Psihoterapia de scurt durat

H. Grossmann MD PhD

Noiuni de baz, teoria si tehnic plus un exemplu practic al

Psihoterapiei Dinamice Analitice (PDA) de scurt durat.

 Coninut

Definiia de scurt durat

Despre psihoterapie, n general
Psihoterapii orientate analitic
PDA versus Psihoanaliza
PDA
Eficiene ale PDA
Limitele PDA
Etape ale PDA
Decursul unei terapii ntr-un caz concret
Faza final a terapiei

 Definiia unei terapii de scurt durat:

Nu exist o definiie clar, general acceptat i
general valabil.
Exist ca. 320 proceduri psihoterapeutice care se
numesc de scurt durat din toate domeniile,
analitice, umaniste, cognitive, comportamentale,
corporale, de joc, de dans, de muzic i multe
altele foarte exotice

Fiecare coala sau curent terapeutic definete

de scurt durat cum i convine, astfel o
Psihoterapie de scurt durat poate fi o singur
edin sau 180 de edine.

 Voi preda n acest curs noiuni de baz, teorie,

tehnica i un exemplu practic al Psihoterapiei
Dinamice Analitice (PDA) de durat scurt, pe
care o practic eu n Institutul de Psihoterapie i
Hipnoz Clinic din Hanau.
www.hypnose-psychotherapie.eu

 Factori importani general pentru o

psihoterapie

Pacient:
Suficiente abiliti cognitive
Motivaia
Gradul de suferin
Contientizarea problemelor
Resurse suficiente i financiare
Acceptarea unui sprijin n gsirea soluiei pentru
probleme personale

 Factori importani pentru evaluarea

perspectivei unei PDA

Pacient
Capacitatea cognitiv
Condiiile intelectuale
Acceptarea problemei
Introspecia suficient
Acceptarea metodei
Limite condiionate de variabile psihologice
Motivaie insuficient
Insuficien n explorarea de sine
Insuficien n integrarea social
Lipsa unei conexiuni cu realitatea

 Factori care mpiedic succesul unei PDA

Terapeutul
Implicarea emoional a terapeutului
Resursele personale insuficiente ale terapeutului
Suprasolicitarea contextual a terapeutului
Limite prin variabile psihologice, spre ex.
Dezintegrarea social a terapeutului
Insuficiena auto-reflectiv
Supraestimarea abilitilor personale profesionale
Neobservarea deficitului motivaional al pacientului
Lipsa ancorrii n contextul realitii
Lipsa de empatie
Interaciunea extra terapeutic ntre pacient i terapeut

Influena situativ a settingul

Unele gnduri despre Psihoterapie i limitele ei.

Idealizarea procedeelor de terapie psihanalitic are mai
multe motive; din pespectiva oamenilor care o ofer, este
legat de nivelul ridicat de angajament, care este necesar,
pentru a dobndi competen i a deveni Psihoterapeut.
Pentru oamenii care o caut, are legtur cu imaginea
ireal creat din filme i alte surse populare, dar i cu
faptul c eecurile foarte rar se documenteaz de ctre
terapeut au se exteriorizeaz ctre publicul larg,
rmnnd venic secretul dureros bine pstrat al clientului.
Kernberg et al, 1989

 Unele Gnduri despre Psihoterapie i limitele ei.

V rog s nu uitai c nu vei reui ntotdeauna
s ajutai pe toat lumea; v sftuiesc s nu
ncercai, facei ru ! uneori este mult mai
indicat tratamentul medicamentos sau msurile
socio-psihiatrice dect psihoterapia.
Ernst Falkner 1991

Unele gnduri despre Psihoterapie i limitele ei.

Indicaia pentru o terapie neindicat poate avea
la baz experiena insuficient, ignorana sau
incompetena, dar cu toate c este uman s
greeti, este ns inadmisibil o terapie
neindicat care are la baz imagini
ne(auto)reflectate de omnipotena terapeutului,
iar din aceast cauz uneori psihoterapia devine
un act sadic de impunere agresiv.
Knig, 1991

 Diferene n terapiile orientate analitic

PDA vs. Psihoanaliza

 Psihoterapia psihoanalitic
Frecven: 2 edine pe sptmn pn la o edin
la 2 sptmni.
Media 240 edine, durata media 4 ani.
10 -20 edine probatorie.
Evaluarea i defalcarea analitic a conflictului nevrotic,
reprimat, incontient
Utilizarea i interpretarea evenimentelor Transferului i
Contra transferului
Interpretarea i nelegerea proceselor regresive
Prelucrarea analitic a fenomenelor de rezisten
Influena pn la modificarea caracteristicilor structurale
ale pacientului

 Psihoterapia dinamic (PD)

PD de durat scurt sau medie
Frecven: variabil de la 1 edine pe sptmn pn
la o edin la dou sptmni.
Durata medie un an.
12 pn la max. 50 de edine
Terapie sub form de dialog lund n considerare procese
patogene deficiente, incontiente mental, n legtur cu
dezvoltarea biografic i modele de reacie nevrotic primar
sau secundar, dar i cu modele comportamentale i
congnitive.
Utilizarea tehnicilor regresive
Utilizarea transferului existent sau n curs de dezvoltare
Terapeutul este dinamic adic activ, poate oferi structurat
recomandri pn la sfaturi explicite.

 PDA Psihoterapia dinamic analitic

Frecven: 1 edin pe sptmn pn la o
edin pe luna.
32 pn la max. 80 edine.
2 edine anamnestice 5 edine probatorie.
Durata media (la noi) 18 luni.
Concentrarea pe conflictele nevrotice actuale i pe
patogeneza simptomelor
Utilizarea prudent a proceselor de Transfer i
Contratransfer
Tendinele regresive redirijate spre autonomie i
maturitate prin interpretri, nelegeri, prelucrri.

Focusul Psihoanalizei
Conflicte neconstiente intre
instante ES ICH BERICH ducand
la deficite structurale care duc la
conflicte neurotice nesolutionabile.
Modele anterioare
de relaie

Formele actuale ale

relaiilor

Psihoanaliza are ambitia de (auto)solutiationare /

modificarea fundamentala a structurilor deficitare in
neconstient si prin urmare solutionare tutulor
conflictelor nevrotice.

Focusul PDA
Conflict neconstient intre instante Ich, Es, berich, in
caz ca declanseaza, sau e legat direct de, simptome
actuale.
Suferinta actuala manifestata prin simptome,
generata de un conflict neconstient sau preconstient.
Situaii intarpsihice
si interpsihice conflictuale

Mediu social patogen

Situaii declanatoare

Relaia dinamica orientata analitic Pacient.-Terapeut si

Interventia focala adaptativa situatiei si a simptomelor
manifeste

 Premis i autolimitarea PDA

Procedeul psihoterapiei dinamice analitice se
folosete doar atunci cnd un conflict nevrotic
actualizat poate fi delimitat sau poate s se
manifeste printr-o simptomatic corespunztoare
conflictului su specific conflictului.

Faber, Haarstrick
Relaia direct, sau o legtur vizibil
terapeutului, ntre conflict i simptom

Intersecia liniilor biografice i nevrotice n PDA

Evenimente traumatizante
Biografia vieii

Mediu socio-economic
Mediu socio-cultural
Situatia sau Conflictul
reactualizat

Situaii sau conflicte n

copilrie cu prelucrarea
sau soluionarea
nevrotic

Repetari modelu nevrotic

invatat.
Apariia Simptomului acut
sau cronic

Simptomul acut
Simptomul cronic

Situaia n prezent

Procese intra i interpsihice n PDA

Procese cathartice = detensionarea i soluionarea tensiunilor

incontiente.
Expansiunea capacitii cunoterii de sine
nelegere de sine crescut, mai profund
Auto-determinare i auto-delimitare mai accentuat
nvare nou, renvare, dezvare
Corectarea deficitelor (stilului) de cumulare a experienelor i
reaciilor.

 PDA Settingul n ambulator sau cabinete individuale

Setting spaial
Face to face, Semiculcat, Canapea.
Durata
50 min per edin
Cronologic
5 edine de prob
32-50 (-80) edine [eventual mprirea n 2 edine a
cte 25 min]
Legarea pacientului i a terapeutului pentru 2 ani !!!
Finanare
Asigurari de stat si private dup directivele legislative
pentru psihoterapie.
Pacientul pltete din buzunar n 20% din cazuri
Programare
Programri fixe care s permit suficient odihn pentru
pacient i terapeut

 Structura onorariului unei PDA

Pltete asigurare de stat
edin individual
edin de grup

81,03
40,25

Pltete asigurare privat

edin individual
edin de grup
Anamneza biografic

92,50
46,25
123,24

PDA conform definiia oficial a Psihoterapiei

Conform acestei definiia boala psihic este neleas ca o
tulburare patologic de percepie, comportament, procesare a
evenimentelor, a relaiilor sociale i a funciilor corpului.
Este n natura acestor tulburri, ca ele s nu fie sau s fie doar
parial accesibile controlului volitiv al pacienilor!

Rezult c PDA:

S fie orientat spre cauza problemei

Presupune o indicaie concret
Prognosticul trebuie s fie suficient de pozitiv
Terapia trebuie s fie rentabil pentru asigurare sau cel care
suport costurile ei.

Catalog de indicaii pentru psihoterapie

Consensul asigurri/medici/psihoterapeui/ministerul sntii
din 20.06.2006

Tulburri afective
Tulburri obsesiv-compulsive i de anxietate
Tulburri somatoforme
Reacii la stresul sever i tulburri de adaptare
Tulburri de alimentaie
Tulburri non-organice ale somnului
Disfuncii sexuale
Tulburri de personalitate i comportament
Psihoterapie pentru reabilitare medical n urmtoarele cazuri:
Adicii dup detoxifiere
Handicap psihic din cauza deficitului emoional din copilrie sau ....
tulburri de dezvoltare
Handicap psihic ca urmare a evoluiei severe, cronice a bolii
Handicap psihic ca urmare a tulburrilor psihotice

PDA

ntrebri cruciale premergtoare unei psihoterapii

dinamice analitice

Exist o corelaie ntre simptome i conflicte?

De ce Psihoterapie (i nu medicamente, crim, Mallorca)?
De ce tocmai psihoterapie dinamic analitic ?

 Principii importante n PDA

Prezena incontientului n problema pacientului este
permanent
Prelucrarea focal sau fixat pe simptomatologie i nu
prelucrarea general complet a trecutului n toate
fatetele lui.
Centrarea pe simptom care rezult din conflictul actual
sau din relaiile actuale (actuale poate nsemna i cu
persoane neprezene n viaa pacientului).

Expertiza pentru asigurri medicale conine:

Coninutul cererii de aprobare a edinelor de psihoterapie PDA
Formular TPFPT 3 a

Relatri imediate i spontane ale pacientului despre suferina lui

O scurt prezentare a evoluiei vieii de pn acum
Anamneza familial
Anamneza despre dezvoltarea somatic

incluznd pe cea sexual

Anamneza dezvoltrii psihice incluznd cea

intra i inter relaional

Anamneza despre dezvoltarea educaional

social i profesional

 Expertiza pentru asigurri medicale conine:

Coninut formular de aprobare a orelor de psihoterapie PDA

Formular TPFPT 3 a

Anamneza actual a bolii (suferinei)

Constatri psihologice la momentul primului contact sau
edine
Constatri somatice
Psihodinamica tulburrii nevrotice
Diagnoza neuropsihologic n prima edin
Planul tratamentului i stabilirea obiectivului terapiei
Prognoza

Procedeu tehnic

Exemplu: Probleme relaionale n parteneriat

Clarificarea detaliilor relaiei nevrotice actuale

ntrebri despre nceputul i sfritul interaciunilor (conflict)
Fanteziile clientului care nsoesc aceste interaciuni
Percepia partenerului asupra conflictului sau interaciunii
Fantezii despre percepia propriei persoane n contextul actual
Reflectarea asupra consecinelor propriului comportament

Obiectivul general:
Distanarea fa de modelele destructive inter relaionale cu
focusarea pe percepia de sine, dar i pe percepia partenerului

Procedura Tehnic

Atenia
Evitarea concentrrii integrale pe coninuturi prea specifice
Observarea atent a mesajelor nonverbale, mascate, indirecte.
Mesajul de baz: Spunei ce v vine n minte

Setting: ntins sau n ezut

Never forget: Abstinena i neutralitatea

Nici unul dintre cei doi participani la procesul terapeutic nu folosete
tratamentul pentru a-i satisface dorinele de zi cu zi dintr-o relaie i nici
nu caute interaciunea cu celealt n activitile zilnice.
Lipsa dorinelor egoiste ale terapeutului

Never forget: Transferul i Contratransferul

Freud se gndea nainte de toate la impulsuri sexuale
Astzi este considerat mai degrab o satisfacere narcisist a dorinelor

 De ce vine pacientul la PDA

Exemplu 1
Pacienta n prima edin:

M simt ru, foarte deprimat, viaa mea nu mai

are nici un sens, de cnd brbatul meu a plecat cu
trfa asta pe care vrea chiar s o ia de nevast. Mi se
pare incredibil de nedrept, nu pot accepta situaia,
am o cas att de frumoas i el m prsete pentru
o vac proast!

 Exemplul 2
Pacienta n prima edin

De 3 sptmni sunt total nemotivat i

deprimat, nu mai pot face nimic, mai ales
n orele dimineii sunt agitat, pe partea
cealalt ns nu pot dormi noaptea i m
trezesc n jurul orei 4 sau 5 i meditez. Viaa
mea nu mai nseamn nimic pentru mine!

 Exemplul 3
Pacientul n prima edin

De abia am reuit pn azi s nu beau!

Trebuie s gsesc n sfrit motivele
consumului meu de alcool n cadrul unei
terapii!

Exemplul 4

Pacienta n prima edin

Mi-a dori s neleg i eu n cadrul unei psihoterapii, ce

anume a mers prost n copilria mea. Nu mi merge ru,
ns sunt foarte interesat de aceste recunoateri.

Terapia PDA
Caz concret

 n prima edin se prezint o pacient de 25 de

ani, care este vizibil epuizat i disperat.
Povestete c, n urm cu cteva zile a fost luat
prin surprindere de decizia prietenului ei de a
pune capt relaiei dup 5 ani. Simte o tristee
profund, se gndete permanent doar la el, are
sentimentul c a luat sau furat cu el o parte din
ea, nu tie cum s procedeze n situaia dat.

 Procedur prima edin

 ncepem cu anamneza exact a situaiei actuale din

viaa ei, focusat pe descrierea simptomelor actuale
(sindromului depresiv ?).

Cave: excludem prin diagnostic diferenial, labor

eventual consultaie neurologic i/sau psihiatrica o
depresie din cauza organic (substane, tumor
etc.).

Cave: Atenie deosebit i evaluarea riscului suicidal.

 Este vorba despre un eveniment de natur unic, sau

repetitiv ? Credeti ca are importanta ?

 Da !

Din primele edine este interesant de aflat

dac este vorba despre un eveniment de natur
unic, sau repetitiv.
Rspunsul va fi obinut din date ale anamnezei
biografice n urmtoarele 2 sau 3 edine.

 Unele puncte importante n anamneza biografic:

Dezvoltarea timpurie a copilului n primii ani de via.

Relaia de joac cu alii din copilria timpurie, grdiniei,
nscrierii la coal, schimbrii colii, episoadelor de boal
mai lungi, eventual cu spitalizri.
Dezvoltrii n timpul colii i a stilului de relaie preferat
ex. supus, anxios sau dominant.
Criterii pentru alegerea partenerului n prima relaie.
Relaiilor ulterioare.
Preluarea de idei i caracteristici ale preferinei printeti.
Socializrii n formarea i viaa profesional.

 Cazul nostru concret, continuare

Situaia actual: Pacienta de 25 de ani a avut cu ultimul
partener prima relaie de lung durat i de asemenea
experiene sexuale deosebite. Dou relaii anterioare au
durat fiecare doar cteva sptmni i au euat fie din
cauz c tnrul n cauz se simea prea constrns sau
sufocat, sau c acesta dorea un singur lucru " de la ea.

Anamneza biografic: Pacienta este unicul copil al unor prini n

vrst, a crescut ntr-o atmosfer super protectoare, cu toate
acestea n primul an de via a fost necesar o spitalizare de 3
sptmni. Ea a avut puin contact cu copii de vrsta ei, avnd n
vedere vrsta naintat a prinilor; n primele luni mama ei
trebuia ntotdeauna s o nsoeasc la grdini, iar uneori
rmnea prima jumtate de or n grdini, pentru ca pacient
s nu izbucneasc n plns iar foarte des dup o or s trebuiasc
s fie luat de la grdini. nscrierea la coal s-a dovedit i ea a
fi problematic, deoarece pacientei i-a fost foarte greu n nou
clas. A avut din clasa a 5a un rol nu foarte important n asociaia
de elevi a colii. Tot n aceeai perioad i a gsit o aa numit
cea mai bun prieten. A reacionat deseori cu gelozie cnd
aceasta s-a mprietenit i cu alte fete. De-a lungul anilor de
coal a demonstrat o nevoie mare de armonie n legtur cu un
angajament social puternic. Trecerea la gimnaziu a decurs mai
uor, ns i aici a preferat s intre n relaii duale cu un caracter
aproape simbiotic.

Pacienta s-a simit "cumva vinovat" atunci cnd tatl ei a prsit familia
intrnd ntr-o alt relaie, pe cnd ea avea 12 ani. n contextul dezvoltrii
la pubertate s-a distanat puin fa de mama ei, mama ei a reacionat cu
scandaluri zilnice i pn la uoar violena fizic m-a terorizat, mam
a rmas singur i nu a gsit alt partner de via . Pe lng coal a
demonstrat de la vrsta de 16 ani un angajament cretin social puternic
efectund des voluntariat n spital sau azil de btrni. Dup bacalaureat a
nceput s fac o calificare pentru meseria de asisten medical,
neavnd curajul s studieze medicina. Era foarte timid n relaia cu
bieii, mai ales c mama ei i atrgea mereu atenia, s aib grij s nu
rmn nsrcinat. n puinele relaii de prietenie pe care le-a avut, dac
era abandonat de un prieten sau prietena i se rupea sufletul n dou",
pacienta devenea foarte trist, tcut i suferea luni sau ani ntregi, cu
toate acestea nu a simit impulsuri agresive fata de persoanele care au
prsit-o.

Pacienta s-a mutat foarte repede n locuina comun cu primul

ei prieten serios", nu a locuit vreodat singur.
Mama ei nu a mai vorbit cu ea de cnd s-a mutat la prietenul ei,
m urte.
Relaia ntre parteneri se caracterizeaz printr-un grad foarte
ridicat de gelozie, constant renunare la propriile dorine, sau o
subordonare a acestora la dorine sau interese ale prietenului. Nu
o atrag ali brbai. n caz c sunt certuri ntre ei, ea este cea
care cedeaz sau ncearc s reia lucrurile de la capt spre
soluionarea armonic. Sfritul relaiei a fost pentru ea o
surpriz total, desprirea a picat ca din cer absolut
neateptat.

Ipoteze cu privire la psihodinamic

Relaia simbiotic n mediul ultraprotector duce la o abordare necontient
negativ a oricror impulsuri de autonomie i agresiune, care sunt
ntotdeauna trite/simite ca fiind culpabile. Deosebit de grav este stilul
parental al mamei observabil prin retragerea dragostei n caz ca pacient
face pai spre autonomie. Ca un ideal nalt al casei printeti este
considerat angajamentul social-cretin cu sacrificare interesele egoiste
pentru a anticipa orice impulsuri agresive fata de mediu. Concurena i
rivalitatea n orice grup social se vor percepe doar ca o ameninare
(autoagresiv) i vor crete prin urmare tendina de a intra n rela ii
simbiotice. Eecul unei relaii de lung durat afecteaz pacienta: pe de o
parte decompenseaz stabilitatea ei narcisist prin faptul c a fost prsit
pentru alt femeie, iar frica de retraumatizare va crea refuzul de a intra
ntr-o nou relaie, Impulsurile agresive (inadmise) fata de vechiul partener
se transform n aprare i autovinovire, adic n tendine autoagresive,
ndreptate mpotriva sinelui; pe partea cealalt pacienta este doar ntr-o
mic msur capabil s acceseze i s activeze resurse pozitive anterioare
din vremea cnd era copil i adolescent din cauza unei lipse a evoluiei spre
autonomia sau maturitatea emoional i astfel ea se percepe ca fiind
neajutorat, fr speran i viitor , ceea ce ntr-o anumit msur este i
real adevrat n faza actual.

De clarificat/stabilit dup faza probatorie, dar nainte de faza

angajamentului reciproc n terapie:

Stabilirea settingului
Formularea focusului principal n terapie,
Explicarea tehnicilor folosite,
Clarificarea efectelor secundare posibile
Formularea intelor (pacient, terapeut, mediu),
Explicarea mersului practic al terapiei,
Elaborarea i explicarea planului terapeutic
Discuia despre prognostic cu pacient.
Discuia despre plat cu asigurarea medical.
Discuia despre prognostic i numrul de edine necesare cu
asigurarea medical.

 Obiectivele terapiei trebuie s:

fie coerente cu obiectivele pacientului

fie realizabile n mod realist innd cont de limitele n
timp ale terapiei i poate i de resursele financiare
fie concrete i clare
fie n aa fel alctuite nct realizarea lor s fie benefic
pacientului (nu a terapeutului sau mediului).
fie ancorabile pe nivel emoional a pacientei.
trezeasc motivaia i curiozitatea pacientului
fie formulate cu orientarea spre soluie
fie intite pe probleme intrapsihice, dar i interpersonale .

Obiectivele terapiei

Cazul nostru concret:

Acceptarea situaiei actuale de via

Promovarea autonomiei i independenei
Permiterea impulsurilor agresive fa de fostul i de
mama.
Trecerea de la melancolie i autoacuzaia la doliu
normal i limitat n timp.

Obiectivele terapiei

Partea psihodinamic

nelegerea mai matur a conflictului, impulsurilor i tendinelor

proprii (incontiente) de:
Impulsuri agresive
Impulsuri libidinale
Impulsuri regresive

Atingerea unei assasment adecvat a estimrii de sine

Atingerea unei assasmant adecvat a realitii situative actuale

 Alte aspecte importante dup faza probatorie la nceputul

Psihoterapiei
Crearea unei aliane de lucru terapeut-pacient
Definirea aspectelor relevante i a celor irelevante
Activarea focusrii pe problem, dac este necesar

Acceptarea sentimentelor
Oglindire i realizarea emoiilor.
Detensionarea dac e necesar
Intensificarea dac e necesar

Aspecte importante n dezvoltarea unei aliane de munc

terapeutic cu pacientul
Crearea unei atmosfere de atenie, acceptan i respect,
Respectarea regulilor de abstinen,
Percepionarea i verbalizarea strii emoionale actuale a pacientului,
Oferta de explicaii i lmuriri situative (m gndesc c n locul dv.
etc.)
Eliminarea scepticismului i a anxietii pacientului,
Crearea unei spaiu temporar ferit de aspecte problematice,
incontiente ale tririi i comportamentului,
Preceptionarea i atenionarea asupra semnalelor non-verbale ale
pacientului
Controlarea propriilor reacii non-verbale,
Acceptarea modului de vorbire a pacientului i alegerea unui mod
similar (limbaj comun)
Manifestarea unui comportament natural vis-a-vis de pacient,
Rspunsuri dup reflectarea a ntrebrile directe ale pacientului,
Verificarea periodic a settingul i obiectivelor comune.

 Pot aprea urmtorii factori negativi n faza de lucru

Cazul nostru concret

Evitarea furiei (agresivitatea) prin cutare de explicaii

logice/ Raionalizare=Negativ.
Neprezentarea unei imagini clar delimitabile a situaiei
emoionale ( totul este aa de ru )=Negativ.
Autonvinovirea i autocomptimirea = Negativ
Negarea relaiei conflictuale din trecut, Idealizarea= Negativ
Sfatul i vorbele prinilor, prietenilor etc. coterapeuti
neinvitai ( ei mi vor totdeauna doar binele ) = Negativ
Ateptarea sfaturilor, consolrii, afeciunii ntr-un mod
neadecvat copilresc ia-m de mn i du-m spre binele
meu = Negativ

 Relaii pacient-obiect; Conflicte posibile

In general exista:
Conflicte intrapsihice
Conflicte Supra-Eul - Sine
Conflicte ambivalente (de identificare)
Conflict Supra-Eu - Eu-Ideal
Conflict Eu-Idal Eu-Real
Conflicte interpersonale: Eu matur n relaia cu obiecte
primare sau secundare.
Conflicte/Tensiunea prin propia acceptana de Eu-copil in
relatia cu obiecte.

Alte conflicte posibile

Cazul nostru
Conflicte terse din contient (insuportabile) sau din
precontient, reprimate, modificate, regsite (sau nu) n
necontient.
Sistem de lucru n etape
Readucerea sau reactualizarea unor conflicte nevrotice la
nivel de contient sau mcar n zona precontienei
Clarificarea
Acceptarea

Confruntarea
Modificarea

Interpretarea
Stabilizarea

 Abordarea terapeutic a conflictelor precontiente

(faza de trecere ntre incontient spre aproape
contient).
Cazul nostru
Clarificarea (arheologica).
Formularea clar a conflictului (n mod direct dac e
suportabil sau indirect).
Sprijin n respingerea tendinelor de aprare
neurotic ale Eu-lui, ntrirea funciilor Eu-lui spre
autonomie
Sprijin n respingerea normelor ale Supra Eu-lui,
eventual prin analiza demascarea Supra-Eului

In Cazul nostru gasim:

Conflict intrapsihic
Conflicte Supra-Eu - Sine (impulsuri morale vs libidinale)
Conflicte ambivalente (Iubire i ur concomitent)
Conflictul Supra-Eu - Eu-Ideal
Conflictul Eu-Idal Eu Real
Dilema relatiilor interpersonale n viitor:
ntr-o nou relaie, atitudinea de autonomie, de ncredere n
sine i de critic fa de partener, va fi iar evitat din
Teama de respingere sau de a fi prsit (retrirea)

 Construirea relaiei terapeutice

Acceptarea nevoilor pacientului de a pstra controlul
Permiterea alegerii tematicii
ntrebri cu privire la perspectiva personal
Luarea n serios a reaciilor (absurde)

Intervenii menite s creasc valoarea de sine

Inducerea i consolidarea ateptrilor pozitive
Accentuarea resurselor pozitive i a punctelor forte
Reinterpretarea situaiei = Refraiming

 De la explicare la interpretare
Obiectivul de baz al oricrei Psihoterapii pe bazata pe
principii psihanalitice este atingerea unei perspective noi
psihodinamice.
Perspectiv = factori cognitivi + emoional pozitivi
mpriti:
factori pseudo-intelectuali + raionali
Metod
Clarificare Confruntare Interpretare Prelucrare
nelegere

 Clarificare
Ordonarea materialului oferit de ctre pacient, astfel nct s
avem un inventar al experienei i s nelegem
comportamentului lui n anumite situaii;
nvarea sistemului nelegerii subiective a pacientului i a
propriei sistem de interpretarea situativa.
Procedur: explorarea exact a tuturor circumstan elor, cum
a fost exact, foarte exact o situaie anume ?

Ce ai fcut mai exact ? Ce ai simit mai exact ? La ce

v-ai gndit foarte exact ?

Cave: presupunerea pacientului n loc de amintire sau

cunoaterea exact don press to hard.

 Clarificare / Analiza
Pacienta De fiecare dat cnd ne certam, mi se
golea mintea i mi simeam stomacul ciudat.
Trebuia s se termine totul rapid, nu rezistam
niciodat mult !

 Mesaje n cele spuse

Ceart ?
Se golea mintea?
Sentiment ciudat n stomac?
La ce s reziste?

 Confruntare
Dezvoltarea aspectelor contradictorii i conflictuale
ale materialului oferit de pacient
Prezentarea aspectelor incontiente ale experienei
gndirii i comportamentului actual, prin concluzii
trase sau comparaia din sau cu comportamentul
pacientului din alte cazuri pseudosimilare din
trecut

Concret n cazul nostru

Cearta cu partenerul a aprut n primul rnd din cauza dispariiei sale o zi
ntreag fr s fie anunat pacienta.

n descrierea disputei pacienta a ntrebat unde a fost, iar el a urlat la ea c

e dreptul lui.

Pacienta n timpul n care a fost agresata psihic s-a simit paralizat, s-a
uitat n podea i s-a atins pe burt.

ntrebat insistent, i amintete c simea aceeai goliciune n minte i n

cazul unei certe masive dintre prinii ei.

ntrebata spune c simptome gastrice au precedat totdeauna stresul puternic

n cadrul privat sau profesional.

Concluzia Terapeutului: Suprarea i furia ca sentimente justificabile nu le

triete n schimb tristeea, retragere i descurajarea au dominat-o n toate
situaiile conflictuale directe sau indirecte din viaa ei.

 Interpretare
Definiia: Punerea n aplicare a productelor
pacientului din prtiile incontiente.

(Greenson, 1981)

Definiia: Ipoteze privind factorii determinani

incontieni ai experienei i comportamentului
pacientului n relaiile sale actuale sau din trecut cu
sine i obiecte relevante

Forme de interpretare

1.Interpretri privind mecanismul de aprare: legarea unei dorine,a

unui impuls su sentiment cu mecanismul de aprare, care este
responsabil de meninerea coninutul amenintor sau
nspimnttoare departe de contien.
2.Interpretri genetice: legtura ntre o persoan important din
trecut i una din prezent.
3.Interpretri de rezisten: arat reacia de aprare a pacientului n
situaia terapeutic i indic motivul aprrii i respingerii.
4.Interpretri de transfer: privind relaia interpersonal (incluznd
terapeutul) a relaiei terapeutice i legtura ei cu o persoan
important sau o situaie din trecut.

 Interpretrile trebuie
formulate soft ca presupuneri vagi, sub form de ntrebri
sau sub forma de mi s pare sau eu am impresia c.
S se fac de la suprafa nspre profunzime.
S treac de la coninuturi contiente spre incontiente
S fie exprimate simplu, natural i inteligibil
S poat fi experimentate de pacient c fiindu-i de folos
S nu dea natere unor fenomene de rezisten sau aprare.
Cave: contratransferul e permanent prezent n
terapie, pacientul ne poate provoca la / sau induce
spre interpretri greite.

Interpretari n Cazul nostru

Interpretri de aprare:
Pacienta: mintea mea se golete.
Terapeut:
Poate golul de mintea servete unui om pentru a
nu fi obligat sa fac fa sentimentelor neplcute
n timpul unei conflict.
Interpretri genetice:
mi imaginez c poate v-ati simit la fel i n timpul
disputelor ntre prini

Grundlagen + Technik der tiefenpsychologisch fundierten

Psychotherapie

interpretri n cazul nostru

Interpretri de rezisten:
m gndesc poate c datorit minii goale nu observai nimic
ce ar putea fi prelucrat n relaia personal n acesta situaia, tiu
ct de greu este prelucrezi conflicte cu cel din fa, ne obosete
i sigur nu e plcut, dar pn la urm pe mine ntotdeauna m
ajuta

Interpretri de transfer:
Cred c evitai contactul vizual cu mine, pentru a nu-mi

arata furia dumneavoastr printr-o privire suprat

m gndesc c dac v-ai fi uitat n copilrie suprat la

tatl dv. poate asta l-ar fi fcut pe tatl dvs. s nu

v mai iubeasc la fel de mult, uneori prini reacioneaz

ciudat .

Evoluia / Experienta pozitiv a pacientei

Dup mai multe edine cu tema situaii conflictuale, aa cum mam ateptat, pacienta a fcut progrese.
Pacienta ndrznete ntr-o prim faz s m contrazic n cadrul
terapiei (Setting: spaiu sigur i ferit) s nu accepte direct i
imediat interpretrile.
Pacienta ncepe s verbalizeze emoiile i chiar critic fa de mine,
nu avei dreptate. nu m simt ca un copil.. semn
positiv !
Dup o lun povestete c se impune mult mai bine fa de colegi.
nva s exprime i impune dorinele i nevoile proprii vis a vis de
mediului social. ncepe s simt furie i suprare n loc de gol n
mintea sau pasivitate, pentru prima dat urla la o coleg cu ocazia
unei conflict pentru c a fost acuata de colega ei pe nedrept de o
greeal.

Experiene pozitive pentru pacient n relaia terapeutic

nseamn:
O acceptare plin de respect i un comportament empatic a
terapeutului.
Experien emoional corectiv neegoista, neposesiv primit
gratuit
Experiena c exist un comportament specific diferit fa de
comportamentul obiectelor anterioare
Slbirea pn la nlturarea convingerii autopatogene a pacientului
Recunoaterea i scoaterea din scen a atribuiilor de roluri
incontiente ale pacientului
Interpretarea fenomenelor de transfer incluznd cele negative
Disponibilitatea pstrrii funciei materne (holding)
Disponibilitatea de a accepta Containing emoiile negative ale
pacientului
Reflecia continu a nevoilor prioritare ale pacientului

Analiza i prelucrarea reaciilor de aprare i

rezisten n PDA

Aprare in PDA

= sistem incontient de reglementare psihic intern, un filtru

pentru a ine la distan de contien, parial sau n
totalitate, dorine neplcute sau periculoase, pentru
stabilitatea psihic

Obstacol n calea realizrii fericirii pacientului n lumea sa

intern sau extern (mediul social)
Reactia de aparare poate fi foarte util n anumite faze ale vieii

Procedee de analiz a aprrii

Identificarea formelor de aprare cu ajutorul clarificrii i
confruntrii
Identificarea funciei de protecie a aprrii
Formularea unei ipoteze cu privire la felul emoiilor i dorinelor,
respectiv impulsurilor mpotriva crora se apr pacientul.
n interpretarea aprrii se ncepe ntotdeauna cu partea superioar
(de sus n jos).
Cutam legtura ntre aprare i ceea ce a fost respins
Nu analizm izolat dorine sau impulsuri necontiente (patogene)
fr cutarea simultan a mecanismelor de aprare orientate
mpotriva lor, exist totdeauna o legtur ntre ei.

Exemplu: anxietatea ca form de aprare fa de impulsuri agresive

(nepermise).
Experimentarea unei anxieti puternice, difuze, poate fi expresie a unei
dorine nepermise de agresivitate (incontienta) fa de o persoan iubit.
Aprare prin simptome psihice
Neapariia anxietii n aceeai situaie poate exprim o alt form de
aprare prin negare nu cunosc acesta persoana.
n loc de anxietatea poate aprea depresivitate ca reacia la impulsuri
agresive.

Nevroz cardiac, exprim aprare prin simptomelor somatice m

doare inima de acea nu pot aciona.

Evitarea situaii n care s m ntlnesc cu persoana iubit, aprare care

poate provoca, depresivitate, anxietate, autoagresivitate este aprare prin
evitare.

 Mecanisme de aprare teoretic posibile n

cazul nostru
Realocare: nu am observat, c relaia cu prietenul
meu a devenit mai proast cu timpul !
Negare: Nu cunosc sentimentul de furie!
Izolare: Cnd ne certam, mi se golea mintea de tot !
Raionalizare: Toat lumea se mai ceart!
Inversare: dup ceart eram mereu foarte drgu
cu el !
Anulare:cnd simeam c ne vom certa i fceam
cte un cadou!

Rezistena la procesul de contientizare n PDA

Rezistena exprimat prin refulare = rezisten mpotriva contientizrii
impulsurilor dureroase sau periculoase, amintirilor dureroase i
sentimentelor neplcute n cadrul terapiei.

Rezistena transferului= rezistena mpotriva impulsurilor dureroase i

periculoase, ca urmare a transferului obiect-pacieni.
Ctig secundar al bolii ca forma de Rezisten= profit mai mare din
persistena simptomatologiei dect prin vindecarea sau tratarea
simptomelor.
Rezistena Eului = rezistena mpotriva abandonrii obiceiurilor familiare i a
modelelor comportamentale.
Rezistena Supra-eului= provine dintr-un sentiment incontient de vinovie,
dorina de supunere i uneori nevoia de a primi pedeaps.
spre ex. reacii terapeutice negative sau mersul negativ al terapiei pot fi
rezistena Supra-Eului la tot ce e nou.

Rezisten posibil teoretic cazul nostru

Rezistena confruntrii: Pacienta nu se implica mental su emoional n

conflictele din copilrie dintre prini sau le neag (Amintiri acoperite sau
ngropate)
Rezistena transferului: ncearc s fie pacientul perfect n orele terapiei, are
un comportament aproape supus.
Rezisten c ctig secundar al bolii: se bucur de atenia prinilor, din
cauz c acest prieten ru a prsit-o.
Rezistena Eului: n orice relaie nou va evita orice discuie despre
sexualitate, s v las dominat sexual.
Rezistena Supra-eului: dei a reuit s neleag comportamentul su, nu
are curajul s i impun dorinele sau s lupte pentru ele , pentru c
trebuie s fie supus brbatului!

 Fenomene de rezisten pot fi constiente sau

neconstiente, in caz de:
Fenomene de rezisten contiente
Nu dezvluie informaii
Nu spune adevrul

De multe ori incompatibil cu obiectivele

terapiei

Fenomene de rezisten incontiente

Evitarea neplcutului
Exprimarea neclar
Abaterea de la subiect, schimbarea temei
Tcerea
Incapacitatea de a-i aminti
Vorbire sobr, fr emoie
Vorbire n cliee i termeni tehnici
Discuii despre lucruri neimportante + triviale
Debit verbal excesiv (Loforrhoe).
Trage concluzii lipsite de logic
Uit orele de terapie, ntrzie, nu pltete
Utilizarea tuturor mecanismelor de aprare

Abordarea terapeutic cu rezistene contiente

Confruntare clar i energic pn la terminarea terapiei.
Insistai, ca pacientul
s spun adevrul
s nu ascund informaii
s se abin de la consumul de droguri
s se abin de la conduite autodistructive
s respecte strict nelegerile i settingul.

Exemplu
Efectuai controale, dac este necesar
Controlarea greutii la tulburri de alimentaie
Screening de droguri la medic specialist la pacienii

cu risc de dependen

 Abordarea terapeutic cu rezistene incontiente

Abordarea confruntaional a rezistenei de-a lungul liniei de

aprare a pacientului
Luptai pentru un nivel optim terapeutic cu anxietatea i
rezistena pacientului, nu v ateptai la succese rapide i
definitive.
n cazul unei structuri stabile de aprare: acionai decis,
ncpnat, argumentativ, eventual plin de umor agresiv
(Cave: poate reacioneaz pacientul printr-un Transfer
agresiv)
Avei grij n cazul unei structuri fragile de aprare- investii
mult n meninerea empatiei i chiar n unele cazuri n mod
temporar a unui transfer parental.

Probleme de Transfer - Contratransfer

nu se va trata n PDA, tratat exclusiv in psihoanaliza
spre modificari structurale profunde.
Se va utiliza uneori, dar inofensiv si foarte prudent in PDA

Prelucrare

= Procesul de tranziie de la perspectiva emoional sau de la

experiena unei emoii i relaie noi la schimbri reale n via

Se va atinge dup multiple clarificri, confruntri i prelucrri ale

modelelor patologice de conflict sau conflicte nevrotice.

Necesit mult rbdare din partea pacientului i a terapeutului

Este procesul central al fiecrei terapii, mult mai important dect

descioperirea (diagnosticarea) tuturor reactielor nevrotice.

Tehnica prelucrrii

Clarificarea modelului comportamental vechi, dezadaptiv

Recapitularea convingerilor i ideilor emoionale negative

contiente i necontiente ce stau la baza acestuia

Discutarea dificultilor n implementarea noilor modele de

comportament

Instruirea pacientului n legtur cu probleme ce apar

Ex. prin respingerea sau evitarea temporar a unor importante

persoane din familia su mediu social

Situaii deosebite n timpul terapiei

ntrebri directe ale pacientului

Material important la sfritul fiecrei edine

Programri la urgen

Erori tehnice de tratament

Cadouri

Modificri ale frecvenei tratamentului

Sfritul terapiei

Amintii din timp sfritul terapiei

Permitei trirea sentimentului de desprire

Faceti Bilan: probleme, relaii obiectuale, funciile Eului adult

Discutati Ce va fi altfel fara terapie, explicati modificri pozitive

si avantaje prin sfritul tratamentului

Planificarea unor eventuale etape ulterioare ale terapiei

 Faze in derularea terapiei psihodinamice analitice

Faza de nceput
sfrit

faza mijlocie

faza de

 Derularea terapiei psihodinamice

Faza de nceput
sfrit

faza mijlocie

Construirea relaiei
Expunerea problemelor

faza de

 Derularea terapiei psihodinamice

Faza de nceput

faza mijlocie

1. Faza de inceput
Construirea relaiei
Expunerea problemelor
2. Faza Mijloci
Rezisten + Interaciune
Transfer

3. Faza de sfirsit
Perspectiv
Intarirea
Despartirea

faza de sfrit

 Derularea terapiei psihodinamice

Faza de nceput
Construirea relaiei

Expunerea problemelor

faza mijlocie

faza de sfrit

Rezisten + Transfer
Interaciune + Perspectiv

Abordarea psihodinamic analitica

Explicare
= Clarificare

Confruntare

Interpretare

Abordarea psihodinamic

Explicare
= Clarificare
Ordonarea materialului
pacientului
Detectarea nelegerii
subiective a simptomelor
i a propriului diagnostic
fr a recurge la
coninuturi incontiente

Confruntare

Interpretare

Abordarea psihodinamic analitica

Explicare
= Clarificare
Ordonarea materialului
pacientului
Detectarea nelegerii
subiective a simptomelor i
a propriului diagnostic fr a
recurge la coninuturi
incontiente

Confruntare
Indicii de comportament
contradictoriu + conflictual
n afirmaiile pacientului
Elaborarea unor aspecte ale
tririlor, gndirii,
comportamentului acestuia,
care nu i sunt contiente
pacientului, dar care pot fi
deschise prin recurgerea la
anumite metode
comportamentale + invazii
(precontient!)

Interpretare

Abordarea psihodinamic analitic

Explicare
= Clarificare

Confruntare

Ordonarea materialului
pacientului
Detectarea nelegerii
subiective a simptomelor i
a propriului diagnostic fr a
recurge la coninuturi
incontiente

Indicii de comportament
contradictoriu + conflictual
n afirmaiile pacientului
Elaborarea unor aspecte ale
tririlor, gndirii,
comportamentului acestuia,
care nu i sunt contiente
pacientului, dar care pot fi
deschise prin recurgerea la
anumite metode terapeutice
invazii (precontient!)

Interpretare
mbinarea tririlor
manifestate i a
comportamentului
pacientului mpreun cu
motive, dorine i
sentimente spre :
Interpretare-aprare
Interpretare genetic
Interpretare-rezisten
Interpretarea transferului

Abordarea psihodinamic analitic

Explicare
= Clarificare
Perspectiv

Confruntare

Interpretare
Prelucrare

Abordarea psihodinamic analitic

Explicare
= Clarificare
Perspectiv
Ipoteze sunt acceptate,
extinse, modificate,
completate de materiale

Confruntare

Interpretare
Prelucrare
Renvarea obositoare

Abordarea psihodinamic analitica

Explicare
= Clarificare
Perspectiv
Ipoteze sunt acceptate,
extinse, modificate,
completate de materiale

Confruntare

Interpretare
Prelucrare
Renvarea

Procedura in prelucrarea situativa dupa Woller/Krause

Client nemultumit cu evoluatia terapiei

Nach Wller/Kruse, 2001

Etapa de desprire planificat

1.Desfurarea n timp
2.Planificarea momentului exact n care se ncheie
terapia
3.Referiri regulate la momentul ncheierii terapiei
4.Faza de sfrit: Amintirea sfritului terapiei n
fiecare edin
5.Posibila prelungire a intervalului dintre edine
6.edine recapitulative la jumtate de an i la an
7.Discuia privind o soluie pentru situaii de criz

Etapa de desprire planificat

Parcurs, coninut:
1. Investigai implicarea emotional a pacientului!
2. Dizolvarea transferului
3. Facei bilanul: Ce anume s-a realizat?
Tabloul clinic
Relaiile obiect
Funciile Eului

Cave: Confuzie n nelegere i prelucrare nainte de sfrit!

Transferul/preluarea progresului terapeutic n viaa de zi cu zi:

Construirea unei reprezentri interioare a terapeutului
Problematizarea i anticiparea mental a eecurilor

Experiena sfritului terapiei din p.d.v. a pacientului

Durerea de desprire poate provoaca:

Agresiunea, Anxietate, Decompensare, Retraumatizare.
Trebuie prelucrate i trite n terapie! Nu dupa.

Constelaii problematice
Pentru pacieni terapeutul a devenit cea mai
important persoan din viaa lor!
Reactivarea anxietii de desprire sau a unor
traume anterioare de desprire.
Dorina de simbioz trebuie abandonat definitiv.

Experiena sfritului terapiei din d.p.d.v. pacientului

Confruntarea cu anxietatea de separare i traumatismele
Soluia: Prelucrarea experienelor traumatizante din biografie,
n conflictul actual de relaie actuale sau n cazul transferului
actual
Cave: constrngerea/pericolul de a retri trauma

Posibile cauze ale conflictului

Experien real n familie
Experiene proprii n relaiile cu partenerii
Transferuri nerezolvate

 Sfritului terapiei datorit greselile

terapeutului
Greeli tipice

inte diametral opuse.

Prevenirea prematura a esecului.
Frustrarea terapeutului nu are rost.
Privatizarea terapiei .
Depasirea competentei (stiu tot).

 Tipologia terapeuilor dificili

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Terapeutul
Terapeutul
Terapeutul
Terapeutul
Terapeutul
Terapeutul

autoritar
sadomasochist latent
narcisist
ideal
depresiv dependent
suprasolicitat i obosit cronic

 ntreruperea terapiei
anunat
absena fr preaviz
suicid

ntreruperea terapiei - anunat Comprehensibil pentru terapeut,

Este atins obiectivul terapiei
Teama pacientului de a descoperi conflicte
ulterioare, mai profunde

Incomprehensibil
Explorarea motivelor
Comunicai pacientului c motivele acestuia sunt de
neles
Prezentai eventualele dezavantaje ale pacientului
n cazul ntreruperii terapiei .

 ntreruperea terapiei
Malpraxis sau No Go n terapie
Reprouri fa de pacient
Producerea unei contiine vinovate
A fi ofensat suprat
Retragerea afeciunii prin schimbarea stilului de
intervenie
Exercitarea unei presiuni pentru un ctig
financiar
Depirea liniei de neuralitatea fizic

ntreruperea terapiei n corelaia cu faza terapiei

Faza de nceput

Faza mijlocie

Faza final

O adaptare suficient

Procedeu prea rapid

Obiectiv atins

Pacientul nu se simte
neles sau acceptat

Interpretri profunde
timpurii

Teama de a descoperi
alte conflicte

Mari ateptri necritice

Terapeutul nu se
concentreaz suficient pe
punctul decisiv al terapiei

Frica de angajament

Eroare grav de
diagnostic

Condiii limit de natur

formal

Apariia unor sentimente

de vin i de ruine
despre care nu se
vorbete

ntreruperea terapiei prin sinucidere

Clarificarea pe ct posibil a mprejurrilor exacte

Prelucrarea documentaiei din edinele terapeutice

Semnale trecute cu vederea?
Reflecii ale propriei poziii pe problem de suicid
morale-care condamn
sadice-care condamn
Chestiune privat a pacientului
Acordare de sprijin
Nu ai recunoscut anxietatea de separare?
Nu ai recunoscut vulnerabilitatea narcisist a pacientului?
Cutai s discutai cu rudele
Percepia propriilor emoii
Doliu
Furie
Iluzii de grandoare

 ntrebri utile

Nu ai recunoscut anxietatea de separare?

Nu ai recunoscut vulnerabilitatea narcisist a pacientului?
Cutai s discutai cu rudele, ce simii? Cum s-a
ntmplat? Dac pot ajuta cu ceva?
Percepia propriilor emoii
Doliu
Furie
Iluzii de grandoare

Bucurai-v de terapiile voastre!