TULBURĂRILE SOMATOFORME

Se disting prin simptome somatice, care

sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe
deplin explicate
de condiţia medicală respectivă,
de consumul unor substanţe sau
de o altă tulburare psihică.
TULBURAREA DE SOMATIZARE
 e multisimptomatică
 antecedente patologice multe  „pacienţi bolnăvicioşi”
 f : b = 20 : 1
 afectează 1 – 2 % dintre femei
 prevalenţa în populaţia generală = 0,1 - 0,5 %
 incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5 – 10 %
 simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple
+ multe intervenţii chirurgicale
 e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi
la cele cu un nivel socio - economic scăzut
 debut în tinereţe
 perturbări asociate: Tulburarea de personalitate
histrionică, Tulburarea de personalitate antisocială,
abuzul de alcool, de substanţe, Tulburarea conversivă
 ETIOLOGIE
PROCESE PSIHICE INCONŞTIENTE + FACTORI
CULTURALI + FACTORI DE DEZVOLTARE
a) Psihosocială: b) Genetică:
* represiunea mâniei faţă de alţii * există patern familial
cu întoarcerea mâniei către self  la 10 – 20 % dintre mamele şi
 organizarea primitivă a surorile pacienţilor
personalităţii - superEgo puternic  concordanţa la gemeni: 29 % la
conflicte simptome monozigoţi şi 10 % la dizigoţi
 scăderea stimei de sine
 la unii: anormalităţi
 identificarea cu un părinte = neuropsihologice minore (ex.
modelul de rol bolnav evaluarea defectuoasă a
 similaritate dinamică cu inputului somato-senzorial)
depresia  Fără modificări fiziopatologice.
 reprimarea unor dorinţe 
exprimarea prin acuze somatice
 anxietatea e convertită în
simptome
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. cauza organică a simptomului somatic

2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii”
3. virusul Epstein - Barr în sindromul de oboseală cronică
4. porfiria în cazul durerilor abdominale
5. schizofrenia în cazul delirului somatic
6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele
cardio - vasculare sunt intermitente, episodice)
7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu
semnificaţie simbolică mai clară
8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a
simptomelor pentru a obţine rolul de pacient
9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză
Evoluţie şi prognostic Tratament

 boala e cronică, cu  Se vor evita psihotropele,

puţine remisiuni căci dau dependenţă.
 severitatea acuzelor Exc.: în anxietatea sau
poate fluctua depresia acută
 complicaţii: intervenţii  se folosesc
chirurgicale nenecesare, antidepresive pentru
controale repetate, depresie
dependenţa de  managementul
medicamente psihologic: alianţă
 depresia e frecventă terapeutică, consultaţii
regulate, psihoterapie de
 Prognostic: nefavorabil conştientizare,
 moderat nefavorabil psihoterapie suportivă
 CRITERIILE DSM – IV - TR
PENTRU TULBURAREA DE SOMATIZARE
A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice
durează câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativă
B) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit:
1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii,
extremităţi, piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune
2) două simptome gastro - intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături
- nu în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente
3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă,
menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină
4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi -
tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară, dificultăţi de
deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi senzoriale tactile,
diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de conştienţă,
alta decât leşinul
C) fie 1), fie 2):
1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin
2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescute
D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în
simulare
TULBURAREA CONVERSIVĂ
Definiţie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un
conflict sau cu o nevoie psihologică, şi nu cu o tulburare somatică,
neurologică sau datorată unei substanţe

Semne şi simptome:
 anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie
 perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă
 perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie,
anestezii în mănuşă, în ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial
cunoscut
 relaţie temporală strânsă cu un stres
 simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai frecvente
 cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat
 simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o tulburare de
somatizare
 E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o boală.
EPIDEMIOLOGIE

 foarte prevalentă: 10 % din pacienţii spitalizaţi,

5 – 15 % din pacienţii psihici ambulatori
 debut: vârstă tânără sau mai târziu
f:b=2:1
 mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă,
pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi psihologic
 Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi alte
substanţe, Tulburarea de personalitate obsesiv-
compulsivă, Tulburarea depresivă, Tulburarea
anxioasă, Anorexia nervoasă

ETIOLOGIE
A) BIOLOGICĂ:
 hiperactivarea corticală 
mecanisme inhibitorii ale
SNC: la nivel sinaptic,
trunchi cerebral, sistem
reticulat activator
 susceptibilitate crescută
la: cei cu traumatism de
lob frontal sau alte deficite
neurologice
B) PSIHOLOGICĂ:
 conflict psihologic reprimat
 impulsul sexual sau agresiv este
inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în
simptom
 la unii: „la belle indiference”
 beneficiul primar = scăderea anxietăţii prin
reprimarea impulsului - impulsul e
simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat
împiedică impulsul agresiv)
 beneficiul secundar: beneficiile conferite de
boală: acţiune juridică, despăgubiri, evitarea
muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu
au conştiinţa acestei dinamici
 alte mecanisme de defensă: formarea de
reacţie, negarea, deplasarea
 tulburări de personalitate permorbide:
evitantă, histrionică
 identificarea cu un membru al familiei, care
are aceleaşi simptome, dar de cauză
organică
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic.
La 25 – 50 % se diagnostichează până la urmă o tulburare somatică.
1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele
patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată dinţată
2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice.
Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte.
3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi
mişcările de urmărire lipsesc.
4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evidenţiază
răspunsuri variabile
5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele;
deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau
în ciorap apar în tulburarea conversivă.
6. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu
există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la 10-
15% din populaţie
7. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă
8. tulburarea de dispoziţie
9. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică
Evoluţie şi prognostic
- tulburarea tinde să fie recurentă
- episoadele sunt separate
- au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut,
intervalul scurt între debut şi tratament, QI peste medie
- au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs,
tremor, convulsii

Tratament
 BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară
 AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra
simptomelor
 managementul psihologic: sugestie, persuasiune, tehnici multiple,
 terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice (pacientul
învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să nu mai folosească
tulburarea conversivă ca pe o defensă)
 terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea
 hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate
 narcoanaliza: înlătură simptomele
Pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia.
 TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ
 frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e
aşa
 obsesionalitate
 convingerea că e bolnav amplifică simptomele
 boală somatică anterioară
 poate fi afectat orice organ
 cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi cardiovasculare
 pacientul crede într-adevăr în boala respectivă
 examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru scurt timp
(în delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat)
 durată: minim 6 luni
 convingerea nu e de intensitate delirantă
 10 % din totalul bolnavilor medicali
 apare la orice vârstă; vârfuri 30 - 39 ani la bărbaţi şi 40 - 49 ani la femei
 b:f=1:1
 frecvenţă crescută la rudele I
 perturbări asociate: stres, Tulburarea de personalitate evitantă,
Tulburarea de personalitate obsesiv - compulsivă, Tulburarea depresivă
 ETIOLOGIE DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 psihogenă, dar bolnavul poate să
aibă o hipersensibilitate
congenitală faţă de senzaţiile
corporale
 agresivitatea faţă de alţii 
îndreptată asupra selfului
 organul afectat are o semnificaţie
simbolică
 procese psihologice inconştiente;
stres - doliu
 durerea şi suferinţa: pedeapsă
pentru impulsuri vinovate
inacceptabile
Între 15 – 30 % din pacienţii cu
tulburare hipocondriacă au probleme
somatice.
 a) depresia: acuza somatică poate
face parte din sindromul depresiv,
se vor căuta semne de depresie:
apatie, anhedonie, sentimente de
devalorizare
 b) tulburare de personalitate
 c) tulburarea anxioasă: lipseşte
„la belle indiference”
 d) tulburarea algică: durerea este
acuza majoră şi unică
 e) simularea şi tulburările factice:
spitalizări frecvente, beneficii
secundare, nu există valoare
simbolică a simptomelor,
simptomele sunt sub controlul
conştiinţei, lipseşte „la belle
indiference”
 f) disfuncţiile sexuale
Evoluţie şi prognostic
 evoluţia e cronică, cu remisiuni
 stresul  exacerbare
 prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări
minime
 prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente
sau suprapuse

Tratament
 anxiolitice
 antidepresive
 medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC
 interviul asistat medicamentos induce catharsis  ameliorare
temporară
 psihoterapia dinamică orientată către conştientizare 
descoperirea semnificaţiilor simbolice
 a nu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos”
 relaţia pe termen lung e benefică
 hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării
 TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
 Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip
somatic) că există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea
mici, pete, statură anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale
pervazive.
 Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul.
- senzaţii subiective de urâţenie
- sindrom dureros simulat
 Procese psihologice ce contribuie la simptome:
factori de dezvoltare + factori legaţi de stima de sine
 Debut: tinereţe
 -f:b=1:1

 Etiologie: necunoscută
a) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergice
b) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului
 Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient), distorsiunea şi
simbolizarea (părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd
diformitatea imaginată).
 Fără anormalităţi fiziopatologice.
 Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară.
 Perturbări asociate: alcool, substanţe
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Tulburarea delirantă
2. Schizofrenia
3. Tulburările dispoziţiei
4. Anorexia nervoasă
5. Bulimia nervoasă
6. TOC
7. Tulburarea identităţii de gen
8. Boala Koro  teama că
penisul se retrage în abdomen
EVOLUŢIE ŞI
PROGOSTIC
SI TRATAMENT
 evoluţie cronică, cu vizite
repetate la medici
 depresie secundară
 în unele cazuri convingerea
devine delirantă
 medicamentele
serotoninergice (Fluoxetină
= Prozac, Clomipramină =
Anafranil) scad
simptomatologia la 50 %
din bolnavi
 psihoterapia dezvăluie
conflictele legate de
simptome, de sentimentele
de inadecvare
TULBURĂRILE DISOCIATIVE.
AMNEZIA DISOCIATIVĂ.
 Imposibilitatea de a integra normal amintrile, percepțiile, identitatea
sau conștiința
 Și în normalitate poate fi trăită experiența disocierii, fără rupere de
realitate
 Există asociere cu stress copleșitor, traume, accidente, dezastre,
conflicte de nesuportat
 Amnezia disociativă = incapacitatea de amintire a unor informații
personale importante
 Au natură traumatică sau stresată
 Este prea amplă pentru a fi explicată de uitarea normală
 Implică memoria autobiografică
 Informația pierdută influențează comportamentul din spatele scenei
 Perioada de timp uitată e clar demarcată
 Majoritatea pacienților sunt conștienți de amnezie, dar alții au amnezia
amneziei
 Apare frecvent la adulții tineri
 este asociată uneori cu un abuz sexual din copilărie
 Etiologie
 Experiențe traumatizante (abuz fizic sau sexual, luptă, dezastre)
 Factori stresanți majori de viață (abandon, decesul cuiva drag,
neplăceri financiare)
 Conflicte interioare intense (vinovăție / asuprire, dificultăți
interpersonale de nerezolvat)
 Persoanele sugestibile și hipnotizabile snt predispuse la amnezie
 Simptome și diagnostic
 Pierderea memoriei se poate asocia cu confuzie și depresie
 Unii subiecți sunt tulburați de amnezie, alții nu
 Trebuie făcute teste pentru medicamente și droguri, EEG pentru
tulburări convulsive și examinări psihologice
 Prognostic și tratament
 Majoritatea pacienților recuperează
 Prognosticul este determinat de circumstanțele de viață
 Conteză adaptarea psihologică generală a subiectului
 Tratamentul începe cu atmosferă de sprijin și siguranță
 Utilă este chestionarea sub hipnoză
AMNEZIA DISOCIATIVĂ COMPLETĂ
(FUGA DISOCIATIVĂ)
 Episodul de amnezie este asociat cu pierderea
identității, plecarea de acasă brusă,
neașteptată și cu scop
 Durează între ore, săptămâni, luni
 Cel în cauză poate părea normal și nu atrage
atenția
 Își asumă un nume nou, o nouă identitate, un
nou domiciliu și poate avea interacțiuni sociale
complexe
 La un moment dat poate fi tulburat de confuzia
cu privire la identitatea sa
 Prevalența este estimată la 0,2 %
 Etiologie
 Adesea este simulată ca să suprime responsabilitatea celui în
cauză pentru acțiunile sale
 Poate avea ca scop evitarea expunerii la o anumită situație
 Reprezintă îndeplinirea deghizată a unor dorințe
 Scoate pacientul dintr-o situație jenantă sau dintr-un stress
insuportabil
 Are legătură cu problemele de respingere / separare
 Îl poate proteja pe cel în cauză de pulsiuni suicidare sau omucidere
 Simptome și diagnostic
 Când ia sfârșit pot apare: depresia, disconfortul, amărăciunea,
rușinea, conflictul, suicidul sau heteroagresivitatea
 Diagnosticul se pune de obicei retroactiv
 Episoadele pot reapare
 Prognostic și tratament
 Majoritatea ampneziilor complete sunt scurte și autolimitative
 Pot apare complicațiile propriului comportament, cel în cauză
putând avea multiple dificultăți
 Se recomandă hipnoză și / sau interviu asistat cu amobarbital
TULBURARE DE DISOCIERE A IDENTITĂȚII
(PERSONALITATEA MULTIPLĂ)

 Există două sau mai multe identități / personalități

care conduc alternativ comportamentul persoanei
 Ceea ce nu este cunoscut de o pesonalitate poate
fi cunoascut de alta
 Unele par să se cunoască și să interacționeze cu
altele în cadrul unei lumi interioare
 Este o tulburare gravă și cronică
 Duce la invaliditate, incapacitate, tentative de
sucid și abuz de psihotrope
 Etiologie
 Este vorba de stressuri copleșitoare survenite peste o vulnerabilitate a
personalității la disociere
 Cel în cauză nu a fost educat și nu cunoaște compasiunea ca răspuns la
experienșele dureroase
 Este lipsit de protecție în fața evenimentelor copleșitoare
 Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identități unificate, aceasta este ceva
ce se dezvoltă
 Abuzurile din copilărie raportate de cei în cauză nu snt neapărat reale
 Poate fi vorba de pierderi precoce, boli grave, spitalizări, operații
 Simptome și diagnostic
 Au o diversitate remarcabilă de simptome din gama afecțiunilor neurologice
și psihiatrice (tulburări de personalitate, anxietăți copleșitoare, depresii,
decompensări psihotice, tulburări epileptice, tulburări de apetit, preocupări
sicidare, abuz de substanțe)
 Au o viață haotică
 Relatează conversații interioare
 Au nivel de activitate fluctuantă
 Sunt dezorientați, au lapsusuri, fenomene de depersonalizare și derealizare
 Vorbesc despre ei folosind pluralul noi sau la persoana a treia
 Nu-și amintesc nimic din intervalul 6 - 11 ani
 Au cel puțin trei diagnostice în antecedente și eșecuri terapeutice
 Prognostic și tratament
 Mecanismele ajută pe simptome dar nu influențează
tulburarea de fond
 Obținerea integrării implică psihoterapie
 Unii pacienți nu pot sau nu doresc să atingă integrarea
 Scopul este colaborarea dintre personalități și reducerea
simptomelor
 Necesită perioade de spitalizare
 Sub hipnoză pot fi comentate amintirile traumatice
 Se practică desensibilizarea, reeleborarea mișcărilor oculare
și înlocuirea gândurilr negatice despre sine cu unele pozitive
 Sunt necesare două ședințe de psihoterapie pe săptămînă
pentru 3 - 6 ani:
 Prima etapă:
 urmărește siguranța, stabilizarea și întărirea pacientului
 urmărește explorarea personalității
 A doua etapă: pacientul este ajutat să prelucreze episoadele
dureroase, pierderile, consecințele negative ale traumei
 A treia etapă: sinele multiplu poate fi refăcut și integrat, moment
după care pacienții continuă tratamentul
TULBURĂRILE DE DEPERSONALIZARE
ȘI DEREALIZARE
 = senzația persistentă și recurentă de a fi detașat de propriul
corp sau de procesele mintale
 Sentimentul de a fi un observator din afară al propriei vieți
 Cuprinde senzația de ireal și înstrăinare de sine
 Este al treilea simptom psihiatric ca frecvență
 Apare mai des în pericole amenințătoare de viață
 Poate apărea în multiple afecțiuni psihiatrice sau tulburări
convulsive
 Percepția distorsionată a propriului Eu dă senzația de automat
sau de vis
 Poate dura ani de zile
 Poate fi minimă sau poate invalida capacitatea de muncă
 De multe ori este tranzitorie li se rezolva spontan
 Este asociată cu factori stresanți
 Se rezolvă cu tranchilizante, antidepresive, psihoterapie