Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Centrul de Recuperare i Reabilitare Neuropsihiatric
pentru Demen Alzheimer, Beclean, Jud. Bistria-Nsud
2
Disciplina de Psihiatrie pediatric, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Abstract
This article presents the main therapeutic approaches to Alzheimers dementia,
from issues related to non-pharmacological methods including palliative care, which
is extremely important, psychotherapeutic methods focusing on cognitive-behavioral
psychotherapy and melotherapy and ending with pharmacological therapy.
Symptomatic therapy, pathogenic therapy, the new products undergoing animal
testing and non-cholinergic medication are discussed.
Keywords: Alzheimers dementia, medication, psychotherapy, palliative
care.
Obiectivele principale ale tratamentului demenei plan de ngrijire, plan de recuperare i plan de integrare/
Alzheimer (DA) vizeaz ameliorarea abilitilor funcio- reintegrare social. Aici sunt cuprinse date privind: starea
nale, facilitarea utilizrii resurselor cognitive i reducerea de sntate fizic, eventuala depresie sau anxietate,
dependenei fa de ngrijitori. Abordarea terapeutic trebuie durerile sau disconfortul, efectele secundare ale medicaiei,
s fie multidisciplinar cuprinznd aspecte: medicale, biografia individual, factorii psihologici, factorii fizici de
sociale, psihologice, psihoterapeutice, consiliere, aspecte mediu, analiza comportamental i funcional n relaie cu
privind modificarea ambianei de acomodare, etc. ngrijirea i ngrijitorii [12,19].
Exist mai multe tipuri de terapii pentru persoanele Planul individual de intervenie este ntocmit de
cu demen: nonfarmacologice i farmacologice, viznd ctre o echip multidisciplinar constituit din: psihiatru,
refacerea deficitelor neurotransmitorilor i corectarea medic de familie, psiholog, fiziokinetoterapeut, logoped,
tulburrilor psihice/neurologice [5]. ergoterapeut, asistent social, asistent medical, infirmier,
ngrijitor autorizat sau membru al familiei. Acest plan se
Terapia non-farmacologic revizuiete regulat, n medie la 3-6 luni, frecvena fiind
Cuprinde toate aspectele medicale, sociale, stabilit de comun acord cu ngrijitorii. n funcie de
psihologice, cele privind ambiana, incluse ntr-un plan rezultatele evalurii se decide meninerea persoanei cu
individual de intervenie care, la rndul lui, este format din: demen pentru ngrijire, la domiciliu, n centre de zi sau
centre rezideniale specializate.
Articol intrat la redacie n data de: 26.03.2010 ngrijirea paliativ se aplic de la diagnosticarea
Primit sub form revizuit n data de: 08.07.2010 persoanei cu demen pn la deces pentru ameliorarea
Acceptat n data de: 14.07.2010 calitii vieii persoanelor cu demen [12,19]. Este nevoie
Adresa pentru coresponden: letitiavladutiu@yahoo.com
Clujul Medical 2010 Vol. 83 - nr. 4 571
Patologie psihiatric
de consiliere att pentru bolnav, ct i pentru aparintori paliativ exist patru stadii de care trebuie s se in cont
sau ngrijitori. Pe bolnav consilierea l poate ajuta s pentru a ajuta persoana cu demen [5,12]. n stadiul unu
accepte diagnosticul, s-i construiasc strategii mpreun (de supervizare i stimulare), performana activitilor
cu persoanele de ngrijire i medicul curant pentru a face de ntreinere a casei proprii i nelegerea afacerilor
fa situaiei, pentru a-i elabora unele planuri de viitor financiare lipsete. De aceea, pacientul trebuie pus sub
privind: aspectele financiare, locul de ngrijire, testament tutel i ncurajat s-i menin rutina activitilor zilnice
etc. Elaborarea acestor strategii se face n funcie de i pe cea a igienei personale. n stadiul doi al bolii (stadiul
rezultatele expertizei medico-legale psihiatrice care decide de intervenie), pacientul nu se mai poate ntreine i nu se
prezena sau nu a discernmntului persoanei cu demen mai poate exprima adecvat, legat de diverse situaii. Din
i ncredinarea sau nu a tutelei ngrijitorilor/aparintorilor aceast cauz, ngrijitorii trebuie s preia iniiativa, s i
[8,10,22]. Planul ntocmit trebuie s asigure pacientului cu direcioneze activitile n vederea stimulrii funciilor
DA o via ct mai uoar, confortabil, s includ sfaturi, care nu au fost pierdute, incluznd: aromaterapia, stimulare
pentru a ajuta persoana n cauz s fie independent, s multi-senzorial, utilizarea terapeutic a muzicii, dansului,
fac fa activitilor zilnice ct mai mult timp posibil. terapia asistat cu animale, masaj etc. Stadiul trei este
De asemenea, se impune includerea n acest plan a stadiul de preluare parial a activitilor de ctre ngrijitor.
medicamentelor necesare pentru ameliorarea dispoziiei n acest stadiu, pacientul devine incapabil s efectueze
(depresie, anxietate, apatie, euforie) i a problemelor independent activiti de rutin, ca igiena personal .a.,
comportamentale (agitaia psihomotorie, agresivitate fizic/ fiind capabil s efectueze doar componente ale aciunilor
verbal i vagabondaj) [5,12]. cu supraveghere constant i uneori chiar cu ajutor din
n fazele iniiale, de mare importan este psiho- partea ngrijitorilor. n stadiul patru al bolii activitile sunt
educaia membrilor familiei i a altor persoane de ngrijire, preluate total de ctre ngrijitor, ns nu muli pacieni ajung
care trebuie s cunoasc ct mai bine aceast afeciune, s n acest stadiu, deoarece survine decesul, de obicei, printr-o
tie ce expectane realiste i realizabile pot avea, cum pot tulburare comorbid [5,12].
face fa problemelor cu care se pot confrunta, pe msur Este preferabil ca persoanele cu demen s fie
ce apar. Obiectivele tratamentului de ntreinere al demenei ngrijite la domiciliu. Dar pe msur ce boala se agraveaz
sunt meninerea n siguran a persoanei afectate la domiciliu ele risc s se rtceasc, motiv pentru care membrii
ct mai mult timp posibil, asigurarea permanent a unui familiei trebuie s opteze pentru internarea ntr-un centru
suport i a unei ndrumri pentru persoanele de ngrijire, specializat n tratarea demenei sau s apeleze la serviciile
frecventarea centrelor rezideniale. de nursing la domiciliu 24 de ore din 24. Acest lucru
La domiciliu se vor lua msuri pentru adaptarea este dificil avnd n vedere situaia financiar a fiecruia,
ambianei familiale, pentru a crete calitatea vieii i capacitatea emoional i alte variabile.
sigurana persoanei cu demen ntr-un mediu familial sigur. ngrijirea integrat i coordonat poate s fie apli-
Camerele trebuie s fie ordonate, cu ci libere. Pentru a ajuta cat dup Ghidul de Dezvoltare a Serviciilor [19] care
persoana cu demen s se orienteze se pot folosi calendare, ofer cadrul pentru planificarea i implementarea ngrijirii
liste, se pot plasa hrtii cu lipici sau semne cu desene n primare, a ngrijirii acas, servicii specializate pe timp de zi,
toat casa, pentru a-i veni n ajutor s-i aminteasc locurile adpostire i extra-ngrijire, tehnologie de asisten, ngrijire
n care sunt diferite obiecte, baia sau buctria. Este bine specializat n sistem rezidenial, ngrijire intermediar i
s se asigure o bun luminozitate prin lmpi de veghe n reabilitare, ngrijire n spitale generale, servicii specializate
dormitor, n camerele de baie i pe holuri, lmpi care s fie de sntate mintal.
aprinse noaptea. De asemenea se va asigura o bun stare de n ceea ce privete persoanele de ngrijire, acestea
nutriie printr-o alimentaie corect, la timp, inclusiv gustri trebuie s solicite susinerea din partea membrilor familiei
la ora 11 i dup masa. n cazul n care persoana cu DA nu sau a prietenilor, s apeleze la consiliere profesional pentru
poate s utilizeze o lingur sau o furculi se va prepara a putea s depeasc momentele de suprasolicitare fizic/
mncarea astfel nct s poat fi servit cu degetele. Att psihic sau perioadele stresante. Este nevoie de evaluare,
ct este posibil se va evita hrnirea pe tub, ncurajnd astfel intervenie i sprijin practic pentru persoanele de ngrijire
alimentarea i hidratarea pe cale oral. Pentru tulburrile [19].
de somn este indicat ca persoana cu demen s fie inut
treaz i activ n timpul zilei [29]. Terapia cognitiv-comportamental
Pentru problemele de control sfincterian (incon- Obiectivele terapiei cognitiv-comportamentale
tinen urinar i fecal) se ncurajeaz persoana s mearg vizeaz: reducerea simptomelor comorbide (depresie,
la toalet la ore regulate, de exemplu la fiecare dou ore, anxietate), reducerea simptomelor psihotice, mbuntirea
fie nsoit, fie doar amintindu-i-se. Toaleta i baia ar fi eficienei personale, a stimei de sine i reducerea
bine s fie marcat clar cu semne (desene, cuvinte). n autostigmatizrii. Este o combinare teoretico-metodologic,
cazul n care incontinena este deja instalat se poate folosi fundamentat tiinific, a terapiei comportamentale cu
pampers sau lenjerie intim absorbant. La intervenia terapia cognitiv, cu aplicaii n patologie i sntate, aadar
are un caracter clinic (tratarea bolilor) i un profund caracter ameliorarea simptomelor, ca i intervenia farmaceutic
educaional [2]. n cazul demenei Alzheimer scopul major simptomatic [8].
este ncetinirea maximal posibil a declinului cognitiv i Terapia comportamental i-a demonstrat eficiena
ameliorarea comportamental. n managementul tulburrilor de comportament (agitaie
Intervenia cognitiv poate fi abordarea corect n psihomotorie, agresivitate fizic/verbal) i tulburri ale
cazul persoanelor cu tulburri cognitive, fiind cunoscut dispoziiei afective (n principal depresie i anxietate,
potenialul ei n amnarea producerii declinului cognitiv. mai rar stri de euforie exagerat) [2,3]. Acestea pot fi
Procesul de deteriorare cognitiv fiind ireversibil n schimbate prin identificarea i implicarea persoanei cu DA
cazul demenei, este evident de ce chiar i o amnare a n activiti plcute, planificate n raport cu statusul cognitiv
acestui declin poate fi un enorm ctig. n ceea ce privete al individului. Psihoterapia pentru pacientul cu demen
intervenia cognitiv trebuie s se fac diferena ntre Alzheimer n stadiul iniial poate uura simptomele de
antrenamentul cognitiv, reabilitarea cognitiv i stimularea depresie, furie, negare i anxietate.
cognitiv. n cazul persoanelor cu demen se pot utiliza
doar reabilitarea cognitiv i stimularea cognitiv, deoarece Meloterapia
acestea se adapteaz foarte bine la modelul individualizat Meloterapia n relaiile terapeutice este folosit ca un
al deteriorrii fiecrui subiect. mod de exprimare psihologic, cognitiv, social i fizic
Literatura ce compar tratamentul medicamentos a nevoilor pacientului (Asociaia American de Terapie
cu terapia de management comportamental (BMT) prin Muzic). Tehnicile meloterapiei variaz, folosindu-se
indic faptul c n unele cazuri BMT poate avea efect n instrumente muzicale, cntecul i improvizaia. Efectele
Tabel 1.
ANTIDEPRESIVE SSRI
Simptome Doz De Interval de
Medicament Efecte adverse
non-cognitive Iniial ntreinere Administrare
Fluoxentina Sub 10mg 20-60mg cefalee, insomnie, reacii maniace,
Apatie deosebit de sever 4 sptmni
(Prozac) 1x/zi dimineaa 2x/zi erupii, etc.
75 mg 150mg/zi
Venlafaxina Depresie; ca medicaie de 4 zile - cteva Greuri, anorexie, constipaie,
2/3x/zi dup doze
(Efectin) a doua alegere sptmni hiposalivaie, hipotensiune postural, etc.
mas divizate
Mirtazapina Depresie; ca medicaie de 15-45mg 25-45mg Astenie, edeme, tulburri sanguine,
1-2 sptmni
(Remeron) a doua alegere 1x/zi seara 1/2x/zi cretere ponderal, somnolen, etc
STABILIZATORI AI DISPOZIIEI
Agitaie psihomotorie
Trazadona 75-150mg 400 mg Cefalee, ameeli, hipotensiune arterial,
ca medicament de prim 3-4 zile
(Trittico AC) 1/2x/zi 1/2x/zi grea, anorexie, etc.
alegere
Agitaie psihomotorie
0,1-0,2g 400-800 mg Somnolen, ameeli, diplopie, ataxie,
Carbamazepina ca medicaie de a doua 2 sptmni
1/2x/zi 2/4x/zi anorexie, retenie urinar, etc.
alegere
10-15 mg/kg
Agitaie psihomotorie
Valproatul de corp 400-800 mg Toxicitate hepatic, pancreatic, peteii,
ca medicaie de a doua 1 sptmn
sodiu 2/4xzi (n doze 2/3x/zi hiperglicemie, tremur, etc.
alegere
mici)
ANTIPSIHOTICE ATIPICE (AA)
Halucinaii, idei
Risperidona 0,5 mg 2-4mg Insomnie, agitaie, constipaie, grea,
delirante; ca medicaie de 4 sptmni
(Rispolept) 2x/zi 2x/zi tulburri de vedere, etc.
prima alegere
Halucinaii, idei Astenie, hiposalivaie, constipaie,
Quetiapin 50mg 150-300 mg
delirante; ca medicaie de 3-4 zile somnolen, hipotensiune ortostatic,
(Seroquel) 2x/zi 2x/zi
a doua alegere creterea transaminazelor
Halucinaii, idei
Olanzapina 5mg 5-20mg Creterea transaminazelor, hipotensiune
delirante; ca medicaie de 24 ore
(Zyprexa) 1x/zi 1x/zi arterial, diskinezie tardiv
a doua alegere
DERIVAI DE BUTIROFENON
Halucinaii, idei
Se modific
delirante; ca medicaie 0,5-1,5mg 2.5-5mg Hipotensiune arterial, tahicardie,
Haloperidolul n funcie de
de a doua alegere dup 1/2x/zi 1/2x/zi sindrom Parkinsonian
efect
antip. atipice
BENZODIAZEPINE
Agitaie psihomotorie
Lorazepam Se modific
ca monoterapie sau n 0,5-2mg 2,5 mg Precauie n boli hepatice i renale
(Anxiar) n funcie de
asociaie cu antipsihotic 2/3x/zi 1/3x/zi existente
Oxazepam efect
atipic
Clujul Medical 2010 Vol. 83 - nr. 4 573
Patologie psihiatric
pozitive ale meloterapiei includ uurarea simptomelor a dispoziiei afective (stri de depresie, anxietate, apatie) i
comportamentale i mbuntesc calitatea vieii [30]. a insomniei, prin utilizarea: antidepresivelor, stabilizatorilor
Meloterapia este asociat cu amplificarea interaciunilor dispoziionali, antipsihotice i benzodiazepine.
intrafamiliale i mbuntirea abilitilor sociale. Muzica
poate fi folosit pentru a facilita reminiscenele i a Tratamentul etiologic n boala Alzheimer
stimula memoria de lung durat. Terapia poate mbunti Pn acum exist cinci medicamente aprobate de
recunoaterea n contextul liniei melodice i verbalizarea Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul
gndurilor. bolii Alzheimer, dar numai patru dintre ele sunt utilizate
Modificarea ambianei de acomodare cu regularitate. Aricept-ul i Reminyl-ul sunt inhibitori
Aceasta constituie o alt abordare care i-a dovedit specifici i rapid reversibili ai AchE, Exelon-ul este un
eficiena n managementul tulburrilor de comportament la inhibitor lent reversibil de AchE, Memantina este un
pacienii cu DA. Activitile care n mod natural servesc ca antagonist ai receptorilor neuronali la NMDA (N-metil-
activiti recreaionale pot oferi i stimulare senzorial, de D-aspartat) [18]. Primul compus aprobat a fost tacrine
exemplu jocul de Bingo [12]. Buctria terapeutic a fost (Cognex), dar are dezavantajul de a fi utilizat de patru ori
folosit pentru a sprijini programul de zi n aezmintele pe zi i toxicitate hepatic crescut.
rezideniale. Buctria este un mediu suportiv pentru Inhibitorii de acetilcolinesteraz se recomand n
pacient. Itemii cu potenial periculos, precum agenii de tratamentul bolii Alzheimer forma uoar (scor MMSE
curare i ustensilele trebuie s fie depozitate n dulapuri 21) i moderat (scor MMSE 10-20), unde i investigaiile
nchise, cu acces restricionat, dulapurile s fie etichetate, neuroimagistice evideniaz atrofie cerebral predominant
mai joase, pentru un acces mai facil, colurile mobilei la nivelul hipocampului i a lobului temporal, existnd
rotunjite, iar podeaua s nu fie alunecoas. situaii n care CT-ul nu este modificat pentru vrsta
Modificarea mediului ambiental al pacientului poate pacientului [3]. Nu exist date suficiente care s susin
include folosirea de aparate pentru a ajuta simptomele utilizarea acestor ageni la pacienii cu form sever (scor
comportamentale, precum rtcirea i neatenia. Pentru MMSE 9).
a preveni i mpiedica rtcirea, pictura mural poate Galantamina poteneaz neurotransmisia colinergic
deghiza o u, iar alarma poate emite un sunet atunci cnd pe dou ci distincte: modularea receptorilor nicotinici
ua se deschide. Telefoanele specializate au numere mari i inhibiia acetilcolinesterazei. Potennd rspunsul
i imagini pe butoanele de identificare a numerelor. n receptorilor nicotinici la Ach galantamina favorizeaz
aezmntul unei case de ngrijire semnele mari cu numele creterea eliberrii Ach n spaiul sinaptic i influeneaz
rezidentului pe ele i poza sunt de mare ajutor n ncercarea eliberarea altor neurotransmitori: glutamat, serotonin,
rezidentului de a-i gsi camera. Totui ngrijirea trebuie Gaba [9]. Scznd degradarea Ach, crete astfel nivelul de
s ia n considerare stadiul bolii pacientului atunci cnd se Ach disponibil n spaiul sinaptic. Un studiu comparativ
opereaz schimbarea mediului, deoarece nevoile pacientului ntre tratamentul cu galantamina i donepezil n boala
se schimb n funcie de stadiul bolii. Alzheimer form moderat (pacieni cu scor MMSE ntre
10 i 20), arat superioritatea galantaminei ca responsivitate
Terapia farmacologic n cogniie [31].
inta terapiei farmacologice n DA este mecanismul De asemenea, un alt studiu tot din 2008 arat
patogenetic ce duce la insuficiena neurotransmitorilor, la eficiena Galantaminei n Boala Alzheimer cu tulburri
formarea plcii amiloide i depozite neurofibrilare. Terapia cerebrovasculare, comparativ cu placebo, privitor la
medicamentoas va viza att simptomele non-cognitive ct performanele cognitive i comportamentale [28].
i cele cognitive [8,18,22]. Eficacitatea rivastigminei a fost studiat la pacieni cu
boala Alzheimer form sever, comparativ cu placebo,
Tratament simptomatic n boala Alzheimer ntr-un studiu pilot dublu-orb, randomizat, rezultatele
Se recomand modificarea comportamentului artnd beneficiile globale semnificative ale rivastigminei
(agresivitate fizic/verbal, stri de agitaie psihomotorie), cu ameliorarea simptomatologiei [14]. Rezultatele
Tabelul 2
Doz De Interval de
Medicament Mecanism Efecte adverse
Iniial ntreinere Administrare
Donepezil Inhibitor de Greuri, vrsturi, diaree, crampe musculare,
5mg 1x/zi 10mg 1x/zi 4-6 sptmni
(Aricept) acetilcolinesteraz anorexie
Rivastigmin Inhibitor de Greuri, vrsturi, diaree,
1,5mg 2x/zi 6mg 2x/zi 2-4 sptmni
(Exelon) acetilcolinesteraz Pierdere ponderal, ameeli
Galantamin Inhibitor de Greuri, vrsturi, diaree
4mg 2x/zi 12mg 2x/zi 4 sptmni
(Reminyl) acetilcolinesteraz Anorexie, ameeli
Memantina
Antagonist NMDA 5mg 1x/zi 10mg 2x/zi 4 sptmni Agitaie, incontinen, confuzie
(Ebixa)
Cerebrolysin, Neural Transm Suppl. 265-75 Los Angeles, London, New Delhi, Singapore.
25. Sano M., Salloway S., (1999), Moving from treatment to 29. Vecchierini M.F., (2010), Sleep disturbances in Alzheimers
prevention in Alzheimers disease with vitamin E and estrogen, disease and other dementias, Psychol Neuropsychiatr Vieil, 2010
Psychiatric Times 1999 Mar; 8(1):15-23
26. Satou T, Itoh T., Tamai Y, Ohde H, Anderson Aj and Hashimoto 30. Wall M., Duffy A., (2010), The effects of music therapy for
S(2000), Neurotrophic effects of FPF-1070(Cerebrolysin) on older people with dementia, St. Vincent
s
Hospital, Athy, Co
cultured neurons from chicken embryo dorsal root ganglia, ciliary Kildare, Ireland, Br J Nurse, 2010 Jan 28-feb 10; 19(2):108-13.
ganglya, and sympathetic trunks, J Neurl Transm, 107:1253-62 31. Wilcock G., Howe I., Coles H., Lilienfelf S., Truyen L., Zhu
27. Schenk D., Barbour R., Dunn W., et al., (1999), Immunization Y., Bullock I. and Members of the Gal-GBR-2 Study Group,
with amyloid-beta attenuates Alzheimer-disease-like pathology in (2003), A long-term comparison of Galantamine and Donepezil
the PDAPP mouse, Nature, 1999; 400:173-177 in the treatment of Alzheimers disease, Drugs aging 2003; 20
28. Timo E., Serge G., Roger B., Kurz. A., Hammond G., (10): 777-789.
Scwalen S., Young Zhu, Brashear R., (2008) Galantamine 32. Wisniewski T., Boutajangout A., (2010), Vaccination as a
treatment in Alzheimers disease with cerebrovascular disease: therapeutic approach to Alzheimer
s disease, New York University
responder analyses from a randomized, controlled trial (GAL- School of Medicine, Department of Neurology, New York, NY,
INT-6), Journal of Psychopharmacology 1-8, Sage Publications, USA, Mt. Sinai, J Med. 2010 Jan; 77(1):17-31