40

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Ideile suicidare pot fi exprimate direct sau indirect, fiind relevate de atitudinea si preocuparea fata de moarte, boala (funeralii, cimitir, sau refuzul alimentatiei).

Sindromul presuicidal Riengel: ingustarea constiintei, tensiune intrapsihica, fantezii despre moarte.

Tratamentul depresiei

'

Actualmente, terapia tulburarilor depresive este total diferita de cea aplicata pana la jumatatea secolului al XX-lea. In grecia anticha ,,asclepiazii", preotii lui Asklepios, gratie efectelor euforizante ale vinului, il recomandau in terapia melancoliei; iar Hipocrate (460-377 i.C.) pe langa o atitudine i ingrijire blanda si atenta, potentata cu stimularea activitatii psihomotorii (gimnastica, plimbari, talazoterapie, meloterapie etc.) recomanda, in plus, administrarea ,,Mandragorei" si a ,,Eleberorului". In Europa odata cu inceputul evului

mediu i chiar i in perioada Renaterii s-a inregistrat o stagnare a stiintei mai ales in domeniul tulburarilor psihice si tratamentului lor. Robert Burton in ,,Anatomia Melancoliei" recomanda ca mijloace terapeutice in primul rand rugaciunile i slujbele religioase, combinate cu unele masuri medicale simpliste. Incepand cu secolul al XlX-lea, in tratamentul depresiilor au fost folosite substante ca Scopolamina, Cloralhidratulo, Acetilcolina, iar in primele decenii ale secolului al XX-lea Hematoporfirina (Steinberg, 1936), Aci-

dul nicoti nic (Was hburn e, 1950) i altele. Intro ducer ea cocai nei in trata ment ul staril or depre sive a fost facuta de Freud (1917 ), care a releva t

efectele euforizante

de dutrata, cres, terea vitalitatii, a stimei de sine si a capacitatii de munca, insa a neglijat potentialul addictiv al acestei substante. Descoperirea i introducerea in clinica a antidepresivelor denumite de unii autori ,,happy pills" (Kline, 1958) sau ,,pilules de bonheur" (Koupernik, 1964), a constituit inceputul erei moderne in studiul clinico-terapeutic i chiar profilactic al starilor depresive de diferite nuante nosologice si fenomenologice. Astfel, in ultimele decenii terapia tulburarilor de dispozitie a devenit mult mai eficienta iar in zilele noastre episoadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre bolnavi. In cadrul terapiei psihiatrice principiile etico-morale sunt cruciale i acestea cu atat mai mult cu cat cele cinci dimensiuni ale bolilor psihice: organica, functional-fiziologica, psihologica, personala i sociala fac din psihiatrie o specialitate mai fragila fata de restul disciplinelor medicale, care trateaza bolile organice ce au doar primele doua dimensiuni din cele amintite. Unul dintre principiile fundamentale ale terapiei psihiatrice este relatia dintre psihiatru i depresiv, acest raport afectiv pozitiv constituie temelia aliantei terapeutice. Un alt principiu esential este faptul ca terapiile biologice trebuie asociate cu interventiile psihoterapeutice.
41

42

Depresia - metode de diagnostic si tratement

rapie, rTMS (stimularea magnetica transcraniana repetitiva) metode psihochirurgicale (abandonate contemporan) Psihoterapii: interventie de criza psihoeducatia, psihoterapie suportiva, interpersonal!, psihanalitica, dinamica scurta, terapii orientate analitic, cognitiva, comportamentala, de grup, psihodrama, de familie, Odata cu precizarea diagnosticului se pune intrebarea daca pacientul necesita un tratament in conditii de spitalizare sau ambulatoriu. Alegerea cadrului terapeutic depinde de: starea clinica: severitatea simptomelor,
Tulburare depresiva cu pattern sezonier Episod depresiv major atipic Tulburarea distimica

comorbiditatile, riscul suicidar, heteroagresivitatea) disponibilitatea retelelor de suport capacitatea pacientului de a se autoingriji in mod adecvat, capacitatea de colaborare i compliant! la tratament. Tratamentul are patru faze: tratamentul fazei acute (alegerea modalitatii de tratament, alegerea medicamentului antidepresiv, alegerea psihoterapiei, interventii de criza, psi hoterapie suportiva, aprecierea raspunsului dat la tratament.) faza de consolidare (prevenirea recaderilor): se continua tratamentul anti depresiv, se aprecieaza posibilitatea introducerii ueni psihoterapii pentru a preveni recaderea. Frecventa controalelor trebuie instalata in functie de sta rea pacientului si de tratamentul folosit. Acesta poate varia intre un control la 2-3 luni sau mai multe controale pe saptamana; faza de intretinere: este necesar in cazul episoadelor depresive recurente. Este demonstrat ca la persoanele cu 3 sau mai multe recurente, mentinerea trata-

mentului de intretinere are eficacitate profilactica. Aceasta faza poate dura chiar i 5 ani. Tratamentul se continua cu dozele de antidepresive folosite in etapele precedente ale tratamentului. intreruperea tratamentului: inainte de intreruperea tratamentului medicamentos se descrete treptat doza, aceasta face posibila reintroducerea dozei maxime in cazul reaparitiei simptomelor i minimalizeaza riscul sindromului de abstinenta la antidepresive.

Clasificarea medicamentelor antidepresive

Antidepresivele sunt traditional clasificate in functie de structura lor (ex. Triciclice, tetraciclice), de efectul lor pe neurotransmitatori (ex. Inhibitorii recaptarii norepinefrinei, inhibitorii recaptarii serotoninei, IMAO) sau pe receptori (ex. antagonitii serotoninei). Aceste medicamente sunt mult diferite unele de altele din punct de vedere al efectelor secundare, al profilu-lui de siguranta, al farmacocineticii si al

Tabelul 2.1. Principii de alegere a modalitatii de tratament in functie de diagnostic: Episod depresiv major usor-mediu psihoterapie farmacoterapie (fara faza terapeutica de intretinere, preparate fitoterapeutice) Episod depresiv major recurent introducerea fazei de intretinere a tratamentului Episod depresiv major de intensitate antipsihotice + antidepresive ECT psihotica a se eyjta bupropionul Episod depresiv major melancoliform esential: farmacoterapia, fototerapie farmacoterapie fitoterapie Medicamente IMAO au eficacitate demonstrate Psihoterapii dinamice de scurta durata + farmacoterapie cu faza de intretinere. A se evita TCA + bupropionul Bupropion Mirtrazapin, Bupropion Episod depresiv + epilepsie Episod depresiv din boala Parkinson

Episod depresiv cu disfunctii sexuale

Figura 2.2a. Structura triciclica

Terapii biologice: tratament medicamentos, (aproape intotdeauna indicat) deprivare de somn, ECT (electroconvulisoterapia), fotote-

Tratamentul depresiei

43

NU estediagnosticat

diferitelor comorbiditati (tabelul 2.2).

psihiatrice

NU se duce/Nu ajunge la medic

Pacienti tratati corect

Figura 2.1. Fenomenul ghetarului (eisbergu-lui) in tratamentul tulburarilor depresive. capacitatii de a actiona asupra

Antidepresivele triciclice (ATC) i cele tetraciclice

Denumirea antidepresivelor triciclice pro-vine din structura lor chimica. De

Pacienti tratati

regula, cei mai multi clinicieni evita sa mai uti-lizeze antidepresivele triciclice ca prima linie terapeutica, mai ales din cauza efectelor secundare. Unele studii au sugerat ca ATC ar fi mai eficiente in tratamentul episodului depresiv melancoliform decat SSRI, totusi antidepresivele din noua gene-

Figura 2.2b. Structura tetraciclica

44

Depresia - metode de diagnostic si tratement

TRiniCO

trazodonuml50mg

AC

Tabelul 2.2. Medicamente antidepresive (ATC N06A) (timoleptice, timoanaleptice, timeretice) Antidepresive triciclice (ATC) Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Opipramol, Trimipramina, etc Antidepresive tetraciclice Maprotilina, Mianserina, Nefazodon, etc Inhibitorii selectivi ai recaptarii Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, serotoninei (SSRI) Paroxetina, Sertralina, etc Activatori selectivi ai recaptarii Tianeptina. Trazodona, serotoninei (SSRE) Antagonist post-sinaptici 5HT2A si Nefazodona inhibitori presinaptici al recaptarii serotoninei (SARI) Inhibitorii recaptarii serotonineiDesvenlafaxina, Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina. norepinefrinei (SNRI) (duali) Antidepresivi nonadrenergici s_ i specific serotoninergici (NaSSA) Inhibitorii recaptarii norepinefrinei (NRI) sau (NARI) Antidepresivi Dopaminergici + Noradrenergici Inhibitorii ai monoaminoxidazei (IMAO) Mirtazapina. Atomoxetina, Reboxetina, Viloxazina, etc. Bupropiona. Iproniazid, Isocarboxazid, Nialamida, Phenelzina, elegilina, Moclobemida, Tranilcipromina.___________

ratie sunt folosite in prima linie si in cazul episoadelor depresive melancoliforme. Este posibil ca medicamentele duale (care actioneaza la nivelul receptorilor noradrenergici si serotoninergici) sa aiba o eficacitate superioara in cazul pacientilor cu depresie severa sau cand s-a obtinut

remisia, ca tratament de mentinere. Dupa structura chimica ATC pot fi impartite in amine tertiare i in amine secundare. Amine secundare: desipramina, nortriptilina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare a NA, Desipramina: actiune activatoare.

Tabelul 2.3. Efectele adverse ale antidepresivelor tri- i tetra-ciclice: Efecte anticolinergice Frecvente, de multe ori due la intreruperea tratamentului. Includ: uscaciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclara, delir si retentie urinara, agravarea glaucomului. Sindrom anticolinergic: confuzie si delir, in special daca. ATC se asociaza cu antagonisti ai receptorilor dopaminici sau medicamente anticolinergice. Efecte cardiace Alungirea intervalelor QT, subdenivelarea segmentului ST, aplatizarea undelor T, tahicardie - s,i la doze terapeutice.Xa concentratii plasmatice crescute devin aritmogene. Hipotensiunea Caderi accidentale, diferite leziuni ortostatica Sedarea Poate fi benefic la pacientii cu insomnie Efecte neurologice Tremorul limbii i al extremitatilor superioare sunt modificari frecvent intalnite, mai rar: parestezii, paralizii peroniere i ataxie. Convulsii. Efecte hepatice

Stapaneste depresia din prima zi!

Trebuie utilizate cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice. Pot produce hepatita fulminanta acuta la 0,1-1% dintre pacienti. _______

Tratamentul depresiei

45

Amine tertiare: imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare 5-HT, mai multe efecte secundare. Efecte din ice La pacientii cu afectiuni cardiace preexistente este necesara efectuarea unui ECG inainte de initierea tratamentului cu ATC. Se evita utilizarea antidepresivelor triciclice la pacientii cu tulburari de conducere. Antidepresivele triciclice inhiba recaptarea noradrenalinei s.i serotoninei, pot avea de asemenea afinitate i pentru receptorii muscarinici i histaminici HI. Desi efectul farmacologic apare aproape imediat efectele antidepresive apar dupa 2 saptamani. Indicatii terapeutice: tulburarile depresive, distimia, tulburarea obsesiv-compulsiva (clomipramina), ADHD, tulburarea algica, durerile neuropatice. Pot fi benefice in prevenirea crizelor migrenoase dar nu au efect in criza de migrena, enurezis nocturn. Farmacocineticd: Medicamentele ATC se absorb bine, concentratiile maxime sunt atinse de la 2 pana la 8 ore de la administrare, timpul de injumatatire variaza de la cateva ore (llore pentru imipramina) la cateva zile (54-92 ore in cazul protriptilinei). ATC sunt metabolizate hepatic prin intermediul sistemului enzimatic al citocromului P450. Concentratiile plasmatice ale nortriptilinei pot create de 3-4 ori in cazul administrarii concomitente cu Paroxetina, fluvoxamina si fluoxetina. Precautii: dat fiind potentialul letal al supradozarii aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenta si pe perioade mici (7 zile) la pacientii cu rise suicidar

Contraindicatii: pacienti cu interval QT mai mare de 450ms, copii, episod maniacal, tulburari de conducere cardiaca. Nu se asociaza cu IMAO si nu se administreaza in cursul terapiei ECT. Precautie la persoane cu boli hepatice si renale severe Reprezentanti i particularitati ale moleculelor Imipramina: Primul medicament triciclic introdus pe piata, pozitionat la inceput pe tulburarile psihotice, prezinta o gama larga de actiuni farmacologice, interactionand pe o serie de receptori (5-HT, noradrenergici, acetilcolinergici). Este metabolizat in desipramina (alt ATC). Este contraindicat la pacienti cu discrazii sanguine si boli severe hepatice si renale. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 150-300 mg/zi Amitriptilina: se aseamana cu imipramina dar are proprietati sedative mai accentuate si efecte antucolinergice mai pronuntate. In unele tari este folosit pentru profilaxia crizelor de migrena. Este considerata ca antidepresivul triciclic clasic. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 150-300 mg/zi Nortriptilina: are efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, este recomandata in depresiile inhibate si anergice. In unele tari este folosit pentru tratamentul enure-zisului nocturn. Este contraindicat in faza de recuperare a infarctului miocardic. Doza de start: 25 mg/zi Doza uzuald: 50-150 mg/zi Desipramina: metabolit activ al imipra-

icienta clinica

maleat de fluvoxamind

Calitatea vietif picientilor dumneavoalfr| pe termen lung este scopulJ

FEVARIN* 50, FEVARIN* 100 (maleat de fluvoxamina) comprimate fllmate 50 mg, 1wT"mg ^ ^^t f catii: Tratamen i majore, simptomelor tulburS 8 <;i simptomelor nevrozei obsesWB| e (NOC). Contrain luvoxamina sau la concomitent cu sau la mai putin de 2 safl if de la intrerupereaM Linui IMAO reversibil. Administrarea la copii este contraindicata. Precauf ie rar, cresi tice a enzlm rupt. Modificari ale glicemiei sunt posibile la tnceputul tratamentului, asfll lozele de antic ajustate. fn timpul tratam< ematologice (echimoze, purpura). Se recomanda prudenta la administrarea comitenta cu antiagr inte plachetare sau la pacienti cu ant rebuie administrate concomitent cu terfenadi la, astemizol sau cisapric arnanda prudenta la adminis-' trarea fluvoxaminei concomitent cu tratament electroconvulsivant, Atentionari speciale; Insuficienta hepatica, insuficienta renala: Tratamentul trebuie im'tiat cu o doza mica si se snda monitorizare atenta. Se recomandS prudenta la pacif i cu antecedente de afecfiuni convulsivante. Daca apar :rize convulsive sau daca frecventa acestora creste, I cu fluvoxamina trebuie area fluvoxaminei in caz de epilep: itii cu depresie majora, posibilitatea unei tentative 1 inerenta si aceasta poate persista p. i semnlflcative clinic. Se recomanda pru istrarea in manie/hipomanie. La pacientii aflat' niacala, tratamentul cu fluvoxamina trebuie i a dozei trebuie facuta* i n cazul raltor ISRS, rareorl, jonatremie care pare reversibila1 la Intre a face cu prudent jneficiile terapeutice depasesc potentialele r fluvoxaminei in sarcina. Nu se recomanda administrarea fluvo recomandata' /oxamina sau 100 mg fluvoxamina, in priza unicis, s eflcace recomandata" tie de dual. S-auadministratdozezilnicedepana la 300 mg' sledepeste 150mg fluvoxair nandati j eel putin 6 luni dupa remisiunea episodului depresi ru preventia recurentei depresiei, ze unice inS. Nevroza obsesiv-compulsiva: Doza de ini'tiere recomandata este de 50 mg fluvoxamina pe zi, timp omandata este de 100 - 2 btine o ameliorare in 10 saptaniani, tratamentul cu fluvoxamina trebuie reconsiderat; ja pacienfH i int, se considers rezon 0 sapt^mani. Reacfii adverse: greata, insotita uneori de varsaturi, care dispare Tn general Tn primele mente adverse raportale sunt frecvent asociate depresiei si nu sunt neaparat in legatura cu tratamentul. Frecvente: astenie, cefalee, stare generala alterata, palpitafii/tahicardie, dureri abdominale, anorexie, constipatie, diaree, xerosis, dispepsie, agitatie, anxietate, ameteli, insomnie, nervozitate, somnolenta, tremor, transpiratie. Mai putin frecvente: hipotensiune arteriala (ortostatica), artralgie, mialgie, ataxie, confuzie, simptome extrapiramidale, halucinatii, tulburari de ejaculare (intarziata), eruptii cutanate, prurit, angioedem. Rare: tulburari ale functiei hepatice, convulsii, manie, galactoree, fotosensibilizare. Rar, a fost raportata hiponatremie, reversibila la itreruperea tratamentului, sau cresterea sau scaderea ponderala. In cazul intreruperii bruste a tratamentului cu fluvoxamina a fost raportat, rareori, sindrom de intrerupere cu parestezii, cefalee, great, ameteli ?i anxietate. Aceste reactii adverse sunt, in general, u;oare ji autolimitate si nu determine in mod necesar dependents, fnaintea intreruperii tratamentului, trebuie avuta in vedere scaderea treptata a dozelor. Rareori, parestezii si disgeuzie. B Producator: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olanda.

http://www.solvay-pharma.ro

Pharrna Momani

a Passion for PruuresS

46

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Tratamentul depresiei

47

minei a fost introdusa pe considerentul ca ar actiona mai rapid ca precursorul lor, insa aceasta ipoteza nu a fost dovedita. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 100-300 mg/zi Clomipramina: este un inhibitor puternic al captarii serotoninei, iar metabolitul sau dimetilciclopramina este inhibitor al recaptarii noradrenalinei. Este indicat si in tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive. Are aceleasi contraindicatii ca si celelalte triciclice, iar efectele adverse ale clomipraminei sunt accentuate la pacientii hipertireotici. (SOUCHE, 1991, GOLDEN, 1990). Produce frecvent desincronizari al undelor EEG decat celelalte ATC. Doza de start: 25 mg/zi Doza uzuald: 100-250 mg/zi Doxepina: este un antidepresiv cu efecte sedativ-anxiolitice. Are efecte puternice antihistaminice. Local are efect anestezic. Este indicat in tulburarile depresive, tulburarea de anxietate, in insomnii neorganice si datorita efectelor de blocare a receptorilor H2 este benefic in tulburarile depresive asociate cu ulcer gastric sau duodenal. Doza de start: 25-50 mg/zi Doza uzuald: 100-300 mg/zi Maprotilina este un compus tetraciclic, farmacologic se aseamana cu preparatele triciclice dar nu blocheaza captarea de serotonina. Are efect sedativ, anxiolitic simpatolitic si anticolinergic. Doza de start: 50 mg/zi Doza uzuald: 150-225 mg/zi Mianserina este un antidepresiv tetra..-

ciclic, care nu are efecte anticolinergice centrale. Are o actiune moderata ca inhibitor al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT. Creste turn-overul noradrenalinei la nivel cerebral, principalul sau efect advers este somnolenta la inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de agranulocitoza. Doza uzuald: 30-60 mg/zi

moleculare comune, ceea ce explica de ce anumiti indivizi pot raspunde la un ISRS, dar nu raspund la altul. Peste 50% din persoanele care raspund nesatisfacator la un ISRS vor raspunde favorabil la un altul. (KAPLAN, SADOCK, 2001) Indicatii terapeutice. episodul depresiv major din: tulbu rarea depresiva, tulburarile bipolare. distimia cidotimia tulburarea schizoafectiva de tip depresiv sau mixt asociat cu antipsihotice. Comparatia cu antidepresivele triciclice: Cateva studii controlate au aratat ca eficacitatea ISRS este similara cu eficacitatea antidepresivelor triciclice, dar ca profilul efectelor adverse ale ISRS este mai bun. Sinuciderea: La majoritatea celor expusi riscului de sinucidere, ISRS reduc acest rise. Persoanele suicidare tree mai usor la

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei SSRI (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei au devenit cei mai prescrisi agenti de prima linie in tratamentul depresiei datorita sigurantei, eficacitatii si tolerabilitatii lor. Sunt mai acceptate si tolerate de pacienti datorita lipsei efectelor adverse prezente la antidepresivele triciclice. Reprezinta agenti de prima alegere nu numai in cazul tulburarii depresive in populatia generala, la varstnici, la pacienti cu boli medicale si la femeile gravide, ci si in distimie, tulburarea obsesiv-compulsiva (TOG), tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburari de panica, fobiile, tulburari ale comportamentului alimentar, tulburarea disforica premenstruala, ejacularea prematura, agitatia care se asociaza cu tulburarea bipolara I etc. ISRS sunt la fel de activi ca si oricare alta clasa de antidepresive in depresia usoara si moderata. Se pare ca sertralina este mai eficienta decat ceilalti ISRS in depresia severa cu melancolie. (KAPLAN, SADOCK, 2001) In cazul depresiei severe si a melancoliei nu sunt mai eficienti decat ATC, avantajul lor consta in tolerabilitatea lor mai mare . ISRS aproape ca nu au caracteristici

tentative autolitice la faza de ameliorare a tabloului clinic. In consecinta, persoanele expuse riscului autolitic trebuie monitorizate in cursul primelor saptamini de tratament. Depresia din cursul sarcinii si depresia post-partum: Studiile prospective au constatat ca riscul de recadere a depresiei, atunci cand o femeie insarcmata intrerupe tratamentul cu ISRS este de cateva ori mai mare decat riscul pentru fat cauzat de expunere la ISRS. (KAPLAN, SADDOCK 2001). Tratamentul cu ISRS initiat inaintea sarcinii trebuie sa fie continuata fara intrerupere si in cursul sarcinii. JVIanagementul terapeutic al depresiei psotpartum include farmaco-, psiho- terapia si programe psihoeducationale. Clinic este bine sa fie combinate cele trei componente pentru a avea un efect mai bun. Pentru femeile care au avut depresie in special acelea care au suferit de depresie post-partum este indicata preventia medicamentoasa cu

fanta sinaptica

neuron presinaptic medicament

F'gura 2.3. Mecanismul de actiune a medicamentelor SSRI:

neuron postsinaptic

48

Depresia - metode de diagnostic si tratement

antidepresive, eel putin cateva yile dupa nastere. Cele mai frecvent folosite sunt SSRI datorita eficientei, putinelor efecte adverse, sigurantei si administrarii unice. Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina sunt cateva dintre antidepresivele studiate care si-au dovedit eficienta. Terapia ECT este recomandata in cazurile foarte severe de depresie asociate cu idei autolitice, psihoze, sau in cazurile cu rezistenta la tratamentul medicamentos. Este o metoda benefica pentru femeile care nu vor sa-si expuna copilul la efectul antidepresivelor in timpul alaptarii sau sarcinii. (Aditi M., Sandeep S 2006). Unele studii sugereaza ca femeile depresive raspund mai bine la SSRI decat la ATC, iar femeile mai tinere de 44 ani raspund mai bine la SSRI decat cele varstnice. (Cowley D., 2006) Depresia la varstnici i la pacientii cu boli medicale. Selectia antidepresivului la varstnici trebuie facuta tinand cont ca in cadrul acestei grupe de varsta antidepresivul ideal ar trebui sa nu cauzeze nici un efect advers cognitiv, cardiotoxic, anticolinergic, antihistaminergic sau alfa-adrenergic. Toti ISRS sunt utili la persoanele varstnice.. ISRS sunt mai putin tolerate de indivizii cu simptome gastrointestinale preexistente. Antidepresivele tri si tetraciclice pot fi utilizate numai cu precautie la acest grup de pacienti datorita efectelor lor adverse. ISRS pot fi folosite si la pacientii cu glaucom cu unghi inchis. Tulburarea disforica premenstruala: ISRS amelioreaza dispozitia disforica la femeile care sufera de aceasta boala. Sertralina si fluoxetina este indicata de catre FDA pentru tratamentul tulburarii disfo-

rice prementruale cu 5 zile inainte si dupa perioada menstruala. (JUNKERS 1997) Simptomele anxioase la pacienti depresivi. 70% din pacienti depresivi au si simptome de anxietate. ISRS au o actiune de ameliorare a acestor simptome. Alte indicatii: Tulburarea obsesiv-compulsiva Tulburarea de panica (paroxetina si sertralina) Fobia sociala PTSD (Tulburare de stres posttraumatic) Alte tulburari de anxietate. Tulburari ale comportamentului alimentar - Bulimia si anorexia, (fluoxetina) Ejaculare prematura. Simptome cronice dureroase: durerea neuropatica, fibromialgia, cefaleea (mai ales de tip tensiune).
Farmacocinetica \ farmacodinamica

Tratamentul depresiei

49

1990

1992

Altele(noi) Altele(vechi)
Figura 2.4. Prescrierea

1994

1996

1998

2000

2002

medicamentelor antidepresive in Australia in perioada 1990-2002 (Sursa: The Medical Journal of Australia 200) dozajului se obtine acelasi grad de beneficiu clinic (vezi figura 2.4) de tratament. (FAVA, 2000) Anxietatea. Fluoxetina este aceea care detine ceea mai mare probabilitate de a cauza anxietate Insomnia si sedarea. 25% din persoa nele tratate cu ISRS au fie insomnie, fie hipersomnie. Fluoxetina are probabilitatea cea mai mare de a cauza insom nie. Citalopramul si paroxetina tind sa produca mai mult somnolenta decat insomnie. (KAPLAN, 2001) Visele "vii" si cosmarurile: Acest efect se rezolva frecvent in mod spontan, pe parcursul catorva saptamani. Convulsiile: au fost raportate la 1,00,2% din toate persoanele tratate cu ISRS. Acest rise este de aproape 10 ori mai mare in cazul tratamentului cu antidepresive triciclice. Riscul creste in cazul asocierii medicamentelor ATC.

Toti ISRS sunt bine absorbiti dupa administrarea orala si au un efect maxim intr-un interval de 4 pana la 8 ore. Sunt metabolizati la nivel hepatic prin intermediul enzimelor citocromului P450 (CYP). Administrarea ISRS impreuna cu alimente are efecte reduse asupra absorbtiei si poate sa descreasca incidenta greturilor si a diareei. Beneficiile clinice ale ISRS sunt atribuite inhibarii selective a recaptarii serotoninei, cu un efect redus asupra recaptarii norepinefrinei sau dopaminei. (Fig 21.) Actioneaza prin blocarea recaptarii serotoninei la nivelul neuronului presinaptic. Frecvent, efectele clinice adecvate se obtin dupa administrarea dozelor initiale, in timp ce dozele ridicate cresc riscul aparitiei efectelor adverse. De obicei, atat prin utilizarea indelungata a unui dozaj redus cat si prin cresterea mai rapida a

Reactii adverse:

Disfunctia sexuala: efect advers, majoritatea acestor disfunctii sunt usoare. Acuzele cele mai frecvente: inhibarea

o r g a s m u l u i s i d e s c r e t e r e a l i b i d o u l u i . S e r e c o m a n d a

a s o c i e r e a I S R S c u B u p r o p i o n i n c a z u l a p a r i t i e i d i s f u n

ctiei sexuale. (LABATE, 1997) Efectele adverse gastro-intestinale: greata, diareea, anorexia, varsaturile si dispepsia. Administrarea ISRS impreuna cu alimente poate sa descreasca incidenta greturilor si a diareei. Cresterea in greutate: paroxetina este eel mai frecvent asociat cu cresterea in greutate. De obicei, greutatea revine la valoare initiala la sfarsjtul primului an

50

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Tratamentul depresiei

51

(IOSIF GABOS GRECU, 2007) Simptome extrapiramidale: rareori SSRI pot sa cauzeze akatizie, distonie, tremor etc. (DIROCCO, 1998) Efecte anticolinergice: rare, mai ales: paroxetina. Sindromul serotoninic: apare in cazul asocierii tratamentului ISRS cu IMAO. In acest caz nivelul serotoninei poate sa atinga niveluri toxice. Sindromul sero toninic este un sindrom grav cu poten tial letal, care include: diaree, neliniste, agitatie extrema cu hiperreflexie, mioclonus, convulsii, hipertermie, rigiditate, tremor, delirium, coma, colaps cardiovascular, deces. Sindromul de discontinuare al ISRS: apare in cazul intreruperii in mod brusc a tratamentului cu ISRS. Cel mai frecvent cauzat de paroxetina. (ROSENBAUM, 1998) Simptome: ameteli, slabiciune, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, etc. Alte efecte foarte rare: echimoze, perturbari ale glicemiei, eruptii cutanate, rashuri si reactii alergice, galactoreea.

SSRI - reprezentanti f i particularitati ale moleculelor (italopmmul

l-(3-dimethylaminopropyl)-l-(4-fluorophenyl)-l,3-dihydroisobenzofuran-5carbonitrile Introdus pe piata: 1989, in Europa a precedat fluoxetina, in Romania introdus in anul curent. Disponibil: tablete divizabile de 10, 20, 40 mg. Doza: initial: 20 mg/zi in prima saptamana, dupa care se creste doza la 40 mg/ zi, unele persoane pot sa necesite 60 mg/zi, dar nu exista studii controlate care sa sustina acest dozaj. Pentru persoanele varstnice sau pentru cele cu afectari hepatice se recomanda dozajul de 20 mg/zi, cu crestere la 40 mg/zi numai daca nu se constata nici unraspuns la 20 mg/zi. Tabletele trebuie administrate intr-o singura priza fie dimineata, fie seara, cu sau fara alimente. Indicatii: Tulburare depresiva, tulburare distimica, poate fi prescris pentru fobie sociala, tulburare de panica, tulburare obsesiv-compulsiva, boala Huntington si tulburarea disforica premenstruala. Unele studii au demonstrat ca are efect benefic in neuropatia diabetica si ejacularea prematura. Citalopramul poate fi eficient in tratamentul labilitatii emotive si crizelor de plans instalate post-stroke. Farmacocinetica: timp de injumatatire: 35 ore, metabolism hepatic, metabolizat in demethylcitalopram DCT, didemethylcitalopram DDCT si citalopram-N-oxide. Eliminare hepatica, Aparitia efectelor: 1-3 saptamani, Efecte: eel mai puternic in efectul de blocare a recaptarii serotoninei, eel mai selec-

tiv inhibitor de recaptare a serotoninei, Interactiuni: nu afecteaza metabolismul digoxinei, litiului, warfarinei, carbamazepinei sau imipraminei si nici acestea nu afecteaza semnificativ metabolismul sau. Citalopramul creste de doua ori concentratiile plasmatice ale metoprololului, dar acest fenomen nu are, de obicei, efecte asupra tensiunii arteriale sau frecventei cardiace, Particularitati: este indicat ca prima alegere in cazul pacientilor in varsta, la care pare sa cauzeze mai putine efecte de interactiune medicamentoasa, Reactii adverse specifice sau maipronuntate: greturi, uscaciunea mucoasei bucale, somnolenta. Exista si produsul care contine s-emantiomerul citalopramului: escitalopramul.

Fluoxetina
N-methyl-3-phenyl-3-[4-(trifluoromethyl) phenoxy]-propan-l-amine Disponibil: tablete de 10, 20 mg, + solutie buvabila 20 mg/50 ml Doza: in depresie: 10, 20mg/zi, in general dimineata, dozaj maxim: 80mg/zi, Farmacocinetica: eel mai mare timp de injumatatire: 2-3 zile, ca o alternative, dat fiind timpul de injumatatire lung al fluoxetinei, tratamentul poate fi instituit cu un program de administrare la fiecare 2 zile. Metabolism hepatic, excretie: renala 80%,

intestinala 15%. Aparitia efectelor: 1-3 saptamani. Efecte: ISRS + blocheaza usor recaptarea noradrenalinei, Interactiuni: creste nivelul ATC, intre intreruperea unui IMAO si instituirea tratamentului cu fluoxetina trebuie sa treaca 2 saptamani, fluoxetina trebuie intrerupta cu eel putin 5 saptamani inainte de instituirea tratamentului cu IMAO, Particularitati: este indicat de FDA pentru tratamentul sindromului premenstrual, spre sfarsitul aniilor 80, un raport caruia i s-a facut o larga publicitate a sugerat ca ar exista asociere intre utilizarea fluoxetinei si actele violente, incluzand suicidul, dar multe studii ulterioare au respins aceasta asociere. Reactii adverse specifice sau maipronuntate: anxietatea, cefalee, efecte extrapiramidale, anorexia, inapetenta.

Fluvoxamina
2- [(5-methoxy-1 - [4- (trifluoromethyl) phenyl] pentylidene) amino] oxyethanamine Disponibil: tablete de 25,50,100 mg, Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozele care depasesc 100 mg/zi, pot fi frac-

Figura 2.5. Structura chimica a Citalopramului.

Figura 2.6. Structura chimica a Fluoxetinei

Figura 2.7. Structura chimica a Fluvoxaminei

52

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Tratamentul depresiei

53

tionate in doua prize /zi. Farmacocinetica: timp de injumatatire: 15 ore, metabolism hepatic, excretie: renala. Aparitia efectelor: 1-3 saptamani, Efecte: ISRS Particularitdti: este indicata de catre FDA in tratamentul tulburarii obsesivcompulsive la copii, Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: sindrom de discontinuitate, (timp de injumatatire eel mai scurt). Pentru a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus treptat.

Paroxetina
(3S-trans)-3-((l,3-Benzodioxol-5-yloxy) methyl) -4- (4-fluorophenyl)-piperidine Disponibil: tablete de 10,20, 30,40 mg + supensie orala 10mg/5ml, Doza: initial: 10 mg/zi, in general seara, dozaj maxim: 50 mg/zi, Farmacocinetica: timp de injumatatire: 21 ore, metabolism hepatic, excretie: renala, hepatica. Aparitia efectelor: 1-3 saptamani, Efecte: ISRS + anticolinergice Interactiuni: rise de interactiuni mai mare decat fluoxetina sau sertralina

Particularitdti: paroxetina pastreaza reputatia de a avea efectele anxiolitice cele mai considerabile (PRAKASA, FOSTER, 1999) si este indicata de catre FDA in tratamentul anxietatii generalizate, tulburarii de panica, fobiei sociale si tulburarii obsesiv-compulsive. Reactii adverse specifice sau maipronuntate: este antidepresivul cu cea mai mare probabilitate de a induce un sindrom de discontinuitate, (timp de injumatatire scurt). Pentru a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus cu cate lOmg la fiecare saptamana. Efecte anticolinergice: uscaciunea gurii, sedare, hipotensiune ortostatica, constipatie, crestere ponderala.

fluoxetinei Particularitdti: se pare ca creste incidenta comportamentului suicidar la pacienti adolescenti depresivi. Este indicata pentru tratamentul sindromului premenstrual. (JUNKERS, 1997)
Reactii adverse specifice sau mai pro-

nuntate: la pacienti susceptibili, poate sa induca psihoze.

Activatqri selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRE) Tianeptina

Efecte clinice: in contrast cu SSRI medicamentele din acest grup nu inhiba ci activeaza recaptarea serotoninei. Se pare ca tianeptina are are o eficacitate anxiolitica si antidepresiva similara cu cea a amitriptilinei in tratarea tulburarilor distimice, anxioase si a decompensarilor depresive ale alcoolicilor. Studii recente au demonstrat ca are efecte si asupra neuroplasticitatii. (VOUIMBA, 2006) Astfel eficienta ei a fost evaluata in special la nivelul hipocampului, unde reface lungimea si ramificatiilre dendritice precum si volumul hipocampal. (CZEH, 2001) De asemenea stimuleaza conexiu-

Sertralina
(lS)-cis-4-(3,4-dichlorophenyl)-1,2,3,4tetrahydro- N-methyl-1 -naphthalenamine Disponibil: tablete de 25,50,100 Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozaj maxim: 200 mg/zi, Farmacocinetica: timp de injumatatire: 26 ore, iar a metabolitului mai putin activ: 3-5 zile, Metabolism hepatic: N-demetilare, excretie: renala. Aparitia efectelor: 13 saptamani, Efecte: ISRS + blocarea recaptarii dopaminei (moderat), Interactiuni: profil asemanator cu eel al

nile intre hipocampus si cortexul frontal. Eficienta antidepresiva a tianeptinei a fost stabilita in multe studii comparative versus placebo, TCA si SSRI, indiferent de severitatea depresiei. Datorita efectului bronhodilatator este recomandat si in tratamentul pacientiilor astmatici. Farmacocinetica: este bine absorbit, nu interactioneaza cu sistemul CYP-450. Este oxidat in metaboliti si eliminat rapid renal, nu are efect anticolinergic si nu are interactiuni medicamentoase semnificative. Dozaj: doza recomandata este de 3x12,5 mg/zi, inaintea meselor principale. Efecte adverse: insomnie, iritabilitate, anxietate, ameteala, greata si varsaturi. Lipsita de efecte anticolinergice si cardiovasculare.

Antagonist! post-sinaptici 5HT2A ji inhibitori presinaptici ai recaptarii serotoninei (SARI) Trazodona

Primul medicament nou aparut dupa TCA a fost Trazodona. Initial Trazodona parea a fi similara cu TCA. Este in primul rand un antagonist al receptorilor 5-HT2A cu proprietati predominant sedative. Este frecvent folosit ca si hipnotic.Trazodona este folosita mai ales la persoanele cu depresie insotita de anxietate si insomnie

Q
HO )^y /-/ 0 H

A<

"Cl

Figura 2.8. Structura chimica a Paroxetinei

Figura 2.9. Structura chimica a Sertralinei

Figura 2.10. Structura chimica a Tianeptinei

Figura 2.11. Structura chimica a Trazodonei

54

Depresia - metode de diagnostic si tratement

tratamentul depresiei si anxietatii,

Inhibitorii recaptarii serotonineinorepinefrinei (SNRI) (duali)
Efecte clinice si indicatii terapeutice: inhibitorii recaptarii serotoninei si norepinefrinei au actiune duala. Deoarece sunt inhibitori ai recaptarii noradrenalinei au efect si in durerile neuropatice. Sunt recomandate pentru tratamentul bolii depresive, inclusiv a depresiei insotita de anxietate. In functie de criterile i scalele folosite se pare ca Venlafaxina are eficacitate similara sau putin mai buna decat sertralina sau fluoxetina. Spre deosebire de SSRI, eficacitatea Venlafaxinei poate create la marirea dozei administrate, adica pacientii cu! forme usoare de episoade depresive reactioneaza la doze mai mici. La dozele mici Venlafaxina inhiba recaptarea serotoninei iar la dozele mari (peste 150mg/zi) predomina inhibitia recaptari norepinefrinei.
-m

si a insomniei cauzate de alte medicamente antidepresive. Este frecventa administrarea unor doze reduse de Trazodona (50-100 mg) pentru tratamentul insomniei in fazele introducerii altor medicamente antidepresive. Este indicata i in fibromialgie pentru controlul somnului. Farmacocineticd: este bine absorbita, este metabolizata de enzima CYP3A4. Are mai multi metaboliti, din care unii (cum este m-CPP) pot contribui la profilul efectelor adverse al trazodonei. Aproximativ 75% este excretat in 72 de ore prin urina. Create nivelul seric al digoxinei si fenitoinei. Dozaj: In formele usoare-medii se administreaza intr-o singura doza, seara; in formele grave, care necesita doze mai mari, se va administra de doua ori pe zi, la pranz si seara. Doza recomandata pentru initierea tratamentului este de 150mg trazodona pe zi; doza se poate creste la intervale de 3-4 zile, pana la maximum 450mg pe zi. Tratamentul de intretinere se va realiza cu cea mai mica doza eficace, stabilita pe baza raspunsului individual. Efecte adverse: sedare, hipotensiune ortostatica, tahicardie, aritmii cardiace, cefalee, uscaciunea mucoasei bucale, tremor, greata. Efectul aritmogen este mai redus fata de TCA. Trazodona poate produce priapism rar (1/10000 cazuri), care poate sa apara. in prima luna de tratament dar au fost semnalate si cazuri de priapism survenite dupa 4 luni de tratament. Riscul de aparitie a priapismului nu este legat de doza. In cazul aparitiei tulburarilor de erectie tratamentul trebuie imediat oprit. Un alt efect advers poate fi neutropenia care insa nu are semnificatie clinica deosebita..

erea dumneavoastra...

SanSa lor pentru remisie

Prima alegere pentru remisie

tOMASTRU TRADING SRL iria nr. 67 - 77, 013981 Bucureti 233 17 81, Fax: 021 233 17 82

Venlafaxina
Farmacocineticd: Venlafaxina este bine absorbita (92%), este legata de proteinele plasmatice in proportie redusa (27%), astfel incat este mai putin probabila producerea de interactiuni asociate legarii de proteinele plasmatice. Nu inhiba enzimele citocromului P450 prin urmare probabilitatea interactiunilor medicamentoase este mai scazuta. Timpii de injumatatire plasmatica ai venlafaxinei i principalului sau metabolit sunt de 5 ore si, respectiv 11 ore -de aceea pot sa apara fenomene de sevraj in cazul intreruperii brute a tratamentului. Excretia este in principal renala. Dozaj: Dozele recomandate a Venlafaxinei variaza intre 75-225 mg/zi, preparatul cu eliberare prelungita permite o singura

EFECTINE

ODATAPEZI VENLAFAXINA HCl

Tratamentul depresiei

55

toninei in raport de 3:1. Este bine absorbit, atinge doza terapeutica in doua ore, nu inhiba enzimele citocro-mului din grupa P, are timp de injuma-tatire de 7 ore, este excretat renal. Are aceai efecte adverse si contraindicatii ca si venlafaxina. Doza zilnica a este de 100 mg/zi.

Antidepresivi nonadrenergici si specific serotoninergici (NaSSA)

Figura 2.12. Structura chimica a Venlafaxinei

PUTEREA DE A ADUCE SPERANTA

3OC

20
30

ma

Eficienta si tolerabilitate ?n tulburarile depresive si anxioase

r i

administrare zilnica. Efecte adverse: la doze mari poate cauza hipertensiune arteriala, are efecte adverse serotoninergice i adrenergice: disfunctie sexuala, sindrom serotoninergic, sindrom de discontinuare la intrerupere brusca, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, uscaciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclara, fatigabilitate, ameteli, tulburari de memorie etc. Riscul suicidar: dupa un studiu efectuat in Finlanda in care au fost incluse peste 15000 de persoane se pare ca Venlafaxina creste riscul suicidar. (TIIHONEN, 2006, RUBINO, 2007) Alte analize efectuate de FDA au dus la concluzia ca incidenta comportamentului suicidar la adulti tratati cu Venlafaxina nu este mai mare fata de SSRI sau placebo. Este contraindicata administrarea de Venlafaxina in timpul tratamentului cu IMAO sau in primele 14 zile de la intreruperea acestuia. Este necesara precautie la administrare in cazul pacientilor cu boli cardiace, fiind recomandata monitorizarea atenta acestora, precum i a tensiunii arteriale.

Este o clasa relativ noua de antidepresivi. Mirtrazapina este un antagonist al receptorilor 5-HT2 i 5-HT3 i al receptorilor presinaptici alfa2-adrenergici. Receptorii presinaptici alfa2-adrenergici inhiba eliberarea noradrenalinei i serotoninei in fanta sinaptica, blocarea acestor receptori create nivelul serotoninei i noradrenalinei in fanta sinaptica. Antagonizarea receptorilor 5-HT2 s-a dovedit utila pentru tratarea depresiei psihotice iar blocarea receptorilor 5-HT3 are efect antiemetic. La doze sub 7,5 mg are efect antihistaminic.

Mirtazapina
Indicatii: episoade depresive moderatesevere, tulburari de somn asociate cu tulburarile afective, insomnia neorganica,

Milnacipranul
Inhiba recaptarea noradrenalinei i a sero-

Figura 2.13. Structura chimica a Mirtazapinei

SANDO:

O decizie sanatoasa

56

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Tratamentul depresiei

57

tulburarea mixta anxios-depresiva. Farmacocineticd: absorbtie buna, nu pare a fi asociata cu interactiuni medicamentoase intermediate de citocromul P450. Forma orodispersabila este utila la pacientii varstnici si la pacientii cu afectiuni medicale care au dificultati in inghitirea medicamentelor. Timp de injumatatire 20-40 de ore de aceea ea este adecvata pentru administrarea o data pe zi. Dozaj: Initial 15mg/zi. Maxim 45 mg/zi. La persoane varstnice si la cele cu insuficienta renala sau hepatica se recomanda doze mai mici. Efecte adverse: sedarea si cresterea ponderala (15% din pacienti), disfunctii sexuale minime. Este contraindicat asocierea cu IMAO. Avantaje: Imbunatatirea rapida a somnului, efectele adverse reduse si instalarea rapida a efectului antidepresiv (7-10 zile) sunt avantajele principale ale Mirtrazapinei.

Atomoxetina
este primul medicament nestimulant aprobat de FDA pentru tratamentul tulburari hiperkinetice cu deficit de atentie. Desi initial a fost pozitionat pentru depresii ulterior nu s-a demonstrat efectul antidepresiv.

Antidepresiv; dopaminergici i noradrenergici Bupropiona

Cel mai semnificativ avantaj al bupropionei este lipsa relativa a efectelor secundare sexuale. Bupropiona faciliteaza transmisia dopaminergica si creste eficacitea de functionare a sistemului noradrenergic. Din aceste considerente este recomandat in depresia cauzata de boala Parkinson. Pornind din faptul ca dopamina este asociata cu mecanismele de satisfactie asupra carora actioneaza ca stimulent si nicotina si din faptul ca Bupropiona este un inhibitor necompetitiv al receptorilor nicotinici s-a emis ipoteza eficacitatii Bupropionei in abstinenta de fumat. Ipoteza a fost confirmata prin studii clinice. (COVEY, 2007) Indicatile: episodul depresiv, mai ales formele cu lipsa de dorinta sexuala, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atentie, in terapia renuntarii la fumat. Farmacocinetica: este bine absorbit, atinge concentratia maxima in doua ore, timpul de injumatatire este de 12 ore. Reactii adverse: cefalea, insomnia, greturi, neliniste, iritabilitate. Rar poate cauza aparitia halucinatiilor si ideilor delirante. Exista un rise de aparitie a convulsilor in cazul tratamentului cu doze ridicate. Nu produce efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatica, crestere in gre-

Inhibitorii recaptarii norepinefrinei (NRI)sau(NARI)

Medicamentele din aceasta clasa inhiba transporterul noradrenalinei si astfel recaptarea acestui neurotransmitator. Sunt recomandate pentru tratamentul tulburarilor depresive si tulburari hiperkinetice cu deficit de atentie.

ltate, tulburari de conducere cardiaca. Nu trebuie folosit impreuna cu IMAO. La persoanele care primesc tratament antiparkinsonian introducerea Bupropionului permite scaderea dozelor agentilor dopaminergici. Studiile au sugerat eficacitatea crescuta a administrarii Bupropionului cu Fluoxetina. (WORKMAN, 1993) Bupropiona este foarte efcienta si in cazul asocierii cu alte preparate SSRI. Contraindicatii: este contraindicata la pacientii cu epilepsie, este recomandata evitarea la pacienti care au suferit TCC sever sau la cei cu tumora cerebrala. Nu este recomandata pentru pacientii cu tulburari de instinct alimentar. Datorita efectului exercitat asupra sistemului dopaminergic se administreaza cu precautie la pacienti cu tulburare depresiva de intensitate psihotica si la cei cu tulburare schizoafectiva de tip depresiv. Dozaj: doza de initiere este de 100 mg, doza uzuala recomandata 300 mg iar doza maxima 450 mg. Pentru tratamentul abstinentei de nicotina se recomanda doze de 150 mg timp de 10-14 saptamani.

minoxidazele catalizeaza deaminarea oxidativa a monoaminelor. Deoarece tiramina poate fi metabolizata atat de MAO A cat si MAO B, inhibitorii monoaminoxidazei selectivi nu trebuie asociati cu o dieta alimentara severa. (vezi figura 7.15) Desi profilul efectelor secundare difera, toate medicamentele din aceasta clasa au potential de a induce activare, care duce la insomnie si poate mima hipomania la pacientii fara tulburari bipolare. Interactiuni medicamentoase: cand sunt asociate cu simpatomimetice sau alimente bogate in tiramina pot cauza crize hipertensive, cand sunt asociate cu agenti serotoninergici pot cauza crize serotoninergice. Doza zilnicd uzuala: 300-600 mg Fenelzina, Tranilcipramina si Isocarboxazida sunt inhibitori neselectivi ai monoamino-oxidazei. Sunt indicate in tratamentul depresiilor rezistente la antidepresive din alte clase. Sunt contraindicate in feocromocitom, in cazul suspiciunii de atacuri vasculare cerebrale si in

Inhibitorii ai monoaminoxidazei (IMAO) Modobemida

Datorita efectelor adverse si interactiunilor medicamentoase IMAO nu mai sunt utilizate ca medicamente de prima electie, totusi pot fi folosite in cazurile depresiilor rezistente la celelalte grupe de antidepresive. Pacientii cu forma atipica, caracterizata prin hiperfagie, hipersomnie, reactivitatea dispozitiei, senzatii de greutate in brate si in picioare, prezinta un raspuns mai bun la tratamentul cu IMAO. Monoa-

Figura 2.14. Structura chimica a Bupropionei

Figura 2.16. Structura chimica a Moclobemidei

58

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Extract standard izat Ze

117

boliile cardiace. Doze zilnice uzuale: Fenelzina: 30-60 mg Tranilcipromina: 20-60 mg Isocarboxazid: 20-40 mg Moclobemida este un inhibitor reversibil MAO A care este uor dizlocat de pe enzima de catre tiramina, permitand o metabolizare normala a tirazinei. Restrictiile alimentare sunt minime. Deoarece nu are efect sedativ la pacientii agitati, trebuie asociat cu anxiolitice. Alimente si medicamente care trebuie evitate in cursul tratamentului cu IMAO: Branzeturi, cascavaluri, (branzeturile proaspete pot fi consumate) Preparate din carne, ficat, pes.te, caviar, Legume: fasole cu boabe mari, avocado, Fructe prea coapte, alimente fermentate Vin rosu s.i alb poate fi consumat sub 120ml, interzis vin chianto, bere Ciocolata, Cafea, Antialgicele (exceptie: ibuprofen, aspirina, acetaminophen) Medicamentele antialergice SSRI, unele TCA, Medicamente simpatomimetice (amfetamine, levodopa, efedrina, buspirona, izoproterenol, anestezice locale, etc)

Remotiv
Tratamentul natural al depresiei usoare si moderate Remotiv'

Figura 2.16. Hypericum perforatum

Preparate fitoterapeutice
Extract de hypericina - extract de sunatoare - St. John's Wort.

specii ale genului Hypericum. A fost folosit ca antidepresiv deja si in grecia antica. De altfel i numele Hypericum deriva din limba greaca: hyper + eikon (deasupra picturilor), tradand obiceiul de a suspenda floarea in ziua sfantului Ion (de obicei inflorete in aceasta zi - St. John's Wort), deasupra picturilor din casa, pentru a proteja casa de diavoli. Studiile si metaanalizele au demonstat eficacitatea tratamentului cu extract de suna toare. Mecanismul de actiune nu este cert dar se presupune ca extractul inhiba recap-tarea serotoninei. Efecte adverse: poate sa reduca eficacitatea contraceptivelor orale. Rar poate cauza sindrom serotoninergic daca este asociat cu SSRI si IMAO. Rar fotosenzitivitate.

30 comprimate filmate pentru administrate orala

'Extract standardizat de Hyperici herba Ze,

Ewopharma A.G. Intr. Eliza Zamfirescu - Leonida nr.13, ap. 2, sector 1, cod 011372, Bucure?ti Tel/fax: (021) 260.13.44, 260.14.07,0745.028.230, e-mail: info@ewopharma.ro www.ewopharma.ro, www.remotiv.ro

Eficacitate similara cu cea a antidepresivelor de sinteza, Tnsa cu mai putine reactii adverse Nu da sedare 2 comprimate / zi (2 x 250 mg)

Extractul natural de sunatoare este recomandat pentru tratamentul episoadelor depresive usoare-medii, depresiilor cu pattern sezonier, a stresului cronic i a insomniilor. In ariile geografice subtro -picale si temperate se gasesc peste 370 de .

Electroconvulsioterapia - ECT
Cu toate ca electroconvulsioterpia este un mijloc terapeutic controversat ramane inca o metoda terapeutica folosita, eficienta i sigura. Convulsioterapia este cea

Tratamentul depresiei

59

Farma Media

publicatii medicale

'

i veche metoda de tratament disponibila in depresiile rezistente la tratament. Actualmente rate de raspuns la ECT este superioara altor optiuni terapeutice pentru depresiile rezistente la tratament. Electroterapia a fost introdusa de Cerletti i Bini in 1937 la inceput a fost folosit neselectiv i abuziv in unele cazuri (i sisteme). Mecanismul de actiune nu este elucidat. Des,i la inceput a fost introdusa pentru tratamentul schizofreniei, de ECT beneficieaza numai 10-12% din pacientii cu acest diagnostic mai ales cei cu forma catatonica. Este mult mai util in cazul episoadelor depresive severe, rezistente la tratament cu medicamente antidepresive. Se poate realiza cu unde sinusoide sau impulsuri scurte, cu amplasarea uni sau bilaterala a electrozilor, Indicatii: Tulburare depresiva majora. Mai ales episoadele depresive cu idei autolitice Episodul depresiv i episodul mania cal din Tulburarea Bipolara tip I. Mai ales formele farmacorezistente Schizofrenie - mai ales forma catato nica La paciente insarcinate care sufera de tulburarile susmentionate. Riscurile ECT-ui pentru fat sunt semnificativ mai mici decat riscurile tratamentului medicamentos. S-a demonstrat ca exista corelatie pozitiva intre doza stimularii i raspunsul la ECT. ECT are prioritate in cazul nevoii urgente a raspunsului terapeutic, in prezenta unor comorbiditati care contraindica farmacoterapia sau daca pacientul prefera aceasta posibilitate. ECT trebuie urmata de un alt tratament. Efecte adverse: confuzia i pierderile de

memorie. Amnezia antegrada este mai evidenta in prima ora dupa tratament iar amnezia retrograda poate sa cuprinda perioade de zile dinaintea tratamentului. ECT unilateral este asociat cu rise mai mic de afectare cognitiva. Totui in cazurile care nu raspund la ECT uniulateral i in cazurile de stupor catatonic sau depresie de intensitate psihotica este recomandat ECT bilateral. Potrivit studiilor asupra structurii i functionarii cerebrale nu exista dovezi ca ECT - as,a cum este curent administrat- ar cauza afectari cerebrale. (COFFEY, 1991) Contraindicatii: sindrom de hipertensiune intracraniana, tumori cerebrale, flebite recente, contraindicatiile generale ale oricarei anestezii, insuficienta coronariana severa, febra, boli infectioase, meningite, hipertensiunea extrema, aritmiile cardiace.

Stimularea maqnetica transcraniana repetitiva - rTMS

Metoda terapeutica noua a tratamentului cu stimularea magnetica se bazeaza pe ipoteza ca patofiziologia depresiei implica o hipoactivitate a cortexului prefrontal. S-a dovedit ca stimularea acestor zone cu frecventa de 20 Hz create metabolismul glucozei i fluxul sanguin la nivelul zonei stimulate. Tratamentul rTMS amelioreza simptomele depresive la pacientii cu depresie refractara, dar nu are efect asupra dispozitiei la persoanele sanatoase. Aveasta metoda de tratament nu are efecte secun-

www.farmamed ia. ro

60

Depresia - metode de diagnostic si tratement

dare cognitive, rar ca efect advers poate sa apara cefalea. (MOSIMANN, 2000)

Tratamentul depresiilor rezistente la tratament, strategii de augmentare

Eficienta tratamentului poate fi urmarita, prin examenul psihic sau prin teste psihologice. (scala Hamilton pentru depresie, sau scala Beck de autoevaluare). Anexe. Pacientii cu depresie aparent rezistenta la tratamentul antidepresiv standard adeseori nu au primit medicamentul adecvat. Pentru pacienti care intradevar nu reactioneaza sau reactioneaza insuficient la o farmacoterapie adecvata este indicata schimbarea medicamentului sau folosirea unei strategii de suplimentare sau combinare. La pacientii rezistenti, sau numai partiaresponsivi la tratament, se poate include si asocierea de triiodtironina, litiu, buspirona sau asocierile de antidepresive: ATC + SSRI, bupropion + SSRI, etc. Daca simptomele tot nu se amelioreaza, se va incerca un IMAO sau ECT.

libertatea de a zambi

Privarea de somn
Privarea de somn este eficienta in depresiile primare usoare si moderate. Este un procedeu fara riscuri i extrem de ieftin, introdus de Pflug si Vogel (1973). Poate fi utilizata atat in conditii intraspitalicesti cat si ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament poate aparea o remisie usoara deja dupa prima noapte. Metoda se aplica odata sau de doua ori saptamanal, iar daca apar ameliorari, procedeul se va repeta de inca 6-7 ori. Mecanismul de actiune nu este elucidat, se presupune ca efectele s-ar datora stimularii sistemului adrenergic secondat de modificari metabolice si endocrine.

Light-therapy - fototerapia
Este eficienta mai ales in depresiile cu pattern sezonier. Pacientul este expus timp de 1-3 ore la o lumina de 2500 Lux, de obicei in orele de dimineata. (IOSIF GABOS GRECU, 2004) Multi pacienti raspund la lumina stralucitoare cam in 3-5 zile, unii pacienti care nu raspund in prima saptamana a tratamentului vor raspunde in timpul celei de a doua saptamani. Pacientii cu tulburare afectiva sezoniera bipolara pot avea un raspuns mai bun decat cei sezonierei unipolari. Fototerapia poate sa fie utila, de asemenea, la tratarea: asteniei sezoniere fara depresie evidenta, insomniei din mijlocul iernii, insomniei datorate decalajului orar prin zbor sau consecutive schimbarilor turerol de munca. Efecte adverse: cefalee, greturi, fatigabilitate.

Alte clase de medicamente folosite in tratamentul tulburarilor depresive

Antipsihotice

Medicamentele antipsihotice, atat antipsihoticele tipice - antagonists receptorilor dopaminici - cat si antipsihoticele atipice - antagonist ai receptorilor serotonindopaminici, sunt benefice pentru tratamentul episoadelor depresive de intensitate psihotica. Tratamentul antipsihotic de lunga durata nu este justificat, tratamentul de intretinere se face exact ca la depresiile fara elemente psihotice. Medicamentele antipsihotice sunt recomandate si in cazul tulburarii schizoafective de tip depresiv si in terapia tulburarilor bipolare.

Insomnia este un criteriu de diagnostic DSMIV al episodului depresiv major, foarte frecvent primul semn al recaderii este

Tratamentul depresiei

61

CINOLAZEPAM

Anxioliticele Anxietatea si echivalentele somatice ale anxietatii sunt frecvent prezente la pacien-tii depresivi. 7 din 10 pacienti cu episod depresiv prezinta i anxietate. In aceste cazuri este benefica asocierea anxioliticelor la tratamentul antidepresiv mai ales la inceputul tratamentului, pana la aparitia efectelor antidepresivelor. Medicamentele eel mai frecvent utilizate in acest scop sunt benzodiazepinele (alprazolam, clonazepam, clorazepat, lorazepam) si buspirona.
Sedativele, hipnoticele

prevenirea sau intreruperea unor obiceiuri gresjte, de exemplu toxicofiliei, stimularea depresivului pentru a-si recatiga stima de sine si optimismul, scoaterea depresivului din tendintele de repliere i izolare, sprijinirea reluarii relatiilor sociofami-liale si a diferitelor activitati reconfor-tante, reluarea activitatii profesionale se va face gradat, astfel ca sarcinile de serviciu sa se amplifice treptat, stabilirea unui program de activitate zilnica este unui din aspectele cele mai semnificative de reabilitare a depresivilor aflati in perioada de convalescenta.

reaparitia insomniei i primul semn al remisiunii este ameliorarea insomniei. Unele medicamente antidepresive au efect sedativ (TCA, Mirtrazapina, Paroxetina) Sedativele sunt folosite pentru augmentarea efectelor medicamentelor antidepresive, mai ales in cazul antidepresivelor care nu au efect sedativ, pe parcursul primei luni de tratament, ulterior ele sunt intrerupte treptat. Pot fi folosite si benzodiazepinele i medicamentele nonbenzodiazepinice: Zolpidem, Zopiclone.

Evolutie prognosticate
15% din bolnavii depresivi se sinucid. Riscul suicidului este mai mare la pacientii cu tulburare bipolara, la cei divortati, la cei cu antecedente toxicofilice si cu istoric de tentative autolitice. Ideatia suicidara este sustinuta si de adaptarea sociala precara. Ideatia suicidara este mai frecventa la cei cu BMI crescut. Riscul sinuciderii trebuie evaluat cu grija la fiecare pacient prin anamneza, heteroanamneza i prin identificarea factorilor de rise ai suicidului. Durata unui episod depresiv netratat variaza de la cateva saptamani la mai multi ani, dar in medie tabloul simptomatologic se remite in 6 luni. In jur de 75% din pacientii afectati vor face un al doilea episod depresiv, majoritatea acestor episoade survenind in primele 6 luni dupa episodul initial.

Reabilitare
O alta fateta importanta a terapiei starilor depresive este necesitatea constituirii unui program special de reabilitare, directionat spre restabilirea totala a functiilor psihosomatice ale organismului, pentru a-1 readuce la structura personalitatii sale premorbide, program in care trebuie sa se acorde o atentie deosebita urmatoarelor aspecte:

Eficienta Tmbunatatete ci Reduce perioada de latenta a somnului

Complianta excelenta Doza standard = 1 tableta

Toleranta i siguranta Nu s-a descoperit DL50Tn studiile pe animali

Splaiul Independentei Nr. 1, Bl. 16, Et. 2, Ap. 7, Bucureti Tel. 021-337.49.78, 021-335.15.70; 031-710.13.36, 710.13.37; Fax: 021-335.15.55 e-mail: office@gerot.ro; www.gerot.ro, www.lannacher.ro

62

Depresia - metode de diagnostic si tratement

Numarul mediu de episoade depresive pe parcursul vietii bolnavului este cinci. Numarul episoadelor (atat maniacale cat i depresive) pe toata durata vietii este mai mare pentru tulburarea bipolara I fata de tulburarea depresiva majora. Pronosticul este mai bun la cei fara distimie in antecedente si cu recuprerare interepisodica

totala i este eel mai rezervat in cazul pacientilor la care episodul depresiv a aparut pe fondul tulburarii distimice i la care remisiunea interpeisodica este partial! In jur de 20-30% din pacientii distimici dezvolta tulburare depresiva majora (denumita "dubla depresie"), tulburare bipolara II sau tulburare bipolara I.

Bibliograf ie (I)

'

1.Abraham G, Milev R, Stuart Lawson J. T3 augmentation of SSRI resistant depression. J Affect Disord. 2006 Apr;91(23):211-5.Epub 2006 Feb 17 2. Aditti M, Sandeeo S, Postpartum Depression: How to recognize and treat this common condition Medscape Psychiatry & and mental health. 11,2006 4.American Psychiatric Association 1987, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Third Edition, Washington D.C, American Psychiatric Press, 2001 5. American Psychiatric Association 2004, Diagnostic and Statistical Manual of Men-

tal Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition, 2004 6.Avissar S., Schreiber G, Regulators of Gprotein-coupled receptor-G-protein coupling: antidepressants mechanism of action., Expert Rev Neurother. 2007 Jan;7(l):75-84 7.Avissar S., The role of G proteins in the psychobiology and treatment of affective disorders and their integration with the neurotransmitter hypothesis, Current Psychiatry Reports, Volume 1, Number 2 / December, 1999

8.Bar be RP, Bridg e JA, Birma her B, Kolko DJ, Brent DA:. Lifeti me histor y of sexua l abuse , clinic al prese ntatio n, and outco me

in a clinical trial for adolescent depression., J Clin Psychiatry. 2004 Jan;65(l):77-83 9.Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, Birmaher B, Dahl RE, Axelson DA, Ryan ND: Clinical differences between suicidal and nonsuicidal depressed children and adolescents, J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):492-8 10. Bauer MS, Callahan AM, Jampala C, Petty F, Sajatovic M, Schaefer V, Wittlin B, Powell BJ. Clinical practice guidelines for bipolar disorder from the Department of Veterans Affairs. J Clin Psychiatry. 1999 Jan;60(l):9-21. ll.Beekman AT, Geerlings SW, Deeg DJ, Smit JH, Schoevers RS, de Beurs E, Braam AW, Penninx BW, van Tilburg W. The natural history of late-life depression: a 6-year prospective study in the community. Arch Gen Psychiatry. 2002 Jul;59(7):605-ll. 12. Blazer D, Suicide in late life: rewiew and commentary, J. Am. Geriatric Society 1986; 34: 519-525 13.Blier P, Ward H. Is there a role for 5HT1A agonists in the treatment of

depression? Biol Psychiatry. 2003 Feb l;53(3):193-203. H.Blier P, Ward H. Toward optimal treatments for major depression. CNS Spectr. 2002 Feb;7(2):148-50,153-4

63