratament s fe mai lung.
Tratamentul cu metadon nu ar trebui s fe vzut ca o
intervenie izolat, ci ca o parte dintr-un program adecvat de ngrijiri
medicale. Este esenial s se identifce i s se rezolve i alte probleme:
medicale, sociale, de sntate mintal sau legale. Acest lucru poate f
fcut fe de personalul din cadrul programului de metadon fe prin
legturile cu alte servicii i instituii. O abordare multidisciplinar fa
de tratamentul cu metadon este esenial.
47
Tratamentul de substituie
cu buprenorfn-naloxon.
Program de meninere
trecere de pe un substitut pe altul)
Dr. Mihaela Roca
1. Iniierea buprenorfnei la utilizatorii de heroin
Obiectiv: stabilizarea pacienilor pe o doz efcient de
buprenorfn ct mai rapid cu putin.
Inducia mai rapid a dozei (adic 1216 mg pn n ziua a
treia) se poate asocia cu o mai bun complian i retenie la tratament.
Inducia rapid a dozei este cel mai uor realizat prin
administrarea unei doze iniiale cuprinse ntre 4 i 8 mg. Dozele
iniiale mai mari vor facilita inducia mai rapid a dozei, dar cresc
riscul de sevraj precipitat (dac pacientul a utilizat recent opioide) sau
de sedare (dac pacientul are un grad redus de dependen de opioide
sau consum i alte sedative, de tipul benzodiazepinelor).
n mod ideal, pacienii trebuie supravegheai cteva ore dup
administrarea primei doze i o doz suplimentar trebuie administrat
n aceeai zi, dac nu apar semne de sedare. Doza adecvat pentru
prima zi este de 6 pn la 8 mg. Aceasta poate f administrat ntr-o
singur priz sau, dac resursele permit acest lucru, n dou prize la
interval de 4 ore, pentru reducerea riscului de sevraj precipitat i de
apariie a efectelor adverse.
1216 mg pn n ziua 3
Prima doz se administreaz dup 612 ore de la ultima priz
de heroin; 2448 de ore dac au fost utilizate opioide cu durat lung
de aciune, cum sunt metadona sau morfna oral cu eliberare lent.
48
La momentul primei administrri pacientul s prezinte
semne clinice de sevraj.
Trebuie recomandate doze mai mici de buprenorfn, cu
controale mai frecvente, dac:
s-a stabilit c exist utilizare concomitent de droguri,
inclusiv consum de alcool, utilizarea de medicamente
sedative eliberate cu prescripie medical (n particular
benzodiazepine);
exist afeciuni medicale concomitente (n special
disfuncie hepatic sever i interaciuni cu alte
medicamente).
Nu se va administra buprenorfn unui pacient intoxicat cu
opioizi (sevraj la opioizi).
Sevrajul precipitat de buprenorfn:
la 14 ore de la administrarea primei doze de buprenorfn;
severitate uoar pn la moderat;
dureaz pn la 12 ore;
pacienii pot necesita medicaie simptomatic pentru
sevraj sub control medical;
dozele ulterioare de buprenorfn (administrate n ziua
urmtoare) vor determina un sevraj minim sau uor dac
pacientul nu a utilizat heroin n acest interval;
pacienii care continu s utilizeze heroin ntre prima
i a doua doz de buprenorfn pot prezenta continuarea
manifestrilor de sevraj la opioizi ce vor determina
difculti n stabilizarea tratamentului.
2. Trecerea de la tratamentul de ntreinere cu metadon
Cnd efectele adverse ale metadonei sunt intolerabile.
La cererea pacientului.
Cnd se urmrete trecerea pe un substitut cu un grad mai
redus de potenial adictiv, n vederea unei viitoare detoxiferi.
Presupune un risc de destabilizare a pacienilor anterior
stabilizai. Vor f monitorizai n particular cei care fe i reduc doza
de metadon naintea de trecerea la buprenorfn, fe cei care trec de
49
la doze mai mari de metadon, pentru a evita revenirea la utilizarea de
droguri ilicite.
Doze mici de metadon (adic sub 30 mg)
Apariia sevrajului precipitat poate f n general minimalizat
prin respectarea perioadei de timp de la ultima doz (24 h), doza
iniial mare i titrarea rapid la o doz de ntreinere de buprenorfn
adecvat.
Pacienilor afai n tratament cu metadon trebuie s li
se reduc doza de metadon (sub 40 mg/zi) nainte de trecerea la
buprenorfn. La un numr mare de pacieni, doza optim de metadon
naintea transferului la buprenorfn poate f sub 30 mg/zi.
La momentul primei administrri pacientul s prezinte
semne clinice de sevraj, ca un indiciu asupra faptului c a trecut un
timp sufcient pentru ca riscul de precipitare a unui sevraj semnifcativ
de ctre prima doz de buprenorfn s fe minim.
Strategie cu doze mici repetate
Doz iniial de 4 mg (2 mg pentru persoanele care trec de
la doze de metadon de peste 30 mg), iar pacientul trebuie observat
timp de o or.
Dac simptomele de sevraj se amelioreaz, pacientului i se
pot elibera dou doze suplimentare de 4 mg, pe care le va lua dac este
necesar.
Dac simptomele de sevraj nu se amelioreaz sau se
agraveaz, trebuie administrat o a doua doz de 24 mg, iar pacientul
trebuie supravegheat pentru nc o or. Dac se simte bine, pacientului
i se poate elibera nc o doz de 4 mg pentru a o lua la nevoie.
n cazul apariiei sevrajului precipitat dup prima doz de
buprenorfn:
simptomele debuteaz dup una pn la patru ore de la prima
doz de buprenorfn;
dureaz pn la 12 ore, dup care scad n intensitate;
necesit medicaie simptomatic pentru sevraj (de exemplu
clonidin 0,1 mg, la 34 ore).
TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE CU BUPRENORFIN-NALOXON
50
Doze mai mari de metadon (> 40 mg)
Difcil de realizat n regim ambulator din cauza riscului
semnifcativ de sevraj precipitat.
Pacieni spitalizai (de exemplu n uniti de dezintoxicare),
la care se pot utiliza clonidin i diazepam, sub supraveghere medical,
pentru tratamentul simptomelor de sevraj.
Important: temporizarea administrrii primei doze de
buprenorfn pn cnd pacientul are semne de sevraj la opioide.
Aceasta poate implica o perioad de 72 ore dup ultima doz de
metadon administrat.
Pot necesita tratamentul simptomatic al disconfortului
asociat primei doze de buprenorfn.
3. Stabilizarea
Strategie cu doze mici repetate:
1216 mg/zi;
individualizat n funcie de rspunsul pacientului la
buprenorfn. Variabilele sunt:
1. ratele de absorbie sau de metabolizare a buprenorfnei.
Durata contactului cu mucoasa bucal este un factor semnifcativ
pentru absorbia buprenorfnei. Din acest motiv, instruirea
pacienilor referitor la tehnica de administrare a buprenorfnei este
important;
2. apariia efectelor adverse;
3. continuarea utilizrii altor droguri.
Aceasta presupune ca, la sfritul primei sptmni,
simptomele raportate, att cele de sevraj, ct i cele de intoxicaie,
trebuie s fe minime. Doza optim pentru pacient este doza sufcient
pentru diminuarea sau abolirea disconfortului provocat de sevraj
pentru ntreg intervalul de timp dintre administrarea dozelor i pentru
susinerea unei reduceri semnifcative sau a ntreruperii utilizrii altor
opioide, fr inducerea unor toxiciti sau efecte adverse semnifcative.
n general, dozele optime la sfritul primei sptmni se situeaz n
intervalul de 12 pn la 24 mg/zi.
51
O posibil schem de reevaluare este urmtoarea:
n aceeai zi sau n ziua urmtoare administrrii primei
doze de buprenorfn. Permite prescriptorului s identifce
apariia oricror semne de sevraj precipitat i stabilete
dac prima doz este n general adecvat;
la fecare dou pn la patru zile pn la stabilizare;
sptmnal n urmtoarele patru pn la ase sptmni;
bisptmnal n urmtoarele ase pn la opt sptmni;
la 13 luni.
Persoanele cu risc nalt de continuare a utilizrii de droguri,
sau cu probleme asociate medicale, psihiatrice sau sociale, pot necesita
controale mai frecvente.
Administrarea unor doze de ntreinere de buprenorfn
trebuie realizat n decursul primei sau a primelor dou sptmni de
tratament, n funcie de utilizarea de heroin sau alte droguri de ctre
pacient.
4. Modifcrile dozei de buprenorfn
Dozele pot f crescute sau sczute cu 28 mg/zi.
INDICATORI AI NECESITII DE AJUSTARE A DOZEI
Reducerea dozei: Creterea dozei:
Semne de intoxicaie cu
buprenorfn (de exemplu
sedare), n special n momentele
de efect maxim (14 ore dup
administrarea dozei)
Semne de sevraj n ultimele 24
de ore, cu intensitate crescut
n perioada imediat anterioar
administrrii dozei urmtoare
(care nu sunt datorate sevrajului
precipitat)
Absena semnelor de intoxicaie
cu buprenorfn, n special n
momentele de efect maxim (14
ore dup administrarea dozei)
Utilizare sau dorin de utilizare
a heroinei
52
Efecte adverse severe sau
intolerabile (inclusiv sevraj
precipitat sever)
Efecte adverse absente sau
uoare i tolerabile
5. Doza de ntreinere
Dozele de ntreinere efciente pentru buprenorfn, asociate
cu reducerea utilizrii de heroin i complian crescut la tratament,
se pot situa ntr-un interval cuprins ntre 8 i 24 mg/zi. Dozele de 4 mg
sau mai mici nu vor f la fel de efciente pentru meninerea pacienilor
n tratament sau reducerea utilizrii de heroin (dovezile sugereaz
faptul c astfel de doze sunt asociate cu rezultate similare sau
inferioare celor ale dozelor de metadon de 20 de mg). Doza maxim
recomandat de buprenorfn este de 32 mg/zi aceasta este o doza
adecvat pentru pacienii afai n regimuri de dozare cu administrare
la dou zile sau de patru ori pe sptmn.
Creterea dozei de buprenorfn, prin blocare mai efcient a
efectelor heroinei adiionale este util persoanelor care doresc s i
reduc utilizarea de heroin sau de alte opioide.
6. Administrarea discontinu: regimurile de dozare la dou
zile sau de trei ori pe sptmn
Caracteristicile buprenorfnei permit un interval larg de
regimuri de dozare, de la mai multe administrri pe zi pn la
administrarea la dou zile (o doza la 48 de ore), la trei zile, sau patru
administrri pe sptmn. Existena preparatului combinat, cu un risc
potenial de deturnare mai redus, permite posibilitatea de administrare
nesupravegheat.
Administrarea la dou zile:
Pacienii trebuie s fe mai nti stabilizai cu regimul de
administrare zilnic.
Dup ce au fost stabilizai, poate f avut n vedere trecerea
la un regim de dozare la dou zile, pentru o perioad de prob, de
obicei de dou sptmni.
Dac ncercarea se soldeaz cu un eec, pacientul trebuie s
revin la regimul de administrare zilnic.
53
Dac tentativa este reuit, dup o nou perioad de
stabilizare, pot f avute n vedere reduceri i mai mari ale frecvenei de
administrare a dozelor.
Principalele motive pentru luarea n considerare a regimurilor
de dozare cu frecven mai redus sunt confortul crescut pentru
pacieni i necesitile mai reduse de personal pentru administrarea
supravegheat a dozei.
Pacienii eligibili pentru perioada de prob cu frecven redus
de dozare sunt:
cei afai n tratament cu o doz stabil de buprenorfn
timp de una-dou sptmni;
cei fr risc crescut de utilizare a drogurilor (adic
abuz frecvent de alte sedative, inclusiv de alcool,
benzodiazepine, heroin sau alte opioide, cu prezentri
n stare de intoxicaie, sau cu antecedente recente de
supradozaj).
Doza eliberat pentru o perioad de 48 ore este iniial dublul
dozei normale zilnice (pentru 24 ore) de buprenorfn (pn la un
maximum de 32 de mg la o administrare). Atunci cnd pacienii sunt
trecui la un regim de dozare mai puin frecvent este necesar o
supraveghere mai regulat a acestora.
Pacientul trebuie reevaluat dup prima sau a doua doz
administrat la 48 de ore. Doza poate f considerat adecvat dac
pacientul raporteaz:
c se simte la fel de confortabil n a doua ca i n prima zi;
c doarme la fel de bine n a doua noapte ca i n ziua
administrrii dozei;
c nu prezint o dorin mai mare de a consuma droguri n
a doua zi comparativ cu prima.
n cazul n care pacientul raporteaz apariia sevrajului sau a
dorinei de a consuma droguri sau difculti de somn n a doua zi, doza
de buprenorfn administrat la 48 ore trebuie crescut. Dac pacientul
raporteaz semne de intoxicaie de la doza de buprenorfn n perioada
efectului maxim al acesteia (n mod normal dup aproximativ 4 ore),
doza administrat la 48 ore trebuie redus.
54
Pacienii afai n tratament cu doze mici de buprenorfn pot
observa c efectul unei doze duble nu dureaz 48 de ore. La pacienii
afai n tratament cu doze descresctoare de buprenorfn poate f
necesar trecerea la administrarea zilnic pe msur ce doza devine
mai mic (adic sub 4 mg). Unii pacieni nu se simt bine cu o doz
dubl atunci cnd sunt trecui la un regim de dozare mai puin frecvent
dect cea zilnic.
Regimul cu trei administrri sptmnale
Unii pacieni pot tolera un regim de dozare de trei ori pe
sptmn. Acest regim poate f ncercat dup o perioada de prob
de dou sptmni cu un regim de patru administrri sptmnale (de
exemplu, luni, mari, joi, smbt):
doza pentru 3 zile este de 3 ori doza normal pentru 24 de
ore, dac doza de buprenorfn este mai mic de 12 mg;
doza pentru 3 zile este de 32 mg, dac doza de buprenorfn
este mai mare sau egal 12 mg.
Ca i n cazul regimurilor de administrare la dou zile, doza
trebuie titrat n funcie de simptome, cu reevaluri frecvente dup
schimbarea regimului terapeutic. Dac pacientul nu poate f stabilizat
pe un regim cu trei administrri sptmnale, trebuie avut n vedere
regimul cu patru administrri pe sptmn.
Pe perioada administrrii nesupravegheate pacienii vor f
monitorizai prin:
1. examenul clinic (inspecia venelor, semne de abuz de
alcool);
2. prezentri pentru administrarea dozelor n stare de
intoxicaie;
3. testele urinare pentru prezena drogurilor neplanifcate;
4. testele de funcie hepatic pot f utile pentru monitorizarea
abuzului de alcool, creterea gama-glutamiltransferazei (GGT) find
neobinuit n hepatitele cronice virale i sugernd un consum excesiv
de alcool;
Stabilizarea utilizrii drogurilor i eligibilitatea pentru
administrarea nesupravegheat sunt indicate de:
prezentarea regulat la control;
55
obinerea de probe urinare pentru testarea prezenei
drogurilor n momentul solicitrii acestora;
utilizare absent sau rar de opioide suplimentare;
utilizare absent sau redus i stabilizat de benzodiazepine
(<30 mg/zi echivalent de diazepam);
absena abuzului de alcool;
utilizare absent sau rar de psihostimulante;
absena prezentrilor n stare de intoxicaie sau a
supradozelor n ultimele trei luni;
absena dozelor srite n ultimele patru sptmni.
Evaluarea riscului
Situaiile n care exist un risc crescut asociat administrrii
nesupravegheate includ:
1. domiciliu sau aranjamente de cazare instabile (de exemplu
parteneri/prieteni care utilizeaz n mod activ droguri injectabile,
modaliti nesatisfctoare de pstrare a dozelor);
2. tratament de ntreinere cu buprenorfn de mai puin de trei
luni;
3. risc moderat de sinucidere;
4. copii sub vrsta de ase ani cu risc datorit violenei
domestice, difculti parentale, abuzuri emoionale sau sexuale,
probleme de sntate mental sau refuzul prinilor de a se angaja n
supravegherea unui tratament de ntreinere;
5. dovezi de deturnare a dozelor;
6. ncercri anterioare de obinere a unor doze suplimentare n
locul dozelor pierdute n condiii de ambulator.
Dup stabilizarea utilizrii de opioide, medicii prescriptori
trebuie s urmreasc prezena sau apariia altor probleme
concomitente, n special a celor psihice. Aceast monitorizare,
precum i documentarea rspunsului la tratament, reprezint elemente
eseniale ale unui tratament efcient.
Dozele srite
Uneori, un pacient care este ntr-un regim de tratament cu
administrare la dou zile sau de trei ori pe sptmn pierde o zi de
administrare a dozei i se prezint n urmtoarea (ziua n care nu
56
trebuie administrat o doz). Cnd se ntmpl acest lucru trebuie
recomandat o doz mai mic de buprenorfn, pentru acoperirea
pacientului pn la urmtoarea doz planifcat. Doza de urgen nu
trebuie s fe mai mare dect doza uzual pentru 24 de ore.
La pacienii care au pierdut mai mult de o sptmn de
administrare a buprenorfnei trebuie renceput tratamentul de inducie
cu buprenorfn. Cei care au pierdut mai puin de o sptmn de
tratament pot continua cu doza de ntreinere, dup ce au fost reevaluai
de medicul prescriptor i cu condiia s nu existe semne de intoxicaie
acut cu opioide, alcool sau benzodiazepine.
7. Oprirea tratamentului de ntreinere cu buprenorfn
Retragerea voluntar din tratament
Decizia de oprire a tratamentului opioid de substituie,
preferabil dup o perioad de funcionalitate ameliorat asociat
cu o reducere marcat a consumului de droguri ilicite, trebuie luat
mpreun de ctre pacient, medic i persoana care se ocup de caz,
avnd n vedere informaii furnizate i de ctre alte persoane implicate
n ngrijirea pacientului.
Sevrajul dup oprirea tratamentului de ntreinere cu
buprenorfn este urmtorul:
debutul simptomelor apare de obicei n jur de 2472 de
ore dup administrarea ultimei doze pentru 24 de ore;
simptomele maxime se nregistreaz n jur de ziua a treia
pn la a cincea dup perioade scurte de tratament de
ntreinere cu buprenorfn (sptmni-luni) sau zilele
514 pentru tratamentul pe termen lung;
durata sevrajului la tratamentul de ntreinere cu
buprenorfn nu a fost determinat, dei simptome uoare
pn la moderate de sevraj (n special dorina de a consuma
droguri, tulburri de somn i de dispoziie, asociate
sevrajului prelungit) pot persista cteva sptmni.
Pacientul poate dori s se retrag din tratamentul de ntreinere
din motive variate, cum ar f necesitatea unei cltorii n alt stat,
57
preocupri legate de efectele adverse sau de tratamentul de prea
lung durat. Clinicianul trebuie s abordeze problemele legate de
durata tratamentului i de ntreruperea acestuia precoce n cursul
programului terapeutic, i s furnizeze informaii referitoare la
procesul de retragere din tratament.
Reducerea dozei de tratament de ntreinere cu buprenorfn
cu scopul fnal de obinere a unei perioade de abstinen de la opioizi
trebuie planifcat i realizat ntr-o perioad de stabilitate i motivare
susinut.
Se va elabora un plan de tratament al sevrajului, inclusiv un
model de reducere a dozei i pregtirea pentru sevraj. De asemenea,
pacientul va f informat asupra naturii i a severitii simptomelor de
sevraj la buprenorfn.
Nu se recomand reducerea dozelor n vederea retragerii din
tratament n cazul:
slabei compliante terapeutice;
existenei problemelor semnifcative actuale psihosociale,
instabilitate social sau alte probleme (probleme acute de
sntate mintal, doliu, lipsa domiciliului);
utilizrii semnifcative actuale de opioizi sau alte substane
(indicat de pacient sau de testarea pentru droguri).
Cnd obiectivul imediat este abstinena, oprirea tratamentului
de ntreinere poate f realizat, n general, n intervale de dou pn
la opt sptmni, n funcie de doza iniial i de rata de reducere
a dozei. Reducerile de doz pot f fcute n siguran i efcient n
ambulator.
Regimurile de reducere a dozei pot f planifcate astfel nct
s includ variabile cum ar f doza iniial, durata tratamentului
de ntreinere, intervalul de timp i situaia pacientului, obiectivul
general find minimalizarea disconfortului i maximizarea ansei
pacientului de a-i atinge obiectivele. Pacientul trebuie asigurat c
rata de reducere a dozei poate f modifcat n cazul n care apar
difculti, cum ar f sevrajul intolerabil, situaii stresante sau reluarea
consumului regulat de opioizi.
58
RATELE DE REDUCERE A DOZEI
Doza de buprenorfn Rata de reducere
Peste 16 mg 4 mg pe sptmn sau la 2 sptmni
816 mg 24 mg pe sptmn sau la 2 sptmni
Sub 8 mg 2 mg pe sptmn sau la 2 sptmni
Reducerile gradate ale dozelor sunt mai efciente dect cele
brute.
Reducerile mai rapide ale dozei pot f avute n vedere la
pacienii care au avut numai o scurt perioad recent de tratament
sau atunci cnd circumstanele fac de dorit reducerea rapid a dozei;
n acest caz se recomand ca reducerile de doz s se fac n regim de
spitalizare.
Pacientul trebuie asigurat c rata de reducere a dozei poate f
modifcat n cazul n care apar difculti, cum ar f sevraj intolerabil,
factori stresani sau utilizarea regulat de opioide. Unii pacieni vor
solicita reduceri de doz mai mici de 2 mg. n aceste cazuri pot f
utilizate reduceri de 0,40,8 mg pe sptmn sau la dou sptmni,
n special pentru persoanele care au urmat tratament cu buprenorfn
pe termen lung. Tratamentul simptomelor include clonidina, AINS,
antiemeticele i agenii antidiareici.
Retragerea involuntar din tratament
Situaiile de retragere involuntar din tratament (fr
consimmntul pacientului sau mpotriva dorinei pacientului):
ameninarea sau abuzarea efectiv a altor pacieni sau a
personalului;
activiti ilegale, cum sunt furtul, distrugerea proprietii
sau trafcul de droguri n cadrul sau n apropierea
serviciului;
deturnarea medicaiei;
compliana slab la tratament;
lipsa reducerii consumului de opioide suplimentare.
Rata reducerilor de doz n situaia retragerii involuntare
din tratament poate fi mai mare (de exemplu, reduceri de pn la
59
48 mg la fiecare 3 pn la 4 zile). La pacienii care reprezint un
risc considerabil pentru sigurana altor pacieni sau a personalului,
tratamentul poate fi oprit brusc, fr reducerea progresiv a dozei.
Transferul n alte servicii trebuie ntotdeauna avut n vedere ca
o alternativ la retragerea rapid involuntar din tratament.
8. Trecerea de la tratamentul cu buprenorfn la cel cu
naltrexon
Pentru minimalizarea riscului de apariie a simptomelor de
sevraj, administrarea de naltrexon trebuie temporizat cu 57 zile
dup ultima doz de buprenorfn.
Doza iniial de naltrexon (12,5 mg oral) trebuie
administrat dimineaa. Pacientul trebuie monitorizat timp de pn la
3 ore dup prima doz de naltrexon, pentru detectarea semnelor de
sevraj la opioizi.
n primele 12 ore dup prima doz de naltrexon, trebuie
s fe disponibil pentru pacient o medicaie simptomatic pentru
sevraj, inclusiv clonidin (0,10,15 mg la 34 ore), benzodiazepine
(diazepam pn la 510 mg la fecare 34 ore, n funcie de necesiti),
metoclopramid, AINS.
n general se recomand doze ulterioare de naltrexon de
25 mg pentru urmtoarele 23 zile i apoi 50 mg pe zi.
Se recomand ca inaintea iniierii tratamentului cu naltrexon
s se realizeze testul de provocare sau testele urinare de screening
adecvate.
9. Trecerea de la tratamentul cu buprenorfn la cel cu
metadon
Aceasta este mai puin complicat dect trecerea de la
metadon la buprenorfn. Aceasta trecere se va realiza, dac:
pacientul prezint efecte adverse intolerabile la
buprenorfn;
exist un rspuns inadecvat la tratamentul cu buprenorfn.
Tratamentul cu buprenorfn trebuie considerat a reprezenta
un eec dac nu a determinat reducerea semnifcativ a
60
utilizrii de droguri de ctre pacient, a practicii de injectare
sau a altor obiective identifcate de pacient i clinician ca
obiective ale tratamentului. n aceste situaii trebuie avut
n vedere tratamentul cu un alt preparat farmacologic de
substituie;
buprenorfna nu este disponibil. Deoarece buprenorfna
este un medicament relativ nou, este posibil ca n
anumite situaii i locuri s nu fe disponibil, atunci cnd
pacientul este n deplasare, n perioadele de detenie i n
unele spitale. n astfel de situaii pacienii trebuie trecui
pe tratament cu metadon. Pentru a facilita revenirea
ulterioar la tratamentul cu buprenorfn (dac acest lucru
este planifcat), trebuie utilizat doza minim efcient de
buprenorfn;
exist complicaii cu antagoniti i analgezice. La
pacienii cu supradoze frecvente, utilizarea buprenorfnei
poate complica eforturile de resuscitare cu naloxon. n
aceste situaii, tratamentul farmacologic de substituie
trebuie oprit sau pacientul trebuie transferat pe metadon.
Pacienii care necesit analgezie frecvent cu opioide
pentru afeciuni dureroase acute recurente sau cronice pot
f stabilizai mai bine prin tratamentul cu agoniti puri,
cum este metadona.
Administrarea de metadon poate f nceput dup 24 de ore
de la administrarea ultimei doze de buprenorfn, la o doz zilnic
maxim iniial de 40 de mg. Se recomand reevaluarea pacientului
dup mai multe ore de la administrarea primei doze de metadon,
pentru ajustarea dozelor ulterioare n consecin.
Metadona poate f nceput la 24 de ore de la ultima doz de
buprenorfn. Iniierea se va face cu maximum 40 de mg, funcie i de
doza de buprenorfn pe care a primit-o pacientul (4 mg sau mai mici),
tratamentul cu metadon trebuie nceput cu doze mai mici (20 mg
metadon sau mai puin).
Doza de metadon poate f apoi titrat corespunztor.
Sunt necesare precauii n creterea dozei de metadon, deoarece
buprenorfna poate diminua efectele metadonei pentru mai multe zile
61
(efect de blocad) i este necesar un interval de timp sufcient pentru
a permite eliminarea buprenorfnei nainte de creterea marcat a
dozei de metadon.
62
Tratamentul de substituie cu metadon.
Program de meninere
trecere de pe un substitut pe altul)
Dr. Cristina Hudi
Programul de meninere cu metadon se adreseaz pacienilor
dependeni de heroin ce i-au dat consimmntul informat i nu
prezint contraindicaii medicale n vederea instituirii tratamentului.
La iniierea programului consimmntul informat presupune
informarea pacientului privind:
natura tratamentului (scopul, la ce poate ajuta metadona i la
ce nu, benefcii, modalitile de ieire din tratament etc.);
frecvena consultaiilor, testele de urin, orele de administrare
ale metadonei, doze de metadon la domiciliu;
urmrirea comportamentului violent;
vnzarea drogurilor, combinarea heroinei cu alte
medicamente neprescrise de ctre medic sau alte droguri, inclusiv
alcoolul;
durata tratamentului, efectele secundare i riscurile asociate
tratamentului cu metadon;
informaii despre efectul metadonei asupra anumitelor
activiti: condusul mainii etc.;
detalii privind iniierea tratamentului.
Argumentare: metadona afecteaz capacitatea pacientului de
a conduce i a lucra cu maini mai ales n prim faz de tratament,
aproximativ 24 sptmni n timpul creterii dozelor sau cnd
pacienii iau i alte droguri (benzodiazepine, alcool).
Recomandare: atragei atenia pacientului asupra acestor efecte
naintea nceperii tratamentului cnd se ncepe creterea dozelor de
metadon sau cnd avei impresia c pacienii combin i alte droguri.
63
Furnizai pacienilor informaii scrise privind toate aspectele
programului drepturile, obligaiile, condiiile scoaterii involuntare din
program.
Iniierea tratamentului cu metadon
Iniierea tratamentului se va face innd cont de: gradul de
severitate a dependenei la heroin i nivelul de toleran indus.
Criterii orientative n stabilirea dozelor iniiale de metadon:
istoricul de consum;
frecvena i calea de administrare a dozelor de heroin;
cantitatea de heroin declarat;
examenul clinic i paraclinic, inclusiv testele de urin la
heroin.
La iniierea tratamentului se va lua n consideraie faptul c
exist o sensibilitate individual la aciunea metadonei (indivizii
nontolerani pot prezenta riscuri chiar i n cazul administrrii dozelor
mici de metadon).
Riscul intoxicrii cu metadon este crescut :
n primele dou sptmni de tratament cu metadon ntruct
gradul de neuroadaptabilitate individual este greu de stabilit;
n cazul utilizrii concomitente de medicaie cu efecte
depresoare asupra sistemului nervos (benzodiazepine, antidepresive,
antiepileptice etc.);
prezena tulburrilor hepatice ce necesit iniierea
tratamentului cu metadon n doze mai mici.
Recomandare: doza medie iniial de metadon pentru
pacienii ce utilizeaz heroina este de 20 mg/zi, aceasta find sufcient
pentru ameliorarea simptomatologiei de sevraj i reinerea pacienilor
n tratament.
Exist dou categorii de pacieni:
cu un grad ridicat de neuroadaptare la opioide i la care doza
iniial poate f de 2530 mg/zi (istoric ndelungat de dependen,
declaraie de doze mari de consum, imposibilitatea administrrii
heroinei n zonele obinuite respectiv vasele antebraului datorate
colabrii sau afeciunilor respective, prezena comorbiditilor
psihiatrice, n special a tulburrilor de personalitate).
TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE CU METADON
64
Atenie: doza iniial nu trebuie s depeasc 40 mg/zi datorit
riscului de supradoz.
cu un grad sczut de neuroadaptabilitate i la care doza
iniial poate f mai mic de 20 mg/zi.
Recomandare: administrarea primei doze de metadon s se
fac n cursul dimineii, iar pacientul va f revzut n cursul dup-amiezii
pentru evaluarea rspunsului terapeutic i adaptarea urmtoarei doze
la nevoile pacientului. Rspunsul terapeutic presupune ameliorarea
simptomatologiei de sevraj i urmrirea apariiei semnelor de toxicitate
la heroin sau alte droguri.
n primele patru zile pacientul va f consultat zilnic de ctre
medicul abilitat.
Argumentare: datorit caracteristicilor sale, respectiv o
perioad lung de njumtire i a redistribuiei n esuturi nivelul
seric al acesteia, metadona are un vrf crescut n primele 7 zile i peste
de la iniierea tratamentului.
Recomandare: medicul nu va crete doza de metadon n
primele trei zile deoarece efectele acesteia se cumuleaz.
n prima sptmn de tratament:
medicul va colabora cu pacientul pentru identifcarea
principalelor probleme curente, va furniza tratament i va oferi
suport, va explica pacientului ce se ateapt de la creterea dozelor
i existena riscului de supradoz dac administrarea metadonei este
prea accelerat;
medicul nu va crete doza de metadon cu mai mult de
10 mg/zi;
dac totui este necesar creterea metadonei mai repede, se
va examina pacientul la 24 ore dup administrarea dozei ulterioare
de metadon, cnd nivelul seric al acesteia este crescut. Persistena
semnelor de sevraj i absena semnelor de toxicitate vor exclude
posibilitatea existenei intoxicaiei cu metadon;
asocierea de alcool i benzodiazepine prezint risc crescut
de intoxicaie cu metadon;
Recomandare: medicul va reduce sau va refuza administrarea
dozei de metadon pacienilor ce prezint semne de intoxicaie.
65
medicul va explica pacientului riscul combinaiilor
dintre metadon i alte droguri, modalitile de prentmpinare a
supradozelor.
Stabilizarea tratamentului cu metadon
Dozele de metadon vor f individualizate n funcie de
consumul de heroin, prezena fenomenelor de sevraj dintre doze,
efectele adverse ale metadonei.
Recomandare: medicul va ncepe tratamentul de substituie
cu metadon n doze relativ mici, dar studiile arat c rmnerea n
tratament este mai mare cu ct dozele administrate sunt mai mari.
Astfel dozele de metadon de peste 60 mg/zi determin o rmnere
n tratament i o scdere a consumului de heroin n comparaie cu
dozele de sub 40 mg/zi de metadon.
Creterea dozei de metadon se va face odat la apte zile n
funcie de existena consumului de heroin i/sau prezena dorinei de
consum.
Recomandare: nu se va depi o catitate de metadon de
510 mg/sptmn.
Atenie: dozele mari de metadon pot produce prelungirea
intervalului QT i reduc riscul de supradoz prin folosirea drogurilor
ilicite.
Recomandare: dozele de metadon vor f ntre 60120 mg/zi.
Stabilizarea dozei de metadon se va face n aproximativ 46
sptmni.
n general limita superioar pentru doza de ntreinere este
de 150 mg/zi. Pentru ca efcacitatea tratamentului de meninere s fe
optim, programele de metadon vor utiliza doze fexibile ncepnd cu
doze mici, dar cu recomandarea creterii la doze mari fr restricie de
perioad de tratament.
Administrarea dozelor de metadon se poate face n priz
unic sau divizat.
Recomandare: divizarea dozelor de metadon se va face:
la pacienii ce metabolizeaz rapid metadona;
pe o perioad de pn la patru sptmni;
66
la iniierea tratamentului de meninere cu metadon, cnd
gradul de neuroadaptabilitate i toleran al pacienilor este mai sczut
i nu este bine cunoscut;
pacientele nsrcinate care prezint o grea permanent.
n funcie de evoluia strii clinice i a probelor de urin se va
administra metadon zilnic n centrele de meninere sau se vor prescrie
dozele la domiciliu. Prescrierea metadonei la domiciliu se poate face
pentru o scurt perioad de timp n cazul apariiei unor evenimente
speciale (internare ntr-o alt clinic, reinere la domiciliu din motive
bine justifcate etc.)
Recomandare: evaluarea pacienilor din programul de
meninere pe metadon se va face de patru ori/an. Se va urmri:
evoluia pacienilor din punct de vedere social;
evoluia dozelor de metadon i a efectelor acesteia (efectele
secundare, interaciuni);
prezena consumului de droguri, alcool, tutun;
evaluarea riscului de infecie (infecii intercurente, virale etc.).
n perioada tratamentului de meninere se recomanda
prelevarea eantioanelor de urin n vederea determinrii prezenei
sau absenei metaboliilor de heroin. Aceast metod reprezint o
modalitate de urmrire a evoluiei pacientului.
Limitele acestei metode:
probele de urin nu sunt sigure dac prelevarea nu se face n
condiii de supraveghere;
pot aprea rezultate false negative sau pozitive;
literatura de specialitate sugereaz c prelevarea de probe de
urin nu reduce consumul de droguri;
exist costuri importante asociate testrii urinei.
Recomandare: prelevarea probelor de urin este aleatorie,
frecvena recoltrii probelor ine cont de scopul urmrit de program:
abstinena total sau diminuarea consumului de droguri.
Atenie: n timpul derulrii programului pot aprea situaii
deosebite:
67
pierderea dozelor de metadon i nlocuirea cu alte droguri,
tolerana la opiacee se diminueaz dup aproximativ trei zile
consecutive;
Recomandare:
la reluarea tratamentului doza de ntreinere poate f jumtate
din doz total, nefind nevoie s fe mai mic de 40 mg/zi;
vomitarea prizelor de metadon; metadona se absoarbe
aproximativ n 2030 de minute;
dup 20 de minute psihoterapie suportiv;
nainte de 20 de minute necunoscndu-se cantitatea de
metadon absorbit se va face o evaluare a strii clinice a pacientului
la 46 ore de la administrare cnd concentraia de metadon este
maxim i se suplimenteaz doza dac exist fenomene de sevraj;
la pacientele nsrcinate ce vars doza administrat i
evaluarea nu se poate face la 46 ore se ia n considerare suplimentarea
dozei de metadon ntruct simptomatologia de sevraj poate produce
suferina fetal;
dac pacienta nsrcinat a vrsat dup administrarea dozei
pn la 2030 minute, se ia n considerare administrarea a jumtate
din doza obinuit, fr s se depeasc 40 mg/zi.
Atenionare: n timpul tratamentului de meninere cu metadon
consumul concomitent de heroin este mai mare n primele trei luni.
Reducerea tratamentului de meninere cu metadon
Stabilirea mpreun cu pacienii a unor obiective ce vor f
monitorizate:
asistena medical ambulatorie sau internare pentru
detoxifere selectiv;
strategii pentru creterea ncrederii n sine i stimularea
renunrii la droguri;
modifcarea dozelor de metadon;
discutarea stimulentelor (prize la domiciliu n cazul evoluiei
favorabile).
Detoxiferea selectiv se adreseaz pacienilor din programul
de meninere pe metadon ce sunt dependeni concomitent de alte
substane (alcool, benzodiazepine, alte stimulente). Aceasta presupune:
68
examinarea frecvent a pacientului;
monitorizarea semnelor de intoxicaie specifce substanei;
furnizarea de cantiti mici de medicaie pentru abstinen.
Reducerea tratamentului cu metadon se poate face: voluntar
sau involuntar.
Reducerea involuntar a tratamentului se face n urmtoarele
condiii:
violen sau ameninare n incinta centrului;
trafc de droguri n incinta centrului;
deteriorarea de bunuri din incinta centrului;
lipsa repetat a administrrii metadonei.
Recomandare: pacientul ce va f retras involuntar din program
va primi dozele de metadon reduse progresiv timp de cel mult 21 de
zile.
Reducerea rapid sau ntreruperea brusc se va face n caz de
violen sau ameninri.
Un pacient ce nu se prezint trei zile la tratament va primi n
continuare dozele dup consultarea medicului curant.
Un pacient ce nu se prezint la tratament apte zile va f scos
din program.
Reducerea voluntar a metadonei se va face prin colaborarea
pacientului i a echipei terapeutice.
69
Tratamentul substitutiv
la pacienii cu HIV/VHB/VHC
Prof. dr. Adrian Streinu Cercel
Aa cum s-a artat n capitolele anterioare, naintea nceperii
oricrui tip de tratament de substituie i/sau meninere este necesar o
evaluare ct mai corect att a dependenei, ct i a strii fzice i mentale
a pacientului. Decizia fnal pentru alegerea tipului de tratament ar
trebui luat pe baza nevoilor fecrui pacient n parte, dar i n funcie
de opiunile existente. Pentru a asigura succesul unui program de
tratament, clinicianul sau evaluatorul este obligat s dea pacientului
informaii despre gama complet de tratamente disponibile. Ar trebui
s fe asigurat faptul c pacientul urmeaz cel mai adecvat tratament
pentru nevoile sale. De aceea, n cazul pacienilor seropozitivi sau deja
cu SIDA ori a celor muli cu infecii cronice hepatice cu VHC i/sau
VHB este foarte important i evaluarea acestor infecii, pentru ca, n
funcie de posibiliti, s se instituie sau s fe continuat tratamentul
lor. Experiena clinic acumulat arata c majoritatea pacienilor
sunt centrai pe terapia de substituie datorit sindromului de sevraj
i neglijeaz iniierea terapiei pentru infeciile menionate sau chiar
renun la terapie de teama interferenelor cu metadona i a posibilitii
inducerii sevrajului. Nu n ultimul rnd, este foarte important s
se sublinieze importana evitrii oricrei forme de mprumutare a
echipamentului de injectare, n special n cazul persoanelor infectate
cu HIV. Este recomandabil ca toi cei intrai n tratament s fe testai
de hepatita B, C i HIV, iar cei care nu au anticorpi, s fe vaccinai
pentru VHB.
70
Dependeni cu HIV/SIDA
Consumatorii de droguri care sunt infectai cu HIV manifest
o varietate de reacii i nevoi. Este posibil ca virusul s schimbe
comportamentul lor de dependen, dar poate avea efecte puternice,
att n mod negativ, ct i n mod pozitiv. n principal, opiunile de
tratament cu metadon sunt aceleai, n ciuda infectrii cu HIV.
Tratamentul cu agoniti de opiacee poate reduce riscurile
comportamentale, care pot mai departe s duneze sistemului imunitar.
Poate reduce stresul i poate mbuntii starea general a sntii
pacientului, ajutndu-l s duc o via normal. Tratamentul de
meninere cu agoniti reprezint o unealt important n stabilizarea
pacientului, care ofer n schimb posibilitatea unei diagnosticri
timpurii i posibilitatea unui tratament pentru HIV/SIDA.
Este recomandat realizarea unei legturi cu centrele
de ngrijire specializate, n special cu infecionitii. Prescrierea
agonitilor ar trebui fcut n colaborare cu specialitii HIV, pentru a
se evita posibilele riscuri de interferene farmacologice a metadonei
cu medicaia HIV (Humeniuk et al., 2000). Ar trebui s ne ndreptm
atenia ctre subiecte specifce, cum ar f reducerea toleranei n
perioadele de mbolnvire i riscul unei supradoze n cazul lipsurilor
de memorie (Preston, 1996). Apariia fenomenelor de tip demen
HIV fac difcil administrarea oricrei terapii n afara unui sistem
supravegheat.
Trebuie subliniate dou aspecte importante al nivelului
actual de cunotine privind interaciunile dintre agoniti (metadon
n special) i medicaia ARV: primul, c datorit faptului c marile
companii farmaceutice nu au dorit s efectueze studii la pacienii
seropozitivi dependeni pn prin anii 20022003 considernd c
astfel ar ncuraja folosirea substanelor ilicite nu sunt sufciente date
privind aceste interaciuni i al doilea, c studiile pe un numr relativ
mic de pacieni efectuate la presiunea ONG i asociaiilor bolnavilor
HIV/SIDA au artat rezultate diferite de modelele farmacologice. Cel
mai frecvent fenomen ntlnit a fost apariia unui uor sindrom de
sevraj care a necesitat n funcie de clasa i asocierea ARV o cretere
cu 1525% a dozelor de metadon. Dintre INRT (Abacavirul ABC)
i Stavudina (d4T) sunt mai frecvent citate. Toi INRT par s scad
71
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV LA PACIENII CU HIV/VHB/VHC
in vitro nivelul metadonei, cel mai pregnant Efavirenzul (EFV), iar
dintre IP Nelfnavirul, Ritonavirul i mai ales asociaia acestuia cu
Lopinavirul (Kaletra).
n concluzie terapia ARV n cazul pacienilor dependeni
de opiacee afai sau nu n terapie de substituie nu trebuie s difere
esenial de cea a celorlali pacieni seropozitivi, ci este necesar o
monitorizare i conlucrare mai strns cu pacienii, mai ales n
primele luni de terapie asociat. Este bine s se sublinieze pacienilor
c aa cum sevrajul i oblig s-i ia cu regularitate opiaceul la fel
de important este ca terapia ARV s fe luat ct mai constant pentru
un efect ct mai susinut.
Dependeni cu hepatite cronice VHC i/sau VHB
Existena unei suferine hepatice la orice pacient impune o
schimbare a modului de alimentaie i de via. Excesul de alcool i
alte substane toxice pentru organism, ca i o via dezordonat
sigur grbesc progresia ctre ciroz i alte complicaii ale infeciilor
cronice hepatice. Aa cum am mai spus dac serologia pentru VHB
este negativ se recomand vaccinarea pacienilor.
Hepatitele C i B reprezint o problem grav de sntate
mai ales pentru consumatorii de droguri injectabile, att din cauza
rspndirii lor, ct i din cauza efectelor clinice pe care le induc.
Doza de metadon va trebui s fe evaluat i reanalizat, astfel nct
s se afe n conformitate cu funciile fcatului. Datele actuale arat
c persoanele afate ntr-un tratament stabil cu agoniti rspund la
fel de bine ca ceilali pacieni la tratamentul HCV. Studiile arat c
terapia cu Interferon i Ribavirin poate induce simptome ce pot f
confundate cu sevrajul i astfel duce la creterea dozei de agonist cu
risc de supradoz. De aceea majoritatea autorilor recomand iniierea
terapiei specifce pentru hepatita C sau B doar la pacienii cu doze
sub 4050 mg metadon/zi sau trecerea lor pe buprenorfn-naloxon
naintea iniierii terapiei cu Interferoni.
n concluzie, ca i n cazul infeciei HIV, este n principal
necesar colaborarea strns cu pacientul i supravegherea reaciilor
acestuia cu interpretarea corect a sursei lor.
72
n ncheiere doresc s subliniez c n Programul Naional de
supraveghere i tratament al infeciei HIV/SIDA a fost inclus tot
gratuit i terapia cu Interferoni i Ribavirin a eventualelor hepatite
cronice asociate.
73
Tratamentul substitutiv n cazul polidependenei
Prof. dr. Dan Prelipceanu
Utilizarea concomitent a mai multor substane complic
sigurana i stabilitatea programelor de substituie. De aceea este de
crucial importan ca echipa terapeutic a programului de substituie
s cunoasc din timp existena polidependenei la fecare client.
n general, relaia terapeutic a clientului, care alege un astfel de
program, cu terapeuii presupune sufcient sinceritate din partea
acestuia. Totui, mai ales la nceputul programului sau la un debutant
n program, la clienii cu diagnostic dual poate exista tentaia pstrrii
unui ultim teritoriu de libertate de micare, clientul continund
ocazional/permanent consumul de alcool sau alt substan. De altfel
n primele trei luni ale unui program de meninere pe substituie
(PMS), utilizarea concomitent a cel puin unui alt drog este regula.
Detectarea utilizrii altor substane (alcool, benzodiazepine,
droguri ilicite) trebuie i poate f fcut prin:
anamnez;
teste de urin;
observaia clinic a modifcrilor comportamentale
secundare ale consumului unui drog sau altul.
Odat detectat consumul asociat, va f apreciat importana lui
n contextul balanei dintre prejudiciile posibile (creterea riscului de
drop-out, spre exemplu) vs dorina clientului sau deschiderea lui de a
aborda problema, mai trziu, pe parcursul dezvoltrii programului de
substituie.
Totdeauna prezena acestei probleme va necesita o (re)evaluare
psihiatric amnunit.
Polidependena este frecvent ntlnit la dependenii de opiacee.
Cel mai frecvent sunt ntlnite benzodiazepinele (20%) i alcoolul (5%).
74
Combinaia lor, sau i altor substane (stimulentele, cocaina),
ntmpltoare i foarte riscant este de asemenea posibil.
Consecinele polidependenei:
periclitarea stabilitii programului PMS;
creterea riscului de drop-out;
creterea riscului de a contracta infecii de sering;
reapariia problemelor legale legate de contactul
cu piaa neagr, a celorlalte consecine clasice (sociale,
profesional-ocupaionale);
creterea nevoilor de intervenii i implicit a resurselor i
costurilor serviciilor medicale.
Atitudini i intervenii terapeutice specifce
Informarea pacienilor
Vom relua/sublinia cteva informaii relevante legate direct
de situaia fecrui client. De exemplu benzodiazepinele injectate
i.v. n scop adictiv pot genera leziuni vasculare grave, cu amputarea
unui membru (n cazul Temazepamului) sau depresie respiratorie
ireversibil, cu exitus. Asocierea consumului BDZ ntr-un program
PMS poteneaz efectele substitutului necesitnd o monitorizare
mult mai atent a dozelor acesteia, lucru valabil i pentru situaia
cnd, din motive terapeutice se prescrie un BDZ la un client n PMS.
Diazepamul inhib metabolizarea substitutului crescnd concentraia
plasmatic a acestuia. BDZ poteneaz aciunea depresiv central a
opiaceelor, ca a tuturor psihotropelor (alcool, barbiturice, neuroleptice
tipice). De asemenea au efect dezinhibitor comportamental. BDZ au
efect depresiv respirator i dac se asociaz cu buprenorfna, lipsit de
acest efect n administrare izolat.
Reevaluarea programului PMS
Se va analiza oportunitatea continurii eliberrii dozelor
pentru acas. n cazul nesiguranei monitorizrii vor f sistate.
Se va discuta din nou, de pe poziia nou creat de
(re) cunoaterea uzului concomitent, benefciile vs dezavantajele
programelor PMS din perspectiva specifc a clientului i se evalueaz
de comun acord balana acestora. Se poate decide reducerea progresiv
75
a dozelor de substitut n vederea chiar a stoprii programului dac se
conchide c, pentru moment, predomin dezavantajele.
Meninerea dozelor de substitut va f decis dup evaluarea
global a situaiei clinice i avnd ca unic obiectiv sigurana clientului.
De exemplu n cazul unei alcoolemii de 0,05% sau mai mult vom
temporiza administrarea substitutului pn la eliminarea complet a
alcoolului.
Intervenii
Dac clientul opteaz pentru continuarea programului
se va discuta un nou plan terapeutic avnd ca obiective rezolvarea
polidependenei. Aceste obiective pot f: detoxifere pentru drogul
asociat, dezvoltarea unui trainig pentru prevenia recderilor cu uzul
acestuia, reevaluare dozelor de metadon, negocierea noilor obiective
i a unor stimulente pentru client (acordarea dozelor ambulatorii, pentru
acas, de metadon dup o lun de abstinen pentru drogul asociat,
de exemplu). Alte obiective: stabilirea n comun a unei monitorizri
regulate a progreselor n cadrul programului PMS, training pentru alte
tehnici de consolidare a reducerii/abstinenei la drogul asociat etc.
Interviu motivaional.
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV N CAZUL POLIDEPENDENEI
76
Patologia psihiatric asociat
i tratamentul substitutiv diagnostic dual
Dr. Lucian Vasilescu
Atitudinea terapeutic
Diagnosticul dual (asocierea dintre adicie i o tulburare
psihiatric de axa I sau axa II DSM IV) este frecvent, cu risc crescut
de cronicitate, cu prognostic nesatisfctor. Toate acestea subliniaz
importana unei atitudini terapeutice adecvate, care ns se lovete
de anumite obstacole. Pacienii sunt n general exclui din studiile ce
evalueaz efcacitatea tratamentelor, tocmai datorit comorbiditii
i datele disponibile sunt nc rare, att n ceea ce privete terapiile
substitutive, farmacoterapia, ct i psihoterapiile.
Tratamentele actuale, fe ele secveniale (ce trateaz n
mod prioritar una dintre cele dou afeciuni nainte de a f luat n
considerare cealalt) sau n paralel (tratamentul este simultan, realizat
de echipe multidisciplinare care recunosc necesitatea cooperrii ntre
ele i a asigurrii unei continuiti a ngrijirilor) i-au demonstrat
limitele.
O trecere recent n revist a terapiilor disponibile trgea
concluzia c pacienii psihiatrici ar trebui informai despre absena
dovezilor privind efcacitatea unui tratament suplimentar al abuzului
lor de substan. Autorii admit totui c datele disponibile sunt
limitate datorit multiplicitii posibile de combinaii de tulburri
i a difcultilor metodologice proprii comorbiditii. Absena
efcienei este probabil structural, legat de efectele negative ale
clivajului instituional. ntr-adevr, necesitatea unei colaborri ntre
dou sectoare avnd politici, protocoale i repere teoretice diferite,
77
uneori divergente genereaz importante difculti privind gestiunea
pacienilor comuni.
Tratamente integrate
Acest concept a aprut ca rspuns la difcultile menionate.
Termenul a fost introdus de ctre Minkoff n 1989, el propunnd un prim
program integrat n mediu medical pentru schizofrenii consumatori
de droguri. El a subliniat similitudinile ntre modelele terapeutice ale
tulburrilor mentale i adiciilor, mai ales prin conceptele de remisie i
de etape progresive ale tratamentului. El susinea tratamentul simultan
al celor dou afeciuni, folosirea strategiilor specifce stadiului
motivaional al schimbrii n care se af pacientul i folosirea
tehnicilor specifce fecrei tulburri.
Defnirea tratamentelor integrate
n literatur se regsesc numeroase defniii ale programelor
integrate de tratament i gradul de integrare al tratamentului variaz
enorm. Se postuleaz c un tratament integrat consider c cele dou
tulburri se vor trata simultan, acordndu-li-se o egal importan,
n cadrul unui aceluiai serviciu, de ctre un unic medic format n
dublul diagnostic, dup o evaluare specifc. Tratamentul integrat nu
este o simpl sum de programe ce se ocup de tulburarea psihiatric
i cea adictiv, ci un tratament ce are drept int comorbiditatea n
specifcitatea sa, interaciunea celor dou tulburri cu scopul de a
ngriji individul n globalitatea sa.
Exist multiple modele de tratament integrat, n funcie
de combinaiile posibile i acest domeniu sufer n continuare
transformri.
Experii americani de la SAMHSA (Substance Abuse and
Mental Health Service Administration) au elaborat ase principii
comune pentru o ngrijire optim a pacienilor cu comorbiditate:
1. adoptarea unei perspective de vindecare pe termen lung,
implicnd trecerea prin stadii succesive de schimbare;
planifcarea unei continuiti a ngrijirilor pe termen lung,
PATOLOGIA PSIHIATRIC ASOCIAT I TRATAMENTUL SUBSTITUTIV...
78
implicarea pacientului, prevederea unor ngrijiri specifce
pentru fecare stadiu;
2. o abordare multidimensional, care s in cont de
problemele medicale, psihologice, familiale, profesionale,
sociale, legale;
3. abordarea specifc a fecrei etape de tratament n
concordan cu etapele ciclului schimbrii;
4. preocuparea precoce pentru problemele concrete (de
via) ale pacientului, pentru a favoriza meninerea sa n
tratament;
5. identifcarea disfunciilor cognitive i funcionale ale
pacientului, frecvente n caz de dublu diagnostic, cu impact
pronunat asupra adeziunii la tratament; evaluarea acestor
disfuncii propunerea unei informri i a unor intervenii
simple, scurte, structurate i adaptate;
6. utilizarea reelelor de sprijin pentru meninerea i
ameliorarea rezultatelor tratamentului: grupuri de ntr-
ajutorare, familia, asociaiile sunt cu att mai importante
cu ct aceti pacieni sunt dublu stigmatizai, marginalizai
n mediul lor de via.
Pentru Drake, principiile tratamentelor integrate sunt:
pacientul este parte a unui program ce propune tratament
pentru ambele tulburri;
tulburrile psihiatrice i cele cauzate de abuzul de substan
sunt tratate de acelai clinician;
clinicianul este format pentru depistarea, evaluarea,
tratamentul ambelor tulburri;
clinicianul propune un tratament pentru dependen
adaptat i specifc, pacienilor suferind de o tulburare
psihiatric;
obiectivul este mai curnd de a diminua anxietatea dect
confruntarea mecanismelor de negare;
ncrederea, nelegerea i nvarea sunt privilegiate;
tratamentul este programat pe termen lung i n ritm
progresiv;
79
tratamentul este adaptat stadiului schimbrii n care se af
pacientul;
clinicianul d dovad de empatie, este disponibil i
accesibil;
grupurile de ntr-ajutorare, n 12 pai sunt disponibile
pentru cei ce o doresc [26].
Efcacitatea tratamentelor integrate
n 1998, echipa lui Drake a propus o prim trecere n revist
a efcienei tratamentelor integrate ajungnd la concluzia c sunt
efciente pentru reinerea pacienilor n tratament, diminuarea dozelor
de drog folosite dar mult mai puin pe termen lung, privitor la
simptomele psihiatrice i perioadele de spitalizare. n 2005, o trecere
n revist sistematic a zece studii randomizate comparnd tratamente
integrate cu diverse tratamente clasice regseau cam aceleai rezultate
oarecum decepionante. Totui, autorii noteaz limitele acestor studii,
efectivele reduse, necesitatea de a f continuate cercetrile.
Este deci prematur de a se pronuna asupra efcacitii
tratamentelor integrate. Noi studii sunt indispensabile. Se afrm
c tratamente n paralel cu echipe formate pentru comorbiditate i
avertizate de riscurile de clivaj, ar putea f soluii efciente. n fne,
tratamentele secveniale ar putea avea un interes, de exemplu atunci
cnd o ameliorare cognitiv sau somatic este necesar nainte de
iniierea unui tratament.
n concluzie, tulburrile co-ocurente, n ciuda prevalenei
ridicate i a prognosticului sumbru reprezint o problem de sntate
public important, dar nc puin evaluat n lume i aproape ignorat
n Romnia.
Oferta de tratament actual este victima clivajului ntre
serviciile de psihiatrie i adictologie i dezvoltarea programelor de
tratament integrat, lund drept int conceptul nsui de comorbiditate
ar trebui s fe o prioritate. n acest context, terapia substitutiv, sub
toate formele ei, avnd un obiectiv precis i strict individualizat
(dezintoxicare sau meninere pe termen lung) este indispensabil i i
demonstreaz ntreaga valoare.
PATOLOGIA PSIHIATRIC ASOCIAT I TRATAMENTUL SUBSTITUTIV...
80
Lipsa formrii n acest domeniu i a serviciilor specializate,
ca i costul crerii unor astfel de structuri rmn totui obstacole
importante.
81
Tratamentul substitutiv la pacienii minori
Lector univ. dr. Luminia Mihai
Dei interveniile descrise anterior sunt recomandate pentru
toi pacienii, grupul de minori are nevoi specifce speciale care ar
trebui luate n considerare n cursul tratamentului.
Particularitile ce in de vrst:
adolescena este o perioad a experimentelor, socializrii i
a riscului de a consuma droguri sau alcool;
diferenele dintre boala adultului i cea a adolescentului
includ perioade mai scurte de consum, consum polidrog, modifcri
fzice rapide, dar si sociale i existena unei varieti de probleme cum
ar f fuga de acas, scderea performanelor colare, relaii de familie
confictuale i lipsa perspectivelor de angajare, dar i antecedente ale
consumului de alcool i droguri n familie;
implicarea adolescenilor n tratament este o problem
extrem de important, dat find o mare rezisten la tratament pe care
o prezint acetia;
studiile au artat ca au fost obinute rezultate mai bune n
urma tratamentului de lung durat dect n cel de scurt durat.
n evaluare este necesar s inem cont de urmtoarele aspecte:
riscul de sinucidere trebuie evaluat (estimat) n cazul tuturor
pacienilor adolesceni cu probleme asociate cu drogul/alcoolul sau cu
semne de depresie;
adolescenii consumatori de substan pot f mai imprevizibili;
membrii familiei trebuie sa fe inclui n anumite sesiuni,
pentru a rezolva o parte din problemele din familie;
o abordare tolerant, dar nsoit de limite clare, este potrivit
pentru muli pacieni adolesceni;
folosirea de polidrog este o norm printre adolesceni.
82
La fel ca la pacienii aduli, scopul tratamentului de substituie
este de a reduce deteriorarea sntii, pagubele sociale i economice
att ale individului, ct i ale familiei din care provin.
Metadona
De menionat c scopul administrrii metadonei la adolesceni
este identic cu cel de la aduli.
Particularitile administrrii metadonei pentru aceast grup
sunt:
n Legea 143/2000 se specifca ca prim criteriu: administrarea
metadonei nu se face pacienilor sub 18 ani, dar ea poate f administrat
i de la vrsta de 16 ani, dar numai cu acordul prinilor;
ei nu trebuie exclui din program numai pe criteriul vrstei;
dac o persoan are vrsta ntre 16 i 18 ani, este indicat
obinerea opiniei unui alt specialist n dezintoxicare, nainte de
nceperea tratamentului cu metadon.
De exemplu, n Australia cadrul legislativ nu permite
tratamentul minorilor sub 16 ani cu metadon dect prin hotrre
judectoreasc.
O etap important a tratamentului este calitatea relaiei
terapeutice innd cont de vrsta pacientului i specifcul ei. Este
esenial a avea relaii bune cel puin cu unul dintre membrii echipei.
n cazul adolescenilor, pentru includerea n tratamentul de
substituie cu metadon sunt semnifcative urmtoarele dou criterii:
1. persoanele purttoare de virus al hepatitei B i C;
2. persoanele infectate cu HIV.
Pregtirea pentru consimmntul informat, nainte de intrarea
n tratament, este necesar s abordeze urmtoarele chestiuni:
este obligatoriu ca informarea cu privire la tratamentul de
substituie s se realizeze mpreun cu familia (aceasta i d acordul
scris);
s fe prezentat politica programului i sublinierea
obligaiilor familiei/pacientului;
s se precizeze durata programului;
s fe prezentate efectele tratamentului.
n cazul n care se ncepe tratamentul cu metadon:
83
stabilirea dozei se face n funcie de gradul de dependen;
de subliniat c exist dovezi care atest c o singur doz de
10 mg poate f fatal pentru un copil;
riscul unei supradoze accidentale este mai mare la copil (de
aici necesitatea administrrii n zilele libere de ctre prini);
necesitatea implicrii serviciilor sociale pentru asigurarea
asistenei vocaionale, fnanciare i familiale pentru a contribui pozitiv
la progresul tratamentului.
Buprenorfn-naloxon
Poate f administrat de la vrsta de 16 ani la pacienii care
au fost de acord de a f tratai pentru dependen i avem i acordul
scris al familiei.
Se administreaz cu pruden la grupa de 1618 ani. Sub
vrsta de 15 ani nu avem date cu privire la sigurana i efcacitatea ei.
Este necesar ca familia s fe informat de particularitile
de administrate i anume sublingual i durata de 510 minute pn la
dizolvare.
Se subliniaz contraindicaiile medicaiei cu sublinierea
unor particulariti pentru astm bronic, anorexie, epilepsie (tratat cu
valproat).
Se subliniaz creterea efcacitii tratamentului n cazul
asocierii cu intervenia social i psihologic.
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV LA PACIENII MINORI
84
Tratamentul substitutiv la femei nsrcinate
Dr. Mihaela Roca
Tratamentul de substituie
Consecinele consumului de heroin n timpul sarcinii cuprind
o arie larg de probleme medicale, dar i probleme legate de neglijarea
nutriional i social a viitoarelor mame, ceea ce va duce n cele din
urm la:
consecine materne:
prostituie;
avort;
boli infecioase transmise sangvin (hepatite, HIV);
anemie carenial;
malnutriie;
natere prematur;
pierderea sarcinii;
infecii intrauterine;
pre-eclampsie;
hemoragie ante- sau postpatrum;
consecine fetale:
ntrzierea dezvoltrii intrauterine;
hipoxie i anoxie intrauterin;
sindromul abstinenei neonatale (5595% din nn);
sindromul decesului brusc al nou-nscutului;
abandon.
Idealul n privina femeilor nsrcinate dependente de heroin
ar f dezintoxicarea, dar aceasta este practic imposibil, find urmat la
scurt timp de recdere.
85
1. Medicamentul de prim intenie n tratamentul substitutiv
la femeile gravide este metadona
Recomandarea standard n ceea ce privete femeile nsrcinate,
cu dependen documentat de heroin, este ca acestea s fe meninute
pe parcursul sarcinii sub substituie, cu un opioid sintetic (metadon).
Obiectivele tratamentului de substituie pentru femeile nsrcinate
care consum droguri se suprapun obiectivelor tratamentului de
substituie n general. n plus, reducerea circumstanelor de apariie
a complicaiilor, asigur condiii mai sigure i mai stabile pentru
dezvoltarea sarcinii, pentru ngrijirea prenatal i postnatal.
Femeile nsrcinate dependente de opiacee care doresc s fe
tratate cu metadon au acces prioritar la programul de tratament cu
metadon.
Avantajele tratamentului substitutiv cu metadon:
are un grad de retenie n terapie bun;
mbuntete ngrijirea medical att pentru mam, ct i
pentru ft (tratament al bolilor infecioase, control obstetrical);
d posibilitatea educrii gravidei i a asistenei sociale a
acesteia;
induce i posibilitatea implicrii partenerului n terapie.
Dac o femeie nsrcinat este evaluat ca find potrivit
pentru tratamentul cu metadon, este de o deosebit importan
stabilizarea timpurie pe programul cu metadon. Principiul general
este de a obine stabilitatea cu cea mai joas doz posibil. Totui,
dac o femeie necesit o doz nalt pentru a nceta consumul ilegal
de opiacee, atunci trebuie prescris o doza nalt.
Cura:
iniiere: 20 mg/zi;
creterea dozei pn la nivelul minim la care nu sunt prezente
simptome de sevraj la opiaceu pe parcursul a aproximativ o sptmn
(mai rapid dect n substituia obinuit, dar este necesar meninerea
gravidei n tratament);
odat ce pacienta este stabilizat pe metadon, iar sarcina
nu prezint complicaii, se poate ncerca o reducere uoar a dozei de
metadon (2,55 mg/sptmn);
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV LA FEMEI NSRCINATE
86
trebuiesc evitate ct mai mult simptomele sevraj, ntruct
acestea provoac suferine majore ftului;
reglarea dozelor privind cantitatea i frecvena administrrii
lor trebuie s fe fexibil;
de obicei, n cel de-al treilea trimestru de sarcin, schimbri
fziologice asociate cu stadiile avansate ale sarcinii (volum mare
de plasm, creterea nivelului de proteine plasmatice care fxeaz
metadona, metabolismul placentar al metadonei ca urmare a induciei
enzimatice) fac necesar o cretere a dozei cu 510 mg sau mprirea
dozei n dou prize pentru meninerea nivelului plasmatic optim i
evitarea simptomelor de sevraj, implicit al consumul paralel de
droguri;
nu se va ntrerupe metadona nainte de natere (risc mare de
natere prematur);
nu s-a constatat o legtur clar i direct ntre doza de
metadon folosit pe parcursul sarcinii i apariia SNA.
2. Naloxona
Nu se va utiliza la o femeie nsrcinat dect n caz de
supradoz, deoarece ar putea pune sarcina n pericol
3. Buprenorfna
Exist studii contradictorii n privina siguranei administrrii
n sarcin.
Nu se recomand nc folosirea preparatului combinat
(buprenorfn + naloxon) n sarcin.
Pacientele afate n tratament vor f consiliate n privina
riscurilor, iar n cazul n care sunt nsrcinate vor f transferate pe
metadon, sub supraveghere medical.
Pacientele care doresc continuarea tratamentul de substituie
cu buprenorfn trebuie s neleag c sigurana i efcacitatea acesteia
nu sunt deplin evaluate.
Sindromul abstinenei neonatale (SNA)
Apariia i gravitatea sindromului abstinenei neonatale este
idiosincrasic.
87
Risc crescut de apariie a sindromului abstinenei neonatale
asociat cu consum de alte droguri n timpul sarcinii.
Nou-nscuii la termen tind s se confrunte cu simptome mai
grave sevraj dect nou-nscuii prematur.
Toi copii nscui de femei care iau metadon vor f
monitorizai pn la o sptmn dup natere, pentru apariia
sindromului de abstinen neonatal.
Gravitatea SNA este apreciat cu ajutorul scalei Finnegan.
Tratamentul SNA se individualizeaz funcie de scorul
Finnegan.
Nu se administreaz naloxon copilului unei femei dependente
de opiacee, deoarece poate provoca complicaii grave (de exemplu,
atacuri de apoplexie).
Alptarea
Femeile care nu consum alte droguri dect metadon vor f
ncurajate s alpteze, indiferent de doza de metadon (exist dou
excepii: femeia infectat cu HIV sau femeie cu hepatit C care are
ragade):
laptele de la sn conine cantiti minime de metadon;
mririle de doze pot necesita ncetarea alptrii la sn. Dac
doza de metadon a unei mame care alpteaz la sn este mrit cu
mai mult de 10 mg dup natere, nou-nscutul va f examinat pentru
semnele de intoxicare. Femeia care ia doze mari de metadon va f
consiliat pentru a nrca nou-nscutul treptat, dup cteva sptmni.
Dac nrcarea treptat nu este posibil, copilul se va monitoriza
pentru semne de sevraj.
n laptele matern se excret cantiti mici de buprenorfn i
buprenorfn-naloxon:
nu exist dovezi referitoare la sigurana administrrii i la
efectele asupra dezvoltrii copiilor alptai sub buprenorfn;
sunt necesare precauii n ceea ce privete alptarea n aceste
cazuri.
ngrijirea prenatal se va face n colaborare cu serviciile de
obstetric specializate n managementul dependenei de droguri n
timpul sarcinii. Pacientele vor f sftuite cu privire la realizarea unei
relaii de parteneriat ntre serviciile de dezintoxicare/dezalcoolizare i
alte servicii importante n ngrijirea sarcinii acestora.
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV LA FEMEI NSRCINATE
88
Metodologie pentru programele de meninere
cu medicaie de substituie
Dr. Gabriel Cicu
Programul de meninere cu medicaie de substituie pe termen
lung se poate realiza prin diverse metodologii. Aceste programe
implic autoadministrarea medicaiei de ctre pacient pe diverse
perioade de timp.
Autoadministrarea tratamentului de substituie (dozele pentru
acas) ofer pacienilor o fexibilitate social crescut i ajut la
creterea ncrederii n sine. Dozele pentru acas sunt n special utile
pentru zonele n care tratamentul de substituie nu este disponibil.
Pacientul trebuie s fe stabilizat nainte de a i se oferi doze
pentru acas. Medicaia pentru acas trebuie s fe n aceeai doz ca
i cantitatea administrat sub supraveghere.
Pacientul trebuie evaluat pentru clarifcarea stabilitii:
aderena la tratament;
aderena la programri i relaia cu echipa terapeutic;
lipsa consumului de opioide sau alte droguri ilegale (de
obicei documentat prin teste urinare);
stabil din punct de vedere psihic;
status social stabil;
existena unui loc sigur de depozitare a medicaiei (n special
n cazul n care exist i copii n aceeai cas);
lipsa evidenelor trafcului de substane ilegale i a injectrii
medicaiei de substituie (n special metadon).
Poate f difcil de evaluat dac pacientul este sufcient de stabil
pentru a i se oferi medicaia pentru acas. Procesul de evaluare trebuie
realizat n timp i de ctre ntreaga echip terapeutic.
89
Medicaia pentru acas nu este recomandat n urmtoarele
cazuri:
polidependen;
supradoze recente;
prezentare la administrare n stare intoxicat;
condiii psihiatrice nestabilizate;
echipa consider c exist risc de injectare a medicaie sau
de trafc.
n continuare sunt prezentate cteva exemple practice.
A. Metoda privilegiilor
a) Luna 13 inclusiv: inducie
Se realizeaz inducerea tratamentului i stabilirea dozei
de meninere prin internare sau prezentare zilnic la centru.
b) Luna 46 inclusiv: un privilegiu
La sfritul primelor trei luni de tratament de substituie se
face o evaluare de ctre medic, asistent social, psiholog. Dac pe
parcursul acestor trei luni de zile testele urinare efectuate au fost
negative, respect acordul de asisten i planul individualizat
de asisten medicul centrului poate propune benefciarului s
benefcieze o zi pe sptmn de o autoadministrare a dozei
zilnice pentru urmtoarele trei luni. n cazul n care benefciarul
este de acord, n fecare sptmn benefciarul primete o doz
pentru autoadministrare. Astfel, n ziua anterioar celei stabilite
pentru primirea privilegiului, medicul i elibereaz doza i
pentru a doua zi. Benefciarul deine asupra sa doza pentru a
doua zi pe care i-o autoadministreaz. Pierderea sau distrugerea
acestei doze nu se nlocuiete, benefciarul asumndu-i ntreaga
responsabilitate asupra produsului. Dac pe parcursul acestor
trei luni rezultatul a cel puin un test este pozitiv, se revine la
administrarea zilnic, ca n primele trei luni de tratament, urmnd
ca benefciarul s fe reevaluat dup alte trei luni.
METODOLOGIE PENTRU PROGRAMELE DE MENINERE CU MEDICAIE...
90
c) Luna 79 inclusiv: dou privilegii
La sfritul celor trei luni cu un privilegiu se realizeaz
o nou evaluare medical, psihologic i social. Dac testele
urinare sau sangvine sunt negative i respect acordul de asisten
i planul individualizat de asisten, medicul centrului poate
propune benefciarului s benefcieze de dou zile pe sptmn
de autoadministrare a dozei zilnice, pentru urmtoarele 3 luni.
n cazul n care benefciarul este de acord, n fecare sptmn
acesta primete dou doze pentru autoadministrare. Astfel,
n ziua anterioar celor stabilite pentru primirea privilegiului,
medicul i elibereaz dozele i pentru urmtoarele dou zile.
Benefciarul deine asupra sa doza pentru cele dou zile pe care i
le autoadministreaz. Pierderea sau distrugerea acestor doze nu
se nlocuiete, benefciarul asumndu-i ntreaga responsabilitate
asupra produsului. Dac pe parcursul acestor trei luni rezultatul
a cel puin un test este pozitiv, benefciarul i pierde dreptul de a
avea cele dou privilegii i revine la faza cu un singur privilegiu,
urmnd ca benefciarul s fe reevaluat dup alte trei luni.
d) Luna 1012 inclusiv: trei privilegii
La sfritul celor trei luni cu dou privilegii se realizeaz
o nou evaluare medical, psihologic i social. Dac testele
urinare sau sangvine sunt negative i respect acordul de asisten
i planul individualizat de asisten medicul centrului poate
propune benefciarului s benefcieze de trei zile pe sptmn
de autoadministrare a dozei zilnice, pentru urmtoarele trei luni.
n cazul n care benefciarul este de acord, n fecare sptmn
benefciarul primete trei doze pentru autoadministrare. Astfel,
n ziua anterioar celor stabilite pentru primirea privilegiilor,
medicul i elibereaz dozele i pentru urmtoarele trei zile.
Benefciarul deine asupra sa doza pentru cele trei zile pe care i
le autoadministreaz. Pierderea sau distrugerea acestor doze nu
se nlocuiete, benefciarul asumndu-i ntreaga responsabilitate
asupra produsului. Dac pe parcursul acestor trei luni rezultatul
a cel puin un test este pozitiv, benefciarul i pierde dreptul
de a avea cele trei privilegii i revine la faza cu dou privilegii,
urmnd ca benefciarul s fe reevaluat dup alte trei luni.
91
e) Luna 1318 inclusiv: tratament sptmnal
La sfritul celor trei luni cu trei privilegii se realizeaz o
nou evaluare medical, psihologic i social. Dac testele urinare
sau sangvine sunt negative i respect acordul de asisten i planul
individualizat de asisten, precum i dac benefciarul prezint
stabilitate avansat (reinserie social i asumarea responsabilitilor),
medicul centrului poate propune benefciarului s benefcieze de o
sptmn de autoadministrare a dozei zilnice, pentru urmtoarele 6
luni. n cazul n care benefciarul este de acord, n fecare sptmn
benefciarul primete dozele necesare pentru sptmna n curs, la
data i ora stabilit mpreun cu medicul. Benefciarul deine asupra sa
dozele pentru o sptmn pe care i le autoadministreaz. Pierderea
sau distrugerea acestor doze nu se nlocuiete, benefciarul asumndu-i
ntreaga responsabilitate asupra produsului. Dac pe parcursul acestor
ase luni rezultatul a cel puin un test este pozitiv, benefciarul i
pierde dreptul de a avea tratamentul pentru o sptmn i revine la
faza anterioar, urmnd ca benefciarul s fe reevaluat dup alte trei
luni.
f) Dup luna 19: tratament la dou sptmni
La sfritul celor ase luni cu tratament sptmnal se
realizeaz o nou evaluare medical, psihologic i social. Dac
testele urinare sau sangvine sunt negative i respect acordul
de asisten i planul individualizat de asisten, precum i dac
benefciarul prezint stabilitate avansat (reinserie social i
asumarea responsabilitilor) medicul centrului poate propune
benefciarului s benefcieze n continuare de dou sptmni de
autoadministrare a dozei zilnice. n cazul n care benefciarul este
de acord, la fecare dou sptmni benefciarul primete dozele
necesare pentru cele dou sptmni, la data i ora stabilit mpreun
cu medicul. Benefciarul deine asupra sa dozele pentru dou
sptmni pe care i le autoadministreaz. Pierderea sau distrugerea
acestor doze nu se nlocuiete, benefciarul asumndu-i ntreaga
responsabilitate asupra produsului. Dac pe parcursul tratamentului
rezultatul a cel puin un test este pozitiv, benefciarul i pierde
dreptul de a avea tratamentul pentru doua sptmni i revine la faza
anterioar, urmnd ca benefciarul s fe reevaluat dup alte trei luni.
92
B. Program de meninere cu metadon
1. INDUCIA
este etapa n care se stabilete doza terapeutic de metadon
prin creterea progresiv a dozei.
are o durat de minim 2 sptmni i maxim 4 sptmni
n aceast etap se asigur:
administrare zilnic a tratamentului;
o consultaie medical/sptmn;
o edin de psihoterapie de grup/sptmn;
o testare pentru opiacee/sptmn.
Dac dup o inducie de 4 sptmni nu se reuete obinerea
a dou teste negative consecutive la opiacee, perioada de inducie se
prelungete cu 24 sptmni etapa de prelungire. Nendeplinirea
criteriilor de trecere la etapa urmtoare dup etapa de prelungire
duce la schimbarea planului de tratament.
2. MENINEREA
Etapa 1
are durat de o lun;
o consultaie medical/2 sptmni;
o edin de psihoterapie de grup/sptmn;
Dac se nregistreaz 2 teste consecutive sau 3 teste
neconsecutive pozitive la opiacee sau 2 absene la administrarea
tratamentului/consultaii/testare, etapa 1 se prelungete pn la maxim
3 luni etapa de prelungire. Nendeplinirea criteriilor de trecere
la etapa urmtoare dup etapa de prelungire duce la schimbarea
planului de tratament.
ndeplinirea criteriilor de trecere la etapa urmtoare timp de o
lun permite trecerea la etapa 2.
Etapa 2
are durat de 3 luni;
administrarea tratamentului la clinic 3 zile/sptmn;
93
o consultaie medical/lun;
o edin de psihoterapie de grup/2 sptmni;
tratamentului/consultaii/testare, se revine la etapa 1.
Etapa 3
are durat de 3 luni;
administrarea tratamentului la clinic 1 zi/sptmn;
Etapa 4
administrarea tratamentului la clinic 1 zi/2 sptmni;
Dac n aceast etap nu se reuete meninerea testelor
negative la opiacee sau se nregistreaz absene la administrarea
C. Program de meninere cu buprenorfn-naloxon
1. INDUCIA
este etapa n care se stabilete doza terapeutic de
buprenorfn-naloxon;
are o durat de maxim 4 zile;
14 testri pentru opiacee.
Criterii de trecere la etapa urmtoare:
94
un test negativ la opiacee;
nici o absen la administrarea tratamentului/consultaii/
testare.
2. MENINEREA
Etapa 1
are durat de o lun;
n aceast etap:
se elibereaz reeta de tratament pentru o sptmn;
se efectueaz un consult medical/sptmn;
pe parcursul acestei luni se pot efectua 14 teste pentru
opiacee.
testare.
Etapa 2
are durat de o lun;
n aceast etap:
se elibereaz reeta de tratament pentru 2 sptmni;
se efectueaz un consult medical/2 sptmni;
pe parcursul acestei luni se pot efectua 12 teste pentru
opiacee.
testare.
Etapa 3
are durat nedeterminat;
n aceast etap:
se elibereaz reeta de tratament pentru 3 sptmni;
se efectueaz un consult medical/3 sptmni;
pe parcursul acestei etape se pot efectua 12 teste pentru
opiacee.
95
Intervenii complementare psihosociale
n tratamentul substitutiv al dependenei
de opiacee
Dr. Eugen Hriscu
Interveniile psihosociale mbuntesc rezultatele
tratamentului substitutiv n ceea ce privete retenia n tratament
precum i uzul de opiacee ilicite prin mbuntirea parametrilor de
funcionare psihologic i social. Acestea nu reprezint un simplu
adaos la medicaia de substituie, ci o component esenial a unui
program de intervenii integrate. n prezent sunt disponibile diverse
forme de psihoterapie adaptate problemelor asociate dependenei de
droguri. Tratamentul substitutiv ajut pacientul s se extrag dintr-
un stil de via haotic i i ofer stabilitatea necesar participrii la
interveniile psihosociale. Unele centre, denumite low-threshold, ofer
tratamentul de meninere fr a-l condiiona de necesitatea ndeplinirii
unor obiective comportamentale (de exemplu, renunarea la consumul
de opiacee ilicite) i ofer un minimum de intervenii psihosociale;
altele, high-threshold, condiioneaz tratamentul substitutiv de
ndeplinirea acestor obiective i ofer o gam mai bogat de asemenea
intervenii.
Educaia
Pacienii afai n tratament substitutiv au nevoie s primeasc:
informaii i sfaturi cu privire la meninerea strii de sntate,
n special n ce privete reducerea riscului de infectare cu HIV/SIDA,
hepatita B i C, despre posibilitatea contractrii i transmiterii unei
boli venerice, despre ce pot face n cazul n care au fost deja infectai
cu HIV, hepatita B sau C;
96
educaie pe subiecte generale de sntate, precum i despre
asistena social pe care o pot primi, funcionarea social i de rol
(angajare, educare, parentare);
informaii i/sau referire ctre alte servicii de sntate sau
sociale care sunt disponibile n comunitate;
informaii despre serviciile de urgen disponibile n caz de
supradoz sau alt urgen.
Consilierea
Se consider c serviciile care ofer cu regularitate edine
de consiliere centrate pe problemele legate de consumul de droguri
au rezultate mai bune dect serviciile care ofer puin consiliere
sau deloc. Consilierea poate f realizat n format individual sau de
grup. n format individual, consilierea poate s aib loc cu o frecven
care ine seama de nevoile i starea pacientului din acel moment.
Conform panelului de experi al SAMSHA (Substance Abuse and
Mental Health Services Administration), componentele standard ale
consilierii acestor pacieni includ:
intervenii de stimulare a motivaiei;
educaie despre dependene i efectele drogurilor i ale
alcoolului;
educaie despre strategiile de prevenire a recderilor, de
exemplu, cum s evite sau s fac fa oamenilor, locurilor, lucrurilor
care pot declana pofta de drog;
identifcarea unor probleme speciale, neateptate;
asisten n meninerea complianei fa de regulile i
regulamentul programului;
tehnici de management al timpului i stresului;
asisten n structurarea timpului i stabilirea unui orar de
activiti;
asisten n dezvoltarea unui stil de via sntos care s
implice micare, alimentaie adecvat, ntreruperea fumatului i
abandonarea practicilor sexuale riscante;
asisten n implicarea n activiti sociale comunitare,
grupuri de autoajutor etc.
97
Consilierea realizat n format de grup reprezint intervenia
cea mai reprezentativ pentru domeniul adiciilor. Posibile domenii
abordate n cadrul consilierii de grup sunt:
educaie despre consumul de droguri;
mecanismele dependenei de droguri;
probleme medicale;
impactul consumului de droguri asupra celorlali membri ai
familiei;
petrecerea timpului liber;
relaii interpersonale;
consumul de alcool;
creterea stimei de sine;
mecanismele recderii;
tulburrile psihice;
efectele secundare ale metadonei/buprenorfnei;
managementul stresului i tehnici de relaxare;
abiliti de comunicare;
managementul timpului;
HIV/SIDA;
alimentaie i micare;
grupuri pentru prini.
Pe lng consilierea pacientului afat n tratament substitutiv,
unele centre organizeaz edine individuale/grupuri de consiliere
pentru familiile acestora, cu scopul implicrii lor n tratament i
creterea sprijinului familial.
Intervenii psihoterapeutice
Dac n consiliere se lucreaz n special asupra evenimentelor
i proceselor externe, psihoterapia i propune s infueneze procesele
intrapsihice care menin consumul de drog sau interfer cu tratamentul.
Exist numeroase studii care au dovedit efciena interveniilor
psihoterapeutice asociate tratamentului substitutiv. Dintre acestea, mai
bine documentate sunt interveniile de tip cognitiv-comportamental i
cele de tip interviu motivaional:
programele pentru prevenirea recderilor: se bazeaz
pe identifcarea situaiilor n care pacientul se af n pericol s reia
INTERVENII COMPLEMENTARE PSIHOSOCIALE N TRATAMENTUL...
98
consumul de opiacee ilicite i dezvoltarea de strategii de coping
specifce fecrei situaii;
programele de tip trainingul abilitilor sociale: i propun
s ofere pacienilor abiliti noi pentru a face fa presiunii grupului de
egali, schimbri n stilul de via, managementul emoiilor, stresului
i al timpului;
interveniile de cretere a motivaiei: se bazeaz pe un model
stadial al schimbrii (Prochaska, diClemente, 1982) i i propun ca,
prin intervenii nonconfruntative, s ajute pacientul n a-i consolida
motivaia pentru schimbare, a implementa i menine apoi schimbarea;
terapia de familie i terapia comportamental de cuplu:
de obicei indicate dup o perioad de stabilizare, este recomandat
pacienilor ale cror familii/parteneri contribuie la meninerea
consumului de drog sau interfer negativ cu participarea la tratament;
terapie comportamental-dialectic: un program terapeutic
care se adreseaz persoanelor care asociaz la consumul de drog i o
tulburare de personalitate de tip borderline, a fost adaptat i pentru
pacienii din clinicile de metadon. Este o intervenie elaborat care
necesit resurse i un personal califcat.
Intervenii comportamentale
Se bazeaz pe principiile nvrii i schimbrii
comportamentale. Un exemplu de astfel de intervenie l reprezint
managementul contingenelor. n aceast formulare, pacientul are
dreptul s primeasc o serie de recompense pentru atingerea unor
inte comportamentale clar formulate. Neatingerea obiectivelor
duce la retragerea recompenselor. Recompensele pot f sub forma de
vouchere pe care pacientul le poate schimba apoi n servicii, alimente,
obiecte sau, mai adesea, sub forma dreptului de a lua acas medicaia
de substituie sau alte faciliti n relaia cu Centrul. Un principiu
important n tratamentul comportamental afrm superioritatea
recompenselor pentru schimbare fa de pedepsirea comportamentelor
nedorite. Spre exemplu, dup o anumit perioad n care pacientul a
prezentat urine negative la opiacee, acesta poate primi dreptul de a
primi acas medicaia pentru dou zile, apoi trei i aa mai departe. O
prob de urin pozitiv poate duce la anularea acestor drepturi.
99
Un alt tip de intervenie comportamental, expunerea la
stimulii care declaneaz pofta de drog, nu a fost dovedit ca efcient,
iar un studiu a raportat chiar efecte negative n rata de abandon fa de
grupul control.
Grupurile de autoajutor
nc inexistente n Romnia, grupurile de autoajutor de tip
Narcotic Anonymous (NA) pot reprezenta o surs de suport social
valoroas pentru pacienii care au pierdut contactele cu persoane
neconsumatoare de drog. Din pcate, flosofa NA promoveaz
abstinena total i pacienii meninui pe metadon se pot simi
ostracizai ntr-un asemenea mediu. Rmne posibilitatea organizrii
unor grupuri de egali ad hoc n cadrul centrelor specializate sau
implementrii flosofei NA pentru pacienii meninui pe metadon n
cadrul grupurilor Methadone Anonymous.
Intervenii de reinserie social
La prezentarea pentru tratamentul substitutiv, pacienii au
adesea numeroase probleme sociale ale cror rezolvri infueneaz
aderena la tratament. Foarte adesea un centru specializat va oferi
servicii de asisten social pentru soluionarea unor difculti de
natur social, cum ar f:
probleme legate de asigurarea nevoilor de baza (hran,
adpost):
prin referirea pacientului ctre servicii diverse cum
ar f adposturile de noapte, locuinele protejate,
cantinele sociale;
probleme legale:
stabilirea statutului juridic al pacientului i rezolvarea
problemelor legate de o posibil cercetare penal,
probaiune sunt chestiuni urgente care, nesoluionate,
pot duce la abandonul tratamentului;
probleme legate de refacerea actelor de identitate;
probleme legate de asigurarea accesului facil la tratament
(asigurarea transportului de la i ctre centru):
100
probleme legate de creterea copiilor minori ai pacienilor;
probleme legate de accesarea fondurilor de asigurri sociale,
inclusiv asigurare medical;
probleme de natur fnanciar, inclusiv datorii;
probleme legate de gsirea i meninerea unei slujbe:
ajutarea pacientului n pregtirea pentru un interviu,
scrierea unui CV;
accesarea cursurilor i programelor de formare
profesional;
reintegrarea n sistemul colar;
n unele cazuri, meninerea contactului cu angajatorul
i soluionarea unor posibile conficte la locul de
munc.
Managementul de caz
Unele centre (inclusiv n Romnia) i organizeaz serviciile
n jurul conceptului de management de caz. Exist mai multe forme
de management de caz i o defniie unic nu a fost formulat nc.
Totui, n general, managementul de caz este considerat a f o abordare
coordonat pentru oferirea de servicii diverse de sntate, tratament al
abuzului de substane, sntate mintal i servicii sociale, prin punerea
n contact a pacienilor cu serviciile necesare pentru rezolvarea
anumitor nevoi de ngrijire i atingerea unor obiective prestabilite.
Diversele forme de management de caz se plaseaz de-a lungul unui
continuum, n funcie de nivelul de implicare a profesionistului de la
o minim implicare, managerul de caz funcionnd doar ca un simplu
agent de referire a pacientului ntre diverse servicii, la o implicare
intens, inclusiv n mediul de via al pacientului, aa cum este cazul
n programele ACT (assertive community treatment). Pacientului i
este alocat un manager de caz odat cu intrarea n tratament. Acesta
poate f un asistent social, psiholog sau asistent medical cu pregtire
specifc. Funciile de baz ale unui manager de caz sunt:
ofer clientului un punct de contact unic pentru navigarea
prin mai multe sisteme de servicii de sntate i sociale;
vorbete n numele clientului i i susine interesele
(advocacy);
101
este fexibil, orientat spre lucrul n comunitate i are n
vedere n primul rnd nevoile clientului;
asist clientul n rezolvarea problemelor care n general sunt
considerate a nu face parte din domeniul tratamentului abuzului de
substane (probleme sociale, relaionale etc.).
Concluzii
Tratamentul substitutiv reprezint cea mai efcient metod
terapeutic de care dispunem n prezent n abordarea dependenei de
opiacee. Exist dovezi covritoare care arat ca pacienii meninui
pe metadon sau buprenorfn au o calitate crescut a vieii, scad
semnifcativ consumul de droguri, au un risc sczut de supradoz i o
ans mai bun pentru a se reintegra socioprofesional.
Asocierea interveniilor psihosociale, n special a abordrilor
de tip comportamental, este efcient n creterea reteniei n tratament
i reducerea consumului de droguri.
Educaia i consilierea sunt componente de baz ale oricrei
forme de tratament substitutiv. Aceast observaie este important mai
ales n condiiile dezvoltrii tratamentului substitutiv cu buprenorfna-
naloxon prin cabinete medicale de psihiatrie, unde lipsa de timp
i spaiu poate f un obstacol i, de asemenea, n serviciile de tip
low-threshold.
Interveniile psihosociale mai complexe, cum ar f psihoterapia
cognitiv-comportamental i cea de cretere a motivaiei, consilierea
individual sau de grup orientat pe dezvoltarea de abiliti, implicarea
familiei, managementul de caz sunt efciente i, probabil, sunt rezervate
centrelor i serviciilor specializate.
Pacienii dependeni de opiacee prezint, pe lng problemele
medicale i de sntate mintal, o serie de probleme sociale de ale
cror rezolvri depind aderena la tratament i prognosticul pe termen
lung.
102
Referine bibliografce
1. Suboxone buprenorfne HCl/naloxone HCl dihydrate
sublingual tablets, Reckitt Benckiser Pharmaceuticals Inc.
U.S.A., Product Monograph, 2006
2. Cicu, G.; Daniela, G.; Ana Maria M., Concepte de baz
privind tulburrile datorate consumului de substane,
Bucureti, 2007
3. Katzung, B., Basic and Clinical Pharmacology, ed. a X-a,
McGraw Hill, N.Y., 2007
4. Brunton, L.; Lazo, J.S.; Parker, K.L. (editori), The Pharma-
cological Basis of Therapeutics, ed. a XI-a, McGraw Hill,
N.Y., 2006
5. Mungiu, O.C., Tratat de Algeziologie, Polirom, Iai, 2007
6. Buprenorphinehighlights, Prague 2007; Schering-Plough
Pharmaceuticals Reckitt Benckiser
7. WHO, Guidelines for the psychosocially assisted
pharmalogical treatment of opioid dependence, World
Health Organization, Geneva, 2008
8. WHO, Operational guidelines for the management of
opioid dependence in the south east asia region, World
Health Organization, 2008
9. WHO/UNAIDS/UNODC, Substitution maintenance
therapy in the management of opioid dependence and
HIV/AIDS prevention: position paper, WHO, UNAIDS
and UNODC, Geneva, 2004
10. Hall, W.; Ward, J.; Mattick, R.P., Methadone maintenance
treatment and other opioid replacement therapies,
Harwood, Amsterdam, 1998.
103
REFERINE BIBLIOGRAFICE
11. American Psychiatric Association, Manual de Diagnostic
i Statistic a Tulburrilor Mentale. DSM-IV-TR, ediia a
IV-a revizuit, Bucureti, 2003
12. Prelipceanu, D.; Voicu V. (editori), Abuzul i dependena
de substane psihoactive, InfoMedica, Bucureti, 2004
13. Center for Substance Abuse Treatment, Matching
Treatment to Patient Needs in Opioid Substitution
Therapy. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series
20. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, 1995
14. Center for Substance Abuse Treatment, Comprehensive
Case Management for Substance Abuse Treatment.
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 27.
Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health
15. Center for Substance Abuse Treatment, Enhancing
Motivation for Change in Substance Abuse Treatment.
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 35.
Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health
16. www.emcdda.org
17. www.nida.nih.gov
18. www.who.int/substance_abuse
19. www.niaaa.nih.gov
Resurse online:
Organizaia Mondial a Sntii
http://www.who.int/hiv/topics/idu/drug_dependence/en/index.html
Irlanda de Nord Guidelines on Opiate Substitution Treatment for Opiate Dependance
http://www.who.int/hiv/topics/idu/drug_dependence/en/index.html
Opioid Substitution in Custodial Settings Andrej Kastelic, Jrg Pont, Heino Stver
http://www.unodc.org/documents/baltics/OST%20in%20Custodial%20Settings.pdf
Eurasian Harm Reduction Network Opiate substitution therapy Guidelines
http://www.harm-reduction.org/opioid-substitution-therapy/services.html
International AIDS Society Opioid Substitution Therapy in Selected Countries of
Eastern Europe and Central Asia
http://www.iasociety.org/Web/WebContent/File/19Jan-IASYalta-OST%20
Overview_ENG%20fnal%20version-doc.pdf
National Treatment Agency for Substance Misuse (Marea Britanie) Treating drug
misuse problems: evidence of effectiveness
http://www.nta.nhs.uk/publications/documents/nta_treat_drug_misuse_evidence_
effectiveness_2006_rb5.pdf
FORUM Methadone Dosing & Safety
http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/DosingandSafetyWP.pdf
FORUM Methadone Drug Interactions (3rd edition, 2005)
http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/Drug_Interactions.pdf
www.rhrn.ro
offce.rhrn@gmail.com
romanian
harm
reduction
network
Proiectul de a edita prezentul ghid a devenit o ans real de a consolida
ncrederea n terapia de substtuie, dar i n tratabilitatea n general a
acestei boli. Faptul c redactarea capitolelor ghidului a fost ncredinat
unor specialit cu experien incontestabil n diferitele aspecte ale
adiciei la opiacee consttuie garania necesar pentru ca ghidul s
devin o referin obligatorie pentru medicii (psihiatri de aduli sau copii,
infecionit, medici de familie), psihologii clinicieni, asistenii sociali i
medicali, sociologii, psihoterapeuii implicai, oriunde n ar, n orice tp
de unitate care are ca obiectv tratamentul adiciei la opiacee.
Dr. Gabriel Cicu
(coordonatori)
G
h
i
d

c
l
i
n
i
c

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t

s
u
b
s
t
t
u
t
v

a
l

d
e
p
e
n
d
e
n
e
i

d
e

o
p
i
a
c
e
e
ISBN 978-606-92394-0-7
romanian
harm
reduction
network
Volum tprit n 500 de exemplare cu asisten fnaciar din partea UNODC.
Acest material nu reprezint n mod necesar poziia ofcial a UNODC. 9 786069 239407
ISBN 606923940-7
coperta blue final.indd 1 02.04.2010 22:37:10

Prof. Dr. Dan Prelipceanu - Ghid Clinic de Tratament Substitutiv Al Dependentei de Opiacee

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. Dr. Dan Prelipceanu - Ghid Clinic de Tratament Substitutiv Al Dependentei de Opiacee

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proiectul de a edita prezentul ghid a devenit o ans real de a consolida

ncrederea n terapia de substtuie, dar i n tratabilitatea n general a

S-ar putea să vă placă și