Psihoterapia cognitiv-comportamentală în tulburările anxioase

Depresia și anxietatea sunt tulburările psihice cu cea mai mare prevalență în populația
generală, afectând peste 600 de milioane de persoane în întreaga lume (Organizația Mondială a
Sănătății, 2018).
Deși psihoterapia cognitiv comportamentală are componente diferite și specifice în funcție
de fiecare tulburare de anxietate, ea totuși are la baza metode și strategii comune (Butler, Fennell,
Hackmann, 2008). Printre metodele cele mai comune putem enumera diminuarea și renunțarea la
comportamentele de siguranță și a tendințelor de evitare, re-focusarea atenției, disputarea cognitiilor
disfuncționale precum și reducerea ruminațiilor și tendințelor de îngrijorare, identificarea gândurilor
sau acele imagini ce declanșează și menține anxietatea.
Comportamentele de siguranță sunt acele comportamente ce persoana le face pentru a
diminua sau evita stimuli anxiogeni. Ele pot diferi de la o tulburare la altă. Un exemplu clar în cazul
persoanelor cu anxietate socială, este acela când persoana în cauză își poate modifica postura, poate
adopta diferite mecanisme de evitare (evitarea privirilor celorlalți sau repetarea la nesfârșit a
lucrurilor pe care trebuie să le spună). În cazul anxietății generalizate, anxietatea apare de cele mai
multe ori legată de membrii familiei, iar comportamentele de siguranță se manifestă sub o formă
supra protectivă, și prin o căutare continuă a reasigurărilor (Woody & Rachman, 1994; Schmidt et
al., 2012).
Un alt comportament de siguranță este evitarea, și este destul de des întâlnit în cadrul
tuturor tulburărilor de anxietate. Evitarea, poate apărea benefică la prima vedere, deoarece ajută
la scăderea anxietății pe moment, dar în fond este un comportament disfuncțional întrucât
împiedică persoana să-și testeze limitele și ipotezele catalogate a fii catastrofale, ducând în final
să mențină anxietatea în loc să o diminueze. A renunța la un comportament de siguranță, in cazul
anxietății sociale corespunde experimentului comportamental.
Unul dintre cele mai productive experimente comportamentale este expunerea în vivo
(atunci când persoană întră în contact direct cu stimulul anxiogen) sau în vitro (atunci când persoana
se imaginează în contextul anxiogen). Cea mai eficientă metodă este cea în vivo, deoarece se aplică
direct în situațiile în care stimulul este greu de accesat.
Atunci când expunerea se face treptat, anxietatea se poate diminua. În cazul tulburării
de panică, expunerea se realizează punând față în față persoana cu declanșatorii atacului de
panică într-un cadru sigur, precedat de tehnici de restructurare cognitivă (Butler et al., 2008).În
anxietatea socială, persoană poate fii expusă la situații sociale pentru a testa ipoteza conform
căreia aceasta va fii evaluată negativ.
Un exemplu de expunere este desensibilizarea sistematică, ce presupune expunerea
graduală a persoanei la stimuli anxiogenic în paralel cu exersarea unor tehnici de relaxare.
Desensibilizarea sistematică se face în trei pași:
 Învățarea și exersarea unor strategii de relaxare musculară
 Ierarhizarea stimulilor anxiogenic
 Expunerea la stimuli anxiogenic graduală.

Această tehnică are la baza principiile condiționării clasice și se utilizează frecvent în

tratatea fobilor specifice.

Restructurarea cognitivă este utilizată aducând dovezi care infirmă ipotezele negative
ce apar la contactul cu stimuli anxiosi. Este utilizată mai mult pentru a ajuta la modificarea
gândurilor automate ce generează anxietatea.
 Psihoterapia cognitiv comportamentală se poate realiza atât individual cât și în cadru de
grup sau familial. În grup, ea este utilă mai ales în cadrul anxietății sociale, astfel oferă
membrilor grupului ocazia de a expune într-un mediu securizant gândurile disfuncționale și
oportunitatea de a exersa diferite abilități sociale și de a primi feed-back și spriin din partea
grupului (Olatunji, Cisler, & Deacon, 2010). În cadrul terapiei familiale, terapia cognitiv
comportamentală este utilă mai ales dacă atât părinții și copiii prezintă simptome de anxietate
(Kendall et al., 2008).
Modelul cognitiv al tulburărilor anxioase precizează cât este de important prezența
gândurilor și imaginilor negative ce apar atunci când persoana trăiește starea de anxietate,
precum și importanță unor aptitudini și credințe în legătură cu ei și lumea înconjurătoare.
Psihoterapia cognitiva menționează că anxietatea își are rădăcinile în evenimentele externe decât
în cele interne. Anxietatea apare atunci când persoana nu mai poate menține controlul situațiilor
de zi cu zi și ajunge să trăiască o stare de teamă și frică în cea mai mare parte a timpului. Fobiile
sunt văzute că forme de evitare ce pot fii învățate fie în mod direct, fie în mod substitutiv, prin
observarea răspunsurilor de teamă la alții.
Fobiile persistă din cauza comportamentului de evitare (Holdevici, 1998). Cu cât
subiectul va evita să călătorească mai mult cu metroul sau va evita spatiile aglomerate cu atât
temerile acestuia vor persista mai mult. Tratamentul fobiilor în cadrul teoriei învăţării foloseşte
diverse tehnici de stingere a răspunsurilor de teamă faţă de obiectul sau situaţia fobice.
Un alt comportament de evitare este acela ce utilizează tehnicile de distragere, astfel că
individul se refugiază în hobby-uri sau diferite activități pentru a evita ruminațiile cu conținut
anxiogen. Problema ce apare în cazul încercărilor de a bloca conținutul anxiogen sau de a evita
prin aceste tehnici de distragere constă în faptul că aceste strategii împiedică infirmarea
conținutul negative al ruminațiilor respective.

Tehnici psihoterapeutice folosite în cadrul tulburărilor anxioase generalizate

În tratarea tulburărilor de anxietate, psihoterapeutul trebuie să acorde o foarte mare

atenție cauzelor distale ale problemei, precum și schemelor cognitive care o mențin, precum și
propriei tendințe de a distorsiona informațiile primate de la client. Psihoterapeutul trebuie să
înțeleagă că indiferent de tehnica folosită trebuie să aibă ca și prim obiectiv infirmarea meta-
îngrijorărilor și a convingerilor disfuncționale legate de acestea.

Metode verbale de reatribuire

Terapeutul aici va încerca printr-o serie de întrebări să convingă clientul de faptul că nu
are suficiente argumente pentru a susține temerile ce i-ar putea face rău.
Modificarea convingerilor legate de incontrolabilitatea gândurilor negative cu
conținut anxiogen – Deoarece temerile sunt procese atenționale complexe, ele pot fi întrerupte
atunci când clientul desfășoară și alte activități mentale. Acești factori modulatori care ajută la
stoparea tendinței de a-și face griji, odată identificați, experientă pacientului va fii utilizată
pentru a-i demonstra că aceste temeri au un caracter controlabil. Pentru pacienții care cred că a-și
face griji semnifică ceva periculos, psihoterapeutul ii va ajuta să înțeleagă faptul că a-și face griji
reprezintă ceva normal, specific oamenilor.
 Tehnică disonanței cognitive – Prezența unor convingeri atât negative cât și pozitive
în legătură cu temerile clientului pot facilita folosirea acestei tehnici care presupune slăbirea
sistemului de credințe ale subiectului și întărirea motivației pentru schimbare.
Instrucțiuni paradoxale – Pacienții sunt solicitați să se îngrijoreze și să-și repete
gândurile negative disfuncționale până la pierderea controlului. Paradoxal, cu cât clientul
încearcă să -și piardă autocontrolul , acesta va reuși mai puțin, temerile astfel părându-i-se mult
mai controlabile decât și-ar fi imaginat.
Renunțarea la îngrijorări – reprezintă o tehnică de infirmare a convingerilor
disfuncționale legate de utilitatea și caracterul pozitiv al acesteia.
Modificarea grilei cognitive a subiecților anxioși – această strategie este des utilizată
în cadrul pacinetilor cu tulburare de anxietate generalizată, care prezintă o hipervigilența față de
amenințările externe ( ei caută informatiice vin să sprijine temerilor lor) Terapeutul se va folosi
de această hipervigilența , astfel că-l va ruga pe client să caute toate informațiile necesare ce vin
că contraargumente asupra temerilor și stărilor sale de îngrijorare. Această tehnică, nu este
menită să se transforme într-un comportament de evitare, și terapeutul va caută să demonstreze
că modificarea stilului de gândire nu crește probabilitatea creșterii temerilor dezastruoase.
Antrenamentul mental cu conținut pozitiv – este o tehnică des folosită mai ales într-
un stadiu de relaxare sau hipnoză și se bazează pe repetarea în plan mental a unor scenarii cu
conținut pozitiv având ca punct de pornire temerile sale inițiale.
Abandonarea pacinetului în voia temerilor și îngrijorărilor sale – Aici intervine un
nou concept și anume abandonarea, care reprezintă o metodă total opusă controlului forțat al
tendinței de a-și face griji. După identificarea temerilor, se vor utiliza formule auto sugestive de
tipul:” A apărut o nouă îngrijorare, dar ea nu înseamnă nimic pentru mine și o voi lasă să
treacă de la sine”

Antrenamentul de relaxare

Exercițiile de relaxare au un istoric lung în terapia comportamentală pentru anxietatate.

Ele au fost elementul central al tratamentului comportamental pentru anxietate și erau
considerate esențiale pentru inhibarea reacțiilor anxioase condiționate. White și Barlow (2002)
susțin că orice comportamnet car reduce la minimum simptomele fiziologice ale panicii sau care
oferă posibilitatea fugii/distragerii din fața acestor simptome ar fi dezadaptativ. Învățarea
clienților de a se relaxa prin relaxarea musculară progresivă sau prin retrainingul respirației ar
putea submina expunerea și ar echivala cu “învățarea evitării ca strategie de coping”. Exervițiile
de relaxare sunt incompatibile cu obiectivele terapiei cognitive pentru anxietate. Dacă se
apelează la relaxare de fiecare dată când persoana resimte anxietate atunci persoana repectivă va
rata posibilitatea de a afla că îngrijorările sale anxioase au fost nefondate. În felul acesta,
relaxarea, ca reacție de gestionare a anxietății va submina eficacitata terapiei cognitive. Se
recomandă tehnicile de relaxare, doar ca intervenție complementară dacă nivelul anxietății
individulul este atît de ridicat încât acesta refuză orice tip de expunere sau dacă nu tolerează nici
cel mai scăzut nivel e anxietate. În astfel de cazuri, antrenamenul de relaxare poate fi învățat cu
scopul de a reduce nivelul anxietății, ca individul să poată participa la exercițiile de expunere și
la alte exerimnte comportamentale concepute pentru modificarea estimărilor și a convingerilor
eronate despre amenințare, despre vulnerabilitate și despre nevoia de siguranță. Pentru terapeutul
cognitivist, dezactivarea schemelor cognitive ale fricii este considerată esențială pentru reducerea
de lungă durată a anxietății și nu dobândirea unei strategii de coping prin relaxare.
Trainigul relaxării continuă să fie cosiderat o intervenție eficace pentru inhibarea tensiunii
fizice a anxietății (Bourbe, 2000).

Relaxarea musculară progresivă

Jacobson (1938) susține faptul că experiența esențială a anxietății este tensiunea musculară
care produce contractarea sau scurtarea fibrelor musculare. Pentru reducerea acestei tensiuni și a
anxietății subiective, a fost introdusă relaxarea musculară progresivă, ca metodă prin care se
elimină tensiunea prin prelungirea fibrelor musculare (Jacobson, 1968). Prin contractarea și
relaxarea sistematică a diferitelor grupe de mușchi, Jacobson a descoperit că, practic,
constracțiile musculare pot fi eliminate și se poate induce o stare de relaxare profundă. Această
metodă de relaxare ridică o probemă, aceea că presupune un timp îndelungat de trening. Această
procedură de relaxare a devenit o reacție incompatibilă care inhibă frica și anxietatea. Wolpe
(1958) a ajuns la concluzia că această metodă de relaxare, ar avea efecte de contracarare a
anxietății, deoarece clienții erau învățați să folosească relaxarea în viața de zi cu zi, relaxând
grupe musculare care nu erau folosite în mod direct. Wolpe a introdus două modificări majore
pentru creșterea eficacității și relaxării diferențiate. A reușit să reducă numărul ședințelor de
trening al relaxării a șase ședințe a câte 20 de minute și la 2 ședințe a câte 15 minute de exerciții
practice zilnic acasă și în ședințele ulterioare relaxarea a fost îmbinat cu evocarea treptată în
imaM.B.r a stimulului fricii în cadrul unei metode de tratament denumite desensibilizare
sistematică. Inducerea relaxării profunde a devenit un instrument esențial în arsenalul
terapeutului comportamentalist pentru inhibarea anxietății. Wolpe a descoperit că efectele
relaxării la nivelul sistemmului nervos autonom pot contracara doar o reacție anxioasă slabă, dar
după ce un stimul slab nu mai provoacă anxietate, un stimul ușor mai puternic poate fi combinat
în mod repetat cu relaxarea, până când și acesta, la rândul său va înceta să provoace anxietate.
Prin prezentări repetate, relaxarea profundă va inhiba reacții anxioase tot mai puternice, până
când situația care provoacă anxietatea cea mai intensă nu va mai induce anxietatea. Contractarea
și relaxarea sistematică a unor grupe specifice de mușchi în continuare abordara cea mai comună
pentru trainingul relaxării folosit în TCC. Clienții sunt îndemnați să-și contracte un anumit drup
de mușchi, “cât pot de tare, fără să-și provoace durere”, să rămână așa timp de 5-7 secunde, să
observe tensiunea din grupa de mușchi și să urmărească senzația de relaxare care apare după
eliberarea contracției (Bernstein și Borkovec, 1973). Scopul acestui ciclu “contracție-relaxare”,
este acela de a facilita detectarea tensiunii și de a crește capacitatea clientului de a discrimina
senzațiile de tensiune și cele de relaxare.
Relaxarea aplicată
Relaxarea aplicată este un program de tratament de 8-10 săptămâni dezvoltat de către Lars-
Goran Ost (1978). Este o formă de training al relaxării treptată, sistematică și intensivă care
pornește de la relaxarea musculară progresivă și, prin relaxarea pe baza controlului amorsei, duce
la aplicarea abilităților de relaxare rapidă în anxietatea generată în situații naturale. Deorece
stadiul final al relaxării aplicate presupune efectuarea de exerciții în timpul ședinței și între
ședințele de terapie, pentru a aplica relaxarea în situații anxiogene, RA, cuprinde de fapt,
expunere situațională și interoceptivă de scurtă durată și nu poate fi considerată o intervenție
pentru anxietate bazată exclusiv pe relaxare (Taylor, 2000). Ceea ce face ca RA să fie
considerată o metodă de interes este conceptualizarea sa în termenii unei perspective de coping
în fața anxietății și dovezile empirice ale eficacității sale. Ost (1987) a afirmat că scopul RA este
acela de a-i învăța pe indivizi să recunoască primele semne ale anxietății și să învețe cum să se
confrunte cu aceasta, în loc să se simtă copleșiți de propria stare anxioasă. El a ajuns la concluzia
că 90-95% dintre clineți au reușit să-și însișească abilitățile pentru relaxare, iar cazurile în care s-
a folosit RA i-au dovedit eficacitatea, prin comprație cu cazurile în care nu a fost administrat nici
un fel de tratament sau în care nu s-a administrat un tratament specific.
Trainingul pentru controlul respirației
Controlul respirației este considerat o formă de relaxare, care este inclusă deseori între
metodele de relaxare pentru cazurile de stres și de anxietate (Bourne, 2000). Clienții încep
deseori să respire rapid și superficial atunci când se confruntă cu situații anxiogene sau stresante.
Procedurile de control al rspirației îi ajută să devină mai conștienți de respirația aceasta
disfuncțională și să o înlocuiască cu o respirație diafragmatică mai lentă, de aproximativ 8-12
respirații pe minut. Această frecvență mai lentă, mai profundă, transmite o senzație mai puternică
de relaxare, reducând starea anxioasă. Este o strategie de intervenție rapidă și simplă, car ele
poate oferi clienților anxioși un sentiment limitat de control asupra stării emoționale.