FOBIE SOCIAL

Fobia social
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.

DESCRIERE I DIAGNOSTIC

Simptome Fobia social este reprezentat de teama resimit ntr-una sau mai mute situaii sociale. Printre situaiile care pot determina experienierea anxietii sociale se numr: prezentri orale publice, alte tipuri de reprezentare public, ntlniri, ntreinerea conversaiilor la petreceri, ntlnirea unor persoane noi, mncatul n public, folosirea toaletelor publice, discuiile n contradictoriu i discuiile cu persoane importante (autoritare). n asemenea situaii, persoanele cu fobie social se tem c vor face sau vor spune ceva care va duce la umilirea lor sau c anxietatea lor va deveni vizibil i celelalte persoane le vor judeca pentru acest lucru. Unele persoane cu fobie social se tem de expunerea la doar una sau dou situaii sociale. Aceast form a tulburrii este de obicei denumit fobia social discret sau de performan. Conform DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), pacienii care se tem de mai multe situaii sociale pot fi diagnosticai cu fobie social generalizat. Multe persoane care acuz frici discrete ulterior experieniaz i ngrijorri mai generalizate. Aproximativ dou treimi din pacienii cu fobie social, care ajung s beneficieze de terapie pentru tratarea acestei tulburri, prezint forma generalizat a acesteia (Judd, 1994). Persoanele cu fobie social fie evit situaiile de care le este team, fie le ndur cu detres semnificativ. De obicei, asemenea persoane acuz simptome de anxietate n situaii sociale care includ palpitaii, tremor, transpiraie, tensiune muscular, disconfort gastrointestinal, senzaie de uscat n gt, frisoane sau valuri de cldur i dureri de cap. n unele cazuri, simptomele fizice pot atinge intensitatea unui atac de panic (Heckelman & Schneier, 1995; Judd, 1994). Fobia social poate s duc la deteriorri semnificative n funcionarea academic, profesional i social. Peste 50% dintre persoanele cu fobie social nu reuesc s absolve liceul. 70% dintre acetia au un statut social sub mediu i 20% ajung s aib nevoie de ajutor social. Mai mult de 50% dintre persoanele cu fobie social nu au partener, sunt divorate ori s-au separat de partener (Judd, 1994).

FOBIE SOCIAL

Fobia social nu este considerat calitativ diferit de simptomele timiditii raportate de 20-40% a populaiei, ns fobia social este o form extrem a timiditii, cu nivele suficient de ridicate ca s duc la deteriorri semnificative n diverse domenii de funcionare (Rapee, 1995).

Prevalen i evoluie Studiul naional American a comorbiditii (National Comorbidity Survey) indic faptul c riscul pe via pentru fobia social este de 13,3%, iar pe 12 luni de 7,9%, devenind astfel a treia tulburare psihiatric ca frecven n Statele Unite (Kessler i colab., 1994). Alte evaluri recente au identificat rate similare de prevalen (Chapman, Mannuzza, & Fyer, 1995). Studiile epidemiologice ale fobiei sociale au evideniat un raport constant de 2 la 1 ntre femei i brbai. Cu toate acestea, n eantioanele clinice, raportul este egal sau chiar mai ridicat n cazul brbailor. Acest lucru se poate datora faptului c, de obicei, tipologia masculin tradiional impune nivele ridicate de asertivitate att n ceea ce privete relaiile intime, ct i mediul profesional. Din acest motiv, simptomele fobiei sociale pot induce o detres mai mare n cazul brbailor (Chapman i colab., 1995). Vrsta medie a instalrii fobiei sociale variaz ntre 11 i 15 ani, dei, n cazul unor pacieni, simptomele se pot manifesta i mai devreme, fobia social putnd fi diagnosticat naintea vrstei de 10 ani. n mod tipic, cursul fobiei sociale este caracterizat de cronicitate i rat de remitere redus. Vrsta medie a pacienilor care apeleaz la tratament este de 30 de ani, ceea ce indic faptul c aceste persoane au suferit ndelung nainte s recurg la ajutorul profesionitilor. Majoritatea persoanelor cu fobie social nu vor fi tratate niciodat pentru aceast tulburare (Rapee, 1995).

Factori genetici/biologici Mai multe direcii de cercetare indic posibilul rol al factorilor genetici n instalarea fobiei sociale. Dou dintre studiile de familie (Fyer, Mannuzza, Chapman, & Klein, 1993; Reich & Yates, 1988) au evideniat faptul c rudele de gradul trei ale pacienilor cu fobie social sunt de trei ori mai predispuse s dezvolte aceast tulburare dect rudele subiecilor dintr-un eantion de control. Conform studiilor lui Plomin i Daniels (1986), cu ct nivelele de timiditate ale copiilor adoptai este mai ridicat, cu att crete i ansa ca mamele lor naturale s aib nivele ridicate de anxietate social. Kendler i colab. (1992) au identificat o rat a concordanei de 24,4% pentru gemenii monozigotici versus 15,3% pentru cei dizigotici, evideniind astfel c factorii genetici contribuie aproximativ 30% pentru instalarea fobiei sociale.

FOBIE SOCIAL

Elemente i tulburri asociate Fobia social este deseori asociat cu alte tulburri comorbide. ntr-un eantion comunitar, 59% dintre pacienii cu fobie social au raportat i fobie simpl DSM-III-R pe via (fobie specific n DSM-IV), 45% agorafobie, 17% depresie major, 12% tulburri distimice, 11% tulburare obsesivo-compulsiv i 5% atac de panic. Pe de alt parte, 19% au raportat abuz de alcool i 13% abuz de alte substane. n 77% dintre cazuri, fobia social a precedat dezvoltarea tulburrilor comorbide, n 85% dintre cazuri implicnd i precednd abuzul de alcool (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992). Pacienii cu fobie social i un diagnostic adiional au o rat a tentativelor de suicid de 15,7%, n comparaie cu rata de 1,00% n cazul pacienilor cu fobie social fr tulburri comorbide i 0,9% pentru populaia non-clinic (Judd, 1994). Tulburarea comorbid cea mai frecvent de pe Axa II cu fobia social este tulburarea de personalitate evitant i tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv. De fapt, 50-89% dintre pacienii cu fobie social generalizat i 21-23% dintre cei cu fobie social discret ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitant. Nu s-au gsit diferene calitative ntre pacienii cu fobie social cu tulburare de personalitate evitant i cei fr. Din acest motiv, se poate considera c tulburarea de personalitate evitant reprezint o form sever a fobiei sociale (Heckelman & Schenier, 1995).

Diagnostic diferenial n unele cazuri, fobia social este dificil de difereniat de atacul de panic i agorafobie. n cazul unor pacieni cu fobie social care prezint i atacuri de panic, atacul de panic este ntotdeauna produs de situaii sociale sau activiti pe care trebuie s le desfoare n asemenea situaii. n plus, n timpul atacului de panic acestor pacieni le este team c vor fi observai i judecai de alte persoane pentru reaciile lor anxioase, n timp ce pacienilor cu atac de panic le este team s nu fie cumva vtmai fizic din cauza reaciilor pe care le au. n cazul n care pacientul experieniaz atacuri de panic n lipsa stimulilor sociali, terapeutul poate lua n considerare i diagnosticarea suplimentar cu atac de panic. Unii pacieni cu fobie social pot prezenta reacii evitative, ceea ce le restricioneaz aria de funcionare i care poate semna foarte mult cu simptomele agorafobiei. ns, n cazul fobiei sociale, situaiile evitate implic ntotdeauna interaciuni sociale sau teama de a fi judecat, n timp

FOBIE SOCIAL

ce, n cazul agorafobiei pacienilor, acestora le este team de situaiile n care ar putea avea atacuri de panic inopinate sau n care nu ar avea cum s cear ajutor sau de unde nu ar avea cum s scape. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacienii cu fobie social se simt n largul lor cnd sunt singuri, n timp ce pacienii cu agorafobie se simt cel mai bine n prezena altor persoane. Pacienii cu anxietate generalizat pot avea frici legate de o serie de aspecte, printre care i situaiile sociale. n cazurile n care asemenea pacieni prezint i teama de a fi n situaii jenante sau de a putea fi umilii, ei ar trebui s primeasc i diagnosticul suplimentar de fobie social. Retragerea din situaiile sociale i sensibilitatea excesiv fa de critic sunt aspecte frecvent ntlnite n depresia major, mai ales n cazurile n care se aplic specificarea cu elemente atipice. Cu toate acestea, asemenea simptome sunt dependente de dispoziie i se remit pe msur ce episoadele depresive sunt tratate. Diagnosticul de fobie social trebuie pus doar n cazurile n care anxietatea social sau evitarea au fost prezente n absena unui episod depresiv major. n cazul schizofreniei i al altor tulburri psihotice, precum i n acela al tulburrilor de personalitate schizoide i schizotipale evitarea contactelor sociale se datoreaz lipsei interesului fa de ceilali i/sau temerii delirante legate de posibile vtmri corporale. n cazul fobiei sociale (i al tulburrii de personalitate evitante), pacienii i-ar dori s poat ntreine relaii sociale, dei aceste dorine sunt inhibate de teama de a fi umilit sau pus n situaii jenante (Donohue, Van Hasselt, & Hersen, 1994; Heckelmen & Schneier, 1995). Arborele de diagnostic al fobiei sociale este prezentat n Figura 5.1., incluznd i aspectele detaliate al diagnosticului diferenial al acestei tulburri.

FOBIA SOCIAL N TERMENI COGNITIV-COMPORTAMENTALI S-au propus mai multe modele cognitive i comportamentale pentru nelegerea mecanismelor subiacente fobiei sociale. Dei majoritatea modelelor se suprapun ntr-o oarecare msur, fiecare dintre ele a dus la un set diferit de recomandri pentru abordarea interveniei acestei tulburri. Cele mai recente protocoale de cercetare utilizeaz o abordare combinat a acestora. n cele ce urmeaz, vom schia diverse modele teoretice ale fobiei sociale i vom descrie tehnicile de intervenie bazate pe fiecare dintre aceste modele n parte sau grup de modele, dup care vom discuta rezultatele studiilor de eficacitate i eficien.

FOBIE SOCIAL

Figura 5.1. Schem de diagnostic pentru fobia social

i este team pacientului s nu fie umilit sau stingherit n situaii sociale? DA Se datoreaz frica unei condiii medicale sau abuzului de substane? NU Este situaia temut evitat sau suportat cu anxietate intens?

NU

Luai n considerare o alt tulburare de anxietate

DA

Luai n considerare tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale sau a tulburrii de anxietate induse de o substan

NU

Luai n considerare o alt tulburare de anxietate sau anxietatea subclinic

DA Prezint pacientul un istoric de atac de panic? DA Prezint pacientul atacuri de panic inopinate n cazurile n care nu trebuie s se confrunte cu situaii sociale? DA Luai n considerare tulburarea de panic (primar sau comorbid)

NU NU

Evit pacientul i alte situaii n afar de cele sociale sau de performan? NU Este prezent retragerea din/teama de situaiile sociale i n absena episoadelor depresive? DA Prezint pacientul temeri delirante i/sau lipsa interesului pentru alte persoane?

DA

Luai n considerare agorafobia sau alte tulburri de anxietate

NU

Luai n considerare depresia major.

DA

Luai n considerare spectrul tulburrilor de schizofrenie.

FOBIE SOCIAL

NU FOBIA SOCIAL

Sunt temerile prezente pentru majoritatea situaiilor sociale? DA Tip Generalizat NU Tip Discret

Factori comportamentali
Modele de condiionare Ca i n cazul altor tulburri de anxietate, teoria bifactorial a lui Mowrer (1960) ofer un model pentru nelegerea rolului proceselor de condiionare n dobndirea i meninerea fobiei sociale. Experienierea uneia sau a mai multor evenimente traumatice sau stnjenitoare n cadrul unor interaciuni sociale poate determina dobndirea unor rspunsuri condiionate anxioase, de jen sau umilire. Asemenea rspunsuri condiionate pot fi mai trziu induse de situaii sociale similare. Prin generalizare, poate crete numrul stimulilor sociali care pot induce aceste reacii de team. De asemenea, anxietatea social poate fi nvat prin observarea vicariant a reaciilor de team i anxietate ale celorlali. Cercetrile lui Ost i Hugdahl (1981) au artat c 50% dintre pacienii cu fobie social au relatat confruntarea cu un eveniment traumatic naintea instalrii anxietii sociale, n timp ce 13% au relatat experiene de nvare vicariant. Conceptul de pregtire (Seligman, 1971) a fost, de asemenea, folosit pentru explicarea modului n care se poate dobndi frica. Conform sugestiilor lui Seligman, speciile sunt programate genetic n vederea dobndirii fricii la stimulii care, de-a lungul evoluiei, ar fi putut periclita supravieuirea lor ca specie. De exemplu, fiinele umane dobndesc mult mai repede frica de ntuneric, de erpi i animale voluminoase (n cazurile n care asemenea stimuli reprezint o ameninare real pentru ele) dect de dispozitive electronice sau automobile. Asemenea frici de pregtire sunt caracterizate de faptul c pot fi dobndite rapid, sunt foarte rezistente la extincie i aparent sunt iraionale (Mineka & Zimbarg, 1995). Aplicnd acest

FOBIE SOCIAL

concept pe cazul fobiei sociale, Baumeister i Tice (1990) subliniaz faptul c, n general, fiinele umane nu pot supravieui n izolare. Din acest motiv, ar fi adaptativ s avem un mecanism prin care am putea inhiba comportamentele care ar duce la excludere social. Un asemenea mecanism ar implica anxietatea ca semnal pentru ntreruperea comportamentelor problematice. Ohman i Dimberg (1978) pledeaz pentru relaia dintre fobia social i ierarhiile de dominan specifice att fiinelor umane, ct i altor specii. Comportamente specifice pacienilor cu fobie social, cum ar fi privirea fix n faa aversiunii i evitarea situaiilor conflictuale (nenelegerilor), pot fi considerate eforturi pentru evitarea unui posibil atac din partea unor persoane cu statut social superior. Cercetrile efectuate pe animale susin ipoteza conform creia anxietatea social poate fi pregtit (Mineka & Zimbarg, 1995). Indiferent de modul n care au fost dobndite fricile condiionate de situaiile sociale, prin evitare ele sunt meninute. Cnd pacienii cu fobie social evit situaiile temute, nivelul lor de anxietate scade, ceea ce ntrete evitarea comportamentului. n acelai timp, evitarea i ajut pe aceti pacieni s experienieze evenimente sociale fr s aib consecine negative, meninnd astfel fricile condiionate.

Intervenii bazate pe condiionare

Cel mai frecvent, n vederea ameliorrii fobiei sociale, se aplic dou metode comportamentale, bazate pe modelele condiionrii: (1) expunerea i (2) tehnicile de relaxare aplicat. Interveniile bazate pe expunere i propun extincia rspunsurilor condiionate ale fricii la stimuli sociali. Acest procedeu presupune expunerea repetat a pacientului la stimulii temui pn cnd nivelul anxietii se reduce. Ca i n cazul altor tulburri de anxietate, expunerea se poate face n imaginar (adic, pacientul trebuie s i imagineze situaia temut) sau in vivo (adic pacientul este implicat n activiti sociale n afara cabinetului terapeutului). Expunerea se poate, de asemenea, realiza i prin exerciii gen joc de rol, n care pacientul discut situaiile temute mpreun cu terapeutul sau ali membri ai grupului de intervenie. Tehnicile de relaxare aplicat (Ost, 1987) urmresc nlocuirea rspunsului condiionat vechi (frica) cu un rspuns condiionat nou (relaxarea). Pacienii vor nva o serie de tehnici de relaxare din ce n ce mai complexe, pn cnd vor reui s se relaxeze rapid i automat la un cuvnt stimul. n etapa urmtoare, pacienii sunt instruii cum s identifice primele semne ale anxietii (de exemplu, reacii fiziologice) i cum s aplice tehnicile de relaxare imediat dup instalarea primelor semne de anxietate. n ultima etap, pacienii trebuie s exerseze tehnicile de relaxare ntr-o serie de situaii care ar putea induce anxietate. Unele variaii ale tehnicilor de

FOBIE SOCIAL

relaxare aplicat, cum ar fi i trainingul de management al anxietii (Suinn & Richardson, 1971), includ utilizarea unor mecanisme de coping pozitive i tehnici de distragere a ateniei.

Modelul deficitului de abiliti

O a doua abordare comportamental a fobiei sociale susine c indivizii care dezvolt aceast tulburare au deficite n ceea ce privete cunotinele lor legate de abilitile sociale. n literatura de specialitate exist ns o controvers legat de acest aspect; nc nu este elucidat dac pacienii cu fobie social nu au abiliti sociale sau le au, ns anxietatea resimit i mpiedic s le utilizeze. Rezultatele cercetrilor nu sunt concludente n acest sens (Rapee, 1995). Marks (1985) susine c, dei multe persoane cu fobie social au abiliti sociale, cei cu simptomatologie sever nu posed asemenea abiliti.

Trainingul abilitilor sociale

Trainingul abilitilor sociale ca intervenie a fobiei sociale a fost conceput pe baza modelului deficitului de abiliti. Coninutul interveniei variaz de la un program la altul (de exemplu, Stravynski, Marks, & Yule, 1982; Turner, Beidel, Cooley, Woody, & Messer, 1994), dar, n cele mai multe cazuri, include dezvoltarea unor abiliti cum ar fi: cum s ne prezentm, cum s gsim teme potrivite de conversaie, cum s ascultm activ, cum s ne exprimm empatia, cum s ne exprimm adecvat starea emoional, cum s iniiem noi activiti sociale, cum s formm i s meninem prietenii, cum s ne exprimm dezacordul, cum s devenim asertivi i (n unele cazuri) cum s prezentm un discurs n public. Terapeuii dezvolt asemenea abiliti prin oferirea unor instruciuni specifice, modelarea abilitilor, implicarea pacienilor n joc de rol, oferirea de feedback (la fel cum procedeaz i ali membri ai grupului) i prin teme de cas n vederea exersrii noilor abiliti n condiii sociale naturale.

Factori cognitivi Modelul cognitiv

Mai muli autori (de exemplu, Barlow, 1988; Butler & Wells, 1995; Clark & Wells, 1995; Heimberg & Barlow, 1991; Leary & Kowalski, 1995) susin ideea potrivit creia la baza fobiei sociale stau de fapt factori cognitivi. De fapt, criteriile de diagnostic DSM-IV pentru fobia social includ factori cognitivi adic, convingerea pacientului c este judecat negativ de ctre ceilali.

FOBIE SOCIAL

Ca i n cazul pacienilor diagnosticai cu alte tulburri de anxietate, distorsiunile cognitive ale pacienilor cu fobie social pot fi conceptualizate pe trei nivele: gnduri automate distorsionate, convingeri subiacente dezadaptative i scheme disfuncionale. nainte, n timpul i dup confruntarea cu situaii sociale sau n cazul ndeplinirii unei sarcini n context social, pacienii diagnosticai cu fobie social relateaz c experieniaz contient gnduri conform crora ajung s cread c nu vor reui s i ndeplineasc adecvat sarcina, c reaciile lor de anxietate vor fi vizibile i c ceilali i vor judeca pentru aceste neajunsuri. La baza acestor gnduri i convingeri automate stau de fapt standarde perfecioniste exagerate viznd performanele n general i/sau nevoia excesiv a acceptrii i aprobrii de ctre ceilali. Deseori, schemele imaginii de sine ale pacienilor cu fobie social includ convingerea c nu sunt persoane demne de a fi acceptate, c nu ar fi atrgtoare sau competente. Exemple de distorsiuni cognitive specifice celor trei nivele sunt prezentate n Tabelul 5.1. Un numr substanial de cercetri susin importana factorilor cognitivi n fobia social. Astfel, s-a evideniat faptul c persoanele cu fobie social relateaz mai multe gnduri negative i mai puine gnduri pozitive n interaciuni sociale. De asemenea, aceste persoane relateaz mai multe ngrijorri legate de impresia pe care o las n alii. De obicei, ei subevalueaz calitatea modului n care interacioneaz social (comparativ cu estimrile unui evaluator independent) i supraestimeaz msura n care simptomele lor anxioase sunt vizibile. Aceste persoane interpreteaz mai des printr-o prism negativ feedback-ul ambiguu al celorlali dect persoanele din lotul de control, interpreteaz mai des ntr-un stil catastrofic feedback-ul negativ uor i rein mai bine feedback-ul social negativ. Perioada de timp petrecut prin focalizare intern coreleaz puternic cu nivelul de timiditate. Pe de alt parte, mai multe studii au evideniat faptul c rata schimbrii anxietii induse de evaluarea negativ s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al rezultatului interveniei fobiei sociale, indiferent de tipul de intervenie (Clark & Wells, 1995; Leary & Kowalski, 1996; Rapee, 1995; Heimberg & Juster, 1995). Una dintre problemele cheie ale modelului cognitiv este reprezentat de modul n care convingerile negative nerealiste sunt meninute n ciuda dovezilor contradictorii. Cercettorii n psihologia cognitiv au sugerat posibilul rol jucat de mai muli factori n meninerea convingerilor disfuncionale specifice fobiei sociale, cum ar fi:

1. n momentul n care pacientul devine anxios, i comut atenia de pe stimuli externi pe stimuli interni. Confruntat cu o situaie social, pacientul ncepe deseori s i monitorizeze propriile comportamente, n vederea identificrii unor posibile semne de

FOBIE SOCIAL

incompeten social sau semne observabile de anxietate. Aceast comutare a ateniei l mpiedic s observe feedback-ul pozitiv oferit de ceilali. Asemenea pacieni tind s se foloseasc de anxietile lor ca fiind dovezile unor interaciuni sociale slabe, ceea ce va exacerba i mai mult anxietatea resimit iniial. 2. Evitarea interaciunilor sociale l va mpiedica pe pacient s testeze i s infirme validitatea convingerilor negative. TABELUL 5.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice fobiei sociale Gnduri automate distorsionate Nu voi fi n stare s gsesc o tem de conversaie. Voi spune ceva absolut stupid. Voi ncremeni de a dreptul. Simt o persoan plictisitoare. ncep s roesc. mi tremur minile. mi pierd controlul. Toat lumea se uit la mine. Se vede c sunt nervos/nervoas. Sunt un fraier/o fraier. Toat lumea crede c sunt prost/proast. Toat lumea este mai deteapt/mai nostim dect mine. Lumea crede c nu sunt n toate minile. Am dat-o n bar. Nu i place nimnui de mine. Am dat-o din nou n bar. Convingeri subiacente dezadaptative Dac nu spun nimic, lumea va crede c sunt o persoan plictisitoare. Trebuie s spun ceva inteligent sau nostim. Dac observ c nu sunt o persoan perfect, m vor respinge. Dac cineva nu m place, nseamn c ceva nu este n regul cu mine. Dac observ c mi este team, ceilali vor crede c sunt un incompetent/o incompetent. Trebuie s fac o impresie bun. Trebuie s fiu acceptat/ i aprobat/ de toat lumea. Sub nicio form nu este voie s se vad c mi este team. Dac nu voi fi de acord cu cineva, vor crede c am nnebunit sau c sunt prost/proast". Scheme disfuncionale Sunt o persoan ciudat. Sunt diferit/ de toi ceilali. Sunt o persoan ngrozitoare. Sunt prost/proast. Sunt urt/urt.

10

FOBIE SOCIAL

Sunt un om slab. Nu am calitile necesare s devin un om cu succes. Nu sunt o persoan demn s fiu iubit. Nu sunt potrivit/.

3. Apelarea la comportamente de siguran. Cnd pacienii cu fobie social particip la interaciuni sociale, ei deseori se angajeaz n comportamente menite s i protejeze de posibile situaii stnjenitoare. Aceste comportamente pot avea valen pozitiv (de exemplu, strngerea puternic a unui pahar pentru a preveni tremurarea minilor) sau negativ (evitarea punerii ntrebrilor pentru a nu prea stupid). Ca i n cazul evitrii, aceste comportamente de siguran mpiedic testarea convingerilor negative. 4. ndeplinirea profeiilor fcute. Deseori, asemenea pacieni se comport n aa fel nct convingerile lor negative se confirm. De exemplu, o persoan care nu converseaz ca s reduc ansa apariiei unei posibile situaii stnjenitoare poate fi perceput ca fiind o persoan distant, motiv pentru care va fi respins de grup, ceea ce i va confirma teama c nu este o persoan acceptabil social. 5. Procesarea schematic. Pacienii cu fobie social deseori nu observ sau uit feedback-ul pozitiv primit de la ceilali, n timp ce i reamintesc cu uurin feedback-ul negativ. De asemenea, au tendina pronunat de a interpreta negativ feedback-ul echivoc. Intervenii cognitive n cadrul modelului cognitiv, restructurarea cognitiv este cel mai des propus n vederea ameliorrii fobiei sociale. Restructurrile cognitive cel mai des folosite sunt cele specifice terapiei raional-emotive (Ellis, 1962), terapiei cognitive (Beck, 1976) i terapiei de auto-instruire (Meichenbaum, 1977). Dei aceste abordri difer ntr-o oarecare msur, toate trei se bazeaz pe identificarea convingerilor i credinelor negative i pe nlocuirea lor cu convingeri mai adaptative. Studiul care a comparat aceste abordri n cazul fobiei sociale (completat cu o a patra abordare, rezolvarea cognitiv a problemelor interpersonale Spivak, Platt, & Shure, 1976) nu a reuit s identifice vreo diferen ntre rezultatele abordrilor (DiGiuseppe, McGowan, Simon, & Gardner, 1990). n cele ce urmeaz, vom folosi termenul generic de terapie cognitiv pentru a desemna orice abordare care accentueaz importana modificrii convingerilor dezadaptative.

11

FOBIE SOCIAL

Rezultatele studiilor privind eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale n fobia social

n ultimii ani, mai multe studii au fost derulate n vederea investigrii eficienei interveniilor n fobia social. Toate formele interveniei cognitive i comportamentale s-au dovedit a fi superioare condiiilor din lista de ateptare (Taylor, 1996). Dintre tehnicile individuale de intervenie, eficiena cea mai ridicat o prezint expunerea. Comparaia eficienei trainingului privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale, tehnicile de relaxare aplicat, restructurarea cognitiv cu alte forme de intervenie a dus la rezultate echivoce (Donohue i colab., 1994; Heimberg & Juster, 1995). Nu au fost gsite diferene semnificative privind eficiena interveniilor individuale sau de grup. S-a testat eficiena a dou pachete de intervenie care integreaz tehnici cognitive i comportamentale n intervenia fobiei sociale. Terapia cognitiv-comportamental de grup (Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & Zollo, 1990) subliniaz importana terapiei cognitive i a expunerii, n timp ce terapia eficienei sociale (Turner i colab., 1994) sugereaz combinarea trainingului privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale i a expunerii. Noile cercetri indic ns c rezultatele combinrii expunerii i a restructurrii cognitive sunt superioare utilizrii unui singur tip de intervenie (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). Cercetrile de reevaluare au observat c, n cele mai multe cazuri, efectele pozitive ale interveniei s-au pstrat sau chiar s-au mbuntit i dup 5 ani de la terminarea interveniei. Studiile (reduse la numr) care arat o deteriorare n timp a efectelor pozitive au luat n considerare doar interveniile bazate pe expunere (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). n ciuda acestor rezultate pozitive, o parte semnificativ a pacienilor a apelat la tratament suplimentar dup terminarea interveniei de protocol a cercetrii. Unele studii arat c peste 40% dintre pacienii evaluai au beneficiat de intervenie suplimentar. Pachetele de intervenie bazate doar pe expunere au avut numrul cel mai mare de pacieni doritori de intervenie suplimentar, n timp ce pachetele care combin expunerea cu restructurarea cognitiv au avut numrul cel mai redus de astfel de pacieni. n aceste studii, perioada de timp alocat terapiei (contactului direct cu terapeutul) variaz ntre 6 i 40 de ore. Unele studii evideniaz o corelaie pozitiv ntre aceast perioad de timp i rezultatele interveniei: cu ct crete perioada alocat terapiei, cu att crete i eficiena interveniei (Feske & Chambers, 1995). Rezultatele celor dou studii conduse de Scholing i

12

FOBIE SOCIAL

Emmelkamp (1993a, 1993b) arat c pachetele de intervenie cognitiv-comportamental cu 16 edine (plus evaluare) sunt semnificativ superioare pachetelor de intervenie cu 8 edine. Per ansamblu, rezultatele literaturii de specialitate susin superioritatea eficienei interveniilor cognitive, comportamentale i cognitiv-comportamentale n fobia social. Exist i dovezi pentru efectele superioare ale interveniilor care combin expunerea i restructurarea cognitiv, mai ales n meninerea efectului i n prevenirea nevoii unor intervenii suplimentare. Interveniile de lung durat (16 edine sau mai multe) par s aib efecte mai bune dect interveniile cu numr redus de edine. Pe de alt parte, este evident c pachetele de intervenie existente nu sunt suficient de eficiente n cazul pacienilor cu simptomatologie sever. Dei cercetrile existente nu ne ofer niciun reper clar despre modul n care i-am putea ajuta pe aceti pacieni, mai multe abordri s-ar putea dovedi utile, de exemplu (1) combinarea terapiei cognitiv-comportamentale cu tratamentul medicamentos; (2) prelungirea duratei interveniei, mai ales prin creterea numrului edinelor de expunere; (3) adugarea unor elemente de intervenie (adic, terapia cognitiv, trainingul privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale i tehnicile de relaxare aplicat) la expunere i (4) intervenia privind identificarea i modificarea convingerilor i a schemelor subiacente dezadaptative.

EVALUARE I INTERVENIE
Raiunea fundamental i planul interveniei
Pentru a pstra concordana cu rezultatele cercetrilor, pachetul de intervenie pe care l vom descrie n cele ce urmeaz prezint o combinaie ntre expunere i restructurare cognitiv. Trainingul de relaxare i cel de dezvoltare i optimizare a abilitilor sociale sunt incluse ca opiuni care pot fi aplicate n funcie de caz. Expunerea se aplic pentru ameliorarea simptomelor de evitare i a detresei semnificative resimit de pacient n momentul confruntrii cu evenimente sociale (vezi filme PAXonline Expunere) . n cadrul expunerii, pacientul trebuie s fie expus n mod repetat la stimulii sociali de care se teme, pn cnd nivelul de anxietate resimit scade. Acest proces slbete legtura dintre stimulii sociali i reacia de team, permindu-le pacienilor s realizeze c umilirea i ruinarea de care le este team nu se ntmpl n general. Restructurarea cognitiv vizeaz n mod direct modificarea ateptrilor legate de ruine i umilire. Prin acest procedeu se poate reduce nivelul anxietii i al evitrii.

13

FOBIE SOCIAL

Trainingul de relaxare le ofer pacienilor un instrument prin care pot reduce intensitatea simptomelor fizice ale anxietii (vezi PAXonline filmele pe relaxare). n cadrul trainingului privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale, li se predau pacienilor toate abilitile sociale pe care nu le-au dobndit. Astfel, se pot modifica ateptrile fa de eecul social i crete probabilitatea obinerii unui feedback pozitiv din partea celorlali. Pachetul nostru de intervenie v ofer un plan conceput pentru 20 de edine, inclusiv evaluarea. Cele mai multe edine dureaz 45 de minute, n afar de prima i cea de expunere care dureaz 90 de minute. Aceast perioad alocat efectiv terapiei se apropie de media perioadei terapeutice propuse de protocoalele de cercetare. Pacienii care prezint o singur anxietate social discret ar putea beneficia i de un numr mai redus de edine. Pacienii cu simptome generalizate severe, n special cei care ndeplinesc cerinele pentru diagnosticarea cu tulburare de personalitate evitant, vor avea nevoie probabil de un numr mai mare de edine. n tabelul 5.2. v prezentm planul de intervenie pentru fobia social.

Evaluare Deseori se ntmpl ca pacienii cu fobie social s nu fie diagnosticai corect cu ocazia primei ntlniri. Acest lucru se poate datora faptului c unele persoane prezint la prima edin probleme similare depresiei, abuzului de substane sau atacului de panic. n aceste situaii, doar o investigaie minuioas poate evidenia faptul c fobia social de fapt preced i contribuie la instalarea celorlalte tulburri. Ali pacieni pot prezenta anxieti specifice care se instaleaz n momentul n care trebuie s desfoare o anumit activitate n public. n asemenea situaii este foarte important s se investigheze i prezena altor anxieti, posibil generalizate. TABELUL 5.2. Plan general pentru intervenia fobiei sociale Evaluarea Evaluarea clinic iniial a anxietii i evitrii Testri i alte evaluri Luarea n considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenia Trainingul de management al anxietii Expunerea Restructurarea cognitiv Gestionarea problemelor de via Terminarea interveniei

14

FOBIE SOCIAL

Evaluarea clinic iniial a anxietii i evitrii

Evaluarea iniial ar trebui s includ ntrebri legate de simptomele fiziologice, cognitive i comportamentale ale anxietii. Rugai pacientul s conceap o list cu toate situaiile de care n prezent i este team sau pe care le evit, trecnd n dreptul fiecrei situaii i nivelul distresului asociat. n plus, putei ruga pacientul s conceap o list i cu comportamentele de siguran la care apeleaz. Fiele de lucru 5.1. i 5.2. v vor ajuta n ndrumarea pacientului n vederea conceperii acestor liste. Ar fi util s rugai pacientul s i monitorizeze timp de cteva sptmni reaciile anxioase, evitative i comportamentele de siguran, deoarece unele comportamente s-ar fi putut automatiza deja i s nu fie recunoscute ca fiind problematice. (folosii fiele de lucru din PAXonline). De asemenea, ar trebui evaluat i posibila prezen a unor tulburri comorbide, urmat de evaluarea funcionrii interpersonale, educaionale, profesionale, deoarece o mare parte a pacienilor cu fobie social pot avea deficite majore n aceste domenii.

Teste i alte tipuri de evaluare Instrumente precum scalele de auto-evaluare i interviurile sunt de obicei utile n evaluarea fobiei sociale. Scala CL-90-R (scal care face parte din bateria de teste aplicat i n cazul altor tulburri) include o subscal de Sensibilitate/Susceptibilitate interpersonal, care ofer informaii privind severitatea anxietii sociale; PDSQ subcala de Fobie social . Chestionarul de fobie social (CFS) este o scal conceput pentru evaluarea pacienilor cu fobie social. Rspunsurile pacienilor la fiecare item n parte v pot ajuta n conturarea diagnosticului, iar dup reevaluarea cu aceeai scal, putei estima progresul terapeutic. Scorul global la CFS se obine prin nsumarea valorilor aferente fiecrui item. Scala CFS v este prezentat n Fia de lucru 5.3. De asemenea, se pot aplica i alte instrumente (de exemplu BAI, BDI, OMNI-IV, SCID-II ), precum i alte chestionare folosite pentru evaluarea anxietii (EMAS, Scala de anxietate Hamilton etc.). Fia de lucru 5.4. v ofer spaiu suficient pentru nregistrarea scorurilor obinute la testele din bateria standard i la cele administrate adiional. De asemenea, aceast fi i permite terapeutului s in evidena tratamentului medicamentos, a abuzului de alcool i substane al pacientului, a istoricului legat de posibile episoade de anxietate anterioare (specificai natura acestor episoade), a situaiilor care sunt n continuare evitate i a celora pe care pacientul nu le mai evit, precum i spaiu suficient unde s descrie recomandrile sale legate de intervenie.

15

FOBIE SOCIAL

Luarea n considerare a tratamentului medicamentos n vederea tratrii fobiei sociale, au fost studiate mai multe clase de medicamente (Lydiard & Falsetti, 1995; Potts & Davidson, 1995). Trei studii controlate au demonstrat c inhibitori de monoaminooxidaz (IMAO) fenelzina (Nardil) au avut efect moderat spre semnificativ n aproape dou treimi ale pacienilor tratai cu aceste substane. Un al doilea tip de inhibitor de monoaminooxidaz, tranylcypromina (Parnate), a avut efecte semnificative n studii deschise. Clonazepamul de benzodiazepin (Klonopin) s-a dovedit a fi eficient att n cazul studiilor controlate, ct i n cazul celor necontrolate. n schimb, n cazul alprazolamului (Xanax), rezultatele nu sunt concludente. Beta-blocanii, cum ar fi propranololul (Inderal), sunt deseori utilizai de muzicieni i de alte persoane cu anxietate social n cazul desfurrii unor activiti n faa unui public. n schimb, mai multe studii controlate au evideniat faptul c atenololul (Atenolol sau Tenormin), un alt beta-blocant, are doar efecte pozitive modeste, fiind mai puin eficient dect fenelzina, nefiind semnificativ mai eficient dect un produs placebo. Studii recente sugereaz c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) ar putea fi utili n tratarea fobiei sociale. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) i flovoxamina (Luvox) s-au dovedit eficiente n acest sens. n mod surprinztor, pacienii cu fobie social nu au experieniat aceleai nivele de agitare sub efectul fluoxetinei ca i pacienii tratai cu acelai medicament pentru atac de panic. Deoarece produsele pe baz de IMAO sunt deseori greu tolerate de ctre pacieni, iar folosirea de benzodiazepine poate duce la dependen i reacii adverse n combinaie cu alcoolul, mai muli autori (de exemplu, Liebowity & Marshall, 1995; Lydiard & Falsetti, 1995) recomand administrarea produselor pe baz de ISRS ca medicaie de baz n tratarea fobiei sociale. Mai multe medicamente folosite n tratarea altor tulburri de anxietate i-au dovedit de asemenea eficiena n tratarea fobiei sociale. Printre acestea se numr antidepresivele triciclice imipraminice (Tofranil) i clomipramina (Anafranil), precum i buspirona (BuSpar) i bupropiona (Wellbutrin). Una dintre problemele majore ale administrrii acestor medicamente o reprezint rata recderilor. Chiar i tratamentele medicamentoase cu efectele cele mai pozitive (fenelzina i clonazepamul) au rate de recdere foarte mari, dup ntreruperea tratamentului medicamentos. Dou dintre studiile care au comparat efectele interveniei cognitiv-comportamentale de grup cu cele ale tratamentului medicamentos cu fenelzin (Heimberg i colab., 1990) au evideniat efectul mult mai rapid i mai bun al fenelzinei dup 12 sptmni de intervenie, n schimb intervenia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi mai eficient n prevenirea

16

FOBIE SOCIAL

recderii. Intervenia cognitiv-comportamental de grup s-a dovedit a avea efecte superioare tratamentului cu atenolol i alprazolam. Deocamdat, nu exist studii care s fi examinat eficiena unui pachet de intervenie care s combine tratamentul medicamentos cu cel psihoterapeutic (Heimberg & Juster, 1995). FIA DE LUCRU 5.1. Lista situaiilor de anxietate social pentru pacieni Numele pacientului: ________________________________________ Sptmna: ___________ Instruciuni: V rugm s trecei n tabelul de mai jos toate situaiile sociale sau situaiile n care trebuie s desfurai o activitate pe care o evitai sau care v induce anxietate/team. n coloana a doua menionai dac evitai situaia respectiv. n cea de a treia coloan trecei nivelul de anxietate pe care l resimii (sau l-ai resimi) n situaia respectiv, de la 0 (lipsa total a anxietii) la 10 (nivel maxim de anxietate). Situaie social Evitat? (DA/NU) Nivel de distres (0-10)

Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.

17

FOBIE SOCIAL

FIA DE LUCRU 5.2. Chestionarul comportamentelor de siguran pentru pacieni Numele pacientului: __________________________________________ Sptmna: _________ Instruciuni: V rugm s trecei n tabelul de mai jos toate activitile pe care le facei sau nu le facei n situaii sociale ca s v simii mai puin anxioi. De exemplu, la o petrecere strngei un pahar ca s nu se vad c v tremur minile sau stai n ultima banc s nu se uite nimeni la dumneavoastr. Exemple de comportamente pe care le evitai: nu v prezentai unei persoane sau evitai s avei discuii n contradictoriu cu cineva. n a doua coloan v rugm s trecei nivelul de anxietate pe care l resimii n momentele n care v schimbai comportamentul, de la 0 (lipsa total a anxietii) la 10 (nivel maxim de anxietate).

Comportamente de siguran

Nivel de distres (0-10)

Comportamente efectuate:

Comportamente evitate:

Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.

18

FOBIE SOCIAL

FIA DE LUCRU 5.3. Chestionarul de fobie social (CFS) Fi pentru pacieni n tabelul de mai jos sunt trecute situaiile sociale de care de obicei oamenilor le este team. V rugm s trecei nivelul de anxietate pe care l resimii dumneavoastr n fiecare dintre aceste situaii. n cazul n care evitai situaia respectiv, trecei nivelul de anxietate pe care l-ai resimi dac ai fi n situaia respectiv. V rugm s adugai orice alt situaie social care v induce anxietate. Situaie Prezentri orale n faa altor persoane Petreceri ntlnirea altor persoane Iniierea unei conversaii Discuii n contradictoriu cu cineva Discuiile cu un superior la locul de munc Invitarea unei persoane la o ntlnire ntlnirile de afaceri Contactul vizual direct Consumarea de alimente sau buturi n faa altor persoane Scrisul n faa altor persoane Cererea de informaii Folosirea toaletelor publice n prezena altor persoane Altele: ________________________________ ________________________________ ________________________________
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.

Deloc (0)

Puin (1)

Moderat (2)

Ridicat (3)

19

FOBIE SOCIAL

FIA DE LUCRU 5.4. Evaluarea suplimentar a fobiei sociale: Scoruri obinute la teste, abuz de substane, istoric, progresul interveniei, recomandri
Numele pacientului: _______________________________________ Data de astzi: __________ Numele terapeutului: _____________________________ Numrul edinelor efectuate: _______ Scoruri obinute la teste Scala de depresie Beck (BDI) _______ Evaluarea global a funcionrii _________ OMNI-IV sau SCID - II ______________ Scala de anxietate Beck (BAI) _______ Symptom Checklist 90- Revizuit _________ EMAS ___, ___, ___, ___, ___

Testul de adaptare marital Locke-Wallace ________ Chestionarul de fobie social _______________ Interviul revizuit al tulburrilor de anxietate (ADIS-R) __________________ Alte scale de anxietate (specificai) ______________________ Uz de substane Medicamente psihotrope folosite n prezent (includei i dozajul) __________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cine le-a prescris? _______________________________________________________________________ Consum de alcool/alte substane (tip, frecven, cantitate, consecine) ______________________________ ______________________________________________________________________________________ Istoric medical (doar la consult) Episoade anterioare de anxietate (specificai natura acestora): Instalare Durat Evenimente declanatoare Tip de intervenie

Progresul interveniei (doar pentru evalurile ulterioare) Situaii care sunt nc evitate: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Situaii evitate anterior, dar care n prezent sunt abordate de pacient: _______________________________ ______________________________________________________________________________________ Recomandri Evaluarea i reevaluarea tratamentului medicamentos: Nevoia intensificrii serviciilor: Intervenii cognitive: Intervenii comportamentale: Intervenii interpersonale: Terapie de cuplu:

Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.

20

FOBIE SOCIAL

Familiarizarea cu intervenia
Imediat dup diagnosticare, pacientul trebuie informat despre natura fobiei sociale, motivul interveniei i opiunile pe care le are privind tipul de intervenie (incluznd i cel medicamentos). De cele mai multe ori, pacienii se linitesc cnd aud c simptomele lor sunt des ntlnite i starea lor poate fi eficient ameliorat prin intervenie. Fia de lucru 5.5 conine informaii despre fobia social i i poate fi oferit pacientului spre lecturare.

Restructurarea cognitiv Restructurarea cognitiv vizeaz modificarea convingerilor pacientului conform crora va fi evaluat i judecat n termeni negativi de ctre celelalte persoane. n prima etap, pacientul este nvat s i identifice gndurile automate distorsionate prin trecerea n revist a interaciunilor sociale recente i a gndurilor i emoiilor resimite n momentul n care retriete acele momente. n vederea facilitrii acestui proces, putei folosi fiele de monitorizare a strilor emoionale i a gndurilor pacientului din PAXonline.
FIA DE LUCRU 5.5. Informaii despre fobia social Fi pentru pacieni

Ce este fobia social? Fobia social reprezint teama resimit ntr-una sau mai multe situaii sociale. Exemple de asemenea situaii includ: susinerea unui discurs n faa unui public, ntlnirea unor persoane noi, participarea la petreceri, stabilirea unei ntlniri, consumul de alimente i buturi n public, folosirea toaletelor publice, cererea de informaii de la autoriti, discuiile n contradictoriu cu alii. Persoanelor cu fobie social le este team s nu acioneze n aa fel nct alii s aib o impresie negativ despre ei. Deseori se tem c ceilali vor observa semne ale anxietilor lor, de exemplu c roesc, c le temur minile sau c transpir. Persoanele cu fobie social de cele mai multe ori evit situaiile care le produc disconfort. n cazurile n care nu le pot evita, resimt team i jen marcat. Uneori, aceste persoane pot avea i atacuri de panic. Fobia social este o form sever de timiditate care poate mpiedica funcionarea optim a persoanei. Uneori, aceste probleme sunt minore, de exemplu n cazurile n care persoana este incapabil s rspund n clas. ns exist i cazuri n care problema se agraveaz. Majoritatea persoanelor cu fobie social au puini prieteni, se simt singuri i au probleme n atingerea scopurilor propuse (coal sau serviciu). Cine are fobie social? Fobia social este o tulburare foarte des ntlnit. Una din opt persoane sufer la un moment dat n via de fobie social. Mult mai multe persoane au nivel ridicate de timiditate, care ns nu reprezint nc fobie social. Fobia social este de dou ori mai frecvent n cazul femeilor dect al brbailor. n schimb, brbaii sunt mai dispui s cear ajutor n rezolvarea acestor probleme dect femeile. De obicei, fobia social se instaleaz n adolescena timpurie, dar sunt cazuri n are se instaleaz i mai trziu. n cazul n

21

FOBIE SOCIAL

care persoana nu cere ajutor, problemele legate de fobia social se pot agrava i persista pentru perioade lungi de timp. Cauzele fobiei sociale Deocamdat nu se cunosc exact cauzele fobiei sociale, ns au fost deja identificai factorii care contribuie la instalarea acestei tulburri: Factorii genetici. S-a observat c persoanele cu fobie social de obicei au mai multe rude timide sau chiar diagnosticate cu fobie social. Experiene anterioare de via. Multe persoane cu fobie social i aduc aminte de situaii n care au fost umilite sau puse n situaii jenante. Asemenea experiene le-au determinat s le fie team de posibile ntmplri similare. n scurt timp, ncep s evite aceste situaii sociale, ceea ce ulterior le va induce fric din ce n ce mai intens. Stil negativ de gndire. Majoritatea persoanelor cu fobie social au gnduri negative automatizate deja, n legtur cu ceea ce urmeaz s se ntmple n situaii sociale. Cele mai frecvente astfel de gnduri sunt: Nu voi reui s gsesc o tem de conversaie, M voi face de minune, Se va vedea c mi este team. De asemenea, aceste persoane i stabilesc standarde foarte ridicate, greu de atins, cum ar fi Niciodat nu ar trebui s mi fie fric, Trebuie s fiu superb i inteligent, ca s fiu plcut de ceilali sau Toat lumea trebuie s fie de acord cu mine. Deseori, au o imagine negativ de sine, considerndu-se plicticoi, ciudai sau total diferii de ceilali. Lipsa abilitilor sociale. Unele persoane cu fobie social nu au avut ocazia s dobndeasc abilitile sociale. Aceste neajunsuri le pot crea probleme n anumite situaii sociale. n alte cazuri ns, unii au abilitile sociale necesare, ns devin temtori n momentul n care trebuie s le foloseasc. Cum acioneaz terapia cognitiv-comportamental asupra fobiei sociale? Terapia cognitiv-comportamental v ajut s v identificai gndurile care v induc teama. Terapeutul v va nva cum s identificai aceste gnduri negative i cum s le transformai n gnduri pozitive. De asemenea, v va ajuta s gestionai cu succes situaiile de care anterior v-a fost team. Astfel, vei putea observa c temerile dumneavoastr de obicei nu se adeveresc i, ca urmare, vei ncepe s v temei din ce n ce mai puin de aceste situaii. De asemenea, terapeutul v poate ajuta s dobndii abilitile sociale de care avei nevoie i modalitile prin care v putei relaxa, ceea ce v poate ajuta n dezvoltarea ncrederii n abilitile dumneavoastr. Mai multe studii au evideniat faptul c persoanele care beneficiaz de terapie cognitivcomportamental pentru ameliorarea fobiei sociale se tem mai puin. De obicei, aceste persoane continu s se simt mai bine i dup terminarea terapiei. Ct dureaz terapia? n cazul persoanelor cu simptomatologie moderat de fobie social, 20 de edine sunt suficiente. Persoanele care se tem de doar o singur situaie social, cum ar fi susinerea unui discurs n faa unui public, pot avea nevoie de un numr mai redus de edine. Persoanele cu simptomatologie sever vor avea nevoie de mai multe edine. Efectele tratamentului medicamentos Mai multe tipuri de medicamente s-au dovedit a avea efecte benefice n tratarea fobiei sociale. Medicul sau psihiatrul v pot indica tratamentul medicamentos cel mai potrivit cazului dumneavoastr. Una dintre problemele tratamentului medicamentos sunt reprezentate de faptul c simptomele se vor manifesta din nou dac tratamentul este ntrerupt. Din acest motiv, v recomandm s optai pentru un pachet combinat de intervenie, care s includ att tratamentul medicamentos, ct i cel cognitiv-comportamental. Ce trebuie s facei dumneavoastr ca pacient Multe persoane sunt temtoare la nceperea interveniei i se ntreab dac terapia va avea vreun efect. Tot

22

FOBIE SOCIAL

ceea ce trebuie s facei este s ncercai s v implicai serios n intervenie. Terapeutul v va ajuta s nvai lucruri prin care v putei ameliora starea i pe care va trebui s le exersai i n rstimpul dintre edine. Exerciiile de la nceput vor fi simple, dar pe parcurs i pe msur ce dobndii mai multe abiliti, ele vor deveni din ce n ce mai complexe. Cu ct vei reui s exersai mai mult, cu att mai bune vor fi i efectele interveniei.
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000.

Pacienii vor fi instruii s i considere gndurile negative ca ipoteze care urmeaz a fi testate i nu realiti valide. Dup nvarea modului n care se pot identifica categoriile gndurilor automate, se trece la nvarea modului n care se pot aduna dovezile i se pot concepe variante de rspunsuri raionale la aceste gnduri. Pacienii vor fi rugai s aplice aceste abiliti n situaii sociale reale i n timpul exerciiilor de expunere. De asemenea, o serie de tehnici cognitive pot fi deosebit de utile n provocarea gndurilor automate ale pacienilor cu fobie social i n conceperea variantelor de rspunsuri raionale la aceste gnduri (o parte dintre aceste tehnici le vor permite pacienilor s investigheze convingerile dezadaptative subiacente acestor gnduri). Printre acestea se numr: 1. Observarea comportamentelor celorlali. Studierea de ctre pacient a

comportamentelor celorlali poate fi o metod eficient prin care ei i pot dezbate propriile gnduri negative. De asemenea, le poate fi de ajutor pacienilor n comutarea ateniei de la semne interne ale anxietii la stimuli sociali externi, reducnd astfel nivelul anxietii. De exemplu, n cazul unui pacient cruia i este team c ceilali vor observa semnele anxietii sale, i poate fi de ajutor dac este rugat s urmreasc cte persoane l privesc atent la un moment dat. De obicei, rspunsul este Foarte puini, poate chiar nimeni. Cei ce se tem c ar putea fi plicticoi ntr-o conversaie pot fi rugai s asculte discuiile celorlali. De obicei, vor ajunge la concluzia c majoritatea conversaiilor sunt obinuite, lipsite de sclipiri. Pacienii care cred c doar lor le este team, doar ei au trac, vor fi rugai s identifice semne al anxietii n alte persoane, fie n viaa real, fie n cadrul emisiunilor televizate. Din nou, vor putea observa c i alii manifest din cnd n cnd semne ale anxietii, fr instalarea unor consecine negative. 2. Testarea prezicerilor. naintea fiecrui eveniment social (care se ntmpl firesc

sau este programat ca exerciiu de ctre terapeut), pacientul este rugat s i scrie prezicerile legat de ce se va ntmpla att cum crede c se va comporta el nsui, ct i cum crede c se vor comporta ceilali. n continuare, se va compara aceast descriere cu ceea ce s-a ntmplat

23

FOBIE SOCIAL

de fapt. n cele mai multe cazuri, pacienii vor ajunge la concluzia c prezicerile lor nu sunt corecte sau sunt distorsionate negativ. 3. Standarde duble. Atunci cnd pacienii cred c vor fi judecai negativ dac

comit vreo greeal sau manifest vreun semn de anxietate (de exemplu, roesc sau se blbie), pot fi rugai s descrie ceea ce gndesc cnd li se ntmpl celorlali aceleai lucruri. Muli dintre pacieni i vor judeca mult mai blnd pe ceilali i cred c ei sunt judecai mult mai sever. Putei explora mpreun cu pacientul motivele acestei discrepane (Atenie: Unii pacieni pot fi la fel de severi n aprecierea celorlali ca i n evaluarea propriei persoane, iar acest exerciiu s-ar putea s nu le fie deloc util. n asemenea situaii, se va investiga nevoia lor de perfeciune). 4. Evaluarea celorlali. Muli pacieni cred c ei sunt singurele persoane care se

tem n anumite situaii sociale sau atunci cnd trebuie s desfoare o activitate ntr-o astfel de situaie. Aceste persoane pot fi rugate s i ntrebe pe ceilali dac au trac nainte de o prezentare n public, dac le este team s se duc la o petrecere unde nu cunosc pe nimeni, sau s se angajeze n alte activiti sociale. Spre marea lor surpriz, pacienii vor afla c i alii resimt emoii similare n aceleai situaii. 5. Ct de vizibil este anxietatea? Majoritatea persoanelor exagereaz n

estimarea msurii n care este vizibil anxietatea pe care o resimt. Aceast exagerare poate fi evideniat n mai mute feluri: (a) Pacienii pot fi nregistrai (video) n cadrul jocului de rol, cnd exerseaz interaciunile sociale sau au o prezentare oral. nainte s urmreasc nregistrarea, sunt rugai s evalueze pe o scal la 0 la 10 anxietatea pe care au resimit-o, s estimeze msura n care anxietatea putea fi observat de ceilali i s specifice aceste semne vizibile ale anxietii lor. Muli vor fi surprini s vad c, pe nregistrare, anxietatea lor nu este nici pe departe att de vizibil pe ct au crezut c este. (b) Pacienii pot, de asemenea, fi rugai s ncerce s i aduc aminte de o situaie n care ei nu erau anxioi, dar altcineva din anturaj s-a plns c el/ea este. De obicei, reuesc s identifice cel puin o astfel de situaie. (c) Pacienii pot, de asemenea, fi rugai s ntrebe alte persoane, a cror prestaie public o urmresc, dac lor le este team sau nu. Din nou, spre surprinderea lor, vor auzi adesea c i alte persoane se tem n astfel de situaii, dei pacientul nu a reuit s observe niciun semn al anxietii resimite. 6. Experimente comportamentale. Persoanele care se tem c ar putea induce

reacii negative de proporii catastrofale din partea celorlali ca rspuns la vreun comportament inadecvat al lor (de exemplu, tremur al membrelor, pauze prea lungi n cadrul

24

FOBIE SOCIAL

unei conversaii) pot fi rugate s se angajeze intenionat n comportamentul respectiv i s urmreasc rezultatul. De obicei, temerile lor nu se confirm. 7. Tehnica analizei descendente. Desigur, n anumite situaii sociale este

inevitabil o oarecare respingere. Metoda denumit analiza descendent poate fi utilizat pentru identificarea convingerilor subiacente fricii de a fi respins al pacientului. Acestea sunt legate de cele mai multe ori de convingerea pacientului conform creia evaluarea sa negativ ar fi corect i c, dac este respins de o singur persoan, va fi respins de toat lumea (Aceste convingeri pot fi dezbtute prin investigarea unor explicaii alternative i prin combaterea generalizrii - detalii, vezi n cele ce urmeaz). Pacienii vor fi ndemnai s pun ntrebri de genul: i ce dac?. De exemplu, S presupunem c v apropiai de cineva i persoana refuz s stea de vorb cu dumneavoastr. Care este motivul pentru care v deranjeaz acest lucru? Ce se va ntmpla n continuare? Ce v deranjeaz n acest lucru? Desigur, de obicei pacienii ajung la concluzia c ceea ce i-ar deranja nu este de fapt un lucru catastrofal. 8. Explicaii alternative. Deseori, pacienii cu fobie social consider orice form

de posibil respingere sau comportamente reinute sunt semne ale inadecvrii i nepotrivirii lor la cerinele celorlali. Uneori poate fi util luarea n considerare a unor explicaii alternative. De exemplu, este posibil ca persoana care nu se comport prietenos s fi avut o zi proast? Este posibil ca i aceast persoan s fi avnd probleme? S-ar putea ca aceast persoan s trateze pe toat lumea la fel. Ceilali o consider nepoliticoas pe aceast persoan ? 9. Combaterea generalizrii. n foarte multe cazuri, pacienii cu fobie social

generalizeaz sensul respingerii. Acest proces apare adesea n cazul ntlnirilor, dei poate fi identificat i n cazul agenilor de vnzri sau al persoanelor care i caut un loc de munc. Fiind respini de o alt persoan, ei ajung s cread c nu sunt buni pentru nimeni. Tehnica ntrebrilor socratice poate fi folosit n nvarea pacienilor cum s neleag c: (a) atracia interpersonal depinde n mare msur de gusturi i nu este o evaluare universal; (b) ntlnirile (sau interviurile pentru un loc de munc) sunt de fapt un joc de numere. Pacientul pate fi rugat s stabileasc un raport ntre eec i succes (de exemplu, 1 da pentru fiecare 10 ncercri de a obine o ntlnire) i este ndemnat s adune respingerile. De asemenea, pacienii sunt ntrebai dac s-ar duce la o ntlnire (la un interviu) cu orice persoan care i abordeaz. n cazul n care rspunsul este nu, pacienii vor fi ntrebai dac consider c,

25

FOBIE SOCIAL

datorit faptului c au respins cealalt persoan, aceasta ar trebui s simt c nu este demn de nimeni. 10. Jocul de rol Fantezia de groaz. n cadrul acestui exerciiu, terapeutul joac

rolul unei persoane care verbalizeaz toate aspectele negative pe care pacientul consider c celelalte persoane le observ el/ea, iar pacientul va trebui s ncerce s se apere. Acest exerciiu are mai multe roluri: (a) le permite pacienilor s exerseze rspunsuri raionale la gndurile lor negative; (b) ofer condiii de cvasi-expunere; (c) pacientul va realiza c, n cazul n care cineva l-ar judeca n acest fel, ar considera persoana respectiv nesuferit i nu i-ar mai acorda atenie. Pe msur ce intervenia avanseaz iar pacienii devin din ce n ce mai pricepui n dezbaterea propriilor gnduri automate distorsionate, accentul va trebui s se mute pe investigarea convingerilor dezadaptative i a schemelor disfuncionale despre sine i ceilali. Acest lucru se poate realiza prin analizarea avantajelor i a dezavantajelor acestor convingeri i scheme, prin examinarea dovezilor adunate de-a lungul vieii pacientului, prin testarea posibilitii ca asemenea comportamente ale pacientului s duc la ndeplinirea acestor preziceri, dac ele ntresc schemele, i prin folosirea unor analize a dezvoltrii n vederea examinrii i discutrii originii acestor scheme.

Expunerea Deja au fost concepute listele cu situaiile sociale evitate i cele de care pacientului i este team, cu nivelele de distres aferente fiecrei situaii. Acestea vor fi puse n ordine ierarhic, ncepnd cu cele mai puin stresante, crend astfel o list cu situaiile la care pacientul urmeaz s fie expus (vezi Fie de lucru Paxonline, film Expunere). Se pot folosi trei tipuri de expunere: n imaginar, joc de rol n cadrul edinei i expunerea in vivo. Fiind cea mai eficient, recomandm utilizarea preponderent a expunerii in vivo. ns, n cazurile n care acest tip de expunere nu poate fi aplicat, de exemplu, n cazul unei persoane creia i este team s vorbeasc n public, iar n viitorul apropiat nu se ntrevede nicio oportunitate pentru o expunere in vivo, expunerea n imaginar i jocul de rol pot fi de asemenea utile. Pe de alt parte, n cazurile n care pacientul are nivele foarte ridicate de anxietate fa de o expunere real la o astfel de situaie, expunerea prealabil n imaginar i jocul de rol pot fi folosite pentru dobndirea abilitilor necesare confruntrii cu succes la expunerea in vivo. Ca o soluie alternativ, terapeutul poate nsoi pacientul cu

26

FOBIE SOCIAL

ocazia primei expuneri in vivo la o situaie nou. De fiecare dat ns, pacientul va trebui s repete singur expunerea (pe ct posibil in vivo), ca tem de cas. Pacienii care n mod obinuit se angajeaz n comportamente de siguran n cadrul situaiilor sociale ar trebui ndemnai s scape de aceste comportamente n cadrul expunerilor in vivo. Prin acestea se subneleg att comportamentele pozitive (a-i cere frecvent scuze), i angajarea n comportamente de obicei evitate (a discuta n contradictoriu sau a spune bancuri). n cazul n care pacienii nu reuesc s duc la bun sfrit aceste teme, expunerea nu va fi complet, iar anxietatea i evitarea nu vor disprea complet. n cazul expunerii n imaginar, terapeutul va trebui s i prezinte pacientului un scenariu de situaie social care induce anxietate (vezi film PAXonline Expunere. Raluca). Pacientul este rugat s i imagineze c se afl n aceast situaie i s descrie cum ar gndi, ce ar simi i cum sar comporta. Procesul este nregistrat video, dup care pacientul este rugat s urmreasc de mai multe ori nregistrarea, prima dat n cadrul edinei, dup care va continua acas, pn cnd va reui s i imagineze situaia fr s i mai fie team. Expunerea n cadrul jocului de rol presupune nscenarea de ctre terapeut i pacient a unei situaii sociale. Din nou, metoda va fi repetat pn cnd nivelul anxietii pacientului va scdea semnificativ. Este foarte important s includei elemente ale fricii catastrofale a pacientului att n expunerea n imaginar, ct i n jocul de rol. De exemplu, pacientul poate fi rugat s i imagineze nu doar o prezentare n faa unui public, ci s i imagineze c va comite i o greeal la un moment crucial al prezentrii. De asemenea, terapeutul poate juca rolul unei persoane care nu numai c refuz s participe la conversaia iniiat de pacient, ci se i comport nepoliticos sau de-a dreptul dur. Butler (1985) a subliniat faptul c n cadrul terapiei fobiei sociale ar putea fi destul de dificil meninerea duratei ideale a expunerii la sarcini clar conturate, mai ales pe msur ce se avanseaz n lista ierarhic a situaiilor care i provoac team pacientului. Situaiile sociale sunt foarte diverse i multe dintre ele dureaz relativ puin (de exemplu, cererea informaiilor, prezentarea). Aceste probleme pot fi rezolvate dac i rugm pe pacieni s se focalizeze mai degrab pe exersarea repetat a acestor situaii (adic zilnic, o or de expunere la o serie de situaii) dect pe trecerea strict de la o situaie la alta de pe lista ierarhizat. Odat ce pacienii au neles sensul expunerii, s-a dovedit a fi util s le cerem s identifice aspecte cotidiene care le-ar putea induce anxietate. Aceste expuneri spontane pot fi discutate cu ocazia urmtoarei edine.

27

FOBIE SOCIAL

Trainingul privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale Terapeutul poate evalua prezena abilitilor sociale n cadrul jocului de rol. n momentul n care se identific deficite n acest sens, pacientul poate s nceap un training focalizat pe dezvoltarea i optimizarea abilitilor deficitare. Acestea se pot referi att la abiliti bazale (de exemplu, stabilirea unui contact vizual, adresarea ntrebrilor i ascultarea activ), ct i la abiliti mai complexe (abiliti necesare la un interviu pentru un loc de munc sau iniierea i meninerea relaiilor de prietenie). n prima etap, terapeutul modeleaz aceste abiliti, dup care ele vor fi exersate mpreun cu pacientul n cadrul jocului de rol. n unele cazuri, pacientul poate fi rugat s aplice aceste abiliti noi n cadrul expunerii in vivo.

Trainingul de relaxare Trainingul de relaxare poate fi util n cazurile n care performanele pacientului, n cadrul situaiilor sociale, interfereaz cu simptome fiziologice ale anxietii. Pacienilor li se poate prezenta relaxarea muscular progresiv, relaxarea prin respiraie sau ambele (vezi resurse PAXonline film Relaxare progresiv Jacobson, Exerciiul controlul respiraiei). n unele cazuri, este absolut necesar exersarea relaxrii n cadrul expunerii la situaii sociale care induc anxietate (vezi PAXonline film - Desensibilizare progresiv). n schimb, sunt situaii n care relaxarea trebuie utilizat cu precauie mai ales n cazul pacienilor crora le este team ca nu cumva semnele de anxietate pe care le-ar putea manifesta roeal, transpiraie va fi observat i de alii. Este foarte important ca, n cadrul exerciiilor de expunere, aceti pacieni s nu ncerce s i controleze aceste simptome, astfel, ei vor putea nelege c este foarte puin probabil ca ceilali s observe sau s le pese de reaciile lor. Altfel, exist riscul ca exerciiile de relaxare s devin comportamente de siguran, mai de grab meninnd dect rupnd ciclul anxietii.

Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul terapiei

Printre dificultile ntlnite se numr: rezistena pacientului fa de expunere, incapacitatea pacientului de a induce anxietatea, inabilitatea de a se obinui cu situaia (lipsa habiturii), i noncompliana la temele de cas. Pe lng aceste probleme ntlnite n general n cadrul expunerii, pacienii cu fobie social prezint i cteva probleme adiionale specifice modului n care percep terapia: adic, n multe cazuri, ei pot considera c edinele sunt situaii sociale n care pot fi evaluai i judecai negativ.

28

FOBIE SOCIAL

Aceti pacieni pot avea nivele ridicate de anxietate n cursul primei evaluri, pot avea reineri n oferirea informaiilor personale i dificulti n prezentarea problemelor cu care se confrunt. n plus, cnd sunt ntrebai insistent n legtur cu vreun aspect al vieii lor, pot avea sentimentul c sunt pui sub lup. Pe msur ce se nainteaz n intervenie, aceti pacieni pot deveni excesiv de sensibili la posibilele judeci de valoare pe care le-ar putea face terapeutul. Asemenea comportamente pot fi considerate att probleme, ct i oportuniti. n primul rnd, pacientul trebuie ajutat n aa fel nct s se simt confortabil. Este foarte important s l abordai calm, empatic, cu tact i nu prea intruziv, evitnd astfel rezistena specific primei edine, obinnd simultan i informaiile necesare. ntrebrile deschise i parafrazrile empatice se pot dovedi a fi mult mai utile dect ntrebrile nchise. De asemenea, putei ameliora starea de anxietate a pacientului dac i explicai c majoritatea persoanelor resimt team i disconfort cu ocazia primei edine. Pe msur ce se nainteaz n terapie, terapeutul trebuie s monitorizeze orice modificare n starea emoional a pacientului din cadrul fiecrei edine. Pacientul poate fi invitat s colaboreze cu terapeutul n identificarea cauzelor acestor modificri. Astfel, deseori se pot scoate la iveal convingerile pacientului potrivit crora terapeutul l-ar evalua i judeca negativ. Putei investiga mpreun cu pacientul dovezile pentru asemenea convingeri. n cazul n care se dovedete c pacientul s-a nelat n acest sens (i de obicei aceasta este situaia), este indicat s i spunei pacientului exact la ce v-ai gndit. Asemenea discuii au un rol dublu: (1) Ofer dovezi suplimentare necesare contracarrii gndurilor negative ale pacientului i (2) mpiedic acumularea posibilelor resentimente ale pacientului bazate pe percepia fals c ar fi judecat de terapeut, ceea ce deseori poate duce la terminarea prematur a edinelor.

Finalizarea interveniei
Pentru finalizarea terapiei, trebuie ndeplinite urmtoarele criterii: (1) nivelul de anxietate al pacientului trebuie s fi sczut semnificativ; (2) pacientul trebuie s fi fost expus la toate situaiile de pe lista ierarhic a contextelor anxiogene; (3) stilul evitativ al pacientului trebuie s se fi ameliorat semnificativ; (4) pacientul trebuie s fie capabil s i foloseasc independent abilitile de expunere i restructurare cognitiv (precum i alte abiliti dobndite n cadrul interveniei). n vederea pregtirii interveniei, frecvena edinelor trebuie sczut la dou, dup care la o ntlnire pe lun. n cadrul acestei etape finale, pacientul trebuie s i asume responsabiliti din ce n ce mai mari n stabilirea propriilor teme de cas pe expunere. naintea terminrii interveniei, pacientul va trebui s recapituleze metodele i tehnicile de intervenie pe care le-a

29

FOBIE SOCIAL

considerat cele mai utile. Se vor discuta posibile situaii dificile din viitor, simultan cu diverse modaliti prin care acestea pot fi abordate cu succes. n msura posibilitilor, pacientului i se va permite s apeleze la terapeut n cazul n care va ntmpina probleme pe viitor.

STUDIU DE CAZ
n cele ce urmeaz, v prezentm modul n care am aplicat pachetul de intervenie n cazul unui pacient cu fobie social discret. edinele 1-2 Acuze Sam este un pacient de 26 de ani, necstorit. S-a mutat recent n aceast zon a rii i a fost promovat pe postul de manager la o corporaie important. Fiind primul lui serviciu important, Sam era foarte mndru c a fost avansat att de tnr. n general, avea ncredere n abilitile sale. Una dintre responsabilitile sale includea ns prezentri orale regulate n faa superiorilor, n condiiile n care lui Sam i-a fost ntotdeauna team s vorbeasc n public i obinuia s evite asemenea situaii. La angajare, i s-a spus c prima prezentare n faa superiorilor era programat peste 3 luni, iar Sam a nceput s se agite i s devin foarte anxios. Dormea doar 3-4 ore pe noapte, nu mai avea poft de mncare i slbise aproape 4 kilograme. De asemenea, acuza dureri de stomac, deprimare i team persistent. n timpul zilei, se simea absent i fr motivaie pentru serviciu. Pacientul se simea lipsit total de ncredere n forele proprii, lipsit de valoare i vinovat. Conform relatrilor pacientului, nu experieniase vreun episod anterior de depresie i anxietatea cea mai ridicat o resimise n perioada anterioar i n timpul evalurii. De asemenea, Sam a menionat c fusese un copil timid, dar c se descurcase ntotdeauna de unul singur, ncercnd s gseasc noi i noi situaii la care s se expun. Rugat de terapeut s descrie aspectul care i induce cel mai intens sentiment de team legat de prezentare, Sam a relatat c i este team s aib un discurs n faa unor somiti n domeniu. i era team c i vor pune ntrebri ncuietoare, la care nu va putea rspunde. Sam considera c prezentarea sa trebuie s fie perfect i c el nu va fi n stare s fac acest lucru. Pacientul a fost evaluat cu bateria de teste standard (vezi Fia de lucru 5.4). Diagnosticul stabilit era de fobie social i un episod uor de depresie major. Sam a fost informat c inerea unui discurs n public reprezint sursa cea mai frecvent de anxietate social i c, pentru ameliorarea acestei stri, exist intervenii de scurt durat foarte eficiente. De asemenea, pacientul a primit fia de lucru coninnd informaii privind fobia social (Fia de lucru 5.5) i informaii generale legate de terapia cognitiv-comportamental (Fia de lucru B.1). Sam a fost informat i

Simptomatologie specific

Istoric medical

Acuze anxioase prezente

Evaluare i diagnostic

Familiarizarea cu intervenia

30

FOBIE SOCIAL

Training de relaxare

Teme de cas

despre opiunile pe care le avea privind tratamentul medicamentos, pacientul exprimndu-i ns dorina de a-i rezolva problemele fr tratament medicamentos. De vreme ce simptomele pacientului se instalaser recent, terapeutul a fost de acord s nceap intervenia, sugernd c tratamentul medicamentos poate fi adugat pe parcurs, n cazul n care simptomele pacientului nu se amelioreaz. Deoarece Sam acuza nivele ridicate de activare fiziologic i tulburri de somn, i-au fost prezentate tehnicile de relaxare muscular progresiv, relaxare prin respiraie i, n a doua edin, tehnica de distragere a ateniei. Pacientul a fost informat c trebuie s exerseze zilnic aceste tehnici. I s-a recomandat i o carte ca biblioterapie i a fost rugat s i noteze scopurile pe care intenioneaz s le ating prin terapie.

edinele 3-4 Scopuri Sam a identificat dou scopuri: (1) s nu mai fie anxios i (2) s se simt bine cnd trebuie s susin o prezentare oral n faa unui public. Conform spuselor sale, lui Sam nu i-a fost fric de alte situaii, nu evita alte situaii sociale dect discursurile n public i nu se angajase n comportamente de siguran. Din acest motiv, pacientul a fost de acord ca intervenia s se focalizeze pe ameliorarea anxietii instalate n cadrul susinerilor discursurilor orale. Sam ne-a informat c exerciiile de relaxare i-au fost de folos i l-au ajutat s doarm mai bine, ns, n continuare, se simea mai tot timpul stresat. Ca s nelegem posibilele motive ale anxietilor lui Sam, terapeutul a direcionat conversaia asupra identificrii originii acestor probleme. Astfel, a reieit c, n copilrie, mama l-a forat s se angajeze n situaii sociale, ceea ce i indusese disconfort intens. Cu timpul, i-a dat seama c putea s i controleze anxietile sociale dac aborda situaiile n stilul i ritmul lui. n situaia de fa, Sam relata c factorul cel mai stresat i s-a prut faptul c i se impunea un termen limit la care va trebui susinut prezentarea i c nu are posibilitatea s prezinte n momentul n care consider c este suficient de pregtit. n etapa urmtoare, Sam a fost instruit cum s i identifice gndurile automate. De exemplu, a fost rugat s descrie o situaie recent n care i-a fost team. Exemplul dat de pacient se referea la una dintre nopile n care sttea treaz i se stresa pentru prezentare. Cnd a fost rugat s descrie ce i trecuse prin minte n acele momente, Sam a relatat urmtoarele: M gndeam c nu voi reui. Voi strica totul. De ce m-ar asculta? M voi bloca. mi vor pune ntrebri i m vor provoca. Nu voi ti cum s rspund. Nu vor crede ceea ce spun. Voi fi aruncat n faa lupilor. Ar trebui s m descurc. Va trebui s fac prezentarea n aa fel nct s fie absolut perfect. La sfritul edinei a patra, ca tem de cas, Sam a trebuit s conceap o

Istoric developmental

Identificarea gndurilor automate

31

FOBIE SOCIAL

Tema de cas

Restructurarea cognitiv

list cu gndurile automate specifice momentelor n care se simise anxios n sptmna respectiv. n cadrul celei de a patra edine, Sam a nvat abilitile cognitive prin care se pot investiga dovezile pro i contra convingerilor distorsionate i variantele de rspuns raional. n Tabelul 5.3 sunt prezentate gndurile automate identificate de Sam i variantele de rspuns raional concepute mpreun cu terapeutul. Pe sptmna urmtoare, ca tem de cas, Sam trebuia s continue s i noteze gndurile negative, deopotriv cu exersarea conceperii rspunsurilor raionale.

edinele 5-6 Continuarea restructurrii cognitive n edinele urmtoare, Sam a menionat c, dei n cea mai mare parte a sptmnii se simise ceva mai bine, n ultimele dou zile a redevenit foarte anxios i a nceput s i fie team c ar putea avea probleme serioase de sntate mental. Terapeutul i-a explicat conceptul de schem i de activare a acesteia i a lansat posibilitatea conform creia stresul legat de ideea prezentrii ar fi putut activa scheme mai vechi legate de timiditate. Anxietatea pacientului s-a exacerbat, deoarece Sam considera c semnele fiziologice ale anxietii sunt semne ale pierderii controlului, ceea ce i-a exacerbat anxietatea resimit. Terapeutul l-a ajutat pe Sam s conceap rspunsuri raionale la aceste gnduri negative, prezentate n Tabelul 5.4.

TABELUL 5.3. Gndurile automate ale lui Sam i rspunsurile raionale aferente din cadrul edinei 4 Gnduri automate M voi bloca i nu voi reui s scot o vorb Rspunsuri raionale Nu m-am blocat niciodat pn acum, i nici nu am mai vzut pe nimeni cruia s i se fi ntmplat. Chiar dac sunt nervos, pot s fac anumite lucruri. Voi putea repeta de mai multe ori nainte de prezentare, ca s reduc posibilitile de a m bloca. Majoritatea persoanelor sunt nelegtoare cu cei care sunt nervoi cnd trebuie s susin o prezentare oral. Majoritatea persoanelor probabil nici nu va observa c sunt nervos. S-ar putea s nici nu transpir. Cunosc subiectul prezentrii mai bine dect ei. Probabil c voi putea rspunde la orice ntrebare mi pun. Dar este n regul i dac voi spune nc nu tiu s rspund la aceast ntrebare, dar m voi documenta i v voi da rspunsul final.

Voi transpira. Se va vedea c transpir. Se vor ntreba Ce se ntmpl cu tipul sta?

mi vor pune ntrebri la care nu voi putea rspunde.

32

FOBIE SOCIAL

TABELUL 5.3. Gndurile automate ale lui Sam i rspunsurile raionale aferente din cadrul edinei 5

Gnduri automate

Rspunsuri raional

Nu voi reui s fac aceast prezentare. M depete, fiindc sunt n aceast stare jalnic.

Totui, cred c la un moment dat voi reui s depesc acest moment i s rezolv situaia. Este normal s mi fie puin team. Reuesc s lucrez chiar dac sunt anxios. M-am descurcat bine astzi. De obicei m descurc bine. Cnd ncep s m stresez, pot s ncerc exerciiile de relaxare. Chiar dac m mai stersez, acest lucru nu m va mpiedica s m pregtesc i s termin prezentarea. Probabil c acest lucru nu se va ntmpla. Nici altor persoane nu li se ntmpl. Anxietatea nu ine o via.

Voi sta la birou, m voi stresa i nu voi reui s m concentrez.

Nu voi reui s mi revin niciodat. Voi rmne aa pe tot restul vieii.

Planificarea expunerii

Ierarhia expunerii

n cadrul aceleiai edine s-a discutat cu pacientul i motivul i mecanismul prin care expunerea i exercit efectul. Deoarece condiiile nu permiteau expunerea in vivo imediat a lui Sam, s-a decis exersarea expunerii n imaginar. Pacientul a fost rugat s conceap o list cu situaiile legate de evenimentul int (prezentarea), menionnd i nivelul de anxietate pe care crede c l va induce fiecare situaie n parte pe o scal de la 0 la 10 (terapeutul i-a explicat conceptul de uniti subiective de disconfort sau USD). De asemenea, terapeutul a discutat cu Sam modaliti prin care acesta ar putea exersa expunerea in vivo, nainte de susinerea prezentrii reale. Una dintre sugestii era ca pacientul s gseasc situaii (un club de discuii publice, o clas) unde s ncerce s aplice metoda expunerii. A asea edin s-a concentrat preponderent pe expunere. Deoarece Sam nu a reuit s i rup timp pentru o edin de 90 de minute, iar simptomele lui nu erau foarte severe, edina a fost redus la 45 de minute. Sam a menionat c gsise un grup de discuii n public n care s-a i nscris. De asemenea, a mai relatat faptul c n cursul sptmnii se simise destul de bine, dei a nceput s devin anxios n cursul unei discuii cu un prieten care i cuta de lucru, gndindu-se c Orice loc de munc similar presupune susinerea unor prezentri orale. Nu voi fi niciodat n stare s fac fa unei asemenea situaii. Ierarhia situaiilor de care se temea Sam v este prezentat n Tabelul 5.5.

33

FOBIE SOCIAL

TABELUL 5.5. Ierarhia situaiilor de care se temea Sam Nr. ordine 1 2 3 4 5 Situaie Nivel de anxietate (USD) 3 3 5 5 8

Noaptea dinaintea prezentrii cnd voi ncerca s dorm. ncercarea de a identifica ntrebrile pe care mi le-ar putea pune. Pregtirea prezentrii. Discursul n sine. S mi atept rndul pentru prezentare.

Primul exerciiu de expunere n imaginar

Terapeutul a sugerat nceperea expunerii cu a treia situaie pregtirea prezentrii, deoarece situaiile cu un USD de 3 probabil c nu ar fi putut induce nivelul de anxietate necesar implementrii cu succes a expunerii. ntrebat ce l deranjeaz cel mai mult n pregtirea prezentrii, Sam a rspuns c i este team ca nu cumva s nu reueasc s produc ceva de calitate. Terapeutul a nceput s descrie urmtorul scenariu pe care l-a i nregistrat. n cursul naraiunii, nivelul de anxietate al lui Sam a crescut de la 8 USD la 10. Dup ce nregistrarea a fost urmrit n cadrul edinei, nivelul de anxietate al pacientului a sczut. Ca tem de cas, Sam avea s urmreasc zilnic nregistrarea. n cadrul urmtoarei edine, Sam a menionat c urmrirea nregistrrii i-a fost de mare ajutor. Pentru aceast situaie, nivelul su de anxietate a sczut pn la 2 USD. De asemenea, a mai menionat c, n general, nu se mai simea la fel de anxios i c a nceput s i dea seama c prezentarea nici nu era chiar aa de dificil.

edinele 7 - 9

Al doilea exerciiu de expunere n imaginar

Continuarea restructurrii cognitive

Efectele expunerii

n cadrul acestei edine, s-a efectuat al doilea exerciiu de expunere n imaginar. Sam a fost rugat s i imagineze c i ateapt rndul ca s i prezinte lucrarea, dup care s i imagineze c o i prezint. Acest scenariu includea temerile cele mai severe ale pacientului: Sam urma s ncurce prezentarea, s nu poat s rspund la ntrebri, s se blocheze, s fie ridiculizat i, n sfrit, s fie rugat s demisioneze i s plece. n cadrul aceleiai edine, s-a analizat un nou set de gnduri negative ale pacientului, incluznd i convingerea conform creia nu va reui s prezinte niciodat nimic i c trebuia s fie perfect ca s fie acceptat. Terapeutul i-a adus aminte pacientului c, odinioar, i era team s fac cunotin cu persoane noi i c a reuit s depeasc aceast problem de unul singur, expunndu-se la situaiile de care se temea i c, probabil, aceeai strategie s-ar putea dovedi util i n cazul reducerii anxietii provocate de ideea susinerii prelegerilor orale. Terapeutul a mai abordat problema perfecionismului, explicndu-i pacientului imposibilitatea atingerii acesteia, abordnd i convingerile perfecioniste subiacente stilului de gndire al pacientului. n cadrul urmtoarei edine, Sam a subliniat c se simte mai bine, menionnd c, dup urmrirea celei de a doua nregistrri, a nceput s i dea seama c temerile sale erau exagerate i c ar fi fost n stare s le fac fa. De asemenea, a mai menionat c s-a nscris ntr-un grup de discuii publice i c, dei nc nu i fcuse prima prezentare n cadrul grupului,

34

FOBIE SOCIAL

Prevenirea recderii

considera c acest lucru a avut un efect pozitiv asupra lui. Sam a mai subliniat c nu mai considera c ar avea nevoie de edine sptmnale. Devreme ce pacientul a sugerat nceperea terminrii edinelor, terapeutul a nceput s se concentreze pe paii preveniei recderii, rugndu-l pe Sam s ntocmeasc o list cu tehnicile pe care le considera eficiente n cazul su. n cele ce urmeaz v prezentm lista: 1. 2. 3. 4. 5. S mi notez gndurile negative i s le analizez. S urmresc nregistrrile fcute n cadrul expunerilor. S citesc volumul Cum s ne simim bine. S stabilesc o legtur cu sursa fricilor mele. S mi aduc aminte c nu este nimic anormal c mi este din cnd n cnd team sau c nu sunt perfect.

Terminarea interveniei

Expunerea in vivo

Continuarea restructurrii cognitive Terminarea interveniei

Terapeutul a sugerat reducerea frecvenei edinelor la 2 pe lun, propunere cu care pacientul a fost de acord. Cu toate acestea, Sam a contramandat urmtoarea edin. ntrebat de motivele acestei contramandri, Sam a rspuns c se simea n continuare bine i a stabilit o nou ntlnire peste alte dou sptmni. n cadrul celei de a noua edine, nivelul anxietii lui Sam a sczut foarte mult. Prima lui prezentare oral important urma s aib loc peste dou sptmni, i pacientul atepta s scape deja de prezentare. Avuse deja prima prezentare public n cadrul grupului de discuii publice, naintea creia i fusese team, dar a apelat la exerciiile de relaxare i, pn la urm, totul a decurs cu succes. n cadrul acestei edine, s-au analizat cteva dintre temerile lui legate de discuiile n contradictoriu cu ceilali (mai ales cu superiorii), iar terapeutul l-a ajutat pe Sam s conceap rspunsuri raionale la aceste frici. Sam i terapeutul au decis s se ntlneasc peste o lun, dup ce va fi avut loc prezentarea acestuia. Sam a anulat ultima edin, spunnd c prezentarea a decurs foarte bine, c nu mai este anxios i c ar dori s termine terapia.

PLAN DETALIAT DE INTERVENIE PENTRU FOBIA SOCIAL

Tablele 5.6. i 5.7. sunt concepute pentru a v fi de ajutor n ntocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurare pentru pacienii cu fobie social. n tabelul 5.6. v sunt prezentate cteva simptome specifice. Selectai simptomele specifice pacientului n cauz. Asigurai-v c ai specificat natura disfunciilor specifice pacientului dumneavoastr, incluznd i cele din domeniile academice, profesionale, familiale sau sociale. n Tabelul 5.7, v sunt prezentate o serie de exemple de scopuri cu interveniile corespunztoare. Din nou, selectai cele mai potrivite cazuri pentru pacientul dumneavoastr.

35

FOBIE SOCIAL

Opiuni de intervenie pas cu pas n tabelul 5.8 v prezentm paii interveniei pentru un pachet standard de 20 de edine pentru intervenia n fobia social. Aa cum am menionat mai devreme, pacienii cu simptomatologie mai puin sever (anxieti sociale discrete) ar putea avea nevoie de un numr mai redus de edine, iar pacienii cu simptomatologie sever, de mai multe edine. TABELUL 5.6. Exemple de simptome ale fobiei sociale Teama de situaii sociale (specificai) Teama de a fi judecat de alte persoane Sentimente de jen/stinghereal i umilire Stri anxioase Specificai simptomele fiziologice al anxietii: Roea n obraji Transpiraie Tremor Palpitaii Dificulti de respiraie Dureri de piept Senzaii de vom Ameeli Lein/senzaia de lein Stupefiere Furnicturi Frisoane Bufeuri Specificai simptomele cognitive: Senzaie de blocaj mental Dificulti de vorbire Blocaje de concentrare Derealizare Depersonalizare Specificai simptomele comportamentale: Atacuri de panic Evitare (specificai)

TABELUL 5.7. Exemple de scopuri de intervenie i intervenii aferente pentru fobia social Scopuri de intervenie Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietii Reducerea sentimentului de fric n faa evalurii/judecrii de ctre ceilali Eliminarea comportamentelor de siguran Achiziionarea abilitilor sociale Intervenii Training de relaxare Restructurare cognitiv Auto-monitorizare, expunere Training n vederea dezvoltrii/optimizrii abilitilor sociale (modelare, joc de rol, exerciii in vivo) Reducerea anxietii experieniate n situaii Restructurare cognitiv, expunere

specifice la nivelul de 2 pe o scal de la 0 la 10 Eliminarea situaiilor sociale (specificai) Modificarea convingerilor subiacente nevoii de a fi Expunere Restructurare cognitiv

36

FOBIE SOCIAL

aprobat (sau altele - specificai) Modificarea schemelor de inadecvare (sau altele specificai) Eliminarea disfunciilor (specificai n funcie de natura acestora, putei stabili diverse scopuri) Restructurare cognitiv, training de rezolvare de probleme, training privind dezvoltarea/optimizarea altor abiliti (specificai) Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate Toate cele de mai sus Restructurare cognitiv, analiz developmental

(scoruri pe SCL-90-R, SPQ, EMAS, PDSQ n limite normale) Dobndirea abilitilor necesare prevenirii recderii Recapitularea i exersarea tehnicilor i a metodelor mai sus menionate n funcie de nevoi.

TABELUL 5.8. Opiuni de intervenie pas cu pas pentru fobia social edinele 1-2 Evaluarea Constatarea acuzelor. Investigarea tuturor simptomelor. Evaluarea comportamentelor de evitare i a celor de siguran (rugai pacientul s completeze Fiele de lucru 5.1 i 5.2.). Evaluarea disfunciilor din domeniile social, educaional i profesional. Administrai CFS (Fia de lucru 5.3). Administrai bateria de evaluare standard (vezi Fia de lucru 5.4.), completnd cu chestionare suplimentare n caz de nevoie. Evaluarea tulburrilor comorbide (de exemplu, depresia major, alte tulburri de anxietate) Evaluarea consumului de substane; evaluarea nevoii pentru consiliere sau dezintoxicare, n cazul n care pacientul prezint abuz sau dependen de vreo substan. Familiarizarea cu intervenia Comunicai pacientului diagnosticul stabilit.(se recomand folosirea filmelor PAXonline O zi din viaa. Fobie social) Menionai faptul c aceast tulburare este destul de frecvent i poate fi tratat eficient cu terapii de durat relativ scurt. Informai pacientul despre opiunile pe care le are privind tratamentul medicamentos. Discutai temerile/reinerile pacientului fa de intervenie. Oferii pacientului fie de lucru coninnd informaii privind fobia social (Fia de lucru 5.5) i terapia cognitiv-comportamental n general. ncepei conceperea scopurilor pentru formele de durat scurt i lung a terapiei. Teme de cas Rugai pacientul s nceap utilizarea Fielor de lucru 5.1. i 5.2 pentru automonitorizarea situaiilor evitate i a comportamentelor de siguran. Rugai pacientul s descrie scopurile pe care vrea s le ating n cadrul terapiei. edinele 3-4

37

FOBIE SOCIAL

Evaluarea Evaluarea temei de cas Evaluai nivelele de anxietate (BAI, EMAS) i depresie (BDI, PDSQ) ale pacientului Interveniile cognitive nvai pacientul cum s i identifice gndurile negative, utiliznd situaii sociale recente. Intervenii comportamentale Evaluai nevoia aplicrii exerciiilor de relaxare. n caz de nevoie, ncepei predarea relaxrii musculare progresive i a relaxrii prin respiraie (vezi filme PAXonline pe relaxare). Teme de cas Rugai pacientul s continue auto-monitorizarea situaiilor evitate i a comportamntelor de siguran. Rugai pacientul s i noteze gndurile automate Rugai pacientul s exerseze acas tehnicile de relaxare (n funcie de nevoile pacientului). edinele 5-6 Evaluarea La fel ca n cadrul edinelor 3-4. Interveniile cognitive Predai-i pacientului modul n care i poate categoriza gndurile automate, cum poate testa dovezile i concepe rspunsurile raionale. Interveniile comportamentale Ajutai pacientul n conceperea unei ierarhii a situaiilor de care se teme la care urmeaz s fie expus; planificai primele expuneri (vezi film PAXonline - Expunere). Evaluai deficitele pacientului privind abilitile sociale i discutai motivul nevoii unui training n vederea dezvoltrii/optimizrii acestora (n funcie de nevoile pacientului). Continuai predarea tehnicilor de relaxare (n funcie de nevoile pacientului). Teme de cas La fel ca n cadrul edinelor 3-4. edinele 7-13 inei minte: prima edin n care se efectueaz expunerea trebuie s dureze 90 de minute; urmtoarele edine pot dura 45 de minute, n cazul n care pacientul reuete s se obinuiasc n acest rstimp. Evaluarea La fel ca n cadrul edinelor 3-4. Interveniile cognitive Obinei informaii de la pacient privind gndurile automate dinaintea, din cursul i de dup expunere i rugai pacientul s exerseze conceperea rspunsurilor raionale.

38

FOBIE SOCIAL

nregistrai modificrile n dispoziia pacientului din cadrul edinelor, identificai gndurile automate i disputai-le. Introducei conceptele de convingeri dezadaptative i scheme disfuncionale. Interveniile comportamentale ncepei expunerea: n imaginar, joc de rol sau expunerea in vivo condus de terapeut. Pe msur ce se rezolv o situaie, se trece la urmtoarea de pe list. n cazul n care expunerile in vivo sunt preponderent direcionate de pacient, discutai-le n cadrul edinelor i planificai noi expuneri. Continuai trainingul n vederea dezvoltrii i optimizrii abilitilor sociale (n funcie de nevoile pacientului) prin modelare, joc de rol. Prezentai relaxarea i relaxarea controlat prin stimul (n funcie de nevoile pacientului; se recomand utilizarea resurselor din platforma PAXonline).

Teme de cas La fel ca n cadrul edinelor 3-4. Rugai pacientul s urmreasc nregistrrile expunerilor n imaginar. Expunerea in vivo direcionat de ctre pacient, exersarea de ctre pacient a abilitilor cognitive n cadrul expunerii. Rugai pacientul s exerseze abilitile sociale nou nvate i tehnicile de relaxare n cadrul expunerilor (n funcie de nevoile pacientului). edinele 14-16 (programate bilunar) Evaluarea La fel ca n cadrul edinelor 3-4. Interveniile cognitive Continuai identificarea i modificarea gndurilor automate, a convingerilor subiacente i a schemelor. Interveniile comportamentale Rugai pacientul s parcurg expunerea cu toate situaiile incluse pe lista ierarhic. Continuai relaxarea i trainingul privind dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale (n funcie de nevoile pacientului). Teme de cas La fel ca n cadrul edinelor 3-4.

edinele 17-20 (programate bilunar sau lunar) Evaluarea La fel ca n cadrul edinelor 3-4. Interveniile cognitive Continuai s v concentrai asupra identificrii i a modificrii convingerilor i a schemelor dezadaptative. Recapitulai tehnicile pe care pacientul le consider utile.

39

FOBIE SOCIAL

Discutai posibilele probleme ulterioare i modalitile prin care acestea pot fi rezolvate. Interveniile comportamentale Rugai pacientul s conceap de unul singur situaii la care s exerseze expunerea. Recapitulai tehnicile pe care pacientul le consider utile. Discutai posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul n viitor i modalitile prin care acestea pot fi rezolvate. Teme de cas Rugai pacientul s identifice oportuniti n care ar fi anxios i s se foloseasc de acestea n vederea unor expuneri viitoare. ncurajai pacientul s continue exersarea tuturor abilitilor cognitive. ncurajai pacientul s continue exersarea abilitilor sociale i a tehnicilor de relaxare (n funcie de nevoile pacientului). ncurajai pacientul s continue exersarea tehnicilor cognitive. ncurajai pacientul s continue exersarea abilitilor implicate n gestionarea problemelor de via. ndemnai pacientul s conceap o list cu tehnicile preferate pe care le va putea utiliza dup terminarea interveniei.

40