INTERVENTIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA LA UN PACIENT

CU TULBURARE DISTIMICA
Alexandru Jianu*

Studiul prezinta cazul unui pacient cu episod depresiv usor dezvoltat pe o structura de
personalitate malancoliforma dependenta, care a fost internat n Sectia IV Psihiatrie cu
simptomatologie depresiva acuta. Anamneza psihiatrica, psihologica, polimorfismul
simptomatologic si tratamentul terapeutic constituie continutul studiului de fata. Totodata
acestea ne-au permis, echipei terapeutice, sa stabilim corect diagnosticul final.
Cuvinte cheie depresie, an!ietate, melancoliform, interventie cogntiv-comportamentala.
Motivul internarii
Pacient de sex masculin, n vrsta de 28 de ani, internat cu diagnosticul : episod
depresiv, este adus de tatal si fratele sau pentru : agitatie psihomotorie, dispozitie
depresiva, idee ca este urmarit, gelozie nejustificata, influenta magica, interpretabilitate,
suspiciune, insomnie.
Pacientul afirma ca absenta sotiei (plecata la munca n Spania i creeaza o stare de
neliniste permanenta, !o senzatie de sfrseala!, ca nu si !gaseste locul! si i persista
n minte !tot felul de gnduri urte! (ex.: daca i se ntmpla ceva, daca ma nseala,
daca nu se mai ntoarce etc..
Antecedente heredocolaterale
- mama " episod depresiv cu delir de infidelitate, internata ntr"o clinica psihiatrica, n
anul #$8%, n urma intrarii n posesia unor informatii referitoare la infidelitatea sotului
(informatii a caror veridicitate nu a fost verificata .
Antecedente personale patologice
" #$$& " 'pisod depresiv usor (n.n. " fara internare " pacientul descrie acelasi tip de trairi
ca cele de acum, dar cu o intensitate redusa(
" ).*.*. n urma unui accident de masina " fara internare " pacientul afirma ca a fost n
stare de inconstienta dupa eveniment, dar nu a solicitat interventie specializata.
+ccidentul nu a fost declarat oficial. n urma acestuia pacientul a capatat fobie de
masina(
" #$$, " 'pisod depresiv usor (n.n. " fara internare " pacientul descrie acelasi tip de trairi
ca cele de acum, dar cu o intensitate redusa.
Istoric
" *opilaria este marcata de comportamentul agresiv al tatalui. +tt pacientului ct si
fratelui li se aplicau tratamente corporale violente de catre tata, adesea fara motiv.
Pacientul povesteste ca pe la vrsta de #% "## ani, unul dintre aceste tratamente s"a
soldat cu vatamari serioase (a fost lovit cu capul de cada de baie, provocndu"i rana
deschisa. -rice interventie a mamei n asemenea situatii era sortita esecului.
" .a vrsta de #8 ani (#$$& ncearca sa construiasca o relatie de prietenie cu o fata,
n care investeste intens afectiv. /elatia nu dureaza, fata abandonndu"l. +cest fapt
conduce la debutul primei stari de dispozitie depresive, care se remite relativ repede.
" .a vrsta de 2# de ani leaga o noua prietenie, care avea sa aiba acelasi deznodamnt "
abandonul relatiei, fapt care a atras cu sine o noua stare de dispozitie depresiva.
" n #$$8 leaga prietenia cu actuala sotie, pe care o legalizeaza prin actul casatoriei n
anul #$$$, dupa care urmeaza !cel mai fericit moment al vietii !" afirma pacientul "
nasterea fiului sau (2%%%.
" *a urmare a unor nentelegeri cu patronul la care era angajat (privind marirea
salariului, dar si a mirajului oferit de contractele de munca n strainatate, n.n., pacientul
cu sotia sa decid sa plece mpreuna la munca n Spania (mai 2%%0, cu contract pentru
o perioada de & luni de zile. *ontractele obtinute i"au separat pe soti din punct de vederea
al locatiei n Spania, iar dupa numai o luna de zile de la nceperea derularii contractului,
pacientul a fost nevoit sa se repatrieze, ca urmare a unei crize hepatice suferite si care
necesita internare. 'venimentul produs i"a produs un disconfort psihic major, nu att din
cauza repatrierii n sine ct cel al separarii de sotie. 1evoia rezolvarii problemei de
sanatate precum si timpul relativ scurt (2 luni pna la ntoarcerea n tara a sotiei,
constientizate n prealabil de pacient, au contribuit la dezvoltarea unei capacitati
suportive a acestuia de a traversa acea perioada.
" .a nceputul anului 2%%2 sotia pacientului obtine un nou contract de munca n Spania
si pleaca mpotriva vointei acestuia, moment care declanseaza o stare de dispozitie
anxioasa, dezvoltndu"se progresiv pna la momentul internarii.
ngrijorati de starea de dispozitie a pacientului, membrii familiei de origine ai acestuia l
aduc la spital si pacientul este internat (2%.%&.2%%2.
Relatiile familiale
" *opil dorit, creste n familia de origine.
" 3amilia de origine :
" Tatal " autoritar, aducator de venituri, excesiv de exigent, influentabil, deseori tiranic "
aplica sanctiuni corporale copiilor, adeseori fara motiv.
" "ama " hiper protectoare, educativa " ncearca sa compenseze atitudinea nejustificata
a tatalui. *omportamentul afectiv hiper protector al mamei a dezvoltat la pacient (pe
fondul unei structuri melancoliforme un atasament exagerat fata de mama si, implicit,
ceea ce numim dependenta materna a acestuia.
" /elatia de cuplu a parintilor pacientului a cunoscut o deteriorare semnificativa la nivelul
anilor 48%, fapt care declanseaza episodul depresiv al mamei acestuia. n fapt, din
informatii mai mult sau mai putin verificate, mama pacientului dezvolta un delir de
gelozie, avnd ca efect destructurarea relatiilor dintre soti (inclusiv intentia de divort,
eveniment la care pacientul este martor, atras ca aliat de catre mama si traind alaturi de
aceasta drama. 5upa cca. # an si jumatate, cuplul parental reuseste sa rezolve conflictul
(si gratie tratamentului urmat de mama, iar relatiile re " intra n normal.
" )ipurile de relatii :
" pacient " tata " reci, distante( usor ameliorate dupa incident(
" pacient " mama " atasament afectiv.
Ruta scolara
Pacientul a urmat formele de nvatamnt primar si gimnazial (8clase " finalizate cu
rezultate mediocre si scoala profesionala de lacatus " sudor. Pe timpul satisfacerii
stagiului militar a urmat scoala de soferi profesionisti.
Relatii, prietenii
" Pacientul afirma ca ! relatiile cu prietenii si colegii de munca sunt bune, i ajut atunci
cnd au nevoie de mine !, ! i respect pe parintii mei si pe ai nevesti"mi !, ! ma am bine
cu fratii mei si ai ei !.
" +firma ca nu are relatii extraconjugale pentru ca ! n"o pot face cu alta femeie !.
Diagnostic diferential
A!a I " episod depresiv usor.
A!a II " tulburare de dispozitie pe o structura de personalitate dependenta cu elemente
melancoliforme.
A!a III " astm bronsic( hepatita de tip +.
A!a IV " problema psihosociala de mediu " produce fenomenul separarii temporare a
cuplului marital pe criterii economico"financiare, fenomen pe care pacientul l traieste ca
pe un simtamnt de separare de sotie, declansnd n plan inconstient un sindrom al
abandonului
Examen psihic general
" .a aplicarea 6ini " mental State 'xamination a obtinut un scor de 22 de puncte.
" *onform datelor din fisa de observatie psihologica, completata la prima ntlnire dupa
internare, rezulta :
" tinuta fizica ngrijita, conformista(
" *aracteristica posturala ncordata si defensiva, adunata(
" 6inile sprijinite pe masa, cu usor tremur si maltratare a degetelor(
" Picioarele asezate strns, n miscare continua(
" 7estica lenta(
" 6imica crispata, cu tremur al buzelor si umezirea ochilor pe timpul evocarilor care ating
persoana sotiei(
" 6ers molatec, vlaguit, nehotart(
" /itm respirator moderat cu apnee, urmate de oftat prelung.
" 8orbirea este scazuta ca intensitate, cu fluenta lenta, avnd un debit mediu si o
intonatie modulara(
" Pronuntia si constructia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare cursiva(
" 8ocabular restrns(
" 6emorie buna(
" )rasaturi de personalitate : rabdator, atent, ntelege relativ usor ntrebarile adresate,
nu suprapune interlocutorul, atitudine conformista( si sustine cu perseverenta opiniile,
iar la opiniile noastre raspunde cu calm, ntelegere si acceptare(
" Programarea neuro"lingvistica se manifesta cu preponderenta n registrul simturilor
(tactil(
" +fect labil cu ideatie deliranta de gelozie(
" 8iata sexuala normala " interesul sexual al pacientului este centrat n exclusivitate pe
sotie(
" 5ispozitie anxios " depresiva, cu senzatii de sufocare, cefalee, senzatii de sfrseala,
ideatie deliranta (de gelozie 9 infidelitate, insomnie (seara si dimineatateama pierderii
sotiei, descurajat, apatic.
Teste aplicate
a. Testul arborelui
Scoate n evidenta un 'u slab, cu spirit infantil, ncapatnat (ancorat rigid n anumite
pattern " uri, cu probleme de adaptare, rigid, imitativ, ! lipsit de viata !, iritabil, temator,
atasat de exterior (transferul de pe mama pe sotie, anxios, nelinistit, versatil, neancorat
deplin n realitate, cu senzatia ca este amenintat continuu (situatiile de viata constituie
amenintari, timid, lent, cu dorinta si placere de a vorbi despre sine dezvoltate pe credinta
n propria"i ntelepciune (paleativ compensator pentru nesiguranta si nencredere n
sine.
b. Testul " Deseneaa un om "
Schematizarea excesiva n urma primei aplicari ne"a determinat sa decidem o a doua
aplicare (conform anexelor.
5in interpretarea testului reiese ca pacientul prezinta :
" *apacitate de reprezentare slaba(
" )ensiune psihica si nesiguranta (din schitarea propriu"zisa(
" +nxietate, incertitudine (linii vagi, confuze, reprezentarea grafica a parului(
" :nadecvare la realitate si slabiciune (ochii orbi, picioarele n forma de bete(
" 1evoia de control rational al afectivitatii (capul mare, disproportionat n raport cu
corpul(
" ;udecata slaba (disproportiile dintre partile corpului " disproportii grosiere(
" *omplex de inferioritate si slabiciune fizica (trunchiul foarte mic(
" *ontrol inadecvat " instinctual " control mental slab asupra corpului (lipsa liniilor gtului
" gtul lipseste.
Demersuri terapeutice
a. Interventia farmacologica !
" + constat n administrarea unei polimedicatii cu :
" <=P/'>+ (olanzapina(antipsihotic " doza ? #% mg 9 zi(
" 5:+<'P+1 (anxiolitic " doza ? #% mg 9 zi(
" 3'8+/:1 (antidepresiv " doza ? #% mg 9 zi.
" Pacientul a raspuns tratamentului administrat, fapt validat si de stabilitatea dozelor
(dozele nu au fost modificate pe timpul tratamentului.
b. Interventia psihoterapeutica !
:nterventia cognitiv comportamentala a nceput dupa o saptamna de la momentul
internarii pacientului, timp n care acesta a urmat tratament psihiatric specific.
Situatia n fapt ne"a determinat sa adoptam un sistem de interventie structurat n doua
etape :
" 'tapa :"a : interventia psihoterapeutica desfasurata intra"spitalicesc ca strategie
suportiva, complementara tratamentului psihiatric.
" 'tapa a"::"a : continuarea terapiei n regim ambulatoriu (psihoterapie de suport, n
care vor fi inclusi membrii de familie, n speta sotia pacientului.
Pentru prima etapa ne"am propus urmatoarele obiective :
" +meliorarea si optimizarea comunicarii cu echipa terapeutica (psihiatru si psiholog.
" 5ezvoltarea relatiei si compliantei terapeutice.
" *onceptualizarea problemelor pacientului si stabilirea prioritatilor.
" :dentificarea, ntelegerea si acceptarea de catre pacient a gndurilor si sentimentelor
negative(
" *orectarea 9 reformularea gndurilor despre sine (imaginii de sine si fata de sotie
(ntelegerea motivelor alegerii statutului ocupational actual de catre sotie si eludarea
ideilor cu privire la infidelitatea acesteia fata de pacient.
" /educerea medicatiei antidepresive.
Pentru cea de"a doua etapa ne"am propus urmatoarele obiective :
" 5ezvoltarea capacitatii de recunoastere si exprimare a gndurilor si sentimentelor prin
comunicarea verbala a experientelor(
" 5ezvoltarea la pacient a ncrederii de sine, a ncrederii n capacitatile proprii(
" 5obndirea competentei sociale prin responsabilizarea pacientului n raport cu statutul
de parinte, sot, ntretinator de familie.
" Sustinerea pacientului pentru participarea la anumite activitati n cadrul grupului de
prieteni, rude n absenta sotiei.
)ehnici cognitiv " comportamentale utilizate :
" )ehnica precizarii sensului termenilor(
" )ehnica examinarii avantajelor si dezavantajelor(
" )ehnica transformarii unui eveniment negativ ntr"un avantaj(
" )ehnica descoperirii dirijate(
" )ehnici de relaxare (
" )ehnica sarcinilor pentru acasa.
@ sedinta :"a :
" 6i"am propus ca prim obiectiv construirea relatiei terapeutice, prezentndu"mi calitatea
de specialist psiholog, comunicndu"i motivul pentru care ne"am ntlnit si propunerile
pentru ce aveam sa realizam mpreuna.
" +m parcurs mpreuna protocolul de terapie si i"am solicitat acordul privitor la stabilirea
si respectarea ndeplinirii sarcinilor din planul pe care aveam sa"l adoptam mpreuna.
+m stabilit ca ne vom ntlni de trei ori pe saptamna " luni, miercuri si vineri.
" +m continuat completarea datelor anamnestice si am identificat si conceptualizat
mpreuna problemele sale, astfel :
" +titudinea hiper"protectoare a mamei asupra copilului 6arius, determinata n principal
ca raspuns compensator fata de atitudinea tiranica si dispretuitoare a tatalui, a creat
acestuia o dependenta materna care s"a dezvoltat si pe fondul unei structuri cu elemente
melancoliforme a pacientului. +stfel, copilul 6arius si formeaza convingerea ca
permanent are nevoie de sprijin pentru ca, fara ajutor, singur nu este n stare sa faca
mare lucru. 3iind un copil linistit si ascultator, pe parcursul copilariei si adolescentei s"a
bucurat de atentia tuturor persoanelor cu care a luat contact, carora le cerea ajutorul
chiar si atunci cnd nu avea nevoie (cererile de ajutor functionau ca auto"ntariri ale
nevoii de suport a pacientului.
Prin schimbarea statusului marital, pacientul proiecteaza nevoia de suport pe sotia sa,
astfel ca mentinerea sentimentului securizat se leaga de simtamntul prezentei prin
preajma a sotiei. +bsenta acesteia dezvolta la pacient stari de neliniste (A nu"mi mai
gasesc locul!, somn nelinistit (Anu pot sa dorm noaptea, ma ntorc de pe"o parte pe
alta!, deliruri de infidelitate (Ama gndesc la toti dracii B, daca o sa"i vie de barbat B, o
gasi pe vreunul pe acolo si nu s"o mai ntoarce, B, ma gndesc B si B ma topesc!,
retinere de la ntreprinde ceva (Anu"mi vine sa ma apuc de nimic!, solicita imperios
ajutorul parintilor si surorii pentru ngrijirea copilului sau n vrsta de & ani (A este
bine ca fii"miu sta cu ai mei, ca eu s"asa nu ma pricep, nu stiu ce sa"i fac si mi"e si
frica!, ncepe si abandoneaza locul de munca pe motiv ca A nu ca nu stiu ce sa fac sau
ca mi"e greu, daC n Spania se cstiga mai bine si dupa aia mi"a promis unchi"miu ca
ma ia la el la lucru, si e mai sigur acolo la el !, nu suporta sa stea singur (Aam de toate,
da !nu"mi place cnd nu"i nevasta"mea cu mine!.
*oncluzionnd, problemele pacientului ne apar n felul urmator :
" schema cognitiva neconditionala " A sunt un om care nu poate face nimic de unul singur
!(
" schemele cognitive conditionale (convingerile " A daca sotia nu este lnga mine, nu
sunt n stare de nimic !( A daca sotia nu se mai ntoarce din Spania, s"a terminat cu
mine!( Adaca trebuie sa fac totul singur, mai bine nu ma mai apuc !( A daca nu ma ajuta
cineva, simt ca ma topesc !.
" comportamentele :
" supra dezvoltate " atasamentul excesiv si nevoia de suport.
" sub dezvoltate " autonomia si mobilitatea n toate registrele existentei.
" starea afectiva " anxios " depresiva.
" n finalul sedintei l"am nvatat pe pacient un exercitiu de respiratie de relaxare
(inspiratie timp de & secunde, mentinerea aerului timp de 8 si expiratie timp de &
secunde, solicitndu"i sa efectueze acest exercitiu ori de cte ori se simte nelinistit.
" *a tema pentru acasa, i"am solicitat pacientului sa ntocmeasca doua liste : o lista cu
momentele frumoase mpreuna cu sotia si o lista cu momentele mai putin frumoase
mpreuna cu sotia.
@ sedinta a ::"a :
-biectivul sedintei l"a constituit identificarea, ntelegerea si acceptarea de catre pacient
a gndurilor si sentimentelor negative.
" sedinta a debutat cu un antrenament de respiratie de relaxare.
" +m considerat necesar sa reiau n discutie cu pacientul elementele vicioase care i
mentin starea de neliniste si simtamintele de neajutorare, pentru a putea stabili
mpreuna prioritatile. Prioritatea, asa cum am anticipat"o prin nsesi stabilirea temei
pentru acasa n sedinta trecuta, a reclamat"o chiar subiectul cerndu"mi sa"l ajut A sa
scape de gndurile negre care nu ma lasa"n pace !.
" +m continuat cu discutarea temei. n lista cu momentele frumoase mpreuna cu sotia
a iterat : ziua cnd a cunoscut"o pe cea care avea sa"i fie sotie, ziua nuntii lor, ziua
nasterii copilului, plecarea ambilor soti la munca n Spania (prima plecare, ntoarcerea
sotiei (dupa prima plecare, pacientul nu a ramas din motive de sanatate, A tot timpul cu
ea !" spune pacientul. .ista cu momentele mai putin frumoase mpreuna cu sotia a
cuprins doar despartirea lor n Spania (cnd pacientul nu a ramas din motive de
sanatate si plecarea sotiei n Spania (a doua oara. Precizndu"i pacientului ca aceste
doua momente nu sunt de fapt mpreuna cu sotia, ci momente ale absentei acesteia,
acesta a spus A pai, atunci, cu ea n"am dect viata frumoasa !.
" sedinta s"a centrat pe modificarea gndurilor negative, folosind tehnica argumentarii
(scopul a constat n demontarea gndurilor nejustificate cu referire la fidelitatea sotiei.
/edam cteva aspecte discutate :
- T mi-ai spus ca nu-ti amintesti sa fi avut vreun moment neplacut alaturi de sotie. #u-ti
amintesti e!act sau chiar n-ai avut asemenea momente$
- P nu, chiar n-am avut, fiindca tinem mult unul la altul, de-aia ne-am si luat.
- T ai avut cumva, vreodata, sa-i reprosezi ceva $
- P %zmbeste& ' la nceput nu prea era fata de casa, dar'% pac. tace&
- T la ce te gndesti cnd spui ca ( nu prea era fata de casa )$
- P aaa * ' ca nu stia sa faca prea multe prin casa, ca n-a avut de la cine sa-nvete, ca
ma-sa '.
- T mda, am nteles *
- P da+ a-nvatat repede, ca stam la ai mei si a nvatat de la maica-mea si i este
priceputa '.
- T hai sa revenim la ce ncepusem. ti-a dat vreodata ocazia sa te ndoiesti de ea n
ce priveste fidelitatea$
- P nici nu s-a pus problema.
- T stii sigur $
- P da. ' a, nu v-am spus $ Pai ea avut probleme cu treaba aia a femeilor. A tras mult
saraca '.
- T ai putea sa-mi spui ce anume$
- P nu ma pricep eu, da+ avea mai tot timpul scurgeri si o durea cnd faceam dragoste
cu ea, chiar daca o luam usor pentru ca-mi parea rau de ea saraca.
- T dar ati fost la specialisti, ati urmat tratamente prescrise $
- P am fost, da+ tot nu i-a trecut de tot.
- T cnd a plecat la munca n Spania, cum i era $ %n urma cu , luni&
- P mai binisor, da+ tot nu de tot.
- T crezi ca n conditiile astea ar putea sa ntretina relatii se!uale cu vreun barbat $
- P n-ar avea cum, ca ar urla de durere. #umai eu stiu cum s-o fac sa n-o doara asa
tare.
- T te-ai gndit ca lucrul acesta ar putea sa o mpiedice sa aiba vreo relatie cu un alt
barbat $
- P %fata i s-a luminat& ' chiar ca nu m-am gndit. si uitasem de asta. "i-ati adus
aminte de asta.
- T eu nu stiam de problema sotiei tale. Tu mi-ai spus pentru ca T- ti-ai amintit.
- P da, eu mi-am adus aminte. mi place sa stau de vorba cu dumneavoastra. "ai
putem vorbi $
- T binenteles, doar asta si facem.
" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB..
+m continuat sedinta ajutndu"l sa"si ntareasca noile gnduri si sa caute permanent
argumente valide la gndurile care"l nelinistesc.
" +m fixat tema pentru acasa pe care urma sa o discutam sedinta urmatoare. :"am
solicitat pacientului sa se gndeasca si sa"si noteze (motivndu"i ca ar fi pacat sa piarda
vreo idee ce l"a determinat ca, n final, sa accepte ca sotia sa plece la munca n
Spania si a doua oara.
@ sedinta a :::"a :
-biectivul sedintei l"a constituit continuarea identificarii si acceptarea de catre pacient a
gndurilor si sentimentelor negative.
" Pacientul s"a prezentat ntr"o stare de dispozitie ameliorata, cu o tinuta ngrijita
(barbierit, parfumat, cu pijamaua curata, bucuros ca n ultimele doua nopti a reusit sa
doarma fara sa se trezeasca. 1e"a comunicat ca s"a obisnuit sa faca un exercitiu de
respiratie dimineata, nainte de a se ridica din pat, iar atunci cnd se ridica se simte mai
vioi. 1e"a relatat ca n ultimele doua zile a reusit sa vorbeasca de doua ori la telefon cu
sotia care l"a asigurat ca la sfrsitul celei de"a doua decade a lunii mai urma sa se
ntoarca n tara.
" 1erabdator sa ncepem discutiile, pacientul ne"a solicitat sa"l ajutam sa nteleaga
(legat de tema pe care a avut"o de efectuat de ce initial a fost totusi de acord sa plece,
iar dupa ce a plecat A am ajuns n halul asta !. Solicitarea pe care ne"a facut"o pacientul,
ne"a ntarit convingerile ca acesta nu constientizeaza dependenta sa fata de sotie.
Pentru a"l ajuta am adoptat tehnica descoperirii dirijate, n scopul identificarii de catre
pacient a elementelor semnificative pentru el n aceasta privinta. /elatam un pasaj din
dialogul cu pacientul :
- T "arius, ti mai aduci aminte primul gnd care ti-a venit n minte atunci cnd s-a
ivit ocazia sa plece din nou la munca n Spania $
- P ne-am bucurat amndoi.
- T v-ati bucurat ' si ce-ati mai facut sau ce-ati mai zis $
- P pai ' ne-am gndit ca e bine ca o sa mai facem bani.
- T nu va a.ung banii $
- P ba da, ea cstiga ceva la fabrica, eu mai repar cte un televizor, radio, ca-mi place,
mncam mpreuna cu ai mei, da+ acolo se cstiga mai bine '
- T nseamna ca vreti sa faceti ceva anume cu banii.
- P sigur ca da, vrem sa ne luam casa noastra, un apartament, sa ne cautam un serviciu
mai bun, ca sa putem sa mai facem un copil, o fetita ne-ar place.
- T ce planuri frumoase aveti, "arius *
- P %deconectat& daaaa * de mult ne gndim la asta. /e-aia am plecat si anul trecut, da+
daca eu m-am mbolnavit '
- T s-a ntmplat, oricui i se poate ntmpla. Important este ca nu ati renuntat la
planurile voastre. Apropo, tu de ce nu ai plecat mpreuna cu sotia $
- P pai n-a fost dect un loc pentru femei.
- T daca ar fi fost si pentru tine te-ai fi dus $
- P fara discutie, da numai cu ea pe-un loc.
- T cum adica, pe un loc $
- P asa bine, tot n localitatea aia acolo, la acelasi patron '
- T sa nteleg ca este posibil si altfel dect cum spui $
- P da, ca anul trecut am plecat mpreuna, da+ acolo pe mine m-a trimis patronul sa
lucrez n alta parte, si n-am mai fost mpreuna, ne vedeam la sfrsit de saptamna.
"i-a fost greu de tot ca nu eram cu ea, cred ca de-aia m-am si mbolnavit '
- T crezi ca despartirea a fost cauza mbolnavirii tale $
- P asa cred eu, ca tin mult la ea, si ma ia cu sfrseala cnd nu-s lnga ea.
- T tot timpul $ chiar si n zilele voastre obisnuite $
- P aproape '
- T da-mi te rog un e!emplu.
- P pai, cnd lucreaza ea la fabrica si vine mai trziu dect e ora ma apuca gri.ile
pna cnd vine.
- T are program numai de dimineata $
- P nu, lucreaza n ture.
- T cum te descurci cnd este n tura de dupa amiaza sau de noapte $
- P n tura doua mai e cum e, da+ n tura treia ' nu dorm toata noaptea.
- T ti-este frica sa nu i se ntmple ceva rau $
- P nu, ca stie sa se fereasca, da+ nu pot eu fara ea, ntelegeti dumneavoastra.
- T nteleg, "arius. Tu mi-ai spus ca tineti mult de tot unul la altul si ca un alt barbat
nu poate avea, dect pe tine. Corect $
- P da, mai mult dect corect.
- T acest lucru crezi ca nseamna ceva pentru tine $
- P %zmbeste multumit& mult de tot.
- T gndeste-te si la altceva ce nseamna acest lucru.
- P ca-i place sa fie cu mine.
- T si altceva $
- P ca i-e dor de mine, ca mi-a spus la telefon '
- T si ce ti-a mai spus la telefon $
- P ca vine acasa.
- T asa este, "arius. Adica se ntoarce la tine.
- P pai altfel cum ' la mine se ntoarce.
- T daca lucrurile merg asa de bine ntre voi, de ce crezi ca a plecat acolo $
- P ca sa faca rost de bani.
- T la lucrul acesta te-ai gndit si tu.
- P da.
- T dar ti este greu fara ea.
- P da.
- T ei, cum crezi ca i este $
- P tot la fel.
- T atunci ea de ce a plecat, iar tu de ce ai lasat-o sa plece $
- P ca sa facem rost de bani.
- T de bani pentru ' $*
- P ca sa ne luam ce-am zis ca vrem sa ne luam.
- T fara ocazia asta ati fi putut $
- P %categoric& nu.
- T merita sacrificiul sa stati putin unul departe de altul $
- P %categoric& da.
- T te simti mai usurat $
- P da. Pai nteleg de am lasat-o, chiar daca mi-e greu fara ea.
- T si tie si ei va este greu, tu ai gndit-o.
- P si e drept asa. ' %afiseaza un zmbet de multumire& ' de-aia mi place sa stau de
vorba cu dumneavoastra.
Pacientul ne"a parut ca si"a lamurit n mare parte gndurile confuze referitoare la
motivul plecarii sotiei la munca n strainatate si la motivul pentru care a acceptat.
*a tema pentru sedinta viitoare, i"am solicitat pacientului sa se gndeasca la ce am
discutat si sa noteze ceea ce gndeste si ce simtaminte nsotesc fiecare gnd.
@ sedinta a :8"a :
Pentru aceasta sedinta ne"am propus sa fixam gndurile pozitive si convingerile
dobndite n sedinta anterioara.
" Pacientul s"a prezentat cu aceeasi stare buna de dispozitie, cu tinuta la fel de bine
ngrijita si cu un debit verbal surprinzator. + luat initiativa conversatiei, spunnd ca abia
astepta ntrevederea cu noi, ca nu i s"a mai ntmplat sa aiba insomnie, ca i venise A
o foame de lup !, ca n ziua precedenta l vizitasera parintii si A mi"au adus si copilul
sa"l vad !, ca mai vorbise la telefon cu sotia A dar numai odata ca sa nu dea prea multi
bani pe telefon !, ca a nceput sa se plictiseasca n spital, dar ca A doamna doctor mi"a
zis ca trebuie sa mai ramn doua saptamni, c"asa e mai bine ! si ca s"a mprietenit cu
A un om care sta cu patul lnga mine, daC el e bolnav rau saracuC ca nu poate sa doarma
si nu poate sa mannce si"i vine sa o ia pe pereti de obosit ce e !.
" sedinta s"a centrat pe rediscutarea aspectelor cu referire la motivele pentru care cei doi,
pacientul si sotia, au luat decizia ca aceasta din urma sa plece la munca n Spania.
Pacientul ne"a ntarit convingerea ca a nteles corect situatia, la sfrsitul discutiei
concluzionnd A +ltfel nu se putea sa facem rost de bani ca sa avem si noi casa noastra.
8iata este a dracuC, nu e cum vrem noi !.
" Spre sfrsitul sedintei a facut o demonstratie cu progresele pe care le"a facut la
exercitiul de respiratie (inspira timp de 8 secunde, mentine aerul timp de #D secunde si
expira timp de 8 secunde. :"am recomandat sa nu mai mareasca timpii si sa foloseasca
tehnica n continuare, chiar daca nu"i mai apar gnduri nelinistitoare.
" )ema, pe care am fixat"o, a constat n solicita pacientului sa"si aduca aminte despre
activitatile care i fac placere cel mai mult.
@ sedinta a 8"a :
n aceasta sedinta ne"am propus sa ncurajam pacientul sa"si dezvolte capacitatea de
recunoastere si exprimare a gndurilor si sentimentelor prin comunicarea verbala a
experientelor, precum si consolidarea ncrederii n fortele proprii (poate sa faca si
singur lucrurile, fara ajutorul cuiva.
" Pacientul s"a prezentat cu o stare de dispozitie vizibil ameliorata, fara a mai acuza stari
de neliniste, ngrijorare excesiva si insomnii. )ratamentul medicamentos a continuat,
neimpunndu"se modificarea dozelor. 5in referirile personalului medical al sectiei si
conform datelor din foaia de observatie a pacientului, s"a semnalat o remisie progresiva a
sindromului, sustinute de comportamente alimentare, hipnice, relationale si de
comunicare semnificativ ameliorate.
" sedinta a nceput cu un antrenament de relaxare (exercitiu de respiratie, la cererea
pacientului care s"a aratat dornic sa ne arate ca deja stapnea tehnica, ncurajarea
pacientului de a lua initiativa si de a demonstra capacitatea de a duce la bun sfrsit
actiunea ntreprinsa, constituind unul din scopurile propuse n demersul terapeutic.
" + urmat discutarea temei, pacientul relatndu"ne detaliat pasiunile sale pentru
repararea aparatelor de uz casnic, a radiourilor, televizoarelor si masinilor. :nterventiile
noastre au urmarit identificarea perceptiilor beneficiarilor percepute de pacient si implicit
auto " perceptia acestuia referitoare aptitudinile sale tehnice. +m urmarit de asemenea
nivelul satisfactiei pacientului generata de recunoasterea de catre ceilalti a aptitudinilor
sale n aceste registre de activitate. /edam un fragment din conversatiile cu pacientul :
- T din tot ce mi-ai spus pna acum, nteleg ca esti un veritabil ( mester ). de unde ai
nvatat toate astea $
- P pai de la tata si de la scoala profesionala, ca mi-a placut.
- T dar tu ai nvatat mecanica auto n scoala '
- P da, da+ m-am bagat si n alelalte, ca maistru+ meu electrician auto repara si
televizoare ' si eu stateam tot timpul pe lnga el ' si pna la urma mi dadea si mie
ca el avea prea multe si n-avea timp destul.
- T si dupa ce ai terminat scoala ai continuat mpreuna cu maistrul tau $
- P nu, ca nu m-am anga.at ca n-am avut unde, da+ colegii ma stiau si mi s-a dus vestea
'
- T ai multi clienti $
- P hmm ' toti vecinii de prin cartier vin la mine, ca eu nu-mi bat .oc si nu le iau mult si
le convine.
- T ti-ai amena.at un atelier n acest scop $
- P nu, lucrez n camera, da+ am tot ce-mi trebuie, ca mi-am luat cu ce-am cstigat la
nceput.
- T ct de mult ti place sa faci munca asta $
- P pai, stau ore n sir, uit si de masa ' de multe ori vine nevasta-mea, sau soru-mea
si ma ia la (trei pazeste), ca ce m-am uitat acolo, c-o sa ma-mbolnavesc, ca ' d+alea si
d+alea.
- T clientii tai sunt multumiti $
- P foarte multumiti, ca d-aia si vin.
- T dar tu, "arius, esti multumit $
- P da, ca sunt cel mai linistit cnd fac asta si vad ca-mi iese, ca v-am mai spus eu, ca
eu nu-s de ala care sa se duca la crciuma sau cu baietii pe la meciuri sau mai stiu eu pe
unde ' mie-mi place sa stau acasa cu ai mei.
- T te a.uta cineva dintre ai tai la reparatiile pe care la faci $
- P nu ca nu se pricep.
- T asta nseamna ca te descurci singur. Poti sa le faci singur.
- P sigur ca numai eu ' ca ma pricep si si-mi place.
- T sotia te ce spune despre asta $
- P i place si ei, zice ca n-o sa murim niciodata de foame cu ce fac eu.
- T ma bucur sa aud toate astea. 0sti un om de toata isprava. 0sti tipul de om care n-
are prea multa nevoie de a.utor din partea celorlalti, ba dimpotriva, tu esti cel care-i
poate a.uta pe altii.
- P pai am facut-o de multe ori, ca de-aia le place la toti de mine, ca-mi place sa-i a.ut
pe oameni.
n finalul sedintei l"am ntrebat pe pacient ce mai stie despre cei de"acasa si despre
sotie. 5etasat, acesta a raspuns ca totul este bine, ca a mai reusit sa vorbeasca telefonic
cu sotia (buna dispozitie instalndu"se si ca a nceput sa"si faca planuri pe care sa"le
comunice si sotiei la ntoarcere, n legatura cu aveau sa faca n continuare. + afirmat
ca i pare chiar bine ca au luat o asemenea hotarre, cu toate ca nu este usor pentru
nici unul dintre ei.
" )ema pentru sedinta urmatoare a solicitat pacientului sa se gndeasca si sa noteze
variantele cu care crede ca ar fi putut duce la ndeplinire planurile lor.
@ sedinta a 8:"a :
Pentru aceasta sedinta ne"am propus sa ntarim gndurile pozitive si convingerile
dobndite n sedintele anterioare, utiliznd tehnica transformarii evenimentului negativ
ntr"un avantaj, astfel nct plecarea sotiei la munca n Spania sa constituie avantajul
punerii n practica a planurilor pe care sotii si le"au facut.
" sedinta a nceput cu relatarea de catre pacient a impresiilor din perioada scursa de la
ultima sedinta. +firmatiile acestuia ne"au condus la concluzia ca nu a avut momente de
recadere (confirmata att de tinuta, ct si de starea dispozitionala, dimpotriva s"a
profilat fenomenul de acceptare a situatiei.
" 5iscutiile s"au centrat pe tema care i"a fost solicitata pentru rezolvare. +stfel, pacientul
a afirmat ca nu a A prea ! gasit si alte variante de realizare a planurilor. )ermenul de
A prea ! nefiind pe placul nostru (n consonanta cu scopurile pe care le urmaream, am
insistat pentru A demontarea ! acestuia din gndirea pacientului. /edam un fragmentul
final al dialogului :
- T ' din cte mi-ai spus pna acum, crezi ca ar fi fost si alte variante sau nu ( prea )
au fost $ Ce vrei sa spui cnd afirmi ca ( nu prea am gasit ) $
- P pai m-am tot gndit si nu prea am gasit.
- T "arius, mi-am adus aminte un banc. ti plac bancurile $ P da, tare mult, chiar va
rog .
- T '.. Conductorul trenului l ntreaba pe un oltean daca are bilet, iar olteanul i
raspunde ( pai, ' nu cam am ). 0u cred ca olteanul nu avea bilet. Tu ce crezi $
- P si eu cred la fel.
- T atunci, te ntreb si eu precum conductorul ai gasit alte variante prin care sa-ti
realizezi planurile voastre de familie $
- P ''.. n-am gasit.
- T crezi ca este totuna cu ( n-am prea am gasit ) $
- P e altceva, da+ eu ma gndeam ca la tot ce am cautat nu mergea pna la capat.
- T adica, te-ai gndit la tot felul de variante, dar fiecareia i lipsea ceva care sa o faca
sa fie aplicabila n practica. Asta ai vrut sa spui $
- P asta e, da+ nu stiam cum sa spun, ca una care ar fi fost, era sa vnda ai mei locul
de la ai batrni ai lor si un mnzat, da+ tot ne-ar fi mai trebuit mult.
- T acum am nteles. "a gndesc acum ca, puse cap la cap, cu banii cu care se va
ntoarce sotia, cu ceea ce mai aveti strnsi si cu a.utorul de parintii tai, veti putea sa va
luati casa voastra. 1resesc $
- P nu * '. chiar asa este.
- T mi pare ca plecarea sotiei este precum zala de la un lant ...
- P ' asta e cu adevarat, cu zala asta legam lantul.
- T ti aduci aminte de o vorba din popor ca tot ( raul spre bine ) $
- P daaa ' au fost destepti oamenii.
- T acum nu mai sunt $
- P ba da, s-acum ...
- T la ce te gndesti, "arius $
- P ' ca vorba asta se potriveste si la mine.
- T crezi acum ca altfel n-aveati de ales $
- P n-aveam cum altfel ' e sigur ca n-aveam cum altfel '
" 5upa cum reiese din fragment, scopul sedintei, ntarit de dispozitia pacientului a fost
atins.
" nainte de despartirea de pacient, i"am sugerat acestuia sa profite de timpul frumos de
afara si sa se plimbe ct mai mult gndindu"se la ntoarcerea sotiei si la tipul pe care
l vor petrece mpreuna cu copilul lor.
@ sedinta a 8::"a :
n aceasta sedinta ne"am propus, ca prin discutiile purtate, sa"l ncurajam n
continuare pe pacient sa"si exprime gndurile si sentimentele prin comunicarea verbala a
proiectelor, aspect care avea sa"l ajute sa"si consolideze ncrederea n sotie si n
fortele proprii (stie, poate si vrea sa se descurce si n situatii mai dificile.
" sedinta a debutat cu nvatarea unui exercitiu de relaxare (antrenament autogen
Schultz de care pacientul a fost deosebit de ncntat, pentru ca " a spus acesta " A m"a
facut sa ma simt bine si m"am gndit numai la lucruri frumoase !.
" n continuare i"am solicitat pacientului sa ne povesteasca cum si"a petrecut timpul si la
ce anume s"a mai gndit. 1e"a relatat despre faptul ca, asa cum l"am sfatuit, si"a
petrecut majoritatea timpului plimbndu"se prin curtea spitalului, bucurndu"se de
vremea frumoasa, ca A i"au venit n minte ! numai lucruri frumoase, ca a stat pe banca
si a vorbit cu tot felul de oameni care erau internati ca si el (exprimndu"si parerea de
rau pentru unii care A erau cu adevarat bolnavi !, ca seara a privit la televizor etc. 3ara
sa"i fi cerut, a initiat discutia despre faptul ca se gndeste tot timpul la ceea ce am
discutat si ca acest lucru l ajuta sa A cntareasca ! toate A vorbele ! pe care si le spune.
" 5in discutiile avute cu pacientul, au reiesit concluzii referitoare la progresele
semnificative facute de acesta privind organizarea si argumentarea gndurilor, implicit
acceptarea situatiei care i"a generat sindromul.
" Pentru sedinta urmatoare i"am cerut lui 6arius sa se gndeasca daca, din tot ce a facut
n viata, exista ceva pe care nu l"a facut de mult si daca si doreste sa"l faca.
@ sedintele a 8:::"a si a :>"a:
n aceasta sedinta ne"am propus, ca prin discutiile purtate, sa exploram posibilele
evenimente de viata, ale caror gnduri asociate sa"i destructureze ncrederea n sine.
" +m nceput sedinta cu un antrenament de relaxare (Schultz, despre care i"am spus
ca"l va putea folosi amintindu"si si repetnd pasii pe care i facem mpreuna,
alternndu"l cu exercitiul de respiratie pe care deja l stapneste. 1e"a asigurat ca nu
are cum sa uite ce"am facut mpreuna, pentru ca A mi"au placut mult !" a spus el.
" 5iscutiile care au urmat le"am directionat n scopul identificarii gndurilor negative
asociate unor eventuale evenimente mai putin placute. Pacientul ne"a relatat despre
accidentul suferit cu masina n anul #$$,, la volanul careia se afla, si n urma caruia a
suferit un ).*.*. fara internare, dar care s"a soldat cu o spaima serioasa. ntrebat daca
de atunci a mai condus masina, pacientul a raspuns afirmativ, numai cnd avea nevoie
expresa, specificnd ca, desi avea permis de conducere categoria profesionist, A parca nu
ma mai atrage asa tare ! motivnd ca asa este cel mai bine si mai sigur (reiese din
afirmatiile subiectului un comportament de auto"ntarire negativa prin evitare. .a
ntrebarea daca si mai doreste sa conduca autoturismul ca mai"nainte, dialogul a scos
n evidenta o anumita retinere confuza n dorinta acestuia da a mai sofa. n
continuare, redam un fragment reprezentativ :
- T ' dar te-ai gndit sa repui n practica aceasta veche dorinta $
- P m-am gndit, dar '
- T ' nu mai este posibil, nu mai ai masina sau vreun alt motiv $
- P masina o am si acum, n-am uitat nimic ca-s profesionist, da+ nca nu mi-a venit sa
ma urc pe ea '
- T treci din cnd n cnd pe la gara. sa te mai uiti la ea $
- P n fiecare zi, porneste la sfert de cheie, ma ocup de ea tot timpul, stiti ca sunt si
mecanic auto '
- T cum sa nu stiu '
- P 'si merg cu ea, da+ numai cnd am treaba serioasa si nu se poate altfel, si oricum
m-am .urat ca nu mai merg singur, ca se poate ntmpla orice, ca atunci cnd mi-au
iesit gstele-n cale si ca sa nu le calc am frnat brusc s-am virat n loc si m-am dat
peste cap.
- T crezi ca daca ai mai fi avut pe cineva n masina nu s-ar fi ntmplat $
- P poate ca da, ca daca nu vede soferul la timp, poate vede al din dreapta si-i face
semn ' da+ nici asta nu-i adevarat ntotdeauna, daca stau sa ma gndesc bine.
- T asadar, nu este o regula, nu-i asa $
- P pai nu, ca acum mi dau eu seama ' e altceva ', trebuie sa fii tot timpul cu ochii
ct cepele ...
- T nteleg ca trebuie sa fii foarte atent.
- P daaa '
+m concluzionat mpreuna cu pacientul ca daca va face permanent efortul sa nu se
multumeasca cu o singura solutie la problemele sau gndurile care apar, ci dimpotriva sa
caute ct mai multe solutii pe care sa le analizeze, cu siguranta o va gasi pe cea mai
buna, pentru ca el ne"a facut dovada ca stie si ca poate sa gndeasca corect si la obiect.
Pentru sedinta care avea sa urmeze am solicitat pacientului sa ncerce sa nu se mai
gndeasca la nimic anume, mai precis sa nu insiste asupra gndurilor care i vin n
minte si sa se concentreze asupra a ceea ce este n jurul sau.
@ sedinta a >"a si a>:"a:
1e"am propus pentru aceasta sedinta sa identificam abilitatile pacientului de a se detasa
n mod voit de gndurile care i apar, mutndu"si atentia pe aspectele
nconjuratoare.
" nainte de a ncepe antrenamentul de relaxare, pacientul ntr"o dispozitie mai buna
dect toate cele dinainte, ne"a anuntat ca dimineata la orele %$.%% sefa sectiei, d"na dr.
6. l"a chemat la domnia sa, a stat cu el de vorba, iar la sfrsit i"a comunicat ca n
cursul zilei avea sa fie externat. Pacientul ne"a mai informat ca si anuntase familia sa
vina sa l ia acasa.
:nformatia despre intentia de externare a pacientului o primisem si noi n cursul aceleasi
dimineti de la medicul curant, d"na dr. /.. care ne"a solicitat informatii pentru ntocmirea
raportului final.
" 5upa antrenamentul de relaxare, demersul nostru s"a canalizat pe scheletul unei aduceri
aminte a problemelor pe care le"am discutat, solicitndu"i pacientului sa ne spuna daca
n comparatie cu ce simtea el la prima noastra ntlnire s"a schimbat ceva. Pacientul
ne"a comunicat ca n primul rnd se simte linistit, nu l A mai napadesc gndurile
negre !, A acum stiu cum sa ma gndesc !, nu"si mai face griji nejustificate privitor la
plecarea sotiei, a nteles ca stie si ca poate, dar e nevoie sa si vrea. si"a exprimat
dorinta sa ajunga ct mai repede acasa pentru ca sa fie alaturi de baietelul sau si
mpreuna sa astepte ntoarcerea A Eufutei ! (apelativul cu care si alinta pacientul
sotia.
" +m facut schimb de adrese si numerele de telefoane, cu oferirea din partea noastra a
asigurarilor de acordare a sprijinului pentru pacient ori de cte ori acesta ni"l va solicita.
" Pacientul ne"a promis ca ne va telefona atunci cnd se va ntoarce sotia, fapt care
avea sa se confirme (pacientul ne"a telefonat a doua zi dupa sosirea sotiei si ne"a
marturisit : A ati avut dreptate n ce m"ati nvatat !.
Pentru cea de"a doua etapa am instruit rudele pacientului ca acesta sa urmeze
urmatoarele sfaturi :
" -ri de cte ori l vor vedea pe pacient apatic, posomort sa"l ntrebe de vorba si sa"
i ncurajeze exprimarea prin vorba a gndurilor si sentimentelor(
" Sa"i acorde toata ncrederea si sa"i solicite ajutorul chiar si atunci cnd practic nu ar
avea neaparata nevoie(
" Sa nu i preia ndatoririle si grijile de parinte fata de baietelul sau, de ntretinerea
familiei lui(
" Sa"l atraga pe pacient n efectuarea ctor mai multe activitati(
" Sa"l sustina pe pacient pentru participarea la anumite activitati n cadrul grupului de
prieteni sau rude .
Situatia la externare
" 5e la internarea pacientului pna la externarea acestuia, tratamentele farmacologic si
psihoterapeutic administrat, respectiv derulat, au condus la o remisie progresiva a
simptomelor, starea pacientului ameliorndu"se semnificativ.