PSIHODIAGNOSTIC CLINIC I

STRUCTURA CURSULUI 1. ABORDAREA CLINICA IN PSIHOLOGIE 2. OBSERVATIA 3. INTERVIUL 4. INVENTARE DE PERSONALITATE 5. TEHNICI PROIECTIVE NOTE DE CURS -

I.

ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE

Caracteristici generale Abordarea clinica a fost deseori contestata ca stiinta adevarata; cu toate acestea are o istorie lunga. Este bazata pe o metodologie mai putin structurata; este mai degraba o maniera de a actiona, simti, proceda (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu examenul medical prin aspectele calitative si relatia cu celalalt. S-a facut distinctia intre clinica realizata cu mainile goale si clinica instrumental. Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza studiul aprofundat al cazurilor individuale, studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale (gandire, maturizare, conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale in situatie. Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura psihosociala. Abordarea clinica este o abordare holista a conduitelor normale si patologice. Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor lor in cadrul unei interactiuni directe a psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce la rezultate subiective si permit accesul la procese inaccesibile observatiei, care stau la baza comportamentelor observate si masurate prin tehnici obiective. Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practice: realizarea unei evaluari sau diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica. Miezul psihologiei clinice este reprezentat de studiul de caz: intalnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice. Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a solicita si apoi de a considera anumite informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs. Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi. Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o

problema, vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei constructii cu sens. Studiul de caz are o serie particularitati: a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa exemplifice ( de ex. Tipul de patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici cu normalul. Un caz devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot ceea ce se sustrage comunului, obisnuitului. De exemplu: un subiect cu boala somatic; referinta la singularitate implica interesul pentru teoriile personale ale bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare. b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu lumeaexterioara (intersubiectivitate). Elementele notate (reprezentari, conflicte, angoase) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o indeplineste in propria-I existent, a consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita. c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut, un moment al vietii; subiectul nu se afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present, dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii. Psihologul il ajuta in aceasta reconstructive. d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un catalizator al emotiilor, reprezentarilor. Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a datelor: observatia, interviul, teste psihometrice, teste proiective. Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii: 1. Postulatul dinamicii 2. Postulatul totalitatii 3. Postulatul genezei Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al indivizilor: a. Nu permite predictii b. Lipsa obiectivitatii c. Nu permite generalizari

Acelasi autor enumera resursele studiului clinic: a. Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale b. Ofera ocazia modificarii unor teorii c. Plasarea individualui in contextual sau d. Permite evidentierea complexitatii personalitatii e. Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii f. Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la idea complementaritatii. MODELE TEORETICE DIN PSIHOLOGIA CLINICA ABORDAREA PSIHODINAMICA Exist trei idei fundamentale comune tuturor teoriilor psihanalitice ce constituie fundamentul acestora i prin care pot fi comparate cu alte sisteme psihologice: rolul incontientului, fenomenul transferului i relevana experienelor trecute pentru personalitatea i simptomele prezente (Luborsky, OReilly-Laundry & Arlow, 2010). Teoria i practica psihanalitic a cunoscut multiple schimbri care au nceput cu Freud nsui i a continuat cu contribuiile aduse de ceilali reprezentai ai psihanalizei. Fiecare modificare teoretic constituie o contribuie la dezvoltarea nelegerii mecanismelor psihice ale sntii i tulburrilor psihice, iar pe de alt parte au mbuntit metodologia de aplicare a terapiilor de tip psihanalitic. Evoluia teoriei psihanalitice freudiene Millon (2004, cf. Magnavita, 2008) identific patru teme fundamentale prin care Freud i individualizeaz contribuia la psihanaliz: (a) structura i procesul incontientului (universul intrapsihic ascuns); (b) rolul central al experinelor din copilria timpurie n modelarea dezvoltrii personalitii (c) metodologia distinctiv pe care a creat-o pentru tratamentul psihologic al tulburrilor psihice;

(c) recunoaterea faptului c caracterul pacientului este cental n nelegerea simptomatologiei psihice. Teoria i practica psihanalitic a cunoscut multiple schimbri care au nceput cu Freud nsui i a continuat cu contribuiile aduse de ceilali reprezentai ai psihanalizei. Fiecare modificare teoretic constituie o contribuie la dezvoltarea nelegerii mecanismelor psihice ale sntii i tulburrilor psihice, iar pe de alt parte au mbuntit metodologia de aplicare a terapiilor de tip psihanalitic. Astfel, principalele contribuii pot fi considerate urmtoarele: Carl Gustav Jung (1875-1961) a cutat s dezvolte o abordare holist care s ncorporeze att partea psihologic ct i pe cea spiritual a omului. Cunoscut pentru ideile sale despre tipurile i structura personalitii, teoria incontientului colectiv i a arhetipurilor, Jung a introdus modificri n practica psihanalizei. El i-a denumit practica Psihologia Analitic. Alfred Adler (1870-1937) i-a dezvoltat propria teorie accentund rolul familiei i a relaiilor sociale n dezvoltarea problemelor psihologice. Adler a accentuat importana interesului social pentru sntatea mental. De asemenea, a considerat c rspunsurile timpurii ale copilului la familie devin prototipuri pentru felul n care persoana va aborda viaa ulterior. Abordarea s terapeutic cuprinde aceste diferene teoretice fa de psihanaliza clasic: dialogul terapeutic ntre pacient i terapeut este accentuat; focusul este pe schimbarea convingerilor, comportamentelor i sentimentelor; scopul este de a nlocui auto-protecia i auto-indulgena exagerate cu contribuia social. Sandor Ferenczi (18731933) a atacat conceptul freudian de neutralitate considerndul un obstacol al vindecrii psihologice. Cea mai important contribuie a s a fost legat de nelegerea profund a relaiei terapeutice. El a propus terapeuilor s fie active, autentici, calzi iar pacienii i-a considerat parteneri egali n procesul terapeutic. Ferenczi a accentuat rolul empatiei i a anticipat conceptul de rezonana emoional. Autorul a recomandat terapeuilor analiza personal pentru a putea deveni contieni de sine, de contratransfer idee central astzi n majoritatea teoriilor psihoterapeutice. Otto Rank (18841939) a dezvoltat o teorie nou focalizat pe relaia real mama-copil, pe rolul experienelor perinatale i pe rolul procesului separrii copilului de mama n dezvoltarea anxietii. A introdus formele mai scurte de psihoterapie i a accentuat importana relaiei terapeutice reale, prezente.

Franz Alexander (18911964) este cunoscut pentru idea foarte controversat pe care a lansat-o, aceea c factorul curativ principal n psihoterapie este relaia emoional a pacientului cu analistul mai degrab dect insightul intelectual. n viziunea sa, terapeutul trebuie s ofere pacientului o experien emotional corectiv care s repare experienele relaionale traumatice din trecut. Harry Stack Sullivan (18921949) s-a ndeprtat de teoria freudian i a dezvoltat o teorie relaional a dezvoltrii personalitii. Principalele idei inovatoare propuse de autor au fost: relaia dintre mama i copil ca fiind central pentru dezvoltarea psihologic sntoas; securitatea relaional timpurie, abilitile mamei de a-i manageria anxietate i de a manifesta empatie determin dezvoltarea la copil a securitii intrapersonale; anxietatea mamei determin apariia anxietii la copil. Anna Freud (1895-1982) a rmas adepta ideilor freudiene tradiionale dar a adus propriile sale contribuii la dezvoltarea Ego Psihologiei: Ego-ul dezvolt mecanisme de aprare pentru a se proteja de anxietatea provocat de ameninrile intrapsihice sau ale realitii; contextual extern este un factor la fel de important ca i instictele pentru conflictualitatea psihic; a dezvoltat practica psihanalitic cu copii. Melanie Klein (18821960) a fost cea care a iniiat teoria relaiilor obiectuale. Studiind etapele foarte timpurii ale dezvoltrii copiilor, Klein a lansat idea c bebeluul, care este incapabil s perceap distincii ntre sine i ceilali, identific obiecte pe care le percepe ca fiind bune sau rele n funcie de plcerea sau durerea pe care o provoac. Initial, copilul este incapabil s integreze binele i rul i astfel devin pri splitate; n dezvoltarea normal, aceast splitare se reduce gradual iar copilul este capabil s perceap pe sine i pe ceilali ca obiecte integratoare att ale binelui ct i ale rului. Melanie Klein a accentuat importana fanteziilor primare de pierdere (poziia depresiv) i de persecuie (poziia paranoid) pentru patogeneza bolii psihice. Klein a fost un pionier al lucrului terapeutic cu copii. Contribuiile sale au vizat recunoaterea rolului jocului ca modealitate de a accesa lumea interioar a copilului. William Fairbairn (1885-1960), continuator al teoriei relaiilor obiectuale, s-a ndeprtat de ideile freudiene atunci cnd a considerat c libidoul caut obiectul, nu plcerea. Copilul internalizeaz pe cellalt sub forma unui obiect intern care devine o parte a structurii psihologice a copilului. Micarea de dezvoltare psihologic pleac de la dependena total i se ndreapt spre separarea matur de cellalt. Accentual n terapie este pus pe interpretarea

problemelor n termenii relaiilor timpurii i a dezvoltrii. Fairbairn a considerat relaia terapeutic o surs de reparaie psihologic, n sensul c ofer ansa ca pacientul s nlocuiasc obiectul ru cu obiectul bun (adic terapeutul internalizat). Donald Winnicott (1896-1971) a continuat ideile lui Fairbain i a subliniat influena continu a experienei psihologice a copilului mic n care reprezentrile lumii externe i-au forma fenomenului tranzacional. A introdus conceptul de obiect tranzacional care este o form concret a copilului de a menine conexiunea dintre sine i ataamentele sale. Ideea esenial susinut de acesta a fost c legtura de iubire (loving bond) exist ntr-o relaie sntoas mam-copil, pe cnd, dac aceast relaie este rupt sau deficient, atunci copilul este traumatizat. Pentru Winnicot, terapeutul care conine psihologic clientul ofer acestuia o experien nou pe care a numit-o good enough mothering, experien-lips pentru pacient. Astfel este accentuat idea utilizrii relaiei terapeutice pentru a rezolva deficite de dezvoltare psihologic. Winnicot a lucrat preponderent cu copiii. John Bowlby (1907-1990) a introdus aceste idei n domeniul cercetrii tiinifice prin studiile sale n domeniul psihologiei dezvoltrii. n anii 1940-1950 a formulat teoria ataamentului. Spre deosebire de teoria psihanalitic care postula idea c relaia obiectual a copilului i-a natere n fantezia acestuia i se bazeaz pe instinctele nnscute, teoria ataamentului consider c patologia apare datorit factorilor patologici de mediu. Bowlby ia dezvoltat teoria pe idea c bebeluii au un instinct nnscut de ataament i nevoia de legturi affective. Ataamentul are o valoare deosebit n supravieuire pentru c asigur securitatea i protecia contra pericolelor. Relaia timpurie dintre mama i copil care rspunde adecvat nevoilor copilului este sursa relaiilor obiectuale interne securizante. Acest model intern devine un prototip al relaiilor pe care le va dezvolta pe parcursul vieii adulte, fie securizant, fie insecurizant. Heinz Kohut (1913-1981) i psihologia sinelui reprezint una dintre dezvoltrile recente cele mai semnificative n teoria psihanalitic. Ideile sale au aprut n urma experienelor sale clinice cu aduli profund fragmentai interior. Kohut a accentuat importana relaiilor timpurii n construirea structurii Sinelui. Funciile sinelui (de exemplu, reglarea emoional) pentru copil ar trebui performate de adulii semnificativi sau obiectele sinelui; gradual aceste funcii sunt internalizate iar copilul le poate mplini pentru sine n absena persoanelor semnificative. Dac obiectele sinelui nu i ndeplinesc rolurile n diferite etape ale dezvoltrii copilului, vor rezulta deficiene psihologice la nivelul sentimentului de sine al

persoanei. Clienii cu aceste dificulti transfer terapeutului nevoia s ca acesta s funcioneze ca un obiect al sinelui; astfel, relaia terapeutic empatic, hrnitoare poate permite clientului s internalizeze aceste funcii lips ale obiectelor sinelui process pe care Kohut l-a numit transmutarea internalizrii. Heinz Hartmann (1894-1970) a accentuat idea c bebeluii sunt echipai de la natere cu toate mecanismele de adaptare la mediu i a subliniat primordialitatea Egoului n dezvoltarea psihic, nu doar ca manager al conflictelor intrapsihice ntre Id, Ego, Superego, ci i n adaptarea la mediu. Egoul cuprinde un set de capacitate libere de conflict pe care le-a numit funcii primare autonome ale Eului i care implic abilitatea de a integra i sintetiza experienele i astfel, de a se adapta la realitate. Acestea pot funciona dac copilului i se ofer un mediu care i rspunde rezonabil nevoilor sale. Margaret Mahrer (1897-1985) a contribuit la dezvoltarea psihanalizei prin studiile sale asupra apariiei sentimentului de sine prin procesul separrii i individurii. A studiat ndeaproape relaia mama-copil i impactul separrilor timpurii ale copilului de mama pentru dezvoltarea acestuia. A lucrat ndeaproape cu copiii psihotici i a identificat psihoza simbiotic a copiilor ca fiind o tulburare profund a proceselor normale de separare i individuare. Tulburrile procesului fundamental al separrii i individurii determin tulburarea abilitii de a menine un sentiment al identitii personale la vrsta adult. Concepte utilizate in abordarea psihodinamica Psihanaliza caut s neleag comportamentul uman prin investigarea experienei interioare a pacientului iar tratarea problemelor psihologice ale acetuia se face prin aplicarea clinic a acestei nelegeri (Luborsky, OReilly-Laundry i Arlow, 2010). Cele mai importante obiective ale terapiei psihanalitice sunt: s fac contiente coninuturile incontiente i s ajung la cea mai bun funcionare a Eului astfel nct comportamentul s se bazeze mai mult pe realitate dect pe trebuinele instinctuale. Pe de alt parte, un obiectiv specific doar abordrilor psihodinamic vizeaz modificarea semnificativ a personalitii individului i a structurii sale de caracter. Toate aceste obiective se bazeaz pe analizarea experienelor din copilrie care sunt aduse la nivelul contiinei, apoi analizate, interpretate i reconstruite. Spre deosebire de abordarea cognitiv-comportamental care se rezum la rezolvarea problemelor i la nvarea unor noi comportamente, psihoterapia

psihodinamic necesit o incursiune profund n trecutul pacientului pentru a dezvolta acel nivel de autonelegere care se presupune a fi necesar pentru schimbarea personalitii. Principalele concepte clinice ale psihanalizei i modalitile de utilizare clinic a acestora sunt: a. Incontientul. Incontientul se refer la tot ceea ce se afl nafara

contientizrii, i cuprinde procese emoionale i cognitive, dar i anumite forme ale memoriei care afecteaz reaciile i comportamentul pacientului (Luborsky, OReillyLaundry i Arlow, 2010). Aducerea materialului incontient la nivelul contiinei pacientului reprezint principalul obiectiv terapeutic al terapiei psihodinamice. b. Psihodinamica, sau ceea ce Freud numea jocul forelor minii, este ilustrat cel mai bine de conflictul intrapsihic. Un principiu central al abordrii psihodinamice este universalitatea existenei conflictului iar preocuparea este pentru a determina felul n care oamenii manageriaz aceste conflicte. Conflictul intrapsihic (conflictul dintre prile psihicului care au percepii sau emoii opozante) determin comportamentul problematic al pacientului. Astfel, simptomele sunt vzute ca manifestri ale conflictului intern/intrapsihic. n timpul analizei, are loc decodificarea semnificaiei simptomului pentru ca pacientul s identifice modaliti mai sntoase de a exprima emoiile coninute de simptom. Freud propune o structur a psihicului (Id, Ego, Superego) care este marcat de conflicte. c. Mecanismele de aprare sunt forme de rspuns automat la situaii care determin apariia anxietii la nivel incontient, anxietate determinat de experiena conflictului intrapsihic. Aceste mecanisme permit evitarea emoiilor sau gndurilor pe care pacientul nu le poate tolera la nivel contient (dorine innaceptabile). Partea pozitiv a mecanismelor de aprare este c permit managementul unor emoii potenial copleitoare; partea negativ este c prin mecanismele de aprare, pacientul distorsioneaz realitatea i astfel, poate avea dificulti de adaptare. d. Transferul se refer la transferul emoiilor trite n relaiile timpurii cu ceilali semnificativi asupra persoanelor importante din prezent. Relaiile primare sunt considerate de o importan crucial pentru nelegerea clientului. Acest patern emoional primar modeleaz prezentul prin trecut i astfel, afecteaz atitudinile pacientului fa de oamenii i situaiile prezente. Analiza transferului pe care pacientul

l face asupra analistului permite identificarea paternurilor trecutului i separarea lor de realitatea prezent. Gabbard (2005) menioneaz pe lng aceast dimensiune repetitiv a transferului, i nevoia pacientului de o experien emotional corectiv vindectoare care s compenseze pentru problemele relaionale ale copilriei. e. Contratransferul, dup Freud, se refer la reaciile analistului fa de pacient

(transferul analistului) care pot avea legtur cu problemele personale ale terapetului ce necesit rezolvare. Gabbard (2005) surprinde evoluia teoretic i practic a conceptului de contratransfer care, astzi, este considerat un instrument terapeutic extrem de valoros n psihanaliz. Astfel, contratransferul reprezint o combinaie ntre trecutul terapeutului i lumea interioar a pacientului; pacientul induce anumite emoii n terapeut ceea ce i ofer acestuia din urm o idee despre lumea interioar a pacientului i despre sentimentele evocate de acesta n relaiile sale dinafara terapiei. f. Rezistena. Una dintre marile descoperiri ale lui Freud a fost aceea c pacienii

pot fi ambivaleni fa de vindecare: pe de o parte o doresc, pe de alt parte, incontient (sau contient) se opun acesteia (Gabbard, 2005). Aadar, rezistena se refer la toate aciunile prin care pacienii se feresc de schimbare pentru a- i menine starea (de exemplu, uitarea edinelor, evitarea anumitor discuii, etc.). n terapia psihodinamic contemporan, rezistena nu mai este perceput ca un obstacol al schimbrii terapeutice, ci ca un instrument de analiz prin care pacientul poate contientiza felul n care paternurile trecutului influeneaz comportamentul n relaiile actuale. g. Interpretarea reprezint forma fundamental de rspuns n psihanaliza

tradiional i se refer la mprtirea cu pacientul a temei sale centrale pentru a-l ajuta s neleag conflictele din spatele comportamentului su simptomatic (Luborsky, OReilly-Laundry i Arlow, 2010). Interpretrile sunt afirmaii pe care analistul le face despre semnificaia profund a coninuturilor pe care clienii le aduc n terapie, prin asociaii libere, vise, amintiri etc. i se refer la presupusele experiene interioare ale pacienilor. Scopul lor este acela de a facilita i mri contientizarea i nelegerea de sine. Interpretarea viselor ocup un loc special n terapia psihanalitic. Freud considera c visele sunt calea regal ctre incontient i c ntregul coninut manifest al visului trebuie decodat pentru a nelege coninutul latent, profund. Interpretarea are la baz rspunsul empatic, ca form de rspuns terapeutic care

nseamn rezonana fin cu emoiile pacientului i astfel, nelegerea emoional a acestuia. Empatia n relaia terapeutic constituie o tem de cercetare frecvent ncepnd cu a doua jumtate a secolului al 20-lea. Studiile recente accentueaz importana empatiei terapeutului pentru rezultatele terapiei. h. Asociaia liber. Spune ce-i vine n minte este de obicei nceputul oricrei

terapii psihanalitice. Psihanaliza consider c toate gndurile, visele, reveriile i fanteziile neprelucrate constituie un material clinic bogat care permite nelegerea prilor sinelui anterior exprimate prin simptome (Luborsky, OReilly-Laundry i Arlow, 2010). Ideea din spatele acestui concept i metode terapeutice este aceea c cele mai puternice aspecte care structureaz materialul interior al pacientului, opereaz nafara contiinei, iar, att pacientul ct i terapeutul nu au acces la ele. Prin asociaii libere, pacientul intr n contact din ce n ce mai mare cu pri importante ale sinelui, cu sursele conflictelor sale. i. Insightul. Psihoterapia de tip psihodinamic pleac de la asumia c schimbarea

fundamental nu poate aprea n absena insightului i astfel, i acord un rol central. O alt asumie a psihanalitilor este aceea c exist o distincie ntre insightul intelectual i cel emoional. Cele dou elemente centrale ale tratamentului sunt relaia terapeutic (analiza transferului) i explorarea problemelor pacientului. Balana dintre cele dou elemente variaz n funcie de tipul terapiei dinamice practicate i de nevoile pacientului. Autorii subliniaz faptul c echilibrul correct dintre aceste elemente este ghidat de pacient. n toate terapiile dinamice, relaia terapeutic (analiza transferului) este considerat sursa aciunii terapeutice. Analiza transferului ajut pacientul s disting ntre fantezie i realitate, ntre trecut i prezent; s contientizeze fora impactului pe care l au dorinele incontiente ale copilriei; s neleag interpretrile i percepiile eronate ale realitii actuale prin prisma trecutului. Explorarea problemelor pacientului (munca expresiv) este procesul gradual de a gsi semnificaii n dificultile pacientului. nainte de a formula orice ipotez asupra problemelor pacientului, terapeutul trebuie s-i adnceasc cunoaterea fiind atent la toate canale de comunicare care au loc. Freud numea acest proces atenie flotant, n care terapeutul ascult tot ceea ce vine i nu ghideaz n nici un fel explorarea. Prin metoda asociaiei libere, pacientul modeleaz procesul terapeutic. Terapeutul i dezvolt nelegerea lund n

considerare nu numai ceea ce spune pacientul ci i modalitile nonverbal de exprimare. Muli analiti actuali consider c i reaciile contratransfereniale sunt surse importante de informaie. Aprofundarea explorrii are loc pe msur ce apar paternurile (de relaionare i management al stresului i emoiilor) din spatele problemelor pacientului. Emoiile pacientului ncep s aib sens pe msur devin clare conexiunile dintre viaa trecut i cea prezent. Apariia simptomelor dobndete sens pe msur ce sunt realizate legturile cu confliectele interne. Varianta adlerian a procesului terapeutic Terapia adlerian se bazeaz pe ideea c psihoterapia este o aciune de tip educaional ce se bazeaz pe cooperarea dintre terapeut i client; condiia esenial a succesului terapeutic este relaia terapeutic fundamentat pe credin, iubire i speran aspecte foarte asemntoare cu factorii comuni ai terapiei. Aspectele pe care se focalizeaz re-educarea vizeaz stilul de via al pacientului i relaia cu sarcinile vieii (prietenia, munca, iubirea). Dup Mosak (1995) procesul educaional din terapia adlerian urmrete cteva scopuri majore: a. Creterea interesului social. b. Descreterea sentimentelor de inferioritate, depirea descurajrii, recunoaterea i utilizarea resurselor personale. c. Schimbri la nivelul stilului de via (percepii i scopuri). Scopul terapeutic este de a transforma erorile mari n erori mici. d. Schimbarea motivaiei de tip vinovie din spatele comportamentelor acceptabile sau schimbarea valorilor. e. ncurajarea persoanei de a recunoate egalitatea ntre oameni. f. Ajutarea persoanei de a deveni o fiin uman care particip social. Obiectivele procesului terapeutic adlerian sunt urmtoarele (Mosak, 1995): 1. Stabilirea i meninerea unei bune relaii. Terapeutul i pacientul stau fa n fa,

la acelai nivel, pentru a evita distanarea sau separarea. Adler abandoneaz modelul medical i structureaz terapia astfel ca pacientul s se considere o fiin creativ care joac un rol n

crearea propriilor probleme, o fiin responsabil pentru aciunile proprii dar i pentru schimbare. Astfel pasivitatea pacientului este descurajat iar acesta este ncurajat s-i asume un rol activ n terapie. Terapia necesit cooperare, alinierea scopurilor. Rezistena i contratransferul sunt definite n termenii unor discrepane de scopuri ntre terapeut i client; sarcina n acest caz va fi de a realinia scopurile pentru ca terapeutul i pacientul s se mite n aceeai direcie. Pacientul va nva c o relaie interpersonal bun implic cooperare, respect mutual i ncredere. 2. Analiza dinamicilor pacientului se refer la dou aspecte: nelegerea stilului de via

al pacientului i nelegerea felului n care acest stil de via i afecteaz funcionarea curent a sarcinilor de via (prietenie, munc, iubire). n procedurile de evaluare formale, este explorat constelaia familial a pacientului (de exemplu, poziia copilului n familie) precum i amintirile timpurii (early recollection), adic cele ce apar naintea memoriei continue. Aceste amintiri sunt considerate metode proiective oamenii i amintesc selectiv evenimente trecute care sunt consonante cu stilul lor de via. Rezumatul acestor amintiri timpurii, povestea vieii pacientului permit evidenierea greelilor de baz. Stilul de via poate fi perceput ca o mitologie personal. Persoana se comport ca i cum miturile vie ii sale sunt adevrate. Greelile de baz sunt urmtoarele: a. Suprageneralizrile (Oamenii sunt periculoi); b. Scopuri ale securitii false sau imposibile (Un pas greit i eti mort, Trebuie s mulumesc pe toat lumea); c. Percepii eronate ale vieii i cerinelor vieii (Viaa este foarte grea); d. Minimizarea sau negarea valorii personale (Sunt prost; Sunt doar o casnic); e. Valori greite (Trebuie s fii mereu primul dac vrei s-i depeti pe ceilal i). Analiza continu cu o examinare a felului n care stilul de via afecteaz funcionarea sarcinilor de via. 3. Interpretarea ncununat de insight. Pentru Adler, insightul nseamn nelegerea

tradus ntr-o aciune constructiv i reflect nelegerea pacientului asupra naturii teleologice a comportamentului i asupra apercepiilor greite, precum i rolul acestora n micarea vieii. Insightul este facilitat prin interpretarea modalitilor obinuite de comunicare, a viselor, fanteziilor, comportamentului, simptomelor, tranzaciilor dintre pacient i terapeut, tranzaciilor interpersonale ale pacientului. Interpretrile adleriene pun accentul pe cauz, pe micare i mai puin pe descriere. Prin interpretare, terapeutul pune o oglind n faa pacientului. Interpretrile relaioneaz trecutul de viitor doar pentru a puncta continuitatea stilului de via dezadaptativ i nu pentru a demonstra o conexiune cauzal.

Adler considera visul ca fiind o activitate de rezolvare de probleme cu orientare spre viitor, spre deosebire de viziunea lui Freud care vedea visul ca fiind o ncercare de rezolvare a unei probleme vechi, trecute. Adeptul unicitii individului, Adler respingea teoria simbolismului fix n interpretarea viselor. Astfel, pentru Adler, visele permit aducerea la suprafa a problemelor clientului i indic micarea pacientului. 4. Reorientarea nseamn convingerea pacientului c schimbarea este bun pentru el. Maniera actual de a tri a pacientului i confer siguran dar nu fericire; de aceea, pentru c terapia sau viaa nu ofer garanii, clientul trebuie s rite un pic din siguran pentru posibilitatea unei mai mari fericiri sau auto-mpliniri. Alte tehnici terapeutice adleriene sunt: identificarea unor alternative de ctre terapeut i lsarea pacientului s-o aleag pe cea mai potrivit; utilizarea extensiv a ncurajrii (mai ales datorit faptului c Adler consider omul mai degrab descurajat dect bolnav); jocuri de rol, scaunul gol, i altele n funcie de creativitatea terapeutului i deschiderea s ctre a experimenta toate avnd scopul de a reorienta pacientul. Varianta jungian a procesului terapeutic Jung i-a construit sistemul terapeutic plecnd de la patru principii (Douglas, 1995): a) psihicul este un sistem autoreglator; b) incontientul are o component creativ i autoreglatoare; c) relaia terapeut-pacient joac un rol major n facilitarea auto-contientizrii i vindecrii; d) creterea personalitii se desfoar pe parcursul ntregii viei i a mai multor stadii. Omul se confrunt de-a lungul vieii sale cu mai multe sarcini de dezvoltare, iar dac se abate de la acestea, apare nevroza. Astfel, nevroza este considerat de Jung un simptom al tulburrii echilibrului personalitii, astfel c n loc s se focalizeze pe simptome izolate, terapeutul jungian caut complexul de la baza simptomului. Jung (1965 cf. Douglas, 1995) afirma c atunci cnd terapeutul descoper secretul pacientului, are i cheia rezolvrii problemelor sale. Psihoterapia analitic se focalizeaz pe urmtoarele aspecte: cutarea rdcinilor complexelor i nevrozelor actuale n evenimentele i traumele trecute; descoperirea felului cum acestea se manifest n relaia medic-pacient; recunoaterea paternurilor arhetipale care se manifest prin aciunea complexelor; rezolvarea conflictelor normale i patologice (diferenierea se face n funcie de gradul de contientizare a conflictului i puterea cu care se manifest complexul de la baza sa). Psihoterapia

psihanalitic vizeaz nu doar rezolvarea complexelor sau dezvoltarea eului, ci autoactualizarea (individuarea), astfel ca pacienii s-i triasc viaa la potenialul lor maxim. De-a lungul timpului, terapia jungian a cunoscut modificri; astfel, Fordham (1990 cf. Douglas 1995) s-a centrat pe observarea i analizarea rnilor primare de la baza complexelor manifestate n comportamentul copiilor; accentuarea importanei interpretrilor verbale i explicaiilor comportamentului prezent; focalizarea pe emoiile, sentimentele i contientizarea corporal a pacientului, mai degrab dect pe interpretarea verbal ca modalitate principal de analiz (Whitmont, 1982; Hillman, 1992; Sullivan, 1989; Siegelman, 1990; Carotenuto, 1992; Beebe, 1992 cf. Douglas, 1995).

ABORDAREA COGNITIV-COMPORTAMENTAL Aceast abordare i are originea n tiina comportamentului, teoria nvrii, psihologia cognitiv i psihologia experimental. Abordarea cognitiv-comportamental include cteva tipuri speciale de terapii: terapia comportamental, terapia cognitiv, terapia cognitiv-comportamental i terapia raionalemotiv. Aceste terapii promoveaz rezolvarea problemelor clienilor prin producerea de schimbri la nivelul cogniiilor i/sau comportamentelor, utiliznd tehnici validate tiinific. n funcie de ct de mult accent se pune pe aspectele cognitive n formularea cazurilor, acest tip de terapii se ntinde pe un continuum n care a) la un capt se afl terapiile comportamentale ce se focalizeaz pe comportament i determinanii din mediu ai acestuia, i b) la cellalt capt se gsesc terapiile care i conceptualizeaz cazurile doar n termeni cognitivi, fr intervenii comportamentale (Grant, Young, DeRubeis, 2005). Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale se afl ntre cele dou extreme combinnd intervenii comportamentale i cognitive n mduri diferite n funcie de caz. Abordrile cognitiv-comportamentale pot fi caracterizate prin urmtoarele elemente specifice: a. Evaluarea empiric a eficienei metodelor terapeutice cognitiv-comportamentale. Adepii acestei orientri terapeutice sunt intens i sistematic preocupai de validarea terapiei. n acest sens, au aprut terapiile validate empiric. Pe de alt parte, abordarea empiric se remarc n atitudinea terapeutului pe parcursul procesului terapeutic

concretizat n: colecionarea de informaii obiective, organizarea acestora n ipoteze de lucru testabile n realitate, schimbarea ipotezelor n cazul nvalidrii acestora, operaionalizarea obiectivelor terapeutice, evaluarea periodic a progresului terapeutic. b. Caracterul structurat i standardizat. Ca urmare a procesului continuu de validare empiric a tratamentelor cognitiv-comportamentale, au aprut proceduri standardizate, rezumate n ghiduri/manuale de tratament, pe care adepii orientrii le aplic n cadrul edinelor. Acestea au pretenia de a mri obiectivitatea, valididatea i eficiena interveniilor terapeutice. Acest element de specificitate se remarc i prin contractul terapeutic clar pe care terapeutul l face mpreun cu pacientul. Contractul terapeutic trebuie s expliciteze clar i precis obiectivele terapeutice, planul de tratament, interveniile terapeutice i relaia terapeutic. c. Caracterul limitat n timp i orientat spre scop. Orice form de TCC este limitat n timp; n medie dureaz ntre 10 i 20 de edine, putnd merge pn la 50 n funcie de gravitatea problematicii clientului. O terapie cognitiv-comportamental se ncheie atunci cnd sunt atinse toate obiectivele terapeutice. d. Focalizarea pe simptom. Terapiile cognitiv-comportamentale nu vizeaz cauzele tulburrilor psihopatologice, ci constelaiile de simptome actuale ce provoac dezadaptarea clientului. e. Orientarea spre prezent. Spre deosebire de terapiile psihodinamice care vizeaz procesarea terapeutic a trecutului pacientului, terapiile cognitiv-comportamentale se centreaz pe viaa prezent a persoanei, pe problemele sale actuale i modificarea acestora. Chiar dac terapeuii recunosc importana factorilor cauzali din trecutul (copilria) clientului, nu se focalizeaz pe ei. f. Caracterul colaborativ al relaiei terapeutice . Clientul este considerat un colaborator al procesului terapeutic capabil s aleag i s acioneze mpreun cu terapeutul pentru rezolvarea propriilor probleme. Mahoney i Ainkoff (1978 cf. Sudak, 2006) au propus o clasificare a tipurilor de terapie cognitiv n trei categorii, n funcie de orientarea terapiei spre schimbarea cognitiv sau spre schimbarea comportamental :

a. Terapii cognitive de restructurare. Ideea de pornire n aceste terapii este c suferina emoional i tulburrile comportamentale rezult din erorile de gndire iar scopul lor este de a ajuta pacientul s gndeasc mai raional i mai adaptativ. Cele dou paradigme care se focalizeaz pe restructurarea cognitiv sunt Terapia Cognitiv, dezvoltat de Aaron Beck, i Terapia Comportamental Raional-Emotiv, dezvoltat de Albert Ellis. b. Terapii orientate pe trainingul abilitilor de coping. Aceste terapii se focalizeaz pe antrenarea clienilor de a performa un set de abiliti destinate a-i ajuta s fac fa mai bine situaiilor externe stresante i problematice. Gndurile negative nu sunt abordate terapeutic dect dac interfereaz cu rspunsurile clientului la situaiile stresante. Trainingul de inoculare a stresului (Stress inoculation training Meichenbaum, 1977) i Restructurarea sistematic raional (Systematic rational restructuring - Goldfried i Davison, 1976) constituie dou exemple de astfel de terapii. c. Terapii de rezolvare a problemelor. Aceste terapii au rolul de a nva pacientul s aplice o serie de strategii cognitive sau comportamentale pentru a rezolva mai multe situaii problematice. Terapeutul colaboreaz activ cu pacientul pentru a dezvolta soluii la probleme, pornind de la asumpia c acest lucru conduce la o mbuntire a strii emoionale i a comportamentului. Un exemplu de astfel de terapie este cea dezvoltat de D'Zurilla i Goldfried (1976) Terapia de rezolvare a problemelor.

Evoluia teoriei comportamentale i cognitive Terapiile orientrii cognitiv-comportamentale se bazeaz pe teoriile comportamentale i ale nvrii dezvoltate de Watson, Pavlov sau Skinner. John Watson (18781958) a dezvoltat teoria comportamentului, introducnd psihologia n aria cercetrii experimentale i avnd ca scop predicia i controlul comportamentului. A considerat c psihologia trebuie s fie o tiin a comportamanetului i a determinan ilor acestuia. Watson dat natere psihologiei clinice tiinifice i a realizat primele experimente de decondiionare a fobiilor la copii.

Ivan

P.

Pavlov

(18491936)

studiat

mecanismul

condiionrii

clasice

comportamentului prin care acesta poate fi manipulat. Invarea prin condiionare clasic susine ideea c multe reacii emoionale (normale sau patologice), sunt condiionate de asocierea dintre un stimul condiionat i un stimul necondiionat ce declaneaz automat un rspuns emoional necondiionat. Aceast perspectiv teoretic explic, de exemplu, reaciile anxioase din cadrul fobiilor specifice i a constituit baza interveniilor terapeutice pentru decondiionarea fricilor patologice. B.F. Skinner (19041990) a studiat mecanismul condiionrii operante prin care un comportament i poate mri sau micora probabilitatea apariiei n funcie de consecinele imediate ale acelui comportament (sistemul de ntriri). Descoperirile lui Skinner au condus la noi aplicaii clinice: analiza funcional a comportamentului i modificarea voluntar a comportamentului. Principiile condiionrii operante au fost folosite pentru a explica multiple reacii patologice (de exemplu, comportamentul de evitare din fobii, crizele de bulimie, etc.) precum i pentru dezvarea acestor comportamente i re-nvarea unor reacii adaptative. Hans Eysenck (1916-1997) a criticat lipsa de fundamentare tiinific a psihanalizei i, n consecin, i-a dedicat o mare parte a activitii sale explorrii i studierii tehnicilor comportamentale. A fost primul care a folosit sintagma de terapie comportamental. Scopul lui Eysenck i a echipei sale a fost acela de a aplica teoria nvrii i tehnicile de condiionare pentru a trata probleme psihiatrice, abilitnd astfel pacientul s dezvolte comportamente mai adaptative. Joseph Wolpe (1915-1997) este considerat un alt pionier al terapiei comportamentale care n 1958 a dezvoltat metoda desensibilizrii sistematice (expunerea treptat a pacientului la stimuli fobogeni) pentru tratarea fobiilor pn cnd rspunsul de fric dispare i pacientul poate tolera o expunere total fr a asocia un rspuns de fric. Mowrer (XXX) a formulat teoria bifactorial a nvrii, fcnd legtura dintre condiionarea clasic i cea operant, prin identificarea comportamentului de evitare esenial n meninerea comportamentelor fobice. Arnold Lazarus (nscut n 1932) a folosit metoda desensibilizrii sistematice a lui Wolpe mpreun cu metodele psihoterapeutice existente (suportul terapeutic i insightul) pentru a creea o terapie care s poat fi utilizat pentru o plaj larg de probleme psihologice.

Albert Bandura (nscut n 1925) a formulat teoria nvrii sociale, explicnd procese precum modelarea, procese simbolice i mecanisme auto-reglatoare, orientnd terapia comportamental spre luarea n considerare a proceselor cognitive ca mediatoare ale comportamentelor. nvarea prin modelare (nvarea observaional) susine ideea c oamenii i pot modifica comportamentul observnd comportamentele celor din jur (a modelelor). Prin modelare se nva expectanele adic ce ne ateptm s se ntmple dac adoptm un comportament. A insistat asupra ideii de eficien personal perceput (sentimentul autoeficacitii) i asupra expectanelor de reuit n comportamentul uman. Teoria sa susine ideea determinismului reciproc ntre individ i mediu n apariia cogniiilor i comportamentelor i st la baza elaborrii unor tehnici de tratare a fobiilor, depresiei sau recderilor n toxicomanii. Martin Seligman (nscut n 1942) a introdus noiunea de neajutorare nvat (learned helplessness) o persoan expus repetat la evenimente negative incontrolabile nva c nu exist legtur ntre ceea ce face i ceea ce se ntmpl. A considerat c acesta este unul dintre mecanismele depresiei. n anii 70 cercetrile artau c terapia comportamental se dovedea eficient pentru problemele psihologice variate. Cu toate acestea, tot mai muli cercettori din domeniul terapiei comportamentale au simit nevoia de a depi noiunile mecaniciste ale practicii terapiei comportamentale (Lazarus, 1971 cf. Dafinoiu 2008), considernd ca majoritatea tratamentelor comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar n termenii teoriei nvarii. La mijlocul anilor 50 s-a dezvoltat un interes crescut pentru cogniie n domeniul psihologiei experimentale, cunoscut sub denumirea de revoluie cognitiv (Murray, 1995 cf. Hamlyn, 2007). n anii 50 Albert Ellis (1913-2007) i Aaron Beck (nscut n 1921), doi psihanaliti practicieni, au nceput s exploreze ideea conform creia cogniiile joac un rol important n formarea i meninerea problemelor psihologice ale oamenilor. n 1955, Ellis a dezvoltat terapia raional-emotiv, respectiv Modelul ABC, conform cruia Evenimente Activatoare din viaa persoanei provoac Consecine emoionale dureroase (de tipul depresiei) datorit Convingerilor interne iraionale (Beliefs) pe care persoana le are n relaie cu acel eveniment. Interveniile terapeutice propuse de Ellis vizau tocmai schimbarea acestor credine iraionale pentru o mai bun funcionare.

n anii 60 Aaron Beck (nscut 1921) i-a publicat pentru prima dat teoria de la baza Terapiei Cognitive, prin care propunea ideea c cogniiile oamenilor le afecteaz rspunsurile emoionale, comportamentale i fiziologice, iar schimbarea cogniiilor va determina schimbarea rspunsurilor. Donald Meichenbaum (nscut n 1940) a contribuit la dezvoltarea terapiilor cognitive, prin promovarea acestora i prin contribuia sa la integrarea teoriei comportamentale cu cea cognitiv. Din 1975 cnd a publicat Cognitive-Behavior Modification Newsletter, terapeuii comportamentaliti au integrat abordrile cognitive i astfel a aprut terapia cognitiv-comportamental. A dezvoltat modificrile cognitiv-comportamentale prin tehnicile de inoculare a stresului (stress inoculation training) n care pacientul este nvat, n etape, s adopte strategii de coping noi la situaii stresante - i de autodialog (self-instructional training) n care pacientul este nvat s vorbeasc cu sine pn i pot controla comportamentu.. Scopul acestor tehnici este de a modifica mecanismele de coping ce au un rol esenial n psihopatologie. O tendin modern n orientarea cognitiv-comportamental este de a considera natura relativ a experienei mai degrab dect a o percepe ca pe ceva obiectiv, raional (de exemplu, Guidano i Liotti, 1983; Neimeyer, 1986; Mahoney, 1990 cf. Hamlyn, 2007). Aceste terapii constructivist-cognitive au multe elemente teoretice i tehnice n comun cu abordrile umaniste i psihanalitice (Arnkoff i Glass, 1995 cf. Hamlyn, 2007), i reprezint probabil o micare ctre integrarea psihoterapiei. Grant, Young, DeRubeis (2005) identific cteva curente n domeniul terapiei care accentuau rolul factorilor cognitivi ca mediatori ai schimbrilor comportamentale: a. Comportamente deschise precum gndirea obsesional sau nvarea

observaional nu pot fi abordate doar prin metode comportamentale; b. Datele provenind de la tiinele cognitive pun sub semnul ntrebrii modelele comportamentale stricte; c. Teoreticieni precum Beck, Ellis i Meichenbaum se auto-denumeau cognitivcomportamentaliti;

d. Cercetrile

tiinifice

publicate

demonstreaz

metodele

cognitiv-

comportamentale sunt echivalente sau chiar mai bune dect metodele comportamentale pentru anumite tulburri. Astfel, a aprut un demers eclectic prin care, la tehnicile comportamentale existente au fost adugate componente cognitive.

Concepte centrale utilizate n terapiile cognitiv-comportamentale Terapiile comportamentale Conceptele folosite pentru a nelege procesul terapeutic al terapiei comportamentale sunt cele descrise de reprezentanii teoriilor nvrii. n principiu, sub denumirea de terapie comportamental sunt reunite un grup eterogen de modele teoretice ale comportamentului uman i modele de intervenie terapeutic specifice tulburrilor psihopatologice. Nu exist o teorie unificatoare care s stea la baza acestei abordri, ci exist modele de comportament dezvoltate de mai muli cercettori pe baze empirice. Wilson (1995) clasific cele mai importante abordri ale terapiei comportamentale contemporane n funcie de msura n care acestea utilizeaz concepte i proceduri cognitive: 1. Analiza comportamental aplicat este o extensie direct a behaviorismului radical a lui Skinner. Principala s asumpie este aceea c comportamentul este o funcie a consecinelor sale, iar procedurile terapeutice vizeaz tocmai alterarea acestor relaii. Tehnicile utilizate sunt: ntrirea, extincia, controlul stimulului. Procesele cognitive nu sunt luate n considerare n analiza tiinific a comportamentului. 2. Modelul neo-behaviorist mediaional stimul-rspuns are la baz principiile condiionrii clasice i teoriile nvrii (Pavlov, Hull, Miller). Spre deosebire de condiionarea operant, modelul S-R este mediat de variabile. Acest model a fost utilizat mai ales n abordarea tulburrilor de anxietate, prin aplicarea tehnicilor de desensibilizare sistematic i flooding, n care rolul imaginaiei dirijate joac un rol foarte important.

3. Teoria

social-cognitiv,

formulat

de

Albert

Bandura,

susine

comportamentul se bazeaz pe trei sisteme reglatorii care interacioneaz: (a) stimulul - evenimentul extern, (b) ntrirea extern i (c) procesele cognitive mediatoare. Influena evenimentelor din mediu asupra comportamentului este determinat de procese cognitive care mediaz felul n care individul le percepe i interpreteaz. Asumpia de baz este aceea c nu att experiena n sine produce tulburri psihologice ci interpretarea experienei de ctre client. Toate terapiile comportamentale au la baz un model psihologic al comportamentului uman i angajamentul fa de fundamentarea tiinific a metodelor utilizate. Wilson (1995) enumer principalele consecine ce deriv din aceste idei comune: 1. Comportamentele anormale apar i se menin la fel ca i cele normale. 2. Evaluarea comportamental se focalizeaz pe determinanii actuali ai

comportamentului mai degrab dect pe analiza trecutului sau a etiologiei comportamentului. 3. Analiza comportamentului se face mprind problema n componente iar procedurile terapeutice intesc fiecare component specific. 4. Strategiile terapeutice sunt formulate n mod individual pentru probleme i indivizi diferii. 5. Terapia comportamental implic angajamentul fa de abordarea tiinific (cadru conceptual explicit, testabil; tehnici terapeutice msurabile i replicabile; evaluarea experimental a metodelor i conceptelor). Terapiile cognitive Asumpiile generale ale terapiilor cognitive i principiile care le fundamenteaz au fost sintetizate de Ellis (1962) i Beck (1976) (apud. David, 2006): 1. Problemele psihice sunt rspunsuri dezadaptative/disfuncionale nvate, susinute de cogniii disfuncionale/iraionale (nesntoare/deazadaptative), contiente i/sau incontiente; aadar medierea cognitiv este fundamental pentru a clasifica o terapie drept cognitiv-comportamental. 2. Cogniiile disfuncionale/iraionale pot fi identificate i schimbate.

3. Factorii generatori ai gndirii disfuncionale/iraionale sunt influenele genetice i de mediu. 4. Cogniiile disfuncionale/iraionale care genereaz psihopatologia pot fi identificate i schimbate prin tehnici cognitive. 5. n abordarea cognitiv-comportamental, att teoriile ct i procedurile de intervenie trebuie validate tiinific. Albert Ellis, considerat precursorul terapiilor cognitive, a studiat sistemele de credine iraionale ale pacientului cu scopul de a le modifica i a dat natere propriului sistem terapeutic Terapia Raional-Emotiv a aprut concomitent cu Terapia Cognitiv a lui Aaron Beck. Asumia sa fundamental este aceea c oamenii nu sunt reacioneaz emoional la evenimentele trite ci la felul subiectiv i iraional n care le percep; ei emit convingeri despre propria persoan (de exemplu, Sunt un ratat!) i nu percep relativitatea evenimentelor trite. Scopul general al terapiei raional-emotive este modificarea acestor convingeri iraionale despre sine. n acest sens, Ellis a construit Modelul A.B.C.D.E. care descrie etapele terapeutice. Astfel: A (Activating Events). n aceast etap sunt identificai declanatorii credinelor iraionale care pot fi situaii externe, obiective sau interne, subiective. B (Beliefs). n aceast etap sunt identificate convingerile iraionale ale pacientului care se interpun ntre A (evenimentul activator) i C (consecinele). Ellis a identificat 10 credine iraionale frecvent ntlnite la persoanele cu tulburri nevrotice: 1. Trebuie s fiu iubit sau aprobat n toate, totdeauna, de toat lumea. 2. Trebuie s fiu competent, adecvat i s fiu n stare s reuesc n orice activitate important, altfel sunt o persoan inadecvat i lipsit de valoare. 3. Oamenii trebuie s acioneze corect iar dac nu o fac atunci sunt nite persoane rele. Cei care fac ru sunt detestabili i trebuie condamnai.. 4. Este groaznic, teribil cnd lucrurile nu sunt aa cum doresc. 5. Tulburarea emoional are n primul rnd cauze externe iar oamenii au puine capaciti de a-i crete sau descrete emoiile i comportamentele disfuncionale.

6. Dac exist ceva nelinititor, trebuie s fiu n mod constant i excesiv preocupat i bulversat de acel lucru. 7. O persoan nu poate i nu trebuie s se confrunte cu responsabilitile i dificultile vieii i este mai uor s le evite. 8. Trebuie s fiu dependent de ceilali i s am nevoie de ei i nu-mi pot conduce singur propria via. 9. Istoria mea personal este determinant important pentru comportamentul meu prezent i pentru c, cndva, ceva m-a afectat puternic, va avea acel efect un timp indefinit. 10. Tulburrile altor oameni sunt oribile i trebuie s m simt nefericit n privina lor. 11. Exist o soluie corect, precis i perfect pentru problemele umane i este groaznic dac aceast soluie nu este gsit. Ali autori (Campbell, 1985, Burgess, 1990 cf. Holdevici, 1999) au categorizat aceste credine iraionale n patru grupe: solicitri nerealiste, credine legate de valoare personal, tendina de catastrofizare, credine legate de tolerana sczut la frustraie. Ei consider c aceste credine iraionale sunt leate de trei motivaii ale omului: nevoia de aprobare, nevoia de realizare i nevoia de confort. C (Consequences). Sistemele de credine iraionale determin apariia rspunsurilor psihopatologice (emoionale, fiziologice i comportamentale). D (Disputing) vizeaz restructurarea cogniiilor iraionale prin jocuri de rol n care cogniiile sunt evaluate i sunt identificate altele raionale. E (Effective) este etapa de asimilare a unor cogniii funcionale, raionale. n anii `60, Aron Beck a dezvoltat o Terapia Cognitiv a depresiei. Aron Beck a considerat c ideile psihanalitice nu explic tot ceea ce el observa c se ntmpl cu clienii deprimai. El a observat c pacienii cu depresie au gnduri contiente care evalueaz experienele lor iar acestea sunt negative dar i nalt accesibile pentru schimbare. Cu toate acestea, Beck formuleaz un model teoretic i aplicativ n care sistematizeaz aspecte ale psihanalizei i terapiei comportamentale. Influena psihanalizei este evident n dou idei fundamentale ale lui Beck: a. schemele cognitive i b. interrelaiile subtile dintre gndire,

emoie i comportament. Influeta terapiei comportamentale devine evident n urmtoarele aspect: a. structurarea sistematic a interviului terapeutic, b. definirea scopurilor i proceselor care permit atingerea lor, c. operaionalizarea tehnicilor terapeutice i a evalurii. n contrast cu perspectiva psihiatria tradiional asupra depresiei, Beck a emis ipoteza c gndurile negative nu sunt doar un simptom ci au un rol central n meninerea depresiei. Astfel depresia poate fi tratat ajutnd pacientul s identifice i s modifice gndurile negative. Gndurile negative din depresie i au originea n atitudinile (postulate disfuncionale) dobndite n prima copilrie. Beck identific cercul vicios al meninerii depresiei n care gndurile negative scad dispoziia general, care la rndul ei, crete probabilitatea apariiei gndurilor negative. Sarcina terapeutului este de a rupe acest cerc vicios, nvnd pacientul s evalueze veridicitatea gndurilor automate negative. Acest model nu implic faptul c gndirea negativ determin depresia. Depresia este considerat rezultatul final al unor variabile complexe biologice, de dezvoltare, sociale, psihologice. Gndirea depresiv nu este cauza depresiei ci o parte a ei. Modelul lui Beck, dei formulat initial doar pentru depresie, este valabil multe tulburrile psihopatologice pentru c evideniaz rolul cogniiilor n interaciunea sistemic a acestora cu emoiile i comportamentele. Alterrile funcionale ale capacitii cognitive apar, dup Beck, la urmtoarele 3 niveluri psihologice (cf. Dafinoiu, 2005): a) nivelul cogniiilor (gnduri automate disfuncionale). Cogniiile alctuiesc un monolog interior automat, repetitiv, dureros, spontan i involuntar; nu sunt produsul unei prelucrri rationale; sunt greu de identificat de pacient pentru ca au un caracter habitual, fiind ntr-o strns relaie cu sistemul personal de convingeri. Temele principale ale gndurilor automate sunt: autodeprecierea, sentimentul eecului, respingerea de ctre ceilali, exagerarea dificultilor, hiperexigena fa de sine. Beck a restrns aceste teme ntr-o triad cognitiv: imaginea de sine (Sunt un nimeni!), experiena curent negativ (Nimic din ce fac nu iese bine!), viitor negativ (Niciodat nu-mi va fi mai bine!).

b) nivelul proceselor cognitive. Beck (1976, cf. David, 2006) identific cteva tipuri de erori n procesarea informaiei responsabile pentru apariia gndurilor automate negative despre sine i lume. a. Suprageneralizarea. Un eveniment particular, deseori singular, din experiena clientului este generalizat. Se evideniaz n afirmaii care conin cuvinte de tipul: niciodat, nimeni, totul, nimic (Sunt un nimeni!, Nimeni nu m iubete!, Niciodat n-o s m plac nimeni!). Varianta funcional este generalizarea susinut logic. b. Abstracia selectiv presupune extragerea unui detaliu negativ dintr-o situaie i utilizarea lui n alt context fr a ine cont de toate elementele contextului inial. Varianta funcional este abstraciunea susinut logic. c. Inferena arbitrar este n mod obinuit denumit citirea gndurilor sau lectura realitii i determin persoana care face o astfel de eroare s fie convins c tie cu certitudine ce simte sau gndete altcineva, dei faptele reale nu susin raionamentul su. Varianta funcional este inferena susinut logic. d. Personalizarea este procesul prin care persoana i autoatribuie responsabilitatea unor evenimente neplcute. Varianta funcional este asumarea responsabilitii atunci cnd este cazul. e. Maximizarea sau minimizarea este procesul de evaluare eronat a semnificaiei i amplitudinii unui eveniment. Variant funcional este evaluarea adecvat a semnificaiei evenimentului. f. Gndirea dihotomic (toul sau nimic, alb sau negru) prin care nuanele i complexitatea realitii sunt eliminate. Varianta funcional este gndirea nuanat. g. Autocomenzile imperative (Trebuie s!) prin care gndurile sau aciunile devin constrngeri, obligaii, datorii ce-i provoac neplcere. Varianta funcional este alegerea prin asumare a aciunilor. h. Etichetarea este procesul prin care se ataeaz o etichet global propriei persoane /altor personae fr a tine cont de dovezile care o infirm. Varianta funcional este evaluarea valorii de adevr prin dovezi.

i. Gndirea emoional este procesul prin care oamenii cred ceva pentru c aa simt ei, ignornd dovezile. Varianta funcional este evaluarea adevrului prin dovezi. j. Vederea n tunel este procesul prin care sunt selectate doar aspecte positive sau negative. Varianta funcional este nregistrarea tuturor dovezilor i elementelor existente. Aceste erori, pentru c determinc apariia unei hri de interpretare a reaitii, provoac apariia gndurilor negative automate. c) nivelul schemei cognitive depresogene. Dup Beck (1995, cf. Dewan .a. 2004) indivizii dispun de patternuri sau teme caracteristice de gndire. ntr-o stare psihopatologic indivizii posed convingeri negative eseniale (negative core beliefs) despre sine care se ncadreaz n una din cele dou categorii mai largi: cele relaionate cu neajutorarea (helplessness) ori cele relaionate cu neiubirea (unlovebility). Conform teoriei cognitive credinele de baz (core beliefs) sunt stocate n structuri mentale numite scheme. Schema cognitiv depresogen (denumit i postulat silenios, sau atitudine disfuncional) se afl la baza primelor dou niveluri i este responsabil de vulnerabilitatea la depresie. Schema cognitiv este o structur emotional-cognitiv, intrapsihic, dezvoltat n copilrie n urma unor evenimente psihotraumatizante, cu ajutorul creia stimuli din mediu sunt ordonai i evaluai. Schema de formeaz prin selectarea percepiilor i combinarea lor n structuri intrapsihice. Ea rmne inactiv pn cnd este reactivat de anumite evenimente din viaa adult. Dac schema este activat, aceasta modific percepia realitii, devine un filtru al realitii. Exemple de scheme cognitive: Nu merit s fiu iubit!, Nu am valoare!. Dup Beck (1996 cf. Dewan .a. 2004) schemele cuprind aspecte cognitive, afective, motivaionale i fiziologice. Clusterele de scheme activate mpreun se numesc moduri (modes). Rdcinile cognitive ale psihopatologiei se origineaz la nivelul primar n care procesarea informaiilor este dominat de modurile primare. De exemplu, n modul anxios, temele de ameninare sunt hipervalente. n modurile depresive, indivizii sunt dominai de ideile de pierdere i deprivare. Aceste moduri sunt activate atunci cnd apariia unui stresor negativ ntlnete o vulnerabilitate de baz a persoanei. Schemele cognitive sunt foarte rigide i incontiente, determinnd la rndul lor comportamente rigide i emoii neplcute puternice persoana va amplifica tot ceea ce este n acord cu schema sa. Aceast filtrare a realitii prin

intermediul schemei cognitive va conduce la disocierea persoanei de realitate iar convingerile individului vor deveni predicii care se automplinesc. n 1990, Clark (cf. Dewan .a. 2004) identific dou categorii de scheme care opereaz n cadrul sistemului de procesare a informaiilor. Schemele constructive se afl sub control contient i constau din scopuri personale i principii de ghidare n societate. Ele sunt flexibile, accesibile i elaborate; faciliteaz rezolvarea de probleme, gndirea raional i creativitatea i ghideaz activitatea productiv orientat ctre un scop. Schemele primare (primal schemas) sunt rigide, absolute i din punct de vedere evoluionist legate de supravieuire. Procesarea se realizeaz la nivel automat sau precontient. Pentru c sunt asociate cu nevoile de baz ale organismului (conservarea, dominarea, sociabilitatea i reproducerea), ele tind s domine sistemul de procesare a informaiilor atunci cnd sunt activate. Cnd o schem primar este activat, individul tinde s proceseze informaia ntr-un mod distorsionat. Abordarea cognitiv-comportamental folosete modelul procesrii informaiei pentru a nelege normalitatea i anormalitatea psihic, respectiv sntatea i boala mental i pentru a realiza intervenii asupra aspectelor psihopatologice. Aspectul central al acestei orientri este ansamblul concepiilor despre sine i lume al oamenilor considerate a determina reaciile comportamentale. Aspectele patologice ale clienilor sunt considerate ca fiind rspunsuri dezadaptative/disfuncionale nvate, susinute de cogniii disfuncionale/iraionale.

Terapiile comportamentale Terapiile comportamentale sunt terapii de scurt-durat parcurgnd n medie ntre 25 i 50 de edine. Obiectivul principal al terapiei comportamentale este evaluarea comportamental detaliat a problemelor clientului analiza funcional a comportamentului. n acest sens, se utilizeaz Modelul ABC comportamental. Conform acestui model, comportamentele oamenilor sunt generate de procesri informaionale aactivate de stimuli i care sunt meninute prin consecinele lor (David, 2006). Prezentm pe scurt acest model detaliat de David (2006). A (Antecedente) stimuli externi i interni i procesri informaionale (informaii procedurale, autoeficacitate i expectae pozitive). Schimbarea eficient presupune i schimbri la nivelul acestor procesri. B (Behaviour) se refer mai ales la comportamentele operante.

C (Consecine) se refer la ntriri i pedepse, care cresc, respectiv scad probabilitatea apariiei comportamentului-int. Terapiile comportamentale vizeaz mai multe etape, fiecare marcate de tehnici terapeutice specifice. Terapia cognitiv Terapiile cognitive au ca obiectiv principal restructurarea cognitiv. n acest sens se utilizeaz Modelul ABC cognitiv, iniiat de Ellis i dezvoltat ulterior de Beck (descrise anterior). Eliminarea discrepanelor cognitive se face prin modificri la dou niveluri: a) nivelul cognitiv (B), prin proceduri de restructurare cognitiv; b) nivelul evenimentului activator (A), prin proceduri de rezolvare de probleme i antrenament asertiv (David, 2006).

ABORDAREA UMANIST Aprute n anii 60 ca reacie la terapiile psihodinamice i comportamentale, psihoterapiile umaniste sunt considerate A III-a For n domeniu. Acest orientare terapeutic are rdcini puternice n abordarea psihodinamic, prin accentul pus pe rolul experienei reale n apariia problemelor psihologice i pe importana curativ a relaiei actuale aici-i-acum dintre terapeut i client. Exist cteva idei filosofice comune tuturor terapiilor umaniste ce constituie fundamentul acestora. Dei nici una nu este ntlnit doar n terapia umanist, constelaia lor i centralitatea lor n paradigma umanist o individualizeaz de celelalte abordri. a. Potenialul uman i libertatea . Toate terapiile umaniste au o viziune optimist despre natura uman, considernd c oamenii dispun de o tendin intern automat orientat ctre sntate i de libertatea i responsabilitatea de a alege cum s- i triasc viaa. Pentru aceasta, ei dispun de toate resursele interne necesare. b. Holism. Oamenii sunt considerai un ntreg indivizibil de context sau de ei nii; aspectele cognitive, emoionale, comportamentale i corporale formeaz o unitate aflat n strns interaciune cu contextul de via al persoanei. Pentru a nelege cu adevrat oamenii i problemele lor, terapeuii trebuie s in cont de aceste aspecte.

c. Relaia. O valoare central pentru toate terapiile umaniste o reprezint capacitatea uman de relaionare. Din acest punct de vedere, problemele i au originea n relaionarea dintre oameni iar relaia terapeutic este considerat o surs central de rezolvare i vindecare. d. Fenomenologia. Centrul de interes al terapeuilor umaniti l constituie experiena clientului, liber de asumpiile personale sau teoretice ale terapeutului. Clientul este ncurajat s acorde atenie tuturor aspectelor experienei sale astfel nct pot aprea noi semnificaii ale ei.

Evoluia teoriei umaniste Existenialismul n filosofie, aprut n secolul al XIX-lea n Europa, a nceput s influeneze psihiatria. Karl Jaspers (1883-1969), psihiatru i filosof, a conturat o abordare a suferinei i vindecrii umane ncorpornd idei din existenialism: a identificat rolul observaiei fenomenologice, importana ascultrii empatice pentru conectarea cu lumea interioar a clientului i nelegerea sa. Martin Buber (1878-1965), filosof, a detaliat ideile legate de centralitatea relaionrii umane i astfel a influenat masiv dezvoltarea psihoterapiei existenialiste i a Gestalt terapiei. El considera c existena uman este dialogic i c omul exist doar n relaie cu un altul. Astfel, Jaspers i Buber sunt considerai precursori al abordrii umaniste n psihoterapie. Abordarea umanist n psihoterapie a fost iniial format din trei mari forme de psihoterapie: terapia centrat pe client, terapia existenial i Gestalt terapia. Abordarea centrat pe client Carl Rogers (1902-1987) a fost cel care a fundamentat psihoterapia umanist, oferind o perspectiv nou, radical i diferit fa de terapiile anterioare. Rogers considera c oamenii posed o tendin nnscut ctre sntate i cretere, care n ciuda experienelor de via adverse, nu dispare niciodat, i la care terapeutul poate face apel pentru a ajuta clientul s-i rezolve problemele. O relaie empatic i autentic ntre terapeut i client este factorul central de promovare a schimbrii terapeutice iar aceast idee este miezul terapiei dezvoltate de Rogers terapia centrat pe client. Condiiile rogersiene nelegerea empatic, acceptarea i

autenticitatea au devenit centrale pentru toate abordrile terapeutice umaniste i au fost preluate treptat i de alte abordri. Abordarea existenial Originile psihoterapiei existeniale se afl n ideile filosofice ale lui Kierkegaard (1813 1855), Nietzsche (18441900), Heidegger (18891976), Husserl (18591938), Sartre (1905 1980) and Tillich (18861965). Aceti filosofi existenialiti au protestat mpotriva intelectualismului arid, a nelegerii realitii n termeni abstraci i detaai. Ei considerau c realitatea este deopotriv subiectiv i obiectiv iar omul ar trebui studiat ca o persoan vie care construiete experiena realitii. Martin Buber (1878-1965) a fost unul dintre cei care au contribuit fundamental la dezvoltarea psihoterapiei existeniale. A realizat o filosofie a dialogului n care a realizat distincia ntre dialogul de tip I and Thou i cel de tip I and It pentru a diferen ia nivelurile de contientizare, de interaciune sau de fiinare n lume. A plecat de la premisa c existena este o ntlnire. Autorul considera c n fiecare moment al existenei sale, omul se angajeaz n lume ntr-una din cele dou modaliti: a. Eu-Tu este un mod de interaciune mutual ntre dou fiine ntregi; este un tip special de ntlnire profund. total, autentic, reciproc care se situaz dincole de cuvinte, de timp i spaiu; b. Eu-El este un tip de relaie opus primeia, n care cele dou fiine nu se ntlnesc cu adevrat, pentru c una dintre ele este tratat de cealalt ca un obiect acest efect apare datorit reprezentrilor mentale create de mintea uman; este un monolog prin care obiectul servete interesului individual. Buber consider co bolile modernitii (izolarea, deumanizarea) apar datorit relaiilor de tip Eu-El i a pierderii capacitii autentice de ntlnire mutual ntre dou persoane. Terapeuii existenialiti sunt precupai de redescoperirea persoanei vii, ntregi, a fiinei psihologice care construiete experiena. Viktor Frankl (1905-1997) a dezvoltat logoterapia n urma experienelor personale din lagrele de concentrare. Conform acestei teorii, cutarea sensului n via este cheia supravieuirii psihologice i a sntii psihologice. Frankl a mutat accentul de pe experienele trecute pe prezent, pe aici-i-acum, pe viaa aflat n desfurare. Emmy van Deurzen (nscut n 1951) a promovat psihoterapia existenial n Anglia. Ideea sa cea mai promovat a fost c viaa omului se desfoar pe patru dimensiuni existen iale fundamentale (fizic, social, personal i spiritual) iar fiecare dintre acestea este dominat de paradoxuri, dileme i conflicte ntre poli opui. Rollo May (1909-1994)

Irvin Yalom (nscut n 1931) a identificat daturile existenei umane (moartea, libertatea, izolarea i lipsa de sens) pe care le-a considerat extrem de relevante pentru procesul terapeutic i pentru explicarea psihopatologiei. Omul se poate raporta la aceste preocupri ultime ale existenei n maniere funcionale sau disfuncionale. Abordarea Gestalt Fritz Perls (XXX) este ntemeietorul terapiei Gestalt, a crei teorie fundamental i are originile n psihologia gestaltist i existenialism. Ideile centrale pe care se bazeaz ntreaga practic a terapiei Gestalt sunt urmtoarele: focalizarea pe creterea contientizrii, a contactului clientului cu sine i cu mediul; contientizarea de ctre client a alternativelor pe care este liber s le aleag; schimbarea este inevitabil atunci cnd clientul este n contact cu sine i mediul su; ntreruperea contactului, datorit unor afaceri nencheiate, mpiedic persoana s-i satisfac nevoile; scopul principal al terapiei este rezolvarea acestor ntreruperi ale contactului prin explorarea experienei actuale a clientului. Terapia Gestalt a evoluat ulterior prin ncorporarea conceptului de relaie dialogic a lui Buber astfel nct practica terapeutic actual accentueaz ideea c explorarea fenomenologic are loc prin intermediul relaiei dialogice dintre terapeut i client (Yontef, 1993 cf. Hamlyn, 2007). O alt direcie n care a evoluat terapia Gestalt este aceea a integrrii cu teoriile psihodinamice i ale psihologiei Sinelui. Dei au existat numeroase schimbri de accent odat cu evoluia practicii, Gendlin (1996 cf. Greenberg i al. 1998) identific doi factori considerai fundamentali pentru toate abordrile de tip experienial: a) importana relaiei terapeutice pentru facilitarea schimbrii la clieni i b) importana experienei clienilor n terapie (reprezentarea i examinarea viziunilor subiective interioare emoii, percepii, scopuri, valori etc.). Diferitele abordri experieniale se disting prin: relaia terapeutic versus sarcini de experien, focalizarea pe client ca surs principal a schimbrii, focalizarea pe aspectul interpersonal care include att forele de cretere din individ ct i prezena validant a terapeutului care contribuie la acest proces.

Concepte centrale utilizate n abordarea umanist Perspectiva centrat pe client Principalele concepte ale abordrii centrate pe client sunt:

a. ncrederea este considerat conceptul fundamental n terapia centrat pe client. Rogers i-a construit teoria plecnd de la convingerea c oamenii posed tendina de (auto-)actualizare mplinirea ntregului potenial. n procesul psihoterapeutic, ncrederea se aplic n dou direcii (cf. Raskin & Rogers, 1995): a) ncrederea c oamenii i grupurile i pot stabili singuri obiectivele terapeutice, pot decide lungimea procesului terapeutic, pot decide ce nevoi personale trebuie explorate, pot fi contructorii propriei viei. b) ncrederea n terapeut, ca persoan, n relaie cu clientul. Dei iniial, ncrederea era acordat n totalitate clientului i abilitilor sale de dezvoltare, iar terapeutul oferea un cadrul empatic continuu i consistent, n timp, aceeai ncredere a fost acordat terapeutului. b. Congruena, consideraia pozitiv necondiionat i empatia pe care terapeutul le ofer continuu n cadrul relaiei terapeutice, reprezint concepte de baz ale abordrii. Congruena se refer la corespondena ntre gndurile i comportamentul terapeutului. Un concept strns legat de acesta este cel de autenticitate terapeutul este invitat s fie el nsui, ca persoan real, fr a se ascunde n spatele profesiei. Consideraia pozitiv necondiionat se refer la capacitatea interioar a terapeutului de a accepta lumea interioar a clientului, fr a o judeca prin prisma propriilor valori, alegeri sau caracteristici. Pentru Rogers acest tip de atitudine este cel care va face ca micarea interioar a clientului s se deblocheze i s continue procesul vindecrii. Aceast abilitate este transmis clientului ntr-o manier empatic. Empatia reflect interesul profund al terapeutului pentru universul emoional al clientului. Empatia, n terapia centrat pe client, este un proces activ, imediat i continuu. Terapeutul face un efort maxim de a intra nuntru i de a tri atitudinile exprimate mai degrab dect s le observe, s le diagnosticheze sau s se gndeasc la modaliti pentru a face procesul s merg mai repede. O asemenea nelegere trebuie atins printr-o atenie intens, continu i activ fa de emoiile celorlali mergnd pn la excluderea oricrui tip de atenie (Rogers, 1951 apud. Raskin i Rogers, 1995). Pentru Rogers cel mai important aspect este conectarea profund i chiar absorbia sensibil n lumea interioar a clientului pentru a putea accesa semnificaiile acordate de client experienelor sale, cele de care acesta este contient dar i cele mai puin contientizate. c. Imaginea de sine a clientului, felul n care plaseaz evaluarea de sine i experiena interioar a clientului. Procesul terapeutic n abordarea centrat pe client vizeaz ca atitudinea fat de sine a clientului s devin pozitiv, locul controlului i al evalurii de sine s devin intern iar experiena interioar s devin flexibil i deschis. Exist multiple

dovezi c atunci cnd clienii primesc congruen, consideraie pozitiv necondiionat i empatie, imaginile lor de sine devin mai positive i realiste, ei devin mai auto-expresivi i direcionai ctre sine , mai deschii i mai liberi n experiene, comportamentul lor este considerat mai matur i fac fa stresului mai bine (Rogers, 1986 apud. Raskin i Rogers, 1995 n Corsini, 1995). Perspectiva existenial Conceptele care fundamenteaz i explic terapia existenial sunt: a.Daturile existenei este conceptul prin care este explicat modelul psihodinamic existenialist. Conflictul intrapsihic nu mai este cel dintre Id-Ego-Superego sau dintre sine i persoanele semnificative din prima copilrie ci cel dintre persoan i aceste daturi ale existenei. Numite i preocuprile ultime ale omului, aceste daturi marcheaz existena omului chiar dac acesta contientizeaz acest lucru greu, n condiii speciale. Moartea este o preocupare evident deoarece este, probabil, singura certitudine din viaa omului. Din punctul de vedere existenial, conflictul intrapsihic este ntre contientizarea inevitabilitii morii i dorina simultan de a tri, iar pentru a face fa acestui conflict, omul apeleaz la mecanisme de aprare bazate pe negare. Acest lucru conduce la eecul transcenderii ideii de moarte i astfel, la psihopatologie. Libertatea este o surs de anxietate pentru c, din punct de vedere existenialist, se refer la responsabilitatea pe care omul o are asupra propriei existene, respectiv asupra alegerilor, deciziilor, planurilor de via. Rollo May (1981 cf. May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995) consider c libertatea, pentru a fi autentic, necesit ca omul s se confrunte cu limitele prpriului destin. Perspectiva existenial asupra libertii implic idea abisului, a golului interior, a nimicului. Conflictul intrapsihic este ntre contientizarea libertii, a lipsei fundamentale de structur i nevoia permanent de structur. Conceptele legate direct de cel de liberate sunt: responsabilitatea fa de propria via i disponibilitatea la schimbare (willing) ce urmeaz contientizrii responsabilitii. Disponibilitatea la schimbare const din dorin i apoi decizie. Oamenii blocai emotional nu pot simi emoiile i astfel, nu pot dori. Mecanismele de aprare contra schimbrii se refer la impulsivitate (lipsa de discriminare ntre dorine i aciunea impulsiv de a satisface toate dorinele) i compulsivitatea (oameni condui de cerine interioare alienate ale egoului). Dac totui omul ajuge s-i

doreasc cu adevrat ceva, atunci se afl n faa unei decizii ceea ce pentru unii oameni, conduce la panic. Izolarea existenial se refer la singurtatea fundamental a omului, dincolo de relaiile sale interpersonale. Fiecare om intr n via singur i iese, la fel, iar, pe de alt parte, nu poate niciodat mprti totul cu ceilali. Conflictul dinamic intrapsihic este ntre contientizarea izolrii existeniale i nevoia de protecie, de a aparine unui ntreg mai mare. Mecanismele de aprare contra izolrii existeniale conduc la psihopatologie. Un efect clar al acestei dinamici se poate observa n relaiile de cuplu n care cealalt persoan este folosit ca un scut pentru a evita acceptarea izolrii. Fuziunea cu partenerul de cuplu n ncercarea de a face fa izolrii nseamn a slbi limitele eului i a deveni o parte din cellalt. Compulsivitatea sexual este un rspuns comun la izolarea existenial. Lipsa de sens a vieii. Omul are nevoie de sensuri i semnificaii. Dac trebuie s fac fa morii inevitabile, ntr-o lume pe care trebuie s-o construiasc asumndu- i responabilitatea, aflat n izolare existenial, care ar putea fi sensul existenei proprii? Conflictul intrapsihic este ilustrat prin ntrebarea Cum poate o fiin uman care are nevoie de sensuri s gseasc sensuri ntr-o lume fr sensuri? b. Experiena Eu-sunt (The "I-Am" Experience). Terapia existenial abordeaz problema existenei umane contemporane n care omul exist (sau este nvat s existe) doar prin identificarea cu rolurile sale sociale, cu statutul economic sau cu stilul de via , considernd c o astfel de via nu face dect s transforme oamenii n victime ale circumstanelor, ale tendinelor conformiste i colectiviste. Acest tip de existen conduce la pierderea sentimentului de sine i respectiv al sensului existenei. Experiena Eu-sunt propus clienilor nseamn de fapt asumarea propriului sine i a propriei existene aa cu este ea. Acest tip de experien nu este, n sine, o soluie la problemele individului, ci mai degrab o precondiie pentru gsirea unei soluii. Experiena lui a fi (being) indic i experiena lui a nu fi (not being). A nu fi este ilustrat prin ameninarea morii, ostilitate distructiv, anxietate sever sau boal. Experiena Eu-sunt, sau experiena de a fi, este cunoscut n terapia existenial ca experiena ontological tiina de a fi (May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995).

c. Anxietatea normal i anxietatea nevrotic. Anxietatea este un concept definit larg de ctre existenialiti; ca i n modelul psihodinamic Freudian, anxietatea se afl n centrul dinamicii interne. Rollo May definea anxietatea ca fiind "ameninarea fa de existena noastr sau fa de valorile cu care ne identificm existena" (1977, apud. May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995). Anxietatea este considerat o emoie bazal, o parte inevitabil a condiiei umane cu care, n procesul terapeutic, clientul trebuie s se confrunte total. Anxietatea normal are trei caracteristici: este adecvat situaiei; nu necesit reprimare; poate fi folosit n mod creativ pentru a rezolva dilema din care aceasta a aprut. n schimb, anxietatea nevrotic nu este adecvat situaiei; este reprimat; este distructiv pentru c paralizeaz individul n loc s-l stimuleze creativ. Anxietatea nevrotic apare datorit eecului de a face fa daturilor existenei. Sntatea mental nseamn, pentru existenialiti, a tri fr anxietate nevrotic dar cu abilitatea de a tolera anxietatea existenial inevitabil. d. Vinovia i sentimentele de vinovie. La fel ca i anxietatea, vinovia are semnificaii deosebite n terapia existenial. Poate lua forma sentimentelor nevrotice de vinovie (aprute din regresii fantasmatice) sau a vinoviei normale (aprute din considerentele etice ale comportamentului uman). O alt form de vinovie apare din eecul omului de a-i tri existena la potenialul su maxim (May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995). e. A fi n lume se refer la universul fenomenologic al clientului. Lumea uman este structura relaiilor semnificative n care o persoan exist i modul n care aceasta particip (May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995). Omul exist n lume n trei moduri: Umwelt ("lumea din jur) relaia cu mediul, Mitwelt ("cu-lumea") relaia cu cei din jur i Eigenwelt ("propria-lume") relaia cu sine. Terapeuii exietnialiti consider cu analiza celor trei modaliti de a-fi-n-lume ofer omului un fundament al nelegerii profunde a iubirii. f. Semnificaia timpului. Cele mai profunde experiene umane (anxietatea, depresia sau bucuria) apar n dimeniunea timpului i nu a spaiului, aa cum, eronat se consider n contemporaneitate (May i Yalom, 1995 n Corsini, 1995). Aceast eroare conduce la pierderea relaiei existeniale autentice cu sine i cu ceilali. g. Capacitatea uman de a transcende situaia imediat este conceptul care permite terapeuilor existenialiti s neleag omul ca o fiin vie, dinamic, n devenire; se refer la transcenderea trecutului i prezentului pentru a atinge viitorul; este capacitatea omului de a abstractiza, de a utiliza simboluri, de a depi limitele unei situaii imediate i a imagina posibiliti.

Perspectiva Gestalt: i are originea n munca lui Fritz Perls (Perls, 1947, 1969). Asumpia abordrii gestaltiste este aceea c problemele apar datorit inabilitii omului de a fi cu adevrat contient de emoiile, gndurile i comportamentul sale prezente i c se focalieaz pe trecut i viitor mai degrab dect pe present. Se bazeaza pe 3 principii fundamentale: teoria campului (accentul pus pe ideea ca totul se afla in relatie si in flux), fenomenologia (care accentueaza experienta subiectiva si crearea sensului) si dialogul (implica angajamentul deschis dintre client si terapeut pentru scopuri terapeutice). Practica terapiei gestalt a evoluat de la o forma mai individualizata care accentua dezvoltarea propriului sistem de suport la o viziune mai interpersonala care accentueaza importanta suportului de camp si interdependenta. Intemeietorul terapiei gestaltiste este Friederick Pearls. La inceput gestalt terapia considera ca fundamentele abordarii sunt aici si acum si eu si tu, iar relatia nu juca un rol foarte important in practica. In 1960 Pearls a accentuat 3 aspecte: constientizarea, experienta si experimentul gestalt. Terapia gestalt s-a divizat in 2 forme: a)una se focalizeaza pe experienta viscerala si accentueaza experimentul activ determinand clientii sa faca lucruri care sa-I determine sa aiba experiente, mai degraba decat sa vorbeasca despre problemele lor b)cealalta se bazeaza pe analiza contactului organismului cu mediu si implica urmarirea procesului moment cu moment prin contactul experiential cu situatia actuala. Aceasta abordare considera constientizarea momentelor formarii contactului ca fiins esentiala pentru functionarea sanatoasa. Terapia se concentreaza pe a ajuta oamenii sa devina constienti de stadiile si procesul formarii contactului; constientizarea intreruperilor contactului si restabilirea contactului sunt vazute ca fiind curative. Aceast abordare se focalizeaz pe contientizarea de aici i acum i pe experiena prezent; dorete s ajute oamenii s triasc n momentul present cerndu-le s-i mreasc contiena asupra gndurilor i emoiilor curente. Asumarea responsabilitii personale pentru propriile emoii, gnduri, comportament i alegeri este de o importan fundamental pentru perspectiva gestaltist. Tehnica clasic gestalt este scaunul gol.

Abordarea integrativ De la nceputul anilor 90, asistm la un declin al luptei ideologice i la o micare ctre o re-mpcare. n ultimii 20 de ani, interesul pentru integrarea psihoterapiei a crescut foarte

mult. Aceast micare este alimentat de mai muli factori, printre care insatisfacia legat de abordrile unilaterale ale colilor (unic adevr) i lipsa dovezilor pentru eficiena difereniat a terapiilor (Gold, 1993; Norcross & Newman, 1992, cf. Ottens i Klein 2005). De-a lungul anilor, s-a demonstrat c nici o form de psihoterapie nu este superioar alteia, dei toate obin rezultate superioare fa de cazul n care nu se aplic nici o form de tratament. Aceste descoperiri demonstreaz c psihoterapia nu mai poate fi considerat o colecie de coli diferite, ci o singur entitate care d natere mai multor variaii de coli asemntoare (Beitman, 2004). O serie de teoreticieni i clinicieni au ncercat s depeasc izolaionismul psihoterapeuilor, s stabileasc o comunicare util ntre membrii colilor de terapie pentru a dezvolta cele mai eficiente forme de psihoterapie. Psihoterapia integrativ s-a cristalizat ca o micare formala, sau, mai dramatic, o <<revoluie>> (Lebow, 1997) i o <<metamorfoz>> a domeniului sntii mentale (London, 1988; Moultrup, 1986) (cf. Norcross, 2005). Psihoterapia integrativ a aprut datorit nemulumirii fa de abordrile unidimensionale ale teoriilor terapeutice i a rigiditii adepilor lor. Aceast abordare are ca scopuri generale: s depeasc limitele colilor, s caute aspectele ce pot fi nvate din abordri diferite, s creasc eficacitatea i aplicabilitatea psihoterapiei. Integrarea terapiilor nseamn sinteza celor mai bune i strlucite concepte i metode n teorii noi i sisteme practice de tratament (Stricker i Gold, 1996). Premisele acestei idei au fost formulate de Pinsof (1995, cf. Norcross 2005) care preciza: pe de o parte, fiecare orientare deine un domeniu particular de expertiz iar, pe de alt parte, aceste domenii pot fi interrelaionate pentru a depi limitele fiecreia. Norcross (2005) a identificat opt variabile ce interacioneaz i au propulsat afirmarea psihoterapiei integrative: 1. Expansiunea foarte mare a numrului colilor de psihoterapie. Exist peste 400 de forme de psihoterapie care anuleaz mitul modelului teoretic. 2. Eecul unei singure terapii de a demonstra eficien superioar. Datorit rezultatelor numeroaselor studii care au euat demonstrarea superioritii vreunei forme de psihoterapie, a crescut contientizarea faptului c nici o abordare nu este, din punct de vedere clinic, adecvat pentru toi pacienii i situaiile terapeutice. Proliferarea teoriilor

este att o cauz ct i un simptom al acestei probleme nici teoriile, nici tehnicile nu sunt adecvate pentru a face fa complexitii problemelor psihologice (Beutler, 1983, apud. Norcross, 2005). Majoritatea clinicienilor recunosc, chiar dac n-o afirm deschis, c orientrile lor nu sunt n totalitate adecvate pentru toate situaiile ntlnite n practic. Se pare c realitile clinice necesit o perspectiv mai flexibil. 3. Contingenele socioeconomice externe Companiile de asigurri au presat psihoterapeuii s-i demonstreze eficiena. Pentru c studiile nu au reuit s arate superioritatea vreunui model terapeutic, practicienii riscau pierderea prestigiului, clienilor i banilor. Astfel, ei au nceput s caute soluii n afara propriei paradigme. 4. Creterea numrului i importanei psihoterapiilor de scurt-durat. Datorit presiunilor economice, a aprut necesitatea de a gsi forme de terapie focalizate pe rapiditate i eficien. Focalizarea asupra modalitilor de a rezolva problemele clientului repede i cu succes, a apropiat reprezentanii diferitelor abordri terapeutice i a creat variante de terapie mult mai compatibile unele cu altele. 5. Oportunitatea de a observa tratamente variate, mai ales pentru tulburri dificile. n timp au aprut clinici specializate pentru diferite tipuri de boli (tulburri post-traumatice de stres, tulburri de personalitate, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburri anxioase etc.), situaie care a apropiat experii colilor de terapie. Accentul s-a mutat de pe orientarea teoretic, pe expertiz asupra unei probleme particulare. 6. Recunoaterea faptului c aspectele comune tuturor terapiilor contribuie decisiv la rezultatele obinute. Publicarea manualelor de tratament detaliate i nregistrrile video ale edinelor de terapie propriu-zise au permis comparaii mai detaliate ale diferitelor forme de terapie. Aspectul surprinztor a fost acela c practicienii diverselor orientri se asemnau n foarte multe aspecte, chiar dac limbajul folosit era foarte diferit.

7. Identificarea efectelor terapeutice specifice i a tratamentelor empiric validate (empirically-suported treatments). Tendina major a cercetrilor n psihoterapie a fost de a reuni rezultatele obinute n manuale standardizate de tratament pentru fiecare tulburare psihic, care s fie susinute de experimente clinice controlate. Accentul s-a mutat de pe ce teorie funcioneaz? pe ce funcioneaz pentru cine ceea ce a condus la o nou metateorie a terapiei. 8. Dezvoltarea organizaiilor profesionale, a conferinelor i revistelor dedicate discutrii i studiului integrrii psihoterapiei. n 1983 a fost creat Societatea de Explorare a Psihoterapiei Integrative (SEPI) ce a reunit teoreticienii i practicienii care doreau s gseasc soluii pentru depirea crizei teoretice existente. Conferinele i revistele aprute ulterior pot fi considerate att consecine ct i cauze ale interesului pentru integrarea psihoterapiei. n recenta sa carte de psihoterapie integrativ, Norcross (2005) enumer cele mai discutate forme de integrare: a) eclectismul tehnic are ca obiectiv dezvoltarea abilitii de a selecta cele mai bune metode de tratament pentru clieni particulari i patologii specifice. Eclecticii se ghideaz dup ceea ce s-a dovedit util n trecut la pacieni cu caracteristici i probleme similare. Criteriile lor sunt mai degrab statistice i pragmatice dect teoretice. Ei utilizeaz proceduri i strategii terapeutice din cele mai diferite surse fr a subscrie neaprat la teoriile care le-au lansat. Terapia multimodal a lui Lazarus (1989, 1997) i Selectarea Sistematic a Tratamentului (Systematic Treatment Selection, STS) a lui Beutler (1983, 1990, 2005) pot fi considerate exemple de eclectism tehnic. b) integrarea teoretic este o forma de sintez n care sunt incluse cel puin dou teorii, cu sperana de a obine rezultate superioare celor ale utilizrii separate a teoriilor iniiale (Dafinoiu, 2000). Scopul este de a crea un cadru conceptual superior de nelegere a psihoterapiei, care s depeasc simpla combinare de elemente tehnice. Aplicarea a ceea ce exist (cum este n cazul eclectismului tehnic) este nlocuit cu crearea unei teorii emergente care s orienteze practica i cercetarea psihoterapeutic. Au existat propuneri de integrare a teoriei psihanalitice i comportamentale (cyclical psychodynamics, Watchel, 1988, 1992), a terapiei psihanalitice cu cea cognitiv (terapia cognitiv-analitic a lui Ryle, 1990), a

sistemelor majore de psihoterapie (abordarea transteoretic a lui Prochaska i DiClemente, 1984). c) abordarea factorilor comuni. Abordarea factorilor comuni pleac de la supoziia c toate metodele de psihoterapie mprtesc anumii factori curativi, o serie de elemente comune ce constituie motoarele principale ale schimbrii terapeutice, responsabile pentru beneficiile obinute i care micoreaz orice efect atribuibil ingredientelor specifice ale psihoterapiei (Drisko, 2002; Frank & Frank; Lambert, 1992; Luborsky i al., 1999; Wampold, 2001, apud. Stricker i Gold, 1996). Abordarea factorilor comuni ncepe prin a identifica ingredientele specifice eficiente pentru orice grup de terapii. Acest efort este urmat de explorarea modalitilor n care interveniile i interaciunile terapeutice promoveaz i conin aceste ingrediente. Terapiile integrative care rezult din acest proces sunt structurate n jurul scopului de a maximiza expunerea pacientului la combinaia unic a factorilor terapeutici care i vor ameliora cel mai mult problemele (Stricker i Gold, 1996). O modalitate de a determina aceste principii terapeutice comune este focalizarea pe un nivel de abstractizare (cunoscut sub numele de strategie clinic sau proces al schimbrii) situat ntre teorie i tehnic. Este vorba despre euristicile care ghideaz implicit munca terapeuilor experi. d) integrarea asimilativ se bazeaz pe originarea ferm ntr-un singur sistem de psihoterapie, cu dorina de a ncorpora n mod selectiv (de a asimila) practici i viziuni aparinnd altor sisteme. (Messer, 1992, cf. Norcross, 2005). Astfel, integrarea asimilativ combin avantajele unui sistem teoretic coerent cu flexibilitatea utilizrii unei plaje mai largi de intervenii tehnice aparinnd unor sisteme diferite. Este o form sofisticat de integrare care are potenialul de a satisface att nevoia de loialitate ct i pe cea de flexibilitate. Dei majoritatea terapeuilor sunt formai ntr-un singur model teoretic, practica, prin complexitatea situaiilor ntlnite, i oblig la modificarea i extinderea repertoriului clinic. Astfel, terapeuii nu renun la ideile i practicile originale, ci doar le remodeleaz n forme noi. Intenia unui astfel de demers este de a formula cea mai eficient abordare pentru nevoile clientului. Exemple de integrri asimilative sunt: terapia psihodinamic asimilativ (Gold i Stricker, 1996), terapia asimilativ cognitiv-comportamental (Castonguay, 2004) i terapiile asimilative interpersonale i cognitive ale lui Safran (1998).

Norcross (2005) subliniaz faptul c distinciile ntre cele patru modaliti de integrare sunt mai uor de fcut la nivelul conceptual dect la cel al practicii efective. Pe de alt parte, aceste strategii integrative nu se exclud reciproc. Eclectismul tehnic nu poate ignora total teoria, iar teoreticienii integraioniti nu pot ignora tehnicile i nici factorii comuni ai diferitelor coli terapeutice. Adepii integrrii asimilative i eclectismului tehnic au convingerea comun c sinteza poate aprea doar la nivelul practicii terapeutice. Nu n ultimul rnd, susintorii factorilor comuni nu pot evita aplicarea tehnicilor specifice. Frecvena actual a practicii integrative este n cretere i a fost demonstrat prin numeroase cercetri. Norcross (2005) enumer cteva mai relevante. Astfel, revizuind 25 de studii realizate n Statele Unite ntre 1953 i 1990, Jensen, Bergin i Greaves (1990) au constatat c abordarea integrativ are o prevalen cuprins ntre 19% i 68%. Un studiu realizat n Marea Britanie a constatat c 85%-87% dintre consilierii psihologici nu adopt un model pur de psihoterapie (Hollanders i McLeod, 1999). n Noua Zeeland, 86% dintre psihologii cercetai utilizau orientri teoretice multiple n practica psihoterapiei (Kazantis i Deane, 1998). n 2004, studiul fcut pe un eantion de psihoterapeui n Statele Unite, a descoperit c 90% dintre psihologi erau adepii mai multor orientri terapeutice (Norcross, Karpiak i Lister, 2004). Se pare c necesitatea integrrii, ntr-o form sau alta, nu mai poate fi ignorat sau evitat, nici de teoreticienii, nici de cercettorii, nici de practicienii psihoterapiei. Psihoterapia integrativ este o micare internaional matur ce are contribuii incontestabile pentru acest domeniu att de controversat. Rezultatele relevante ale studiilor privind eficiena formelor variate de psihoterapie, dar mai ales, dificultile pe care psihoterapeuii le ntmpin n practica lor curent i determin s ia n considerare, din ce n ce mai mult, oportunitile oferite de aceast nou perspectiv. Indiferent de forma de integrare postulat, este evident necesitatea de a transcende modelele teoretice. Ceea ce difereniaz colile de terapie este mai ales limbajul utilizat pentru a explica normalitatea i anormalitatea psihic, dezvoltarea personalitii i tratarea ei. Studiind diversele teorii care stau la baza interveniilor terapeutice, pare c fiecare vorbete despre o alt persoan uman. ns omul este acelai, iar mecanismele care l formeaz i l schimb nu pot fi dect la fel pentru toi. Complexitatea uman este cu adevrat de netgduit, iar a avea pretenia de a o ncapsula ntr-o teorie, care se dorete exhaustiv, este o atitudine cel puin ndrznea dac nu utopic. Fiecare coal de terapie a aprut ncercnd

s depeasc limitele celei anterioare. Un demers de tip integrativ are potenialul de a apropia perspectivele, a le potrivi una cu cealalt, a gsi limbajul comun, a identifica ce determin un om s se formeze n felul n care o face i s se schimbe la un moment dat n existena sa.

EVALUAREA CLINICA Evaluarea psihologic este procesul pe care psihologii l folosesc pentru a aduna i evalua informaii cu scopul diagnosticului, planificrii tratamentului sau prezicerii comportamentului. Evaluarea poate include interviul cu pacientul, nregistrarea activitilor anterioare (rezultate scolare), observarea comportamentului i administrarea de teste psihologice pentru a msura factori cognitive, comportamentali, de personalitate, de familie. Testarea psihologic se refer la tehnici specifice de evaluare prin utilizarea de instrumente de testare fidele i valide care permit psihologului s compare scorurile obtinute de pacient cu esantioanele normative. Oamenii care solicit serviciile unui psiholog clinician sunt motivate s caute ajutor pentru c anumite gnduri, emoii, comportamente le cauzeaz discomfort, i invalideaz n diverse arii de via i doresc s le elimine. Evaluarea clinic poate lua diverse forme: interviuri clinice cu pacientul sau/si persoanele semnificative din viaa sa observaii comportamentale utilizarea de checklists, inventare i teste psihologice (IQ i personalitate) analiza produselor activitii discuii cu ali profesionisti (consilierul scolar, medic, profesori etc).

Alegerea instrumentelor de evaluare depinde de: natura problemelor prezentate Abilitile i perspectiva teoretic a psihologului Obiectivele pacientului i disponibilitatea sa

Aspect pragmatic legate de timp i costuri.

II. 1. Definitia

OBSERVATIA

Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a caracteristicilor dar si a transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999). Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de clasificare si sistematizare. Observatia are ca scop intelegerea. Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza anumite intrebari si ipoteze; clinicianul va limita obs la variabile care intra sistematizat. Exista: observatia directa ( prin simturi) si cea indirecta ( o serie de ipoteze si inferente sau informatii culese de la alte pers) Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date obiective precise, reproductibile si verificabile. Observatia clinica vizeaza individualitatea lui. 2. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie sa-si situeze observatia la un nivel care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului (astfel mai utilizat este termrnul de conduita) O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de comporament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia. Observatia are urmatoarele etape: 1. 2. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili. Utiliz unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea comportamentului descrierea unui subiect in in formularea ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carcter organizat si

si inregistrarea observatiilor intr-o maniera adecvata J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor: a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte

b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul alimentar, de aparare etc). Tipuri de observatie: 1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit comportamentul subiectului fara stirea acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns, tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si inregistrare Limitele observatiei naturale - incapacitatea de a controla toate variabilele - implicatii etice - datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat 2. Observatia controlata (sistematica)

Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului, cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza. Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii: a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana de lucru, reactia la insucces, dificultati. De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte). Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice. b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice

Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale (raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se poate realize la mai multe niveluri de standardizare: judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica indelungata. Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial, functionarea intelectuala c) Interactiuni structurate Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite domenii si se utilizeaza o grila de observatie. d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol e) Masuratori fiziologice Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute, precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul diminuarii tensiunii psihice si a stresului. 3. Auto-observatia Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de autoinregistrare proprusa de A. Beck.. 4. Distorsiunile observatiei provocate de observator

1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului Eroarea de centrare: are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele. Eroarea de contrast: daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-a observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate Eroarea de asimilare: daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau similare Efectele ancorarii: contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient Efectul de halou: are la baza procesul de iradiere a evaluarii unei dimensiuni asupra altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva, avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta. 2) Selectivitatea atentiei si memoriei Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari, credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor. 3) Efectele categorizarii spontane si teoretice Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul). 4) Ecuatia personala a observatorului Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ. Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta (ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri). III. 1. Definitie si caracteristici generale Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic, INTERVIUL

interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire, limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente: a. Intalnirea a doua persoane Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul; psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila redarea puterii pacientului. b. Un context specific Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta interlocutorii) Cadrul temporal (40-60 min) Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori, credinte, experiente, coduri de comunicare etc.) c. Un joc de relatii emotive si afective Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei, rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea, relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii. d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de obiectivele vizate vor fi utilizate demersuri si tehnici diferite. e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii 2. Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic a. Empatia si identificarea A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia, cu toate componentele sale emotionale si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>> (cf Marcus 1997). Trebuie subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le elaboreaza si le reformuleaza; dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se

rapoarteaza la client cu interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate si anxietate ale clientului si astfel va creste imaginea de sine. b. Proiectia Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina). c. Transferul Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau rival). d. Contratransferul Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea, titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane foarte religioase?) 3. Comunicarea non-verbala a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea) b. Postura c. Fata si mimica d. Privirea si miscarile oculare e. Vocea f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si reglarile termice, refluxul deglutitiei) 4. Sincronizarea stabilirea raportului psihologic INTERVIUL CLINIC Majoritatea psihologilor clinicieni folosesc interviul ca metoda standard de a evalua problemele i de a formula ipoteze i concluzii. Interviul clinic nseamn mai mult dect a adresa o serie de intrebri despre un caz. Pri importante ale interviului clinic se refer la:

Adresarea unor ntrebri cheie Ascultarea atent a raspunsurilor Adresarea informaiilor inconsistente sau lipsa Observarea comportamentului nonverbal Formularea ipotezelor

Interviul este o conversaie bine gndit, planificat i deliberate destinat s colecteze informaii importante (fapte, atitudini, convingeri) ce permit psihologului s dezvolte ipoteze de lucru cu privire la problemele clientului i soluiile acestora. Utilizarea interviurilor structurate sau nestructurate depinde de scopurile interviului. Se consider c interviul este o art i o tiin n acelai timp, necesit cunotinte profunde de psihologie, psihopatologie dar i experien, practic, supervizare i abiliti natural. Infuncie de scopul specific al interviului, informaiile colectate pot varia foarte mult; cu toate acestea exist o list de informaii standard care se obin prin interviu, iar acesta sunt: a. Informaii de identificare (nume, varsta, gen, adresa, statut marital, nivel educational) b. Cine la trimis la psiholog i de ce c. Problema, acuzele pentru care s-a prezentat (lista de simptome); factori asociai cu aparitia i mentinerea problemei; strategii de coping cu problema d. Istoric familial e. Istoric de sanatate f. Istoric educational g. Istoricul professional h. Istoria de dezvoltare (nastere i prima copilrie) i. Istoria sexual (experiente sexuale, orientare, preocupari) j. Tratament medical anterior k. Tratament psihiatric anterior

l. Istoria traumatic (pierderi majore, abuz sexual, accidente majore) m. Obiective de tratament actuale Interviurile clinice pot viza o multitudine de obiective: de exemplu, la inceputul terapiei; pentru a determina daca pacientul se afla in criza i se poate agresa pe sine sau pe altii; pentru determinarea statutului mental current. Indifferent de situaiile de interviu sau de scopurile vizate, exist o serie de abilit i necesare pentru toate tipurile de interviu:

1. Raport se refera la construirea relatiei terapeutice (atenie, conectarea nonverbal, atmosfera empatica, acceptarea neconditionata, etc) 2. Abiliti eficiente de ascultare a fi un bun ascultator; a asculta inseamna a fi atent la continuturi dar si la emoiile transmise; se refera la abilitatile de ascultare activ: parafrazare, reflectare, sumarizare, tehnici de clarificare) 3. Comunicare eficienta folosirea unui limbaj adecvat clientului, eviatrea jargonului profesional 4. Observarea comportamentului clinicianul este atent nu numai la ce se spune in interviul clinic, ci i la CUM se spune limbajul nonverbal (postura, mimica, respiratie, contact visual, voce) 5. Adresarea intrebarilor are la baz cunotinte profunde de psihopatologie, nelegerea comportamentului uman.

Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite, istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa.

Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara in functie de mai multi factori: a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc. b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital, context de criza sau nu DE CITIT DIN CARTEA HANDBOOK OF PSYCHOLOGY (vol 10) John Wiley capitolul 21: Assessing Personality and Psychopathology with interviews (Roberst Craig) INTERVIUL STANDARDIZAT Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile indicatorilor fidelitatii si validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent utilizate interviuri standardizate sunt: 1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu standardizat si semistructurat destinat colectarii sistematice a informatiilor necesare pentru a stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni: a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al celor spitalizati b) Versiunea se refera la drumul de viata c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune. Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau

la liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre grupuri. 2. Diagnostic Interview Schedule (DIS) La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice, consum de substante) DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si ultimul an. DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de administrare este de 45-90 minute. 3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in timpul a doua perioade, in ultima luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind: instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si simptomele diferentiate pentru cauze organice. SCID are 3 variate: SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii) SCID P (pentru pacientii actuali) SCID-NP (pentru persoane normale)

SCID-P contine 9 module referitoare la sindroame ale dispozitiei Simptome psihotice sai antisociale Tulburari psihotice (diferentiate) Tulburari ale dispozitiei Tulburari datorate substantelor psihoactive Tulburari de anxietate Tulburari somatoforme Tulburari de apetit

Tulburari de adaptare

Durata de administrare este de aprox 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu experienta in stabiliraea diagnosticului diferential). 4. International Diagnostic Checklist (ICDL) IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu. Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate: Limitarea la circumstante precis determinate Dificultatile de natura economica ale aplicarii Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor Consumul de timp Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-IV, permitand o examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni. EVALUAREA MULTIAXIAL I DIAGNOZA MULTIPL DSM IV (1994) baza diagnosticului n SUA ICD 10 International Classification of Diseases DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Cuprinde 5 axe; fiecare se refer la o categorie de informaii cu valoare diagnostic implicate n planificarea interveniei terapeutice i n prognoz.

Aborarea multiaxial ofer o viziune cuprinztoare, compatibil cu practica.

Axa I se asociaz cu diferene de relaionare interpersonal i cu o imagine de sine negativ. aceste probleme reprezint inta demersului terapeutic. 1. tulubrri diagnosticate de obicei pentru prima dat n copilrie i adolescen 2. delirul, demena, amnezia i alte tulburri cognitive 3. tulburrile mentale datorate condiiilor medicale generale, neclasificate n alt parte 4. tulburri legate de consum de substane 5. schizofrenia i alte tulburri psihotice 6. tulburri ale dispoziiei 7. tulburri de anxietate 8. tulburri somatoforme 9. tulburri artificiale 10. tulburri disociative 11. tulburri sexuale i ale identitii de gen 12. tulburri de apetit 13. tulburri ale somnului 14. tulburri ale controlului impulsurilor, neclasificate n alt parte 15. tulburri de adaptare 16. alte condiii ce se pot situa n centrul ateniei clinice decizia diagnostic nu este un proces simplu, datorit coexistenei la acelai pacient a simptomelor unor tulburri diferite, ceea ce ndreptete opiunea pentru diagnoza multipl (ex. Tulburrile de dispoziie anxietatea, depresia apar de multe ori combinate => este necesar diagnosticul dierenial) Axa II se asociaz cu tulburrile de personalitate CLUSTER A ciudat sau excentric 1. tulburrile de personalitate de tip paranoid 2. tulburrile de personalitate de tip schizoid

3. tulburrile de personalitate de tip schizotipal CLUSTER B dramatic, emoional sau extravagant 4. tulburrile de personalitate de tip antisocial 5. tulburrile de personalitate de tip borderline 6. tulburrile de personalitate de tip histrionic 7. tulburrile de personalitate de tip narcisist CLUSTER C anxios, nelinitit, nspimntat 8. tulburrile de personalitate de tip ezitant 9. tulburrile de personalitate de tip dependent 10. tulburrile de personalitate de tip obsesiv-compulsiv diagnosticul de tulburare de personalitate se stabilete numai dac pattern-urile funcionrii sunt de lung durat, se manifest n toate planurile vieii; nsuirile sunt inflexibile, maladaptative i determin perturbarea semnificativ a funcionrii. Utilizarea Axei II n evaluarea clinic ridic multe probleme deoarece itemii unei categorii nu se ntrunesc corespunztor criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau suprapuneri cu itemii Axei I. Axa III solicit luarea n consideraie a impactului condiiilor medicale asupra cogniiei, dispoziiei i comportamentului n unele cazuri condiiile medicale generale au rol etiologic n dezvoltarea/nrutirea simptomelor mentale dac o tulburare mental este consecina fiziologic direct a condiiilor medicale generale, tulburarea mental trebuie diagnosticat pe Axa I, iar condiiile medicale trebuie nregistrate i pe Axa I i pe Axa II n Axa III sunt cuprinse: 1. boli infecioase i parazitare 2. neoplasme 3. boli endocrine, nutriionale i metabolice 4. tulburri ale imunitii 5. boli ale sngelui i ale organelor de formare a sngelui 6. boli ale sistemului nervos i ale organelor senzoriale 7. boli ale sistemului circulator

8. boli ale sistemului respirator 9. boli ale sistemului digestiv 10. boli ale sistemului genito-urinar 11. complicaii legate de sarcin, natere, luzie 12. boli ale pielii i ale esutului subcutanat 13. boli ale sistemului osteomuscular 14. anomalii congenitale 15. condiii cu origine n perioada perinatal Axa IV probleme psihosociale i de mediu sunt liste ale stresorilor psihosociali problemele sunt grupate n mai multe categorii n raport de evaluarea multiaxial, specialistul trebuie s identifice categoria de probleme i s indice factorii implicai 1. probleme n grupul primar de sprijin 2. probleme legate de mediul social 3. probleme educaionale 4. probleme ocupaionale 5. probleme legate de locuin 6. probleme economice 7. probleme de acces la serviciile de sntate 8. probleme legate de interaciunea cu sistemul legal 9. alte probleme psihosociale i ambientale Axa V evaluarea global a funcionrii permite determinarea nivelurilor actuale de funcionare n plan psihologic, social i ocupaional este adoptat o viziune continu asupra procesului de funcionare, avnd la o extrem sntatea mental i la cealalt, boala evaluarea ia valori ntre 1 100 scala poate fi raportat i la alte perioade de timp (ex.cel mai nalt nivel de funcionare din anul precedent)

Scala de evaluare global a funcionrii (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a fost modificat de Goldman prin separarea itemilor funcionrii psihologice de cei ai funcionrii sociale i ocupaionale. DSM IV cuprinde n partea final scala de evaluare global a funcionrii relaionale (GARF) i scala de evaluare a funcionrii sociale i ocupaionale.

IV.

INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic; chestionar standardizat ce solicit autodescrierea referitoare la nivelul adaptrii emoionale i la atitudinea fa de testare. Scurt istoric: - Interpreting Personality Tests R. Craig 1999 Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota au nceput s lucreze la MMPI la sfritul anilor 30.

scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienilor aduli i pentru determinarea severitii tulburrilor i ulterior, pentru fundamentarea estimrilor schimbrilor n viaa pacienilor produse de terapie sau de alte variabile. forma original: 504 enunuri afirmative(rspunsuri Adevrat/Fals); restandardizarea din 1989 567 itemi; conine 13 scale (3 pentru validitate i 10 scale clinice de personalitate); pentru facilitarea interpretrii scalelor tradiionale i n scopul cercetrii au fost alctuite scale adiionale: fora Eului(Es);

dependena(Dy); dominare(Do); prejudecat(Pr); statut social(St).

scale validare: Lie(minciun L 15 itemi); Rar (F) 64 itemi; Corecie(K) 30 itemi.

Scale clinice: Ipohondrie Hs Depresie D Isterie Hy Deviaie psihopat Pd Masculinitate/Feminitate Mf Paranoia Pa Psihastenie Pt Schizofrenie Sc Hipomanie Ma Introversiune social Si

Subscalele HARRIS i LINGOES D1: Subjective Depression(32) D2: Retardare psihomotorie(14) D3: Physical malfunctioning(11) D4: Mental Dullness(15) D5: Brooding(10) Hy1: Denial of Social Anxiety(6) Hy2: Need of Affection(12) Hy3: Lassitude Malaise(15) Hy4: Somatic Complaints Hy5: Inhibition of Agression

Pd1: Familiar Discord Pd2: Authority Problems Pd3: Social Imperturbability Pd4: Social Alienation Pd5: Self-Alienation Pa1: Persecutory Ideas Pa2: Poignancy Pa3: Naivete Sc1: Social Alienation Sc2: Emotional Alienation Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition Sc6: Bizarre Senzory Experiences Ma1: Amorality Ma2: Psychomotor Acceleration Ma3: Imperturbability Ma4: Ego Inflation Si1: Shyness/Self-Consciousness Si2: Social Avoidance Si3: Alienation Self and others CONTENT SCALES Anxiety(ANX) Fears(FRS) Obsesiveness(OBS) Depression(DEP) Health Concerns(HEA) Bizarre Mentation(BIZ) Anger(ANG) Cynicism(CYN) Antisocial Pracices(ASP) Type A(TPA)

Low Self-Esteem(LSE) Social Disconfort(SOD) Family Problems(FAM) Work Interference(WRK) Negative Treatment Indicators(TRT) SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate) Anxiety(A) Repression(R) Ego Strength(ES) MacAudrene Alcoholism Scale Revised(Mac R) Addiction Potential Scales(APS) Addiction Admission Scales(AAS) Overcontrolled Hostility(OH) Dominance(DO) Social Responsability( Re) College Maladjustment(MA) Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF) Posttraumatic Stress-Keane(PK) Posttraumatic Stress-Schlenger(PS) Marital Distress Scales

2. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III 260 (MCMI-III260)

MCMI-III este un instrument psihometric menit sa ofere informatii referitoare la psihopatologie, inclusiv tulburari din DSM-IV. Inventarul MCMI-III este destinat adultilor (cel putin 18 ani) si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris corespunzator clasei a opta. Este dezvoltat si standardizat pe populatia clinica (de exemplu, pacienti din spitalele de

psihiatrie si pacienti cu tulburari psihiatrice existente). MCMI-III ofera o evaluare validata empiric, relevanta si fidela, pentru a veni n sprijinul psihologilor si al altor specialisti n domeniul sanatatii mintale n mediul clinic, medical, judiciar etc. MCMI-III este ideal pentru uzul persoanelor care sunt evaluate pentru dificultati emotionale, comportamenttale si interpersonale. Instrumentul ajuta la: - evaluarea interactiunii tulburarilor de Axa I si de Axa II pe baza sistemului de clasificare DSM-IV; - identificarea caracteristicilor profunde si pervazive de personalitate care stau la baza simptomelor pacientului; - o ntelegere integrata a relatiei dintre caracteristicile de personalitate si sindroamele clinice, pentru a facilita deciziile de tratament. Chestionarul este format din 175 de itemi, iar majoritatea respondentilor termina completarea n 25-30 de minute. Astfel, MCMI-III ajuta la obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un efort minim din partea pacientilor. MCMI-III a fost creat de Dr. Theodore Millon, pornind de la propria teorie a personalitatii si se bazeaza pe mai mult de 30 de ani de cercetari. Pna n prezent au fost publicate mai multe de 600 de studii stiintifice care au utilizat MCMI ntr-o modalitate semnificativa. MCMI se deosebeste de alte inventare n special prin concizia sa, fundamentarea sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor BR si profunzimea interpretativa. S-a ncercat, la fiecare editie a inventarului, sa se pastreze un numar al itemilor destul de redus nct sa ncurajeze utilizarea sa n toate mediile de diagnostic si tratament, si totusi destul de extins nct sa permita evaluarea unei game largi de comportamente multiaxiale clinice relevante. Cu cei 175 de itemi ai sai, MCMI-III este mult mai scurt dect alte instrumente comparabile. Un aspect important al MCMI-III este faptul ca scalele sale sunt analoage celor din DSM la un numar de niveluri. n primul rnd, scalele sunt grupare n categorii de personalitate si psihopatologie, pentru a reflecta distinctia ntre Axa I si Axa II a DSM.

Astfel, scale diferite fac distinctia ntre caracteristici mai durabile ale pacientilor (Axa II) si tulburari clinice mai acute pe care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege influenta reciproca ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. 1. Schizoid (1 A : Passive - Detached) 2. Avoidant (2A: Active Detached) 3. Depressive (2B: Passive Detached) 4. Dependent ( 3: Passive) 5. Histrionic (4: Active- Dependent) 6. Narcissistic (5: Passive Independent) 7. Autosocial (6A: Active Independent 8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant) 9. Compulsiv (7: Passive Ambivalent) 10. Passive Aggressive (Negativistic: 8A: Active Ambivalent) 11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant) 12. Scyzotypal (S: Active- Dependent) 13. Borderline (C) 14. Paranoid ( P ) SINDROAME CLINICE 1. Anxietate (A) 2. Tulburare somatoforma (H) 3. Tulburare bipolara, manie (N) 4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia 5. Dependenta de alcool (B) 6. Dependent de droguri (T) 7. Posttraumatic stress disorder (T) 8. Tulburari e gandire (though disorder SS) Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si schizofrenie 9. Depresie majora (CC) 10. Delusional Disoreder (PP) tiulburare deliranta 11. Simptomele sunt asociate cu paranoia

MACI - Millon Adolescent Clinical Inventory Evaluarea multiaxial a caracteristicilor de personalitate i a sindroamelor clinice la adolescent, conform simptomatologiei DSM-IV Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Roger Davis, Ph.D., Seth Grossman, PsyDis Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI) este un inventar de autoevaluare elaborat n mod specific pentru evaluarea caracteristicilor de personalitate si a sindroamelor clinice la adolescenti. Testul MACI a fost dezvoltat n colaborare cu psihiatri, psihologi si alti specialisti din domeniul sanatatii mintale cu experienta n lucrul cu adolescenti. Prin urmare, acestea reflecta problemele cele mai relevante pentru ntelegerea comportamentului si preocuparilor adolescentilor. Este foarte util n mediul clinic, institutional si corectional. Psihologii, psihiatrii, psihologii scolari, din domeniul judiciar si alti specialisti n domeniul sanatatii mintale vor gasi acest instrument versatil esential n: - evaluari amanuntite n vederea confirmarii ipotezelor diagnostice; - elaborarea de planuri de tratament individualizate; - masurarea progresului nainte, n timpul si dupa tratament. Inventarul MACI se distinge de alte instrumente clinice prin caracterul sau succint, baza sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor BR si profunzimea interpretative. Inventarul se adreseaza adolescentilor (vrsta 13-19 ani) si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris corespunzator clasei a sasea. Contine 160 de itemi cu raspuns Adevarat-Fals, fiind mult mai scurt dect alte instrumente comparabile. Testul este autoadministrabil. Cei mai multi dintre adolescenti termina completarea testului n 25 de minute, aspect care minimizeaza rezistenta adolescentilor. Astfel, MACI faciliteaza obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un efort minim din partea respondentilor.

Instrumentul MACI are la baza o teorie coerenta n domeniul personalitatii si psihopatologiei, crescnd semnificativ valoarea interpretativa a inventarului. Scalele de personalitate reflecta variantele tulburarilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul autorului, Dr. Theodore Millon. Niciun instrument diagnostic disponibil n momentul de fata nu este att de consonant cu nosologia oficiala ca testul MACI. Mai mult, scalele MACI sunt grupate pentru a reflecta distinctia din DSM ntre Axa II si Axa I. Astfel, exista scale separate care disting ntre caracteristici de personalitate durabile (Axa II) si tulburari clinice mai acute (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege influenta reciproca ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. Printre factorii masurati se numara unii adesea asociati cu adolescenta, printre care Disconfort sexual, Predilectie spre consumul de substante, Tendinte suicidare si Disfunctii alimentare.

MPACI - Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory Instrument consacrat care permite identificarea corect a problemelor psihologice ale copiilor Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Robert Tringone, Ph.D., Seth Grossman, PsyDis Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory (M-PACI) este un instrument comprehensiv special creat pentru a ajuta specialistul n domeniul sanatatii mintale sa identifice corect problemele psihologice ale copiilor cu vrsta de 9-12 ani. Spre deosebire de instrumentele care se axeaza pe o singura arie, cum ar fi anxietatea sau depresia, evaluarea cu M-PACI ofera o viziune integrata, care sintetizeaza stilurile de personalitate emergente si sindroamele clinice, ajutnd specialistii n detectarea semnelor timpurii ale tulburarilor corespunzatoarea Axei I si Axei II. M-PACI ajuta la o interventie timpurie n vederea ameliorarii dificultatilor aparute n preadolescenta si care neidentificate pot conduce la probleme mai mari n viitor. Poate fi utilizat att n evaluarea preadolescentilor internati, ct si a celor din ambulatoriu, de catre psihologi, psihiatri, consilieri si alti specialisti n domeniul sanatatii mintale. Inventarul se dovedeste util la:

- evaluarea preadolescentilor cu probleme n vederea confirmarii ipotezelor diagnostice - planificarea tratamentului individualizat prin oferirea unei imagini integrate a patternurilor de personalitate emergente si a semnelor clinice curente masurarea progresului nainte, n timpul si dupa tratament

M-PACI contine 97 de itemi, cu raspuns Adevarat-Fals. Completarea dureaza 15-20 de minute si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris de clasa a treia.

PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale Evaluarea focalizat a dimensiunilor pozitive i negative ale tulburrii schizofrenice Stanley R. Kay, Ph.D., Lewis A. Opler, M.D., Ph.D., Abraham Fiszbein, M.D.,Paul M. Ramirez, Ph.D., Mark Opler, Ph.D., MPH, Leonard White, Ph.D. Positive and Negative Sydrome Scale evalueaz severitatea simptomelor n schizofrenie i alte tulburri psihiatrice. Este folosit n mod curent pentru a evalua diferite tulburri cum ar fi tulburarea bipolar i psihozele afective. PANSS ofer o tehnic bine definit, standardizat de evaluare a spectrului pozitivnegativ, fiind un instrument solid din punct de vedere metodologic i psihometric. Este aplicabil ntr-un timp relativ scurt i poate fi folosit pentru evaluarea longitudinal, cu un efort minim de instruire i reorientare din partea clinicianului. Anumite componente ale PANSS au fost folosite n studii asupra bolii Alzheimer, anorexiei nervoase, psihozelor induse de substane si a multor altor tulburri. PANSS are forma unui interviu clinic semi-structurat formalizat care evalueaz dimensiuni ale simptomelor pozitive, negative i de alt tip, cu ajutorul a 7 trepte de intensitate. PANSS include 33 de itemi care redau: Scorul scalei Pozitiv (P), Scorul scalei Negativ (N),

Indicele compozit (Scala Pozitiv minus scala Negativ), Scala de Psihopatologie general (G), Riscul de agresivitate (S) Scorul total . Principalele sale arii de utilitate sunt indic evaluarea clinic, rspunsul la tratament, prezicerea rezultatelor i evaluarea severitii dizabilitii, putnd fi utilizat n practica privat, n centre publice de sntate mintal, n spitale, n centre de consiliere pentru familie, n centre rezideniale de psihoterapie etc. Cele dou modaliti de cotare permit aflarea scorurilor pe clustere de simptome: (Lipsa de energie, Perturbarea gndirii, Activarea, Paranoia/Beligerana i Depresia) i suplimentar (Negativ, Pozitiv, Dispoziie disforic, Activare i Preocupare autist). Beneficiile PANSS sunt extreme de numeroase: definete adecvat simptomele, ofer criterii operaionale n evaluare, are un numr echilibrat de itemi care constituie sindroamele pozitiv i negativ, ofer o procedur standard de interviu, evalueaz prezena i severitatea sindroamelor, surprinde schimbrile produse de medicaie i ponderea simptomelor pozitive i negative, evalueaz psihopatologia general i influena acesteia asupra severitii sindroamelor. Simptome evaluate de PANSS P1. Idei delirante P2. Dezorganizare conceptual P3. Comportament halucinator P4. Hiperactivitate P5. Idei delirante/de grandoare P6. Suspiciune/Persecuie P7. Ostilitate

N1. Aplatizare afectiv N2. Detaare emoional N3. Relaionare deficitar N4. Retragere social de tip pasiv/apatic N5. Dificulti n gndirea abstract N6. Lipsa spontaneitii i fluxului conversaiei N7. Gndire stereotip G1. Preocupri somatice G2. Anxietate G3. Sentimente de vinovie G4. Tensiune G5. Manierisme i posturi G6. Depresie G7. Lentoare motorie G8. Lips de cooperare G9. Coninut neobinuit al gndirii G10. Dezorientare G11. Atenie diminuat G12. Dificulti de raionalizare i lipsa contiinei bolii G13. Tulburare voliional G14. Control diminuat al impulsurilor G15. Preocupare G16. Evitare social activ

S1. Furie S2. Dificulti n amnarea recompensei S3. Labilitate afectiv

EVALUAREA COMPORTAMENTULUI BASC-2 - Behavior Assessment System for Children - 2 Sistem multidimensional i multimetodic, utilizat n evaluarea comportamentului copiilor i tinerilor Cecil R. Reynolds, Ph.D. , Randy W. Kamphaus, Ph.D. BASC 2 reprezinta un sistem multidimensional si multimetodic, utilizat in evaluarea comportamentului si a perceptiei de sine, pentru copiii si tinerii cu varste cuprinse intre 2 si 25 de ani. BASC 2 reprezinta un sistem multidimensional si multimetodic, utilizat in evaluarea comportamentului si a perceptiei de sine, pentru copiii si tinerii cu varste cuprinse intre 2 si 25 de ani. In cazul BASC-2 vorbim despre o abordare multimetoda, deoarece sistemul contine urmatoarele metode de evaluare, care pot fi utilizate fie in mod individual, fie in oricare din posibilele lor combinatii: - Doua scale de evaluare, una pentru profesori ( Scala de Evaluare pentru Profesori, Teacher Rating Scale, TRS) si o alta pentru parinti (Scala de Evaluare pentru Parinti, Parent Rating Scale, PRS). Fiecare scala este impartita pe mai multe grupe de varsta. Cu ajutorul acestor scale, se pot colecta descrieri referitoare la comportamentul observabil al copilului. - O scala de autoevaluare (Autoevaluare a Personalitatii, Self-Report of Personality, SRP), prin intermediul careia copilul sau adultul tanar isi poate descrie emotiile sau perceptiile asupra propriei persoane. - Un interviu structurat, referitor la istoricul dezvoltarii persoanei evaluate (Structured Developemental History, SDH).

- O foaie de observatie care poate fi folosita pentru inregistrarea si clasificarea comportamentelor observate in mod direct in timpul orelor de curs ( Student Observation System, SOS). BASC-2 a fost construit pentru a facilita diagnosticul diferential si clasificarea educationala a unei varietati de probleme emotionale si comportamentale care pot fi intalnite la copii, precum si pentru a ajuta in stabilirea planurilor de tratament si de interventie. Cand sunt utilizate individual, componentele BASC-2 reprezinta instrumente stabile si sofisticate din punct de vedere psihometric, care ofera o paleta larga de informatii utile. Cand este folosit ca un sistem integrat, BASC-2 informatii ofera despre un copil sau tanar, provenind din surse variate, furnizand clinicianului un set coordonat de instrumente pentru evaluare, pentru diagnostic si pentru stabilirea unui plan de tratament. Ca sistem, componentele BASC-2 ofera o perspectiva triunghiulara asupra problemelor comportamentale ale copilului, utilizand: (1) examinarea comportamentului in contexte multiple (mediul scolar si mediul familial); (2) evaluarea emotiilor, personalitatii si a perceptiei de sine a copiilor si (3) un fond important de informatii despre realizarea clasificarilor educationale si a diagnosticului clinic, arii in care exista schimbari frecvente. Numeroase aspecte ale BASC-2 il recomanda ca fiind un sistem stabil si de incredere in evaluarea comportamentului. BASC-2 evalueaza o arie mare de dimensiuni distincte. Pe langa evaluarea personalitatii, a problemelor comportamentale si a tulburarilor emotionale, BASC-2 identifica si caracteristici pozitive, care pot fi utilizate in mod eficient in procesul de interventie si tratament. Aria de dimensiuni evaluate ajuta la stabilirea diagnosticului diferential pentru diferite categorii de tulburari, precum cele incluse in Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000), dar surprinde si alte categorii generale de probleme, cum ar fi de exemplu cele cuprinse in The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA, 1997). Sistemul BASC-2 respecta riguros regulile federale americane, sub aspectul diagnosticului tulburarilor emotionale severe in scoli, fiind, de asemenea, suficient de sensibil pentru a putea detecta chiar si probleme comportamentale minore in randul copiilor inclusi in alte categorii de dizabilitati, precum probleme de invatare si de retard mintal.

BASC-2 permite compararea informatiilor obtinute din surse multiple deoarece utilizeaza instrumente cu etaloane convergente, facilitand astfel stabilirea unui diagnostic precis. - Fiecare componenta a BASC-2 a fost special construita pentru un anumit context specific sau pentru un anumit tip de respondent, deoarece anumite comportamente sau constructe se preteaza mai mult la a fi masurate in anumite contexte decat in altele. - Interpretarea Scalelor BASC-2 este accesibila, datorita faptului ca acestea au fost construite pornind de la dimensiuni clar specificate, continutul itemilor fiind adecvat constructului, iar scalele fiind dezvoltate prin imbinarea bazei teoretice si a datelor empirice. - Scalele primare si cele Compozite ale BASC-2 au o coeficienti inalti de fidelitate, atat atunci cand sunt luate in considerare consistenta interna, sau fidelitatea test-retest. - BASC-2 poate fi scorat manual. - Normele BASC-2 sunt alcatuite din esantioane reprezentative, cu volume mari, fiind diferentiate sub multe aspecte importante: varsta, gen, conditia clinica a copilului. Clinicienii pot opta pentru obtinerea scorurilor standard prin raportare la esantioane normative feminine, masculine sau mixte. - BASC-2 utilizeaza diferite tipuri de verificare a validitatii, asistand clinicianul in detectarea unor distorsiuni care afecteaza validitatea cum ar fi cele generate de neatentie, neintelegere sau lipsa de sinceritate. - Scalele au o coerenta ridicata, nu numai sub aspectele legate de gen sau de varsta, dar si atunci cand comparam formele pentru parinti si cele pentru profesori. Astfel, se ofera o baza pentru interpretarea corecta si consistenta a scalelor, dar si pentru o interpretare relevanta a scorurilor provenite din diferite surse sau culese in diferite perioade de timp. - BASC-2 acopera o spectru mare de varste, de la 2 ani la 21 de ani, pornind de la prescolari, pana la liceeni, fiind sensibil la diferentele de dezvoltare, si mentinand o continuitate a constructelor. BASC-2 ofera si o versiune a SRP care poate fi utilizata pentru persoane cu varsta cuprinsa intre 18 si 25 de ani si care se poate utiliza in scoli tehnice, colegii sau universitati.

- BASC-2 acopera extensiv aspecte clinice, dar si comportamente adaptative, avand in acelasi timp si scale cu un grad inalt de specializare (de exemplu Probleme de atentie, Hiperactivitate, Depresie, Anxietate) pentru stabilirea mai clara a diagnosticului diferential.

ABAS - Adaptive Behavior Assessment System, Second Editon Standard internaional n evaluarea complex pentru acordarea gradului de handicap Patti Harrison, Ph.D., Thomas Oakland, Ph.D., ABPP, ABPN ABAS ofer o evaluare comprehensiv, bazat pe norme culese cu grij, a abilitilor adaptative ale persoanelor. Acest instrument are o arie larg de utilitate, aplicndu-se de la nou-nscui i pn la vrsta de 89 de ani; el poate fi folosit pentru:

a evalua deprinderile adaptative ale unei persoane, ct i capacitatea acesteia de a tri independent, diagnosticarea i clasificarea anumitor dizabiliti sau tulburri, identificarea punctelor tari i a limitelor, a ajuta la documentarea i monitorizarea progresului

Evalueaz n totalitate cele zece arii de deprinderi adaptative specificate de Manualul de Diagnostic a tulburrilor Mintale, Ediia a Patra Revizuit (DSM-IV-TR) i de Asociaia de Psihiatrie American (APA, 2000). De asemenea, el ncorporeaz direciile curente oferite de American Association of Intellectual Disabilities (AAID) pentru evaluarea celor trei arii de comportament adaptativ (Conceptual, Social, Practic). Deprinderile adaptative msurate i domeniile din care acestea fac parte corespund specificaiilor identificate de Asociaia American a retardului Mintal (AARM; 1992, 2002b) n numeroase state, a fost ales ca standard n determinarea eligibilitii pentru acordarea beneficiilor Serviciilor sociale.

Kitul ABAS-II cuprinde manualul de utilizare i cele cinci tipuri de formulare de evaluare care msoar:

Comunicare Utilizarea resurselor comunitii Funcionalitate precolar Viaa n coal/familie Sntate i siguran Timp liber Autongrijire Autodirecionare Social Motricitate Munc

Aa cum sunt msurate de ABAS-II, deprinderile adaptative sunt definite ca: acele abiliti practice de zi cu zi care sunt necesare pentru ca persoana s funcioneze i s corespund cerinelor mediului nconjurtor, incluznd aici i capacitatea de a avea grij efectiv de propria persoan n mod independent, dar i interaciunea cu ali oameni. Evaluarea abilitilor adaptative poate oferi informaii importante pentru diagnosticare i pentru planificarea tratamentului sau a interveniei pentru persoane cu:

ntrzieri de dezvoltare, factori de risc biologici, traume craniene, autism, ADHD, tulburri de nvare i comportament, insuficien senzorial, dizabiliti sau traume fizice, sntate precar, insuficien motorie, tulburri emoionale,

leziuni cerebrale, atac cerebral, demene, Alzheimer, tulburri legate de consumul de diverse substane, tulburri psihotice i multiple dizabiliti. deprinderile adaptative ale unei persoane, ct i diagnosticarea i clasificarea anumitor dizabiliti sau

EVALUAREA NIVELULUI DE DEZVOLTARE DDST II - Denver Developmental Screening Test Instrument consacrat n detectarea potenialelor probleme de dezvoltare ale copiilor cu vrste cuprinse ntre 0 i 6 ani William K. Frankenburg, M.D., M.S.P.H., FAAP Istoric Testul DENVER, Denver Developmental Screening Test (DDST) a fost publicat pentru prima data in 1967, cu scopul de a oferi un sprijin specialistilor din domeniul dezvoltarii si sanatatii, in detectarea potentialelor probleme de dezvoltare la copiii mici. DDST a fost utilizat pe scara larga in Statele Unite si in alte tari din lume, inca imediat dupa publicarea sa. A fost utilizat in 54 de tari, a fost adaptat si standardizat prin studii profesioniste in peste o duzina de tari si a fost utilizat pana la acest moment pentru a evalua peste 50 de milioane de copii in intreaga lume. Ca rezultat al acestei utilizari extensive au fost trase concluzii importante, care au fundamentat revizuirea testului, aceasta concretizandu-se prin publicarea versiunii DENVER II. La baza acestei revizii au stat patru motive principale: nevoia unor itemi suplimentari din domeniul limbajului, nevoia de a revizui normele care proveneau din 1967, nevoia de a

revizui anumite caracteristici ale unor itemi (cum ar fi dificultatea in administrare si/sau scorare) si nevoia de a evalua gradul de potrivire al anumitor itemi pentru anumite subgrupuri specifice (cum ar fi cele definite de etnie, nivelul de educatie al mamei sau localitatea de rezidenta). O alta problema abordata in cursul reviziei a fost lipsa de sensibilitate demonstrata de versiunea originala a testului in predictia unor situatii sau comportamente viitoare, cum ar fi de exemplu performanta scolara. O problema intuita de autorii testului se leaga si de utilizarea uneori incorecta si lipsita de acuratete a testului (fie in etapa de administrare a testului fie in cea de scorare), iar din acest motiv au fost dezvoltate si resursa multimedia pentru training, precum si testele de autoevaluare de la sfarsitul acestui manual. Toate aceste posibile probleme au fost fundamentale pentru decizia de a revizui testul, de a-l restandardiza, de a modifica interpretarea sa, de a dezvolta resurse multimedia pentru formarea specialistilor si de a pune un accent mai puternic pe auto-evaluarea periodica a competentelor de interactiune cu testul. Deviatiile n dezvoltare ale copiilor mici si sugarilor sunt deseori dificil, daca nu imposibil, de detectat prin examinari fizice de rutina. Astfel de copii arata de cele mai multe ori normal si e posibil sa nu aiba niciun handicap fizic sau congenital; de aceea astfel de copii manifesta putine sau chiar nu manifesta niciun semn exterior de ntrziere n dezvoltare. Deseori parintii, sau profesionistii n sanatate mentala sau n pedagogie, pot sa nu observe problemele de dezvoltare ale acestor copii dect atunci cnd ncep sa apara problemele la scoala. n general este recunoscut att de profesionisti ct si de publicul larg ca astfel de copii cu probleme de dezvoltare ar trebui sa fie identificati si tratati ct mai devreme posibil, caci tratamentul timpuriu si educatia timpurie sunt mai putin costisitoare si mult mai eficiente dect interventia la un moment mai ntrziat. n multe state din lume acest lucru este recunoscut de lege, care obliga, n functie de stat, ori sistemul sanitar, ori comunitatile locale, ori sistemul educational, sa realizeze programe de screening comunitar pentru identificarea din timp a acestor copii. n multe din aceste tari standardul pentru aceste programe este testul DENVER II. Testul DENVER II a fost dezvoltat pentru a fi utilizat cu copii aparent normali, ntre nastere si vrsta de 6 ani. Testul este administrat prin evaluarea performantei copilului la un numar

de sarcini potrivite din punctul de vedere al vrstei sale. Testul este util n mod special n evaluarea si identificarea unor posibile probleme la copiii asimptomatici, dar si pentru confirmarea, pe baza unui instrument obiectiv, a anumitor suspiciuni la care s-a ajuns n mod intuitiv, precum si pentru monitorizarea copiilor care au fost identificati ca fiind n situatii de risc pentru probleme de dezvoltare, cum ar fi de exemplu copii care au trecut prin dificultati perinatale. DENVER II nu este un test de IQ si nici nu este un predictor definitiv al abilitatii adaptative sau intelectuale viitoare. Testul nu a fost dezvoltat pentru a genera etichete diagnostice, precum cele de dizabilitate de nvatare, afectiune a limbajului, sau afectiune emotionala si nu ar trebui sa fie niciodata utilizat pentru a substitui o evaluare diagnostica sau o examinare fizica. Testul a fost dezvoltat pentru a compara performanta unui copil la o varietate de sarcini, cu performanta altor copii de aceeasi vrsta. DENVER II consta din 125 de sarcini (itemi) aranjate pe formularul de testare n patru sectiuni si care au scopul de a evalua copilul n urmatoarele arii, sau functii: - Personal-Social: interactiunea cu alte persoane si capacitatea de a avea grija de propriile nevoi probleme ai Limbaj: auzul, ntelegerea corpului si (25 (29 utilizarea (32 limbajului (39 itemi); itemi); itemi); itemi). - Motor Fin-Adaptativ: coordonare ochi-mna, manipularea obiectelor mici si rezolvarea de

- Motor Grosier: statul jos, mersul, saritul si n general miscarile care implica muschii mari De asemenea, testul include cinci itemi de comportament n timpul testarii, care sunt completati dupa administrarea testului. Evaluarea comportamentului copilului n acest mod ajuta specialistul sa evalueze n mod subiectiv performanta si comportamentul general al copilului, obtinnd astfel un indicator grosier al felului n care copilul si utilizeaza abilitatile. DENVER II este acompaniat de asemenea de DENVER PDQ-II (Pre-Screening Developmental Questionnaire). PDQ este o transpunere a acelor itemi din DENVER II care pot fi scorati prin raportare de catre parinte sau care, desi n aplicarea propriu-zisa a testului sunt scorati exclusiv prin observarea comportamentului, este posibil sa fie observati si raportati de parinte, cel putin pentru scopul unui screening preliminar.

PDQ consta n 4 formulare, cte un formular pentru fiecare din cele patru categorii de vrsta: 0-9 luni, 9-24 luni, 2-4 ani si 4-6 ani. Fiecare formular este o foaie A4 tiparita pe ambele fete, iar formularele sunt codificate pe baza urmatoarelor culori: portocaliu (0-9 luni), violet (9-24 luni), galben (2-4 ani) si alb (4-6 ani).

EVALUAREA ANXIETATII I AGRESIVITATII MASC - Multidimensional Anxiety Scale for Children Screening multi-dimensional al nivelului de anxietate pe criterii simptomatologice conform DSM-IV-TR John March, M.D., M.P.H. Instrument de screening practic i eficient pentru msurarea anxietii la copiii cu vrstele cuprinse ntre 8 i 19 ani, validnd diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include patru tulburri de anxietate cu debut n copilrie: tulburarea de anxietate generalizat, fobia social, mutismul selectiv i anxietatea de separare. Scala de Anxietate Multidimensionala Pentru Copii (MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children) este un instrument psihometric usor de administrat, care evalueaza multiple dimensiuni ale anxietatii la copii si adolescenti. In conditiile in care cadrul conceptual al tulburarilor anxioase ale copilariei evolueaza, atat clinicienii cat si cercetatorii sunt confruntati cu sarcina dificila de a distinge intre anxietatea patologica si fricile care reprezinta o parte a procesului normal de dezvoltare. Pe baza unei literaturi considerabile, validand diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include patru tulburari de anxietate cu debut in copilarie: tulburarea de anxietate generalizata, fobia sociala, mutismul selectiv si anxietatea de separare. In general, fricile devin patologice cand sunt excesive, nu reprezinta o etapa a procesului normal de dezvoltare, sau sunt asociate cu comportamente de coping dezadaptative. Avand in vedere ca prevalenta anxietatii cu debut in copilarie nu este cunoscuta la nivelul populatiei, crearea unui instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti este cu atat mai importanta. MASC a fost dezvoltat ca si un instrument de screening practic si eficient pentru masurarea anxietatii la copiii cu varstele cuprinse intre 8 si 19 ani.

MASC este un chestionar usor de administrat ce evalueaza dimensiunile majore ale anxietatii la copii si adolescenti. In dezvoltarea MASC s-au avut in vedere urmatoarele aspecte:

1. Scala trebuie sa ofere o evaluare fidela si valida a simptomelor de anxietate in domeniile simptomatologice importante din punct de vedere clinic.

2. Scala trebuie sa discrimineze intre simptomele de anxietate.

3. Scala include si reconciliaza observatii multiple, cum ar fi atat evaluarile completate de copii, cat si de catre parinti.

4. Scala trebuie sa fie sensibila la efectul interventiilor terapeutice.

Aceste aspecte au definit contextul in care MASC a fost dezvoltat ca cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent. Chestionarul include o forma prescurtata - MASC-10 - ce poate fi utilizata in situatii speciale in care este necesara o evaluare rapida (pe baza a 10 itemi) a simptomelor de anxietate.

Indicele de Inconsistenta este util in identificarea raspunsurilor aleatoare, in timp ce Indicele Tulburarilor Anxioase este util in identificarea subiectilor care se incadreaza in categorii diagnostice si pot beneficia de o evaluare clinica mai detaliata. MASC este utilizat pentru copii si adolescenti cu varste cuprinse intre 8 si 19 ani si utilizeaza o scala Likert in patru trepte pe baza careia participantii sunt solicitati sa evalueze fiecare item cu privire la propria experienta. MASC necesita un nivel de comprehensiune corespunzator clasei a patra pentru citirea itemilor.

Copiii cu varsta sub 10 ani trebuie sa fie ajutati de clinician sau de un intervievator bine pregatit. Optiunile de raspuns pentru MASC sunt: 0- niciodata adevarat pentru mine, 1-rareori adevarat pentru mine, 2 -uneori adevarat pentru mine si 3 -adesea adevarat pentru mine. Pentru a reduce variabilitatea raspunsurilor, toti itemii au fost formulati in directie pozitiva (de exemplu ma simt tensionat(a) sau nervos (nervoasa), tremur sau am stari de neliniste, evit lucrurile care ma supara). Diferitele subscale MASC au fost elaborate astfel incat scorurile ridicate sa indice probleme emotionale. MASC este un instrument usor de administrat si cotat. Chestionarul poate fi completat de catre subiect in mai putin de 15 minute, iar clinicianul poate cota si construi profilul rezultatelor evaluarii in mai putin de 10 minute. Intrucat instrumentul poate fi administrat si cotat rapid, MASC este util in situatiile in care este necesara o evaluare rapida a problemelor de anxietate ale copilului sau adolescentului. In situatiile in care sunt necesare fie o testare repetata sau o evaluare foarte rapida, se recomanda utilizarea formei prescurtate (MASC-10). Aceasta poate fi completata si cotata in cateva minute.

Participantii care completeaza MASC, noteaza raspunsurile lor in formularul de cotare manuala. Acest formular a fost creat pentru a facilita completarea chiar si de catre cei cu abilitati de citire reduse. Odata completat, formularul este utilizat pentru cotarea MASC si transferul scorurilor in formularul de trasare a profilului. Pentru MASC-10 se utilizeaza un formular de cotare manuala separat.

Profilul MASC permite prezentarea vizuala a scorurilor evaluarii si comparatia cu grupul normativ corespunzator. Conversia scorurilor brute in cote T se face automat in momentul completarii formularului MASC de trasare a profilului. Nu sunt necesare tabele speciale de cotare intrucat toata informatia necesara cotarii este inclusa in formularul de cotare manuala si formularele de trasare a profilului. Exista etaloane separate pentru copiii (baieti si fete) aflati in intervale de varsta cuprinse intre 8 si 19 ani (8-11 ani, 12-15 ani si 16-19 ani). Aceasta informatie este bazata pe un larg esantion normativ (N=2398). Considerat cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent, MASC consta din 39 de itemi distribuiti in:

- patru scale de baza (Simptome Fizice, Evitarea Lezarii, Anxietate Sociala si Separare/Panica); - cate doua subscale la primele trei scale de baza: Tensiune si Simptome somatice, Perfectionism si Coping anxios; Frici de umilire si Frici de performanta; - o scala ce masoara anxietatea totala; - doi indici majori (Indicele Tulburarilor Anxioase si Indicele de Inconsistenta).

STAI Y - State-Trait Anxiety Inventory Y Form Unul dintre cele mai reuite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxiet ii pe modelul stare-trstur la aduli. Charles D. Spielberger, Ph.D. State-Trait Anxiety Inventory (Form Y) este versiunea revizuit i mbuntit a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de muli a fi unul dintre cele mai reu ite, instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietii. STAI, Forma Y este versiunea revizuita si mbunatatita a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietatii. STAI, Forma Y are 40 de itemi, care scoreaza pe 2 scale : S-Anxiety (Anxietatea ca Stare) si T-Anxiety (Anxietatea ca Trasatura). Forma Y a STAI reprezinta forma revizuita a vechiul inventar (Forma X), aceasta revizuire avand loc in principal din trei motive: 1. Dezvoltarea unei masuri mai pure a anxietatii, care sa furnizeze o baza solida pentru diferentierea trairilor anxioase de cele depresive, dar si pentru realizarea unor diagnostice diferentiale n cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depresive. 2. nlocuirea unor itemi ale caror proprietati psihometrice au fost identificate ca nereprezentative pentru cei mai tineri, mai putin educati, sau pentru indivizi din grupuri socio-economice cu un statut social scazut.

3. mbunatatirea structurii scalei T-Anxiety prin echilibrarea itemilor care indica prezenta anxietatii cu cei care marcau absenta anxietatii. STAI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAI este un instrument de 40 de itemi care se adreseaza adultilor, completarea lui necesitnd n general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau n grup, creion-hrtie sau on-line. STAI, Forma Y a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste (a) anxietatea ca stare, intr-un moment specific si (b) anxietatea ca trasatura generala, stabila in timp. Itemii instrumentului STAI, Forma Y sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare: 1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) evalueaza conditia temporara de starea anxioasa, caracterizata de trairi subiective de tensiune, nencredere, nervozitate si ngrijorare si prin activarea sau excitarea sistemului nervos central. 2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) care masoara anxietatea ca si trasatura generala, care denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator. STAI, Forma Y este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:

Diagnoza clinica Evaluarea anxietatii clinice la pacientii psihiatrici, psihosomatici, ai chirurgiei sau ai medicinei generale Diferentierea anxietatii de depresie Cercetari in domeniul psihologiei si al sanatatii

STAI C - State-Trait Anxiety Inventory Form for Children

Unul dintre cele mai reuite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxiet ii pe modelul stare-trstur, la copii Charles D. Spielberger, Ph.D. State-Trait Anxiety Inventory (Form C) a fost construit iniial ca instrument de cercetare pentru studiul anxietii copiilor din coala primar. Chestionarul este compus din scale separate, de auto-evaluare, care msoar dou faete distincte ale anxietii: anxietatea ca stare (S-Anxiety) i anxietatea ca trstur (T-Anxiety). Inventarul STAIC este similar din punct de vedere al construciei i structurii cu Inventarul STAI, care este o msur a anxietii adolescenilor i adulilor. Chiar dac este folosit n mod special pentru evaluarea anxietii copiilor cu vrsta ntre 9 i 12 ani, STAIC poate fi folosit i pentru copiii cu vrst mai mic ce au abiliti medii sau peste medii de citit, ca i pentru copii mai mari ca vrst, dar care au aceast abilitate dezvoltat sub medie. STAI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat), ct si pentru aplicare electronica (online, si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAI-C a fost construit pentru a permite auto-adminstrarea i nu are timp limit pentru completarea sa. Poate fi adminstrat individual sau n grup. Instruciunile complete su nt imprimate pe formularul de testare att pentru scala S-Anxiety, ct i pentru scala T-Anxiety. n general, copiii de clasa a IV-a, a V-a i a VI-a, nu au nevoie de mai mult de 8-12 minute pentru completarea uneia dintre cele dou scale (S-Anxiety sau T-Anxiety) i mai pu in de 20 de minute pentru a le completa pe amndou. Itemii instrumentului STAI, Forma C sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare: 1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) este construit pentru a evalua strile tranzitorii de anxietate, subiective, percepute n manier contientsub form de temeri, tensiune i ngrijorare, stri ce pot varia n intensitate i pot fluctua n timp. Aceast scal este alctuit din 20 de itemi, prin intermediul crora copiii sunt ntrebai cu privire la modul n care se simt ntr-un moment dat din timp. 2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) msoar diferenele individuale relativ stabile n ceea ce privete predispoziia ctre anxietate, cu alte cuvinte diferenele n tendina de a

simi stri anxioase la copii. Copiii ce nregistreaz scoruri ridicate la scala T-Anxiety sunt mai predispui s rspund la situaii percepute ca amenintoare cu creteri n intensitate pe scala S-Anxiety dect copiii ce nregistreaz scoruri sczute pe scala T-Anxiety. Scala const din 20 de itemi, dar respondenii rspund acestor itemi prin indicarea modului n care ei se simt n general.

STAXI-2 - State-Trait Anger Expression Inventory, 2nd Edition Instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger management la nivel mondial. Charles D. Spielberger, Ph.D. State-Trait Anger Expression Inventory este versiunea revizuita si mbunatatita a celebrului STAXI, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, daca nu cel mai reusit, instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger management la nivel mondial. STAXI-2 are 57 de itemi, care scoreaza pe 6 scale structurale si 5 subscale, toate acestea organizate pe trei domenii separate de psihodiagnostic. STAXI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anger Expression Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAXI este un instrument de 57 de itemi care se adreseaza adolescentilor si adultilor, completarea lui necesitnd n general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau n grup, creion-hrtie sau on-line. STAXI-2 a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste:

(a) starile situationale de furie, (b) trasatura de personalitate care predispune la resimtirea si exteriorizarea furiei, (c) trairea interna a furiei,

(d) exprimarea ei externa (e) controlul furiei.

Itemii instrumentului STAXI-2 sunt grupati pe 6 scale, 5 subscale si un Index al Exprimarii Furiei (Anger Expression Index), care ofera o masura agregata a modalitatilor de exprimare si control a furiei. Componentele furiei, descrise de catre fiecare scala si subscala sunt prezentate n continuare:

1. Scala Furia ca stare (State Anger, S-Ang) masoara intensitatea sentimentelor de furie si gradul n care o persoana este tentata sa si exprime furia la un anumit moment. Scala S-Ang are trei subscale: subscala Sentimentul de furie (Feeling Angry, S-Ang/F), subscala Tendinta de a exprima verbal furia (Feel Like Expressing Anger Verbally, S-Ang/V) si subscala Tendinta de a exprima fizic furia (Feel Like Expressing Anger Physically, S-Ang/P).

2. Scala Temperament furios (Trait Anger, T-Ang) masoara ct de des sunt exprimate sentimentele de furie n timp. Scala T-Ang are doua subscale: subscala Temperament furios (Angry Temperament, T-Ang/T) si subscala Reactie furioasa (Angry Reaction, T-Ang/R).

3. Scala Exprimarea exterioara a furiei (Anger Expression-Out, AX-O) masoara ct de des sunt exprimate sentimentele de furie n comportamente agresive din punct de vedere fizic sau verbal.

4. Scala Exprimarea interioara a furiei (Anger Expression-In, AX-I) masoara ct de des sentimentele de furie sunt resimtite, dar nu exprimate.

5. Controlul exterior al furiei (Anger Control-Out, AC-O) masoara ct de des controleaza subiectul exprimarea exterioara a sentimentelor de furie.

6. Controlul interior al furiei (Anger Control-In, AC-I) masoara ct de des o persoana ncearca sa controleze sentimentele de furie prin calmare sau linistire.

7. Indicele de exprimare a furiei (Anger Expression Index, AX Index) este o masura generala a exprimarii furiei, bazata pe raspunsurile date la itemi din scalele AX-I, AX-O, AC-I si ACO. Inventarul Stare-Trasatura a Exprimarii Furiei (STAXI, State-Trait Anger Expression Inventory; Spielberger, 1988) a fost revizuit si extins de la 44 la 57 de itemi pe baza cercetarilor realizate de-a lungul ultimilor 10 ani. Aceasta noua versiune, STAXI-2, ofera modalitati valide pentru masurarea felului n care este resimtita, exprimata si controlata furia. STAXI-2 a fost dezvoltat din doua principale motive: a) pentru a masura componentele furiei, cu scopul de a facilita evaluarile detaliate a personalitatii normale, dar si a patologiei psihologice; b) pentru a furniza o modalitate de a masura contributia avuta de multiplele componente ale furiei la evolutia starii de sanatate, n special fiind vizate hipertensiunea arteriala, afectiunile coronariene si cancerul. STAXI-2 este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:

psihodiagnostic clinic / terapie, n special n cadrul programelor de anger management este un ingredient nelipsit;

diagnoza traumelor; delincventa si devianta; dezvoltare personala; selectie de personal; coaching si training de soft-skills.

STAXI a fost folosit intensiv n cercetari din domeniul medicinei si a psihologiei sanatatii. ntr-o serie de studii au fost examinate efectele pe care componentele furiei masurate de scalele STAXI le au asupra hipertensiunii, a reactivitatii cardio-vasculare, a bolilor de inima,

a sindromului de stres post-traumatic si asupra altor probleme medicale si psihologice. Scalele STAXI au fost de asemenea folosite pentru a examina relatiile dintre exprimarea furiei, greutatile cotidiene, starea psihologica si fizica de bine, si copingul cu stresul (Johnson-Saylor, 1984; Schlosser & Sheeley, 1985a, 1985b). Miank (1981) a investigat relatia dintre scala T-Anger si satisfactia muncii. Informatii despre fidelitatea test-retest a scalelor STAXI au fost raportate de catre Jacobs, Latham & Brown (1988).

V.

TEHNICI PROIECTIVE

1. Mecanismul psihologic al proieciei 1.1. Definiia proieciei Proiecia face parte dintre mecanismele bazale ale psihismului. Este atribuirea n afara Eului, altcuiva sau asupra unui obiect sau situaie - a unor caracteristici sau a "ceva " ce aparine Eu-lui. Cu alte cuvinte, este un mecanism psihologic general care transfer coninuturi subiective n orice fel de obiect. Este un mecanism prin care creem relaii mai mult sau mai puin imaginare cu realitatea. Proiecia este ntotdeauna un mecanism incontient, contientizarea duce la disoluia acestuia. Transferul este un proces care are loc ntre dou persoane i este de natur emoional i compulsiv. Este nsoit de o emoionalitate copleitoare. S.Freud introduce termenul de proiecie n 1894. n 1896 d urmtoarea definiie asupra proieciei: "Proiecia este un mecanism de aprare al crui rezultat este plasarea n exterior a surselor neplcerii." Subiectul expulzeaz din sine i localizeaz n altul caliti, sentimente, obiecte pe care nu le cunoate sau le refuz n sine nsui. Din punct de vedere psihanalitic proiecia este un mecanism de aprare. Este un tip de operaie psihic realizat de Eu prin intermediul creia se realizeaz aprarea fa de micarea ascensional a refulatului. Iniial, Freud considera c proiecia este o problem a persoanei nevrotice care-i reprim un conflict emoional prin schimbarea lui pe altceva ca obiect proiectat. Astfel, proiecia ar fi specific isteriei de angoas i funcionrii paranoide, caz n care proiecia duce la totala separare a subiectului de obiect. n Totem i Tabu (1912-1913), Freud d o dezvoltare mai ntins acestor idei: animismul, gndirea magic i atot- puterea ideilor pe care le observm la primitiv, copil i nevrozat rezult din proiecia proceselor psihice primare (guvernate de principiul plcerii) n mediul exterior. De aici decurge, deasemenea, intuiia lui Freud dup care creaia artistic este o proiecie a artistului n opera sa. C.G. Jung vede acest mecanism psihologic ntr-un sens mai larg. Dup el, proiecia este un mecanism de disimulare ce const n transferarea ntr-un obiect exterior al unui coninut subiectiv. Coninutul poate s fie negativ, penibil, incompatibil cu subiectul sau pozitiv, situaie n care este inaccesibil contiinei din cauza auto- deprecierii.

Incontientul celui care proiecteaz nu alege orice obiect, ci unul care are ceva sau chiar mai multe dintre caracteristicile celui care proiecteaz. Jung vorbete de un "crlig" n obiect pe care cel care proiecteaz i aeaz proieciile ca pe nite haine.( Cf. M..-L. von Franz, 1993) Destul de des, i aici Freud i Jung sunt de acord, proieciile conin caracteristici neplcute, refulate din copilria timpurie. Procesul proieciei se ntemeiaz pe identitatea arhaic a subiectului cu obiectul, moment din filogenez n care lumea interioar nu era complet delimitat de lumea exterioar. Jung vorbete de: 1. Proiecia pasiv: forma patologic a proieciei i care se manifest n multe proiecii normale, neintenionate, automate. Persoana nu este contient de sine, neacceptnd responsabilitatea celor proiectate n altceva sau altcineva. Proiecia d natere la eroare n aprecierea celorlali (persoane, relaii, situaii, evenimente) i blocheaz adaptarea. 2. Proiecia activ: este o component esenial a actului creativ. Pentru a empatiza, subiectul separ de sine un coninut i l transfer n obiect, atrgndu-l astfel n sfera sa subiectiv. Proiecia activ particip la procesele creatoare, artistice, dar i n actul de judecat care separ subiectul de obiect. O judecat subiectiv considerat valabil este separat de subiect i transferat n obiect; astfel subiectul se detaeaz de obiect. L. Frank d n 1939 o definiie operaional a proieciei : Proiecia este tendina oamenilor de a fi influienai de trebuinele, emoiile i structura lor psihologic de ansamblu n interpretarea realitii, ori de cte ori cmpul perceptive prezint o anumit ambiguitate. Introiecia, termen introdus de Ferenczi, este opusul proieciei. Este o tulburare a graniei de contact a Eu-lui (Psihologia gestalt) ce const din absorbirea, captarea, preluarea i asimilarea fr discriminare a ceea ce nu aparine Eu-lui: informaii, valori, comportamente cu care persoana intr n contact n mediul su de via. Preluarea unor roluri i comportamente din exterior care dau "osatura nevzut " a personalitii cuiva. Ferenczi: "n timp ce paranoicul expulzeaz, elimin din egoul su emoii ce au devenit dezagreabile, nevroticul se servete de lumea exterioar i face din ea o bucat a fanteziilor sale". 1.2. Spre o teorie proiectiv asupra percepiei Percepia lumii exterioare depinde de amintiri personale, uneori cele mai vechi contiente sau incontiente (Bellak) i de nivelul actual de anxietate al subiectului (Abt). Pentru prima, cmpul psihologiei proiective este constituit prin interacia percepiilor prezente i percepiile trecute. Termenii tradiionali de proiecie i percepie sunt inadecvai. Realitatea real, obiectiv este imposibil de cunoscut. Ponderea proieciei este att de mare nct nu vom putea afla niciodat cum arat in - sinele lumii (Jung) deoarece n demersul cunoaterii transformm procesul fizic ntr-unul psihic. Tot ceea ce este necunoscut, orice vid este cunoscut prin proiecie. Ceea ce se crede c se cunoate n materie este de fapt proiecia datelor incontiente ale subiectului cunosctor. Bellak prefer s mprumute de la Herbard noiunea de apercepie, conceput ca procesul prin care experiena nou este asimilat i transformat prin intermediul percepiei trecute a

fiecruia, n maniera de a forma un nou tot." Apercepia este o interpretare, ea d un sens experienei. Exist o distorsiune aperceptiv atunci cnd interpretarea este esenialmente subiectiv. n fapt, orice interpretare este n parte subiectiv; o percepie pur obiectiv, pur cognitiv, poate nici nu exist. Bellak propune s se fac distincia ntre 4 nivele ale distorsiunilor perceptive: 1. nivelul cel mai apropiat de contient: exteriorizarea, cnd subiectul recunoate c rspunsul su este ncrcat de subiectivitate, de exemplu c o anumit istorie pe care el a inventat-o la T.A.T. (Testul de apercepie tematic) descrie un episod din propia sa via. 2. contientul intervine, dar mai puin: sensibilizarea - atunci cnd personalitatea este sub tensiune, ea efectueaz discriminri aperceptive mult mai fine, n domenii ce rspund nevoilor sale sau emoiilor suscitate de tensiune. O astfel de apercepie aduce subiectului nu numai o informaie asupra lumii exterioare, dar n acelai timp satisfacerea unei dorine. 3. proiecia simpl sau transferul prin nvare: cnd cineva a ncercat refuzuri succesive cu mai multe persoane se ateapt la refuz i are tendina s perceap orice nou partener ca iritant (conform proieciei complementare dup Cattel i Ombredane). 4. proiecia de inversiune: este mecanismul de aprare descris de Freud n paranoia - a atribui cuiva ura pentru mine, deoarece, n strfundul meu l ursc. Ultimele dou nivele sunt exclusiv incontiente. Percepia are dou funcii: una cunoscut de mult timp: selecia de informaii utile organismului; alta, pus n eviden de ctre psihologia proiectiv: aprarea Eu-lui. Mai exact, dup Abt, percepia permite persoanei s menin constant n ea o stare de anxietate pentru care el a achiziionat, prin nvare un grad adecvat de toleran (ceea ce este conform principiului homeostaziei sau echilibrului mediului intern). Cnd cmpul perceptiv devine din ce n ce mai puin structurat, anxietatea are tendina s creasc, persoana neputnd s uzeze de scheme vechi i nensuite. Astfel, Eul este nevoit s proiecteze pentru a stabili noi relaii adecvate cu mediul i a se sini n securitate. Realitatea fizic i social este astfel investit cu nevoile, valorile, dorinele, fantasmele subiectului care percepe. Percepia persoanei se gsete colorat cu elemente din personalitatea sa i aceste elemente antreneaz o distorsiune n realitate aa nct ea s se simt n siguran. Ea se simte n siguran cnd poate aciona ntr-un mod vechi i cunoscut. n principiu, orice material poate fi prezentat unei persone pentru a suscita un comportament proiectiv, dar este preferabil s se menin o structurare de un nivel minim, cu scopul de a permite factorului subiectiv s funcioneze. Aceast teorie explic, de asemenea, efectul catartic al tehnicilor proiective: parcurgerea lor diminueaz ntr-adevr anxietatea subiectului, care poate astfel s-i regseasc relaiile cu mediul.

2. Istoricul tehnicilor proiective n 1939 L.K. Frank publica un articol n "Journal of American Psychology" intitulat "Metodele proiective pentru studiul personalitii". El a inventat aceast expresie de "metode proiective" pentru a ine cont de legtura dintre 3 probe psihologice: Testul asociaiei de cuvinte al lui Jung (1904), Testul petelor de cerneal a lui Rorschach (1920) i Testul

inventrii istoriilor, T. A. T. a lui Murray (1935). Frank arta c aceste tehnici constituie prototipul unei investigaii dinamice i holistice a personalitii; aceasta din urm fiind privit ca o totalitate n evoluie, a cror elemente constitutive sunt n interaciune. Definiie: "n esen, o tehnic proiectiv este o metod de studiu a personalitii n care subiectului i se prezint o situaie la care va rspunde urmnd sensul pe care l are pentru el i n funcie de ceea ce resimte n timpul acestui rspuns. Caracterul esenial al unei tehnici proiective este acela c evoc n subiect ceea ce este, n diferite feluri, expresia lumii sale personale i a proceselor personalitii sale." (n P. Pichot, Les Tests mentaux, PUF, 1967). Tehnicile proiective au devenit unul dintre elementele cele mai preioase ale metodelor clinice n psihologie i unul dintre aplicaiile practice cele mai fecunde ale concepiilor teoretice ale psihologiei dinamice i mai ales ale psihanalizei. Alturi de tehnicile de interviu i observarea conduitei ele constituie unul dintre instrumentele eseniale ale psihologiei clinice. Ca i aceasta din urm, ele se sprijin pe o concepie psihodinamic a persoanlitii.

3. Principalele caracteristici ale tehnicilor proiective Tehnicile proiective se disting de testele de aptitudini n special prin ambiguitatea materialului prezentat i prin libertatea rspunsurilor. Prin aceste dou caractertistici, metodele proiective se situeaz pe linia dintre psihologia formei i psihanaliz. 3. 1. Metodele proiective se situeaz pe un continuum ntre tehnicile testrii psihometrice propiu-zise i tehnicile terapeutice clinice , ntre examenul psihometric, cu regulile sale de standardizare i sistematizare care-i ofer principala sa calitate, aceea a directivitii materiale i examenul clinic care confer n esen o individualizare a cunoaterii personalitii subiectului examinat. De-a lungul acestui continuum pot fi vizualizate poziiile diferitor tehnici i probe proiective, unele denumite simplu "test", altele "tehnici", tocmai pentru a sublinia complexitatea abordrii i distanarea de condiiile propiu-zise ale unui test psihologic. Mai mult, n funcie de modalitile noi de interpretare- n general de sorginte psihanalitic- una i aceeai metod poate fi ncadrat n condiiile de tehnic diagnostic i/ sau tehnic terapeutic (ex: tehnica desenului serial). 3. 2. Stimulii din tehnicile proiective sunt slab structurai - condiie favorabil, dar nu indispensabil - i dau natere la o varietate mare de rspunsuri. Tehnicile proiective utilizeaz n mare msur conceptele psihanalitice. Proiecia, n sens psihanalitic, implic: caracterul incontient al procesului proieciei, funcia de aprare a Eului i reducerea tensiunilor interioare. 3. 3. Din perspectiva aplicativitii lor, putem vorbi de un continuum care are la o extrem utilizarea acestor tehnici proiective ca mijloc de "a sparge gheaa", de a distrage atenia subiectului de la propia anxietate fa de examen, reducnd-o, trecnd apoi prin aplicarea lor ca mijloc diagnostic propiu-zis ce are ca obiectiv determinarea i evaluarea caracteristicilor funcionrii psihice i coninuturilor psihice ale subiectului. Unii psihologi utilizeaz aceste tehnici pentru a susine procesul de auto-contientizare, de auto- clarificare a unor aspecte anterior neverbalizate.

La cealalt extrem, ca tehnici terapeutice sunt utilizate pentru a exprima i elibera tensiunile psihice (ceea ce duce la reducerea lor), dar i pentru sensibilizarea lor n surprinderea schimbrilor intra-psihice, ceea ce permite o diagnoz- prognoz privind tipul de terapie i efectele terapiei asupra psihismului subiectului. De asemenea, unele dintre aceste sunt utilizate ca tehnici terapeutice expresive. ntreaga arie a psihologiei aplicative utilizeaz tehnicile proiective, indiferent dac este vorba de psihologia educaional, psihologia organizaional sau psihologia clinic. 3.4. Caracteristicile psihometrice rmn aceleai ca pentru orice prob psihologic: fidelitatea, validitatea, normarea, sensibilitatea. 3.5. Caracteristicile specifice de ordin calitativ le disting ns de testele obinuite. Astfel, orice prob proiectiv introduce n joc principala ipotez tiinific: interdependena dintre gradul de ambiguitate al materialului stimul i activarea proieciei ca mecanism intra-psihic. Cu ct stimulii situaiei problemetice cu care se confrunt subiectul sunt mai puin structurai, mai ambigui, cu att sunt mai capabili s activeze zone mai profunde ale psihismului subiectului. Din cercetrile care s-au realizat asupra acestui aspect, rezult ns c un grad intermediar de ambiguitate ar reprezenta un optim din perspectiva atingerii proieciei. Pentru probele proiective, spre deosebire de probele psihometrice, principalele caracteristici rmn gradul de ambiguitate/ nedeterminere/ nestructurare a situaie stimul ct i consemnele deschise. De asemenea, subiectului i se cere un rspuns deschis, ceea ce n majoritatea cazurilor reprezint expresia creativ divergent (mai multe rspunsuri nalt individuale). n plus, n aceste condiii chiar relaia subiect - psiholog reprezint o surs de stimulare a proieciei. 3. 6. Specificul situaiei de testare Putem vorbi de existena n mediul extern a unor factori care acioneaz asupra subiectului activnd proiecia- respectiv materialul specific tehnicii proiective, personalitatea contient i incontient a examinatorului, consemnul deschis. n plus, n termeni aleatorii, va interveni i eroarea datorat ntmplrii, influiena unor factori precum foamea, deprivarea de somn, efectul unor medicaii, anxietatea, frustrarea i n acelai timp modul de percepere de ctre subiect a situaiei de testare. Intervin, aleator, i factori de abilitare a subiectului, mai ales verbal, dar i de manipulare i percepie. Concreteea i calitatea perceptiv a stimulilor i consemnul ating Eul contient, raional al subiectului (capacitatea subiectului de a controla realitatea). Calitile nestructurate, ambigue, precum i libertatea crerii unui rspuns acceseaz nivelele incontiente. Aceste coninuturi sunt obiectul proieciilor sau identificrilor subiectului. Rspunsul va fi elaborat purtnd, ntr-o msur mai mare sau mai mic i urmrile activrii acestor coninuturi, n funcie i de fora Eu-lui i de capacitatea de a media ntre real i fantasma inovatoare (reprezentrile). n viziunea lui Jung, rspunsul este o construcie simbolic care particip att dominantele incontiente ct i Eul subiectului, ntr-o sintez sui-generis.

Psihismul contient al subiectului trebuie s ia o decizie care e mult ngreunat datorit caracterului deschis i/ sau ascuns al unora dintre stimuli, astfel nct n dinamica specific subiectului, se vor activa unele coninuturi incontiente atrase de caracteristicile ambigui ale materialului, de caracteristicile incontiente ale examinatorului, de caracteristici ale consemnelor i n funcie de capacitatea subiectului de a face fa acestor triri se va constitui mai degrab un rspuns simbolic dect unul raional. 4. Proiecie i Simbolizare Modul de realizare a proieciei cu ajutorul materialului tehnicilor proiective este de tip simbolic, prin reproducerea n imagini simbolice" a coninutului intra-psihice. Termenul "simbolic" este folosit n sensul dezvoltat de Jung, acela al "expresivitii creative proiective". Coninuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli exteriori, iar rspunsul va fi marcat de aceste coninuturi incontiente crora Eul va ncerca s le dea un sens adaptativ fa de real. De asemenea, pentru unele probe, rspunsul subiectului va fi influienat i de nivelul de dezvoltare al unor abiliti, n special cea verbal. Rspunsul subiectului este o structur complex care poate fi analizat din perspectiva unei polisemantici. Expresia este procesul psihic asociat proieciei reprezentnd forma exterioar de manifestare i instrumentul prin care este vehiculat coninutul proiectat; expresia este deci purttoarea sensului simbolic astfel nct proiecia desemneaz sensuri iar expresia le vehiculeaz. Astfel, mecanismul de simbolizare sunt constituite din 2 componente: - componenta intern- mecanismul proieciei - componenta extern- expresia Procesul expresiei este de tip superior, contient, intelectual, purttor al coninului proiectat. Cele dou componente ale mecanismele de simbolizare - proiecia, care consacr coninutul i expresia care determin forme - sunt reunite n cadrul actului de creaie. n cadrul psihodiagnosticului proiectiv se determin o creaie experimental declanat i dirijat de situaia- test. Etapele trecerii de la imaginea mental" la imaginea plastic" n testul proiectiv includ: - etapa receptiv - cognitiv n care se formeaz imaginea primar a obiectului perceput. - etapa reproductiv - instrumental n care se formeaz schema imaginii mentale. - etapa simbolic - n care schema se transform prin proiecie, ntr-o structur mental cu semnificaie simbolic. - etapa instrumental-simbolic - n care se realizeaz reproducerea extern a structurii cu ajutorul expresiei. Dilema const n modul de nelegere a simbolului : simbolul ne spune ceea ce gndete persoana sau simte n raport cu sine i ceilali sau el reflect ceea ce se petrece n el nsui cu adevrat. 5. Poziii critice extreme legate de valoarea i limitele tehnicilor proiective Principala dificultate a tehnicilor proiective, dificultate ce se repercuteaz asupra capacitii sale de a face fa cerinelor psihometrice, este faptul c prin ele nu se exploreaz

o dimensiune linear a personalitii, altfel spus o singur variabil, ci exploreaz i prezint persoana n termenii unei scheme dinamice de variabile, ele nsele inter-corelate. Anzieu (1961) subliniaz n acest sens c un test proiectiv implic transformarea unei mase de date cantitative ntr-o form manipulabil, astfel nct fiecare sistem de interpretare a testului se leag n fapt de un sistem de interpretare a rspunsurilor care nu va avea sens dect prin interpretarea pe care o legitimeaz (teoria care st la baza testului). Principalele limite sunt legate de un proces complex al standardizrii, normrii i evidenierii fidelitii i validitii probelor. 5. 1. Dintre dificultile ce contravin standardizrii , sunt subliniate aspecte de administrare care conduc la faptul c o varietate datorat chiar i unei uoare schimbri n setul de instruciuni, datorate interveniei aleatoare a psihologului, sau chiar unor caracteristici ale stimului, poate influiena decisiv calitatea tririlor i rspunsurilor subiectului. O dificultate const n primul rnd n faptul c variabilele care trebuie cotate nu sunt adesea cuantificabile, pentru c sunt aspecte calitative. De asemenea, din perspective standardizrii interpretrii i cerinelor privind normarea, se consider c exist o prea mare imprecizie la unele tehnici n scorarea i mai ales n interpretarea datelor brute. Adepii preciziei extreme au desfurat studii de restructurare a cotri i interpretrii cantitative chiar i pentru tehnici care aveau deja un sistem cantitativ bine exprimat, precum Rorschach - varianta realizat de J. Exner jr. sistem cuprinztor strict cantitativ de cotare i interpretare. Importana expertizei, a nivelului formrii i a "experienei clinice" a psihologului format pentru a lucra cu o anumit tehnic rmne ns un deziderat princeps pentru autenticitatea interpretrii. n ceea ce privete relaia subiect- psiholog, diminuarea gradului de subiectivitate se refer inclusiv la capacitatea psihologului de a-i cunoate i neutraliza principalele vulnerabiliti psihice pentru a nu provoca fenomene de transfer i contra-transfer, care s influieneze situaia stimul i interpretarea protocolului. De asemenea, interpretarea mai poate fi subiectul infuienei unei distorsiuni determinat de memorie, ngustimii unor cadre teoretice, unor preconcepii i ideosincrazii ale psihologului. Din perspectiva interpretrii, exist tehnici care refuz o normare propiu-zis sau altele a cror normare e relativ, bazat fiind pe populaii descrise prea vag. 5. 2. O alt limit n termenii psihometriei este numrul inadecvat de studii privind fidelitatea att din perspectiva consistenei interne ct i a constanei rezultatelor. Ambiguitatea fundamental pentru astfel de studii const n contribuia necunoscut a deprinderilor i subiectivitii celui care coteaz. 5.3. Validitatea, sub diversele ei forme a fost mai mult studiat dar i aici sunt dificulti ce provin din cauze precum: criterii externe care ele nsele au o validitate contestabil: rezultatele persoanei, datorit caracterului global al variabilelor i intercorelrii lor, trebuie considerate n ansamblul lor. Anzieu (1992): tehnicile nu exploreaz o singur variabil, ci prezint subiectul sub forma unei scheme dinamice de variabile, ele nsele intercorelate. Pichot (1967) observ c un rezultat izolat nu are nici o valoare n sine; valoarea o realizeaz contextul.

n general, studierea unui protocol are dou etape, cea formal i cea de coninut calitativ/ simbolic. Chiar faza analitic e complex, cernd adesea nivele succesive de interpretare. n acest fel, paradoxal, datorit faptului c fiecare subiect este unic i aceast unicitate este esena interpretrii materialului proiectiv, acest ntreg eafodaj de analiz cuantificabil i calitativ nu face dect s aduc n final o progresiv obiectivitate, mai mare dect a testelor psihometrice. Majoritatea studiilor de validitate se adreseaz validrii concurente prin criteriu, baznduse pe performanele unor grupe contrastante. Exist i studii privind validitatea predictiv, mai ales succesul n formarea specializat, n performane sau rspunsul la terapie. De asemenea sunt studii comparative adresate validrii prin construct. Exist semne multiple n contravalidare i n validarea semnelor diagnozei clinice. Progresele contemporane n validare s-au petrecut odat cu: - perfecionarea standardizrii n administrare (vezi Rorchach- metode Exner) - controlul relaiei dintre subiect- examinator, m sensul reducerii factorilor care provoac transferal i contra-transferul. 5.4. Aspecte privind sensibilitatea Tehnicile proiective au ca obiectiv determinarea i evaluarea caracteristicilor de funcionare psihic ale subiectului, deci ne punem problema dac ele pot reflecta, ntr-un sens coerent cu schimbrile fundamentale survenite n personalitatea acestuia odat cu vrsta, boala, circumstanele excepionale existeniale. Dac schimbarea indus n personalitate de astfel de evenimente nu este dect temporar sau parial, protocolul relev o structur de personalitate intact. 6. Aspecte pozitive privind aplicativitatea tehnicilor proiective 6.1. Probele proiective, spre deosebire de cele care implic pregnant abilitile i capacitile de acionare i decizie, distrag atenia subiectului de la el nsi reducnd aprarea i stnjeneala. 6.2. Sunt mai puin susceptibile de falsificri pentru c scopul lor real nu este vizibil i subiectul nu cunoate metode de interpretare. Totui exist studii cere indic c sunt posibile falsificri pozitive sau n sens negativ a coninutului rspunsului. 6.3. Majoritatea probelor proiective pot fi aplicate pe subieci cu aptitudini verbale reduse sau defavorizai cultural. Sunt deosebit de utile pentru copii, persoane analfabete sau cu handicap ori deficiene de vorbire. 6.4. Pot dezvlui aspecte mai profunde ale personalitii subiectului (temeri, dorine, conflicte incontiente). Nivelul de profunzime al proieciei pe care o suscit difer n funcie de tehnic, dar i de rezonana subiectului la ea.

7. Clasificri ale Tehnicilor Proiective Exist multe clasificri ale tehnicilor proiective n funcie de diferite criterii, ca de exemplu: tipul de stimuli, gradul de standardizare, cotarea- analize formale sau simbolice.

Sunt autori care intervin cu o perspectiv formal i alii cu o perspectiv funcional n clasificarea tehnicilor proiective. 7.1. Exemplificative pentru perspectiva formal sunt clasificrile lui Eysenck i Bell. Eysenck consider c exist 4 tipuri de teste proiective. * Teste de completare- subiectul completeaz un lan de asociaii, o fraz, o povestire al crei debut este stimulul. * Teste de interpretare- subiectului i se cere s interpreteze, s discute, s povesteasc pornind de la o situaie stimul: imagine, povestire. * Teste de producere- subiectul pornind de la situaia stimul deseneaz, picteaz, construiete, produce o construcie ce va fi interpretat. * Teste de observare- subiectului plasat ntr-o situaie vag structurat i se observ comportamentul. Bell vorbete de: * Tehnici de asociaii de cuvinte i similare * Tehnici ce utilizeaz stimuli verbali * Tehnici de micare expresiv i similare * Tehnic de joc, dram, similare. 7.2. Din perspectiva funcional, reprezentative sunt taxonomiile realizate de Frank i Rosenzweig. Clasifiacrea lui Frank cuprinde: * Tehnici constatative n care subiectul trebuie s aplice o structur i organizare asupra unui material non-structurat i plastic (Rorschach) * Tehnici constructive n care subiectul, plecnd de la un material definit, trebuie s construiasc o structur mai larg (testul mozaic, testul lumii, jocul de nisip) * Tehnici interpretative, n care subiectul interpreteaz o experien sau o imagine cu o semnicaie afectiv: tip T.A.T., Szondi, Rosenzweig. * Tehnici catartice, n care sub efectul stimului subiectul exteriorizeaz o reacie emoional: pictura cu degetele, dansul. * Tehnici refractive, unde personalitatea subiectului este revelat prin supunerea la un mijloc de comunicare convenional: de tip miokinetic. Discipolii lui Rappaport, formai n anii 70 n psihologia Eului, au propus o clasificare n 4 tipuri n funcie de intersecia a 2 dimensiuni: claritatea sau ambiguitatea scopului i claritatea sau ambiguitatea stimulului. Astfel, caracteristicile sarcinii date intervin semnificativ n tehnicile de structurare vizual, precum testul Bender, n care se cere subiectului ceva n mod explicit iar subiectul poate controla ceea ce face comparnd cu un model dat. Comparativ, n Roschach ambiguitatea aparine att scopului ct i stimulului. Alte probe, precum completare de fraze sau imagini, desenul omului, sunt clare ca scop dar ambigui ca stimul. Complementar, teste precum TAT, Rosenzweig sau testul mozaicului care sunt ambigui ca scop i clare ca stimul.

7.3. D. Anzieu consider c n practica lor cotidian, psihologii disting dou categorii de tehnici proiective: a. Tematice, al cror model esenial rmne T.A.T., ce relev coninuturi semnificative ale persoanei: natura conflictelor, dorine fundamentale, reacii la anturaj, momente cheie trite n via. Acestea sunt: jocurile dramatice, desenele i povestirile libere sau de completat, interpretarea desenelor, fotografiilor. Subiectul poate, conform lui Ombredane, proiecta aici ceea ce el crede c este, ceea ce ar vrea s fie, ceea ce refuz s fie, ceea ce alii sunt sau ar trebui s fie fa de el. Prin acestea, noi suntem n mod esenial informai asupra reelei de motivaii dominante ale subiectului, asupra mecanismelor de aprare, asupra a ceea ce Cattel numea "dinamica eului." Marja de incertitudine i eroare privete efectul acestor diverse motivaii: sunt ele surs de conduite, obinuite sau rare, la subiect? Sunt ele numai cauza unor parazii n realizarea conduitelor? Sau nu produc ele dect reverii interioare? b. Structurale, ce au ca prototip testul Rorschach Ele nu mai culeg, ca precedentele, manifestarea forelor vii ale subiectului, care corespund la punctul de vedere "dinamic" din psihanaliz, la "teme" n psihologia tendinelor, la "de ce" al conduitei. El conduc, mai curnd, la o seciune reprezenativ a sistemului personalitii, informnd asupra structurii, echilibrului su, modul su de a prinde lumea, de "lumea sa de forme"; este vorba aici de interaciunile ntre Sine, Eu i Supra-eu (conform punctului de vedere "economic" n psihanaliz, "schemelor" n psihologia tendinelor, al lui "cum" al conduitei). Aici, marja de incertitudine i eroare cuprinde reprezentativitatea seciunii: a fost ea efectuat ntr-un loc bun? La momentul bun? Ce a lsat ea la o parte? Pericolul ar fi s se cread c am putea sesiza totalitatea personalitii cu unul dintre aceste teste. Astfel, psihologul care stabilete un bilan al unei persoanliti recurge la aplicarea a cel puin un test tematic i unul structural, n plus examenul intelectual, interviul clinic i eventual examene complementare (cunotine, interese, aptitudini specializate, lateralitate, etc) 7.4. N. Dumitracu (2005) realizeaz o clasificare a tehnicilor proiective n funcie de limbajele proiective pe care le suscit i le traduc. a. limbajul desenelor (proiecia garfic) Exemple: Testele de desen (Testul desenul persoanei, Testul Arborelui, Testul familiei); b. limbajul percepiei (proiecia structural) Exemple: testele Rorschach, Zullinger, Holtzmann, la care subiectul trebuie s spun ce vede n nite pete de cerneal ambiguie; c. limbajul povetilor (proiecia tematic) Exemple: Testul de Apercepie Tematic (T.A.T.), Testul de Apercepie Tematic pentru Copii (C.A.T.), la care subiectul trebuie s alctuiasc nite poveti plecnd de la anumite imagini. Testul Fabulelor Duss unde subiecii (n special copii) trebuie s completeze nite poveti neterminate; d. limbajul culorilor (proiecia cromatic) Exemplu : testul Luscher, unde subiectul trebuie s selecteze nite culori n ordinea preferinelor; e. limbajul pulsiunilor (proiecia pulsional) Exemplu: testul Szondi, la care subiectul trebuie s aleag din nite fotografii pe cele care-i plac i pe cele care-i displac cel mai mult; f. limbajul cuvintelor (proiecia asociativ). Exemplu: Testul de Asociere Verbal a lui Jung, la care subiectul trebuie s asocieze ct mai repede la stimulii verbali prezentai de examinator;

g. limbajul frustrrii Exemplu: testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie s rspund la nite situaii frustrante prezentate de test. BIBLIOGRAFIE Montreuil, M., Doron, J. (2009) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Editura Trei, Bucuresti Dafinoiu, I. (2002) Personalitatea. Metode calitative de abordare, Editura Polirom, Iasi Athanasiu, A. (1983) Tratat de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti Ionescu, G.(coord.), (1985) Psihologie clinica, Editura Academiei, Bucuresti