GHID DE EVALUARE CLINICA - ANAMNEZA CLINICA

Sumar
I
1. Date de identificare
2. Motivele prezentarii la consult
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului
6. Diagnostic DSM/ICD
7. Diagnostic diferential
8. Conceptualizarea cazului
II.
Descrierea succintă a componentelor psihologice

*Obiectivul evaluării clinice:

Evaluarea clinica , sau psihodiagnosticul, are ca scop identificarea stărilor psihologice
de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau de
sanogeneza cu relevanta pentru pacient.
* Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti sau se
valideaza cu informatii de la acestia.
* In masura in care este necesar si posibil se pot valida informatiile obtinute prin
anamneza cu interviuri cu membrii familiei
* Se foloseste interviul comprehensiv, caci este un «  ghid », nu un « chestionar » !!
* Scop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate prin detalii biografice
(longitudinal).
* Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor, cu interpretarea actelor ratate, cu
asociatii libere.
* In paralel se urmăresc reacțiile mimico-pantomimice, etc cu care se completeaza ghidul
de observatie.

1. Date de identificare
*Gen, varsta, profesie, ocupatie actuala, loc de munca / scoala, s.a. (+ data & numar de
telefon & adresa email)
2. Motivele prezentarii la consult
* Motivele asa cum sunt ele expuse de pacient.
* Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor
situationale in care au aparut simptomele, primele senzatii de disconfort.
* AICI se adauga primele informatii obtinute prin observatie pe parcursul primei
intalniri si a urmatoarelor (vezi ghid de observatie).
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
* 1.Familia de origine ( + Antecedentele psihopatologice personale, factorii
heredocolaterali si favorizanti );  2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul de
viata actuala  ;
3.1.Familia de origine
● Profesia si ocupatia parintilor
● Varsta parintilor la nasterea pacientului (daca este cazul !)
● Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti
● Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit
timp si reinsertia in familie / coordonate afective. (Reprezentarea
esenţiala/dominanta, modelul dominant - vezi teoria atasamentului !)
● Numarul copiilor in fratrie, pozitia pacientului
● Relatiile cu parintii si fratii
Exemple de intrebari
Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de timp ? Relatiile dintre
parinti/inlocuitori: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta; parintele
autoritar/neautoritar ;

Imaginea reprezentativa a tatalui (o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care a
avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;

Imaginea reprezentativa a mamei (o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care
a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;

Imaginea reprezentativa a altei persoane investite cu autoritate (o scurta descriere a personalitatii acesteia,
precum si a atitudinii pe care a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;

In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?

Descrieti in cateva cuvinte atmosfera in casa in care ati crescut: neconflictuala/conflictuala; reactii la
conflicte

Descrieti relatiile dintre parinti si dintre pacient si ceilalti copii in familia de origine.

Aveati incredere in parintii dvs. ?

Va intelegeau parintii dvs. ?

V-ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. ?

Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a recasatorit si cum s-a derulat
relatia cu acesta?

A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. ?

Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?

● Fuga de acasa si de ce. Daca situatia respectiva s-a repetat.

Exemple de intrebari
Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa?

Care au fost motivele pentru care s-a repetat fuga?

● Tentativa de suicid (atentie debutanti in profesie, mai bine nu !)

Exemple de intrebari
Ati comis vreodata o tentativa de suicid, scenariu ?

Care au fost motivele pentru care s-a repetat

● Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul

familiei de origine, religie, nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).
● Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si
adolescentei): apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme
ale familiei .
● Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei
clientului. Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau
persoane care au influentat prin prezenta evolutia persoanei (- >antecedente
heredolaterale)

Exemple de intrebari
Sufera vreun membru al familiei dvs. de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice alta afectiune care ar putea
fi considerata o « tulburare mentala » ?

A comis vreo persoana din familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ?

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare check list.

Asadar, se printeaza si se inmineaza pacientului.
Este o modalitate de validare, ca urmare se aplica doar daca este cazul (lipsa de informatii
din varii motive, blocaje, etc).
 Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :

copilarie fericita

copilarie nefericita

abuz de alcool

convingeri religioase puternice

probleme emotionale

probleme comportamentale

probleme la scoala

probleme medicale

probleme de familie

3.2. Evolutia personala

● Evolutia scolara : disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea

pentru profesie, de ce (motivatia) ; daca a fost sustinut, influentat in aceasta
optiune; de cine a fost influentat (autoritatea) ; profesii exercitate anterior;
motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii; recompense
sau penalizari; expectante in tinerete si in prezent.

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare.

● Va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :
Acord
Dezacord total Dezacord Neutru Acord
total
Nu trebuie sa gresesc 1 2 3 4 5
Trebuie sa fiu bun in orice intreprind 1 2 3 4 5
Cand nu stiu un anumit lucru, pretind ca-l stiu 1 2 3 4 5
Nu trebuie sa dezvalui nimanui informatii personale 1 2 3 4 5

Sunt o victima a circumstantelor/ imprejurarilor exterioare 1 2 3 4 5

Viata mea este controlata de forte din exterior 1 2 3 4 5
Ceilalti oameni sunt mai fericiti decat mine 1 2 3 4 5
Este foarte important pentru mine sa-i multumesc pe ceilalti
1 2 3 4 5
oameni
Nu-mi place sa-mi asum riscuri 1 2 3 4 5
Nu merit sa fiu fericit 1 2 3 4 5
Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea 1 2 3 4 5
Este responsabilitatea mea sa-i fac pe ceilalti fericiti 1 2 3 4 5
Trebuie sa ma straduiesc sa fiu perfect 1 2 3 4 5
Exista doar doua moduri de a face lucrurile – unul corect si
1 2 3 4 5
altul gresit

● Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

Sunt o persoana care

…………………………………………………………………………………………….
Toata viata mea
……………………………………………………………………………………………………...
Inca de cand eram copil
…………………………………………………………………………………………….
E greu pentru mine sa admit
………………………………………………………………………………………
Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert
………………………………………………………………………...
Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este
……………………………………………………
Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este
……………………………………………..

3.3. Nivelul material si modul de viata actual

● Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate
la familie
● Locuinta, utilizarea timpului liber
● Comportamente, manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii
cotidiene profesie, familie, timp liber.
● Proiecte, planuri, expectante / familie si viata profesionala.
● Surse de conflict
● Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta
Exemple de intrebari

Va faceti cu usurinta prieteni ?

Tineti la prietenii dvs. ?

Ati fost vreodata intimidat sau tachinat de prietenii dvs. ?

Va rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera : a. Bucurie, b. Suparare/tristete

Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii sociale: foarte relaxat,
relativ confortabil, relativ inconfortabil, foarte anxios/ tensionat.
In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ? Descrieti acele
persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod deschis propriile ganduri si sentimente.

Va dadeati multe intalniri in perioada liceului ? A facultatii ?

Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis propriile ganduri si
sentimente ?

● Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului profesional

Exemple de intrebari

Exista vreo problema/ dificultate in relatiile dvs. de natura profesionala ? Daca da, va rugam sa specificati.

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare

Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

a. Unul din modurile prin care oamenii ma ranesc este

……………………………………………………

b. V-as putea uimi/ surprinde prin

……………………………………………………………………………

c. O mama ar trebui sa
………………………………………………………………………………………..

d. Un tata ar trebui sa
…………………………………………………………………………………………

e. Un prieten adevarat ar trebui sa

…………………………………………………………………………..

Va rugam sa prezentati o scurta descriere a dvs., asa cum v-ar descrie :

a. Sotul/ sotia dvs. (daca sunteti casatorit)

……………………………………………………………………………………………………………
b. Cel mai bun prieten al dvs.

…………………………………………………………………………………………………………
c. O persoana care nu va place prea mult

……………………………………………………………………………………………………………

● In momentul de fata, sunteti afectat de o dragoste din trecut? Daca da, va rugam
sa detaliati

● Conflicte si situatii neconflictuale;

 ● Viata sexuala si imagini asociate sexualitatii
Exemple de intrebari

Va rugam sa descrieti atitudinea parintilor dvs. fata de sexualitate. Se discutau in casa dvs. probleme
referitoare la sex/ sexualitate ?

Cum si cand atit aflat pentru prima oara despre sexualitate ?

Cand ati devenit pentru prima oara constient de propriile dvs. impulsuri sexuale ?

Ati avut vreodata sentimente de vina sau stari de anxietate in legatura cu relatiile sexuale sau masturbarea ?

Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu cele
ulterioare ?

Sunteti satisfacut de viata sexuala in acest moment ? Daca nu, va rog sa explicati.

Va rugam sa precizati alta problema refritoare la sexualitate care nu a fost discutata

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare

Bifati care din urmatoarele imagini care va corespund :

imagini sexuale agreabile imagini sexuale dezagreabile

imagini legate de o copilarie nefericita imagini de singuratate

imagini de neajutorare imagini legate de seductie

imagini agresive imagini legate de dorinta de a fi iubit

● Relatii anterioare (relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora);

motivele angajarii in relatii si al intreruperii acestora
● Relatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita; copii/virste si relatia cu
acestia ; relatia cu socrii , parintii in prezent.
● Casatoria
Exemple de intrebari

De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie ?

De cat timp sunteti casatorit ?

Ce varsta are sotul/ sotia dvs. ?

Ce profesie are sotul/ sotia dvs.?

Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.

In ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. ?

In ce domenii sunteti incompatibili ?

Cum va impacati cu rudele dvs. (frati, cumnati etc.) ?

Cati copii aveti ? Varsta si sexul copiilor dvs.

Prezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale ?

Pentru persoanele de sex feminin - Ne puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile
avute ?

● Factori biologici
Exemple de intrebari

In momentul de vata, aveti unele preocupari/ griji in legatura cu starea dvs. de sanatate ? Va rugam sa
specificati

Ce medicamente le luati in mod curent sau pe care le-ati luat in ultimele 6 luni (inclusiv aspirina sau orice
alte medicamente care au fost prescrise de medic/ farmacist sau medicamente fara prescriptie medicala).

Obisnuiti sa luati trei mese pe zi ? Daca nu, va rugam sa explicati de ce ?

Faceti exercitii fizice in mod regulat ? Daca da, ce tip de exercitii si cat de des?

Ati suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v-ati pierdut cunostinta ? Va rugam sa ne oferiti detalii :

Va rugam sa ne precizati daca ati avut interventii chirurgicale (oferiti date)

Va rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le-ati suferit (oferiti date)

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare

● .In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn de
x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de substante Niciodata Rar Frecvent Foarte frecvent
sau aparitiei diverselor probleme listate mai jos :

Marijuana

Tranchilizante

Sedative

Aspirina

Cocaina

Calmante

Alcool

Cafea

Tigari
Narcotice

Energizante

Halucinogene (LSD)

Diaree

Constipatie

Alergii

Hipertensiune arteriala

Afectiuni cardiace

Greata

Vomismente

Insomnie

Dureri de cap

Dureri de spate

Treziri matinale

Mancare excesiva

Somn agitat

Lipsa de apetit

Consum de alimente de proasta calitate ( « junk food »)

● Subliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :

boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, prostata, glaucom,
epilepsie, altele : ………………………………………………………………………………

● Istoria continua de viata

Va rugam sa notati orice amintire sau experienta semnificativa pe care ati trait-o in urmatoarele intervale de timp :

0 – 5 ani……………………………………………………………………………………………………………

6 – 10 ani……………………………………………………………………………………………………………

11 – 15 ani……………………………………………………………………………………………………………

16 – 20 ani……………………………………………………………………………………………………………

21 – 25 ani……………………………………………………………………………………………………………

26 – 30 ani……………………………………………………………………………………………………………

31 – 35 ani……………………………………………………………………………………………………………
36 – 40 ani……………………………………………………………………………………………………………

41 – 45 ani……………………………………………………………………………………………………………

46 – 50 ani……………………………………………………………………………………………………………

51 – 55 ani……………………………………………………………………………………………………………

56 – 60 ani……………………………………………………………………………………………………………

61 – 65 ani……………………………………………………………………………………………………………

Peste 65 ani…………………………………………………………………………………………………………

● Asteptari privind psihoterapia 

Exemple de intrebari

In cateva cuvinte, cu ce credeti ca se ocupa psihoterapia?

Ce anume doriti sa obtineti cu ajutorul psihoterapiei?

4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv

5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate (vezi pagina

urmatoare Descrierea succinta a componentelor psihologice + analiza corelativa)

6. Diagnostic DSM/ICD
● Axa I
● Axa II
● Axa III
● Axa IV
● Axa V (indicele GAF)

7. Diagnostic diferential

8. Conceptualizarea cazului - descriere succinta a componentelor psihologice /

maxim ½ p
Concluziile vor fi derivate deductiv şi/sau inductiv din anamneza si testele clinice
utilizate
Sumarizarea informatiilor în termeni psihologici, antecedente heredo-colaterali, factori
favorizanti/ precipitanti, declansatori, sustinatori. Istoric terapeutic (daca este cazul) ;
istoric medical (daca este cazul); evolutia patologiei (episodica sau continua) asociat
cu…….,durata, evolutie, etc

II. Descrierea succintă a componentelor psihologice

● Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri
clinice)
● Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri
clinice)
● Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri
clinice)
● Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri
clinice)
● Nivel de Personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri
clinice)
● Nivel de Relationare Interpersonală
III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !

Principalele domenii de observatie si explorare clinica

1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ;
calitatea discursului ; pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu
terapeutul ; conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei
situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)
2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa,
memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea
discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delir…)
3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare,
inclusiv mincatul inghiilor; conduite delicvente ;
tentative de fuga* , de suicid*, etc)
4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea
altora ; identificarea interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea
spatio-temporala)
5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta,
schimbatoare..)
6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena,
somnambulism*, anorexie*, bulimie*)
7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)
8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate,
impotenta*, frigiditate*)
9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*…)
Obligatoriu consult medical !