Tratamentul Depresiilor Recurente

Tratamentul
Depresia periodică
Română
Engleză
Italiană
conținut
contribuitori xi
Introducere opinie de Psihiatrie Seria xv
John M. Oldham, MD, și
Michelle B. Riba, MD, un masterat, editori foto
Capitolul 1
Depresia periodică: Sarcina sale copleșitoare 1
John F. Greden, doctor în medicină
Prevalența Răspândită 3
Debutul precoce Simptom 4
Underdiagnosis și undertreatment 5
Vulnerabilitate genetică 7
Recidivele frecvente 8
Accentul inadecvate privind prevenirea recurențelor 10
Tratamentul de întreținere săraci
Aderența și Stigma 11
Tesuturi degenerare a creierului 12
Strategii pentru a preveni recidivele și
Reducerea Sarcina MDD 14
Referinte 15
Capitolul 2
Depresia recurente la femei
De-a lungul duratei de viață 19
Sheila M. Marcus, doctor în medicină
Heather A. Flynn, Ph.D.
Elizabeth A. Young, MD
Neera Ghaziuddin, doctor în medicină
Sharon Mudd, un masterat, R.N., C.S., N.P.
Depresia la Adolescenta 19
Depresia în timpul sarcinii și
Postpartum perioada 27
Depresia la Midlife 40
Nevoia de mai multa cercetare 48
concluzie 50
Referinte 50
Capitolul 3
Cronice și recurente Depresia:
Farmacoterapie și Combinații Psihoterapie 59
Robert Boland, doctor în medicină
Martin B. Keller, MD
Importanța unui tratament adecvat 60
Tratamentul Medicatie 61
Tratament combinat 65
Probleme curente, întrebări fără răspuns 74
concluzie 77
Referinte 78
Capitolul 4
Prevenirea Recidivele la pacientii cu bipolara
Tulburare: Cel mai bun de vechi și nou 81
Charles L. Bowden, MD
Cheryl L. Gonzales, MD
Goluri de ingrijire pentru pacientii cu tulburare bipolara 81
farmacoterapie 89
Tratament combinat 97
rezumat 98
Referinte 98
Capitolul 5
Noi strategii de tratament Depresie:
Care este viitorul pentru Terapeutic
Utilizeaza de stimulare cerebrala minim invaziva? 103
Mark S. George, doctor în medicină
Ziad Nahas, doctor în medicină
Xing-Bao Li, MD
Jeong-Ho Chae, doctor în medicină
Nicolae Oliver, B.S.
Arif Najib, B.S.
Berry Anderson, R.N.
Terapie electroconvulsivantă 106
Stimularea magnetica transcraniana 109
Stimularea nervului vag 119
Stimularea cerebrala profunda 130
concluzie 134
Referinte 135
Capitolul 6
Prevenirea Clinic de recurentă
Depresia: Nevoia de paradigmă Deplasează 143
MDD Versus Alte boli:
Ce putem învăța? 143
Strategii clinice pentru Prevenirea
Recidivele de tulburare depresiva majora 146
Cercetare Apăsând Provocări 150
Tratamentul periodică MDD:
Nevoia de paradigmă Deplasează 153
concluzie 164
Referinte 165
Index 171
Contribuitori
Sora cercetare, Brain Stimularea laborator și Centrul pentru
Advanced Research Imaging, Departamentele de Psihiatrie, Radiologie,
Neurologie, Neurochirurgie și, Universitatea de Medicina din Carolina de Sud,
Charleston, Carolina de Sud
Asistent universitar, Catedra de Psihiatrie and Human Behavior,
Universitatea Brown, Providence, Rhode Island
Profesor si presedinte, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din
Texas Health Science Center de la San Antonio, San Antonio, Texas
Om de știință vizită, Brain Stimularea de laborator și Centrul pentru
Charleston, Carolina de Sud, Asistent universitar, Universitatea Catolică
Coreea, Seoul, Coreea
Asistent Research Scientist, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din
Michigan, Ann Arbor, Michigan
Distinsi profesor de Psihiatrie, Radiologie si Neurologie,
Stimularea creierului de laborator și Centrul pentru Advanced Imaging
De cercetare, Departamentul de Psihiatrie, Radiologie, Neurologie, și
Neurochirurgie, Universitatea de Medicina din Carolina de Sud, Charleston,
Carolina de Sud
Asistent universitar, Copilului si Adolescentului Psihiatrie, Direcția
de Psihiatrie, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Michigan
TRATAMENTUL XII din depresie recurente
Asistent universitar, Catedra de Psihiatrie, Universitatea din Texas
Sanatate Science Center de la San Antonio, San Antonio, Texas
Rachel Upjohn profesor de psihiatrie si neurologie clinica;
Catedra, Departamentul de Psihiatrie, Senior Research Scientist, Mental
Sanatate Institutul de Cercetare, si director, Universitatea din Michigan
Depresia Center, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Michigan
Profesor si presedinte, Departamentul de Psihiatrie and Human Behavior,
Universitatea Brown, Providence, Rhode Island
Xing-Bao Li, MD
Om de știință vizită, Brain Stimularea de laborator și Centrul pentru
Charleston, Carolina de Sud, Profesor Asociat, Shandong
Universitatea, Jinan, Shandong, China
Director, Divizia Adult Ambulatoriul, Departamentul de Psihiatrie,
Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Michigan
Medic asistent, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Michigan,
Ann Arbor, Michigan
Asistent universitar, Stimularea Brain de laborator și Centrul pentru
Arif Najib, B.S.
Schimb Student, Brain Stimularea de laborator și Centrul pentru
John M. Oldham, MD
Dollard profesor si presedinte interimar, Departamentul de Psihiatrie,
Universitatea Columbia Colegiul Medicilor si Chirurgilor, New York,
New York
Xiii contribuitori
Asociat de cercetare, Brain Stimularea de laborator și Centrul pentru
Michelle B. Riba, MD, un masterat
Scaun asociat pentru afaceri Educație și Academic, Departamentul de
Psihiatrie, Universitatea din Michigan Medical School, Ann Arbor,
Michigan
Profesor și om de știință de cercetare, Departamentul de Psihiatrie,
Universitatea din Michigan, Ann Arbor, Michigan
Introducere opinie
Seria de Psihiatrie
John M. Oldham, MD, și
Michelle B. Riba, MD, un masterat, editori foto
2001 REVISTA DE PSIHIATRIE TITLURI SERIE
• PTSD la copii și adolescenți
Editat de SPENCER ETH, doctor în medicină
• Tratamentul integrat de tulburari psihice
Editat de Jerald KAY, doctor în medicină
• Tulburări somatoforme și nefiresc
Editat de Katharine A. PHILLIPS, doctor în medicină
• Tratamentul depresiei recurente
Editată de John F. GREDEN, doctor în medicină
• Progresele în imagistica creierului
Editată de John M. MORIHISA, doctor în medicină
În lumea de astăzi în schimbare rapidă, difuzarea de informații
este unul dintre elementele sale se schimbă rapid. informații practic
atacuri noi, și experți proclamate abundă. Martor, pentru
de exemplu, alegerile din 2000 prezidențiale din Statele Unite, în timpul
care au fost din belșug opinii instant despre anterior
știința obscur de masini de vot, colegiul electoral, precum și
sensul cuvintelor mai inalta instanta din tara. pentru medicina
Situația este aceeași: World Wide Web practic colectari
cu sfaturi de sănătate, recomandările de tratament, și stridentă
avertismente cu privire la pericolele acestei abordări sau. autoritar
și ghiduri de încredere pentru a ajuta la diferențierea între consumator
sfaturi de sunet și avizul nefondate sunt greu de
vin de, și de pacienții noștri și familiile lor pot fi induși în eroare de către
Informații rău chiar fără să știe.
În nici un moment le-a fost mai important, apoi, pentru psihiatri
și alte clinicieni să fie bine informat, înarmat cu cele mai recente
constatări, și bine versat în medicina bazata pe dovezi. Noi
au conceput Volumul 20 din Seria opinie de Psihiatrie cu
aceste tendințe în minte-a fi, dacă vreți, un how-to manualul: cum să
identifica cu exactitate boli, cum să înțelegem de unde vin
de la și ceea ce se întâmplă rău în condiții specifice, cum să măsoare
amploarea problemei, și cum să proiecteze cel mai bun tratament,
în special pentru deosebit de greu-de-tratament tulburări.
Importanța centrală a stresului ca un agent patogen în psihice majore
boală de-a lungul ciclului de viață este tot mai clar. O formă de
stresul este trauma. Traumă extremă poate duce la boli, la orice vârstă, dar
potențialul său de a seta scena prost pentru viață, atunci când se produce traume
severe
in timpul copilariei timpurii este tot mai mult recunoscută. În PTSD
la copii și adolescenți, Spencer Eth si colegii revizuiască
dovezi din studiile animale și umane ale aberații, ambele
psihologice și biologice, care pot persista de-a lungul maturitate
ca urmare a unui traumatism cu experiență în timpul copilăriei. Mai nou
tehnologii au condus la noi cunoștințe de natura profund
a unora dintre aceste schimbări, de la hormoni de stres constant modificate
la expresia genelor și formarea de proteine modificate. La rândul său,
Rezultatul hypersensitivities din această timpurie induse de stres biologic
de programare, astfel încât modelele cognitive și emoționale simptom
emerge rapid ca reacție la stimulii de mediu specifice.
Nicăieri în domeniul medicinii este avansarea tehnologiei
mai rapid decat in imagistica creierului, generând un nivel de excitare
care depășește cu siguranță moment istoric, când descoperirea
de raze X prima ne-a permis să vedem în noninvasively
de viață corpul uman. Cele mai noi metode imagistice, din fericire, nu
nu implică riscul de expunere la radiatii, precum și capacitatea de a
cele mai noi mașini de formare a imaginii pentru a descoperi structura creierului si
functia
în detaliu de mare este remarcabil. Totuși, în multe feluri aceste tehnici
eluda în continuare aplicarea clinice, deoarece acestea sunt scumpe și din ce în ce
complexă a administra și interpreta. John Morihisa
a adunat un grup de experți pentru a discuta despre cele mai bune noastre de cele
mai recente evoluții
, in Advances in imagistica creierului, iar trecerea spre
utilitate mai mare clinică este clar în descrierile lor de aceste metode.
Poate cel mai interesant este promisiunea că prin aceste
metodele pe care le pot identifica, înainte de debutul simptomelor, cele
cel mai mare risc de a dezvolta tulburări psihice, așa cum sa discutat de către
Daniel Pine în ceea ce privește tulburările copilăriei și de Harold Sackeim
în ceea ce privește viața tarziu-depresie.
Anumite condiții, cum ar fi somatoforme și tulburări factice,
pot induce în eroare chiar si cei mai experimentati medici. Ca
Katharine Phillips subliniază în prefața ei de a somatoforme și
Tulburări nefiresc, aceste tulburari merge frecvent nerecunoscute
sau sunt misdiagnosed, iar pacienții cu aceste afecțiuni pot fi
observate mai des în birourile de medici nonpsychiatric mult
în cele de psihiatri. Deși aceste condiții au fost raportate
de-a lungul istoriei inregistrata de medicina, pacienții
cu aceste tulburări, fie sunt pe deplin convinși că problemele lor
sunt "fizic" în loc de "mental", sau alegeți să-și prezinte
probleme de acest fel. În această carte, medici cu experiență oferi
linii directoare pentru a ajuta la identificarea prezenței somatoforme și
Tulburări nefiresc, precum și recomandări cu privire la lor
tratament.
Tratamentul tuturor tulburărilor psihice este întotdeauna în evoluție, bazată pe
pe noile descoperiri și a experienței clinice, uneori, câmpul are
devin polarizate, cu avocați de o abordare concureaza cu
avocați de alta (de exemplu, psihoterapie versus farmacoterapie).
Pacienții, cu toate acestea, au dreptul de a primi cel mai bun tratament
disponibile, precum și cele mai multe ori cel mai bun tratament include
psihoterapie și farmacoterapie, cum este detaliat în integrată
Tratamentul Tulburări psihice. Jerald Kay si colegii propune
tratamentul pe termen integrată pentru această abordare, un recomandată
fundamental al planificării tratamentului. Psihoterapie
singur, desigur, ar putea fi cel mai bun tratament pentru unii pacienti, doar
ca farmacoterapie poate fi de temelie a tratamentului pentru alții,
dar în toate cazurile trebuie să existe o analiza serioasa a unui
combinație a acestor abordări.
În cele din urmă, în ciuda progreselor extraordinar în tratamentul cel mai de
Tulburări psihiatrice, există unele condiții care sunt cu incapatanare
persistentă în ciuda celor mai bune eforturi ale experților noștri. Ioan
Greden ocupă o zonă atare în tratamentul de depresie recurente Sion, referindu-se la
depresie recurente ca fiind unul dintre cele mai dezactivarea
Tulburări ale tuturor, astfel că, în opinia sa, "o chemare la arme" este
necesare. Clinicieni și cercetători cu experiență optimă comentariu!
Tratamentul se apropie pentru această populație clinică. De asemenea, noua
strategii, cum ar fi stimularea nervului vag si minim invaziva
stimularea creierului, sunt revizuite, indicând necesitatea de a merge dincolo de
noastre tratamentele disponibile în prezent pentru aceste grav bolnav
pacienți.
Toate în toate, credem că reușește admirabil volum 20 în consilierea
ne cum se face cea mai buna treaba pe care se poate face în acest moment pentru a
diagnostica, înțelege, măsura, și să trateze unele dintre cele mai provocatoare
condițiile în care pacienții prompte să caute ajutor psihiatric.
Capitolul 1
Depresia periodică
Sarcina sale copleșitoare
Depresie, atunci când recurent, este, de obicei copleșitor împovărătoare.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) au clasificat toate majore
tulburări medicale din lume de invaliditate ajustate ani de viata
(DALY), o nouă măsură, standardizate de sarcina. depresive majore
tulburare (MDD), a fost clasat pe locul al patrulea cel mai dezactivarea, și
tulburare bipolară sa pe locul al saselea (Murray și Lopez 1996). OMS
estimează că, până în 2010, MDD va fi clasat pe locul doi cu excepția cazului în sens
îmbunătățiri apar în prevenirea, diagnosticarea, tratamentul și.
Handicap MDD induce la femei este chiar mai mare,
primul clasament pentru grupele de vârstă majore. Atunci când alte dizabilități, la
nivel mondial
măsuri de povară, și tulburare bipolara sunt considerate,
MDD este, fără îndoială, una dintre cele mai dezactivarea tulburari din
lume.
Povara depresiei este susținută de epidemiologică puternic
date, cum ar fi numărul de persoane care au tulburare,
ratele de mortalitate din sinucidere, consecințe personale și familiale,
și costurile financiare. Mai mult de 340 de milioane de oameni din întreaga lume și
18 milioane de persoane din Statele Unite in pace sunt estimate să aibă
depresie la un moment dat (Murray și Lopez 1996). Teen sinucideri,
mult timp o preocupare (Pfeffer 1992), în Statele Unite ale Americii au crescut
de patru ori în ultimele decenii de mai multe, variind de la un nivel scăzut
de 2,3 la 100.000 în 1956 la 9,5 la 100.000 în 1997 (Koch 2000).
Cheltuielile pacientii cu depresie "de îngrijire a sănătății au crescut foarte mult
și sunt de obicei estimate a fi de câteva ori mai mari decât cele
pentru pacienții care nu nondepressed, de numărare costurile de sănătate mintală
(Kamlet et al 1993;. Mintz et al 1992.). Corporații, alte întreprinderi,

și furnizorii de asigurări pierd sume mari de bani
ca un rezultat al muncii afectarea performanței, absenteism, medicale
vizite, spitalizari, și alte cheltuieli asociate cu nerezolvate
depresie (Mintz et al. 1992). De fapt, companiile americane au
a constatat că costurile ridicate de sanatate pentru angajati si pensionari sunt
predominant atribuite la îngrijire solicitate de persoane fizice cu
cinci "high-folosind" boli coexistente, de multe ori: cardiovasculare
probleme, depresie, diabet, abuz de substanțe, precum și căile respiratorii boli
cum ar fi astmul și emfizemul. Această recunoaștere a condus
la dezvoltarea de programe specifice, integrate de gestionare a bolilor
pentru persoanele fizice cu aceste condiții. Astfel de programe
ilustrează recunoașterea tot mai mare a sarcinii de depresie pe
societate.
Deși există mulți colaboratori la morbiditatea înaltă a
MDD, recidive ale MDD sunt, probabil, cele mai importante. Dacă ne
sunt de a reduce consecințele personale și sociale și costurile de
MDD, trebuie să abordeze problema de recidive. Aceasta este focalizarea
din această carte.
Accentul va fi pus pe cinci teme:
1. Femeile, deoarece acestea au cea mai mare prevalență și experiența
cea mai grea sarcina (a se vedea capitolul 2)
2. Strategii de tratament pentru depresie cronica si recurente,
în special dacă farmacoterapie si psihoterapie
în combinație sunt superioare, fie de tratament în monoterapie (a se vedea
Capitolul 3)
3. Prevenirea recidivelor de tulburare bipolara, în special în
având în vedere faptul că o serie de starea de spirit anticonvulsivante nou
stabilizatori au fost introduse și că tratamentul integrativ
abordări par a fi benefic (a se vedea capitolul 4)
4. Aplicații potențiale de strategii noi de tratament somatice,
în special în lumina faptului că datele sugerează nervul vag
stimularea (VNS) și repetitive stimularea magnetica transcraniana
(RTMS) poate alătura arsenalul nostru de tratament (a se vedea
Capitolul 5)
5. O actualizare de recomandări pentru a ne ajuta la a face progrese în
prevenirea recidivelor de depresie, subliniind faptul că Noth
scurtă de schimbări de paradigmă ING vor fi suficiente, nimic scurt de o

"Chemare la arme" (a se vedea capitolul 6)
Figura 1-1 prezintă contribuitori la sarcina copleșitoare
de MDD. Acestea vor fi revizuite pentru scurt timp, urmat de o discuție
de strategii pentru a depăși sau a le preveni.
răspândită Prevalența
Prevalența depresiei a fost evaluată într-un mare național
eșantion de Kessler et al. (1994). Autorii determinată
faptul că 12,7% dintre bărbați au avut un risc viata pentru MDD, în timp ce pentru femei
această cifră a crescut la 21,3%. Când episoade mania si cronice
depresie minore au fost incluse, durata de viață pentru bărbați riscă
și femei a crescut la 19,1% și 31,0%, respectiv. Cu o tulburare
clinicieni atât de răspândită și dezactivarea, in setarile de ingrijire primara
trebuie să devină mai sensibile la prezența eventualei sale.
Figura 1-1. Contributori la povara copleșitoare a majora

tulburare depresiva (MDD)
Debutul precoce Simptom

Debutul simptomelor pentru cei care dezvolta MDD sau de tulburare bipolara
apare frecvent in adolescenta tarzie. Varsta de vârf de la debut apare
să fie 15-19 ani (pin et al 1998;.. Roy-Byrne et al 1985). Rareori
este un diagnostic de depresie a făcut din cauza prezenței prodromal
simptome. Mai degrabă, aceste tulburări de pacienți sunt diagnosticați
ca "tulburări de reglare ale adolescenței" sau de deficit de atenție /
tulburare de hiperactivitate (ADHD), sau medicul se concentreaza pe coexistente
abuz de substanțe. Între timp, depresia primar suport
merge nediagnosticate si netratate. Acest eșec de a detecta
și interveni precoce este, fără îndoială, începutul modelului de
morbiditatea pe tot parcursul vieții de MDD.
Prevalența înaltă a MDD la femei este asociată cu începutul anului
vârsta la debut. Studiul Comorbidity Nationala (CNVM; Kessler et
Al. 1994) a arătat că femeile sunt de aproximativ 1,7 ori mai mult
probabil pentru a raporta o istorie durata de viata de MDD decât bărbații, și de
vârstă, atonset
Analiza a relevat faptul că această diferență incepe in adolescenta timpurie.
Kessler et al. (1993) a concluzionat că prevalența de 12 luni
de depresie în rândul femeilor în mare parte provenite din lor
risc mai mare de debut precoce.
Când debutul este precoce și nedetectate, pacientul este mai mare la
risc pentru probleme tot mai mari în anii următori. Pin et al. (1998)
notat că pacienții cu simptome depresive subclinice în timpul
adolescență a avut un zbor din două până la trei ori mai mare risc pentru adulți MDD.
Pentru adolescenți ale căror simptome sunt mai severe si cat mai multe
ca 1 din 33 de copii si 1 din 8 adolescenti au simptome care
îndeplinesc efectiv criteriile pentru diagnosticul de MDD-debut precoce netratată
MDD este, de asemenea, asociată cu episoade index de lungă durată,
rate mai mari de recurență, rate mai mari de personalitate comorbid
Tulburări, substanțe tulburări de utilizare pe durata de viață, numere mai mari de
spitalizari, si o istorie de familie mai mare de tulburari de dispozitie
(Klein et al. 1999).
Precoce subclinice depresie sau MDD pare să afecteze sexe
diferit. Berndt et al. (2000) au raportat că mai scăzut de educație
câștigurile atinse și inferioare anuale au fost asociate cu
12% -18% dintre femeile cu debut precoce, dar că acești doi factori
nu au fost asociate cu barbatii care au avut debut precoce. Acestea și
alte constatări justifică că o atenție deosebită trebuie acordată la depresie
în rândul femeilor. Este rezonabil să se deducă faptul că în rândul ambelor sexe,
netratat depresie mai devreme subclinice sau MDD, comorbiditatea în creștere
de abuz de substante, precum și disponibilitatea de înmugurire
arme (Pfeffer 1986) sunt factori cheie interactive în stresante
creșterea ratelor de sinucidere adolescent în ultimele decenii de mai multe. Eșec
pentru a detecta si trata depresia sau subclinice cu drepturi depline
MDD în timpul copilăriei și adolescenței este nu numai o povară
pentru pacient, dar uneori letale.
Multe sau cele mai multe dintre consecințele negative ale MDD ar putea fi
evitată sau redusă la minimum, dacă MDD este detectat si tratat mai devreme și
Wellness pacientului se menține. Pentru ca acest lucru să apară, medici
trebuie să se asigure că MDD este tratată mai devreme, în special în rândul copiilor
și adolescenți. Pin et al. (1998) a afirmat că, atunci când copiii
și adolescenți au simptome de depresie, familiile lor,
prieteni, profesori, medici și trebuie să ia în considerare posibilitatea
că au o tulburare de dispozitie, nu doar "toane". Pentru a avea succes
în stoparea progresiei, trebuie mai întâi să ai succes în îmbunătățirea
de detectare. Apoi, putem continua eforturile noastre de a intelege cum
copii și adolescenți cu MDD diferă de la adulți cu MDD
în neurobiologie lor de bază și în răspunsul la tratament
(Ghaziuddin et al. 2000).
Underdiagnosis și undertreatment
Imposibilitatea de a detecta precoce depresia este complicată de severă
underdiagnosis
și undertreatment. În 1996 depresivă Național
și maniaco-depresive de asociere (National DMDA) a avut loc o
conferinta pentru a revizui adecvat de diagnostic și tratament al
depresie (Hirschfeld et al. 1997). Participanții au concluzionat că
au existat dovezi copleșitoare că persoanele cu depresie
au fost grav undertreated. Motive sunt incluse o serie de
pacient, furnizorul de îngrijire a sănătății, precum și sistemul de sănătate factori.
Unii pacienți care sunt undertreated pentru depresie de fapt,
primesc nici un tratament. Alții sunt tratate cu medicamente sau psihoterapii
care nu sunt demonstrate pentru a trata in mod eficient MDD.
Poate cea mai uimitoare infractorul este utilizarea preferențială a benzodiazepinelor.
O altă formă de tratament inadecvat este unul care
6 tratamentul depresiei PERIODIC
duce la recuperare incompleta. Oricare ar fi motivele, Judd et al.
(2000) a relevat faptul că pacienții cu depresie subthreshold reziduală
simptome in timpul de recuperare au avut in mod semnificativ mai severe
și cronice cursuri viitoare, recidive rapide, majore și minore
episoade depresive, recidivele mai multe intervale mai scurte, de wellness,
și mai puține simptom-free săptămâni. Acest lucru poate însemna începutul
de povara unui pacient pe tot parcursul vieții și de invaliditate rezultă din
undertreated, recurente MDD. Diferențele dramatice dintre
pacienții cu remisiune completă versus incomplete, sunt ilustrate
în Figura 1-2. Clinicienii trebuie să se străduiască nu numai să recunoască și să
tratamentul MDD devreme, dar, de asemenea, să-l trateze în mod corespunzător.
Severă underdiagnosis
și să încurajeze undertreatment morbiditate mare și chiar și
mortalitatea.
Figura 1-2. Curs de boală pentru pacienții cu și fără reziduală

simptome în urma tratamentului pentru primul episod de tulburare depresiva majora
(MDD).
* P <0,0001.
Sursa. Datele din Judd LL, Paulus M, P Schettler, et al:. "Are recuperare incompletă
Din episodul depresiv major pe parcursul vieții În primul rând anunță o evoluție
cronică
de boală "American Journal of Psychiatry 157:1501-1504, 2000?.
Genetică vulnerabilitate
Vulnerabilitatea genetică pare să joace un rol în recidivele de depresie.
Kendler et al. (1993b, 1999) a raportat că viața stresantă
Evenimentele sunt corelate cu vulnerabilități genetice și că, atunci când
factorii de stres apar, riscul de alt episod de creșteri TDM
în mod semnificativ. Mai multe întrebări practice emerge: Putem evita
factorii de stres? Ce factori stau la baza stres-genetice interacțiuni, și de a face
au implicații de tratament? Există modalități de a identifica persoanele
cu vulnerabilități genetice și să intervină pentru a preveni MDD?
Putem evita factorii de stres?
Din păcate, nu este posibil, pentru a evita factorii de stres. Trebuie să facem
ce putem, dar realist, clinicianul trebuie să se deplaseze atenția
de la factorii de stres deplângând inevitabile și recidivele de a furniza
de întreținere de wellness pentru cei cu vulnerabilitati genetice care stau la baza
și episoade anterioare de depresie. Numai atunci este
este posibil pentru a preveni recidivele atunci când factorii de stres nu apar.
Ce factori stau la baza stres-genetice Interacțiuni,
Nu și au implicații de tratament?
Lopez et al. (1998) și Zimmer (2000) au stabilit că nu există
sunt diferențe semnificative între șobolani masculi și femele, în
modul în care acestea răspund la stres și că atât serotoninei (5-HT) și estrogen
ajuta la reglarea raspuns de stres. Cercetatorii au descoperit poststress
nivelurile de hormoni steroizi (corticosterone) pentru a fi mult mai mare
la șobolani masculi și femele decat a observat că receptorii 5-HT (5-HT1A
și 5-HT2A) sunt rezistente la stres cronice induse de modificări în
animalele de sex feminin. De relevanță pentru clinicieni, fluoxetina, un selective
recaptarii serotoninei (SSRI), antidepresiv, a fost gasit pentru a
să fie mai eficientă decât desipramină antidepresiv triciclice
în prevenirea stresului induse de modificari ale-hypothalamicpituitary
suprarenale (HPA) axa pe animale de sex feminin. ISRS administrare
contribuit la prevenirea modificări ale ciclului de calduri induse de
stresul cronic. Complexitatea acestei interfețe este relevată de
faptul că administrarea de estrogen în condiții nonstres
ridica odihnă nivelurile de corticosterone, în timp ce estrogenul administrat
în timpul stresului cronic previne creșterea hormonilor de stres.
Mai multe studii trebuie să fie efectuate, dar datele de mai sus sugerează
estrogen potențial pentru practica clinică, ceea ce înseamnă că 1) poate avea
"Antidepresiv" acțiuni într-un model animal de stres cronic;
2) Efectele antidepresive pot să apară parțial prin inhibarea
ale axei HPA; 3) femele și masculi pot răspunde diferit la
diferite clase de antidepresive, cu femele mai favorabil afectate
cu ISRS decat barbati, si 4) studierea estrogen / stres /
interacțiuni serotoninergice poate avea implicatii pentru noi de tratament
strategii. Exercitarea acestor subiecte este promițătoare.
Există modalități de a identifica persoanele
Cu vulnerabilitățile genetice și
Intervină pentru a preveni recidivele de MDD?
În prezent, este rezonabil sa ne asteptam ca medicii de viitor "poate
tratarea bolilor in mare parte acelasi fel in care inginerii de software repara
un program de calculator defect: prin izolarea defectelor din cod. . . . Dacă
efortul este de succes, de asistență medicală va trece de la o paradigmă a
detecta si trata, de obicei, cu medicamente toxice care fac, uneori, nu
mai mult decât simptomele masca pentru a anticipa și a preveni, cu terapii
de specificitate rafinat care vizează cauzele bolii "(Fisher
1999). In timp ce noi lucrăm pentru a face să se întâmple asta, trebuie să ne
angajeze încă strategii clinice pentru a minimiza impactul de MDD:
1) detectarea punct de vedere clinic persoanele care au un istoric familial pozitiv
sau au avut episoade anterioare de MDD, 2) de lucru cu
persoanelor vulnerabile pentru a le ajuta să evite factorii de stres la fel de mult ca
posibil; 3) persoanele fizice predare cum să facă față mai bine cu severă
factorii de stres care nu pot fi evitate, precum și 4), furnizarea de întreținere
tratament psiho-a persoanelor cu risc pentru recidive.
Pentru progresul maximă, toate cele patru strategii ar trebui să fie utilizate
concomitent. Ultima menționată necesită, de asemenea o schimbare de paradigmă
intre clinicieni (a se vedea capitolul 6, acest volum).
Recidivele frecvente
Așa cum se arată în Figura 1-3 și descrise de către mulți cercetători (Angst
et al. 1973; Greden 2000; Grof et al. 1973; Judd et al. 2000; Maj et
Al. 1992; pin et al. 1998), nedetectate si netratate subclinice
simptome depresive care evoluează de obicei la drepturi depline depresiv
episoade din anii următori, riscul de episoade noi crește
(Pin et al. 1998), și fiecare nou episod tinde să apară
mai devreme ("accelerare ciclu"), ultima mai mult, devin mai severe,
și a devenit aparent mai dificil de tratat, poate duce la
tratamentul depresiei-rezistente (a se vedea, de asemenea, capitolul 3, în acest
volum).
După cum este descris în capitolul 6 al acestei cărți, mai devreme de detectare, mai
devreme
de intervenție eficientă, precum și protecția strictă a wellness poate
este esențială pentru prevenirea recidivelor de MDD și reducerea acestuia
cumplit povară. Dacă nu reușim să facem acest lucru, sperie neurobiologice
cascade pot începe să se dezvolte ca accentua handicap
și a sarcinilor rezultate din MDD.
Accentul inadecvat
Prevenirea Recurență
Deoarece dovezi clare că este recidivele MDD sunt
Norma atunci când tratamentul de întreținere antidepresiv nu este prevăzută,
și că consecințele de astfel de recurente sunt profunde,
este uimitoare ca medicii nu s-au acordat mai multă atenție
Studiile de întreținere și tratamente.
XX-lea conceptele de depresie nu a reușit să sublinieze
longitudinală curs. Depresie copilărie a fost considerat inexistent;
clinicienii au fost învățați că MDD a avut debutul său în principal
timpul de varsta mijlocie, iar medicii nu au fost predate
să ia în considerare faptul că simptomele usoare subclinice au fost de multe ori mai
devreme, lesssevere
Stadiile de o tulburare de viață (Greden 2000). Utilizarea diferite
diagnostic termeni-MDD fata de distimie-a încurajat
concept care forma mai usoara nu a fost prodromal pentru mai mult
forme severe de tulburare. Nu a fost lipsa de înțelegere
despre modul în care vulnerabilitățile de stres și de genetică sunt interconectate.
Atunci când factorii de stres au fost prezente, de obicei, cel puțin în cazul anterior
etapele de tulburare-denumirea de "reactivă" depresie
a fost overemphasized. Presiunile de tratament au fost pe la întreruperea
medicamente, dupa imbunatatirea subiective, mai degrabă decât menținerea
i pentru a ajuta pacientul să facă față stresului inevitabil următoarea
și recurență următoare. Absența de teste de laborator încă face
este dificil de a identifica pacientii cu risc crescut de recidive. LongRecurrent
Depresia 11
Studiile pe termen lung nu au fost accentuat, precum și fondurile pentru acestea s-au
limitate. Lipsa de entuziasm cu privire la eficacitatea modestă a
Primele antidepresive (de exemplu, Prien et al 1973,. 1984) a produs un
amortizare influență. Doar retrospectiv am învățat că
modelul predominant de reducere dozaje inadecvate medicamente pentru a
nivelurile de întreținere poate să fi fost responsabile pentru astfel de modeste
Rezultatele complete și că dozele antidepresive poate sa fi fost necesar.
Presiunile financiare asociate cu costurile de antidepresive mai noi
s-au alăturat lista de motive care să descurajeze clinicieni
la recomandarea întreținerii extinsă antidepresiv. În cele din urmă,
mereu prezent stigmatul interfereaza cu diagnostic precis, baza de prescriptie
medicala
modele, și aderența la tratament de întreținere.
Nisipurile se schimbă. În timpul ultimului deceniu, recomandări
pentru tratamentul nedeterminată și chiar și durata de viață pentru
persoanele cu risc ridicat de recidiva au fost mai frecvente
(Greden 1992, 1993). Căi de gestionare a bolilor și tratamentul
orientări sunt încorporează treptat durate mai lungi de
tratament de întreținere pentru cei cu recidive sau depresie cronică.
(După părerea mea, acestea rămân prea scurt.) Studii asupra
eficacitate pe termen lung de medicamente antidepresive continua
care urmează să fie efectuate, iar dovada este semnificativă statistic și
izbitor de consecvent. Proiecte pe termen lung de cercetare, cum ar fi
Institutul National de Sanatate Mintala, finanțat STAR * D multicentric
proiect, se evaluează pași secvențiali pentru depășirea treatmentresistant
depresie. Participarea industriei farmaceutice în
pe termen lung, de asemenea, studii de întreținere a generat valoroasă
date (Keller et al. 2000). Având în vedere amploarea de handicap
care rezulta din depresie, cu toate acestea, finanțarea pe termen lung
Studiile din toate sursele rămâne insuficientă.
Tratamentul de întreținere săraci
Aderența și Stigma
În plus față de lipsa clinicienilor de conștientizare și lipsa de baza de prescriptie
medicala
de medicamente de întreținere extinse, aderenta scazuta la
Tratamentul in randul pacientilor este o problemă majoră (Crisp et al. 2000).
Aderenta scazuta este adesea determinat de stigmat predominante despre depresie.
Estimările sugerează Diverse următoarele:
Mai puțin de 10% din persoanele cu MDD au văzut vreodată un

psihiatru.
• 10% -20% dintre persoanele ale căror afecțiuni au fost diagnosticate
ca stat depresie, care nu doresc un antidepresiv.
• Aproximativ 1 din 5 pacienți TDM nu completati campul antidepresiv primul lor
baza de prescriptie medicala.
• Doar aproximativ jumatate din pacientii care completează prima lor antidepresiv
baza de prescriptie medicala continua sa ia droguri, după 5-6 luni (Katon
et al. 1999).
Dacă vom reuși vreodată să MDD în îmbunătățirea tratamentului,
probleme de detectare târziu, underdiagnosis, undertreatment, și
evitarea de întreținere trebuie să fie depășite. Dacă respectarea îmbunătățită
la tratament este de a produce, trebuie să ne atace concomitent
stigmatizarea la nivel mondial asociate cu depresia.
Există indicii că facem progrese, cu celebrități,
lideri de corporatii, politicieni și oameni în general apar
mai mult gata să recunoască depresia lor (de exemplu, Wartick
2000).US Surgeon General a făcut depresie și legat
probleme de sănătate mintală prioritate național de sănătate, declarând, "Nu e
nici un motiv stiintific pentru a diferenția între sănătatea mintală și
alte tipuri de sănătate. Boli mintale sunt boli fizice "
(Satcher 2000). Mai bună cunoaștere a si mai noi, mai eficiente
Tratamentele sunt esențiale în atacul nostru la data de depresie, dar a scăzut
stigmatizarii si aderenta mai buna sunt la fel de esențiale.
Creierul Tesuturi Degenerarea
Pe parcursul ultimilor ani, investigații interesante neuroscience
s-au prezentat noile descoperiri cu privire la mecanismele de producție neuronale,
creștere, și distrugere, subliniind efectele pe care
stres cronic și hormoni de stres crescute (glucocorticoizi)
avea asupra tesutului creierului și structura neuronale. anchetatorii au
învățat următoarele:
• Un număr substanțial de neuroni granulari noi sunt produse în
gyrus zimtat de-a lungul ciclului de dezvoltare, chiar și în
maturitate (Gould et al. 2000).
Neurogenesis adult reprezintă o formă distinctă de structurale
plasticitatea care pot fi reglementate prin mediul (Gould et
Al. 2000).
• neuroni noi joacă un rol important în funcția hipocampusului
(Zona care a fost studiat cel mai mult până în prezent).
• cauze de stres repetate și scurtarea debranching de dendritele
în regiunea CA3 a hipocampului, suprima neurogenesis
(McEwen 2000), și duce la atrofie neuronale și de celule
moartea (Duman et al. 2000).
• disfuncție Hippocampal care rezultă din astfel de degenerare neuronală
poate juca un rol în simptome de MDD (McEwen
2000) și, probabil, modelul său recurent.
• Alte regiuni ale creierului pot fi de asemenea afectate (McEwen 2000).
Mecanismele care interferează cu neurogeneza și să producă
degenerare a creierului neuronale sunt complexe, implicând 1) interacțiuni
printre glucocorticoizi, acizi excitator amino, si neurotransmitatori
cum ar fi serotonina (McEwen 2000); 2) interacțiunile
și cascade printre neurotransmitatorilor cerebrali, ciclic adenozin
monofosfat (cAMP) de sistem, precum și neurotrofine creierului
cum ar fi creierul-factorul neurotrofic derivat (BDNF), neurotrofic
factor de creștere (NGF), sau bcl-2 (Duman et al 2000.) și 3) de expunere
la toxinele din mediu, cum ar fi alcool sau de droguri și / sau
evenimente toxice, cum ar fi hipoxie cerebrală la apnee de somn sau circulator
probleme (Sapolsky 2000).
Cu relevanță pentru depresie, episoade MDD sunt de multe ori precipită
de stres (Kendler et al. 1999). În plus, episoadele
înșiși sunt factorii de stres, ele sunt asociate cu cronica, lowgrade
hipersecreție de glucocorticoizi și adesea coexistă cu
Condițiile medicale sau abuzul de substanțe. Această constelație este o
incubator pentru degenerare neuronală. Astfel, nu este surprinzător
faptul că studiul de degenerare neuronală a trecut de la
de bază la arena clinice. Sheline et al. (1996) folosit rezonanta magnetica
(RMN) evaluări ale structurii hipocampusului pentru a
compara femeile cu depresie severă, cronică, cu vârsta și
dovezi de sex-potrivire subiectii de control și a găsit de hipocampusului
atrofie la cei cu depresie, cu predictor major
fiind numărul de zile petrecute deprimat în timpul vieții cuiva. Post14
Tratamentul depresiei PERIODIC
Observați mortem sprijini aceste constatari imagistica creierului (Manji
et al. 2000).
Deși multe detalii rămân să fie clarificate, există o perioadă de valabilitate
a mecanismelor, cu episoade recurente de depresie
care pare a conduce la un număr mai mare de zile petrecute cu depresie,
ceea ce înseamnă mai multe zile cu creșteri susținute cronice ale glucocorticoizilor
scăldat creier, niveluri mai scăzute de neurotrofine,
vulnerabilitate mai mare la toxine, și în evoluție degenerare a creierului. Pentru
din motive clinice, sociale, financiare și, mesajul a fost mult timp că
este important să se trateze în mod adecvat MDD la punctul de remitere, pentru a
susține de wellness, precum și pentru a preveni recidivele. Acum avem date
sugerând că nu face acest lucru lansează o cascada de leziuni ale creierului.
Avem motive să sperăm că procesele distructive ale creierului ar putea
fi evitată sau chiar reversibile. Litiu a fost demonstrată pentru
creșterea robust expresia bcl-2, astfel nu numai exercitarea
Efectele neuroprotector, dar, de asemenea, consolidarea neurogenesis hippocampal,
și valproat a fost demonstrat de a promova cu fermitate
neurite rod (Manji et al. 2000). Într-un studiu clinic de follow-up
Studiul, Moore et al. (2000) a demonstrat o creștere farmacologică
în materia creierului uman gri într-un studiu IRM structurală a
pacienții cu tulburări ale dispoziției. Aceste date susțin o reconceptualizare
de optim pe termen lung tratamentul depresiei recurente,
creșterea perspectiva pe care un astfel de tratament poate fi ajutat de
mai devreme utilizarea de agenti cu efecte neurotrofici / neuroprotector,
chiar și pentru persoanele cu depresie unipolara. Acest lucru ar constitui
o schimbare de paradigmă pentru majoritatea clinicieni.
Strategii pentru a preveni recidivele și
Reducerea Sarcina MDD
Modificările aduse abordările noastre actuale sunt necesare dacă vrem să
reduce handicapul rezultă din MDD. Puncte bune începutul
constituie subiecte ale acestei cărți.
Clinicienii trebuie să recunoască și să răspundă nevoilor speciale ale
populațiile și clinice grupuri cu risc crescut, inclusiv următoarele:
• Femeile cu risc ridicat in timpul perioadelor în ciclul lor de reproducere
de-a lungul duratei mari de viață ale acestora (a se vedea capitolul 2)
 Persoanele fizice care au dezvoltat deja cronice și recurente
depresie, un grup pentru care clinicienii pot special
doresc să subliniez combinatii de antidepresive si psihoterapie
(a se vedea capitolul 3)
• Persoanele cu tulburare bipolara, subliniind complet
matrice de modalitati de tratament noi si vechi in combinatii noi și vechi
(a se vedea capitolul 4)
Clinicienii trebuie să includă, de asemenea, • strategii noi de tratament,
acestea sunt dezvoltate, cum ar fi stimularea creierului minim invaziva
pentru tratamentul depresiei rezistente si recurente (a se vedea
Capitolul 5).
• Medicii trebuie să deplaseze accentul în abordarea lor de a recurente
depresie, prioritizarea prevenirea recidivelor
și folosind toate metodele prezentate in aceasta pentru a face o diferenta.
Acest subiect ultima menționată, în esență o "chemare la arme", se adresează
în toată această carte, cu capitolul final rezumă
12 pași esențiali pentru a fi integrate în practica clinică
(a se vedea capitolul 6). Dacă o astfel de chemare la arme ar fi lansat, MDD
nu s-ar menține în mod necesar poziția sa ca fiind lipsit de glorie
Tulburări printre liderii mondiali în producerea de invaliditate
si sarcina.
Referinte
J Angst, Baastrup P, P Grof, et al: curs de depresie monopolare
și bipolare psihoze. Psychiatria Neurolgia, Neurochirurgia 76:
489-500, 1973
Berndt ER, Coranul LM, Finkelstein SN, et al: Lost capitalului uman din
depresie cronica debut precoce. Am J Psychiatry 157:940-947, 2000
Crisp AH, Gelder MG, Rix S, et al: Stigmatizarea persoanelor cu tulburări
psihice
boala. Br J Psihiatrie 177:4-7, 2000
Duman RS, Malberg J, S Nakagawa, et al: plasticitatea neuronala si de
supravietuire
în tulburările de dispoziție. Biol Psihiatrie 48:732-739, 2000
Fisher LM: cursa sa profite de pe codul genetic. New York Times. august
29, 1999
Ghaziuddin N, regele CA, Welch KB, et al: dysregulation serotoninergic la
adolescenți
cu depresie majoră: răspunsul hormon la meta-chlorophenylpiperazine
(mCPP) perfuzie. Res 95:183-194 Psihiatrie, 2000
Gould E, P Tanapat, Rydel T, et al: Regulamentul de neurogenesis hippocampal
la varsta adulta. Biol Psihiatrie 48:715-720, 2000
Greden JF: recurentă Depresie-o tulburare de viață: Audioconferinta
Medicii de familie pentru Practica în Midwest (videocasete).
Indianapolis, IN, DISTA Produse (Eli Lilly and Co), 1992
Greden, JF: medicamente antidepresive de întreținere: când să întrerupă
și cum să se oprească. J Clin Psychiatry 54:39-45, 1993
Greden JF: medicamente antidepresive de întreținere, în farmacoterapie
pentru tulburările de dispoziție, anxietate, si cognitive. Editat de Halbreich
U, Montgomery S. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 2000, pp. 315-330
Grof P, J Angst, Haines T: clinica a depresiei: aspecte practice,
în Clasificarea și predicția Rezultat de depresie. Editat
de Angst J. New York, FK Schattauer Verlag, 1973, pp. 141-155
Hirschfeld RM, Keller MB, Panico S, et al: depresivă Național și
Maniaco-depresivă consens declarație de asociere cu privire undertreatment
de depresie. JAMA 277:333-340, 1997
Judd LL, Paulus M, P Schettler, et al: Are recuperare incompletă din
primul episod depresiv viață majoră anunta un curs cronic de boala?
Am J Psychiatry 157:1501-1504, 2000
Kamlet M, N Pavel, cu efect de seră J, et al: analiza utilitatea costurilor de întreținere
tratament pentru depresie recurente. De control Clin Trials 16:17-40, 1993
Katon W, Von Korff M, Lin E, et al: trepte de ingrijire de colaborare pentru primar
pacienții cu simptome persistente de ingrijire de depresie: un studiu randomizat
proces. Arch Gen Psihiatrie 56:1109-1115, 1999
Keller MB, McCullough JP, Klein DN, et al: O comparație a nefazodonă,
cognitiv comportamentale-Analiza sistemului de psihoterapie,
și combinarea lor pentru tratamentul depresiei cronice.
N Engl J Med 342:1462-1470, 2000
Kendler KS, Kessler RC, Neale MC, et al: Prediction de depresie majora
la femei: spre un model integrat etiologic. Am J Psychiatry
150:1139-1148, 1993a
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Un studiu longitudinal dublu de
1-ani prevalența depresiei majore la femei. Arch Gen Psihiatrie
50:843-852, 1993b
Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA: relația cauzală dintre
evenimente stresante de viață și debutul de depresie majora. Am J Psychiatry
156:837-841, 1999
Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, et al: Sex și depresie, în
Național Comorbidity Survey. I: prevalența pe parcursul vieții, cronicitatea si
recurență. J afectului Disord 29:85-96, 1993
Depresia periodică 17
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Durata de viață și 12 luni prevalenta
de DSM-III-R tulburari psihice in Statele Unite ale Americii:
Rezultatele din comorbidity sondaj național. Arch Gen Psihiatrie
51:8-19, 1994
Klein DN, Schatzberg AF, McCullough JP, et al: Vârsta de debut în cronica
depresie majoră: legătură cu variabilele demografice și clinice,
istoria familiei, precum și răspunsul la tratament. J afectului Disord 55:149-157,
1999
Koch, W: Senatul panou aude povești de tragedie sinucidere a lui, stigmat. Statele
Unite ale Americii
Astazi, 9 februarie 2000, A18
JF Lopez, Chalmers DT, Micul KY, et al: Regulamentul de 1a serotonina,
glucocorticoizi,
și receptorilor de mineralocorticoizi la șobolan și hipocampus umane:
implicații pentru Neurobiologie de depresie. Biol
Psihiatrie 43:547-573, 1998
Maj M, Veltro F, Pirozzi R, et al: model de reapariție a bolii după recuperare
de la un episod de depresie majora: un studiu prospectiv. Am
J Psihiatrie 149:795-800, 1992
Manji HK, Moore GJ, Chen G: dovezi clinice si preclinice pentru
Efectele neurotrofici de stabilizatori starea de spirit: implicații pentru fiziopatologia
și tratamentul de boala maniaco-depresiva. Biol Psihiatrie
48:740-754, 2000
McEwen BS: Efectele adverse ale experiențelor de structura creierului si functia.
Biol Psihiatrie 48:721-731, 2000
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, et al: Tratamentul depresiei și
Capacitatea funcțională de muncă. Arch Gen Psihiatrie 49:761-768, 1992
Moore GJ, Bebchuk JM, Wilds IB, et al: Litiu-induse de creștere uman
Creierul gri chestiune. Lancet 356:1241-1242, 2000
Murray, CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease: A Comprehensive
Evaluarea mortalității și invalidității de boala, accidente,
Factori de risc și în 1990 și se estimează că în 2020, Vol. 1. Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1996
Pfeffer C: Copil de sinucidere. New York, Guilford, 1986
Pfeffer CR: Prevenirea sinuciderii tinerilor (editorial). Statul New York Journal
de Medicina 92:85-86, 1992
Pin DS, Cohen P, Gurley D, et al: riscul de anxietate maturitate timpurie
și tulburări depresive la adolescenți cu anxietate si depresive
Tulburări. Arcul Geneza 55:56-64 Psihiatrie, 1998
Prien RF, Klett CJ, Caffey EM Jr: carbonat de litiu și imipramină, în
prevenirea episoadelor afective. O comparație în afectivă recurentă
boala. Arch Gen Psihiatrie 29:420-425, 1973
Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, et al: terapia de droguri în prevenirea
de recidive în tulburări afective bipolare și unipolare. Raportul de
NIMH colaborare Grupul de Studiu comparativ carbonat de litiu,
imipramină, litiu și un carbonat-imipramină asociere.
Arch Gen Psihiatrie 41:1096-1104, 1984
Roy-Byrne P, RM Mesaj, Uhde TW, et al: curs longitudinal al recurente
boala afectivă: date de diagramă de viata la pacientii de cercetare la
NIMH. ACTA Psychiatr Scand Suppl 317:5-34, 1985
RM Sapolsky: posibilitatea de a neurotoxicității în hipocampus, în
depresia majora: un primer pe moartea neuronului. Biol Psihiatrie 48:755 -
765, 2000
Satcher D: Din Surgeon General. JAMA 284:950, 2000
ShelineY, Wang P, Gado M, et al: atrofie Hippocampal în recurentă
majoră depresie. Proc Natl Acad Sci U S A 93:3908-3913, 1996
Wartick N: Depresiunea iese din ascunzătoare. New York Times, Iunie
25, 2000
Zimmer C: modificari cronice de stres induse de HPA și serotonina
sistem receptor la animale de sex feminin: Modulație de antidepresive
și estrogen. Teza de doctorat nepublicată, Universitatea
din Michigan, Ann Arbor, 2000
Capitolul 2
Depresia recurente în
Femei din întreaga
Durata de viata
Depresia afectează un uluitor 20% -23% din femei la un anumit
moment dat în viața lor, astfel calificată ca fiind unul dintre cele mai comune
problemele de sănătate publică din lume (Kessler et al. 1994b). Acest
prevalență ridicată la femei este probabil multifactoriala, care implică o
interacțiunea complexă a genetice, neuroendocrine, psiho-sociale, precum și
factori de stres (Bifulco et al 1998;. Heim si Nemeroff 1999). În
acest capitol, vom examina impactul de gen asupra majore recurente
tulburare depresiva (MDD), subliniind caracteristicile clinice și
Tratamentul bolii pe parcursul a trei perioade de tranziție cheie hormonului:
adolescenta, sarcina si perioada postpartum, și
menopauza perioada. Caracteristicile clinice și diferențele de sex sunt
a descris pentru prima, urmată de un accent pe recidive și strategii
pentru prevenire.
Depresia la Adolescenta
În timpul adolescenței, vulnerabilitatea specifică sexului la depresie
se manifestă. A fost o dată credea că adolescenții nu se dezvolta
depresie și că starea de spirit tumultoase ale adolescenței
rutină normaliza cu vârsta. Studii longitudinale dezvaluit
caracterul eronat al acestui punct de vedere (pin et al. 1999). Deoarece are
a fost înțeles greșit și neglijate, depresia este un adolescent
relativ noi, si asteptata de mult timp, zona de studiu.
Răspândire
Începând din adolescență, femeile sufera de o prevalență mai mare
de depresie decât bărbații. O femeie datorii de sex masculin de 2:1, în general,
a fost raportată, dar chiar și raporturi mai mari, cum ar fi 4:1 au
fost raportate în unele comunități (Olsson 1998). Epidemiologică
studii au sugerat o rată de prevalență a MDD de 4,7%
în rândul populației generale și adolescentului 27% în rândul adolescenților
spitalizat pe o unitate de spitalizare de psihiatrie (Kashani și
Sherman 1988). Înalte rate de prevalență TDM asemenea, au fost raportate
în rândul adolescenților bolnavi medical, ale căror depresie de multe ori
este nediagnosticate sau care primesc tratament de multe ori inadecvat.
Prevalența simptomelor depresive crește cu
vârstă. Mulți adolescenți ale căror simptome nu îndeplinesc DSM-IV-TR
criteriile de diagnostic al MDD poate avea caracteristici subclinice
sau "parțială" sindromul MDD (American Psychiatric Association
2000). Prevalența acestui sindrom parțiale pot fi la fel de mare ca
20,7% în ultimul an (Cooper și Goodyer 1993). O astfel de "toane"
este de obicei văzută ca dezvoltarea adolescentului normală
și este lăsată netratată, în ciuda datelor care dezvăluie faptul că simptomele
subclinice
prezice puternic depresie majora pentru adulți și conferă un dublu
trei ori mai mare la risc pentru depresie adult (pin et al. 1999).
Cu debut precoce depresia majora este asociata cu rate mai mari de
recurență, tulburări comorbide, si spitalizari psihiatrice
(Klein et al. 1999). Pentru femei, debutul precoce este deosebit de problematică.
Potrivit Berndt et al. (2000), 12% -18% dintre femei
cu debut precoce au avut nivel scazut de educatie si inferioare anual
câștigurile. Detectarea adecvată și timpurie și de intervenție
pentru MDD la fete adolescente sunt critice pentru a reduce recurența
morbiditate și secundar.
Etiologie
Deoarece diferentele de sex in prevalenta depresiei la aproximativ emerge
vârsta de 12 ani, la debutul pubertatii, ea a fost dedus că aceste difRecurrent
Depresia la femei De-a lungul duratei de viață 21
acestor diferențe sunt asociate cu atât biologic și psihosocial
tranziții. Ambele debutul menstruatiei (Patton et al 1996.) Și
Stadializarea Tanner a III sau mai mare sunt asociate cu o incidență mai mare
de depresie la fete (Angold et al. 1999). Efectul
hormoni gonadelor privind evolutia cifrei de depresie în rândul fetelor,
cu toate acestea, nu este clar. Estrogenul modulează un număr de neurotransmitator
sisteme implicate in reglementarea starea de spirit, cum ar fi serotonina,
noradrenalina, și corticotrofinei hormonului de eliberare (CRH)
și este strâns legată de cascada de reglementare care implică serotonina
și glucocorticoizi stres (Vamvakopoulos și Chrousos
1993). Aceasta susține că hormonii pot juca un gonadale
Rolul etiologic în adolescent cu debut depresie, probabil în gena
exprimare, în ciuda datelor care nu reușesc să demonstreze anomalii în
circulant nivelul de hormoni de fete și femei cu depresie.
În general, studii privind efectele comportamentale ale estrogenului sugerează
că aceasta acționează ca un anxiolitic și promovează schimbări în creier serotonina
(5HT), sisteme similare cu efectele observate cu antidepresive
(Altemus și Kagan 1999). Astfel, estrogenul nu este de natură să
provoca depresie. Desi rapoartele izolate și anecdotice sugerează
care poate agrava starea de spirit progesteron, datele nu generic
sprijină ideea că progesteron cauzează depresia sau
exacerbează simptomele starea de spirit (Yonkers și Bradshaw 1999). Noi
sunt plecat cu un aparent paradox: deși steroizi ovarieni
par pentru a ajuta la starea de spirit, debutul de vulnerabilitate a crescut la depresie
incepe la pubertate. O posibilă explicație ar putea fi
sex-specifice, care sunt factori de vulnerabilitate modulată de steroizi
hormoni. De exemplu, Prescott et al. (2000) a examinat de același sex
și gemeni de sex opus si a constatat ca depresia este la fel de ereditare
la bărbați și femei, dar faptul că factorii genetici de vulnerabilitate
par să fie diferite pentru bărbați și femei. Hormoni gonadelor
pot fi legate de diferențele în modul în care bărbați și femei reactioneaza la
stres. Fetele pot fi mai predispuse decât băieții la discordie de familie,
lipsa de intimitate în familie, precum și stilul de parenting disfuncționale
(Davies și Windle 1997). Atingerea fizica maturitate, nemulțumirea
cu greutate, și creșterea presiunilor în dezvoltare
legate de sexualitate pot fi variabile care influențează depresia
debut în acest stadiu de dezvoltare. Atunci când se produce, abuzul sexual
poate fi un factor de stres care duce la depresie devastatoare mai tarziu (Bifulco
et al. 1998), implicând chiar și pe termen lung dysregulation a-hipotalamo
hipofizo-suprarenale (HPA) axa (Heim si Nemeroff 1999).
Este enigmatic că, în timp debutul pubertății marchează o mai mare
Prevalența depresiei în rândul fetelor caucaziene în Marea
Statele, această asociere nu a fost gasit in unele studii de
Africane fete americane sau hispanici (Hayward et al. 1999). Mexican
Adolescenților americani și afro-americane ar putea fi la un mai mare
de risc pentru depresie decat americanii de origine chineză (Chen et al.
1997; Roberts et al. 1997). Prin urmare, nu pare a fi un complex de
interacțiunea dintre factorii socio-culturale și etnicitate, în expresia
de depresie. În unele societăți, sindrom depresiv este
nu sunt recunoscute ca o boală și nu există nici un concept pentru el în culturală
schemă (Castillo 1997). Medicii trebuie să fie conștienți de diferența
în raportarea stiluri de suferință emoțională și posibil
tabuuri împotriva recunoscând nevoia de tratament, atunci când
sunt tratarea pacienților care provin din medii culturale diverse.
Caracteristici clinice
Comune simptome ale depresiei adolescentului sunt iritabilitatea,
modificări disperare, anhedonia, in somn si pofta de mancare, academice
declin, redus de energie, interacțiuni sociale reduse, somatice
simptome, și ideație suicidară. Adolescenti deprimati
afișa mai multe semne și simptome de depresie în rândul notat
adulți, dar există și câteva vârstă importante legate de sex diferențe
în prezentarea de depresie adolescent. În consecință,
Factorii de sex și de dezvoltare ar trebui să fie luate în considerare
în timpul evaluării unui adolescent deprimat. Fete, pentru
exemplu, poate fi mai probabil decât băieții să admită internalizare
simptome, cum ar fi depresia și anxietatea (Ostrov et al. 1989).
Fetele sunt, de asemenea, mai multe sanse de a raporta simptome somatice, cum ar
fi
dureri de cap și de a se sinucide, dar cu letalitate mai putin pe încercare.
Negarea de depresie, comune printre adolescenți, poate
fi mai frecvent întâlnite la băieți adolescenți decât fetele. Iritabilitate
este un simptom comun prezentarea și pot fi raportate
ca un "Siguranță scurt," cu incidente minore care duc la reacții importante.
Un sentiment de plictiseala omniprezentă poate indica o bază
dysregulation a sistemului dopaminergic placere. Depresat
adolescenții pot raporta dificultăți în obținerea, împreună cu famRecurrent lor
Ilies si colegii. Comune simptome neurovegetative semnul distinctiv
cum ar fi insomnie si anorexie pot fi absente în unele deprimat
adolescenți, în timp ce multe simptome atipice, cum ar fi raportul de hipersomnie
și creșterea poftei de mâncare (Kaminski et al 1995.).
Simptome fizice, cum ar fi dureri de cap și dureri de stomac sunt
comune care prezintă plângeri la adolescenți cu depresie
(Hymas et al. 1996). Din păcate, etiologia depresiv este adesea trecute cu vederea
de către medici familiarizați cu acest grup de vârstă, o oportunitate pierdută
pentru diagnosticarea precoce. Egger et al. (1998) au raportat că
deși reclamațiile somatice pot fi asociate cu depresia,
adolescenți câțiva care au prezentat aceste plângeri au fost probabil
pentru a primi o evaluare psihiatrică. Durerile de cap pot fi mai frecvent
asociată cu tulburări de internalizare, cum ar fi depresia
și anxietate la fete și cu tulburări de externalizare, cum ar fi comportamentul
tulburări la baieti.
Abuzul de substanțe este o problemă comună în rândul adolescenților cu
depresie. Asocierea cu abuzul de substanțe este complexă, iar
adolescenți cu debut precoce depresie au un risc crescut de
abuzul de alcool si a dependentei. De asemenea, cu debut precoce alcoolism
este legată de alte anomalii serotoninergice (Johnson et al. 2000)
și are o asociație a raportat cu alela lungă de serotonina
(5-HT) transport. Există, de asemenea, o asociație de important
între fumat și depresie țigară, mai ales la fete.
Băieți și fete care fumează țigări sunt de doua ori mai multe sanse de a dezvolta
depresia ca semenii lor nefumatori, cu asociația
mai puternic la fete (Choi et al 1997;. Olsson 1998).
Simptome de anxietate si obsesiv-au observat în multe
adolescenți cu depresie. Un studiu a constatat ca simptom
de anxietate exercită un efect aditiv asupra independent și tentativă de sinucidere;
Prin urmare, adolescenti, depresie cu simptome de anxietate
ar putea fi mai sinucidere (Ghaziuddin et al. 2000). Anxietatea poate, de asemenea,
se exprimă în simptome somatice, cum ar fi dureri de cap frecvente
și alte plângeri fizice.
Complicațiile
Sinucidere
Mulți sechele rezultat negativ atunci când depresia este insuficient
tratate in timpul adolescentei. Dintre acestea, sinuciderea este cea mai devas24
litarea. Aceasta este a doua cauza de deces in randul adolescentilor
(Centrul National de Statistica Sanitara 1990), precum și comportamentul suicidar
este cel mai frecvent de urgență psihiatric in timpul adolescentei
(Robinson 1986).
Diferentele de sex in ratele și metodele de tentative de sinucidere
și completarea sunt marcate in timpul adolescentei și sugerează
importanța studierii factorilor de risc independent pentru băieți și
fete. Deși adolescentelor se sinucide mai frecvent
decât băieții, raportul de sex masculin la feminin sinucideri finalizate în rândul
15 - la 24 de ani este de aproximativ 5:1 (Centrul National pentru
Statistică Sanitară 1990). Diferentele de sex au fost, de asemenea remarcat în
metoda de tentative de suicid. Armele de foc sunt cele mai comune
metoda de suicid în timpul adolescenței; cu toate acestea, femelele
sunt mult mai multe sanse decat barbatii de a încerca și să se angajeze
sinucidere prin auto-intoxicatii (Berman și Jobes 1991). Psihiatric
gestionarea tuturor adolescenților care tentativa de suicid ar trebui să includă
educarea pacientului și a părinților cu privire la aspectele relevante
de disponibilitate arma, pistol de siguranță, precum și depozitarea de medicamente
care au potențialul de a fi folosit pentru auto-otravire.
Psihosocială
Alte complicatii frecvent raportate asociate cu depresia
includ lipsa de relatii satisfacatoare sociale, declinul academică,
și o posibilă asociere cu sarcinilor la adolescente (Dolgan
1990). Aceste sechele psihosociale, împreună cu risc de recurente
depresie și morbidității secundare, discutați cu importanța
tratament adecvat in timpul adolescentei.
Tratament
Aspecte generale
Tratamentul depresiei adolescentului include, de obicei, o combinație
de psihoterapie și farmacoterapie. Ușoară depresie convențional
este tratat cu psihoterapie singur. Cognitiv-comportamentală
Terapia (CBT) și a grupurilor sociale de competențe pot fi preventive utile
strategii. Impactul strategiilor de intervenție scurte, cum ar fi educația
și managementul stresului, ca o tehnica de prevenire pentru adolescenti
care sunt la risc pentru depresie este o zonă de promițătoare
de cercetare; aceste strategii au fost eficiente la femeile adulte.
Nonadherence (un termen de preferat să nerespectarea) cu tratamentul

este o problemă majoră în rândul adolescenților. Acesta ar trebui să fie luate în
considerare
la adolescenți a căror depresie este rezistent tratament. Ghaziuddin
et al. (1999) a constatat că 40% dintre adolescenți nu urmați
prin recomandări cu medicamentele date la momentul
descărcarea de la o unitate de stationar. Diferentele de sex cu privire la tratamentul
aderenta nu sunt cunoscute. Sensibilitatea la influențele negative, la egal la egal
medicație și cu privire la îngrijorarea cu privire la creșterea în greutate sunt
aspecte importante care pot avea un impact negativ aderenta la tratament
la fete. La baieti, negarea mai mare de depresie pentru a păstra
"Dur bărbat" stereotip pot avea un impact de detectare a depresiei și
tratament.
Generația actuală de adolescenți, care au crescut
în timpul creșterii explozive a selectivi ai recaptarii serotoninei
serotoninei (SSRI) și care au fost martori accent crescut
pe de marketing farmaceutic directe, programe de adresare publica
MDD, depresie și educație pe internet, poate fi mai puțin vulnerabilă
decât generațiile anterioare la stigmatizare. Se spera
că sensibilizarea publicului și creșterea treptată a destigmatization
MDD va spori accesul la strategiile de tratament adecvate,
spori aderenta cu terapiile necesare, de a imbunatati rezultatele,
și pentru a preveni sarcina masive de MDD, care începe în cursul acestei
faza de dezvoltare cheie în viață.
Farmacoterapie
Dovezi științifice pentru tratamentul farmacologic eficace a adolescentului
depresia este mai robust decât este pentru tratamentul adulților,
în conformitate cu literatura de specialitate. Deși antidepresivele triciclice
(ATC) sunt cunoscute a fi foarte eficient în tratamentul adulților
depresie, în general, aceste medicamente s-au dovedit a fi ineficiente
pentru tratamentul adolescenti depresivi (Geller et al 1990.;
Ryan et al. 1986; Strober et al. 1990). ISRS, în special fluoxetina,
pot fi mai eficiente decât ATC în tratarea adolescenti deprimati
(Jain et al. 1992). Deși ISRS poate fi comparabile, fluoxetina
este una dintre puținele care ISRS a fost evaluat sistematic
la copii și adolescenți. Într-un studiu randomizat, controlat cu placebo
Studiul, 56% dintre copii (varsta 7-17) cu MDD îmbunătățit în mod semnificativ
atunci cand tratati cu fluoxetina (20 mg / zi), administrată
pe o perioadă de 8 săptămâni (Emslie et al 1997.). Posibilitatea ca răspuns
la tratamentul cu ISRS poate diferi în rândul copiilor, adolescenților,
și adulți rămâne a fi testate. Dacă este așa, strategii diferite
trebuie să fie dezvoltate pentru orice grup de vârstă a cărei depresie rămâne
Tratamentul rezistente.
Rezumat
Depresia este o afectiune comuna in ambele baieti si fete, dar apare
mai frecvent în rândul adolescentelor. Chiar dacă
debutul simptomelor, care evoluează în cele din urmă într-depresiva majora durata
de viață
boala apare adesea in timpul adolescentei, boala este
frecvent nu este recunoscut sau tratate pentru mai mulți ani, uneori
chiar zeci de ani. Lipsa de recunoaștere contribuie la morbiditatea secundară
și recurență. Acest lucru este deosebit de îngrijorător în tineri
femeile care ar putea avea rezultate negative funcționale și perturbarea
în relațiile lor intime (Rao et al. 1999). Comorbid
boli, cum ar fi dependenta de alcool si fobie simplă și socială,
complica și mai mult atunci când apare depresia devreme în viață
de control. Dacă acest lucru este rezultatul unor anomalii subiacente sau
aspectele de dezvoltare este necunoscut, dar impactul net este ca adolescent
MDD poate reprezenta o formă mai malignă de tulburare
(Alpert et al 1999.). Alte rezultate, mai subtile, care sunt
dificil de măsurat, poate include lipsa de relatii satisfacatoare,
incapacitatea de a ajunge la potențialul maxim academic, precum și dificultăți în
asumarea
responsabilităților de adult de la nr de ori dorite. Lipsiți de prevenire adevărat
abordări, trebuie să subliniem eficiente de sensibilizare pentru o mai bună
detecta depresie, trata în mod eficient în adolescență, și pentru a preveni
morbidities secundare în timpul acestei faze crucial în viața de sex feminin
de control.
Jenny a dezvoltat simptome de depresie la scurt timp după ce părinții ei "
divorța de când avea 16 ani. Simptomele ei au fost relativ
Declinul ușoare și a inclus academice, iritabilitate, plângeri ale
senzație de energie plictisit, diminuat, si dureri de cap frecvente. Deși
Jenny sa confruntat cu unele episoade de starea de spirit scăzută și minore
simptome de anxietate, ea nu a evidențiat acestea la mama ei
sau prieteni și nu a primit nici o atenție medicală. Mama ei mai târziu
reflectat faptul că simptomele ei propriile starea de spirit și preocuparea
cu situații de divorț ei să fi contribuit la
Depresia recurente de Femei a lungul duratei de viață 27
underrecognition de primejdie fiicei sale. Lui Jenny minore
simptome imbunatatit dupa aproximativ 6 luni. În timpul restul
de liceu, ea nu a avut nici depresie mai departe, dar a omis
o clasă discurs, deoarece ea a fost în imposibilitatea de a efectua vorbitul in public.
Jenny a intrat la facultate la varsta de 18 ani, si depresie reapărut
pe durata toamna. Ea a atribuit acest academice ei stresantă
Programul și separarea de acasă. Jenny a revenit
acasă după primul termen și a fost reluată facultate toamna următoare
la un colegiu comunitate mică aproape de casă. La 24 de ani, în urma
o relație ruptă, ea a avut un episod de depresie
faptul că sa întâlnit DSM-IV-TR criteriile pentru MDD. Chiar și atunci, ei
MDD nu a fost diagnosticat.
Cazul lui Jenny este destul de tipic de depresie adolescent în acel minor
Simptomele somatice și reclamații nu au fost recunoscute la
timpul de prezentare si depresie ei a rămas netratate. În
Lui Jenny caz, boala concurente maternă și stresul parental
divorțul poate fi complicat de prezentare și a contribuit la
underdetection, dar astfel de împrejurări sunt comune. Comorbid
tulburare de anxietate complicat și mai mult boala ei și a dus la academică
declin și o ajustare suboptimal la facultate.
Depresia în timpul sarcinii și
Perioada postpartum
Răspândire
Sarcina și perioada postpartum sunt momente de vulnerabilitate deosebită
la depresie. Ca și în adolescență, un hormon schimbare
mediul joacă un rol în debutul episoadelor depresive. Aceasta
a fost o dată crezut că un nivel ridicat de estrogen și progesteron
în timpul sarcinii a creat un "luna de miere" perioada de boală afectivă.
Mai multe studii recente sugerează că prevalența depresiei
în timpul sarcinii (10%) este identică cu cea de la nongravid
femei (Cohen et al. 1998). Progesteron și estrogen care se încadrează rapid
nivelurile, cuplate cu un efect de sensibilizare de prolactina mare
și oxitocina, poate juca un rol în creșterea substanțială a depresiei
după livrare. Disfuncție tiroidiană poate juca, de asemenea,
un rol. Rata de hipotiroidism, în perioada postpartum sunt estimate
să fie la fel de mare ca 9% (Althshuler et al. 1998). Studii de
Prevalența depresiei postpartum sugerează că aceasta are loc după
10% -15% din totalul livrărilor, făcându-l unul dintre cele mai comune
complicatii ale sarcinii (Wisner et al 1996.). Deși este
bine stabilit faptul că depresia este o tulburare recurente, cateva studii
au fost efectuate pe riscul specific de reapariție a unipolare
boală în timpul sarcinii sau relatia sa cu medicamente
retragerea de la momentul conceptiei. În plus, nivelurile sanguine de
de cădere antidepresive in timpul sarcinii tarziu (Altshuler et al.
1998) și poate predispune femeile la recidiva, chiar dacă acestea sunt încă
a lua medicamente.
Recurență de naștere următoarele MDD la femeile cu precedentă
depresia este mare, cu estimările variind de la 25% la
50% (Wisner et al. 1996). La femeile cu boala bipolară, riscul de
de recidivă post-partum este, de asemenea, de bine-stabilite și estimate la
să fie între 30% și 50%, în special atunci când sunt stabilizatori starea de spirit
întrerupt (Cohen et al. 1995). Viguera et al. (2000) a constatat că
rata de reaparitie a bolii bipolare la femeile gravide a fost
52% timp de 40 săptămâni după concepție atunci când a fost litiu
întrerupt. Riscul de recidiva este deosebit de ridicat pentru femei
care au avut episoade de boli depresive cu elemente psihotice.
Întrucât riscul inițial de psihoza postpartum este estimat
să fie 0,1% -0,2% (Kumar și Robson 1984), riscul de recurență
psihoze puerperale de dupa un episod indice este estimat a fi
75% -90% (Altshuler et al. 1998). Sarcina și în lunile următoare
Consultați reprezintă o amenințare deosebită a bolii recurente în
femeile cu antecedente de tulburari de dispozitie. Vigilența este obligatorie
în îngrijirea acestor pacienți.
Factori de risc
Ca în alte perioade, riscul de depresie în timpul sarcinii și
perioada de dupa nastere este influențată de vulnerabilitatea genetică și
evenimente stresante de viață. O serie de studii au examinat factorii de risc
pentru apariția depresiei la gravide și care alăptează
femei. Într-un studiu de screening in randul unui esantion mare de femei la
Universitatea din Michigan Health System, factori cum ar fi precedentă
depresie, starea civilă unică, funcționarea sănătate precară, și
băut în timpul sarcinii a apărut ca factori de risc pentru depresie
în perioada prenatală (Marcus et al. 2000). Alte studii au proRecurrent
duse constatări similare și au sugerat că personală și de familie
antecedente de tulburare de dispozitie, conflictului marital, vârsta tânără, și
sprijin limitat socială, împreună cu un număr mai mare de copii, sunt
de asemenea, factori de risc pentru depresie in timpul sarcinii (O'Hara 1986).
Caracteristici clinice
DSM-IV-TR criteriile de MDD se suprapun cu multe simptome de
și sarcina în sine. Modificări ale apetitului și de somn, si oboseala și
de energie diminuat, sunt comune. Aceste simptome rezultat în nesiguranță
despre prevalența și cursul de depresie in timpul sarcinii.
Majoritatea femeilor care prezintă medicilor
cu simptome de depresie facă acest lucru în îngrijire primară sau obstetrică
setarea. Adesea, acest suprapunere a simptomatologiei, ritmul rapid
de numiri de ingrijire primara, și reticența unei femei de a divulga
Simptomele face detectia si tratamentul depresiei dificil
în timpul sarcinii.
DSM-IV-TR definește depresia cu debut postpartum ca MDD
care începe în primele 4 săptămâni după naștere. Literatura de specialitate
privind prevalența este problematică (Altshuler et al. 1998). Ca și în timpul
sarcina, refuzul de a admite la simptome depresive care au
într-o perioadă multe femei se așteaptă să fie plăcută, precum și neconcordanțele
în intervalul de timp utilizat pentru a defini boala postpartum,
creează incertitudine. Simptomele depresiei postpartum includ
cele de MDD, dar mulți au caracteristici proeminente de anxietate.
În plus, nesiguranța cu privire la capacitatea de a-mamă și recurente
meditațiile despre sănătatea și bunăstarea copilului sunt
comun. Agitație psihomotorie (de exemplu, ritmul, nervozitate) este
comun. Pediatrii sunt adesea primul care a remarcat schimbări în
mame, determinat de anxietate obsesiv multiple și
apeluri telefonice pe care le primesc de la astfel de "mame nervoase," de multe ori
despre alăptare și sănătatea copilului.
Sechele
Depresia majoră în timpul sarcinii
Boala netratata psihiatrice pot avea efecte adverse asupra atât
mamă și făt. Recidivele crește riscul de cronicizare și
rezistenta la tratament în depresie (Greden și Tandon 1995).
Suicidality, nutriție proastă, inadecvată auto-ingrijire, și insomnie
sunt asociate cu exacerbarea depresie in timpul sarcinii
și reprezintă riscuri semnificative de a nu trata în mod eficient MDD.
Depresie semnificativă este asociat cu greutate la nastere scazuta, o
risc crescut de nastere prematura, preeclampsie și în
Mama (Kurki et al 2000;. Steer et al 1992.). Există suplimentare
întrebări referitoare efectul potențial negativ al netratate
Tulburări psihice și niveluri ridicate de cortizol pe fetoplacental
integritatea și dezvoltarea sistemului nervos central (Cohen
Rosenbaum și 1998). Riscurile potențiale ale reținerea psihotrope
medicamente în timpul gestației, rezumate de Miller (1991),
includ următoarele:
• Malnutritie, secundar la pierderea poftei de mâncare, motivație, sau
hotărâre
• Încercările de naștere prematură
• abuz fetal sau neonaticide
• Incapacitatea de a participa la îngrijire prenatală
• livrarea precipitata atunci când pacientul nu este în măsură să identifice forței de
muncă
Depresia postpartum
Depresia in perioada postpartum poate avea consecințe negative
atât pentru mamă și copilul ei. Efectul dăunător
de depresie postpartum pe relația mamă-copil și
dezvoltarea copilului a fost studiată. Mamele cu netratat
depresie postpartum afișa afecțiune mai puțin și sunt mai puțin
receptiv la indicii pentru sugari. Copiii lor efectua mai rau la obiect
Conceptul sarcini și demonstrează dificultățile comportamentale ușoare (Murray
1992). Studiile longitudinale sugerează că aceste rezultate mai sarace
continua și în dezvoltarea copilului mai târziu (Murray et al 1996.;
Sharp et al. 1995)
Tratament
Depresia majoră în timpul sarcinii
Riscurile și beneficiile de antidepresive in timpul sarcinii continuă
trebuie să fie determinate de către pacient și medic-o pe
un individ bază. Decizia nu este niciodată simplu. Multe femei
au mare dificultate echilibrarea riscului de boala lor undertreating
cu cea a expune copiii lor la medicamente. Toate gravidă
femeile ar trebui să primească sprijin și educație în care acestea fac
această critică a deciziei de tratament. Nu există răspunsuri ușoare. Deși
aceasta este încă o practică comună de a se retrage de la medicamente
momentul conceptiei, mulți pacienți cu recidivă precedent MDD
in timpul sau dupa sarcina, dacă acest pas este luată la întâmplare.
Unele femei cu istorii de boli ușoare sau subsyndromal
pot folosi strategii de prevenire a nefarmacologice în timpul sarcinii.
O recomandare este ca doar femeile cu perioade lungi de timp
interepisode de bunăstare ar trebui să întrerupă medicamente la
momentul conceptiei. Planificarea prepregnancy este esențială pentru a oferi
o lumanare medicament lent, minimizarea riscului de reapariție a
depresie. Strategii de prevenire, cum ar fi alcoolul care nu se consumă
sau cafeina, și nu fumat, se poate diminua, de asemenea, riscul de recidiva.
Menținerea ritmului circadian, exercitii fizice, managementul stresului,
și psihoterapie sunt, de asemenea, utile ca strategiile de prevenire și ca
Strategiile adjuvanta atunci când sunt utilizate medicamente. Multe femei
beneficia atât de psihoterapie interpersonală și CBT, care
au fost utilizate pentru a reduce riscul de recidivă la femeile cu recurente
boală (Frank și Thase 1999). Mobilizarea sisteme de sprijin pot
fi util pentru femeile care sunt separate de la familia extinsă.
Coordonarea de îngrijire cu membrii familiei și a altor membri ai
echipa de tratament este esentiala pentru a monitoriza simptomele și de a asigura
aderența la tratament, în special atunci când medicamentele sunt
utilizată. Dezvăluirea de informații cu privire la utilizarea antidepresiv in timpul
sarcină, precum și cu privire la riscul de undertreatment de boală este
critică atunci când se pregătește o femeie însărcinată și familia ei pentru
medicație de utilizare. De obicei, atunci cand simptomele sunt moderate pana la
severe,
atunci când au existat recidive, și de anxietate sau insomnie este
medicamente antidepresive proeminente, sunt indicate. Medicație
este esențială atunci când suicidality, alimentația necorespunzătoare, sau risktaking
Comportamentul amenință sarcinii.
Alegerea Medicatie ar trebui să fie ghidată de date justificative fetală
de siguranță (a se vedea tabelul 2-1). Antidepresivele ar trebui să se acorde în
cele mai mici doze necesare pentru a controla simptomele. Cu toate acestea, a
crescut
volumelor sanguine materne și clearance-ul renal al accelerată
medicamente pot necesita doze în creștere în al treilea trimestru.
Tabel de
Clinicienii, în general, preferă utilizarea ISRS și amine secundare

ATC pentru tratamentul depresiei în timpul sarcinii și alăptării.
Cercetarile sugereaza ca ISRS sunt sigure pentru a fi utilizate în toate cele trei
trimestre,
cu nici o creștere în efecte teratogene și nu substanțială
toxicitate comportamentale (Kulin et al.1998; Pastuszak et al 1993;. Stowe
et al. 1997; Wisner et al. 1999). Într-un studiu de suedez medical
Registrul naștere, nici o creștere a anomaliilor congenitale a fost de
găsit în perioada perinatală, în 969 Copiii ai caror mame utilizate
ISRS și / sau ATC (Ericson et al. 1999). Informații cu privire la
Toxicitatea de comportament este rară, dar într-un studiu, copiii expuși
la fluoxetină și ATC au fost similare la subiecții de control frate în
IQ-ul, limba de dezvoltare, precum și dezvoltarea comportamentală, atunci când
urmat prin vârsta de 86 de luni (Nulman et al. 1997).
ATC au o lunga istorie de utilizare în timpul sarcinii. O revizuire a
literatura de specialitate 1966 - 1995 nu a identificat nici un asociații
între expunerea fătului la ATC și ratele de malformații congenitale
414, în caz de expunere primul trimestru (Altshuler et al.
1996). Au existat rapoarte anecdotice de retragere pentru sugari,
inclusiv iritabilitate, dificultati respiratorii, convulsii si, in timpul
perioada neonatala (Wisner și Perel 1996). Date limitate există
privind utilizarea bupropionului și venlafaxină în timpul sarcinii, care de obicei
nu sunt medicamente de prima alegere în timpul gestației. Cu toate acestea,
atunci când femeile sunt luați deja bupropion sau venlafaxina
în primul trimestru, este de obicei cel mai bun de a continua aceste medicamente,
mai degrabă decât expunerea pacienților la riscul de recurență
de depresie sau de la un alt medicament, chiar dacă acesta din urmă are
fost mai bine studiate (Cohen 2000).
Benzodiazepinele sunt contraindicate, de obicei, în primul trimestru
din cauza riscului de palatoschizis (Altshuler et al. 1996).
Când anxietatea este dezactivarea și nu ameliorate prin antidepresive,
benzodiazepinele pot fi folosite intermitent, în timpul al doilea
și al treilea trimestru. Trazodonă și difenhidramină sunt
adesea folosit punct de vedere clinic, deși acestea nu sunt bine studiate. Acolo
sunt date limitate privind utilizarea de medicamente complementare și
remedii pe bază de plante in timpul sarcinii, desi studiile europene care implică
Hypericum perforatum (St-John 's Wort-) au demonstrat
eficacitate in tratarea usoara pana la moderata-depresie (Wheatley
1997). Deoarece multe femei de auto-medicate cu remedii pe bază de plante,
presupunând că acestea să fie "naturală", este important să se intereseze despre
utilizarea acestor medicamente atunci când obținerea istoriile clinice ale gravidă
femei. Tabelul 2-2 prezintă Administration US Food and Drug
clasificarea riscurilor de utilizare medicamente psihotrope în timpul sarcinii
și alăptarea.
Boala bipolară în timpul sarcinii
Managementul boala bipolara in timpul sarcinii este complicat
de teratogenitate a demonstrat din utilizarea de stabilizatori starea de spirit
în timpul primului trimestru. Anomalii cardiace, au fost raportate
la copiii de femei care au continuat să folosească litiu
în timpul sarcinii. Gradul de risc de anomalie cele mai comune,
Anomalia Ebstein lui, este estimat la 0,1%, de aproximativ 10-20
ori rata la sugari, în populația generală. Acest risc este
mult mai mici decât a fost inițial raportată în registrul internațional
Bebelușii de litiu (Cohen et al. 1994). Utilizarea litiu este asociată
cu mai multe alte sindroame perinatale, inclusiv stare flasca,
cianoză, letargie, supt săraci, și reflexe anormale. Creșteri
mortalității perinatale și prematuritate au fost raportate (Wilson
et al. 1983; Woody et al. 1971; Yoder et al. 1984). Prenatale de expunere
la acidul valproic a fost asociată cu un risc de 1% -5% din
defecte de tub neural, și incidența acestor defecte la copii
expus la carbamazepină este de aproximativ 0,5% (Lammer et al 1987.;
Lindhout et al. 1992; Omtzigt et al. 1992). Alte anomalii, cum ar
ca unghiile hipoplastic si anomalii craniofaciale au fost, de asemenea
identificat (Jones et al. 1989). Riscurile cresc atunci când mai multe
anticonvulsivante sunt utilizate concomitent și cu totală mai mare
nivelurile sanguine materne ale agenților.
Atunci când femeile au avut un interval lung de boală liber, stabilizatori starea de
spirit
ar trebui să fie conic încet inainte de conceptie pentru a minimiza
riscul de expunere și repetarea. Riscul de expunere totală de litiu
pare mai mică decât cea a altor anticonvulsivante, ceea ce face
stabilizator al dispoziției de alegere atunci când este utilizat în primul trimestru. Este
ideal,
Cu toate acestea, faptul că niciunul fi administrat în timpul acestei perioade de timp.
Acest lucru este
demn de remarcat având în vedere frecvența de utilizare a valproatului în practica
clinică.
Utilizarea stabilizatori starea de spirit în timpul sarcinii ar trebui să fie precedată
de o discuție atentă cu femeia și familia ei despre
riscuri de expunere la medicamente, precum și riscurile de undertreatment.
Română
Engleză
Italiană
Recidive ale bolii bipolare in timpul sarcinii pot fi grave

și ar trebui să fie tratate agresiv cu stabilizatori de dispoziție și
neuroleptice atunci când este indicat clinic. Litiu ar trebui să fie prescris
în doze zilnice multiple de a preveni oscilatii mari în sânge
nivelurile. Dozele pot fi crescute, dar nivelul de mama lui de litiu
în sânge trebuie să fie monitorizate cu atenție, deoarece din această creștere
și din cauza clearance-ul renal al litiului crește în al treilea trimestru.
Litiu ar trebui să fie reduse cu pana la 30% de câteva
săptămâni înainte de naștere, pentru a evita toxicitatea, care pot să apară
următoarele
naștere atunci când contractele materne volumului plasmatic (Wisner
et al. 1996). Medicamente inițiat în timpul sarcinii ar trebui să fie
de livrare a continuat timp de cel puțin 6 luni text pentru a preveni
postpartum recidiva (Cohen et al. 1995), și, eventual, mai mult
atunci când indicii sunt prezente. Femeile care necesită stabilizatori starea de spirit,
în special litiu, ar trebui să fie încurajate să bottlefeed lor
sugari. Ultrasunete cu sondajul fetale complet ar trebui să fie obținute de la
16-18 săptămâni pentru a evalua fătului pentru anomaliilor congenitale atunci când
orice
stabilizatori de dispozitie sunt utilizate. Utilizarea valproat sau carbamazepină
ar trebui să fie însoțită de utilizarea de acid folic (4 mg / zi) în timpul
primul trimestru (Altshuler et al. 1996).
Psihoterapie asociere și farmacoterapie este preferată
abordare pentru tratarea femeilor gravide, indiferent dacă acestea au
unipolar sau de tulburare bipolară.
Depresia postpartum
Deciziile de a utiliza farmacoterapiei în timpul perioadei postpartum
ar trebui să fie ghidat în principal de severitatea bolii trecut și
Simptomele curente și funcționare. La femeile cu insuficiență precedent
episoade recurente, de medicamente poate fi inițiat în timpul
al treilea trimestru pentru a asigura niveluri adecvate de sange de la livrare. ISRS
par a fi eficace în tratamentul depresiei postpartum.
Ca și în cazul tuturor antidepresive, acestea sunt secretate in laptele matern,
cu un raport de ser-la-lapte de aproximativ 1:1. ISRS sunt frecvent
sub pragul de detectabilitatea în teste de ser pentru sugari.
Concluzii cu privire la expunerea la creier copil nu ar trebui să
fi trase, cu toate acestea, deoarece studiile pe animale sugerează fac sechestrarea
de droguri in tesutul cerebral mai lipofil (Stowe et
Al. 1997). Nu au existat dificultăți substanțiale raportate în
copiii mamelor care alapteaza, care au folosit sertralină, dar există ocazionale
Rapoartele de iritabilitate și colici la sugari expuse la fluoxetină
prin alăptare. ATC, similare cu ISRS, sunt secretate în
laptele matern, cu un raport de ser-la-lapte de aproximativ 1:1. TCA
nivelurile din plasmă infantile sunt variabile și, uneori, nedetectabile.
În ciuda datelor limitate, cele mai multe studii susțin utilizarea secundară
amină ATC (exemplu nortriptilina și desipramina), precum și în ISRS
femeile care alăptează (Altshuler et al. 1996).
Funcția de testare tiroida si screening-ul alcool ar trebui să se desfășoare
la femeile depresie în timpul sarcinii și alăptării.
Mobilizarea sisteme de sprijin, încurajând membrii familiei să participe
în hrana pentru sugari pentru a preveni privarea de somn în mama,
și asigurarea dieta adecvata si exercitii fizice moderate pot fi utile
tratamente adjuvanta. Psihoterapia interpersonală poate fi o
strategie folositoare adjuvanta pentru a ajuta femeile se adapteze la schimbările de
maternitatea (Stuart și O'Hara 1995). Sinuciderea și infanticidul
sunt rezultatele cele mai catastrofale de depresie in timpul sarcinii
și perioadei postpartum. În psihotic severă, sau treatmentresistant
depresie, tratamentul cu electrosocuri este considerată o
Alegerea în condiții de siguranță în timpul sarcinii și alăptării. Clinicienii ar trebui să
Nu uita această opțiune. Acesta poate fi tratamentul de elecție atunci când
de intervenție rapidă este esențială.
Rezumat
Necesitatea tratamentului de grave, uneori, viata in pericol
MDD în timpul sarcinii și perioadei postpartum a fost underrecognized,
cu consecințe potențial grave pentru femei
și copiii lor. În ciuda cea mai mare parte a dovezi că fătul este
în condiții de siguranță în cazul în care mama ia ISRS sau ATC, multi medici se
întrerupe
aceste medicamente de la momentul conceptiei. Riscurile și
consecințele acestei decizii importanta de tratament trebuie să fie
explorat mai îndeaproape. Cercetări privind medicamente antidepresive noi,
strategii de augmentare, și agenți complementare vor
adauga la literatura de specialitate actuală cu privire la deciziile de tratament care au
un impact gravidă
femei.
Jill, 24 de ani, a avut primul ei episod de depresie, la varsta de 18 ani. În timpul
al treilea trimestru de sarcină primul ei, ea a avut intermitent
40 Tratament de depresie recurente
perioadele de starea de spirit scăzută și tearfulness, s-au plans de perioadele
de "senzație de constricție în piept", care au fost însoțite de somatice
anxietate simptome. Jill atribuit aceste simptome de anxietate
peste livrarea iminentă a copilului ei. Aceste simptome au escaladat
după nașterea fiului ei. Jill nu a putut înțelege
de ce a simțit atât de nefericită, în ciuda având o sănătoasă și muchdesired
copil. Ea a simțit copleșit de noul ei rol ca o mamă
și a fost și lacrimi nerabdare preocupat mai mult de zi
cu fiul ei bunăstarea. Ei solicită constante la medic pediatru ei
a precipitat o trimitere la propriul ei furnizor de asistenta medicala primara,
care a sugerat o workup cardiace pentru simptome piept. Urmare
o workup negativ, un psihiatru a fost consultat. Un diagnostic
de MDD a fost facut. Pentru că Jill a fost alapteaza, sertralina
a fost inițiată. Simptomele ei remisă în decurs de 4 săptămâni, și Jill
a continuat cu medicamente până când ea a rămas însărcinată 7 luni
mai târziu. Din cauza perioadei scurte de tratament ei, ei episod anterior,
și istoria ei de simptome în timpul sarcinii, o decizie
a fost făcut pentru a continua medicamente in timpul a doua
sarcinii. Ea a ramas asimptomatice și a continuat
medicament de-a lungul perioada de dupa nastere, oferind o
Fiica sanatos la termen.
Depresia la Midlife
Răspândire
Vârstei de mijloc este adesea considerată o perioadă de risc sporit pentru depresie
la femei. În ciuda speculațiilor și convingerea că hormonale
modificările provoca depresie la mijlocul vietii, probe care să susțină această
credința rămâne neconcludent (Avis et al, 1994;. Kaufert et al 1992.;
Nicol-Smith 1996). Ar putea fi faptul că episoade devin mai severe
sau mai aproape împreună, sau că este în cele din urmă tulburare diagnosticat. A
diateză-stres Modelul a fost utilizat pentru a explica apariția unor
depresie in Activitate culturala (Kessler et al. 1994a). Conform acestui model,
vulnerabilitatea la depresie, bazat pe episoade anterioare, interacționează
cu factorii de stres de viață și schimbările de rol, care apar adesea în
Activitate culturala, sensibilitate în creștere pentru o reaparitie.
Menopauza, definită ca o perioadă de 6 luni de amenoree (Holte
1998), are loc la o varsta medie de 50-51 de ani (Haynes și Parry
1998; Holte 1998). Deși nici o asociere directă de cauzalitate sau are
fost găsite între menopauza în sine și depresie într-o numRecurrent
rul de tipuri diferite de studii, unii au observat o asociere
între trecerea la menopauza (perimenopauza) și
depresie. Este clar că mijlocie femei de varsta raportează un număr de
simptome psihologice, iar aceste Activitate culturala ani sunt adesea asociate
cu un număr de schimbări sociale și psihologice. În timpul
tranzitia de menopauza, sa estimat că 50% -70% din
Femeile experimenta o varietate de simptome somatice și emoționale
(Schwingl et al. 1994). În practica clinică și în studii de cercetare,
Cu toate acestea, MDD este adesea inadecvat distinge de depresie
Simptomele (Rubinow et al. 1998). Mai mult decât atât, depresiv
Simptomele sunt adesea afectate de vasomotorii asociate și alte
simptome ale menopauzei. Distincții precise sunt critice
nu doar pentru a înțelege riscul de debut și a reapariției depresiei
de-a lungul vieții unei femei, ci, de asemenea, pentru determinarea
opțiunile cele mai adecvate și eficiente de tratament.
Mai multe studii a concluzionat că MDD nu este mai probabil să apară
în timpul menopauzei decât în orice alt moment din viata unei femei (Nolen-
Hoeksema 1995a). Tabelul 2-3 prezintă rata de tulburari depresive
diagnosticat cu DSM-III (American Psychiatric Association
1980) interviuri structurate clinice în populația generală.
Mai mare prevalență a MDD apare cu vârste cuprinse între 25 și 44.
Aceste constatări sunt susținute de Catchment Area epidemiologice
(ECA) și Comorbity Studiului Național (CNVM) date, prezentând un
mai mare de 12 luni rata prevalenței pe parcursul anilor de reproducere
decât în perioadele premenarchal și post-menopauza (Kessler
et al. 1994b; Weissman și colab. 1988), cu cea mai mare prevalență
de MDD care apare la femei, în ultimii ani lor aflate in premenopauza
(Blazer et al, 1994;.. Regier et al 1994). De date cu toate acestea, mai recente
analizate din studiul CCE a constatat un debut de vârf a depresive
boală în anii de menopauza (Weissman 1996).
DSM-IV-TR raportează că vârsta medie la debut pentru MDD este
la mijlocul anilor '20.- Rata la bărbați și femei sunt cele mai mari pentru vârstele 25-
44,
dar de doua ori mai frecvent la femei adulte adolescenți și tineri, ca
în comparație cu bărbații. Există dovezi substanțiale care arată că
severitatea și durata de creștere a episoadelor ca o persoană mai în vârstă crește,
în special cu recuperarea interepisode inadecvate. Constatări
dintr-un număr de studii susțin un risc scăzut de prima
debutul episod de depresie, dupa varsta de 45 (Lehtinen și Joukamaa
1994; Weissman și Olfson 1995). Avis et al. (1994) realizat
un studiu de 5 ani longitudinală a relației dintre depresie
și menopauza la femeile de varsta 45-55. Dupa controlul pentru
depresie precedent, simptomele menopauzei, și un tratament hormonal,
autorii au constatat ca debutul menopauzei nu a fost asociată
per se cu un risc crescut de depresie.
Perimenopauza este definită ca lipsa menstruatiei cel puțin o dată
în ultimele 6 luni și apariția de ultimei menstruații
mai puțin de 6 luni în urmă. Această perioadă este asociat cu graduală
scăderi ale nivelurilor de estrogen si poate duce la o creștere a
depresive simptome. Această constatare a condus la speculații că
schimbarea nivelului de estrogen, nu, nivelurile scăzute de estrogen asociate
cu menopauza, sunt responsabile pentru schimbarile de dispozitie în multe
femei. O serie de studii au constatat creșteri ale depresive
Simptomele asociate cu perimenopauza (Ballinger 1990) și
cu o perioadă de perimenopausal prelungită (Avis et al. 1994). Joffe
et al. (1999) a constatat că femeile perimenopausal au fost de două ori mai
probabil sa prezinte simptome depresive, chiar si dupa control pentru
antecedente de depresie, și Joffe (2000) a constatat că depresiva
simptome au fost de 4,6 ori mai multe sanse să apară în prezența
bufeurile timpul perioadei de premenopauza.
Astfel de studii elucida importanța luării în considerare un număr de
de factori care pot confunda relația aparentă de depresie
(la diferite niveluri), cu trecerea la menopauza.
Acești factori includ prezența simptomelor vasomotorii, dormi
probleme, bufeuri, și stresul vieții; evaluare a depresiei;
și istorie de depresie.
Română
Engleză
Italiană
Etiologie
Este posibil ca apariția depresiei în timpul vârstei de mijloc, în
Femeile cele mai multe ori reprezinta o reaparitie sau de recidiva a unei anterioare
episod. O istorie de depresie este puternic predictiv al
episoade viitoare (Coyne et al. 1999), și severitatea bolii este postulat
să crească cu expunerea repetată la factorii de stres și anterioare
episoade depresive (foc) (Weiss și post 1998).
Ratele de recurență de MDD au fost estimate a fi de la 50% la
70% (Kessler et al. 1994b), iar femeile pot fi mai probabil de a experimenta
recădere (Lewinson et al. 1989).
Unele de cercetare și de sprijin dovezi clinice ideea că
femeile cu o istorie de depresie, în special premenstrual
Sindromul si depresia postpartum, sunt la un risc crescut
pentru a experimenta MDD in timpul menopauzei (Hay et al. 1994). Deși
Constatarile sunt studii echivoce, multe si observatii clinice
sprijini ideea că femeile au de recuperare mai lung
ori de la un episod depresiv (Frank et al. 1988) și experiența
recidive mai mult decât bărbații. Femeile de peste 30 de ani pot avea
cea mai mare rata de depresie recurente (Ernst și Angst 1992;
Kessler et al. 1994a). Deoarece vârsta la debut pentru femei de obicei
este de primii ani fertila (mai devreme, în medie, decât bărbații), femei
au o perioadă mai lungă de expunere la recidive. Acesta a fost
speculat ca depresia în timpul vârstei de mijloc poate fi rezultatul
în curs de desfășurare (la fel ca în cazul undertreated netratate, sau
treatmentrefractory
depresie) sau depresie recurente. Acest lucru este deosebit de
plauzibilă având în vedere constatarea că o istorie de depresie constituie
un factor de risc major pentru depresie la mijlocul vietii.
Vârstei de mijloc este caracterizat de anumite tipuri de stres și de viață
tranziții, cum ar fi copiii să plece de acasă și începe propria lor
familii, pierderea sau caregiving a părinților, întreruperi profesionale,
modificări maritale, și chiar moartea soților sau copiilor. Acestea
tipuri de modificări, în special pierderile și tranziții interpersonale rol,
au fost asociate cu apariția și menținerea depresiei
la femei (Weissman și colab. 2000).
O istorie de depresie și interacțiunea acestuia cu aceste schimbări de viață
poate conferi vulnerabilitate pentru femei de a experimenta depresie în
contextul menopauza (Kaufert et al. 1992
Caracterul recurent al depresiei la femei, precum și
eterogenitatea funcționării biochimice și sensibilitate, a condus
la postularea despre subtipuri de femei cu risc de depresie
în timpul tranziției la menopauza. Femeile cu risc de depresie
(De exemplu, cei care au avut episoade anterioare) pot avea diferențială
răspunsurile la schimbările hormonale în timpul acestei perioade (Schmidt
et al. 1998). Modificările afective care pot însoți de fluctuație
de hormoni gonadelor poate constitui un risc crescut de recadere în
femeile cu antecedente de depresie. Un corp mare de experimentale
Studiile de Nolen-Hoeksema și colab. (1995b) au constatat că
femeile sunt mult mai probabil sa se angajeze in rumegare excesivă
în contextul de depresie și că rumegare exacerbează
lungimea și severitatea depresiei. Studiile nu au
a examinat rolul de rumegare în debutul si severitatea depresiei
în perioada de menopauză. Măsura în care somatice,
cognitive, și starea de spirit legate de simptome de multe ori asociate cu
trecerea la menopauza interacționa cu un stil ruminative de a iniția
sau exacerba un episod depresiv (în special la pacienții
cu o istorie de depresie), trebuie să fie examinate.
Acesta a fost teoretizat că vasomotorii și alte somatice
simptome de perimenopauza (de exemplu, bufeuri, transpiratii nocturne, somn
tulburări) sunt responsabile pentru dezvoltarea de depresie
starea de spirit și de alte probleme, cum ar fi oboseala, pierderea de energie, precum
și
probleme de concentrare (Kronenberg 1994; Schmidt și Rubinow
1991). Această teorie a fost susținută de câteva studii. Baker et
Al. (1996), de exemplu, a examinat modificările de somn si starea de spirit în
premenopauza
și femeile perimenopausal utilizând 1-săptămâni somn
jurnale. Ei au descoperit că modificările de somn si starea de spirit au fost
semnificativ
legate în grupul perimenopausal, dar nu au fost legate de
la femeile aflate in premenopauza. Cele mai multe studii care controlate pentru
simptomele vasomotorii nu s-au gasit dovezi pentru creșterea
depresie în tranziția la menopauza.
Alte teorii biologice au fost propuse, fiecare cu puțină
concludente probe. Acesta a fost demonstrat că scăderea de estrogen
niveluri poate afecta activitatea serotoninergici. Studii cu serotonina
agoniste (m-chlorophenylpiperazine [m-CPP]) au condus la
răspunsurile prolactinei și cortizolului (Halbreich et al. 1995). Schimbarea
nivelurile de estrogen asupra funcției serotoninergice, precum și neurotransRecurrent
Mitter, neuroendocrine, precum și modificări de ritm circadian (Kornstein
1997), au fost implicate in etiologia depresive
simptome în perioada de menopauză.
Factori de risc
Multe simptome ale menopauzei, inclusiv dificultăți de somn, somatice
Simptomele (de exemplu, flash-uri, cald), oboseala, iritabilitate, anxietate,
și incapacitatea de a se concentra, poate suprapune cu simptome de depresie
la femei. În plus, o serie de factori de stres de viață poate fi
întâlnite în paralel cu trecerea la menopauza. Acesta este
probabil ca multe femei nu vor recunoaste aceste simptome ca
Indicatorii posibile de depresie și nu va urmări adecvat
tratament. Mai degrabă, unele femei pot percepe aceste discomforts
și probleme ca o "naturală" parte a îmbătrânirii și a nu le aduce
în atenția un furnizor de îngrijire a sănătății. Acesta este un motiv de îngrijorare
deosebită
pentru femeile care nu au experimentat semne și simptome
de MDD sau care nu dispun de informații adecvate despre ei. Aceasta
De asemenea, este posibil ca unii furnizori de sanatate nu foarte bine
ecran pentru istorie și simptome de depresie la femeile cu
somatice și reclamații starea de spirit în perioada de menopauza, pe
ipoteza că aceste simptome sunt legate de perimenopauza.
Unele dovezi sugereaza posibilitatea ca anterior medicamente
tratament pentru depresie este legată de debutul menopauzei mai devreme.
Deși relația dintre tratamentul farmacologic al
depresie si menopauza nu este cunoscut, un studiu a constatat o
asociere intre tratamentul antidepresiv de 3 ani și
menopauza precoce (Harlow și Signorello 2000). Această zonă are nevoie de
în continuare de studiu. Vă recomandăm ca utilizarea anterioara antidepresiv
face parte dintr-o evaluare cuprinzătoare și o abordare educație
cu femeile in perioada de menopauza.
Tratament
Datorită relației de cauzalitate între pretinsa menopauza
si depresie, terapia de substituție hormonală (TSH) este
crede ca pentru a atenua simptomele de depresie în acest timp.
Estrogenul a fost postulat de a produce activitatea antidepresivă
prin creșterea concentrațiilor centrale triptofan, sporind catecolamina
neurotransmisia, reducerea serotonina 5-HT2 recep46
tor obligatoriu, reglarea receptorilor de serotonina numărul și funcția,
și inhibarea enzimelor monoaminooxidază (Amsterdam, et al.
1999; Rubinow et al. 1998). Cu toate acestea, utilitatea sa ca un antidepresiv
sau ca o augmentare a antidepresive tradiționale
este neconcludent. Câteva studii și studiile clinice sugerează că estrogenul
amelioreaza depresia și îmbunătățește bunăstarea subiectivă
(Carranza-Lira si Valentino-Figueroa 1999; Montgomery et al.
1987; Sherwin 1991). Într-un mic studiu dublu-orb, paralele-design,
controlat cu placebo, studiu de administrare a estrogenilor în perimenopausal
Femeile ale caror simptome au indeplinit criteriile de diagnostic de cercetare
pentru depresie, în absența bufeuri, terapia cu estrogeni a fost
superioară față de placebo în reducerea simptomatologiei depresive, inclusiv
tristete, plans facil, și izolarea socială (Rubinow et al.
1998). Având în vedere că trecerea la menopauza, mai mult decât
perioada de post-menopauza, este asociată cu creșterea depresive
simptomatologie, unii medici susțin menopauza inducerea
prin utilizarea unui hormon gonadotropin-eliberând analogic, cum ar
ca leuprolide, nivelurile de estrogen, astfel încât pot fi gestionate mai precis.
Această abordare este considerată, în cazuri de severe rezistente la tratament
depresie in timpul perimenopauzei, dar nu ar trebui să fie o rutină
abordare.
În ciuda acestor dovezi, atunci când plângerile vasomotorii sunt controlate,
multe studii nu au susținut utilitatea HRT în
reducerea în mod direct depresie. În ciuda echivoc a
dovezi, Tonkelaar și Oddens (2000) au studiat factorii determinanți
pe termen lung terapia de substitutie hormonala si a constatat ca au fost tulburarile
de dispozitie
cel puțin unul dintre motivele pentru care a fost inițial prevăzute HRT în
53,8% din cazuri și cel puțin unul dintre motivele pentru continuarea
pe termen lung (> 6 ani), în 50,4% din cazuri. Un număr de
de limitările metodologice ale studiilor care abordează această problemă
poate fi responsabil pentru discrepanța dintre credința clinică
și de cercetare, cum ar fi definirea și evaluarea menopauza
statutul, identificarea unor markeri biochimici pentru menopauza, neconcordanțe
în evaluarea și conceptualizarea de depresie,
și de control statistică și metodologică a vasomotorii
Starea (Holte 1998). Din cauza acestor probleme metodologice,
Holte (1998) a sugerat că recomandă utilizarea de HRT pentru
depresia la menopauza este prematură.
Joffe și Cohen (1998), revizuită recent, studii de tratament în
care a fost utilizat în monoterapie estrogen, ca o strategie de augmentare, sau
ca un profilactică împotriva depresiei recurente. Acești autori
ajuns la concluzia că terapia cu estrogeni în monoterapie a avut nici un beneficiu față
de placebo
în tratamentul MDD. Dovezi preliminare sugereaza ca
TSH poate crește ca răspuns la fluoxetină, deși randomizat,
studii controlate, sunt necesare pentru a examina eficacitatea HRT
Mărirea și utilizarea HRT ca profilactic. Schatzberg
(1998) a sugerat că femeile aflate la menopauza, care nu iau
estrogen poate experimenta mai putine efecte secundare, cu ATC și
ISRS. Brady (2000) a sugerat că TSH pot fi adăugate ca o augmentare
Strategia pentru femeile aflate la menopauza cu depresie, care
sunt nu răspunde la antidepresive.
Se recomandă ca femeile ale caror simptome îndeplinesc
DSM-IV-TR criteriile de diagnostic al MDD, indiferent de menopauză
statutul, fie tratați cu antidepresive și concomitent
psihoterapii cu eficacitate demonstrată, cum ar fi interpersonale
terapie sau CBT și ca HRT nu fie angajat ca de obicei
Terapia unic sau un tratament alternativ.
Ann, care este de 47, a avut amenoree experimentat timp de 3 luni și
au început să observați simptome aparent fără legătură, cum ar fi
probleme de somn, iritabilitate, starea de spirit trist, si dificultati de concentrare.
Ea a atribuit simptomele ei la menopauza începutul
și să sublinieze asociate cu în jurul valorii de-ceas-îngrijire a
ei bolnav de 78 de ani, mamă. Taxelor caregiving Ann a avut
făcut-o să fi dor de o mare de muncă și de a deveni izolate
de la prietenii ei. Pentru că frații ei trăiesc departe de oras, Ann
a avut scutire de la foarte puțin grijă de mama ei. Ann a făcut
o întâlnire cu medicul ei pentru a discuta despre posibilitatea de a
terapia de substitutie hormonala (TSH) pentru menopauza, deoarece
ea a auzit despre beneficiile HRT de la prieteni. Ca ea
discutat simptomele ei cu medicul ei, ea a devenit lacrimi.
Medicul Ann-o referire la un psihiatru, care a condus
o evaluare atentă a funcționării psihice curente și din trecut.
Evaluarea a arătat că simptomele lui Ann indeplinit criteriile
pentru diagnosticul de MDD și că ea a experimentat un precedent
episod netratat în mijlocul ei-20s. Ann început să ia o
ISRS și cu experiență de relief simptom major în decurs de 4 săptămâni.
Ea a fost, de asemenea, sfătuiți să solicite scutirea de la plata taxelor necesare
caregiving
atunci când este posibil și pentru a monitoriza simptomele ei fizice.
Nevoia de mai multa cercetare

Tratamente eficiente pentru depresie nu există. Din păcate, mulți
femeile nu solicite asistență medicală, iar unele nu primesc adecvate
tratament. Recidive sunt regula, iar impactul femeilor
de-a lungul deschideri lor de viață, inclusiv in timpul adolescentei, sarcina
si perioada de dupa nastere, iar perioada de menopauza.
În timpul acestor perioade, factorii de stres si hormoni steroizi schimbare
funcționa acționa pe o predispozitie genetica vulnerabil la boli. Undertreatment
de depresie, apoi conduce la recidive mai multe, care
frecvența și intensitatea impactului de episoade mai tarziu in viata.
Ratele ridicate de reaparitie depresie la femeile sublinieze
necesitatea unui management boala completă și accesibilă
abordare. De screening, de interventie timpurie, farmacologic și
Intervențiile psihosociale adecvate pentru femei, și intervenții
pentru comorbiditățile trebuie să fie încorporată. Aceste strategii
Trebuie să fie sensibili la diferite probleme de dezvoltare, în
femei din întreaga durata de viață ale acestora.
Mai multe cercetări cu privire la depresie la femei este nevoie în următoarele
domenii:
• tratamente adecvate farmacologice pentru adolescente,
și clarificarea diferențelor dintre sexe dacă sunt asociate cu
responsivitate alt medicament la femeile tinere.
• Elaborarea relației dintre hormoni glucocorticoizi,
5-HT, și de stres la pubertate și relația dintre
menstruatiei si menopauza pentru responsivitate antidepresiv.
• tehnici de prevenire pentru copii și adolescenți de sex feminin
cu istorii parentale de depresie pentru a ajuta la întârzierea sau chiar împiedica
primele episoade pe termen lung; follow-up pentru a identifica intervenții scurte
că a minimiza impactul depresiei și a riscului
pentru repetarea acestora; strategii genetice de cercetare (de exemplu, genetica
microarray
studii) pentru a clarifica subiacente contribuții genetice complexe
pentru a determina care indivizii sunt candidați pentru începutul anului
de intervenție pentru a preveni MDD, determinarea modului psiho-sociale,
familiale, factori de dezvoltare, medicale, si hormonale
afectează creșterea rapidă în depresie la adolescente la
ajuta la formularea de măsuri de prevenire mai multe.
• Mecanisme de îmbunătățire a aderenței la tratament medicație în
femei din întreaga lor viață se întinde pentru a reduce și preveni chiar
recidive, identificarea factorilor care afectează tratamentul
aderență (de exemplu, femeile care se angajează în rumegare, ca răspuns
pentru depresie sunt mult mai susceptibile de a fi pasiv si mai putin probabil sa ia
măsuri active de îmbunătățire starea de spirit a acestora [Nolen-Hoeksema 1995b]);
educarea publicului despre depresie pentru a ajuta la reducerea stigmei
și să încurajeze astfel indivizii să caute un tratament adecvat;
dezvoltarea de mesaje specifice unor grupuri specifice de către
crește aderența la tratament medicamente (de exemplu, pacienții care au
sunt preocupat de cresterea in greutate sau disfunctiile sexuale).
• Determinarea de ce medicii se întrerupe rutina de medicamente
la momentul concepției; examinare a riscurilor și beneficiilor
de farmacoterapie în timpul sarcinii și fetale și psihosociale
riscurile legate de depresie netratata, examinarea
siguranța de antidepresive noi la fetuși; examinarea combinație
strategii, determinarea rolului complementar
medicamente și remedii pe bază de plante în timpul sarcinii.
• Determinarea impactului de depresie materne și a ridicat
cortizol materne pe creier fetale în curs de dezvoltare și laterlife
expresie a fenotipului deprimat în copil.
• Examinarea de intervenții pentru femei țintă pentru psihoterapeutic scurt
strategii de intervenție în timpul perioadelor de stres
și vulnerabilitatea la recidiva pentru a reduce riscul de reaparitie, inclusiv
Mesajele referitoare la igiena somnului, evitarea alcoolului,
și exercitarea (de exemplu, studiile au descoperit ca lunară de întreținere
cu psihoterapia interpersonală pentru depresie pentru pacienții
care au fost tratate cu succes pe o bază acută poate
fi extrem de eficient pentru femeile cu depresie recurente [Frank
et al. 2000]); realizarea de studii privind eficacitatea interpersonale
psihoterapie si psihoterapii alte demonstrat
eficacitate pentru depresie (de exemplu, CBT) ca tratament de întreținere.
• Dezvoltarea de programe de informare a femeilor expuse riscului
care nu pot avea acces la tratament; identificarea femeilor
care au nevoie de ajutor prin intermediul agențiilor de sănătate publică, școli,
lăcașuri de cult, precum și alte organizații; dezvoltarea
strategii comanagement cu furnizorii de asistenta medicala primara, astfel încât
psihiatri nu sunt pur și simplu de așteptare pentru referrali, în timp ce under50
detectarea în multe setări de ingrijire primara continua cu indarjire;
Studiul continuare a abordărilor echipei care încorporează managerii de caz,
lucrători sociali, asistenți medicali la domiciliu, precum și grupuri de suport, cum ar fi
Programul de la Clinica Medsplus, de la Universitatea din Michigan,
din Ann Arbor. (Acest program oferă femeilor cu transportul
la clinica de îngrijire a copilului și oferă de la clinica. În plus,
Programul foloseste tehnici inovatoare, cum ar fi interactiv
recunoaștere a vocii, care permite femeilor să folosească telefonul pentru a
accesa strategiile de tratament adjuvant, cum ar fi terapia de susținere
și CBT, și să participe la monitorizarea simptom în
viața privată a casele lor.)
• Dezvoltarea de tehnici de monitorizare mai bune, și încorporare
a calității vieții și funcționării sociale la nivel mondial.
Concluzie
Cele mai devastatoare consecințele psihosociale ale depresiei undertreated
la femei includ academice, de dezvoltare, și sociale
scadă în adolescență; întrerupere civilă și profesională; pierderea
productivității și absenteismul la locul de muncă; perturbare a
materno-copil lipirea și discordie de familie. Sinuciderea este un catastrofal
rezultat al depresiei. Suferințe nespuse uman face
depresie printre cele mai costisitoare de tulburări, atât umane cât
și punct de vedere economic.
Atunci când tratate în mod corespunzător, depresia poate fi bine controlată în
multe femei, prevenind astfel o mare parte din această morbidității secundare.
Este esențial ca vom dezvolta noi strategii pentru a minimiza
recidive depresive la femei pentru a aborda mai bine acest comune
și tratabile tulburare.
Referinte
Alpert JE, Fava M, Uebelacker LA, et al: Modele din Axa I comorbiditate
în dezordine cu debut precoce comparativ cu debut tardiv depresivă majoră. Biol
Psihiatrie
46:202-211, 1999
Altemus AM, Kagan AE: Modularea de anxietate de hormoni de reproducere,
Diferențele de gen în în tulburările de dispoziție și anxietate: de la
Standul de la noptiera. Editat de Leibenluft E. Washington, DC, american
Apăsați de Psihiatrie, 1999, pp. 53-90
Capitolul 3
cronică și
Depresia periodică
farmacoterapie și
psihoterapie Combinații
Pe parcursul ultimelor două decenii, date substanțiale de cercetare au
a demonstrat necesitatea de a vizualiza depresie în termeni longitudinale.
Adesea văzut și anterior în ceea ce privește episodice, depresie, așa cum am
înțeleg acum, are o varietate de cursuri posibile si a rezultatelor.
În plus, ne-am crescut aprecierea noastră de necesitatea de a
ia decizii de tratament cu evaluările longitudinale în minte.
Optim, scopul nostru este de a preveni episoadele acute de depresie
in curs de dezvoltare pe termen lung în boală. Deși ne-am dezvoltat
o serie de tratamente eficiente pentru depresie majora, mult
din ceea ce știm despre aceste tratamente implică faza acută
de tratament, și mai puțin este înțeles despre continuarea și întreținere
tratament. Cel mai bun tratament pentru depresie cronică este
remitere, urmat de tratament profilactic susținută.
combinație de diferite forme de tratament specific, farmacoterapie
și psihoterapie-reprezinta o noua speranta pentru optimizarea
tratamentul depresiei.
Terapia asociată, în general, a fost gandit pentru a reprezenta
cel mai bun tratament pentru depresie. Această presupunere, cu toate acestea, are
fost în mare măsură pe baza datelor anecdotice si indirecte. doar recent
am început să acumuleze date care să susțină utilitatea combinație
Terapia.
pentru tratamentul depresiei. Psihoterapie ales pentru

Studiul a fost terapia cognitiv.
Terapia cognitiva se bazeaza pe teoria invatarii, în care se consideră că
că comportamentele dezadaptative asociate cu depresia
sunt secundare în gânduri înrădăcinate. Aceste gânduri pot fi
conduce la distorsiuni cognitive, care sunt considerate a fi baza de
"triada cognitivă a depresiei": 1) negativ de auto-vizualizare, 2) negativ
interpretare a unor evenimente trecute, și 3) interpretarea negativă
Tabelul 3-2. Rezultatul tratamentului continuării in randul pacientilor cu
depresie, care pe deplin răspuns la faza acuta tratament
Sertralină Imipramina
n 140 88
Pacienții care au întrerupt tratamentul (%) 11 9
Pacienții a căror răspuns la tratament
încheiat (%)
12 15
a scăzut de la complet la parțiale (%)
17 13
Pacienții care au continuat să răspundă pe deplin la
tratament (%)
71 73
Tabelul 3-3. Rezultatul tratamentului continuării in randul pacientilor cu
depresie, care parțial au răspuns la faza acuta tratament
Sertralină Imipramina
N 99 59
Pacienții care au întrerupt tratamentul (%) 19 17
încheiat (%)
15 29
Pacienții care au menținut răspuns parțial
la tratament (%)
34 27
Pacienții a căror răspuns la tratament a crescut
de la parțial la integral (%)
51 45
Sursa. Keller MB, Kocsis JH, Thase ME, et al: "Faza de întreținere Eficacitate.
de sertralină pentru depresie cronică:. Un studiu randomizat controlat "Jurnalul
a American Medical Association 280:1665-1672, 1998.
Depresia cronică și recurentă 67
de viitor. Scopul terapiei este cognitiv de a recunoaște și
pune la îndoială aceste distorsiuni și, în cele din urmă, să corecteze distorsionată
gânduri și comportamente. Similar cu terapii comportamentale multe,
Terapia cognitiv este activ și necesită o mare de muncă în afara
sesiune în formă de teme. Sedinte de tratament sunt
structurată și pot fi predate cu un manual. Astfel, cognitivă
Terapia se pretează bine la anchetă. Înainte de a et al Hollon.
(1992) de studiu, cercetatorii au acumulat date extinse care prezintă
eficacitatea terapiei cognitiv in tratarea depresiei, de asemenea,
ceea ce face o alegere excelentă pentru investigații.
In cadrul studiului, 107 pacienți cu depresie au fost repartizati aleatoriu
pentru a primi terapie cognitivă, imipramină, sau o combinație a
doi. Pacienții eligibili pentru acest studiu au avut simptome care sa intrunit criteriile
pentru depresie majora astfel cum sunt definite de Criterii de diagnostic de cercetare
(RDC), Scala Hamilton pentru depresie (HRSD;
Hamilton 1960), precum și stocuri depresie Beck (BDI; AT
Beck et al. 1961). Pacienții cu antecedente de cele mai psihiatrice alți mari
Tulburări, inclusiv tulburarea bipolara sau orice psihotice
tulburări, au fost excluse.
Optzeci la suta dintre pacientii din acest studiu au fost femei, iar 91%
au fost caucazieni. Vârsta medie a fost de 33 de ani, cu o gamă de 18
la 62. Saizeci si doi la suta dintre pacienti au fost angajate în afara
acasă, 13% nu au fost. Aproape jumătate dintre pacienți au avut unele facultate
educației, iar pacienții au fost, în general, mai mici de-clasa de mijloc
medii socio-economice. Starea civilă variat.
Saizeci si patru la suta dintre pacienti au avut un istoric de depresie recurente,
37% au experimentat trei sau mai multe episoade de depresie,
și 24% au experimentat depresie dubla. Majoritatea
(66%) dintre pacienți au avut cel puțin o parte ideație suicidară.
Pacienții au fost observate pentru un interviu inițial și la 6 săptămâni și
12 săptămâni după administrare. Instrumente de evaluare a inclus HRSD,
BDI, Raskin Depresiunea Scala (Raskin et al. 1970), Evaluarea globală
Scară (Endicott et al. 1976), și Minnesota Multiphasic
Inventarul de Personalitate (Hathaway și McKinley 1951), care include
o subscala depresie. Raspuns partial a fost definit ca
un scor de 15 BDI sau mai puțin. Recuperarea a fost definită pe baza
îmbunătățirea acestor măsuri, în special un scor de HRSD
6 sau mai mare și un scor BDI de 9 sau mai mare.
Nu a fost uzura mare în acest studiu: 55% dintre pacienții care au

înscriși nu a reușit să inițieze un tratament, iar 35% nu a fost finalizată
tratament. Ratele de uzură nu au fost diferite de modalitate de tratament.
Ratele de răspuns în timpul fazei de tratament acut a fost de 75%
folosind HRSD si 69% folosind BDI, pentru pacientii care au incheiat
aceasta faza a studiului. Rata a fost mai mică în cazul în care toți pacienții înrolați
au fost incluse-52% folosind HRSD și 48% folosind
BDI.
Dintre pacienții care au finalizat faza tratamentului acut, aceste
care, cel puțin parțial, au răspuns la tratament acut au fost introduse
într-o 2 ani de follow-up fază (Evans et al. 1992). Jumătate din pacienții
care a luat imipramină a continuat să ia imipramină, și toate celelalte
pacienți au primit placebo doar. Evaluările în timpul urmarire
fază a constat în chestionare trimise prin posta lunare și 6 luni
în-persoană evaluări de către un evaluator orb. Evaluările au constat
de HRSD și BDI și întrebări legate de recadere și participarea
în orice tratament. Recadere in timpul fazei de follow-up
a fost definit ca doua scoruri BDI consecutive de 16 sau mai multe, separate
cu cel puțin 1 săptămână.
Dintre cele 64 de pacienti care au incheiat faza tratamentul acut al
studiu, 50 au fost eligibile pentru faza de follow-up. Din cei 44 de pacienți
care au participat la faza de follow-up, 38 fie finalizat
de studiu sau experimentat o recidiva in timpul asta. Anchetatorii
a constatat că 27% dintre pacienți au prezentat recidiva pe parcursul celor 2 ani
de follow-up, pe baza criteriilor planificate. În cazul în care criteriul de mai liberală
de cel puțin un scor ridicat BDI în timpul follow-up
fază au fost utilizate, 48% dintre pacienți ar fi fost judecat la
au recidivat.
Cea mai mare rata de recidiva a fost inițial la pacienții tratați cu
imipramină și apoi randomizati pentru a grupului nonmedication:
50% dintre acești pacienți au prezentat recidiva. Treizeci și două procente din
pacienții care au continuat să ia imipramină, 21% dintre cei care au fost
tratați cu terapie cognitiv, iar 15% dintre cei care au primit
terapie combinata experimentat o recidiva in timpul studiului.
Diferența dintre cele două grupuri de terapie cognitive (de exemplu,
grupul tratat cu imipramină și grupul tratat fără
IT) nu a fost semnificativă. Cu toate acestea, atunci când aceste două grupuri
au fost centralizate, sa constatat că au avut mai putin de jumatate recidiva
Rata de cei care au primit medicamente și nu continuarea
Terapia.
Aceasta constatare sugereaza ca terapia cognitiv conferă un avantaj,
probabil de ani de zile după ce este întreruptă. Acest lucru diferă de medicament,
pentru care prestațiile nu pare să fie susținută după ce
a fost întrerupt. De fapt, a existat un efect negativ aparentă
la întreruperea medicației, pentru că cea mai mare rată de recidivă
a fost observat la cei care au fost pe medicamente si apoi
întrerupt medicația.
Pittsburgh terapii de întreținere în
Depresia periodică
Pittsburgh terapii de întreținere în depresie recurente (Frank
et al. 1990) este un studiu de punct de reper conceput pentru a investiga rolul de
Tratamentul in prevenirea depresiei recurente. Potrivit
anchetatorii, persoanele fizice au fost definite ca având depresie recurentă
în cazul în care 1) au fost confruntă în prezent cu o treime sau mai mare
episod de depresie majoră, 2) care precede imediat episod
a făcut doi ani și jumătate, nu durează mai mult de 2 înainte de debutul
episodul curent, și 3) un minim de 10 săptămâni de remisie au avut loc
între episoadele anterioare și index. Criteriul urmă
a fost menit să excludă pacienții cu depresie dubla.
Pacienti a suferit un medicament fără de 2 săptămâni "eliminare" perioadă, după
care au primit tratament combinat format din imipramină
și interpersonale psihoterapie (IPT), care a fost continuat
până când acestea au aratat o remisiune de la depresive acute
episod.
IPT a fost ales pentru psihoterapie, deoarece a fost dezvoltat
în mod special pentru tratamentul depresiei și o afacere bună
de date susțin utilizarea acestuia. De asemenea, similar cu terapia cognitiv, IPT este
structurat și activă. Cu toate acestea, în loc să se concentreze pe gânduri
și denaturări, IPT se concentrează pe îmbunătățirea relațiilor de pacient
cu alții.
Dupa remisie, pacienții au continuat să primească tratament combinat
pentru 17 săptămâni, timp în care remiterea lor a trebuit să rămână
stabilă. După această perioadă, pacienții care au rămas în remisie
au fost randomizati intr-unul din tratamentele de întreținere cinci: 1) imip70
ramine singur, 2) IPT singur, 3) IPT și imipramină, 4) și IPT
placebo, sau 5) cu placebo în monoterapie. Acest tratament de intretinere a fost
a continuat timp de 3 ani. Dintre cei 128 de pacienți care intră această fază a
studiu, 106 finalizat protocolul. În timpul întreținerii
fază, sesiuni de IPT-au făcut lunar, și imipramină medie
dozelor în această perioadă a fost de 208 mg / zi.
Grupul finalizarea fazei de 3 ani de întreținere a avut o
timpul mediu de supraviețuire de 75,7 săptămâni, cu o variație mare în toate
grupe de tratament. Timp de supraviețuire medie, în ordinea de supraviețuire,
pentru fiecare grup de tratament a fost de 1) IPT și imipramină (131 săptămâni);
2) imipramină monoterapie (124 săptămâni); 3) IPT în monoterapie (82 săptămâni);
4) IPT
și placebo (74 săptămâni) și 5) cu placebo în monoterapie (45 săptămâni). Acestea
Curbele de supraviețuire sunt ilustrate în Figura 3-2. Pacienții care au luat
imipramină au avut cea mai mare sansa pentru restul de bine, și adăugarea
sesiuni lunare IPT nu a conferit un avantaj suplimentar.
După perioada de întreținere, studiul a fost extins pentru
inca 2 ani (Kupfer et al. 1992). Participanții au fost întocmite
din pacienții care au completat cei 3 ani de întreținere, în
oricare dintre cele două grupuri de medicație (cu sau fără IPT). Acestea
pacienți au fost continuate în stare psihoterapie aceeași
au avut înainte (cu sau fără IPT) si au fost randomizati pentru a
primi imipramina sau placebo. Dintre cei 28 de pacienti care pot beneficia de acest
fază a studiului, 20 au intrat. Unsprezece dintre pacienți au primit imipramină,
și 6 dintre acestea IPT primit, de asemenea. Șapte dintre placebo
pacienți au primit, de asemenea, IPT. Dintre cele 20 de pacienti care încep studiul,
7 a avut o reaparitie a depresiei. Doar 1 pacient din medicamente
Grupul a avut o reaparitie (și nivelul seric imipramină sugerat
nerespectarea), în timp ce 6 din 9 din pacientii tratati cu placebo
experimentat o recidiva pe parcursul celor 2 ani. Medie de supraviețuire de timp
în grupul de tratament activ a fost de aproximativ 100 de săptămâni, față de 54
săptămâni în grupul placebo. Aceste date sugerează că eficientă
tratamentul de întreținere este posibilă și că există potențial
Avantajele la terapii combinate, deși frecvența redusă
a IPT în studiu (lunar) nu a maximiza probabilitatea
IPT care ar avea un efect benefic.
Geriatrie Depresie Studiul
Studiul a fost Depresiunea Geriatrie similar ca design cu Pittsburgh
Terapii de întreținere periodică, cu excepția depresie
că acesta sa axat pe pacienți vârstnici (Reynolds et al. 1999). Un alt
diferență a fost în utilizarea nortriptilină loc de imipramină,
ales din cauza ei mai bine efect secundar profil la pacienții vârstnici.
Pacienții cu vârsta peste 59 ani, cu depresie recurente au fost recrutați
pentru studiu; 187 pacienți au fost introduse în studiu. De
acestea, 107 au fost complet recuperat după tratamentul acut cu nortriptilină
și IPT. Acesti pacienti au fost repartizati aleatoriu la unul
de patru intervenții de terapie de întreținere: 1) medicatie singur,
2) medicamente și IPT, 3) IPT si placebo, sau 4) cu placebo în monoterapie.
Psihoterapia a fost administrat o dată pe săptămână. Nortriptilină
nivelurile de sange au fost ținute între 80 și 120 ng / ml.
Tratamentul de întreținere a fost continuat timp de 3 ani. Repetare
Ratele în această perioadă au fost, după cum urmează: tratament combinat,
20%; medicament în monoterapie, 43%; IPT plus placebo, 64%; și placebo
singur, 90%. Astfel, un alt studiu sugereaza superioritatea combinației
Terapia.
Tratamentul de studiu depresie cronica
Unele dintre cele mai puternice date care să justifice utilizarea terapiei combinate
pentru tratamentul pe termen lung al depresiei provin dintr-un studiu multicentric
realizat de Keller et al. (2000). În acest studiu, 681 pacienți din 12
site-uri diferite au fost repartizati aleatoriu pentru a primi tratament acut pentru
depresie. Tratamentele constat nefazodonă și psihoterapie,
in monoterapie si in asociere. Psihoterapie a fost
cognitiv comportamentale-Analiza sistemului de psihoterapie dezvoltat
prin McCullough (1995), o formă structurată de cognitiv comportamentale
Terapia care include elemente de IPT.
In cadrul studiului, faza tratamentului acut continuat timp de 12 săptămâni.
Pacienții care nu au răspuns la tratament au fost trecut pe la
încă 12 săptămâni de tratament cu o terapie alternativă. (Pacienții
care nu au raspuns la terapia combinată au fost întrerupte
din studiu.)
Pacienții care au răspuns la tratament în timpul fazei acute
primit apoi 16 saptamani de tratament continuarea sau aceleași
Terapia utilizate în faza acută. Pacienții care au răspuns la tratament
și remiterea cu experiență în timpul fazei de continuare
apoi a intrat un studiu de 1 an de întreținere, care a fost un dublu-
randomizare până la tratament activ sau placebo. Răspuns
a fost definit ca o scădere de cel puțin 50% a scorului de la HRSD
valoarea inițială până la săptămâna 10 și 12, cu un scor total de 15 sau mai mic la
săptămâna 10 și 12, dar un scor total de mai mare de 8 săptămâni, la 10, 12,
sau ambele. Remisia a fost definit ca un scor HRSD de nu mai
mult de 8 săptămâni la ambele 10 și 12 pentru cei completarea acută
Faza protocol (sau la momentul retragerii pentru cei care au făcut
nu).
În faza acută, grupul cu tratament combinat au avut
cea mai mare din totalul realizarea remisie-85%, comparativ cu 55%
în grupul care a primit doar medicamente și 52% în grupul
care a primit doar psihoterapie. Rezultatele unui intentionto-
trata analiză au fost la fel de izbitoare: 73% dintre pacienți, în combinație
Terapia de grup au aratat un raspuns total, comparativ cu
48% pentru grupul de medicamente doar și 47% pentru psychotherapyChronic
și depresie recurentă 73
Singurul grup (Figura 3-3). Acestea tratament combinat de raspuns
Ratele sunt cea mai mare raportat până în prezent controlată la scară largă
studiu pentru depresie majora.
Într-o examinare a răspuns diferențial, durata de timp a fost de
importantă. Răspuns anterior a fost observat în grupul medicatie-numai.
Efectele pozitive ale psihoterapiei în monoterapie sau în combinație
cu farmacoterapie a devenit evidentă numai după 4 săptămâni de
tratament. Astfel, efectele nu par să fie doar aditiv.
Acest concept poate fi important în explicarea beneficiilor aparente
terapiei combinate.
Acest studiu imprumuta mare sprijin pentru utilizarea atât medicație și
psihoterapie în tratamentul pacienților depresivi cronic
Figura 3-3. Adică Hamilton Scala de evaluare pentru depresie (HRSD) scorurile
dintre pacienții tratați cu nefazodonă, terapie cognitiv-comportamentala, sau ambele.
Notă. Adică doza de nefazodonă pentru pacientii de completare studiu a fost de 520
mg / zi în grupul de nefazodona și 479 mg / zi în tratamentul combinat
grup. CBASP = cognitiv comportamentala-analiza sistemului de psihoterapie.
Sursa. Reprinted cu permisiune de la Keller MB, McCullough JP, Klein DN,
et al:. "O comparare a nefazodonă, cognitiv comportamentale-Analiza sistemului
de Psihoterapie, și combinarea lor pentru tratamentul de depresie cronica. "
New England Journal of Medicine 342:1462-1470, 2000. Copyright ©
2000 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
și sugerează că cele două tratamente ar trebui să fie început simultan.
De asemenea, de remarcat este natura intensivă a psihoterapiei-
Terapia a fost dat 16 - 20 de ori timp de 12 săptămâni, cu până
la două sesiuni pe saptamana in primele 6 saptamani.
Datele din continuarea, crossover, și faze de întreținere
ar trebui să fie disponibile în curând și ar trebui să răspundă mai multe ipoteze critice
despre terapie combinată pe termen mai lung.
Probleme curente, întrebări fără răspuns
În ciuda limitărilor care au, studiile menționate mai sus reprezintă
progrese majore in intelegerea noastra a tratamentul depresiei.
Deși există multe întrebări în ceea ce privește cea mai bună gestionare a
pentru pacientii cu depresie cronice sau recurente, acestea
Studiile încep să răspundă la unele dintre aceste întrebări.
Poate că cea mai importantă întrebare este dacă asociere
Terapia este de preferat să fie tratamentul medicamentos sau psihoterapie
monoterapie pentru pacienții cu tulburări depresive pe termen lung.
În studiile discutate aici, terapia combinată a fost în mod clar
de preferat la psihoterapie singur. Cu toate acestea, doar parțial răspuns
până de curând a fost întrebarea dacă adăugarea de psihoterapie
la un regim de medicament este de preferat la medicamente
singur. Cele mai multe studii au aratat unele beneficii din combinarea
terapie, dar unele dintre studiile anterioare au demonstrat doar modestă
îmbunătățiri de la adăugarea de psihoterapie la medicamente
tratament. Privind la aceste date, s-ar putea întreba de
o perspectivă cost-beneficiu, dacă cheltuielile și timpul de a adăuga
psihoterapie sunt justificate. Acesta este motivul pentru care
Studiul de Keller et al. (2000) este important. Acest studiu a arătat, de
de departe, cel mai robust beneficiază de tratament combinat. Combinație
de tratament a crescut ratele de răspuns de la aproximativ 50%
la aproximativ 85%. Nu este clar de ce diferențele observate
în acest studiu sunt atât de mult mai izbitoare decât cele observate
în studiile anterioare, deși se pot referi la mare
Intensitatea de psihoterapie dat și la îmbunătățiri progresive
în tehnicile de terapii cognitive specifice utilizate și
formarea celor care administrează tratamente. Dacă aceste cifre
sunt confirmate de alte studii, beneficiile de asociere
Terapia de peste monoterapie se va deplasa sarcina probei, chiar
mai departe: mai degrabă decât să justifice terapie combinată, clinicienii
va trebui să justifice de ce un pacient care nu primește asociere
Terapia.
O a doua întrebare este dacă beneficiile suplimentare de combinare
Terapia sunt doar aditiv sau dacă acestea au diferențială /
efecte complementare. Sunt anumite simptome mai mult
cedat la un singur tip de terapie decât la alta? Desigur, în
practica clinică, optiunile de tratament sunt adesea rezultatul acestor
ipoteze. Studiul de Reynolds et al. (1999) angajați IPT
cu presupunerea că ar fi o completare bună la medicamente,
pentru că mulți oameni în vârstă sunt considerate a avea depresive
simptome ca urmare a pierderilor interpersonale. Cu toate acestea cele mai multe,
dintre studii nu raportează dacă anumite simptome diferențiat
îmbunătăți cu un tip de tratament sau altul. Indirect
dovezi pentru un efect diferential se vede în et al Keller. (2000)
studiu, în care timpul de recuperare diferit în psihoterapie
grupuri și grupurile de farmacoterapie. Acest lucru sugerează o posibilă
Efectul independent pentru cele doua tratamente. Desigur, posibilitatea de
efectelor independente ar trebui să fie obiectul de viitor
de cercetare.
Un studiu efectuat de Ravindran et al. (1999) a constatat că pacienții cu
distimia care au fost tratați cu terapie combinată au fost
mult mai probabil să se îmbunătățească în anumite strategii specifice de coping. Deși
pacienții tratați cu monoterapie (sertralină sau cognitivebehavioral
Terapia singur) sa îmbunătățit în general evaluări depresie,
stilurile de adaptare ale acestora nu s-au schimbat într-un mod similar cu
Amestec terapie de grup. Astfel, este posibil ca asociere
Terapia oferă, de asemenea, avantaje specifice în monoterapie peste ei
capacitatea de a ataca anumite simptome sau comportamente, deși acest lucru
trebuie
care urmează să fie investigat în continuare.
În plus față de diferite efecte asupra simptomelor specifice, utilizarea de
tratamente diferite, dar complementare poate oferi alte beneficii.
De exemplu, în Terapie Cognitiv și farmacoterapie
pentru Studiul Depresie descris anterior (Hollon et al.
1992), pacienții care au primit terapie cognitiv au fost mai putin probabil
pentru a avea o recidiva mai tarziu, chiar si dupa tratamentul lor a fost întrerupt,
decât cei tratați doar cu medicamente, după treat76 lor
ment a fost întrerupt. Această constatare validează prezumția
ca terapia cognitiv este un tip de învățare. Astfel, se poate cataliza
schimbari de lunga durata în gândurile și strategiile de coping. Deși
există mecanisme care ar putea explica pozitiv pe termen lung
modificările care urmează medicamente de întreținere după ce este
întrerupt (de exemplu, modificări, persistente in expresia genelor),
Datele disponibile nu susțin această explicație. De fapt, în acest
de studiu, grupul de medicamente doar a avut cea mai mare rata de recidiva
după întreruperea tratamentului, confirmând clinică în creștere
sugestia că pentru mulți pacienți există o puternică detrimentul
efect asociat cu oprirea tratamentului antidepresiv. Acesta este
rezonabil la ipoteza că, în subgrupul de pacienți care au
încordat insista pe evitarea tratamentului pe termen lung medicație,
psihoterapia poate fi un ingredient esențial în reducerea riscului de
pentru recidiva.
Posibilitatea de alte efecte complementare de la asociere
tratamentul trebuie să fie luate în considerare. De exemplu, există motive
să creadă că psihoterapia poate spori aderenta la tratament
(A se vedea J. S. Beck 2001).
Alte întrebări legate de tratament combinat, de asemenea, implor pentru răspunsuri,
și sunt deja în curs de dezbatere intre clinicieni. O
Întrebarea este dacă este de preferat în detrimentul sau să împartă psihoterapie
și psihofarmacologie printre tratament diferit
furnizori. Unele dintre capcanele și beneficiile posibile ale unei astfel de
părți sunt discutate în altă parte (a se vedea Riba și Balon 2001).
Studiile discutate aici nu se poate răspunde la întrebarea, deoarece nu există
au existat "cap-la-cap" comparații, dar este de remarcat faptul că, în
de proiectare a tuturor studiilor, terapii au fost împărțite (de exemplu, administrată
de clinicieni diferite).
Un alt referă importante cauză la analizele economice
pentru terapia combinată. Organizația Mondială a Sănătății raportează
faptul că depresia este cauza cea mai importanta de handicap în țările dezvoltate,
țări (Murray și Lopez, 1996). Având în vedere economic
povara de depresie și de date în curs de dezvoltare, se poate face o puternică
Argumentul pentru adăugarea psihoterapie la tratament medicație
singur, pentru motive economice, precum și motivele care au rezultat, în special în
în cazul în care rezultatele solide raportate de Keller et al. (2000) sunt replicate
de alții.
Concluzie
În timpul anilor 1990, am învățat foarte multe despre tratamentul
cronice și recurente depresie. Există, totuși, încă multe de
se face, dar dovezi este în curs de dezvoltare care sprijină utilizarea combinată
psihofarmacologie si psihoterapie:
Terapia combinată • pare a fi mai eficiente decât oricare
tratamentul medicamentos sau psihoterapia numai pentru tratament
de depresie majora cronice si recurente.
• Se pare că psihoterapia trebuie să fie de o intensitate suficientă
și durata pentru a adăuga cu adevărat efectul farmacologie. Acest
poate însemna că sesiunile trebuie să fie efectuată la o frecvență mai mare
decât este în prezent practicat.
• mai multe populații de pacienți pot beneficia în mod deosebit de asociere
Terapia: 1) pacienții cu depresie cronică (Keller et
Al. 2000), 2) "limită de vârstă", la pacienții cu depresie (Reynolds et al.
1999), și 3) pacienții cu depresie recurentă care insistă asupra
întreruperea medicației (acești pacienți ar trebui să fie puternic
sfătuit să se supună psihoterapie înainte de medicament este întrerupt).
• dovezi puternice sprijina utilizarea de terapie cognitiv-comportamentala
IPT și sub formă de monoterapii pentru depresie. Cu toate acestea,
tipul de psihoterapie, care este cea mai potrivită pentru combinație
Terapia trebuie să fie determinat, deoarece studiile nu au comparat
psihoterapii multiple.
• Dacă există un medicament care este cea mai potrivită pentru combinație
Terapia nu este clar. Ca și în monoterapie, toate antidepresivele
sunt susceptibile de a fi eficace și eficiente, precum și medicamente
Deciziile se va concentra probabil pe problemele tradiționale de siguranță,
aderenta, acceptabile side-profile efect, farmacocinetica,
și costul. Există date privind doar cateva medicamente utilizate în combinație
terapie, în special imipramină antidepresive triciclice
și nefazodonă agentul nouă. Dintre cei doi agenți,
nefazodona este probabil să aibă de preferat tolerabilitatea pentru majoritatea
pacienți.
Studiul mai departe și mai mult follow-up-uri sunt esențiale. Replicarea
de studiu de către Keller et al. (2000) poate promova un rol important
schimba modul de întreținere în tratamentul antidepresiv este practicat.
Desigur, pentru mulți clinicieni, aceste constatari vor doar
confirma ceea ce a fost mult timp suspectate. Pentru altii, aceasta va obliga
le să abordeze anumite prejudecăți. Industria de îngrijire medicală a fost părtinitoare
împotriva utilizării de psihoterapie, subliniind lipsa de
date și de cost pentru a justifica o atitudine tendențioasă. În plus, mulți asigurare
întreprinderi și organizații de întreținere de sănătate au tratat
toate psihoterapii (și psihoterapeuții) în mod egal. Aceste prejudecăți
trebuie să fie reanalizată.
Cele psihoterapii folosite în studiile discutate în acest capitol
sunt foarte explicite în tehnicile lor și scopurile, sunt vizate
special pentru depresie, și necesită o pregătire specială. Cu
date, cum ar fi cele prezentate aici, sarcina probei poate schimba
dramatic, și în viitor, clinicienii pot avea pentru a justifica
lor motivele pentru care nu utilizează terapia combinată și, în special,
anumite tipuri de tratament pentru condiții specifice.
Capitolul 4
Prevenirea Recidivele
la pacientii cu
Bipolar Disorder
Cel mai bun de vechi și nou
Piatra de temelie a tratament de întreținere pentru pacienții cu bipolară
tulburare se utilizează în mod eficient un grup extins de curând de
medicamente care, singure sau în combinație, oferă o șansă bună de
profilaxia împotriva episoade noi; subthreshold menținerea
Simptomatologia la niveluri compatibile cu funcția de bună și
cedând tolerabilitatea că nici afecteaza functia, nici predispune
pacienții la nonadherence la regimul de tratament. Obiectivele de
remitere menținerea și buna functionare sunt eminamente realizabile,
dar acestea sunt evazive, din cauza complexității inerente ale
tulburare bipolară.
Goluri de ingrijire pentru pacienti
Cu tulburare bipolară
Importanța Boala se concentrează Tratamentul
Tratamentul de intretinere de tulburare bipolara ar trebui să fie illnessfocused,
Nu episod-concentrat. Cei mai multi pacienti cu tulburare bipolară
au unele simptome minore între episoade, chiar și în timpul
perioade de remisie sustinuta. Două linii de dovezi recomandăm
că medicii să acorde o atenție la aceste între-episod
manifestări ale tulburare. În primul rând, simptomele subthreshold, dar
nu trebuie să revină în noile episoade, au fost în mod semnificativ asociate
cu rezultate functionale episod în tulburarea bipolară (Gitlin et
Al. 1995). De recuperare în al doilea rând, functionala a fost amânată de mai multe
luni remitere în urma unui episod complet (Horgan 1981;
Tohen et al. 2000a).
Un accent boală, de asemenea, ajută pacientul să recunoască simptomele usoare
care pot servi ca indicatori de avertizare ai nevoie de o schimbare
în schema de tratament. Boala-concentrat de ingrijire oferă cele mai bune
Șanse de buna functionare si de menținere a costurilor de tratament reduse.
costuri de tratament de tulburare bipolara sunt puternic determinate de costurile
de spitalizare și evaluare camera de urgență pentru full-episod
recidive. Un corolar este faptul că vizitele de tratament trebuie să fie regulată
și frecvente, chiar și pentru buna funcționare a pacienților. Practica noastra este
pentru a programa 4 - 12 vizite pe vizite ani pentru pacienții care fac
Ei bine, cu excepția cazului în circumstanțe neobișnuite impun altfel. Illnessfocused
grijă, de asemenea, facilitează următoarele obiective: implicarea familiei,
recunoaștere a factorilor de risc pentru recidivă, și păstrarea
pacientului în tratament.
Implicarea familiei
Vă încurajăm, de obicei, membrii familiei să participe la cel puțin unele numiri.
Cu toate acestea, vor exista cazuri în care acest lucru este contraproductiv
(De exemplu, adulți necăsătoriți pot simți că familia în curs de desfășurare
Implicarea interferează cu autonomia lor, sau implicarea familiei
poate contribui la interacțiuni intruzive stresante, între
pacient și un membru al familiei). De obicei, cu toate acestea, avantajele
acumula. Familia poate afla despre boala, împreună cu
pacientului. Membrii de familie devin adesea sensibili la extrem de caracteristică,
idiosincrazice semne de avertizare timpurie de recidivă (de exemplu, o escaladare
interesul pentru un domeniu de activitate, spune glume fără perdea, sau un
schimba în rochie). Deși aceste simptome pot constitui o expresie
de boală într-un anumit pacient, ei adesea nu îndeplinesc
DSM-IV-TR criterii pentru diagnosticul de manie (Americane de Psihiatrie
Asociatia 2000) și, astfel, ar putea fi trecute cu vederea.
Anumite comportamente care nu sunt de multe ori recunoscute de către pacienți, în
ciuda
intențiile cele mai bune lor sunt recunoscute de către familie. Acestea includ
impulsiv asumarea de riscuri, debut rapid de iritabilitate, și preoccupaPrevention
Recidivele de la pacienții cu tulburare bipolară 83
situații ce sugerează auto-referențială gândire (de exemplu, atenție, intens
la știrile naționale, cu convingerea că evenimentele sunt într-un fel
auto-pertinente). Fără implicarea familiei, există o substanțială
probabilitatea ca unele sau toate aceste comportamente vor merge nerecunoscut
chiar de către un psihiatru abil, care vede pacientul lui sau a ei
în mod regulat. Boala-definitorii comportamente pot merge nerecunoscut, dacă
Pacientul nu demonstrează astfel de comportamente în timpul numiri,
dacă psihiatru nu recunoaște faptul că un comportament este
nedorit, sau în cazul în care comportamentul nu se produce rar sau apare
numai în anumite circumstanțe. În plus, în cazul în care familia are nerealistă
așteptările pacientului, aceste așteptări pot fi
a făcut proporțional cu obiectivele de tratament. În cele din urmă, familia poate
juca un rol pozitiv în acțiunile sale cu pacientul între vizite.
Recunoașterea factorilor de risc pentru recidiva
Mulți factori de risc pentru recidiva sunt identificabile și, într-o anumită măsură,
sub controlul voluntar. Factorii de risc pentru manie sunt similare
la cele pentru statele mixte și hipomanie. Prin urmare, deși
"Manie" va fi termenul utilizat în acest capitol, toate aceste trei
state sunt implicate.
Inadecvate Sleep
Somn inadecvate, mai ales dacă este susținută de peste câteva zile, predispune
pacienții cu tulburare bipolară la hipomaniacale state
(Goodwin si Jamison 1990). Unii pacienți să devină conștienți de
acest lucru și în mod deliberat limita de somn pentru a face față cu simptome
depresive.
Shift locul de muncă; orelor lungi de muncă, în special în poziții de formare
cum ar fi stagii; și studierea noaptea târziu poate duce la
inadecvate de somn. De poliție și sănătatea personalului de îngrijire sunt în mod
special
vulnerabile la aceste schimbări chronobiological. Sleep dificultăți în timpul
ultimul trimestru de sarcină și în timpul postpartum
perioadă poate contribui la risc crescut de episoade de dispozitie.
Droguri și tulburări medicale
Droguri și tulburări medicale care au fost raportate de a provoca
Mania la pacienții cu tulburare bipolara sunt enumerate în Tabelul 4-1.
Riscul de manie din acestea variază. Deși stimulente pot
destabiliza starea de spirit, numărul unor astfel de rapoarte este mic, și stim84
ulants au fost raportate a fi eficace în reducerea Mania (Garvey
et al. 1987). În plus, utilizarea concomitentă de stimulente și valproat
sau litiu de către adolescenți cu manie si simptome concurente
de tulburare attention-deficit/hyperactivity indică faptul că
beneficiază de tratament combinat pot să apară, mai degrabă decât
efecte negative.
Expunerea crescută la lumină
Creșterea expunerii la lumină poate predispune un pacient cu bipolar
tulburări la manie. Acest lucru este cel mai asociat cu schimbari sezoniere
a riscului, cu un puternic contra-risc pentru depresie, în toamna anului
(Silverstone et al 1995.). Lumina artificială și transport aerian, care se extinde
perioada de vară pot contribui, de asemenea, la riscul de manie. Nu este clar
dacă mecanismul de risc este pur și simplu perturbarea de somn sau
dacă riscul este mediată prin intermediul serotonina, melatonina, sau alte
pacemaking anomalie circadian care pot fi asociate cu
fiziopatologia tulburare bipolara. Descoperirea recentă a
"Ceas" gena, care, în parte controlează ritmicitatea circadian, prezintă
o oportunitate de a dezvolta sisteme de modele și de droguri relevante
la fiziopatologia și / sau tratamentul de tulburare bipolara.
Atentie la toți acești factori pot fi plină de satisfacții, în parte din cauza
ei sunt cei care pacienții pot veni să recunoască și să controleze,
reducând astfel orice sentiment de inutilitate și la creșterea încrederii
despre viitor. De exemplu, recunoscând că unele dintre detrimentul
Efectele abuzului de substanțe, în general, și în alcoolism
Tabelul 4-1. Droguri și tulburări medicale care predispun la
exacerbarea de tulburare bipolara
Droguri afecțiuni medicale
Alcoolul SIDA
Anabolic steroizi Brain traumatism
Antidepresive Tumorile cerebrale, leziuni alte ocupa spatiu
Corticosteroizii sindrom Cushing
Encefalita halucinogene
Interferonul Scleroza multipla
Izoniazidă
Simpatomimetice
Prevenirea Recidivele la pacientii cu tulburare bipolara 85
special vine de la interferenta cu somnului pot fi de ajutor în credite de angajament
pentru a reduce consumul.
Adrenalină și factori de stres
Adrenalină și factorii de stres, de asemenea, predispune pacienții cu bipolara
tulburări la manie. Este posibil ca activarea vegetativă și
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană (HPA) sistem de activare
sunt factori de mediere. Date substanțiale privind hipercorticism în
Mania mixte furnizeze dovezi inferențial unei astfel de legături (Evans
și Nemeroff 1983; Krishnan și colab. 1983; Swann et al. 1990). În plus,
studii mai recente cu privire la hiperactivitatea sistemului persistente
ca urmare a privării materne în viața timpurie oferă o posibilă
Mecanismul prin care unii pacienți ar putea fi la un risc mai mare pentru
Mania (Nemeroff 1998).
Păstrarea pacientului în tratamentul
Tulburarea bipolara este o extrem de recurentă, boli de-a lungul vieții. Există
dovezi că un număr mai mare de episoade pe durata de viață predispune
pacienți la un raspuns slab la litiu, deși nu în divalproex
de sodiu (Gelenberg et al 1989;.. Swann et al 1999). Intr-un de 1 an
Studiul a tratamentului de întreținere cu litiu sau divalproex de sodiu,
costurile totale de tratament pentru pacientii care au luat medicamente
3 luni sau mai mult au fost mai mult de o treime din costurile pentru pacienți
care a oprit a lua medicamente în primele 3 luni (Hirschfeld
et al. 1999). Aproape toate costurile crescute au fost asociate
cu rate mai mari de recidivă și necesitatea ulterioară de spitalizare.
Implicațiile acestor constatări sunt accentuate de o mare
studiu care arată că durata medie de litiu continuă utilizați
de către pacienții cu tulburare bipolară de tip I a fost de 65 zile, în ciuda intențiilor
pentru a utiliza litiu ca tratament profilactic (Johnson și McFarland
1996).
Utilizarea de medicamente cu bun spre excelent tolerabilitate este printre
cei mai importanți pași un psihiatru poate lua pentru a menține pacientul
în tratament. Profilul reacțiilor adverse și indicele de siguranță a
litiu sunt printre cele mai greu de depășit în toate de medicament.
Cu toate acestea, chiar și cu litiu, multi pacienti pot realiza o
Soldul de administrare eficientă și în mod adecvat tolerat. Este, probabil,
că tolerabilitatea a publicat mică de litiu este mai rău decât se poate
de multe ori fi atins, deoarece litiu a fost pentru mulți ani doar
tratament disponibil pentru tulburare bipolara. Prin urmare, psihiatrii
tendința de a face cu efecte adverse prin încurajarea pacienților de a
a pus împreună cu ei, și tratate cu orice agravare a bolii de către
creșterea dozei. Cu o gamă largă de tratamente disponibile,
psihiatrii ar trebui să testeze doze mai mici de orice stare de spirit-stabilizator
de droguri atunci cand pacientii au chiar subiectivă, sau cosmetice, stres.
Există dovezi suficiente că litiu și divalproex de sodiu
necesită niveluri serice de 0,8 mEq / L și 45 micrograme / ml, respectiv,
pentru eficacitate in tratarea manie bipolara I; cu toate acestea, datele privind
doza de întreținere și eficacitatea sunt slabe si inconsistente.
Ceea ce este clar este faptul că efectele adverse se agravează în numărul și
severitatea
cu doze mai mari (Bowden et al 2000;. Gelenberg et al 1989.;
Vestergaard et al. 1998). În plus, unii pacienți face bine cu
niveluri substanțial mai mici de litiu sau valproat și, eventual,
alte medicamente. De aceea, în fața oricărui efect advers la pacientii,
incurajam un test prudentă de a reduce doza, utilizarea
susținut cu eliberare formule, și luarea în considerare a combina
un medicament eficace, dar prost tolerata, cu un complementar
de droguri, care ar putea permite o doză mai mică de fosta. Dacă aceste strategii
nu, vă recomandăm întreruperea de droguri și de utilizare
de alte medicamente.
Este important de a participa asiduu la alți factori care cauzează
pacienți să renunțe la tratament. Multi pacienti cu neechivoc
tulburare bipolara sunt extrem de opus recunoscând că
au tulburare. Pentru unii pacienți, poate fi util să se stabilească
o relație terapeutică prin vizite periodice și pentru a
utilizarea de medicamente care sunt utile in tratarea cel puțin o porțiune de
boală, în timp ce lucrează cu pacientul pentru a depăși lui sau a ei
rezistență la recunoașterea tulburare. O variantă comună este
pacient care recunoaște că el sau ea a avut tulburare bipolara,
dar vede o perioadă relativ boală fără ca dovadă a
vindeca și ca un indicator care continuarea tratamentului nu este necesară. Noi
sunt din ce în ce înclinați pentru a vedea un astfel de comportament nu doar ca fiind
săracă
perspectivă, care ar putea duce la reaprinderea bolii, ci ca
un simptom primar al bolii, care justifică intervenția. Pentru
unii pacienți, au semnat acorduri care să permită să intervină psihiatru
într-un mod neconventional, dacă pacientul devine maniacal
sau depresie pot fi de ajutor. Numiri ratate trebuie să fie
imediat urmat și ceilalți familiale și semnificative trebuie să
să fie implicate.
Relații terapeutice
Toate asistență medicală este construit în jurul valorii de relatii terapeutice. Astfel de
relațiile sunt mult mai critice și mai complexe atunci când boala este
pe tot parcursul vieții, multidimensională, asociată cu factori moștenite, și
înrăutățit sau îmbunătățit de către factorii de mediu comune. Bipolar
tulburare are toate aceste caracteristici. Mic studiu sistematic al
factorii psihosociali sau psihoterapie specifică în tulburarea bipolară
a fost publicat. Consiliere a dus la rate mai mari
continuării tratamentului, un obiectiv de tratament primar în nostru
Vedere (Miklowitz și Goldstein 1990). Kay Redfield Jamison, un
psiholog care a scris pe larg și mișcător de ea
Experiența cu tulburare bipolara, a subliniat valoarea unei
relație puternică terapeutică și, adesea, psihoterapie (Jamison
1995).
Există multe beneficii care pot fi derivate din terapeutic
relație. Pacientul informații despre câștigurile un ciudat
și tulburare complexa, o mare parte din ceea ce este învățat în timp, în
contextul circumstanțelor actuale ale pacientului, și, treptat,
vine să identifice el însuși sau ea însăși ca având o boală. Două cheie
fațete ale relației terapeutice sunt prevăzute structura
prin vizite regulate și atenție sistematică acordată simptome
și boli factori. Relația terapeutică oferă
pacient cu o persoană cunostinte, atent pentru a contacta și de
ajută pacientul ține numiri, continua sa ia medicamente,
și se aplică o rutina de zi cu zi relativ structurat de a lui sau a ei
viață.
Frank încorporat multe dintre aceste noțiuni într-un semistructurat
psihoterapie ritm socială (Frank et al. 1994). Nu există dovezi
prestațiilor din această psihoterapie a fost publicat;
Cu toate acestea, două studii mai recente sugerează că beneficiile unei
Relația terapeutică eficientă apară la pacienții cu bipolare
manie, mai degrabă decât pentru cei cu depresie. În primul studiu
(Bowden et al. 2000), rezultatele unui studiu de întreținere de 1 an
comparând pacienții randomizați la tratament orb cu dival88
PROEX de sodiu, litiu, sau placebo, au fost mai pozitive pentru placebo
grup decât fusese prezis. În contrast cu o prezis
rata de recidiva manie cu placebo, de 55%, doar 19% au dezvoltat
Mania. Alți factori au contribuit la aceste rezultate. Pacienții care iau
litiu s-au oprit încet conică, la momentul de la randomizare până la
a evita întreruperea bruscă induse de recidive. (Întreruperea bruscă
de litiu, la momentul de randomizare a crescut
ratele de recidivă în studiile anterioare de litiu în tratamentul profilactic.)
De asemenea, mai multi pacienti cu forme mai blânde oarecum de bipolare
tulburare poate să fi fost înscriși. Cu toate acestea, credem că este
probabil ca relatiile terapeutice eficiente, care sunt caracteristice
de cele mai bune de calitate studii de tratament de droguri, a contribuit
la rezultate bune. Toți pacienții au primit 1) efective de susținere
psihoterapie, insuflării toate principiile discutate în acest
capitol, 2) educația cu privire la tulburare si tratamentul acesteia, precum și
3) o atenție sistematică a tuturor aspectelor legate de boala de la bine-calificat
personalului. În plus, pacienții făcut vizite frecvente de tratament
(O dată pe săptămână, la fiecare 4 săptămâni) și s-au contactat prompt în cazul în
care
au ratat o vizită. De interes, diferențele de droguri placebo în
studiu au fost modeste în ceea ce privește recidiva manie, dar în mod semnificativ
favorizat de sodiu divalproex față de placebo pe recăderii depresive.
Un al doilea studiu recent (Calabrese et al. 2000) prevede în continuare
dovezi că pacienții bipolari inferențial confrunta cu manie
obțină beneficii de mult dintr-o relație terapeutică structurată.
Pacienții cu Rapid-ciclism tulburare bipolara au fost tratați cu
lamotrigină în monoterapie sau placebo timp de 12 săptămâni într-un studiu
randomizat, orb
studiu. Toți pacienții au fost stabilizați și-au arătat moderată
ameliorare a simptomelor cu tratamentul cu lamotrigină deschis de
timp de randomizare. Avantajul de lamotrigină peste
placebo a fost mai marcată la pacienții cu bipolara II decât la pacienții
cu tulburare bipolara I. O diferență rezultat principal a fost
faptul că ratele de recidivă de pacientii care au luat placebo, au fost mai mici pentru
pacienții
cu bipolare I decât la pacienții cu tulburare bipolara II.
Pentru ca tulburare bipolara I este definit printr-un episod maniacal complet,
întrucât tulburare bipolara II este definit printr-un episod depresiv complet
plus hipomanie, rezultatele sugerează că beneficiile
Relația terapeutică la pacienții cu placebo au fost alocate
în mare măsură evidentă la pacienții bipolare I, care au fost mai mult la risc pentru
maniacale recidiva, mai degrabă decât în bipolara II pacienți, care au fost
mai mult la risc pentru recidiva depresive.
Nici Bowden et al. nici Calabrese et al. Studiul a fost conceput
pentru a testa punct, dar fiecare servește la întrebări ale căror cadru
Răspunsurile ar trebui să clarifice beneficiile care ar putea rezulta din psihosocială
intervenții în tulburarea bipolară și ceea ce practică
Medicul poate aștepta de la psihoterapii de susținere sau mai specifice.
Grupuri de sprijin, în special cele organizate prin intermediul locale
capitole ale depresivă Național și maniaco-depresiv de asociere,
oferă beneficii substanțiale la pacientii cu tulburare bipolara.
Aceste grupuri pot ajuta, de asemenea, pacientii se ocupe de demoralizare
din consecințele sociale ale bolii, deoarece pacienții
care au făcut față cu succes cu bolile lor proprii poate oferi
traduceri practice și servi ca modele de rol pozitiv.
Farmacoterapie
Considerații generale
Ferme dovezi bazate pe liniile directoare pentru tratamentul de intretinere a bipolara
tulburare sunt în mod inerent dificil să se stabilească. Cele mai bune date
provin de la placebo-studii controlate. Cu toate acestea, nu este practic
și etic discutabil de a inscrie la pacientii cu boala severa mai mult
istorii în studii pe termen lung, în care monoterapie cu placebo
este unul dintre tratamentele. Astfel, deși controlate cu placebo,
Datele furnizeze dovezi concludente de eficacitate, au limitări
în generalizare a întregului spectru de tulburare bipolara
(Baldessarini et al 2000;. Bowden et al 2000.). De aceea, activă
studii comparative și încercările deschise trebuie să fie activată în baza
pentru recomandările de tratament.
Studiile indică faptul că cele mai mari diferențe între starea de spirit stabilizator
tratamente pentru tulburare bipolara, în general, apar în prima
6 luni de tratament (Bowden et al 2000;.. Coryell et al 1997). Dincolo de
acest punct, ratele de episoade noi sau modificări marcate în
Simptomele se schimba putin peste tratamente. Acest lucru poate fi de așteptat,
deoarece
sa stau in un tratament pentru o perioadă îndelungată de timp, un pacient trebuie să
cel puțin să fie tolerant de tratament și pentru a evita simptomele majore.
Română
Engleză
Italiană
Medicamente cu excelente tolerabilitate sunt cruciale. În caz contrar,

efecte secundare neplăcute contribui la aderenta scazuta la tratament
regim. Aderarea este adesea facilitată de dozare prudentă
reducere. Orice medicament dovedit a avea un efect destabilizator
pe pacient ar trebui să fie conică și întreruptă cât mai rapid său
utilizarea pe termen scurt se încheie. Acest lucru se aplică în prezent în mod
categoric să
aprobat medicamente antidepresive. Exista unele dovezi
acest risc este mai mare astfel de caracter destabilizator cu antidepresive triciclice
decât cu inhibitori ai recaptarii serotoninei sau bupropion.
Un procent ridicat de pacienti cu tulburare bipolara au psihotice
simptomelor atunci când se confruntă manie. În plus, nu există
dovezi că o dimensiune psihopat, compus din delirante
gândit și afectată înțelegere, este unul dintre un număr mic de primar
Dimensiunile comportamentale ale tulburare bipolara (Swann et al. 1999).
Există dovezi inferențial ca o minoritate de pacienți cu bipolare
tulburări pot avea nevoie să luați un medicament antipsihotic
pe termen nelimitat pentru a controla simptomele comportamentale care contribuie în
alt mod
a episoadelor maniacale complete (Sachs 1996). Există dovezi puternice
de la bine-concepute studiile de manie acută, care tratamentele
cu antipsihotice atipice,, în special olanzapina si risperidona
combinat cu litiu sau valproat, pot oferi o mai mare
îmbunătățirea manie decât apare cu litiu sau valproat
singur (Sachs și Ghaemi 2000;. Tohen et al 2000b). Studii deschise
și serii de cazuri sugerează că alte tratamente combinate cu
stabilizatori starea de spirit care implică utilizarea de medicamente adjuvanta sunt
De asemenea, mai eficace decât regimuri de monoterapie.
Cu valproat
Două studii randomizate oferă dovezi pentru eficacitatea valproatului
în tratamentul de întreținere de tulburare bipolara. Lambert
și Venaud (1992) față de valpromide, o formă de amidă valproat,
cu litiu, în 150 de pacienți în timpul unei perioade de 18 luni.
Noile rate episod a fost 20% mai mic în rândul valpromide tratate cu
decât litiu-pacienții tratați, și tolerabilitatea a fost oarecum mai bine
pentru valpromide pacienții tratați. Studiul este limitata de un
Designul deschis și includerea recurente pacienții cu depresie unipolare
precum și pacienții bipolare.
În celălalt studiu randomizat, Bowden et al. (2000) a indicat
că timpul a luat pentru jumatate din pacientii pentru a experimenta o reaparitie
de un episod maniacal sau depresiv a fost de 46%, mai mare cu divalproex
Tratamentul de sodiu decât tratamentul placebo, și o mai mare
cu sodiu divalproex decât cu litiu. Cel mai benefic
Efectul de sodiu divalproex a fost mai mult timp a luat pentru divalproex
de sodiu-pacientii tratati pentru a experimenta o maniacal recurent
episod (Tabelul 4-2). Procentul de pacienți de completare
ani de studiu a fost de 46%, mai mare cu sodiu divalproex decât placebo.
Ratele de abandon de intoleranță a fost mai mare la pacienții
tratați cu sodiu divalproex decât cei tratați cu placebo.
Astfel, în toate privințele, de sodiu divalproex produs rezultate favorabile.
Magnitudinea avantaj de sodiu divalproex peste
placebo a fost mai mare în rândul pacienților care au fost tratați cu
divalproex de sodiu în timpul episodului maniacal acut înainte de randomizare.
Studiul este limitată de către având pacienții randomizați
cu o formă relativ mai putin severe de tulburare bipolara I, eventual,
care au angajat mai mare decât dozele necesare de ambele medicamente,
și imposibilitatea de a realiza o diferență semnificativă între tratamentul
grupurile de pe Variabila primară planificate. Studiul nu
furnizează dovezi puternice de eficacitate de întreținere faza
de sodiu divalproex la pacienții care au atins remiterea
simptomelor maniacale cu divalproex de sodiu în timp ce se confruntă
acută manie.
Un studiu prospectiv, deschis, studiu de valproat la pacienții cu
rapidă ciclism tulburare bipolara indicat moderată susținută
beneficieze asupra simptomelor depresive si maniacale de beneficii marcate pe
simptome (Calabrese și Delucchi 1990). Într-un studiu prospectiv
de rapidă de ciclism pacienților aflați sub tratament deschis cu combinația
de sodiu divalproex și litiu, Calabrese et al. (2000) a constatat
faptul că un procent ridicat de pacienti in remisie maniacale
simptomatologiei. Cu toate acestea, un procent mult mai mic realizat
remitere a simptomatologiei depresive, in ciuda mai puțin stricte
cerințele pentru îmbunătățirea depresie decat manie. Acest
observație are implicații potențial importante pentru clinicieni.
Datele sugereaza ca puternic decât alte tratamente divalproex
de sodiu singur, litiu în monoterapie, sau două combinate sunt necesare pentru
componente depresive ale bolii la pacientii rapidă de ciclism.
Tabelul 4-2. Timp pentru a repetarii intr-un studiu randomizat de 1 an de divalproex
de sodiu, litiu, sau placebo la pacienții cu tulburare bipolară de tip I
Grupul de tratament
Recidiva timp
Divalproex
sodiu
(N = 187)
Litium
(N = 91)
Placebo
(N = 94)
Timpul până la recădere 50% cu orice
episod starea de spirit, d (95% CL)
275 (167, NC) 189 (88, NC) 173 (101, NC)
Timpul până la recădere cu 25%
manie, d (95% CL)
> 365 (NC) 293 (71, NC) 189 (84, NC)
Timpul până la recădere cu 25%
depresie, d (95% CL)
126 (100, 204) 81 (33, 234) 101 (55, 190)
Notă. Valorile sunt prezentate ca nu. (%) Cu excepția cazului în care se indică altfel.
CL = încredere
limite; NC = nu calculabilă.
Sursa. Adaptat cu permisiune de la Bowden CL, JR Calabrese, SL McElroy, et
Al:. "Un studiu randomizat, controlat cu placebo 12-Luna Procesul de divalproex și
litiu
Tratamentul ambulatoriu în cu tulburare bipolara I ". Archives of General Psychiatry
57:481-489, 2000. Copyright 2000, American Medical Association.
Perioada planificată de tratament, precum și ratele de abandon de tratament,
indiferent
cauzei sunt măsuri mai puternice decât măsurile statistic de
timp pentru a episoade complete. Vă recomandăm ca aceste indici fi utilizate de
către
Anchetatorii în evaluările viitoare de cercetare clinică. Se pare
că atenția la astfel de indicii în practica clinică este, de asemenea, justificată,
indiferent de
de regim special. Dovezi puternice că tratamentul există
întreruperea tratamentului este asociat cu sine risc crescut de
de recădere și de faptul că costurile de tratament crește dramatic cu intreruperea
tratamentului.
Un astfel de accent capătă o importanță mai mare a pacientului
bunăstarea și costurile asociate cu boala.
Studii deschise naturaliste din anii 1990 în mod constant indicate relativ
Ratele scăzute ale continuării tratamentului și numai marginal
rezultate bune cu litiu terapie (Coryell et al 1997;. Gitlin et
Al. 1995; Harrow et al. 1990; Maj et al. 1998; Vestergaard et al. 1998).
Cu toate acestea, un subgrup de pacienți în mod clar a facut bine de ani de zile, și
persistența
Tratamentul cu litiu a fost asociat cu rate de sinucidere
și comportamente suicidare mai mici decât ratele observate în rândul pacienților
cu tulburare bipolara netratate. Ratele scăzute ale rezultat bun
au fost în mod substanțial asociat cu tolerabilitatea scăzut de litiu
și întreruperea pacient care rezultă din droguri. Anumite caracteristici
de tulburare bipolara poate fi predictiv de bune rezultatele pe termen lung.
Din păcate, în multe cazuri, nu este clar dacă
aceste rezultate sunt asociate cu cursul bolii în sine
sau cu terapie litiu. Tabelul 4-3 prezintă caracteristici bipolare tulburare
predictivă de săraci pe termen lung de raspuns la pacienții tratați
cu medicamente cu litiu și listele prezentate in aceasta pentru a îmbunătăți
răspunsul.
În special, în trei studii clinice randomizate (orbit Bowden et al.
2000; Denicoff et al. 1997; Dunner et al. 1976), a fost asociată cu litiu
cu îmbunătățirea simptomatologiei maniacale, dar depresiv
simptomatologiei înrăutățit. Timpurie randomizat de întreținere
studii mai recente studii și deschise naturaliste de litiu a făcut
nu distinge în funcție de tipul de rezultate episod (de exemplu, depresiv față de
hipomaniacale sau maniacale). În ciuda părere că litiu poate
avea efecte antidepresive, rezultatele garanteaza o atenție aproape de
posibila dezvoltare de simptome depresive în cursul
tratamentul cu litiu continuă și ridica posibilitatea ca, fie
reducerea dozelor sau trecerea la un stabilizator de starea de spirit este o alternativă
opțiune rezonabilă dacă simptomele depresive persistă.
Există dovezi clare că întreruperea bruscă a tratamentului cu litiu
agravează boala pe termen scurt curs. Clinicienii trebuie să subliniez
acest risc la pacientii care au luat litiu pentru tratamentul de întreținere al
tulburare bipolară, pentru că întreruperea tratamentului este un rezultat al
a) efecte adverse severe ale medicamentului și b) pacientului risktaking
comportamentul și dorința lor de a se consideră vindecat sau
capabil să facă față bolii fără medicație.
Ca și în cazul de sodiu divalproex, dozare și orientările nivelurilor serice ale
pentru litiu sunt mai puțin bine stabilite pentru tratamentul de întreținere
decât pentru tratamentul de manie. Gelenberg et al. (1989) au raportat o mai bună
rezultatelor in randul pacientilor cu nivelurile serice între 0,8 și
1.0 mEq / L decât pentru pacienții cu niveluri serice între 0,4 și
0.6. Cu toate acestea, ratele mai ridicate de recidiva de pacientii ale caror niveluri de
au fost în mare măsură gama inferioară s-au limitat la subgrupul de pacienți
dozaje ale căror la randomizare au fost reduse de la mare
nivelurile clinic asociată cu un răspuns favorabil. Subgrup
de pacienți ale căror prestudy nivelurile serice de litiu au fost în 0.4
la 0,6 mEq / L interval au avut rezultate la fel de bune, dacă randomizat
la mare sau intervalul scăzut ser. Maj et al. (1998)
Tabelul 4-3. Predictori de săraci pe termen lung de raspuns la pacienții tratați
cu litiu și medicamente prezentate in aceasta pentru a imbunatati raspunsul
Medicamente demonstrat că
îmbunătăți răspunsul de referință (e)
Manie atipice Carbamazepina, divalproex
sodiu
Greil et al. 1998;
Calabrese et al.
1992
Gravitatea mai mare a
boală
Nici unul
Multe precedent
episoade, în special
depresiune
Nici unul
Rapid ciclism Valproatul; litiu Combinată
și carbamazepină;
litiu combinat, carbamazepină,
și valproat
Denicoff et al.
1997
Abuzul de substanțe divalproex de sodiu Brady și Sonne
1995
a raportat că pacienții cu niveluri constant mai mari de 0,5 mEq / L
au avut rate mai mici de rehospitalization decât înainte de tratament. Recunoscând
insuficiența probelor, vom continua pacienții
la nivelurile serice de litiu mai mică de 0,8 mEq / L sau valproat
nivelurile serice mai mică de 45 g / ml în cazul în care au beneficiat de nici
medicamente, dar s-au confruntat efecte adverse care să împiedice
cu funcția lor generală de sănătate și medicale sau par
nu doresc să ia medicamente cu fidelitate.
Lamotrigina
Lamotrigina este o componentă nouă în arsenalul nostru de creștere.
Lamotrigina a fost raportată a fi eficace timp de până la
48 săptămâni, atât ca monoterapie si add-on terapie la pacienții
cu bipolara I sau tulburarea bipolara II (Calabrese et al. 1999). O ulterioară
26-saptamani, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo,
Studiul de lamotrigină la pacienții cu Rapid-ciclism tulburare bipolara
au indicat o eficacitate semnificativ mai mare decât placebo cel mai mult pe
Măsurile rezultatul (Calabrese et al. 2000). În special, lamotrigină,
a fost asociat cu o mai mare probabilitate ca pacientul ar
finalizeze studiul fără medicație suplimentară. Studiul
sugerează o mai mare avantaj al utilizării lamotripine în subgrupul de pacienți
cu bipolara II decât tulburare bipolara I. Acest lucru este de interes
pentru că bipolara II tulburare se caracterizeaza prin episoade depresive complete
si hipomanie, manie, mai degrabă decât ca în tulburarea bipolară I,
Prin urmare, sugerand ca beneficiu ar fi fost în principal
pe sau legate de psihopatologie depresive. Aceste date,
împreună cu dovezi că lamotrigina este eficace în tratarea acută
depresie bipolara, dar nu manie, furnizați dovezi puternice, care
lamotrigină are starea de spirit-stabilizatoare proprietăți în principal sau exclusiv
efective pe componenta depresiva de tulburare bipolara. Spre deosebire de
medicamente antidepresive standard de, lamotrigina nu a fost
asociate cu rate crescute de ciclism sau simptome maniacale în
pacienți studiat în studii placebo-controlate studii. Lamotrigina nu
determina cresterea in greutate si are un profil de efecte adverse benigne, cu
dureri de cap ca singurul efect secundar, care apare mai frecvent la
de consumul de droguri tratate decât pacienții tratați cu placebo. Medicament poate
provoca eruptii cutanate severe de multiformae eritem, Stevens-Johnson
vasculita de tip. Incidențe mai mari a avut loc în epilepsie începutul tri96
ALS, în care lamotrigina a fost inceput la doze de 100 mg / zi sau
mai mare. Riscul de erupții cutanate grave este mai mică atunci când clinicienii
prescrie o
creșterea dozei treptat. Cele mai recente date indică o rată
de mai puțin de 1 pacient din 1.000. Lamotrigina este metabolizat de către
glucuronoconjugarea, care este modul în care este metabolizat în principal valproat.
Utilizarea concomitentă a celor două medicamente necesită mai lent inițială
escaladarea dozei de lamotrigină și, uneori, mai mic de echilibru
Doza de stat decât ar fi utilizat în monoterapie.
Carbamazepina
Eficacitatea tratamentului cu carbamazepină în tratamentul profilactic al
tulburare bipolară rămâne neclară (Arata et al. 1997). Într-un studiu randomizat,
deschis 2 ½ ani de studiu, Greil et al. (1997) a constatat litiu să fie
superior carbamazepina cu privire la măsurile cele mai multe rezultate.
Carbamazepina
a fost ceva mai eficace decât la pacienții cu litiu
cu forme atipice de episoade maniacale (Greil et al. 1998). Două
Studii încrucișate de tratament cu litiu, carbamazepina, sau
atât a raportat ca terapia combinata cu cele doua medicamente
a dat o proporție mai mare de îmbunătățire funcțională susținută
mult, fie de tratament în monoterapie (Denicoff et al 1997;. Stromgren
1990). Efectele dermatologice, neuromusculare, și cognitive laterale
a carbamazepinei sunt în mare măsură asociate cu escaladarea dozei.
De aceea, pacienții care au devenit de multe ori sa stabilizat la carbamazepină
au mai putine efecte secundare decat pacienții tratați acut.
Medicamente antipsihotice
Un procent substantial de pacienti cu tulburare bipolara sunt
tratați cu medicamente antipsihotice adjunctively. Rezultatele
de un studiu controlat cu placebo de tratament profilactic cu
un antipsihotic, flupentixolul, au fost negative (Esparon et al.
1986). Bine-cunoscut efect secundar advers profilul tradiționale
antipsihotice are studii limitate de utilizare a acestora în întreținerea
tratamentul de tulburare bipolara. Mai multe rapoarte de caz deschise și una
studiu randomizat deschis de clozapină în asociere cu uzuală
grijă față de ingrijire de obicei singur indicat beneficiaza de clozapină
în timpul tratamentului de întreținere (Suppes et al. 1999). Antipsihotice atipice
medicamente au mai puține sau nu are efecte secundare extrapiramidale,
nu par sa se agraveze simptomele depresive, și au mai mică
Proprietăți anticolinergice decat antipsihotice traditionale. Acestea
Agenții trebuie să fie, de asemenea, considerate ca făcând parte din arsenalul noului
disponibile pentru medici.
Olanzapina a fost aprobat pentru tratamentul de manie, si
atât olanzapina si risperidona asociată cu litiu sau valproat
au demonstrat o eficacitate mai mare in tratarea pacientilor cu acuta
manie decât fie starea de spirit stabilizator în monoterapie (Tohen et al. 1999).
Interes prin urmare, nu este crescut în aceste medicamente, în
tratamentul pe termen lung al tulburare bipolara, dar nu controlat randomizat
studii au fost publicate. Atunci cand simptomele psihotice
sau ostilitate și iritabilitatea sunt proeminente simptome pe termen lung ale
tulburare bipolară, medicamente antipsihotice atipice sunt rezonabile
Considerații pentru terapie adjuvantă. Doza medie
de olanzapină folosite în studii de manie a fost de aproximativ
12 mg / zi, iar pentru risperidonă de aproximativ 6 mg / zi.
Tratamente alte
Interesul actual într-o varietate de alte tratamente pentru bipolar
tulburare, inclusiv topiramat, gabapentina, omega-3 acizi grași,
și inozitol, a fost în mare parte generată de studii de caz din manie.
Nu există date suficiente pentru a recomanda utilizarea de oricare dintre aceste
droguri. Un proces deschis de topiramat adăugat la tratamentul curent la 54
pacienții bipolari timp de 10 saptamani a raportat semne de ameliorare
în rândul pacienților care intră cu maniacal, mixt sau prezentari de ciclism,
dar mica imbunatatire pentru pacientii intra in depresie
sau prezentari euthymic (McElroy et al. 2000). Rezultatele placebo
studiile controlate de topiramat și gabapentin în acut
pacienții maniacale au fost negative. Topiramatul este, de asemenea, de interes
din cauza contribuțiilor sale față de apetit redus și greutate
pierdere, un atribut potențial utilă, având în vedere tendința de mai multe
tratamente pentru tulburare bipolara pentru a crește apetitul si greutatea.
Combinatie de tratament
Tulburarea bipolara este în mod inerent o condiție multifactorială. În plus,
la simptome maniacale si depresive, pacienții pot avea anxietate
state, iritabilitate, simptome psihotice, comorbid de deficit de atenție
simptome, si tulburari de somn semnificative clinic. Există
tot mai multe dovezi, în mare parte din studii naturaliste, că o majoritate
bipolare de pacienti va realiza o mai bună simptomatic și
Rezultatele funcționale, cu o anumita forma de tratament combinat
(Denicoff et al 1997;. Solomon et al 1997.). Este recomandabil să se înceapă
Tratamentul de întreținere cu cât mai puține medicamente posibil.
Cu toate acestea, dimensiunile boala care rămân insuficient
gestionate cu regimuri simple justifică medicamente suplimentare
și o durată proces suficiente pentru a evalua dacă beneficiile sunt
menținută. În plus, ar putea fi posibil pentru a reduce doza
a unui medicament la un nivel mai bun tolerat atunci cand medicamentele sunt
combinate, în contrast cu doza angajați într-un monoterapie
regim.
Rezumat
Tulburarea bipolara este prototipul unui psihiatrie episodic, recurent
tulburare, creând haos în rândul pacienților săi atunci când netratate.
În a doua jumătate a secolului 20, am făcut progrese teribil
în procesul de învățare cum de a reduce și modula recidive și lor
consecințe distructive. Limitări în tratamentele disponibile
problemele create în curs de desfășurare pentru pacienți, familii, si medicii,
cu toate acestea. În ultimul deceniu, portofoliul nostru de tratament sa extins
considerabil, și rapid de date în creștere arată că noi
poate face mult mai mult pentru cei cu tulburare bipolara. Tratamentul de succes
depinde de o abordare multifactorială și necesită frecvent
farmacoterapie asociere, combinând uneori
"Vechi" cu ce "noua" continuă să se extindă, nu este "nou".
motiv de optimism.
Capitolul 5
Depresia nou
Tratamentul Strategii
Ce inseamna viitorul Hold pentru
Utilizeaza terapeutice de minim
Invaziva Brain Stimularea?
Xing-Bao Li, MD
Arif Najib, B.S.
În anii 1980, o nouă eră am dat seama ca psihiatri si neurologi
descoperite noi instrumente pentru imagistica creierului funcțional, inclusiv
tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Pentru prima dată, o putea
uite, noninvasively, și respectați creierul la locul de muncă și odihnă, în
sanatate si boala. Multe prezis că aceste instrumente ar transforma
neurostiinte clinice, în special în psihiatrie, poate chiar
eliminând necesitatea pentru interviuri clinice de diagnostic. Acum,
20 de ani, instrumente funcționale de imagistica creierului au informat foarte mult
înțelegerea noastră a creierului. Ei au ajutat destigmatize
Unele dintre studiile discutate în acest comentariu a fost finantat in parte, prin
subventii de la
sau colaborari de cercetare cu DuPont Pharma, Cyberonics, Medtronic, Național
Alianța pentru Cercetare in schizofrenie si depresie (NARSAD),
Stanley Foundation, si Institutul National de Tulburari neurologice si accident
vascular cerebral
(NINDS) RO1 NS40956-01.
boli neuropsihiatrice. Cu toate acestea, cu doar câteva exemple notabile
(De exemplu, scleroza, multipla si managementul acut accident vascular cerebral),
diagnosticul și managementul cele mai multe tulburari neuropsihiatrice
nu au fost foarte afectate de progresele in imagistica creierului
tehnici.
Psihiatrii încă nu solicita efectuarea de teste imagistice cerebrale pentru diagnosticul
de depresie, cu excepția scanare ocazională a exclude un creier
tumoare sau accident vascular cerebral ca boala cauzal. De ce? Până în prezent,
acolo are
nu a fost un consens pe care regiuni ale creierului se schimba in timpul unei
episod de depresie. Multe studii au descoperit scăzut de odihnă
Activitatea în cortexul prefrontal, cu hipoactivitate limbic asociate.
Cu toate acestea, aceste descoperiri nu sunt nici specifice pentru depresie
(Dolan et al 1993.), Nici prezente în toate cazurile (Drevets et al. 1992), în
o magnitudine care ne permite să folosească imagistica ca un instrument clinic
pentru
Diagnosticul de depresie sau de management (Nahas et al. 1998). Mai mult,
diagnosticul de depresie ca clasificate în prezent este simplă
cu un examen clinic competentă și istorie. În
tratamente plus, cele mai multe farmacologice si comportamentale pentru
activitatea depresie indiferent dacă depresia este primar
sau secundar unei alte boli, cum ar fi o tumoare pe creier sau accident vascular
cerebral.
Astfel, în absența necesității de a rafina diagnostice pentru a maximiza
tratament, nu a existat un impuls de a dezvolta paradigme imagistice
pentru o mai bună înțelegere a diverselor boli pathogeneses
care ar putea sta la baza simptomelor depresive. Cu toate acestea, unele
studii provocatoare de imagistica au aratat diferente clare in regională
Activitatea creierului in diferite subgrupuri de depresie. De exemplu,
cu debut tardiv depresia este asociata cu mai multa materie alba
boala decat depresia care apare de timpuriu in viata (Coffey et al.
1988, 1989). Scanările creierului de odihnă s-au distins pacienții cu
depresie bipolara la pacientii cu depresie unipolara (Breitner
et al. 1990) și au indicat care pacienții depresivi va
răspunde la privarea de somn (Ebert et al 1991, 1994;. Wu et al.
1992), fluoxetina (Mayberg et al. 1997), terapia cu electrosocuri
(ECT) (nobil et al 1994.), Sau stimularea magnetica transcraniana
(TMS) (Teneback et al. 1999). Mai mult, studiile imagistice la pacienții
cu mult remise depresia poate discerne chiar și cei care au
vor experimenta o recidiva temporară cu o epuizare farmacologice
paradigmă (Bremner și colab. 1997).
Cu acest organism în continuă expansiune de studii, s-ar putea întreba
de ce neuroimagistice functionale nu a avut un impact mai mare în
setările clinice de diagnostic și management depresie. O
Motivul ar putea fi faptul că debutul de multe dintre aceste imagini noi
instrumente coincis cu apariția de stricte limitarea costurilor
măsuri în toate domeniile de medicina, în special în domeniul sănătății mintale.
Astfel, aceste instrumente nu au fost niciodată puse in setarile clinice mari,
în cazul în care utilizarea lor clinică ar putea emerge încet. Mai mult, revoluția
în farmacologie a procedat într-un ritm uluitoare, și
aceste evoluții au fost independent de necesitatea unei mai
detaliat regionale neurobiologie. Astfel, în cazul în care cei mai mulți oameni cu
depresie
raspund la medicamente cu putine efecte secundare, impuls
nu este generat pentru înțelegere mai detaliată a bolii
patogeneza si Neurobiologie regionale. Astfel, nu are
a fost o cerere reală clinica impinge de cercetare în acest domeniu.
noi tehnologii stimularea creierului discutate în acest capitol pot
schimba drastic acest lucru.
Un factor important în spatele dezvoltarea de stimulare a creierului
tehnici care se bazează pe neuroimagistice implică noțiunea
de furnizarea eficientă de terapeutica. Teoretic, oferind un oral
medicament este una dintre cele mai puțin eficiente metode de a schimba activitatea
în
regiuni specifice ale creierului. Pilula trebuie să fie absorbită de către intestin și
călători pe tot corpul, în cazul în care o mică parte din ea este transportat
peste bariera hemato-encefalică. Există, medicamente călătorește
de-a lungul intregului creier, cu doar o parte din ea ajunge sa
destinat circuitului de țintă sau regiune. Astfel, există un potențial de partea
efecte în periferie și în creier, prin expunere neintenționată.
Mai discret plasarea unui medicament sau de intervenție,
mai eficientă, ea va fi si mai putine efecte secundare vor
apar. De exemplu, unele antidepresive eficiente, cum ar fi tireotropină
hormonului de eliberare (ALR), sunt eficiente atunci cand marginal
dat periferic (prin gura sau intravenos). Totuși, acestea
au puternice, dar tranzitorie, efecte antidepresive atunci când este injectat
intratecal direct în sistemul nervos central (Marangell
et al. 1997). Stimularea creierului minim invaziva (MIBS)
strategiile discutate în acest capitol au potentialul de a schimba
farmacologice locale fără efecte secundare nedorite corporale în
moduri în care medicamente orale nu pot.
În plus față de cunoștințele avansarea de neuropsihiatrice
circuite, un alt factor de conducere dezvoltarea unor tehnici MIBS
este faptul că medicamentele disponibile nu funcționează pentru toți pacienții
cu depresie. Astfel, la pacienții cu tratament rezistent
depresie, a existat un impuls pentru mai agresiv somatice
intervenții. În ultimul secol, aceste intervenții au constat în
operația pe creier și ECT. Suntem acum la pragul de lansare
un nou grup de instrumente terapeutice (MIBS desemnate în acest capitol)
care se bazează pe cunoștințele de circuite funcționale, care a acumulat
de-a lungul ultimilor 20 de ani (Tabelul 5-1). Cunoașterea
circuite patologice implicate în unele tulburări neuropsihiatrice,
cum ar fi boala Parkinson si obsesiv-compulsive,
se extinde. Aceste tulburari vor fi probabil în prim-planul
de revoluție în utilizarea tehnicilor de MIB-uri pentru a trata neuropsihiatrice
boli. În acest capitol, ne vom concentra asupra modului de cunoștințe
cu privire la anumite regiuni ale creierului implicate in depresie si starea de spirit
regulament se extinde rapid și în crearea premiselor pentru utilizarea
aceste noi tehnici de stimulare a creierului. Aceste tehnici noi oferă
promisiunea revoluționa înțelegerea și tratamentul
de depresie. Fiecare tehnica va trebui să fie evaluate la
a determina dacă acesta este eficient in prevenirea recidivelor de depresie,
individual sau în asociere cu alte tratamente. Cu toate acestea, trebuie să
trebuie amintit faptul că acest nou domeniu este în fază incipientă și că toate
tehnicile care urmează, cu excepția TCE, sunt considerate experimentale
și nu sunt disponibile în Statele Unite pentru activitatea clinică.
Electrosocuri Terapie
La începutul secolului 20, Von Meduna în Italia a fost primul care a
consideră ECT-stimularea creierului cea mai veche și cea mai bună dovedit
Tehnica-ca un tratament terapeutic potențial. Interesul său a fost
pe baza observațiilor clinice greșite că pacienții cu schizofrenie
nu a avut nici convulsii și că pacienții cu epilepsie nu au fost
psihotic. (Studiile ulterioare au arătat că aceste două observații
sunt susceptibile de a fi false.) Meduna, iar apoi cercetătorii din
Statele Unite ale Americii, a produs convulsii generalizate la pacienții cu
psihoză, dintre care unii îmbunătățit (probabil cele cu psihotice
depresie). Studiile initiale au fost efectuate cu ajutorul injectiilor chimice pentru a
Noi strategii de tratament Depresie 107
Tabelul 5-1. Intervențiilor curente și potențiale somatice pentru tratamentul depresiei
severe
Somatice de intervenție regională invaziv specificitate clinică de aplicabilitate
Electrosocuri
Terapia (ECT)
++++++++
Necesită anestezie, cauze
generalizată sechestru
Magnetic sechestru terapie
(MST)
+++
Studiu inițial în mod
+++
Necesită anestezie, cauze
generalizată sechestru
Transcranian electrice
stimularea (TES)
+++++
Poate provoca iritarea scalpului
Magnetica transcraniana
stimularea (TMS)
+++++++
Studiile clinice în curs de desfășurare
+
Poate fi dureros la intensități ridicate
Vag nervoase stimulare
(VNS)
++
Obiective nuclee trunchiul cerebral discret
inițial, neclar dacă diferite
Parametrii implică alte selectiv
creierului regiuni
+++
Utilizate pentru tratamentul epilepsiei,
studiile clinice pentru depresie
în marș
+++
Necesită o intervenție chirurgicală pentru pulsegenerator
implant
Profunda stimularea creierului
(DBS)
+++++++
Aprobat în SUA pentru tratamentul
tulburărilor de mișcare și sindroame dureroase,
nici o lucrare în depresie încă
++++
Necesită o operație pe creier
Notă. Plus semne reprezinta o scară de la + = minim + + + + = marcat.
induce convulsii. Studii de convulsii induse chimic și,
mai târziu, convulsii ECT catalizat vanturare clinică a cererilor
la profilul utilizarea actuală a ECT pentru tulburari de dispozitie si
ocazional pentru catatonie și boala Parkinson. Pentru recenzii
istoria ECT, a se vedea Impastato (1960) și Lisanby și Sackeim
(2000).
Istoria demonstrează ECT overapplication sarcina de a multora
condiții, cu utilizare clinică delimitează atât aplicații clinice
în care este eficient și modurile de aplicare care să îmbunătățească
de eficacitate (de exemplu, creșterea treptată a dozei). De exemplu, ECT a fost
utilizat
de 30 de ani înainte a fost stabilit că nu prefrontal, parietal,
aplicarea electrozilor a fost necesară pentru un antidepresiv terapeutic
efect, indiferent dacă o criză generalizată
au avut loc (Sackeim et al. 1993). Numai în 1990 am învățat că
deși o convulsie generalizată este necesară pentru a trata depresia,
nu este suficientă și trebuie să fie indusă cu electrozi de peste
cortexul prefrontal. În mod similar, am învățat că creșterea treptată a dozei
imbunatateste drastic eficacitatea antidepresiv și că
lățimea impulsului frecvent utilizat curent ECT este extrem de ineficient
(Și toxice) din punct de vedere neurobiologic a ceea ce este
necesare pentru a spulbera neuroni. De mare intensitate, ultra-scurta-puls,
dreapta-ECT unilaterală prefrontal are eficacitate similară bilaterale ECT
(Sackeim et al. 2000).
Utilizarea emisie de foton unic tomografie computerizata (SPECT)
și, mai recent PET scaneaza, mai nobilă et al. (1994, 2000) a constatat că
pacienții care au răspuns la ECT au avut o reducere mai mare a prefrontal
fluxul de sânge imediat după ECT. Astfel, se pare că există
pentru a fi specificitatea anatomice pentru cazul în care stimulul este ECT
cea mai mare nevoie și mai eficiente. Din păcate, craniul acționează ca
o rezistență mare atunci când curentul electric este aplicat pe scalp;
Prin urmare, cea mai mare parte a energiei a unui impuls ECT nu merge
direct în creier și energie electrică a ECT nu poate fi
concentrat.
Aceste constatari ajuta transmite emoția și revigorare a interesului
în teorie și practică ECT. Într-un alt dezvoltare importantă,
Lisanby și Sackeim reușit în utilizarea alternativă puternică
magnetice (nu electrice) câmpuri de a provoca convulsii la primate (Lisanby
et al. 1998a, 1998b, în presă). Aceasta tehnica se numeste magNew
Strategii de tratament Depresie 109
Terapia confiscarea magnetic (MST). Spre deosebire de electricitate, câmpuri
magnetice
trece nestingherit prin craniu si tesuturilor moi si, astfel, pot fi
aplicate într-o manieră mult mai concentrat. Această evoluție se deschide în sus
posibilitatea de a induce ECT-cum ar fi convulsii la om, cu o
câmp magnetic, reducând probabil foarte mult efectele adverse cognitive
ca rezultat, probabil, de la trecerea inutilă de curent electric
în regiunile cerebrale auxiliare în timpul standard de ECT.
Lisanby, Schlaepfer, și Sackeim (2000) a raportat că este MST
fezabilă în om. Autorii produse magnetice induse de convulsii
pe trei dimineți diferite într-o femeie trece printr-o
curs de ECT convențional pentru tratamentul depresiei. Deși
aceste evoluții sunt interesante și oferă un potențial
pentru o nouă formă de terapie, acestea ar trebui să fie privite cu oarecare prudență.
În această femeie, crizele au fost induse asupra motorului
cortex, care este cea mai simplă regiunea creierului, în care să genereze o
sechestru. Teoriile actuale ale mecanismelor de acțiune ar ECT
prezice că sechestrul trebuie să înceapă în cortexul prefrontal, și
acest lucru va necesita probabil mai noi, masini mai puternice decât
cel folosit pentru demonstrarea dovada-of-concept. Cel mai important,
Efectele eficacitate și laterale ale MST nu sunt cunoscute. Astfel, ECT
pot fi în continuare rafinat pentru a orienta mai bine originea sechestrului și
scuti alte regiuni ale creierului. Cu toate acestea, evoluțiile recente cu
toate celelalte tehnici de MIBS-nonconvulsive magnetice transcranian
stimularea (TMS), stimularea nervului vag (VNS), și profundă
stimularea creierului (DBS)-contesta doctrina pe care o generalizată
convulsii este necesar pentru a produce un efect antidepresiv
(George și Wassermann, 1994;. George et al 1999b).
Stimularea magnetica transcraniana
TMS, o metodă neinvazivă pentru modificarea activității cerebrale regionale,
folosește un puternic magnet de mână pentru a crea un variabile în timp
câmp magnetic. Atunci când sunt introduse pe scalp, acest magnetice puternice
câmp creează curenți electrici în cortexul superficial-un formular
de stimulare electrica electrodeless (Figura 5-1). Astfel, TMS poate
spulbera neuronii corticali și determina modificari in aval
conectat regiuni ale creierului. Pentru comentarii de TMS, a se vedea George si
Belmaker
(2000) și George et al. (1999a).
Figura 5-1. Stimularea magnetica transcraniana (TMS).
Ziad Nahas, MD, demonstrează tehnica TMS pe Ananda Shastri, Ph.D.
Notă condensator (stânga jos), care trimite energie electrică printr-o bobină de
sârmă, care se bazează pe scalp (cu izolație electrică). Puternic, dar scurt
curent electric creează un câmp magnetic tranzitoriu care trece libere de sarcini
prin craniu și creează curenți electrici în creier.
cortexul motor a devenit un instrument valoros pentru investigarea de bază,
fiziologia cortexul motor in sanatate si boala (Pascual-
Leone et al. 1994a; Wassermann et al. 1992). De exemplu, TMS
a fost utilizat pentru a măsura timpul de conducere centrală cu motor în diverse
boli neurologice, cum ar fi boala Parkinson și multiple
scleroză, precum și pentru a studia organizarea somatotropic
din cortexul motor (Homberg et al 1991;. Pascual-Leone et al.
1994b, 1994c). TMS a fost de asemenea utilizat pe scară largă pentru a măsura
conectivitate
și excitabilitate a cortexului cerebral cu măsuri diferite,
cum ar fi pragul de motor, deputat în Parlamentul European de intrare-ieșire curba,
Deputat hartă, perioada de tăcut, și asociat-puls de facilitare (Reutens et
Al. 1993a, 1993b; Ziemann și Hallett 2000). Aceste măsurători
au demonstrat importanța în creștere în cercetare clinica psihiatrie.
De exemplu, există dovezi din cortexul motor modificat
excitabilitate în tulburări psihice mai multe, care se schimbă cu
anumite medicamente, în special anticonvulsivante (Greenberg et
Al. 1998; Ziemann și Hallett 2000; Wassermann et al. 1998).
Astfel, TMS se poate dovedi a fi de valoros ca un diagnostic neinvaziv
sau terapeutic instrument de monitorizare.
TMS de la diferite frecvențe și locații pot provoca supresia
percepției vizuale, arestarea vorbire, parestezii (și Belmaker
Fleischmann și 1995; Epstein et al. 1990, 1996). TMS poate
deci să fie folosit ca un instrument pentru a mapa funcții specifice ale creierului.
Câteva
grupuri au aplicat TMS, la studiul de prelucrare a informațiilor vizuale,
producția de limbaj, memorie, atentie, timp de reacție,
și chiar mai multe funcții ale creierului subtile, cum ar fi starea de spirit si emotie
(Pentru revizuire, a se vedea George et al. 1999a). În concluzie, capacitatea de a
stimula
noninvasively și în condiții de siguranță creierul unui om treaz și de alertă
este un avans important nou in Neuroscience.
Pentru tratamentul depresiei
Noțiunea de utilizarea câmpurilor magnetice puternice pentru a trata depresia
a fost prezent la începutul secolului 20 (Bere 1902).
Cu toate acestea, nu a fost până în 1985 tehnologia baterie si circuite
dezvoltat până la punctul în care dispozitivele TMS ar putea crea
un câmp magnetic suficient de puternic pentru a muta degetul mare atunci când
aplicat la cortexul motor (Barker et al. 1985). Psihiatrii inițial
a urmat experiența dobândită de neurologi și a început
prin aplicarea doze mici de TMS peste vertex și cortexul motor
(Grisaru et al, 1994;.. Hoflich et al 1993; Kolbinger et al 1995.).
George și Wasserman (1994) ipoteza, de la funcțional
imagistice și ECT datelor de răspuns discutat anterior, că mare
doze de rTMS subconvulsive de frecvență mai mari de peste prefrontal
cortexul ar putea avea efecte antidepresive.
Ca din acest scris, rezultatele combinate de 16 de studii publicate
a TMS pentru tratamentul depresiei sugerează că prefrontal stanga
rTMS are efecte acute antidepresive. Necontrolată trei inițială
Studiile clinice din Europa a sugerat, dar nu a dovedit,
că TMS-un singur impuls aplicate pe vârful are antidepresiv
efecte (Grisaru et al 1994; Hoflich. et al 1993; Kolbinger. et al.
1995). Mai recent, dublu-orb controlate sprijini
eficacitatea TMS în tratamentul depresiei. În timpul mai devreme
1990, George si colegii sai de la Institutul National de Mintala
Sănătate au fost primul de a raporta că rTMS stânga prefrontale ar putea fi
eficace în tratamentul depresiei, în primul rând într-un studiu deschis
(George et al 1995.), Apoi intr-un dublu-orb, randomizat, incrucisat
Studiul (George et al. 1997b). În urmă cu placebo-controlat
Studiul, 2 săptămâni de rTMS stânga prefrontal (20 Hz) au avut un antidepresiv
efect care a fost statistic superioară cu placebo (placebo) stimularea,
dar mărimea efectului a fost mică și a constat numai
câteva puncte ", reducerea Scala Hamilton pentru depresie
(HRSD). Pascual-Leone et al. (1996b) în Spania a realizat o
mai multe controlat cu placebo studiu încrucișat la 17 pacienți cu
medicamente rezistent psihotice depresie. Într-un larg citat
studiu publicat în Lancet, Pascual-Leone et al. (1996b) au raportat
că rTMS (10 Hz) pentru doar 1 săptămână în dorsolateral laterală stângă
cortexul prefrontal a dus la o scădere semnificativă în depresive
simptomelor la acești pacienți. Acest studiu a fost neobișnuit în designul său
de tratarea pacientilor timp de 1 săptămână pe lună la diferite regiuni ale creierului
și să le urmărirea timp de 6 luni. Pacienții au fost pe mai multe
medicamente. Deși a atras mult interes pentru domeniu,
acest studiu clinic nu a fost reprodus ciuda mai multor încercări.
Se pare ca TMS aplicate în acest mod durează cel puțin
mai multe săptămâni pentru a lucra, are mai modestă clinică antidepresiv
efecte, nu funcționează în atenuarea depresiei psihotice, și
lucrări pe partea dreaptă, precum și din stânga. Din păcate,
Noul Tratamentul depresiei Strategii 113
Designul de multe studii clinice timpurii depresie TMS sa bazat pe
rezultatele acestui studiu. Aceste studii par acum a fi underpowered
în ceea ce privește doza și mărimea eșantionului.
Alte deschis (Avery et al 1999;. Figiel et al 1998;. Triggs et al.
1999) și dublu-orb (Berman et al 2000;.. George et al 2000a)
studii au confirmat efectele antidepresive ale prefrontal stanga
TMS, folosind parametrii de mult ca cele utilizate în inițială
George et al. (1997b) de studiu. Cu toate acestea, este foarte puțin probabil ca
parametrii utilizați în initiala George et al. (1995, 1997b) studii
(De exemplu, frecvența, intensitatea, durata impulsului, și site-ul stimularea
TMS) au fost optime. De exemplu, în cele mai mari STM studia și a
acest scris, în ceea ce privește numărul de subiecți și de efectul terapeutic,
Klein et al. (1999) au considerat semnificative clinic antidepresiv
eficacitatea rTMS lente (1 Hz) în cortexul prefrontal dreapta atunci când
folosind o bobina rundă.
Într-un studiu mai recent, am confirmat si a extins rezultatele
din aceste studii inițiale (George et al. 2000a). Am studiat 30 adulti
pacienții cu depresie majora care nu au luat antidepresive.
Cele mai multe dintre acești pacienți au avut tratamentul depresiei-rezistente.
Pacientii au fost repartizati aleatoriu la un grup care va primi
placebo (placebo) stimularea sau la unul din cele doua grupuri care ar
beneficiază de un tratament activ (5 Hz sau 20 Hz). După 2 săptămâni de tratament,
nici unul dintre cei 10 pacienți care au primit placebo au fost clasificate
ca raspuns, întrucât 9 din 20 de pacienti care au primit activă
TMS a avut o scadere mai mare de 50% în scorurile HRSD și au fost clasificate
ca raspuns. Nu a fost nici o diferenta semnificativa in raspuns
Ratele între cele două grupuri care au primit tratament activ. Imaging
Studiile efectuate pe baza acestui studiu au aratat nici o
schimbarea structurală în imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) scaneaza
înainte de
și după 2 săptămâni de tratament (de exemplu, TMS nu a provocat
creierului să crească sau micsora sau pot provoca schimbari vizibile RMN) (Nahas
et al. 2000). În plus, scaneaza SPECT a aratat ca pacientii care au raspuns
la TMS a crescut de activitate cortexul prefrontal la
valoarea initiala, comparativ cu pacienții care nu au răspuns (Teneback
et al. 1999) și o creștere a activității cingular după tratament
comparativ cu nivelul inițial. În urma tratamentului, a existat chiar o
diferență mai mare în fluxul de sânge inferior frontală raspuns
față de nonresponders.
În cele din urmă, scaneaza RMN au sugerat că pacienții depresivi
cu o distanță mare de la craniu la cortexul prefrontal sunt
mai putin probabil sa raspunda (Kozel et al. 2000) si arata cel mai puțin creier
activare sub bobina. Aceasta constatare a condus grupul nostru de a
întrebarea dacă distanța a crescut în creier la pacientii mai in varsta
cu depresia ar putea fi cauza relativ slabă
efectele antidepresive observate la acești pacienți. Suntem efectuarea
Scaneaza RMN la pacienții depresivi vârstnici (a se vedea Nahas et al. 2001),
măsurarea distanței de la craniu la cortexul prefrontal, și
modificarea, apoi doza de TMS pentru a depăși această distanță. O
Analiza interimara a studiului nostru deschis a arătat că 3 din 6 vârstnici
pacientii cu depresie au răspuns după 2 saptamani mai bine decat publicate
literatura de specialitate (Figiel et al. 1998). Cel mai important, spre deosebire de
Kozel et al. (2000) de studiu, în care vârsta și la distanță au fost negative
predictori de răspuns folosind o intensitate comună, nu a existat nici o relație
dintre distanța în creier și răspunsul la pacienții
studiate de Figiel si colegii, sugerând că suntem
depășirea acestei variabile cu scanare de intrare și de măsurare.
Similitudini între efectul și mecanismul de ECT și TMS
Studiile au provocat compare direct efectele antidepresive
dintre aceste două modalități de tratament. Grunhaus et al. (1998,
2000) a arătat că, deși a fost ECT un tratament mult mai puternic în
pacienții cu depresie psihotica, efectele au fost similare rTMS
cu cele ale ECT la pacienții cu depresie nonpsychotic.
În rezumat, chiar dacă unele constatări negative pentru
eficacitatea terapeutică la pacienții cu depresie au fost raportate
(Loo et al. 1998), rTMS este un instrument promițător pentru tratamentul depresiei.
Studii suplimentare vor ajuta la determinarea TMS optime
dozare strategie. Este puțin probabil ca combinații inițiale de intensitate,
frecvență, bobină forma, localizarea scalpului, numărul de stimuli,
și dozare strategie (de exemplu, de zi cu zi, de două ori pe zi) sunt optime sau chiar
aproape de eficacitate maximă. Mai bună cunoaștere atât a
circuitele creierului implicate în depresie și a neurobiologic
Efectele TMS va ajuta forme mai eficiente de ghidul de utilizare TMS. Pentru
de exemplu, se pare că mai multe stimuli de intensitate mai mare produc
un efect mai puternic antidepresiv (Figura 5-2).
Una dintre teoriile actuale ale efectelor antidepresive ale
ECT-ipoteza anticonvulsivant de ECT-este faptul că ECT seiNew
Figura 5-2. Meta-analiză a studiilor de stimulare magnetica transcraniana (TMS)
pentru tratamentul depresiei.
Notă. Această meta-analiză sugerează că parametrii actuali de intensitate și dozele
folosite în prezent nu pot fi cele mai eficiente. HRSD =
Hamilton Scala de evaluare pentru depresie; PMI = săptămâni după implantare; VNS
= stimularea nervului vag.
Sursa. Complimente grafice ale lui Charles Epstein, doctor în medicină
zures pus în mișcare o cascadă de evenimente menite să oprească
sechestrarea actuală și a preveni crizele viitoare. În urma acest raționament,
TCE acționează prin stimularea creierului anticonvulsivant naturala
cascadă, care într-un fel reregulates și tratează depresia.
Dacă acest lucru este adevărat, cele mai bune setări pentru TMS tratarea depresiei
sunt
De asemenea, cei care sunt la maximum anticonvulsivante. Acest lucru ar putea
implica
Setările care iau creier la marginea de a avea un atac de apoplexie, ca
George și Wassermann (1994) a propus mai întâi cu rTMS rapide.
Alternativ, de mare intensitate, frecvență scăzută, TMS a demonstrat locale
efecte inhibitoare asupra cortexul motor. Există o posibilitate
că rTMS de joasă frecvență, care pare a fi mai sigure din cauza sale
lipsa de efect proconvulsive, are un antidepresiv similar sau chiar mai mare
Efectul terapeutic decat de înaltă frecvență rTMS. Acest
s-ar putea explica Klein et al. (1999) constatările referitoare la restul
domeniu. Amploarea răspunsului antidepresiv variază foarte mult
între aceste studii. Motivele posibile pentru această diferență se numără
stimularea la intensități și frecvențe diferite, utilizarea
bobine asortate, populații distincte de pacienți, concomitent diferite
medicamente, precum și gradul de rezistență la medicamente. Deși
literatura de specialitate nu este în întregime coerente, mai multe tendințe și modele
sunt în curs de dezvoltare.
Spre deosebire de mai devreme Pascual-Leone et al. (1996b) și Figiel
et al. (1998) studii, se pare că TMS se face în 2 săptămâni sau mai mult pentru a
obține un efect maxim antidepresiv. Vă recomandăm ca în viitor
Studiile TMS fi proiectate timp de cel puțin 3 săptămâni.
Se pare că TMS mai mare decât pragul de la motor este mai eficient
mult de TMS la mai puțin de pragul motorului. Studii de imagistica
confirmă faptul că TMS, la mai puțin de pragul de motorul are doar slabă
Efectele creierului (Nahas et al. 1999b). Există, de asemenea, pare a fi o tendință de
față de un număr mai mare de stimuli care au efecte mai mari. În consecință,
capătul de sus al eficacității antidepresive probabil, nu are
a fost găsit și este probabil asociată cu mai (3 săptămâni) de tratament
cu intensități mai mari și un număr mai mare de stimuli.
Teoriile initiale a considerat că TMS prefrontale a fost mai eficace
decât TMS peste site-uri sau alte vârfuri. Deși TMS funcțională
Studiile imagistice au arătat în mod clar conexiunile cortexul prefrontal
la site-uri importante subcorticale, doar un singur clinice publicate
studiu a abordat această problemă în mod direct locație, și a fost methNew
odologically defecte (Pascual-Leone et al. 1996b). Nostru recent
Studiul (George et al. 2000a) au arătat nici un avantaj izbitor de repede
stimularea (20 Hz), comparativ cu mai lent (5 Hz); prin urmare,
probabil, aceasta a fost o presupunere falsă că mai mare frecvență
stimularea ar avea o eficacitate mai mare antidepresiv. Provocator
datelor de către Kimbrell et al. (1999) sugerează că frecvența
Stimularea ar trebui să fie adaptate pentru a scanare PET de bază în ceea ce
privește
de hipoactivitate globală sau hiperactivitate. Există, de asemenea, o izbitoare
lipsa de cunoștințe cu privire la oportunitatea unei focal sau mai general
bobina ar trebui să fie utilizate. De notat, cele mai bune efecte clinice până în prezent
au
provin dintr-un studiu folosind o bobina rundă, nonfocal. De asemenea, neclar este
dacă ar trebui să folosească sofisticate IRM-ghidate dispozitive pentru a localiza
TMS plasare bobina focal.
Investigații suplimentare utilizând studiile clinice, imagistice cerebrale, și
modele animale sunt necesare pentru a găsi cea mai bună stimulare antidepresiv
parametri. Cel mai important, va fi necesar să se examineze
modalități de a susține beneficiile terapeutice ale TMS și pentru a identifica
tehnici optime și al indicațiilor de aplicare a acesteia.
Cercetatorii vor incepe sa testeze utilitatea clinica a TMS ca o
variabile antidepresive și rolul jucat in mai multe în producerea
antidepresiv efect. Studiile clinice va fi îmbunătățită și ghidate de
Descoperirile din combinarea TMS, cu imagini și utilizarea TMS în
modelele animale. Mai multe grupuri sunt experimentarea unor metode
în care TMS ar putea fi în măsură să stimuleze structurile profunde, care
s-ar putea extinde foarte mult de cercetare și utilizările clinice.
Pentru tratamentul tulburărilor de alte
Mai multe psihiatrice medicamente antidepresive si tratamente
sunt, de asemenea, agenți eficienți antimaniacal (de exemplu, anticonvulsivante și
ECT).
Într-un studiu clinic, Grisaru et al. (1998) a constatat că dreptul prefrontal
TMS este antimaniacal raport cu TMS stânga prefrontale. Cu toate acestea,
Acest rezultat este prea preliminar pentru a trage orice concluzii definitive.
Un raport pilot care îndeamnă compulsiv a scăzut după lateral dreapta
rTMS prefrontal (Greenberg et al. 1997) au demonstrat potențialul
utilitatea TMS ca o sonda de cortico-striato-pallido-talamici
circuite și procese fiziopatologice potențial implicate în
simptomele obsesiv-compulsive. In plus, cercetatorii
Romania s-au efectuat studii privind TMS la pacienții
cu schizofrenie (Hoffman et al 1998;. Nahas et al 1999a)., Parkinson
Boala, sindromul Tourette, epilepsie, iar unele anxietate
Tulburări. Pentru comentarii, vezi George și Belmaker (2000) și
George et al. (1999a).
Probleme de securitate si efecte secundare
Deși există un risc minim de un atac de apoplexie atunci când STM este efectuată
în termen de liniile directoare publicate de siguranță, cel mai critic
problemă de siguranță poate fi cauza din neatenție un atac de apoplexie
(Lorberbaum
și Wassermann 2000). În contrast cu un singur puls-TMS,
în care crizele nu au fost raportate la persoanele sănătoase, pentru a
în prezent cel puțin opt crize convulsive au fost cauzate de rTMS (Wassermann
1998); nici una nu au fost raportate în 3 ani de la publicarea
standarde de siguranță. Procedurile standard pentru minimizarea
Riscul sechestru implică pacienții cu excepția risc de convulsii, efectuarea
neurologice adecvate și examene de laborator,
determinarea în mod corespunzător pragului motorul înainte de a TMS, și strâns
monitorizarea pacienților în timpul administrării TMS pentru semne de potențial
sechestru.
Un tip de durere de cap tensiune musculară și disconfort la locul de
Stimularea sunt reacții adverse mai puțin grave, dar relativ frecvente efecte
secundare ale
TMS. În contrast cu TCE, nu prezintă efecte vătămătoare cognitive din
2 săptămâni de rTMS de zi cu zi lent sau rapid s-au găsit (Little et al. 1999).
Similar cu RMN, TMS poate provoca mișcarea paramagnetic
obiecte metalice. Din acest motiv, pacienții cu aceste obiecte în
cap sau de ochi sunt, în general, excluse din studiile TMS. TMS poate
provoca încălzire a implanturilor metalice și inactivarea stimulatoare cardiace,
Pompe de medicamente, sau dispozitive cohlear. Deși rTMS
este o procedura experimentala în Statele Unite, care necesită o
dispozitiv de scutire cercetat de US Food and Drug
Administrare, o experiență substanțială sugerează că, cel puțin în
pe termen scurt, de la TMS intensitate moderată nu are nici negativ de durată
Efecte la adulți. Acest lucru este puternic susținută de către et al Nahas.
(2000) de studiu, în care scanari RMN au fost calitativ și cantitativ
evaluate de schimbare structurală, după TMS. Acest mic
Studiul sugereaza ca TMS la intensități și frecvențe obișnuite nu
nu determina modificări structurale observabile.
Domenii de studiu suplimentar
În plus față de preocupările legate de eficacitatea si siguranta acuta, câmpul
de TMS începe să abordeze aspectele legate de utilizarea TMS ca o întreținere
antidepresiv tratament. Studiile preliminare la instituția noastră
și de la Universitatea Emory sunt promițătoare în această privință.
Deși este prea devreme pentru a spune dacă TMS are de lungă durată
efecte terapeutice, acest instrument a deschis posibilități pentru clinică
explorare și tratamentul unor afecțiuni psihice. Capacitatea
pentru a stimula creierul noninvasively intr-un om treaz, alert
este un progres real, despre care Neurologii au visat mult timp.
Mulți parametri, cum ar fi intensitatea, localizare, frecventa, puls
latime, intervalul de intertrain, tip bobina, durata, numărul de sesiuni,
intervalul dintre sesiuni, și ora din zi pentru aplicarea TMS
privind bolile specifice, rămân să fie sistematic explorate.
Se crede că tratarea cu succes a unor tulburări psihice
se realizează prin modificarea activitatii neuronale la un sistem sau
circuit de nivel. TMS este capabil să producă imediat și pe termen lung
schimbări în circuitele creierului și, astfel, are mult potential ca un
terapeutică instrument. Ca instrumente funcționale de imagistica continua să
dezvălui
circuitele relevant implicat in mai multe boli psihiatrice,
Oferte TMS speranță pentru transpunerea rezultatelor cercetărilor în aceste roman
tratamente. Pentru că se pare că TMS la frecvențe diferite
are efecte divergente asupra activitatii creierului, combinând cu TMS funcțională
imagistica creierului va ajuta mai bine delimita nu numai comportamental
neuropsihologie de sindroame psihiatrice diferite, dar
de asemenea, unele dintre circuitele fiziopatologice din creier. Fără deosebire
a rolului său clinic ca o tehnică terapeutică nouă, capacitatea de
a TMS, ca un instrument de cercetare pentru a modifica activitatea creierului ar trebui
să punctuala
conduce la progrese importante în înțelegerea de creier-comportament
relatii.
Vag nervoase Stimularea
O altă nouă intervenție somatice, stimularea nervului vag, implică
stimularea nervului vag cu curent electric (pentru revizuire,
a se vedea George et al. 2000b). De ani de zile, oamenii de stiinta au fost
interesat de relația dintre funcția vegetativă și
sistemul limbic si cortexul superior. Numeroase studii au
identificat proiecțiile extinse ale nervului vag prin intermediul său senzorial
conexiunile aferente în tractus nucleu solitarius (SNT) pentru a
multe zone ale creierului (MacLean 1990). Bailey si Bremer
(1938) a raportat că în VNS pisica obtina activitatea sincronizată
în cortexul orbital al gyrus. MacLean si Pribram (1949)
EEG stimulat nervul vag și se înregistrează de la corticală
Suprafața de maimuțe anesteziați și a constatat inconsecvente, lent
valuri generate de cortexul frontal lateral (MacLean 1990).
Mai mult decât atât, Dell si Olson (1951) a constatat că în cazul pisicilor cu treaz
maxima în secțiunea de col uterin spinarii, VNS evocat un răspuns lent val
în santul anterioare nazal, precum și în amigdala.
Nu este surprinzător faptul că stimularea directa a nervilor cranieni
(Extensii directe ale creierului din craniu) ar putea interesa biologice
psihiatri și ar fi putut observa efectele centrale
cu potențial de cercetare și aplicații clinice în neuropsihiatrie.
Zabara (1985a, 1985b) a demonstrat primul anticonvulsivant
acțiune de VNS cu privire la confiscările experimentale la câini. Deși vag
este un nerv vegetativ, Zabara emis ipoteza ca ar putea VNS
preveni sau controla epilepsie. Pe baza neuroanatomia cunoscute,
Zabara motivat că VNS ar putea afecta zonele de
creier epileptice de activitate.
VNS se referă la mai multe tehnici diferite utilizate pentru a stimula
nervul vag, inclusiv tehnicile utilizate în studiile la animale în
care nervul vag a fost accesat prin abdomen și
diafragma. Pentru practic toate studiile la om, se referă la VNS
stimularea nervului vag de col uterin stâng cu ajutorul unui punct de vedere
comercial
dispozitiv disponibil fabricat de Cyberonics, numit Neuro-
Proteze cibernetic (NCP) Sistem (Schachter și Saper 1998).
VNS furnizate de acest sistem a fost disponibil pentru tratamentul
refractare, crize convulsive parțiale epileptice în Europa începând din iunie
1994 și în Statele Unite ale Americii din iulie 1997. Aproximativ 10.000 de persoane
Romania, reprezentand mai mult de 6500 pacienți-ani de experienta,
au avut acest dispozitiv implantat. De obicei, epilepsie
luate în considerare pentru pacienții VNS au avut controlul convulsiilor
nesatisfăcătoare
cu mai multe medicamente și VNS iau în considerare înainte de
o operatie pe creier.
VNS este livrat prin impulsuri sistemul NCP de generator de-
o implantabil, multiprogrammable, generator de impulsuri bipolare
(Mărimea unui ceas de buzunar), care este implantat în peretele toracic stâng
pentru a furniza semnale electrice pentru a nervului vag stâng printr-un bipolară
conduce. Acest cablu bipolara este înfășurat în jurul vag stânga
nerv printr-o incizie separată de la chirurgie si este conectat la
generatorul printr-un fir care ruleaza sub piele. Sistemului
bagheta de programare și programarea software-a lungul
cu un computer personal, asigură comunicarea telemetric
cu generator de impulsuri, care permite programarea neinvaziv,
evaluările funcționale (diagnosticare de dispozitiv și de interogare),
și recuperarea datelor.
În mod tradițional, nervul vag a fost considerat un parasimpatic
nervoase eferente, care controleaza si regleaza autonom
funcții, cum ar fi frecvența cardiacă și tonul gastric. Cu toate acestea, vag
(Nervilor cranieni 10) este de fapt un nerv mixt compus din aproximativ
80% senzoriale (aferent) fibre care transporta informatii la creier
din cap, gât, torace, abdomen și (Foley și DuBois
1937). Interesant, au existat foarte putine efecte cardiace ale
VNS a plecat de col uterin, probabil din cauza electrodului de stimulare este
sub ramura cardiacă a nervului vag.
Organismele de celule senzoriale aferente ale nervului vag reședința în
ganglion cu noduri și informații releu la SNT. Aceste fibre
sunt diferite de cele care merg la nuclee motorul alte
vag nervoase. SNT relee această informație de intrare senzoriale
la restul creierului prin trei căi principale: 1) un vegetativă
feedback-ul bucla, 2) proiecții directe la formarea reticular
în maduva spinarii, și 3) proiecțiile ascendente a forebrain
în mare parte prin nucleul parabrachial și locus coeruleus.
Nucleul parabrachial este adiacent la locus coeruleus (o
de primar noradrenalina care conțin zone ale creierului)
(Figura 5-3). De fapt, lesioning locus coeruleus la șobolani elimină
capacitatea de a suprima convulsii VNS (Krahl et al. 1998),
care arată cât de importantă este această conexiune este pentru antiepileptic
Efectele VNS.
Nucleul parabrachial și locus coeruleus trimite conexiuni directe
la fiecare nivel al forebrain, inclusiv hipotalamus
și mai multe regiuni talamice care controlează insula,
prefrontal, cortexul prefrontal si. Poate că important pentru starea de spirit
regulament, nucleul parabrachial și locus coeruleus au
conexiuni directe la amigdala și nucleul de pat
stria terminalis-structuri, care sunt foarte importante în emoție
recunoașterea și reglementarea starea de spirit. Pentru recenzii funcționale
neuroanatomia de depresie, a se vedea George et al. (1997a) și Ketter
et al. (1997).
Importanța acestor neuroanatomice trunchiul cerebral si limbic
conexiuni este mai mult decât teoretică. Oncogena c-fos este un general
marker pentru activitatea celulară. Studii de c-fos la șobolani în timpul
VNS a relevat activitate a crescut in amigdala, cingulat, locusul
coeruleus, și hipotalamusului (Naritoku et al. 1995). Recentă rezervare funcțională
RMN (fMRI), studii din grupul nostru demonstrează, de asemenea, modul în care
VNS modifică activitatea în aceste regiuni.
Walker et al. (1999) a subliniat rolul-cheie al SNT în reducerea VNS
de convulsii, de către microinjecting SNT fie cu GABA
sau antagoniști glutamat. O creștere a GABA sau o scădere a
glutamat în SNT blocate convulsii. Aceste constatări sugerează
VNS că determină modificări directe în GABA si glutamat în
SNT, cu modificări secundare în funcție de limbic specifice
Figura 5-3. Conexiunile de proiecții generale aferente senzoriale ale
vag nervoase.
Notă. Informația circulă de la nervul vag pentru a nucleul tractus solitarius
(SNT), apoi la locus coeruleus. De acolo, informațiile circulă la limbic și
mai mari regiuni corticale.
structuri de remarcat anterior (de exemplu, amigdala, cingular, insula,
hipocamp).
În concluzie, primite senzoriale (aferente) conexiunile de vag stânga
nervului oferi proiecții directe la multe dintre regiunile creierului
implicate in tulburarile neuropsihiatrice. Aceste conexiuni dezvăluie
cum VNS ar putea fi un portal în trunchiul cerebral și conectat
regiuni. Aceste circuite neuroanatomice Contul probabil pentru multe
a efectelor observate neuropsihiatrice ale VNS, și ei invitați
considerații teoretice suplimentare pentru a potențialului de cercetare și
aplicatii clinice de VNS.
Pentru tratamentul epilepsiei
În două studii dublu-orb efectuate de către Ben-Menahem et al.
(1994) și Handforth et al. (1998), 313 pacienți care au încheiat
Tratamentul a avut rezistenti la tratament epilepsie. În acest difficultto-
trata grup, declinul general medie a frecvenței convulsiilor a fost
25% -30% comparativ cu nivelul inițial. Datele din observații necontrolate
sugerează că controlul convulsiilor este menținut sau poate îmbunătăți
a lungul timpului (Salinsky et al. 1996). Deși VNS a fost inițial controversat
printre neurologi, o reevaluare de către americani
Academia de Neurologie a concluzionat că VNS este eficientă și
în condiții de siguranță pentru tratamentul epilepsiei (Fisher și Handforth 1999).
VNS furnizate de sistemul NCP pare a fi atât în condiții de siguranță și
in general bine tolerat. De fapt, în studiile clinice de epilepsie,
Efectele periferice ale eferente VNS la nervul vag stâng au
fost minime, fără partea semnificativă gastro-intestinale sau cardiace
efecte (Ben-Menahem et al, 1994;.. Salinsky et al 1996). PNC
Sistemul include caracteristici mecanice și electrice de siguranță pentru a minimiza
posibilitatea de înaltă frecvență de stimulare, care ar putea
duce la leziuni tisulare. În plus, fiecare pacient este dat un magnet
că, atunci când a avut loc pe generatorul de impulsuri, se stinge stimulare.
Când magnetul este eliminat, normală programată stimularea
CV-uri.
În plus față de raționamentul neuroanatomice discutat anterior,
mai multe linii de dovezi furnizate de fundal pentru studierea
dacă VNS ar putea fi eficace pentru tratamentul depresiei,
culminând în primul implant de generator de impulsuri pentru PNC
această indicație în iulie 1998, la instituția noastră. Aceste linii de dovezi
inclus 1) observații clinice la pacienții cu epilepsie; 2) anatomice
conexiuni aferente ale nervului vag stânga către centrală
sistemului nervos și a structurilor relevante pentru reglementarea starea de spirit;
3) activitatea anticonvulsivant de VNS, în contextul rolului
anticonvulsivante sau ECT (de asemenea, un anticonvulsivant), in tratarea starea de
spirit
Tulburări; 4) studiile neurochimice care indică efecte asupra VNS
neurotransmițători cheie implicate in reglementarea starea de spirit, și 5) dovezi
VNS că schimbă activitatea metabolica a sistemului limbic cheie
structuri.
Într-un studiu deschis inițial efectuat la patru site-uri de Rush et al.
(2000), pacienții cu tratamentul depresiei-rezistente majore au fost
tratate prin adăugarea VNS la o linie de bază stabilă de antidepresive
medicamente. Nr stimulare a fost dat pentru primele 2 săptămâni după
implantarea generatorului de impulsuri PNC, crearea unui singur-
faza orb cu placebo, și pentru a permite recuperarea chirurgicale. Toate
pacienti au indeplinit criteriile de eligibilitate prin faptul că nu răspunde la cel puțin
două
studii adecvate de tratament în timpul depresivă majoră în curs
episod (MDE) în funcție de Istorie tratament antidepresiv
Forma (ATHF) (Prudic et al 1990;. Sackeim et al 1990.). Un total de
38 de pacienti au fost inrolati in prima parte a studiului, 30 dintre care
au primit implanturi. Datele sunt disponibile pe 30 de pacienti care
au primit implanturi, toți aceștia finalizat tratamentul acut
faza de studiu, precum și asupra rezultatelor post-fază acută
(6-luni follow-up). Saptezeci la suta dintre pacienti au avut nonpsychotic,
nonatypical tulburare depresivă majoră (MDD) (aproape
50% dintre acești pacienți au avut recurente MDD). Alte 30% au avut
tulburare bipolara, faza depresivă, nonrapid ciclism, nonpsychotic,
și nonatypical. Durata medie de MDE curent
era de 10,3 ani (SD = 12,5; interval = 0.3-49.5). Lungimea medie
a MDE curent a fost de 4,3 ani.
Aproape doua treimi (63%) din pacienții din acest studiu au fost confrunta
MDE curentă timp de 2 ani sau mai mult. Acestea au fost grav
pacienți bolnavi, si in timpul vietii lor, ei medie de 18.4
(SD = 7,3; intervalul 6-39 =) antidepresiv și tratamente tulburare de dispozitie,
din care 9,6 (SD = 3,5; interval = 3-17) au fost antidepresiv
medicație studiile. Acești pacienți au prezentat severă prelungită,,
și dezactivarea episoade depresive și au fost confrunta cu
circulante MDEs dezactivarea. Treizeci la sută nu au răspuns la
două tratamente, 7% nu au răspuns la trei, 20% nu au răspuns
la patru, iar 43% nu au răspuns la 5 sau mai multe welldocumented
tratamente care sa intrunit criteriile ATHF timpul curent
depresive majore episod. În timpul fazei de tratament acut
de studiu, pacientii au primit o medie de 3,5 (SD = 1,7; median
= 4; interval = 0-8) alte tratamente tulburări de starea de spirit în timpul VNS.
Toate cele 30 de pacienti au avut parametrii de stimulare stabilite la 500 μsec
(0,5 ms), lățime impuls și 20 Hz (N = 25) sau 30 Hz (N = 5) frecvența
30 de secunde "de la" si 5 minute "off" (24 de ore pe zi), cu excepția
pentru 1 pacient care a primit 250 de lățime μsec impuls și 3 pacienți
care au primit stimulare pentru 30 de secunde "de la" și la 3 minute
"Off". Curent de ieșire a variat de la 0,25 până la 3,0 mA mA, în funcție de
privind toleranța pacientului (mediana = 0,75 mA). Odată ce stimularea
Parametrii au fost stabilite la sfârșitul unei ajustări stimulare de 2 săptămâni
perioadă, nu este necesară ajustarea parametrilor de stimulare pacient a necesitat
în timpul fazei de tratament acut.
Figura prezintă cele 5-4 HRSD28 scorurile totale la vizita de ieșire pentru fiecare
din cele 30 de pacienti si reducerea medie (2 vizite) valoarea inițială
HRSD28 în ceea ce privește diagnosticul pentru fiecare pacient. În general,
a existat o rată de răspuns de 40% folosind un 50% sau mai mare reducere a
valoarea inițială HRSD28 punctajul total pentru a defini răspuns.
Nici un pacient nu a avut schimbari semnificative HRSD Punctaj sau răspuns
(Mai mult de 50% față de valoarea inițială ameliorare depresie) în timpul
primele 2 săptămâni când generatorul de impulsuri a fost oprit. Timp de raspuns
a apărut treptat, iar primele efecte au fost sugerate pentru pacienții
care au răspuns la tratament atunci când a analizat separat (n = 12)
(De exemplu, în timpul ajustării dozei VNS). Cu toate acestea, mai mult de jumătate
din
Reducerea totală în timp de răspuns, de la scorul HRSD 39.1 (media
la momentul inițial) la 11,5 (media la ieșire), pentru pacienții care au răspuns
a avut loc în timpul tratamentului 6 din cele 8 săptămâni de tratament
cu doză fixă, VNS. La 1 an de follow-up, 91% dintre pacienți
care nu au răspuns în timpul fazei de tratament acut al
Studiul a continuat să arate răspuns, și 18% dintre pacienții care au făcut
nu răspunde în timpul fazei de tratament acut au răspuns.
Rata de răspuns a fost de 55%, la 6 luni, 52% la 9 luni, și
Figura 5-4. Hamilton Scala de evaluare pentru depresie (HRSD) scorurile pentru
pacientii cu tratamentul depresiei-rezistente, după
stimularea nervului vag (VNS).
Notă. Intrare scorurile HRSD au fost mari, chiar daca pacientii au fost luati
medicamente. Într-un subgrup de acesti pacienti, semnificativă
scăderi ale scorurilor HRSD au avut loc mai multe săptămâni după VNS. IMP =
implantare.
Sursa. Datele de la Rush et al. 2000.
46% la 1 an. Un plus de 11% parțial răspuns la tratament,
cu o ameliorare de 40% -49%, comparativ cu valoarea inițială. Iertare
Ratele au fost de 17% la sfârșitul fazei de tratament acut,
31% la 6 luni, 33% la 9 luni, și 29% la 1 an. Deoarece
VNS implică un implant chirurgical și este relativ costisitoare, aceasta
ar fi de dorit să se prevadă inainte de interventia chirurgicala care pacienții vor
răspunde.
Singurul factor potențial semnificativ în cursul acestui studiu în cauză
ECT răspuns. Doar 1 din 7 pacienți care nu au răspuns
la toate (parțial sau tranzitor) la tratament ECT răspuns
la VNS. Raportul cote fost cea mai mare în cazul pacienților care nu au avut
a răspuns la ECT în timpul fazei de tratament acut al studiului
au fost comparate cu toți ceilalți pacienți (de exemplu, pacienții care nu
a avut ECT și cei care au avut un răspuns parțial tranzitorii sau ECT).
Cu toate acestea, această relație nu a atins semnificatie statistica
(P = 0,14). Nu a fost, de asemenea, o impresie că pacienții care au primit
farmacoterapie mai exhaustivă și agresiv în timpul
episod indicele au fost mai putin probabil sa raspunda. O extensie a
acest studiu pilot implicând 30 de pacienți suplimentare (toate în același timp
inițiale site-uri de patru de studiu), de asemenea, indicat faptul că mai multe studii un
pacient
experiență în care el sau ea nu a răspuns la diferite
tratamente depresie, mai probabil era ca pacientul
nu ar răspunde la tratament VNS. Rata de răspuns a fost
20%, dar depresia cu care se confruntă doilea grup de 30 de
pacienților a fost de rezistente la tratament semnificativ mai mult decat depresia
cu experiență de către primul grup de 30.
Acest studiu a indicat, de asemenea, mic extensie că pacienții care au primit
VNS la curenți mai mici au avut o rata de raspuns mai bun. Acest lucru paradoxal
tendință, care are nevoie de investigații suplimentare, poate fi
cauzală sau o consecință a mai multi pacienti cu depresie severa fiind
tratați cu curenți mari.
Toate, dar un pacient în studiul inițial au ales să păstreze
generator de impulsuri implantate, sugerând bună tolerabilitate. Interesant,
primul pacient care a primit implantare (care au BPAD
de tip 1-deprimat faza) hipomanie disforica dezvoltate, care
dispărut atunci când curentul de ieșire stimulare a fost redusă. Două
alte cazuri de hipomanie au fost observate în curs de urmarire extensie
studia cu o suplimentare de 30 de pacienti (M. George și HA
Sackeim, comunicare personală, august 2000). Patru gravă
Evenimentele adverse au apărut în timpul studiului inițial: 1) infectie,
2) dureri la nivelul piciorului, 3) agitație și panică, și 4) agitație, iritabilitate,
și disforie. Trei pacienți (10%) au raportat rana anormală
vindecare, care a implicat un timp mai lung pentru incizii implant pentru a
vindeca. Toate rănile pacienților vindecat fără intervenție semnificativă.
Toate aceste evenimente au avut loc la un singur site, si chirurgul are
deoarece a modificat tehnica lui de închidere incizie. Un pacient suplimentar
(3%) au avut o infectie rana care necesitat spitalizare
și antibiotice intravenos. În studiul de extensie, un număr redus de pacienți
necesitat spitalizare ca urmare a înrăutățirii depresive
Simptomatologia (AJ Rush și HA Sackeim, comunicare personală).
Având în vedere dimensiunea studiul inițial de eșantion mic si design deschis,
aceste constatari dintr-un grup de tratament-rezistente sunt preliminare.
Fără un studiu randomizat, placebo grupul de control, nu concluzii definitive
pot fi trase cu privire la eficacitatea VNS pentru tratarea
depresie în această populație de pacienți. Un studiu randomizat multilocație
Studiul a început. Cronică severă,, recurente, precum și treatmentresistant
natura episoadelor depresive din acest eșantion pacient
sugerează că numai 5% -10% ar fi de așteptat pentru a îmbunătăți în mod spontan
în cele 3 luni de la implantare.
Rata de răspuns după implantare (de exemplu, 40% în timpul tratamentului acut
faza, 57% la 6 luni) a depășit în mod substanțial aceste așteptări.
Majoritatea pacienților care au răspuns la tratament sustinut
lor îmbunătățiri de la faza tratamentului acut în mai
termen lung de urmarire, sugerand ca VNS oferă beneficii în curs de desfășurare
pentru cei care răspund la tratament.
Ratele de recidivă de 30% -60% au fost raportate frecvent în
pacienții cu mult mai puțin severă, depresie majora nonresistant în timp ce
participă la continuarea tratamentului de întreținere sau medicamente
studii. În urma ECT, ratele de recidivă sunt extrem de ridicate
printre pacientii cu medicatie-rezistente la condiții.
Mai multe puncte suplimentare confirmă în continuare că efectele placebo
nu reprezintă pentru mulți dintre rezultatele din studiul inițial.
În primul rând, nici un pacient nu a răspuns în 2 săptămâni, post-implantare, de unică
orb, de recuperare perioadă. În plus, follow-up de date sugerează
că pacienții care inițial sa imbunatatit reținut faptul că îmbunătățirea
Noul Tratamentul depresiei Strategii 129
după ieșirea faza acută a studiului. Un model de susținut
beneficiu este puțin probabil să reflecte răspunsul placebo. Aceste rezultate pilot
trebuie să fie reproduse într-un studiu mascat înainte de a fi acceptate.
Pentru tratamentul tulburărilor de alte
Studiile au stabilit că VNS este un anticonvulsivant eficace.
În plus, VNS poate avea antidepresiv și starea de spirit-stabilizator
proprietăți. Nervul vag este o cale importantă de informații
în sistemul nervos central. Mai multe teorii de tulburări de anxietate
postulează că aceste tulburări sunt rezultatul unei interpretări defectuoase
de sau disponibilitatea unor informații neregulat periferice în
sistemului nervos central. S-ar putea sugera faptul că modificarea debitului
acestor informații ar putea avea potențial în tratamentul anxietății
Tulburări (de exemplu, tulburare de anxietate generalizată, tulburarea de panica)
sau sindromul colonului iritabil.
În mod similar, nervul vag conține informații despre foame
și sațietate, precum și fibrele de durere. Prin urmare, studiile privind eficacitatea
de a folosi VNS pentru a trata rezistente la tratament obezitate, dependenta,
și durerea sunt justificate. Mai mult decât atât, în SNT trimite fibrele în
raphe dorsală și zonele care controleaza nivelurile de vigilență. Astfel, VNS
ar putea fi considerat un potential tratament pentru tulburari de somn
și vigilență, cum ar fi coma si narcolepsie. Într-un studiu de 10 epilepsie
pacienți, Kozel et al. (2000) a constatat că intensitate mare, highfrequency
VNS a redus totalul pacienților timpului petrecut în rapida a ochilor
mișcare (REM) somn. În plus, somnul REM a fost mai puțin fragmentată.
Din cauza neuroanatomia cunoscut de nervului vag
conexiuni în creier, nu există motive să sperăm că s-ar putea VNS
fi utile pentru tratarea altor tulburări și va avansa intelegerea noastra
despre fiziopatologia acestor tulburări.
Un studiu de Clark et al. (1999) aluzie la posibilitatea de a utiliza
VNS a investiga circuitele creierului implicate în memorie, de invatare,
și vigilență. Autorii au examinat cuvânt de recunoaștere a memoriei
din 10 pacienți înrolați într-un studiu clinic de VNS pentru tratamentul
de epilepsie. VNS administrat după ce a aflat, în cursul memorie
consolidare, cauzat de intensitate dependentă de îmbunătățirea wordrecognition
relativ la stimularea placebo. Alte studii efectuate de aceste
autori, iar altele au demonstrat că vagotomie atenuează
de memorie de îmbunătățire a proprietăților de amfetamină, sugerând că
stimulente de amfetamină și alte modula de memorie emoțională
prin mesaje despre stări vegetative la creier prin intermediul
vag nervoase.
Parametri specifici VNS poate afecta invatare si memorie într-un
clasic inversat în formă de U, la fel ca stresul face periferice. Acest
indică faptul că unul dintre mecanismele prin care se schimbă de stres
Funcția de memorie este vagally mediată și că VNS poate mima
ușoară periferice stres. O mai bună înțelegere a modului în care afectează VNS
creierul ar putea face VNS o intervenție puternică, mai ales în cazul în care
Metode de VNS devin mai puțin invazive. De asemenea, este posibil ca diferite
Setările VNS (de exemplu, intensitatea, frecvența, ciclu) au diferite
efecte regionale. Acest lucru implică faptul că găsirea setărilor VNS care
afectează anumite regiuni ale creierului maxim ar fi un rol esențial în
dozare și orientarea studiile clinice de VNS pentru neuropsihiatrice diferite
condiții.
La instituția noastră, am reușit în realizarea BOLD
(Nivelul de oxigen din sange dependente), fMRI studii la pacientii cu depresie
care au primit VNS implanturi generator de impulsuri. Figura 5-5
arată că VNS activat in mai multe regiuni anterioare paralimbic în
acești pacienți. Combinând VNS cu oferte imagistice funcționale
promisiunea că vom înțelege mai bine de Neurobiologie
VNS ca o funcție de setările aparatului. Acesta poate fi, de asemenea, utilizat pentru
a individual
doză VNS pacienți.
Adânc Brain Stimularea
Metoda cea mai anatomic discret, si mai invazive, de
stimularea structurile profunde ale creierului este stimularea profunda a creierului. În
acest
tehnica, un electrod subtire despre latimea unui fir de par uman, se introduce
direct în creier. Diferite curente sunt aplicate la
variind adâncimi până când efectele dorite sunt găsite. Cu frecvență înaltă
(> 80 Hz) stimularea electrica a talamusului mijloc sau subthalamic
nucleu (STN) a fost gasit eficace in tratarea maladiei Parkinson
Boala (Damier 1998;. Limousine et al 1998). Stimularea poate
se efectuează la frecvențele înalte (> 50 Hz), care se crede ca
a crea o leziune tranzitorie funcțional și inhibă o regiune a creierului de la
participarea normală la activitatea creierului. Alternativ, de joasă frecvență
DBS poate activa intermitent o regiune. Astfel, de înaltă frecvență
Efectele DBS asupra emoțiilor și tremor sunt probabil rezultatul unei
"Ablatia funcțională" sau oprit de comutare și inhibarea în curs de desfășurare
activitatea neuronala, deși acest lucru nu este bine înțeleasă (urs
1999).
Deși DBS nu a fost utilizat pentru a trata depresia majora, aceasta are
fost raportate de a afecta starea de spirit. La un pacient cu boala Parkinson
care nu au avut depresie inainte, testarea stimulare
a provocat debutul acut al tearfulness, tristețe și disperare.
Aceste simptome se remit imediat atunci când chirurgul sa mutat
stimulator departe de substantia nigra, direct de mai jos
STN (Bejjani et al. 1999). Depresia acuta tranzitorie a fost evocată
5 secunde după ce 130-Hz DBS a stânga substantia nigra și a încetat
90 de secunde după DBS a fost oprit (Bejjani et al. 1999). Kumar et
Al. (1999) și Linden (1999) a constatat că DBS unilaterală sau bilaterală
a STN la doi pacienți a dus la râs involuntar și
declanșate asociații imaginative și sentimentele de bunăstare, care
a durat mai multe minute până la o intensitate de stimulare a fost redus sau
DBS a fost întrerupt. Această reacție emoțională a fost însoțită
de ameliorare a simptomelor parkinsoniene și a condus Linden
(1999) pentru a concluziona că "STN este o parte dintr-o rețea neuronală
care pot influența starea emoțională și pot provoca râsul sau
depresie. "Instituția noastră are un curs de desfasurare Institute Naționale
proiectului finanțat de Sanatate, care se construiește pe aceste observații
prin utilizarea TMS intercalate / fMRI pentru a defini rețeaua neuronală
asociate cu starea de spirit și efectele STN și pentru a determina dacă
stimularea acestei rețele are potential in tratarea depresiei
în boala Parkinson.
Primele studii de diagnostic DBS înainte de ablations neurochirurgicale
a demonstrat, de asemenea, reacții emoționale. O mare parte din această lucrare
implicat stimularea talamusului. De exemplu, microstimulation
a ventralis nucleului caudalis (somato-senzoriale) a fost
însoțite de o componentă afectivă puternică de durere viscerală
Figura 5-5. Statistice hărți parametrice de activitate cerebrala regionale în patru
pacienti cu depresie in timpul stimularea nervului vag
(VNS).
Notă. Scalele de gri arată domeniile de activitate a crescut semnificativ comparativ cu
restul atunci când pacienții ascultat un ton (sus) și atunci când
dispozitivul VNS a fost pe timp de 7 secunde (partea de jos). Zonele luminoase sunt
mult mai activi în mod semnificativ. Imaginile sunt numerotate de la partea de jos
a creierului (11) în partea de sus (32). Notă semnal crescut cum era de așteptat, în
cortexul auditiv atunci cand pacientii auzit tonul (săgeata). În
contrast, VNS cauzat cresterea fluxului de sange in multe regiuni ale creierului, în
special în lobii temporali mediali, cortexul prefrontal, insula,
și cortexul prefrontal. (Date cumulate de la cele patru discipline [DO1]; medii de 6 luni
post-acută fază, 7 secunde pe VNS, 108 secunde VNS
off, VNS 0.25-0.75 mA, 20 Hz, 500 p. μsec lățime.)
Sursa. Daryl Bohning, Ph.D., Centrul pentru Advanced Imaging Research,
Universitatea de Medicina din Carolina de Sud, Charleston, Carolina de Sud.
similar cu cel anterior observat la un pacient in timpul unei panica
atac (Lenz et al. 1995). Weeping, anxietate, depresie și au fost
raportate a fi provocat în timpul neurochirurgie în unanesthetized
pacienții cu boala Parkinson cu 32 Hz, de stimulare pentru
câteva secunde de nuclei talamici, precum și din pallidum, sept,
și hipotalamus. Diferite reacții emoționale au avut loc
atunci când nucleul ventralis lateral a fost stimulat cu un plutitor
electrod (Illinski 1970). Sintetizând efectele de diagnostic
și terapeutice DBS pe termen lung prin intermediul electrozi implantati in
un esantion mare de pacienti cu boala Parkinson, Smirnov
(1976) a indicat că statele emoționale pozitive au avut loc după stimularea
din zona medianum Centrum a talamusului. Interesant,
de înaltă frecvență (ablative), DBS, precum și stereotaxică
distrugerea nuclei talamici anterior a dus la scutirea de la
greu de rezolvat agitat depresie (Marcu et al. 1970). Și, în sfârșit,
Talamusul a fost una dintre structurile creierului în care Heath și
colegii înregistrat corelații EEG de placere in timpul orgasmului
(Heath 1972).
Înainte de a clinicienii pot utiliza DBS pentru a trata afecțiuni primare de dispoziție,
mai multe studii ale efectelor dispoziției de DBS la pacientii cu Parkinson
boala si obsesiv-compulsive sunt necesare. Deoarece
invaziv al său, DBS va fi probabil utilizat numai pentru pacienții
care nu au răspuns la tehnici mai putin invazive, inclusiv
celelalte tehnici de MIB-uri, cum ar fi TMS, VNS, și ECT / MST.
Concluzie
Cunoașterea deficitele regionale neuroanatomice de depresie
este rapid de capturare cu expertiza farmacologică a
modernă psihiatrie. Această cunoaștere este servind ca fundal
pentru o renaștere a mai multor intervenții noi, somatice, care va
schimba modul în care gândim și clinicieni tratarea depresiei. Ca
cunoștințele noastre se extinde, trebuie să începem să evalueze dacă acestea
intervenții noi, singure sau în combinație cu alte tratamente,
va fi eficace in prevenirea recidivelor de depresie majoră.
Capitolul 6
Prevenirea Clinic de
Depresia periodică
Nevoia de schimbări de paradigmă
După cum sa subliniat în publicații tradiționale (Angst et al 1973;. Zis
și Goodwin 1979a), comentarii majore de manuale (Goodwin și
Jamison 1990), și capitolele 1, 3, și 4 în acest volum, puternic
dovezi arată că tulburare depresiva majora (MDD) este o episodică,
tulburare recurente, care induce o povară, profundă
o sarcină care crește în mod constant cu fiecare nou episod. Provocarea
de prevenire a recidivelor de MDD este, fără îndoială, printre
cel mai important in medicina. O compilație de pași pentru a realiza
acest lucru ar fi valoroase pentru clinicieni si familii; acest capitol
prezintă acești pași.
Cunoștințe vindecă. Cunoștințele noastre despre depresie recurentă
este rapid acumularea, si vine un moment când clinicieni
interesată în aplicarea medicina bazata pe dovezi trebuie să răspundă la
preponderenta de dovezi. Ne-am atins dovezi suficiente
pentru a ne ghida în tratamentul depresiei recurente?
Răspunsul pare să fie puternic afirmativ. Este timpul de a prioritiza
prevenirea recidivelor de MDD. Este timpul sa folosim cunostintele noastre.
Este timpul pentru schimbări de paradigmă majore.
MDD Versus Alte boli:
Ce putem învăța?
Înainte de revizuirea studii privind recurente de depresie, am putea
întreb dacă putem învăța ceva prin compararea cu alte MDD
boli cronice biologice pentru care oprirea progresia rămâne
o provocare, dar în cazul în care progresele au fost făcute (a se vedea tabelul 6-1).
Ce au clinicieni din alte domenii învățat?
Simptomele clinice diagnostice pe care se bazează, în general, sunt
precedate de simptome mai putin specifice, și mai puțin severe prodromale.
Deseori aceste simptome usoare nu sunt detectate. Cele mai multe boli cronice
(De exemplu, diabet zaharat, boli de inima, schizofrenia, tulburarea bipolara)
sunt caracterizate prin progresie, cu excepția cazului în viață activ
tratate. Acest lucru este valabil și pentru MDD.
Continuarea compararea MDD cu diabet zaharat si inima
boala, mai devreme de intervenție, mai bine rezultatul (Frasure-
Smith și Lesperance 2000; Frasure-Smith et al. 2000). Într-adevăr,
Colegiul American de Cardiologie rafinate sale de diagnostic
definiție a infarctului miocardic, în scopul de a încuraja mai devreme
de intervenție (Roan 2000). Același schimb are loc pentru schizofrenie.
Lieberman și Fenton (2000) a subliniat faptul că "prima
episod de schizofrenie este o oportunitate critică terapeutic,
și în cazul în care pacienții sunt tratați prompt și eficient, rezultate bune
poate fi atins "(p. 1727), un punct de vedere comun de anchetatori alte
(Ho et al 2000;. McGlashan 1999). Cu toate acestea, astfel cum Lieberman
Fenton și, de asemenea, a remarcat, "De-a lungul lumii, persoanelor care suferă
un prim episod de psihoza experimenta o întârziere alarmant
între debutul simptomelor psihotice și inițierea
tratament "(p. 1727). Întârzieri similare între debut, diagnosticul, și
tratament au fost observate pentru tulburarea bipolară (a se vedea capitolul 4
în acest volum), si poate fi chiar mai pronunțat pentru cei
cu MDD, uneori, de extindere la ani sau zeci de ani.
În timpul astfel de întârzieri, pentru cele mai multe boli medicale majore, nedorite
consecințe apar. Out-of-control al diabetului zaharat si boli de inima
sunt asociate cu leziuni tisulare progresive în diverse
organe (Goff et al. 1999). Comparabil, ambele recurente cronice depresie
(Sheline et al 1996.) Si schizofrenie (Lieberman 1999)
par să fie asociate cu degenerare neuronală. Pentru schizofrenie,
MDD, si tulburare bipolara, raman intrebari despre
dacă există relații între durata precedent
psihoză și modificări ale volumului creierului regionale, sau dacă
schimbările morfologice raportate la nivelul creierului sunt reversibile
(Starkman et al 1999.). Lipsiți de astfel de informații, obiectivul nostru ar trebui să
Prevenirea Clinic de depresie recurentă 145
Tabelul 6-1. Comparație de tulburare depresiva majora (MDD) cu alte tulburări
cronice, progresive
Diabet
Cardiovascular
Boala Schizofrenia Tulburarea bipolara MDD
Mai blânde, simptome prodromale Da Da Da Da Da
Teste disponibile pentru a ajuta diagnosticul de laborator Da Da Nu Nu Nu
Luni până la ani de progresie simptom înainte de
diagnostic
Da Da Da Da Da
Detectarea întârziată și lipsa tratamentului induce
deteriorarea țesutului sau degenerare
Da (multiplu
organe)
Da (multiplu
organe)
Da (creier) Probabil similar cu
unipolar tulburare
(Nu a fost studiată)
Da (creier,
inima)
Pagubele legate de durata probabilă Da Da probabilă probabilă
Progresivă clinică deteriorare în cazul în care netratate Da Da Da Da Da
Tratamentul rezistență Da Da Da probabilă probabilă
Detectarea precoce si tratamentul previne clinice și
deteriorarea tesuturilor si rezistenta la tratament
Da Da probabilă probabilă probabilă
Tratamentul se inversează deteriorarea tesutului la pacienții
cu boli cronice și severe
Nu se cunoaște probabilă Nu se cunoaște Nu se cunoaște cu frecvență necunoscută
Tratamente extinse de întreținere disponibile pentru
susține wellness
Da Da Da Da Da
Tratamente de intretinere sunt larg recunoscute ca
esențial și în mod regulat prescris
Da Da Da Da Nu
Aderența o problemă atunci când tratamentul de întreținere
prescris
Da Da Da Da Da
fie prevenirea. Leziuni ale creierului asociate cu neurotoxice netratate
schizofrenie a fost emis ipoteza de a prezenta punct de vedere clinic
ca deteriorarea si rezistenta la tratament (Lieberman, 1999; Lieberman
Fenton și 2000; Wyatt 1991), și același lucru este acum fiind
dedusă, de recurentă cronice MDD (Sheline et al. 1996, 1998).
Ca o comparație suplimentară, în cadrul domeniului de tratament,
"Tight" managementul clinic al diabetului zaharat nu este perfect, dar este totuși
eficient în încetinirea progresiei și handicap. În mod similar,
strategiile de prevenire a recurențelor și pe termen lung de deteriorare
asociate cu MDD, deși nu este perfect, sunt disponibile și eficiente.
Eșecul de a utiliza întreținere-de-programe de wellness poate fi
motivul major pentru invaliditate de mare pentru cele mai multe dintre măsurile
aceste boli, cu toate acestea, pentru MDD, aceasta este norma și produce
consecințe profunde (Murray și Lopez 1996) (a se vedea, de asemenea, capitolul
1 din acest volum).
Modificările au loc în prevenirea bolilor de inima si diabet.
Clinicienii cardiovasculare au început prevenirea prioritizarea
de atacuri inițiale și recurente de inima, subliniind mai mare
utilizarea tratamentului de întreținere extinse de hipertensiune arterială, de prescriere
medicamente antilipid și antiaritmic, stres încurajarea
reducerea si exercitii fizice, precum și tratarea depresiei coexistente concomitent.
Prevenirea progresiei similar a devenit un obiectiv cheie
pentru clinicieni diabet zaharat. Cunoștințele noastre în creștere acum ne permite
pentru a face de prevenire a progresiei un element-cheie pentru medicii care
tratamentul MDD.
Strategii clinice pentru Prevenirea
Recidivele de tulburare depresiva majora
Strategii pentru prevenirea recidivelor TDM au înțeles
axat pe tratamente dovedite de episoade acute de MDD. Acestea
includ antidepresive si stabilizatori de dispozitie (farmacoterapie),
Terapia cu electrosocuri, si psihoterapii diferite, în special
terapie cognitiv-comportamentala si terapia interpersonala.
Din păcate, numai farmacoterapie antidepresiv are un nivel adecvat
Baza de date, deși evaluările de calitate ale farmacoterapie combinație
și psihoterapie sunt din ce în ce mai frecvente (a se vedea
Capitolul 3 din acest volum).
Studii privind prevenirea recidivelor TDM-au acumulat
peste sfert de secol. Multe studii sunt limitate de
doze inadecvate, o durată de tratament de numai 1-2 ani, cu insuficiență
pentru a controla pentru tratamente concomitente, de monitorizare inadecvate
populațiilor aderenta, și eterogene. Cu toate acestea,
cum se reflectă în tabelul 6-2, dovezi coerente a reieșit din
studii care sunt acceptabil controlate și cel puțin 1 an, în durata:
• antidepresive si medicamente starea de spirit stabilizatori (farmacoterapie)
efectua un tratament mai bun decât placebo și nu în toate
studii, iar în cele mai multe studii, atinge semnificatie.
• antidepresive si medicamente starea de spirit stabilizatori (farmacoterapie)
performanțe mai bune decât intervențiile psihoterapeutice,
care sunt superioare față de placebo si nici un tratament.
• Pentru pacienții cu un istoric de episoade multiple de MDD, recidive
și recidive tind să apară mai devreme după întreținere
tratamentul este întrerupt, în general, în termen de 1 an, de multe ori mai devreme.
(În cazul în care pacienții și familiile au fost constienti de acest fapt, aderarea
pentru tratamentul de întreținere s-ar putea îmbunătăți.)
• Adecvarea de tratamente este esențială, indiferent de ceea ce modalități
sunt angajați.
• Numărul mic de studii de întreținere combinarea farmacoterapie
și psihoterapie sugerează că tratamentul asociat
poate fi abordarea optimă.
• măsuri speciale pentru a promova aderarea la tratament de întreținere
sunt esențiale, chiar și în studiile clinice.
• Multe intrebari raman fara raspuns practice de cercetare.
Pentru a reitera, vine un moment când medicii interesați și de
aplicarea medicina bazata pe dovezi trebuie să răspundă preponderență
de probe, chiar dacă toate întrebările de cercetare nu sunt pe deplin
răspuns. Pentru a parafraza o axiomă, lipsa de dovezi nu este o dovadă
de absență. Conform datelor prezentate în Tabelul 6-2,
timp pentru a răspunde pare să fi ajuns pentru prevenirea
TDM recidive. Pentru că noi cunoștințe este esențială pentru continuarea
progres, cu toate acestea, închiderea trebuie să fie evitată, și noi
Studiile trebuie să fie o prioritate.
TRATAMENTUL 148 de depresie recurente
Tabelul 6-2. Eficacitatea tratamentului de întreținere antidepresiv comparativ cu
placebo în prevenirea recurențelor majore
tulburare depresiva (MDD)
Recidivă (%)
Studiu Semnificația Medicatie antidepresiva Placebo
Prien et al. 1973 Imipramina 29 85 0.01
Prien et al. 1973 41 85 0.05 litiu
Coppen et al. 1973 Amitriptyline 0 31 0.01
Prien et al. 1973 57 71 0.05 litiu
Schou 1979 Litiu 29 84 0.001
Kane et al. 1982 Litiu 29 100 0.001
Kane et al. 1982 Imipramina 67 100 NS
Bjork 1983 Zimeldine 32 84 0.001
Glen et al. 1984 Amitriptilină 43 88 0.05
Glen et al. 1984 42 88 0.05 litiu
Prien et al. 1984 Imipramina 44 71 0.05
Montgomery et al. Fluoxetina 1988 26 57 0.001
Georgotas et al. 1989 Phenelzine 13 65 0.05
Frank et al. 1990 Imipramina 21 78 0.001
Rouillon et al. 1991 maprotilina 16 32 0.01
Jakovljevic și Mewett 1991 Imipramina 12 23 0.05
Jakovljevic și Mewett 1991 Paroxetina 14 23 NS
Robinson et al. 1991 10 75 Phenelzine 0.001
Doogan și Caillard 1992 Sertralina 13 46 0.001
Montgomery și Dunbar 1993 Paroxetina 15 39 0.01
Buysse et al. 1996 27 62 nortriptilină 0.003
Bauer et al. 2000a litiu 0 47 0.006
Notă. NS = nu semnificativ.
AAN sporind studiu clinic.
Sursa. Adaptat cu permisiune de la Greden JF: "medicamente antidepresive de
întreținere," în farmacoterapie pentru starea de spirit, anxietate,
și cognitive Tulburări. Editat de Halbreich U, Montgomery S. Washington, DC, 2000,
pp. 315-330. Copyright 2000, American Psychiatric
Apăsați.
Tabelul 6-2. Eficacitatea tratamentului de întreținere antidepresiv comparativ cu
placebo în prevenirea recurențelor majore
tulburare depresiva (MDD) (continuare)
Recidivă (%)
Studiu Semnificația Medicatie antidepresiva Placebo
Apăsând Provocări de cercetare
Câteva dintre provocările cele mai importante de cercetare merită în comentariu
deoarece acestea sunt importante pentru interpretarea și îmbunătățirea recomandări
pentru prevenirea recidivelor TDM (a se vedea tabelul 6-3).
În primul rând, dezvoltarea de teste de laborator pentru a identifica pacientii cu risc
de
recidive, în special în rândul celor a căror sănătate a fost compromisă
de recidive, este o prioritate de vârf. Astfel de teste de laborator
poate fi extrem de valoros in identificarea pacientilor cu risc de
tulburari, cum ar fi bolile de inima si diabet. Promițătoare de laborator
Testele pentru depresie recurente includ microarray genetice
evaluare, electroencefalograma somn de serie (EEG) sau neuroendocrin
Măsuri (Greden et al. 1983), genotipare a polimorfismelor
de serotonina si transportatorilor, alte imagistica creierului de serie
măsuri cu magneți mai sensibile RMN, și evaluarea clinică
de ceas functiei genei. Lipsiți de astfel de teste pentru acum, trebuie să ne
recurge la standardizarea un grup de predictori clinice. Deoarece nu
predictor unică este destul de puternic, o pornire recomandat
punct de plecare pentru cercetarea clinică este de a cuantifica clinice multiple și
epidemiologice
variabile deja raportate a fi asociate cu
risc mai mare de recurente MDD și să le integreze într-o matrice
care ajută la estimarea riscului de recurență. Componentele recomandate
din această listă cuprinde următoarele:
• Numărul de episoade anterioare (Greden 1993)
• Numărul de zile petrecute deprimat în timpul vieții (Sheline et al.
1999)
• Istoric familial de MDD (Kendler et al 1993a,. 1993b, 1999)
• Istoricul de variabile cheie clinice, varsta timpurie în special la debut
(Pin et al. 1998)
• cronică distimia (Keller 1999)
• Psychosis (Nierenberg și Amsterdam 1990)
• rezistenta la tratament (Nierenberg și Amsterdam 1990)
• Solicitare recidivă sau recurență după întreruperea tratamentului precedent
de tratament (Frank et al 1990;.. Kupfer et al 1992)
• comportament suicidar anterioară sau ideație suicidară persistentă în timpul
episoade depresive (Pfeffer 1986)
• Severitatea curent; boli concomitente medicale, sau personal sau
Tabelul 6-3. Provocări de cercetare pentru tulburare recurente depresiva majora
(MDD)
Dezvoltarea de screening genetic și alte teste de laborator, și de a folosi metode
alternative (de exemplu, strategiile genetice microarray,
de inalta rezolutie imagistica prin rezonanta magnetica [RMN] a creierului, evaluarea
raportului somn delta) pentru a identifica persoanele
cu risc ridicat pentru MDD si pacientii cu risc pentru recidive ale MDD.
Până la testele predictive de laborator sunt disponibile, dezvoltarea și standardizarea
criteriilor clinice pentru a identifica pacientii care au nevoie de
extins tratamentului de întreținere.
Determinați dacă tratamentul de întreținere prelungit antidepresiv este eficient la
copii și adolescenți.
Clarificarea interactiunilor dintre stres, hormoni gonadelor, și serotonina si
neurotransmitatori alte femei, și de a dezvolta
strategii de tratament pentru utilizarea în timpul tranziției de reproducere.
Determina modul în care profilurile efect secundar, costuri, și comoditatea afecta
aderenta la tratament.
Determina dozele optime necesare de medicamente antidepresive diferite.
Determina care tratamente combinate lucreze mai eficient.
Compute mare sondaj de risc-beneficii pentru a compara "privitul atent" cu tratament
antidepresiv prelungit.
Monitorizeze serie scanari RMN ale creierului și expresia genelor, și de a folosi alte
măsuri de laborator pentru a determina dacă
și cum neuronale degenerative modificări progresul și modul în care acestea ar putea
fi oprită sau inversată.
Judecă dacă noi tratamente antidepresive pot ajuta la prevenirea recidivelor (de
exemplu, stimularea nervului vag; repetitiv
stimularea magnetica transcraniana, antagoniști ai CRH, combinații de privarea de
somn, pindololul, și stabilizatori starea de spirit).
Determina modul în care gena recent descoperita ceasul circadian controleaza
ritmicitatea, și să evalueze dacă intervențiile de tratament
poate modifica funcțiile sale și să fie folosite pentru a ajuta la prevenirea recidivelor.
Judecă beneficiile nutraceutice (de exemplu, St-John 's-mustului), precum și
educarea pacienților și a familiilor cu privire la eventualele probleme.
circumstanțe profesionale care fac orice depresive viitoare
cu adevărat "periculoase" reapariției
• Existenta unor recidive însoțită de una sau mai multe selectate
variabile de laborator, în special 1) anomalii persistente ale
hormon de stres regulament cu glucocorticoizi sau crescute
anormale hipotalamo-hipofizo-suprarenale (măsuri Greden
et al. 1983); 2) imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) dovada
atrofia hipocampusului sau amigdala nu pot fi atribuite la alte
cauze (Sheline et al 1996.); sau 3) selectat tulburări ale somnului EEG
(Kupfer et al, 1994;.. Perlis et al 1997).
De ce sunt aceste elemente de pe listă? Fiecare a fost raportată a fi
asociate cu un risc crescut de reaparitie a MDD, tratament
rezistență, cronicizare, sau rezultatul mai sarace. Deși o revizuire a
fiecare este dincolo de sfera de aplicare a prezentului capitol, prezența lor sugerează
necesitatea de întreținere antidepresiv extinse. Detectarea
acești factori necesită suspiciune clinică precoce și anchete specifice.
Această strategie matrice-profilare este comparabilă cu cea folosită de
cardiologi care consideră un grup de predictori clinice, cum ar fi
Factorii de risc anterioare (de exemplu, fumatul, lipsa de exercițiu, obezitate,
atacuri de cord anterioare, durata simptomelor anterioare), familia
antecedente cardiace, severitatea măsurilor de laborator (de exemplu, presiunea
arterială,
colesterol, izoenzimele, electrocardiografie și angiografia
rezultate), severitatea simptomelor actuale (angina pectorala, durere în piept),
și istoria intervențiilor anterioare (de exemplu, by-pass coronarian
insertii altoi stent,), atunci când încearcă să identifice pacienții care
nu necesită tratament, medicamente de întreținere, sau invazive cardiace
de intervenție.
Odată ce predictori clinice sunt identificate, urmatoarea faza este de a utiliza
cele mai puternice predictori ca variabile independente izolate
și în combinație pentru a răspunde la întrebări cheie: Care predictori
sunt cel mai puternic? Care au cele mai bune combinatii de predicție
de performanță? Care pacientii sunt susceptibile de a avea un alt episod
cu excepția cazului în care le iau medicamente? Există pacienți care nu sunt în
riște chiar și atunci când acestea nu sunt luați medicamente? Se schimbă de risc
a lungul timpului, și poate medicament antidepresiv extins fi vreodată
oprit? Dacă este așa, atunci când? Poate doze de medicație fi redus, fără a
creșterea riscului de recurență? Există pericole pe termen lung ale
medicament antidepresiv extinsă de întreținere? Există diferențe
în eficacitatea în prevenirea recurenței între una
tip de antidepresiv și un alt? Face tranziții gonadale hormonale
necesită schimbări în strategiile de tratament de întreținere? Ce
este rolul de sporire agenți în tratamentul de întreținere extinsă?
Există beneficii sau riscuri asociate cu "întreținere
Vacanță de tratament "? Face nutraceutice, cum ar fi St-John 's Wort-
au vreun rol in prevenirea sau precipitarea recidive? Cum
cost-eficiente sunt programele de întreținere antidepresive? Cum
nu aderenta la tratament săraci afecta riscul de recurență?
Această listă de întrebări este vastă. Există mai multe. Unele sunt în curs de
investigat. Unele sunt discutate în alte capitole, în volum,
dar mai avem încă multe de făcut. Ca și în cazul cu cardiologie,
ne putem aștepta în mod rezonabil să fie matricea rafinat progresiv
a lungul anilor în timp ce medicii îl folosesc. Cu toate acestea, pentru
rafinament astfel de loc, trebuie să începeți să utilizați-l.
Tratamentul periodică MDD:
Nevoia de schimbări de paradigmă
Recomandări pentru tratarea pacientilor cu recidivante MDD urmați
(Figura 6-1).
Furnizează Boala se concentrează Tratamentul
De mult ca și în tratamentul de tulburare bipolara (a se vedea capitolul 4 din
prezentul
volum), atunci cand se trateaza pacientii cu MDD, tratamentul de întreținere
ar trebui să fie axată nu-boală, episodul-concentrat. O boală
modificări focus perspectivele clinicianului, pacientul, familia si.
Se face toată lumea cred că pe termen lung. Aceasta implică, în toată lumea
monitorizarea semnelor de avertizare timpurie, cum ar fi schimbari in somn, starea de
spirit,
încredere, apetitul, interesul sexual, și iritabilitate. Aceasta implică
toată lumea în promovarea aderenta la tratament, structura menținerea,
și susținerea de wellness. Și încurajează toți să devină
cât educați cât posibil despre boala. Aceasta este în prezent
Nu accentul de ingrijire pentru pacientii cu MDD, chiar dacă este
caracteristica de ingrijire pentru pacientii cu boala bipolară. Această modificare va
necesită o schimbare de paradigmă mare parte din majoritatea clinicienilor ca
precum și a publicului.
Subliniați Detectarea precoce si tratamentul
Debutul precoce a simptomelor starea de spirit nu este un semn bun (pin et al.
1998).
Acesta este adesea primul pas aparente într-un curs pe tot parcursul vieții de MDD,
un
model de handicap în creștere. Medicii de ingrijire primara, care reținut
Simptomele caracteristice de tulburari de dispozitie la copii și adolescenți,
chiar dacă astfel de simptome sunt ușoare și nu reușesc să îndeplinească
severitatea
și criteriile de durata pentru diagnosticul DSM-IV-TR MDD
(American Psychiatric Association 2000), ar trebui să ia în considerare faptul că
aceste simptome pot reprezenta faza prodromala de MDD. Ca
Pin sugerat, clinicieni si familiile trebuie să se gândească "tulburare de starea de
spirit,"
nu "toane". Alte diagnostice nu ar trebui să fie de rutină
atribuit în primul rând, mai ales dacă există un istoric familial puternic de
depresie. Alocarea alte diagnostice (de exemplu, "tulburare de ajustare
adolescenței, "tulburare attention-deficit/hyperactivity) este
în general, rezultatul de stigmatizare, care intarzie debutul efective
tratament și lansează cascada creștere a sarcinii.
Investiga factorii genetici
Depresie clinica, similar cu condiții, cum ar fi cardiovasculare
boala și diabet, a documentat bine bazele genetice complexe
(Kendler et al 1993a,. 1993b). Aceste variabile genetice
Figura 6-1. Recomandări pentru tratarea pacientilor cu recidivante
tulburare depresiva majora (MDD)
sunt cel mai bine înțelese ca o vulnerabilitate a crea moștenită, făcând
mai probabil că, atunci când se confruntă indivizii susceptibili
stres sau traume majore de viață, aceste variabile precipitat care stau la baza
anomalii neurobiologic și un episod de depresie
(Kendler et al 1999.). De asemenea, ca și în multe alte afecțiuni medicale,
depresie clinică implică mai multe gene. Astfel de tulburări
sunt denumite în continuare tulburări genetice complexe (Burmeister 1999).
Gene interactioneaza cu evenimente de mediu și modele de stil de viata,
ambele din care sunt importante în producerea MDD clinică
caracteristici și un model de recidive MDD.
Comorbiditati (de exemplu, tulburarea de panica, tulburarea obsesiv-compulsive,
bulimia) sunt genetic legate de MDD (Kendler et al.
1993a; Kessler et al. 1994a), și nu este surprinzător, de multe ori raspunde la
aceleași tratamente, cum ar fi inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei
(SSRI). Istoriile de familie sunt necesare pentru a investiga temeinic
comorbiditatii, precum și distimia și MDD.
Ecranul grupurilor cu risc ridicat
Din cauza prevalenței mai mari a MDD in randul femeilor, screening-ul
trebuie să devină o prioritate început în adolescență, și ar trebui să
extinde în asistența medicală primară și în sănătatea copiilor și a femeilor
setarile de ingrijire. Kendler et al. (1999) a evaluat apariția din 15
clase de stres majore și debutul MDD în timpul unui de 1 an
Perioada in gemeni de sex feminin (24648 persoană luni și 316 de onsets
MDD), si a constatat ca evenimentele stresante a avut o relație de cauzalitate
substanțială
cu debut de episoade. Autorii au concluzionat ca
aproximativ o treime din asociatia a fost noncausal, deoarece
femeile care au fost predispuși la MDD se selectată în
medii cu risc ridicat, ilustrând caracteristica stress-genetice
interacțiuni. Kessler et al. (1993) a subliniat faptul că cea mai mare prevalenta
de 12 luni, depresie în rândul femeilor este în mare parte rezultatul
de femei care au un risc mai mare de debut prima. Odată ce secvența
a început, riscul de recurență pare a fi mai mare în timpul
ori de tranziție, cum ar fi în timpul perioadei postpartum (a se vedea
Capitolul 2 din acest volum).
În setările geriatrie, Reynolds et al. (1996a, 1996b) a observat că o
proporție mai mare de pacienți vârstnici (15,5%) decât pacienții din
vârstei de mijloc (6,7%) au prezentat o recadere in timpul continuării tratamentului
(P = 0,02) și că, recidive au avut loc mai devreme la pacienții vârstnici
(7,4 saptamani fata de 16.6 săptămâni, respectiv, p = 0,008). Episoade de recădere
la pacienții vârstnici, de asemenea, sunt mult mai confundate cu alte
boli medicale. Astfel, la capatul opus al spectrului de vârstă,
atunci cand se trateaza pacientii varstnici, control mai este justificată.
Furnizarea de tratament combinat și
Subliniați Aderența
"Mai bine, dar nu este bine, nu este suficient de bun" este un concept care merită
Accentul de medici, care trata pacientii cu MDD și
cauta sa mentina wellness pacientului (Keller et al. 2000). Tratament
Rezistența este mai probabil de a dezvolta atunci cand pacientului condiție
nu se îmbunătățește, prin urmare, toate măsurile necesare ar trebui
fi utilizate pentru a realiza remitere, nu doar ameliorarea simptomelor,
inclusiv efectuarea de studii mai lungi cu doze mai mari (un prim
alegere), folosind agenți de augmentare, de comutare între antidepresiv
clase, de comutare în cadrul aceleiași clase, și combinarea antidepresive.
Medicul trebuie să subliniez tratamentul inițial cu adecvat
Dozele pentru durata corespunzătoare, în scopul de a obține remiterea
și îmbunătățirea funcțională, îmbunătățirea nu pur și simplu simptom.
Durata adecvată a mandatelor de tratament un accent special.
Ca Nierenberg et al. (2000) a constatat, probabilitățile cumulate ale
Răspunsul la săptămâna 2, 4, și 6 au fost 55,5%, 80,2%, 89,5% și, respectiv,
și pacienți necesită cel puțin 4-6 săptămâni de studiu la adecvate
doze înainte de clinicienii poate concluziona că tratamentul este
nu funcționează.
O mare multicentric Institutul National de Sanatate Mintala studiu
(STAR * D) este în curs de a testa diferite algoritmi de tratament pentru
tratamentul depresiei-rezistente (http://www.edc.gsph.pitt.edu/
STARD). Informatii valoroase vor fi generate cu privire la care tratamentul
secvențe sunt cel mai probabil să funcționeze în mod optim. Între timp,
așa cum este descris în capitolul 3 în acest volum, chiar deprimat cronic
pacienti au aratat progrese remarcabile atunci când viguros
tratați cu o combinație de medicamente antidepresive și
terapie cognitiv-comportamentala.
Eforturi speciale pentru a spori aderenta la tratament (Katon et al.
1999) ar trebui să fie angajat ori de câte ori este posibil pentru a susține remisClinical
Prevenirea Depresie periodică 157
Sion. Evaluarea aderenta ar trebui să fie o parte de rutina a tratamentului
pentru pacienții a căror stare sa îmbunătățit, dar care rămân
ușor sau moderat simptomatic. Pentru a îmbunătăți aderență, medici
trebuie să lucreze cu pacienții și familiile lor pentru a ataca toate barierele
la utilizarea pe termen lung de medicamente. Acestea includ reducerea nedorite
efecte secundare, inconvenientele doze multiple, costuri ridicate,
și stigmatizării. Medicamente care pot fi luate o dată pe zi sunt de preferat.
Medicamente care ar putea fi luate chiar mai puțin frecvent, cum ar
ca săptămânal sau lunar, s-ar putea îmbunătăți în continuare aderenta si
rezultatul pe termen lung. Companiile farmaceutice ar trebui să fie încurajate
de a dezvolta astfel de antidepresive, si medicii ar trebui să
să fie încurajate să înceapă tratamentul inițial cu cei care au fost
a demonstrat pentru a încuraja respectarea maximă pe lung
termen lung, evitându-se astfel întrerupătoare inutile în medicație.
Ca un comentariu, termenul de "aderenta", este de preferat "de conformitate,"
denotă un parteneriat mai degrabă decât o relație de autoritate.
Dozei de medicamente face aderenta influență. După cum sa menționat în
Capitolul 4, în acest volum, aderenta este o preocupare majoră atunci când
tratarea pacienților cu tulburare bipolară și, cu o gamă mai largă de
tratamentele disponibile, un clinician ar trebui să testeze doze mai mici de la oricare
stabilizator de dispoziție medicament dacă un pacient a experimentat chiar
primejdie subiectiv, ca urmare a medicament. Același sfat
despre scăderea dozei nu poate fi dat atunci când se prescrie extins
de întreținere antidepresiv pentru pacienții cu MDD, deoarece
Datele disponibile sugerează că scăderea dozei poate crește riscul de
reapariției (Kupfer et al. 1992). La un moment dat, clinicienii pot
determina că combinații mai mici doze de medicamente sau augmentarea
Agenții sunt la fel de eficace ca doza intreaga de medicamente antidepresive,
după care doze mai mici ar putea fi posibil pentru a minimiza
reacții adverse. Pana atunci, medicii sunt sfătuiți să susțină doza
care a primit pacientul mai bine-o doză completă.
Bucurați-Comorbiditatii Concomitent
După cum sa afirmat anterior, MDD este în mod inerent un comorbid multifactorială
Stare (Kendler et al 1993a,.. Kessler et al 1994a).
In plus fata de simptome depresive, pacienții pot prezenta
tulburare de anxietate generalizată, tulburarea de panica, fobii, obsessivecompulsive
tulburări, tulburări de alimentație, apnee de somn, psihotice
simptome, si diverse DSM-IV-TR Axis tulburări II, și poate
abuzul de alcool sau de alte substanțe. Nu se cunoaște modul în care astfel de
comorbidități
influențeze cursul sau riscul de recidive, dar ele
foarte mult accentua dizabilități asociate cu MDD. În
trecut, unii au crezut că a fost o tulburare primară și alte
a fost secundară și că tulburarea primară garantat
tratament focalizare. Acest lucru a dus la rezultatul mai sarace, lipsa de aderenta,
rezistenta la tratament, și morbiditate în creștere. Deoarece unele comorbiditatii,
cum ar fi abuzul de alcool adolescent (De Bellis et al.
2000), par a fi factori în degenerare neuronală hipocampusului,
prezența lor comorbid devine și mai amenințător
și insistă asupra faptului că toate diagnosticele comorbide ar trebui să fie
abordate concomitent cu tratamentul MDD. Indiferent de
cât de multe condiții sunt prezente, cu toate acestea, atunci când indicatorii de
tratamentul de întreținere pe durată nedeterminată pentru MDD recurente sunt
prezente
(A se vedea tabelul 6-4), tratamentul de întreținere este recomandată.
Furnizează doza intreaga, medicatie extinsă
Tratamentul de întreținere pentru grupurile cu risc sporit
O provocare majoră în punerea în aplicare a full-doza de întreținere medicament
tratament pentru perioade lungi de timp este de a identifica pacienții la
risc ridicat de recurenta. Kraemer et al. (1997) a remarcat faptul că termenii
cum ar fi factor de risc și de risc sunt inconsistent și ambiguu
folosite, iar acest lucru este valabil și pentru riscul pe termen de recurență. Lipsiți
testelor de laborator și criterii precise pentru a cuantifica riscul, această sarcină
trebuie să fie punct de vedere clinic condus. În această abordare de tratament,
empiric
documentație și probe clinice oferă fundamentul pentru
tratament recomandări. Aceste recomandări sunt derivate
de la variabilele enumerate în tabelul 6-4 și empiric combinate.
Aceste variabile sunt combinate, deoarece acestea au mai multe
Rapoartele le asocierea cu recidive, dar nu exista studii au
cuantificate exact potențialul de risc al acestora, nici o variabilă pare să
se ocupe de toate circumstanțele, precum și câteva studii au evaluat variabilele "
interactiv de predicție de performanță. Această cercetare este cerșit
care urmează să fie finalizat.
Tabelul 6-4. Orientări pentru identificarea pacienților care au nevoie de
nedeterminată
Tratamentul antidepresiv pentru tulburarea depresiva majora recurente
(MDD)
Trei sau mai multe episoade anterioare de MDD
Două sau mai multe episoade anterioare de MDD, plus una din următoarele:
Antecedente familiale de MDD membru al familiei cu cel puțin un afectate
Mai mult de 120 de zile petrecute in timpul vietii deprimat
Unul sau două anterioare episoade severe de MDD, plus două sau mai multe dintre
următoarele:
Varsta frageda, la debutul
Antecedente familiale de MDD membru al familiei cu cel puțin un afectate
Mai mult de 120 de zile petrecute in timpul vietii deprimat
Tratamentul rezistență
Psihoză
Recidivă Prompt sau reapariția după întreruperea anterioară a
tratament
Tentative de suicid sau ideație anterioară persistente suicidară în timpul
depresive episoade
Severitatea curent de episod (de exemplu, Hamilton Scala de evaluare depresie
înscrie mai mare de 24)
Boli concomitente medicale sau personale sau profesionale
circumstanțe care fac orice repetare depresive viitoare
cu adevărat "periculoase"
Prezența unuia sau a mai multora dintre următoarele laboratorului selectat
variabile:
Anomalii persistente ale regulamentului hormonului de stres cu ridicata
glucocorticoizi sau anormale hipotalamo-hipofizo-suprarenale
Măsuri
RMN imagistica creierului dovezi de atrofie hipocampusului sau amigdala
nu pot fi atribuite altor cauze
Electroencefalograma anormale (EEG) evaluarea de somn,
în special redus rata de somn delta (Spanier et al. 1996), sa diminuat
somn cu unde lente sau miscarea rapida a ochilor redusă (REM) latenta
(Thase et al. 1994b)
Între timp, ca un punct de plecare, tabelul 6-4 enumeră orientări pentru
determina care pacienții ar trebui să fie tratați pe termen nelimitat cu
antidepresiv medicație. Ca anchetatorii lucrează puternic la
transforma aceste variabile in mai multe într-o matrice de predictori cu
performanță mai mare de predicție (Greden 2000), ei încă mai pot fi
folosit de medici pentru a ajuta la a determina pacientii cu risc ridicat de recidiva.
Evaluările standardizate și de rutină pe termen lung follow-
până sunt încurajate ca grad ridicat de risc sunt predictori punct de vedere clinic
aplicate astfel încât să putem cataliza simultan o creștere a bazei de date.
Clinic "artă" trebuie să fie utilizate în luarea deciziilor de tratament TDM,
dar acest lucru este valabil și în luarea deciziilor de tratament pentru cele mai
importante
boli, inclusiv diabet zaharat, boli de inima si cancer. De la
o perspectiva de cercetare, este important că vom începe pentru a testa și rafina
aceste predictori. Dintr-o perspectiva sănătății publice clinică și,
este important ca noi începe să le folosiți.
Odata ce un pacient se simte mai bine, doze complete trebuie să fie susținute. Ca
Kupfer (1993) a demonstrat, reducerea dozei duce la recidive,
chiar si dupa ani de tratament de întreținere cu succes. Cateva studii
au evaluat dacă strategiile sporind prevenirea recăderilor,
si nu exista studii pe această temă au fost efectuate pentru orice prelungită
perioade. Bauer et al. (2000), cu toate acestea, a studiat pacienții
cu tratament-refractar MDD și a constatat că niciunul dintre pacienți the14
(0%) care au primit augmentare litiu cu antidepresive
cunoscut o recadere in timpul unei fazei dublu-orb a unui studiu,
întrucât 7 din 15 pacienți (47%) tratați cu placebo și antidepresive
experimentat o recidiva. În cazul în care agenții sporind sunt necesare
pentru a îmbunătăți starea clinică în timpul tratamentului acut, acestora
de utilizare trebuie să fie continuată în timpul tratamentului de întreținere. Dacă
primar
medicii de ingrijire sunt sigur despre cum se utilizează augmentarea
agenți, acestea ar trebui să ia în considerare se referă la pacienții specialiști înainte
de
cronicitatea devine status quo-ul.
Deoarece considerații pe termen scurt de cost pentru medicamente au
condus deciziile de tratament, există o presiune să se întrerupă întreținere
tratamentul după o perioadă de wellness. Cu toate acestea, atunci când totală
costurile de îngrijire a sănătății și costurile pentru societate, sunt considerate, o astfel
de recomandare
Apare nejustificat. Kamlet et al. (1993) a concluzionat
că "tratamentul de întreținere de droguri este cost-eficient în
cel mai puternic sens al termenului, comparativ cu placebo, fie un grup sau
interpersonală terapie, ea îmbunătățește sănătatea, atât de așteptat viață
(Măsurată în ani de viață de calitate, ajustate sau QALYs) și reduce
costuri directe medicale "(pag. 17).
Monitorizeze îndeaproape Pacienții
Monitorizarea atentă a stării clinice pentru orice tulburare recurente-
chiar și atunci când pacientul se simte bine este esențială. Acesta este o parte
esențială a illnessfocused
mai degrabă decât episodul-concentrat de ingrijire. Pacienții și familiile
ar trebui să fie implicate în selectarea forme de monitorizare, instruit
privind cum și când să utilizeze scale de monitorizare (de exemplu, cel puțin
săptămânal),
și încurajat pentru a susține monitorizarea. Monitorizarea simptomelor
promovează învățarea și implicarea în proprietate și de tratament
deciziilor.
Atunci când scale de rating sunt selectate, vârsta și educaționale
considerațiile ar trebui să joace un rol. Unii pacienți preferă tradiționale
cântare imprimate, unii prefera cântare electronice, utilizând internetul
sau asistenți personali digitali, și unele preferă scale de telefonie
la intervale regulate, cu recunoaștere vocală interactiv. Unele
pacienti dezvolta propriile cântare, și, deși standardizate
scale sunt de preferat, acestea sunt acceptabile, atâta timp cât acestea sunt utilizate
în mod consecvent. Medicii ar trebui să instruiască pacienții și familiile să
face contacta cand schimbari majore in severitate simptom să apară. Când
o recurență pare evident, clinician, pacientul și familia
ar trebui să fie gata să intervină agresiv. De fapt, posibilitatea de
acestea ar trebui să fie discutate în prealabil.
Asigura stabilitatea Chronobiological
Ture Chronobiological (de exemplu, transmeridian de călătorie, perturbări majore
în somn, munca în schimburi, tranzițiile sezoniere) sunt de multe ori precipitanți
de noi episoade MDD. Pași pentru a asigura chronobiological
Stabilitatea trebuie să fie încorporată în programele de tratament de prevenire.
Toți pacienții cu MDD, mai ales cei care au experimentat
recidive, ca și în cazul pacienților cu tulburare bipolară, trebuie să
fi avertizat cu privire la următoarele:
Cariere • care necesită munca în schimburi (de exemplu, munca de poliție, asistență
medicală,
medicament)
• Activități care sunt neregulat (de exemplu, stau până târziu pentru a studia, să
participe la
părți, sau de a folosi internetul)
• deplasare Transmeridian fusuri orare trei sau mai multe
• tranziții naturale fiziologice care interfereaza cu somnul
(De exemplu, sarcina, perioada postpartum, menopauza)
• tranziții de sezon, mai ales în timpul iernii
Recunoscând faptul că multe dintre acestea sunt inevitabile, clinicieni
ar trebui să recomande măsuri active pentru a reduce alți factori de stres de la
vulnerabil
ori, creșterea frecvenței de monitorizare clinică și /
sau psihoterapie concomitent, creșterea dozei de antidepresive,
și / sau de a începe sporind fototerapie.
Tratamentul forma parteneriate
Noțiunea tradițională de consultare psihiatrice trebuie regândită
la tratarea pacientilor cu MDD. Comanagement de îngrijire, în
care clinicienii de ingrijire primara lucra în parteneriat cu psihiatrii
si medicii de alte specialități, de multe ori în setările lor, este
recomandată (Katon et al. 1999).
În trecut, mulți psihiatri și alte medicii de sanatate mintala
nu implică familia sau partenerii apropiați în deciziile de tratament
din cauza preocupărilor legate de confidențialitatea pacientului, și
autonomie. În plus, aceste medicii uneori nu au furnizat
familia sau partenerii strânse cu informațiile solicitate. Acest
Abordarea trebuie să se schimbe pentru tratamentul MDD recurente. De ce?
Un aspect-cheie pentru prevenirea recurenței este furnizarea de adecvate
Structura de monitorizare și de aderenta la tratament. Familiei și
Prietenii sunt vitale în acest sens. Ele servesc în calitate de observatori și suporteri,
oferi feedback pentru a clinicienilor despre reapariția timpurie a simptomelor,
și reiterează importanța numiri și păstrarea
luând medicamente pentru a pacientului. Ele oferă, de asemenea, valoroase
de intrare a pacientului în timpul tratamentului discuții despre viitor
decizii, de multe ori contracararea opiniile pacientului negative ale
sine, lume, sau în viitor. Într-adevăr, familiile și prietenii reprezintă o
formă de curs terapie cognitiv-comportamentala. Clinicienii de sănătate mintală
sunt sfătuiți să imite tratamentele folosite de medici
tratarea cancerului, diabetului, bolilor de inima si, în care familiile și
altele sunt de obicei implicați în discuții cu pacientul. Aliații
ar trebui să fie recrutat, nu descurajat. Cereri de informații
ar trebui să fie aplaudat, nu a rezistat. Mai mult ca pacientii si
familiile cunosc, mai bine. Ele sunt parteneri puternici în realizarea
și susținerea de wellness. Pentru unii medici, o paradigmă
schimbare va fi necesară pentru ca aceasta să apară.
Numeroase mentale pacient de advocacy de sanatate si grupuri de suport
au fost fondate în Statele Unite și în alte părți. Aceste organizații
joacă roluri cheie în legislația privind politica publică și educație.
Datele colectate de depresivă Național și maniaco-depresivă
Asociația (National DMDA) relevă faptul că participarea pacientului si familiei
de asemenea, juca un rol important în încurajarea pacienții să
adere la tratament și în a ajuta familiile aderenta sprijin
(Rush 1999). Medicii ar trebui să recomande ferm aderarea
în grupuri cum ar fi National DMDA (www.ndmda.org) și
Alianta Nationala pentru bolnavi mintal (www.nami.org).
Intrerupa medicatia numai dacă este necesar
și apoi, treptat,
Riscul de recidive este semnificativ mai mare atunci când antidepresivele
sunt întrerupte (vezi Tabelul 6-2). Riscul pare să-și intensifice
atunci cand medicamente sunt retrase brusc și antidepresiv
Sindromul de retragere apare mai frecvent (Dilsaver 1994;
Maixner și Greden 1998). În cazul în care întreruperea tratamentului antidepresiv
nu poate fi evitată la pacienții cu depresie recurente-și
acest lucru este un important "dacă"-o înclinare de săptămâni sau chiar luni ar trebui
să
fi planificate atunci când este posibil.
Utilizați abordări noi
Unii pacienți pot avea recurente TDM, în ciuda cel mai bun clinică
Eforturile de a le preveni. În acel moment, alte abordări ar trebui să
fi luate în considerare. Nu există nici un loc pentru concesiune pentru recidive.
Scopul rămâne întreținerea de wellness.
Clinicienii s-ar putea gândi mai întâi de a folosi anticonvulsivante de întreținere
(De exemplu, valproat, lamotrigină, gabapentină) chiar și pentru pacienții
considerate a avea boala unipolar, bazată pe posibilitatea de puternică
că recidivele sunt ciclismul, de fapt episoade la un pacient cu
nediagnosticate tulburare bipolara II. Acest lucru se întâmplă de obicei. Deoarece
apar, alte avansuri noi de tratament ar trebui să fie, de asemenea, luate în
considerare.
Noi abordări sunt intotdeauna explorate. De exemplu,
Smeraldi et al. (1998) a raportat ca o combinatie de privarea de somn,
pindololul, și litiu a dus la sustinut antidepresiv
efect la pacienții cu tulburare bipolară. Motivul pentru acest
Tratamentul este că: 1) privarea de somn totale (repetată peste trei
cicluri în zilele 1, 3, și 5) îmbunătățește serotoninei (5-HT) neurotransmisia
si reduce sensibilitatea autoreceptorilor 5-HT1A,
2) pindololul potențează această acțiune, deoarece este un blocant 5-HT1A,
și 3), atunci litiu menține probabil la imbunatatiri dramatice,
probabil prin modificări proprii ale serotoninergică
funcție. O astfel de strategie nu a fost studiat la pacienții cu
boala unipolar, dar ar trebui să fie.
Întreținerea ECT este angajat în mai multe setări clinice.
Modalități noi, cum ar fi stimularea nervului vag sau repetate
stimularea magnetica transcraniana (rTMS) ar putea fi utilizate individual
sau în asociere cu antidepresive de întreținere în viitor
(A se vedea capitolul 5, în acest volum).
În cele din urmă, așa cum vom începe genotipare polimorfisme diverse astfel de
ca polimorfisme funcționale identificate pentru serotonina
transport (5-HTT) pe cromozomul 17 (Collier et al 1996;. Mann
et al. 2000; Smeraldi et al. 1998), se poate stabili că diferite
polimorfisme (de exemplu, l / l, l / s, S / S) necesită întreținere diferite
antidepresive. Transportatorii ar trebui să fie, de asemenea, alte evaluate.
Astfel de "cultură-și-sensibilitate" Strategii pentru selectarea optimă
medicamente au o lungă tradiție în medicină.
Concluzie
MDD este cu adevărat o povară, care afectează milioane de oameni, diminuarea
productivității,
ruinarea familii, luând vieți. Dar MDD este în general
tratabile. Suntem acumularea de noi cunoștințe în fiecare zi, sporind
vizibilitatea tulburare și contracararea treptat stigmatul
asociate cu aceasta. Avem aliați puternici, cum ar fi Mondiale
Organizația Mondială a Sănătății și SUA Surgeon General. Noi cunoștințe,
tratamente noi, a scăzut, stigmatizarea și aliați puternici sunt puternice
arme. Cu toate acestea, nu am făcut progrese am anticipat.
Un prim motiv, fără îndoială, cheia-motiv este acela că, MDD este o
recurente tulburare. Ținta noastră clinică trebuie să devină prevenClinical
Prevenirea Depresie periodică 165
TION de episoade noi, nu doar tratarea actual. Noi
necesitatea de a proteja de wellness. Avem o serie de eficace de întreținere
tratamente pentru a realiza aceste obiective, și avem nevoie pentru a începe
folosindu-le. Prevenirea recidivelor necesită o schimbare de paradigmă,
o chemare la arme. A venit timpul.

Tratamentul Depresiilor Recurente

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamentul Depresiilor Recurente

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tratamentul

(Kamlet et al 1993;. Mintz et al 1992.). Corporații, alte întreprinderi,

scurtă de schimbări de paradigmă ING vor fi suficiente, nimic scurt de o

Figura 1-1. Contributori la povara copleșitoare a majora

Debutul precoce Simptom

Figura 1-2. Curs de boală pentru pacienții cu și fără reziduală

Mai puțin de 10% din persoanele cu MDD au văzut vreodată un

Nonadherence (un termen de preferat să nerespectarea) cu tratamentul

Clinicienii, în general, preferă utilizarea ISRS și amine secundare

Recidive ale bolii bipolare in timpul sarcinii pot fi grave

Nevoia de mai multa cercetare

pentru tratamentul depresiei. Psihoterapie ales pentru

Nu a fost uzura mare în acest studiu: 55% dintre pacienții care au

Medicamente cu excelente tolerabilitate sunt cruciale. În caz contrar,

S-ar putea să vă placă și