"TERAPII SCURTE, STUDIUL SI PROMOVAREA SCHIMBARII"

Psihoterapii scurte focai!ate pe soutie

Studiile efectuate asupra procesului psihoterapiei au aratat ca eficienta psihoterapiei depinde
in proportie de 40% de client, ca persoana si de contextul sau, fiind factori extraterapeutici. In
proportie de 30%, eficienta psihoterapiei depinde de relatia pe care terapeutul o stabileste cu
clientul, in proportie de 15%, de tehnicile pe care terapeutul le utilizeaza, iar 15% sunt
reprezentati de expectatiile pe care clientul si terapeutul le au referitor la demersul intreprins.
Printre tehnicile specifice utilizate in psihoterapiile scurte se numara: tehnica complimentarii clientului,
tehnica validarii starii clientului din acel moment, tehnica normalizarii, scalarea.
In stabilirea obiectivului, psihoterapeutul se focalizeaza pe relevanta pe care acel obiectiv o are
pentru clientul sau.
Pe tot parcursul psihoterapiei, terapeutul este atent sa urmareasca aspectele pozitive din viata
clientului si sa reformuleze afirmatiile clientului folosind limbajul solutiei.
Solutiile ipotetice la problema sunt identificate cu ajutorul "intrebarii-miracol" si a feed-back-ului pe
care clientul il ofera la aceasta intrebare.
Clientul constientizeaza schimbarile pe care le obtine cu ajutorul scalei pe care terapeutul o foloseste
in mod constant pentru a evalua procesul psihoterapeutic.
Psihoterapii scurte orie"tate pe soutie #psihoterapia posi$iitatior%
Principiile aflate la baza psihoterapiei posibilitatilor sunt: . clientul are resurse! ". identificarea, de
catre terapeut a unei posibile schimbari pe care clientul o poate realiza si care se afla in le#atura cu
motivatia acestuia pentru schimbare! $. focalizarea pe ceea ce este posibil si accesibil pentru client!
%. identificarea apectelor pozitive si functionale din e&istenta persoanei care apeleaza la psihoterapie!
'. construirea solutiei fara a analiza problema in profunzime deoarece, de multe dati, solutia este
independenta de problema. (&ista trei mai cate#orii de interventii in psihoterapia posibilitatilor, si
anume: . interventii care au la baza schimbarea modului de percepere a problemei )e&: lar#irea
campului atentiei, schimbarea canalului senzorial, etc*! ". interventii de tipul schimbarii de pattern )e&:
schimbarea frecventei actiunii problematice, schimbarea ordinii sau secventei evenimentelor asociate
simptomelor, schimbarea duratei de manifestare, etc*! $. interventii de tip metaforic, care transcend
psihoterapiile scurte, orientate pe solutie.
Psihoterapii "arati&e
Psihoterapia de orientare narativa are la baza a&ioma conform careia intre client si problema e&ista
doar o dependenta pe care clientul o simte in relatia cu problema sa, insa persoana nu este
problema. +e obicei, clientii confunda problema cu propria lor identitate, iar obiectivul psihoterapiei
scurte, prin intermediul tehnicii e&ternalizarii consta tocmai din a disocia identitatea clientului de
problema pe care o are si din a-l insoti in demersul de a-si rescrie propria poveste e&istentiala.
Clientul ocupa locul central in cadrul psihoterapiilor narative, iar demersul pe care psihoterapeul il
intreprinde initial este de a asculta povestea clientului. Pasii care sunt parcursi de client si
psihoterapeut in timpul procesului terapeutic constau din #asirea unui nume pentru problema si
ne#ocierea acestuia impreuna cu clientul astfel incat numele sa se potriveasca cu e&perienta
clientului, e&ternalizarea problemei prin e&plorarea intentiilor pe care problema le are, a influentei sale
in viata persoanei, a tacticilor pe care le foloseste pentru a se insera in e&istenta clientului,
descoperirea momentelor de e&ceptie, respectiv a momentelor cand persoana nu s-a simtit dominata
si descurajata de problema, identificarea resurselor persoanei in a face fata problemei si redefinirea
identitatii sale, in absenta problemei, proiectarea in viitor a persoanei, care si-a rescris povestea de
viata in absenta problemei, descoperirea de modalitati de a impartasi cu ceilalti noua identitate sau
noua poveste pe care persoana o are acum.
Psihoterapii scurte focai!ate pe soutie
,n prim demers in cadrul psihoterapiei scurte focalizate pe solutie este reprezentat de fi&area, de
catre client, a unui obiectiv de atins pe parcursul sedintelor. Inca din formularea obiectivuluilui,
terapeutul si clientul pot descoperi impreuna solutii la problema cu care clientul se confrunta, iar acest
fapt se poate concretiza intr-o prima tema pentru acasa. +and atentie solutiei la problema, problema
dispare. Identificarea solutiei la problema se realizeaza de multe ori cu ajutorul unei intrebari specifice
terapiilor scurte, intrebarea - miracol: "ce s-ar intampla daca, printr-un miracol, problema ar
disparea-" Pasii pe care clientul si terapeutul ii parcur# impreuna in cadrul demersului de rezolvare a
problemei sunt: descrierea pe scurt a problemei pentru precizarea scopului care urmeaza sa fie atins,
cautarea, identificarea si utilizarea e&ceptiilor de la problema, respectiv a momentelor cand problema
este mai frecventa, amplificarea sentimentului de autocontrol, identificarea consecintelor pe care
e&istenta problemei o are in viata persoanei, rezolvarea problemei, corelata cu atin#erea obiectivului
dorit.
Psihoterapii scurte orie"tate pe soutie #psihoterapia posi$iitatior%
.semanarea dintre psihoterapia posibilitatilor si psihoterapiile scurte focalizate pe solutie consta, in
primul rand, din faptul ca demersul psihoterapeutic are un numar de sedinte care se intinde pe o
perioada scurta de timp. /elatia dintre psihoterapeut si clientul sau este, la fel ca si in psihoterapiile
focalizate pe solutie, de tip colaborativ. Colaborarea dintre client si terapeut pentru a identifica
posibilitatile de actiune ale clientului aflat intr-o situatie-problema incepe inca de la stabilirea
obiectivului, care, la fel ca in psihoterapiile scurte focalizate pe solutie, este necesar sa fie relevant
pentru client si, in acelasi timp, realist. Spre deosebire de psihoterapia scurta focalizata pe solutie, in
psihoterapia posibilitatilor, clientul este invitat sa #aseasca cat mai multe e&plicatii alternative la
problema cu care se confrunta in acel moment. Sunt identificate partile componente ale problemei, si
sunt cautate e&ceptiile.
Psihoterapii "arati&e
.&ioma aflata la baza psihoterapiei narative consta din faptul ca persoana este diferita de problema ,
problema avand propria sa identitate si propriile sale caracteristici care sunt e&plorate in cadrul
colaborarii dintre client si psihoterapeut. Povestea-problema cu care clientul vine la psihoterapie este
transformata in poveste-solutie, clientului oferindu-i-se astfel posibilitatea de a deveni autor al propriei
povesti e&istentiale. Cu ajutorul terapeutului, clientul incepe sa discearna factorii, influentele care au
condus la aparitia problemei si isi poate rescrie scenariul de viata.
'Ce fu"ctio"ea!a( )" terapie*
O i"tro+ucere , , ,
+in 012 numarul modelelor de terapie a crescut de la 12 la mai mult de "'2. 3n acelasi timp, practic
toate cercetarile conduc la concluzia ca toate toate abordarile terapeutice duc la rezultate apro&imativ
echivalente. .cest lucru este valabil pentru ambele perspective, at4t cea biolo#ica precum si mult
tr4mbitata revolutie co#nitiva si co#nitiv-comportamentala. +upa ce s-a spus si s-a facut totul,
aproape toate datele releva faptul ca metode diferite functioneaza cam la fel de bine. .sa cum
concluzioneaza un cercetator important, dr. 5ichael 6. 7ambert, 8Cercetarile efectuate cu intentia de a
compara doua sau mai multe tratamente ori#inale au aratat diferente surprinzator de mici 9ntre
rezultate la pacienti care urmeaza un tratament intentionat terapeutic: )p. ';, 00%*.
.stfel de dovezi arata clar ca diferentele dintre diferitele modele, carora li se face multa publicitate de
catre autorii lor, nu pot e&plica eficienta tratamentului. 5ai mult, cantitatea de dovezi 9n sprijinul
rezultatelor echivalente arata clar faptul ca mai de#raba similitudinile dec4t diferentele dintre modele
sunt cele care conduc la eficienta psihoterapiei. 3ntrebarea este, desi#ur, care similitudini ale
metodelor contribuie la acest succes-
-aptee , , ,
Cercetarea releva e&istenta a % factori comuni tuturor formelor de terapie 9n ciuda orientarii lor
teoretice )psihodinamica, co#nitiva*, a modalitatii )individuala, 9n #rup, de cuplu, familie, etc.*, dozare
)numarul si frecventa sedintelor* sau specialitate )tipul de problema, disciplina profesionala, etc.*. 3n
ordinea contributiei lor relative la schimbare, aceste elemente includ: )* factorii e&traterapeutici
)%2<*, )"* relatia terapeutica )$2<*! )$* placebo, speranta, si=sau e&pectanta )'<*! si )%* structura,
modelul, si=sau tehnica )'<*. Pentru mai multe informatii=referinte: (scape from >abel )?orton,
00@*! Ahe Beart C Soul of Chan#e ).P., 000*.
Cercetarile efectuate asupra celor patru factori comuni arata ca tehnicile terapeutice diferite )cum ar fi
confruntarea, 8intrebarea miracol:, (5+/* ar trebui privite ca mijloace diferite de a sublinia unul sau
mai multi factori responsabili pentru rezultatele tratamentului mai de#raba dec4t numai un model unic
si specific de tratament. 3nt4mplator, aceasta 8meta-perspectiva: asupra modelelor terapeutice se
potriveste perfect modului 9n care practica clinicienii e&perimentati. Studiile efectuate 9n ultimile
decenii au indicat ca unii clinicieni tind sa se identifice c4t mai putin cu o metoda sau alta cu at4t mai
mult cu c4t au o e&perienta mai vasta 9n domeniu. Aerapeutii e&perimentati tind sa alea#a dintr-o
varietate de modele tot ceea ce se potriveste profilului si caracteristicilor fiecarui client 9n parte.
>ine9nteles, provocarea pentru acesti specialisti este, datorita multitudinii de metode, de a o #asi pe
cea mai buna pentru fiecare client. 3n aceasta idee, studiul condus de +uncan, Bubble si 5iller )vezi
PsDchotherapD Eith Impossible Cases F?orton, 0@@G! Chan#in# the /ules*, precum si altele, pentru
o viziune de ansamblu vezi Cap.%, , Ahe Beart C Soul of Chan#e F.P., 000G* indica faptul ca
viziunea clientului asupra simptomelor prezentate, solutiile posibile si ideile referitoare la procesul
schimbarii formeaza o teorie a schimbarii care poate fi folosita ca baza pentru a determina 8care
metoda, efectuata de catre cine, ar putea conduce la cel mai bun rezultat 9n cazul persoanei
respective, al problemei ei specifice si 9mprejurarilor date.: .celasi studiu indica probabilitatea
succesului ca fiind mai mare daca tratamentul oferit se potriveste cel mai bine pacientului sau este
complementar cu teoria clientului asupa problemei sale.
Tra"spu"erea +ateor )" practica ci"ica
Aerapeutii pot traduce imediat rezultatele cercetarii 9n practica clinica urmarind atent si #4ndit sa:
H 3ntareasca factorii teoretici care duc la success
H Ioloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a conduce la ale#erea tehnicii optime si
inte#rarea diferitelor metode terapeutice
H Jbtina un feedback valabil si solid 9n ceea ce priveste e&perienta clientului privind procesul si
rezultatul tratamentului
Sa consideram factorii e&traterapeutici ca un e&emplu de lucru atent si intentional pentru a sublinia
factorii teoretici care duc la rezultate pozitive. .sa cum s-a mentionat anterior, acesti factori duc la
cea mai mare parte a ameliorarii care apare 9n orice tratament, un procent considerabil de %2<. (i se
refera la orice aspect al pacientului si al mediului acestuia care faciliteaza vindecarea, indiferent de
participarea formala la terapie. 5ai mult ca si#ur acesti factori sunt rezultatul descoperirilor studiilor
recente asupra tratamentelor auto-administrate care functioneaza aproape la fel de bine ca si cele
aplicate de catre terapeut, cel putin 9n ceea ce priveste cele mai comune probleme pentru care
pacietii cauta tratament, cum ar fi depresia si an&ietatea )pentru detalii vezi (scape from >abel
F?orton, 00@G! Ahe Beroic Client F6osseD->ass, "222*.
.v4nd 9n vedere ca toate terapiile de succes beneficiaza de pe urma efectului factorilor
e&traterapeutici, fie ca acestia sunt sau nu parte a limbajului formal sau al terapiei, terapeutii pot sa-si
9ntareasca contributia la tratament transform4ndu-l 9ntr-o parte importanta a le&iconului de zi cu zi al
practicii psihoterapeutice. ,nele su#estii ar fi:
H . deveni mai orientat asupra schimbarii 9n cadrul terapiei
.ltfel dec4t metodele dia#nostice, caracterizarile statice care conoteaza o masura a constantei, chiar
o permanenta 9n simptomele descrise de pacient, ma#nitudinea, severitatea si frecventa problemelor
sunt 9n forma de flu&, schimb4ndu-se constant. Indiferent care este cauza, clinicienii 9ntaresc
contributia evenimentelor e&traterapeutice, c4nd asculta, provoaca si apoi folosesc descrierea acestor
fluctuatii, transform4ndu-le 9ntr-un #hid al activitatii terapeutice, mai ales e&plor4nd prin ce se
deosebesc zilele mai bune de cele mai proaste, momentele fara simptome manifeste fata de cele 9n
care problemele se manifesta cel mai mult. Studiile arata, de e&emplu, ca '< p4na la 11< din
pacienti au succese, e&periente pozitive specifice tratamentului 9naintea debutului formal al acestuia.
Aerapeutii pot de asemenea sa se concentreze asupra schimbarilor 9n lucrul lor cu clientii c4nd
acestia se 9ntorc pentru sedinte suplimentare acord4nd atentie marita si apoi amplific4nd orice
referinta pe care o face clientul 9n timpul sedintei sau 9n perioada de ameliorare dintre sedinte. Si aici
o mare parte a literaturii de specialitate arata ca o ameliorare 9ntre sedintele de terapie este mai
de#raba o re#ula dec4t o e&ceptie, majoritatea clientilor terapiei de succes traind o ameliorare
simptomatica mult mai devreme dec4t mai t4rziu pe perioada tratamentului.
Pentru a deveni terapeuti mai orientati asupra schimbarilor acestia pot 9ntari contributia factorilor
e&traterapeutici prin:
H Potentarea tuturor si a fiecarei schimbari pentru viitor
Iie ca schimbarea 9ncepe 9naintea sau 9n timpul tratamentului, fie ca e&ista o schimbare ca rezultat al
propriilor actiuni ale clientului sau 9nt4mplatoare, un pas hotar4tor 9n 9ntarirea efectului factorilor
e&traterapeutici 9l reprezinta ajutarea clientilor de a observa orice schimbare si de a o pastra si cultiva
ca pe o consecinta a propriilor eforturi. Aerapeutii pot facilita acest proces 9n c4teva feluri. +e
e&emplu, timpul poate fi folosit e&plor4nd rolul clientului 9n schimbarile care apar 9n timpul
tratamentului. 3n plus terapeutul poate sa puna 9ntrebari sau sa faca remarci directe care presupun
implicarea directa a clientului 9n schimbarea rezultanta. Ca parte a 9ncheierii unei sedinte, terapeutii
pot aduna schimbarile care apar pe durata terapiei si pot invita clientii sa-si aprecieze propriul rol jucat
9n producerea acestor schimbari.
H (&plorarea lumii clientului e&terioare terapiei
Contributia factorilor e&traterapeutici poate fi 9ntarita 9ncorpor4nd resurse din lumea clientului
e&terioara terapiei. Iie caut4nd un prieten bun sau un membru de familie, cumpar4nd o carte sau un
suport ma#netic, frecvent4nd o biserica sau un #rup de terapie mutuala, studiile indica faptul ca multi
clienti cauta si #asesc un sprijin 9n afara relatiei cu terapeutul. 5ai multe studii au aratat faptul ca
clientii prefera asemenea optiuni la compararea cu interventia profesionista, cel putin 9n cazul celor
doua 8raceli: comune, depresia si an&ietatea. .ceasta tendinta naturala de a 9ncerca mai multe
resurse de autoajutorare poate fi influentata de catre terapeut prin simpla ascultare si prin
manifestarea curiozitatii asupra a ceea ce se 9nt4mpla 9n viata clientului si ar putea fi util ca 9ncurajare
activa a clientilor de a identifica si utiliza resurse proprii de vindecare 9n cadrul propriilor comunitati.
Principiile cu baza empirica ale practicii clinice au fost separate de cercetarea av4nd ca obiect cei trei
factori remanenti comuni. )relatia F$2<G! placebo F'<G si metoda terapeutica F'<G*. Pot fi #asite
informatii detaliate 9n 8(scape from >abel: sau 9n articolele publicate de catre colectiv, care pot fi
descarcate #ratis la adresa KKK.talkin#cure.com, sectia arhiva si materiale de referinta.
H Iolosirea teoriei clientului asupra schimbarii pentru a-l conduce 9n ale#erea tehnicii si inte#rarea
diferitelor metode terapeutice
Cercetarea a 8Ceea ce mer#e bine 9n terapie: a aratat ca viziunea clientului asupra simptomelor
acuzate, solutiile potentiale si ideile asupra procesului schimbarii au format o teorie a schimbarii care
ar putea fi folosita ca baza la determinarea 8metodei celei mai eficiente si a celui care o aplica mai
bine pentru rezolvarea unei probleme specifice, 9n 9mprejurari specifice.: Aeoria clientului asupra
schimbarii este 9nteleasa cel mai bine ca o 8realitate de ur#enta:, care se releva prin conversatie
structurata de curiozitatea terapeutului mai de#raba dec4t printr-o entitate statica, cum este dia#noza
psihiatrica. 3n cadrul relatiei terapeutice, care saluta teoria clientului asupra schimbarii, terapeutul si
clientul colaboreaza permanent la implementarea solutiilor sau la selectarea acelor idei si tehnici ale
metodelor de tratament disponibile care sunt con#ruente cu teoria clientului si care ofera posibilitati
pentru obtinerea schimbarii )PsDchotherapD Eith Impossible Cases, +uncan, BubbleC 5iller, 00@*.
Procesul 9nvatarii teoriei clientului asupra schimbarii 9ncepe cu ascultarea si apoi amplificarea
povestirilor, e&perientelor si interpretarilor pe care clientii le ofera despre problemele precum si
despre #4ndurile lor, sentimentele si ideile pe care le au asupra felului 9n care aceste probleme
trebuie cel mai bine interpretate. Curiozitatea asupra inhibitiilor clientului nu numai ca ofera acces la
teoria acestuia asupra schimbarii ci, prin sublinierea, 9ntarirea contributiei clientului, 9ncurajeaza si mai
mult participarea sa activa la tratament, acesta fiind elementul determinant cel mai important 9n
succesul terapiei. Investi#area metodelor obisnuite ale clientului de obtinere sau traire a schimbarii
poate oferi piste 9n descoperirea propriilor teorii asupra schimbarii. +e e&emplu, terapeutul si clientul
pot sa analizeze 9mpreuna cum se petrece schimbarea in viata clientului, acord4nd o mare atentie
succesiunii de evenimente, felului 9n care clientul vorbeste despre rolul pe care el sau altii 9l joaca 9n
initierea si mentinerea oricaror schimbari si succesul sau insuccesul oricarei tentative de a rezolva o
problema e&istenta sau o problema anterioara.
+eoarece procesul schimbarii este specific fiecarui client, nu e&ista nici o reteta care trebuie urmata
9n or#anizarea tratamentului plec4nd la teoria clientului despre schimbare. Aerapeutii ar putea #asi o
anumita idee sau tehnica, dintr-una sau mai multe din cele %22 de metode de tratament e&istente,
care sa-l ajute la operationalizarea teoriei clientului 9n moduri functionale din punct de vedere clinic.
Cheia consta 9n a se asi#ura acceptarea de catre client a continutului conventiilor terapeutice, a
oricaror su#estii facute de catre terapeut si chiar al #radului de implicare al terapeutului. +e e&emplu,
terapeutul poate sa creada sau nu teoria clientului sau sa o #aseasca discutabila. 7uarea in
considerare a teoriei clientului poate fi o provocare.
3n cele mai multe dintre aceste cazuri, nu teoria 9n sine este problema, ci felul in care aceasta este
operationalizata. Studiile indica oricum faptul ca privile#ierea teoriei clientului, 9n ciuda acestor
rezerve, serveste deseori la deschiderea usii catre e&plorarea altor 8mijloace: pentru a ajun#e la
acelasi rezultat. 5ai multe informatii privind Aeoria Clientului +espre Schimbare, inclusiv metode de
aplicare a conceptului de cupluri si familii pot fi #asite 9n Ahe Beroic Client )6osseD->ass, "222* sau 9n
articole publicate de catre colectivul nostru si care pot fi descarcate #ratis de pe site-ul
KKK.talkin#cure.com sectia arhive si materiale de referinta.
Stabilirea si dia#nosticarea patolo#iei au fost considerate mult timp ca fiind primii pasi esentiali 9n
tratamentul de success. 3n practica medicala moderna aceasta 9nseamna a #asi o clasificare 9n
+ia#nostic and Statistical 5anual of mental +isorders )5anualul de +ia#nostic si Statistica a
Aulburarilor 5entale* editia a %-a F+S5G .P., 00%, care se potriveste cel mai bine simptomelor
descrise de un anumit client. Se presupune ca av4nd un dia#nostic +S5 precis se poate deduce cu
usurinta de catre practicianul clinician ce tratament si ce combinatie de tratamente sunt cele mai
adecvate.
7iteratura de specialitate indica totusi faptul ca, desi esentiala 9n medicina, clasificarea dia#nostica 9n
psihoterapie s-a dovedit a avea numai o mica valoare at4t 9n dezvoltarea planurilor terapeutice
individuale c4t si 9n previziunile diferentiale ale rezultatului psihoterapiei. Pot fi combinate diferite
rezultate ale cercetarilor din literatura de specialitate pentru a crea o alternativa la dia#noza
psihiatrica care nu numai ca este mai solida, ci si mai potrivita naturii si practicii psihoterapiei. 3n
primul r4nd cercetarea subliniaza importanta si superioritatea estimarii de catre client a relatiei
terapeutice 9n succesul tratamentului. .celeasi date indica faptul ca perceperea de catre client a
schimbarii importante care apare 9n stadiile initiale ale terapiei este una dintre cele mai bune
previziuni ale rezultatelor pozitive. In sf4rsit, sa nu uitam ca studiile efectuate 9n ultimii %2 de ani 9n
care au fost comparate " sau mai multe metode de tratament indica, de re#ula faptul ca diferenta
dintre practicienii care folosesc aceeasi metoda este de " p4na la $ ori mai mare dec4t orice diferenta
dintre metodele comparate, inclusiv 9n cazul #rupurilor de control fara tratament )Pentru detalii vezi
Ahe Bearth C Soul of Chan#e, .P., 000*.
3n concluzie, astfel de rezultate indica faptul ca investi#4nd insuccesele din trecut si 9ncerc4nd sa
determini apriori 8ce metoda functioneaza mai bine si pentru cine: sunt niste cai neproductive.
+eciziile privind procedeul si rezultatul psihoterapiei sunt cele mai bune c4nd sunt luate de catre
terapeuti clinicieni aflati 9ntr-o colaborare str4nsa cu clientii pentru stabilirea sistematica si functionala
a fiecarei relatii terapeutice. Stabilirea, cu alte cuvinte, nu ar trebui sa mai preceada si sa indice felul
interventiei ci sa se comporte 9n cadrul acestui procedeu ca un pivot al tratamentului 9nsusi. 3n mod
si#ur clientii informati si care informeaza se simt le#ati de terapeutul lor si de terapie, participarea lor,
un element contribuant la succesul terapiei dintre cele mai puternice, este astfel 9ncurajata si
asi#urata. 3n acelasi timp activitatea de zi cu zi din clinica poate fi modelata de un feedback si#ur si
valabil 9n ceea ce priveste factorii care contribuie la schimbarea oamenilor 9n timpul tratamentului.
+ezvoltarea unei practice terapeutice informate si centrate asupra rezultatului nu trebuie sa fie
complicata, 9ndelun#ata sau costisitoare. Aerapeutii pot pur si simplu sa alea#a din multitudinea de
criterii de evaluare cu creionul si h4rtia e&istente deja si apoi sa le 9ncorporeze 9n practica clinica
aflata 9n desfasurare. )vezi 5easures of Clinical Practice: Couples, Iamilies and Children! 5easures
for Clinical Practice: .dults, assessin# Jutcomes in Clinical Practice*. Aoate aceste masuratori au
avantajul de a fi standardizate, solide din punct de vedere psihometric si acompaniate de o
abundenta de date normative care pot oferi un feedback si#ur si valabil asupra adecvarii si a
pro#resului tratamentului aplicat.
H 5asurarea adecvarii
(valuarea procesului terapeutic stabileste #radul 9n care sedinta contine elementele cunoscute ca
perturbatoare a rezultatului dorit de catre client si terapeut. +upa cum s-a mentionat mai devreme,
cercetatorii estimeaza calitatea relatiei terapeutice ca fiind responsabila pentru $2< din succesul
tratamentului. )vezi (scape from >abel, ?orton, 00@*. Clientii dau cele mai mari note relatiilor
terapeutice pe care le percep ca datatoare de 9ncredere, afectuoase si concentrate asupra scopurilor
lor. Session /atin# Scale L /evised )SS/-/*, Scala revizuita de evaluare a sedintei este doar un
e&emplu de evaluare creat special pentru a fi sensibil la perceptia clientului asupra relatiei
terapeutice. Pe scurt, aceasta scala cu note de la la 2, av4nd ca instrument creionul si hartia, le
permite clientilor sa evalueze e&perienta unei ore de terapie la diferite dimensiuni care sunt asociate
cu activitatea clinica eficienta.
H (valuarea pro#resului 9n terapie
(valuarea rezultatului stabileste, asa cum o arata si denumirea, rezultatul sau impactul serviciului
furnizat de terapeut clientului sau. 3n timp ce rezultatele variaza 9n functie de obiectivele specifice
tratamentului si de populatie, cercetarile efectuate 9n ultimii %2 de ani indica faptul ca schimbarile
survenite 9n nivelul de disconfort individual care afecteaza relatiile interpersonale, performanta 9n
munca, scoala sau alte zone din afara casei sunt indicatori seriosi, la fel ca si previziunile clare ale
activitatii de succes therapeutic. )vezi Ahe Beroic Client 6osseD->ass, "222*. Scala de evaluare J/S
)Jutcome /atin# Scale* este un e&emplu de instrument creat pentru a fi sensibil la schimbare 9n
aceste zone, fiind 9n acelasi timp simplu si usor de folosit.
H Cum sa pui rezultatele sa lucreze 9n terapie-
In ambulatoriu procedura tipica este de a se da clientului evaluarea reazultatului 9naintea fiecarei
sedinte iar scala evaluarii evolutiei terapeutice abia catre sf4rsit. .dministrarea si evaluarea facute
9mpreuna cu clientul la fiecrae sedinta este importanta studiile arat4nd ca: . .nticiparea momentului
c4nd clientii nu mai vin la terapie este dificila daca nu chiar imposibila! ". Clientii nu vorbesc dec4t
rareori despre nemultumirea lor fata de terapie p4na dupa decizia de a nu mai veni! $. Aerapiile 9n
care apare o schimbare nesemnificativa sau nici o schimbare )sau chiar o 9nrautatire a simptomelor*
9n stadiul de 9nceput prezinta un risc important de a se obtine un rezultat nul sau chiar ne#ativ. )vezi
Ahe Beroic Client F6osseD->ass, "222G*. (vident, o stabilire sistematica si functionala a evolutiei si
rezultatului poate oferi terapeutilor din clinica o fereastra de posibilitati foarte buna pentru a lua la
cunostinta problemele clientului si a face modificarile necesare la tratamentul pe care 9l ofera.
5etodele acestea e&ista pentru a stabili rata schimbarilor tipica pentru o practica data si un anume
terapeut si poate fi folosita pentru a lua decizii pe baza empirica asupra continuarii, modificarii sau
9ncheierii unei relatii terapeutice.
Araducere si adaptare: psiholo# >eatrice Popescu
P/.CAIC. C7I?IC. +I/(CAIJ?.A. +( C7I(?A SI I?IJ/5.A. C, P/IMI/( 7. /(N,7A.A(
+irectionarea atentiei catre 8Ceea ce functioneaza: 9n tratament
Desi fiecare copac are multe frunze, radacina este doar una William Butler Yeats (1910)
I.TRODUCERE
Istoric si +e!&otare
3n 0'", un psiholo# en#lez, Bans (Dsenck a dat nastere unei discutii aprinse c4nd a publicat o
analiza a rezultatelor terapiei 9n care arata ca psihoterapia administrata eficient nu este cu nimic mai
eficienta dec4t lipsa oricarui tratament, fapt care i-a pus pe #4nduri pe profesionistii din domeniul
sanatatii mentale. 5ai t4rziu s-a descoperit ca e&ista lacune 9n privinta metodelor folosite si acest fapt
a condus la respectivele concluzii. Aotusi cercetarea lui a reprezentat un catalizator pentru studiul
rezultatelor psihoterapiei. 3nainte de publicarea studiului a e&istat putin interes pentru studiul empiric
al rezultatelor psihoterapiei. (ra luata 9n considerare utilitatea diferitelor abordari, iar trainin#urile si
supervizarea erau considerate chei ale succesului )5iller, +uncan, 6ohnson C Bubble*.
C4tiva ani mai t4rziu si dupa numeroase alte studii, eficienta per total a psihoterapiei este bine
cunoscuta ).saD C 7ambert, 000*. /eflectia asupra celor c4torva studii pe aceeasi tema, l-a condus
pe 7eboK )00@* la observatia conform careia 8psihoterapia OestePprintre interventiile 9n domeniul
sanatatii cele mai verificate si testate: )p.;'*. +atele ilustreaza faptul ca tratamentul de tip psiholo#ic
este calitativ superior efectului placebo si #rupurilor de control care nu primesc nici un fel de
tratament )Bubble, +uncan C 5iller, 000a*. 3ntr-adevar, cele mai multe studii cantitative au
demostrat ca persoanele obisnuite care au fost tratate se simt mai bine dec4t ;2< din persoanele
care nu au beneficiat de pe urma psihoterapiei )7ambert C >er#in, 00%*.
Pe l4n#a ocazionalele descoperi semnificative pentru un model particular sau pentru 8o ramura: a
terapiei, cea mai mare parte a datelor a demonstrat ca e&ista doar c4teva diferente 9n ceea ce
priveste eficacitatea tratamentului, din perspectiva diferitelor abordari L de la psihoterapia de
orientare dinamica p4na la cea centrata pe client, de la tratamentul consumului de dro#uri p4na la
psihoterapia de familie, de la psihofarmacolo#ie p4na la interventiile psiholo#ice )Qreenber#, 000!
5iller, +uncan C Bubble, 00@! Sprenkle, >loK C +ickeD, 000*. /aspunz4nd acestor descoperiri 9n
0@', cercetatorii 7uborskD, Sin#er C 7uborskD, au concluzionat asupra lipsei diferentelor, asemenea
8verdictului dat de pasarea +odo:, apel4nd la un citat din 8.lice 9n Aara 5inunilor:, 8Cu totii au c4sti#at
si toti e nevoie sa primeasca premii:.
+esi au e&istat multe 9ncercari de infirmare a 8verdictului pasarii +odo:, cele mai recente reviste au
ajuns la concluzii similare, inclusiv studiul citat adesea, 8Consumer /eports: )Seli#man, 00'* si cele
mai recente meta-analize )de e&emplu, Eampold, 5ondin, 5oodD, Stich, >enson C .hn, 00@*. .sa
dupa cum au concluzionat 7ambert si >er#in )00%* 9n revizia editiei cele mai recente a cartii
8Bandbook of PsDchotherapD and >ehaviour Chan#e:, 8studiile care au ca obiectiv punerea 9n
contrast a doua sau mai multe tratamente derulate corespunzator, au aratat ca, surprinzator, e&ista
mici diferente 9ntre rezultate pentru pacientii care urmeaza un tratament a carui intentie este
terapeutica: )p. ';*.
7a 9nceputul anului 0$1, Saul /osenzKei# su#era 9n 86ournal of JrtopsDhiatrD: ca eficienta #lobala a
diferitelor abordari psihoterapeutice aflate 9n competitie se afla mai de#raba 9n le#atura cu ceea ce
ele au 9n comun dec4t cu factorii tehnici sau teoretici pe care se focalizeaza discursul profesionistilor.
C4tiva ani mai t4rziu, 6erome Irank )Irank, 01* a dat atentie acestui insi#ht, aplic4nd aceasta teza
de-a lun#ul diferitelor forme ale vindecarii )e&. #rupuri, medicina, reli#ie*. Aotusi, munca lui Irank a
fost sin#ulara p4na 9n anii R;2 c4nd au 9nceput sa apara o serie de scrieri despre caracteristicile
9mpartasite de toate formele eficiente de psihoterapie )Strupp, BadleD, C Qomez L SchKart, 0@%!
Eeinber#er, 00'*.
3n 00", 5ichael 6. 7ambert )00"*, cercetator 9n ceea ce priveste rezultatul psihoterapiei, a revizuit
literatura empirica si a propus patru principii elementare care #aranteaza 9mbunatatirea formelor deja
e&istente ale psihoterapiei:
)* factorii e&traterapeutici!
)"* factorii comuni!
)$* e&pectanta sau efectul placebo!
)%* modelul si tehnicile.
+esi concluziile nu au rezultat 9n urma analizei statistice, el a afirmat ca acesti factori cuprind ceea ce
au su#erat studiile stiintifice cu privire la rezultatul psihoterapiei.
3n plus, 7ambert a observat ca baza stiintifica pentru aceasta interpretare era curpinzatoare, e&ist4nd
publicatii de-a lun#ul c4torva decenii, si curpindea o arie lar#a a tulburarilor mentale ale adultilor si o
mare diversitate a desi#nurilor e&perimentale, inclusiv observatii naturale, studii epidemiolo#ice,
e&periente clinice comparative, e&perimente analoa#e )00", pp. 01- 0;*.
3n momentul c4nd a aparut revizia facuta de catre 7ambert, acordarea de servicii 9n domeniul
sanatatii mentale traversa o perioada de schimbari dramatice )>erkman, >assos, si Post, 0;;!
Cummin#, 0;1! Nimet, 0;0*. ,n mediu care intial fusese primitor pentru interventiile de tip
terapeutic de aproape orice natura a devenit dintr-o data ostil. J a treia parte, neimplicata 9n
tratament, care platea 9nsa tratamentul a 9nceput sa decida cu privire la dozaj )frecventa si numarul
sedintelor*, modalitatea de tratament )individual, de #rup, maritala* si asupra cadrului terapeutic
)spitalizare sau 9n afara spitalului*, insist4nd la fel de mult asupra faptului ca at4ta timp c4t sunt platiti,
terapeutii trebuie sa 8livreze marfa: )sa dovedeasca eficienta*. 3n mod ciudat, diferite #rupuri
profesionale care lucrau 9n domeniu )e&: psihiatrii, psiholo#i, asistenti sociali* au raspuns la aceste
provocari, fac4nd asemenea unui bun politician o manevra pe care stiinta nu fusese 9n stare sa o faca
timp de patru decenii 9n urma numeroaselor studii complicate asupra rezultatelor terapiei )Saron citat
9n Saeman, 00@*. .ction4nd ca si cum cercetarile au favorizat anumite abordari terapeutice 9n
detrimentul altora, at4t .sociatia de Psihiatrie, c4t si .sociatia .mericana de Psiholo#ie au conceput
si au difuzat liste cu tratamentele 8aprobate: pentru fiecare tulburare mentala ).sociatia .mericana de
Psihiatrie, 00$, 00%, Chambless, 001! Aask Iorce /eport on Promotion and +issemination of
PsDcholo#ical Procedures, 00$*.
7a un an dupa publicarea reviziei facuta de catre 7ambert, autorii capitolului de fata s-au 9nt4lnit 9n
cadrul Conferintei dedicata Aerapiei de Iamilie care a avut loc 9n Eashin#ton +.C. Spre deosebire de
anii anteriori, starea participantilor la acest eveniment anual era sobra L ei reflect4nd, poate, asupra
sensului 9nfr4n#erii suferite de ei din partea 8noii lumi curajoase:, 9n domeniul mana#ementului
sanatatii mentale )5iller, Bubble C +uncan, 00@*. Jdata descoperit faptul ca e&ista o opinie comuna
cu privire la faptul ca disocirea 9n mai multe fractiuni 9mpiedica profesionistii din domeniu sa
functioneze holistic si sa beneficieze de colaborarea dintre ei pentru a se confrunta cu schimbarea
modalitatii de acordare a serviciilor din domeniul sanatatii, a aparut nevoia de colaborare si 9n final a
fost 9nfiintat Institutul pentru Studiul Schimbarii Aerapeutice )Institute for the StudD of Aherapeutic
Chan#e L I.S.A.C.*.
Primul proiect facut de catre IS.A.C. a condus la aparitia unei revizii 9n literatura de specialitate, cu
scopul de a selecta in#redientele principale ale psihoterapiei, ceea ce reprezenta o punte de le#atura
9ntre diferite scoli si discipline. /ezultatul efortului, initial construit pornind de la munca lui 7ambert
)00"*, a marit semnificativ definitia a ceea ce 9n mod traditional era cunoscut sub denumirea de
8factori comuni: L al doilea principiu al sau din cele patru elemente care coreleaza pozitiv cu succesul
psihoterapiei )5iller, +ucan, C Bubble, 00@*. +aca 9nainte termenul era folosit mai ales cu referire la
relatia de mediere 9ntre diferite variabile care se considera ca apar 9n toate formele psihoterapiei )e&:
empatie, respect, neutralitatea entuziasmului*, revizia facuta recent a aratat ca toti cei patru factori
)e&tra-terapeutici, comuni, placebo si modelul* ar putea fi considerati 8factori comuni:.
+in aceasta perspectiva revizuita, tehnicile unice si noi au 9ncetat sa mai fie reflectii ale unui anumit
model sau unei anumite scoli teoretice. .u devenit 9n schimb diferite mijloace catre unul si acelasi
final! ceea ce este echivalent cu faptul ca e&ista unul sau mai multi factori responsabili pentru
rezultatul psihoterapiei. +e asemenea, 8meta-viziunea: asupra modelelor terapeutice care a aparut 9n
urma studiului s-a potrivit cu modul 9n care #4ndeau clinicienii practicanti, inclusiv autorii. Studiile
conduse de-a lun#ul celor c4tora decade au descoperit, de e&emplu, faptul ca practicienii clinicieni,
pe masura ce lucreaza mai mult 9n domeniu, au aproape constant tendinta de a se identifica din ce 9n
ce mai putin cu o abordare sau alta. )Qarfield, 00%! ?orcross C ?eKman, 00"*. 5ai de#raba,
terapeutii e&perimentati, pentru a elabora strate#ia de tratament, au tendinta de a selecta si de a
ale#e din multitudinea de abordari, ceea ce se potriveste caracteristicilor si situatiei individualitatii
fiecarui client.
+esi#ur, datorita multitudinii de alternative disponibile, provocarea consta din 9ntrebarea: 8care
tehnica sau abordare este de adoptat c4nd lucram cu un anume client real-:. +e-a lun#ul cercetarilor
din domeniu, studiul si trainin#urile au fost dirijate 8ca si cum: modelele de tratament reprezinta cel
mai bun #hid pentru or#anizarea si conducerea muncii clinice )5iller C +uncan, "222*. .cest fapt
poate e&plica, 9ntr-o oarecare masura, 8ruptura: e&istenta 9ntre cercetare si studiile academice, pe de
o parte si clinicienii 8din teren:, pe de alta parte )Bubble, 00$*. 5ai simplu spus, terapeutii practicieni
se afla 9n continuare 9n fata dificultatii de a #asi un sin#ur model sau set de tehnici care sa includa
adecvat realitatea muncii clinice practice de fiecare zi. /ezultatul este ca cei mai multi sunt fortati sa
adope 9n practica un 8eclectism accidental:, compus din biti de 9ncercari si erori si fra#mente preluate
din multitudinea de abordari care le sunt cunoscute din Korkshop-urile formative la care participa.
Pentru echipa de la I.S.A.C., rezultatele celui de al doilea studio, cunoscut sub denumirea de
8Proiectul Cazurilor Imposibile: )Impossible Cases Project:*, a oferit primele raspunsuri la 9ntrebarea:
ce anume functioneaza, pentru cine:. Pe scurt, aceasta investi#atie desfasurata pe parcursul a cinci
ani a fost initial proiectata pentru a descoperi modalitatile de depasire a impasului din tratament si
pentru a folosi intentionat factorii curativi pentru a depasi impasurile )+uncan, Bubble C 5iller, 00@*.
3n aceasi directie cu literatura de specialitate si e&pectatiile, a fost descoperit ca toate modelele
terapeutice folosite 9n Proiectul Cazurilor Imposibiles au arie limitata de aplicabilitate, iar ceea ce
conta mai mult dec4t o anumita tehnica sau interventie anume, din punctul de vedere al rezultatelor
terapiei, era relatia terapeutica. Aotusi, mai important dec4t aceasta era faptul ca, probabilitatea
obtinerii unui rezultat de succes, cu orice caz mai dificil, poate fi crescuta adapt4nd tratamentul la
perceptiile clientului cu privire la problema cu care se confrunta, la cauzele si solutiile potentiale pe
care clientul le percepe si la ideile si e&perientele aflate 9n le#atura cu procesul schimbarii, 9n #eneral.
+e-a lun#ul anilor, numerosi teoreticieni au observat importanta solicitarii parerii clientului cu privire la
procesul terapeutic )?orcross C Qoldfried, 00"*. +e e&emplu, .rnold 7azarus )0;, 00", 00$* a
accentuat nevoia de a directiona tratamentul astfel 9nc4t acesta sa corespunda scopurilor clientului,
comportamentelor adaptative ale acestuia, conte&telor situationale, rezistentelor si credintelor
fundamentale. 5ulti alti cercetatori au oferit un suport empiric sanatos pentru adaptarea stilului
interpersonal al terapeutului cu cel al clientului )>achelor C Borvath, 000*. 3n sf4rsit, 7arrD >eutler si
cole#ii )>eutler C Clarkin, 002! >eutler C Consoli, 00"! ?orcross C >eutler, 00@* au scris frecvent
despre folosirea informatiilor 9n le#atura cu severitatea si comple&itatea problemei, timpul de reactie,
stilul de copin# ca si despre e&pectatiile clientului cu privire la psihoterapie astfel 9nc4t sa apara o
potrivire 9ntre interventiile psihoterapeutice si individualitatea clientului.
Proiectul Cazurilor Imposibile a dat de 9nteles faptul ca adaptarea calitatilor clientului la modalitatea
de tratament reprezinta cea mai simpla modalitate de potrivire a interventiei la caracteristicile
clientului. Miziunea clientului cu privire la problema prezenta 9mpreuna cu solutiile potentiale si
procesul schimbarii au format teoria despre schimbare L asa dupa cum echipa a denumit mai t4rziu
termenul L care reuneste cele trei abordari ale inter#rarii si poate fi folosita ca baza pentru a
determina 8ce abordare, aplicata de catre cine, este cea mai eficienta )potrivita* acelei persoane
unice, cu acea problema specifica, aparuta 9n acest set de circumstante specific: )+uncan, Bubble, C
5iller, 00@*. Pe scurt, teoria clientului a reprezentat un element de mediere a deciziei cu privire la
ale#erea tehnicii, la combinarea modelelor si teoriilor, la fel ca si la natura si intensitatea relatiei
terapeutice, pentru ca obtinerea succesului sa devina din probabilitate, certitudine.
Premisa, conform careia perceptia clientului asupra aparitiei problemei si asupra rezolvarii ei au
implicatii importante asupra rezultatelor procesului terapeutic, are un istoric bo#at, dar adesea trecut
cu vederea 9n literatura de specialitate. 7a 9nceputul anului 0'', de e&emplu, cunoscutul psihiatru
Paul Boch a atras atentia asupra utilitatii e&plorarii 8viziunii pacientului asupra psihoterapiei si a
e&pectatiilor pe care le are de la psihoterapie:)p. $""*. .proape doua decenii mai t4rziu, AorreD
)0@"* a afirmat ca viziunea comuna )credintele similare* ale clientului si terapeutului despre cauza si
tratamentul tulburarii mentale reprezinta o conditie esentiala a succesului psihoterapiei. 7a un timp
dupa aceasta, Eile )0@@* a su#erat ca cele mai multe ne9ntele#eri dintre client si psihoterapeut pot fi
atribuite 8diferentelor dintre teoriile Ocu privire la etiolo#ieP si vindecare: )p. %$@* L acesta fiind un
punct de vedere e&tins mai apoi de >rickman, /abinoKitz, Saruza, Coates, Cohn C Sidder )0;"*
9ntr-un articol din 8.merican PsDcholo#ist:. 3n 00, Beld a sustinut un punct de vedere cu privire la o
translatie 9n or#anizarea tratamentului de la teoriile formale ale terapeutilor la teoriile informale pe
care le detin clientii. 3n sf4rsit, Bubble, +uncan si 5iller )000b* au oferit ar#umente puternice, av4nd
totusi un suport empiric indirect pentru acest punct de vedere 9ntr-o revizie a descoperirilor din studiile
de cercetare din literatura de specialitate cu privire la atribuire, e&pectatii, acceptabilitate si alianta
terapeutica.
3n acest moment al dezvoltarii ideilor despre tratament la I.S.A.C., a 9nceput o a doua revizie a
studiilor din literatura de specialitate cu privire la rezultatele terapiei. Pe scurt, proiectul 85inte si
Suflet:, dupa cum a fost numit, a reunit cercetatorii si clinicienii a caror munca a predominat 9n prima
revizie, cu scopul de a arunca o privire 9n profunzime asupra celor mai recente descoperiri despre
factorii comuni pentru toate formele eficiente de tratament )Bubble, +uncan C 5iller, 000*. 3nca o
data, rezultatele au oferit un suport de importanta cov4rsitoare pentru cei patru factori teoretici
principali )de baza* identificati pentru prima data de 7ambert )00"* si revizuiti mai t4rziu 9n lucrarile
noastre )5iller, +uncan C Bubble, 00@*. +e aceasta data, totusi, evidenta empirica a fost
conver#enta 9ntr-un mod care, p4na 9n acel moment, fie ca a fost omisa, fie nu e&istase deloc 9n
reviziile facute mai devreme.
.v4ndu-si ori#inea 9n Proiectul Cazurilor Imposibile, rezultatele Proiectului 5inte si Suflet au fost
conver#ente cu cele ce indicau 9nt4ietatea clientului 9n tratament pentru obtinerea rezultatelor pozitive
L 9n sensul de a tine cont de perceptia clientului at4t cu privire la procesul terapeutic, c4t si cu privire
la rezultatele tratamentului )Bubble, +uncan, C 5iller, 000b*. Cu privire la ultimul aspect, dovezile
dintr-o multitudine de surse, au indicat ca cel mai bun predictor al rezultatelor pozitive este
reprezentat de e&perienta subiectiva a clientului cu privire la procesul schimbarii, din primele etape
ale tratamentului )>roKn, +ries, C ?ace, 000! Qarfield, 00%! BoKard, Sopte, Srause, and JrlinksD,
0;1! BoKard, 5oras, >rill, 5artinovich, and 7utz, 001! 7eboK, 00@! Smith, Qlass, and 5iller, 0;2!
Steenbar#er, 00", 00%! Aalmon, 002*.
+in punct de vedere istoric, modelele, tehnicile si terapeutii au fost 9n prim-planul cercetarilor din
domeniu, al scrierilor despre astfel de subiecte si al trainin#urilor. +in contra, clientii au fost lasati 9n
planul secundar, juc4nd mai ales rolul secundar pe scena psihoterapiei. (i au fost descrisi ca
prezent4nd disfunctionalitati, av4nd diferite tulburari de personalitate sau dezechilibre bio-chimice,
acestea constituind atunci c4nd se punea problema tratamentului factori de importanta primara pentru
a evidentia inabilitatea de a se ajuta pe ei 9nsisi. .stfel, aceste caracterizari nefavorabile au tatonat
terenul pentru aparitia adevaratului prota#onist al scenariului L terapeutul. Ca o evidenta a acestui
fapt, este suficient ca cineva sa compare numarul cartilor scrise despre terapeutii de succes si despre
cele mai eficiente modele terapeutice, cu numarul de articolele despre clienti renumiti si eficienti
)5iller, +uncan, C Bubble, 00@*. 3ntr-adevar, literatura pe tema psihoterapiei, descrisa ca fiind
puternica, a descris cel mai adesea clienti care contraziceau deschis terapeutul sau subminau
procesul schimbarii. .ceasta idee, cu si#uranta nu si-a avut ori#inea 9n clienti. Putini clienti ar descrie
psihoterapia 9n termeni care de fapt sa conduca la 9mpotrivirea fata de terapeutul lor, 9ntr-o lupta de
pe urma careia este necesar ca psihoterapeutul sa 9nvin#a cu scopul de a obtine succes clientul
)BoDt C 5iller, "222*.
C4tiva cercetatori au descoperit ca preferinta aparuta de-a lun#ul timpului pentru terapeuti 9n
detrimentul e&perientei clientilor aflati 9n tratament, 9si are ori#inea 9n medicina )>ohart C Aallman,
000! Iancher, 00'! JrlinskD, 0;0*. >ohart C Aallman )000* au aratat, spre e&emplu, ca o relatie
ierarhica de la pacient la doctor este inerenta modelului medical traditional. 3ntr-adevar, rolurile
principale ale pacientului 9n medicina din Mest presupun: )a* a enumera pasiv informatiile doctorului
care, 9n schimb, va dia#nostica si va elabora cel mai potrivit tratament! si )b* a fi compliant la
indicatiile doctorului. Jricare ar fi cauza, reprezentarea secundara a clientului cu privire la e&perienta
procesului terapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei poate e&plica motivul pentru care au fost
descoperite surse care aratau ca e&ista o corelatie minima 9ntre evalurile clientilor si cele ale
terapeutilor cu privire fie la rezultatul psihoterapiei, fie la conditiile care au facilitate aparitia unui
rezultat pozitiv )7ambert C Bill, 00%*.
Pentru echipa de la ISAC, datele de la Proiectul Cazurilor Imposibile si Proiectul 5inte si Suflet au
indicat ca este timpul de a aduce 9n prim planul discursului si practicii profesionistilor e&perienta
clientului cu privire la procesul psihoterapeutic si cu privire la rezultatele psihoterapiei L mai precis, sa
urmareasca linia trasata de acestia 9n ceea ce priveste punerea 9n scena, e&ecutia si evaluarea
dramei terapiei )+uncan, Spaks, C 5iller, "222*. .ceste date au adus o clarificare cu privire la faptul
ca terapia eficienta nu consta din folosirea anumitor modele, tehnici sau a altor manevre inteli#ente
pentru binele clientului, ci mai de#raba presupune crearea unei aliante terapeutice cu clientul 9n care
acesta sa 9si faciliteze propriul proces al schimbarii si sa obtina rezultatele pe care le doreste )+uncan
C 5iller, "222*. 3ntr-o 9ncercare de a accentua importanta centrala a clientului 9n toate aspectele
tratamentului si de a atra#e atentia asupra folosirii formale a perceptiei clientilor care poate #hida
procesul terapeutic, echipa a denumit acest mod transformator de a #4ndi despre or#anizarea
tratamentului, 8munca clinica directionata de client, despre a carei rezultate e&ista informatii:.
CJ?SA/,CA(7( A(J/(AIC( SI SA/.A(QII7( +( I?A(/M(?AI(
8Secretul consta nu 9n a 9ntreba c4t mai putin, ci a pune 9ntrebari care sa ofere raspunsuri ample: .nn
Eizmore
5unca clinica directionata de client, cu informatii despre rezultate nu consta din tehnici fi&e, patternuri
invariabile cu privire la procesul terapeutic, prescriptii definitive cu privire la rezultatele unui tratament
eficient si nici dintr-o teorie cu privire la cauzele 9n#rijorarilor care 9i determina pe oameni sa apeleze
la terapie. Jrice interactiune cu un client poate fi, 9n esenta, directionata de catre acesta si pot e&ista
informatii cu privire la rezultate. .cest lucru se 9nt4mpla atunci c4nd terapeutii 9si propun intentionat
sa: )* intensifice aparitia factorilor mentionati de toate abordarile terapeutice ca fiind responsabili de
succesul psihoterapiei! )"* sa foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a #hida ale#erea
unei tehnici si pentru a inte#ra diferite modele terapeutice! si )$* sa ofere informatii cu privire la
masuratorile valide si fidele, ale clientului, 9n privinta e&perientei din timpul procesului terapeutic si 9n
privinta rezultatelor. Primele doua dintre aceste trei aspecte sunt prezentate si discutate 9n materialul
care urmeaza. Iolosirea instrumentelor de masura pentru a obtine informatii cu privire la rezultatele
procesului terapeutic si pentru a lua decizii este abordata 9n capitolul intitulat :Sindroame, simptome si
probleme majore:.
5intea si inima schimbarii: a face 9n terapie mai mult din ceea ce functioneaza
Ceea ce este familiar este ceea ce nu observam adesea 9n viata. Ceea ce se afla chiar sub ochii
nostri este ceea ce sesizam 9n final.: Eilliam >arrett
.sa dupa cum mentionam mai sus, cercetarile arata ca e&ista patru factori comuni tuturor formelor de
psihoterapie, 9n ciuda orientarilor teoretice diferite )psihodinamice, co#nitive*, dozajului )frecventa si
numarul 9nt4lnirilor*, sau specialitatii )tipul de problema, disciplina profesionala, etc*. 3n ordinea
contributiei lor relative la procesul schimbarii, aceste elemente includ: )* factorii e&traterapeutici
)%2<*! )"* relatia terapeutica )$2<*! )$* placebo, speranta si=sau e&pectanta )'<* si )%* structura,
modelul si=sau tehnica )'<*! )7ambert, 00"! 5iller, +uncan, C Bubble, 00@! Bubble, +uncan C
5iller, 000*. . cauta sa ma&imizam contributia acestor patru factori nu 9nseamna ca este nevoie ca
psihoterapeutii sa 9nvete un cu totul nou limbaj terapeutic, un nou model sau un nou set de tehnici.
+impotriva, clinicienii lucreaza pentru a creste contributia acestor factori prin identificarea diferitelor
modalitati prin care 9si pot conduce munca clinica.
Iactorii e&traterapeutici.
3ntr-o revizie recenta asupra factorilor comuni din literatura de specialitate, .saD si 7ambert )000* au
indicat faptul ca factorii e&traterapeutici aduc cea mai mare contributie la procesul schimbarii si se
refera la toate aspectele le#ate de client si de conte&tul acestuia, care pot facilita procesul reabilitarii,
indiferent de participarea mai mult formala la terapie. .cestea includ de asemenea, resursele si
calitatile clientului, viziunea asupra lumii, reteaua de suport social si evenimentele 9nt4mplatoare care
apar si dispar 9n si din viata persoanei. Iiind atenti la influenta semnificativa pe care aceste elemente
le au asupra schimbarii, terapeutii pot contribui la aparitia unor rezultate semnificative ale
psihoterapei. 3n aceasta privinta sunt utile trei su#estii, printre care:
H . deveni orientat pe schimbare
Spre deosebire de caracterizarile dia#nostice clasice care denota o constanta, chiar o permanenta 9n
privinta pl4n#erilor clientilor, 9n fapt, ma#nitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt
dinamice, 9n permanenta schimbare. Jricare ar fi cauza, atunci c4nd o folosesc ca #hid al activitatii
terapeutice, clinicienii o atribuie evenimentelor e&traterapeutice. 5ai prTcis spus, e utila e&plorarea
diferentelor dintre zilele bune si zilele rele, a momentelor 9n care se simt eliberati de simptom versus
momentele c4nd problema este 8la ea acasa: )5iller, +uncan C Bubble, 00@*. Studiile arata, de
e&emplu, ca '< p4na la 11< din clienti e&perimenteaza o stare pozitiva si c4sti#uri terapeutice
9nainte de initierea tratamentului )BoKard, Sopta, Srause C JrlinskD, 0;1! 7aKson, 00%*. Aerapeutii
pot fi orientati catre schimbare 9n munca lor si atunci c4nd clientii revin 9n tratament acord4nd atentie
si amplific4nd orice remarca pe care clientul o face cu privire la 8ceea ce a mers bine: 9n intervalul
dintre sedinte. .ici, de asemenea, un numar remarcabil de cercetari arata ca schimbarea 9n bine
survenita 9n intervalul dintre sedinte este mai de#raba o re#ula dec4t o e&ceptie, majoritatea clientilor
la care tratamentul a avut succes, e&periment4nd diminuarea semnificativa a simptomelor mai
de#raba la 9nceputul dec4t la mijlocul sau la finalul procesului terapeutic )BoKard, Sopte, Srause C
JrlinskD, 0;1! /euterlov, 7of#ren, ?ordstrom, Aernstrom C 5iller, "222*.
H Crearea terenului pentru schimbarea viitorului
Iie ca schimbarea apare 9nainte sau pe parcursul tratamentului, fie ca ea rezulta din actiunile
clientului sau din 9nt4mplare, un pas de importanta majora 9n 9ntarirea efectului factorilor
e&traterapeutici este acela de a ajuta clientii sa remarce orice schimbare, ca si procesul de mentinere
a acestor schimbari, schimbari aparute ca si consecinta a efortului propriu al clientului )5iller, +uncan
C Bubble, 00@*. (&ista c4teva modalitati prin care terapeutii pot facilita acest proces. +e e&emplu, o
parte din timpul sedintei poate fi alocata e&plorarii rolului pe care clientul 9l are 9n schimbarile care
apar pe parcursul tratamentului. 3n plus, terapeutul poate pune 9ntrebari sau poate face afirmatii
directe din care sa rezulte implicarea clientului 9n aparitia schimbarii )>er# C 5iller, 00"! Imber,
Pilkonis, BarKaD, Slein C /ubinskD, 0;"*. 3n finalul sedintei, terapeutul poate sumariza schimbarile
care au aparut pe parcursul terapiei si pot invita clientii sa treaca 9n revista rolul pe care 9l au 9n
procesul schimbarii. Chiar daca clientii atribuie schimbarea unor factori ca8norocul, soarta,
perspicacitatea terapeutului sau medicamentatiei:, pot fi ru#ati sa se #4ndeasca asupra unor
evenimente ca: )* cum au inclus 9n viata lor schimbarea=ce au facut c4nd a aparut schimbarea-R )"*
ce au facut pentru a folosi schimbarea aparuta 9n folosul lor-! )$* ce vor face 9n viitor pentru a se
asi#ura ca vor beneficia 9n continuare de c4sti#urile obtinute 9n urma schimbarii-.
H (&plorarea lumii clientului din afara terapiei
Contributia factorilor e&traterapeutici poate fi crescuta si prin 9ncorporarea resurselor provenite din
8lumea: clientului din afara spatiului terapeutic. Iie ca acesta 9nseamna cautarea unui prieten de
9ncredere sau unui membru al familiei, fie ca e reprezentata de citirea unei carti sau ascultarea
muzicii, de participarea la serviciile reli#ioase sau la un #rup de suport, cercetarile indica faptul ca cei
mai multi dintre clienti cauta si #asesc adesea suportul emotional de care au nevoie 9n afara relatiei
psihoterapeutice formale )Qarfield, 00%*. 3ntr-adevar, c4teva studii au indicat ca aceste alternative nu
numai ca sunt preferate de catre clienti, ci si ca e&ista o mica diferenta 9ntre aceste actiuni si
interventia psihoterapeutica propriu-zisa L cel putin 9n privinta a doua dintre cele mai frecvente
tulburari mentale: depresia si an&ietatea )Qould C Clum, 00$! Seli#man, 00'*. .ceasta tendinta
naturala de a cauta c4t mai multe surse de suport poate fi facilitata de terapeut prin simpla ascultare
sau prin simplul fapt de a fi curios cu privire la lucrurile care se 9nt4mpla 9n viata din afara spatiului
terapeutic, a clientului, si care 9i sunt de ajutor, precum si prin 9ncurajarea activa oferita clientului de a
e&plora si folosi aceste resurse din viata sa.
Iactorii care tin de relatia terapeutica.
3n ultimile trei decenii, s-a facut referire la relatia terapeutica ca fiind un factor 8non-specific: L
echivalentul anesteziei dinaintea operatiei chirur#icale )>ohart C Aallman, 000*. (&presii clinice
obisnuite, cum ar fi: 8stabilirea raportului:, 8construirea aliantei:, si altele vin 9n sprijinul viziunii relatiei
terapeutice ca precursor al in#redientelor 8reale: sau 8active: ale tratamentului L adica a modelului
directionat, livrarea de catre terapeut a tehnicilor de tratament )e&: combaterea #4ndurilor
disfunctionale, interpretarea transferului, reor#anizarea relatiilor ierarhice din familie, corectarea
dezechilibrelor biochimice, etc*. Si totusi, datele evidentiate de cercetari sunt clare. 5ai mult dec4t
$2< din factorii invarianti ai rezultatelor psihoterapiei se datoreaza factorilor relationali )>achelor C
Borvath, 000*. Ca un e&emplu, pot fi luate 9n considerare c4teva din studiile care au urmat dupa
studiul-jalon 8Studiul tratamentului depresiei 9n maniera colaborativa: )(lkin, Shea, Eatkins, Imber,
SotskD, Collins, Qlass, Pilkonis, 7eber, +ochertD, Iiester, C Parloff, 0;0*. Pe scurt, 9n urma acestui
studiu comparativ 9ntre terapia co#nitiva, cea interpersonala si anti-depresive, 9n care s-a folosit o
metodolo#ie cuprinzatoare, a reiesit faptul ca puterea aliantei terapeutice este un predictor mai bun a
rezultatelor dec4t orice alt tip de tratament primit si oricare ar fi #ravitatea tulburarii )>latt, Nuroff,
Uuinlan, and Pilkonis, 001! Srupnick, SotskD, Simmens, 5oDer, (lkin, Eatkins, and Pilkonis, 001*.
Cercetarile asupra puterii 8aliantei terapeutice: este acum reflectata 9n peste 222 de cercetari
)JrlinskD, QraKe C Parks, 00%* si ofera o linie directiva concreta pentru evidentierea contributiei
factorilor relationali la succesul psihoterapiei. Printre factorii cei mai importanti 9n ceea ce priveste
rezultatul terapiei enumeram: )* adaptarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica! )"*
acomodarea la nivelul motivational al clientului sau la disponibilitatea acestuia spre schimbare.
H .comodarea la viziunea clientului cu privire la alianta terapeutica
.comodarea la viziunea clientului cu privire la relatia terapeutica 9ncepe prin focalizarea 9n timpul
tratamentului, pe obiectivele clientului, fara a le reformula conform criteriilor teoretice si dia#nostice.
Cercetarile din diferite domenii arata, de e&emplu, ca obiectivele pe care clientii le percep ca fiind atat
dezirabile, cat si realizabile sunt mai probabil sa influenteze schimbarea comportamentului 9n directia
dorita )>andura C Schunk, 0;! 5iller, 0;@*. .tentia acordata perceptiei clientului asupra
terapeutului si asupra relatiei create, este la fel de importanta. 3n lucrarea lor cuprinzatoare cu privire
la acest subiect, >achelor C Borvath )000* au aratat ca e&ista variatii 9n privinta e&perientei clientilor
cu privire la conditiile care distin# 9ntre relatiile terapeutice, pe cele cu adevarat de ajutor. +e
asemenea, ei au aratat ca evaluarile clientilor cu privire la alianta terapeutica sunt cel mai adesea
corelate cu rezultatele terapiei mai mult dec4t sunt corelate cu rezultatele finale, evaluarile
terapeutilor cu privire la alianta terapeutica. 3mpreuna, aceste cercetari au aratat ca terapeutii pot
ma&imiza sansele de a forma o alianta terapeutica de succes prin focalizarea pe obiectivele clientilor
si prin e&tinderea definitiei bunei aliante pentru a se potrivi cu e&perienta unica a clientului.
H .comodarea nivelului de implicare al clientului
Pe parcursul unor decade, motivatia clientilor a fost perceputa dihotomic: fie erau motivati, fie nu. .sa
dupa cum s-a dovedit ulterior, e&istenta unui client nemotivat este un mit al clinicienilor. /eviziile
recente ale cercetarilor demonstreaza ca motivatia pentru schimbare nu este o trasatura caracteriala
stabila sau o caracteristica a personalitatii care 9si pune amprenta asupra clientilor )Prochaska, 000*.
+e fapt, este un proces dinamic, puternic influentat de contributia celorlalti semnificativi din viata
clientului sau de relatia stabilita de terapeut. Aerapeutii pot facilita formarea unei aliante puternice cu
clientii lor, asi#ur4ndu-se ca tratamentul pe care 9l ofera este con#ruent cu nivelul implicarii clientului
9n tratament. .ceasta necesita adaptarea si acomodarea terapeutilor la motivatia pe care clientul o
are la un anumit moment dat 9n timp L ce este sau nu dispus sa faca L si la an#ajarea 9n schimbare,
9n #eneral )>achelor C Borvath, 000*. .u fost dezvoltate c4teva sisteme de cate#orizare a implicarii
clientului 9n tratament, de remarcat fiind modelul despre 8Stadiile schimbarii: al lui Prochaska )000*
si colaboratorilor si sistemul de clasificare despre terapeutul eficient dezvoltat de catre de Shazer
)0;;* si colaboratorii )5iller, +uncan, C Bubble, 00@*.
Iactorul placebo, speranta si e&pectanta.
.ceasta cate#orie de factori terapeutici se refera la acea parte a ameliorarii care deriva din constiinta
pe care o are clientul de a se afla 9n tratament si de a evalua rational credibilitatea terapiei si a
tehnicilor folosite. Pentru a estima semnificatia acestor factori, este suficient sa se ia 9n consideratie
faptul ca acesti factori contribuie in mod semnificativ la schimbarea aparuta pe parcursul tratamentului
)'<* ca si factorii care tin de modelul sau tehnica folosita )SnDder, 000*. (fectele lor curative nu
deriva 9n mod direct din procedura de tratament, ci mai de#raba din e&pectatiile pozitive si pline de
speranta care 9nsotesc folosirea si implementarea unui anumit model sau anumitei abordari. 3n
aceasta privinta, pot fi utile c4teva su#estii, printre care:
H . derula un ritual vindecator
/itualurile reprezinta, 9n majoritatea culturilor, o caracteristica a procedurii de vindecare si dateaza
9nca de la 9nceputul ori#inilor societatii umane )IrankC Irank, 00*. Iie ca li se prescria un
medicament, fie ca erau ru#ati sa e&ternalizeze #4ndurile ne#ative, fie ca erau ru#ati sa dialo#heze
prin intermediul scaunului #ol, clientii au fost implicati de catre profesionistii din domeniul sanatatii
mentale 9n diferite ritualuri de vindecare. Iolosirea acestora inspira speranta si creaza e&pectatii
pozitive despre schimbare prin convin#erea ca cel care le foloseste L saman, astrolo#, sau
psihoterapeut, detine un set special de abilitati pentru vindecare. Iaptul ca procedurile 9n sine nu sunt
prin ele 9nsele a#entii cauzali ai schimbarii conteaza foarte putin. Ceea ce conteaza este faptul ca
participantii au o metoda concreta, structurata de mobilizare a factorilor placebo.
.flati fata 9n fata cu o infinitate de tehnici din care pot ale#e, 9ntrebarea eterna cu care se confrunta
terapeutii este: care anume ritual sa 9l alea#a atunci c4nd lucreaza cu un client unic. 3n aceasta
privinta, terapeutii intensifica componenta placebo a procedurii terapeutice folosite atunci c4nd au ei
9nsisi 9ncredere 9n acea procedura si sunt convinsi ca va functiona. (fectele placebo ale unei anumite
proceduri cresc atunci c4nd terapeutii arata interes cu privire la rezultatele oricareia din tehnicile sau
metodele pe care le utilizeaza. (ste de multa vreme cunoscut faptul ca este mai probabil ca
persoanele care participa la studii de cercetare sa raspunda 9n directia rezultatelor anticipate ale
cercetarii atunci c4nd cunosc scopul e&perimentului )5atheson, >ruce C >eauchamp, 0@;*. 3n
sf4rsit, este mai probabil ca tehnicile sau procedurile sa solicite un raspuns placebo c4nd se bazeaza
pe sau sunt conectate la sau evoca o e&perienta anterioara de success a clientului )5iller, +uncan, C
Bubble, 00@*.
H . fi orientat spre posibilitati
Aerapeutii cresc efectul factorului placebo si atunci c4nd 9si orienteaza munca spre posibilitati L ale
schimbarii clientului, de realizare sau obtinere a ceea ce acestia 9si doresc, de a 9ncepe o noua viata
sau de a reusi ori de a controla e&istenta actuala. (&ista o varietate de modalitati prin care terapeutii
pot fi orientati catre posibilitati 9n munca lor clinica. ,n e&emplu 9l constituie orientarea terapiei spre
optimizarea adaptarii 9n viitor a clientului dec4t spre 9ntele#erea trecutului acestuia. .sistarea clientilor
9n descrierea viitorului pe care 9l doresc tinde sa evidentieze viitorul, las4nd prezentul 9n urma )de
Shazer, >er#, 7ipchik, ?unnallD, 5olnar C Qin#erich, 0;1! Sessler C 5iller, 00'*. +e multe ori,
atunci c4nd creste numarul descrierilor care necesita reamintiri ale e&perientelor 9n care a fost trait 9n
parte sau 9n totalitate ceea ce este descris, posibilitatea devine conectata la realitate )5iller, Bubble,
C +uncan, 00;*.
Aerapeutii pot de asemenea lucra la cresterea sentimentului de autocontrol al clientului. Studiile
su#ereaza, de e&emplu, ca persoanele care cred ca pot influenta sau modifica cursul evenimentelor
vietii se adapteaza mai bine si fac fata cu mai mult succes evenimentelor traumatizante. .cest fapt
este adevarat numai 9n cazul c4nd credinta 9n sentimentul controlului personal este realista. .sa dupa
cum aratau AaDlor, EaDment si Collins )00$*, simplul fapt de a crede ca 8are mijloacele de a
influenta, termina sau modifica un eveniment daunator 9i ajuta pe oameni sa se adapteze mai bine la
astfel de evenimente: )p. $"0*. 3n acelasi timp, cercetarile au stabilit o le#atura 9ntre succesul
terapeutic si credinta #eneralizata a clientilor 9n propria abilitate de influentare a evenimentelor vietii
)e.#. >eDebach, 5orejon, Palenzuela C /odri#uez L .rias, 001*.
H Iactori ce tin de model si tehnica folosita.
Prin intermediul cercetarilor derulate pe parcursul a patruzeci de ani a fost demonstrat faptul ca o
evaluare mai modesta a efectelor diferentiale ale modelelor si metodelor are 9nca valoare. 5ai precis,
modelele si tehnicile ofera terapeutilor modalitati structurate si aplicabile 9n diferite situatii pentru
dezvoltarea si punerea 9n practica a valorilor, atitudinilor si comportamentelor care sunt consistente
cu in#redientele terapiei eficiente. Ca aforismele )e&: ochii care nu se vad se uita, distanta apropie
sufletele*, acestea au sens numai 9ntr-un anumit conte&t si sunt confuze si contradictorii c4nd sunt
luate drept adevaruri fundamentale. .ici din nou, dat fiind numarul de optiuni valabile, 9ntrebarea care
apare este: 8ce structura sau obiectiv sa adopte terapeutul aflat 9n fata unui client anume-: .u fost
facute doua su#estii pentru 9mputernicirea contributiei adusa de modele si tehnici, printre care:
H .daptarea modelului sau tehnicii la fiecare client
.parent surprinzator, literatura stiintifica indica faptul ca focalizarea si structura sunt elementele
esentiale ale unei psihoterapii de succes. +e fapt, unul din cei mai buni predictori ai rezultatelor
ne#ative 9n psihoterapie este lipsa focalizarii si structurii. (secul 9n a oferi aceste elemente cruciale
poate avea un impact asupra rezultatului terapiei mai mare dec4t 9l au calitatile personale ale
terapeutului sau ale clientului )5ohl, 00'*. 3n aceasta privinta, o anume orientare sau tehnica este
mai putin importanta dec4t #radul 9n care aceasta 9l ajuta pe terapeut sa #enereze si sa practice
atitudini si comportamente consistente at4t 9n ce priveste factorii comuni curativi, c4t si nevoile si
caracteristicile unui anume client. Aerapeutii pot evalua masura 9n care modelul sau tehnica folosite
9ndeplinesc acest criteriu, verific4nd daca o anume strate#ie ia 9n considerare punctele tari ale
clientului, resursele acestuia si reteaua de suport social e&istenta a acestuia, daca este cladita pe
schimbarile spontane pe care clientii le e&perimenteaza pe parcursul terapiei, daca este considerata
empatica, #enuina, de respectat de catre client, daca se potriveste cu scopurile clientului cu privire la
tratament si cu ideile acestuia despre procesul schimbarii si daca conduce la cresterea sperantei,
e&pectatiilor si simtului controlului personal.
H Iolosirea modelelor si tehnicilor pentru a #enera noi posibilitati
+e-a lun#ul anilor, esecurile tratamentului au fost atribuite clientului sau terapeutului. +eci, av4nd la
9ndem4na mai mult de %22 modele si tehnici din care puteau ale#e, e&ista un motiv nejustificat pentru
supunerea continua fata de un anumit model anume sau fata de o orientare tehnica atunci c4nd acest
mod de #4ndire cu privire la tratament si modul de directionare a acestuia se dovedesc ama#itoare
sau esueaza. 3n schimb, poate fi luat 9n considerare alt model sau alta tehnica. 3n acest sens, cele
mai benefice 9n promovarea pro#resului terapeutic se dovedesc orientarile care sprijina terapeutul 9n
adoptarea unui mod diferit de a identifica si de a se apropia de obiectivele clientului, care se potrivesc
mai bine cu nivelul de implicare al clientului 9n tratament, care cresc speranta, care se bazeaza pe
evenimentele de tip sansa si pe punctele tari ale clientului si care se folosesc de sau iau 9n
considerare sprijinul din partea mediului.
. #asi calea spre schimbare: a 9nvata teoria clientului
8Jamenii sunt 9n #eneral mai usor de convins de motivele pe care le descopera ei 9nsisi dec4t de cele
care le vin 9n minte celorlalti.: )>laise Pascal*
?e amintim ca principala descoperire a ICP )Proiectul Cazurilor Imposibile* a fost faptul ca
probabilitatea obtinerii unui succes 9n psihoterapie, chiar cu cele mai provocatoare cazuri, poate fi
crescuta daca tratamentul este adaptat teoriei pe care clientul o are despre schimbare )+uncan,
Bubble, C 5iller, 00@*. (ste important de retinut faptul ca teoria clientului despre schimbare nu este
o entitate statica asemenea dia#nosticului psihiatric. 5ai de#raba, poate fi mai bine 9nteleasa ca o
8realitate emer#enta: care poate fi descoperita prin intermediul conversatiei structurate condusa de
curiozitatea terapeutului si care se refera la perceptia pe care clientul o are cu privire la pl4n#erile
prezentate, cauzele acestora si solutiile potentiale, precum si cu privire la ideile si e&perientele despre
procesul schimbarii, 9n #eneral )+uncan C 5iller, "222*. Aeoria clientului nu este menita, nici ea, sa
faca parte din lun#a lista a invariantilor din psihoterapie care sa poata fi 9nscrisa 9ntr-o formula )e&:
pasul : 9ntreaba clientul ce crede el ca va functiona! si pasul ": spune-i sa faca ceea ce el crede ca
va functiona*. 3ntr-o relatie terapeutica 9n care este valorificata teoria despre schimbare a clientului,
terapeutul si clientul lucreaza 9mpreuna pentru a implementa solutiile sau pentru a selecta ideile si
tehnicile din tratamentele disponibile si care sunt con#ruente cu teoria clientului, oferind astfel
posibilitatea schimbarii. ,rmeaza 9n continuare su#estii at4t pentru aflarea, c4t si pentru utilizarea
teoriei clientului.
.flarea teoriei clientului. Procesul aflarii teoriei despre schimbare a clientului 9ncepe prin simpla
ascultare si amplificare a povestirilor, e&perientelor si interpretarilor pe care clientul le are despre
probleme si a #4ndurilor, sentimentelor si ideilor despre cum procedeaza pentru a le mentine.
Curiozitatea 9n privinta banuielilor clientului nu numai ca ofera un acces direct la teoria acestuia
despre schimbare, ci, prin accentul pus pe participarea clientului, 9ncurajeaza participarea acestuia la
tratament. 3n revizia lor cu privire la rezultatele terapiei, JrlinskD, QraKe, C Park )00%* au ajuns la
idea conform careia calitatea si nivelul participarii clientului, reprezinta 8cel mai important factor care
determina calitatea rezultatului terapiei: )p. $1*. C4teva din 9ntrebarile utile pentru a 9ncepe
e&plorarea teoriei despre schimbare a clientului sunt:
Care sunt ideile tale cu privire la ar fi nevoie sa se 9nt4mple pentru ameliorare-
+e foarte multe ori, oamenii intuiesc nu numai care sunt cauzele aparitiei unei probleme, ci si modul
cum poate fi rezolvata. Au ce idei ai-
Cum vezi tu ca ti-ar putea fi folositoare munca noastra 9mpreuna pentru ca sa-ti atin#i scopurile-
Investi#area metodelor uzuale sau e&perientelor cu schimbarea poate oferi indicii importante despre
teoriile schimbarii. +e e&emplu, terapeutul si clientul pot discuta despre cum apare de obicei
schimbarea 9n viata clientului, acord4nd atentie succesiunii evenimentelor, felului 9n care clientul
vorbeste despre rolul pe care el si ceilalti 9l au 9n initierea si mentinerea schimbarii, succesului sau
esecului 9ncercarilor de a rezolva problema actuala sau probleme anterioare.
. onora teoria clientului. Jnorarea teoriei clientului apare atunci c4nd tratamentul oferit se potriveste
sau este complementar cu ideile pree&istente ale clientului despre probleme si despre procesul
schimbarii. +esi 9n literatura de specialitate se face referire doar ocazional la utilizarea intentionata a
preferintelor clientului 9n selectarea si inte#rarea abordarilor terapeutice 9n tratament, studiile 9n care
tratamentul oferit s-a descoperit ca a fost, neintentionat, con#ruent cu ideile si preferintele clientului a
condus la rezultate mai bune si a avut ca specific faptul ca participarea clientului la tratament a fost
mai mare. )Jverall C .ronson, 01$! Qaston, 5armar, Qallanher, C Ahompson, 0;0! /abin, SasloK,
C /ehm, 0;'*. ,n simplu e&emplu la 9ndem4na este studiul citat mai sus, 8Proiectul Lcercetare
despre tratamentul colaborativ al depresiei: )(lkin et al., 0;0*. 3n studiul comparativ asupra
tratamentului alternativ al depresiei, analiza post-hoc a datelor obtinute 9n urma aplicarii scalelor, a
aratat ca e&istenta unei con#ruente 9ntre credintele persoanei despre cauzele problemelor sale si
abordarea terapeutica oferita a condus la aparitia unei aliante terapeutice mai puternice, a scazut
durata ram4nerii 9n tratament si a 9mbunatatit rezultatele )(lkin, Vama#uchi, .rnkoff, Qlass, SotskD, C
Srupnick, 000*.
Procesul schimbarii este unic pentru fiecare client 9n parte, deci nu e&ista o reteta de urmat atunci
c4nd folosim teoria clientului despre schimbare 9n or#anizarea tratamentului. Aerapeutii ar putea #asi
chiar o idee anume sau o anume tehnica din cele mai mult de "'2 e&istente care sa fie de folos 9n
operationalizarea, din punct de vedere clinic, a teoriei clientului. Cheia este asi#urarea ca orice
su#estii facute de terapeut, continutul conversatiei terapeutice, si chiar #radul de implicare al
terapeutului, sunt acceptabile pentru client. Pentru si#uranta, onorarea teoriei clientului poate fi
provocata. +e e&emplu, terapeutul se poate arata ne9ncrezator ca o anume teorie va functiona sau o
va critica. 3n cele mai multe asemenea momente, nu teoria actuala reprezinta problema, ci modul 9n
care este operationalizata reprezinta cauza 9n#rijorarii )+uncan, Bubble, C 5iller. 00;*. /ezultatul
8Proiectului Cazurilor Imposibile: indica faptul ca a privile#ia teoria clientului este util pentru a
deschide usa e&plorarii altor 8modalitati: de a ajun#e la un acelasi 8final: )+uncan, Bubble, C 5iller,
00@! 5iller, Bubble, C +uncan, 00;*.
SI?+/J.5( 5.6J/(, SI5PAJ5( SI P/J>7(5(
8Incompetenta este adesea rezultatul, nu al lipsei inteli#entei, ci a lipsei caracterului. Prostia, aparuta
9n evaluare rapida a unei situatii curente 9n termenii ideilor preconcepute, este adesea un bun motiv al
esecului: (rik +urschmeid
(valuarea si dia#nosticul patolo#ic au fost considerati primii pasi esentiali catre un tratament de
succes. 3n practica moderna, acest lucru semnifica a #asi o clasificare 9n +S5 L % ).P., 00%* care
se potriveste patternului de simptome ale unui anume client. Ipoteza este ca daca clinicienii au un
dia#nostic bine pus, acest lucru 9i ajuta sa deduca 8care tratament sau ce combinatie de tratamente
are nevoie clientul: ).P., 00$, p. -$*. Studiile din literatura de specialitate arata ca, desi poate un
dia#nostic corect este esential pentru practica medicinei, 9n ceea ce priveste psihoterapia, rolul
acestuia nu este clar )+uncan C 5iller, "222*. 3ntr-adevar, 9n revizia despre folosirea dia#nosticelor
+S5 9n ale#erea tratamentului, cercetatorul >eutler )0;0* a aratat ca 8dia#nosticele psihiatrice s-au
dovedit a avea o foarte mica, chiar nula valoare, fie 9n dezvoltarea unui plan individual de
psihoterapie, fie 9n predictia rezultatelor psihoterapiei: )p. "@*.
C4teva descoperiri din literatura de specialitate pot fi reunite pentru a crea o alternativa la dia#nosticul
psihiatric care nu numai ca este puternic din punct de vedere empiric, ci se si potriveste mai bine
naturii si practicii psihoterapiei. Sa ne amintim 9n primul r4nd evidentele din studiile prezentate mai
devreme cu accent pe importanta si releventa evaluarii clientului 9n privinta aliantei terapeutice 9ntr-o
psihoterapie de succes. Sa ne amintim, de asemenea, ca cei mai buni predictori ai unor rezultate de
succes sunt e&perienta clientului at4t 9n ce priveste alianta terapeutica, c4t si 9n ce priveste
semnificatia schimbarii 9n primele etape ale tratamentului. Si 9n sf4rsit, sunt de luat 9n considerare
studiile conduse 9n cei %2 de ani, 9n care doua sau mai multe abordari terapeutice au fost comparate
si 9n urma carora a fost descoperit faptul ca varianta 9ntre clinicienii care foloseau o aceeasi abordare
este de doua-trei ori mai mare dec4t orice diferenta dintre abordarile considerate, inclusiv #rupurile de
control care nu au fost supuse nici unui tratament.
3n toate aceste descoperiri, datele indica ca #reselile din trecut se repeta si deci, 9ncercarea de a
determina a priori, 8ce abordare va functiona, pentru cine:, sunt demersuri neproductive. 3n loc de
aceasta, deciziile cele mai bune cu privire la procesul si rezultatul psihoterapiei apar atunci c4nd
clinicienii lucreaza 9n parteneriat cu clientii 9n evaluarea sistematica asupra potrivirii si efectului relatiei
terapeutice. Cu alte cuvinte, evaluarea nu mai trebuie sa preceada si sa #hideze interventia, ci mai
de#raba sa 9nsoteasca procesul terapeutic, fiind un pivot al tratamentului 9nsusi. 3n mod evident,
clientii care ofera informatii si sunt informati despre rezultate, se simt conectati cu terapeutul lor si cu
terapia! participarea lor L una din contributiile cele mai de seama ale rezultatului pozitiv L este deci
9ncurajata si asi#urata. 3n acelasi timp, munca clinica zilnica devine #hidata de feed-back-ul valid si
fidel despre factorii care #aranteaza modul cum oamenii se schimba pe parcursul tratamentului.
. face sa conteze terapia: a deveni informat cu privire la rezultate 9n practica clinica
8.ici este 9ntr-adevar problema noastra. Arebuie sa construim acest pod dintre poezie si stiinta.: 6ohn
+eKeD );0*
+ezvoltarea unei practici a psihoterapiei informata cu privire la rezultat nu necesita complicatii, timp
sau cheltuieli. Aerapeutii pot pur si simplu sa alea#a c4teva scale din multitudinea celor tip
creion=h4rtie deja e&istente si sa le includa 9n practica lor. (&ista c4teva surse cu privire la
instrumentele deja e&istente pe care terapeutii le pot consulta )Iisher and Corcoran, 00%a, 00%b!
IroDd, 7ambert, IroDd, 001! J#les, 7ambert and 5asters, 001*. Aoate aceste instrumente au
avantajul de a fi deja standardizate, testate din punct de vedere psihometric si sunt deja 9nsotite de o
multitudine de date care pot oferi un feed-back fidel si valid, de 9ncredere, at4t despre
compatibilitatea, c4t despre pro#resul tratamentului.
. masura corect.
5asurarea procesului reprezinta o evaluare a #radului 9n care sedinta contine elemente despre care
se stie ca aduc o contributie importanta la rezultatul dorit de client si terapeut. .sa cum s-a aratat mai
sus, cercetatorii apreciaza ca rezultatul tratamentului depinde 9n proportie de $2< de calitatea relatiei
terapeutice )7ambert, 00"! 5iller et. al., 00@! +uncan et. al., 00@*. 5ai precis, clientii apreciaza cel
mai bine tratamentul 9n care au e&perimentat o relatie terapeutica suportiva, centrata pe client,
confortabila, focalizata pe scopurile pe care ei le au. Jrice instrument care masoara aceste aspecte
ale relatiei terapeutice va oferi terapeutilor un feed-back care 9i poate #hida 9n elaborarea
tratamentului 9n conformitate cu nevoile clientilor si cu caracteristicile lor.
Scala revizuita asupra valorii sedintelor )Session /atin# Scale L /evised* L )S/S-/* )6ohnson and
5iller, "222* este doar un e&emplu a unui instrument special construit spre a surprinde perceptia
clientului asupra relatiei terapeutice. .cest instrument cu 2 itemi, de tip creion-h4rtie le propune
clientilor sa acorde c4te o valoare c4torva dimensiuni care se stie ca au o corelatie pozitiva cu munca
clinica eficienta si care pot fi e&perimentate de acestia pe parcursul unei sedinte )5iller, +uncan, and
Bubble, 00@! Bubble, +uncan, and 5iller, 000*. +e e&emplu, clientii 8sunt ru#ati sa evalueze
sedinta din ziua respectiva dupa urmatorii indici: 8Aerapeutul m-a 9nteles si mi-a 9nteles sentimentele:!
sau 8.m lucrat pentru atin#erea obiectivelor mele pe parcursul sedintei: sau 8.m simtit speranta la
finalul 9nt4lnirii:, .cord-, .cord partial-, 8?eutru-:, 8+ezacord partial-:, 8+ezacord-:
,n alt e&emplu de masurare a procesului este Inventarul .liantei Aerapeutice )Eorkin# .lliance
InventorD* )E.I* )Borvath and Qreenber#, 00'*. 3n completarea ideii de a 9ntreba clientul cu privire
la viziunea sa asupra relatiei psihoterapeutice, un numar foarte mare de studii 9n care a fost folosit
E.I ca instrument de cercetare, au descoperit ca acesta este folositor pentru diferite situatii
terapeutice, #rupuri de clienti si probleme prezentate. 3n sf4rsit, pentru terapeutii a caror munca este
preponderent orientata catre cupluri si familii, Scalele pentru masurarea aliantei terapeutice 9n munca
cu familii si cupluri, reprezinta doua instrumente special construite pentru a oferi feed-back 9n privinta
relatiilor multiple implicate )CA.S, IA.S, Pinsoff and Catherall, 0;1*.
5asurarea pro#resului.
5asurarea rezultatului, asa dupa cum su#ereaza si numele implica faptul de a evalua impactul sau
rezultatul pe care terapeutul 9l ofera clientului. 3n timp ce rezultatul variaza dependent de obiectivul
specific al tratamentului si de populatia-tinta, cercetarile din ultimii %2 de ani arata ca schimbarile 9n
nivelul de stres e&perimentat, 9n functionarea 9n cadrul relatiilor interpersonale, performanta la scoala,
9n munca si adaptarea la mediul 9nconjurator sunt indicatori de 9ncredere si buni predictori ai muncii
terapeutice de succes )Bubble, +uncan, 5iller, 000! Sazdin, 00%! 7ambert, 0;$! 7ambert and Bill,
00%! JrlinskD, et. al., 00%*. Si 9n acest caz, orice instrument care este sensibil la schimbarile din
aceste trei arii este de ajutor pentru luarea unor decizii optime cu privire la desfasurarea si
eficacitatea tratamentului.
Cercearile arata ca un e&emplu de instrument clinic desemnat sa masoare rezultatul terapiei, sa
sesizeze schimbarile si care este util 9n obtinerea succesului 9n terapie este Chestionarul %' cu privire
la rezultate )Jutcome Uuestionnaire %' L UU* )7ambert and >urlin#ame, 00'*. Pe scurt, UU
evalueaza trei dimensiuni ale functionarii clientului: )* nivelul de discomfort personal sau simptomele
)masurarea depresiei, an&ietatii, folosirii dro#urilor si alcoolului si altele*! )"* implicarea personala
)masurarea #radului 9n care clientul se 9ntele#e cu persoanele din intimitatea sa*! )$* rolul social
)masurarea satisfactiei 9n munca si 9n relatiile cu cole#i, prieteni*. (valuarea se face rapid, nu costa,
este aplicabila unei arii lar#i din populatie si unei arii lar#i de probleme, este sensibila la schimbarile
aparute 9n urma tratamentului, dar insensibila la #rupurile care nu au urmat nici un fel de tratament
)Sadera, 7ambert, and .ndreKs, 001! Mermeersch et al.*. .lte instrumente cu proprietati similare
cuprind scale precum Inventarul pentru masurarea depesiei al lui >eck )>eck, /ush, ShaK, and
(merD, 0@0* si Chestionarul cu privire la frica)Iear Uuestionnaire* )5ark si 5atheKs, 0@;* sau
instrumente mai #lobale cum sunt Instrumentul scurt pentru masurarea simptomelor )>rief SDmptom
InventorD* )+ero#atis and 5elisaratos, 0@;* si C.J./.(. )>arkham, (vans, 5ar#ison, 5c#rath,
5ellor L Clark, 5ilne, Connell, 6., 0;;*. Si nu 9n cele din urma, Inventarul lui 7ockeEallace cu privire
la adaptarea 9n cuplul casatorit )7ocke Eallace 5arital .djustment InventorD* )7ocke and Eallace,
0'0* si Scala adaptarii 9n diada )+Dadic .djustment Scale* )Spanier, 0@1* constituie doua e&emple
de instrumente destinate masurarii rezultatului muncii clinice cu cupluri.
. folosi rezultatele 9n munca clinica.
Aerapeutii pot 9ncepe munca clinica orientata catre rezultate 9nainte de initierea formala a
tratamentului inform4nd clientii despre procedura de evaluare, 9naintea stabilirii primei 9nt4lniri.
.ceasta procedura este de fapt confirmata de datele obtinute 9n urma multiplelor studii 9n care s-a
descoperit ca e&plicatiile cu privire la procesul si ratiunea tratamentului 9naintea initierii acestuia
scade numarul de abandonuri la 9nceputul sau pe parcursul tratamentului )Qarfield, 00%*. ,n
terapeut poate, spre e&emplu, spune:
Permite-mi sa 9ti e&plic cum lucram aici. Ca terapeuti, suntem dedicati scopului de a ne ajuta clientii
sa 9si atin#a obiectivele pe care ei le doresc 9n urma participarii la tratament. Credem de asemenea
ca ai dreptul sa stii mai devreme mai de#raba dec4t mai t4rziu daca este sau nu probabil sa 9ti fim de
ajutor. +in aceste motive, consideram ca este important sa monitorizam pro#resul de la o sesiune la
alta, folosindu-ne de chestionare de tip creion-h4rtie. Ieed-back-ul permanent pe care 9l vom primi de
la tine prin intermediul acestor simple masuratori ne va indica daca munca pe care o facem 9mpreuna
urmeaza obiectivele pe care tu ti le-ai propus, sau este nevoie sa schimbam ceva la tratament sau sa
ne adresam 9n alta parte pentru a te ajuta sa obtii ceea ce doresti.
.sa dupa cum rezulta din afirmatia de mai sus, rezultatele procesului masurarii rezultatelor sunt 9n
permanenta incluse 9n tratament )+uncan, Sparks, C 5iller, "222! 5iller C +uncan, "222! 5iller,
+uncan C 6ohnson, 000*. 3ntr-un cadru terapeutic tipic pentru rezultatele orientate catre client, de
e&emplu, acestuia 9i vor fi oferite masuratori preliminare 9naintea fiecarei sedinte si scala procesului
therapeutic, spre final. Cu privire la masurarea rezultatului, Persons )000* recomanda sa li se spuna
clientilor ca 9ntotdeauna 9nt4lnirea 9ncepe cu cinci minute 9naintea sedintei propriu-zise cu terapeutul
)cu cinci minute 9nainte de ora stabilita* si terapeutul sa lase scala pe un clipboard la biroul -
secretariat pentru ca ei sa 9l poata completa.
.plicarea si scorarea acestor instrumente, 9mpreuna cu clientii, la fiecare 9nt4lnire este importanta din
mai multe puncte de vedere. 3n primul rand, cercetarile si munca clinica arata ca anticiparea
momentului c4nd clientii nu vor mai veni la terapie este dificila, daca nu imposibila. +aca 9nsa e&ista
evaluari periodice la 9nceputul si la finalul sedintei sau 9n diferite intervale de timp pe parcursul
tratamentului )de e&.: prima, a treia, a cincea sedinta* )>roKn et al., 000*, e&ista un risc crescut ca
un numar de clienti sa termine 9nainte de a li se fi dat setul final de instrumente sa 9l completeze L fapt
care poate 9mpiedica orice 9ncercare ulterioara de a mai obtine un sens din rezultatele #lobale din
final. 3n mod curios, 9n ciuda faptului ca multi terapeuti stiu de multa vreme problemele asociate cu
evaluarea intermitenta, cercetatorii 7ambert si Bill )00%* au aratat ca administrarea instrumentelor de
evaluare a rezultatelor la 9nceputul si la finalul tratamentului ram4ne 8cea mai populara procedura de
masurare a schimbarii: )p.;"*.
+esi au fost dezvoltate proceduri statistice pentru estimarea datelor lipsa, alte studii ofera ratiuni
pentru care este mai bine ca evaluarea sa devina o parte de rutina la 9nceputul fiecarei sesiuni. 3n
revizia asupra literaturii stiintifice despre relatia terapeutica, de e&emplu, >achelor C Borvath )000*
evidentiaza ideea conform careia clientii vorbesc rar, 9n mod spontan, despre insatisfactia lor cu
privire la terapie p4na dupa momentul c4nd au luat deja decizia de a abandona. .lte scale
cuprinzatoare si studii meta-analitice chiar su#ereaza ca la terapeutii la care nu apare dec4t o mica
schimbare sau nici o schimbare )sau chiar a#ravarea simptomelor* 9n faza de 9nceput a tratamentului,
risca sa obtina 9n final un rezultat ne#ative cu clientii lor, sau sa nu obtina vreun rezultat )BoKard, et
al., 0;1! BoKard et al., 001! 7eboK, 00@! Smith, et al., 0;2! Steenbar#er, 00%*. 3ntr-adevar, 9ntr-
un studiu realizat pe mai mult de "222 terapeuti si sute de clienti ai acestora, cercetatorii au
descoperit faptul ca la acei clienti la care dupa cea de-a treia sedinta nu a e&istat nici o ameliorare, 9n
mod tipic nu au e&istat ameliorari nici p4na la finalul tratamentului, iar clientii la care simptomele s-au
a#ravat 9n acelasi numar de sedinte prezinta un risc de doua ori mai crescut de abandon al
tratamentului dec4t cei la care au e&istat ameliorari )>roKn et al., 000*.
+eci, at4t 9n termeni de proces, c4t si 9n termeni de rezultate, evaluarea sistematica si permanenta a
rezultatelor poate oferi clinicienilor o 8usa deschisa: spre preocuparile clientilor, permit4ndu-le sa
opereze modificarile necesare 9n tratamentul oferit. (&ista metode pentru stabilirea ratei schimbarii
tipice pentru un anumit sistem de practica sau pentru un anume terapeut, metode ce pot fi folosite
pentru a lua decizii empirice cu privire la continuarea tratamentului, modificarea sau 9ncheierea
relatiei terapeutice ).nderson C 7ambert, in press! >roKn et al., 000! BoKard, 5oras, >rill,
5artinovich, C 7utz, 001! 6ohnson C Shaha, 001! 5iller C +uncan, "222*. Simtul comun lasa de
9nteles faptul ca pur si simplu nu este posibil pentru un terapeut sa stabileasca relatii terapeutice de
succes cu fiecare persoana pe care o 9nt4lneste. .tunci c4nd munca terapeutului este directionata de
client si orientata catre rezultate, poate fi considerat succes at4t momentul c4nd clientul 9si atin#e
obiectivul schimbarii, c4t si acela c4nd, 9n absenta schimbarii, terapeutul lucreaza cu clientul pentru a-
i elibera de modul lor obisnuit de functionare.
5,?C. C7I?IC., J/I(?A.A. SP/( /(N,7A.A( 3? .CAI,?(: J (W(5P7IIIC./( C.N,ISAIC.
8(videnta empirica nu e convin#atoare, nici nu ma satisface X( nevoie sa 9mi arati:
Eillard +uncan Mandiver );00*
Cercetarea, asumptiile si principiile directoare ale muncii clinice orientate catre client, cu rezultate
informate au fost prezentate 9n partea anterioara a lucrarii de fata. Ceea ce urmeaza este un caz care
e&emplifica modul cum pot fi puse 9n practica aceste idei 9n munca clinica de zi cu zi. Mom descrie 9n
contiuare procesul muncii desfasurate cu intentia intensificarii aparitiei factorilor care conduc,
indiferent de modelul teoretic urmat, la succesul terapeutic, proces care foloseste teoria despre
schimbare a clientului si ofera informatii pe parcursul procesului cu privire la rezultate.
. navi#a catre succes
8Ceea ce am constientizat 9n final este faptul ca nu sunt pierdut:
5arion S.
5arion este un om de afaceri 9n v4rsta de %1 de ani, care s-a mutat de cur4nd 9n Sud-(st, si care se
prezinta la tratament datorita depresiei si problemelor rezulate 9n urma consumului e&cesiv de alcool.
?u este pentru prima oara 9n tratament! a mai urmat o psihoterapie 9mpreuna cu terapeutul sau din
sud, 9nainte de a pleca pe coasta de vest. Si-a continuat tratamentul, timp de un an dupa mutare, cu
clinicianul recomandat de terapeutul sau din sud. Aotusi, desi sedintele erau bi-saptam4nale, 5arion
simtea ca a pro#resat foarte putin, consider4nd ca mai de#raba starea ei se 9nrautateste. Cu c4teva
luni 9nainte, au fost chemati de ur#enta paramedicii pentru a o salva din balconul apartamentului sau
situat la un etaj superior dupa ce ramasese blocata acolo 9n timp ce 9ncerca sa escaladeze
balustrada, 9n timpul unei supradoze de alcool. Continua sa se 9nt4lneasca cu terapeutul sau 9n timp
ce cauta ajutor 9n privinta problemelor ei le#ate de consumul e&cesiv de alcool.
Prima sedinta: 3ntr-un scurt interviu telefonic, i-a fost descries clientei, 5arion, 9n ce consta abordarea
orientata de client si centrata pe rezultate si a fost stabilita o prima 9nt4lnire. .sa dupa cum i s-a cerut,
a ajuns cu c4teva minute mai devreme dec4t era stabilita sedinta, a luat un clip-board cu scalele
pentru masurarea rezultatului si le-a completat 9n camera de asteptare 9n timp ce 9si astepta
terapeutul. +upa o scurta introducere, terapeutul a condus-o pe 5arion 9n camera de consultatii si a
9nceput imediat sa scoreze rezultatul la scale. .sa dupa cum este ilustrat 9n e&emplul de mai jos, cei
doi au discutat apoi pe mar#inea rezultatelor:
A )terapeut* )9ncurajator*: Permite-mi sa 9ti arat rezultatele si apoi vom discuta despre ele penru a
vedea 9n ce masura se potrivesc cu ceea ce tu doresti. Bai sa 9ncepem.
Aerapeutul se 9nclina catre 5arion pentru a-i arata rezultatele ordonate pe un #rafic.
5 )5arion*: JS
5arion se 9nclina pentru a vedea #raficul de pe clipboardul terapetului.
A: +eci, pentru 9nceputul acestui prim interviu, lucrurile se prezinta cam asa X.
5: ,h huh.
A: Ceea ce ne vom stradui sa atin#em pe parcursul 9nt4lnirilor noastre este ceva asemanator cu ceea
ce se 9nt4mpla 9n jocul de #olf, adica sa scadem scorurile. Jrice scor situat sub lina punctata indica
de fapt ca raspunsurile tale sunt asemenea persoanelor aflate deja 9n tratament sau care doresc sa
schimbe ceva 9n viata lor. .ici, sub linie, se situeaza persoanele care sunt 9n afara unui tratament sau
care afirma cu lucrurile sunt JS.
5: )d4nd din cap*: ,h huh.
A: (&ista patru scoruri pe care le luam 9n considerare din aceaste masuratori. 3nt4i, scorul total al
celorlalte trei scoruri care ne ofera o ima#ine de ansamblu asupra modului cum te situezi tu
comparativ cu alte persoane care nu se afla 9n tratament.
5: ,h, huh.
A: Si valoarea acestui scor este tipic pentru situatia ta! scorul tau este de @@, iar @' este scorul mediu
pe care 9l au majoritatea persoanelor la 9ncpeutul unui tratament.
5: Jh, asta e bineY
A: +eci pare firesc sa ne situam asa acum.
5: JS
A: Cel de al doilea scor se refera la nivelul de disconfort pe care 9l simti. +in nou, si aici, scorul tau
este la fel cu cel al majoritatii oamenilor care se 9ndreapta spre terapie. ?u este foarte ridicat. Pe plan
personal, simti ca lucrurile nu sunt haotice si total pierdute de sub control, dar simti ceva de #enul:
8am nevoie de ceva:.
5: +ar m-am situate si acolo, susY
A: )interesat*: +a- Ae-ai situat si mai sus-
5 )afirmativ*: Jh, daY
A: JS
5: Jh, daY
A: Bmm. Cel de al treilea scor indica modul cum simti relatiile iterpersonale. +in nou, scorurile tale se
situeaza undeva la medie. .sta 9nseamna ca stii ca nici 9n acest domeniu lucrurile nu sunt perfecte.
5 )r4de z#omotos*
A: .r putea fi 9nsa chiar mai rau.
5 )r4de*.
A: 3nsa nu sunt oribile si nici 9nfricosatoare.
5: ?u. /ecent, am pus capat unei relatii.
A )cu interes*: +a-
5: 5da, era o relatie distructiva pentru mine si acum chiar ma simt bine.
A: JS, deci scorul ar fi putut fi mai ridicat-
5: 5da. +aca as fi venit aici pe vremea c4nd 9nca mai ieseam cu acel tip, cu si#uranta ca da.
A: JS, JS. 3n ordine, destul de bine.
5: Se trezea dimineata si bea vodca.
(ste de observat faptul ca discutarea rezultatelor la scale faciliteaza dezvaluirea celor doua schimbari
care au aparut 9n viata clientei 9naintea initierii psihoterapiei: )* finalizarea unei relatii intime pe care o
apreciaza ca fiind 8distructiva:! )"* 5arion e&perimenteaza mai putin disconfort dec4t 9n alte momente
ale vietii ei. .sa dupa cum se poate observa din cele de mai sus, a fi directionat de client si a valida
aparitia schimbarilor este o modalitate puternica prin care se poate valorifica contributia factorilor
e&traterapeutici la tratament. Aotusi, 9n acest moment, terapeutul ale#e sa finalizeze revizia scorurilor
clientei la scale. Ca si 9n alte cazuri, scorul lui 5arion la cea de patra si ultima scala, 8rolul social:, era
mediu, indic4nd un nivel de discomfort 9n munca si 9n situatiile sociale, scor tipic pentru pacientii care
nu au 9nceput 9nca tratamentul. 7a putin timp dupa aceasta, 5arion si terapeutul au 9nceput sa
discute motivul pentru care a apelat 5arion la tratament:
5: .lcoolul a fost 9ntotdeauna L nu, de fapt nu 9ntotdeauna, ci mai de#raba de la v4rsta de $2 ani,
dro#ul pe care l-am ales.
A: )d4nd din cap*: 5mm huh.
5: Si n-am avut o problema cu consumul de alcool p4na c4nd fiica mea cea mai mica, care acum are
"% ani
A: 5mm huh
5: P4na a ajuns la liceu. .cela este momentul c4nd am observat ca 9ntr-adevar beau p4na ma 9mbat.
5i-au spus copiii X.
A: )ne9ntelen#4nd*: C4nd a terminat liceul-
5: Pai, c4nd a absolvit liceul.
A: C4nd a absolvit liceul. Scuze.
5: Stiti, momentul c4nd a plecat la facultate, toata acea perioada de tranzitie catre perioada adulta. .
trecut printr-o perioada dificila si, si eu am avut o perioada dificila, 9ncepusem sa beau foarte mult.
(ra chiar simplu. .poi a mers la universitate si eu am depasit problema 9ntr-o oarecare masuraX
(ste de observat faptul ca 9n timp ce descrie 8lupta: sa cu alcoolul, 5arion mentioneaza o perioada
de timp 9n care a reusit sa faca fata cu succes problemei ei. 5ai precis, ea spune: 8am depasit
problema )alcoolul* 9ntr-un fel:, atunci c4nd fiica sa a plecat la studii. Simtind ca este un moment
propice pentru a e&plora acest succes anterior cu scopul de a #asi resurse pentru viitor, terapeutul o
roa#a pe 5arion sa descrie cum a reusit sa faca aceasta schimbare. Pe parcursul procesului, teoria
sa despre schimbare 9ncepe sa se dezvaluie:
5: 5i-am reamintit la un moment dat modul cum obisnuiam sa traiesc 9nainte, si anume fac4nd zilnic
%' de minute de e&ercitii de #imnastica pe zi.
A: .h, hah.
5: )9nc4ntata*: Stii, o bucata de peste, le#ume si, poate, un pahar cu vin. Probabil, timp de ani de zile,
obisnuiam sa beau cel putin un pahar cu vin 9n fiecare seara.
A: ,h huh.
5: +ar nu a reprezentat niciodata o problema. +oar niste vin bun, la cina.
A: ,h huh. Si asa X
5: Si asa am revenit la acest mod de viata. .m spus 8nu: si m-am hotar4t sa actionez asa. .m decis
sa devin din nou persoana care eram si asta am facut.
A: JS.
5: .sa vreau si acum sa devin, si as vrea sa ajun# sa ma comport la fel.
A: Mrei sa spui ca X
5: Mreau sa spun ca, de c4nd am renuntat sa beau, am c4sti#at %2 lire. +esi nu beau la fel de mult
ca 9nainte, la un moment dat costul alcoolului 9mi 9ncarca cu doua-trei sute de dolari pe saptam4na
nota de plata.
A: JS.
5: Si asta la supermarket, unde e&ista discount-uri.
A: Bmm.
5: >eam cam $-% sticle de vin 9n fiecare noapte. .poi, 9nainte de culcare, beam un pahar de scotch.
( un pic cam lipsit de control.
A: Veah.
Pe masura ce apar detaliile 9n le#atura cu un succes anterior, 9nc4ntarea si 9ncrederea lui 5arion,
cresc. 3si e&prima o dorinta puternica de schimbare 9n viata ei actuala. 3n urmatorul fra#ment, 5arion
vorbeste pentru prima data despre relatia cu terapeutul ei pe care 9l vede de c4nd s-a mutat. Morbeste
despre o ruptura a aliantei terapeutice, mai precis despre o ne9ntele#ere cu terapeutul sau cu privire
la obiectivele, teoria si tipul tratamentului. 3n timp ce vorbeste, terapeutul actual asculta atent, av4nd
#rija sa se adapteze modului 9n care 5arion percepe o 9nt4lnire terapeutica de folos )de ajutor*.
5: .tunci c4nd am discutat cu terapeutul meu despre asta L ma 9nt4lneam cu d4nsa de trei ori pe
saptam4na si acum am rarit sedintele la " pe saptam4na si cred ca a luat personal acest fapt L atunci
c4nd am discutat despre asta, raspunsul sau a fost: 8( nevoie sa apelezi la ..: ).lcoolici .nonimi*.
A: ,h huh. Si tu X
5: ?-am apelat. .m mers o sin#ura data 9n viata mea la o 9nt4lnire ... +ar am citit mult despre ei si
nu cred ca vreau sa mer# acolo.
A: >ine. Pentru ca- .juta-ma sa 9ntele# motivul tau X
5: )#4nditoare* Pentru ca X nu cred X
A: Ca este potrivit pentru tine-
5: Stiti, eu functionez 9n continuare. Sunt bine. ?u sunt X
A: JS. Miata ta nu este scapata de su control.
5: ?ah uh. Si am renuntat, stiti, adica vreau sa spunX
A: Si ai renuntat-
5: .m renuntat mai 9nainte la bautura.
A: Corect.
5: )cu empatie*: Si nu vreau sa renunt pentru totdeauna la bautura. .colo asta se 9nt4mpla.
A: JS.
5: 3mi place alcoolul )r4de*.
A: JS. +eci e&ista si un motiv pentru care nu vrei sa renunti complet la bautura. +ar nici nu vrei sa
mai bei la fel de mult ca acum.
5: (&act. Mreau, oh, nu stiu, vreau 9napoi stilul de viata dinainte de a ma muta.
A: JS. +eci vrei asta 9napoi.
5: 5da. +e asemenea, nu cred ca sunt bolnava.
.sa dupa cum ilustreaza continuarea dialo#ului, pe 5arion nu o intereseaza ca obiectiv, abstinenta.
?ici nu este interesata 9ntr-o abordare or#anizata 9n jurul modelului de tratament al alcoolismului. 5ai
de#raba, 9n acest moment, discutia indica faptul ca 5arion este interesata de a avea o relatie
terapeutica care sa o ajute sa 9si recapete stilul de viata dinainte de a se muta. 3n acest moment, a
insista ca tratamentul sa fie or#anizat 9n jurul oricarei altei teorii sau oricarui alt scop L date fiind
datele citate mai sus cu privire la relatia terapeutica L ar pune 9n primejdie alianta terapeutica.
+ialo#ul continua timp de c4teva minute cu lucrul 9mpreuna asupra identificarii elementelor care se
asociaza cu stilul sau de viata dinainte de a 9si schimba resedinta. Printre alte activitati, 5arion
enumera: e&ercitiile fizice, schimbarea dietei, limitarea consumului de alcool, curatenia 9n casa, si
impunerea de limite la serviciu. Sedinta se 9ncheie cu tema pe care terapeutul i-o da pentru acasa.
/aspunsul pozitiv al lui 5arion arata ca su#estia este con#ruenta at4t cu teoria ei asupra schimbarii,
c4t si cu nivel dorit de implicare 9n procesul terapeutic. 3nainte de 9ncheierea sedintei, terapeutul o
roa#a pe 5arion sa completeze scala despre procesul terapeutic, mai prTcis, S/S )Session /atin#
Scale, 6honson, 00%*. Jbserv4nd ca raspunsurile ei la aceasta scala corespund cu ceea ce
majoritatea clientilor apreciaza ca fiind foarte de folos=ajutor, terapeutul pune raspunsurile 9n fisa lui
5arion si o 9ntreaba daca ar dori sa revina pentru o a doua sedinta. +e comun acord, hotarasc sa se
9nt4lneasca peste o saptam4na.
. doua sedinta. 5arion revine pentru a doua sedinta saptam4na urmatoare, cu c4teva minute mai
devreme pentru a avea timp sa completeze scalele cu privire la rezultate, scale administrate 9naintea
sedintei. Spre deosebire de saptam4na anterioara, terapeutul nu poate scora si discuta la 9nceputul
sedintei rezultatele deoarece 5arion 9ncepe sa discute despre pro#resele pe care le-a facut 9n timpul
saptam4nii care a trecut, de cum se aseaza 9n camera de consultatii. +e e&emplu, ea mentioneaza
e&ercitiul fizic, felul mai sanatos de a m4nca si curatenia 9n casa. Ca raspuns, terapeutul e&ploreaza
cu #rija e&perienta schimbarii ei pentru a valida semnificatia rolului pe care ea l-a avut 9n schimbarea
pe care a facut-o. .sa dupa cum arata pasajul urmator, procesul continua c4nd 5arion mentioneaza
o schimbare 9n consumul de alcool.
5: +a. 7ucrurile au 9nceput sa se clarifice. .m 9ncetat sa ma mai #4ndesc la bautura.
A: 5mm hmm.
5: +a, pentru prima data, saptam4na acesta.
A: Bmm.
5: .sta nu 9nseamna ca am renunta la bautura.
A: Corect.
5: Aot am mers acasa si am baut vin. +ar nu m-am 9mbatat. ?u am 9ntrecut limita.
A: Bmm. Cum ai facut asta-
5: 5-am oprit pur si simplu. 5-am #4ndit si am spus: 8+e ajuns:.
A: 5mm. .sta este ceva ce ti-ai spus 9n minte-
5: +a, si c4teodata cu voce tare, catre dro#ul meu, care se afla 9ntotdeauna acolo, l4n#a mine.
A: ,h huh.
5: Spre e&emplu, noaptea trecuta, am spus: 8Qata amice, am terminat. Ae-ai uitat destul la televizor.
.m baut sufficient vin, mer#em la culcare:.
A: Ce crezi ca s-a 9nt4mplat diferit fata de alte zile si te-a facut sa poti spune asta-
5: Cred ca mi-am permis sa 9i simt #ustul si sa ma simt un pic ametita. +ar nu beam pentru ca eram
suparata pe mine sau pe lume. 3ntele#i ce vreau sa spun-
A: +a, da.
5: >eam de placere.
A: .sa. +in acest motiv ai putut simti efectele mult mai devreme.
5: +a, nu spuneam 8la naiba:.
A: .sa. +e ce nu-
5: Pentru ca am simtit saptam4na trecuta c4nd am discutat ca nu m-ai judecat pentru ce fac. .bia
daca m-ai 9ntrebat despre problema mea cu alcoolul. Si nu era nici o X )pauza*. .ici e un loc
prietenos.
A: +a-
5: +a, este un loc foarte, foarte prietenos.
(vident, 5arion simte diferit problema sa cu alcoolul. .tribuie ameliorarea at4t eforturilor sale
personale c4t si altor aspecte ale aliantei terapeutice, si anume, atmosfera 8prietenoasa, lipsita de
judecati de valoare: pe care a e&perimentat-o pe parcursul sedintei anterioare. +ata fiind perceptia ei
asupra terapiei, schimbarile pe care le 9nre#istreaza 5arion nu sunt deloc surprinzatoare. .mintiti-va
ca factorii e&traterapeutici si alianta terapeutica sunt 9n procent de @2< responsabili pentru variatiile
9n rezultatele tratamentului.
+upa apro&imativ $' de minute de la 9nceperea sedintei, apare o pauza 9n cursul natural al discutiei.
Aerapeutul foloseste aceasta oportunitate pentru a discuta rezultatele la scale. Scorurile confirma
schimbarile despre care vorbeste 5arion 9n timpul 9nt4lnirii. 3ntr-adevar, diferenta 9ntre scoruri 9ntre
cele doua sedinte indica faptul ca schimbarile masurate sunt mai mari dec4t variatiile 9nt4mplatoare
ale instrumentelor sau maturizarea fireasca a clientului si se aseamana cu cele ale persoanelor care
nu au nevoie de tratament )7ambert si Bill, 00%! J#les, 7ambert, and 5asters, 001! 6acobsen si
Arua&, 00*. .tasat ideii de a lasa clientul sa conduca, terapeutul deschide o discutie despre cum si
daca se vor desfasura urmatoarele sedinte. +upa ce este luata o decizie, 9nt4lnirea se 9ncheie cu
completarea, de catre 5arion, a scalelor.
A: +eci, permite-mi sa te 9ntreb, ce ai dori sa faci-
5: (i bine, ceea ce ma #4ndeam, stiti, este ca sunt pe calea cea buna acum, si poate ca ceea ce am
de facut este doar sa continuu acest drum.
A: JS. .juta-ma sa 9ntele# ce vrei sa spui.
5: .cum fac ceea ce am nevoie sa fac. Poate ca ceea ce trebuie sa fac este sa va sun atunci c4nd
simt nevoia. +aca sunteti si dvs. de acord cu acest lucru.
A: .sta ar fi #rozav.
5: C4nd ma voi simti 9nfricosata ca voi aluneca din nou.
A: >ine. .cesta este modul 9n care procedeaza cei mai multi dintre oameni. +eci, de fapt, te #4ndesti
9ntr-un fel, sa 9mparti cu cineva succesul tau sau daca te simti dezorientata sau daca simti nevoia sa
te pui la punct, ceea ce s-ar putea sa se 9nt4mple peste apro&imativ sase luni de acum 9nainte, un an
sau doi ani.
5: )r4z4nd* J saptam4na.
A: )r4de* JS. Putem chiar sa vorbim la telefon. Ia-o 9ncet de acum 9nainte.
5: JS.
A: Continua sa 9ti 9ntaresti 9ncrederea 9n tine. Sunt convinsa ca vor e&ista unele provocari.
5: Ia-o 9ncet, de e&emplu, nu te muta 9napoi, pe coasta de vest, m4ine )r4de*.
A: >ine, e 9n ordine. J voi lua 9ncet. Permite 9ncrederii sa se construiasca. .t4ta timp c4t nu se
9mpotmoleste. Continua sa mer#i 9nainte.
5: ,h huh.
A: Ce am citit de cur4nd despre rechini- (ra 9ntr-o carte de afaceri. /echinii au nevoie sa se miste
usor continuu pentru a ram4ne 9n viata. Cu toate acestea, nu e nevoie sa 9noate cu cea mai mare
viteza tot timpul. Continua sa te misti pentru a ram4ne 9n viata.
5: +a.
A: Aoti indicatorii arata ca te afli pe calea cea buna: dieta, e&ercitiile, toate aceste lucruri.
5: +a, asa ma #4ndesc si eu.
)Se 9ndreapta catre, ia clipboardul si 9l ofera lui 5arion.
A: Ae deranjeaz daca mai completezi, pentru ultima data, aceste scale-
5: ?ici o problema.
)Aerapeutul 9i 9nm4neaza lui 5arion scalele*.
5: .cesti patru factori.
A: JS.
5: )raspunz4nd cu voce tare la ultimul item al scalei* 5-am simtit e&treme de 9ncrezatoare dupa
aceasta sedinta.
)5arion 9nm4neaza 9napoi clipboardul terapeutului*.
Scorurile lui 5arion la scala procesului indica 9nca o data ca e&perienta ei de pe parcursul
tratamentului corespund cu ceea ce cei mai multi terapeuti considera a fi in#redientele necesare ale
unei psihoterapii eficiente. Cu aceasta ocazie, sublinieaza sentimentul de speranta ca rezultat al
sedintei. Speranta, asa dupa cum era indicat mai sus, conteaza 9n proportie de '< la variatia
rezultatului tratamentului. 3n mod particular, 9n aceasta clinica, masuratorile ulterioare sunt trimise prin
posta, de doua ori pe an, timp de doi ani, tuturor clientilor care au terminat sau au participat la
tratament. .cest tip de scale nu i-au fost trimise lui 5arion deoarece ea a contactat terapeutul patru
saptam4ni mai t4rziu mention4nd faptul ca este 89ntr-o criza: si vrea o pro#ramare. Aerapeutul a fost
de acord si au stabilit o 9nt4lnire pentru urmatoarea zi.
. treia si a patra 9nt4lnire. Conform rutinei obisnuite, 5arion a venit la sedinta cu c4teva minute mai
devreme pentru a completa scalele cu privire la rezultat. .sa dupa cum era de asteptat, scorurile ei la
scale erau semnificativ mai 9nalte dec4t fusesera la cele doua sedinte dinainte. J schimbare at4t de
dramatica, contrar cu urcusurile si cobor4surile sau cu 9nrautatirea #raduala, 9n timp, nu este
neobisnuita pentru persoanele care traverseaza o criza. 3n acest moment, totusi, terapeutul decide sa
lase deschisa discutia despre interpretarea scorului. Iolosind metafora jocului de #olf care mai fusese
utilizata 9n sedintele anterioare, terapeutul su#ereaza ca cresterea scorurilor se poate datora unor
factori e&terni )de e&emplu, vremea* sau reflecta o nevoie de a face c4teva 9mbunatatiri ale abordarii
terapeutice )e&: un#hiul de abordare sau strate#ia*:
A: 3ti amintesti ca vorbeam de scorurile acestea ca fiind asemenea celor de la #olf-
5: +a.
A: 3ntrebarea care se pune cu privire la semnificatia acestor scoruri este daca 9nseamna ca 9ntr-
adevar jocul s-a terminat sau daca nu cumva strate#ia sau oscilatia trebuie adaptate.
5: ,h huh.
A: Sau, daca nu cumva alte lucruri afecteaza, temporar, jocul tau, cum ar fi vremea si este nevoie sa
asteptam sa treaca furtuna.
5: 3ntele#.
A: JS. +eci spune-mi ce s-a 9nt4mplat.
5: Cred ca toate provin din doua sau poate trei 9nt4mplari.
A: JS.
5: Cineva m-a sunat, chiar dupa ultima noastra sedinta, pentru o slujba pe coasta de vest.
A: Bmm.
5: +a, si interviul a mers at4t de bine 9nc4t am fost uimita de acest fapt si m-a coplesit dorinta de a
mer#e acasa, lucru la care nu m-am mai #4ndit de foarte mult timp de c4nd am fost aici. 5-am #4ndit
ca m-am 9mpotmolit si nu ma pot 9ntoarce acasa.
A: ,h huh.
5: Si aceasta slujba, este 9ntr-adevar una #rozava. (ste foarte, foarte buna. 3nsa efectul pe care l-a
avut a fost o senzatie de 8speranta teribila: cu privire la faptul ca 9ntr-adevar nu am avut sansa de a
ma pre#ati pentru ea. ?u ma simteam pre#atita sa simt asta.
A: Jh, JS. ,ite ca apare oportunitatea de unde nici nu te #4ndesti, dintr-o data, si trezeste visele de
pe 8coasta de vest:.
5: +a, si a 9nceput de 9ndata ce m-am urcat 9n masina si am ajuns acasa, am condus spre casa, de
la interviu.
A: Jh, JS, deci chiar ai mers p4na pe coasta de vest pentru interviu.
5: ?u, ei au venit, am avut interviul cu cineva de la companie, aici.
A: JS, bine, scuza-ma.
5: Si am simtit aceasta 89nc4ntare oribila:, adica acest 9nfricosator poate ca lucrurile vor mer#e bine,
poate ca 9ntr-adevar lucrurile 9ncep sa fie JS.
A: Bmm.
5: +a, acesta este un aspect.
A: JS.
5: Celalalt, ei bine, caut sa ma despart de celalat terapeut al meu L cel la care am mers e c4nd am
venit aici L pentru ca, simt ca terapia 9ncepe sa se apropie de final.
A: ,h huh.
5: 5a simteam de parca terminasem. .m terminat cu aceasta terapie saptam4nala, am terminat cu
ceea ce am de facut.
A: JS.
5: +ar terapeutul meu nu ma lasa. (ste foarte dificil de finalizat acest lucru cu ea. 3nainte de a avea
interviul pentru slujba, am 9nceput sa am acest sentiment de incomfort dupa fiecare sedinta. Stiti, este
ca si cum, ea nu 9ntele#ea. ?u 9ntele#ea ce 9i spuneam. Stilul ei este de a pune totul 9n, totul este
transferat 9n relatia cu ea si acest fapt nu e adevarat. Pur si simplu nu e adevarat.
A: 5mm
5: Aerminasem cu terapia si ceea ce 9i ceream sa faca era doar sa ma ajute sa punem punct. ?u sa-
mi spuna ca asta are le#atura cu relatia noastra, etc, etc.
A: +e acord.
5: Jricum, acest fapt, 9mpreuna cu acele raze de speranta, ma determina sa nu mai simt ca 9ntele#
ceea ce fac. (ste ca si cum m-as trezi pentru prima data 9n ultimii trei ani si m-as 9ntreba cum am
ajuns aici si ce am de #4nd sa fac 9n aceasta privinta.
.sa cum ilustreaza dialo#ul, 5arion arata ca dificultatile ei din prezent sunt provocate mai mult de
evenimente e&terne dec4t de deficiente ale modului de abordare a problemei ei. 3ntr-adevar, 9n ciuda
stresului cauzat de cele doua probleme, 5arion spune mai t4rziu, pe parcursul sedintei ca a continuat
activitatile identificate ca fiindu-i de ajutor 9n primele doua sedinte L inclusive limitarea cantitatii de
alcool la cel mult doua pahare de vin, la cina. Iiind din abordarea directionata de client, terapeutul
este de acord cu conceptualizarea lui 5arion si lucreaza la identificarea tuturor lucrurilor pe care
5arion le-a facut pentru a schimba ceea ce doreste 9n viata ei. Sedinta se 9ncheie cu 9ncurajarea
terapeutului de a 8tine-o tot asa:. Scorurile la scalele completate 9nainte de a pleca, cu privire la
process, arata un mare #rad de satisfactie 9n privinta sedintei. +e comun acord, 5arion si terapeutul
hotarasc sa se 9nt4lneasca pentru o alta sedinta peste doua satam4ni.
C4nd 5arion revine, scorurile ei sunt semnificativ mai bune. 5arturiseste ca nu a dat curs oportunitatii
de a accepta slujba la acel moment si ca a ajuns la o 9ntele#ere cu celalalt terapeut cu privire la
9ncheierea relatiei lor. 3n anul care au urmat acestei 9nt4lniri, au fost postate si returnate doua
masuratori ale rezultatelor. /ezultatele ambelor arata ca 5arion a mentinut schimbarile pe care le-a
facut c4nd era 9n tratament.
C(/C(A./I /(C(?A(
8Participarea la cercetare este o problema care presupune protectia consumatorului ca si protectia
practicienilor de capricii si de ceea ce este la moda: )SeDmour and AoKns*
/ecent, au fost dezvoltate un numar mare de abordari pentru monitorizarea pro#resului 9n tratament.
+e e&emplu, 9n 001, BoKard et al., a aratat cum #raficele schimbarii asteptate si observate pot fi
construite pe baza scorurilor la scalele standard pentru masurarea rezultatelor. .lte cercetari au
propus, pentru a depista schimbarea, metode bazate pe informatii despre importanta primului raspuns
al clientului la tratament, nivelul actual de si#uranta si efectul dozarii relatiei terapeutice ).nderson C
7ambert, in press! >roKn et al., 000! >roKn C 7ambert, 00;! 6ohnson C Shaha, 001! Sadera,
7ambert C .ndreKs, 001*. 3n vreme ce fiecare din aceste abordari este diferita, toate au la baza idea
ca datele aparute 9n urma evaluarii pro#resului clientului pot conduce la 9mbunatatiri ale procesului de
luare a deciziei pentru tratament )e&: durata tratamentului, frecventa sedintelor, etc*.
/ezultatele ale unicului raport publicat despre folosirea evaluarilor 9n 9mbunatatirea tratamentului,
sunt mai de#raba descurajatoare. 3n studiul lor, 7ambert, Ehiple, Smart, Mermeersch, ?ielsen,
BaKkins )"222* au oferit terapeutilor un feed-back permanent, valid si fidel despre pro#resul clientului
pentru jumatate din cazurile lor si nici o informatie despre rezultate pentru cealalta jumatate. 3n vreme
ce cercetatorii au emis ipoteza ca feedbackul asupra rezultatelor va conduce la un mana#ement mai
bun al cazului, mai ales 9n cazurile la care e&ista riscul unui rezultat ne#ative sau nul, 9ntre cele doua
conditii de tratament nu a e&istat nici o diferenta semnificativa. 5ai mult, terapeutii care au participat
la studiu au transferat raporturile cu privire la pro#resul clientilor 9n decizii clinice care demonstrau
contrariul datelor despre cum apar 9n mod tipic schimbarile 9n terapiile de succes. 5ai prTcis,
terapeutii au folosit informatiile despre rezultate pentru a stabili mai putine, si nu mai multe, sedinte cu
clientii care pro#resau si mai multe, nu mai putine, cu cei car e&perimentau schimbari mici sau nici o
schimbare sau la care chiar se 9nrautatea starea. +e fapt, de doua ori mai multe sedinte a fost
dedicate terapiilor care nu functionau deloc, fara schimbari notabile ale rezultatelorY
Cu onestitate, ar trebui sa fie subliniat faptul ca cercetarile nu au fost facute pentru a influenta 9n
vreun fel folosirea acestor informatii de catre clinicieni. ?u se stie, de e&emplu, daca sau cum i-au
implicat terapeutii pe clientii lor 9n interpretarea rezultatelor. Studiul nici nu a inclus vreo evaluare
formala asupra procesului terapeutic. 7ipsa includerii aspectelor esentiale 9n procesul terapeutic face
dificila interpretarea datelor. 3n prezent, membrii echipei de la I.S.A.C. conduc c4teva studiide
cercetare care au fost intentionat construite pentru a se adresa acestor limite. Iiecare din aceste
studii accentueaza importanta folosirii perceptiilor clientului pentru a #hida procesul therapeutic si
parteneriatul cu clientul pentru a face psihoterapia eficienta si valabila.
CJ?C7,NII :
SP/( J I+(?AIA.A( ?J,. . P/.CAICI(?I7J/ +I? +J5(?I,7 S.?.A.AII 5(?A.7(
8+o#mele trecutului linistit sunt inadecvate prezentului furtunos: .braham 7incoln
.u fost prezentate si descrise istoricul, principiile si strate#iile de interventie ale unei abordari a muncii
clinice care deriva din cercetari efectuate asupra psihoterapiei de-a lun#ul a %2 de ani. .sa cum a fost
mentionat, indiferent de orientarea terapeutica, orice interactiune poate fi considerata orientata catre
client si catre rezultate atunci c4nd terapeutul, 9n mod intentionat: )* sporeste aparitia factorilor care
s-au dovedit a fi responsabili, 9n majoritatea teoriilor, pentru succesul tratamentului! )"* foloseste
teoria despre schimbare a clientului pentru a se orienta 9n ale#erea tehnicilor si 9n inte#rarea lor 9n
diferitele modelele terapeutice! )$* aduce informatii 9n tratament despre evaluarile rezultatelor,
folosind instrumente valide si fidele care masoara e&perienta clientului 9n procesul terapeutic si
parerea sa cu privire la rezultate.
(chipa I.S.A.C. considera ca at4t clientul, c4t si terapeutul ar beneficia mai mult daca ar deveni
directionati de client si informati cu privire la rezultate, 9n practica clinica. 3n ceea ce 9i priveste pe
terapeuti, aceasta abordare nu numai ca ofera o modalitate practica de a inte#ra si de a individualiza
tratamentul, ci si o alternativa solida la modelul medical. Pentru mai bine de 22 ani, domeniul
terapiei a fost prins 9n jocul nesf4rsit de a 8ajun#e din urma: cole#ii din domeniul medicinei. +e la
adoptarea +S5 ).P., 00%*, dezvoltarea unei liste rivale de tratamente 8aprobate:, la 9ncercarile
recente ale .sociatiei Psiholo#ilor .mericani de a obtine retete privile#iate, domeniul psihoterapiei a
facut 9ncercari repetate de a adopta c4t mai mult limbajul intero#ativ si practicile psihiatrilor americani.
3n final, totusi, cei mai mari beneficiari ai abordarii directionate de client si informate cu privire la
rezultate este cel mai probabil sa fie clientii. +e e&emplu, ei nu vor fi supusi 9ncalcarii confidentialitatii
care apare de fiecare data c4nd unui terapeut i se cere sa trimita informatii personale, cu potential
distructiv, unei a treia parti, pentru ca datele sa fie la 9ndem4na pentru evaluarea eficientei
tratamentului dat. Si nici nu va fi risipit timpul sau resursele 9n activitati care esueaza 9n a produce
rezultate sau care nu sunt valorizate de beneficiar. 5ai important, clientilor li se va oferi 9ncrederea
pentru a li se comunica directia pe care ei doresc s-o urmeze, devenind astfel ei, 9n final, participanti
pe deplin si e#ali la terapie, asa cum este indicat si 9n literatura de specialitate ca ar trebui sa fie. 3n
fond, cercetarile su#ereaza ca ei sunt sin#urii si cei mai 9n masura contribuabili la rezultatul final al
tratamentului, mai importanti dec4t relatia terapeutica )$2<*, efectul placebo )'<*, sau modelul
)'<*. (i sunt 8mintea si sufletul: schimbarii. . face o rutina din cunoasterea punctului lor de vedere
ca parte a evaluarii rezultatelor tratamentului va conferi o nota ener#izanta discursului profesionistilor
si va asi#ura supravietuirea domeniului.
Araducere si adaptare: psiholo# Ioana - Cristina >ratescu 5uscalu