1

FOBIE
SOCIAL


Fobia social
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.

DESCRIERE I DIAGNOSTIC


Simptome

Fobia social este reprezentat de teama resimit ntr-una sau mai mute situaii sociale.
Printre situaiile care pot determina experienierea anxietii sociale se numr: prezentri orale
publice, alte tipuri de reprezentare public, ntlniri, ntreinerea conversaiilor la petreceri,
ntlnirea unor persoane noi, mncatul n public, folosirea toaletelor publice, discuiile n
contradictoriu i discuiile cu persoane importante (autoritare). n asemenea situaii, persoanele cu
fobie social se tem c vor face sau vor spune ceva care va duce la umilirea lor sau c anxietatea
lor va deveni vizibil i celelalte persoane le vor judeca pentru acest lucru.
Unele persoane cu fobie social se tem de expunerea la doar una sau dou situaii sociale.
Aceast form a tulburrii este de obicei denumit fobia social discret sau de performan.
Conform DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), pacienii care se tem de mai multe
situaii sociale pot fi diagnosticai cu fobie social generalizat. Multe persoane care acuz frici
discrete ulterior experieniaz i ngrijorri mai generalizate. Aproximativ dou treimi din
pacienii cu fobie social, care ajung s beneficieze de terapie pentru tratarea acestei tulburri,
prezint forma generalizat a acesteia (Judd, 1994).
Persoanele cu fobie social fie evit situaiile de care le este team, fie le ndur cu detres
semnificativ. De obicei, asemenea persoane acuz simptome de anxietate n situaii sociale care
includ palpitaii, tremor, transpiraie, tensiune muscular, disconfort gastrointestinal, senzaie de
uscat n gt, frisoane sau valuri de cldur i dureri de cap. n unele cazuri, simptomele fizice pot
atinge intensitatea unui atac de panic (Heckelman & Schneier, 1995; Judd, 1994).
Fobia social poate s duc la deteriorri semnificative n funcionarea academic,
profesional i social. Peste 50% dintre persoanele cu fobie social nu reuesc s absolve liceul.
70% dintre acetia au un statut social sub mediu i 20% ajung s aib nevoie de ajutor social. Mai
mult de 50% dintre persoanele cu fobie social nu au partener, sunt divorate ori s-au separat de
partener (Judd, 1994).


2

FOBIE
SOCIAL
Fobia social nu este considerat calitativ diferit de simptomele timiditii raportate de
20-40% a populaiei, ns fobia social este o form extrem a timiditii, cu nivele suficient de
ridicate ca s duc la deteriorri semnificative n diverse domenii de funcionare (Rapee, 1995).

Prevalen i evoluie
Studiul naional American a comorbiditii (National Comorbidity Survey) indic faptul c
riscul pe via pentru fobia social este de 13,3%, iar pe 12 luni de 7,9%, devenind astfel a treia
tulburare psihiatric ca frecven n Statele Unite (Kessler i colab., 1994). Alte evaluri recente
au identificat rate similare de prevalen (Chapman, Mannuzza, & Fyer, 1995). Studiile
epidemiologice ale fobiei sociale au evideniat un raport constant de 2 la 1 ntre femei i brbai.
Cu toate acestea, n eantioanele clinice, raportul este egal sau chiar mai ridicat n cazul
brbailor. Acest lucru se poate datora faptului c, de obicei, tipologia masculin tradiional
impune nivele ridicate de asertivitate att n ceea ce privete relaiile intime, ct i mediul
profesional. Din acest motiv, simptomele fobiei sociale pot induce o detres mai mare n cazul
brbailor (Chapman i colab., 1995).
Vrsta medie a instalrii fobiei sociale variaz ntre 11 i 15 ani, dei, n cazul unor
pacieni, simptomele se pot manifesta i mai devreme, fobia social putnd fi diagnosticat
naintea vrstei de 10 ani. n mod tipic, cursul fobiei sociale este caracterizat de cronicitate i rat
de remitere redus. Vrsta medie a pacienilor care apeleaz la tratament este de 30 de ani, ceea
ce indic faptul c aceste persoane au suferit ndelung nainte s recurg la ajutorul
profesionitilor. Majoritatea persoanelor cu fobie social nu vor fi tratate niciodat pentru aceast
tulburare (Rapee, 1995).

Factori genetici/biologici

Mai multe direcii de cercetare indic posibilul rol al factorilor genetici n instalarea fobiei
sociale. Dou dintre studiile de familie (Fyer, Mannuzza, Chapman, & Klein, 1993; Reich &
Yates, 1988) au evideniat faptul c rudele de gradul trei ale pacienilor cu fobie social sunt de
trei ori mai predispuse s dezvolte aceast tulburare dect rudele subiecilor dintr-un eantion de
control. Conform studiilor lui Plomin i Daniels (1986), cu ct nivelele de timiditate ale copiilor
adoptai este mai ridicat, cu att crete i ansa ca mamele lor naturale s aib nivele ridicate de
anxietate social. Kendler i colab. (1992) au identificat o rat a concordanei de 24,4% pentru
gemenii monozigotici versus 15,3% pentru cei dizigotici, evideniind astfel c factorii genetici
contribuie aproximativ 30% pentru instalarea fobiei sociale.


3

FOBIE
SOCIAL

Elemente i tulburri asociate

Fobia social este deseori asociat cu alte tulburri comorbide. ntr-un eantion comunitar,
59% dintre pacienii cu fobie social au raportat i fobie simpl DSM-III-R pe via (fobie
specific n DSM-IV), 45% agorafobie, 17% depresie major, 12% tulburri distimice, 11%
tulburare obsesivo-compulsiv i 5% atac de panic. Pe de alt parte, 19% au raportat abuz de
alcool i 13% abuz de alte substane. n 77% dintre cazuri, fobia social a precedat dezvoltarea
tulburrilor comorbide, n 85% dintre cazuri implicnd i precednd abuzul de alcool (Schneier,
Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992). Pacienii cu fobie social i un diagnostic
adiional au o rat a tentativelor de suicid de 15,7%, n comparaie cu rata de 1,00% n cazul
pacienilor cu fobie social fr tulburri comorbide i 0,9% pentru populaia non-clinic (Judd,
1994).
Tulburarea comorbid cea mai frecvent de pe Axa II cu fobia social este tulburarea de
personalitate evitant i tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv. De fapt, 50-89% dintre
pacienii cu fobie social generalizat i 21-23% dintre cei cu fobie social discret ndeplinesc
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitant. Nu s-au gsit diferene
calitative ntre pacienii cu fobie social cu tulburare de personalitate evitant i cei fr. Din
acest motiv, se poate considera c tulburarea de personalitate evitant reprezint o form sever a
fobiei sociale (Heckelman & Schenier, 1995).

Diagnostic diferenial

n unele cazuri, fobia social este dificil de difereniat de atacul de panic i agorafobie. n
cazul unor pacieni cu fobie social care prezint i atacuri de panic, atacul de panic este
ntotdeauna produs de situaii sociale sau activiti pe care trebuie s le desfoare n asemenea
situaii. n plus, n timpul atacului de panic acestor pacieni le este team c vor fi observai i
judecai de alte persoane pentru reaciile lor anxioase, n timp ce pacienilor cu atac de panic le
este team s nu fie cumva vtmai fizic din cauza reaciilor pe care le au. n cazul n care
pacientul experieniaz atacuri de panic n lipsa stimulilor sociali, terapeutul poate lua n
considerare i diagnosticarea suplimentar cu atac de panic.
Unii pacieni cu fobie social pot prezenta reacii evitative, ceea ce le restricioneaz aria
de funcionare i care poate semna foarte mult cu simptomele agorafobiei. ns, n cazul fobiei
sociale, situaiile evitate implic ntotdeauna interaciuni sociale sau teama de a fi judecat, n timp


4

FOBIE
SOCIAL
ce, n cazul agorafobiei pacienilor, acestora le este team de situaiile n care ar putea avea
atacuri de panic inopinate sau n care nu ar avea cum s cear ajutor sau de unde nu ar avea cum
s scape. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacienii cu fobie social se simt n largul lor
cnd sunt singuri, n timp ce pacienii cu agorafobie se simt cel mai bine n prezena altor
persoane.
Pacienii cu anxietate generalizat pot avea frici legate de o serie de aspecte, printre care
i situaiile sociale. n cazurile n care asemenea pacieni prezint i teama de a fi n situaii
jenante sau de a putea fi umilii, ei ar trebui s primeasc i diagnosticul suplimentar de fobie
social.
Retragerea din situaiile sociale i sensibilitatea excesiv fa de critic sunt aspecte
frecvent ntlnite n depresia major, mai ales n cazurile n care se aplic specificarea cu
elemente atipice. Cu toate acestea, asemenea simptome sunt dependente de dispoziie i se remit
pe msur ce episoadele depresive sunt tratate. Diagnosticul de fobie social trebuie pus doar n
cazurile n care anxietatea social sau evitarea au fost prezente n absena unui episod depresiv
major.
n cazul schizofreniei i al altor tulburri psihotice, precum i n acela al tulburrilor de
personalitate schizoide i schizotipale evitarea contactelor sociale se datoreaz lipsei interesului
fa de ceilali i/sau temerii delirante legate de posibile vtmri corporale. n cazul fobiei
sociale (i al tulburrii de personalitate evitante), pacienii i-ar dori s poat ntreine relaii
sociale, dei aceste dorine sunt inhibate de teama de a fi umilit sau pus n situaii jenante
(Donohue, Van Hasselt, & Hersen, 1994; Heckelmen & Schneier, 1995).
Arborele de diagnostic al fobiei sociale este prezentat n Figura 5.1., incluznd i
aspectele detaliate al diagnosticului diferenial al acestei tulburri.


FOBIA SOCIAL N TERMENI COGNITIV-COMPORTAMENTALI

S-au propus mai multe modele cognitive i comportamentale pentru nelegerea
mecanismelor subiacente fobiei sociale. Dei majoritatea modelelor se suprapun ntr-o oarecare
msur, fiecare dintre ele a dus la un set diferit de recomandri pentru abordarea interveniei
acestei tulburri. Cele mai recente protocoale de cercetare utilizeaz o abordare combinat a
acestora. n cele ce urmeaz, vom schia diverse modele teoretice ale fobiei sociale i vom descrie
tehnicile de intervenie bazate pe fiecare dintre aceste modele n parte sau grup de modele, dup
care vom discuta rezultatele studiilor de eficacitate i eficien.



5

FOBIE
SOCIAL
Figura 5.1. Schem de diagnostic pentru fobia social

i este team pacientului s nu fie
umilit sau stingherit n situaii
sociale?

Luai n considerare o alt tulburare
de anxietate




Se datoreaz frica unei condiii
medicale sau abuzului de
substane?
Luai n considerare tulburarea
anxioas datorat unei condiii
medicale generale sau a tulburrii de
anxietate induse de o substan


Este situaia temut evitat sau
suportat cu anxietate intens?
Luai n considerare o alt tulburare
de anxietate sau anxietatea
subclinic


Prezint pacientul un istoric de atac
de panic?
Prezint pacientul atacuri de panic
inopinate n cazurile n care nu trebuie
s se confrunte cu situaii sociale?


Luai n considerare tulburarea de
panic (primar sau comorbid)

Evit pacientul i alte situaii n
afar de cele sociale sau de
performan?

Luai n considerare agorafobia sau
alte tulburri de anxietate



Este prezent retragerea din/teama
de situaiile sociale i n absena
episoadelor depresive?

Luai n considerare depresia major.


Prezint pacientul temeri delirante
i/sau lipsa interesului pentru alte
persoane?

Luai n considerare spectrul
tulburrilor de schizofrenie.
NU
DA
DA
NU
NU
DA
DA
NU
DA
NU
NU
DA
DA
DA
NU


6

FOBIE
SOCIAL



FOBIA SOCIAL

Sunt temerile prezente pentru
majoritatea situaiilor sociale?


Tip
Generalizat
Tip Discret



Factori comportamentali

Modele de condiionare

Ca i n cazul altor tulburri de anxietate, teoria bifactorial a lui Mowrer (1960) ofer un
model pentru nelegerea rolului proceselor de condiionare n dobndirea i meninerea fobiei
sociale. Experienierea uneia sau a mai multor evenimente traumatice sau stnjenitoare n cadrul
unor interaciuni sociale poate determina dobndirea unor rspunsuri condiionate anxioase, de
jen sau umilire. Asemenea rspunsuri condiionate pot fi mai trziu induse de situaii sociale
similare. Prin generalizare, poate crete numrul stimulilor sociali care pot induce aceste reacii
de team. De asemenea, anxietatea social poate fi nvat prin observarea vicariant a reaciilor
de team i anxietate ale celorlali. Cercetrile lui Ost i Hugdahl (1981) au artat c 50% dintre
pacienii cu fobie social au relatat confruntarea cu un eveniment traumatic naintea instalrii
anxietii sociale, n timp ce 13% au relatat experiene de nvare vicariant.
Conceptul de pregtire (Seligman, 1971) a fost, de asemenea, folosit pentru explicarea
modului n care se poate dobndi frica. Conform sugestiilor lui Seligman, speciile sunt
programate genetic n vederea dobndirii fricii la stimulii care, de-a lungul evoluiei, ar fi putut
periclita supravieuirea lor ca specie. De exemplu, fiinele umane dobndesc mult mai repede
frica de ntuneric, de erpi i animale voluminoase (n cazurile n care asemenea stimuli
reprezint o ameninare real pentru ele) dect de dispozitive electronice sau automobile.
Asemenea frici de pregtire sunt caracterizate de faptul c pot fi dobndite rapid, sunt foarte
rezistente la extincie i aparent sunt iraionale (Mineka & Zimbarg, 1995). Aplicnd acest
NU
DA NU


7

FOBIE
SOCIAL
concept pe cazul fobiei sociale, Baumeister i Tice (1990) subliniaz faptul c, n general, fiinele
umane nu pot supravieui n izolare. Din acest motiv, ar fi adaptativ s avem un mecanism prin
care am putea inhiba comportamentele care ar duce la excludere social. Un asemenea mecanism
ar implica anxietatea ca semnal pentru ntreruperea comportamentelor problematice. Ohman i
Dimberg (1978) pledeaz pentru relaia dintre fobia social i ierarhiile de dominan specifice
att fiinelor umane, ct i altor specii. Comportamente specifice pacienilor cu fobie social, cum
ar fi privirea fix n faa aversiunii i evitarea situaiilor conflictuale (nenelegerilor), pot fi
considerate eforturi pentru evitarea unui posibil atac din partea unor persoane cu statut social
superior. Cercetrile efectuate pe animale susin ipoteza conform creia anxietatea social poate fi
pregtit (Mineka & Zimbarg, 1995).
Indiferent de modul n care au fost dobndite fricile condiionate de situaiile sociale, prin
evitare ele sunt meninute. Cnd pacienii cu fobie social evit situaiile temute, nivelul lor de
anxietate scade, ceea ce ntrete evitarea comportamentului. n acelai timp, evitarea i ajut pe
aceti pacieni s experienieze evenimente sociale fr s aib consecine negative, meninnd
astfel fricile condiionate.

Intervenii bazate pe condiionare
Cel mai frecvent, n vederea ameliorrii fobiei sociale, se aplic dou metode
comportamentale, bazate pe modelele condiionrii: (1) expunerea i (2) tehnicile de relaxare
aplicat. Interveniile bazate pe expunere i propun extincia rspunsurilor condiionate ale fricii
la stimuli sociali. Acest procedeu presupune expunerea repetat a pacientului la stimulii temui
pn cnd nivelul anxietii se reduce. Ca i n cazul altor tulburri de anxietate, expunerea se
poate face n imaginar (adic, pacientul trebuie s i imagineze situaia temut) sau in vivo (adic
pacientul este implicat n activiti sociale n afara cabinetului terapeutului). Expunerea se poate,
de asemenea, realiza i prin exerciii gen joc de rol, n care pacientul discut situaiile temute
mpreun cu terapeutul sau ali membri ai grupului de intervenie.
Tehnicile de relaxare aplicat (Ost, 1987) urmresc nlocuirea rspunsului condiionat
vechi (frica) cu un rspuns condiionat nou (relaxarea). Pacienii vor nva o serie de tehnici de
relaxare din ce n ce mai complexe, pn cnd vor reui s se relaxeze rapid i automat la un
cuvnt stimul. n etapa urmtoare, pacienii sunt instruii cum s identifice primele semne ale
anxietii (de exemplu, reacii fiziologice) i cum s aplice tehnicile de relaxare imediat dup
instalarea primelor semne de anxietate. n ultima etap, pacienii trebuie s exerseze tehnicile de
relaxare ntr-o serie de situaii care ar putea induce anxietate. Unele variaii ale tehnicilor de


8

FOBIE
SOCIAL
relaxare aplicat, cum ar fi i trainingul de management al anxietii (Suinn & Richardson, 1971),
includ utilizarea unor mecanisme de coping pozitive i tehnici de distragere a ateniei.

Modelul deficitului de abiliti
O a doua abordare comportamental a fobiei sociale susine c indivizii care dezvolt
aceast tulburare au deficite n ceea ce privete cunotinele lor legate de abilitile sociale. n
literatura de specialitate exist ns o controvers legat de acest aspect; nc nu este elucidat dac
pacienii cu fobie social nu au abiliti sociale sau le au, ns anxietatea resimit i mpiedic s
le utilizeze. Rezultatele cercetrilor nu sunt concludente n acest sens (Rapee, 1995). Marks
(1985) susine c, dei multe persoane cu fobie social au abiliti sociale, cei cu simptomatologie
sever nu posed asemenea abiliti.

Trainingul abilitilor sociale
Trainingul abilitilor sociale ca intervenie a fobiei sociale a fost conceput pe baza
modelului deficitului de abiliti. Coninutul interveniei variaz de la un program la altul (de
exemplu, Stravynski, Marks, & Yule, 1982; Turner, Beidel, Cooley, Woody, & Messer, 1994),
dar, n cele mai multe cazuri, include dezvoltarea unor abiliti cum ar fi: cum s ne prezentm,
cum s gsim teme potrivite de conversaie, cum s ascultm activ, cum s ne exprimm empatia,
cum s ne exprimm adecvat starea emoional, cum s iniiem noi activiti sociale, cum s
formm i s meninem prietenii, cum s ne exprimm dezacordul, cum s devenim asertivi i (n
unele cazuri) cum s prezentm un discurs n public. Terapeuii dezvolt asemenea abiliti prin
oferirea unor instruciuni specifice, modelarea abilitilor, implicarea pacienilor n joc de rol,
oferirea de feedback (la fel cum procedeaz i ali membri ai grupului) i prin teme de cas n
vederea exersrii noilor abiliti n condiii sociale naturale.


Factori cognitivi

Modelul cognitiv

Mai muli autori (de exemplu, Barlow, 1988; Butler & Wells, 1995; Clark & Wells, 1995;
Heimberg & Barlow, 1991; Leary & Kowalski, 1995) susin ideea potrivit creia la baza fobiei
sociale stau de fapt factori cognitivi. De fapt, criteriile de diagnostic DSM-IV pentru fobia social
includ factori cognitivi adic, convingerea pacientului c este judecat negativ de ctre ceilali.


9

FOBIE
SOCIAL
Ca i n cazul pacienilor diagnosticai cu alte tulburri de anxietate, distorsiunile cognitive
ale pacienilor cu fobie social pot fi conceptualizate pe trei nivele: gnduri automate
distorsionate, convingeri subiacente dezadaptative i scheme disfuncionale. nainte, n timpul i
dup confruntarea cu situaii sociale sau n cazul ndeplinirii unei sarcini n context social,
pacienii diagnosticai cu fobie social relateaz c experieniaz contient gnduri conform
crora ajung s cread c nu vor reui s i ndeplineasc adecvat sarcina, c reaciile lor de
anxietate vor fi vizibile i c ceilali i vor judeca pentru aceste neajunsuri. La baza acestor
gnduri i convingeri automate stau de fapt standarde perfecioniste exagerate viznd
performanele n general i/sau nevoia excesiv a acceptrii i aprobrii de ctre ceilali. Deseori,
schemele imaginii de sine ale pacienilor cu fobie social includ convingerea c nu sunt persoane
demne de a fi acceptate, c nu ar fi atrgtoare sau competente. Exemple de distorsiuni cognitive
specifice celor trei nivele sunt prezentate n Tabelul 5.1.
Un numr substanial de cercetri susin importana factorilor cognitivi n fobia social.
Astfel, s-a evideniat faptul c persoanele cu fobie social relateaz mai multe gnduri negative i
mai puine gnduri pozitive n interaciuni sociale. De asemenea, aceste persoane relateaz mai
multe ngrijorri legate de impresia pe care o las n alii. De obicei, ei subevalueaz calitatea
modului n care interacioneaz social (comparativ cu estimrile unui evaluator independent) i
supraestimeaz msura n care simptomele lor anxioase sunt vizibile. Aceste persoane
interpreteaz mai des printr-o prism negativ feedback-ul ambiguu al celorlali dect persoanele
din lotul de control, interpreteaz mai des ntr-un stil catastrofic feedback-ul negativ uor i rein
mai bine feedback-ul social negativ. Perioada de timp petrecut prin focalizare intern coreleaz
puternic cu nivelul de timiditate. Pe de alt parte, mai multe studii au evideniat faptul c rata
schimbrii anxietii induse de evaluarea negativ s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al
rezultatului interveniei fobiei sociale, indiferent de tipul de intervenie (Clark & Wells, 1995;
Leary & Kowalski, 1996; Rapee, 1995; Heimberg & Juster, 1995).
Una dintre problemele cheie ale modelului cognitiv este reprezentat de modul n care
convingerile negative nerealiste sunt meninute n ciuda dovezilor contradictorii. Cercettorii n
psihologia cognitiv au sugerat posibilul rol jucat de mai muli factori n meninerea
convingerilor disfuncionale specifice fobiei sociale, cum ar fi:

1. n momentul n care pacientul devine anxios, i comut atenia de pe stimuli
externi pe stimuli interni. Confruntat cu o situaie social, pacientul ncepe deseori s i
monitorizeze propriile comportamente, n vederea identificrii unor posibile semne de


10

FOBIE
SOCIAL
incompeten social sau semne observabile de anxietate. Aceast comutare a ateniei l mpiedic
s observe feedback-ul pozitiv oferit de ceilali. Asemenea pacieni tind s se foloseasc de
anxietile lor ca fiind dovezile unor interaciuni sociale slabe, ceea ce va exacerba i mai mult
anxietatea resimit iniial.
2. Evitarea interaciunilor sociale l va mpiedica pe pacient s testeze i s infirme
validitatea convingerilor negative.

TABELUL 5.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice fobiei
sociale


Gnduri automate distorsionate

Nu voi fi n stare s gsesc o tem de conversaie.
Voi spune ceva absolut stupid.
Voi ncremeni de a dreptul.
Simt o persoan plictisitoare.
ncep s roesc.
mi tremur minile.
mi pierd controlul.
Toat lumea se uit la mine.
Se vede c sunt nervos/nervoas.
Sunt un fraier/o fraier.
Toat lumea crede c sunt prost/proast.
Toat lumea este mai deteapt/mai nostim dect mine.
Lumea crede c nu sunt n toate minile.
Am dat-o n bar.
Nu i place nimnui de mine.
Am dat-o din nou n bar.

Convingeri subiacente dezadaptative

Dac nu spun nimic, lumea va crede c sunt o persoan plictisitoare.
Trebuie s spun ceva inteligent sau nostim.
Dac observ c nu sunt o persoan perfect, m vor respinge.
Dac cineva nu m place, nseamn c ceva nu este n regul cu mine.
Dac observ c mi este team, ceilali vor crede c sunt un incompetent/o incompetent.
Trebuie s fac o impresie bun.
Trebuie s fiu acceptat/ i aprobat/ de toat lumea.
Sub nicio form nu este voie s se vad c mi este team.
Dac nu voi fi de acord cu cineva, vor crede c am nnebunit sau c sunt prost/proast".

Scheme disfuncionale

Sunt o persoan ciudat.
Sunt diferit/ de toi ceilali.
Sunt o persoan ngrozitoare.
Sunt prost/proast.
Sunt urt/urt.


11

FOBIE
SOCIAL
Sunt un om slab.
Nu am calitile necesare s devin un om cu succes.
Nu sunt o persoan demn s fiu iubit.
Nu sunt potrivit/.



3. Apelarea la comportamente de siguran. Cnd pacienii cu fobie social particip
la interaciuni sociale, ei deseori se angajeaz n comportamente menite s i protejeze de posibile
situaii stnjenitoare. Aceste comportamente pot avea valen pozitiv (de exemplu, strngerea
puternic a unui pahar pentru a preveni tremurarea minilor) sau negativ (evitarea punerii
ntrebrilor pentru a nu prea stupid). Ca i n cazul evitrii, aceste comportamente de siguran
mpiedic testarea convingerilor negative.
4. ndeplinirea profeiilor fcute. Deseori, asemenea pacieni se comport n aa fel
nct convingerile lor negative se confirm. De exemplu, o persoan care nu converseaz ca s
reduc ansa apariiei unei posibile situaii stnjenitoare poate fi perceput ca fiind o persoan
distant, motiv pentru care va fi respins de grup, ceea ce i va confirma teama c nu este o
persoan acceptabil social.
5. Procesarea schematic. Pacienii cu fobie social deseori nu observ sau uit
feedback-ul pozitiv primit de la ceilali, n timp ce i reamintesc cu uurin feedback-ul negativ.
De asemenea, au tendina pronunat de a interpreta negativ feedback-ul echivoc.

Intervenii cognitive

n cadrul modelului cognitiv, restructurarea cognitiv este cel mai des propus n vederea
ameliorrii fobiei sociale. Restructurrile cognitive cel mai des folosite sunt cele specifice terapiei
raional-emotive (Ellis, 1962), terapiei cognitive (Beck, 1976) i terapiei de auto-instruire
(Meichenbaum, 1977). Dei aceste abordri difer ntr-o oarecare msur, toate trei se bazeaz pe
identificarea convingerilor i credinelor negative i pe nlocuirea lor cu convingeri mai
adaptative. Studiul care a comparat aceste abordri n cazul fobiei sociale (completat cu o a patra
abordare, rezolvarea cognitiv a problemelor interpersonale Spivak, Platt, & Shure, 1976) nu a
reuit s identifice vreo diferen ntre rezultatele abordrilor (DiGiuseppe, McGowan, Simon, &
Gardner, 1990). n cele ce urmeaz, vom folosi termenul generic de terapie cognitiv pentru a
desemna orice abordare care accentueaz importana modificrii convingerilor dezadaptative.




12

FOBIE
SOCIAL
Rezultatele studiilor privind eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale
n fobia social

n ultimii ani, mai multe studii au fost derulate n vederea investigrii eficienei
interveniilor n fobia social. Toate formele interveniei cognitive i comportamentale s-au
dovedit a fi superioare condiiilor din lista de ateptare (Taylor, 1996). Dintre tehnicile
individuale de intervenie, eficiena cea mai ridicat o prezint expunerea. Comparaia eficienei
trainingului privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale, tehnicile de relaxare aplicat,
restructurarea cognitiv cu alte forme de intervenie a dus la rezultate echivoce (Donohue i
colab., 1994; Heimberg & Juster, 1995). Nu au fost gsite diferene semnificative privind
eficiena interveniilor individuale sau de grup. S-a testat eficiena a dou pachete de intervenie
care integreaz tehnici cognitive i comportamentale n intervenia fobiei sociale. Terapia
cognitiv-comportamental de grup (Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & Zollo, 1990) subliniaz
importana terapiei cognitive i a expunerii, n timp ce terapia eficienei sociale (Turner i colab.,
1994) sugereaz combinarea trainingului privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale i
a expunerii. Noile cercetri indic ns c rezultatele combinrii expunerii i a restructurrii
cognitive sunt superioare utilizrii unui singur tip de intervenie (Heimberg & Juster, 1995;
Taylor, 1996).
Cercetrile de reevaluare au observat c, n cele mai multe cazuri, efectele pozitive ale
interveniei s-au pstrat sau chiar s-au mbuntit i dup 5 ani de la terminarea interveniei.
Studiile (reduse la numr) care arat o deteriorare n timp a efectelor pozitive au luat n
considerare doar interveniile bazate pe expunere (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). n
ciuda acestor rezultate pozitive, o parte semnificativ a pacienilor a apelat la tratament
suplimentar dup terminarea interveniei de protocol a cercetrii. Unele studii arat c peste 40%
dintre pacienii evaluai au beneficiat de intervenie suplimentar. Pachetele de intervenie bazate
doar pe expunere au avut numrul cel mai mare de pacieni doritori de intervenie suplimentar,
n timp ce pachetele care combin expunerea cu restructurarea cognitiv au avut numrul cel mai
redus de astfel de pacieni.
n aceste studii, perioada de timp alocat terapiei (contactului direct cu terapeutul) variaz
ntre 6 i 40 de ore. Unele studii evideniaz o corelaie pozitiv ntre aceast perioad de timp i
rezultatele interveniei: cu ct crete perioada alocat terapiei, cu att crete i eficiena
interveniei (Feske & Chambers, 1995). Rezultatele celor dou studii conduse de Scholing i


13

FOBIE
SOCIAL
Emmelkamp (1993a, 1993b) arat c pachetele de intervenie cognitiv-comportamental cu 16
edine (plus evaluare) sunt semnificativ superioare pachetelor de intervenie cu 8 edine.
Per ansamblu, rezultatele literaturii de specialitate susin superioritatea eficienei
interveniilor cognitive, comportamentale i cognitiv-comportamentale n fobia social. Exist i
dovezi pentru efectele superioare ale interveniilor care combin expunerea i restructurarea
cognitiv, mai ales n meninerea efectului i n prevenirea nevoii unor intervenii suplimentare.
Interveniile de lung durat (16 edine sau mai multe) par s aib efecte mai bune dect
interveniile cu numr redus de edine.
Pe de alt parte, este evident c pachetele de intervenie existente nu sunt suficient de
eficiente n cazul pacienilor cu simptomatologie sever. Dei cercetrile existente nu ne ofer
niciun reper clar despre modul n care i-am putea ajuta pe aceti pacieni, mai multe abordri s-ar
putea dovedi utile, de exemplu (1) combinarea terapiei cognitiv-comportamentale cu tratamentul
medicamentos; (2) prelungirea duratei interveniei, mai ales prin creterea numrului edinelor
de expunere; (3) adugarea unor elemente de intervenie (adic, terapia cognitiv, trainingul
privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale i tehnicile de relaxare aplicat) la expunere
i (4) intervenia privind identificarea i modificarea convingerilor i a schemelor subiacente
dezadaptative.

EVALUARE I INTERVENIE

Raiunea fundamental i planul interveniei

Pentru a pstra concordana cu rezultatele cercetrilor, pachetul de intervenie pe care l
vom descrie n cele ce urmeaz prezint o combinaie ntre expunere i restructurare cognitiv.
Trainingul de relaxare i cel de dezvoltare i optimizare a abilitilor sociale sunt incluse ca
opiuni care pot fi aplicate n funcie de caz.
Expunerea se aplic pentru ameliorarea simptomelor de evitare i a detresei semnificative
resimit de pacient n momentul confruntrii cu evenimente sociale (vezi filme PAXonline
Expunere) . n cadrul expunerii, pacientul trebuie s fie expus n mod repetat la stimulii sociali de
care se teme, pn cnd nivelul de anxietate resimit scade. Acest proces slbete legtura dintre
stimulii sociali i reacia de team, permindu-le pacienilor s realizeze c umilirea i ruinarea
de care le este team nu se ntmpl n general.
Restructurarea cognitiv vizeaz n mod direct modificarea ateptrilor legate de ruine i
umilire. Prin acest procedeu se poate reduce nivelul anxietii i al evitrii.


14

FOBIE
SOCIAL
Trainingul de relaxare le ofer pacienilor un instrument prin care pot reduce intensitatea
simptomelor fizice ale anxietii (vezi PAXonline filmele pe relaxare). n cadrul trainingului
privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale, li se predau pacienilor toate abilitile
sociale pe care nu le-au dobndit. Astfel, se pot modifica ateptrile fa de eecul social i crete
probabilitatea obinerii unui feedback pozitiv din partea celorlali.
Pachetul nostru de intervenie v ofer un plan conceput pentru 20 de edine, inclusiv
evaluarea. Cele mai multe edine dureaz 45 de minute, n afar de prima i cea de expunere care
dureaz 90 de minute. Aceast perioad alocat efectiv terapiei se apropie de media perioadei
terapeutice propuse de protocoalele de cercetare. Pacienii care prezint o singur anxietate
social discret ar putea beneficia i de un numr mai redus de edine. Pacienii cu simptome
generalizate severe, n special cei care ndeplinesc cerinele pentru diagnosticarea cu tulburare de
personalitate evitant, vor avea nevoie probabil de un numr mai mare de edine.
n tabelul 5.2. v prezentm planul de intervenie pentru fobia social.

Evaluare

Deseori se ntmpl ca pacienii cu fobie social s nu fie diagnosticai corect cu ocazia
primei ntlniri. Acest lucru se poate datora faptului c unele persoane prezint la prima edin
probleme similare depresiei, abuzului de substane sau atacului de panic. n aceste situaii, doar
o investigaie minuioas poate evidenia faptul c fobia social de fapt preced i contribuie la
instalarea celorlalte tulburri. Ali pacieni pot prezenta anxieti specifice care se instaleaz n
momentul n care trebuie s desfoare o anumit activitate n public. n asemenea situaii este
foarte important s se investigheze i prezena altor anxieti, posibil generalizate.


TABELUL 5.2. Plan general pentru intervenia fobiei sociale


Evaluarea
Evaluarea clinic iniial a anxietii i evitrii
Testri i alte evaluri
Luarea n considerare a tratamentului medicamentos
Familiarizarea cu intervenia
Trainingul de management al anxietii
Expunerea
Restructurarea cognitiv
Gestionarea problemelor de via
Terminarea interveniei





15

FOBIE
SOCIAL
Evaluarea clinic iniial a anxietii i evitrii
Evaluarea iniial ar trebui s includ ntrebri legate de simptomele fiziologice, cognitive
i comportamentale ale anxietii. Rugai pacientul s conceap o list cu toate situaiile de care n
prezent i este team sau pe care le evit, trecnd n dreptul fiecrei situaii i nivelul distresului
asociat. n plus, putei ruga pacientul s conceap o list i cu comportamentele de siguran la
care apeleaz. Fiele de lucru 5.1. i 5.2. v vor ajuta n ndrumarea pacientului n vederea
conceperii acestor liste. Ar fi util s rugai pacientul s i monitorizeze timp de cteva sptmni
reaciile anxioase, evitative i comportamentele de siguran, deoarece unele comportamente s-ar
fi putut automatiza deja i s nu fie recunoscute ca fiind problematice. (folosii fiele de lucru din
PAXonline).
De asemenea, ar trebui evaluat i posibila prezen a unor tulburri comorbide, urmat de
evaluarea funcionrii interpersonale, educaionale, profesionale, deoarece o mare parte a
pacienilor cu fobie social pot avea deficite majore n aceste domenii.

Teste i alte tipuri de evaluare
Instrumente precum scalele de auto-evaluare i interviurile sunt de obicei utile n evaluarea
fobiei sociale. Scala CL-90-R (scal care face parte din bateria de teste aplicat i n cazul altor
tulburri) include o subscal de Sensibilitate/Susceptibilitate interpersonal, care ofer informaii
privind severitatea anxietii sociale; PDSQ subcala de Fobie social . Chestionarul de fobie
social (CFS) este o scal conceput pentru evaluarea pacienilor cu fobie social. Rspunsurile
pacienilor la fiecare item n parte v pot ajuta n conturarea diagnosticului, iar dup reevaluarea
cu aceeai scal, putei estima progresul terapeutic. Scorul global la CFS se obine prin nsumarea
valorilor aferente fiecrui item. Scala CFS v este prezentat n Fia de lucru 5.3. De asemenea,
se pot aplica i alte instrumente (de exemplu BAI, BDI, OMNI-IV, SCID-II ), precum i alte
chestionare folosite pentru evaluarea anxietii (EMAS, Scala de anxietate Hamilton etc.). Fia de
lucru 5.4. v ofer spaiu suficient pentru nregistrarea scorurilor obinute la testele din bateria
standard i la cele administrate adiional. De asemenea, aceast fi i permite terapeutului s in
evidena tratamentului medicamentos, a abuzului de alcool i substane al pacientului, a
istoricului legat de posibile episoade de anxietate anterioare (specificai natura acestor episoade),
a situaiilor care sunt n continuare evitate i a celora pe care pacientul nu le mai evit, precum i
spaiu suficient unde s descrie recomandrile sale legate de intervenie.




16

FOBIE
SOCIAL
Luarea n considerare a tratamentului medicamentos

n vederea tratrii fobiei sociale, au fost studiate mai multe clase de medicamente (Lydiard
& Falsetti, 1995; Potts & Davidson, 1995). Trei studii controlate au demonstrat c inhibitori de
monoaminooxidaz (IMAO) fenelzina (Nardil) au avut efect moderat spre semnificativ n
aproape dou treimi ale pacienilor tratai cu aceste substane. Un al doilea tip de inhibitor de
monoaminooxidaz, tranylcypromina (Parnate), a avut efecte semnificative n studii deschise.
Clonazepamul de benzodiazepin (Klonopin) s-a dovedit a fi eficient att n cazul studiilor
controlate, ct i n cazul celor necontrolate. n schimb, n cazul alprazolamului (Xanax),
rezultatele nu sunt concludente. Beta-blocanii, cum ar fi propranololul (Inderal), sunt deseori
utilizai de muzicieni i de alte persoane cu anxietate social n cazul desfurrii unor activiti
n faa unui public. n schimb, mai multe studii controlate au evideniat faptul c atenololul
(Atenolol sau Tenormin), un alt beta-blocant, are doar efecte pozitive modeste, fiind mai puin
eficient dect fenelzina, nefiind semnificativ mai eficient dect un produs placebo.
Studii recente sugereaz c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) ar putea fi
utili n tratarea fobiei sociale. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) i
flovoxamina (Luvox) s-au dovedit eficiente n acest sens. n mod surprinztor, pacienii cu fobie
social nu au experieniat aceleai nivele de agitare sub efectul fluoxetinei ca i pacienii tratai cu
acelai medicament pentru atac de panic. Deoarece produsele pe baz de IMAO sunt deseori
greu tolerate de ctre pacieni, iar folosirea de benzodiazepine poate duce la dependen i reacii
adverse n combinaie cu alcoolul, mai muli autori (de exemplu, Liebowity & Marshall, 1995;
Lydiard & Falsetti, 1995) recomand administrarea produselor pe baz de ISRS ca medicaie de
baz n tratarea fobiei sociale.
Mai multe medicamente folosite n tratarea altor tulburri de anxietate i-au dovedit de
asemenea eficiena n tratarea fobiei sociale. Printre acestea se numr antidepresivele triciclice
imipraminice (Tofranil) i clomipramina (Anafranil), precum i buspirona (BuSpar) i bupropiona
(Wellbutrin).
Una dintre problemele majore ale administrrii acestor medicamente o reprezint rata
recderilor. Chiar i tratamentele medicamentoase cu efectele cele mai pozitive (fenelzina i
clonazepamul) au rate de recdere foarte mari, dup ntreruperea tratamentului medicamentos.
Dou dintre studiile care au comparat efectele interveniei cognitiv-comportamentale de
grup cu cele ale tratamentului medicamentos cu fenelzin (Heimberg i colab., 1990) au
evideniat efectul mult mai rapid i mai bun al fenelzinei dup 12 sptmni de intervenie, n
schimb intervenia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi mai eficient n prevenirea


17

FOBIE
SOCIAL
recderii. Intervenia cognitiv-comportamental de grup s-a dovedit a avea efecte superioare
tratamentului cu atenolol i alprazolam. Deocamdat, nu exist studii care s fi examinat eficiena
unui pachet de intervenie care s combine tratamentul medicamentos cu cel psihoterapeutic
(Heimberg & Juster, 1995).


FIA DE LUCRU 5.1. Lista situaiilor de anxietate social pentru pacieni


Numele pacientului: ________________________________________ Sptmna: ___________

Instruciuni: V rugm s trecei n tabelul de mai jos toate situaiile sociale sau situaiile n care
trebuie s desfurai o activitate pe care o evitai sau care v induce anxietate/team. n coloana a
doua menionai dac evitai situaia respectiv. n cea de a treia coloan trecei nivelul de
anxietate pe care l resimii (sau l-ai resimi) n situaia respectiv, de la 0 (lipsa total a
anxietii) la 10 (nivel maxim de anxietate).

Situaie social Evitat?
(DA/NU)
Nivel de distres
(0-10)





















































Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.
Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.





18

FOBIE
SOCIAL



FIA DE LUCRU 5.2. Chestionarul comportamentelor de siguran pentru pacieni


Numele pacientului: __________________________________________ Sptmna: _________

Instruciuni: V rugm s trecei n tabelul de mai jos toate activitile pe care le facei sau nu le
facei n situaii sociale ca s v simii mai puin anxioi. De exemplu, la o petrecere strngei un
pahar ca s nu se vad c v tremur minile sau stai n ultima banc s nu se uite nimeni la
dumneavoastr. Exemple de comportamente pe care le evitai: nu v prezentai unei persoane sau
evitai s avei discuii n contradictoriu cu cineva. n a doua coloan v rugm s trecei nivelul
de anxietate pe care l resimii n momentele n care v schimbai comportamentul, de la 0 (lipsa
total a anxietii) la 10 (nivel maxim de anxietate).



Comportamente de siguran

Nivel de distres
(0-10)


Comportamente efectuate:





















Comportamente evitate:





















Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.
Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.








19

FOBIE
SOCIAL


FIA DE LUCRU 5.3. Chestionarul de fobie social (CFS) Fi pentru pacieni


n tabelul de mai jos sunt trecute situaiile sociale de care de obicei oamenilor le este team. V
rugm s trecei nivelul de anxietate pe care l resimii dumneavoastr n fiecare dintre aceste
situaii. n cazul n care evitai situaia respectiv, trecei nivelul de anxietate pe care l-ai resimi
dac ai fi n situaia respectiv. V rugm s adugai orice alt situaie social care v induce
anxietate.

Situaie Deloc
(0)
Puin
(1)
Moderat
(2)
Ridicat
(3)
Prezentri orale n faa altor persoane


Petreceri


ntlnirea altor persoane


Iniierea unei conversaii


Discuii n contradictoriu cu cineva


Discuiile cu un superior la locul de
munc


Invitarea unei persoane la o ntlnire


ntlnirile de afaceri


Contactul vizual direct


Consumarea de alimente sau buturi n
faa altor persoane


Scrisul n faa altor persoane


Cererea de informaii


Folosirea toaletelor publice n prezena
altor persoane


Altele:
________________________________
________________________________
________________________________


Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.
Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.




20

FOBIE
SOCIAL



FIA DE LUCRU 5.4. Evaluarea suplimentar a fobiei sociale: Scoruri obinute la teste, abuz de
substane, istoric, progresul interveniei, recomandri

Numele pacientului: _______________________________________ Data de astzi: __________
Numele terapeutului: _____________________________ Numrul edinelor efectuate: _______

Scoruri obinute la teste

Scala de depresie Beck (BDI) _______ Scala de anxietate Beck (BAI) _______
Evaluarea global a funcionrii _________ Symptom Checklist 90- Revizuit _________
OMNI-IV sau SCID - II ______________ EMAS ___, ___, ___, ___, ___
Testul de adaptare marital Locke-Wallace ________ Chestionarul de fobie social _______________
Interviul revizuit al tulburrilor de anxietate (ADIS-R) __________________
Alte scale de anxietate (specificai) ______________________

Uz de substane
Medicamente psihotrope folosite n prezent (includei i dozajul) __________________________________
______________________________________________________________________________________

Cine le-a prescris? _______________________________________________________________________
Consum de alcool/alte substane (tip, frecven, cantitate, consecine) ______________________________
______________________________________________________________________________________

Istoric medical (doar la consult)

Episoade anterioare de anxietate (specificai natura acestora):
Instalare Durat Evenimente declanatoare Tip de intervenie

Progresul interveniei (doar pentru evalurile ulterioare)
Situaii care sunt nc evitate: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Situaii evitate anterior, dar care n prezent sunt abordate de pacient: _______________________________
______________________________________________________________________________________
Recomandri
Evaluarea i reevaluarea tratamentului medicamentos:
Nevoia intensificrii serviciilor:
Intervenii cognitive:
Intervenii comportamentale:
Intervenii interpersonale:
Terapie de cuplu:


Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.
Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.



21

FOBIE
SOCIAL


Familiarizarea cu intervenia

Imediat dup diagnosticare, pacientul trebuie informat despre natura fobiei sociale, motivul
interveniei i opiunile pe care le are privind tipul de intervenie (incluznd i cel medicamentos).
De cele mai multe ori, pacienii se linitesc cnd aud c simptomele lor sunt des ntlnite i starea
lor poate fi eficient ameliorat prin intervenie. Fia de lucru 5.5 conine informaii despre fobia
social i i poate fi oferit pacientului spre lecturare.

Restructurarea cognitiv

Restructurarea cognitiv vizeaz modificarea convingerilor pacientului conform crora va
fi evaluat i judecat n termeni negativi de ctre celelalte persoane. n prima etap, pacientul este
nvat s i identifice gndurile automate distorsionate prin trecerea n revist a interaciunilor
sociale recente i a gndurilor i emoiilor resimite n momentul n care retriete acele momente.
n vederea facilitrii acestui proces, putei folosi fiele de monitorizare a strilor emoionale i a
gndurilor pacientului din PAXonline.


FIA DE LUCRU 5.5. Informaii despre fobia social Fi pentru pacieni


Ce este fobia social?

Fobia social reprezint teama resimit ntr-una sau mai multe situaii sociale. Exemple de
asemenea situaii includ: susinerea unui discurs n faa unui public, ntlnirea unor persoane noi,
participarea la petreceri, stabilirea unei ntlniri, consumul de alimente i buturi n public, folosirea
toaletelor publice, cererea de informaii de la autoriti, discuiile n contradictoriu cu alii.
Persoanelor cu fobie social le este team s nu acioneze n aa fel nct alii s aib o impresie
negativ despre ei. Deseori se tem c ceilali vor observa semne ale anxietilor lor, de exemplu c roesc,
c le temur minile sau c transpir. Persoanele cu fobie social de cele mai multe ori evit situaiile care
le produc disconfort. n cazurile n care nu le pot evita, resimt team i jen marcat. Uneori, aceste
persoane pot avea i atacuri de panic. Fobia social este o form sever de timiditate care poate mpiedica
funcionarea optim a persoanei. Uneori, aceste probleme sunt minore, de exemplu n cazurile n care
persoana este incapabil s rspund n clas. ns exist i cazuri n care problema se agraveaz.
Majoritatea persoanelor cu fobie social au puini prieteni, se simt singuri i au probleme n atingerea
scopurilor propuse (coal sau serviciu).

Cine are fobie social?

Fobia social este o tulburare foarte des ntlnit. Una din opt persoane sufer la un moment dat n via de
fobie social. Mult mai multe persoane au nivel ridicate de timiditate, care ns nu reprezint nc fobie
social. Fobia social este de dou ori mai frecvent n cazul femeilor dect al brbailor. n schimb,
brbaii sunt mai dispui s cear ajutor n rezolvarea acestor probleme dect femeile. De obicei, fobia
social se instaleaz n adolescena timpurie, dar sunt cazuri n are se instaleaz i mai trziu. n cazul n


22

FOBIE
SOCIAL
care persoana nu cere ajutor, problemele legate de fobia social se pot agrava i persista pentru perioade
lungi de timp.

Cauzele fobiei sociale

Deocamdat nu se cunosc exact cauzele fobiei sociale, ns au fost deja identificai factorii care contribuie
la instalarea acestei tulburri:
Factorii genetici. S-a observat c persoanele cu fobie social de obicei au mai multe rude timide
sau chiar diagnosticate cu fobie social.
Experiene anterioare de via. Multe persoane cu fobie social i aduc aminte de situaii n care
au fost umilite sau puse n situaii jenante. Asemenea experiene le-au determinat s le fie team
de posibile ntmplri similare. n scurt timp, ncep s evite aceste situaii sociale, ceea ce ulterior
le va induce fric din ce n ce mai intens.
Stil negativ de gndire. Majoritatea persoanelor cu fobie social au gnduri negative
automatizate deja, n legtur cu ceea ce urmeaz s se ntmple n situaii sociale. Cele mai
frecvente astfel de gnduri sunt: Nu voi reui s gsesc o tem de conversaie, M voi face de
minune, Se va vedea c mi este team. De asemenea, aceste persoane i stabilesc standarde
foarte ridicate, greu de atins, cum ar fi Niciodat nu ar trebui s mi fie fric, Trebuie s fiu
superb i inteligent, ca s fiu plcut de ceilali sau Toat lumea trebuie s fie de acord cu
mine. Deseori, au o imagine negativ de sine, considerndu-se plicticoi, ciudai sau total
diferii de ceilali.
Lipsa abilitilor sociale. Unele persoane cu fobie social nu au avut ocazia s dobndeasc
abilitile sociale. Aceste neajunsuri le pot crea probleme n anumite situaii sociale. n alte cazuri
ns, unii au abilitile sociale necesare, ns devin temtori n momentul n care trebuie s le
foloseasc.

Cum acioneaz terapia cognitiv-comportamental asupra fobiei sociale?

Terapia cognitiv-comportamental v ajut s v identificai gndurile care v induc teama.
Terapeutul v va nva cum s identificai aceste gnduri negative i cum s le transformai n gnduri
pozitive. De asemenea, v va ajuta s gestionai cu succes situaiile de care anterior v-a fost team. Astfel,
vei putea observa c temerile dumneavoastr de obicei nu se adeveresc i, ca urmare, vei ncepe s v
temei din ce n ce mai puin de aceste situaii. De asemenea, terapeutul v poate ajuta s dobndii
abilitile sociale de care avei nevoie i modalitile prin care v putei relaxa, ceea ce v poate ajuta n
dezvoltarea ncrederii n abilitile dumneavoastr.
Mai multe studii au evideniat faptul c persoanele care beneficiaz de terapie cognitiv-
comportamental pentru ameliorarea fobiei sociale se tem mai puin. De obicei, aceste persoane continu s
se simt mai bine i dup terminarea terapiei.

Ct dureaz terapia?

n cazul persoanelor cu simptomatologie moderat de fobie social, 20 de edine sunt suficiente.
Persoanele care se tem de doar o singur situaie social, cum ar fi susinerea unui discurs n faa unui
public, pot avea nevoie de un numr mai redus de edine. Persoanele cu simptomatologie sever vor avea
nevoie de mai multe edine.

Efectele tratamentului medicamentos

Mai multe tipuri de medicamente s-au dovedit a avea efecte benefice n tratarea fobiei sociale. Medicul sau
psihiatrul v pot indica tratamentul medicamentos cel mai potrivit cazului dumneavoastr. Una dintre
problemele tratamentului medicamentos sunt reprezentate de faptul c simptomele se vor manifesta din nou
dac tratamentul este ntrerupt. Din acest motiv, v recomandm s optai pentru un pachet combinat de
intervenie, care s includ att tratamentul medicamentos, ct i cel cognitiv-comportamental.

Ce trebuie s facei dumneavoastr ca pacient

Multe persoane sunt temtoare la nceperea interveniei i se ntreab dac terapia va avea vreun efect. Tot


23

FOBIE
SOCIAL
ceea ce trebuie s facei este s ncercai s v implicai serios n intervenie. Terapeutul v va ajuta s
nvai lucruri prin care v putei ameliora starea i pe care va trebui s le exersai i n rstimpul dintre
edine. Exerciiile de la nceput vor fi simple, dar pe parcurs i pe msur ce dobndii mai multe abiliti,
ele vor deveni din ce n ce mai complexe. Cu ct vei reui s exersai mai mult, cu att mai bune vor fi i
efectele interveniei.


Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.
Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.



Pacienii vor fi instruii s i considere gndurile negative ca ipoteze care urmeaz a fi
testate i nu realiti valide. Dup nvarea modului n care se pot identifica categoriile
gndurilor automate, se trece la nvarea modului n care se pot aduna dovezile i se pot concepe
variante de rspunsuri raionale la aceste gnduri. Pacienii vor fi rugai s aplice aceste abiliti
n situaii sociale reale i n timpul exerciiilor de expunere.
De asemenea, o serie de tehnici cognitive pot fi deosebit de utile n provocarea gndurilor
automate ale pacienilor cu fobie social i n conceperea variantelor de rspunsuri raionale la
aceste gnduri (o parte dintre aceste tehnici le vor permite pacienilor s investigheze
convingerile dezadaptative subiacente acestor gnduri). Printre acestea se numr:

1. Observarea comportamentelor celorlali. Studierea de ctre pacient a
comportamentelor celorlali poate fi o metod eficient prin care ei i pot dezbate propriile
gnduri negative. De asemenea, le poate fi de ajutor pacienilor n comutarea ateniei de la
semne interne ale anxietii la stimuli sociali externi, reducnd astfel nivelul anxietii. De
exemplu, n cazul unui pacient cruia i este team c ceilali vor observa semnele anxietii
sale, i poate fi de ajutor dac este rugat s urmreasc cte persoane l privesc atent la un
moment dat. De obicei, rspunsul este Foarte puini, poate chiar nimeni. Cei ce se tem c ar
putea fi plicticoi ntr-o conversaie pot fi rugai s asculte discuiile celorlali. De obicei, vor
ajunge la concluzia c majoritatea conversaiilor sunt obinuite, lipsite de sclipiri. Pacienii
care cred c doar lor le este team, doar ei au trac, vor fi rugai s identifice semne al
anxietii n alte persoane, fie n viaa real, fie n cadrul emisiunilor televizate. Din nou, vor
putea observa c i alii manifest din cnd n cnd semne ale anxietii, fr instalarea unor
consecine negative.
2. Testarea prezicerilor. naintea fiecrui eveniment social (care se ntmpl firesc
sau este programat ca exerciiu de ctre terapeut), pacientul este rugat s i scrie prezicerile
legat de ce se va ntmpla att cum crede c se va comporta el nsui, ct i cum crede c se
vor comporta ceilali. n continuare, se va compara aceast descriere cu ceea ce s-a ntmplat


24

FOBIE
SOCIAL
de fapt. n cele mai multe cazuri, pacienii vor ajunge la concluzia c prezicerile lor nu sunt
corecte sau sunt distorsionate negativ.
3. Standarde duble. Atunci cnd pacienii cred c vor fi judecai negativ dac
comit vreo greeal sau manifest vreun semn de anxietate (de exemplu, roesc sau se
blbie), pot fi rugai s descrie ceea ce gndesc cnd li se ntmpl celorlali aceleai lucruri.
Muli dintre pacieni i vor judeca mult mai blnd pe ceilali i cred c ei sunt judecai mult
mai sever. Putei explora mpreun cu pacientul motivele acestei discrepane (Atenie: Unii
pacieni pot fi la fel de severi n aprecierea celorlali ca i n evaluarea propriei persoane, iar
acest exerciiu s-ar putea s nu le fie deloc util. n asemenea situaii, se va investiga nevoia lor
de perfeciune).
4. Evaluarea celorlali. Muli pacieni cred c ei sunt singurele persoane care se
tem n anumite situaii sociale sau atunci cnd trebuie s desfoare o activitate ntr-o astfel
de situaie. Aceste persoane pot fi rugate s i ntrebe pe ceilali dac au trac nainte de o
prezentare n public, dac le este team s se duc la o petrecere unde nu cunosc pe nimeni,
sau s se angajeze n alte activiti sociale. Spre marea lor surpriz, pacienii vor afla c i
alii resimt emoii similare n aceleai situaii.
5. Ct de vizibil este anxietatea? Majoritatea persoanelor exagereaz n
estimarea msurii n care este vizibil anxietatea pe care o resimt. Aceast exagerare poate fi
evideniat n mai mute feluri: (a) Pacienii pot fi nregistrai (video) n cadrul jocului de rol,
cnd exerseaz interaciunile sociale sau au o prezentare oral. nainte s urmreasc
nregistrarea, sunt rugai s evalueze pe o scal la 0 la 10 anxietatea pe care au resimit-o, s
estimeze msura n care anxietatea putea fi observat de ceilali i s specifice aceste semne
vizibile ale anxietii lor. Muli vor fi surprini s vad c, pe nregistrare, anxietatea lor nu
este nici pe departe att de vizibil pe ct au crezut c este. (b) Pacienii pot, de asemenea, fi
rugai s ncerce s i aduc aminte de o situaie n care ei nu erau anxioi, dar altcineva din
anturaj s-a plns c el/ea este. De obicei, reuesc s identifice cel puin o astfel de situaie. (c)
Pacienii pot, de asemenea, fi rugai s ntrebe alte persoane, a cror prestaie public o
urmresc, dac lor le este team sau nu. Din nou, spre surprinderea lor, vor auzi adesea c i
alte persoane se tem n astfel de situaii, dei pacientul nu a reuit s observe niciun semn al
anxietii resimite.
6. Experimente comportamentale. Persoanele care se tem c ar putea induce
reacii negative de proporii catastrofale din partea celorlali ca rspuns la vreun
comportament inadecvat al lor (de exemplu, tremur al membrelor, pauze prea lungi n cadrul


25

FOBIE
SOCIAL
unei conversaii) pot fi rugate s se angajeze intenionat n comportamentul respectiv i s
urmreasc rezultatul. De obicei, temerile lor nu se confirm.
7. Tehnica analizei descendente. Desigur, n anumite situaii sociale este
inevitabil o oarecare respingere. Metoda denumit analiza descendent poate fi utilizat
pentru identificarea convingerilor subiacente fricii de a fi respins al pacientului. Acestea sunt
legate de cele mai multe ori de convingerea pacientului conform creia evaluarea sa negativ
ar fi corect i c, dac este respins de o singur persoan, va fi respins de toat lumea
(Aceste convingeri pot fi dezbtute prin investigarea unor explicaii alternative i prin
combaterea generalizrii - detalii, vezi n cele ce urmeaz). Pacienii vor fi ndemnai s pun
ntrebri de genul: i ce dac?. De exemplu, S presupunem c v apropiai de cineva i
persoana refuz s stea de vorb cu dumneavoastr. Care este motivul pentru care v
deranjeaz acest lucru? Ce se va ntmpla n continuare? Ce v deranjeaz n acest lucru?
Desigur, de obicei pacienii ajung la concluzia c ceea ce i-ar deranja nu este de fapt un
lucru catastrofal.
8. Explicaii alternative. Deseori, pacienii cu fobie social consider orice form
de posibil respingere sau comportamente reinute sunt semne ale inadecvrii i nepotrivirii
lor la cerinele celorlali. Uneori poate fi util luarea n considerare a unor explicaii
alternative. De exemplu, este posibil ca persoana care nu se comport prietenos s fi avut o zi
proast? Este posibil ca i aceast persoan s fi avnd probleme? S-ar putea ca aceast
persoan s trateze pe toat lumea la fel. Ceilali o consider nepoliticoas pe aceast
persoan ?
9. Combaterea generalizrii. n foarte multe cazuri, pacienii cu fobie social
generalizeaz sensul respingerii. Acest proces apare adesea n cazul ntlnirilor, dei poate fi
identificat i n cazul agenilor de vnzri sau al persoanelor care i caut un loc de munc.
Fiind respini de o alt persoan, ei ajung s cread c nu sunt buni pentru nimeni. Tehnica
ntrebrilor socratice poate fi folosit n nvarea pacienilor cum s neleag c: (a) atracia
interpersonal depinde n mare msur de gusturi i nu este o evaluare universal; (b)
ntlnirile (sau interviurile pentru un loc de munc) sunt de fapt un joc de numere. Pacientul
pate fi rugat s stabileasc un raport ntre eec i succes (de exemplu, 1 da pentru fiecare 10
ncercri de a obine o ntlnire) i este ndemnat s adune respingerile. De asemenea,
pacienii sunt ntrebai dac s-ar duce la o ntlnire (la un interviu) cu orice persoan care i
abordeaz. n cazul n care rspunsul este nu, pacienii vor fi ntrebai dac consider c,


26

FOBIE
SOCIAL
datorit faptului c au respins cealalt persoan, aceasta ar trebui s simt c nu este demn
de nimeni.
10. Jocul de rol Fantezia de groaz. n cadrul acestui exerciiu, terapeutul joac
rolul unei persoane care verbalizeaz toate aspectele negative pe care pacientul consider c
celelalte persoane le observ el/ea, iar pacientul va trebui s ncerce s se apere. Acest
exerciiu are mai multe roluri: (a) le permite pacienilor s exerseze rspunsuri raionale la
gndurile lor negative; (b) ofer condiii de cvasi-expunere; (c) pacientul va realiza c, n
cazul n care cineva l-ar judeca n acest fel, ar considera persoana respectiv nesuferit i nu
i-ar mai acorda atenie.

Pe msur ce intervenia avanseaz iar pacienii devin din ce n ce mai pricepui n
dezbaterea propriilor gnduri automate distorsionate, accentul va trebui s se mute pe
investigarea convingerilor dezadaptative i a schemelor disfuncionale despre sine i ceilali.
Acest lucru se poate realiza prin analizarea avantajelor i a dezavantajelor acestor convingeri
i scheme, prin examinarea dovezilor adunate de-a lungul vieii pacientului, prin testarea
posibilitii ca asemenea comportamente ale pacientului s duc la ndeplinirea acestor
preziceri, dac ele ntresc schemele, i prin folosirea unor analize a dezvoltrii n vederea
examinrii i discutrii originii acestor scheme.

Expunerea

Deja au fost concepute listele cu situaiile sociale evitate i cele de care pacientului i
este team, cu nivelele de distres aferente fiecrei situaii. Acestea vor fi puse n ordine
ierarhic, ncepnd cu cele mai puin stresante, crend astfel o list cu situaiile la care
pacientul urmeaz s fie expus (vezi Fie de lucru Paxonline, film Expunere).
Se pot folosi trei tipuri de expunere: n imaginar, joc de rol n cadrul edinei i
expunerea in vivo. Fiind cea mai eficient, recomandm utilizarea preponderent a expunerii
in vivo. ns, n cazurile n care acest tip de expunere nu poate fi aplicat, de exemplu, n cazul
unei persoane creia i este team s vorbeasc n public, iar n viitorul apropiat nu se
ntrevede nicio oportunitate pentru o expunere in vivo, expunerea n imaginar i jocul de rol
pot fi de asemenea utile. Pe de alt parte, n cazurile n care pacientul are nivele foarte
ridicate de anxietate fa de o expunere real la o astfel de situaie, expunerea prealabil n
imaginar i jocul de rol pot fi folosite pentru dobndirea abilitilor necesare confruntrii cu
succes la expunerea in vivo. Ca o soluie alternativ, terapeutul poate nsoi pacientul cu


27

FOBIE
SOCIAL
ocazia primei expuneri in vivo la o situaie nou. De fiecare dat ns, pacientul va trebui s
repete singur expunerea (pe ct posibil in vivo), ca tem de cas.
Pacienii care n mod obinuit se angajeaz n comportamente de siguran n cadrul
situaiilor sociale ar trebui ndemnai s scape de aceste comportamente n cadrul expunerilor in
vivo. Prin acestea se subneleg att comportamentele pozitive (a-i cere frecvent scuze), i
angajarea n comportamente de obicei evitate (a discuta n contradictoriu sau a spune bancuri). n
cazul n care pacienii nu reuesc s duc la bun sfrit aceste teme, expunerea nu va fi complet,
iar anxietatea i evitarea nu vor disprea complet.
n cazul expunerii n imaginar, terapeutul va trebui s i prezinte pacientului un scenariu de
situaie social care induce anxietate (vezi film PAXonline Expunere. Raluca). Pacientul este
rugat s i imagineze c se afl n aceast situaie i s descrie cum ar gndi, ce ar simi i cum s-
ar comporta. Procesul este nregistrat video, dup care pacientul este rugat s urmreasc de mai
multe ori nregistrarea, prima dat n cadrul edinei, dup care va continua acas, pn cnd va
reui s i imagineze situaia fr s i mai fie team. Expunerea n cadrul jocului de rol
presupune nscenarea de ctre terapeut i pacient a unei situaii sociale. Din nou, metoda va fi
repetat pn cnd nivelul anxietii pacientului va scdea semnificativ.
Este foarte important s includei elemente ale fricii catastrofale a pacientului att n
expunerea n imaginar, ct i n jocul de rol. De exemplu, pacientul poate fi rugat s i imagineze
nu doar o prezentare n faa unui public, ci s i imagineze c va comite i o greeal la un
moment crucial al prezentrii. De asemenea, terapeutul poate juca rolul unei persoane care nu
numai c refuz s participe la conversaia iniiat de pacient, ci se i comport nepoliticos sau
de-a dreptul dur.
Butler (1985) a subliniat faptul c n cadrul terapiei fobiei sociale ar putea fi destul de
dificil meninerea duratei ideale a expunerii la sarcini clar conturate, mai ales pe msur ce se
avanseaz n lista ierarhic a situaiilor care i provoac team pacientului. Situaiile sociale sunt
foarte diverse i multe dintre ele dureaz relativ puin (de exemplu, cererea informaiilor,
prezentarea). Aceste probleme pot fi rezolvate dac i rugm pe pacieni s se focalizeze mai
degrab pe exersarea repetat a acestor situaii (adic zilnic, o or de expunere la o serie de
situaii) dect pe trecerea strict de la o situaie la alta de pe lista ierarhizat. Odat ce pacienii au
neles sensul expunerii, s-a dovedit a fi util s le cerem s identifice aspecte cotidiene care le-ar
putea induce anxietate. Aceste expuneri spontane pot fi discutate cu ocazia urmtoarei edine.




28

FOBIE
SOCIAL
Trainingul privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale

Terapeutul poate evalua prezena abilitilor sociale n cadrul jocului de rol. n momentul n
care se identific deficite n acest sens, pacientul poate s nceap un training focalizat pe
dezvoltarea i optimizarea abilitilor deficitare. Acestea se pot referi att la abiliti bazale (de
exemplu, stabilirea unui contact vizual, adresarea ntrebrilor i ascultarea activ), ct i la
abiliti mai complexe (abiliti necesare la un interviu pentru un loc de munc sau iniierea i
meninerea relaiilor de prietenie). n prima etap, terapeutul modeleaz aceste abiliti, dup care
ele vor fi exersate mpreun cu pacientul n cadrul jocului de rol. n unele cazuri, pacientul poate
fi rugat s aplice aceste abiliti noi n cadrul expunerii in vivo.

Trainingul de relaxare
Trainingul de relaxare poate fi util n cazurile n care performanele pacientului, n cadrul
situaiilor sociale, interfereaz cu simptome fiziologice ale anxietii. Pacienilor li se poate
prezenta relaxarea muscular progresiv, relaxarea prin respiraie sau ambele (vezi resurse
PAXonline film Relaxare progresiv Jacobson, Exerciiul controlul respiraiei). n unele
cazuri, este absolut necesar exersarea relaxrii n cadrul expunerii la situaii sociale care induc
anxietate (vezi PAXonline film - Desensibilizare progresiv).
n schimb, sunt situaii n care relaxarea trebuie utilizat cu precauie mai ales n cazul
pacienilor crora le este team ca nu cumva semnele de anxietate pe care le-ar putea manifesta
roeal, transpiraie va fi observat i de alii. Este foarte important ca, n cadrul exerciiilor de
expunere, aceti pacieni s nu ncerce s i controleze aceste simptome, astfel, ei vor putea
nelege c este foarte puin probabil ca ceilali s observe sau s le pese de reaciile lor. Altfel,
exist riscul ca exerciiile de relaxare s devin comportamente de siguran, mai de grab
meninnd dect rupnd ciclul anxietii.

Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul terapiei

Printre dificultile ntlnite se numr: rezistena pacientului fa de expunere,
incapacitatea pacientului de a induce anxietatea, inabilitatea de a se obinui cu situaia (lipsa
habiturii), i noncompliana la temele de cas.
Pe lng aceste probleme ntlnite n general n cadrul expunerii, pacienii cu fobie social
prezint i cteva probleme adiionale specifice modului n care percep terapia: adic, n multe
cazuri, ei pot considera c edinele sunt situaii sociale n care pot fi evaluai i judecai negativ.


29

FOBIE
SOCIAL
Aceti pacieni pot avea nivele ridicate de anxietate n cursul primei evaluri, pot avea reineri n
oferirea informaiilor personale i dificulti n prezentarea problemelor cu care se confrunt. n
plus, cnd sunt ntrebai insistent n legtur cu vreun aspect al vieii lor, pot avea sentimentul c
sunt pui sub lup. Pe msur ce se nainteaz n intervenie, aceti pacieni pot deveni excesiv
de sensibili la posibilele judeci de valoare pe care le-ar putea face terapeutul.
Asemenea comportamente pot fi considerate att probleme, ct i oportuniti. n primul
rnd, pacientul trebuie ajutat n aa fel nct s se simt confortabil. Este foarte important s l
abordai calm, empatic, cu tact i nu prea intruziv, evitnd astfel rezistena specific primei
edine, obinnd simultan i informaiile necesare. ntrebrile deschise i parafrazrile empatice
se pot dovedi a fi mult mai utile dect ntrebrile nchise. De asemenea, putei ameliora starea de
anxietate a pacientului dac i explicai c majoritatea persoanelor resimt team i disconfort cu
ocazia primei edine.
Pe msur ce se nainteaz n terapie, terapeutul trebuie s monitorizeze orice modificare n
starea emoional a pacientului din cadrul fiecrei edine. Pacientul poate fi invitat s colaboreze
cu terapeutul n identificarea cauzelor acestor modificri. Astfel, deseori se pot scoate la iveal
convingerile pacientului potrivit crora terapeutul l-ar evalua i judeca negativ. Putei investiga
mpreun cu pacientul dovezile pentru asemenea convingeri. n cazul n care se dovedete c
pacientul s-a nelat n acest sens (i de obicei aceasta este situaia), este indicat s i spunei
pacientului exact la ce v-ai gndit. Asemenea discuii au un rol dublu: (1) Ofer dovezi
suplimentare necesare contracarrii gndurilor negative ale pacientului i (2) mpiedic
acumularea posibilelor resentimente ale pacientului bazate pe percepia fals c ar fi judecat de
terapeut, ceea ce deseori poate duce la terminarea prematur a edinelor.

Finalizarea interveniei

Pentru finalizarea terapiei, trebuie ndeplinite urmtoarele criterii: (1) nivelul de anxietate al
pacientului trebuie s fi sczut semnificativ; (2) pacientul trebuie s fi fost expus la toate situaiile
de pe lista ierarhic a contextelor anxiogene; (3) stilul evitativ al pacientului trebuie s se fi
ameliorat semnificativ; (4) pacientul trebuie s fie capabil s i foloseasc independent abilitile
de expunere i restructurare cognitiv (precum i alte abiliti dobndite n cadrul interveniei).
n vederea pregtirii interveniei, frecvena edinelor trebuie sczut la dou, dup care la o
ntlnire pe lun. n cadrul acestei etape finale, pacientul trebuie s i asume responsabiliti din
ce n ce mai mari n stabilirea propriilor teme de cas pe expunere. naintea terminrii
interveniei, pacientul va trebui s recapituleze metodele i tehnicile de intervenie pe care le-a


30

FOBIE
SOCIAL
considerat cele mai utile. Se vor discuta posibile situaii dificile din viitor, simultan cu diverse
modaliti prin care acestea pot fi abordate cu succes. n msura posibilitilor, pacientului i se va
permite s apeleze la terapeut n cazul n care va ntmpina probleme pe viitor.



STUDIU DE CAZ

n cele ce urmeaz, v prezentm modul n care am aplicat pachetul de intervenie n cazul
unui pacient cu fobie social discret.

edinele 1-2

Acuze








Simptomatologie
specific



Istoric medical




Acuze anxioase
prezente





Evaluare i
diagnostic


Familiarizarea cu
intervenia




Sam este un pacient de 26 de ani, necstorit. S-a mutat recent n aceast
zon a rii i a fost promovat pe postul de manager la o corporaie
important. Fiind primul lui serviciu important, Sam era foarte mndru c a
fost avansat att de tnr. n general, avea ncredere n abilitile sale. Una
dintre responsabilitile sale includea ns prezentri orale regulate n faa
superiorilor, n condiiile n care lui Sam i-a fost ntotdeauna team s
vorbeasc n public i obinuia s evite asemenea situaii. La angajare, i s-a
spus c prima prezentare n faa superiorilor era programat peste 3 luni,
iar Sam a nceput s se agite i s devin foarte anxios. Dormea doar 3-4
ore pe noapte, nu mai avea poft de mncare i slbise aproape 4
kilograme. De asemenea, acuza dureri de stomac, deprimare i team
persistent. n timpul zilei, se simea absent i fr motivaie pentru
serviciu. Pacientul se simea lipsit total de ncredere n forele proprii,
lipsit de valoare i vinovat.
Conform relatrilor pacientului, nu experieniase vreun episod anterior de
depresie i anxietatea cea mai ridicat o resimise n perioada anterioar i
n timpul evalurii. De asemenea, Sam a menionat c fusese un copil
timid, dar c se descurcase ntotdeauna de unul singur, ncercnd s
gseasc noi i noi situaii la care s se expun.
Rugat de terapeut s descrie aspectul care i induce cel mai intens
sentiment de team legat de prezentare, Sam a relatat c i este team s
aib un discurs n faa unor somiti n domeniu. i era team c i vor pune
ntrebri ncuietoare, la care nu va putea rspunde. Sam considera c
prezentarea sa trebuie s fie perfect i c el nu va fi n stare s fac acest
lucru.

Pacientul a fost evaluat cu bateria de teste standard (vezi Fia de lucru
5.4). Diagnosticul stabilit era de fobie social i un episod uor de depresie
major. Sam a fost informat c inerea unui discurs n public reprezint
sursa cea mai frecvent de anxietate social i c, pentru ameliorarea
acestei stri, exist intervenii de scurt durat foarte eficiente. De
asemenea, pacientul a primit fia de lucru coninnd informaii privind
fobia social (Fia de lucru 5.5) i informaii generale legate de terapia
cognitiv-comportamental (Fia de lucru B.1). Sam a fost informat i


31

FOBIE
SOCIAL






Training de
relaxare


Teme de cas



edinele 3-4

Scopuri






Istoric
developmental









Identificarea
gndurilor
automate













despre opiunile pe care le avea privind tratamentul medicamentos,
pacientul exprimndu-i ns dorina de a-i rezolva problemele fr
tratament medicamentos. De vreme ce simptomele pacientului se
instalaser recent, terapeutul a fost de acord s nceap intervenia,
sugernd c tratamentul medicamentos poate fi adugat pe parcurs, n cazul
n care simptomele pacientului nu se amelioreaz.
Deoarece Sam acuza nivele ridicate de activare fiziologic i tulburri
de somn, i-au fost prezentate tehnicile de relaxare muscular progresiv,
relaxare prin respiraie i, n a doua edin, tehnica de distragere a ateniei.
Pacientul a fost informat c trebuie s exerseze zilnic aceste tehnici. I s-a
recomandat i o carte ca biblioterapie i a fost rugat s i noteze scopurile
pe care intenioneaz s le ating prin terapie.



Sam a identificat dou scopuri: (1) s nu mai fie anxios i (2) s se simt
bine cnd trebuie s susin o prezentare oral n faa unui public. Conform
spuselor sale, lui Sam nu i-a fost fric de alte situaii, nu evita alte situaii
sociale dect discursurile n public i nu se angajase n comportamente de
siguran. Din acest motiv, pacientul a fost de acord ca intervenia s se
focalizeze pe ameliorarea anxietii instalate n cadrul susinerilor
discursurilor orale.
Sam ne-a informat c exerciiile de relaxare i-au fost de folos i l-au
ajutat s doarm mai bine, ns, n continuare, se simea mai tot timpul
stresat. Ca s nelegem posibilele motive ale anxietilor lui Sam,
terapeutul a direcionat conversaia asupra identificrii originii acestor
probleme. Astfel, a reieit c, n copilrie, mama l-a forat s se angajeze n
situaii sociale, ceea ce i indusese disconfort intens. Cu timpul, i-a dat
seama c putea s i controleze anxietile sociale dac aborda situaiile n
stilul i ritmul lui. n situaia de fa, Sam relata c factorul cel mai stresat i
s-a prut faptul c i se impunea un termen limit la care va trebui susinut
prezentarea i c nu are posibilitatea s prezinte n momentul n care
consider c este suficient de pregtit.
n etapa urmtoare, Sam a fost instruit cum s i identifice gndurile
automate. De exemplu, a fost rugat s descrie o situaie recent n care i-a
fost team. Exemplul dat de pacient se referea la una dintre nopile n care
sttea treaz i se stresa pentru prezentare. Cnd a fost rugat s descrie ce i
trecuse prin minte n acele momente, Sam a relatat urmtoarele:
M gndeam c nu voi reui.
Voi strica totul.
De ce m-ar asculta?
M voi bloca.
mi vor pune ntrebri i m vor provoca.
Nu voi ti cum s rspund.
Nu vor crede ceea ce spun.
Voi fi aruncat n faa lupilor.
Ar trebui s m descurc.
Va trebui s fac prezentarea n aa fel nct s fie absolut perfect.

La sfritul edinei a patra, ca tem de cas, Sam a trebuit s conceap o


32

FOBIE
SOCIAL
Tema de cas


Restructurarea
cognitiv






edinele 5-6

Continuarea
restructurrii
cognitive







list cu gndurile automate specifice momentelor n care se simise anxios
n sptmna respectiv.
n cadrul celei de a patra edine, Sam a nvat abilitile cognitive
prin care se pot investiga dovezile pro i contra convingerilor distorsionate
i variantele de rspuns raional. n Tabelul 5.3 sunt prezentate gndurile
automate identificate de Sam i variantele de rspuns raional concepute
mpreun cu terapeutul. Pe sptmna urmtoare, ca tem de cas, Sam
trebuia s continue s i noteze gndurile negative, deopotriv cu exersarea
conceperii rspunsurilor raionale.



n edinele urmtoare, Sam a menionat c, dei n cea mai mare parte a
sptmnii se simise ceva mai bine, n ultimele dou zile a redevenit foarte
anxios i a nceput s i fie team c ar putea avea probleme serioase de
sntate mental. Terapeutul i-a explicat conceptul de schem i de activare
a acesteia i a lansat posibilitatea conform creia stresul legat de ideea
prezentrii ar fi putut activa scheme mai vechi legate de timiditate.
Anxietatea pacientului s-a exacerbat, deoarece Sam considera c semnele
fiziologice ale anxietii sunt semne ale pierderii controlului, ceea ce i-a
exacerbat anxietatea resimit. Terapeutul l-a ajutat pe Sam s conceap
rspunsuri raionale la aceste gnduri negative, prezentate n Tabelul 5.4.

TABELUL 5.3. Gndurile automate ale lui Sam i rspunsurile raionale aferente din cadrul edinei 4


Gnduri automate

Rspunsuri raionale


M voi bloca i nu voi reui s scot o vorb






Voi transpira. Se va vedea c transpir. Se vor
ntreba Ce se ntmpl cu tipul sta?




mi vor pune ntrebri la care nu voi putea
rspunde.


Nu m-am blocat niciodat pn acum, i nici nu
am mai vzut pe nimeni cruia s i se fi ntmplat.
Chiar dac sunt nervos, pot s fac anumite lucruri.
Voi putea repeta de mai multe ori nainte de
prezentare, ca s reduc posibilitile de a m
bloca.

Majoritatea persoanelor sunt nelegtoare cu cei
care sunt nervoi cnd trebuie s susin o
prezentare oral. Majoritatea persoanelor probabil
nici nu va observa c sunt nervos. S-ar putea s
nici nu transpir.

Cunosc subiectul prezentrii mai bine dect ei.
Probabil c voi putea rspunde la orice ntrebare
mi pun. Dar este n regul i dac voi spune nc
nu tiu s rspund la aceast ntrebare, dar m voi
documenta i v voi da rspunsul final.










33

FOBIE
SOCIAL
TABELUL 5.3. Gndurile automate ale lui Sam i rspunsurile raionale aferente din cadrul edinei 5


Gnduri automate

Rspunsuri raional


Nu voi reui s fac aceast prezentare. M
depete, fiindc sunt n aceast stare jalnic.



Voi sta la birou, m voi stresa i nu voi reui s m
concentrez.




Nu voi reui s mi revin niciodat. Voi rmne
aa pe tot restul vieii.

Totui, cred c la un moment dat voi reui s
depesc acest moment i s rezolv situaia. Este
normal s mi fie puin team. Reuesc s lucrez
chiar dac sunt anxios.

M-am descurcat bine astzi. De obicei m descurc
bine. Cnd ncep s m stresez, pot s ncerc
exerciiile de relaxare. Chiar dac m mai stersez,
acest lucru nu m va mpiedica s m pregtesc i
s termin prezentarea.

Probabil c acest lucru nu se va ntmpla. Nici
altor persoane nu li se ntmpl. Anxietatea nu ine
o via.



Planificarea
expunerii















Ierarhia expunerii

n cadrul aceleiai edine s-a discutat cu pacientul i motivul i mecanismul
prin care expunerea i exercit efectul. Deoarece condiiile nu permiteau
expunerea in vivo imediat a lui Sam, s-a decis exersarea expunerii n
imaginar. Pacientul a fost rugat s conceap o list cu situaiile legate de
evenimentul int (prezentarea), menionnd i nivelul de anxietate pe care
crede c l va induce fiecare situaie n parte pe o scal de la 0 la 10
(terapeutul i-a explicat conceptul de uniti subiective de disconfort sau
USD). De asemenea, terapeutul a discutat cu Sam modaliti prin care
acesta ar putea exersa expunerea in vivo, nainte de susinerea prezentrii
reale. Una dintre sugestii era ca pacientul s gseasc situaii (un club de
discuii publice, o clas) unde s ncerce s aplice metoda expunerii.
A asea edin s-a concentrat preponderent pe expunere. Deoarece
Sam nu a reuit s i rup timp pentru o edin de 90 de minute, iar
simptomele lui nu erau foarte severe, edina a fost redus la 45 de minute.
Sam a menionat c gsise un grup de discuii n public n care s-a i
nscris. De asemenea, a mai relatat faptul c n cursul sptmnii se simise
destul de bine, dei a nceput s devin anxios n cursul unei discuii cu un
prieten care i cuta de lucru, gndindu-se c Orice loc de munc similar
presupune susinerea unor prezentri orale. Nu voi fi niciodat n stare s
fac fa unei asemenea situaii. Ierarhia situaiilor de care se temea Sam v
este prezentat n Tabelul 5.5.












34

FOBIE
SOCIAL
TABELUL 5.5. Ierarhia situaiilor de care se temea Sam


Nr.
ordine

Situaie

Nivel de anxietate
(USD)


1
2
3
4
5


Noaptea dinaintea prezentrii cnd voi ncerca s dorm.
ncercarea de a identifica ntrebrile pe care mi le-ar putea pune.
Pregtirea prezentrii.
Discursul n sine.
S mi atept rndul pentru prezentare.

3
3
5
5
8



Primul exerciiu
de expunere n
imaginar







edinele 7 - 9





Al doilea exerciiu
de expunere n
imaginar



Continuarea
restructurrii
cognitive







Efectele expunerii







Terapeutul a sugerat nceperea expunerii cu a treia situaie pregtirea
prezentrii, deoarece situaiile cu un USD de 3 probabil c nu ar fi putut
induce nivelul de anxietate necesar implementrii cu succes a expunerii.
ntrebat ce l deranjeaz cel mai mult n pregtirea prezentrii, Sam a
rspuns c i este team ca nu cumva s nu reueasc s produc ceva de
calitate. Terapeutul a nceput s descrie urmtorul scenariu pe care l-a i
nregistrat. n cursul naraiunii, nivelul de anxietate al lui Sam a crescut de
la 8 USD la 10. Dup ce nregistrarea a fost urmrit n cadrul edinei,
nivelul de anxietate al pacientului a sczut. Ca tem de cas, Sam avea s
urmreasc zilnic nregistrarea.

n cadrul urmtoarei edine, Sam a menionat c urmrirea nregistrrii i-a
fost de mare ajutor. Pentru aceast situaie, nivelul su de anxietate a sczut
pn la 2 USD. De asemenea, a mai menionat c, n general, nu se mai
simea la fel de anxios i c a nceput s i dea seama c prezentarea nici
nu era chiar aa de dificil.

n cadrul acestei edine, s-a efectuat al doilea exerciiu de expunere n
imaginar. Sam a fost rugat s i imagineze c i ateapt rndul ca s i
prezinte lucrarea, dup care s i imagineze c o i prezint. Acest
scenariu includea temerile cele mai severe ale pacientului: Sam urma s
ncurce prezentarea, s nu poat s rspund la ntrebri, s se blocheze, s
fie ridiculizat i, n sfrit, s fie rugat s demisioneze i s plece.
n cadrul aceleiai edine, s-a analizat un nou set de gnduri negative
ale pacientului, incluznd i convingerea conform creia nu va reui s
prezinte niciodat nimic i c trebuia s fie perfect ca s fie acceptat.
Terapeutul i-a adus aminte pacientului c, odinioar, i era team s fac
cunotin cu persoane noi i c a reuit s depeasc aceast problem de
unul singur, expunndu-se la situaiile de care se temea i c, probabil,
aceeai strategie s-ar putea dovedi util i n cazul reducerii anxietii
provocate de ideea susinerii prelegerilor orale. Terapeutul a mai abordat
problema perfecionismului, explicndu-i pacientului imposibilitatea
atingerii acesteia, abordnd i convingerile perfecioniste subiacente
stilului de gndire al pacientului.
n cadrul urmtoarei edine, Sam a subliniat c se simte mai bine,
menionnd c, dup urmrirea celei de a doua nregistrri, a nceput s i
dea seama c temerile sale erau exagerate i c ar fi fost n stare s le fac
fa. De asemenea, a mai menionat c s-a nscris ntr-un grup de discuii
publice i c, dei nc nu i fcuse prima prezentare n cadrul grupului,


35

FOBIE
SOCIAL

Prevenirea
recderii










Terminarea
interveniei



Expunerea in vivo



Continuarea
restructurrii
cognitive

Terminarea
interveniei
considera c acest lucru a avut un efect pozitiv asupra lui. Sam a mai
subliniat c nu mai considera c ar avea nevoie de edine sptmnale.
Devreme ce pacientul a sugerat nceperea terminrii edinelor,
terapeutul a nceput s se concentreze pe paii preveniei recderii,
rugndu-l pe Sam s ntocmeasc o list cu tehnicile pe care le considera
eficiente n cazul su.
n cele ce urmeaz v prezentm lista:

1. S mi notez gndurile negative i s le analizez.
2. S urmresc nregistrrile fcute n cadrul expunerilor.
3. S citesc volumul Cum s ne simim bine.
4. S stabilesc o legtur cu sursa fricilor mele.
5. S mi aduc aminte c nu este nimic anormal c mi este din cnd n
cnd team sau c nu sunt perfect.

Terapeutul a sugerat reducerea frecvenei edinelor la 2 pe lun, propunere
cu care pacientul a fost de acord. Cu toate acestea, Sam a contramandat
urmtoarea edin. ntrebat de motivele acestei contramandri, Sam a
rspuns c se simea n continuare bine i a stabilit o nou ntlnire peste
alte dou sptmni.
n cadrul celei de a noua edine, nivelul anxietii lui Sam a sczut
foarte mult. Prima lui prezentare oral important urma s aib loc peste
dou sptmni, i pacientul atepta s scape deja de prezentare. Avuse
deja prima prezentare public n cadrul grupului de discuii publice,
naintea creia i fusese team, dar a apelat la exerciiile de relaxare i,
pn la urm, totul a decurs cu succes. n cadrul acestei edine, s-au
analizat cteva dintre temerile lui legate de discuiile n contradictoriu cu
ceilali (mai ales cu superiorii), iar terapeutul l-a ajutat pe Sam s conceap
rspunsuri raionale la aceste frici. Sam i terapeutul au decis s se
ntlneasc peste o lun, dup ce va fi avut loc prezentarea acestuia.
Sam a anulat ultima edin, spunnd c prezentarea a decurs foarte
bine, c nu mai este anxios i c ar dori s termine terapia.




PLAN DETALIAT DE INTERVENIE PENTRU FOBIA SOCIAL

Tablele 5.6. i 5.7. sunt concepute pentru a v fi de ajutor n ntocmirea rapoartelor
necesare caselor de asigurare pentru pacienii cu fobie social. n tabelul 5.6. v sunt prezentate
cteva simptome specifice. Selectai simptomele specifice pacientului n cauz. Asigurai-v c
ai specificat natura disfunciilor specifice pacientului dumneavoastr, incluznd i cele din
domeniile academice, profesionale, familiale sau sociale. n Tabelul 5.7, v sunt prezentate o
serie de exemple de scopuri cu interveniile corespunztoare. Din nou, selectai cele mai potrivite
cazuri pentru pacientul dumneavoastr.


36

FOBIE
SOCIAL

Opiuni de intervenie pas cu pas

n tabelul 5.8 v prezentm paii interveniei pentru un pachet standard de 20 de edine
pentru intervenia n fobia social. Aa cum am menionat mai devreme, pacienii cu
simptomatologie mai puin sever (anxieti sociale discrete) ar putea avea nevoie de un numr
mai redus de edine, iar pacienii cu simptomatologie sever, de mai multe edine.


TABELUL 5.6. Exemple de simptome ale fobiei sociale


Teama de situaii sociale (specificai)
Teama de a fi judecat de alte persoane
Sentimente de jen/stinghereal i umilire
Stri anxioase
Specificai simptomele fiziologice al anxietii:
Roea n obraji
Transpiraie
Tremor
Palpitaii
Dificulti de respiraie
Dureri de piept
Senzaii de vom
Ameeli
Lein/senzaia de lein


Stupefiere
Furnicturi
Frisoane
Bufeuri

Specificai simptomele cognitive:
Senzaie de blocaj mental
Dificulti de vorbire
Blocaje de concentrare
Derealizare
Depersonalizare

Specificai simptomele comportamentale:
Atacuri de panic
Evitare (specificai)



TABELUL 5.7. Exemple de scopuri de intervenie i intervenii aferente pentru fobia social


Scopuri de intervenie


Intervenii

Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietii
Reducerea sentimentului de fric n faa
evalurii/judecrii de ctre ceilali
Eliminarea comportamentelor de siguran
Achiziionarea abilitilor sociale

Reducerea anxietii experieniate n situaii
specifice la nivelul de 2 pe o scal de la 0 la 10
Eliminarea situaiilor sociale (specificai)
Modificarea convingerilor subiacente nevoii de a fi

Training de relaxare
Restructurare cognitiv
Auto-monitorizare, expunere
Training n vederea dezvoltrii/optimizrii
abilitilor sociale (modelare, joc de rol, exerciii in
vivo)
Restructurare cognitiv, expunere

Expunere
Restructurare cognitiv


37

FOBIE
SOCIAL
aprobat (sau altele - specificai)
Modificarea schemelor de inadecvare (sau altele -
specificai)
Eliminarea disfunciilor (specificai n funcie de
natura acestora, putei stabili diverse scopuri)

Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate
(scoruri pe SCL-90-R, SPQ, EMAS, PDSQ n limite
normale)
Dobndirea abilitilor necesare prevenirii recderii

Restructurare cognitiv, analiz developmental

Restructurare cognitiv, training de rezolvare de
probleme, training privind dezvoltarea/optimizarea
altor abiliti (specificai)
Toate cele de mai sus

Recapitularea i exersarea tehnicilor i a metodelor
mai sus menionate n funcie de nevoi.


TABELUL 5.8. Opiuni de intervenie pas cu pas pentru fobia social


edinele 1-2

Evaluarea
Constatarea acuzelor.
Investigarea tuturor simptomelor.
Evaluarea comportamentelor de evitare i a celor de siguran (rugai pacientul s
completeze Fiele de lucru 5.1 i 5.2.).
Evaluarea disfunciilor din domeniile social, educaional i profesional.
Administrai CFS (Fia de lucru 5.3).
Administrai bateria de evaluare standard (vezi Fia de lucru 5.4.), completnd cu
chestionare suplimentare n caz de nevoie.
Evaluarea tulburrilor comorbide (de exemplu, depresia major, alte tulburri de
anxietate)
Evaluarea consumului de substane; evaluarea nevoii pentru consiliere sau dezintoxicare,
n cazul n care pacientul prezint abuz sau dependen de vreo substan.

Familiarizarea cu intervenia
Comunicai pacientului diagnosticul stabilit.(se recomand folosirea filmelor PAXonline
O zi din viaa. Fobie social)
Menionai faptul c aceast tulburare este destul de frecvent i poate fi tratat eficient
cu terapii de durat relativ scurt.
Informai pacientul despre opiunile pe care le are privind tratamentul medicamentos.
Discutai temerile/reinerile pacientului fa de intervenie.
Oferii pacientului fie de lucru coninnd informaii privind fobia social (Fia de lucru
5.5) i terapia cognitiv-comportamental n general.
ncepei conceperea scopurilor pentru formele de durat scurt i lung a terapiei.

Teme de cas
Rugai pacientul s nceap utilizarea Fielor de lucru 5.1. i 5.2 pentru auto-
monitorizarea situaiilor evitate i a comportamentelor de siguran.
Rugai pacientul s descrie scopurile pe care vrea s le ating n cadrul terapiei.

edinele 3-4



38

FOBIE
SOCIAL
Evaluarea
Evaluarea temei de cas
Evaluai nivelele de anxietate (BAI, EMAS) i depresie (BDI, PDSQ) ale pacientului

Interveniile cognitive
nvai pacientul cum s i identifice gndurile negative, utiliznd situaii sociale
recente.

Intervenii comportamentale
Evaluai nevoia aplicrii exerciiilor de relaxare.
n caz de nevoie, ncepei predarea relaxrii musculare progresive i a relaxrii prin
respiraie (vezi filme PAXonline pe relaxare).

Teme de cas
Rugai pacientul s continue auto-monitorizarea situaiilor evitate i a comportamntelor
de siguran.
Rugai pacientul s i noteze gndurile automate
Rugai pacientul s exerseze acas tehnicile de relaxare (n funcie de nevoile
pacientului).

edinele 5-6

Evaluarea
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

Interveniile cognitive
Predai-i pacientului modul n care i poate categoriza gndurile automate, cum poate
testa dovezile i concepe rspunsurile raionale.

Interveniile comportamentale
Ajutai pacientul n conceperea unei ierarhii a situaiilor de care se teme la care urmeaz
s fie expus; planificai primele expuneri (vezi film PAXonline - Expunere).
Evaluai deficitele pacientului privind abilitile sociale i discutai motivul nevoii unui
training n vederea dezvoltrii/optimizrii acestora (n funcie de nevoile pacientului).
Continuai predarea tehnicilor de relaxare (n funcie de nevoile pacientului).

Teme de cas
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

edinele 7-13
inei minte: prima edin n care se efectueaz expunerea trebuie s dureze 90
de minute; urmtoarele edine pot dura 45 de minute, n cazul n care pacientul
reuete s se obinuiasc n acest rstimp.

Evaluarea
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

Interveniile cognitive
Obinei informaii de la pacient privind gndurile automate dinaintea, din cursul i de
dup expunere i rugai pacientul s exerseze conceperea rspunsurilor raionale.


39

FOBIE
SOCIAL
nregistrai modificrile n dispoziia pacientului din cadrul edinelor, identificai
gndurile automate i disputai-le.
Introducei conceptele de convingeri dezadaptative i scheme disfuncionale.

Interveniile comportamentale
ncepei expunerea: n imaginar, joc de rol sau expunerea in vivo condus de terapeut.
Pe msur ce se rezolv o situaie, se trece la urmtoarea de pe list.
n cazul n care expunerile in vivo sunt preponderent direcionate de pacient, discutai-le
n cadrul edinelor i planificai noi expuneri.
Continuai trainingul n vederea dezvoltrii i optimizrii abilitilor sociale (n funcie de
nevoile pacientului) prin modelare, joc de rol.
Prezentai relaxarea i relaxarea controlat prin stimul (n funcie de nevoile pacientului;
se recomand utilizarea resurselor din platforma PAXonline).


Teme de cas
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.
Rugai pacientul s urmreasc nregistrrile expunerilor n imaginar.
Expunerea in vivo direcionat de ctre pacient, exersarea de ctre pacient a abilitilor
cognitive n cadrul expunerii.
Rugai pacientul s exerseze abilitile sociale nou nvate i tehnicile de relaxare n
cadrul expunerilor (n funcie de nevoile pacientului).

edinele 14-16 (programate bilunar)

Evaluarea
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

Interveniile cognitive
Continuai identificarea i modificarea gndurilor automate, a convingerilor subiacente i
a schemelor.

Interveniile comportamentale
Rugai pacientul s parcurg expunerea cu toate situaiile incluse pe lista ierarhic.
Continuai relaxarea i trainingul privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale (n
funcie de nevoile pacientului).

Teme de cas
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.


edinele 17-20 (programate bilunar sau lunar)

Evaluarea
La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

Interveniile cognitive
Continuai s v concentrai asupra identificrii i a modificrii convingerilor i a
schemelor dezadaptative.
Recapitulai tehnicile pe care pacientul le consider utile.


40

FOBIE
SOCIAL
Discutai posibilele probleme ulterioare i modalitile prin care acestea pot fi rezolvate.

Interveniile comportamentale
Rugai pacientul s conceap de unul singur situaii la care s exerseze expunerea.
Recapitulai tehnicile pe care pacientul le consider utile.
Discutai posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul n viitor i
modalitile prin care acestea pot fi rezolvate.

Teme de cas
Rugai pacientul s identifice oportuniti n care ar fi anxios i s se foloseasc de
acestea n vederea unor expuneri viitoare.
ncurajai pacientul s continue exersarea tuturor abilitilor cognitive.
ncurajai pacientul s continue exersarea abilitilor sociale i a tehnicilor de relaxare (n
funcie de nevoile pacientului).
ncurajai pacientul s continue exersarea tehnicilor cognitive.
ncurajai pacientul s continue exersarea abilitilor implicate n gestionarea problemelor
de via.
ndemnai pacientul s conceap o list cu tehnicile preferate pe care le va putea utiliza
dup terminarea interveniei.