DGASPC sector 3 - Complexul de Servicii ”Unirea”

Centrul de Recuperare Neuromotorie de tip Ambulatoriu

pentru Persoane Adulte cu Dizabilități ”Căuzași”

FIȘĂ DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ

Informații despre beneficiar:

Nume, prenume..........................................................CNP............................................................
Studii..............................................................................Profesie/Meserie.......................................
Diagnostic........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Statut socio-profesional:
O Angajat (normă parțială) O Pensionar O Șomer O casnică
Capacitate de muncă: grd handic. O grav (I) O accentuat (II) O mediu (III) O ușor (IV)

Situație familială: necăsătorit / căsătorit / divorțat / separat / văduv / rel. neoficializată

De cât timp?........................... Copii...................................... Nepoți ..................................
Locuiește cu.........................................................................
Obiectivul evaluării psihologice:
O Etapă a evaluării inițiale a beneficiarului
O Alt scop..............................................................................................................
Componentele evaluate:
Nivel cognitiv: O intelect normal O intelect la limită O deficiență mintală ușoară (I)
O deficiență mintală severă (II) O deficiență mintală profundă (III)
Orientare: - temporo-spațială: totală / parțială / dezorientat
- auto–psihică (față de propria persoană): da / nu
- allo-psihică (față de alte persoane): da / nu
Gândirea: O normală O afectată:
- de boli congenitale - tulburare neurologică
- ideatie patologica - senilitate (ex.: demențe)
Atenție : O normală O afectată (distributivitatea / concentrare / volumul / durata)
Memorie: O normală O afectată (hipomnezie / hipermenzie / amnezie)
Limbaj: O normal O afectat :
1. Tulburari de pronuntie: dizartrie / dislalie
2. Tulburari de ritm si fluenta: bâlbâiala / logonevroza / tahilalia / bradilalia
3. Tulburari de scris-citit: dislexie /disgrafie
4. Tulburari de voce: afonie/ disfonie
5. Tulburari polimorfe ale limbajului: afazie expresivă /receptivă

1
Nivel afectiv-emoțional:

Oemotiv O non-emotiv
O Echilibrat emotional O Dezechilibrat emotional
- deprimat, trist, melancolic
- euforic/maniacal - apatic - incordat
- agitat, neliniștit - irascibil, furios - inhibat
- emoții inadecvate situației - conflictual - anxios
- nemultumit, dezgustat - furios - frustrat
- stresat, coplesit, ingrijorat, impovarat - agresiv - pesimist
- refractar, neincrezator, suspicios - labil - timid, nesigur

Nivelul personalității:
Stima de sine: scăzută / medie / înaltă
Tipuri de personalitate:
1. (CZ) Perfectionist, principial 2. (CX) Altruist, posesiv 3. (AZ) Competitiv,
energic
Orientat spre reguli Orientat spre relatii Orientat spre succes

4. (BY) Introvertit, individualist 5. (BZ) Cerebral, detasat 6. (CY) Loial, responsabil

Orientat spre sine Orientat spre inovatie Orientat spre siguranta personala

7. (AX) Multilateral, inconstant 8. (AY) Dominator, increzator in sine 9. (BX) Pacificator, stabil
Orientat spre experiente noi Orientat spre control Orientat spre compromis

Proiectarea elementelor de personalitate in desen

Testul porcului:
 asezarea in pagina: O sus (optimist, pozitiv) O la mijloc (practic, realist) O jos (nelinistit, negativist)
 directia: O dreapta ( independent, dinamic) O frontal (direct, sincer) O stanga (sociabil,
traditionalist)
 detalii: O multe (analitic, obiectiv ) O putine ( emotional, superficial)
 nr. picioare desenate: O < 4 (per. de schimbari, destabilizare)
O 4 (perseverent, increzator, incapatanat) O >4 (visator, pasiv, renunta usor)
 prezenta si marimea urechilor: O mari ( bun ascultator, empatic) O mici /absente ( slab ascultator)
Q –test:
O centrat pe sine (direct, se comporta la fel, in orice context , ghidat de valorile personale, nu de nevoia de altii)
O centrat pe ceilalti (conteaza cum sunt perceputi de ceilalti, isi adapteaza comportamentul in functie de context)

2
Temperamentul:
1. Nervos 2. Sentimental 3. Coleric
(emotiv, non-activ, primar) (emotiv, non-activ, secundar) (emotiv, activ, primar)

4. Pasionat 5. Sangvinic 6. Flegmatic

(emotiv, activ, secundar) (non-emotiv, activ, primar) (non-emotiv, activ, secundar)

7. Amorf 8. Melancolic
(non-emotiv, non-activ, primar) (non-emotiv, non-activ, secundar)

Nivelul relaționării interpersonale (cuplu, familie, sociale):

Relatiile cu familia si alte persoane apropiate:
Sot / Copii Gineri / Nepoti Alte rude Insotitor /
sotie nurori (parinti, frati asistent personal
etc.)
F. bune

Bune

Distante

Nu exista

Relatiile sociale:

O logoreic-comunicativ- tacut O cooperant-necooperant O empatetic- non empatetic

O rigid- adaptabil- influentabil O reactii adecvate-inadecvate O pasnic-agresiv
O cauta atentia – retinut O linistit-agitat O incapabil de relationare interpersonala
Mijloace de evaluare folosite:

O metoda observatiei si a evaluarii comportamentului

O metoda interviului structurat, semi-structurat si liber (cu beneficiarul sau apartinatorul)
O diverse teste, sarcini chestionare sau probe administrate:
Testul de eval. a stimei de sine Eneagrama Testul Heymans –Le Testul
Rosenberg Senne porcului

Q test MMSE GAF ADL/IADL

Scala Barthel Testul Altele

ceasului

3
Observatii:
 Autonomie (dependent / partial autonom / autonom):
- capacitate de autoingrijire: totala / partiala /absenta
- autoprotectie: totala / partiala /absenta
- deplasare independenta: totala / partiala /absenta
 Mediu familial : suportiv-nesuportiv, confruntativ-cooperant, afectiv-rece
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
 Ținuta, infatisare (ingrijita – neingrijita):
……………………………………………………………………………………………………………….
 Fluctuatii de atentie, energie, aptitudini, abilitati pe parcursul zilei (de ex.: dimineata-
odihnit/apatic):
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
 Evolutia bolii: progresie / stagnare / regresie
.........................................................................................................................................................
 Internari / incidente: ……………………………………………………………………………
 Alte observatii: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………

Recomandari:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................

Data Semnatura psihologului

Roxana Ungureanu