ANAMNEZA

1. Date de identificare

Nume si prenume:

Gen:

Vârstă:

Profesie:

Nr. Telefon:

Adresă e-mail:

2. Motivele prezentării la consiliere (motivele asa cum sunt ele expuse de

beneficiar):

* Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor situationale

in care au aparut simptomele, primele senzatii de disconfort.

3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial

Antecedentele psihopatologice personale:

Factorii heredocolaterali si favorizanti :

Evolutia personala:

(Evolutia scolara : disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea pentru
profesie, de ce - motivatia; daca a fost sustinut, influentat in aceasta optiune; de cine a fost
influentat - autoritatea ; profesii exercitate anterior; motivele pentru care au parasit un loc de
munca; relatia cu colegii; recompense sau penalizari; expectante in tinerete si in prezent. )

Nivelul material si modul de viata actuala:

Familia de origine

Crescut de familia naturala/ înclouitori (daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit
timp si reinsertia in familie / coordonate afective - reprezentarea esenţiala/dominanta,
modelul dominant):

Numarul copiilor in fratie, pozitia beneficiarului:

Relatiile cu parintii si fratii

 Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de
timp ? Relatiile dintre parinti/inlocuitori: daca au existat conflicte, divort, parinti
vitregi, si daca da, relatia cu acesta; parintele autoritar/neautoritar ;

 Imaginea reprezentativa a tatalui (o scurta descriere a personalitatii acesteia,

precum si a atitudinii pe care a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;
 Imaginea reprezentativa a mamei (o scurta descriere a personalitatii acesteia,
precum si a atitudinii pe care a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;

 Imaginea reprezentativa a altei persoane investite cu autoritate (o scurta descriere a

personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care a avut-o fata de dv, in trecut , si
o are in prezent) ;

 In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?

 Descrieti in cateva cuvinte atmosfera in casa in care ati crescut:

neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte

 Descrieti relatiile dintre parinti si dintre pacient si ceilalti copii in familia de origine.
 Aveati incredere in parintii dvs. ?

 Va intelegeau parintii dvs. ?

 V-ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. ?

 Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a
recasatorit si cum s-a derulat relatia cu acesta?

 A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei

etc. ?
  Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?

Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa

Care au fost motivele pentru care s-a repetat fuga

Ati comis vreodata o tentativa de suicid, scenariu ? (Daca da, a comis vreo persoana din
familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ? )

S-a repetat tentativa de suicid? Daca da, care au fost motivele pentru care s-a repetat

Sufera vreun membru al familiei dvs. de alcoolism, epilepsie, depresie?

Surse de conflict

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta

 Va faceti cu usurinta prieteni ?

 Tineti la prietenii dvs. ?

 Va rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera : a. Bucurie, b. Suparare/tristete

 Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii

sociale: foarte relaxat, relativ confortabil, relativ inconfortabil, foarte anxios/
tensionat.

 In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ?

Descrieti acele persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod
deschis propriile ganduri si sentimente.

 Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis
propriile ganduri si sentimente ?
 CHESTIONAR

1. Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :

copilarie fericita

copilarie nefericita

abuz de alcool

convingeri religioase puternice

probleme emotionale

probleme comportamentale

probleme la scoala

probleme medicale

probleme de familie

2. Va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :

Dezacord Dezacor Neutr Acor Acord

total d u d total

Nu trebuie sa gresesc 1 2 3 4 5

Trebuie sa fiu bun in orice intreprind 1 2 3 4 5

Cand nu stiu un anumit lucru, pretind ca-l stiu 1 2 3 4 5

Nu trebuie sa dezvalui nimanui informatii personale 1 2 3 4 5

Sunt o victima a circumstantelor/ imprejurarilor

1 2 3 4 5
exterioare

Viata mea este controlata de forte din exterior 1 2 3 4 5

Ceilalti oameni sunt mai fericiti decat mine 1 2 3 4 5

Este foarte important pentru mine sa-i multumesc pe

1 2 3 4 5
ceilalti oameni

Nu-mi place sa-mi asum riscuri 1 2 3 4 5

Nu merit sa fiu fericit 1 2 3 4 5

Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea 1 2 3 4 5

Este responsabilitatea mea sa-i fac pe ceilalti fericiti 1 2 3 4 5

Trebuie sa ma straduiesc sa fiu perfect 1 2 3 4 5

Exista doar doua moduri de a face lucrurile – unul

1 2 3 4 5
corect si altul gresit

3. Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

Sunt o persoana care

……………………………………………………………………………………………......

Toata viata mea

…………………………………………………………………………………………………

Inca de cand eram copil

……………………………………………………………………………………………......

E greu pentru mine sa admit

………………………………………………………………………………………..............

Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert

……………………………………………………………………….........................................

Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este

……………………………………………………......................................................................

Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este

……………………………………………..................................................................................

4. Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

 a. Unul din modurile prin care oamenii ma ranesc este
……………………………………………………
b. V-as putea uimi/ surprinde prin
……………………………………………………………………………
c. O mama ar trebui sa
………………………………………………………………………………………..
d. Un tata ar trebui sa
…………………………………………………………………………………………
e. Un prieten adevarat ar trebui sa
…………………………………………………………………………..

5. Va rugam sa prezentati o scurta descriere a dvs., asa cum v-ar descrie :

a. Sotul/ sotia dvs. (daca sunteti casatorit)

………………………………………………………………………………………………

b. Cel mai bun prieten al dvs.

………………………………………………………………………………………………

c. O persoana care nu va place prea mult

………………………………………………………………………………………………

6. In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn

de x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de Niciodata Rar Frecvent Foarte frecvent
substante sau aparitiei diverselor probleme listate
mai jos :

Marijuana

Tranchilizante

Sedative

Aspirina

Cocaina

Calmante

Alcool

Cafea
Tigari

Narcotice

Energizante

Halucinogene (LSD)

Diaree

Constipatie

Alergii

Hipertensiune arteriala

Afectiuni cardiace

Greata

Vomismente

Insomnie

Dureri de cap

Dureri de spate

Treziri matinale

Mancare excesiva

Somn agitat

Lipsa de apetit

Consum de alimente de proasta calitate ( « junk food »)