Sunteți pe pagina 1din 24

Psihoterapii scurte focalizate pe solutie Studiile efectuate asupra procesului psihoterapiei au aratat ca eficienta psihoterapiei depinde in proportie de 40%

de client, ca persoana si de contextul sau, fiind factori extraterapeutici. In proportie de 30%, eficienta psihoterapiei depinde de relatia pe care terapeutul o stabileste cu clientul, in proportie de 15%, de tehnicile pe care terapeutul le utilizeaza, iar 15% sunt reprezentati de expectatiile pe care clientul si terapeutul le au referitor la demersul intreprins. Printre tehnicile specifice utilizate in psihoterapiile scurte se numara: tehnica complimentarii clientului, tehnica validarii starii clientului din acel moment, tehnica normalizarii, scalarea. In stabilirea obiectivului, psihoterapeutul se focalizeaza pe relevanta pe care acel obiectiv o are pentru clientul sau. Pe tot parcursul psihoterapiei, terapeutul este atent sa urmareasca aspectele pozitive din viata clientului si sa reformuleze afirmatiile clientului folosind limbajul solutiei. Solutiile ipotetice la problema sunt identificate cu ajutorul "intrebarii-miracol" si a feed-back-ului pe care clientul il ofera la aceasta intrebare. Clientul constientizeaza schimbarile pe care le obtine cu ajutorul scalei pe care terapeutul o foloseste in mod constant pentru a evalua procesul psihoterapeutic. Psihoterapii scurte orientate pe solutie (psihoterapia posibilitatilor) Principiile aflate la baza psihoterapiei posibilitatilor sunt: 1. clientul are resurse; 2. identificarea, de catre terapeut a unei posibile schimbari pe care clientul o poate realiza si care se afla in legatura cu motivatia acestuia pentru schimbare; 3. focalizarea pe ceea ce este posibil si accesibil pentru client; 4. identificarea apectelor pozitive si functionale din existenta persoanei care apeleaza la psihoterapie; 5. construirea solutiei fara a analiza problema in profunzime deoarece, de multe dati, solutia este independenta de problema. Exista trei mai categorii de interventii in psihoterapia posibilitatilor, si anume: 1. interventii care au la baza schimbarea modului de percepere a problemei (ex: largirea campului atentiei, schimbarea canalului senzorial, etc); 2. interventii de tipul schimbarii de pattern (ex: schimbarea frecventei actiunii problematice, schimbarea ordinii sau secventei evenimentelor asociate simptomelor, schimbarea duratei de manifestare, etc); 3. interventii de tip metaforic, care transcend psihoterapiile scurte, orientate pe solutie. Psihoterapii narative Psihoterapia de orientare narativa are la baza axioma conform careia intre client si problema exista doar o dependenta pe care clientul o simte in relatia cu problema sa, insa persoana nu este problema. De obicei, clientii confunda problema cu propria lor identitate, iar obiectivul psihoterapiei scurte, prin intermediul tehnicii externalizarii consta tocmai din a disocia identitatea clientului de problema pe care o are si din a-l insoti in demersul de a-si rescrie propria poveste existentiala. Clientul ocupa locul central in cadrul psihoterapiilor narative, iar demersul pe care psihoterapeul il intreprinde initial este de a asculta povestea clientului. Pasii care sunt parcursi de client si psihoterapeut in timpul procesului terapeutic constau din gasirea unui nume pentru problema si negocierea acestuia impreuna cu clientul astfel incat numele sa se potriveasca cu experienta clientului, externalizarea problemei prin explorarea intentiilor pe care problema le are, a influentei sale in viata persoanei, a tacticilor pe care le foloseste pentru a se insera in existenta clientului, descoperirea momentelor de exceptie, respectiv a momentelor cand persoana nu s-a simtit dominata si descurajata de problema, identificarea resurselor persoanei in a face fata problemei si redefinirea identitatii sale, in absenta problemei, proiectarea in viitor a persoanei, care si-a rescris povestea de viata in absenta problemei, descoperirea de modalitati de a impartasi cu ceilalti noua identitate sau noua poveste pe care persoana o are acum. pentru publicul larg Psihoterapii scurte focalizate pe solutie Un prim demers in cadrul psihoterapiei scurte focalizate pe solutie este reprezentat de fixarea, de catre client, a unui obiectiv de atins pe parcursul sedintelor. Inca din formularea obiectivuluilui, terapeutul si clientul pot descoperi impreuna solutii la problema cu care clientul se confrunta, iar acest fapt se poate concretiza intr-o prima tema pentru acasa. Dand atentie solutiei la problema, problema dispare. Identificarea solutiei la problema se realizeaza de multe ori cu ajutorul unei intrebari specifice terapiilor scurte, intrebarea - miracol: "ce s-ar intampla daca, printr-un miracol, problema ar disparea?" Pasii pe care clientul si terapeutul ii parcurg impreuna in cadrul demersului de rezolvare a problemei sunt: descrierea pe scurt a problemei pentru precizarea scopului care urmeaza sa fie atins, cautarea, identificarea si utilizarea exceptiilor de la problema, respectiv a momentelor cand problema este mai frecventa, amplificarea sentimentului de autocontrol,

identificarea consecintelor pe care existenta problemei o are in viata persoanei, rezolvarea problemei, corelata cu atingerea obiectivului dorit. Psihoterapii scurte orientate pe solutie (psihoterapia posibilitatilor) Asemanarea dintre psihoterapia posibilitatilor si psihoterapiile scurte focalizate pe solutie consta, in primul rand, din faptul ca demersul psihoterapeutic are un numar de sedinte care se intinde pe o perioada scurta de timp. Relatia dintre psihoterapeut si clientul sau este, la fel ca si in psihoterapiile focalizate pe solutie, de tip colaborativ. Colaborarea dintre client si terapeut pentru a identifica posibilitatile de actiune ale clientului aflat intr-o situatie-problema incepe inca de la stabilirea obiectivului, care, la fel ca in psihoterapiile scurte focalizate pe solutie, este necesar sa fie relevant pentru client si, in acelasi timp, realist. Spre deosebire de psihoterapia scurta focalizata pe solutie, in psihoterapia posibilitatilor, clientul este invitat sa gaseasca cat mai multe explicatii alternative la problema cu care se confrunta in acel moment. Sunt identificate partile componente ale problemei, si sunt cautate exceptiile. Psihoterapii narative Axioma aflata la baza psihoterapiei narative consta din faptul ca persoana este diferita de problema , problema avand propria sa identitate si propriile sale caracteristici care sunt explorate in cadrul colaborarii dintre client si psihoterapeut. Povestea-problema cu care clientul vine la psihoterapie este transformata in poveste-solutie, clientului oferindu-i-se astfel posibilitatea de a deveni autor al propriei povesti existentiale. Cu ajutorul terapeutului, clientul incepe sa discearna factorii, influentele care au condus la aparitia problemei si isi poate rescrie scenariul de viata. Ce functioneaza n terapie?

O introducere . . . Din 1960 numarul modelelor de terapie a crescut de la 60 la mai mult de 250. n acelasi timp, practic toate cercetarile conduc la concluzia ca toate toate abordarile terapeutice duc la rezultate aproximativ echivalente. Acest lucru este valabil pentru ambele perspective, att cea biologica precum si mult trmbitata revolutie cognitiva si cognitiv-comportamentala. Dupa ce s-a spus si s-a facut totul, aproape toate datele releva faptul ca metode diferite functioneaza cam la fel de bine. Asa cum concluzioneaza un cercetator important, dr. Michael J. Lambert, Cercetarile efectuate cu intentia de a compara doua sau mai multe tratamente originale au aratat diferente surprinzator de mici ntre rezultate la pacienti care urmeaza un tratament intentionat terapeutic (p. 158, 1994). Astfel de dovezi arata clar ca diferentele dintre diferitele modele, carora li se face multa publicitate de catre autorii lor, nu pot explica eficienta tratamentului. Mai mult, cantitatea de dovezi n sprijinul rezultatelor echivalente arata clar faptul ca mai degraba similitudinile dect diferentele dintre modele sunt cele care conduc la eficienta psihoterapiei. ntrebarea este, desigur, care similitudini ale metodelor contribuie la acest succes? Faptele . . . Cercetarea releva existenta a 4 factori comuni tuturor formelor de terapie n ciuda orientarii lor teoretice (psihodinamica, cognitiva), a modalitatii (individuala, n grup, de cuplu, familie, etc.), dozare (numarul si frecventa sedintelor) sau specialitate (tipul de problema, disciplina profesionala, etc.). n ordinea contributiei lor relative la schimbare, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%), (2) relatia terapeutica (30%); (3) placebo, speranta, si/sau expectanta (15%); si (4) structura, modelul, si/sau tehnica (15%). Pentru mai multe informatii/referinte: Escape from Babel (Norton, 1997); The Heart & Soul of Change (APA, 1999). Cercetarile efectuate asupra celor patru factori comuni arata ca tehnicile terapeutice diferite (cum ar fi confruntarea, intrebarea miracol, EMDR) ar trebui privite ca mijloace diferite de a sublinia unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatele tratamentului mai degraba dect numai un model unic si specific de tratament. ntmplator, aceasta meta-perspectiva asupra modelelor terapeutice se potriveste perfect modului n care practica clinicienii experimentati. Studiile efectuate n ultimile decenii au indicat ca unii clinicieni tind sa se identifice ct mai putin cu o metoda sau alta cu att mai mult cu ct au o experienta mai vasta n domeniu. Terapeutii experimentati tind sa aleaga dintr-o varietate de modele tot ceea ce se potriveste profilului si caracteristicilor fiecarui client n parte. Binenteles, provocarea pentru acesti specialisti este, datorita multitudinii de metode, de a o gasi pe cea mai

buna pentru fiecare client. n aceasta idee, studiul condus de Duncan, Hubble si Miller (vezi Psychotherapy With Impossible Cases [Norton, 1977]; Changing the Rules), precum si altele, pentru o viziune de ansamblu vezi Cap.14, , The Heart & Soul of Change [APA, 1999]) indica faptul ca viziunea clientului asupra simptomelor prezentate, solutiile posibile si ideile referitoare la procesul schimbarii formeaza o teorie a schimbarii care poate fi folosita ca baza pentru a determina care metoda, efectuata de catre cine, ar putea conduce la cel mai bun rezultat n cazul persoanei respective, al problemei ei specifice si mprejurarilor date. Acelasi studiu indica probabilitatea succesului ca fiind mai mare daca tratamentul oferit se potriveste cel mai bine pacientului sau este complementar cu teoria clientului asupa problemei sale. Transpunerea datelor n practica clinica Terapeutii pot traduce imediat rezultatele cercetarii n practica clinica urmarind atent si gndit sa: ntareasca factorii teoretici care duc la success Foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a conduce la alegerea tehnicii optime si integrarea diferitelor metode terapeutice Obtina un feedback valabil si solid n ceea ce priveste experienta clientului privind procesul si rezultatul tratamentului Sa consideram factorii extraterapeutici ca un exemplu de lucru atent si intentional pentru a sublinia factorii teoretici care duc la rezultate pozitive. Asa cum s-a mentionat anterior, acesti factori duc la cea mai mare parte a ameliorarii care apare n orice tratament, un procent considerabil de 40%. Ei se refera la orice aspect al pacientului si al mediului acestuia care faciliteaza vindecarea, indiferent de participarea formala la terapie. Mai mult ca sigur acesti factori sunt rezultatul descoperirilor studiilor recente asupra tratamentelor autoadministrate care functioneaza aproape la fel de bine ca si cele aplicate de catre terapeut, cel putin n ceea ce priveste cele mai comune probleme pentru care pacietii cauta tratament, cum ar fi depresia si anxietatea (pentru detalii vezi Escape from Babel [Norton, 1997]; The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000). Avnd n vedere ca toate terapiile de succes beneficiaza de pe urma efectului factorilor extraterapeutici, fie ca acestia sunt sau nu parte a limbajului formal sau al terapiei, terapeutii pot sa-si ntareasca contributia la tratament transformndu-l ntr-o parte importanta a lexiconului de zi cu zi al practicii psihoterapeutice. Unele sugestii ar fi: A deveni mai orientat asupra schimbarii n cadrul terapiei Altfel dect metodele diagnostice, caracterizarile statice care conoteaza o masura a constantei, chiar o permanenta n simptomele descrise de pacient, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt n forma de flux, schimbndu-se constant. Indiferent care este cauza, clinicienii ntaresc contributia evenimentelor extraterapeutice, cnd asculta, provoaca si apoi folosesc descrierea acestor fluctuatii, transformndu-le ntr-un ghid al activitatii terapeutice, mai ales explornd prin ce se deosebesc zilele mai bune de cele mai proaste, momentele fara simptome manifeste fata de cele n care problemele se manifesta cel mai mult. Studiile arata, de exemplu, ca 15% pna la 66% din pacienti au succese, experiente pozitive specifice tratamentului naintea debutului formal al acestuia. Terapeutii pot de asemenea sa se concentreze asupra schimbarilor n lucrul lor cu clientii cnd acestia se ntorc pentru sedinte suplimentare acordnd atentie marita si apoi amplificnd orice referinta pe care o face clientul n timpul sedintei sau n perioada de ameliorare dintre sedinte. Si aici o mare parte a literaturii de specialitate arata ca o ameliorare ntre sedintele de terapie este mai degraba o regula dect o exceptie, majoritatea clientilor terapiei de succes traind o ameliorare simptomatica mult mai devreme dect mai trziu pe perioada tratamentului. Pentru a deveni terapeuti mai orientati asupra schimbarilor acestia pot ntari contributia factorilor extraterapeutici prin: Potentarea tuturor si a fiecarei schimbari pentru viitor Fie ca schimbarea ncepe naintea sau n timpul tratamentului, fie ca exista o schimbare ca rezultat al propriilor actiuni ale clientului sau ntmplatoare, un pas hotartor n ntarirea efectului factorilor extraterapeutici l reprezinta ajutarea clientilor de a observa orice schimbare si de a o pastra si cultiva ca pe o consecinta a propriilor eforturi. Terapeutii pot facilita acest proces n cteva feluri. De exemplu, timpul poate fi folosit explornd rolul clientului n schimbarile care apar n timpul tratamentului. n plus terapeutul poate sa puna ntrebari sau sa faca remarci directe care presupun implicarea directa a clientului n schimbarea rezultanta. Ca parte a ncheierii unei sedinte, terapeutii pot aduna schimbarile care apar pe durata terapiei si pot invita clientii sa-si aprecieze propriul rol jucat n producerea acestor schimbari. Explorarea lumii clientului exterioare terapiei

Contributia factorilor extraterapeutici poate fi ntarita ncorpornd resurse din lumea clientului exterioara terapiei. Fie cautnd un prieten bun sau un membru de familie, cumparnd o carte sau un suport magnetic, frecventnd o biserica sau un grup de terapie mutuala, studiile indica faptul ca multi clienti cauta si gasesc un sprijin n afara relatiei cu terapeutul. Mai multe studii au aratat faptul ca clientii prefera asemenea optiuni la compararea cu interventia profesionista, cel putin n cazul celor doua raceli comune, depresia si anxietatea. Aceasta tendinta naturala de a ncerca mai multe resurse de autoajutorare poate fi influentata de catre terapeut prin simpla ascultare si prin manifestarea curiozitatii asupra a ceea ce se ntmpla n viata clientului si ar putea fi util ca ncurajare activa a clientilor de a identifica si utiliza resurse proprii de vindecare n cadrul propriilor comunitati. Principiile cu baza empirica ale practicii clinice au fost separate de cercetarea avnd ca obiect cei trei factori remanenti comuni. (relatia [30%]; placebo [15%] si metoda terapeutica [15%]). Pot fi gasite informatii detaliate n Escape from Babel sau n articolele publicate de catre colectiv, care pot fi descarcate gratis la adresa www.talkingcure.com, sectia arhiva si materiale de referinta. Folosirea teoriei clientului asupra schimbarii pentru a-l conduce n alegerea tehnicii si integrarea diferitelor metode terapeutice Cercetarea a Ceea ce merge bine n terapie a aratat ca viziunea clientului asupra simptomelor acuzate, solutiile potentiale si ideile asupra procesului schimbarii au format o teorie a schimbarii care ar putea fi folosita ca baza la determinarea metodei celei mai eficiente si a celui care o aplica mai bine pentru rezolvarea unei probleme specifice, n mprejurari specifice. Teoria clientului asupra schimbarii este nteleasa cel mai bine ca o realitate de urgenta, care se releva prin conversatie structurata de curiozitatea terapeutului mai degraba dect printr-o entitate statica, cum este diagnoza psihiatrica. n cadrul relatiei terapeutice, care saluta teoria clientului asupra schimbarii, terapeutul si clientul colaboreaza permanent la implementarea solutiilor sau la selectarea acelor idei si tehnici ale metodelor de tratament disponibile care sunt congruente cu teoria clientului si care ofera posibilitati pentru obtinerea schimbarii (Psychotherapy With Impossible Cases, Duncan, Hubble& Miller, 1997). Procesul nvatarii teoriei clientului asupra schimbarii ncepe cu ascultarea si apoi amplificarea povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientii le ofera despre problemele precum si despre gndurile lor, sentimentele si ideile pe care le au asupra felului n care aceste probleme trebuie cel mai bine interpretate. Curiozitatea asupra inhibitiilor clientului nu numai ca ofera acces la teoria acestuia asupra schimbarii ci, prin sublinierea, ntarirea contributiei clientului, ncurajeaza si mai mult participarea sa activa la tratament, acesta fiind elementul determinant cel mai important n succesul terapiei. Investigarea metodelor obisnuite ale clientului de obtinere sau traire a schimbarii poate oferi piste n descoperirea propriilor teorii asupra schimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot sa analizeze mpreuna cum se petrece schimbarea in viata clientului, acordnd o mare atentie succesiunii de evenimente, felului n care clientul vorbeste despre rolul pe care el sau altii l joaca n initierea si mentinerea oricaror schimbari si succesul sau insuccesul oricarei tentative de a rezolva o problema existenta sau o problema anterioara. Deoarece procesul schimbarii este specific fiecarui client, nu exista nici o reteta care trebuie urmata n organizarea tratamentului plecnd la teoria clientului despre schimbare. Terapeutii ar putea gasi o anumita idee sau tehnica, dintr-una sau mai multe din cele 400 de metode de tratament existente, care sa-l ajute la operationalizarea teoriei clientului n moduri functionale din punct de vedere clinic. Cheia consta n a se asigura acceptarea de catre client a continutului conventiilor terapeutice, a oricaror sugestii facute de catre terapeut si chiar al gradului de implicare al terapeutului. De exemplu, terapeutul poate sa creada sau nu teoria clientului sau sa o gaseasca discutabila. Luarea in considerare a teoriei clientului poate fi o provocare. n cele mai multe dintre aceste cazuri, nu teoria n sine este problema, ci felul in care aceasta este operationalizata. Studiile indica oricum faptul ca privilegierea teoriei clientului, n ciuda acestor rezerve, serveste deseori la deschiderea usii catre explorarea altor mijloace pentru a ajunge la acelasi rezultat. Mai multe informatii privind Teoria Clientului Despre Schimbare, inclusiv metode de aplicare a conceptului de cupluri si familii pot fi gasite n The Heroic Client (Jossey-Bass, 2000) sau n articole publicate de catre colectivul nostru si care pot fi descarcate gratis de pe site-ul www.talkingcure.com sectia arhive si materiale de referinta. Stabilirea si diagnosticarea patologiei au fost considerate mult timp ca fiind primii pasi esentiali n tratamentul de success. n practica medicala moderna aceasta nseamna a gasi o clasificare n Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale) editia a 4-a [DSM] APA, 1994, care se potriveste cel mai bine simptomelor descrise de un anumit client. Se presupune ca avnd un diagnostic DSM precis se poate deduce cu usurinta de catre practicianul clinician ce

tratament si ce combinatie de tratamente sunt cele mai adecvate. Literatura de specialitate indica totusi faptul ca, desi esentiala n medicina, clasificarea diagnostica n psihoterapie s-a dovedit a avea numai o mica valoare att n dezvoltarea planurilor terapeutice individuale ct si n previziunile diferentiale ale rezultatului psihoterapiei. Pot fi combinate diferite rezultate ale cercetarilor din literatura de specialitate pentru a crea o alternativa la diagnoza psihiatrica care nu numai ca este mai solida, ci si mai potrivita naturii si practicii psihoterapiei. n primul rnd cercetarea subliniaza importanta si superioritatea estimarii de catre client a relatiei terapeutice n succesul tratamentului. Aceleasi date indica faptul ca perceperea de catre client a schimbarii importante care apare n stadiile initiale ale terapiei este una dintre cele mai bune previziuni ale rezultatelor pozitive. In sfrsit, sa nu uitam ca studiile efectuate n ultimii 40 de ani n care au fost comparate 2 sau mai multe metode de tratament indica, de regula faptul ca diferenta dintre practicienii care folosesc aceeasi metoda este de 2 pna la 3 ori mai mare dect orice diferenta dintre metodele comparate, inclusiv n cazul grupurilor de control fara tratament (Pentru detalii vezi The Hearth & Soul of Change, APA, 1999). n concluzie, astfel de rezultate indica faptul ca investignd insuccesele din trecut si ncercnd sa determini apriori ce metoda functioneaza mai bine si pentru cine sunt niste cai neproductive. Deciziile privind procedeul si rezultatul psihoterapiei sunt cele mai bune cnd sunt luate de catre terapeuti clinicieni aflati ntr-o colaborare strnsa cu clientii pentru stabilirea sistematica si functionala a fiecarei relatii terapeutice. Stabilirea, cu alte cuvinte, nu ar trebui sa mai preceada si sa indice felul interventiei ci sa se comporte n cadrul acestui procedeu ca un pivot al tratamentului nsusi. n mod sigur clientii informati si care informeaza se simt legati de terapeutul lor si de terapie, participarea lor, un element contribuant la succesul terapiei dintre cele mai puternice, este astfel ncurajata si asigurata. n acelasi timp activitatea de zi cu zi din clinica poate fi modelata de un feedback sigur si valabil n ceea ce priveste factorii care contribuie la schimbarea oamenilor n timpul tratamentului. Dezvoltarea unei practice terapeutice informate si centrate asupra rezultatului nu trebuie sa fie complicata, ndelungata sau costisitoare. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga din multitudinea de criterii de evaluare cu creionul si hrtia existente deja si apoi sa le ncorporeze n practica clinica aflata n desfasurare. (vezi Measures of Clinical Practice: Couples, Families and Children; Measures for Clinical Practice: Adults, assessing Outcomes in Clinical Practice). Toate aceste masuratori au avantajul de a fi standardizate, solide din punct de vedere psihometric si acompaniate de o abundenta de date normative care pot oferi un feedback sigur si valabil asupra adecvarii si a progresului tratamentului aplicat. Masurarea adecvarii Evaluarea procesului terapeutic stabileste gradul n care sedinta contine elementele cunoscute ca perturbatoare a rezultatului dorit de catre client si terapeut. Dupa cum s-a mentionat mai devreme, cercetatorii estimeaza calitatea relatiei terapeutice ca fiind responsabila pentru 30% din succesul tratamentului. (vezi Escape from Babel, Norton, 1997). Clientii dau cele mai mari note relatiilor terapeutice pe care le percep ca datatoare de ncredere, afectuoase si concentrate asupra scopurilor lor. Session Rating Scale Revised (SSR-R), Scala revizuita de evaluare a sedintei este doar un exemplu de evaluare creat special pentru a fi sensibil la perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Pe scurt, aceasta scala cu note de la 1 la 10, avnd ca instrument creionul si hartia, le permite clientilor sa evalueze experienta unei ore de terapie la diferite dimensiuni care sunt asociate cu activitatea clinica eficienta. Evaluarea progresului n terapie Evaluarea rezultatului stabileste, asa cum o arata si denumirea, rezultatul sau impactul serviciului furnizat de terapeut clientului sau. n timp ce rezultatele variaza n functie de obiectivele specifice tratamentului si de populatie, cercetarile efectuate n ultimii 40 de ani indica faptul ca schimbarile survenite n nivelul de disconfort individual care afecteaza relatiile interpersonale, performanta n munca, scoala sau alte zone din afara casei sunt indicatori seriosi, la fel ca si previziunile clare ale activitatii de succes therapeutic. (vezi The Heroic Client Jossey-Bass, 2000). Scala de evaluare ORS (Outcome Rating Scale) este un exemplu de instrument creat pentru a fi sensibil la schimbare n aceste zone, fiind n acelasi timp simplu si usor de folosit. Cum sa pui rezultatele sa lucreze n terapie? In ambulatoriu procedura tipica este de a se da clientului evaluarea reazultatului naintea fiecarei sedinte iar scala evaluarii evolutiei terapeutice abia catre sfrsit. Administrarea si evaluarea facute mpreuna cu clientul la fiecrae sedinta este importanta studiile aratnd ca: 1. Anticiparea momentului cnd clientii nu mai vin la terapie este dificila daca nu chiar imposibila; 2. Clientii nu vorbesc dect rareori despre nemultumirea lor fata de terapie pna dupa decizia de a nu mai veni; 3. Terapiile n care apare o schimbare nesemnificativa

sau nici o schimbare (sau chiar o nrautatire a simptomelor) n stadiul de nceput prezinta un risc important de a se obtine un rezultat nul sau chiar negativ. (vezi The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000]). Evident, o stabilire sistematica si functionala a evolutiei si rezultatului poate oferi terapeutilor din clinica o fereastra de posibilitati foarte buna pentru a lua la cunostinta problemele clientului si a face modificarile necesare la tratamentul pe care l ofera. Metodele acestea exista pentru a stabili rata schimbarilor tipica pentru o practica data si un anume terapeut si poate fi folosita pentru a lua decizii pe baza empirica asupra continuarii, modificarii sau ncheierii unei relatii terapeutice. PRACTICA CLINICA DIRECTIONATA DE CLIENT SI INFORMATA CU PRIVIRE LA REZULTATE Directionarea atentiei catre Ceea ce functioneaza n tratament Desi fiecare copac are multe frunze, radacina este doar una William Butler Yeats (1910) INTRODUCERE Istoric si dezvoltare n 1952, un psiholog englez, Hans Eysenck a dat nastere unei discutii aprinse cnd a publicat o analiza a rezultatelor terapiei n care arata ca psihoterapia administrata eficient nu este cu nimic mai eficienta dect lipsa oricarui tratament, fapt care i-a pus pe gnduri pe profesionistii din domeniul sanatatii mentale. Mai trziu s-a descoperit ca exista lacune n privinta metodelor folosite si acest fapt a condus la respectivele concluzii. Totusi cercetarea lui a reprezentat un catalizator pentru studiul rezultatelor psihoterapiei. nainte de publicarea studiului a existat putin interes pentru studiul empiric al rezultatelor psihoterapiei. Era luata n considerare utilitatea diferitelor abordari, iar trainingurile si supervizarea erau considerate chei ale succesului (Miller, Duncan, Johnson & Hubble). Ctiva ani mai trziu si dupa numeroase alte studii, eficienta per total a psihoterapiei este bine cunoscuta (Asay & Lambert, 1999). Reflectia asupra celor ctorva studii pe aceeasi tema, l-a condus pe Lebow (1997) la observatia conform careia psihoterapia {este}printre interventiile n domeniul sanatatii cele mai verificate si testate (p.85). Datele ilustreaza faptul ca tratamentul de tip psihologic este calitativ superior efectului placebo si grupurilor de control care nu primesc nici un fel de tratament (Hubble, Duncan & Miller, 1999a). ntr-adevar, cele mai multe studii cantitative au demostrat ca persoanele obisnuite care au fost tratate se simt mai bine dect 80% din persoanele care nu au beneficiat de pe urma psihoterapiei (Lambert & Bergin, 1994). Pe lnga ocazionalele descoperi semnificative pentru un model particular sau pentru o ramura a terapiei, cea mai mare parte a datelor a demonstrat ca exista doar cteva diferente n ceea ce priveste eficacitatea tratamentului, din perspectiva diferitelor abordari de la psihoterapia de orientare dinamica pna la cea centrata pe client, de la tratamentul consumului de droguri pna la psihoterapia de familie, de la psihofarmacologie pna la interventiile psihologice (Greenberg, 1999; Miller, Duncan & Hubble, 1997; Sprenkle, Blow & Dickey, 1999). Raspunznd acestor descoperiri n 1975, cercetatorii Luborsky, Singer & Luborsky, au concluzionat asupra lipsei diferentelor, asemenea verdictului dat de pasarea Dodo, apelnd la un citat din Alice n Tara Minunilor, Cu totii au cstigat si toti e nevoie sa primeasca premii. Desi au existat multe ncercari de infirmare a verdictului pasarii Dodo, cele mai recente reviste au ajuns la concluzii similare, inclusiv studiul citat adesea, Consumer Reports (Seligman, 1995) si cele mai recente meta-analize (de exemplu, Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997). Asa dupa cum au concluzionat Lambert si Bergin (1994) n revizia editiei cele mai recente a cartii Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change, studiile care au ca obiectiv punerea n contrast a doua sau mai multe tratamente derulate corespunzator, au aratat ca, surprinzator, exista mici diferente ntre rezultate pentru pacientii care urmeaza un tratament a carui intentie este terapeutica (p. 158). La nceputul anului 1936, Saul Rosenzweig sugera n Journal of Ortopsyhiatry ca eficienta globala a diferitelor abordari psihoterapeutice aflate n competitie se afla mai degraba n legatura cu ceea ce ele au n comun dect cu factorii tehnici sau teoretici pe care se focalizeaza discursul profesionistilor. Ctiva ani mai trziu, Jerome Frank (Frank, 1961) a dat atentie acestui insight, aplicnd aceasta teza de-a lungul diferitelor forme ale vindecarii (ex. grupuri, medicina, religie). Totusi, munca lui Frank a fost singulara pna n anii 80 cnd au nceput sa apara o serie de scrieri despre caracteristicile mpartasite de toate formele eficiente de

psihoterapie (Strupp, Hadley, & Gomez Schwart, 1974; Weinberger, 1995). n 1992, Michael J. Lambert (1992), cercetator n ceea ce priveste rezultatul psihoterapiei, a revizuit literatura empirica si a propus patru principii elementare care garanteaza mbunatatirea formelor deja existente ale psihoterapiei: (1) factorii extraterapeutici; (2) factorii comuni; (3) expectanta sau efectul placebo; (4) modelul si tehnicile. Desi concluziile nu au rezultat n urma analizei statistice, el a afirmat ca acesti factori cuprind ceea ce au sugerat studiile stiintifice cu privire la rezultatul psihoterapiei. n plus, Lambert a observat ca baza stiintifica pentru aceasta interpretare era curpinzatoare, existnd publicatii de-a lungul ctorva decenii, si curpindea o arie larga a tulburarilor mentale ale adultilor si o mare diversitate a designurilor experimentale, inclusiv observatii naturale, studii epidemiologice, experiente clinice comparative, experimente analoage (1992, pp. 96- 98). n momentul cnd a aparut revizia facuta de catre Lambert, acordarea de servicii n domeniul sanatatii mentale traversa o perioada de schimbari dramatice (Berkman, Bassos, si Post, 1988; Cumming, 1986; Zimet, 1989). Un mediu care intial fusese primitor pentru interventiile de tip terapeutic de aproape orice natura a devenit dintr-o data ostil. O a treia parte, neimplicata n tratament, care platea nsa tratamentul a nceput sa decida cu privire la dozaj (frecventa si numarul sedintelor), modalitatea de tratament (individual, de grup, maritala) si asupra cadrului terapeutic (spitalizare sau n afara spitalului), insistnd la fel de mult asupra faptului ca atta timp ct sunt platiti, terapeutii trebuie sa livreze marfa (sa dovedeasca eficienta). n mod ciudat, diferite grupuri profesionale care lucrau n domeniu (ex: psihiatrii, psihologi, asistenti sociali) au raspuns la aceste provocari, facnd asemenea unui bun politician o manevra pe care stiinta nu fusese n stare sa o faca timp de patru decenii n urma numeroaselor studii complicate asupra rezultatelor terapiei (Karon citat n Saeman, 1997). Actionnd ca si cum cercetarile au favorizat anumite abordari terapeutice n detrimentul altora, att Asociatia de Psihiatrie, ct si Asociatia Americana de Psihologie au conceput si au difuzat liste cu tratamentele aprobate pentru fiecare tulburare mentala (Asociatia Americana de Psihiatrie, 1993, 1994, Chambless, 1996; Task Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993). La un an dupa publicarea reviziei facuta de catre Lambert, autorii capitolului de fata s-au ntlnit n cadrul Conferintei dedicata Terapiei de Familie care a avut loc n Washington D.C. Spre deosebire de anii anteriori, starea participantilor la acest eveniment anual era sobra ei reflectnd, poate, asupra sensului nfrngerii suferite de ei din partea noii lumi curajoase, n domeniul managementului sanatatii mentale (Miller, Hubble & Duncan, 1997). Odata descoperit faptul ca exista o opinie comuna cu privire la faptul ca disocirea n mai multe fractiuni mpiedica profesionistii din domeniu sa functioneze holistic si sa beneficieze de colaborarea dintre ei pentru a se confrunta cu schimbarea modalitatii de acordare a serviciilor din domeniul sanatatii, a aparut nevoia de colaborare si n final a fost nfiintat Institutul pentru Studiul Schimbarii Terapeutice (Institute for the Study of Therapeutic Change I.S.T.C.). Primul proiect facut de catre IS.T.C. a condus la aparitia unei revizii n literatura de specialitate, cu scopul de a selecta ingredientele principale ale psihoterapiei, ceea ce reprezenta o punte de legatura ntre diferite scoli si discipline. Rezultatul efortului, initial construit pornind de la munca lui Lambert (1992), a marit semnificativ definitia a ceea ce n mod traditional era cunoscut sub denumirea de factori comuni al doilea principiu al sau din cele patru elemente care coreleaza pozitiv cu succesul psihoterapiei (Miller, Ducan, & Hubble, 1997). Daca nainte termenul era folosit mai ales cu referire la relatia de mediere ntre diferite variabile care se considera ca apar n toate formele psihoterapiei (ex: empatie, respect, neutralitatea entuziasmului), revizia facuta recent a aratat ca toti cei patru factori (extra-terapeutici, comuni, placebo si modelul) ar putea fi considerati factori comuni. Din aceasta perspectiva revizuita, tehnicile unice si noi au ncetat sa mai fie reflectii ale unui anumit model sau unei anumite scoli teoretice. Au devenit n schimb diferite mijloace catre unul si acelasi final; ceea ce este echivalent cu faptul ca exista unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatul psihoterapiei. De asemenea, meta-viziunea asupra modelelor terapeutice care a aparut n urma studiului s-a potrivit cu modul n care gndeau clinicienii practicanti, inclusiv autorii. Studiile conduse de-a lungul celor ctora decade au descoperit, de exemplu, faptul ca practicienii clinicieni, pe masura ce lucreaza mai mult n domeniu, au aproape constant tendinta de a se identifica din ce n ce mai putin cu o abordare sau alta. (Garfield, 1994; Norcross & Newman, 1992). Mai degraba, terapeutii experimentati, pentru a elabora strategia de tratament, au tendinta de a selecta si de a alege din multitudinea de abordari, ceea ce se potriveste caracteristicilor si situatiei individualitatii fiecarui client. Desigur, datorita multitudinii de alternative disponibile, provocarea consta din ntrebarea: care tehnica sau abordare este de adoptat cnd lucram cu un anume client real?. De-a lungul cercetarilor din domeniu,

studiul si trainingurile au fost dirijate ca si cum modelele de tratament reprezinta cel mai bun ghid pentru organizarea si conducerea muncii clinice (Miller & Duncan, 2000). Acest fapt poate explica, ntr-o oarecare masura, ruptura existenta ntre cercetare si studiile academice, pe de o parte si clinicienii din teren, pe de alta parte (Hubble, 1993). Mai simplu spus, terapeutii practicieni se afla n continuare n fata dificultatii de a gasi un singur model sau set de tehnici care sa includa adecvat realitatea muncii clinice practice de fiecare zi. Rezultatul este ca cei mai multi sunt fortati sa adope n practica un eclectism accidental, compus din biti de ncercari si erori si fragmente preluate din multitudinea de abordari care le sunt cunoscute din workshop-urile formative la care participa. Pentru echipa de la I.S.T.C., rezultatele celui de al doilea studio, cunoscut sub denumirea de Proiectul Cazurilor Imposibile (Impossible Cases Project), a oferit primele raspunsuri la ntrebarea: ce anume functioneaza, pentru cine. Pe scurt, aceasta investigatie desfasurata pe parcursul a cinci ani a fost initial proiectata pentru a descoperi modalitatile de depasire a impasului din tratament si pentru a folosi intentionat factorii curativi pentru a depasi impasurile (Duncan, Hubble & Miller, 1997). n aceasi directie cu literatura de specialitate si expectatiile, a fost descoperit ca toate modelele terapeutice folosite n Proiectul Cazurilor Imposibiles au arie limitata de aplicabilitate, iar ceea ce conta mai mult dect o anumita tehnica sau interventie anume, din punctul de vedere al rezultatelor terapiei, era relatia terapeutica. Totusi, mai important dect aceasta era faptul ca, probabilitatea obtinerii unui rezultat de succes, cu orice caz mai dificil, poate fi crescuta adaptnd tratamentul la perceptiile clientului cu privire la problema cu care se confrunta, la cauzele si solutiile potentiale pe care clientul le percepe si la ideile si experientele aflate n legatura cu procesul schimbarii, n general. De-a lungul anilor, numerosi teoreticieni au observat importanta solicitarii parerii clientului cu privire la procesul terapeutic (Norcross & Goldfried, 1992). De exemplu, Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) a accentuat nevoia de a directiona tratamentul astfel nct acesta sa corespunda scopurilor clientului, comportamentelor adaptative ale acestuia, contextelor situationale, rezistentelor si credintelor fundamentale. Multi alti cercetatori au oferit un suport empiric sanatos pentru adaptarea stilului interpersonal al terapeutului cu cel al clientului (Bachelor & Horvath, 1999). n sfrsit, Larry Beutler si colegii (Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Norcross & Beutler, 1997) au scris frecvent despre folosirea informatiilor n legatura cu severitatea si complexitatea problemei, timpul de reactie, stilul de coping ca si despre expectatiile clientului cu privire la psihoterapie astfel nct sa apara o potrivire ntre interventiile psihoterapeutice si individualitatea clientului. Proiectul Cazurilor Imposibile a dat de nteles faptul ca adaptarea calitatilor clientului la modalitatea de tratament reprezinta cea mai simpla modalitate de potrivire a interventiei la caracteristicile clientului. Viziunea clientului cu privire la problema prezenta mpreuna cu solutiile potentiale si procesul schimbarii au format teoria despre schimbare asa dupa cum echipa a denumit mai trziu termenul care reuneste cele trei abordari ale intergrarii si poate fi folosita ca baza pentru a determina ce abordare, aplicata de catre cine, este cea mai eficienta (potrivita) acelei persoane unice, cu acea problema specifica, aparuta n acest set de circumstante specific (Duncan, Hubble, & Miller, 1997). Pe scurt, teoria clientului a reprezentat un element de mediere a deciziei cu privire la alegerea tehnicii, la combinarea modelelor si teoriilor, la fel ca si la natura si intensitatea relatiei terapeutice, pentru ca obtinerea succesului sa devina din probabilitate, certitudine. Premisa, conform careia perceptia clientului asupra aparitiei problemei si asupra rezolvarii ei au implicatii importante asupra rezultatelor procesului terapeutic, are un istoric bogat, dar adesea trecut cu vederea n literatura de specialitate. La nceputul anului 1955, de exemplu, cunoscutul psihiatru Paul Hoch a atras atentia asupra utilitatii explorarii viziunii pacientului asupra psihoterapiei si a expectatiilor pe care le are de la psihoterapie(p. 322). Aproape doua decenii mai trziu, Torrey (1972) a afirmat ca viziunea comuna (credintele similare) ale clientului si terapeutului despre cauza si tratamentul tulburarii mentale reprezinta o conditie esentiala a succesului psihoterapiei. La un timp dupa aceasta, Wile (1977) a sugerat ca cele mai multe nentelegeri dintre client si psihoterapeut pot fi atribuite diferentelor dintre teoriile {cu privire la etiologie} si vindecare (p. 437) acesta fiind un punct de vedere extins mai apoi de Brickman, Rabinowitz, Karuza, Coates, Cohn & Kidder (1982) ntr-un articol din American Psychologist. n 1991, Held a sustinut un punct de vedere cu privire la o translatie n organizarea tratamentului de la teoriile formale ale terapeutilor la teoriile informale pe care le detin clientii. n sfrsit, Hubble, Duncan si Miller (1999b) au oferit argumente puternice, avnd totusi un suport empiric indirect pentru acest punct de vedere ntr-o revizie a descoperirilor din studiile de cercetare din literatura de specialitate cu privire la atribuire, expectatii, acceptabilitate si alianta terapeutica. n acest moment al dezvoltarii ideilor despre tratament la I.S.T.C., a nceput o a doua revizie a studiilor din

literatura de specialitate cu privire la rezultatele terapiei. Pe scurt, proiectul Minte si Suflet, dupa cum a fost numit, a reunit cercetatorii si clinicienii a caror munca a predominat n prima revizie, cu scopul de a arunca o privire n profunzime asupra celor mai recente descoperiri despre factorii comuni pentru toate formele eficiente de tratament (Hubble, Duncan & Miller, 1999). nca o data, rezultatele au oferit un suport de importanta covrsitoare pentru cei patru factori teoretici principali (de baza) identificati pentru prima data de Lambert (1992) si revizuiti mai trziu n lucrarile noastre (Miller, Duncan & Hubble, 1997). De aceasta data, totusi, evidenta empirica a fost convergenta ntr-un mod care, pna n acel moment, fie ca a fost omisa, fie nu existase deloc n reviziile facute mai devreme. Avndu-si originea n Proiectul Cazurilor Imposibile, rezultatele Proiectului Minte si Suflet au fost convergente cu cele ce indicau ntietatea clientului n tratament pentru obtinerea rezultatelor pozitive n sensul de a tine cont de perceptia clientului att cu privire la procesul terapeutic, ct si cu privire la rezultatele tratamentului (Hubble, Duncan, & Miller, 1999b). Cu privire la ultimul aspect, dovezile dintr-o multitudine de surse, au indicat ca cel mai bun predictor al rezultatelor pozitive este reprezentat de experienta subiectiva a clientului cu privire la procesul schimbarii, din primele etape ale tratamentului (Brown, Dries, & Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, and Orlinksy, 1986; Howard, Moras, Brill, Martinovich, and Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, Glass, and Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1990). Din punct de vedere istoric, modelele, tehnicile si terapeutii au fost n prim-planul cercetarilor din domeniu, al scrierilor despre astfel de subiecte si al trainingurilor. Din contra, clientii au fost lasati n planul secundar, jucnd mai ales rolul secundar pe scena psihoterapiei. Ei au fost descrisi ca prezentnd disfunctionalitati, avnd diferite tulburari de personalitate sau dezechilibre bio-chimice, acestea constituind atunci cnd se punea problema tratamentului factori de importanta primara pentru a evidentia inabilitatea de a se ajuta pe ei nsisi. Astfel, aceste caracterizari nefavorabile au tatonat terenul pentru aparitia adevaratului protagonist al scenariului terapeutul. Ca o evidenta a acestui fapt, este suficient ca cineva sa compare numarul cartilor scrise despre terapeutii de succes si despre cele mai eficiente modele terapeutice, cu numarul de articolele despre clienti renumiti si eficienti (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). ntr-adevar, literatura pe tema psihoterapiei, descrisa ca fiind puternica, a descris cel mai adesea clienti care contraziceau deschis terapeutul sau subminau procesul schimbarii. Aceasta idee, cu siguranta nu si-a avut originea n clienti. Putini clienti ar descrie psihoterapia n termeni care de fapt sa conduca la mpotrivirea fata de terapeutul lor, ntr-o lupta de pe urma careia este necesar ca psihoterapeutul sa nvinga cu scopul de a obtine succes clientul (Hoyt & Miller, 2000). Ctiva cercetatori au descoperit ca preferinta aparuta de-a lungul timpului pentru terapeuti n detrimentul experientei clientilor aflati n tratament, si are originea n medicina (Bohart & Tallman, 1999; Fancher, 1995; Orlinsky, 1989). Bohart & Tallman (1999) au aratat, spre exemplu, ca o relatie ierarhica de la pacient la doctor este inerenta modelului medical traditional. ntr-adevar, rolurile principale ale pacientului n medicina din Vest presupun: (a) a enumera pasiv informatiile doctorului care, n schimb, va diagnostica si va elabora cel mai potrivit tratament; si (b) a fi compliant la indicatiile doctorului. Oricare ar fi cauza, reprezentarea secundara a clientului cu privire la experienta procesului terapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei poate explica motivul pentru care au fost descoperite surse care aratau ca exista o corelatie minima ntre evalurile clientilor si cele ale terapeutilor cu privire fie la rezultatul psihoterapiei, fie la conditiile care au facilitate aparitia unui rezultat pozitiv (Lambert & Hill, 1994). Pentru echipa de la ISTC, datele de la Proiectul Cazurilor Imposibile si Proiectul Minte si Suflet au indicat ca este timpul de a aduce n prim planul discursului si practicii profesionistilor experienta clientului cu privire la procesul psihoterapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei mai precis, sa urmareasca linia trasata de acestia n ceea ce priveste punerea n scena, executia si evaluarea dramei terapiei (Duncan, Spaks, & Miller, 2000). Aceste date au adus o clarificare cu privire la faptul ca terapia eficienta nu consta din folosirea anumitor modele, tehnici sau a altor manevre inteligente pentru binele clientului, ci mai degraba presupune crearea unei aliante terapeutice cu clientul n care acesta sa si faciliteze propriul proces al schimbarii si sa obtina rezultatele pe care le doreste (Duncan & Miller, 2000). ntr-o ncercare de a accentua importanta centrala a clientului n toate aspectele tratamentului si de a atrage atentia asupra folosirii formale a perceptiei clientilor care poate ghida procesul terapeutic, echipa a denumit acest mod transformator de a gndi despre organizarea tratamentului, munca clinica directionata de client, despre a carei rezultate exista informatii.

CONSTRUCTELE TEORETICE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIE Secretul consta nu n a ntreba ct mai putin, ci a pune ntrebari care sa ofere raspunsuri ample Ann Wizmore Munca clinica directionata de client, cu informatii despre rezultate nu consta din tehnici fixe, patternuri invariabile cu privire la procesul terapeutic, prescriptii definitive cu privire la rezultatele unui tratament eficient si nici dintr-o teorie cu privire la cauzele ngrijorarilor care i determina pe oameni sa apeleze la terapie. Orice interactiune cu un client poate fi, n esenta, directionata de catre acesta si pot exista informatii cu privire la rezultate. Acest lucru se ntmpla atunci cnd terapeutii si propun intentionat sa: (1) intensifice aparitia factorilor mentionati de toate abordarile terapeutice ca fiind responsabili de succesul psihoterapiei; (2) sa foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a ghida alegerea unei tehnici si pentru a integra diferite modele terapeutice; si (3) sa ofere informatii cu privire la masuratorile valide si fidele, ale clientului, n privinta experientei din timpul procesului terapeutic si n privinta rezultatelor. Primele doua dintre aceste trei aspecte sunt prezentate si discutate n materialul care urmeaza. Folosirea instrumentelor de masura pentru a obtine informatii cu privire la rezultatele procesului terapeutic si pentru a lua decizii este abordata n capitolul intitulat :Sindroame, simptome si probleme majore. Mintea si inima schimbarii: a face n terapie mai mult din ceea ce functioneaza Ceea ce este familiar este ceea ce nu observam adesea n viata. Ceea ce se afla chiar sub ochii nostri este ceea ce sesizam n final. William Barrett Asa dupa cum mentionam mai sus, cercetarile arata ca exista patru factori comuni tuturor formelor de psihoterapie, n ciuda orientarilor teoretice diferite (psihodinamice, cognitive), dozajului (frecventa si numarul ntlnirilor), sau specialitatii (tipul de problema, disciplina profesionala, etc). n ordinea contributiei lor relative la procesul schimbarii, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%); (2) relatia terapeutica (30%); (3) placebo, speranta si/sau expectanta (15%) si (4) structura, modelul si/sau tehnica (15%); (Lambert, 1992; Miller, Duncan, & Hubble, 1997; Hubble, Duncan & Miller, 1999). A cauta sa maximizam contributia acestor patru factori nu nseamna ca este nevoie ca psihoterapeutii sa nvete un cu totul nou limbaj terapeutic, un nou model sau un nou set de tehnici. Dimpotriva, clinicienii lucreaza pentru a creste contributia acestor factori prin identificarea diferitelor modalitati prin care si pot conduce munca clinica. Factorii extraterapeutici. ntr-o revizie recenta asupra factorilor comuni din literatura de specialitate, Asay si Lambert (1999) au indicat faptul ca factorii extraterapeutici aduc cea mai mare contributie la procesul schimbarii si se refera la toate aspectele legate de client si de contextul acestuia, care pot facilita procesul reabilitarii, indiferent de participarea mai mult formala la terapie. Acestea includ de asemenea, resursele si calitatile clientului, viziunea asupra lumii, reteaua de suport social si evenimentele ntmplatoare care apar si dispar n si din viata persoanei. Fiind atenti la influenta semnificativa pe care aceste elemente le au asupra schimbarii, terapeutii pot contribui la aparitia unor rezultate semnificative ale psihoterapei. n aceasta privinta sunt utile trei sugestii, printre care: A deveni orientat pe schimbare Spre deosebire de caracterizarile diagnostice clasice care denota o constanta, chiar o permanenta n privinta plngerilor clientilor, n fapt, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt dinamice, n permanenta schimbare. Oricare ar fi cauza, atunci cnd o folosesc ca ghid al activitatii terapeutice, clinicienii o atribuie evenimentelor extraterapeutice. Mai prcis spus, e utila explorarea diferentelor dintre zilele bune si zilele rele, a momentelor n care se simt eliberati de simptom versus momentele cnd problema este la ea acasa (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Studiile arata, de exemplu, ca 15% pna la 66% din clienti experimenteaza o stare pozitiva si cstiguri terapeutice nainte de initierea tratamentului (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Terapeutii pot fi orientati catre schimbare n munca lor si atunci cnd clientii revin n tratament acordnd atentie si amplificnd orice remarca pe care clientul o face cu privire la ceea ce a mers bine n intervalul dintre sedinte. Aici, de asemenea, un numar remarcabil de cercetari arata ca schimbarea n bine survenita n intervalul dintre sedinte este mai degraba o regula dect o exceptie, majoritatea clientilor la care tratamentul a avut succes, experimentnd diminuarea semnificativa a simptomelor mai degraba la nceputul dect la mijlocul sau la finalul procesului terapeutic (Howard, Kopte, Krause & Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom & Miller, 2000). Crearea terenului pentru schimbarea viitorului Fie ca schimbarea apare nainte sau pe parcursul tratamentului, fie ca ea rezulta din actiunile clientului sau

din ntmplare, un pas de importanta majora n ntarirea efectului factorilor extraterapeutici este acela de a ajuta clientii sa remarce orice schimbare, ca si procesul de mentinere a acestor schimbari, schimbari aparute ca si consecinta a efortului propriu al clientului (Miller, Duncan & Hubble, 1997). Exista cteva modalitati prin care terapeutii pot facilita acest proces. De exemplu, o parte din timpul sedintei poate fi alocata explorarii rolului pe care clientul l are n schimbarile care apar pe parcursul tratamentului. n plus, terapeutul poate pune ntrebari sau poate face afirmatii directe din care sa rezulte implicarea clientului n aparitia schimbarii (Berg & Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein & Rubinsky, 1982). n finalul sedintei, terapeutul poate sumariza schimbarile care au aparut pe parcursul terapiei si pot invita clientii sa treaca n revista rolul pe care l au n procesul schimbarii. Chiar daca clientii atribuie schimbarea unor factori canorocul, soarta, perspicacitatea terapeutului sau medicamentatiei, pot fi rugati sa se gndeasca asupra unor evenimente ca (1) cum au inclus n viata lor schimbarea/ce au facut cnd a aparut schimbarea? (2) ce au facut pentru a folosi schimbarea aparuta n folosul lor?; (3) ce vor face n viitor pentru a se asigura ca vor beneficia n continuare de cstigurile obtinute n urma schimbarii?. Explorarea lumii clientului din afara terapiei Contributia factorilor extraterapeutici poate fi crescuta si prin ncorporarea resurselor provenite din lumea clientului din afara spatiului terapeutic. Fie ca acesta nseamna cautarea unui prieten de ncredere sau unui membru al familiei, fie ca e reprezentata de citirea unei carti sau ascultarea muzicii, de participarea la serviciile religioase sau la un grup de suport, cercetarile indica faptul ca cei mai multi dintre clienti cauta si gasesc adesea suportul emotional de care au nevoie n afara relatiei psihoterapeutice formale (Garfield, 1994). ntr-adevar, cteva studii au indicat ca aceste alternative nu numai ca sunt preferate de catre clienti, ci si ca exista o mica diferenta ntre aceste actiuni si interventia psihoterapeutica propriu-zisa cel putin n privinta a doua dintre cele mai frecvente tulburari mentale: depresia si anxietatea (Gould & Clum, 1993; Seligman, 1995). Aceasta tendinta naturala de a cauta ct mai multe surse de suport poate fi facilitata de terapeut prin simpla ascultare sau prin simplul fapt de a fi curios cu privire la lucrurile care se ntmpla n viata din afara spatiului terapeutic, a clientului, si care i sunt de ajutor, precum si prin ncurajarea activa oferita clientului de a explora si folosi aceste resurse din viata sa. Factorii care tin de relatia terapeutica. n ultimile trei decenii, s-a facut referire la relatia terapeutica ca fiind un factor non-specific echivalentul anesteziei dinaintea operatiei chirurgicale (Bohart & Tallman, 1999). Expresii clinice obisnuite, cum ar fi: stabilirea raportului, construirea aliantei, si altele vin n sprijinul viziunii relatiei terapeutice ca precursor al ingredientelor reale sau active ale tratamentului adica a modelului directionat, livrarea de catre terapeut a tehnicilor de tratament (ex: combaterea gndurilor disfunctionale, interpretarea transferului, reorganizarea relatiilor ierarhice din familie, corectarea dezechilibrelor biochimice, etc). Si totusi, datele evidentiate de cercetari sunt clare. Mai mult dect 30% din factorii invarianti ai rezultatelor psihoterapiei se datoreaza factorilor relationali (Bachelor & Horvath, 1999). Ca un exemplu, pot fi luate n considerare cteva din studiile care au urmat dupa studiul-jalon Studiul tratamentului depresiei n maniera colaborativa (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester, & Parloff, 1989). Pe scurt, n urma acestui studiu comparativ ntre terapia cognitiva, cea interpersonala si antidepresive, n care s-a folosit o metodologie cuprinzatoare, a reiesit faptul ca puterea aliantei terapeutice este un predictor mai bun a rezultatelor dect orice alt tip de tratament primit si oricare ar fi gravitatea tulburarii (Blatt, Zuroff, Quinlan, and Pilkonis, 1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, and Pilkonis, 1996). Cercetarile asupra puterii aliantei terapeutice este acum reflectata n peste 1000 de cercetari (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) si ofera o linie directiva concreta pentru evidentierea contributiei factorilor relationali la succesul psihoterapiei. Printre factorii cei mai importanti n ceea ce priveste rezultatul terapiei enumeram: (1) adaptarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica; (2) acomodarea la nivelul motivational al clientului sau la disponibilitatea acestuia spre schimbare. Acomodarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica Acomodarea la viziunea clientului cu privire la relatia terapeutica ncepe prin focalizarea n timpul tratamentului, pe obiectivele clientului, fara a le reformula conform criteriilor teoretice si diagnostice. Cercetarile din diferite domenii arata, de exemplu, ca obiectivele pe care clientii le percep ca fiind atat dezirabile, cat si realizabile sunt mai probabil sa influenteze schimbarea comportamentului n directia dorita (Bandura & Schunk, 1981; Miller, 1987). Atentia acordata perceptiei clientului asupra terapeutului si asupra relatiei create, este la fel de importanta. n lucrarea lor cuprinzatoare cu privire la acest subiect, Bachelor & Horvath (1999) au aratat ca exista variatii n privinta experientei clientilor cu privire la conditiile care disting

ntre relatiile terapeutice, pe cele cu adevarat de ajutor. De asemenea, ei au aratat ca evaluarile clientilor cu privire la alianta terapeutica sunt cel mai adesea corelate cu rezultatele terapiei mai mult dect sunt corelate cu rezultatele finale, evaluarile terapeutilor cu privire la alianta terapeutica. mpreuna, aceste cercetari au aratat ca terapeutii pot maximiza sansele de a forma o alianta terapeutica de succes prin focalizarea pe obiectivele clientilor si prin extinderea definitiei bunei aliante pentru a se potrivi cu experienta unica a clientului. Acomodarea nivelului de implicare al clientului Pe parcursul unor decade, motivatia clientilor a fost perceputa dihotomic: fie erau motivati, fie nu. Asa dupa cum s-a dovedit ulterior, existenta unui client nemotivat este un mit al clinicienilor. Reviziile recente ale cercetarilor demonstreaza ca motivatia pentru schimbare nu este o trasatura caracteriala stabila sau o caracteristica a personalitatii care si pune amprenta asupra clientilor (Prochaska, 1999). De fapt, este un proces dinamic, puternic influentat de contributia celorlalti semnificativi din viata clientului sau de relatia stabilita de terapeut. Terapeutii pot facilita formarea unei aliante puternice cu clientii lor, asigurndu-se ca tratamentul pe care l ofera este congruent cu nivelul implicarii clientului n tratament. Aceasta necesita adaptarea si acomodarea terapeutilor la motivatia pe care clientul o are la un anumit moment dat n timp ce este sau nu dispus sa faca si la angajarea n schimbare, n general (Bachelor & Horvath, 1999). Au fost dezvoltate cteva sisteme de categorizare a implicarii clientului n tratament, de remarcat fiind modelul despre Stadiile schimbarii al lui Prochaska (1999) si colaboratorilor si sistemul de clasificare despre terapeutul eficient dezvoltat de catre de Shazer (1988) si colaboratorii (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). Factorul placebo, speranta si expectanta. Aceasta categorie de factori terapeutici se refera la acea parte a ameliorarii care deriva din constiinta pe care o are clientul de a se afla n tratament si de a evalua rational credibilitatea terapiei si a tehnicilor folosite. Pentru a estima semnificatia acestor factori, este suficient sa se ia n consideratie faptul ca acesti factori contribuie in mod semnificativ la schimbarea aparuta pe parcursul tratamentului (15%) ca si factorii care tin de modelul sau tehnica folosita (Snyder, 1999). Efectele lor curative nu deriva n mod direct din procedura de tratament, ci mai degraba din expectatiile pozitive si pline de speranta care nsotesc folosirea si implementarea unui anumit model sau anumitei abordari. n aceasta privinta, pot fi utile cteva sugestii, printre care: A derula un ritual vindecator Ritualurile reprezinta, n majoritatea culturilor, o caracteristica a procedurii de vindecare si dateaza nca de la nceputul originilor societatii umane (Frank& Frank, 1991). Fie ca li se prescria un medicament, fie ca erau rugati sa externalizeze gndurile negative, fie ca erau rugati sa dialogheze prin intermediul scaunului gol, clientii au fost implicati de catre profesionistii din domeniul sanatatii mentale n diferite ritualuri de vindecare. Folosirea acestora inspira speranta si creaza expectatii pozitive despre schimbare prin convingerea ca cel care le foloseste saman, astrolog, sau psihoterapeut, detine un set special de abilitati pentru vindecare. Faptul ca procedurile n sine nu sunt prin ele nsele agentii cauzali ai schimbarii conteaza foarte putin. Ceea ce conteaza este faptul ca participantii au o metoda concreta, structurata de mobilizare a factorilor placebo. Aflati fata n fata cu o infinitate de tehnici din care pot alege, ntrebarea eterna cu care se confrunta terapeutii este: care anume ritual sa l aleaga atunci cnd lucreaza cu un client unic. n aceasta privinta, terapeutii intensifica componenta placebo a procedurii terapeutice folosite atunci cnd au ei nsisi ncredere n acea procedura si sunt convinsi ca va functiona. Efectele placebo ale unei anumite proceduri cresc atunci cnd terapeutii arata interes cu privire la rezultatele oricareia din tehnicile sau metodele pe care le utilizeaza. Este de multa vreme cunoscut faptul ca este mai probabil ca persoanele care participa la studii de cercetare sa raspunda n directia rezultatelor anticipate ale cercetarii atunci cnd cunosc scopul experimentului (Matheson, Bruce & Beauchamp, 1978). n sfrsit, este mai probabil ca tehnicile sau procedurile sa solicite un raspuns placebo cnd se bazeaza pe sau sunt conectate la sau evoca o experienta anterioara de success a clientului (Miller, Duncan, & Hubble, 1997). A fi orientat spre posibilitati Terapeutii cresc efectul factorului placebo si atunci cnd si orienteaza munca spre posibilitati ale schimbarii clientului, de realizare sau obtinere a ceea ce acestia si doresc, de a ncepe o noua viata sau de a reusi ori de a controla existenta actuala. Exista o varietate de modalitati prin care terapeutii pot fi orientati catre posibilitati n munca lor clinica. Un exemplu l constituie orientarea terapiei spre optimizarea adaptarii n viitor a clientului dect spre ntelegerea trecutului acestuia. Asistarea clientilor n descrierea viitorului pe care l doresc tinde sa evidentieze viitorul, lasnd prezentul n urma (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally,

Molnar & Gingerich, 1986; Kessler & Miller, 1995). De multe ori, atunci cnd creste numarul descrierilor care necesita reamintiri ale experientelor n care a fost trait n parte sau n totalitate ceea ce este descris, posibilitatea devine conectata la realitate (Miller, Hubble, & Duncan, 1998). Terapeutii pot de asemenea lucra la cresterea sentimentului de autocontrol al clientului. Studiile sugereaza, de exemplu, ca persoanele care cred ca pot influenta sau modifica cursul evenimentelor vietii se adapteaza mai bine si fac fata cu mai mult succes evenimentelor traumatizante. Acest fapt este adevarat numai n cazul cnd credinta n sentimentul controlului personal este realista. Asa dupa cum aratau Taylor, Wayment si Collins (1993), simplul fapt de a crede ca are mijloacele de a influenta, termina sau modifica un eveniment daunator i ajuta pe oameni sa se adapteze mai bine la astfel de evenimente (p. 329). n acelasi timp, cercetarile au stabilit o legatura ntre succesul terapeutic si credinta generalizata a clientilor n propria abilitate de influentare a evenimentelor vietii (e.g. Beyebach, Morejon, Palenzuela & Rodriguez Arias, 1996). Factori ce tin de model si tehnica folosita. Prin intermediul cercetarilor derulate pe parcursul a patruzeci de ani a fost demonstrat faptul ca o evaluare mai modesta a efectelor diferentiale ale modelelor si metodelor are nca valoare. Mai precis, modelele si tehnicile ofera terapeutilor modalitati structurate si aplicabile n diferite situatii pentru dezvoltarea si punerea n practica a valorilor, atitudinilor si comportamentelor care sunt consistente cu ingredientele terapiei eficiente. Ca aforismele (ex: ochii care nu se vad se uita, distanta apropie sufletele), acestea au sens numai ntr-un anumit context si sunt confuze si contradictorii cnd sunt luate drept adevaruri fundamentale. Aici din nou, dat fiind numarul de optiuni valabile, ntrebarea care apare este: ce structura sau obiectiv sa adopte terapeutul aflat n fata unui client anume? Au fost facute doua sugestii pentru mputernicirea contributiei adusa de modele si tehnici, printre care: Adaptarea modelului sau tehnicii la fiecare client Aparent surprinzator, literatura stiintifica indica faptul ca focalizarea si structura sunt elementele esentiale ale unei psihoterapii de succes. De fapt, unul din cei mai buni predictori ai rezultatelor negative n psihoterapie este lipsa focalizarii si structurii. Esecul n a oferi aceste elemente cruciale poate avea un impact asupra rezultatului terapiei mai mare dect l au calitatile personale ale terapeutului sau ale clientului (Mohl, 1995). n aceasta privinta, o anume orientare sau tehnica este mai putin importanta dect gradul n care aceasta l ajuta pe terapeut sa genereze si sa practice atitudini si comportamente consistente att n ce priveste factorii comuni curativi, ct si nevoile si caracteristicile unui anume client. Terapeutii pot evalua masura n care modelul sau tehnica folosite ndeplinesc acest criteriu, verificnd daca o anume strategie ia n considerare punctele tari ale clientului, resursele acestuia si reteaua de suport social existenta a acestuia, daca este cladita pe schimbarile spontane pe care clientii le experimenteaza pe parcursul terapiei, daca este considerata empatica, genuina, de respectat de catre client, daca se potriveste cu scopurile clientului cu privire la tratament si cu ideile acestuia despre procesul schimbarii si daca conduce la cresterea sperantei, expectatiilor si simtului controlului personal. Folosirea modelelor si tehnicilor pentru a genera noi posibilitati De-a lungul anilor, esecurile tratamentului au fost atribuite clientului sau terapeutului. Deci, avnd la ndemna mai mult de 400 modele si tehnici din care puteau alege, exista un motiv nejustificat pentru supunerea continua fata de un anumit model anume sau fata de o orientare tehnica atunci cnd acest mod de gndire cu privire la tratament si modul de directionare a acestuia se dovedesc amagitoare sau esueaza. n schimb, poate fi luat n considerare alt model sau alta tehnica. n acest sens, cele mai benefice n promovarea progresului terapeutic se dovedesc orientarile care sprijina terapeutul n adoptarea unui mod diferit de a identifica si de a se apropia de obiectivele clientului, care se potrivesc mai bine cu nivelul de implicare al clientului n tratament, care cresc speranta, care se bazeaza pe evenimentele de tip sansa si pe punctele tari ale clientului si care se folosesc de sau iau n considerare sprijinul din partea mediului. A gasi calea spre schimbare: a nvata teoria clientului Oamenii sunt n general mai usor de convins de motivele pe care le descopera ei nsisi dect de cele care le vin n minte celorlalti. (Blaise Pascal) Ne amintim ca principala descoperire a ICP (Proiectul Cazurilor Imposibile) a fost faptul ca probabilitatea obtinerii unui succes n psihoterapie, chiar cu cele mai provocatoare cazuri, poate fi crescuta daca tratamentul este adaptat teoriei pe care clientul o are despre schimbare (Duncan, Hubble, & Miller, 1997). Este important de retinut faptul ca teoria clientului despre schimbare nu este o entitate statica asemenea diagnosticului psihiatric. Mai degraba, poate fi mai bine nteleasa ca o realitate emergenta care poate fi

descoperita prin intermediul conversatiei structurate condusa de curiozitatea terapeutului si care se refera la perceptia pe care clientul o are cu privire la plngerile prezentate, cauzele acestora si solutiile potentiale, precum si cu privire la ideile si experientele despre procesul schimbarii, n general (Duncan & Miller, 2000). Teoria clientului nu este menita, nici ea, sa faca parte din lunga lista a invariantilor din psihoterapie care sa poata fi nscrisa ntr-o formula (ex: pasul 1: ntreaba clientul ce crede el ca va functiona; si pasul 2: spune-i sa faca ceea ce el crede ca va functiona). ntr-o relatie terapeutica n care este valorificata teoria despre schimbare a clientului, terapeutul si clientul lucreaza mpreuna pentru a implementa solutiile sau pentru a selecta ideile si tehnicile din tratamentele disponibile si care sunt congruente cu teoria clientului, oferind astfel posibilitatea schimbarii. Urmeaza n continuare sugestii att pentru aflarea, ct si pentru utilizarea teoriei clientului. Aflarea teoriei clientului. Procesul aflarii teoriei despre schimbare a clientului ncepe prin simpla ascultare si amplificare a povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientul le are despre probleme si a gndurilor, sentimentelor si ideilor despre cum procedeaza pentru a le mentine. Curiozitatea n privinta banuielilor clientului nu numai ca ofera un acces direct la teoria acestuia despre schimbare, ci, prin accentul pus pe participarea clientului, ncurajeaza participarea acestuia la tratament. n revizia lor cu privire la rezultatele terapiei, Orlinsky, Grawe, & Park (1994) au ajuns la idea conform careia calitatea si nivelul participarii clientului, reprezinta cel mai important factor care determina calitatea rezultatului terapiei (p. 361). Cteva din ntrebarile utile pentru a ncepe explorarea teoriei despre schimbare a clientului sunt: Care sunt ideile tale cu privire la ar fi nevoie sa se ntmple pentru ameliorare? De foarte multe ori, oamenii intuiesc nu numai care sunt cauzele aparitiei unei probleme, ci si modul cum poate fi rezolvata. Tu ce idei ai? Cum vezi tu ca ti-ar putea fi folositoare munca noastra mpreuna pentru ca sa-ti atingi scopurile? Investigarea metodelor uzuale sau experientelor cu schimbarea poate oferi indicii importante despre teoriile schimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot discuta despre cum apare de obicei schimbarea n viata clientului, acordnd atentie succesiunii evenimentelor, felului n care clientul vorbeste despre rolul pe care el si ceilalti l au n initierea si mentinerea schimbarii, succesului sau esecului ncercarilor de a rezolva problema actuala sau probleme anterioare. A onora teoria clientului. Onorarea teoriei clientului apare atunci cnd tratamentul oferit se potriveste sau este complementar cu ideile preexistente ale clientului despre probleme si despre procesul schimbarii. Desi n literatura de specialitate se face referire doar ocazional la utilizarea intentionata a preferintelor clientului n selectarea si integrarea abordarilor terapeutice n tratament, studiile n care tratamentul oferit s-a descoperit ca a fost, neintentionat, congruent cu ideile si preferintele clientului a condus la rezultate mai bune si a avut ca specific faptul ca participarea clientului la tratament a fost mai mare. (Overall & Aronson, 1963; Gaston, Marmar, Gallanher, & Thompson, 1989; Rabin, Kaslow, & Rehm, 1985). Un simplu exemplu la ndemna este studiul citat mai sus, Proiectul cercetare despre tratamentul colaborativ al depresiei (Elkin et al., 1989). n studiul comparativ asupra tratamentului alternativ al depresiei, analiza post-hoc a datelor obtinute n urma aplicarii scalelor, a aratat ca existenta unei congruente ntre credintele persoanei despre cauzele problemelor sale si abordarea terapeutica oferita a condus la aparitia unei aliante terapeutice mai puternice, a scazut durata ramnerii n tratament si a mbunatatit rezultatele (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff, Glass, Sotsky, & Krupnick, 1999). Procesul schimbarii este unic pentru fiecare client n parte, deci nu exista o reteta de urmat atunci cnd folosim teoria clientului despre schimbare n organizarea tratamentului. Terapeutii ar putea gasi chiar o idee anume sau o anume tehnica din cele mai mult de 250 existente care sa fie de folos n operationalizarea, din punct de vedere clinic, a teoriei clientului. Cheia este asigurarea ca orice sugestii facute de terapeut, continutul conversatiei terapeutice, si chiar gradul de implicare al terapeutului, sunt acceptabile pentru client. Pentru siguranta, onorarea teoriei clientului poate fi provocata. De exemplu, terapeutul se poate arata nencrezator ca o anume teorie va functiona sau o va critica. n cele mai multe asemenea momente, nu teoria actuala reprezinta problema, ci modul n care este operationalizata reprezinta cauza ngrijorarii (Duncan, Hubble, & Miller. 1998). Rezultatul Proiectului Cazurilor Imposibile indica faptul ca a privilegia teoria clientului este util pentru a deschide usa explorarii altor modalitati de a ajunge la un acelasi final (Duncan, Hubble, & Miller, 1997; Miller, Hubble, & Duncan, 1998). SINDROAME MAJORE, SIMPTOME SI PROBLEME Incompetenta este adesea rezultatul, nu al lipsei inteligentei, ci a lipsei caracterului. Prostia, aparuta n

evaluare rapida a unei situatii curente n termenii ideilor preconcepute, este adesea un bun motiv al esecului Erik Durschmeid

Evaluarea si diagnosticul patologic au fost considerati primii pasi esentiali catre un tratament de succes. n practica moderna, acest lucru semnifica a gasi o clasificare n DSM 4 (APA, 1994) care se potriveste patternului de simptome ale unui anume client. Ipoteza este ca daca clinicienii au un diagnostic bine pus, acest lucru i ajuta sa deduca care tratament sau ce combinatie de tratamente are nevoie clientul (APA, 1993, p. 1-3). Studiile din literatura de specialitate arata ca, desi poate un diagnostic corect este esential pentru practica medicinei, n ceea ce priveste psihoterapia, rolul acestuia nu este clar (Duncan & Miller, 2000). ntr-adevar, n revizia despre folosirea diagnosticelor DSM n alegerea tratamentului, cercetatorul Beutler (1989) a aratat ca diagnosticele psihiatrice s-au dovedit a avea o foarte mica, chiar nula valoare, fie n dezvoltarea unui plan individual de psihoterapie, fie n predictia rezultatelor psihoterapiei (p. 271). Cteva descoperiri din literatura de specialitate pot fi reunite pentru a crea o alternativa la diagnosticul psihiatric care nu numai ca este puternic din punct de vedere empiric, ci se si potriveste mai bine naturii si practicii psihoterapiei. Sa ne amintim n primul rnd evidentele din studiile prezentate mai devreme cu accent pe importanta si releventa evaluarii clientului n privinta aliantei terapeutice ntr-o psihoterapie de succes. Sa ne amintim, de asemenea, ca cei mai buni predictori ai unor rezultate de succes sunt experienta clientului att n ce priveste alianta terapeutica, ct si n ce priveste semnificatia schimbarii n primele etape ale tratamentului. Si n sfrsit, sunt de luat n considerare studiile conduse n cei 40 de ani, n care doua sau mai multe abordari terapeutice au fost comparate si n urma carora a fost descoperit faptul ca varianta ntre clinicienii care foloseau o aceeasi abordare este de doua-trei ori mai mare dect orice diferenta dintre abordarile considerate, inclusiv grupurile de control care nu au fost supuse nici unui tratament. n toate aceste descoperiri, datele indica ca greselile din trecut se repeta si deci, ncercarea de a determina a priori, ce abordare va functiona, pentru cine, sunt demersuri neproductive. n loc de aceasta, deciziile cele mai bune cu privire la procesul si rezultatul psihoterapiei apar atunci cnd clinicienii lucreaza n parteneriat cu clientii n evaluarea sistematica asupra potrivirii si efectului relatiei terapeutice. Cu alte cuvinte, evaluarea nu mai trebuie sa preceada si sa ghideze interventia, ci mai degraba sa nsoteasca procesul terapeutic, fiind un pivot al tratamentului nsusi. n mod evident, clientii care ofera informatii si sunt informati despre rezultate, se simt conectati cu terapeutul lor si cu terapia; participarea lor una din contributiile cele mai de seama ale rezultatului pozitiv este deci ncurajata si asigurata. n acelasi timp, munca clinica zilnica devine ghidata de feed-back-ul valid si fidel despre factorii care garanteaza modul cum oamenii se schimba pe parcursul tratamentului. A face sa conteze terapia: a deveni informat cu privire la rezultate n practica clinica Aici este ntr-adevar problema noastra. Trebuie sa construim acest pod dintre poezie si stiinta. John Dewey (1891) Dezvoltarea unei practici a psihoterapiei informata cu privire la rezultat nu necesita complicatii, timp sau cheltuieli. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga cteva scale din multitudinea celor tip creion/hrtie deja existente si sa le includa n practica lor. Exista cteva surse cu privire la instrumentele deja existente pe care terapeutii le pot consulta (Fisher and Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, Froyd, 1996; Ogles, Lambert and Masters, 1996). Toate aceste instrumente au avantajul de a fi deja standardizate, testate din punct de vedere psihometric si sunt deja nsotite de o multitudine de date care pot oferi un feed-back fidel si valid, de ncredere, att despre compatibilitatea, ct despre progresul tratamentului. A masura corect. Masurarea procesului reprezinta o evaluare a gradului n care sedinta contine elemente despre care se stie ca aduc o contributie importanta la rezultatul dorit de client si terapeut. Asa cum s-a aratat mai sus, cercetatorii apreciaza ca rezultatul tratamentului depinde n proportie de 30% de calitatea relatiei terapeutice (Lambert, 1992; Miller et. al., 1997; Duncan et. al., 1997). Mai precis, clientii apreciaza cel mai bine tratamentul n care au experimentat o relatie terapeutica suportiva, centrata pe client, confortabila, focalizata pe scopurile pe care ei le au. Orice instrument care masoara aceste aspecte ale relatiei terapeutice va oferi terapeutilor un feed-back care i poate ghida n elaborarea tratamentului n conformitate cu nevoile clientilor si cu caracteristicile lor. Scala revizuita asupra valorii sedintelor (Session Rating Scale Revised) (SRS-R) (Johnson and Miller,

2000) este doar un exemplu a unui instrument special construit spre a surprinde perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Acest instrument cu 10 itemi, de tip creion-hrtie le propune clientilor sa acorde cte o valoare ctorva dimensiuni care se stie ca au o corelatie pozitiva cu munca clinica eficienta si care pot fi experimentate de acestia pe parcursul unei sedinte (Miller, Duncan, and Hubble, 1997; Hubble, Duncan, and Miller, 1999). De exemplu, clientii sunt rugati sa evalueze sedinta din ziua respectiva dupa urmatorii indici: Terapeutul m-a nteles si mi-a nteles sentimentele; sau Am lucrat pentru atingerea obiectivelor mele pe parcursul sedintei sau Am simtit speranta la finalul ntlnirii, Acord?, Acord partial?, Neutru?, Dezacord partial?, Dezacord? Un alt exemplu de masurare a procesului este Inventarul Aliantei Terapeutice (Working Alliance Inventory) (WAI) (Horvath and Greenberg, 1995). n completarea ideii de a ntreba clientul cu privire la viziunea sa asupra relatiei psihoterapeutice, un numar foarte mare de studii n care a fost folosit WAI ca instrument de cercetare, au descoperit ca acesta este folositor pentru diferite situatii terapeutice, grupuri de clienti si probleme prezentate. n sfrsit, pentru terapeutii a caror munca este preponderent orientata catre cupluri si familii, Scalele pentru masurarea aliantei terapeutice n munca cu familii si cupluri, reprezinta doua instrumente special construite pentru a oferi feed-back n privinta relatiilor multiple implicate (CTAS, FTAS, Pinsoff and Catherall, 1986). Masurarea progresului. Masurarea rezultatului, asa dupa cum sugereaza si numele implica faptul de a evalua impactul sau rezultatul pe care terapeutul l ofera clientului. n timp ce rezultatul variaza dependent de obiectivul specific al tratamentului si de populatia-tinta, cercetarile din ultimii 40 de ani arata ca schimbarile n nivelul de stres experimentat, n functionarea n cadrul relatiilor interpersonale, performanta la scoala, n munca si adaptarea la mediul nconjurator sunt indicatori de ncredere si buni predictori ai muncii terapeutice de succes (Hubble, Duncan, Miller, 1999; Kazdin, 1994; Lambert, 1983; Lambert and Hill, 1994; Orlinsky, et. al., 1994). Si n acest caz, orice instrument care este sensibil la schimbarile din aceste trei arii este de ajutor pentru luarea unor decizii optime cu privire la desfasurarea si eficacitatea tratamentului. Cercearile arata ca un exemplu de instrument clinic desemnat sa masoare rezultatul terapiei, sa sesizeze schimbarile si care este util n obtinerea succesului n terapie este Chestionarul 45 cu privire la rezultate (Outcome Questionnaire 45 QQ) (Lambert and Burlingame, 1995). Pe scurt, QQ evalueaza trei dimensiuni ale functionarii clientului: (1) nivelul de discomfort personal sau simptomele (masurarea depresiei, anxietatii, folosirii drogurilor si alcoolului si altele); (2) implicarea personala (masurarea gradului n care clientul se ntelege cu persoanele din intimitatea sa); (3) rolul social (masurarea satisfactiei n munca si n relatiile cu colegi, prieteni). Evaluarea se face rapid, nu costa, este aplicabila unei arii largi din populatie si unei arii largi de probleme, este sensibila la schimbarile aparute n urma tratamentului, dar insensibila la grupurile care nu au urmat nici un fel de tratament (Kadera, Lambert, and Andrews, 1996; Vermeersch et al.). Alte instrumente cu proprietati similare cuprind scale precum Inventarul pentru masurarea depesiei al lui Beck (Beck, Rush, Shaw, and Emery, 1979) si Chestionarul cu privire la frica(Fear Questionnaire) (Mark si Mathews, 1978) sau instrumente mai globale cum sunt Instrumentul scurt pentru masurarea simptomelor (Brief Symptom Inventory) (Derogatis and Melisaratos, 1978) si C.O.R.E. (Barkham, Evans, Margison, Mcgrath, Mellor Clark, Milne, Connell, J., 1988). Si nu n cele din urma, Inventarul lui LockeWallace cu privire la adaptarea n cuplul casatorit (Locke Wallace Marital Adjustment Inventory) (Locke and Wallace, 1959) si Scala adaptarii n diada (Dyadic Adjustment Scale) (Spanier, 1976) constituie doua exemple de instrumente destinate masurarii rezultatului muncii clinice cu cupluri. A folosi rezultatele n munca clinica. Terapeutii pot ncepe munca clinica orientata catre rezultate nainte de initierea formala a tratamentului informnd clientii despre procedura de evaluare, naintea stabilirii primei ntlniri. Aceasta procedura este de fapt confirmata de datele obtinute n urma multiplelor studii n care s-a descoperit ca explicatiile cu privire la procesul si ratiunea tratamentului naintea initierii acestuia scade numarul de abandonuri la nceputul sau pe parcursul tratamentului (Garfield, 1994). Un terapeut poate, spre exemplu, spune: Permite-mi sa ti explic cum lucram aici. Ca terapeuti, suntem dedicati scopului de a ne ajuta clientii sa si atinga obiectivele pe care ei le doresc n urma participarii la tratament. Credem de asemenea ca ai dreptul sa stii mai devreme mai degraba dect mai trziu daca este sau nu probabil sa ti fim de ajutor. Din aceste motive, consideram ca este important sa monitorizam progresul de la o sesiune la alta, folosindu-ne de chestionare de tip creion-hrtie. Feed-back-ul permanent pe care l vom primi de la tine prin intermediul acestor simple masuratori ne va indica daca munca pe care o facem mpreuna urmeaza obiectivele pe care tu

ti le-ai propus, sau este nevoie sa schimbam ceva la tratament sau sa ne adresam n alta parte pentru a te ajuta sa obtii ceea ce doresti. Asa dupa cum rezulta din afirmatia de mai sus, rezultatele procesului masurarii rezultatelor sunt n permanenta incluse n tratament (Duncan, Sparks, & Miller, 2000; Miller & Duncan, 2000; Miller, Duncan & Johnson, 1999). ntr-un cadru terapeutic tipic pentru rezultatele orientate catre client, de exemplu, acestuia i vor fi oferite masuratori preliminare naintea fiecarei sedinte si scala procesului therapeutic, spre final. Cu privire la masurarea rezultatului, Persons (1999) recomanda sa li se spuna clientilor ca ntotdeauna ntlnirea ncepe cu cinci minute naintea sedintei propriu-zise cu terapeutul (cu cinci minute nainte de ora stabilita) si terapeutul sa lase scala pe un clipboard la biroul - secretariat pentru ca ei sa l poata completa. Aplicarea si scorarea acestor instrumente, mpreuna cu clientii, la fiecare ntlnire este importanta din mai multe puncte de vedere. n primul rand, cercetarile si munca clinica arata ca anticiparea momentului cnd clientii nu vor mai veni la terapie este dificila, daca nu imposibila. Daca nsa exista evaluari periodice la nceputul si la finalul sedintei sau n diferite intervale de timp pe parcursul tratamentului (de ex.: prima, a treia, a cincea sedinta) (Brown et al., 1999), exista un risc crescut ca un numar de clienti sa termine nainte de a li se fi dat setul final de instrumente sa l completeze fapt care poate mpiedica orice ncercare ulterioara de a mai obtine un sens din rezultatele globale din final. n mod curios, n ciuda faptului ca multi terapeuti stiu de multa vreme problemele asociate cu evaluarea intermitenta, cercetatorii Lambert si Hill (1994) au aratat ca administrarea instrumentelor de evaluare a rezultatelor la nceputul si la finalul tratamentului ramne cea mai populara procedura de masurare a schimbarii (p.82). Desi au fost dezvoltate proceduri statistice pentru estimarea datelor lipsa, alte studii ofera ratiuni pentru care este mai bine ca evaluarea sa devina o parte de rutina la nceputul fiecarei sesiuni. n revizia asupra literaturii stiintifice despre relatia terapeutica, de exemplu, Bachelor & Horvath (1999) evidentiaza ideea conform careia clientii vorbesc rar, n mod spontan, despre insatisfactia lor cu privire la terapie pna dupa momentul cnd au luat deja decizia de a abandona. Alte scale cuprinzatoare si studii meta-analitice chiar sugereaza ca la terapeutii la care nu apare dect o mica schimbare sau nici o schimbare (sau chiar agravarea simptomelor) n faza de nceput a tratamentului, risca sa obtina n final un rezultat negative cu clientii lor, sau sa nu obtina vreun rezultat (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al., 1980; Steenbarger, 1994). ntr-adevar, ntr-un studiu realizat pe mai mult de 2000 terapeuti si sute de clienti ai acestora, cercetatorii au descoperit faptul ca la acei clienti la care dupa cea de-a treia sedinta nu a existat nici o ameliorare, n mod tipic nu au existat ameliorari nici pna la finalul tratamentului, iar clientii la care simptomele s-au agravat n acelasi numar de sedinte prezinta un risc de doua ori mai crescut de abandon al tratamentului dect cei la care au existat ameliorari (Brown et al., 1999). Deci, att n termeni de proces, ct si n termeni de rezultate, evaluarea sistematica si permanenta a rezultatelor poate oferi clinicienilor o usa deschisa spre preocuparile clientilor, permitndu-le sa opereze modificarile necesare n tratamentul oferit. Exista metode pentru stabilirea ratei schimbarii tipice pentru un anumit sistem de practica sau pentru un anume terapeut, metode ce pot fi folosite pentru a lua decizii empirice cu privire la continuarea tratamentului, modificarea sau ncheierea relatiei terapeutice (Anderson & Lambert, in press; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Johnson & Shaha, 1996; Miller & Duncan, 2000). Simtul comun lasa de nteles faptul ca pur si simplu nu este posibil pentru un terapeut sa stabileasca relatii terapeutice de succes cu fiecare persoana pe care o ntlneste. Atunci cnd munca terapeutului este directionata de client si orientata catre rezultate, poate fi considerat succes att momentul cnd clientul si atinge obiectivul schimbarii, ct si acela cnd, n absenta schimbarii, terapeutul lucreaza cu clientul pentru a-i elibera de modul lor obisnuit de functionare. MUNCA CLINICA, ORIENTATA SPRE REZULTATE N ACTIUNE: O EXEMPLIFICARE CAZUISTICA Evidenta empirica nu e convingatoare, nici nu ma satisface E nevoie sa mi arati Willard Duncan Vandiver (1899) Cercetarea, asumptiile si principiile directoare ale muncii clinice orientate catre client, cu rezultate informate au fost prezentate n partea anterioara a lucrarii de fata. Ceea ce urmeaza este un caz care exemplifica modul cum pot fi puse n practica aceste idei n munca clinica de zi cu zi. Vom descrie n contiuare procesul muncii desfasurate cu intentia intensificarii aparitiei factorilor care conduc, indiferent de modelul teoretic urmat, la succesul terapeutic, proces care foloseste teoria despre schimbare a clientului si ofera informatii pe parcursul procesului cu privire la rezultate.

A naviga catre succes Ceea ce am constientizat n final este faptul ca nu sunt pierdut Marion S. Marion este un om de afaceri n vrsta de 46 de ani, care s-a mutat de curnd n Sud-Est, si care se prezinta la tratament datorita depresiei si problemelor rezulate n urma consumului excesiv de alcool. Nu este pentru prima oara n tratament; a mai urmat o psihoterapie mpreuna cu terapeutul sau din sud, nainte de a pleca pe coasta de vest. Si-a continuat tratamentul, timp de un an dupa mutare, cu clinicianul recomandat de terapeutul sau din sud. Totusi, desi sedintele erau bi-saptamnale, Marion simtea ca a progresat foarte putin, considernd ca mai degraba starea ei se nrautateste. Cu cteva luni nainte, au fost chemati de urgenta paramedicii pentru a o salva din balconul apartamentului sau situat la un etaj superior dupa ce ramasese blocata acolo n timp ce ncerca sa escaladeze balustrada, n timpul unei supradoze de alcool. Continua sa se ntlneasca cu terapeutul sau n timp ce cauta ajutor n privinta problemelor ei legate de consumul excesiv de alcool. Prima sedinta: ntr-un scurt interviu telefonic, i-a fost descries clientei, Marion, n ce consta abordarea orientata de client si centrata pe rezultate si a fost stabilita o prima ntlnire. Asa dupa cum i s-a cerut, a ajuns cu cteva minute mai devreme dect era stabilita sedinta, a luat un clip-board cu scalele pentru masurarea rezultatului si le-a completat n camera de asteptare n timp ce si astepta terapeutul. Dupa o scurta introducere, terapeutul a condus-o pe Marion n camera de consultatii si a nceput imediat sa scoreze rezultatul la scale. Asa dupa cum este ilustrat n exemplul de mai jos, cei doi au discutat apoi pe marginea rezultatelor: T (terapeut) (ncurajator): Permite-mi sa ti arat rezultatele si apoi vom discuta despre ele penru a vedea n ce masura se potrivesc cu ceea ce tu doresti. Hai sa ncepem. Terapeutul se nclina catre Marion pentru a-i arata rezultatele ordonate pe un grafic. M (Marion): OK Marion se nclina pentru a vedea graficul de pe clipboardul terapetului. T: Deci, pentru nceputul acestui prim interviu, lucrurile se prezinta cam asa . M: Uh huh. T: Ceea ce ne vom stradui sa atingem pe parcursul ntlnirilor noastre este ceva asemanator cu ceea ce se ntmpla n jocul de golf, adica sa scadem scorurile. Orice scor situat sub lina punctata indica de fapt ca raspunsurile tale sunt asemenea persoanelor aflate deja n tratament sau care doresc sa schimbe ceva n viata lor. Aici, sub linie, se situeaza persoanele care sunt n afara unui tratament sau care afirma cu lucrurile sunt OK. M: (dnd din cap): Uh huh. T: Exista patru scoruri pe care le luam n considerare din aceaste masuratori. nti, scorul total al celorlalte trei scoruri care ne ofera o imagine de ansamblu asupra modului cum te situezi tu comparativ cu alte persoane care nu se afla n tratament. M: Uh, huh. T: Si valoarea acestui scor este tipic pentru situatia ta; scorul tau este de 77, iar 75 este scorul mediu pe care l au majoritatea persoanelor la ncpeutul unui tratament. M: Oh, asta e bine! T: Deci pare firesc sa ne situam asa acum. M: OK T: Cel de al doilea scor se refera la nivelul de disconfort pe care l simti. Din nou, si aici, scorul tau este la fel cu cel al majoritatii oamenilor care se ndreapta spre terapie. Nu este foarte ridicat. Pe plan personal, simti ca lucrurile nu sunt haotice si total pierdute de sub control, dar simti ceva de genul: am nevoie de ceva. M: Dar m-am situate si acolo, sus! T: (interesat): Da? Te-ai situat si mai sus? M (afirmativ): Oh, da! T: OK M: Oh, da! T: Hmm. Cel de al treilea scor indica modul cum simti relatiile iterpersonale. Din nou, scorurile tale se situeaza undeva la medie. Asta nseamna ca stii ca nici n acest domeniu lucrurile nu sunt perfecte. M (rde zgomotos) T: Ar putea fi nsa chiar mai rau.

M (rde). T: nsa nu sunt oribile si nici nfricosatoare. M: Nu. Recent, am pus capat unei relatii. T (cu interes): Da? M: Mda, era o relatie distructiva pentru mine si acum chiar ma simt bine. T: OK, deci scorul ar fi putut fi mai ridicat? M: Mda. Daca as fi venit aici pe vremea cnd nca mai ieseam cu acel tip, cu siguranta ca da. T: OK, OK. n ordine, destul de bine. M: Se trezea dimineata si bea vodca. Este de observat faptul ca discutarea rezultatelor la scale faciliteaza dezvaluirea celor doua schimbari care au aparut n viata clientei naintea initierii psihoterapiei: (1) finalizarea unei relatii intime pe care o apreciaza ca fiind distructiva; (2) Marion experimenteaza mai putin disconfort dect n alte momente ale vietii ei. Asa dupa cum se poate observa din cele de mai sus, a fi directionat de client si a valida aparitia schimbarilor este o modalitate puternica prin care se poate valorifica contributia factorilor extraterapeutici la tratament. Totusi, n acest moment, terapeutul alege sa finalizeze revizia scorurilor clientei la scale. Ca si n alte cazuri, scorul lui Marion la cea de patra si ultima scala, rolul social, era mediu, indicnd un nivel de discomfort n munca si n situatiile sociale, scor tipic pentru pacientii care nu au nceput nca tratamentul. La putin timp dupa aceasta, Marion si terapeutul au nceput sa discute motivul pentru care a apelat Marion la tratament: M: Alcoolul a fost ntotdeauna nu, de fapt nu ntotdeauna, ci mai degraba de la vrsta de 30 ani, drogul pe care l-am ales. T: (dnd din cap): Mmm huh. M: Si n-am avut o problema cu consumul de alcool pna cnd fiica mea cea mai mica, care acum are 24 ani T: Mmm huh M: Pna a ajuns la liceu. Acela este momentul cnd am observat ca ntr-adevar beau pna ma mbat. Mi-au spus copiii . T: (nentelengnd): Cnd a terminat liceul? M: Pai, cnd a absolvit liceul. T: Cnd a absolvit liceul. Scuze. M: Stiti, momentul cnd a plecat la facultate, toata acea perioada de tranzitie catre perioada adulta. A trecut printr-o perioada dificila si, si eu am avut o perioada dificila, ncepusem sa beau foarte mult. Era chiar simplu. Apoi a mers la universitate si eu am depasit problema ntr-o oarecare masura Este de observat faptul ca n timp ce descrie lupta sa cu alcoolul, Marion mentioneaza o perioada de timp n care a reusit sa faca fata cu succes problemei ei. Mai precis, ea spune: am depasit problema (alcoolul) ntr-un fel, atunci cnd fiica sa a plecat la studii. Simtind ca este un moment propice pentru a explora acest succes anterior cu scopul de a gasi resurse pentru viitor, terapeutul o roaga pe Marion sa descrie cum a reusit sa faca aceasta schimbare. Pe parcursul procesului, teoria sa despre schimbare ncepe sa se dezvaluie: M: Mi-am reamintit la un moment dat modul cum obisnuiam sa traiesc nainte, si anume facnd zilnic 45 de minute de exercitii de gimnastica pe zi. T: Ah, hah. M: (ncntata): Stii, o bucata de peste, legume si, poate, un pahar cu vin. Probabil, timp de ani de zile, obisnuiam sa beau cel putin un pahar cu vin n fiecare seara. T: Uh huh. M: Dar nu a reprezentat niciodata o problema. Doar niste vin bun, la cina. T: Uh huh. Si asa M: Si asa am revenit la acest mod de viata. Am spus nu si m-am hotart sa actionez asa. Am decis sa devin din nou persoana care eram si asta am facut. T: OK. M: Asa vreau si acum sa devin, si as vrea sa ajung sa ma comport la fel. T: Vrei sa spui ca M: Vreau sa spun ca, de cnd am renuntat sa beau, am cstigat 40 lire. Desi nu beau la fel de mult ca nainte, la un moment dat costul alcoolului mi ncarca cu doua-trei sute de dolari pe saptamna nota de plata. T: OK. M: Si asta la supermarket, unde exista discount-uri. T: Hmm. M: Beam cam 3-4 sticle de vin n fiecare noapte. Apoi, nainte de culcare, beam un pahar de scotch. E un pic

cam lipsit de control. T: Yeah. Pe masura ce apar detaliile n legatura cu un succes anterior, ncntarea si ncrederea lui Marion, cresc. si exprima o dorinta puternica de schimbare n viata ei actuala. n urmatorul fragment, Marion vorbeste pentru prima data despre relatia cu terapeutul ei pe care l vede de cnd s-a mutat. Vorbeste despre o ruptura a aliantei terapeutice, mai precis despre o nentelegere cu terapeutul sau cu privire la obiectivele, teoria si tipul tratamentului. n timp ce vorbeste, terapeutul actual asculta atent, avnd grija sa se adapteze modului n care Marion percepe o ntlnire terapeutica de folos (de ajutor). M: Atunci cnd am discutat cu terapeutul meu despre asta ma ntlneam cu dnsa de trei ori pe saptamna si acum am rarit sedintele la 2 pe saptamna si cred ca a luat personal acest fapt atunci cnd am discutat despre asta, raspunsul sau a fost: E nevoie sa apelezi la AA (Alcoolici Anonimi). T: Uh huh. Si tu M: N-am apelat. Am mers o singura data n viata mea la o ntlnire AA. Dar am citit mult despre ei si nu cred ca vreau sa merg acolo. T: Bine. Pentru ca? Ajuta-ma sa nteleg motivul tau M: (gnditoare) Pentru ca nu cred T: Ca este potrivit pentru tine? M: Stiti, eu functionez n continuare. Sunt bine. Nu sunt T: OK. Viata ta nu este scapata de su control. M: Nah uh. Si am renuntat, stiti, adica vreau sa spun T: Si ai renuntat? M: Am renuntat mai nainte la bautura. T: Corect. M: (cu empatie): Si nu vreau sa renunt pentru totdeauna la bautura. Acolo asta se ntmpla. T: OK. M: mi place alcoolul (rde). T: OK. Deci exista si un motiv pentru care nu vrei sa renunti complet la bautura. Dar nici nu vrei sa mai bei la fel de mult ca acum. M: Exact. Vreau, oh, nu stiu, vreau napoi stilul de viata dinainte de a ma muta. T: OK. Deci vrei asta napoi. M: Mda. De asemenea, nu cred ca sunt bolnava. Asa dupa cum ilustreaza continuarea dialogului, pe Marion nu o intereseaza ca obiectiv, abstinenta. Nici nu este interesata ntr-o abordare organizata n jurul modelului de tratament al alcoolismului. Mai degraba, n acest moment, discutia indica faptul ca Marion este interesata de a avea o relatie terapeutica care sa o ajute sa si recapete stilul de viata dinainte de a se muta. n acest moment, a insista ca tratamentul sa fie organizat n jurul oricarei altei teorii sau oricarui alt scop date fiind datele citate mai sus cu privire la relatia terapeutica ar pune n primejdie alianta terapeutica. Dialogul continua timp de cteva minute cu lucrul mpreuna asupra identificarii elementelor care se asociaza cu stilul sau de viata dinainte de a si schimba resedinta. Printre alte activitati, Marion enumera: exercitiile fizice, schimbarea dietei, limitarea consumului de alcool, curatenia n casa, si impunerea de limite la serviciu. Sedinta se ncheie cu tema pe care terapeutul i-o da pentru acasa. Raspunsul pozitiv al lui Marion arata ca sugestia este congruenta att cu teoria ei asupra schimbarii, ct si cu nivel dorit de implicare n procesul terapeutic. nainte de ncheierea sedintei, terapeutul o roaga pe Marion sa completeze scala despre procesul terapeutic, mai prcis, SRS (Session Rating Scale, Jhonson, 1994). Observnd ca raspunsurile ei la aceasta scala corespund cu ceea ce majoritatea clientilor apreciaza ca fiind foarte de folos/ajutor, terapeutul pune raspunsurile n fisa lui Marion si o ntreaba daca ar dori sa revina pentru o a doua sedinta. De comun acord, hotarasc sa se ntlneasca peste o saptamna. A doua sedinta. Marion revine pentru a doua sedinta saptamna urmatoare, cu cteva minute mai devreme pentru a avea timp sa completeze scalele cu privire la rezultate, scale administrate naintea sedintei. Spre deosebire de saptamna anterioara, terapeutul nu poate scora si discuta la nceputul sedintei rezultatele deoarece Marion ncepe sa discute despre progresele pe care le-a facut n timpul saptamnii care a trecut, de cum se aseaza n camera de consultatii. De exemplu, ea mentioneaza exercitiul fizic, felul mai sanatos de a mnca si curatenia n casa. Ca raspuns, terapeutul exploreaza cu grija experienta schimbarii ei pentru a valida semnificatia rolului pe care ea l-a avut n schimbarea pe care a facut-o. Asa dupa cum arata pasajul urmator, procesul continua cnd Marion mentioneaza o schimbare n consumul de alcool. M: Da. Lucrurile au nceput sa se clarifice. Am ncetat sa ma mai gndesc la bautura.

T: Mmm hmm. M: Da, pentru prima data, saptamna acesta. T: Hmm. M: Asta nu nseamna ca am renunta la bautura. T: Corect. M: Tot am mers acasa si am baut vin. Dar nu m-am mbatat. Nu am ntrecut limita. T: Hmm. Cum ai facut asta? M: M-am oprit pur si simplu. M-am gndit si am spus: De ajuns. T: Mmm. Asta este ceva ce ti-ai spus n minte? M: Da, si cteodata cu voce tare, catre drogul meu, care se afla ntotdeauna acolo, lnga mine. T: Uh huh. M: Spre exemplu, noaptea trecuta, am spus: Gata amice, am terminat. Te-ai uitat destul la televizor. Am baut sufficient vin, mergem la culcare. T: Ce crezi ca s-a ntmplat diferit fata de alte zile si te-a facut sa poti spune asta? M: Cred ca mi-am permis sa i simt gustul si sa ma simt un pic ametita. Dar nu beam pentru ca eram suparata pe mine sau pe lume. ntelegi ce vreau sa spun? T: Da, da. M: Beam de placere. T: Asa. Din acest motiv ai putut simti efectele mult mai devreme. M: Da, nu spuneam la naiba. T: Asa. De ce nu? M: Pentru ca am simtit saptamna trecuta cnd am discutat ca nu m-ai judecat pentru ce fac. Abia daca m-ai ntrebat despre problema mea cu alcoolul. Si nu era nici o (pauza). Aici e un loc prietenos. T: Da? M: Da, este un loc foarte, foarte prietenos. Evident, Marion simte diferit problema sa cu alcoolul. Atribuie ameliorarea att eforturilor sale personale ct si altor aspecte ale aliantei terapeutice, si anume, atmosfera prietenoasa, lipsita de judecati de valoare pe care a experimentat-o pe parcursul sedintei anterioare. Data fiind perceptia ei asupra terapiei, schimbarile pe care le nregistreaza Marion nu sunt deloc surprinzatoare. Amintiti-va ca factorii extraterapeutici si alianta terapeutica sunt n procent de 70% responsabili pentru variatiile n rezultatele tratamentului. Dupa aproximativ 35 de minute de la nceperea sedintei, apare o pauza n cursul natural al discutiei. Terapeutul foloseste aceasta oportunitate pentru a discuta rezultatele la scale. Scorurile confirma schimbarile despre care vorbeste Marion n timpul ntlnirii. ntr-adevar, diferenta ntre scoruri ntre cele doua sedinte indica faptul ca schimbarile masurate sunt mai mari dect variatiile ntmplatoare ale instrumentelor sau maturizarea fireasca a clientului si se aseamana cu cele ale persoanelor care nu au nevoie de tratament (Lambert si Hill, 1994; Ogles, Lambert, and Masters, 1996; Jacobsen si Truax, 1991). Atasat ideii de a lasa clientul sa conduca, terapeutul deschide o discutie despre cum si daca se vor desfasura urmatoarele sedinte. Dupa ce este luata o decizie, ntlnirea se ncheie cu completarea, de catre Marion, a scalelor. T: Deci, permite-mi sa te ntreb, ce ai dori sa faci? M: Ei bine, ceea ce ma gndeam, stiti, este ca sunt pe calea cea buna acum, si poate ca ceea ce am de facut este doar sa continuu acest drum. T: OK. Ajuta-ma sa nteleg ce vrei sa spui. M: Acum fac ceea ce am nevoie sa fac. Poate ca ceea ce trebuie sa fac este sa va sun atunci cnd simt nevoia. Daca sunteti si dvs. de acord cu acest lucru. T: Asta ar fi grozav. M: Cnd ma voi simti nfricosata ca voi aluneca din nou. T: Bine. Acesta este modul n care procedeaza cei mai multi dintre oameni. Deci, de fapt, te gndesti ntr-un fel, sa mparti cu cineva succesul tau sau daca te simti dezorientata sau daca simti nevoia sa te pui la punct, ceea ce s-ar putea sa se ntmple peste aproximativ sase luni de acum nainte, un an sau doi ani. M: (rznd) O saptamna. T: (rde) OK. Putem chiar sa vorbim la telefon. Ia-o ncet de acum nainte. M: OK. T: Continua sa ti ntaresti ncrederea n tine. Sunt convinsa ca vor exista unele provocari. M: Ia-o ncet, de exemplu, nu te muta napoi, pe coasta de vest, mine (rde). T: Bine, e n ordine. O voi lua ncet. Permite ncrederii sa se construiasca. Atta timp ct nu se

mpotmoleste. Continua sa mergi nainte. M: Uh huh. T: Ce am citit de curnd despre rechini? Era ntr-o carte de afaceri. Rechinii au nevoie sa se miste usor continuu pentru a ramne n viata. Cu toate acestea, nu e nevoie sa noate cu cea mai mare viteza tot timpul. Continua sa te misti pentru a ramne n viata. M: Da. T: Toti indicatorii arata ca te afli pe calea cea buna: dieta, exercitiile, toate aceste lucruri. M: Da, asa ma gndesc si eu. (Se ndreapta catre, ia clipboardul si l ofera lui Marion. T: Te deranjeaz daca mai completezi, pentru ultima data, aceste scale? M: Nici o problema. (Terapeutul i nmneaza lui Marion scalele). M: Acesti patru factori. T: OK. M: (raspunznd cu voce tare la ultimul item al scalei) M-am simtit extreme de ncrezatoare dupa aceasta sedinta. (Marion nmneaza napoi clipboardul terapeutului). Scorurile lui Marion la scala procesului indica nca o data ca experienta ei de pe parcursul tratamentului corespund cu ceea ce cei mai multi terapeuti considera a fi ingredientele necesare ale unei psihoterapii eficiente. Cu aceasta ocazie, sublinieaza sentimentul de speranta ca rezultat al sedintei. Speranta, asa dupa cum era indicat mai sus, conteaza n proportie de 15% la variatia rezultatului tratamentului. n mod particular, n aceasta clinica, masuratorile ulterioare sunt trimise prin posta, de doua ori pe an, timp de doi ani, tuturor clientilor care au terminat sau au participat la tratament. Acest tip de scale nu i-au fost trimise lui Marion deoarece ea a contactat terapeutul patru saptamni mai trziu mentionnd faptul ca este ntr-o criza si vrea o programare. Terapeutul a fost de acord si au stabilit o ntlnire pentru urmatoarea zi. A treia si a patra ntlnire. Conform rutinei obisnuite, Marion a venit la sedinta cu cteva minute mai devreme pentru a completa scalele cu privire la rezultat. Asa dupa cum era de asteptat, scorurile ei la scale erau semnificativ mai nalte dect fusesera la cele doua sedinte dinainte. O schimbare att de dramatica, contrar cu urcusurile si coborsurile sau cu nrautatirea graduala, n timp, nu este neobisnuita pentru persoanele care traverseaza o criza. n acest moment, totusi, terapeutul decide sa lase deschisa discutia despre interpretarea scorului. Folosind metafora jocului de golf care mai fusese utilizata n sedintele anterioare, terapeutul sugereaza ca cresterea scorurilor se poate datora unor factori externi (de exemplu, vremea) sau reflecta o nevoie de a face cteva mbunatatiri ale abordarii terapeutice (ex: unghiul de abordare sau strategia): T: ti amintesti ca vorbeam de scorurile acestea ca fiind asemenea celor de la golf? M: Da. T: ntrebarea care se pune cu privire la semnificatia acestor scoruri este daca nseamna ca ntr-adevar jocul s-a terminat sau daca nu cumva strategia sau oscilatia trebuie adaptate. M: Uh huh. T: Sau, daca nu cumva alte lucruri afecteaza, temporar, jocul tau, cum ar fi vremea si este nevoie sa asteptam sa treaca furtuna. M: nteleg. T: OK. Deci spune-mi ce s-a ntmplat. M: Cred ca toate provin din doua sau poate trei ntmplari. T: OK. M: Cineva m-a sunat, chiar dupa ultima noastra sedinta, pentru o slujba pe coasta de vest. T: Hmm. M: Da, si interviul a mers att de bine nct am fost uimita de acest fapt si m-a coplesit dorinta de a merge acasa, lucru la care nu m-am mai gndit de foarte mult timp de cnd am fost aici. M-am gndit ca m-am mpotmolit si nu ma pot ntoarce acasa. T: Uh huh. M: Si aceasta slujba, este ntr-adevar una grozava. Este foarte, foarte buna. nsa efectul pe care l-a avut a fost o senzatie de speranta teribila cu privire la faptul ca ntr-adevar nu am avut sansa de a ma pregati pentru ea. Nu ma simteam pregatita sa simt asta. T: Oh, OK. Uite ca apare oportunitatea de unde nici nu te gndesti, dintr-o data, si trezeste visele de pe

coasta de vest. M: Da, si a nceput de ndata ce m-am urcat n masina si am ajuns acasa, am condus spre casa, de la interviu. T: Oh, OK, deci chiar ai mers pna pe coasta de vest pentru interviu. M: Nu, ei au venit, am avut interviul cu cineva de la companie, aici. T: OK, bine, scuza-ma. M: Si am simtit aceasta ncntare oribila, adica acest nfricosator poate ca lucrurile vor merge bine, poate ca ntr-adevar lucrurile ncep sa fie OK. T: Hmm. M: Da, acesta este un aspect. T: OK. M: Celalalt, ei bine, caut sa ma despart de celalat terapeut al meu cel la care am mers e cnd am venit aici pentru ca, simt ca terapia ncepe sa se apropie de final. T: Uh huh. M: Ma simteam de parca terminasem. Am terminat cu aceasta terapie saptamnala, am terminat cu ceea ce am de facut. T: OK. M: Dar terapeutul meu nu ma lasa. Este foarte dificil de finalizat acest lucru cu ea. nainte de a avea interviul pentru slujba, am nceput sa am acest sentiment de incomfort dupa fiecare sedinta. Stiti, este ca si cum, ea nu ntelegea. Nu ntelegea ce i spuneam. Stilul ei este de a pune totul n, totul este transferat n relatia cu ea si acest fapt nu e adevarat. Pur si simplu nu e adevarat. T: Mmm M: Terminasem cu terapia si ceea ce i ceream sa faca era doar sa ma ajute sa punem punct. Nu sa-mi spuna ca asta are legatura cu relatia noastra, etc, etc. T: De acord. M: Oricum, acest fapt, mpreuna cu acele raze de speranta, ma determina sa nu mai simt ca nteleg ceea ce fac. Este ca si cum m-as trezi pentru prima data n ultimii trei ani si m-as ntreba cum am ajuns aici si ce am de gnd sa fac n aceasta privinta. Asa cum ilustreaza dialogul, Marion arata ca dificultatile ei din prezent sunt provocate mai mult de evenimente externe dect de deficiente ale modului de abordare a problemei ei. ntr-adevar, n ciuda stresului cauzat de cele doua probleme, Marion spune mai trziu, pe parcursul sedintei ca a continuat activitatile identificate ca fiindu-i de ajutor n primele doua sedinte inclusive limitarea cantitatii de alcool la cel mult doua pahare de vin, la cina. Fiind din abordarea directionata de client, terapeutul este de acord cu conceptualizarea lui Marion si lucreaza la identificarea tuturor lucrurilor pe care Marion le-a facut pentru a schimba ceea ce doreste n viata ei. Sedinta se ncheie cu ncurajarea terapeutului de a tine-o tot asa. Scorurile la scalele completate nainte de a pleca, cu privire la process, arata un mare grad de satisfactie n privinta sedintei. De comun acord, Marion si terapeutul hotarasc sa se ntlneasca pentru o alta sedinta peste doua satamni. Cnd Marion revine, scorurile ei sunt semnificativ mai bune. Marturiseste ca nu a dat curs oportunitatii de a accepta slujba la acel moment si ca a ajuns la o ntelegere cu celalalt terapeut cu privire la ncheierea relatiei lor. n anul care au urmat acestei ntlniri, au fost postate si returnate doua masuratori ale rezultatelor. Rezultatele ambelor arata ca Marion a mentinut schimbarile pe care le-a facut cnd era n tratament. CERCETARI RECENTE Participarea la cercetare este o problema care presupune protectia consumatorului ca si protectia practicienilor de capricii si de ceea ce este la moda (Seymour and Towns) Recent, au fost dezvoltate un numar mare de abordari pentru monitorizarea progresului n tratament. De exemplu, n 1996, Howard et al., a aratat cum graficele schimbarii asteptate si observate pot fi construite pe baza scorurilor la scalele standard pentru masurarea rezultatelor. Alte cercetari au propus, pentru a depista schimbarea, metode bazate pe informatii despre importanta primului raspuns al clientului la tratament, nivelul actual de siguranta si efectul dozarii relatiei terapeutice (Anderson & Lambert, in press; Brown et al., 1999; Brown & Lambert, 1998; Johnson & Shaha, 1996; Kadera, Lambert & Andrews, 1996). n vreme ce fiecare din aceste abordari este diferita, toate au la baza idea ca datele aparute n urma evaluarii progresului clientului pot conduce la mbunatatiri ale procesului de luare a deciziei pentru tratament (ex: durata tratamentului, frecventa sedintelor, etc).

Rezultatele ale unicului raport publicat despre folosirea evaluarilor n mbunatatirea tratamentului, sunt mai degraba descurajatoare. n studiul lor, Lambert, Whiple, Smart, Vermeersch, Nielsen, Hawkins (2000) au oferit terapeutilor un feed-back permanent, valid si fidel despre progresul clientului pentru jumatate din cazurile lor si nici o informatie despre rezultate pentru cealalta jumatate. n vreme ce cercetatorii au emis ipoteza ca feedbackul asupra rezultatelor va conduce la un management mai bun al cazului, mai ales n cazurile la care exista riscul unui rezultat negative sau nul, ntre cele doua conditii de tratament nu a existat nici o diferenta semnificativa. Mai mult, terapeutii care au participat la studiu au transferat raporturile cu privire la progresul clientilor n decizii clinice care demonstrau contrariul datelor despre cum apar n mod tipic schimbarile n terapiile de succes. Mai prcis, terapeutii au folosit informatiile despre rezultate pentru a stabili mai putine, si nu mai multe, sedinte cu clientii care progresau si mai multe, nu mai putine, cu cei car experimentau schimbari mici sau nici o schimbare sau la care chiar se nrautatea starea. De fapt, de doua ori mai multe sedinte a fost dedicate terapiilor care nu functionau deloc, fara schimbari notabile ale rezultatelor! Cu onestitate, ar trebui sa fie subliniat faptul ca cercetarile nu au fost facute pentru a influenta n vreun fel folosirea acestor informatii de catre clinicieni. Nu se stie, de exemplu, daca sau cum i-au implicat terapeutii pe clientii lor n interpretarea rezultatelor. Studiul nici nu a inclus vreo evaluare formala asupra procesului terapeutic. Lipsa includerii aspectelor esentiale n procesul terapeutic face dificila interpretarea datelor. n prezent, membrii echipei de la I.S.T.C. conduc cteva studiide cercetare care au fost intentionat construite pentru a se adresa acestor limite. Fiecare din aceste studii accentueaza importanta folosirii perceptiilor clientului pentru a ghida procesul therapeutic si parteneriatul cu clientul pentru a face psihoterapia eficienta si valabila. CONCLUZII : SPRE O IDENTITATE NOUA A PRACTICIENILOR DIN DOMENIUL SANATATII MENTALE Dogmele trecutului linistit sunt inadecvate prezentului furtunos Abraham Lincoln Au fost prezentate si descrise istoricul, principiile si strategiile de interventie ale unei abordari a muncii clinice care deriva din cercetari efectuate asupra psihoterapiei de-a lungul a 40 de ani. Asa cum a fost mentionat, indiferent de orientarea terapeutica, orice interactiune poate fi considerata orientata catre client si catre rezultate atunci cnd terapeutul, n mod intentionat: (1) sporeste aparitia factorilor care s-au dovedit a fi responsabili, n majoritatea teoriilor, pentru succesul tratamentului; (2) foloseste teoria despre schimbare a clientului pentru a se orienta n alegerea tehnicilor si n integrarea lor n diferitele modelele terapeutice; (3) aduce informatii n tratament despre evaluarile rezultatelor, folosind instrumente valide si fidele care masoara experienta clientului n procesul terapeutic si parerea sa cu privire la rezultate. Echipa I.S.T.C. considera ca att clientul, ct si terapeutul ar beneficia mai mult daca ar deveni directionati de client si informati cu privire la rezultate, n practica clinica. n ceea ce i priveste pe terapeuti, aceasta abordare nu numai ca ofera o modalitate practica de a integra si de a individualiza tratamentul, ci si o alternativa solida la modelul medical. Pentru mai bine de 100 ani, domeniul terapiei a fost prins n jocul nesfrsit de a ajunge din urma colegii din domeniul medicinei. De la adoptarea DSM (APA, 1994), dezvoltarea unei liste rivale de tratamente aprobate, la ncercarile recente ale Asociatiei Psihologilor Americani de a obtine retete privilegiate, domeniul psihoterapiei a facut ncercari repetate de a adopta ct mai mult limbajul interogativ si practicile psihiatrilor americani. n final, totusi, cei mai mari beneficiari ai abordarii directionate de client si informate cu privire la rezultate este cel mai probabil sa fie clientii. De exemplu, ei nu vor fi supusi ncalcarii confidentialitatii care apare de fiecare data cnd unui terapeut i se cere sa trimita informatii personale, cu potential distructiv, unei a treia parti, pentru ca datele sa fie la ndemna pentru evaluarea eficientei tratamentului dat. Si nici nu va fi risipit timpul sau resursele n activitati care esueaza n a produce rezultate sau care nu sunt valorizate de beneficiar. Mai important, clientilor li se va oferi ncrederea pentru a li se comunica directia pe care ei doresc s-o urmeze, devenind astfel ei, n final, participanti pe deplin si egali la terapie, asa cum este indicat si n literatura de specialitate ca ar trebui sa fie. n fond, cercetarile sugereaza ca ei sunt singurii si cei mai n masura contribuabili la rezultatul final al tratamentului, mai importanti dect relatia terapeutica (30%), efectul placebo (15%), sau modelul (15%). Ei sunt mintea si sufletul schimbarii. A face o rutina din cunoasterea punctului lor de vedere ca parte a evaluarii rezultatelor tratamentului va conferi o nota energizanta discursului profesionistilor si va asigura supravietuirea domeniului.