PREZENTARE DE CAZ

Pacientă in vârstă de 42 ani, provenind din mediul urban, căsătorită, două

fiice de 20 ani (gemene). Pacient descrie relaţii familiale bune. În prezent
locuieşte singură deoarece soţul şi fiicele s-au mutat în altă localitate (loc de
muncă pentru soţ şi centru universitar pentru fiice). Studii medii. Lucrează ca
referent într-o unitate militară.
Nu exista istoric de consum cronic sau abuz de alcool sau alte substanţe
ilicite. Nu fumează şi nu consumă cafea.
Nu specifică antecedente heredo-colaterale semnificative.
Ca antecedente personale patologice menţionăm un episod depresiv sever
în urmă cu 8 luni.
Pacienta a intrat în atenţia noastră în decembrie 2010 când a fost adusă de
familie şi internată voluntar pentru dispoziţie depresivă marcată, scăderea
elanului vital şi a interesului pentru activităţile zilnice, sentimente de inutilitate,
lentoare psihomotorie, fatigabilitate, insomnie mixtă.
Anamnestic, pacienta descrie debutul simptomatologiei psihiatrice în
urmă cu aproximativ 10 luni, pe fondul unor probleme de natură financiară,
care au dus la deteriorarea relaţiilor intrafamiliale. În urma prezentării la un
medic psihiatru din ambulatoriu, a urmat tratament antidepresiv (din clasa ISRS
– paroxetină) timp de 6 luni, cu remisia parţială a unui tablou clinic depresiv
asemănător celui prezent. Ca simptome reziduale reţinem tulburările hipnice şi
remanenţa elanului vital diminuat „parcă nu mai eram eu cea de dinainte”, „nu
mai aveam chef şi putere atâtea lucruri cum făceam înainte”. Simptomatologia
prezentă s-a insinuat silenţios după întreruperea tratamentului.
Examenul stării fizice prezente relevă următoarele: ţinuta adecvată, dar
cu aspect fizic şi vestimentar uşor neîngrijit, facies trist, mimică şi gestică cu
mobilitate şi expresivitate diminuată, se stabileşte şi se menţine contactul vizual,
verbal. Discurs coerent, atitudine cooperantă şi de încredere faţă de examinator.
Orientată temporo-spaţial auto şi allopsihic. Fără tulburări de percepţie de tip
halucinator. Diminuarea capacităţii de concentrare cu hipoprosexie spontană şi
hipomnezie de fixare. Hipobulie. Voce de intensitate scăzută, ritm şi flux ideo-
verbal încetinite, frecvente inserţii de idei cu conţinut depresiv de
inutilitate,capacitate de abstractizare prezentă. Neagă ideaţia autolitică.
Conştiinţa bolii prezentă. Scăderea rezonanţei emoţionale, dispoziţie depresivă,
toleranţă scăzută la frustrare, anhedonie, aprehensiune moderată faţă de starea de
sănătate. Elan vital diminuat, fatigabilitate, nu se implică în activităţi împreună
cu alţi pacienţi. Apetit alimentar prezent. Insomnie mixtă: pacienta adoarme cu
dificultate, somnul este fragmentat, superficial, neodihnitor.
Examenul stării fizice pe aparate în limite normale.
Analizele de laborator (hemoleucograma şi analizele de biochimie) fără
modificări.
Electroencefalograma evidenţiază un traseu hipovoltat, cu ritm simetric,
reactiv, slab modulat în fusuri.
Evaluarea neurologică este clinic în limite normale.
Electrocardiograma evidenţiază bradicardie sinusală.
Examenul endocrinologic indică eutirodism atât clinic cât şi paraclinic
(TSH, T3 şi T4 în limita valorilor normale) şi indică recoltarea cortizolului
plasmatic.
Evaluarea psihologică – scor pentru Hamilton Depression Scale (21itemi)
de 25 puncte.
Diagnostic pozitiv:
Axa I: Tulburare afectivă depresivă majoră, recurentă, monopolară.
Axa V: Evaluarea globală a funcţionării GAF= 61-70 (la internare)
GAF= 71-80 (in evolutie pozitiva dupa 3 saptamani de tratament)

Tratamentul a avut urmatoarele obiective:

 reducerea pana la disparitia totala a simptomatologiei depresive;
  alegerea antidepresivului ideal ar trebui sa tina cont:
1. de tabloul clinic depresiv ce apartine unui spectru dominat de un
deficit de noradrenalina (scaderea elanului vital, hipobulia,
incetinirea fluxului ideo-verbal) si un deficit de dopamina (apatie,
fatigabilitate, diminuarea mobilitatii si a expresivitatii mimicii si
gesticii);
2. de tulburarile hipnice ce nu s-au remis in ciuda tratamentului
hipnoinductor al episodului precedent;
3. de bradicardia sinusala si de hipotensiunea posturala.
Avand in vedere aceste obiective s-a ales ca antidepresiv agomelatina
(Valdoxan).
S-a initiat tratamentul cu doza zilnica unica de 25 mg p.o. inainte de
culcare. Pacienta a fost avertizata in ceea ce priveste posibilitatea aparitiei unor
reactii adverse cum ar fi ameteala si greata in primele zile si au fost monitorizate
enzimele hepatice. De asemenea a fost informata ca acest medicament se poate
administra cu sau fara alimente.
Ca adjuvant, a fost adaugat in schema de tratament si 1 cp Anxiar
(lorazepam).
Evolutia pacientei a fost lent satisfacatoare, cu diminuarea treptata a
intensitatii simptomatologiei depresive, cu antrenarea treptata in activitati zilnice
si cu diminuarea consecutiva a fatigabilitatii. Calitatea somnului s-a imbunatit
considerabil, dupa prima saptamana de tratament luandu-se decizia de a renunta
treptat la lorazepam.
La 2 saptamani de tratament, scor HAM-D =18.
S-a luat decizia de a creste doza de Valdoxan la 50 mg, adica 2 cp inainte
de culcare.
Dupa suplimentarea dozei, simptomatologia depresiva s-a remis in
totalitate.
Prognosticul este favorabil.
 Particularitatile cazului au constat in:
 raspunsul partial la antidepresivul din clasa ISRS;
 lipsa ameliorarii calitatii somnului in ciuda tratamentului
benzodiazepinic.
Agomelatina este primul antidepresiv melatoninergic cu actiune:
1. agonista pe MT1 si MT2 - ceea ce duce la resincronizarea
ritmului circadian;
2. antagonista pe 5HT 2C ceea ce duce la cresterea eliberarii de
noradrenalina si dopamina in cortexul frontal.
Agomelatina s-a dovedit a fi un bun agent hipnoinductor in special prin
inducerea si mentinerea unui somn natural, mai ales la pacientii care sufera de
insomnie de inducere.
Asa cum stim, melatonina este un neurotransmitator secretat de glanda
pineala ce actioneaza in special in nucleul suprachiasmatic, fiind principalul
hormon pentru sincronizarea ritmului circadian. Agomelatina, prin actiunea
agonista asupra receptorilor MT1 si MT2, atenueaza semnalele de alerta ale
SNC permitand inducerea si mentinerea unui somn calitativ.