FLORIN TUDOSE

CTLINA TUDOSE

ABORDAREA PACIENTULUI N PSIHIATRIE

GHID DE LUCRRI PRACTICE

INFOMedica
2002

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale TUDOSE, FLORIN Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid practice/Florin Tudose, Ctlina Tudose, -2002 p. ; cm. Biblioar. ISBN 973-9394-80-9 I. Tudose, Ctlina 616.89

delucrri Infomedica, Bucureti ,

Dedicm aceast carte memoriei maetrilor notri

Conf. Dr. George Constantnescu 2002 - INFOMEDICA s.r.l. Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid de lucrri practice - Fiorin Tudose, Ctlina Tudose ISBN: 973-9394-80-9 Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2002 by INFOMEDICA s.r.l. AII rights reserved. Aprut 2002 Prezentarea grafic a coperii aparine Irinei Criv. Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l. Editura INFOMEDICA Bucureti os. Panduri 35, Bl. P1B, Se. A, Ap. 33-34, sector 5 Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63 i Prof. Dr. Doc. Vasie Predescu

strlucii reprezentani ai psihiatriei clinice romneti.

INTRODUCERE
Lucrarea de fa ncearc s prezinte noiuni care s faciliteze nelegerea i abordarea practic a tulburrilor psihiatrice i problemelor psihologice cu care medicul de orice specialitate se ntlnete n activitatea curent. Ele vin s completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic care s l fac pe acesta operaional. Sunt prezentate acele date i proceduri care i-au ctigat prin validarea de ctre proba timpului dreptul de a constitui un bagaj de cunotine care s insufle tnrului medic ncrederea n capacitatea lui de aciune profesional. Psihiatria este ramura medicinii ale crei obiective sunt recunoaterea, tratamentul i prevenia bolilor i tulburrilor mintale. Termenul a fost creat de medicul german J.C.REIL, la nceputul secolul XIX i i afl etimologia n cuvintele greceti ; spirit i puterea de a vindeca. Ramur relativ nou n aria preocuprilor medicale, psihiatria modern s-a impus perseverent i continuu ajungnd s fie, n ultimile decenii, n multe ri ale lumii, specialitatea secund (dup medicina intern). Tulburrile mintale afecteaz comportamentul individual n toate dimensiunile sale, modul de reflectare a realitii precum i integrarea social a fiecrui individ. Locul pe care sntatea mintal l ocup ntre valorile societii contemporane a devenit tot mai mare i de aceea importana social a psihiatriei a crescut enorm n ultimii ani. Cmpul de aciune al psihiatriei s-a diversificat i s-a extins aprnd subspecialiti, cum ar fi: psihiatria copilului i adolescentului, gerontopsihiatria, psihiatria militar, psihiatria medico-legal, etc. Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc le genereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medicamente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a
Psihiatria moderna beneficiaza de un impotant aport terapeutic,

Introducere reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n mediul profesional i familiar la fel ca n orice alt boal somatic. Exist la ora actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: - modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze. - modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepi acestui modei au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic. - modelul psiho - sociologic pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului ci i asupra familiei i grupului social din care individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune. Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare. G.ENGEL a fost cel mai important susintor al modelului dup care se pune accentul pe abordarea integrat, sistemica, a comportamentului uman i al bolii. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice coala romnesc de psihiatrie a avut importani susintori i reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de la Spitalul de Psihiatrie Socola , precum i n coala de la Bucureti. Psihiatrul este un medic care i orienteaz pregtirea nu doar asupra studiului creierului uman i funcionaliti sale biologice ci i asupra studiului comportamentului' individual i colectiv. Cunotinele psihiatrului despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile dintre oameni sunt unice printre medici. Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin n ceea ce privete stabilirea unor etiologii complexe aa cum se ntmpl n psihosomatic, posibiliti de intervenie ale psihoterapiei ca i valoarea diagnosticului psihiatric corect nu sunt apreciate, n primul rnd pentru c nu sunt cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate s recunoasc anumite configuraii situaionale, s aprecize interaciunile dintre factorii biologici i psihologici i s-i aplice cunotinele n ambele componente ale procesului diagnostic: psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun ntrebri despre corelaia un simptom somatic i un eveniment psihologic, i despre medicaia prescris care a precedat modificarea cognitiv emoional sau comportamental. Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "medicale". Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal a multor pacieni cu situaii medicale coexistente. Pentru pacieni spitalizai de ctre psihiatru acesta, i asum ntreaga responsabilitate i pentru ngrijirea lor medical. Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare la un pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i dac poate s-i trateze sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist. Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a lua decizii privind dignosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori de ngrijiri medicale. Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n negocierea unei trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare, ajutnd medicul ctre care trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale ngrijirii pacientului. Cnd pacientul este tratat la nceput de ctre un alt medic, psihiatrul trebuie s fie capabil s identifice scprile, erorile i complicaiile iatrogene. Psihiatrul trebuie s aib cunotine clare despre manifestrile psihiatrice ale bolilor somatice i tratamentelor astfel nct niciodat s nu interpreteze greit modificrile n tabloul simptomatic i s accentueze tulburrile prin intervenii neadecvate, sau s treac cu vederea efectele secundare sau efectele adverse care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase.

Introducere Psihoterapeutul este un specialist care are o formare terapeutic specific derivat dintr-o concepie fundamental de abordare a comportamentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut i nu orice psihoterapeut este neaprat psihiatru. Unii pacieni urmeaz psihoterapie n mod regulat cu psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe psihiatru dect pe orice alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului, chiar dac acestea nu au legtur cu o suferin psihic. Psihiatrul psihoterapeut are avantajul c i poate diagnostica pacienii cu mult mai mult precizie dect orice alt categorie de psihoterapeui. Psihologul este un specialist care are formare n psihologie -disciplin care se ocup cu studiul vieii mintale i a comportamentului fiind n acelai raport cu psihiatria, n care fiziologia se afl cu medicina. Psihologul poate face parte din echipa psihiatric ca psiholog clinician, psihoterapeut sau asistent social. Psihologul nu are formare medical n ciuda numeroaselor confuzii ntreinute de opinia public i de mass-media. Pentru c psihiatrii ngrijesc cele mai severe boli ei pot fi asociai cu cel mai sever stigmat "oameni cu haine albe": s consuli un psiholog nseamn s ai oarecare probleme psihosociale, n timp ce s consuli un psihiatru nseamn alienaie mintal.

CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I

STIGMATIZAREA BOLNAVULUI (o evaluare a convingerilor i concepiilor studenilor despre boala psihic)
Stigma - cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice. referirea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau harului divin, incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu cele pe care le suferise lisus. referirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave (lepra sau ciroza alcoolic avansat). Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de ras, etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i funcionarea fizic i mintal. E.GOFFMAN (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana cu o stigma este mult mai adesea definit ca fiind mai puin umani c pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la slbiciunea moral, periculozitate, contaminare i culpabilitate. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind legat de teoria degenerrii elaborat de MOREL care l-a introdus n limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat" n teoria frenologic a lui GALL. MAGNAN a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se traduce prin stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara regenerrii intercurente".

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra antropologiei criminale. n lucrarea sa L'uomo criminale", el identific pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure", printre care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor, etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan socio-politic, fiind folosit ca argument tiinific" de unele ideologii. Mai mult, sub o form elevat", socio-biologia contemporan ncearc transpunerea stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaii! craniene, etc. Timp de secole bolnavii psihici au fost temui i respini de comunitile lor. Dac n Grecia Antic poeii scriau despre nebunie" ca pedeaps dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i considerau posedai de demoni, motiv pentru care i ntemniau i torturau. Pacienii cu boli psihice au fost mult timp vzui ca nite bestii fr sentimente umane, inui n lanuri, n celule solitare, ca pe nite obiecte care strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe. Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicaii severe n evoluia bolii. Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul. Stigma reduce accesul la pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire. n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz discriminare i abuz. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boala psihic. Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca dement", maniac", diliu", sisi", sonat" - prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie ateni la pericolul profesional de a fi folosii ca ageni n controlul social i de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici.
CONVINGERE Boala psihic - fals boal Boal simulat Acuze exagerate Evitarea responsabilitilor Bolnavul psihic o este periculos o este contagios o d dovad de slbiciune o este vinovat (dup Anthony Clare) MASURI NECESARE Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi) Control, custodie, disciplin Izolare Respingere - necesit autocontrol Trebuie fcut responsabil i pedepsit

Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar necesita anumite msuri specifice. Lipsa unor markeri obiectivi stabili i consecveni pentru boala psihic este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic. Dintre diferitele prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulena i persistena altor aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a deteniei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen. Chiar cuvntul balamuc" denumind primele instituii psihiatrice este definit ca fiind un loc de haos, ipete i agitaie". Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i sunt susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media constituie o colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. n ultima decad s-au fcut multe cercetri privind atitudinea publicului privind boala psihic (PHILO, 1994). Pe de o parte au aprut foarte multe publicaii medicale analiznd starea de sntate n general i a sntii mintale n special. Pe de alt parte, acest interes pentru problemele de sntate mintal se datoreaz i elaborrii i implementrii legislaiei de ngrijire comunitar, ca i recunoaterii nevoii de a crea un climat social mai favorabil n care solicitarea de

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului ajutor se poate face mai firesc, fr teama de stigmatizare i discriminare. Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile populaiei devin favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i utilitatea tratamentului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma lui. Au aprut de asemenea foarte multe organizaii voluntare care lupt pentru aprarea drepturilor acestor pacieni - asociaii naionale de sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit tulburare i ale familiilor acestora'- asociaiile pacienilor schizofreni, bipolari, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra dificultilor ntmpinate de pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente de asisten psihiatric. n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive, demersurile organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc controversat, n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate massmedia continund s furnizeze informaii denaturate n sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic, in Romnia mass-media d de cele mai multe ori dovad de lips de informaii, de prejudeci i utilizeaz termeni cu referire la suferina psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii ateniei prin senzaional. Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta ct mai autentic i mai complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o suferin psihic (medici, scriitori. etc.) i care i descriu att tririle din timpul 'bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au relevat faptul c i profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu un istoric de boal psihic. Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana, teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politicienilor. Se consider n general c pentru obinerea unui progres n destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul sntii mintale, mpreun cu pacienii, familiile i organizaiile nonguvernamentale de profil trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media. Jurnalitii i realizatorii de emisiuni radio i TV trebuie s fie convini c relatrile incorecte, portretizrile stereotipe i folosirea pentru obinerea senzaionalului a unui limbaj i a unor etichete discriminatorii nu mai pot fi acceptate. n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire de experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni, experi n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au elaborat un program Internaional de amploare antistigma, viznd n principal stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete nivelul de contientizare i nivelul de cunotine privind natura schizofreniei i opiunile terapeutice, mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care au sau au avut schizofrenie i fa de familiile lor i de a genera aciuni pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n program; programul este conceput astfel nct s implice autoritile locale i naionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea mintal si n educaie i pacieni psihici. n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea bolnavilor psihici" 2002 Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea! Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate. * Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. * Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale. * S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer; * Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; * Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori socialii;

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

9. Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este: A) Profund modificat, uor de recunoscut B) Modificat fa de medie, observabil (prea tcut, prea vesel, ciudat) C) Aparent normal, imperceptibil modificat fat de al celorlali oameni ngrijirea unui pacient psihic trebuie s aib loc: A) numai n spital, izolat i sub supraveghere pentru o perioad lung de timp, pn la vindecare B) n spital, sub supraveghere pentru o perioad scurt de timp pn la ameliorarea simptomelor acute, urmat de un tratament ambulator C) la domiciliu, n sistem ambulator (cu internare doar n situaii extreme) Credei c v-al putea ndrgosti, cstori cu o persoan care are tulburri psihice, fr s v dai seama c este bolnav? A) Da B) Posibil C) Nu, n nici un caz Dar dac ai ti c respectiva persoan a avut o suferin psihic n trecut sau urmeaz un tratament? A) Ai continua relaia, acordndu-i sprijin dac este necesar B) Nu ai ntrerupe brusc relaia, dar situaia v-ar crea un disconfort i ai
ado9pta o atitudine neutra

Influenele sociale pot contribui semnificativ ia dezvoltarea diverselor tulburri . Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influieneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale. Trebuie pur i simplu s nchidem persoanei care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social si nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate; Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.

10.

11.

12.

C) 13.

Ati ntrerupe relaia

14.

Dac v-ai achiziiona o locuin, aflnd c n vecintate st o persoan care a avut internri la psihiatrie: A) ai amna un timp decizia B) ai renuna C) ai lua mai nti decizia de a v cunoate vecinii Credei c o persoan care a avut sau are la un moment dat o tulburare psihic tratat poate fi: A) persoan foarte performant i creativ B) no persoan cu randament mediu C) persoan cu randament foarte sczut, tolerat de colectivul de la locul de munc D) incapabil de a profesa aproape n orice domeniu Tratamentul necesar n bolile psihice este: A) Integrat, farmacologic i psihosocial B) Numai medicamentos C) Numai psihoterapie i intervenii sociale Credei c eficiena interveniilor terapeutice n bolile psihice este: A) Bun n majoritatea cazurilor B) Medie-produc doar o ameliorare C) Mic, cu o influen redus D) Nul Credei c neurolepticele: A) Sunt duntoare pentru organism datorit toxicitii B) Sunt duntoare datorit sedrii excesive (transform pacientul ntr-o legum") C) Pot afecta modul de a gndi, scara de valori, sentimentele unei persoane (splarea creierului") D) Sunt utile n tratamentul halucinaiilor i ideilor delirante Care dintre urmtoarele medicamente pot produce dependen: A) Neuroleptice B) Antidepresive C) Tranchilizante

15.

16.

17.

18.

10

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

La individul normal, antidepresivele pot produce: A) 0 bun dispoziie B) Un efect sedativ sau anxiolitic C) Nici un efect Electroocul este: A) 0 metod violent i periculoas, o modalitate de a tortura i de a obine informaii de la o persoan B) O terapie eficient, cu indicaii precise C) Terapie de ultim ncercare, n cazurile rezistente la alte tratamente n psihiatrie, structura echipei terapeutice este: A) Similar celorlalte specialiti medicale B) Mai restrns C) Mult mai lrgit, depind cadrul strict medical in opinia dvs, psihiatrul: A) Trebuie s aib un anumit tip de personalitate B) Trebuie s fie o persoan calm i echilibrat C) Trebuie s fie o persoan mai aparte, capabil s i neleag pacienii D) Are de cele mai multe ori o experien personal sau familial de tulburare psihic Credei c practicnd psihiatria: A) Devii mai nelept i mai nelegtor B) i rezolvi propriile tale probleme de natur psihologic de care nu erai contient C) Te mbolnveti pe parcurs de o afeciune psihic Credei c n Romnia, nainte de 1989, n psihiatrie s-au nregistrat abuzuri politice: A) Foarte multe, de ordinul miilor de persoane B) Multe, de ordinul zecilor de persoane C) Puine, cteva cazuri izolate D) Deloc Credei c n prezent pot fi Internai cu fora i tratai psihiatric oameni sntoi din motive politice? A) Da, adesea B) Posibil C) Nu

CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile ^propuse pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme periferice". Totui, calitatea relaiei i gradul de satisfacie personal privind comunicarea, sunt date de suma celor dou transferuri de informaii: central i periferic, precum i de angajamentul n procesul de comunicare al celor doi parteneri medic/pacient. n procesul de diagnosticare i de instituire a tratamentului n psihiatrie comunicarea medic-pacient reprezint nucleul central. Cabinetele medicilor de familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare fa de spitalul sau serviciile ambulatorii de psihiatrie. Atunci cnd un pacient recurge la serviciile medicului de familie prezint adesea simptome somatice i pleac de la premiza c va gsi explicaii cauzele somatice pentru suferina lui. Acest lucru se ntmpl i deoarece muli pacieni au una sau mai multe suferine cronice, ceea ce face dificil de interpretat simptomele somatice i de separat somaticul de psihic. Nu este doar dificil ci i inoportun s se realizeze aceast separare... Deoareca majoritatea pacienilor care au o suferin psihologic nu au o tulburare psihiatric major; muli vor fi destul de refractari n a accepta trimiterea la psihiatrie,
Sntate Mintal
^r ^------^ ^^

Experiena de viat

Aspecte psihologice Mediul Sociai Perceperea sntii corporale

13

12

Comunicarea cu pacientul' cu tulburri psihice Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt cauz pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice ajunge arareori la psihiatri n orice caz mult mai rar dect ar fi util. Aceast ineficient comunicare cost mult iar preul este pltit att de medic ct mai ales de pacient. Nu uitai niciodat c simpla discuie cu psihiatrul n absena oricrei alte intervenii psihoterapeutice poate ameliora considerabil starea bolnavului. DIFICULTILE COMUNICRII I CUM POT FI ACESTEA DEPITE Dintre numeroasele bariere poteniale care pot perturba comunicarea eficient medic-pacient, cea mai important este chiar psihiatrul. implicarea afectiva (att implicarea pozitiv, c i negativ tulbur precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor)_________ frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul)______________________________ ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el) ___________ presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)_________i__________i_______ preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, erotic - mesajul va fi perturbat)_____________________________________ fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena negativ comunicarea) __________________________________________________________

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj). Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperare cinic. Referitor la elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire. Cari Rogers definea drept "caliti terapeutice de substan": respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea (sau congruena); empatia. Aceste "caliti terapeutice de substan": reprezint legturi importante ntre arta i tiina medicini; mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, precum i exactitatea datelor obinute; conduc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice n practica obinuit. Empatia este primul pas n formarea unei relaii medic-pacient. Empatia este definit ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratee experiena interioar a unei alte persoane dar n pofida convingerii c aceasta este important, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici. Pentru a da dovad de empatie, medicul trebuie s fie suficient de curajos nct s tolereze i s accepte sentimentele, secretele i temerile pacienilor i s fie dornic de a-i dezvlui sentimentele i emoiile n faa pacientului atunci cnd este potrivit i util. Empatia necesit rbdare. Este util s privii empatia ca un proces de feed-back. ncepi prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus, i din punct de vedere tiinific i afectiv. Cnd crezi c ai neles, reacionezi prin a i spune pacientului ce ai neles, Dac v vei afla pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac nu ai neles corect, dar i ari interesul verificnd informaiile cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a te corecta, oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri nacienfei Arta aceasta nerft s identificm nu doar simptome ci si senti-mente, nu doar cantitate ci i calitate.

FACTOR INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:

________

Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea menionm urmtoarele categorii: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea 2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd acesta este medicul) 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi, perturb relaia de comunicare 4. conotatiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul

14

15

Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT
Intensitate Slab Iritare Irascibil Suprat Iritat Furios ^ Morocnos Certre nfuriat Plin de ur Turbat Bucuria Mulumit Bucuros Fericit Deschis Vesel Bucuros Triumftor Radios In extaz Anxietatea sau teama Nelinitit Nesiqur Cu presimiri rele Speriat Tulburat Temtor Torturat Scos din mini ngrozit Depresia Suprat Amrt Abtut Descurajat Mhnit Nenorocit ndurerat Zdrobit Terminat

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Medie

Limbaj vulgar, nepoliticos_______________________________________ Parteneri sexuali multipli________________________________________ Motivaie redus ________ Pacieni care nu pltesc consultaiile________________________________ Exprimarea emoiilor (mnie, ostilitate) _________ Interesul excesiv pentru medicamente_______________________________ Cu toate c crearea i susinerea unei legturi emoionale cu pacientul pe durata interviului este esenial, un interviu bun nu este neaprat individual, nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin tceri profunde sau revelaii. Cealalt extrem a interviului - utilizarea de chestionare standardizate -permite medicului s obin rspunsuri, dar, dup cum afirma M.BAUNT, nimic altceva dect rspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai semnificative informaii despre pacient s nu fie dezvluite. Stilul foarte controlat" caracterizat prin rpunsuri simple de tip da/nu poate conduce medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar iimitat care nu are ca rezultat nelegerea pacientului.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANTEI Tririle i atitudinile medicului Tririle i atitudinile bolnavului Se exprim plastic prin Manifest o atitudine de nelegere fa de cuvintele: am nevoie de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-i dumneavoastr" frustreaz, deci, n ateptrile sale) Bolnavul spune despre Faza este un caz, nu o persoan oarecare" Nu medic: el trebuie s tie mai consider bolnavul o persoan suferind ndeprtrii sau ce am i ce trebuie s obiectivrii oarecare, ci un subiect de analiz tiinific, mi fac" Faz dificil trecnd relaiile afective pe un plan secund; pentru bolnav, mai ales crete astfel distana ntre pacient i medic. dac examenul clinic de Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i laborator se planul terapeutic pus la punct, medicul nu se prelungete: i poate apropie de bolnav i l consider doar un caz eventual forma impresia medical, fr s vad n acesta o persoan c nu este dect un bine individualizat sub raport psihologic, de subiect de care trebuie s se ocupe, sentimentul experimentri. frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n aceast faz, se va accentua. Nivelul de apropiere Faza apelului uman Faza personalizrii El m nelege i m va ajuta" El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-i ajut"

Puternic

Tririle medicilor - mnie, iritare, simpatie, atracie - interfera cu capacitatea lor de a fi rbdtori i de a asculta ceea ce pacienii lor ncearc s exprime. Doar cultivnd abilitatea de a contientiza propriile reacii emoionale, medicii pot respecta demnitatea pacienilor i pot pune respectul acesteia presus de propriile valori i nevoi. Medicii care i cunosc limitele pot face fa situaiilor dificile cu flexibilitate i modestie. O atitudine pozitiv poate ajuta medicul s evite sentimentele de agresivitate, pasivitate sau dezndejde i s i menin calmul. Fr a-i nega propriile emoii sau a reprima contratransferul, medicul poate recicla" sentimentele ntr-un mod pozitiv. n momentul n care a fost permis i exprimarea emoiilor negative n relaia medic-pacient, aceasta a avut o evoluie mai bun. Aceast descrcare emoional" este adesea perceput pozitiv de ctre pacieni ca fiind un semn al unei reale preocupri.
TRJTURI DE PERSONALITATE ALE MEDICULUI CARJTPREDISPUN LA DIFICULTI

Dorina de a rezolva problemele, sentimentul apropierii_____________________ Dorina de a ajuta______________________________________ Sacrificiul de sine, stoicismul ___________________ Munca intens_____________________________________ Convingerea c tiina poate soluiona suferina uman__________________ Aversiunea fa de risc_____________________ -_______________ Ateptarea ca pacientul s mprteasc aceste valori__________________ Arogana_____________________,__________________ COMPORTAMENTE ALE PACIENTULUI CARE CONTRAVIN CU VALORILE MEDICULUI Absena de la consultaii________________________________________ Noncompliana______________________________________________ Apeluri telefonice frecvente______ Solicitarea frecvent a trimiterilor la consultaii de specialitate_______________ Urmrirea obinerii de compensaii pentru suferin _________________ Disfuncionalitate demonstrativ___________________________________ Igiena deficitar_____________________________i__________________

Dat fiind lipsa de timp, problema medicului este gsirea unui echilibru ntre a fi directiv i nondirectiv, ntre inventarierea emoiilor i explorarea lor.

16

17

Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice CTEVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FA DE PACIENT S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. Din moment ce pacient nu i este prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu excesiv familiaritate demonstreaz o lips de respect major.______________________ S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat n cabinetul de consultaii etc). _______________________________________ S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit,

CONDIII PENTRU STABILIREA ECHILIBRULUI DIRECTIV/NON-DIRECTIV

Abordarea aspectelor comportamentului, nfirii, vorbirii, strii emoionale, gndurilor i judecii pacientului Folosirea ferestrei de oportunitate" Folosirea de cuvinte pe care pacientul le utilizeaz pentru a-i descrie experienele Abordarea problemei confidenialitii Gsirea de modaliti de respectare a pacientului Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. Indiciile nonverbale furnizeaz informaii valoroase, astfel c medicii care menin un mai bun contact vizual detecteaz n mai mare msur distresui emoional. Adesea, pacienii nu dezvluie la prima ntlnire cu medicul aspectele ceie mai nelinititoare pentru ei. Adesea, medicul nu poate s prevad care subiecte sunt pentru pacient mai dificil de discutat. De multe ori, pacienii nu au avut experiene anterioare cu psihiatri i nu vor putea diferenia problemele pe care medicul le consider somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice (de ex. depresia). n descrierea dispoziiei, verificai ce nelege pacientul prin cuvinte precum slab" sau paranoid" Obinei informaii despre diversele probleme de la pacient i discutai despre realizarea comunicrii cu ali membri ai echiDei care n^riie^te nacientu! ^recum Ql cu membri al familiei acestuia Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cnd pacientul dezvluie informaii oare ncalc propriile valori ale medicului (ex. un pacient care recunoate molestarea unui copil). Dai-i de neles pacientului c este o persoan cu valoare intrinsec i trsturi pozitive. Faptele vor spune mai multe dect cuvintele Vei avea posibilitatea de a strnge informaii din anamnez, mai ales referitoare la adaptarea anterioar la boal i nivelul bazai de funcionare. V vor fi asigurate astfel indicii referitoare la caracterul cronic al simptomelor, la ce se ateapt de la tratament i la tulburrile de personalitate existente

vzut i auzit.________________________________,_________,____________

S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral._________________________________ S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune._______

Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele aie pacientului joac un roi modelator n procesul de comunicare, realiznd aa-numitul stil de comunicare. Fiecare comunic aa cum este. Este de oQggg Ho neles c n cazul celor cu tulburri de personalitate pot s apar tulburri de comunicare fr ca acest lucru s fie obligatoriu. Prezentm n tabelul urmtor o sintez a trsturilor cele mai importante ale unor personaliti normale i dizarmonice, trsturi care vor da nota dominant a stilului de comunicare (dup PUTNAM SM, LIPKIN MJ I ALII, 1995).
TRSTURA
NORMAL

Folosii-v de relaia de lung durat pe care medicului de familie o are cu pacientul i familia sa

CARACTERISTIC POTENIAL
DISFUNCIONAL

TULBURARE DE PERSONALITATE Paranoid Schizotipal Histrionic Narcisist Antisocial Evitant Dependent Obsesivcompulsiv Pasivagresiv Borderline

Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi indicii referitoare la gndirea diagnostic anterioar, chiar dac pacientul nu i d seama sau nu dorete s dezvluie informaii despre diagnosticele psihiatrice anterioare. Capacitatea de a comunica corect cu pacientul este caracteristic oricrui medic bun, iar faptul c insistm aici asupra ei este legat de imposibilitatea realizrii examenului psihic complet fr aceast comunicare. n nici o specialitate, aptitudinile de comunicare nu joac un rol mai important dect n psihiatrie i poate i de aceea toi marii medici, indiferent de specialitatea lor, au avut o larg deschidere spre psihiatrie. Alturi de empatie respectul este una din calitile eseniale n mbuntirea comunicrii. .

Prudent Excentric Patetic Centrat pe propria persoan Puin sociabil Hipersensibil De ncredere Atent Posomort

Reinut/suspicios Ciudat/schizoid Teatral ncrezut Autoritar/agresiv Timid Aderent/neajutorat Controlat/rigid Necooperant Haotic

Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERNA (2000) cteva din situaiile dificile de comunicare din cursul consultaiilor, ca i principalele cauze ale acestora:
PACIENI cu DIAGNOSTICE SPECIFICE Psihopatologie - moderat pn ia sever__________________________ Distres somatic fr dovezi fizice Abuz de substane___________________________________________ Hipocondrie______________________________________________________

18

19

Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice Obezitate Durere cronic__________________________________ Comportament sexual - afeciuni nrudite __________ Afeciuni n care pacientul este privit ca fiind vinovat _____________________ Neoplasme i alte boli letale__________________________________________ O problem complex ambigu TRSTURI DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI CARE POT PREDISPUNE LA
____________________________________DIFICULTI __________i______i_________

CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Examenul psihiatric este asemntor ca scop cu examenul medical obinuit i cuprinde urmtoarele cinci etape: recunoaterea existenei unei tulburri, sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic, stabilirea etiologiei acestei tulburri, nelegerea personalitii, corelarea cu vrsta bolnavului. Totui examenul psihiatric difer de examenul medical curent prin pronunata nuanare a unora din etapele curente ct i prin modul de desfurare. Stabilirea ariei de desfurare a acestui examen este evident o activitate util dar n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ar putea conduce spre un model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui. Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns, discuia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informaie. Aceast discuie, de fapt un dialog, impune dou rigori examinatorului: aceea de a suprapune modul de nelegere al procesului patologic pe care medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivitii sale ca partener angajat n relaia de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea de a crea energia necesar desfurrii discuiei. Psihiatrul trebuie s tie s asculte. Trebuie s tie s asculte activ: pentru a putea s asculi, se impune eu necesitate ca partenerul de discuie s vorbeasc. A refuza tcerea, a menine discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care examinatorul l va analiza i ordona, ine de arta i tehnica examenului. Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar prea c suntem de competeni, nu vom putea formula toate ntrebrile care s constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al tuturor existenelor bolnavilor notri. Adecvarea ntrebrilor este o tiin care se fundamenteaz pe calitile spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens E.RIST arat: "Nu poi niciodat aprecia mai bine experiena clinic, tiina,

Dependena exagerat ______________________ Siguran de sine exagerat___________________________________ Caracterul manipulativ____________________________ Respingerea ncercrilor medicului de a acorda ajutor__________ Comportament autodistructiv_________________ Cutarea celui mai bun medic n domeniu Plngerile, lamentrile____________________________________ Exprimarea mniei_____________________ Solicitarea 3 mai mult dect este medicul dispus s ofere Dezvoltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de psihiatri s abordeze i problema modului n care medicul va comunica cu pacientul su atunci cnd acesta va folosi aceast cale de comunicare. Nu ne referim aici la sistemul telepsihiatriei dezvoltat n unele ri cu posibiliti tehnologice deosebite i care impune medierea ordinatorului ntr-o comunicare face to face dar la distan. O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL SI CARRIO, 1989; KAPLAN SI COLAB., 1997; LIPKIN, 1994) au sintetizat astfel abilitile de baz de comunicare n asistena pe care medicul de familie trebuie s le aib: ntmpin pacientul i i afl numele ____________________________ Se prezint, dnd dovad de respect i interes ________ Identific motivul/motivele consultaiei________________________________ Ascult cu atenie, fr a ntrerupe sau direciona rspunsurile pacientului ncurajeaz pacientul s i foloseasc propriile cuvinte n relatare _____ Clarific informaiile cu coninut ambiguu______________________________ Trece de !a ntrebri deschise la cele nchise, solicitnd informaii i rspunznd la reaciile psihologice ale pacientului__________________ nelege punctul de vedere al pacientului nainte de a-i explica pe al su Structureaz fluxul de informaii___________________,_________ Ofer informaii ntr-un mod pe care pacientul l nelege______________ Verific gradul de nelegere al pacientului______________________________ Recepioneaz semnale privind convingerile, sentimentele / reaciile pacientului _______ ____________________ ncurajeaz pacientul s i asume responsabilitatea, s aib ncredere n sine Ofer ajutor pentru viitor i un plan de consultaii periodice_________________

20
t

21

Examenul psihiatric ptrunderea psihologic, autoritatea moral a unui medic, dect atunci cnd l asculi interognd un bolnav." Suprancrcarea informaiei, modelarea simptomatologiei dup concepia pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori elemente de finee de care examinatorul ine cont n stabilirea diagnosticului. Examenul psihiatric nu este o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu trebuie uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfera strns cu istoria esenial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea simptomatologiei psihice subnelege imensa participare afectiv i personal a subiectului. Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei noastre ofer medicului, prin tradiie, spre examinare corpul i mai nou derivatele sale, dar pstreaz o reticen vdit n ceea ce privete tririle, impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea. Din acest motiv, relaia examinator-examinat n cazul psihiatriei nu se poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bolnavului, care s-i poat ncredina medicului, n deplin siguran, problematica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni. Prelucrarea acestor ncrcturi emoionale implic din partea examinatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticiti remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situaii de via, i o disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului interrelaional al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie trebuie neleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin, simire mpreun) i o dat stabilit, st la baza ntregii relaii terapeutice. Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nsoit de o continu dinamic a nivelului de valori i noiuni pe care medicul le caut sau le introduce n discuie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal imposibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru nu va nsemna nimic. Examinatorul trebuie s tie nu numai ce semnificaie are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnificaie n contextul dat. Examinatorul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identitatea sa de medic, nu va adopta atitudini de complezen, de evitare a confruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este examinat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fa de el. nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o problem de experien uman, o orientare original impus de situaie,

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice fiind o rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc. Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric este contextual, neavnd relevan dect ntr-un cadru anume precizat. Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran sau intoleran al societii i mai ales al familiei fa de semnele bolii psihice, tendina la disimulare spontan a acestora motivndu-le ca extravagane, hiperdotare, "crize sufleteti" sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile) luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de familie sau obinerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot, nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul. Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de a fi complet. Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu sunt puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliul diagnostic nu este apanajul psihiatrului, nu are semnificaie medical i nici terapeutic. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de maniacal, depresiv etc. pus din momentul intrrii pe ua cabinetului de ctre medic. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen nu problema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat s o fac n primul rnd. Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem. Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia lui de la axa normalitii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar cu datele biografice. Nuanarea "momentelor biografice" subliniate de bolnav i extragerea din aceast seciune longitudinal a datelor revelatoare pentru evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da valoare i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate, incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i competent nuanare. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic. Personalizarea bolii are nu numai semnificaie fenomenologic ci va deschide porile aparentului labirint clinico-terapeutic. Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul va meniona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale i familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihiatria. n acest sens, existena unor antecedente chirurgicale legate de un ulcer gastric va pune n discuie evident, o afeciune psihosomatic etc.

22

23

Examenul psihiatric Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihice pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria existenial a subiectului, ca i atitudinea fa de alte boli, de medici, de spital, medicamente. Istoricul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obinuit dar, desigur aici se impune o tripl obiecie: bolnavul i poate ignora total boala; starea n care se afla l pune n imposibilitatea de a formula un astfel de istoric; istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de inteligibilitate. O particularitate a examenului psihiatric este generat i de faptul c cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte n ersoane nrin aceasta deosebindu-se net de ce! din medicina somatic. " Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului, de familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate. Facem o parantez artnd c exist o diferen net ntre consultaiile cerute de ali specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru altor specialiti. Fr s detaliem asupra acestei diferene, credem c-i are originea, pe de o parte n acceptarea cu uurin a modelului somatic al bolii de ctre bolnav, iar pe de alt parte n absena existenei unui minim instrumental i operaional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea celorlali specialiti. In felul acesta se creeaz un paradox raional n care psihiatrul ofer un ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui. Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent de cel care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nceputul examenului ct i pe parcursul acestuia, de ctre psihiatru. n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune pruden i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de relaionare crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult considerndu-i pe ceilali bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea psihiatriei ca teren de disput i a examenului ca timp de desfurare a acesteia. Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este important de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prinilor, soiilor sau vecinilor, de reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale colegilor de alte specialiti. Condiiile de examinare pot fi uneori excepionale sau alteori de o periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau manifest a pacientului. Ele nu se aseamn prin nimic cu imaginea idilic a internistului aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolnavului care ateapt cu ochii plini de suferin si speran. Situaia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea, diferit atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea stabilirii capacitii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele aspecte motivaionale Interfera i paraziteaz examinarea uneori ntr-o formul care face imposibil separarea patologiei preexistente examenului. ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finalizeaz n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei terapeutice. Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotine, n al doilea rnd s arate ntotdeauna judecat. Aceste caliti vor constitui cheia de bolt n realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic. Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie, diagnostic i contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i subiective din conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual original i avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea individual a medicului. EXAMINAREA STRII PSIHICE Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare. Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice. Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrierea observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i cu interpretarea acestor observaii i relevana lor pentru diagnostic. Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este avantajoas n special pentru medicul nceptor, dar totodat, n anumite limite arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun. Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul examina-

24

25

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nvmntul normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existena unei eventuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri caracteriale. Istoricul sexualitii pacientului Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac acestea sunt nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie) sau corporale. Se obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre debutul vieii sexuale, despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o produce. Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime? Exist probleme de natur fizic n relaiile sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se folosesc mijloace anticoncepionale?" Brbaii sunt ntrebai La ce vrst au nceput viaa sexual?, Dac problemele sexuale se discutau liber n familie?," Dac exist un libertinaj excesiv n relaiile cu celalalt sex?"etc. Tnrul evaluator nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor pur fizice pe care pacientui ie poate descrie, ci s ncerce s evalueze capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre activiti homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr aeru! c exist o complicitate ntre investigator i pacient. Istoricul marital Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai fost cstorit, se va obine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n care ele s-au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soul i apoi cnd s-a cstorit? Care este vrsta, starea de sntate, ocupaia partenerului? Are ncredere n partenerul lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu separri, sau despriri traumatizante) Exist satisfacie sexual?". Dac nu au fost probleme se menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se face o descriere detaliat a problemei. Se vor obine informaii despre copii notndu-se separat pentru fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme. Istoricul profesional Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea pacientului, ca i despre aptitudinile sale. ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de munc a avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? De ce apar aceste schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespunztor activitii prestate?

torului care l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre precizarea n finai a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri "induse" care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia. Analizarea ntregului material "faptic" obinut prin examinarea bolnavului trebuie s se fac organizat, i n nici un caz dialogul nu va avea desfurarea unui interogatoriu, care poate s ia un aspect absurd chiar i n absena unor tulburri importante ale pacientului. Prescrierea unei durate pentru acest examen este foarte dificil. Completarea lui prin reluarea n multe etape a conversaiei cu bolnavul, l poate ntregi i l poate face mai complex. ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i detaliat pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este reievant i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus. Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt ia fel de importante. Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic, ncepnd cu copilria. Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate. Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i este important s se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n copilrie? n ce fel aceste evenimente I-au afectat? Ct timp au durat evenimentele care I-au afectat? Ce soluii a gsit i cum s-a descurcat?" La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav. Istoricul formrii profesionale ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate, numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii. Se vor nota performanele i nivelul maxim al acestora, eecurile i cauzele presupuse ale acestora. De asemenea, se va meniona faptul c pacientul a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificultile n procesul de nvare i felul n care pacientul a reuit s-i ia

26

27

Examenul psihiatric Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte a istoricului alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea pacientului de a suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da napoi din faa dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistenei i toleranei la frustrare, asumrii responsabilitii. Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstanelor de via actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se mpac cu cei cu care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prietenii are?
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
i.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Decesul taliui Mama-depresie, dependen 1962

Investigaii pentru dureri abdominale Apendi-cectomie

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 1969 1970 1971 1972

Mama se recstorete Intr primul la liceu Ctig olimpiada naional de matemaiic Obine locul II la Olimpiada Internaional de Matematic Este student a! Facultii de matematic Se logodete, rupe logodna, ntrerupe serviciul, Are loc o a-2-a loqodn Hepatit viral 1974 1975 Este repartizat ia institutul de Cercetri n domeniul matematicii Se nscrie ia doctorat

Circumstane sociale prezente

Crize de anxietate

Istoric medico-Iegaf

Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect depinde de problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxicomani sau alcoolici. Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absene i alte probleme la coal, cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi antisociale pot fi cu uurin identificate: Au avut probleme cu poliia? Au aprut n instan, fie ca minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce'au fost acuzai? Au fost condamnai? Care a fost sentina? Istoric medical anterior Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului. Harta vieii Dac apar relaii ntre evenimentele de via, bolile fizice i cele psihice, este util s fie toate ilustrate ca o hart a vieii. Harta vieii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea ei fiind la ndemna oricrui medic. Ea ofer o sintez rapid a evenimentelor din viaa pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat roman".

Episod delirant. Este internat la Spitalul Obreqia

1978 1979

Pleac n Statele Unite pentru definitivarea doctoratului. Consum de alcool i droguri. Este internat 30 de zile ntr-o clinic de specialitate Decesul mamei Alcoolism cronic Alcoolism cronic Alcoolism cronic Episod deiirant acut. Este internat la Spitalul Obreqia Tratament de ntreinere cu NLAP

27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.' 38. 39.

1980

1984 1985

Se repatriaz fr s-i fi ncheiat iucrarea de doctorat Hepatit cronic

1988

Absene repetate de ia servici. Este n pericol de a fi concediat.

iii iii iii Ui Ui iii

Tratament de ntreinere cu neuroieptice din clasa NOVEL

1991 1992

Pleac din nou n Statele Unite.

Exemplu de hart a vieii (bolnavul XZ, Vrst

1. 2. 3. 4. 5. 6. An 1952 Evenimente de via Nscut ia 22.09.1952

50 ani, schizofrenie Boii somatice

paranoid) Boli psihice

nceputul colii

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

1993 1994 Susine lucrarea de doctorat

iii iii iii iii iii iii iii iii iii

Episod delirant acul.

2002

28

29

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Medico-legal - confruntri cu poliia - acuzaii -condamnri -n ordine cronologic - boli somatice i psihice

Personalitatea premorbid Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a face unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi ciclotimice au o probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv. Pot aprea dou probleme majore n obinerea informaiei de la pacieni. Se ntmpi adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar vrea s fie, mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte, oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii iar dac sunt depresivi au tendina s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examinatorul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs de informaii n legtur cu problemele lui. Istoric personal
Experienele copilriei coala - stabilitate familial - separri/despriri - durata i tipurile - educaie superioar - calificri - informaii despre educaia sexual primit - menarha menopauza - separri (despriri) i alte probleme - relaii sexualeji alte relatiii - sotul/sotia - vrst - ocurjatie - stare de sntate numele vrst - stare de sntate - probleme - numr de locuri de munc - durata la locurile de munc - probleme - angajarea actuala - locuina - membrii familiei - relaii - dificulti financiare - prieteni - interese - dispoziii - prietenii - alcool, droguri

Antecedente patologice

Se va urmri obinerea de informaii din domeniile: intereselor i preocuprilor dispoziiei prietenilor obiceiurilor i apetenelor - inclusiv alcool, medicamente, droguri, jocuri de noroc Interviul cu aparintori (sau rudele) Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd examinatorul va discuta cu o rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea ia ajutorui familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz, cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina unor decizii n acest sens. Evitarea unui transfer negativ ca i analizarea subiectivitii relatrilor vor face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc nelmuririle examinatorului. Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz. Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de vorb cu examinatorul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el. Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului, credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie. Antecedente psihiatrice heredo-colaterale Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau hereddcolateral anterior sau dac acesta este inexistent.

Dezvoltarea sexual

Cstoria/Cstoriile

Boala actual

Copii

Ocupaie

Circumstanele sociale prezente

Personalitate premorbid

30

31

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice REACIA EXAMINATORULUI FA DE PACIENT Este semnificativ s fie notat reacia examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat. Dac pacientul este o- persoan pasiv-dependent v va induce frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie. Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului. Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a examinatorului.
ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC

isoricu! psihiatric
istoricul bolii prezente - durata - apariia cronologic a sirnptomelor - suferine asociate incapacitii - revederea internrilor - tratamentul primit - vrsta - anul morii - ocupaie - sntate somatic i psihic - relaii personale cu prinii

Istoricul familia! prini frati/surori menionai n ordine

EXAMENUL PSIHIC

Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena criticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat ia diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice. Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru/psiholog/medic. Eu nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici. Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medicaia. TIPURI DE NTREBRI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOLII Considerai c suntei bolnav? _______ .._ _______ Ce fel de suferine credei c avei?_______________ Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic? Care credei c e cauza acestei boli?________________________ V-a nelinitit ceva n mod deosebit?_________________________ De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?_______________ Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.

Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei

1. Reacia pacientului fa de examinator Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult relatarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. La nceputul examinrii va fi notat reacia fa de examinator a pacientului. Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic, etc. Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacientul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o parte important a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul n care pacientul se relaioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp. Trebuie s considerm dac un asemenea comportament:

32

33

Examenul psihiatric a) este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o experien stresant b) e un simptom de boal sau c) indic o tulburare de personalitate 2. inuta, mimica, gestica, conduita motorie Sunt elemente integrante aie comunicrii non-verbaie care ne ofer o viziune de ansamblu asupra pacientului. inuta unui pacient ne arat n primul rnd gradul de aderen al pacientului la regulile de convenien social. Cnd urmrim inuta bolnavului ne intereseaz aspectul exterior al bolnavului n totalitatea lui: gradul de igien, adecvarea mbrcminii, modul n care se piaptn, accesoriile vestimentare, machiajul. Se va ine cont, desigur, de diferenele fireti n funcie vrst, sexul biologic, grupul cultural, necesitile sociale. Semnele unei capaciti deficitare de autongrijire: - igien deficitar - barb neras - miros de transpiraie - haine ptate haine prea largi datorit scderii n greutate Acestea apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, de men, schizofrenie. inuta dezordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demene, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor elementare de autongrijire d pacientului un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave. Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntro form particular - n schizofrenie. inuta excentric, cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul. Este o mbrcminte neadecvat vrstei sau situaiei n care se afl pacientul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni sau n demene. Astfel, dac o pacient de 70 de ani se va mbrca ntr-o rochie scurt, nflorat i eventual se va coafa cu codie, acest aspect l poate rapid orienta pe student ctre un diagnostic de sindrom deeriorativ. Transvesismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice hormonal). Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent Mimica'este un alt tip de comunicare non verbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important Hptprminare socio-cultural i etnic. . Hfptrmimiile se ntlnesc n multe tulburri psihice - stan man.acale, ._ j.i-._ __: J rfofiifin tulburri anxioase. aepreSl ^m^aleIr^esc' n sindromul catatonic, n stuoorul depresiv, n oligofreniK ^^^'^^ mimic,unt disociate i neadecvate contextului cicS%unt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului SCiSp&tie. furtuniior mimice, incoerenei mimice, maniensmelor ,
Ster60ti

Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare _sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumita semnrfiCaiS

' Ticurile suni gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitate obiectiva, <e not Drezenta ntr-o nesfrit vanetate clinica ue >a m,cai, s.mpi^ ^..rii, .u., ridicri S etc.) pn la acte cu un grad mai mare de comp exitate. T.cunle sunt amifSte de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminua atunci cnd pac.SS Snitit Apar n tulburri anxioase, ofasesiv-compulsive, la strtic un e lShaSicS"o v'Lnt0 particular este s,G^ de ,a boa a , purilort care const n asocierea unor ticun multiple afectnd in special regiunea oapuui i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormartun, etc.) s, imnulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). . . ... 9 Manierismele sunt micri parazitare care accentueaz mut,! expres.vitatoa np<;tirii dndu-i o confiquratie artificial. . . 9 BizaTrUle gestuale reprezint o form exagerat a man.ensmelor gestualitateafind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai mcomprehens.bila Se S2SSS!!L)frenie. isterie, personaliti dizarmonice sau fac parte d,n tentat,woiP naripnfului simulant de a cpta aspectul unui bolnav psinic. vele paaenMu.^mujffl ^P^ prin rezjstena subjectului ,a once solitare exterioar prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete in schizofrenie dar poate exis?a!niro form incomplet exprimat i avnd o alta semn,f,ca,e, m mtar7ipnip mintale strile confuzionale i depresie. zienle tes ^ ^^ ^ ^ Mm sm gest,ca, cu caracter mai mult sau mai puin simbolic. Se ntlnesc n schizofreni,, ohgofren... aemene, ^SK?* Prin persistena anumitor atitudini i gesturi cu caracter iterativ, nejustificate de oanumit, sKua sau de>oma** alnesc n tulburnie demeniaie, la pei&uanc.e <.u .^u --^-----------------

34

'

35

Examenul psihiatric Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstane clinice de apariie

Tipul de dezorganiza re motorie Agitaia Descriere psihopatologic Circumstane de apariie stri confuzionale, tulburri de personalitate, episod maniacal, schizofrenie, epilepsie, stri reziduaie depresii de diferite intensiti, schizofrenii, forma ca-tatonic i dup tratament neuroleptic stri reziduale stri toxico-septice, encefalite acute i subacute, sifilis centrai, paralizie central progresiv, intoxicaii, tumori cerebrale, schizofrenie, depresie major

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice rapide - tahikinezie sau lente - bradikinezie? De asemenea, este important de menionat eventuala prezen a micrilor involuntare. Nu va trebui s neglijm tulburrile motorii induse de neuroleptice. Este esenial s ne dm seama c nelinitea psiho-motorie a pacientului este, de exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde n continuare atitudinea terapeutic care fie va presupune fie creterea dozei de neuroleptic, fie diminuarea sau oprirea medicaiei. Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis Protruzia limbii Crize oculogire cu plafonarea privirii Distonii cu aspect convulsiv ale braelor Trismus, stridor cu cianoz perioral Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent antipsihotic mare. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen. n tasikinezie nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea in regiunea perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntl-

Inhibiia motorie Catatonia

dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup structurile psihopatologice de care depind ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale comunicrii nonverbale dezintegrare a conduitei psihomotorii prin iips de iniiativ motorie, tradus prin catatepsie, inadecvare complet a micrilor, reducerea lor la un nivel semiautomat i stereotip Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, parakinezii, la care se adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o serie de tulburri neuroveqetative aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional, brutal sau periculos, care apar spontan sau ca o reacie disproporionat la un stimul extern, scap controlului voliiona! al subiectului se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant afectiv-instinctuale predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni

Impulsium'le

tulburri organice de personalitate tulburri de personalitate schizofrenie, epilepsie

Impulsivitatea

Raptusul

Fugiie

tulburri de personalitate ntrziere mintal sdr. psihoorganic deteriorativ demente manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut depresie inhibat exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem, schizofrenie catatonic sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de epilepsie alcoolism amnezie lacunar prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc epilepsie datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga reacii posttraumatice tulburri de personalitate este imprevizibil, iraional i limitat n timp boli toxiooinfecioase schizofrenie deliruri sistematizate demente senile

Conduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element esenial care ofer indicii valoroase n privina tipului de patologie cu care ne vom confrunta. Astfel, vom observa poziia bolnavului n timpul examinrii, atitudinea lui, viteza micrilor sau lentoarea. Are bolnavul micrile

36

37

Examenul psihiatric nite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a strii defectuale din schizofrenie. Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilofaciale i prezint urmtoarele caracteristici: * Are caracter intenional Dispare n somn Prezint o ireversibilitate Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zjle-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenionai, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot" care i sperie adesea pe membrii familiei. 3. Vorbirea Comunicarea pacientului poate fi spontan, productiv sau acesta s rspund laconic, doar la ntrebrile uneori repetate ale examinatorului. Rspunsurile pot fi date cu o laten crescut sau pacientul s nu rspund deloc. Fie va vorbi coerent, fluent i la obiect sau, dimpotriv, vorbirea va fi circumstanial sau tangenial la obiectul discuiei. Uneori, n timpul discursului, bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunznd ntreruperii n fluxul gndirii (barajului ideativ). nainte de a observa coninutul vorbirii, ne intereseaz s notm debitul, ritmul i fluena verbal, tonalitatea i intensitatea vorbirii, gradul de adecvare al discursului, tulburrile de form. Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. De exemplu: putem vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indicaii dac vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (coninut). Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de asemenea, n cantitatea vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O diminuare a vorbirii apare uneori n demen cnd pacienii vorbesc puin; din contr pot vorbi mult, fr ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc. Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va ine seama c acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient, care poate fi preocupat de o criz din viaa sa i nu n primul rnd pentru ceea ce este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator. Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi sau depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Atenie, surditatea - deseori nebnuit - poate fi .un impediment comun pentru fluena aiei! Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui (neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Dac observai c tulburarea de vorbire este caracteristic unei boli este indicat s dai un citat. Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc dar nu reuete s urmeze o secven logic. n tulburrile de exprimare a gndirii, secvena logic a ideilor poate fi profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai ntotdeauna pacientul ce anume a vrut s spun, rugai-l s explice asociaia dintre cele dou idei dac nu suntei capabili s stabilii de la nceput o legtur inteligibil. Explicaia fie va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic, fie va avea o explicaie logic care nu a prut evident de la nceput. Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat de cuvinte" Fuga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei superficiale sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n cele din urm, la tema iniial. Asemenea "fug" este de obicei asociat cu presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din

38

39

Examenul psihiatric schizofrenie n care pacientul rspunde cu laten crescut. Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi similare nct sunt dificil de difereniat. Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii, cel mai adesea explicaia este c pacientul e anxios dar luai n considerare i barajul mintal; ntrebai-l pe pacient ce s-a ntmplat n aceast pauz de vorbire. O alt posibilitate care s explice o ntrerupere brusc n fluxul vorbirii este existena unei crize de tip absen epileptic Perseverarea presupune repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil sau neadecvat. De exemplu: Ce zi e azi? Luni. (corect) n ce zi ai venit la spital? Luni. Care este numele spitalului? Luni. Perseverarea verbai este adesea asociat cu perseverarea motorie i indic o tulburare organic cerebral Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri:
Tulburarea de debit verbal Hiperactivitatea verbal simpl (bavardajul) Coninut psihopatologic fluxul de cuvinte este crescut Circumstane de apariie Normal Personaliti dizarmonice (de teama schimbului liber de idei vorbesc permanent fr a interesa opiniile celorlali) n stri de excitaie, de agitaie, n mania acut, la paranoici se observ la persoanele timide, psihastenice, care evit s-i expun ideile proprii i caut s nu lezeze auditoriul isterie, strile stuporoase reactive, catatonie, stuporul depresiv, strile confuzionale, demen, tulburarea obsesivcompulsiv stri confuzionale stri delirante Inactivitatea total mutacismul

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

mutism deliberat, voluntar manie, strile delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulatie

Riffiu! verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:

Tulburrile ritmului verbal Tahitetnia Coninut psihopatologic accelerarea ritmului limbajului Circumstane de apanie n stri de insomnie, stri de agitaie n palilalie unde se asociaz cu iteraia stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie

Bradifemia Afomia

ncetinirea ritmului limbajului imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic.

Ritmul neregulat

baraj verbal (discontinuitate corespunztoare barajului ideativ), balbism, iteraie

Logoreea Hipoactivitatea simpl

cretere marcat a fluxului cuvintelor nsoit de creterea ritmului verbal Vorbirea are un aspect ezitant i monoton

Inactivitatea
toi&lB - luUti&iiiui

absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii. mutismul relativ expresia verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris o alt form a mutismului relativ mutismul discontinuu semi-mutismul),

Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la hipomaniacaii, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitaie. Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril (n schizofrenie sau isterie). Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronunrii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor coordonate sintonie ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wiison, coree) i n afeciuni psihice (ex. isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism. Tulburrile semanticii i sintaxei vorbirii Se refer ia modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj. Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual.

40

41

Examenul psihiatric Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte. Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei care revin periodic. Agramatismul este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic", Paragramatismul const n expresii bizare i neoformaii verbale, plecnd de la rdcini corecte. Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. Onomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai multor cuvinte, n general grosolane. Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. Stereoipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton. Ecoialia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei. Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal". Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizofrenie. Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil. Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie, tulburri delirante, confuzie oniric, afazii, tulburri demeniale. Dezorganizarea maxim n semantica limbajului se ntlnete n schizofrenie. Tulburrile semantice ale limbajului n schizofrenie
Denumire Schizofazie sau discordan verbala Manifestare discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteligibil- interogaie, ur. declaraie Glosolalie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, care se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut delirant de Jp p_aranoid deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj nou n aparent, puin diferit filologjc_de un jargon Introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le pronun bolnavul reprezint gradul extrem a! discordanei verbale ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz gramatical

Pseudoghsolaliiie Schizoparaiexia Sen izopsra fBZis Incoerena verbai

~1

4. STAREA DE CONTIIN De cele mat multe ori pacientul psihic examinat va fi lucid. ntotdeauna notai orice semn de boal i nivelul contientei. Este pacientul treaz, alert, vigil - rspunde normal la stimuli - de netrezit, nu rspunde la stimuli Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modificat este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral - n particular delirium. Inatenia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot ajuta ia diferenierea acestora. Exist multiple situaii psihopatologice n care contiina va prezenta tulburri cantitative sau calitative.

Tulburrile cantitative ale cmpului de contiin

Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpre-

42

'

43

Examenul psihiatric siv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Tulburrile calitative ale strii de contiin Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea Iui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care pacientul prezint amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii gradului de vigilitate. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Un aspect particular este reprezentat de starea crepuscular isteric n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n genera! pe ideea fix (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena isteric i reprezint reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri i acte alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Ex. La ntrebarea cte picioare are calul, pacientul va rspunde 8. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. Oneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect n onirism. Nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea prezenei unordismnezii. Amenia (starea amentiv) desemneaz o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai multe forme: -. delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; - confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; - strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete; - sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: - semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce. Aceast clasificare a fost prezentat din considerente didactice. n practic, starea de contiin a bolnavului poate fi modificat simultan att n sens calitativ ct i n sens calitativ. Aceste modificri sunt cuprinse n termenul de confuzie mintal (strile confuzionale). Strile confuzionale reprezint o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale al psihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu.

44

45

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Sindromul Anton Babinski este reprezenta de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor. Tulburri de schem corporal de natur psihic Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). ' Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie. Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat" a depersonalizrii somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe ori cu evoluie bening, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea" imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul percerptuai. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie.

Debutul brutal (ore-zile), aspectul de ruptur de comportamentul anterior al bolnavului, tulburri de percepie, diferite grade de denivelare a nivelului de contiin, tulburri a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. (Atenie la situaiile n care pacientul afirm c nu-i cunoate numele, caz n care ne aflm probabil n faa unei stri disociativistericei). Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus ia fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente. O situaie particular n care apar modificri ale strii de contiin este ngustarea cmpului de contiin care se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni, de obicei psihotraumatizante, asupra creia pacientul se fixeaz, fr s se poat desprinde. Tulburrile contiinei de sine Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiin a propriului nostru corp, funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Tulburri de schem corporal de tip neurologic Sindromul -Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman.

46

47

Examenul psihiatric Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice, stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie. Tulburrile contiinei realitii obiectuale Derealizarea este un sentiment de stranietate a iumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului" (P.JANET), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa minor se refer ia stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. In forma sa extrema se manifesta ca o ndeprtare o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime". Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu". Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii" Fenomene de tip deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat. Tulburri ale contiinei propriei persoane Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalitatii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia dintre ele. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neo-formarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar. Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice discontinuitii brute a psihismului. In general de origine psihogen, frecvena acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol. Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. SINDROMUL DE DEPERSONALIZARE:____________________ Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate ca i cum" acestea ar fi n pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, deva lorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se des fura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) Derealizarea Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiec tual, pe care_ bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. n efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii fiziologice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n situaii patologice: reacii psihogene, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, tulburarea obsesivo-fobic, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, debutul psihozelor. * Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic" a vieii psihice (impresii, idei, amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xeno-patice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey n urmtoarea form: Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice);

48

49

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium) Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii mediului nconjurtor. n aceste condiii, atenia este, de asemenea, probabil afectat. 6, Percepia Nu este necesar s ntrebai fiecare pacient, ntrebri detaliate asupra tulburrilor de percepie dar este util s punei fiecruia cteva ntrebri de evaluare i s le continuai mai insistent dac istoricul strii psihice le indic. Ai observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n jurul dumneavoastr pe care s nu v-o putei explica? Ai auzit voci ale unor persoane pe care nu le-ai putut vedea? Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediu! este acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate simi c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare). Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar n schizofrenie, epilepsie i stri induse de droguri. Iluziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoane sunt obinuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pai cnd merg singure n ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab. Scderea nivelului contiinei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s apar n delirium. ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe piele pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor c pacienii care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifiai. Pentru a afla despre prezena halucinaiilor ntrebai, de exemplu, pacientul: Ai auzit vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fa, sau dac erau persoane, ele tceau? n caz afirmativ, sunt voci reale, care vin din afar, sau sunt propriile dumneavoastr gnduri din interiorul capului? Vai auzit vreodat propriile gnduri, rostite tare, n afara capului dumneavoastr? ntrebai, de asemenea, despre coninutului vocilor: Ce spun vocile? Dai-mi un exemplu, ce ap auzit azi, sau ieri,

Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideo-verbale spontane). n aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depanarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depanarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, sindrom psihoorganic cronic deteriorativ). 5. Orientarea temporo-spaial auto i allopsihic Presupune orientarea la propria persoan i n mediul nconjurtor. Pacientul va fi ntrebat simplu cum se numete, ci ani are, n ce zi, luna, an i n ce loc se afl. Dezorientarea temporal sau spaial autopsihic sau allopsihic se ntlnete n strile confuzionale, tulburri demeniale diverse^ nti trebuie examinat orientarea n timp i spaiu. ntrebai: n ce zi a sptmnii suntem? Fr s v uitai la ceas, cam ce or credei c e acum? Putei s-mi spunei data i anul? Care este numele acestui loc? Unde ne aflm? Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate. Ce fel de (loc) instituie este aceasta unde ne aflm? n ce ora ne aflm? Cum ajungei acas plecnd de aici? Cum v numii? Cine sunt eu? Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe: Este zi sau noapte? Este o or mai apropiat de 9 dimineaa sau ne aflm la mijlocul zilei? Ai putea spune dac azi e luni sau mari? Este nceputul sau sfritul lunii? Toi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile despre identitatea personal.Ei ar trebui, de asemenea, s tie c sunt ntr-un spital i n care anume.Trebuie s tie precis ziua sptmnii i s aprecieze perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notai rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi corect (n parantez). Notai orice alte observaii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea dificulti n orientarea n spital (la salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte saloane, n alte paturi.

50

51

Examenul psihiatric ntotdeauna notai cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacienilor, incluznd coninutul halucinaiilor. Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia, sindroame organice cerebrale, tulburarea afectiv bipolar i coninutul lor tinde s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s ntrebai despre circumstanele n care apar halucinaiile: Au aprut ziua sau noaptea? Stteai n pat cu lumina stins? Erai treaz sau aipeai? Este dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie. Dac, de exemplu, un pacient spune c a auzit o voce spunnd: "Eti o persoan aleas n mod special." ntrebai-l: De unde venea vocea? Mai era cineva de fa? Acele persoane vorbeau?. Pseudohalucinaiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privina diagnosticului: Ie lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le prezint percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate "ca i cum" ele ar fi percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un "ochi interior". ntrebai: Sun ntocmai ca o voce real, aa cum auzii vocea mea acum? Pot aprea n orice fel de boii psihice i, de asemenea, la cei care nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu intelect deficitar. Nediferenierea dintre pseudohalucinaii i halucinaii conduce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihozelor. Tulburrile cantitative ale percepiei Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor- hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. Tulburri calitative ale percepiei fiuzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice. Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective). Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. Iluzii prin modificarea mediului perceptiv - stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial. Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): prin tulburri de atenie (false identificri); din stri afective (fric, anxietate, euforie); modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnagogice; e stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. Iluzii patologice n care se nscriu: Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut,

trit.

Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice. Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate material", JASPERS) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie.

52

53

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Fenomene de tip halucinator nrudite cu halucinaiile
Fenomene de tip halucinator Senzaiile parazite Descriere fenomenologic un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane) reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense apar n condiii care modific starea de vigilitate -trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale

Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H.EY). ' Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari -macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat- poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mal distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrila i stri confuzionaie cu etiologia variat. De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile depresive. Halucinaiile sunt definite clasic drept "percepii fr obiect" (BALL). Aceast definiie'a fost completat de ctre HENRI EY . prin meniunea "fr obiect de perceput", la care o adugm pe cea a lui Porot - "experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz", ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor. .
Caracteristici Senzorialitatea experienei Proiecia spaial Convingerea n realitatea lor Rezonana afectiv Halucinaii psihosenzoriale Mare In.spaiul senzorial prezent Anxiogen Halucinoze medie n spaiul senzorial absent Nelinite legat de patogenia tulburrilor Halucinaii psihice nul in afara spaiului senzorial absolut, dar cu caracter xenonatic Impunerea unor sentimente

Halucinaiile funcionale

.Halucinaiile eidetice

Halucinaiile fiziologice

Halucinozele

Halucinoidele

Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic. Tipuri de halucinaii psihosenzoriale
Tipul de halucinaie Subtipuri elementare Descriere fenomenologic acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete, iuituri, pocnete) sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor, etc.) Circumstane de apariie patologia urechii, boli neurologice, siri confuzionaie cu aura ephepuca unele psihoze.

I
-= 3

re a X

Comune

54

55

Examenul psihiatric
complexe (halucinaii acusticoverbale) Halucinaii vizuale pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, inteligibil. cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, se vorbete de vergiberaie halucinatorie. fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii. care pot fi fantasmosoopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cnd se refer la obiecte precise: dintre acestea, cele care reprezint animale poart numele de zoopsii. care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare). parfumuri, esene, miresme mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente psihozele schizofrenice, sindroamele paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena oftalmic, tumori i leziuni ale iobului occipital, epilepsie, etc stri confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de zoopsii. schizofrenii paranoide parafrenii Crizele uncinate n epilepsia temporal, unele tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective fiind n concordan cu totalitatea afectiv, delirium tremens, sindroame paranoide, unde pot fi nsoite de un comportament halucinator psihoze de involuie nevroze de tip obsesiv, fobie i isteric.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Modificri ale organelor arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schimbarea o pozi J iei unor organe, localizri genitale a cna acestora, percepute ca violuri directe sau de la distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect percepute ca existena unor fiine naturale (erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide, psihoze de involuie -sindromul Cotard descris cu un secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imoralitate, asociind negarea halucinatorie a viscerelor

a 5

interne

O .>

5-g
I

elementare complexe

cu c c ~ Posesiunea o zoopatic "5" c Metamorfozare

Halucinaii olfactive i gustative

| Iranstormare intr-un animal i

nr

Scenice

Plcute neplcute

Halucinaiile psihice (pseudohaiucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate. Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propia voin. Tipuri de halucinaii psihice (pseudohalucinaii)
Tipuri de halucinaie Halucinaiile psihice acusticoverbale Descriere fenomenologic voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, gnduri transmise tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva "transmiterea gndurilor" care este interpretat ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influenei altcuiva Circumstane de apariie n delirurile cronice, n cea mai mare parte a psihozelor, Not: apariia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea

2.4!

'" o 3. ra <o *" X

Interne Externe

arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat arsuri, cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur

intoxicaii cu cocain, chioral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice -percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), psihoze de involuie - iau aspectul particular al delirului cu ectoparazii Ekbom.

56

57

Examenul psihiatric
Halucinaiile psihice vizuale apar ca simple imagini sau sub form de scene psihotic a tulburrilor. panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii lor sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia (verbale i scrise) bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de micare); bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s vorbeasc" (sentimentul de automatism verbal). .

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice Spunei-mi lunile anului, n ordine invers, ncepnd cu decembrie. Notai exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns. Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli, ncepei cu 100, scdei 7, i apoi continuai s scdei 7 pn cnd putei. Dac pacientul nu nelege ce i cerei, ntrebai; Ct fac 100-7? i 93-7? Continuai pn prinde ideea. Dac pacientul tot nu nelege sau spune c e prea dificil, cerei-i s scad 3 din 20. Performanele sunt mai dependente de nivelul educaional i intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupaiei. Vom urmri atenia spontan i voluntar a pacientului, capacitatea lui de a se concentra i durata de timp n care reuete s-i menin concentrarea. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii: Hipsrprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafeina, - n condiii patologice ca tulburarea fobic, tulburrile delirante hipocondriace, episoade maniacale i ntrziere mintal. Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie n episodul maniacal. Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demene i ntrziere mintal, prin scderea global a performanelor intelectuale. 8. Memoria (capacitatea mnezic) nregistrarea i memoria de scurt durat Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire imediat. ncepei prin a explica pacientului: V voi spune cteva numere ca s le inei minte. Cnd m opresc, doresc s le repetai. De exemplu, dac eu spun 247 dumneavoastr repetai 247. Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i evitnd s accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le

Halucinaiile psihice motorii

Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificare pe care o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n. ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia. Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n aceiai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). 7. Atenia (capacitatea prosexic) Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei evideniabile uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi atenia pacientului sau, odat captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei consultaii medicale ca, de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte de pe mas. Atenia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De asemenea, atenia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientul le ascult. Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu necesit o nou nvare. Urmrii pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test, dar notai (fr s se observe) ct timp i ia. Spunei-mi zilele sptmnii n ordine invers, ncepnd cu smbt.

58

59

Examenul psihiatric repete imediat. Dac rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou secven, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem la 7 cifre. Notai n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n secven. Cei mai muli aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. Doar 5 cifre memorate sau mai puin sugereaz o tulburare mnezic. Folosii testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat Numele este: Domnul Grigore Florescu Apusului 43, ap.2 Bacu Floarea preferat Zambila V rog s repetai dup mine Notai att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Notai c sunt 9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, recitii acelai nume i adres ca nainte i rugai-l s le repete. Continuai pn cnd relatarea e corect, notnd numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect, spunei: ncercai s inei minte acei nume i acea adres, iar eu v voi ntreba din nou mai trziu. Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai ndeprtat. Dup 2 minute ntrebai pacientul din nou numele i adresa. De data aceasta_nu facei corecia greelilor. Dup nc 3 minute cerei din nou s repete. nregistrai de fiecare dat rspunsurile. Notai care sunt semnele unei memorri deficitare. Notai dac materialul odat memorat corect, este apoi redat corect la fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare dat, sau performana se nrutete progresiv -la 5 minute fa de 2 minute? Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utilizai nume i adrese diferite de fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei mai muli oameni sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5 minute. Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit mnezic semnificativ. Memoria recent Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele personale din ultimile zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s poat fi verificat. De exemplu: De cnd suntei n spital?; Cine v-a adus?; Putei s-mi povestii ceva despre programul i v t/ff uUima seara /er/y r; ^G ziar ap citit uc uimineaia.'

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice

Memoria de lung durat

Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale, de ex.: Putei s-mi spunei numele ultimei coli urmate? Cum se numea profesorul diriginte/directorul? Care este data cstoriei? Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitrii se refer la cunotinele generale mai mult dect la memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de inteligen i de educaie aproximativ n aceeai msur'ca i memoria. In concluzie, o performan redus se poate datora unei educaii precare tot att de bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Putei s-mi spunei numele a 5 orae din Romnia? Putei s-mi spunei 5 feluri de fructe? Care e numele Primului Ministru? i al celui de dinainte? Dovada prezenei unor dificulti in memoria de lunga durata se nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii, data decesului soiei. Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/redare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Tulburrie funciei mnezice (dismnezii) se clasific n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate. Dismnezii cantitative Hipermneziile Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); - n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: tulburarea de perso-

60

61

Examenul psihiatric nalitate paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani"), tulburri anxioase fobice, obsesiv-compulsive, tulburrile disociative din isterie (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul de stres posttraumatic, strile post-febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen); Forme particulare; Mentismul reprezint o derulare involuntar caieidoscopic a unor amintiri i idei. Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal. Htpornneziile Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot' efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se p'ot ntlni att n condiii normale ct i patologice: - la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; - n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale; Forme particulare: Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor. nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n funcie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare).

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iuciri practice Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Deficiena apare din cauza unei imposibiliti de fixare, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: tulburri depresive i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, tulburarea afectiv bipolar. Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficiena se datoreaz unei evocri defectuoase; stocajul este alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin, momentul agresiunii factoriale. Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului -fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii:
Tipui amneziei Anterograd Retrograd Memoria prezentului fixarea Memoria trecutului evocarea (+) conservat Tipui disocierii alterarea fixrii conservarea evocrii conservarea fixrii alterarea evocrii Subipuri Circumstane de apariie Lacunare Elective Progresive afazia Wernicke sindromul Korsakov; epilepsie, posttraumatism craniocerebral, Amnezia disociativ sindroame psihoorganice

(-)

alterat

Amneziile

(+)conservat

(-)
alterat

62

63

Examenul psihiatric Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/ etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare". Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este reversibil, Ia fel de rapid ca i instalarea ei. Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin. Dismnezii calitative (Paramnezii) Paramneziile se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile se grupeaz n: - tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) - tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice) Cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii. Criptomnezia reprezint o iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare. Falsa recunoatere este o iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de deja vu", deja entendu", "deja raconte", i n final de deja vecu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. iluzia sosiiior" (descris de CAPGRAS, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Falsa nerecunoatere este iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i ntlnit n tulburrile demeniale. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) Cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. Pseudoreminiscenele reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. Se ntlnete n sindromul Korsakov. Ecmnezia reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor". Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinata, sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Confahulapile sunt falsificri mnezice sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic.

64

65

Examenul psihiatric Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, retardul mintal i n episodul maniacal (confabulaii cu caracter ludic). 9. Inteligena i capacitatea de abstractizare V putei face o impresie privind nivelul de inteligen al pacientului n timpul obinerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea conceptelor folosite. Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educaional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie atunci testele urmtoare de inteligen sunt probabil puin folositoare. O posibil ntrziere mintal poate fi evaluat prin ntrebri simple ca: Ct fac 3x9?; ct fac 16:4? Care este diferena dintre un gard i un perete? Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate vntul? Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se feresc s-i menioneze sau putem s nu ne ateptm la acest lucru. Dac exist vreun dubiu, ntrebai: Ai nvat s scriei i s citii n coal? Ai dori s-mi citii din acest ziar? Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor de gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezena acestora. Rugai-I pe pacient s v spun nelesul a unul sau dou proverbe ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu: Copilul cu multe moae rmne cu buricul netiat i i se explic pacientului c semnificaia este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca acesta s mearg foarte prost. Ulterior va fi ntrebat: Ai auzit persoane spunnd ziua bun se cunoate de diminea? Dac da, ce credei c nseamn? Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb mai dificil de interpretat. De exemplu, s nu vinzi pielea ursului din pdure". Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de abstractizare sugestiv pentru un sindrom psiho-organic deteriorativ sau ntrziere mintal. 10. Gndirea Tulburrile de coninut ale gndirii unui pacient se observ n primul rnd din modul n care acesta vorbete, dar i din aspectele comportamentale. n aceast privin aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar. Preocupri dominante Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite n vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai n ncercarea de a-i rupe de aceste subiecte pentru a-i orienta ctre alte aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale. Dac preocuprile nu sunt evidente, ntrebai: Care sunt grijile dumneavoastr principale? Avei unele gnduri pe care nu suntei n stare s vi ie alungai din minte? Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui s suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coninutul lor poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii. Ruminatiiie sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un coninut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coninutul lor reflectnd starea afectiv, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovie, autostima sczut sau preocupri hipocondriace. Ruminatiiie apar de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de indecizie a pacientului. Idei patologice Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup cultural sau etnic pot prea stranii pentru alii; de exemplu credinele i practicile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, idei ce pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar simptomatice pentru o boal psihic. Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat. Ideile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal. Posibila prezen a ideilor delirante devine, de obicei, evident n timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v poate povesti despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui, eforturile lui de a se apra, plngndu-se poliiei sau avocailor, sau poate deveni suspicios n timpul interviului. Nu ntrebai n mod obinuit despre existena unor idei delirante, ci numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. n acest caz ntrebai: Credei c ceilali ncearc s v fac ru? V-ap simit vreodat vinovat sau criticai? Credei cumva c corpui dumneavoastr sa schimbat n vreun fel? Credei c dumneavoastr ai fost n mod special ales, sau c avei puteri speciale?

66

67

Examenul psihiatric Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin prerile pacientului? mprtesc i alii ideile lui i l ncurajeaz n direcia lor? Sunt aceste convingeri posibil de modificat? Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate aceste boli poart eticheta comun de psihoze. Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, dateie mnezice ca i experiena anterioar. Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii. Tulburri n discursivitatea gndirii Tulburri n ritmul gndirii Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei. Tulburri n fluena gndirii Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Barajul ideativ (KRAEPELIN), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea ritmului ideativ. Tulburri n ansamblul gndirii Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta. ideile prevalente, denumite ca atare de Wemicke, sunt idei care se impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Tipul de idee delirant Idei de persecuie Idei cu coninut depresiv - de vinovie, autoacuzare, de ruin Idei hipocondriace Coninut psihopatologic convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale. convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. centrat in jurul ideilor hipocondriace crora Ii se adaug anxietatea i cenestopatiile. legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul (Bleuler le-a apropiat de ideile de persecuie). convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descendent divin.

Sindromul hipocondriac Idei de gelozie i erotomanice idei de filiaie

68

69

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice

Strile delirant-halucinatorii, bueele delirante (sindroamele paranoide) Delirul indus ("folie deux") deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul celuilalt exist forme de delir n trei, n patru, multiplu psihozele de mas respect acelai model psihopatologic

Idei de invenie, de reform, mistice Ideile de grandoare Ideile de relaie

Ideile de influen Idei metafizice i cosmogonice

idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul ie-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar poseda-o. convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale. credina subiectului ca se afl sub influena aciunii unor forte xenopatice. preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc

Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural "clasificate" sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular ; Deliruri sistematizate sunt sisteme de idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la "postulate false" (Clerambault).
Tipul de delir sistematizat Delirurile pasionale i de revendicare Delirul senzitiv de relaie (Kretschmer) Coninut psihopatologic caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui postulat iniial

Tulburri operaionale ale gndirii Pot fi pasagere i reversibile - se refer ia scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm: Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refera Ia incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai compiexe (abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire) Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele: - scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socio-profesional; - tulburri evidente de memorie i gndire; - modificarea trsturilor personalitii premorbide; - absena tulburrilor de vigilitate. 11. Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena criticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice. Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru. Eu nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici. Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medlcaia.

Delirul de interpretare (Serieux i Capgras)

Delirurile nesisiematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Tipul de delir nesistematizat 1___Coninut psihopatologic Delirurile fantastice sau de caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginaimaginaie (parafrenice) tiv, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu ___________________________I cea real, creia subiectul continu s i se adapteze

70

71

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice Dispoziia subiectiv ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei formulnd o ntrebare cu rspuns deschis: Cum v-ai simit n ultima vreme? Ce dispoziie ai avut n ultima vreme? Dac rspunsul nu e concludent, continuai cu: V-ai simit mai mult vesel sau mai mult abtut? Dac rspunsul indic tristee, atunci ntrebai: Ct de trist? Cum ieii din starea asta? Cum v descrcai? Dac pacientul descrie o dispoziie depresiv nu uitai s ntrebai: Ce gndii despre dumneavoastr cnd v simii astfel? Ce simii pentru viitor? V-ai simit vreodat lipsit de speran? Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un foarte important risc pentru viaa pacientului. Un pacient care v spune c viaa nu are rost s fie trit trebuie ntrebat: V-ai gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri cum s procedai? Intenionai s le ndeplinii? S le ducei pn la capt? n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la asemenea ntrebri; dar trebuie s fim n mod deosebit ateni la cei ce evit s rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile suicidare nu sunt limitate la aceast boal. ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar Sa ur pacient cu depresie. GRADUL DE ANGAJAMENT NTR-O CRIZ SUICIDAR (n ordine cresctoare a gravitii) - Idei suicidare Gndul la moarte Preferina de a fi mort Gndul la suicid Gndul de a putea comite suicid - Planificarea unui gest Proiectarea unei modaliti de suicid Alegerea unei modaliti de suicid Pregtirea suicidului Dspoziii legale (testament sau scrisori) Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas) Procurarea unei arme - Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa

Tipuri de ntrebri relevante pentru aprecierea criticii bolii Considerai c suntei bolnav? Ce fel de suferine credei c avei? Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic? Care credei c e cauza acestei boli? V-8 nelinitit ceva n mod deosebii? De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?

Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care ei resimte experiena patologic vor fi cu atenie evaluate. 12. Afectivitatea i dispoziia Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului (ex. deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoional a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivitii, parametrii folosii sunt: paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea i adecvarea anumitor stri afective. Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam larg de stri emoionale n timpul interviului), sau afectivitatea poate fi limitat la un ton afectiv particular. intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie a unui pacient cu sindrom Parkinson. Labilitatea afectiv indic faptul c pacientul trece rapid de la o stare afectiv Ia alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral. Adecvarea afectivitii Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu n raport cu subiectul discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivitii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul unei discuii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivitii). Tulburrile dispoziiei Examinarea dispoziiei are patru componente importante: - dispoziia subiectiv
uuaci vaia uuISCliva

- reactivitatea neuro-vegetativ - coninutul gndirii

72

73

Examenul psihiatric Simptomatologia actual Durere moral i suferin Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate Pesimism, disperare Insomnie persistent Tendin la retragere

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice Personalitate Impulsivitate Agresivitate, ostilitate Disperare, pesimism Stil cognitiv rigid Consideraie redus despre sine Personalitate borderline Antecedente familiale Conduite suicidare Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare) Alcoolism Violene Evaluarea gravitii unei tentative suicidare Caracteristicile evenimentului precipitant Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii): A mur! (msurarea gradului de ambivalen i de determinare) Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire) Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil Premeditarea Gest planificat Achiziie specific mijlocului utilizat Punerea afacerilor" n ordine Scrisoare lsat anturajului Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii toxicului Precauii luate pentru a nu fi descoperit

- Agitaie, confuzie

Anxietate Agresivitate i ostilitate Idei delirante i halucinaii Alterarea capacitilor de adaptare Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie) Comorbiditate Antecedente personale Conduite suicidare

Ideaii suicidare

Tentative de suicid anterioare Maladie depresiv Diagnostic Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale) Stri mixte Episoade cu simptome psihotice Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare Comorbiditate Alcoolism, toxicomanii Probleme anxioase Probleme de conduit (n mod special la adolescent) Alterarea funciilor superioare Comportamente violente i impulsive Temperament violent Antecedente de agresiune fizic Relaii interpersonale haotice i conflictuale Antecedente medico-legale Conduite antisociale Context psihosocial - Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor - Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental - omaj, schimbri sau conflict profesional - Pierderea unei persoane apropiate

- Afeciuni somatice cronice - Abuz de alcool

- Izolare social

Observaia obiectiv a dispoziiei Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise" prin expresia facial, postura, micrile pacientului. Dispoziia "normal" variaz (se moduleaz) frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ. Sunt dou aspecte diferite de notat: Care este dispoziia dominant din timpul examinrii? n ce msur fluctueaz dispoziia dac aceste fluctuaii sunt adecvate i in ce direcie sunt acestea ndreptate? Uneori pacienii neag stri dispoziionale neplcute, ca depresia, perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c acestea sunt prezente. Pot exista ncercri deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispo-

74

75

Examenul psihiatric

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

O SCALA DE EVALUARE RAPID A DISPOZIIEI Anxietatea 1. V-ai simit "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")? 2. V-ai necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult? 3. Ai fost (suntei) iritabil? 4. Avei dificulti n a v odihni (relaxa), destinde? Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continuai. 5. Dormii prost? 6. Avei cefalee sau o stare de ncordare-tensiune" n cap? 5. Ameeal, tremor, transpiraii, diaree frecvent; parestezii, iuituri, palpitaii etc. (anxietate autonom) 8. V facei griji n privina sntii? : 9. Avei dificulti n adormire? D. Depresia 1. Avei o energie sczut? 2. V-ai pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere? 3. V-ai pierdut ncrederea n dumneavoastr? 4. V simii neajutorat? Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continuai. 5. Suntei incapabil s v concentrai? 6. Ai pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)? 7. V sculai devreme (fa de ora obinuit)? 8. V simii inactiv, greoi, lent? 5. V simii mai ru n cursul dimineii? Se noteaz cu 1 punct fiecare rspuns pozitiv Adunai scorul A. Adunai scorul D. Strile de anxietate obin cel puin un scor de 5 pentru A.

ziiei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic. Plnsul este n mod obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o modalitate de descrcare a tensiunii. n strile depresive mai puin severe dispoziia se poate mbunti cnd pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (n aceast situaie) nseamn c dispoziia reacioneaz la circumstane. n strile depresive mai severe, plnsul e mai puin comun i exist o dispoziie melancolic mai constant, lipsind modulaia normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fa de ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter "contagios". Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al ironiei sau al expectaiei sociaie, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz activitile. Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective. Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are puin control asupra propriilor emoii. Mai puin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire afectiv"n care capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut.

Reactivitatea neuro-vegetativ
Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neurovegetativ. Putei observa dac palmele pacientului sunt reci i transpirate atunci cnd dai mna cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin: transpiraii, palpitaii, gur uscat, hiperventilaie, miciuni frecvente care pot fi evidente i n timpul examinrii. Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i cronic.

Strile depresive obin cel puin un scor de 3 pentru D.

Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: - afectivitatea bazat (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenaiina, serotonin, dopamin).

76

77

Examenul psihiatric Afectivitatea elaborat (catatimic) creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofizioiogic a acestora este nivelul cortical. Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpui contiinei n jurul evenimentului confiictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica. Tulburrile dispoziiei Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i ai durerii (J.DELAY). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat modificarea ei n sens patologic poart numele de distime. Hipotimiile Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears. Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. ..'.<' Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic. Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan afectiva aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Hipertimiile Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului. Anxietatea - a fost definit de P.JANET ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea are,caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare. Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i mpieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, ai crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor). Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: - este nemotivat; - se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare > o atitudine de ateptare (stare de alert); - este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului; - asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demenelor. Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologie. Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului nipnic. Raptusu! anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare

78

79

Examenul psihiatric a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive. Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.
Tipui simptomului PSIHICE SOMATICE Manifestri clinice iritabilitate anxietate anticipatorie concentrare insuficient gastro-intestinale respiratorii cardiovasculare genito-urinare neuro-musculare TULB. DE SOMN ALTELE insomnie depresie idei obsesive

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice depresiv este trit ca "tristee vital", pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic. Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptome auxiliare de expresie somatic se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.' Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului urogenital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i NU NUMAI N ACEASTA. KIELHOLZ stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: -depresii somatogene: organice, simptomatice; -depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuio-nale; -depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intolerant Ia frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice. Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic.

gur uscat dificultate de deglutiie inspir dificil senzaie de constricie toracic palpitaii insufidenaiereciei disconfort menstrual tremurturi dureri musculare

Depresia - definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la "depresiasimptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic ai tulburrii afective. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia

80

81

Examenul psihiatric Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast "anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipopro-sexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea preformanelor intelectuale, prezena anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul tor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea ctre ideile suici-dare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. Pe plan psihornotor pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit (vezi suicidul). Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n 1973 depresia mascat a fost definit ca "o boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat)" ___________________ Depresia n bolile somatice________________________ Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatfice. Pe de alt parte cei mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie. Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o condiie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului) care trebuie separat tratat. o Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze n primul rnd i/sau numai tulburarea somatic i, apoi "dup rezolvarea acesteia" s orienteze bolnavul ctre un pshihiatru. Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea unui diagnostic prin excludere._______________ *

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva explicaii posibile: Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu hipotiroidia determin depresie; Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un episod depresiv major; * Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la durere i invaliditate; 9 Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.

Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele afective. Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic. Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonant, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante -idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu

82

83

Examenul psihiatric seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, bolnavul are logoree, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective. Tulburri ale dinamicii dispoziionale Sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate, de la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copii, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim ai adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp. contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o "rigidificare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc. care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, la unele personaliti dizarmonice (isterice, afective). Tulburri ale emoiilor elaborate Paratimiile - modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Fobia este definit ca o reacie somatic i psihologic fa de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui. Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Extazu! este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie Ia o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus. Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca ansamblu! pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cultural, ca declanator al aciunii.

13. Voina

Tipologia tulburrilor de voin

Suport motivaional Tipul de tulburare HiperbuIIi TPrecis Hiperbulia ] Precis delirant______________ Hiperbulia Precis electiv______________ Hipobulia cu Pierdut caracter global Manifestri psihopatologice creterea forei voliionale, avnd caracter global i Circumstane patologice la anumite tipuri de personaliti sectorizat n patologie afeciuni psihotice

tizioiogic______________ nivel foarte ridicat se desfoar sectorizat toxicomanii

diminuarea forei voliionale cu scderea capacitii de aciune, legate de un sistem motivaional mai slab conturat sau chiar absent, dei contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte

nevroz obsesivo-fobic afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii, ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psihoorganice, cronice, demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de

84

85

Examenul psihiatric
concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii nevroza obsesivo-fobic depresii psihotice, schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate constituional la structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau poate apare n afeciuni nevrotice, reacii i psihoze, cnd mbrac aspectul de raptus schizofrenie sau generat de aciuni simultane, parazite, din nevrozele motorii

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice de mai multe sptmni doar 3 ore/noapte. Este bine deci s ne asigurm, ntrebnd: Cte ore reuii s dormii? V este de ajuns? Sunt comarurile cauza pentru care nu se odihnete pacientul? Trebuie avut n vedere c exist tulburri anxioase (sindromul de stres posttraumatic) n care visurile terifiante fac parte chiar din criteriile de diagnostic. Este tema visului legat de un eveniment traumatizant ngrticular? Dintre tulburrile de somn, insomnia este cel mai frecvent element psihopatologic ntlnit n psihiatrie. Reprezint o scdere a timpului total de somn, acuzat ca atare. Se ntlnete n: stri de surmenaj, neurastenie, tulburri anxioase, tulburri afective, alcoolism, tulburri demeniale, etc n mod clasic se descrie insomnia de adormire a nevroticului i cea de trezire din depresiile endogene. Hipersomniiie sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni continuu sau paroxistic i au foarte rar o cauz psihogen (tulburrile conversive; clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric - "un acces de somn" cu durat variabil n care bolnavul rmne inert, fr reacii la excitaii externi, aspectul EEG rmnnd normal). Se ntlnete n convalescena bolilor infecioase, encefalite, sindromul Korsakov, sindromul de hipertensiune intracranian, insuficien hepatic, renal, mixedem, etc Examinatorul va stabili dac pacientul are insomnii i de ce fel sunt acestea (de adormire, de trezire, mixte). Adoarmii cu dificultate?- V trezii prea devreme din somn? Este un somn ntrerupt? De cte ori v trezii peste noapte? Ce soluii adoptai pentru a putea dormi? Somnul este reglat medicamentos? Ce medicamente i n ce doze obinuii s luai? De asemenea, pacientul va fi ntrebat dac respect sau neglijeaz regulile de igien ale somnului. Dimpotriv, pacientul poate s v spun c doarme prea mult, c este n permanen somnolent. Se va nota n acest caz eventuala prezen a hipersomniei. Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacienii vrstnici cu sindrom organic deteriorativ. Acetia dorm pe perioada zilei i devin nelinitii pe parcursul nopii. La aceast categorie de vrst, insomnia poate fi un semn precoce al aterosclerozei. Familia poate completa datele cu privire la acest lucru. ICD 10 clasific tulburrile de somn non-organice n: Dissomnii: stri primar psihogene, n care tulburrile predominante afecteaz cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor emoionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia i tulburarea ritmului somnveghe.

Hipobulia cu caracter electiv Abulia

Pierdut Pierdut

Impulsivitatea

Pierdut

Parabulia

destructurat

incapacitatea de a face fa situaiilor fobogene sau obsesiilor ideatve nivel maxim de scdere a forei voiiortale i pierderea aproape total a iniiativei i capacitii de aciune un sistem motivaionai modificat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea la act, n condiiile unei capaciti voliionale . sczute scderea forei voliionale determinat n principal de dezorganizarea sistemului voliional prin sentimente, dorine ambivalene, bizare, consecine ale disocierii ideo-afective

14. Viaa instinctual Pacientul va fi ntrebat despre prezena sau absena apetitului alimentar din ultimul timp i eventualele diferene de comportament alimentar. Prezena sau absena libidoului i tulburrile de apetit i dinamic sexual vor fi, de asemenea, notate. ntrebrile vor fi formulate simplu, firesc, fr ca examinatorul s-i creeze pacientului senzaia de complicitate i fr s-i agreseze prin intruzivitate: Avei aceeai poft de mncare ca nainte? Suntei mulumii de viaa dumneavoastr sexual/intim? Putei s mi spunei ce anume v nemulumete mai exact? n ce msur 'considerai c v afecteaz acest lucru? 15. Ritmul nictemera! Tulburrile de somn sunt frecvente n aproape toate bolile psihice. Ne vom. interesa iniia! dac pacientul este mulumit de cantitatea i calitatea semnului su. Reuii s v odihnii bine? Nu trebuie s uitm c un pacient maniacal are o nevoie sczut de somn i, n virtutea dispoziiei sale expansive, probabil va afirma c se simte excelent dei doarme

86

87

Examenul psihiatric Parasomniile: evenimente episodice anormale ce apar n timpul somnului, care n copilrie sunt n principal corelate cu dezvoltarea copilului, n vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: somnamhulismul, pavorui nocturn, comarurile. Tulburrile de somn cu o cauz organic sunt clasificate separat i cuprind: narcolepsia, miocloniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sindromul Klein-Levin, etc 16. Elanu! vita! i randamentul util Sunt elemente ale examenului psihic care arat, pe de o parte resursele "de lupt" ale pacientului cu boala sa i consecinele ei oferind indicii asupra prghiilor motivaionale pe care psihiatrul le poate folosi n actul terapeutic i, pe de alt parte, gradul de funcionare al pacientului, randamentul su n domeniul ocupaional, casnic, social. Elanul vital i randamentul util desfurrii unor aciuni pot fi mult diminuat, n specia! n tulburrile afective depresive sau nule n schizofreniile reziduale, demene. Pacientul va fi ntrebat: Care sunt activitile pe care le putei nc desfura? Ct de dificil v este s continuai s v ndeplinii ndatoririle familiale/profesionale? La ce lucruri ai renunat de cnd v-ai mbolnvit? Cum apreciaz cunoscuii dumneavoastr capacitatea dumneavoastr de a lucra? V simii schimbat fa de cum erai?, etc Un randament util marcat diminuat, pe o durat lung de timp poate orienta psihiatrul atunci cnd face managementul de caz ctre recomandarea unei reorientri profesionale sau o eventual pensionare. 17. Reacia examinatorului fa de pacient Dac la nceputul examenului psihic am notat reacia pacientului fa de examinator, este semnificativ ca la sfritul lui s fie notat reacia examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat. Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent v va induce frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie. Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului. Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezint un tezaur de informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a examinatorului. Examenul psihic este o adevrat prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competeni sunt capabili s o treac. Satisfacia unei examinri bine fcute rmne ns
inpnalahil

88

89

CAP. 4 EXAMENUL NEUROLOGIC N PSIHIATRIE

Se realizeaz de obicei paralel cu examenul psihic, i trebuie s fie efectuat cu rbdare, sistematic i cu competen, dar mai ales complet, fr a ne mrgini de a da rspuns unei singure ntrebri: ne aflm n fa unui bolnav neurologic cu tulburri psihice sau n faa unui bolnav psihic cu tulburri neurologice, ci urmrind a evidenia toate semnele neurologice cu implicaii psihiatrice. In acest sens propunem urmtoarea schem de examinare:
ATITUDINEA I TONUSUL MOTILITATEA: SENSIBILITATEA motilitatea elementar - reflexele motilitatea involuntar - automat motilitatea voluntar i deficitele sensibilitatea subiectiv sensibilitatea obiectiv modificrile sensibilitii afazia motorie - de expresie afazia senzorial - de recepie afazia mixt (Broca) apraxia ideatoare apraxia motorie apraxia constructiv 1

AFAZIILE: APBAXIILE: AGNOZIILE NERVII CRANIENI

1. ATITUDINEA I TONUSUL 1.1. Atitudinea: depinde de gradul de contient, prezena paraliziilor sau atrofiilor, poziii antalgice, contracturi, medicatia administrat sau de gradul de "cointeresare" al subiectului. n patologia neurologic exist numeroase afeciuni care prezint atitudini particulare care pot interesa n ansamblu: "coco de puc" pe ct de clasic, pe att de rar azi (meningite), rigiditatea i inexpresivitatea parkinsonianului, flexia muchiului superior i extensia muchiului inferior caracteristic hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: "mna simian" i mna scheletal" (amiotrofii), mna "n gt de lebd" (paralizie radial), mna "nghiar" (paralizie cubital).

91

Examenul neurologic n psihiatrie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice tendinoase (miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) statice (postur) i vasculare. 2.1.1. Examinarea reflexelor osteotendinoase - se realizeaz prin percuia unor tendoane sau suprafee osoase i au drept rezultat o contracie prompt a unui muchi sau grup muscular. n cazul examinrii unor bolnavi psihici sau a unor persoane suspecte de simulaie este indicat s se utilizeze metode de distragere a ateniei. Rspunsul obinut trebuie s asigure singur contracie scurt dup o perioad mic de laten i simetric pentru ambele membre. Se consider abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea ct i pendularea (n cazul reflexului rotulian). Principalele reflexe osteo-tendinoase
DENUMIREA REFLEXULUI O. ORIGINEA V-VII LOCUL DE APUCARE AL PERCUIEI degetu examinatorului aplicat pe regiunea mentonier tendonul bicepsului apofiza stiloid radial tendonul tricepsului apofiza stiloid ulnar acromionul tendonul deltoidului tendonul marelui pectoral mijlocul sternului REACIA DETERMINAT ridicarea mandibulei

Atitudini particulare pot fi ntlnite i n practica psihiatric n 3 ipostaze: - la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce aparin bolii organice, care prezint concomitent i tulburri psihice; - n sindromul de impregnare neuroleptic; - n isterie unde aspectul este exagerat i caricatural n ncercarea de imitare a sindromului organic. Expresia feei poate fi modificat att n tulburri neurologice (paralizii de nervi cranieni, boala Parkinson) ct i n tulburri psihice (catatonie, depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare neuroleptic). 1.2. Tonusul muscular comport att examenul muchiului n repaus (tonusul de repaus) ct i n cursul micrilor-voluntare sau n timpul meninerii unei poziii (tonusul postural). Elementul patologic poate fi reprezentat de o scdere a tonusului (hipotonia) sau de o exagerare a tonusului (hipertonia). - hipotonia: caracterizat prin flacciditate i amploare exagerat a micrilor pasive - prezent n clinica neurologic, dar absent n psihiatrie (se ncearc " mimarea" ei - dar nu reuete); - hipertonia: caracterizat prin rigiditate i amploare redus a micrilor pasive - prezent att n leziunile piramidale i cele extrapiramidale ct i n sindromul de impregnare neuroleptic. Vom ncerca s preznetm sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale i ale celei extrapiramidale n scopul diferenierii lor:
HIPERTONU: Localizare Durata P^lorfblogie Fenomene asociate
PIRAMIDALE EXTRAPIRAMIDALE

< O

Reflexul maseterin

MEMBRUL SUPERIOR

Limitat - gr.musculare Mic - nsoete numai nceputul micrii Elastic - revine la poziia iniial - semnul Babinski clonus

Generalizat Mare - nsoete toat micarea Plastic - pstreaz poziia imprimat - semnul blocajului - semnul roii dinate

Reflexul bicipital Reflexul stilo-radial Reflexul tricipital Reflexul cubitopronator Reflexul acromial Reflexul deltoidian Reflexul marelui pectoral Reflexul mediosternal

C5 - Ce

c5-c6 c6-c8

C? - Cs C4-T, Cs - Ce C6T, CeTo

flexia antebra pe hn\ flexia antebra pe cat extensia antebra* contracie triceps flexia i pronaia antebraului abducia braului abductia interioara aocucia interioara w, braului contracia niuscN.cr pectorali + abdominal

5o
CQQ

2. MOTiLiTATEA 2.1. Motilitatea elementar - reflexele: considerate drept actele nervoase cele mai simple, pot fi definite drept rspuns (motor, vasomotor sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. n examinarea bolnavului studiem reflexele necondiionate pe care le putem clasifica n: osteo-

Reflexul rotulian Reflexul achilian Reflexul mediopubian Reflexul adductorilor Reflexul cuboidian

s,-s2
U-L3 U L5
L, -Io

tendonul roiulian tendonul lui Achile simfiza pubian condilul femural faa sup. picior in dreptul cuboidului

extensia gambei flexia plantara a piciorului contracia aoduc'.on.lr;: coapsei contracia adductorului coapsei extensia ultimeicr -i degete

92

93

Examenul neurologic n psihiatrie

actice Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrari prac

 Diminuarea i abolirea reflexelor osteo - tendinoase. Rspunsul lent sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaz intens cu restul reflexelor este considerat patologic. Exist numeroase cauze etiologice care o pot conduce la diminuarea sau abolirea reiexelor- n principal leziunile componentelor arcului reflex ct i starea de extenuare fizic sau psihic, intoxicaii severe cu: alcool, barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracranian, comele de orice natur mai puin cea "isteric", vrsta avansat unde diminuarea sau dispariia reflexului achilian i stilo-radia! nu are valoare patologic. Accentuarea i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic rspunsul mai rapid, cu micare mai ampl, cu excitant minim (uneori aplicat chiar n zone vecine) sau cu rspuns i la muchi vecini ce nu se contract n mod normal. Etiologic cauzele sunt mai puin numeroase i pot evidenia leziunea cii piramidale sau se pot ntlni n: nevroze i personaliti dizarmonice (isterici, excitabili), hipertiroidii, hipocalcemii, hipoglicemii, intoxicaii cu stricnina. Inversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic rspunsul muchilor antagoniti sau centrului vecin cu cel al muchilor att n neurologie ct i n psihiatrie, descris n paralizia general progresiv, stadii avansate. Pendularea reflexului rotulian este ntlnit n clinica neurologic n hipotonia existent la cerebeloi, dar poate fi gsit n clinica psihiatric la unii schizofreni i n demene presenile. 2.1.2. Reflexele cutaneo-mucoase (R.C.M.): se realizeaz prin excitarea unor zone tegumentare sau mucoase i au drept rezultat contracia muchilor segmentri corespunztori. Rspunsul obinut trebuie s asigure o singur contracie scurt dup o perioad mic de laten i simetric pentru zone ale corpului. Se consider abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea i inversarea rspunsului. Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologic att n clinica neurologic ct i n cea psihiatric unde diminuarea lor se ntlnete n cadrul acelorai afeciuni n care exist i diminuarea R.O.T. Accentuarea i exagerarea (R.C.M.) au aceeai valoare semiologic i se ntlnesc n aceleai afeciuni psihice n care sunt accentuate i R.O.T. ' Un loc aparte l ocup reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici exagerat dup unii autori n demena vascular i mixt.

Inversarea reflexelor cutaneo-mucoase - est* n cit,,.,. dar grupeaz o ntreag patologie - cea a neuronului n" f M^ fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski Dar el noatP r ^^ numai n patologia neuronului motor central ci si n- nnot prezen nu c, coma insuiinic (accident de terapie), pos electr a eP'lepb" l mente. *oc' P-9-P., deRedm n tabelul urmtor principalele refl*yft r.,n. "-/.- -Jiancu-mucoase:
REFLEXUL

Principalele reflexe cutaneo-mucoase

R. cornean R. corneo-mandibular R. palmomentonier Marinescu-Radovici H. palmomentonier Braka R. cutanate abdominale R. cremasteria R. cutanat plantar excitarea corneei excitarea corneei

LOCUL DE APLICARE AL
EXCIT AHTULUI

REACIA DETERMINATA s-cia orbicuiarului

-glLJiiilg^eT
:racie mentonier

excitarea hipotens^ sgu tenar excitarea margini; externe a

'-"ractie mentonier -'-"'&'-tia muchilor 3'^orr.eniului cu ^^^LtfLprnbilicuiui "-srea testiculului ' ' a~5egoteio7~""~

policelui _______
excitarea verticail~l8 diferite nivele a marginii externe a muchilor drepi abdominali excitarea feei intercoapsei excitarea marginii e/terr* a plantei de la cjpjggre v-s*,&

2.1.3. Reflexele statice sau de postura

- 'salizeaz prin apro"-^la sfritul acestei ; ""uchi, dar mai evi- 'e aceea, de obicei 5/arninrii n practic. s stncpresupunnd -'n decontracturarea 3 m impregnarea

pierea pasiv a capetelor unui muc or/..-a- ='-es~a nu numai o examanevre o contracie tonic. Sunt preza-e % z dente pe muchi lungi care traverseaz c a" - ' bicepsul brahial sau gambieru! antene V, -^ec Abolirea reflexului nu este cunoscuta "- -, - ^ leziunea arcului reflex. Exagererea re'e/j fzz sacadat realiznd semnul "roii &-.z-~ av-l neuroleptic.

2.2. Motilitatea involuntar-airtomat -. minare atent, dar i o urmrire n time a:a:'-: s cat i somr

--s-e -a /eahe

94

Examenul neurologic n psihiatrie Exist numeroase micri involuntare cu semnificaie patologic:

TIPUL MICRII Tremurturile DESCRIERE CLINIC deplasarea unui segment n jurul axelor articulaiei CIRCUMSTANE DE APARIIE n condiii fiziologice: emoii, oboseal, scderea temperaturii cnd se asociaz cu tulburri vasomotorii ct i n condiii patologice-n psihiatrie n: nevroze, alcoolism, p.g.p. *dispar spontan odat cu cauza; n coreea Huntington, coreea Sydenham, coreea isteric, coree vascular *dispar n somn, sunt accentuate in mican voluntare, emoii, stress, concentrare. sunt exagerate de emoii, *pot fi oprite voluntar, diminua n repaus, dispar n somn. aritmice: n epilepsia mioclonic, epilepsia parial, intoxicaii cu bromuri de metale ritmice: 100-300 cicli/ sec, ritm constant care nu se modific sub influena repausului, somnului, medicatiei Alte micri: convulsii fibrilaiile musculare ticurile spasme de torsiune crampa funcionat fa scriitorului, a violonistului) micri sacadate ale ntregului corp contracii fasciculare fr deplasarea segmentului micri involuntare pseudogestuale, stereotipe contracii lente, tonice, involuntare contracii localizate la grupe musculare cu funcionalitate ntr-o micare precis ntr-un act motor scris epilepsie spasmofilie Nevroze, boala Gilles de la Tourette n schizofrenie ntlnite n nevroze

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice 2.3 Motilitatea voluntar i fenomene de deficit motor 2.3.1. Motilitatea voluntar -se studiaz prin micri voluntare ale tuturor segmentelor corpului apreciind amplitudinea i viteza micrii Sc solicit subiectului efectuarea unor micri att focalizate asupra 'segmen~ tului n care exist "cauzele" dar i la nivelul altor segmente pe care~acesa le consider "sntoase". 2.3.2. Pareze i paralizii: realizeaz clinic tablouri alarmante prin anularea uneia din caracteristicile majore - micarea - poate fi ntlnit a*-n neurologie ct i n psihiatrie (catatonii, diskinezii, epilepsie, isterie) Este important pentru psihiatru dar i pentru orice medic, s poat distinge o parez sau o paralizie de tip organic de o manifestare de tip funcional (aa-zisele "paralizii psihice"). In ciuda aparenelor aceasta nu este o problem stat de dificil cum ar prea la prima vedere dac se ine seama urmtorii ps-arnetrii: - sediu! topografic al leziunii care a determinat manifestarea - topografia manifestrii: parezei sau paraliziei - imposibilitatea existenei concomitente de simptome ce aparin ambelor sindroame de neuron motor (periferic i central) ;a acelai subiect Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic i "paralizia funcional" se realizeaz cu mut uurin dac ine cont c n "paralizia funcional" este imposibil prezenta urmtoarelor 5 semne: 1. topografia manifestrii este strict anatomic; 2. hiporeflexivitatea pn la abolire a reflexelor osteo-tendioncase3. hipotonie muscular; 4. atrofie muscular; 5. electromiogram caracteristic sindromului o; neoron mo'or periferic. Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor central i "paralizia funcional" (dei mult mai r~j -<je reaii-at funcional " - deci diferenierea se face cu i mai mare Zisini) se" "" zeaz dac se are n vedere imposibilitatea prezenei n :-='ai'izia" nal a urmtoarelor 5 semne: unc'O1. topografia manifestrii ntins (tip hemi sau parac'e; -;; 2. disociaia reflexelor: hiperreffectivitate osteo-tenc""-":=s /hiporeflectivitate cutanat; 3. hipertonie-spasticitate; 4. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior i rotul: 5. electromiogram caracteristic sindromului de ne:--:- ~oior cer--?; Am considerat c prezentarea modalitilor de difere-.:;-; 3 ce!or"dcu circumstane organice n care exist deficit motcr de pa-; - ; fun'ctio~"a''e

Micrile coreice

micri involuntare, brute, uezoruOnate, rapide, isrs scop, asimetrice, succesive

Micri atetozice

Mioclonii

micri involuntare lente, neregulate, aritmice, de amplitudine mic care apar la nivelul membrelor superioare contracii musculare brute, scurte, violente, involuntare, schind deplasarea unui segment, limitate la o fraciune de muchi, un muchi sau un grup muscular

.................

96

97

Examenul neurologic n psihiatrie este un memento util n activitatea pratic, ori de cte ori medicul va avea bnuiala c paralizia este psihogen.
3. SENSiBILiTATEA

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

3.1. Sensibilitatea subiectiv. Reprezint senzaiile pe care le realizeaz bolnavul nglobnd durerile i paresteziile cu gam infinit de manifestare att ca localizare ct i ca intensitate (amoreli, furnicturi, frecturi, senzaie de rece - de cald, alternane, dureri spontane etc.) cu apariia: diurn, nocturn, periodic, neregulat, la efort, n repaus, nainte de adormire etc, post medicaie, post efort intelectual, sexual sau fr nici o cauz, prezente n majoritatea nevrozelor i a decompensarilor de intensitate nevrotic a personalitilor dizarmonice,
f* e"S O ~.n :i^:i:j.n.^.n l^:.*n&;>>X K^^^^;*.^
I

deoarece nu se pune problema simulrii acestuia. Pentru celelalte diagnosticul diferenial se face astfel: -tip hemiplegie - rar (paralizii funcionale/SNMC) -tip paraplegic extrem de rar (paralizii funcionale/SNMC); -tip periferic - frecvent n toate manifestrile subiective; -tip isteric - limitele nete ale segmentului/cot, gamb, picior - clasica oset) i nu cea neuromeric, poate fi n fond considerat drept "mimarea caricatural" a celei de tip radicular. 4. AFAZIILE Afazia este considerat ca o tulburare de limbaj, fcnd imposibil utilizarea experienei anterioare n nelegerea i utilizarea semnelor de cod verbal sau scris cu implicaii asupra proceselor de elaborare conceptual a gndirii. Limbajul realiznd o funcie relativ recent n evoluie este mult mai vulnerabil dect restul funciilor (motorie, senzitiv), de altfel chiar n cadrul aceleiai funcii ultimele elemente adugate au cel mai mult de suferit (la poligloi, limba nvat ultima dispare prima). Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale i mixte. 4.1. Afazia motorie de expresie sau expresiv. Capacitatea de nelegere a cuvntului este pstrat, subiectul poate executa dispoziiile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pstrat. Mimica exprim o stare de revolt i enervare, subiectul este uor agitat, iritarea se datorete imposibilitii de exprimare n condiii n care percepia i gndirea nu sunt alterate. Este o form clinic rar ntlnit izolat, nu este unanim acceptat drept afazie, Pierre Mrie o consider o anartrie (afemie). 4.2. Afazia senzorial de recepie sau receptiv (Wernicke) Tulburri ale vorbirii, nelegerii cuvntului vorbit i/sau scris i tulburri de calcul; dei bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului cuvntului nu este logic. Se manifest sub urmtoarele aspecte: Vorbirea spontan - articularea corect dar utilizarea necorespunzzia verbal - articularea trunchiat a cuvntului bine ales (cuier/cui) realizeaz parafazia literal - articularea asociat a 2 sau mai multe cuvinte realiznd cuvinte noi formeaz jargon afazia.

ii^t

cs\sr>rr\ctr\

ofonf

ci

elefa_

matic viznd tulburrile sensibilitii superficiale (exteroceptive), profunde (interoceptive) i a sensibilitii epicritice. 3.2.1. Sensibilitatea superficial: cea tactil (examinare cu vat sau pensul), cea termic (examinare cu eprubete ap cald/rece), cea dureroas (examinare cu acul); n toate cazurile se evideniaz eventualul deficit prin atingeri succesive. 3.2.2. Sensibilitatea profund (interoceptiv): vibratorie (examinare cu diapazon) i mioartrochinetic (prin imprimarea poziiei unui segment articular pe care bolnavul cu ochii nchii trebuie s-i recunoasc i s o imite le membrul cellalt). 3.2.3. Sensibilitatea epicritic: const n posibilitatea sintezei difereniate a senzaiilor elementare i este de mai multe tipuri: - topognozia: localizarea senzaiei; - dermolexia: recunoaterea semnelor "desenate" pe tegumente; - discriminarea tactil: distingerea separat a dou senzaii tactile; - adaptarea senzitiv: diminuarea senzaiei la acelai excitant; - stereognozia: recunoaterea obiectelor prin palpare (simul formelor); - stomatognozia: recunoaterea poziiei diferitelor segmente corporale. Evident examinarea se efectueaz punnd subiectul s stea cu ochii nchii. 3.2.4. Modificri ale sensibilitii n psihiatrie: din cele 5 tipuri majore de modificri ale sensibilitii: tip hemiplegie, tip paraplegic, tip radicular, tip periferic, tip polinevritic i tip isteric, numai pentru tipul radicular nu este nevoie de diagnostic diferenial n clinica de psihiatrie,

98

99

Examenul neurologic n psihiatrie Vorbirea repetat - deficitar, subiectul nu poate repeta nici propoziiuni scurte. - nelegerea cuvntului vorbit deficitar pn la abolire realiznd cecitatea verbal (alexia). - Dificulti ale scrisului pn la agrafie, - Dificulti ale calculului scris au vorbit pn la acalculie. - Uitarea cuvintelor realiznd o adevrat afazie amnezic. Evident, activitatea intelectual global se prbuete, subiectul neputnd nici urmri i nici ntreine o conversaie. 4.3. Afazia mixt (Broca) Combinaie n grade diferite a afaziei motorii cu cele senzitive n care tulburarea principal o reprezint afazia motorie creia i se adaug elemente ale afaziei senzoriale. Poate fi considerat i ca o afazie senzorial moderat la care se adaug agitaia caracteristic afaziei motorii prin imposibilitatea exprimrii de ctre bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai frecvent ntlnit n clinic. O form clinic aparte o realizeaz "marea afazie Broca" sau afazia total' care const n combinarea integral a afaziei motorii cu cea senzitiv. Pentru psihiatru cunoaterea tablourilor clinice afazice reprezint o necesitate nu numai n cazul Bolii Pick, Bolii Aizheimer i n demene unde necesit diferenieri de afazia senzorial i mixt, dar i n: stupoarea melancolic i catatonic care trebuie difereniat de afazia motorie, nu numai prin simptomele de nsoire, dar i prin absena "interesului i revoltei mimice" a afazicului motor, ct i n mutismul isteric cu mimic normal i orice semn obiectiv absent. n fine, probleme ridic i dizartria din paralizia general progresiv, ca i cea din etilism unde, de asemenea, simptomele de nsoire o difereniaz de afazia motorie. Aprecierea afaziei.
Vorbirea Conducere

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Fluent Afectat Afectat Afectat Afectat Intact lips hemisenzoriai Frustrare

(Seamn cu afazia Wernicke, dar pacientul poate neieqe i este contient de deficit), Afectat Anomic Fluent Intact Intact Afectat Intact Variaz (Pacientul nu poate numi obiecte, dar descrie ia ce folosesc; are scuze neconvinqioare pentru deficit). Global Nonfluent Afectat Afectat Afectat Afectat Afectat Hemiparez dreapt, lips hemisenzorial, hemianopsie (Leziune foarte mare, invalidare marcat).

Contient

Candid

5. APRAXIILE Praxiile sunt micri complexe realizate prin funcia de integrare cortical. Clasic se mpart n motorii (cele ce cuprind gesturi simple -micri de imitare) i ideomotorii (cele ce cuprind acte motorii mai complexe, n suit). imposibilitatea executrii acteior motorii simpie sau complexe, n vederea atingerii unui scop, n absena deficitului motor sau senzorial ct i a actelor involuntare care s paraziteze micarea, realizeaz apraxia. Se poate pierde n totalitate execuia unui act complex sau numai unele segmente ale acestuia ns totul poate fi o bun perioad mascat datorit automatismelor. Examenul clinic caut s obiectiveze imposibilitatea efecturii unui act motor i este mai laborios dect pare la prima vedere. Apraxiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: Apraxia ideatorie Apraxia motorie apraxia ideo-motorie; apraxia melochinetic. Apraxia constructiv Alte apraxii: apraxia mbrcatului; apraxia mersului; apraxia scrisului; apraxia expresiei muzicale. Afaziile pot fi ntlnite n psihiatrie att n ateroscleroza cerebral ct i n Boala Pick i Boala Aizheimer i au valoare n asociere cu alte elemente.

Ii J
1

ctctegerea

Repetarea

Numirea

Scr<erea

Citirea

Deficite asociate

Reac|ia emoional

1
l dr oca 1

Nor.fliic.ilt tr

'facl

Afectata

Afectata

Arestat ,ser-:ar i A'octat

-------- _____

u er este raia {'sac a C t S Afectata

Afectat Hemiparez dreaci !raO> Afectat Hemianopsre Candid lipsa tiemisenco-ial

\- i L

s M nu inteiece

100

101

Examenul neurologic n psihiatrie 6. AGNOZHLE Defecte de percepie, fcnd imposibil utilizarea experienei anterioare n recunoatere, n condiiile n care: - nu exist leziuni ale etajului de recepie; - nu exist deteriorare global a strii de contiin. In aceste condiii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecrui analizator, cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizual, auditiv, senzitiv i corporal. Agnoziile sunt considerate probleme de grani ntre neurologie i psihiatrie, fiind n esen mai complexe dect par la prima vedere, implicnd pe lng aparatul senzorial, att procesele de cunoatere ct i experiena. Exist numeroase ncercri de clasificare a agnoziiior; propunem urmtoarea variant sintetic: Agnozii tactile (astereognoziiie) primare: ahiiognozia i amorfognozia secundare: asimbolia tactil Agnozii auditive: globale, muzicale, ale zgomottelor Agnozii vizuale agnozia obiectelor i imaginilor agnozia fizionomiilor agnozia culorilor Agnozii spaiale agnozii vizuo-spaiale agnozii audio-spaiale Agnozii de schem corporal (somatognoziile) Prezentm pe scurt cteva din agnoziile de schem corporal (somatognoziile), deoarece n psihiatrie ele pot fi expresia unor alte circumstane dect cele organice, denumirea lor tentnd psihiatrul la o extensie semnatic.
indiferenta fat de boal;
SOMATOGNOZIILE

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice Prezente n psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile i afaziile, au valoare de diagnostic n demenele presenile n asociere cu alte elemente (vezi B.Pick i B.AIzheimer). Dup STENVERS, agnoziile auditive se manifest ca fenomen tranzitoriu n cursul halucinaiilor auditive. 7. NERVII CRANIENI Examinarea nervilor cranieni n psihiatrie ofer mai rar elemente de certitudine n diagnosticul pozitiv sau diferenial al unor afeciuni, deoarece interesarea lor este mai puin frecvent n bolile psihice. n genere sunt afectai n suferinele de la grania comun a neurologiei cu psihiatria. Un interes mai ridicat n diagnosticul psihiatric l reprezint investigarea urmtorilor doi nervi cranieni. Nervul oifactiv (!) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea mirosului. Dei n majoritatea cazurilor perturbarea simului olfactiv are cauze traumatice, tumorale. inflamatorii, o ntlnim i n psihiatrie; hipoosmia poate fi prezent la nevrotici, ca de altfel i hiperosmia, uneori cacosmia la schizofreni; valoarea semiologic a acestor semne n psihiatrie este minor, probleme de diagnostic diferenial nu pune dect anosmia isteric, care poate fi difereniat de cea organic prin proba cu amoniac: bolnavul dei prezint reflexul naso-lacrimal (prin stimularea trigemenului) nu recunoate iritaia dei este evident examinatorului prin lcrimarea produs. Nervui acustico-vesibular (Vili) -- investigarea se face pentru funcia auditiv i vestibular, funcii care necesit prezentarea lor separat. Examenul funciei auditive se refer att la semnele de iritaie ct i la cele de deficit. Semne de iritaie sunt considerate: acufenele, hiperacuzia i, clasic n tratatele de neurologie, sunt cuprinse i halucinaiile auditive, elementare i comune, element cu care nu putem fi de acord att timp ct halucinaiile sunt prezente i n surditate, care, dup aceeai surs sunt elemente de deficit i nu de iritaie. Acufenele - zgomote elementare i anormale n una sau ambele urechi cu caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de nsoire a unei suferine organice (neurologice, ORL sau HTA), dar n acelai timp pot nsoi o bun parte din patologia nevrotic sau psihotic; important pentru psihiatru este de a nu exclude organicul atunci cnd le ntlnete. Hiperacuzia ntlnit mai puin frecvent n neurologie (pareze faciale periferice) este mai frecvent n psihiatrie: unele nevroze n care este

negarea existenei unui segment bolnav; Anozodiaforie Anozognozie Anosomelie Sornaoj3Treriie_ Mutoiopoagnozic nerecunoaterea bolii; confabulaii legate de un segment bolnav; i corpului.

102

103

Examenul neurologic n psihiatrie prezent migrena, aurele epileptice, elemente pasagere n evoluia unor psihoze. Semnele de deficit reprezentate de surditate i percepie diminuat de intensiti variate, nu reprezint elemente semiologice n psihiatrie dect pentru unele cazuri de isterie. Tulburrile funciei auditive se pun n eviden prin probe specifice: audiometria fonic i instrumental, proba Weber, proba Rinne, proba Schwabach. Examenul funciei vesibuiare se refer att la semnele subiective ct i la cele obiective. Semnul subiectiv major este reprezentat de vertij, care poate fi orizontal, rotativ, vertical i de balansare cu caracter tranzitoriu sau permanent, prezent n psihiatrie n tablourile nevrotice i n tulburrile factice n care este acuzat cu obstinaie. Semnul obiectiv major este reprezentat de nistagmus care poate fi orizontal, vertical, pendular sau mixt, cu caracter rapid sau lent. Tulburrile funciei vestibulare se pun n eviden prin: proba Romberg, proba braelor ntinse, proba indicaiei, mersul n stea.

CAP. 5 EXAMINAREA PACIENILOR CU DIFERITE BOLI

Examinarea bolnavului eu schizofrenie Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la primul contact prin bizareriile sale comportamentale. inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobinuite adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadecvat temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea. Uneori mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim aparinnd sexului opus sau echipamente de protecie pentru activiti speciale de care pacientul refuz s se despart. Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel mai adesea la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s rspund strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile, sugernd prin aceasta refuzul oricrei comunicri. Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care se desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd fi accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anterior examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega mimic poate s par a avea un aer ironic. ntrebat despre aceasta, pacientul neag uneori faptul c ar vrea s-i exprime ironia sau superioritatea fa de examinator. Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa de familie, examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnd s nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbndu-i mereu locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare. Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice sau par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialogul cu pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor, ca i de explozii de violen sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate fa de membrii apropiai ai familei, cernd evacuarea acestora, dar se poate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac prinii nu revin. n ceea ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele obinute de la pacient, vor fi luate cu mare circumspecie, deoarece pot conine multe pasaje imaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism s le

104

105

Examinarea pacienilor cu diferite boli pun n discrepan vdit cu realitatea. In special la prima examinare, medicul va cuta s obin ct mai multe date de la aparintori i va avea rbdarea s selecteze ntre acestea pe cele care corespund cel mai mult realitii. Examinatorul va ncerca s pun n eviden eventualele halucinaii auditive fie prin ntrebri directe, fie de exemplu oferind receptorul telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel demasca". Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de for i necesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien. Prezentare de caz - schizofrenie IPAUL Brbat, 47 de ani, pensionar, din B. APP - fr importan (apendicectomie, hernie inghinal operat). AHC - un frate internat la neurospihiatrie infantil, actualmente n eviden i tratament pentru schizofrenie. Provine dintr-o familie organizat, din Bucureti, mai are un frate i o sor; tatl l descrie ca "fiind ntotdeauna o fire mai retras, mai emotiv"; necstorit, locuiete cu prinii. A satisfcut stagiul militar (1974 -1975). Pregtire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani coal profesional - sculer matrier. In evidena spitalelor de psihiatrie de la vrsa de 27 ani (februarie 1980) cnd are prima spitalizare pentru simptomatologie delirant - halucinatorie de tip paranoid, form clinic ce se menine pe ntreg parcursul evoluiei cu caracter episodic pe care o va avea ulterior Ideaia delirant bogat a reprezentat nucleul central al simptomatologiei sale discordante: Iniial a fost adus de tatl su pentru modificarea evident a comportamentului, "ntreruperea nejustificat a ntregii activiti (serviciul i liceul seral), izolarea n cas, atitudini bizare"- "izbucniri n rs sau plns fr nici o legtur cu nimic". Tatl declara la prima internare: "am observat de mai mult timp cum biatul meu are aceleai micri, bizare, de atingere a pervazului uii cu mna; l surprind de multe ori uitndu-se n oglind, cnd st la mas se aeaz n genunchi pe scaun; se retrgea n camera lui, unde se izola i de cele mai multe ori l gseam n aceiai poziie, ghemuit n pat aa cum l lsasem cu ore nainte. Nu ne mai primete n camera lui, st foarte mult timp ncuiat n baie, iar de o lun de zile ne adreseaz cuvinte ruinoase, rde fr rost, fluier, mai ncet n ultimul timp, dar fluier tot timpul. De 2 sptmni nu a mai mers la servici i nici la cursul [

Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie seral; are plecri nejustificate de acas - n data de 1.02.1980 am fost anunai de un miliian al Seciei 9 c se afl la sediul lor, fiind ridicat de ei de pe strad datorit comportamentului bizar." Examenul psihic n 1980 releva un ritm ideativ ncetinit, lipsa de spontaneitate, tocire afectiv, apatie. Ideaia delirant - de influen -"prietenii tiu ce mi se va ntmpla mie, pentru c mi-au scos din creier anumite date, dar nu m intereseaz prin ce mijloc, m las indiferent..." "Aceast influen m schimb cu totul, nu mai sunt eu... au influen asupra mea ca s am un comportament retras i controlat..." De asemenea ideile de filiaie au aprut de la debut: "prinii care m-au crescut nu sunt prinii mei, nici fraii nu sunt fraii mei buni; am aflat c nu m-am nscut n 1959 ci n 1954; prinii mei buni care tiu de mine i m ndrum sunt mama n Frana i tatl pictor n RFG. Am i vzut recent o expoziie cu picturi ale tatlui meu..." In cursul spitalizrii "azi am fcut EEG i acolo am auzit c de 22 de ani sunt supus unor cercetri, au fost introduse n mine nite aparate, s-au fcut mari investiii electronice... i prin aceste aparate vor s-mi extrag din creier anumite informaii i... tot din cauza lor sunt i urmrit permanent". "Prinii mei buni comunic cu mine prin radio, TV, cinematograf chiar i persoane necunoscute de pe strad par s aib gesturi semnificative pentru mine... uneori.." "Uitai - degetul meu arttor drept este strmb acum, pe fa am numai tieturi (uitndu-se n oglind), am fost operat de apendicit i mi-au pus un dispozitiv n muchi ca s rna repereze permanent...." Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis relativ bine permind continurea studiilor liceale i a serviciului ca sculer matrier. n perioada 1980 - 2002 a avut 5 spitalizri. n cadrul simptomatologiei la una din internrile din aceast perioad menionm - idei de influen, se simte "teleghidat', cei din jur i sunt ostili; adus din nou de tat care menioneaz revenirea bolii prin nelinite psihomotorie, insomnii, chiar incoeren, absena criticii fa de boal, ntreruperea brusc a cursului vorbirii... Cu ocazia altei spitalizri tulburrile de gndire erau mai estompate, predominnd simptomele negative: pacientul relata c n urm cu mai muli ani, a avut impresia c 2 fete, n tramvai "discutau despe mine, gndeau despre mine" "mi place s m plimb prin parc" "mi plac copiii" "mi place s fiu singur".

106

107

Examinarea pacienilor cu diferite boli internarea actual, n condiiile pierderii locului de rnunc (actualmente n omaj) i ntreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efectueaz n condiii de urgen pentru simptomatologie delirant bogat i comportament modificat psihotic. Motivul internrii n spital une se prezint singur este acela de "a fi tratat de sterilitate pentru a se putea cstori". Consider c a fost supus unor cercetri timp ndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alt parte crede c are muli bani n cont n Australia. Delir de filiaie - se consider descendent "al lui tefan cel Mare i al Domnului Brhcoveanu". Idei de influen - "am n cap gnduri de la rui i gnduri de la americani" pe Maghem mi transmit americanii ""pe Victoriei mi transmit ruii" primesc multe mesaje prin radio, TV, i ...la rndul meu desigur c pot infuena gndurile persoanelor din jurul meu". "Anumii oameni mi transmit mesaje prin gesturile lor" "Uneori am fost nlocuit cu altcineva - am simit odat cnd eram urmrit, cum a ieit sufletul din mine" "alteori am fost mort". ' ideilor de influen chiar atenuate, n condiiile pierderii locului de munc impun n prezent pensionarea pacientului.________'______________________________ Memento SCHIZOFRENIA Definiie: "Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau ca-tatonic, simptome negative)". DSM IV. Esena schizofreniei Iniial denumit "demena precoce" (Kraepelin) Produce incapacitate sever-demen n mod tipic ncepe n adolescena-precoce Distruge coeziunea intern a personalitii, distruge unitatea con tiinei i personalitii Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski) Tragedia schizofreniei O boal catastrofic Are o mare probabilitate s rmn cronic 10% rat de suicid Frecven important - 0.5-1 % din populaie o "Cancerul bolilor mintale"
L^C^M

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Concepte istorice

J*-

KRAEPELIN: EVOLUIE l PROGNOSTIC EMIL A separat "DEMENTIA PRAECOX" de boala maniaco-depresiv unde exist restitutio ad integro Debut timpuriu Deteriorare marcat Evoluie cronic Diversitatea semnelor i a simptomelor Importana voliiei i a afectului

KRAEPELIN 856-1926 a-jfi.-,i

ifc,

A\^.&$*%<

laopunouf iot auj-'fcuuu la f\lO(JCttuuHa izoiXJ I^IGUIV iw-ut i pcioiOLCiua

M$ m

BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE . A renumit boala SCHIZOFRENIE * A cutatat simptomele caracteristice

EUGEN BLEULER 1857-1939

r. rus Mr *
:-.>:v " iKi, $"".. > <.'<? '/#."=

KURT SCHNEIDER (1887-1967)

A subliniat fragmentarea gndirii Posibila revenire parial Inexistena "restitutiom ad integrum" Un concept mai lrgit Heterogenitate: grupul schizofreniilor Simptomele fundamentale ale lui Bleuler Asociaii patologice Afectivitate tocit Abulie Autism o Ambivalen Atenie tulburat SCHNEIDER: Experiena psihotic Interesat n simptomele patognomonice "Simptome de primul rang" (ex. voci comentative, voci care se ceart, influena asupra gndirii) Implic o pierdere a autonomiei EU-lui (self-ului) -se pierd "graniele Eului" Importana fenomenelor discrete - clar patologice sau "bizare" Discontinuitate fat de normalitate

108

109

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Criteriile lui Kurt Schneider A) Simptome de prim rang a) Sonorizarea propriilor gnduri b) Halucinaii auditive, ambivalene, contradictorii, imperative c) Halucinaii auditive cu caracter comentafiv d) Halucinaii somatice interoceptive e) Aciune de influen asupra gndurilor f) Influena asupra sentimentelor i tririlor emoionale g) Aciune de influen asupra impulsiunilor i motivaiilor h) Influena asupra aciunilor i atitudinilor i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire sau citire ale acestora j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal) k) Delir senzitiv de reiaie i percepia delirant (percepiile par bolnavului "a fi fcute" i au semnificaii speciale)

Eiopaogenie
B) Simptome de rangul al doilea a) tulburri de asociaie: idei, judeci, raionamente b) tocire i aplatizare afectiv c) alte tipuri de delir i halucinaii dac sunt suficient de bine exprimate clinic i dac sunt constante

Epidemiologie Prevalenta - 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excepia rilor nordice Prevalenta pe via = 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie la un moment dat) Incidena - 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an) Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la brbai Raportul brbai/ femei = 1 Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mult mai rar simptome negative Prevalenta la populaii specifice: general 1% frai ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8% copil cu un printe schizofrenic 12% gemeni dizigo ai unui pacient schizofrenic 12% eoni! cu doi ririn^i schizofrenici 40% gemeni monozigoi ai unui pacient schizofrenic 47%

Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute Posibil o heterogenitate etiologic Multiple ipoteze: teorii biologice - neuropatologie: ariile majore implicate - sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii bazali scderea volumului cerebral, reducerea densitii axonilor, dendritelor i sinapselor care mediaz funciile'asociative (dovezi imagistice, disfuncia micrilor oculare) - ipoteza neurotransmitorilor, dopaminei: activitatea dopaminergic considerat mult crescut dovedit de eficiena neurolepticelor care sunt antagoniti dopaminergici D2. - teoria psiho-neuroimunologic - teoria neuro-endocrinologic teorii psihosociale: - teorii psihanalitice - simptomele au un neles simbolic pentru pacieni - teorii psihodinamice - importana factorilor de mediu i a factorilor psihologici n dezvoltare - teorii familiale - teorii sociale - factori genetici

Genetica
9

Date recente despre riscul de morbiditate: - 4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1 % n populaia general Studiul schizofreniei pe gemeni - Concordana ratei schizofreniei la gemenii monozigoi nu este 100% - Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial Studii de adopie la schizofrenie - Copiii cu prini schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofrenici - Copiii biologici ai prinilor neschizofrenici nu au risc crescut de schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizofreni - Stadiul actual

110

111

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie In ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri:
Tipuri de halucinaii auditive * vizuale tactile olfactive kinestezice Tipuri de idei delirante de persecuie de grandoare mistice de gelozie somatice

Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut - un model multifactorial sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte dificile cercetrile mecanismelor genetice - Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X, gene pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea lincajului probabil datorit mostrelor mici - Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o problem - Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor genetice Simptomatologia schizofreniei Complexitatea schizofreniei Nu are o singur trstur definitorie Simptome caracteristice multiple Simptome din domenii multiple: emoie, personalitate, cogniie, activitate motorie Probabil o boal multisistem Simplificarea complexitii schizofreniei Diviziunea simptomelor n grupuri largi Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale Negative: Diminuarea funciilor normale
SIMPTOME POZITIVE Simptome SIMPTOME NEGATIVE Simptome Funcia deteriorat

Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib reiaii intime familiale. Deterioreaz capacitatea de a funciona zilnic: s ai un serviciu, s frecventezi coala, s-i formezi prietenii, s ai relaii intime familiale Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DiSOCIAT. Disociere ntre: ins l ambian, pacientul este cufundat n lumea propriilor gnduri se rupe de realitate- disociere intrapsihic - ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii "Un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment arat alt aspect al realitii". Forme clinice (subtipuri) n schizofrenie Subtipuri tradiionale: Divid pacienii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente Folositoare pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament Fiecare subtip (forma clinic) prezint simptomeie tipice ale schizofreniei la care se adaug mai ales:

Funcia deteriorat

halucinaii idei delirante vorbire dezorganizat comportament bizar

percepie gndirea inferenial gndire/limbaj comportament

alogie aplatizarea afectului abulie anhedonie

fluena vorbirii/gndirii expresia emoional voin i pulsiune capacitate hedonic

Tipul schizofreniei Dezorganizat

Principalele caracteristici - dezorganizare ideativ masiv - dezorganizare comportamental - dispoziie detaat, acontextual, amuzat - neologisme active i pasive

112

113

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie ateptate n funcionarea colar sau ocupaional sau n ceea ce privete relaiile interpersonale. Criteriile C: Durata total Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun de simptome care ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale sau prodromale. n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale, tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou sau mai multe simptome cuprinse n criteriul A, dar prezente ntr-o form atenuat. Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv si tulburrile de dispoziie: nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active: sau dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active. Criteriile E: Excluderea condiiilor somatice si a celorgenerate de substane Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale consumului unei substane (ex. droguri, medicamente) sau unei condiii medicale generale

Catatonic

Paranoid

Nedifereniat

Rezidual

stereotipii negativisme active negativisme pasive sugestibilitate ideaie delirant manifestri psihosenzoriale psihotice anlatizare si inversiune afectiv scderea iniiativei i apragmaismul scderea capacitii voliionale scderea rezonanei afective scderea iniiativelor scderea activitii generale detaare, nsingurare, izolare ncetinire psihomotorie apaltizare afectiv pasivitate i iipsa iniiativei srcirea iimuajului slab comunicare non-verbal

Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie Simptome caracteristice pentru o lun Disfuncie social/ocupaional Durata total > 6 luni Neatribuibile unei tulburri de afect Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice Criteriile A: Simptome caracteristice Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp pe durata unei luni ( sau mai puin dac este tratat cu succes) 9 idei delirante halucinaii vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent) comportament puternic dezorganizat sau catatonic simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie Criteriile B: Disfunctionalitate social/ocupaional Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea sunt important reduse fa de nivelul premorbid SAU cnd debutul este _______n copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atinge rezultatele Schizofrenia paranoid Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a schizofreniei, din care se desprinde ideaia delirant ca element clinic central i caracteristic; idei delirante: - slab sistematizate, uneori nesistematizate - inconsistent argumentate - dup tematic pot fi: - idei delirante plauzibile (non bizare) - idei implauzibile (bizare) Manifestri senzoriale psihotice = halucinaii i pseudohalucinaii care pot ntreine ideaia delirant i uneori o pot chiar determina aplatizare afectiv i inversiune afectiv scderea iniiativei pn la anulare apragmatisrn

114

115

Examinarea pacienilor cu diferite boli Schizofrenia dezorganizat apare la adolescen/la oamenii foarte tineri este mai frecvent la brbai debutul n general brusc/relativ brusc - printr-o schimbare frapant a comportamentului, care devine dezorganizat ' dezorganizare ideativ masiv - manifestat prin incoeren (pacientul trece brusc de ia o idee ia alta, nu se nelege ce vrea s spun; uneori incoerena nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse Ia ntmplare, fr nici o legtur). dezorganizare a comportamentului (pacientul se afl ntr-o conti nu micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent ceva) dispoziie detaat, inadecvat aplatizat sau amuzat (adesea pacientul are o bun dispoziie suprinztoare, acontextual, clasicii o denumeau "euforie ntng"). vorbire dezorganizat - neologisme active i neologisme pasive. Schizofrenia catatonic Tulburri psihomotorii Imobilitate motorie prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) Stereotipiile Stereotipii motorii Stereotipii de poziie Stereotipii verbale Negativismul Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaiile/ delirul Depete disponibilitatea voliional a persoanei; paci entul nu poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se opune); nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate. Negativism activ/pasiv Negativism verbal, alimentar, intern Sugesibiliatea Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului de a se opune comenzii primite Ecolalie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

- Ecomimie - Ecopraxie 'Contiina poate s fie clar sau stupor 'Pericol vital prin negativismul alimentar Schizofrenia nedifereniat Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A) Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau catatonic. Forma rezidual A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar nu mai sunt prezente - (faza acut) nu mai exist B. Se evideniaz evoluia continu a bolii indicat de'simptome negative - ncetinire psihomoorie - apaltizare afectiv - pasivitate i lipsa iniiativei - srcirea limbajului - slab comunicare non-verbal - relaii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifestate ntr-o form atenuat: - convingeri ciudate - experiene perceptuale neobinuite

"SCHIZOFRENIA SIMPL

"^

'

Descris de Kraepelin i Bleuier Prezent n clasificarea ICD-10 A. Evoluia lent dar progresiv pentru o perioad de cel puin un an a 3 din urmtoarele simptome: 1. o modificare semnificativ i stabil a comportamentului global al persoanei i a calitii vieii sale, manifestat prin scderea interesului i motivaiilor, inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social 2. apariia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum ar fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv, pasivitate i lipsa iniiativei i comunicare non verbal srac (prin mimic, privire, modularea vocii, aspect general i atitudine) 3. declin semnificativ n ceea ce privete performanele sociale, colare sau j ocupaionale____________________ '_______________|

116

117

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Subtip Cogniia Afectivitate Tratament Strategie terapeutic Atitudinea familiei catatonic, paranoid cogniie intact prezena depresiei rspuns bun la tratament complet, integrat, gradual cooperant dezorganizat, nediferentiat cogniie deteriorat afectivitate aplatizat rspuns slab la tratament ntrziat, discontinu, punctual indiferent sau hiperprotectoare

"B. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de boal, nici halucinaii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare psihotic C. Nu se evideniaz alte tulburri psihice organice sau demen_______
Alte clasificri ale schizofreniei_____________________. ____ SCHIZOFRENIA DE TiP I__________________ Simptome pozitive Structuri cerebrale normale (CT) Rspuns relativ bun la tratament . SCHlZOFRENI~DE TIP II ~ Domin simptomele negative Anomalii structurale cerebrale Rspuns slab la tratament___________ . SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii) Comportament dezorganizat Tulburri cognitive Tulburri de atenie

"SCHIZOFRENIA CU PROGNOSTIC BUN"

Predomin simptomele afective Debut brusc istoric familial de boal afectiv Funcionalitate premorbd bun Prezena criticii bolii

Evoluie episodic a. cu simptome reziduale interepisodice: (defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip negativ) b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil) c. cu remisiuni aproape complete continu - cu fenomene psihotice proeminente (de specificat dac sunt simptome de tip negativ) un singur episod - cu remisiune parial (de specificat simptomele de tip negativ) - cu remisiune aparent complet (defect pur) Criterii de prognostic Pozitiv vs. negativ___
Personalitate Factori precipitani Ereditate Debut Simptomatologie POZITIVE adaptat prezeni cu boli afective debut brusc simptome dominante pozitive NEGATIVE izolat abseni
*~U gM" pshC?C

Strategii terapeutice Sinteza privind terapia biologic Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiepina). Tratamentul cu neuroleptice clasice
SCALA P.LAMBERT - P.REVOL Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activitii neurolepticelor. nscrierea neurolepticelorpe aceast scal se face conform principiilor: o stnga - dreapta = n ordinea incisivitii lor, a aciunii antipsihotice o stnga - dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale, o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor sedative; o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor hipnotice

debut i ' <- - i/sau 1 a vrst tnr simptome negative

118

119

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie STRATEGII DE TRATAMENT PSIHOSOCIAL __________ Detecie timpurie i intervenie Facilitarea farmacoterapiei Intervenii cognitiv-comportamentale 9 Tehnici educaionale i terapie familial s Managementul stresului ngrijitorului nvarea aptitudinilor traiului zilnic Managementul cazurilor sociale Terapie individual i de grup Tehnici de reinserie ntr-un grup profesional

LEVOMEPROMAZINA TtORIDAZINA__________________ CLORPROMAZINA (CLORDELZIN) PROPERICIAZINA FLUFENAZINA______________ _________TRIFLUOPERAZINA_______ ___________HALOPERIDOL________ TIOXANTENE Cura neuroleptic Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o doz optim cu care se continu pe tot parcursul manifestrilor clinice Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploarea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe msura ameliorrii simptomelor Durata curei - variabil de la un pacient la altul; - unii pacieni cu foarte bun responsivitate la tratamentul neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup scurt timp - . alii au o mai slab responsivitate; - unii (puini) sunt rezisteni la tratament (se atrage atenia asupra acestui fapt n sensul c aa-zisa rezisten la tratament evoc adesea o neinspirat alegere a neurolepticului. Uneori dac se schimb neurolepticu, se constat c i aceti pacieni rspund bine la tratament)

Tratament de ntreinere Necesitatea tratamentului de ntreinere are actualmente o valoare axiomatic, indiscutabil. Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n timpul tratamentului propriu-zis. Preparate depot injectabile: Flupentixol -Fluanxol Depot Fiufenazina -Modecat, Moditene Haldol depot Preparate depot orale: Orap, Semap

. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizrilor (recderilor) : Reducerea rapid a simptomatologiei pozitive Tratamentul specific i "limitarea" simptomelor negative Profilaxia lezionalitatii (modificrilor neurobiologice) induse de terapia neuroleptic______________________________________________ B. Prevenirea recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor Meninerea terapiei neuroleptice n manier flexibil (adecvana tera peutic) Combaterea stresului social i familial - expresia emoional ridicat: - comentarii critice - ostilitate i resentimente respingere anxietate excesiv _________ supraimpiicare _____________i_______________ C. Reabilitarea i creterea calitii vieii bolnavilor_______________ dupMARINESCUD., UDRISTOIUT., CHIRITA V.'(2001)

MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI__________________________

120

121

Examinarea pacienilor cu diferite boli Examinarea bolnavului cu depresie Ceea ce frapeaz examinatorul bolnavului cu depresie este senzaia de tristee i lips de energie pe care acesta o degaj. Privirea este stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei trdeaz tristee, ndurerare, pacientul poate chiar lcrima spontan n timpul examinrii. Mai n rar poate afia un surs trist .**** (
w ilara a UUIII , p r\o!n IUIWI v

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

mncat noaptea, scdere sau cretere ponderal i a comportamentului sexual - dispariia libidoului, orgasmului, impoten. Tulburrile de somn sunt importante n depresie ca i visele cu coninut depresiv (atenie la fantasmele suicidare).

Prezentare de caz - depresie

DENE

Exist chiar o descriere semiologic clasic a aa numitului omega melancolic ncruntare intersprncenoas asemntoare cu litera omega din limba

greac (Q.). De asemenea, pacientul poate s aib buzele arse i tegumentele uscate din cauza deshidratrii. Pacientul poate s fie nepieptnat, cu prul capului nesplat, sau nengrijit. n cazul b rbailor pacientul poate fi neras, sau cu barba i mustile n dezordine. Vestimentaia poate fi n dezordine, murdar sau neclcat i ntotdeauna n culori nchise, sumbre. Podoabele vestimentare lipsesc de regul. Atitudinea pacientului este una retractil, pacientul pare apsat de o povar insuportabil, i frnge minile sau i sprijin fruntea cu minile. Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce stins, rspunde monosilabic. Discuia poate fi ntrerupt de pacient, care ntreab la ce bun toate astea sau afirm pur i simplu c nu merit nici mcar s fie ascultat. Atenia este redus, se concentreaz cu greu i pare s aib dificulti mnezice. Impresia cea mai pregnant pe care examinatorul o resimte este lentoarea (gesturi, expresie, vorbire). Contactul vizual nu este evitat dar pacientul poate ine privirea aintit spre podea. Dac este la primul episod depresiv, pacientul accept cu greu c este vorba despre boal i c ideile de autodevalorizare, incurabilitate sau vinovie pe care le exprim nu au legtur cu realitatea, ci sunt rezultatul bolii. n istoricul bolii examinatorul trebuie s insiste asupra eventualelor episoade afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existenei unor alte afeciuni cu caracter ciclic i asupra existenei n antecedentele personale i familiale ale pacientului, ale unor episoade de alcoolism sau toxicomanie. Vor fi notate tentativele de sinucidere din antecedente i se va insista pentru evidenierea unor idei suicidare. De asemenea, pacientul va fi ntrebat asupra modificri n comportamentul alimentar - inapeten,

Pacient de 53 de ani, de profesie lctu, cu domiciliu n mediul rural comuna M. APP - fr importan AHC - fr importan Cstorit de 30 de ani, cu 2 copii: un biat de 28 ani i o fat de 30 de ani Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora Fara antscsuente de natura psihiatric Este adus la internare de familie pentru tentativ de suicid. La camera de gard prezint sever inhibiie psihomotorie, cu extrem lanten n rspunsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas, evitnd privirea interlocutorului, mimic depresiv, omega melancolic. Stare avansat de deshidratare, constipaie cronic, scdere ponderal de aproximativ 17-18 kg n ultimile 2 luni, inapeten, insomnii totale n ultimile 10-14 zile. Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat au fost - nelinite crescnd instalat cu aproximativ 4 luni n urm, dar comprehensibil legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. Era foarte preocupat de pregtirile pentru nunt, iar nunta unui biat nseamn foarte mult la noi... la un moment dat parc a nceput s mi se par c i fcea prea multe griji..."el a fost ntotdeauna un om mndru, harnic i grijuliu"l totui unele din temerile lui mi s-au prut nejustificate" se temea c ne vom face de rs n tot satul"c nu vom avea destul uic" "c nu ne vor ajuge banii",,c ne vom face fiul de rs"...Nunta a ieit foarte bine, nici una din temerile lui nu s-a adeverit ....cu toate acestea n timpul nunii a fost tot timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zmbit..."" nici unul din noi nu am avut timp de el atunci... dar abia acum cnd m uit n pozele de la nunt mi pot da seama c el era deja grav bolnav... "n tot acest interval de timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. Nici dup nunt (care a avut loc cu 3 sptmni n urm) el nu s-a relaxat deloc, era foarte tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se comport astfel, nu mai dormea aproape deloc, se plimba toat \ noaptea prin curte i optea ceva de neneles... am nceput s ne

122

123

Examinarea pacienilor cu diferite boli nelinitim i noi pentru c acum nimeni nu nelegea de ce este att de tensionat". Soul meu a fost un om destoinic, pe care oricine^ din satjs-a putut baza la greu..."nu puteam crede c are o boal psihic"nici mcar medicul din sat nu a crezut acest lucru la nceput." n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu noi, iar^ "medicul nostru ne-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie, expljcndu-ne ca e singura soluie pentru soul meu... am ezitat totui, numai c acum 2 zile tatl meu l-a surprins furindu-se noaptea n pod unde avea deja totul pre gtit pentru ca s se spnzure". L-am luat toi cu bindee, eram ocai... i el plngea era tare chinuit... i bolborosea ceva ce nu puteam nelege... i cerea iertare... l-am pzit toat noaptea fr s neleg ce i s-a putut mtmpla omului meu..." Am crezut totui c a fost aa...ceva ...care l-a derutat pe moment i speram s-i treac. A doua zi de diminea, ca de obicei gteam n buctrie cnd am auzit un zgomot foarte ciudat din curte i destul de intens, dar am crezut c brbaii lucreaz n grdin ...i mi-am continuat treaba. ,,., Dup cteva minute am aflat c soul meu se aruncase in fntna; Jiul "meu mpreun cu vecinii au reuit s-i salveze... i am venit direct aici..." Evoluie excepional cu amitriptilin, haldol i trifluoperazin, remisiune ad integrum . Iniial s-a pus i problema rezolvrii deshidratm ca i a consultului chirurgical pentru constipaia cronic.___________________,------,---------

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare indiferen fa de orice sentimentul de vin nejustificat tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul alt dat i plcere, nu-i mai trezesc interesul care fceau imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii gnduri de moarte, ncercri de suicid pierderea apetitului sau apetit exagerat fatigabilitate persistent, letargie insomnie sau nevoie crescut de somn dureri, constipatie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv

Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. DEPRESIA DE INTESITATE NEVROTIC

SIMPTOME stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intoleran la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, anxietatea exist pericolul sinuciderii CIRCUMSTANE DE APARIIE reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, decompensrile personalitilor psihastenice, isterice, afective, stri de epuizare depresiile simptomatice

Memento
DEPRESIA Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii lentoare psihomotorie, serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic du blat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipatie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze in regiunea tractului uro-genital.

DEPRESIA DE INTENSITATE PSIHOTIC SIMPTOME

elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic; dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, "anestezie afectiv"; bradipsihie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii;

CIRCUMSTANE
APARIIE

DE

PMD Alte psihoze afective Debutul demenelor Schizofrenia afectiv Reacii psihotice

124

125

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial. Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele coordonate care anun precipitarea suicidului ar fi: Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor Rupturi recente, divor, eec sentimental omaj, schimbri sau conflict profesional Pierderea unei persoane apropiate Afeciuni somatice cronice Abuz de alcool Izolare social MITURI SI FALSE PRERI DESPRE SUICID
MIT REALITATE Intre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au Oamenii care vorbesc comunicat intenia lor din timp. despre suicid nu comit suicid Suicidul i tentativa de suicid Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau sunt n aceeai clas de ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea comportament Numai persoanele foarte deprimate comit suicid

producia verbal ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism; scderea performanelor intelectuale, sentimente de autodepreciere i durere moral; idei de autoacuzare, inutilitate; idei suicidare i trecerea la act; stri de derealizare i depersonalizare inhibiie profund, mergnd pn la Imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum; cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive _______________________________________________________________________

Tentativa de sinucidere i suicidul Depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului existenial aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori disimulat, pregtit minuios, trecerea la act este hotrt, violent, solitar, demostrnd autenticitatea dorinei de autodistrugere (defenestrare, spzurare, nec). Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat" (DURKHEIM E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care nu reuesc. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Sindromul presuicidar a fost descris de RINGEL ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a

lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal par mai puin depresivi.

Celelalte religii sunt mai predispuse s comit suicidul dect catolicii Rata suicidului este mai mare n lunile ploioase dect n cele nsorite Tentativa de suicid este un comportament familial

Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase, Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine primvara . Factorul de suicid "alearg" n familie, este probabil un factor dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie i depresia este cauzatoare de suicid.

Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:

126

127

Examinarea pacienilor cu diferite boli 1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii); 2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici cei mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: -pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate aspectele existenei; -estetic, erotic. 2") Pierderea plcerii corelate cu 1 nu mai are interes: de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi pentru activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic, este indiferent fa de orice, hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul 3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal) 4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit) 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare): 6) Fatgablitate sau lips de energie aproape n fiecare zi: 7) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii); 8) Scderea elanului vital 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv 10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind); 11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie sucidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Tulburri asociate: Anxietate Tulburri fobice Expresivitate panto-rnimic caracteristic Somatic: constipaie, acuze somatice multiple Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare, pierdere Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare; Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale medicale (de ex. hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de pierderea unei fiine iubite. COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i ICD10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simptomele depresiei DSM-IV Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape in fiecare zi + Interes puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau aproape toate activitile n majoritatea zilei, aproape in fiecare zi Pierderea energiei sau oboseal aproape n fiecare zi Lips de ncredere i autostim sczut Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau excesiv aproape n fiecare zi Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de comportament suicidar Diminuarea capacitii de concentrare sau indecizie aproape n fiecare zi Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate cu modificri ale greutii + + + + + + + + + ICD-10 + +

+
+ + + + + +

+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000) Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului suferinei.

128

129

Examinarea pacienilor cu diferite boli GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI __________________________________________________________________ , Factorii primari de risc pentru depresie: __________________________________________________________________ Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru probabilitatea existenei unei tulburri de dispoziie episoade anterioare de depresie o istoric familiar de boal depresiv o tentative anterioare de suicid o sexul feminin o vrst de ctebu sub 40 de ;:nici perioad postpartum o comorbditate medical o lipsa suportului social o evenimente stresante de via o consum obinuit de alcool, medicamente _________________________________________________________ Importana istoricului ele depresie __________________________________________________________________ o Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare; un episod - probabilitate 50% de repetare dou episoade probabilitate 70% trei episoade sau mai multe- probabilitate 90% o Istoricul familial la rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei. o Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele de gradul I ale bipolarilor au risc crescut (aprox.12%) de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). o Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de asemenea un rol important. o n cazul celor care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar. Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familiar pentru depresie (GOODWIN i JAMSISON, 1990). Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra tulburrilor depresive. Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie. n plus, un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor pentru depresii i tentative ulterioare.___________________________________________ Diagnostic pozitiv de depresie __________________________________________________________________ o Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la aparintori i prieteni. o Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere. o Evenimente stresante de via pot preceda instalarea unui episod major depresiv. o Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul depresiv major. _______________________________________________________________

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic___________________ o Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evolutive. o In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispoziie. o Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice. o Primele elemente cutate sunt: - dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea
psesC&Ui i IfUb^GSuiU!.

o n momentul n care exist suspiciunea de stare depresiv, medicul va trebui s efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective: evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ dac manifest un nivel normal de activitate motorie dac sunt tulburri psihotice o Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate). o Medicul trebuie s insite n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniialde insomnii, scderea apetitului, a ener giei, a capacitii de concentrare, a scderii libido-ului sau acuz dureri intermi tente sau anxietate. ntr-o asemena situaie practicianul trebuie s fie sensi bilizat asupra diagnosticului de depresie._________________________________ Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au instalat ele n timp:___________________________________________________ o de ct timp este depresiv o au mai existat episoade anterioare o ct de bun a fost remisiunea inter episoade o ct de severe sunt actualele simptome__________________________________ Concomitent va trebui s se stabileasc__________________________________ o dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza depresiei o dac exist consum de alcool sau alte droguri o dac exist alt tulburare psihic diferit (nu de dispoziie) asociat sau cauzal Depistarea unei stri depresive necesit instituirea tratamentului anti-depresiv (vezi antidepresive). Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare, cu att se impune intervenia medicamentoas. in depresiile majore, strategiile terapeutice vor viza o durat lung.

130

131

Examinarea pacienilor cu diferite boli

CTEVA ARGUMENTE N FAVOAREA TRATAMENTULUI DE LUNG DURAT SUNT

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Rata nalt a recurenei depresiilor n boala afectiv Creterea riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrul episoadelor anterioare___________________________________ Diminuarea progresiv a duratei intervalelor libere interepisodice Scderea calitii vieii i accentuarea dizabilitilor dup fiecare episod Creterea costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren n alegerea antidepresivelor medicii vor folosi ntotdeauna criterii de selecie ca adecvana terapeutic, particularitile cazului, toleran i factori de complian, criterii economice. Dup UDRITOIU T., MARINESCU D. I BOITEANU P. (2001), criteriile de selecie pentru antidepresive difer n administrarea de scurt sau lung durat. Pentru scurt durat, criteriile sunt rezoluia simptomeior acute, instalarea rapid a aciunii, buna toleran i siguran n administrare. Pentru administrarea prelungit, criteriile ar fi toierabiiitatea, titrarea facil, prevenia simptomeior aprute la ntreruperea tratamentului, nsntoirea ct mai complet. ANTIPEPRESIVUL IDEAL Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate formele de administrare Fr efecte adverse Doz unic Ieftin Monoterapie

Examinarea bolnavului cu episod maniacal

Nu d toleran

Fr interferene

Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene

Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital

Cel mai caracteristic n cazul acestui pacient este tendina sa ludic. Totul se transform n joc, medicul devine un partener pentru cele mai neateptate Idei sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat i pare s nu mai in seama de nici o regul sau logic. Aspectul bolnavului este extravagant, inuta viu colorat, este n total dezacord cu ora din zi; cu locul n care se desfoar examinarea, cu poziia social a pacientului. Exist un exces de accesorii, bijuterii de tot felul ntr-un amestec complet nepotrivit, plrii viu colorate, aluri, cordoane, catarame, papioane etc. Pieptntura pacienilor, n special a celor de sex feminin are acelai aspect extravagant: culori neobinuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobinuit este i machiajul n culori stridente, marcnd nengrijit sprncenele, genele, pleoapele. Mimica este foarte mobil, expresiv, bolnavul vorbete nencetat, atingnd deseori un familiarism jenant, Pacientul vorbete cu voce tare, chiar cnt n timpul examinrii sau danseaz. Rspunde la ntrebri cu calambururi, rime sau ecolalic (fr ca aceasta s aib semnificaie neurologic, ci de joac). Atenia este mobil i distributiv. Bolnavul nregistreaz amnunte uimitoare, cu toate c per global de fapt scap amnunte importante. Dezinhibiia erotic este tipic i pacientul nu se jeneaz s fac propuneri directe examinatorului sau s fac aluzii strvezii. De asemenea i poate expune prile intime, se laud cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea unor persoane complet necunoscute despre calitile sale erotice sau cere s fie ludat pentru aspectul su deosebit. Bolnavul se mic nencetat, face gesturi ample, teatrale, i schimb continuuu preocuprile. Dispoziia pacientului este exaltat, expansiv, optimist, entuziast i, la nceput, contagioas. Totui, examinatorul poate deveni inta unor glume i remarci ironice dintre cele mai acide. Nu rareori euforia se poate transforma n agresivitate de care examinatorul fr experien poate fi extrem de surprins.

132

133

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie stabilizatori de dispoziie, starea de expansivitate scade, apare critica asupra simptomelor prezentate. Prezint sentimente de jen i culpabilitate. La scurt timp dup acest episod, pacienta a intrat ntr-un episod depresiv. Episodul maniacal Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE____________________________________ Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.___________ Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.________________ Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.__________ ncrederea n sine crete pn ia delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici. _____________________i______________ Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite._______________________________._ _ _ Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual) Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat._______________________________________ Necesitatea redus de somn, insomnii. Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante._______________________________________ Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat. Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, ex. trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ: o stim de sine exagerat sau grandoare;

P. MARIANA " ~~~ Femeie, 57 de ani Pensionar de vrst AHC: un bunic, pe linie matern care s-a sinucis prin spnzurare. APP: nesemnificative Este cstorit de 27 de ani, are doi biei absolveni de facultate. Locuiete cu soul ntr-o cas cu 4 camere. A lucrat ca laborant pn la pensionare. Este o femeie energic, hipertim, eficient i inteligent. Particular pentru acest caz, este debutul brusc, n urm cu doar aproximativ 5 ani, cnd, n timpul unei petreceri de familie, a nceput s-i fac soul de rs, afirmnd c este impotent", c prezint hipogonadism i c, dup prerea ei, este cu siguran homosexual". Interesant este modul n care s-a prezentat la medicul psihiatru pentru prima oar. Pacienta a venit la spital din proprie iniiativ, cu o trimitere de la un medic internist, solicitnd o consultaie pentru a afla modalitatea prin care l poate interna pe soul ei despre care afirma: m maltrateaz, vrea s scape de mine, s m distrug. A nceput s m supun la tot felul de perversiuni sexuale". Pacienta prezenta urme de iovituri pe brae, prea foarte convingtoare cnd fcea aceste acuzaii, vorbea cu elocin dar era logoreic i trecea cu superficialitate de la o idee la alta. Discuiile cu membrii de familie au relevat faptul c, dei era adevrat c soul, iritat de modul n care era umilit fa de prieteni i rude, devenise agresiv fizic, acuzele pacientei n privina violenei lui erau extrem de exagerate i, n nici un caz adevrate sub celelalte aspecte. Starea de dispoziie a pacientei s-a alterat n decursul lunii i n cele din urm a fost convins s se interneze pentru a se proteja de stresul provocat de so". Dup mai multe discuii, pacienta a afirmat c se afla ntr-o relaie intim cu un alt brbat unul singur, dar, credei-m cnd v spun c mi fac curte o mulime de tineri." Se consider extrem de frumoas i atrgtoare i vede n aproape orice gest sau afirmaie fcute de un brbat, semne de atracie sexual crora le rspunde ntr-un fel sau altul. n tineree, a nceput facultatea de medicin, pe care ns a abandonat-o dup un an de zile. Acum afirma c am fost cea mai bun student a facultii, operam cu cel mai mare chirurg i devenisem indispensabil medicilor din spitalul de urgen". O scurt perioad n care a lucrat ca responsabil cu igienizarea aeroportului Otopeni, o descrie ca fiind vremurile cnd inea sub control toat securitatea biologic a spaiului terestru din perimetrul aeroportului". Dincolo de ideile de grandoare i dezinhibiia sexual, pacienta prezint o dispoziie alternnd ntre momente de maxim expansivitate cnd cnt i danseaz i iritabilitate, cnd amenin i njur personalul medical. Familia nu i-a mai lsat bani deoarece, indiferent de suma pe care o are asupra ei, o cheftuie pentru cadouri pe care le face ntmpltor pacienilor din secie, fr selectivitate. Nevoia de somn este mult sczut, dar chiar dup trei ore de somn, pacienta afirm c este doar foarte puin obosit. Sub tratament cu neuroleptice i

Caz clinic - manie__________________________________

134

135

Examinarea pacienilor cu diferite boii o scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); o logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc coninu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic. o Lingvistic - nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic. o fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; o distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli); o capacitatea de judecat - superficial, formal, situalonal, noncauzal; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse aciuni; o imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat; o creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; o implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex. angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite); o sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar; o sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie; o trirea timpului, pacientul "devor" prezentul, triete numai prezentul, boal a prezentului; o psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), manifestri elastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent. Eterrtente facultative o idei delirante concordante cu dispoziia - de supraestimare, supraevaluare - de grandoare, putere, relaie, filiaie o idei delirante incongruente - idei de persecuie, urmrire, prejudiciu

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie o manifestri halucinatorii o manifestri catatonice o sentimente de derealizare i depersonalizare Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective predominante. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotic. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidismul). Not: Episoadeie asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamente antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoar I) Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt violena (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonta (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni, COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i iCD 10 Simptome DSM-iV Dispoziie euforic + Dispoziie iritabil + Supra-estimare i idei de grandoare + Nevoie sczut de somn + Logoree + ICD-10 + + + +
f

1A 1B 2 3 4

136

137

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

5 6 7A 7B 8 9

Fug de idei Distractibilitate Creterea activitilor sociale sau a contactelor Agitaie psiho-motorie Comportament de risc Creterea comportamentului sexual

+ + +
+

+
+ +

Examinarea bolnavului cu demen Examinarea pacientului cu demen n faze avansate nu este o problem deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spaio-temporal, auto- i allopsihic, nu urmrete dialogul cu examinatorul, pare perplex sau preocupat de cu totul alte lucruri dac mai are capacitatea de a vorbi, rspunde la ntmplare sau se intoxic cu cuvintele. Pacientul, dac este adus de pe strad, poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte sau sumar mbrcat, frapeaz inatenia sau relatri despre locuri i persoane, despre evenimente care s-au desfurat cu mult timp n urm. Examinarea pacientului n fazele incipiente ale bolii cere ns abilitate din partea examinatorului i, mai ales, vigilena acestuia n legtur cu posibilul diagnostic de demen. De obicei, pacientul nu solicit singur ajutorul medical, rudele sau prietenii sunt cei care observ tulburrile de memorie, modificrile de personalitate sau dificultile de adaptare aprute n ultima vreme la pacient. Aspectul general este normal dar poate exista o uoar lentoare n reacii. De altfel, de la nceput, nsoitorii sau pacientul afirm c n afara memoriei n rest e perfect sntos". Caracteristic poate s fie semnul capului ntors" adic tendina pacientului de a-i ndrepta privirea spre persoana care l nsoete solicitndu-i ajutorul sau aprobarea atunci cnd i se pun ntrebri. Surprind dificultile n reamintirea evenimentelor recente, datelor actuale, n raport cu acurateea cu care relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm. Limbajul poate fi ezitant, pacientul i gsete cu greu cuvintele, ceea ce i poate genera anxietate. Are tendina de a-i minimaliza sau raionaliza erorile gsind explicaii pentru acestea. Exist un grad de fatigabilitate al pacientului pe care l poate acuza n timpul examinrii. Diagnosticul nu va putea fi totui pus dect cu ajutorul testrilor neuropsihologice privind memoria recent, afazia, apraxia constructiv i dificultile n orientarea vizuo-spaial. Toate acestea se realizeaz prin testarea psihologic. Pe scala MMSE pacientul are de obicei n faza incipient scoruri ntre 20 i 27 iar pe scala de ischemie sub 4. Examinatorul va cere relaii despre performanele profesionale anterioare ale subiectului, despre eventuale tulburri de comportament, accidente, traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infecii care ar fi putut afecta creierul. Vor fi explorate i antecedentele legate de sistemul neuroendocrin, n speciai de funcia tiroidian. Nivelul de colarizare al subiectului va fi evaiuat de ia nceput atunci cnd pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strad fr aparintori. Uneori diferena dintre nivelul pregtirii i actualele performane este suficient pentru a face diagnosticul de certitudine. Examinatorul nu va ignora tratamentele pe care pacientul le

+ +

+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000) Neiratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Terapia vizeaz remisiunea rapid i buna complian la tratament i sigurana pacientului i a anturajului su fa de posibilele urmri materiale sau morale ale aciunilor pacientului. Conform Ghidului terapeutic n tulburarea bipolar ai Asociaiei Psihiatrice Romne (2001) msurile terapeutice n episodul maniacal acut sunt urmtoarele: unia i
Iniierea tratamentului i meninerea ameilorrii Acid valproic/valproat Carbamazepina litiu Sruri de

Evaluare la 1-4 sptmni

Linia a li-a ___________:________Persistena simptomatologiei__________________

A Introducerea medicapei antipsihotice

Clopixol Haloperidol Risperidon Antipsihotice sedative Linia a lli-a Linia a IV-a

Antipsihotice tipice/atipice
Olanzapin Quetiapin,

Introducerea de benzodiazepine sedative

_______ Lorazepam, Clonazepam___________

Introducerea de ageni Antimaniacalli poteniali

-amotrigin, Gabapentin, Topiramat COMBINAII EROICE Litiu+Carbamazepin+Valproat Clozapin+Linia i sau III

138

139

Examinarea pacienilor cu diferite boli urmeaz i eventualul lor potenial confuziv sau perturbator al funciei mnezice. (atenie la medicaia anxiolitic, sedativ, etc.) O problem deosebit de dificil este diferenierea demenei n stadiul incipient i chiar mediu, de depresia cu tulburri cognitive - circumstan frecvent la vrsta a treia. Tabel: Diagnostic diferenia! de pseudodemen i demen
Depresia cu deficit cognitiv | Demen Istoric clinic Familia este ntotdeauna contient de Familia nu este ntotdeauna contient tulburri i de gravitatea lor de tulburri i de gravitatea lor Debutul poate fi datat cu precizie Debutul este deseori nepreciza Tulburrile exist de puin timp Tulburrile exist de mult Agravarea esie rapid Evoiuia este lent Un trecut psihiatric este frecvent Un istoric psihiatric este neobinuit Acuze i modificri de comportament Pacienii se plng mult de deficitul lor Pacienii se plng puin de deficitul lor intelectual intelectual Simptomele sunt detaliate Simptomele sunt vagi Pacieni i "minimalizeaz" Pacienii i "exagereaz" incapacitile incapacitile Pacienii i" exagereaz" eecurile Pacienii i "minimalizeaz" eecurile Pacienii fac puine eforturi pentru a Pacienii fac multe eforturi pentru a efectua teste eventual simple efectua teste eventual simple Pacienii apar adesea ca nefiind n Pacienii comunic o intens suferin cauz Schimbarea de afectivitate este deseori Afectivitatea este labil i superficial copleitoare Pierderea abilitilor sociale este Abilitile sociale sunt adesea pstrate adesea precoce i predominant Comportamentul nu este deseori n Comportamentul este de obicei n raport raport cu severitatea tulburrilor cu severitatea tulburrilor cognitive cognitive Accentuarea nocturn a tulburrilor este Accentuarea nocturn a tulburrilor este obinuit neobinuit Tulburri ale memoriei i ale funciilor superioare Atenia i concentrarea deseori prezer- Atenia i concentrarea de obicei defectuoase vate Rspunsurile "nu tiu" sunt tipice Rspunsurile "alturi" sunt frecvente La testele de orientare, pacienii rsLa testele de orientare, pacienii au pund adesea "nu tiu" adesea rspunsuri neobinuite

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

eveni- Tulburarea memoriei se refer cu precdere la fapte recente dect la fapte vechi Lacunele mnezice asupra unor perioade Lacunele mnezice pe perioade specifice ori asupra unor fapte specifice sunt sunt neobinuite obinuite Variabilitate a performanelor la teste de Constana performanelor slabe la teste dificultate egal de dificultate egal Tulburrile memoriei implic mente recente i vechi

Prezentare de caz - demen O. ION ------~ Brbat, 50 de ani de profesie subinginer (TCM) APP - fr importan - hernie inghinal dreapt operat, pneumotorax spontan probabil postpneumonie AHC - mama - demen decedat - un frate decedat prin tentativ de suicid, n contextul consumului cronic de etanol Cstorit de 20 de ani, soia - 50 de ani, profesor, fr suferine psihice; au 2 fete: 15 ani (clasa a IX-a) i 18 ani (clasa a XIIa) A lucrat, ca subinginer, timp de 20 de ani la o fabric de utilaj chimic din localitatea n care locuiete i de unde a fost disponibilizat n urm cu 4 ani. A intrat n omaj pentru ca apoi, ajutat de soie, care este de altfel persoana cu rol dominant n familie, s se angajeze ca profesor suplinitor la o coal general, unde a predat Educaie Tehnologic. Nu-i plcea meseria de profesor i nici materia pe care o preda nu prea interesa copiii", ne-a declarat soia. Din declaraiile membrilor familiei nu au fost observate nici un fel de tulburri psihice pn n urm cu aproximativ 20-30 de zile, declanate brusc n ziua n care au primit acas ntiinarea c postul de profesor pe care l ocupa a fost restructurat. Soia ne-a spus c aceast veste nu a fost un oc, de aproximativ 3 luni tiam c coala va renuna complet ia I disciplina pe care o preda el, aa c va fi obligat s intre n omaj". Familia a fost surprins de comportamentul modificat al pacientului, practic transportat n timp"~\n urm cu 4 ani... a doua zi de la primirea scrisorii, s-a sculat de diminea pregtindu-se s mearg... la fabric... (unde lucrase anterior), susinnd c acolo a lucrat dintotdeauna", li se adresa celor dou fete cu diminutive, aa cum obinuia s le alinte cnd erau mai mici, susinea c fetele au 14 i respectiv 11 ani, c nu au intrat nc la liceu...' [ de asemenea considera c mama sa este nc n via... c nu a murit...

140

141

Examinarea pacienilor cu diferite boli ceea ce se ntmplase n 2000. Nu-i amintea nici urTeveniment care avusese loc n aceti 4 ani... i de altfel aprecia c suntem n anul 1998 si v nu 2002. Dei debutul brusc, aparent reactiv, ca i aprecierile familiei care susineau c pacientul nu a avut nici un fel de tulburri de memorie anterioare acestei date, conduceau spre o stare reactiv cu fenomene disociative cazul impunea investigaii profunde. CT i RMN au evideniat atrofie corticai global i masiv, iar examenul neuropsihogic a decelat tulburri cognitive severe: tulburri accentuate ale memoriei imediate, hipoprosexie, tulburri de orientare temporal i spaia l. ' Desigur c toate aceste tulburri s-au instalat cu cel puin 4-5 ani n urmprobabil ns c solicitarea la locul de munc era minim iar calitatea comunicrii n familie era foarte deficitar. Memento DEMENA Demena este un sindrom caracterizat de o afectare (tulburare) permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i cogniia (CUMMINGS ET AL, 1980). Spunnd c este tulburare dobndit difereniem demena de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete demena de delir; afectarea mai multor sfere separ demena de bolile cu afectare doar a unei sfere cum sunt amnezia i afazia. Dei unele demene sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de demen nu implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacienii venii pentru o evaluarea iniial au sindroame demeniale parial reversibile (RABINS 1983). Deteriorarea din demen trebuie s fie suficient de sever pentru a compromite autonomia bolanvului n viaa sa social sau profesional precum i a faptului c aceast alterare este progresiv n timp. Demena presupune: Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfera cu activitile vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii s fie dificil sau imposibil. Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi, pe msura extinderii. Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau schimbare n comportamentul social, aa cum apare n

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie continuare: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a mnca, a se mbrca i a interaciona cu ceilali. Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas, deoarece mai ales n ceea ce privete demenele degenerative exist nc neclariti, are cel puin avantajul de a fi pragmatic. Circumstane patologice care pot produce demena
Boala Alzheimer Demena vascular cu multiple infarcte lacunar boaia Bnswanger microinfarcte corticale demena alcoolic tumori accese cerebrale mase subdurale lovituri ale capului demena boxeurilor boala Parkinson boala Huntington boala Pick degenerescenta supranuclear progresiv scleroza lateral amiotrofic degenerarea spinocerebeloas leucodistrofia metacromatic boala Wilson boala Hallervorven-Spatz boala Jacob-Creutzfeld SIDA encefalite virale leucoencefalopatii multifocale nrogreslve neurosifilisul meningita bacterial cronic alte meningite fungice 50 - 60% 10-20%

Droguri i substane toxice Procese expansive intracraniene

1 - 5% 1 - 5%

Anoxia Traumatisme Hdrocefalia cu presiune normal Boli neurodegenerative -

1 - 5%

1% 1% 1% 1%

Infecii -

1%

142

143

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Tulburri nutriionale sindromul Wernicke-Korsakov deficiena de vitamina B12 deficiena de folati boala Marchiafava-Bignami leucodistrofia metacromatic leucodistrofia adrenal dementa de dializ hipotiroidismul hipertiroidismul insuficienta renai sever sindromul Cushing insuficienta hepatic LES i alte boli de colagen cu vasculit intracerebral scleroza multipl i boala Whipple 1 - 5%

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatric condiii sistemice care sunt cauze cunoscute de demena fhip, tiroidism, deficit de vitamin B12 sau acid folie, deficit de nia?,!fi< hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV) condiii determinate de diferite substane E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia delirului F- Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax I (tulburri depresive rnii\!,u, schizofrenie). SCURT PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME ALE TULBURRILOR SEMNE PSIHIATRICE SAU TULBURRI CEREBRALE ORGANICE COMPORTAMENTALE 1% Tulburri de memorie Halucinaii
PIERDEREA CA DESFURA Kn

Tuiburr metabolice

Boli inflamatorii cronice

dup Bosser M.-1992

Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din cazurile de demen aparin demenei Alzheimer i demenelor vasculare. CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENELE DE TIP ALZHEIMER A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin; -tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva noi informaii i de a-i reaminti informaii anterior nvate) i - cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive: a) afazie (tulburri de limbaj) b) apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda funciei motorii intacte) c) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n ciuda funciilor senzoriale intacte) d) tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare, abstractizare) B - Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al funciilor

Tulburri de vorbire (capacitate Depresie de conversaie srac, probleme n a gsi cuvintele, nenelegere, repetiie) Tulburri la scris, citit, calcul Anxietate matematic Tulburri ale ateniei Agresiune Apraxie, aqnozie Tulburri de somn Judecat greoaie Vagabondaj

ngrijirea per mbrca re s Mobilitate

Cumprtor Finane Cltorii Conducere a

cognitive

C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupationale sau n viaa social i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior. D - Decifitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz: bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive ale memoriei i funciilor cognitive (boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Hunington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal)

Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe :^z.-i- -. cognitive a fost subliniat n ultima perioad importana sen-,-*'.' -simptomelor comportamentale i psihologice ale demenei. Acestea au fost definite ca tulburri de percepie, de '.-.'*. afective i comportamentale care apar frecvent la pacienii cu dene -. -. par s fie elemente integrale ale procesului patologic, creeaz :,;-. -. severe celor care vin n contact cu aceti pacieni ca i pacieniic '- -. -. _ de regul, pot beneficia de un tratament adecvat. ngrijitorii, membrii familiei i pacienii confund desecr- ^-"e* simptome ale demenei cu schimbrile normale ale mbtrnirii. Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri - ,,4. toarele domenii:

144

145

Examinarea pacienilor cu diferite boli Modificri de mers Dificulti la ridicarea de pe scaun Mersul cu pai mici (dar cu micarea normal a braelor) Mers mpleticit cu dificulti de ntoarcere sau pornire Mers cu baz lrgit, ataxic Micri coreiforme Domeniul afectat Schimbri ale personalitii Idei delirante Halucinaii i iluzii patologice Tulburri ale dispoziiei Modificri neurovegetative Comportamente neadecvate Semnificaie Dispraxie Tulburri extrapiramidale Tumoare de lob frontal sau degenerescent frontal Demen vascular prin afectarea vaselor mici Hidrocefalie Boala Jacob Creutzfeld Dement alcoolic Boala Huntigton
a

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corpi Lewy i se intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a somnului. Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, cu treziri nocturne i comaruri. * n demena fronto-temporal se observ o preferin aproape exclusiv pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se ncadreaz i pica - ingestia unor substane nealimentare sau a unor alimente substane nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau carne crud. a Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea, descreterea sau dispariia libidoului, schimbri n orientarea sexual, Sau nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare: Agitaie - mai mult de 75%
Kclavil c ~ (l tai IMUIL UC UU/O

Simptome Detaare, apatie, dezinhibiie Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii Sindromul Capgras (iluzia sosiiior) Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile Depresie, hipomanie, disforie Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului sexual Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare psihomotorie) comportamente stereotipe, agresiune verbal i/sau fizic

* * *

Depresie - mai mult de 50% Tulburri psihotice - mai mult de 30% ipete - mai mult de 25% Violena - mai mult de 20% Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
EXAMINARE OBIECTIV SOMATIC , NEUROLOGIC I NEUROPSIHOLOGIC ISTORIC FAMILIAL ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRIIONAL l MEDICAMENTOS ISTORIC PSIHIATRIC ISTORICUL TULBURRILOR PSIHOORGANICE

Schimbrile de personalitate reprezint subtile modificri n relaiile pacientului cu ceilali iar n demen fronto-temporal pot fi cel mai precoce semn precednd cu civa ani modificrile cognitive. Apatia i indiferena sunt comune n boala Alzheimer i demena vascular, dezinhibiia este comun n demen fronto-temporal.

ISTORICUL GENERAL NEUROLOGIC

ISTORICUL MEDICAL GENERAL

146

147

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI Anamnez trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute. Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric funcional primar. Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt). Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care I-ar putea simi pe intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv i mai dornic "s divulge" informaiile revelatoare. Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare mai ales dac informaiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat. Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune? St confortabil? Se va acorda atenie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete el unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este el mbrcat i aranjat corespunztor? De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt cutate de la acetia fiind: Ct grij i ce fel de supraveghere i asum acetia? Ct neleg despre natura condiiei pacientului? Care sunt nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient? Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut sistematic n urmtoarele direcii: trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru, cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia. Se vor nota separat: Boala Parkinson Sindromul Down Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune Depresia, demena, senilitatea, i alte boli psihiatrice Internrile psihiatrice.

ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE DEMEN

l UN POSIBIL ISTORIC DE DEMEN Analizarea statusului fizic, funcional, cognitiv i comportamental Evidenierea antecedentelor de posibil prezen a demenei Evaluarea medicaiei curente care ar putea s aib efecte comportamentale sau cognitive Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei tulburri demeniale Folosirea unor teste specifice privind funcionarea zilnic a pacienilor (ADL, FAQ) Folosirea unor teste care s evidenieze tulburrile cognitive (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii) Dac evaluarea fcut pn in acest moment sugereaz posibilitatea unei demene, o evaluare detaliat este indicat. Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate ajuta Ia definirea cilor de urmat n evaluarea demenei. Continuarea procesului diagnostic prin evaluri paraclinice {Acestea nu se vor face dect dac exist un posibil beneficiu pentru pacient sau dac rezultatele lor ar implica o schimbare a conduitei terapeutice) Diagnosticul de demen este cel mai probabil Folosii mai multe categorii de diagnostic Definii eventualul risc de a dezvolta o demen

ii

EVALUAREA UNOR SEMNE L SIMPTOME DE DEMEN PRIN TESTE NEURO-PSIHOLOGICE CONFIRMAREA

PREZENEI DEMENEI

HI

IV

VERIFICAI DAC PACIENTUL NTRUNETE CRITERIILE PENTRU

DEMENT

V VI

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL IDENTIFICAI POTENIALUL RESTANT

l GRADUL DE DETERIORARE AL PACIENTULUI

Determinarea tipului de demen poate ajuta la prevenirea deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect Trecei n revist medicaia pe care pacientul o ia pentru alte afeciuni i care ar putea crea tulburri de contient, confuzie, tulburri comportamentale

Vil

STABILII
SEMNIFICAIA l GRADUL FIECREI DETERIORRI (DIAGNOSTIC FUNCIONAL)

VIII

IDENTIFICAI POSIBILELE CIRCUMSTANE CARE AR CONDUCE LA TULBURRI IMPORTANTE DE COMPORTAMENT

adaptat dup American Medical Directors ssociation, AMD, 1998

148

149

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Consumul de alcool ALMKVIST O. (2000) reamintete c n ciuda identificrii n ultimii ani a unui numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale, diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului. DATE PRIVIND EPIDEMIOLOGIA DEMENELOR: Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cretere dramatic. Demena este o problem major de sntate public nu doar pentru clinicieni, ci pentru ntreaga societate. Estimrile actuale sugereaz faptul c, pn la sfritul secolului, Europa va avea circa 8-10 milioane de persoane lovite de demen i, probabil, pn la 30 de milioane de membrii de familie i alte persoane rspunztoare de ngrijirea ceior afectai, cu o oarecare responsabilitate i implicare personal fa de cei n suferin. Estimrile sugereaz c pn la 4 milioane de americani au demen sever i nc ali 1-5 milioane pacieni au demena uoarmoderat. Mai mult chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete, numrul americanilor cu demen sever se proiecteaz a crete cu 60% pn n anul 2000 i 100% pn n 2020 dac tendinele actuale se vor menine. (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987). Prevalenta general a demenei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani este de circa 5-10%, iar incidena anual este 1-2%. Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i incidena de circa 2-4%. Ambele rate cresc exponenial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani peste vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici. n cursul vieii riscul de a deveni dement este astfel circa 1:4. Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidenele se modific sau c exist diferene semnificative ntre variatele culturi sau arii geografice. Toate demenele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca evoluie. Dintr-o perspectiv social i a sntii publice, faptul cel mai semnificativ este c persoanele cu demen supravieuiesc mai mult dect la nceputul secolului XX. n demena vascuiar, o persoan poate prezenta tuiburri ale memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt parte, n demena Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de

Pentru fiecare din simptomele prezente, anamnez va ncerca s evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile sau exacerbrile acestor simptome, modul de evoluie al acestora. Examinarea somatic general va respecta regulile generale punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular. Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existenta oricror semne privind: Stare medical prezent i trecut Boli sistemice sau neurologice Traumatisme craniene Depresii n antecedente sau boii psihiatrice Medicaie curent Ce i s-a prescris? Ce ia pacientul n momentul de fa? > Ce efecte (bune sau reie) are terapia curent? Probleme educaionale i ocupaionale Vrsta la care a prsit coala Studii medii sau superioare Natura meseriei Probleme la locul de munc mprejurrile pensionrii Mediu! social Structura familial Contactele sociale curente Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din punct de vedere afectiv |mplicare n conveniile vieii sociale mprejurrile financiare Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent) Puncte de interes i hobbies Canalizarea energiei n anumite direcii Grija pentru alii Relaiile cu prietenii i familia

150

151

Examinarea pacienilor cu diferite boli 2-3 ani, n timp ce alii pot avea o evoluie mult mai lent de 10 ani sau mai mult. Dei bolile care produc demen nu sunt de obicei notate n certificatele de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar sperana de via a unei persoane. Studiile publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei de via. Persoanele cu demen au o supravieuire mai mic comparativ cu cei de aceeai vrst i sex. Studii comparative recente care compar supravieuirea n demen Alzheimer i demena vascular indic o supravieuire mai mic n ultimul grup. La persoanele cu demen Alzheimer, supravieuirea este mai scurt pentru cazurile de vrstnici fa de cele de tineri, aa cum s-ar putea atepta, dar reducerea speranei de via este mult mai mare la cei cu debut precoce.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Task Force 1991). Un mare numr dintre aceti pacieni vor dezvolta demen de cauz HIV sau secundar infeciilor oportuniste cerebrate. Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacieni s fie spitalizai n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994). Valorile prevalentei legate de vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate pentru femei dect pentru brbai, n timp ce pentru demena vascular contrariul e posibil adevrat. Toate studiile arat predominana bolii Alzheimer fa de demena vascular (raport 2:1), cu excepia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat (raport 1:2). INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE

t-ACTORI DEMENIALE

ETIOPATOGENICI

IMPLICAI

APARIIA

TULBURRILOR

Cea mai comun demen este boala Alzheimer, care este prezent la aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv. Probabil nc 15-20% prezint o combinaie de boal Alzheimer i patologie vascular la autopsie. A doua cauz de demen este demena vascular. Ea apare la 17-29% dintre pacienii cu demen, i nc 10-23% dintre pacieni prezint demen vascular plus boala Alzheimer. Demena Alzheimer i'demena vascular, mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n vreme ce celelalte sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%. i alte cauze de demen merit a fi menionate. Demena cu corpi Lewy este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. n unele studii degenerarea lobului frontal, care este mai frecvent dect se estimase anterior, este responsabil pentru 13%-16% dintre demene. Demena alcoolic evideniat clinic apare la 3% dintre pacienii alcoolici i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de demen 7% dintre pacienii internai pentru evaluarea tulburrii cognitive. Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel puin 60% dintre pacienii cu boala Parkinson, dei studiile care au aplicat criterii riguroase de diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% B.P. (evideniat clinic) (Gibb, 1989). Boala HIV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane americani sunt infectai cu HIV-1 (American Academy of Neurology AIDS

Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de investigare a demenei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale funciei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Cteodat, n demenele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esenial n stabilirea prezenei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c permite estimarea funciei premorbide prin tehnici standardizate), n determinarea ariilor cerebrale specifice disfunciilor existente i n excluderea depresiei. Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate funciile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea demenelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna oricrui medic. Examinarea statusului mintal minim (MMSE) 1. Ce zi a sptmnii este? 2. Ce dat este azi? 3. Ce lun este? 4. Ce anotimp este? 5. n ce an suntem? 6. Unde ne aflm acum? D r: C D C

152

153

Examinarea pacienilor cu diferite boli

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

7, 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 , 25 26 28,

n ce jude suntem?

"Lmie, cheie, balon" Ce este acesta? (arat un creion) U Ce este acesta? (arat un ceas) D Repet urmtoarele: "nici un dac, i sau dar" D Urmeaz o comand din 3 stadii: la aceast bucat de hrtie, D mpturete-o n dou i pune-o jos" D (maxim 3 puncte) O Citete ce este scris pe aceasta hrtie si D supune-te comenzii scrise ("nchide ochii") 29.Scrie o propoziie (pe care o doreti) pe aceast hrtie [ 30. Copiaz acest desen pe o foaie hrtie (2 pentagoane care L formeaz un unghi ntre ele, cte un col din fiecare intersectndu-se pentru a forma un model de diamant). Total (0-30)

INTERVENII TERAPEUTICE N DEMENE Intervenia terapeutic n demene este diferit n aa-numilele demene secundare n care are loc o abordare etiologic care vizeaz nlturarea cauzei fa de demeneie de tip degenerativ i vascular. n demena Alzheimer o serie de noi produse anticoiinergice de tipul Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit cel puin n fazele incipiente eficiena dac nu n vindecarea bolii, cel puin n ncetinirea evoluiei acesteia. Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei sunt urmtoarele: ateptri realiste legate de mbuntirea strii instruciuni clare legtura cu medicul de familie educaie n legtur cu boala plan comprehensibil de concepie i conducere a trata mentului urmrirea rspunsului la medicatie (TUDOSE, C; GAUTHIER, S,2000) Un rol important n prevenirea demenelor de tip Alzheimer se atribuie medicaiei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitami-nice, nootrope i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de dedicaia placebo.

Semnificaia scorurilor obinute la MMSE

154

155

Examinarea pacienilor cu diferite boli Examinarea pacientului cu toxicomanie Esenial n abordarea pacientului toxicoman, este s v controlai contratransferul i s nu plecai de la premize de genul Am n fa un om care s-a ratat, fr valoare, slab, etc". O atitudine arogant, de superioritate sau ntrebri tendenioase sau culpabilizatoare vor mpiedica stabilirea unei viitoare aliane terapeutice. De asemenea, ferii-v de tentaia de a crea o atmosfer de complicitate cu pacientul. Muli dintre cei cu probleme de dependen i minimalizeaz problemele i, n ncercarea de a compensa o autostim sczut, apeleaz la mecanisme de aprare ca atribuirea (ceilali oameni i diferitele situaii sunt cauza problemelor lor). Mai mult, unii dintre pacieni vor ncerca s se prezinte ntr-o lumin mult mai bun dect se afl n realitate, s v ctige simpatia sau, dimpotriv, vor fi iritabili, de multe ori chiar obraznici. Nu v lsai manipulai i ncercai s v pstrai neutralitatea, punnd ntrebri pertinente, la obiect i stabilind limite i obiective precise. Cnd ntrebai despre antecedentele heredo-colaterale, nu uitai s ntrebai despre dac n_ familia sa au existat cazuri de alcoolism sau consum abuziv de alcool. n caz afirmativ, care au fost consecinele? Exist alte boli somatice sau psihice ale prinilor? Informaiile primite pot fi relevante nu doar din punctul de vedere al ncrcturii genetice, ci i pentru a nelege modul n care dinamica relaiilor intrafamiiiale este modificat de boal. Istoricul antecedentelor patologice personale este bine s fie fcut ct mai amnunit, innd cont de faptul c administrarea pe cale injectabil a drogurilor se soldeaz cu multiple complicaii, dintre care cele infecioase locale sau generale sunt cele mai frecvente. Au mai existat internri pentru simptome de sevraj sau alte probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dup externare au existat perioade de abstinen? Dac da, care a fost perioada cea mai lung? Nu fii reticeni n a-i ntreba pe pacient dac au existat stri depresive marcate sau tentative suicidare. Examenul psihic va dura i n funcie de starea pacientului n momentul n care este fcut. Desigur, nu vei insista s-i ntrebai pe pacient care sunt gndurile sau cum este apetitul su, n timp ce acesta acuz distresul dat de toate sau de o mare parte din simptomele sevrajului.
nc^rr-ati <; u arlantati cu flexibilitate ntrebrile accentund latura lor

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiotno subiectiv exist semne obiective ale acestuia? Are pacientul mi*^; tahicardie sau o cretere a tensiunii arteriale? Casc des, are nnoit-t lcrimeaz, transpir abundent? ( u-, n general, pacientul toxicoman examinat este un tanar cu \ _ ^ vestimentar corespunztoare, adecvat vrstei i grupului cultura, oi ^ face parte n eventualitatea unei inadecvn sau bizarii n aspeaut ^ tuia va trebui s luai n considerare posibilitatea existent unt morbiditi cu o alt tulburare psihic (tot la vrstele tinere apai t t multe debuturi de schizofrenie!) nl| < Vei observa existena urmelor de injecii pe brae, gat semnele unei infecii locale. n acest moment al examinrii ii puioti " ^ care este frecvena cu care se injecteaz i dac a folosit mereu > < nira fninsint. Este tatuat pacientul? Exist cicarici sau alte st in utomutilare pe brae? Fr a reprezenta elemente specfice W^; ^ mimica i gestica pacientului toxicoman ofer informaii ai p\ dispoziia bolnavului. . , . , _ , , ^ iao NU uitoi Vorbirea poate fi dizartrica - a utilizat bolnavul sedat e- NU ^ c drogurile sunt folosite deseori n combinaie cu alcoolul, e txu ^ potentndu-se reciproc. Sesizai latena n rspunsuri, tangentul^1 > circumstantialitatea cu care rspunde la ntrebrile dumneavoast.a n majoritatea cazurilor, pacientul toxicoman este onentat n > ^ spaial Tulburrile prosexice spontane sunt frecvente dar nu *o ^ ^ (j tulburri mnezice importante. Rspunsuri ca nu mai tiu sau nu " amintesc sunt de multe ori doar expresia reticenei bolnavului de -> n diagnosticul de intoxicaie sau sevraj ia droguri se mention. ^ dac exist tulburri de percepie; ntrebai direct pacientul daca '''' "'^ avut halucinaii sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. A trit sentim< ^ depersonalizare sau derealizare? Nu uitai s formulai ntretaie nct pacientul s neleag la ce v referii. d a Gradul de contientizare a problemelor legate de consumul ui > ncercrile de a se angaja n comportamente ds schimbare, ne OMU'-asupra nivelului de motivaie. Consumul poate fi accidental, imttaux .^ ^ sau urmat de sentimente de culpabilitate sau, tfmpotnva, "P* rtr;Yin,t>. sentimente de vinovie, ca expresie a unei pulsiuni de a-i sa'b'^,tt de diat nevoile, fr nici un fel de constrngere de ordin moral. .;,pna. consum ne va oferi, aadar, indicaii att asupra trasaturilor oe \- Q htate aie ooinavuiut, wi 91 aouHia rusv^. ,,,~-r r
PIOCU-

medical sau psihologic n funcie de starea clinic a bolnavului. La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ, solicitnd de urgen medicaie mpotriva sevrajului. Dincolo de disconfortul

fost contextul n care a nceput s consume drogun, cum re~u > t ^ rrea lor, locurile n care i satisface nevoia de drog, anturajul > mentele care nsoesc sau urmeaz dup ce a consumat onooui i-- -

156

157

Examinarea pacienilor cu diferite boli alte comportamente de tip adictiv? (Putei include aici i dependena de internet sau jocuri pe calculator). Nu v limitai s punei ntrebri legate doar de consumul de drog. ntrebai pacientul despre interesele, relaiile, dorinele, gndurile i planurile sale de viitor. Consider c exist lucruri pe care le pierde, angajndu-se n comportamentul adictiv? La ce lucruri a fost nevoit s renune de cnd este dependent de drog? Muli dintre toxicomani triesc cu sentimentul de aici i acum". Are pacientul un model, o persoan n care s aib ncredere, cu care s doreasc s semene? i fac planuri de viitor? Nu ncercai s-i inei pacientului lecii moralizatoare i evitai s v artai dezaprobarea. Uneori, pacientul va afia un optimism exagerat spunndu-v ceea ce crede el c v-ar plcea s auzii sau chiar i va exprima propriile fantasme ca fiind nite lucruri reale, n desfurare. Analizai realismul expectaiiior sale. Nu uitai faptul c de multe ori, afirmaiile pacientului toxicoman sunt false sau exagerate. Chiar dac abordeaz un mod de comunicare piin de teribilisme, de cele mai muiie ori stima de sine a pacientului toxicoman este sczut. Ascultai-I cu atenie, acordndu-i timpul i respectul cuvenit. Gama afectiv a pacientului poate fi extrem de diferit. De la depresie sau anxietate, la iritabilitate i agresivitate, v putei ntlni cu orice tip de dispoziie i afecte. Sesizai labilitatea emoional, schimbarea tonalitii afective n funcie de subiectul abordat. Pstrai un ton constant i o atitudine empatic dar rezervat, amnnd, dac este cazul, adunarea unor informaii pentru un alt moment al zilei. ntrebai despre modificrile de apetit i regimul alimentar. De asemenea, nu ezitai s-i ntrebai dac au survenit tulburri de dinamic sexual sau libidou. Care este gradul de igien pstrat n relaiile intime? Exist modificri n orarul de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii sau visuri terifiante? Ce activiti reuete s desfoare? Ce randament are? Este la fel de eficient ca nainte? M. OCTAVIAN Brbat, 26 de ani Fr ocupaie AHC - fr importan APP - endocardit bacterian, operaie pe cord la spitalul Fundeni pentru montarea unei valve mitrale, n urm cu 2 ani, hepatit C. A mai avut dou internan pentru sevraj >s heroina. Nici o internare nu a durat mai mult ue 1 sptmn. Dup externri, cea mai lung perioad de abstinen nu a depit 20 de zile. Am reuit s m las aproape o lun, M-am dus la Brneti i am lucrat n agricultur, dar nu era de mine."_____________________

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

A terminat 10 clase i o coal profesional. Stagiul militar satisfcut. A lucrat ca infirmier i agent de paz. De 3 ani nu mai are nici un loc de munc. Afirm c nu are condamnri penale dar a petrecut mai multe nopi n arestul poliiei. Afirm c nu consum alcool. Fumeaz dou pachete de igri/zi. Este necstorit. Nu este angajat n nici o relaie intim stabil. Prinii i-au interzis s mai treac pe la ei. Dup ce m-am luat iar de drog - asta dup ce miau pltit operaia de inim, au zis c ei nu m mai cunosc. Mama plnge dara convins-o tata s nu mi mai dea bani. E foarte dur, c doar fost militar. Bine, e drept c le-am luat i lucruri din cas cnd n-aveam de drog. Au schimbat ua cu totul, nu numai yala!" Locuiete n prezent ntr-un cmin de nefamiliti, la un biat de ncredere". A avut o garsonier confort I pe care a vndut-o cu 6000 USD, n regim de urgen", pentru a-i plti o serie de datorii fcute la jocurile de noroc i din procurarea de droguri. Consumul de droguri a nceput n urm cu 4 ani, cu igri de heroin, urmat la scurt timp de folosirea cii injectabile de administrare. A renunat aproape de la nceput la utilizarea seringilor de unic folosin. Se injecta folosind aceeai sering la petreceri fcute n casele amicilor lui - igani din Rahova care se ocup i de afaceri cu fete". Se afl la spital, din proprie iniiativ pentru o simptomatologie specific strii de sevraj la heroin ( prezint dureri musculare, transpiraii, rinoree, diaree, temperatur, insomnii, anxietate i nelinite psiho-motorie). Apetitul este diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezint scderea libidoului i tulburri de dinamic sexual. Afirm de data asta m las, c nu mai am ce face". Planurile de viitor sunt de dat recent i constau n ideea de a strnge bani s plece n strintate m refac i m duc la munc n Italia sau Spania. Dac strng nite bani, poate mi iau o cas. Altfel, o s mor". Octavian are o dispoziie depresiv, autostim sczut i prezint idei de inutilitate i ideaie suicidar, dar fr un plan suicidar bine conturat. Dac m omor, nu pierde nimeni nimic. Dac nu reuesc acum, la ce s mai triesc?"Vd eu cum fac, i termin cu toate astea. Nu m-am gndit cum dar asta nu e o problem, se gsesc mijloace cte vrei"._________________________________ Memento TOXICOMANIILE Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n

158

159

Examinarea pacienilor cu diferite boli cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca acest lucru s nu determine apariia sevrajului. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSiVi-V A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei sustane (sau expunerii la o substan) not: substane diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnifica tive clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profe sional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. Sevrajul - stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neuro-vegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte,

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Craving sau apetena Este o nevoie imperioas de o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei. - Crave (en'gl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent -"sete" de drog. - Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se - n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. Dependena reprezint tulburarea comportamental definit prin: dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psiho-activ dificultate de a opri consumul comportament de cutare al drogurilor cu invadarae progresiv n ntreaga existen. Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: - Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective - n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul Dependena psihic - craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului TRJTERHLEDSM^V PENTRU^IMNDENA DE O SUBSTANA Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Toleran, definit prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit; b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleiai cantiti de substan; 2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane specifice); b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen) 3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona;__________________________

Criterii de diagnostic pentru sevraj A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substanei determin suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional'ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal

160

161

Examinarea pacienilor cu diferite boii 4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla consumul de sustan; 5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane pentru a procura drogul), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia; 6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan; 7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat: Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic,
(Scfo nt-OTant fia itomij! "i
WUIV [Jl V-WI 'l, 11V^ It^l I IUI

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

fip ifprr!,'! ?^
I , I I l_ ILt^lllUI -/ |

Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificai tipul de evoluie Remsiune complet precoce Remsiune parial complet Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat

Derivaii de opiu n categoria derivailor de opiu (aa numitele opiacee) se nscriu opiaceele naturale"- morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon, Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca analgezic major.

162

163

Examinarea pacienilor cu diferite boli - Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru efectul su euforizant. Dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas. Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd urmtoarea succesiune: Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia iniial a consumului. Dependen apare rapid - pe msur ce se instaleaz tolerana. La scurt timp apar: 1) Disforie 2) Efecte somatice * deprimare respiratorie * constipaie sever; * scderea apetitului; treptat - scderea libidoului, tulburri de dinamic sexual ceea ce conduce la creterea dozelor CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU INTOXICAIA CU OPIACEE (DSM-IV) A. Consum al unui derivat de opiu. B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcio nrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup consum. C. Constricie pupilar (sau dilatatie pupilar datorat anoxiei prin supradoz) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee: 1) Torpoare sau com; 2) Dizartrie; 3) Deteriorarea atentei sau memoriei. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal. De specificat: Cu tulburri de percepie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Sevrajul !a opiacee Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj: La 6-8-10 ore de la ultima doz: Nelinite - Insomnie - Dureri musculare i articulare Rinoree, lcrimare, transpiraii, cscat - Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale Dup 36 ore: - Piloerecie (piele de gin") - Midriaza (mrire pupilar) - Tahicardie (accelerarea pulsului) - Hipertensiune arterial - Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice - Micri involuntare Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare dect n populaia general. De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut: - De la injecii - infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA - Supradozaj - insuficien respiratorie - Depresie - suicid frecvent Cocaina Este un drog a crui adminsitrare se face frecvent prin aspiraie nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute) conducnd la dependen puternic. Consumul produce: fenomene euforice - de diferereniat de manie fenomene confuzionaie - de difereniat de tulburrile psihotice stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist n plus palpitaii i hiperventilaie Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzaie de reptaie. ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii -fibrilaie ventricular - stop cardiac.

164

165

Examinarea pacienilor cu diferite boli Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu cocain (DSM-IV) A. Consum recent de cocain. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative clinic (de ex., eforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain: 1) Tahicardie sau bradicardie; 2) Dilataie pupilar; 3) Presiune sanguin crescut sau sczut; 4) Transpiraie sau senzaie de frig; 5) Grea sau vom; 6) Proba pierderii n greutate; 7) Agitaie sau lentoare psihomotorie; 8) Scderea forei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii cardiace; 9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat: cu tulburri de percepie. Halucinogene Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidina mai ales - conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie. Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt: LSD - dietilamina acidului lisergic Psihocibna Fenciclidina Mescalina MDMA ecstesy'/metilen-dioxi-metamfetamina

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Criteriite de diagnostic pentru tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a unui sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost ex perimentate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucinaii geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice, flash-uri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor n micare, posirnagini pozitive, halouri n jurui obiectelor, macroscopie i microscopie). B. Simptomele de la criteriul a cauzeaz o suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de activitate. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex. leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex. de delirium, demena, schizofrenie) ori de halucinaii nipnapcmpice. Derivaii de canabis (hai, marihuana) Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine, relaxare, linite. Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia cel puin n Statele Unite de a fi droguri sociale, fiind extrem de rspndite n populaia studeneasc. De asemenea n unele ri asiatice exist un consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast categorie sunt haiul i marihuana. Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic - (greu de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau disforice, care se pot agrava.

Barbiturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanie complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei categorii de substane n practica medical. Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele: Simptome somatice:
1\ In^nafont*

2) Scdere ponderal; 3) Paloare; 4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)

166

167

Examinarea pacienilor cu diferite boli 5) Alergii de aspect reumatoid; 6) Insuficien hepatic Simptome psihice: 1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiv 2) Scderea caapcitii adaptative 3) Scderea randamentului profesional 4) Modificri caracteriale Manifestri comportamentale: 1. Slbirea cenzurii morale 2. Sibirea simului estetic 3. Scderea responsabilitii Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice: a) Excitaie b) Fenomene confuzionale c) Fenomene halucinatorii Diagnosticul diferenia! a! intoxicaiei cu barbiturlce se face cu: - beia alcoolic - stri confuzionale Tranchilizante Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea tratamentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit. Abstinena la anxiolitice se manifest prin: - ameeli; - tremurturi; slbiciune; - insomnie; hiperestezie; iritabilitate. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic. B. Modificri comportameale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic (de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice. C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice: 1) Dizartrie; 2) Incoordonare; 3) Mers nesigur; 4) Nistagmus; 5) Deteriorarea ateniei sau memoriei; 6) Stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal. De specificat: cu tulburri de percepie PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR ____________CU ABUZ DE 'vIEDCMENTE SAU DROGURI.__________________

n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este" recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare ________ Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere________________________ Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice__________ In tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative_______ Recunoaterea interaciunilor medicamentoase________________________ Recunoatere unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, precum i a intoxicaiei vs. sevraj___________________________________ STRATEGII TERAPEUTICE IN TOXICOMANII Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism, la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al complicaiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (susinere individual, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire, centre de post-cura i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale. Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului fiecrui pacient.

168

169

Examinarea pacienilor cu diferite boli

TRATAMENTUL N TOXICOMANIA CU HEROIN STRATEGII TERAPEUTICE

CAP. 6 NOIUNI DE TERAPIE PSIHOFARMACOLOGIC

NEUROLEPTICE (Anipsihotice) Neuroiepticele reprezint principalul tratament a! schizofreniei; Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizorenice; Efectul antipslhotic al neurolepticelor se refer la capacitatea acestor medicamente de a modifica "simptomele int" ale strilor psihotice, care cuprind halucinaii, iluzii i tulburrile de gndire de tipul ideilor delirante; Produc sedare, pot induce sindromul neurolpetic, linitire psihomot/M-iei linicfira frnninnaJQ nrliforonf afectiv'

Primul contact - strategia relaional 1 Bilan Relaie de ncredere Analiza cererii Cura de sevrai Mediu spitalicesc specializat Contract Tratamentul sindromului de abstinen: - programe metadon

- clonidin

- benzodiazepine - antalgice - neuroleptice agoniti gabaergici ngrijirea pe termen lung Diversitatea locurilor i mijloacelor * centre de primire * instituii de sejur * comuniti terapeutice Utilizarea simultan a metodelor multiple * chimioterapie * tratament instituionalizat * psihoterapie * intervenia social * intervenia familial

Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil; Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric; Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu. Neuroiepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice: antipsihotice din prima generaie - neuroiepticele clasice" antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie

170

171

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Clasificarea neurolepticelor Clasificarea clinic Clasificarea clasic (scala Lambert-Revol) presupunea situarea neurolepticelor pe o ax cu doi poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde haloperidolul (Haldol) i tioproperazina (Majeptil) i un pol sedativ din care face parte Levomepromazina. La mijlocul acestei axe s-ar afla clorpromazina. Pe msur ce ne ndreptm ctre poiui sedativ, cresc efectele secundare de tip neurovegetativ pentru ca, spre polul incisiv, s ntlnim efecte adverse de tip neurologic, Aceast scal are dezavantajul de a nu aminti de neurolepticele cu efect dezinhibitor. n prezent, ne putem totui raporta la aceast scal, completnd criteriile iniiale de clasificare.
NEUROLEPTICE INCISIVE (Ageni antipsihotici cu potent nalt) > spectru de aciune psihofarmacologic foarte ngust 1 blocada receptorilor D2 predominant 1 nigrostriatali efecte antipsihotice puternice 1 simptome extrapiramidale bine NEUROLEPTICELE SEDATVE (Ageni antipsihotici cu potent medie sau joas) spectru mai larg de aciune psihofarmacologic blocare parial a receptorilor D2 blocarea receptorilor oNA puternic efect sedativ, anxiolitic efect antipsihotic mai puin exprimai efecte neurovegetative i hipotensiunea ortostatic.

exprimate

Clasificarea neurolepticelor n funcie de structura chimic i efectul terapeutic

'roprieti farmacocinetice Proprietile farmacocinetice variaz de la un neuroleptic la a'tul, n funcie de formula chimic i modul de administrare Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiv Primul pasaj hepatic Legare de proteinele plasmatice Distribuie n toate esuturile, concentraie mult superioar la nivel cerebral Traverseaz cu uurin bariera hematoplacentar, determinnd risc fetal Eliminare renal, diminund cu vrsta.

o o Principalele caracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor sunt: nivelul plasmatic este proporional cu doza administrat; vrful concentraiei plasmatice este mai rapid i mai ridicat la administrarea intramuscular iar n cazul administrrii per os, mai ridicat n soluii dect n comprimate; o un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi; o o concentraie plasmatic constant se instaleaz n medie ntre 8 i 15 zile; n tratamentul de lung durat, nivelurile plasmatice diminua cu timpul; metabolismul anumitor antipsihotice sufer modificri odat cu vrsta, implicnd scderea toleranei la pacienii vrstnici.

172

173

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie 5. Alte efecte

Efectele terapeutice ale neurolepticelor 1. Efectui sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii. 2. Efectul anianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare" sau angoasa de destructurare, depersonalizare". n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat", n comparaie cu neurolepticele denumite iniial tranchilizante majore. 3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substan elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie; aciune antidelirant (deliriolitic); * aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant). 4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).

Constau n aciune antimaniacal, aciune anticonfuzional (aanumita capacitate de restaurare a procesului de luciditate, cu ajutorul creia se pot controla strile confuzo-onirice), Acioneaz eficient eficient n tulburrile psihotice acute diverse Au eficien n combaterea efectului indus de substana h-=i' ir-^- TRATAMENTUL CU SIEUROLEFTICE IN PSIHOZE - CURA NEUROLEPTICA Neurolepticele se administreaz pentru periode lungi de timp de aceea tratamentul a primit denumirea de cur neuroleptica (tratament continuu, susinut, de obicei de lung durat). Se descriu 4 fazeFAZA I: dureaz 3-8 ziie, poate consta ntr-o neuroleptizare rapid atunci cnd se ncepe cu doze mari (faza de atac) sau poate consta ntr o neuroleptizare treptat, dozele crescndu-se la fiecare 3-4 zile Toleranta este mai'dificil n primele zile ale tratamentului cnd. din cauza efectului simpatolitic al neurolepticelor, pacientul poate prezenta puternice reacii neurovegetative (labilitate tensional, tahicardie, ameeli transpiraii profuze, hipo/hipertermie, senzaie de uscciune a mucoaselor, constipatie) Este important s aflm dac pacientul a mai fcut tratament cu alte neuroleptice n trecut i daca a avut un rspuns favorabil (dac da acesta trebuie reluat). Un rspuns favorabil la un neuroleptic este important pentru c are un caracter constant n timp i se poate extinde i la ali membrii biologici ai familiei. FAZA II: este faza de meninere n platou cu o durat de 6-8 zile care are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice obinute n prima faz asigurnd ameliorarea in continuare a strii psihice a pacientului Toleranta - se caracterizeaz prin fenomene adaptativ-compensatorii resp^tiv prin trecerea bolnavului de la inhibiia iniial la o dinamog^nez mai intens* apariia unor reacii simpatotone mai exagerate, diminuarea efectului hipnoinductor cu reducerea somnului, scderea efectelor de potentat a altor psihotrope. Pot aprea stri de nelinite, necesitnd asocierea cu neuroleptice sedative sau tranchilizante i intensificarea efectelor extrapiramidale, necesitnd asocierea cu antiparkinsoniene 'FAZA Iii: estefeza terapeutic (dup 12-16 zile de la nceperea tratamentului) cu durata de 15-45 de zile n care se stabilesc dozele mi-

nime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit n contrast cu primele faze, scade efectul sedativ excesiv, stama w=> HicwJo* *. ^ oboseal, precum i intensitatea reaciilor vegetative simpatetice 'in'mZ

secin bolnavul prsete patul, devine activ, poate participa la psihoterapiile individuale i de grup. Devin ns manifeste alte fenomene secundare ca: retenie hidric (edeme), amenoree sau galactoree, scderea

174

175

Noiuni de terapie psifiofarmacologic potentei sexuale i diminuarea libidoului. Efectele secundare neurologice constau n fenomene extrapiramidale manifestate fie printr-un sindrom parkinsonian fie prin tulburri coreiforme. Pe plan psihic se constat o maxim frecven a depresiilor postpsihotice. Ctre sfritul acestei faze se stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s asigure un bun potenial de recuperare, s anuleze sau menin la minimum posibil manifestrile psihotice floride sau efectele secundare care ar putea ngreuna reluarea activitii obinuite de ctre bolnav. FAZA !V: este faza tratamentului de ntreinere care dureaz ani de zile; este demonstrat evoluia calitativ superioar la majoritatea bolnavilor cu psihoze cronice sub tratament neuroleptic de lung durat. Totui, nu se poate spune c se mpiedic complet recidivele care, atunci cnd apar, se datoreaz de cele mei multe ori caracterului inadecvat al tratamentului, de aceea schema terapeutic trebuie modificat prompt (att dozele ct i asocierile n funcie de starea clinic). Dup cel puin 2-3 ani de tratament de ntreinere bine condus, n condiiile persistenei unei bune remisiuni, se poate ncerca scderea treptat i lent a dozelor de ntreinere iar, dac starea psihic se menine bun n continuare, se poate ncerca ntreruperea de prob a neurolepticului. n aceast faz se aplic eficient tratamentul cu neuroleptice depot. Tolerana - pot aprea cu frecven mai crescut fenomene de tip diskinezie tardiv. Etapizarea efectelor neurolepticelor (SEEMAN, 1981 )^ primele 5 zile I sedare, scderea concomitent a ostilitii, a suspiciunii, a manierismelor, cu mbuntirea ______ contactului ______ _______' dup aproximativ 2~ scderea tulburrilor de percepie dar nu i~ sptmni convingerilor legate de halucinaii dup aproximativ 2 luni dispariia tulburrilor de gndire, mbuntirea _______ I rspunsurilor emoionale ___________' Ameliorarea clinic continulent aproximativ nc 6 luni Reprezentani ai antipsihoticelor folosii frecvent n practica psihiatric LEVOMEPROMAZIN comp. 2 mg; comp. 25 mg; fiole 25 mg Efect principal sedativ i anxiolitic - indicat n stri psihotice cu agitaie psiho-motorie schizofrenii sindroame pseudoneurasteniforme din afeciuni somatice tulburri obsesivo-fobice tulburri comportmentale la copii

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Doze medii n psihoze 150-200 mg/zi Doze: 6-12 mg/zi indicate n - stri nevrotice TIORIDAZIN comp. 5 mg; comp. 50 mg Indicaii: stri nevrotice tratament de ntreinere n psihoze faza acut a psihozelor cu intoleran la alte neuroleptice Doze tulburri psuedoneurasteniforme 75-150 mg vrstnici 25-50 mg Doze medii n psihoze: 150-400mg/ 600-800 mg/zi CLORPROMAZINA comp. 25 mg; fiole 25 mg indicaii: stri de agitaie psiho-motorie din tulburri afective bipolare schizofrenii stri confuzionale stri nevrotice decompensri ale tulburrilor de personaliate Doze 15-450mg pn la 500-600 mg/zi HALOPERIDOL fiole 5 mg; soluie 1 mg n 10 picturi Indicaii: Are un efect halucinolitic important - medicament de elecie n: sindroamele paranoide din schizofrenii alte tulburri delirante paranoide stri de agitaie psiho-motorie de diferite etiologii stri nevrotice cu cenestopatii tulburri de intensitate nevrotic i psihotic din boli somatice Doze: psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50 mg/zi i.m. 4-6 f (20-30 mg/zi) nevroze: 10-30 pic/zi (1-3 mg) PROPERICIAZINA - NEULEPTIL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg Indicaii: tulburri comportamentale ia - tulburri de personalitate tulburri organice de personalitate epilepsii oligofrenii

176

177

Noiuni de terapie psihofarrnacologic episoade expansive tulburri demeniale la copii i adolesceni cu - labilitate emoional instabilitate psihomotorie iritabilitate, irascibilitate a tulburri de somn
r-*____________!:: nn Ar\ t?r\ .-/-;

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

team pentru faptul c efectele adverse nu pot fi controlate eficient deoarece concentraia plasmatic scade gradat reacii locale - edem, eritem n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEI) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidaie, active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina). Antipsihotice atipice (ageni antipsihotici atipici)

uoze rnwuii ^U-HU-UU my/ii

Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depot. Indicaia ior major este n tratamentul de ntreinere din schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.

(dup TAYLOR D, 1999)

Avantajele folosirii neurolepticelor depot: certitudinea l simplificarea administrrii; cost terapeutic mai sczut; urmrirea mai bun a bolnavului i mbuntirea relaiei medic-pacient; frecvena mult mai redus a incidentelor i accidentelor terapeutice scade rata recderilor faciliteaz compiiana la tratament asigur nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea variaiilor de absorbie i metabolizare dac pacientul nu i face injecia la intervalul de timp stabilit (de obicei 2 sau 4 sptmni) nu apar fenomene de sevraj sau recderi rapide Dezavantaje folosirii neurolepticelor depot: * reticen fa de tratamentul injectabil sentimentul de supracontrol

Efecte secundare Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este important deoarece afecteaz 3/4 dintre pacienii tratai. Aceste efecte nedorite dar n acelai timp inevitabile prin frecvena i amplitudinea lor, constituie o component important a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ compiiana terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal

178

179

Noiuni de terapie psihofarmacologic msur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i de o corect informare. Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, efectele extrapiramidale sunt cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori s le prezentm mai pe larg n acest capitol. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe: 1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contor sionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecven te distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis Protruzia limbii Crize oculogire cu plafonarea privirii Distonii cu aspect convulsiv ale braelor Trismus, stridor cu cianoz perioral Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent antipsihotic mare. Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam. 2. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie; A fost descris de Picard n 1924 i aparine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n per manen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un pi cior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen. Clovic descrie i termenul de tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv. Aceste tulburri motorii apar ntr-un interval cuprins ntre cteva ore i cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.

180

181

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie 4. Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zile-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot" care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic.

3. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea periorai dar care pot aprea i la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. In timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a status-ului defectual din schizofrenie. Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii bucomaxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici: Are caracter intenional Dispare n somn Prezint o ireversibilitate Nu toi pacienii care fac tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii menionm: Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special distonia acut Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei) Vrstnici Diabet zaharat tip II Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze mari sau, dimpotriv, Sistarea brusc a neurolepticelor du^ un consum ndelungat

Reducerea fenomenelor extrapiramidaie i akatisiei pe care neurolepticele (n special cele tipice) o induc necesit folosirea unor substane n special de tip antiparkinsonian. Menionm c aceste substane nu au nici

182

183

Noiuni de terapie psihofarmacologic un efect antipsihotic i nu sunt absolut obligatorii n absena unor fenomene de tipul celor menionate anterior. Un instrument util pentru studenii care vor s nvee s depisteze problemele pacientului pe medicaie rieuroleptic, l reprezint ASC-C (Chestionarul de abordare a comunicrii n schizofrenie, dezvoltat n 1997 de ctre un grup de psihiatrii americani i canadieni). ntrebrile din acest chestionar sunt formulate simplu, evitnd termenii medicali sau cuvintele prea complicate. Tipul efectului secundar- Ce problem avei? 1 Pierderea interesului i energiei: Ai avut dificulti n a v mica, iniia activiti? V simii mai lent?

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie 13. Constipaie: Avei probleme cu constipaia? 14. Schimbare n greutate: Ai avut modificri n greutate? Simii c v-ai ngrat prea mult? Ai ctigat n greutate rapid sau nu putei ine diet? Devin hainele prea mici sau mari pentru dvs.? 15. Memorie i concentrare: Avei probleme de memorie? Uitai mai mult dect de obicei? V este greu s v concentrai? V vine greu s avei o conversaie sau s urmrii o emisiune ia televizor? 16. Schimbri n funcionarea sexual: Avei probleme sau dificulti sexuale? Unele persoane afirm c au un apetit sexual mai sczut. Unii brbai afirm c au probleme erectile sau de ejaculare iar unele femei afirm c le este greu s ajung la orgasm. 17. Probleme menstruale: Dac n mod normal avei o menstruaie regulat, ai avut probleme menstruale n ultimul timp? Unora femei li se oprete menstruaia sau devine neregulat. Ai avut astfel de probleme recent? RSPUNSURI: Nu- Nu reprezint o problem/Da- Este prezent aceast problem Comentarii La ntrebrile 16 i 17 sunt posibile variantele: A prefera s nu

2. Sentimente de amoreal i ips de motivaie: 3. Sedare n timpul zilei sau amoreal:

V vine greu s v motivai sau s dorii s facei iucruriie pe care ie fceai de obicei? Unii oameni descriu aceast stare ca a se simi ca un zombi/mumie"

Ai avut sentimente de nelinite? Exist o nelinite interioar pe care persoanele o descriu ca dorina de a i iei din piele" Ai avut acest sentiment? 8. Nevoia de micare i mers: Trebuie s v ridicai i s mergei? V vine greu ss stai aezat? V legnai de pe un picior pe un altul? 9. V vine greu s adormii sau s v continuai somnul? (insomnie) V vine greu s adormii atunci cnd dorii? V trezii noaptea sau v trezii prea devreme dimineaa? 10. Vedere nceoat: Avei vederea nceoat? Persoanele cu vederea tulbure pot avea probleme cu cititul. Avei asemenea probleme? 11. Gura uscat: Avei gura prea uscata? Simii c vi se lipete limba n gur? 12. Salivaie excesiv: Avei prea mult saliv? Unele persoane au probleme pentru c li se scurge saliva sau se trezesc dimineaa cu perna ud de saliv.

7. Sentimente de nelinite fizic i nervozitate:

Suntei obosit sau somnoros n timpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe care l simii n tot timpul zilei sau numai n anumite momente? 4. Dormit ndelungat: Dormii prea mult? Avei dificulti n a v scula din pat dimineaa sau simii nevoia s revenii n pat pentru o mare parte din timpul zilei? 5. Muchii sunt prea ncordai sau prea rigizi: V simii muchii prea nepenii, ncordai, rigizi? Unele persoane descriu crampe sau dureri musculare n brae, membrele inferioare sau gt. Ati avut i dumneavoastr aceast problem? S. Tremor sau fasccuiaii a!e muchilor: Vi s-a ntmplat s v tremure sau s vi se scuture muchii?

rspund.

SCALA BARNES DE COTARE A AKATISIEI

Pacienii trebuie s fie observai n timp ce sunt aezai i apoi n picioare n timp ce sunt implicai n conversaii neutre (pentru minimum 2 minute n fiecare poziie). Simptomele observate n alte situaii, de exemplu, n timp ce sunt implicai n activiti din secie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele subiective ar trebui solicitate prin ntrebri directe.

184

185

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

ANXIOLITICELE (Tranchilizante) Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic

este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice. Substanele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substanele opioide i barbiiuricele. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul -1954. n ultimii 40 de ani, cele mai folosite sunt benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorit faptului c sunt mai puin toxice fa de barbiturice n caz de supradozare.

Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compuisive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice.
Arwirtlfir*j=>lA nr7int uariotii morrato In nriyinfa pficiPP.fpi rHnifP fn-

xicitii, riscului de abuz. Mecanism de aciune i farmacocinetic Acioneaz n principal la nivelul mduvei i trunchiului cerebral, cerebelului, ariilor limbice i corticale implicate n organizarea experienelor emoionale i comportamentului. Poteneaz transmiterea neurotransmitorului inhibitor GABA (acidul y-aminobutiric), acionnd asupra unor receptori proprii, i nu direct, asupra receptorilor GABA. Modific turn-overul noradrenalinei i 5-hidroxitriptaminei. Durata lor de aciune depinde de modul de administrare i timpul de penetrare n creier. Majoritatea BZD se leag de proteinele plasmatice. Au o absorbie rapid la nivelul tractului gastro-intestinal. Sunt metabolizai n ficat prin hidroxialare sau oxidare Trec bariera placentar; se excret i n lapte

Clasificarea anxioliticelor

186

187

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie PRINCIPALELE ANXIOLITICE FOLOSITE N PRACTICA MEDICAL

Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD), sintetizate pentru prima oar n anii 1950. Prototipul acestei clase este clordiazepoxidul (Librium), sintetizat n 1959. Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad compliana la tratament; n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate anticipa riscul vital.
Efectele terapeutice ale anxioiiticelor sunt: diminuarea anxietatii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie - agitaie psihomotorie, inducerea i meninerea somnului echilibrarea reaciilor emoionale, eficiente n sevrajul alcoolic proprieti anticonvulsivante relaxare muscular reducerea manifestrilor somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate.

Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune

188

189

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie B. Supradozarea Dei este un fenomen frecvent n cazul benzodiazepinelor, moartea prin supradoz este extrem de rar. Simptomele care apar n astfel de cazuri sunt torpoare, dizartrie, rigiditate sau micri clonice ale membrelor, erupie buloas. Pot aprea accidente mortale n special n cazul n care benzodiazepinele sunt luate n combinaie cu alcoolul, al crui efect deprimant asupra sistemului nervos central l poteneaz. Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru o perioad prelungit de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratamentului. n cazul produselor cu durat lung de aciune, primele simptome ale sevrajului nu apar dect dup 5-10 zile de la sistarea tratamentului. n funcie de frecvena apariiei simptomelor de sevraj, acestea sunt:

Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanie al benzodiazepinelor. Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate n mai multe subclase: Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam Antidepresive: alprazolam (Xanax) Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta) Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i aciune antimaniacal Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea anxietii nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psiho-somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei clase este propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric datorit riscurilor cardio-vasculare. Efecte secundare De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea dozelor. Principalele efecte adverse; fatigabilitate, slbiciune; suprasedarea" - const n oboseal, ameeal, torpoare; tulburri de concentrare, deficit mnezic;

C. Toleran i sevraj

incoordonare;
duplADER M, 2000 NTIDEPRE5IVELE (Ortotimizante, Timoleptice) Antidepresivele (timoepticele) reprezint un grup de substane cu structur chimic diferit avnd ca proprietate biochimic comun aciunea n metabolismul aminelor cerebrale i normalizarea prin aceasta a dispoziiei depresive. Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de introducerea imipraminei de ctre R.KUHN, ca terapie eficient a depresiei. Cu trei ani nainte, au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor de monoaninooxidaz (MAO), iproniazida care era folosit n tratamentul tuberculozei pulmonare, care a fost introdus ca anidepresiv sub numele de marsilie!.

oboseal muscular; excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivitii (clordiazepoxid); risc teratogen; agravarea insuficienei respiratorii; Efecte secundare rare: tulburri de deglutiie, cretere n greutate, afectare hepatic, disfunctii sexuale

discrazii sangvine,
manifestri cutanate.

190

191

Noiuni de terapie psihofarmacologic Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe preparate similare i mai trziu de tetraciclice i alte substane diferite chimic. Prima generaie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numiii inhibitori reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-ja obinut o reducere considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n prezent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mai diferite clase. Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor sunt caracterizate n special de mbuntirea toleranei i lrgirea spectrului asupra unui ct mai mare numr de tulburri depresive, Elementul pivot al mecanismului de aciune ai antidepresivelor, pare s fie sistemul central serotoninergic, care are un rol semnificativ n controlul vigilitaii, stabilitii emoionale, analizei i controlului impulsiunilor i comportamentului social. Noile cunotine asupra modului n care funcioneaz creierul au permis cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente capabile s modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz aceti neurotranstnitori, ameiiornd simptomele depresiei Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor niveluri normale de neurotrasmitori. Acest lucru se realizeaz prin: blocarea recaptrii neurotrasmitorului n terminaia nervoas inhibiia degradrii neurotransmitorului reducerea stimulrii la nivelul receptorului

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Modele psihofarmacologice n depresie

LOC DE DESFURARE Presinaptic MECANISME Deficit de sintez CORECTARE mbuntirea aportului de precursori i a sintezei de neuromediatori Inhibiia recaptrii Inhibiia enzimei MAO Creterea sensibilitii receptorilor Stabilizatori de membrane Corectarea mesagerilor secuzi EFECTELE MEDiCAIEf
TIMOLEPTIC

Intrasinaptic Postsinaptic

Defect de eliberare Exces de recaptare Exces al activitii MAO-A / MAO-B Anomalii ale receptorilor: numr, sensibilitate, alterri structurale Anomalii de membran Aletrarea efectorului sau a cilor de transmitere a semnalului

TIMOANALEPTIC

TIMOLEPTIC

Mecanismele de aciune ale antidepresivelor

Componentele sinapsei
Terminaia presinaptic a nervului Mitocondria (conine monoaminooxidaz) Vezicule sinaptice Autoreceptori i t9 y cfectori

Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau a doua generaie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de aciune. Astfel, prima generaie de medicamente include cele mai multe dintre antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu modificri structurale ale ipromiazidului. A doua generaie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15 ani i cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin sau dopamin. n plus, alte noi medicamente cu propieti antidepresive au fost dezvoltate, medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care acioneaz prin modularea activiti unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.

Neuron

Pomp de recaotare

\ Efecte

iirotransmiaton

postsinaptic

192

193

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Localizarea receptorilor
Presinaptic HT.IA 5-HT,r 5-HT, V Postsinaptic

A 5-HT,,
5 HT

Aproape toate antidepresivele acioneaz n unele zone ale sistemelor serotoninice i /sau norepinefrinice, n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting prin sigurana lor i profilul efectelor adverse, Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de aciunea variatelor sisteme de neurotransmitori. 4. Clasificarea antidepresivelor

t
.1
\

O clasificare a antidepresivelor care combin criterii chimice i psihofarmacologice este cea a lui POLDINGER (1990).

" 2.

5-HTJJ 5-HTJJ. J.JI 5-HT4y /' Localii

(Dubwsfy, 1994) S-HT-

TIPUL 0 o 3O

SUBCLASA Tricilice

>
m
CC LU

IU

a a F

5-HTe 5-hTT,

5
Tetraciclice Ciclice atipice mono sau bioiclice

Cea mai recent descoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce combin eficacitatea terapeutic a vechilor triciclice cu reducerea efectelor secundare i scderea cardiotoxicitii. Aceasta a dus la dezvoltarea inhibitorilor neselectivi ai receptorilor serotonin-noradrenalinei i o nou abordare, implicnd creterea noradrenalinei eliberat de inhibitorii selectivi ai receptorilor presinapiici o2 adrenergici, cuplat cu creterea stimulrii receptorilor 5HTV Inhibitorii reversibili ai MAO ce prezint selectivitate pentru forma A a enzimei au fost n centrul ateniei n ultima decad. Aceasta arat c aceste grupe de antidepresive, diferite prin structura chimic i farmacologia lor, au dou proprieti n comun: prezint aproape aceeai eficacitate terapeutic, avnd nevoie de cteva sptmni pentru a produce efectul optim antidepresiv, toate moduleaz un anumit numr de receptori postsinaptici dup utilizarea n tratament cronic. De aici, o scdere a rspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A o cretere a rspunsului receptorilor 5HT2 i o diminuare a rspunsului receptorilor (3 adrenergici pot reprezenta un viitor comun al efectelor terapeutice al tuturor antidepresivelor.

INHIBITORI AI

LOR

Ciclice atipice cu aciune dopaminergic Clasice

Selective iMAO- A Selectiv IMAO - B Inhibitori selectivi i reversibili ai IMAO-A

MEDICAMENTUL Derivai iminodibenznici (imipamin, c'omipramin. trimiDramin) Derivai iminostilbenzenici (opipramol) Derivai bdenzoeicloheptadienici (amiptiptilin, nortriptilin) Derivai bidenzocicloheptatrienici (protiptilin) Derivai antracenici (melitracen) Derivai dibenzodiazepini (dibenzepina) Derivai dibenzotiazepinici (dosulepin i doxepin) Maprotilin Mianserin Dibenzobazepina Buspirona Vilohazina Trazodona Modofoxamina Nomifensina Amineptina iproniazida Nialamida Traniicipromina Toioxaiona Clorg.'hna Depresii! Mociobenid Fluvoxamina Floxetina Citalompramul Sertralina Paroxetina Reboxetina Mirtazapina Venla'axina

INHIBITORICiLCICE ATIPICE.

MONOAMINOOXIDAZE

Seroioninei (SSRI)

'

Noradrenalinei (NARI) Noradrenalinei i serotoninei (NaSSA)

194

195

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul simptomelor depresive din cele mai diverse circumstane, dar exist o serie de extensii n tratamentul unor tulburri comportamentale i somatice. Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacieni cu depresie major rspund la tratament dac: Diagnosticul de depresie este corect Pacientul tolereaz medicamentul Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate.

5. Indicaiile tratamentului cu antidepresive

Dup Heninger G. R. 2000

Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor adverse este frecvent. Farmacocineica andepresivelor. Antidepresivele triciclice, heterociclice i noile antidepresive de a doua generaie sunt bine absorbite n tractul intestinal i sunt de obicei administrate oral. Compuii antidepre-

sivelor sunt metabolizai n ficat, unii dintre metabolii avnd la rndul lor efecte antidepresive. De exemplu, desipramina este un metabolit al imipraminei, iar nortriptilina este un metabolit al amitriptilinei. Vrful concentraiei plasmatice se atinge de obicei n 3-4 ore. Antidepresivele sunt substane solubile n ap i se leag de proteinele plasmatice, efectul lor terapeutic fiind determinat de o mic fraciune liber. Indivizii cu insuficien hepatic, proteine plasmatice sczute sau un nivel sczut al apei corporale totale, au un risc ridicat de a atinge niveluri serice crescute. Eliminarea se face pe cale renal, n mod similar antipsihoticelor.
196

Efectele adverse ale antidepresivelor

Efectele anticolinergice

Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mucoaselor (asociate ocaziona! cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca rezultat ai midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hipertermie, constipatie, ocluzie intestinal adinamic, retentie urinar i dilatatie a tractului urinar.

197

Noiuni de terapie psihofarmacologic S-a observat c substanele au redus tonusul sfincterului esofagogastric i au provocat hernie hiatal la indivizii susceptibili sau au exacerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice trebuie scoase din schema terapeutic dac se dezvolt simptome de reflux esofagian. Dac se impune terapia antidepresiv, atunci se poate administra cu atenie un agent colinergic cum ar fi betanecol, folosit simultan cu un antidepresiv. Anticolinergice devin mult mai frecvente la pacienii n vrsta. Efecte asupra sistemului nervos Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antidepresivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de slbiciune. S-au observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii obsesive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul funcional pot dezvolta stri precum somnolen, anxietate, instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu maprotilin. La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o exacerbare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie sau cu simptome paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu tulburare bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice su prin administrarea unei medicaii antipsihotice cum ar fi fenotiazina ca antidepresiv. Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod ocazional nregistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai frecvente la copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri ct i la cei vrstnici poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akatisia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Asemenea agenilor antipsihotici, amoxapin a fost asociat sindromului neuroleptic malign (SNM), un sindrom potenial fatal ce impune o ntrerupere imediat a medicaiei i un tratament simptomatic intensiv.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoordonare motorie, ataxie. Efecte cardiovasculare n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie se refer la unde T anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular), bradicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i tromboflebite, astm ischemic cerebral, insuficien cardiac congestiv. Literatura se refer la un pacient, un bieel de 8 ani ce a primit antidepresive timp de 2 ani pentru ADHD i la care a aprut colapsul i decesul subit. Pacienii cu o boli cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medicaiei. in timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia programat. La pacienii cardiaci aflai sub terapie antidepresiv triciclic, s-a observat c medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a fost totui stabilit o relaie cauzal. Efecte hematologice Arareori s-au nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie, leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar difereniat.Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac apare neutropenia. Efecte hepatice Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice. Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt. Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar trebuie s menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice.

198

199

Noiuni de terapie psihofarmacologic Reacii de sensibilitate Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul, eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medicamentoas i fotosensibilitatea.Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie s evite expunerea la soare. Alte efecte adverse La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nregistrate efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, greaa i vomismentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii. Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li s-au administrat antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten, inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea la femei, sindromul de secrete inadecvat a hormonului antidiuretic i creterea/scderea concentraiei la glucoza n snge. n mod paradoxal, au fost nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.

Noiuni de terapie psihofarmacologic

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iucrri practice n psihiatrie

PAI IN TRATAMENTUL DEPRESIEI

TlMOSTABUZATOARELE (PSIHOIZOLEPTICE)

Sunt substane care previn oscilaiile'chimice, stabiliznd dispoziia i evitnd producerea acceselor maniacale sau depresive. Efectul acestor substane se exercit asupra ntregului sistem psihic i nu doar asupra timiei prin mecanisme complexe de aciune (stabilizare de membran, blocarea canalelor de sodiu, antagonism GABA)

Litiul Este un produs care nu are efecte psihotrope la persoana normal. Totui are eficien remarcabil n psihozele maniaco-depresive, respectiv efect acut antimaniacal i efect de stabilizare a dispoziiei ca tratament de ntreienere. Litiul este un cation monovalent disponibil pentru utilizarea clinic sub form de sruri de carbonat sau citrat. Cele mai importante efecte celulare sunt; * competiia cu ionii de Na+ pentru pompa de Na+; interfera n meninerea potenialului membranei i n ge nerarea potenialului de aciune la nivel neuronal; * crete captarea catecolaminelor n nervii periferici; reduce eficiena activrii receptorilor centrali a1 adrenergici i muscarinici; H inhib activarea adenilatciclazei de ctre ADH la nivelul tubilor renali i TSH n glanda tiroid. Primele trei efecte au fost legate de proprietile antimaniacale i stabilizatoare ale dispoziiei, n timp ce efectul de activare al adenilatcilazei ar fi baza unora din efectele secundare, respectiv diabetul insipid nefrogen i hpotiroidie. Eliminarea Li din organism se face aproape n ntregime pe cale renal. n situaii normale concentraia seric de Li este determinat de ra-

202

203

Noiuni de terapie psihofarmacologlc portul dintre aportul zilnic de Li i clearence-ul renal al Li. C/earence-ul renal al Li este rezultatul excreiei fracionale tubulare i al ratei filtrrii glomerulare. Eliminarea Li pe cale renal va fi mpiedicat dac oricare din aceste componete este redus: excreia fractional tubular a Li va fi redusa daca scade concentraia seric a Na+ (ca rezultat al administrrii diureticelor tiazidice sau n boala Adison); rata filtrrii glomerulare poate fi redusa ca rezultat al deshidratrii, al insuficienei cardiace sau bolilor renale. Indicaii: Li poate fi folosit n clinic att n episoadele afective acute ct i ca tratament profilactic; cea mai veche utilizare a Li este n tratamentul maniei Efectul terapeutic antimanacal al Li nu apare timp de aproximativ o sptmn, de aceea adugarea neurolepticelor este necesar Concentraia plasmatica necesar (0,6-1,2 mEq/i) este mai mare comparativ cu cea din tratamentul de ntreinere. Deci exist un risc crescut de toxicitate al Li, de aceea n generai un' neuroleptic este considerat' mai eficient i mai sigur pentru tratamentul maniei; Exist dovezi clare c Li are i un efect antidepresiv i de aceea se recomand folosirea lui n tratamentul strilor depresive rezistente la antidepresivele triciclice. Cea mai important utilizare a lui este n tratamentul profilactic din psihoza maniaco-depresiv. Pacienii cu episoadele bipolare (maniacale i depresive) ct i unipolare (numai depresive) pot rspunde la tratamentul de ntreinere; recderile pot fi complet prevenite sau frecventa i/sau intensitatea lor pot fi reduse. O serie de alte afeciuni psihice sau somatice au fost nscrise pe lista de posibile indicaii pentru terapia cu litiu: tulburarea schizo-afectiv n care eficacitatea litiului ar fi pro porional cu importana tulburrilor afective din tabloul clinic episodul delirant acut cu note afective - alcoolismul de tip dipsomanic sindromul premenstrual cu manifestri de tip depresiv-anxios psihopatii explozive i impulsive nevroza obsesivo-fobic 8 boala Gilles de la Tourette " sindromul Meniere Pacienii care fac tratament de ntreinere cu Li trebuie s fie urmrii n mod special dozarea concentraiei piasmatice a Li fiind obligatorie ca i monitorizarea efectelor secundare. Acest lucru se face lunar pn cnd se obine un nivel stabil, apoi se face trimestrial. Se recomand un nivel plasmatic de 0,4-0,8 mEq/l pentru tratamentul de ntreinere

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie Contraindicaii: insuficienaa renal, insuficiena cardiac, boala Adison, hipotiroidism, sarcin. n mod obinuit se recomand dozarea ureei sanguine naintea nceperii tratamentului cu Li, acesta avnd un index terapeutic sczut, toxicitatea aprnd repede dac concentraia plasmatica crete peste 1,2 mEq/l. Efecte secundare pot aprea chiar la nivele piasmatice terapeutice:
TULBURRI GA3TROIMTESTINALE SEMNE l SIMPTOME

NEUROLOGICE

METABOLICE

ALTELE

grea vom indigestie gust metalic diaree tremorul static fin ataxii (intoxicaie) fascicuiaii (intoxicaie) diabet insipid nefrogenic hipotiroidie cretere n greutate cderea prului, acnee retenie urinar

interaciunile medicamentoase: diureticele tiazidice duc la pierderea de Na+ i n consecin cresc toxicitatea Li; neurolepticele pot crete neurotoxicitatea litiului. ALTE TiMOSTABfLIZATOARE Carbamazepina este o substan cu efect antiepileptic care are efect analog profilactic cu cel al srurilor de litiu. Indicaiile carbamazepinei sunt: profilaxia episoadelor maniacale profilaxia n boala afectiv, n special la pacienii cu cicluri rapide * sevrajul la hipnotice sau alcool nevralgia de trigemen boala afectiv la pacienii litio-rezisteni. Valproatul de sodiu i acidul vaiproic sunt substane cu efect anticonvulsivant care pot fi folosite n terapia i profilaxia episoadelor maniacale i profilaxia depresiei n asociere cu neurolepticele i litiul.

204

205

Noiuni de terapie psirsofarmacologic L-ripiofanul are aciune timoreglatoare i antiagresiv, poteneaz efectele litiului i ale neurolepticelor n episodul maniacal acut. De asemenea, poteneaz efectul antidepresiv al unor antidepresive triciclice. Alte substane timostabilizatoare: n mania acut mai sunt folosite topiramatul, lorazepamul i oxcarbazepina. n tulburarea depresiv bipolar mai sunt folosite singure sau n asociere cu alte tratamente: lamotriginul, topiramatul, i acizii grai omega 3.

CAP. 7 ELECTROTERAPIA- ELECTROOCULCONVULSIOTERAP1A

Definiie: electroterapia reprezint o metod terapeutic ce const n producerea de crize convulsivante de tip epileptic declanate de trecerea unui curent electric transcerebral. Introdus de CERLETTI i BINI (1937), electroterapia s-a impus n scurt timp, polariznd atenia medical. Terapia electroconvulsivant a constituit dintotdeauna un subiect foarte controversat, att n psihiatrie, ct i n mass-media. Acest lucru se datoreaz parial unei folosiri abuzive a acestei terapii, n special n era preneuroleptic, i n afara situaiilor n care ar fi fost cu siguran util, dar i cesar studiului comparativ. Metoda s-a meninut ns n arsenalul terapeutic al psihiatriei, prin perfecionarea tehnicii de aplicare, prin studii care au artat rezultate de excepie i prin stabilirea de indicaii judicioase. Mecanismul de aciune este nc neelucidat pe deplin, exist peste 50 de teorii, n geneneral centrate n jurul celor dou curente tradiionale conceptuale ale bolii psihice - organo-genetice i psihogenetice. Autoni francezi sunt n generai adepi ai teoriei disofuiei - reconstruciei (DELMASMARSALET), care interpreteaz toate tehnicile comatogene ca procedee care realizeaz disoluia complet a psihismului patologic, urmat de reconstrucia posibil Ia nivel normal, i teoria diencefalic (DELAY) care concepe electroocul ca regulator al dispoziiei i contiinei prin intermediul diencefalului, i etajelor neuropsihoendocrine subiacente. Autorii germani i americani acord o importan mai mare efectelor organice" globale. ECT poteneaz comportamentul mediat de serotonin (5HT) i exist dovezi neurochimice obinute din experimentele pe anima!e c aceast efect se datoreaz unei creteri a numrului de receptori postsinaptici 5HT triptaminici. Comportamentele mediate de dopamin sunt, de asemenea, ntrite de ECT i exist, influene asupra funciilor noradrenergice similare acelora descrise n cazul medicaiei antidepresive. n particular s-a demonstrat c ECT are efect n reglarea la nivel sczut a beta receotorilor. Efectele neurochimice si comportamentale ale ECT sunt paralele cu aciunile antidepresivelor deoarece modificrile apar dup mai multe edine de tratament, iar administrarea de electricitate sub nivelul necesar pentru producerea crizei este ineficient.
UCUaicoc ^d^otcu^a ic^uiiuitrui oafc ci o umoil uitj ici^^i. ^^ w^v^i i^tv^^^ i ,^-

206

207

Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie emisferei nondominante n cazul electroterapiei unilaterale. Pentru electroterapia bilateral, electrozii sunt plasai fiecare n regiunea temporal de o parte i de alta. Se recomand tehnica glissando- caracterizat prin atingerea pragului convulsivant prin creterea progresiv a intensitii curentului; astfel demarajul convulsiilor este lent, protejndu-se n plus musculatura i aparatul osteo-articular. Apneea poate fi important, necesitnd oxigenoterapie i tehnici de reanimare. ocui sub curarizare este foarte atenuat, faza cionic fiind manifestat doar din micri la nivelul feei i extremitilor, sau numai de piloerecie. Alte tipuri. O tehnic viznd reducerea sau eliminarea tulburrilor de memorie i a celor confuzionaie - electroocul bipolar unilateral pe emisferul nedominant, permite realizarea unei hemicrize electrice declanate la un prag convulsivant n genera! inferior. ECT unilateral pe emisfera nondominant genereaz o criz bilateral cu mult mai puin confuzie i cel mult o eficacitate puin mai redus. Durata tratamentului. n mod obinuit cura cuprinde 6-8 edine, pn la 12, n funcie de rezultate, o edin la 2 zile; uneori se aplic serii lungii, pn la 24-30 de edine. Indicaiile vor fi prezentate n ordinea prioritii: Depresia de intensitate psihotic reprezint indicaia de elecie, electroterapia dovedindu-se superioar medicaiei antidepresive. Caracteristicile depresiei care ne fac s putem prevedea un rspuns eficient la electroocuri sunt urmtoarele: scdere ponderal sever, - trezire precoce matinal, - lentoare psihomotorie, - trsturi psihotice - idei delirante depresive. n practica clinic terapia electroconvulsivant este folosit n depresii: o cnd o boal depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la tratament antidepresiv o n depresia psihotic cnd suferina este sever, n special atunci cnd sunt prezente idei delirante o n stuporul depresiv Alte circumstane n care terapia eiectro convulsivant este indicat o stupoarea catatonic o psihozele puerperale, n special n cele cu tulburri de contiin, perplexitate i trsturi afective marcate o schizofrenia acut cu stri confuzionaie i perplexitate

- Electroocul simplu (clasic): realizeaz o serie de crize convulsivante de tip epileptic care se desfoar n urmtoarea suit: faza preconvulsivant: ncepe i dureaz atta timp ct organismul este supus aciunii directe a curentului electric i se manifest prin: pierderea instantanee a continei, apnee, contracia spasmodic a ntregii musculaturi striate (trunchiul se ncordeaz n spasme generalizate, membrele se ridic), fenomene neurovegetative (roeaa apoi paloarea feei, midriaz, lcrimare, hipersalivaie). faza de laten: cteva secunde pn la un minut de la oprirea curentului, corpul revine la nivelul patului i rmne relaxat pn la nceperea convulsiilor; faza convulsiv: asemntoare crizei epileptice de tip Grand Mal se desfoar n suita: faza tonic, faza cionic, faza comatoas apnee postconvulsiv, ce antreneaz un grad de cianoz, apoi respiraia se reia cu stertor; postcriza: o activitate automat foarte scurt, o faz de descrcare de afecte negative, apoi o faz cu caracter confuzional i/sau dismnezic korsakovian. Trezirea spontan se instaleaz dup o perioad variabil de la cteva minute pn la 1/a or; uneori este precedat de o faz crepuscular, cu agitaie intens (rar). Pot aprea vertij, cefalee, vrsturi, care necesit tratament simptomatic. De aceea, bolnavii vor fi supravegheai atent timp de o or de la efectuarea tratamentului. La ora actual se folosete cel mai frecvent electroocul protejat: introdus n scopul eliminrii fenomenelor convulsive i deci a complicaiilor mecanice (fracturi, luxaii) din electroocul clasic, precum i pentru reducerea angoasei bolnavuluui pentru acest tip de tratament. Relaxarea muscular se obine prin curarizare - se folosesc preparate pe baz de succinil-colin, injectate i.v., cu efect rapid (30 sec.) precedate de o subnarcoz sau de o narcoza scurt pentru evitarea efectului supresor asupra respiraiei (exercitat de curar). n acest scop se folosesc preparte barbiturice cu acine rapid injectate i.v. lent. Deoarece apneea sub narcoz este sever, se recomand injectarea n prealabil sau n amestec cu barbituricul a Vz mg antropin (subcutanat, respectiv i.v.). Dup obinerea relaxrii musculare complete se efectueaz electroocul, aplicndu-se o cantitate de electricitate mai mare dect la cel clasic, datorit paragului convulsivant crescut de administrare a barbituricului. . Electrozii umezii pentru a asigura un bun contact cu pielea sunt plasai unul n regiunea temporal i cellalt aproape de vertex de partea

Tipuri de electrooc:

208

209

Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia o delirium o psihoze atipice o n schizofrenia cu trsturi depresive accentuate o,- sindromul neuroleptic malign o n manie, cnd neurolepticele i litiul nu au putut controla hiperactivitatea. o anorexia mintal - ca ultim eventualitate de tratament.
________CIRCUMSTANELE N CARE ELECTROOCUL NU ARE INDICAII__________

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie n cele mai extinse studii s-a nregistrat un deces la 20.000 de edine. Efectele somatice care apar dup ECT sunt rare, totui cele consecutive anestezicului pot include: infarct miocardic, B aritmii cardiace, embolism pulmonar, B pneumonie. Dac miorelaxantul nu a fost administrat adecvat pot aprea dislocri i fracturi. Hipertensiunea care poate aprea n timpul crizei poate determina hemoragie cerebral i sngerare ntr-un ulcer peptic. Sechele psihologice: Mania este precipitat de ECT n aproximativ 5% din cazuri. Acest procent este similar cu cel dup tratamentul cu antidepresive triciclice i apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau predispui s aib o tulburare afectiv bipolar. Stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ jumtate de or. a Cefalea poate, de asemenea, s apar dar este de scurt durat. ' Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare. Exist o amnezie de scurt durat i rapid tranzitorie pentru evenimentele care preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) si o amnezie de mai lung durat post electrooc (amnezie anterograd). Pacienii, de asemenea, pot acuza dificultate n reamintirea unor cunotine anterior bine nvate cum ar fi numere de telefon sau adrese. Acest tip de acuze sunt de obicei greu de demonstrat cu teste obiective de memorie. Tulburrile de memorie post terapie electroconvulsivant se pot reduce prin: o oc unilateral pe emisfera nondominant o evitarea administrrii de prea multe edine o evitarea administrrii unor tratamente prea frecvente o oxigenarea intens a pacientului nainte de ECT o evitarea folosirii unei cantiti inutile sau prea mari de electricitate. - Crize epileptice descrise de unii autori, dup serii foarte lungi de cure; nu sunt ns unanim acceptate de toi autorii. PETER a descris sindromul subiectiv al electroocailor", n care bolnavii prezint tulburri de atenie, dismnezii, astenie.

Demene i sindroame amnestice _________________ Dependena cle3 droguri __________i_______ Anxietatea i tulburrile somatoforme_____________________ Tulburrile factice____________________________________ Tulburrile disociative_________________________________ Tuiburriie de somn__________________________________ Tulburrile de adaptare________________________________ Tulburrile de personalitate______________________ Disfuciile sexuale____________________________________ Dup Fink M (1993)

Contraindicaii absolute i relative: Absolute: - sindrom de hipertensiune jntracranian, tumori cerebrale, anevrism cerebral, anevrism aortic, insuficien coronarian sever (contraindicaie mai ales pentru electroocul protejat prin antestezie), flebite recente i tratament anticoagulant al acestora, contraindicatiile genere ale oricrei anestezii. Relative: - n care electroterapia se poate aplica, cu atenie sporit ns, pentru afeciunea somatic asociat, care se trateaz concomitent: hipertensiune i hipotensiune arterial, alte afeciuni cardiace, stare de des hidratare sever, hepatit n antecedente, fragiliti osoase, leziuni musculare - caz n care se aplic electroocul protejat, stri febrile, TBC evolutiv n tratament, pneumotorax, pneumectomie, astm, hemiplegii de origine vascular,- cronice, paralizie general, encefalite infecioase; sarcin- nu mai prezint o contraindicaie absout, electroocul se poate aplica att la copil ct i la persoane de 80-90 ani. Terapia electroconvulsivant este un tratament sigur, rata mortalitii fiind similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomatologie. Riscul mortal - este foarte redus i dup unii autori, printre care i Kaplan, este inferior celui determinat de aplicarea neurolepticelor i antidepresivelor.

Efecte nedorite:

210

CAP. 8 REGULI DEONTOLOGICE SPECIALE N PSIHIATRIE

Prezentm n cele ce urmeaz regulile pentru anumite moduri de exercitare sau situaii particulare ale actului medical din codul deontologic al Colegiului Medicilor din Romnia - seciunea Psihiatrie. Seciunea F Particulariti ale exerciiului specialitii de psihiatrie Art. 137: Diagnosticul unei tulburri psihice va fi pus de psihiatri n conformitate cu Clasificarea Internaional a Maladiilor - OMS (CIM-10) i n acord cu standardele medicale acceptate internaional (Dicionarul American de Statistic Medical - DSM-IV etc). Dezacordul unei persoane fa de opiniile politice sau religioase majoritare, sau fa de valorile morale i culturale ale societii, nu reprezint criterii de diagnostic pentru o boal psihic. Art. 138: Psihiatrul nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau fr tulburri psihice, dac aceasta nu este informat despre calitatea sa de psihiatru i de scopul profesional al vizitei sale i nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau fr tulburri psihice, n locuri care nu asigur prestarea actului medical respectiv (mijloace de transport n comun, restaurant etc). Art. 139: Psihiatrii trebuie s informeze persoanele cu tulburri psihice, pe membrii familiei (sau, n lipsa acestora, persoanele apropiate ori desemnate legal) despre procedurile terapeutice, msurile de reabilitare i despre alternativele posibile). Art. 140: Psihiatrii, ca de altfel toi membrii societii, trebuie s neleag i s accepte c persoanele cu tulburri psihice au aceleai drepturi i liberti fundamentale ca toi ceilali membri ai soccietii n care triesc. Art. 141: Psihiatrii, alturi de ceilali membri ai societii, trebuie s participe activ la protejarea persoanelor cu tulburri psihice mpotriva exploatrii, abuzurilor fizice sau de alt gen i mpotriva tratamentului degradant. Art. 142: Psihiatrii trebuie s refuze cooperarea cu un pacient sau cu o ter persoan care solicit o aciune contrar cunotinelor tiinifice sau principiilor etice.

Reguli deontologice speciale n psihiatrie Art. 143: Psihiatrii nu trebuie s acorde tratament psihiatric i nici s utilize profesia ca surs de profit fa de o persoan la care s-a stabilit absena unei tulburri psihice. Art. 144: Psihiatrii nu trebuie s foloseasc informaiile furnizate de pacient i nici ascendentul pe care l confer poziia lor psihoterapeutic, n scopul influenrii deciziilor pe care pacientul le ia n afara sferei de obiective ale terapiei. Art. 145: Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilitile profesionale pentru a viola drepturile omului sau demnitatea unei persoane cu sau fr tulburri psihice, indiferent de prejudecile, dorinele, sentimentele i credinele personale. Art. 146 Psihiatrii trebuie s pstreze independena deciziilor profesionale fa de autoritatea de stat, de interesele politice, economice sau de alt gen, n luarea unei decizii fa de o persoan cu tulburri psihice sau fa de o persoan la care s-a stabilit absena unei tulburri psihice i care ar putea viola demnitatea sau drepturile omului. Art. 147: Psihiatrii trebuie s asigure toate msurile pentru a pstra demnitatea i anonimatul persoanelor cu tulburri psihice, fiind interzis accesul unor tere persoane (cu excepia celor abilitate prin lege) la documentele medicale, ct i formularea n public i publicaii, de concluzii de specialitate cu nominalizarea persoanelor cu tulburri psihice. Confidenialitatea informaiilor se pstreaz i dup decesul pacienilor. Art. 148: Psihiatrii trebuie s stabileasc interveniile terapeutice care sunt cel mal puin restrictive pentru libertatea persoanelor cu tulburri psihice. Tratamentul voluntar trebuie ncurajat cnd este posibil i pe ct este posibil, n comunitatea n care triete persoana cu o tulburare psihic. n absena oricror mijloace de a acorda tratamentul potrivit (tratamentul care se impune ca o necesitate), o persoan cu tulburri psihice poate fi internat ntr-un spital de psihiatrie fr consimmntul su i se pot lua msuri obligatorii de tratament numai cnd, din cauza tulburrii saie psihice, reprezint un pericol grav i iminent pentru el nsui sau/i pentru alte persoane, sau pune n pericol importante vaiori materiale sau culturale private sau DubHr6 MsjrllB ds irpf.srneni obllostoriu ?o oot lua ci n ambuls^orlu Art. 149: Sterilizarea prin orice mijloace nu trebuie niciodat aplicat ca mijloc de tratament al unei tulburri psihice.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie

Art. 150: n cadrul procesuiui de cercetare, participarea persoanelor cu tulburri psihice se face att cu consimmntul lor ct i cu consimmntul familiei (ori, n lipsa familiei, a reprezentanilor lor legali). Informaiile confideniale pot fi folosite pentru cercetare i publicate numai n condiiile pstrrii' anonimatului pacienilor participani la programul de cercetare (cu excepia cazurilor cnd este menionat n scris acordul pacienilor i al familiei sau ai reprezentanilor si legali). Pacienii spitalizai fr consimmntul lor nu pot fi folosii ca subieci de cercetare.

214

215

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. American Psychiatric Association. practice Guideiines. Ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1996. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wiikins, 1980, pp1517-1525. Bailly, D; Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Ed. Masson, Paris, 1991. Bergeret, J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974. Bergeret, J. Psychologie pathologique, tneorique et clinique, 8e edition, Ed. Masson, Paris, 2000. Bernard, P; Trouve, S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977. Bioch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a. Ed. APLR i GIP, Bucureti, 2000. Bostwich, MD; Rundeil, JR. Suicidaiity, pp138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry, Inc.Washington DC, 1997. Brnzei, P. Itinerar psihiatric. Ed. Junimea, lai, 1975. Briley, M; Montogomery, S. Antidepressant therapy, Ed. Martin Dunitz, London, 1999. Ca'i'n, J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990. CaTn, J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed, Trei, lai, 1998. Cathebras, P; Bouchou, K; Charrnion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp233-42. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993. Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982. Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, lai, 1994. Cloninger, RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Cioninger, C; Guze, MR, et al., Diagnosis and prognosis in schlzophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:15-25. Coleman, JC; Broen, WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition, London, 1979.

217

Bibliografie 23. Cornuiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. 24. Cosman, D. Sinuciderea - studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 1999. 25. Debray, Q; Granger, B; Azais r F. Psychopathologie de Padulte. Ed. Masson, Paris, 2000. 26. Eckhardf-Henn, A. [Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The state of research]. Psychoiher Psychosam Med Psychol 1999 Mar-Apr;49(34):75-89. 27. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit. Ed. Tehnic, Bucureti, 2001. 28. Entescu, V. Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj, 1981. ' 29. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716. 30. Ev, H. Defense et illustration de la psychiatrie, la realie de la maladie mentale. Ed. Masson, Paris, 1978. 31. Ey. H. Etudes psychiatriques voi.III Etude-n17; pp453-483, Hypochondrie, Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954. 32. Ey, H. Trite des hallucinations. Ed. Masson et C'e, Paris, 1973. 33. Ey, H; Bemard, P; Brisset, CH. Mantiei de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978. 34. Ferreol, G. Adolescenii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000. 35. Fisher, E. Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An educaional programme, CME 2001. 36. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963. 37. Garrabe, J; Pascal, C; Kipman, SD; Jouselin, D. Images de la psychiatrie, Ed. Frison-Roche, Paris, 1996. 38. Gelder, M; Lopez-lbor, J; Andreasen, N. New Oxford Textbook of Psychiatry. Ed. Oxford University Press, New York, 2000. 39. Goldberg, D. Ghid de psihiatrie practic. Ed. Fundaiei PRO, Bucureti, 1999. 40. Goldberg D; Benjamin, S; Creed, F. Psychiatry in medical practice. Ed. Richard Clay Ltd., Bungay, Suffolk, 1987. 41. Goldberg, RJ. Practicai Guide to the Care of the Psychiatrie Patient, Mosby, Missouri, 1995. 42. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.l-IV. Ed. Medical, Bucureti, 1986-1990.' 43. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.l, nr.1, iulie 1993, pp8-9. 44. Gorgos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, I; Botezat Antonescu, L. Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985. 45. Gori, RC; Poinso, Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed Universitaires, Paris, 1972. 46. Grecu, G; Grecu-Gabo, i; Grecu-Gabo, Wl. Depresia: aspecte istorice, etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg.Mure, 2000. 47. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopatology. Ed.WPA Symposium, 1979.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice 48. Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Helkala, EL; Koiviso, K; Mykkanert, L; Laakso, M; Pyorala, K. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp1 -4. 49. Holmes, D. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991. 50. Huber, W. L'homme psychopathologique et ia psychologie clinique. Presses Universitaires de France, Paris, 1993. 51. Huber, W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic, Bucureti, 1997, 52. Hyman, SE; Jenike, MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little, Brovvn, and Company, Boston, 1990. 53. ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. AII. Bucureti, 1998. 54. lonescu, A Actualiti n chimioterapia psihiatric, Ed. MAD Linotype, Buzu, 1996. 55. lonescu, G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997. 56. lonescu, G. Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2000. 57. lonescu, . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris, Nathan-Universite, 1995. 58. James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatiy. American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996. 59. Jaspers, K. Psychopatologie generale. Ed. Felix Alean, Paris, 1933. 60. Jeddi, E (sub direcia). Le corps en psychiatrie. Ed, Masson, 1982. 61. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, Ediia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. 62. Katschnig, H; Freeman, H; Sartorius, N. Quality of life in mental disorders. Ed. John Wiley & Sons, London, 1998. 63. Keiser, L. The Traumatic Neurosis. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996. 64. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998. 65. Lauderdale, M. Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982. 66. Lzrescu, M; Mircea, T. Curs i ndreptar de psihiatrie, Ed. Lito-i.m.t., 1986. 67. Lzrescu, M. Calitatea vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999. 68. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994. 69. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989. 70. Lzrescu, M; Ogodescu, D. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1993. 71. Lemperiere, Th (sous la direction). Aspects evoiutifs de Ia depression. Programme de Recherche et d'lnformation sur la Depression. Ed. Masson, Paris, 1996. 72. Lemperiere, Th. (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson, 1997. 73. Lickey, ME, Gordon, B. Medicine and menta! iiness. Ed.WH Freeman & Company, New York, 1991. 74. Lishman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second edition. London: Blackvveil Scient.Pub., 1987.

218

219

Bibliografie

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

75. Macdonad, A; Box, O; Klemperer, F. Glossary of descriptive psychopathology and neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000. 76. Mace, N. Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1990. 77. Maj, M; Sartorius, N. Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000. 78. Marinescu, D; Udritoiu, T; Chiri, V. Ghid terapeutic - schizofrenie. Ed. Medical Universitaria, Craiova, 2001. 79. Marinescu, D. Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor afective. Ed. Aius, Craiova, 1997. 80. Marinescu, Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacistbolnav, Institutul de Medicin i Farmacie, lai, 1983. 81. Mincowski, E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966. 82. Niretean, A (sub redacia). Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase i de dispoziie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001. 83. Pasqualone, GA; Fitzgeraid, SM. Munchausen by proxy syndrome: the 1999 May;22(1):52-64; quiz 90-1. 84. Pelcier, Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp541 -4. 85. Phillips, KA. Body dysmorphic disorden diagnosis and treatment of Imagined ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65. 86. Pieron, H. Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001. 87. Poro, A; Porot, M. Toxicomaniile. Ed. tiinific, Bucureti, 1999. 88. Potei, J. Dicionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse, Paris, 1993. 89. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.1. Ed. Medical, Bucureti, 1989. 90. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.2. Ed. Medical, Bucureti, 1997. 91. Predescu, V; Alexandru, S; Prelipceanu, D; lonescu, R; Tudose, C, Tudose, F. Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr.3, lul-Sep 1984. 92. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite i perspective n patologia nevrotic (referat generai), prezentat la a XIII3 Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988. 93. Prelipceanu, D; Mihailescu, R; Teodorescu, R. Tratat de sntate mintal voi I. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000. 94. Prelipceanu, D i colab. Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001. 95. Rcanu, R. Neuropsihofiziologia devianei la adolesceni i tineri. Ed. Actami, Bucureti, 1999. 96. Restian, A. Patologie Informaional, Ed. Academiei Romne, 1997, Bucureti, 97. Sadock, B; Sadock, V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ediia a 7-a. Ed. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, 2000.
lUiCfnoiu \J\ lalluuyc; ui i^uuyi unui t, uiaynuoio, a i \ \ j ic|juitiiiy. uni \sat d I I U I O w

98. Salioum, IM; Daley, DC; Thase, ME. Male Depression, Alcoholism and Violence, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000. 99. Schnieden, V. Synthesis of Psychiatrie Cases, Ed. Vivienne Schnieden Greenwich Medical Media, Londra, 2000. 100. Schukit, M. Drug and Alcohol Abuse - a clinica! guide to diagnosis and treatment, fourth edition. Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995. 101. Sharpe, M. Non-pharmacological appmaches to treatment. Cba Found Symp, 1993, 173 pp298-308; discussion 308-17. 102. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173pp6-16, discussion 16-22. 103. Shorter, E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Ciin-orthop, Mar 1997 (336):52-60. 104. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychoi, Apr 1997, 42 (2) pp191-9. 105. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995. 106. Stahl, S. Psychopharmacology of Antypsichotics. Ed. Martin Dunitz, Londra, 1999. 107. Stein, DJ; Hollander, E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002. 108. Stoudemire, A; Fogel, S(ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993. 109. Strin, JJ; Strin, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101. 110. Sugiyama, T. Coping with Senile Dementia. Ed. Kawasaki Saiwai Hospital, Miyakocho, Kyoto, 1996. 111. Tatossian, A. Phenomenologie des psychoses, Ed. Masson, Paris, 1979. 112. Teodorescu, R., (sub redacia). Actualiti n tulburrile anxioase. Ed. CRIS CAD, Bucureti, 1999. 113. Truchon, M; Lemyre, L. Les evenements anticipes comme stresseurs, Snte Mentale au Quebec, XX, 1995. 114. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, C. Diagnosticul precoce al demenei Alzheimer, Infomedica nr.3(18-21), anul V, 1997. 115. Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr.9(67), anul VII, 1999. 116. Tudose, C. De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a lll-a voi II, nr.2-3: 71-76. 117. Tudose, C. Demenele-o provocare pentru medicul de familie. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001. 118. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 1011 Oct 1986, publicat n'volumul Depresiile, 1987, pp480-481.

220

221

Bibliografie 119. Tudose, F; Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of Major Social Disruptionx prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia. 120. Tudose, C. Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8(11), voi. II, anul 2, 1998. 121. Tudose, F. O abordare modern a psihologie medicale. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000. 122. Tudose, F. Coax/7 o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei", Bucureti, 2000. 123. Tudose, F; Dobranici, L; Niculit, A. Sindromul Munchausen revine pe internet, Revista Medicala Romn,'vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161. 124. Tudose, F. Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei", lai, 2000. 125. Tudose, F. Impactul economic i sociai ai depresiei, Simpozionul Noi antidepresive", Bucureti, 2000. 126. Tudose, F. Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal ai tulburrilor somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul Actualitatea depresiei", Bucureti, 2001. 127. Tudose, F; Tudose, C; Dobranici, L Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002. 128. Tusques, J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976. 129. Udrioiu, T; Marinescu, D; Boiteanu, P. Ghid terpeutic-depresie major. Ed. Medical Universitaria, Craiova, 2001. 130. Usten, TB; Bertelsen, A., Dilting, H et al. ICD-10 Casebook - The Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996. 131. Venisse, JL (sous ia direction). Les nouvelles addictions. Ed.Masson, 1991. 132. VHIey, G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris, 1933. 133. Vrastl, R; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. AII, Bucureti, 1996. 134. Westenberg, HGM; den Boer J.A. Social Anxiety Disorder. Ed.SynThesis Pub. Amsterdam, 1999. 135. Widlocher, D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983. 136. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994. 137. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.

222