Sunteți pe pagina 1din 50

Universitatea Babe-Bolyai

Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei

PSIHOSOMATICA
Curs universitar

Lector univ. dr. Ramona Moldovan


Prof univ. dr. Adriana Bban

PSIHOSOMATIC
Curs opional
Scurt prezentare a domeniului
Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar care ne ajut s nelegem
interaciunea dintre manifestrile fizice, emoionale i comportamentale. Domeniul
urmrete de asemenea dezvoltarea i implementarea unor strategii de intervenie
menite s amelioreze afeciunile psihosomatice.
Obiectivele cursului
n cadrul acestui curs v vei familiariza cu principalele teorii i aplicaii practice din
domeniul psihosomaticii.

Vei explora relaia dintre manifestrile fizice i cele emoionale precum i


implicaiile acestora pentru sntatea fizic i mental

Vei nelege interaciunile complexe dintre mecanismele cognitive i cele


somatice n generarea unor reacii fizice, emoionale i comportamentale

V vei familiariza cu noiuni introductive n evaluarea i managementul unor


afeciuni psihosomatice

Teme abordate n cadrul cursului

Interaciunea dintre psihic i corp

Mituri despre sntate, boal i vindecare

Mecanisme implicate n afeciunile psihosomatice

Durerea, ameeala, greaa i alte manifestri psihosomatice nespecifice


frecvente

Tulburri psihosomatice exemple, studii de caz

Principii in managementul simptomelor psihosomatice aplicaii practice

Implicaii etice n psihosomatic

Examinare
Proiect individual
Titular curs
Lector univ. dr. Ramona Moldovan
RamonaMoldovan@psychology.ro

CUPRINS
Modulul I. Impactul psihologic al bolii i experiena de bolnav
1.1 Experiena de bolnav
1.2 Semnificaii ale bolii
1.3 Reacii la boal
1.4 Copingul cu boala
1.5 Reprezentarea mental a bolii
1.6 Aderena la tratament

Modulul II. Expresia somatic a distresului psihic


2.1. Tulburri somatoforme
2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestri clinice
2.3. Mecanismele somatizrii
2.4. Durerea - component fundamental n somatizare
2.5. Mecanismele durerii
2.6. Evaluarea durerii
2.7. Controlul durerii

Modulul III. Elemente de psihocardiologie


3.1. Rolul psihologiei sntii n abordarea bolii cardio-vasculare (BCV)
3.2. Factorii de risc n BCV
3.3. Relaia dintre stilul de via i riscul pentru BCV
3.4. Relaia dintre stres i riscul pentru BCV
3.5. Relaia dintre personalitate i riscul pentru BCV
3.6. Reactivitatea emoional n BCV
3.7. Asistarea psihologic a bolnavului CV
3.8. Pregtirea psihologic pentru intervenii chirurgicale
3.9. Prevenia BCV

Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie


4.1. Domeniile i obiectivele psihooncologiei

4.2. Relaia dintre personalitate i riscul pentru cancer


4.3. Relaia dintre stilul de via i riscul pentru cancer
4.4. Relaia dintre stres i riscul pentru cancer
4.5. Rspunsul emoional n cancer
4.6. Asistarea psihologic a bolnavului de cancer i a familiei

Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie


5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei
5.2. Structura i funciile sistemului imun
5.3. Interaciunea sistemului imun cu sistemul nervos
5.4. Infecia HIV/SIDA
5.5. Asistare psihologic a bolnavului SIDA
5.6.Prevenia HIV
5.7.Stimularea sistemului imun

MODULUL I
Impactul psihologic al bolii i experiena de bolnav
Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:
1. Consecinele psiho-sociale ale bolii
2. Comportamentul i rolul de bolnav
3. Semnificaiile atribuite bolii
4. Reaciile emoionale la boal
5. Forme de coping cu boala
6. Componentele reprezentrii mentale a bolii
7. Conceptul de aderen la tratament i factorii de influenare
8. Formele de ameliorare ale comunicrii medic-pacient

Cuvinte cheie:
Boal, rol i comportament de bolnav, semnificaiile bolii, reactivitate la boal,
strategii de coping cu boala, reprezentarea mental a bolii, aderena la tratament,
comunicare. boal.
1.1. Experiena de bolnav
Ce nseamn a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte larg de experiene, de la a nu
te simi bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic i tratament, a
suporta consecinele bolii. Boala, acut sau cronic, este o situaie de criz care
solicit adaptare la una sau mai multe din situaiile redate mai jos:

simptome, disfuncii i durere

proceduri de diagnosticare

proceduri de tratament

mediul spitalicesc i personalul medical

intervenie chirurgical

reducerea autonomiei

pregtirea pentru un viitor incert

ameninarea echilibrului emoional, a demnitii personale i stimei de sine, a


sentimentului de control.

Sociologul Talcot Parson introduce n 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role)
care are menirea de a indica expectana social fa de persoana bolnav. O
persoan poate s intre n rolul de bolnav dac medicul a confirmat boala, sau n
anumite situaii, familia sau prieteni influeni. Rolul de bolnav este un fel de
confirmare social a bolii. Rolul de bolnav are urmtoarele caracteristici:

induce modificri de rol (scutirea de responsabiliti profesionale, sociale,


familiale)

presupune urmarea strict a prescripiilor medicale

impune repaus la pat

implic expectana celorlai de nsntoire

Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior)

recunoaterea i interpretarea simptomelor

asumarea rolului de bolnav

consultarea medicului i acceptarea tratamentului

recuperarea din starea de boal

Pilowski (1984) subliniaz diferena ntre un comportament de bolnav adaptativ,


impus de boal i unul dezadaptativ. Cel din urm apare fie n absena bolii, fie ca o
reacie exagerat la boala diagnosticat i se caracterizeaz prin:

hipocondrie (atitudine fobic fa de boal)

convingerea n existena bolii (sau a gravitii ei) nejustificat de starea


somatic

inhibiie afectiv (dificultate n exprimarea emoiilor de team i nelinite)

tulburri afective (depresie, atacuri de panic)

negarea problemelor personale i tensiune intrapsihic

iritabilitate manifestat prin conflicte i tensiuni interpersonale

Persoana bolnav, prin asumarea unui nou rol impus de situaia de criz, aprut
deseori inopinant i pentru care de cele mai multe ori nu este pregtit s i fac fa,
are nevoi speciale. Cunoscnd nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu att
mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav.
Nevoile pacinetului:

De a fi neles

De a fi informat

De a reduce anxietatea

De a fi respectat

De a se simi n siguran

De a avea control

De a-i pstra demnitatea

1.2. Semnificaii ale bolii


Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identific posibilele semnificaii atribuite bolii de
ctre pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru nelegerea reaciilor la boal i a
formei de coping cu boala. Prezentm succint semnificaiile bolii.

Boala ca

experien uman fireasc: pacientul accept boala ca o alt

experien din via prin care trebuie s treci i s faci fa; n general, o astfel
de interpretare declaneaz ajustri active, flexibile, raionale. Pacientul lupt
cu boala ca i cu o alt situaie de via, ex. omajul, educaia copiilor, sau
achiziionarea de bunuri.

Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o invazie, ca pe o for


inamic care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declana
fric, anxietate sau furie i revolt, nu de puine ori emoiile sunt combinate.
La fel ca n situaii de rzboi, cel cotropit poate s se resemneze i s
capituleze, fr lupt; dup cum situaia de boal poate mobiliza resurse de
lupt de care nici pacientul nu era contient c le posed.

Boala ca pedeaps: pedeaps poate fi perceput ca fiind dreapt, meritat


datorit pcatelor svrite de pacient iar boala i suferina ca avnd valoare
de purificare. Bolnavul poate adopta o atitudine plin de stoicism, chiar de
umilin. Dac boala este perceput ca o pedeapsa nemeritat i deci
nedreapt, furia i revolta pot s devin tririle emoionale preponderente i s
complice lupta mpotriva bolii.

Boala ca eec: unii pacieni percep boala ca un semn de slbiciune personal,


de care se simt jenai. Uneori deci, situaia trebuie ascuns. Pentru acetia
confruntarea cu situaia de slbiciune este att de dureroas nct, uneori o
ascund, alteori o neag. n consecin se comport ca i cum nimic nu s-ar fi
ntmplat.

Boala ca eliberare: boala poate fi i o soluie la conflicte intrapsihice, de ex.


nemulumire de sine pentru nempliniri educaionale sau profesionale. Pentru a
evita confruntarea cu situaia conflictual, persoana se refugiaz n rolul de
bolnav. Acesta i ofer posibilitatea de a raionaliza situaia: nu am putut s
mi termin studiile deoarece m-am mbolnvit; sau de a se sustrage unor
sarcini i responsabiliti care i revin. Discuiile unui astfel de pacient vor fi
centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restriciile pe care i le impune boala.

Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise nc de


Freud. Soul bolnav obine mai mult atenie din partea familiei; soia primete
mai multor ajutor n treburile casnice; fiica adolescent este n sfrit neleas
de prini; fratele mic devine mai interesant fa de cel mare. Boala poate fi
utilizat ca strategie i pentru a obine avantaje materiale/financiare.

Boala ca pierdere iremediabil: unii vd boala, uneori chiar minor, ca o


catastrof, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea c viaa nu mai
merit a fi trit este relativ frecvent la persoanele care percep boala ca o
pierdere iremediabil. Pacienii au un risc crescut pentru suicid, mai ales dac
boala este mai serioas.

Boala ca valoare: boala poate deveni o situaie de nvare, te nva s


preuieti ceea ce este cu adevrat important n via. Boala determin la unii
pacieni o reevaluare a valorilor personale, o nou imagine asupra vieii.
Orgoliile mrunte, sunt nlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de
puine ori pacienii spun boala m-a nvat ct de important este familia; sau
micile bucurii ale vieii.

1.3. Rspunsul emoional la boal


Starea de discomfort, de boal, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un
mediu strin, cu o evoluie incert, cu suspendarea, cel puin temporar, a
planurilor de viitor, declaneaz o gam larg de emoii negative. Printre cele mai
ntlnite reacii emoionale amintim:

Anxietatea (nainte de diagnostic, de procedurile medicale, legat de


evoluie).

Furie (fa de starea de depersonalizare tipic mai ales n mediul


spitalicesc, fa de soarta nedreapt).

Depresie (cauzat de pierderea controlului, a independenei, a rolului


social activ, de restricionare n manifestri, de incertitudine a viitorului).

nsingurare (n experiena bolii, pacientul simte deseori c nu este neles,


c ntre el i cei sntoi s-a interpus o distan greu de depit).

Neajutorare (cauzat de dependena fa de alte persoane, pierderea


sentimentului de control asupra propriei viei).

lipsa de speran (pesimism privind evoluia bolii, a eficienei


tratamentului, demisia n lupta cu boala).

Emoiile negative complic evoluia bolii i interfereaz cu recuperarea bolnavului.


Uneori pot fi att de intense nct necesit tratament psihiatric. Totui, de cele mai
multe ori, asistena psihologic a bolnavului somatic l va ajuta s depeasc
momentele de criz. Afectivitatea negativ poate s nu ia forma explicit a emoiilor
descrise mai sus, ci s se manifeste mascat: prin insomnii, inapeten, apatie, stare de
oboseal, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate
avea un rol vital n prevenia raptusurilor suicidare, a renunrii la tratament, a negrii
bolii.

1.4. Strategii de coping cu boala


La fel ca n orice confruntare cu o situaie stresant, i n confruntarea cu boala
pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boal. Nu se poate
preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative i care sunt
dezadaptative. De exemplu, dac evitarea ca form de coping poate ajuta pe termen
scurt adaptarea la stres emoional intens pe termen lung poate fi fatal. A cuta
informaii despre boal (focalizare) i a ncerca s nelegi raional care sunt
mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. n acelai timp ns implicarea
pacientului doar prin dimensiunea sa

intelectual i deconectarea sa fa de

emoiile trite, reprimarea anxietii i a nevoii de suport emoional poate complica


recuperarea. Prezentm n tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu
boala.

Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala


_____________________________________________________________________
Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raionalizare, intelectualizare,
gndire magic, gndire pozitiv, control perceput, religiozitate
I.

Strategii emoionale: exprimare emoional, reprimare, solicitare de suport


emoional, reducerea reactivitii emoionale (tehnici de respiraie, de
relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool,
droguri)

II.

Strategii comportamentale: lupt, evitare, capitulare i acceptare


resemnat.

_____________________________________________________________________
1.5. Reprezentarea mental a bolii
Leventhal i colaboratorii si (1989) dezvolt aa numitul model cognitiv al bolii care
subliniaz importana reprezentrii bolii n adaptarea la boal dar i la msurile de
prevenie a ei. Convingerile (percepiile) despre boal ale persoanelor laice
(nespecialiste) pot fi organizate n cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile
realizate cu pacieni suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.)
Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentrii/percepiei bolii
_____________________________________________________________________
Identitatea / recunoaterea bolii: semne, simptome, numele bolii

Cauze: percepia cauzelor bolii

Evoluie: percepia duratei bolii

Consecine: percepia consecinelor fizice, sociale, economice i emoionale


ale bolii

Curabilitate/ controlabilitate: percepia gradul n care boala este vindecabil


i controlabil)

Diversele cercetri realizate n domeniul reprezentrii cognitve a bolii atest faptul c


este un predictor semnificativ a recuperrii din boal, i a reintegrri profesionale i
sociale. Cu ct reprezentarea mental a bolii este mai apropiat de prototipul bolii
(imagine i informaii acurate despre boal, furnizate de specialiti) cu att mai corect

poate fi anticipat ajustarea la boal. Nu trebuie omise influenele sociale i culturale


n formarea reprezentrilor. Reprezentarea cognitiv a bolii nu i are originea n
mintea unei persoane ci este mai degrab rezultatul interaciunii dintre individ i
mediul n care triete. Altfel spus, atunci cnd ne reprezentm cancerul, SIDA, sau
oricare alt boal suntem puternic influenai de informaiile vehiculate de cultura i n
mediul social n care trim.
Categorizarea

pacienilor

n:

buni-ri,

politicoi-revendicativi,

cooperani-

dezorientai, etc., cum din pcate se mai ntmpl n practica medical nu ajut nici
pacienii nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic n adaptarea la
diagnostic, boal i tratament, n scopul recuperrii i reinseriei sociale i
profesionale, presupune nelegerea acestui procesului complex i al factorilor care l
determin. Moss i Schaefer sintetizeaz aceti factori n modelul de autoreglare la
boal pe care l elaboreaz (vezi figura 1.1).

Persoan
Boal

semnificaii

reprezentare

rspuns emoional

strategii coping

Context social
Figura 1.1 Modelul autoreglrii la boal (Moos i Schaefer, 1992)
1.6. Aderena la tratament
Aderana la tratament, numit i complian este definit ca i coincidena dintre
sfaturile medicului i comportamentul pacientului. Fenomenul aderenei s-a dovedit a
fi foarte important n recuperarea din boal. Cercetrile demonstrez c non-aderena
la tratament este un fapt mult mai rspndit dect s-ar putea crede. S-a dovedit c
peste 50% dintre pacieni fie abandoneaz tratamentul nainte de termen, fie l ia
incorect. n cazul unor boli cronice i asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii
arteriale sau diabetului, aderena poate fi prezent doar la 30% dintre pacieni.
Compliana este mult mai mare n cazul bolilor nsoite de dureri sau de imobilitate.
Medicii supraestimeaz nivelul de cooperare al pacientului, considernd c este
interesul su s urmeze indicaiile sale, sau pur i simplu l blameaz pe acesta pentru
non-complian. Aderena este n realitate un fenomen mult mai complex dect pare la

prima vedere. nsumeaz faete psihice, sociale, culturale, de competen profesional


a medicului, de eficien a sistemului medical, a produselor farmaceutic i a politicilor
sanitare. Cercettorii care investigheaz fenomenul complianei identific peste 250
de factori care o pot determina (tabelul 1.3.).
Tabel 1.3. Factori care determin aderena la tratament
Factori ce in de:

pacient:

vrst

(ex.

copil,

vrstnic);

capacitate

intelectual

(comprehensibilitate redus, tulburri de memorie); diagnostice psihiatrice


asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectiv bipolar, tulburri de
personalitate); reactivitate psihic la boal (apatie, pesimism, furie, depresie);
convingeri privind sntatea i boala (controlabilitate intern/extern,
fatalism), caracteristici sociale (srcie, omaj, singurtate, izolare, mediu
social instabil sau dizarmonic).

boal: cronic vs. acut, prezena vs. absena durerii, simptomatic vs.
asimptomatic, imobilitate vs. activism.

tratament: complex, dureros, costisitor, neplcut, reacii secundare adverse,


impune schimbarea stilului de via, laborios, durata lung.

sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, ateptare lung, birocratic,


depersonalizat, elitist, discriminator.

relaia medic-pacient: comunicare, ncredere, satisfacie, personalizat

_____________________________________________________________________
Cunoaterea cauzelor care genereaz non-aderena furnizeaz prghiile pentru
combaterea ei. Dei se utilizeaz conceptul de aderena la tratament (sau complian)
fenomenul aderenei, n sensul su larg, nu include doar comportamentul fa de
tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de
importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerm:

aderena fa de comportamentele preventive (de ex. msurarea regulat a


tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc...);

aderena fa de direcionarea spre medic cnd apar primele semne sau


simptome de boal (unele persoane solicit un consult de specialitate la primul

semn de boal, alte persoane amn sptmni, luni sau chair ani cnd boala a
evoluat uneori spre un prognostic fatal);

aderena fa de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care n ciuda


faptului c au consultat medicul renun s finalizeze demersul; proceduri de
diagnosticare invazive i riscante (ex. cateterism, angiografie), neplcute
(endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie);

aderena la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereana nu este
prezent sau absent 100%; non-aderena poate fi accidental, circumstanial
dar i intenional; ea se manifest i prin luarea n exces a medicaiei);

aderena

la

modificarea

stilului

de

via

(multe

din

tratamentele

medicamentoase sunt ineficiente dac nu sunt asociate cu modificarea


factorilor de risc, de precipitare sau de meninere cum sunt: fumatul, consumul
de alcool, alimentaia bogat n glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea,
etc....);

aderena la comportamentul de monitorizare i evaluare a evoluiei bolii


(revenirea la controalele periodice; unii pacieni la primele semne de
nsntoire renun la tratament i la controalele periodice).

Non-aderena nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluia bolii


spre cronicizare, complicaiile ei, ntrzierea recuperrii i reinseriei sociale a
pacientului cresc nu doar costul psihic pltit de bolnav, dar i costul social.

hipertensiune arterial netratat i complicat cu un accident vascular cerebral are


consecine grave att pentru persoana n cauz ct i pentru sistemul medical i social.
Prin urmare reducerea non-complianei nu mai poate fi privit ca o problem
individual ci ca un social.
Ci de reducere a non-aderenei:

Oferirea de informaii despre diagnostic, boal, tratament, evoluie

Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului

Combaterea efectelor adverse ale tratamentului

Modificarea cogniiilor despre boal i sntate

Relaia medic-pacient interactiv, personalizat, bazat pe empatie i ncredere

Asistarea psihologic a pacientului i familiei

Cooperarea cu alte instituii sociale

Ameliorarea sistemului de asisten medical

Creterea calitii vieii n boal

Figura 1.2. prezint modelul de cretere a aderenei la tratament elaborat de Ley


(1989).
nelegerea informaiilor
Relaia dr.-pacient

Satisfacie

Complian

Eficiena

tratamentului
(comunicare eficient, empatic)

Memorare

Costuri sociale reduse

Aa cum reiese i din modelul propus de Ley, elementul cheie n aderen este
comunicare medic (psiholog) pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relaii
care se stabilesc ntre medic/psihoterapeut sau consilier i pacient. Acestea sunt:

Relaie activ-pasiv (specific prototipului de relaie printe-copil); este tipic


n hipnoz i n situaiile de intervenie medical n urgen sau criz (ex.
infarct miocardic, accidentare grav, anestezie, intervenie chirurgical, terapie
intensiv). Medicul/consilierul hotrsc ce este mai bine pentru pacient,
acioneaz directiv, neimplicnd pacientului n decizii. Dac acest tip de
relaie persist i n alte situaii (dect cele numite mai sus), exist riscul
meninerii pacientului n stare pasiv, de neimplicare i neasumarea
responsabilitii.

Relaie ghidare-cooperare (prototip: printe-adolescent); este caracteristic


pentru psihanaliz i terapie comportamental, sau n asistarea medical a
bolilor infecioase, n recidivele bolilor cronice. Pacientul este ncurjat s
coopereze n tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Dei implic mai mult
pacientul dect n primul tip de relaie, nici n acest caz persoana bolnav nu
este vzut ca un adult capabil de decizii responsabile.

Participare reciproc (prototip: adult-adult); este specific n terapia


umanist, cognitiv, analiza tranzacional sau n consiliere. Este forma ideal
n abordarea pacientului cronic. Favorizeaz aderena la tratament i satisfacia
cu tratamentul

prin oferirea de control, decizie i participare activ a

pacientului.

Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos:

Comunicarea centrat pe doctor/psihoterapeut: se adun informaiile pe care


specialistul le consider utile pentru diagnostic i tratament (anamneza care
permite diagnosticul specific i diferenial); utilizeaz ntrebri nchise, intite,
nu ia n considerare perspectiva pacientului. Util n situaii de urgen
medical, comunicarea centrat pe specialist nu obine tabloul complet a
situaiei de boal i bolnav.

Comunicarea centrat pe pacient: accentul se pune pe scenariul pacientului,


pe modul lui de a percepe i evalua situaia, pe convingerile, expectanele i
emoiile sale, pe nelegerea bolii ca experien unic.

Cutare paralel de informaii: forma ideal de comunicare este facilitat de


integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informaii exacte,
obiectivabile) cu cel psihic i social, oferit de pacient.

n cadrul atribuiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se afl i rolul de


formare a personalului medical n asistarea psihologic a pacientului i familiei sale.
Seminarii n vederea mbuntirii comunicrii medic-pacient sunt binevenite n orice
instituie medical.

SUMAR
Modulul I prezint boala ca situaie de criz care solicit din partea persoanei un efort
mare de ajustare la rolul de bolnav. nelegerea impactului emoional al bolii, a
semnificaiilor atribuite bolii de ctre pacient, a formelor de coping la care recurge
persoana bolnav sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de
reprezentare mental a bolii este unul deosebit de util n predicia adaptrii la boal.
Ameliorarea aderenei la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi
care o determin, contribuie att la recuperarea timpurie din boal, ct i la reducerea
costului social al actului medical.

Exemplu de sarcin n verificarea cunotineelor:


Textul de mai jos red cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat n urma
unui infarct miocardic. Identificai reacia emoional dominant pe care o triete
pacientul R.C., ncercuind litera care corespunde rspunsului corect:
Toat familia mea este foarte atent cu mine. M viziteaz n spital zilnic, mi aduc
tot felul de bunti, i vor s m ajute ct pot ei de mult s m simt mai bine. Dei
m bucur c i vd, trebuie s recunosc c n acelai timp m simti stingher cnd vin
la mine n vizit. Ei nu tiu cum este s fii bolnav, de fapt nimeni nu poate nelege cu
adevrat ce simi tu dup ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoan care a avut
aceai experien cu a ta poate s te neleag. Orict de grijulii ar fi ceilali cu tine,
cu boala tot numai tu trebuie s te lupi.
Opiuni de rspuns:
a. depresie
b. anxietate
c. furie
d. nsingurare
e. neajutorare
f. lipsa de speran
Rspuns corect: d

Modulul II
Expresia somatic a distresului psihic
Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:
1. conceptul de tulburare somatoform i componentele sale
2. s identifice somatizarea
3. formele de manifestare ale somatizrii
4. factorii de iniiere, precipitare i meninere a simptomelor somatice
funcionale
5. funciile, formele i mecanismele durerii
6. modaliti de evaluare i control al durerii
Cuvinte cheie: tulburri somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie,
durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul
durerii.
2.1. Tulburri somatoforme
Cercetrile au demonstrat c starea de sntate nu exclude trirea unor simptome
somatice. Un studiu arat c mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost
deranjate n sptmna anterioar interviului de perceperea unor simptome somatice,
cum sunt: migrena, dureri de spate, amoreli, balonri, tahicardie, constipaie,
oboseal, probleme de respiraie, dureri de stomac sau de inim, transpiraii reci, etc...
Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumit intensitate i frecven
devin ngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticat nc. Nu orice simptom
somatic fr cauz organic trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoform.
O alt categorie de persoane care acuz simptome somatice recurg la consultaii i
investigaii repetate. Cu timpul devin nencreztori n competena medicilor consultai
sau n echipamentul medical de investigare. Devin suspicioi c medicul le ascunde
existena unei boli grave, sau convini c au o boal dificil de diagnosticat.
Simptomele somatice i convingerea n existena unei boli neidentificate interfereaz
cu viaa personal, profesional i social a persoanei.
Termenul de tulburare somatoform indic experienierea unor simptome fizice
care ar putea sugera existena unei boli somatice, dar care n realitate nu au nici un

substrat organic patologic. Conform DSM IV, n categoria de tulburare somatoform


sunt incluse:
1. somatizarea
2. hipocondria
3. tulburri de conversie/isterie
4. durerea psihogen
5. dismorfismul fizic
6. tulburri nedifereniate
Cea mai frecvent este somatizarea, care de cele mai multe ori include att
hipocondria ct i durerea psihogen.

2.2 Somatizarea
Evaluarea consultaiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la
observaia c aproximativ 40% din consultaiile sale sunt solicitate de pacieni cu
diverse acuze fizice la care nu se deceleaz nici un proces patologic obiectivabil. n
consecin, medicul spune pacientului nu e nimic ru cu organismul tu, totul
pornete de la tine din cap.

Pe de o parte, pacientul se va simi neneles i

minimalizat de ctre medic dar i frustrat pentru c nu nelege ce se ntmpl n corul


su. Pe de alt parte, aceiai frustrare poate fi regsit i la medicii care au n
tratament aceast categorie de pacieni. Nu de puine ori, ei sunt catalogai ca bolnavi
nchipuii, pacieni problem, simulani, turci.
Somatizarea este un termen relativ recent introdus n literatura de specialitate,
utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatic a unor
probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regsit n lucrrile lui Briquet,
Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete:

melancolie, histerie, hipocondrie,

neurastenie, nevroz somatic, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relaiei


complexe psihic-somatic, este considerat o problem neelucidat i nesoluionat n
ntregime de medicina modern. Incidena crescut, costul ridicat al actului medical,
dificultatea diagnosticului, eecurile n tratament, problemele sociale i economice dar
i cele de suferin personal, poziioneaz somatizarea n centrul preocuprilor
medicilor i psihologilor.
Somatizarea este definit ca o form de comunicare nonverbal a distresului
psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitrile i presiunile vieii cotidiene (Lipovski,
1987). Vorbim de somatizare atunci cnd:

persoana acuz prezena unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie
mai divers) n absena unor mecanisme patologice

persoana atribuie simptomele unei boli fizice

persoana apeleaz n mod repetat la consultaii i investigaii medicale

i menine convingerea c are o boal somatic n ciuda asigurrilor


contrare date de medic (hipocondrie)

prezint un comportamentul de bolnav accentuat (n sensul dat de Pilowski).

Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului:
cardiovascular: palpitaii, dureri n piept, tahicardie
respirator: tulburri de respiraie, senzaia de sufocare
gastro-intestinal: senzaia de grea, de vom, balonri, dureri
gastrice, constipaie, diaree
reproducere: dismenoree, amenoree, dureri n timpul actului sexual
urinar: dureri la urinare, blocaje n urinare
neurologic: ameeli, lein, paralizii, surditate, vedere dubl
osos i articular: dureri de spate, articulare, imobilitate.

Somatizarea include patru componente:


1. componenta perceptiv, reprezentat de percepiile corporale i funcionale. Se
apreciaz c persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic
amplificator. Direcia de focalizare a percepiilor este preponderent intern,
spre funcionarea organismului. Ea se concretizeaz prin experienierea
simptomelor fizice;
2. componenta cognitiv, caracterizat de tendina spre interpretri i convingeri
iraionale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifest prin atribuiile
eronate, de tip catastrofal ale simptomelor;
3. componenta emoional, colorat de anxietate somatic intens, teama de a nu
fi bolnav, fobia fa de boli;
4. componenta comportamental, se manifest prin demersurile repetate, de a
apela la consultaii i investigaii medicale ct mai complexe; schimbarea
medicului, spitalului, oraului, uneori a rii pentru obinerea tratamentului
miraculos este caracteristic n somatizare.

Cele patru componente interacioneaz i se poteneaz unele pe altele. De ex.,


anxietatea somatic, va influena augmentarea percepiilor legate de funcionare
organismului, care la rndul lor ntrii credina n cogniia fals i va declana un nou
demers comportamental.
Ca manifestare clinic, somatizarea cuprinde o arie foarte larg de simptome (vezi
lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din
aceast cauz pacienii cu somatizare pot fi ntlnii n cele mai diverse clinici. Cele
mai frecvente simptome apar n sfera sistemului cardio-vascular, digestiv i respirator.
Durerea este prezent n majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de
intensiti diferite, de la uoare pn la forma acut i invalidant. Durata poate fi
tranzitorie sau cronic. Se consider somatizare cazurile n care simptomele somatice
funcionale persist mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt nsoite de simptome
emoionale, de la anxietate la atacuri de panic, de la dispoziie negativ la depresie
accentuat, de la hipocondrie la forme de fobie invalidant. Astzi tot mai rare sunt
cazurile de somatizare asociate cu tulburrile de conversie/isterice (pierderea sau
alterarea unor funcii senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice).
2.3. Mecanismele somatizrii
Diversitatea manifestrilor clinice din somatizare sugereaz o cauzalitate complex i
multifactorial. Nu exist o teorie unitar privind factorii etiologici ai somatizrii.
Diverse teorii ofer explicaii alternative i complementare asupra posibilelor
mecanisme implicate n apariia simptomelor somatice funcionale.
1. Teoria genetic explic somatizarea ca o tulburare a activrii fiziologice.
Fondul de hiperreactivitate fiziologic motenit faciliteaz nu doar apariia
simptomelor somatice dar i amplificarea lor.
2. Somatizarea ca tulburare psihiatric. Nu de puine ori somatizarea este
considerat o tulburare afectiv, fie de tip depresiv (n acest caz este denumit
depresie mascat), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dac somatizarea
este cauzat de tulburri depresive sau anxioase sau tulburrile afective sunt
doar consecine ale somatizrii.
3. Somatizarea ca manifestare a activitii psihice incontiente. Prin prisma
acestei teorii somatizarea este interpretat ca un mecanism defensiv fa de
solicitri excesive, de sentimente de vinovie, de devalorizare i stim de
sine sczut; tot n spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice

funcionale sunt vzute i ca o form indirect de cutare de ajutor i de


atenie. n acest sens este descris ctigul primar sau secundar al bolii.
4. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de
Sifneos (1973) descrie o caracteristic individual ce const n dificulti de
identificare, difereniere i exprimare verbal ale emoiilor. Coninutul
gndurilor persoanleor alexitimice (etimologic: analfabetism afectiv) sunt
dominate de detalii concrete, mrunte, de raionalitate i lips de fantezie.
ALEXITIMIE.
5. Somatizarea ca i comportament social nvat. O serie de argumente susin
rolul factorului social n somatizare. Printre acestea enumerm: prevalena mai
mare a tulburrilor de somatizare n culturi care nu ncurajeaz exprimarea
emoional. Somatizarea poate fi indus i de experienele din copilrie
asociate cu preocuprile excesive ale prinilor fa de sntatea copilului,
focalizarea lor grijulie fa de orice posibil perturbare ale funciilor
organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidel a simptomelor
adulilor din familie.
Factorii etiologici ai somatizrii nu sunt nc pe deplin nelei. Etiologia
plurifactorial a somatizrii este cea mai probabil. n categoria factorilor precipitani
sunt incluse evenimentele critice de via, situaiile stresante, osuferin tranzitorie.
Factorii de meninere sunt cei care contribuie la persistena simptomelor somatice
funcionale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de alt parte
interaciunea complex dintre pacient i familie, medic, sistem social i medical.
Diagnosticele ambigue, investigaiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale
nu fac altceva dect s intensifice preocuprile excesive ale persoanei fa de o
posibil boal nedescoperit.
Dup cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complex a pacientului, a
factorilor biologici, sociali i psihici, abordarea ei terapeutic trebuie s urmeze
aceiai direcie multimodal. Nu exist un tratament al somatizrii cu eficien unic
pentru toi pacienii. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate
izolat sau n combinaie. Dintre acestea amintim:

Medicaia psihotrop

Psihoterapia cognitiv-comportamental

Tehnici de relaxare

Tehnica biofeedback

Psihoterapia de grup

Terapia familial

Fizioterapia

Exerciiile fizice

Acupunctur

Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul c abordarea terapeutic a somatizrii
poate fi realizat doar de o echip multidisciplinar. Munca n echip are avantajul c
reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic.
2.4. Durerea-component fundamental a somatizrii
Psihologia sntii studiaz durerea din diverse motive:

Este un simptom comun i foarte rspndit

Medicina nu a soluionat problema durerii

Genereaz distres, suferin, depresie, disperare

Creaz dependena de substane

Este o experien subiectiv

Durerea este un fenomen generat de situaii diverse, care complic explicaiile cauzale
i terapeutice:
1. prezena unui stimul nox (fizic, infecios) care genereaz senzaia de durere
2. acelai stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operaii pe cor) provoac
senzaii de durere foarte diferite la persoane diferite
3. un stimul nox care produce un traumatism obiectival (ex. rnire n timpul
unei competiii sportive) nu provoac durere
4. senzaia de durere este prezent n absena oricrui factor
5. senzaia de durere n segmente absente ale corpului (durerea membrului
fantom)
Diversitatea situaiilor generatoare de durere i trirea diferit a senzaiei a condus la
definirea

durerii

ca

experien

subiectiv

senzorial

emoional

multidimensional, ce poate s implice factori fizici, chimici, psihici, sociali i


culturali. Dei nu apare att de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepia i
trirea durerii este modelat i construit de influene socio-culturale. Un studiu
intercultural a artat c acuzele de durere sunt mai frecvente i evaluarea mai intens
n comunitatea italian din SUA dect n comunitatea irlandez.
Durerea are funcii:
de semnal (a unui proces patologic)
de protecie (n vedera lurii unor msuri de nlturare a stimulului nox)
Tot mai multe voci critic vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela
un substrat organic, traumatic, infecios, ca durere psihogen. Eticheta de psihogen
pune problema veridicitii simptomelor descrise de pacient, a acceptrii existenei
unor dureri reale i nchipuite. Definiia dat durerii de Asociaia mondial de studiu
al durerii (redat mai sus) subliniaz clar nota de experien subiectiv. n acest caz
dihotomia organic-psihogen nu numai c nu mai este operaional, dar are i efecte
negative asupra persoanelor n cauz. Atunci cnd nu pot fi pui n eviden factori
obiectivabili n etiologia durerii, se recomand utilizarea termenului de sindrom
idiopatic de durere (adic durere cu cauze necunoscute). Aceast denumire nltur
riscul ca unii pacieni s fie considerai credibili, cu dureri reale, prin urmare au
nevoie de tratament, n timp ce ali pacieni s fie percepui ca bolnavi cu
simtomatologie dureroas nchipuit, fabricat de un psihic labil, deci conduita
terapeutic s fie diferit. Suferina personal poate fi la fel de mare att n aa
numitele dureri organice ct i n cele aa numite dureri psihogene.

2.5. Mecanismele durerii


Exist diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porii de
control i teoria bichimic. n ultimii ani tot mai cunoscut devine i teoria disonanei
cognitive. Toate aceste teorii ncearc s depeasc dihotomia clasic psihic-fizic,
respectiv durere organic vs. durere psihogen.
Teoria porii de control elaborat Melzack i Wall (1982) explic durerea
printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este
perceput ca senzaie datorit unui mecanism fiziologic, mecanism central i
mecanism psihic. Localizarea porii de control se situeaz n segmentul spinal, la
nivelul substanei gelationoase Rolando. Substana gelatinoas funcioneaz ca o

poart de control, a crui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor Aalfa i beta (fibre groase i rapide) i al fibrelor A delta i C (fibre subiri i lente).
Echilibrul ntre activarea fibrelor groase i subiri regleaz nchiderea, respectiv
deschiderea porii. Fibrele largi nchid poarta, n timp ce fibrele nguste deschid poarta
i faciliteaz transmiterea senzaiei la centru. Factorii psihici au funcii de mediere n
poziia porii, respectiv n percepia durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta,
alii de a o nchide (vezi tabelul 2.1.)
Tabel 2.1. Factori care influeneaz mecanismul porii de control
_____________________________________________________________________
__
Factorii care deschid poarta

condiii fizice, fiziologice: extinderea rnii, tipul de ran, hiperactivare


fiziologic

condiii emoionale: anxietate, depresie, ngrijorare, agitaie psihic

condiii mentale: focalizare pe durere, expectane negative, implicare redus n


activiti, plictiseal

Factori care nchid poarta

condiii fizice, fiziologice: medicaie, contrastimulare, acupunctur, masaj

condiii emoionale: optimism, odihn, afectivitate pozitiv

condiii mentale: relaxare, distragerea ateniei, expectane pozitive, focalizare


pe alte activiti

_____________________________________________________________________
Dei teoria porii de control depete limitele modelului dualist, biomedical al
durerii, nu este o teorie lipsit de critici. Una dintre acestea se refer la faptul c dei
ia n considerare factorii psihici, totui cele dou mecanisme, fizic i psihic sunt
vzute ca procese distincte.
Teoria biochimic a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a
indus modificri importante n negerea durerii. Descoperirea se refer la capacitatea
creierului uman de a produce substane naturale, similare cu morfina, numite
endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele
exogene, de a reduce senzaia de durere. Totodat s-a pus n eviden i rolul lor de a

media efectul placebo n percepia durerii. Exist cercetri care atest c administrarea
unei substane cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legtur cu un posibil
efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de pn
la 40% dintre pacieni. Se presupune c administrarea substanei placebo faciliteaz
producerea de endorfine care reduc durerea.
Teoria disonanei cognitive, elaborat de Totman, 1987, se numer probabil
printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la
ntrebri de ce credina poate vindeca ?, de ce substane inactive, dar costisitoare pot
avea efect de panaceu ?. Cercettorul, pe baza unor investigaii n domeniu, ajunge la
concluzia c tot ce solicit o investiie personal (n termeni de bani, efort fizic i
psihic, timp, neplceri, chiar suferin) are efect curativ. n acest sens Totman d
exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodat, pe parcursul attor secole, nu s-a
ntmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru
a putea vizita acel loc fctor de minuni.
2.6 Evaluarea durerii i a reaciei la durere
Definirea durerii ca o experien multidimensional impune utilizarea unor
metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscut metod de evaluare a durerii este
chestionarul

McGill, elaborat de autorii teoriei porii de control. Chestionarul

cuprinde o list de 57 de adjective care msoar cele trei dimensiuni ale durerii:
senzorial, afectiv i evaluativ. Alte chestionare vizeaz impactul durerii asupra
vieii profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale).
Deosebit de utile sunt metodele care evalueaz comportamentele asociate
durerii. Astfel se evalueaz comportamenul de evitare (a oricrei micri, a implicrii
n activitate), de apel la medicaie (dependena de analgezice este frecvent n rndul
bolnavilor cu durere cronic).
Tehnica de automonitorizare de ctre pacient constituie o modalitate frecvent
utilizat n evaluarea durerii. Persoana primete o fi de automonitorizare n care
trebuie s noteze orarul durerii, intensitatea, poziia n care a stat cnd a nceput
durerea, activitile n care a fost implicat la apariia simptomului, medicaia pe care a
luat-o i dozele. Are avantajul c implic activ pacientul n monitorizarea i controlul
durerii; dezavantajul const n posibilitatea ca pacientul s distorsioneze datele.
Analiza funcional, metod util n abordri ale multor altor probleme
psihice, poate fi utilizat cu succes i n nelegerea durerii. Analiza funcional

presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate i consecinelor


durerii. Determinarea antecedentelor i consecinelor constituie repere importante n
planul terapeutic.
Evaluarea atitudinilor fa de durere este o alt direcie util n evaluare.
Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele
durerii. Convingerile sau cogniiile asupra durerii pot s fie catastrofice, de acceptare,
adaptare eficient, ncredere n mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot n
aceast categorie, includem i chestionarele care evalueaz sentimentul de control
vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate.
Evaluarea strategiilor de coping cu situaia de durere aduce informaii n plus.
Unele persoane recurg la rugciuni, alii la pasivitate mental i/sau comportamental,
unii la abuz de alcool, droguri, medicaie, alimente, n timp ce alii la reinterpretare
pozitiv.
Evaluarea strii emoinale vizeaz n special anxietatea, depresia,
iritabilitatea.
Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare
a senzaiei de durere.

2.7. Controlul durerii


Cercetrile asupra durerii urmresc s rspund i la ntrebarea (printre altele)
n ce msur durerea poate fi controlat ? Tabelul 2.2. prezint sintetic diverse
metode utilizate n controlul durerii cu impact pozitiv.

Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii

relaxare muscular Jacobson

biofeedback

imagerie dirijat

hipnoza

autohipnoza

restructurare cognitiv

managementul timpului

___________________________________

SUMAR
Modulul II pune n discuie o patologie funcional larg rspndit n ultimele decenii,
i anume somatizarea sau aa numitele simptome somatice funcionale. Somatizarea
este deseori

vzut ca o form de exprimare somatic a conflictelor psihice.

Simptomatologia este divers, dar domin cea de la nivelul sistemului cardiovascular


i gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape n toate cazurile prezente.
Simptomatologia din somatizare nu are cauz organic i se manifest prin
componentele sale: perceptiv, cognitiv, emoional i comportamental. Etiologia
somatizrii este explicat prin factori genetici, ca tulburare psihiatric, conflict psihic
incontient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de nvare social. Sunt discutai
factorii de precipitare i cei de ntreinere. Sunt propuse o serie de proceduri
terapeutice n somatizare. Problematica durerii, ca i component esenial a
somatizrii, este discutat din perspectiva funciei, a situaiilor de manifestare, a
mecanismelor, a evalurii i controlului.
Exemplu de sarcin n verificarea cunotinelor:
Indicai n trei-patru rnduri diferena dintre somatizare i hipocondrie:
Rspuns:
Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, nsoit de cele mai multe ori de
convingerea c suferi de o boal nedepistat. Somatizarea implic pe lng aceste
dou caracteristici i prezena unor simptome somatice funcionale.

Modulul III.
Elemente de psihocardiologie
Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:
1. factorii de risc psihici i comportamentali n boala cardio-vascular (BCV)
2. relaia dintre BCV i stilul de via
3. relaia dintre stres i BCV
4. relaia dintre personalitate i BCV
5. reacii emoionale n BCV
6. asistena psihologic a bolnavului CV
7. pregtirea psihologic n cazul interveniei chirurgicale
8. elemente de prevenie a BCV
Cuvinte cheie: boal cardiovascular, factor de risc, tip A de comportament, sindrom
AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoional, pregtire
preoperatorie, prevenie.
3.1. Rolul psihologiei sntii n abordarea bolii cardio-vasculare
Exist o multitudine de argumente pentru cercetriile extensive pe care le
realizeaz psihologii n domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerm:

Boala cardiovascular (BCV) reprezint cauza major de mortalitate i


morbiditate n rile industrializate.

Vrsta relativ tnr a persoanelor suferinde sau decedate datorit BCV.

Factorii de risc implic n mare msur factori de natur comportamental,


psihic i social.

Costul crescut pentru societate a BCV.

Boala induce puternice reacii emoionale.

BCV reprezint 2/3 din totalul deceselor din Romnia, ocupnd n acelai timp i
primul loc n distribuia morbiditii. Romnia se situeaz pe locul doi n Europa din
punct de vedere al incidenei BCV n rndul brbailor (dup Rusia) i pe primul loc
n rndul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerm:
o Cardiopatia ischemic cu sau fr angin pectoral

o Infarctul miocardic
o Ateroscleroza
o Aritmiile
o Hipertensiunea arterial
o Accidentul vascular cerebral
o Anevrismul
o Endocarditele
o Pericarditele

3.2. Factorii de risc n bolile cardio-vasculare


La o analiz a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata c o
bun parte dintre acetia sunt legai de stilul de via, de stri psihice sau condiii
sociale.

Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV

Fumat

Hipercolesterolemie

Tensiune arterial crescut

Diabet zaharat

Ereditate

Obezitate

Sedentarism

Stres

Tip A de comportament

Ostilitate iritabilitate- agresivitate

Depresie

Izolare social

Vrsta peste 45 de ani

Sex masculin

Dac factori de risc precum vrsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbai, asupra
altora se poate aciona. Primii trei factori prezentai n tabel sunt considerai

factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare i potenare reciproc cresc
probabiltatea apariiei BVC i a recidivelor.
3.3. Relaia stilul de via i riscul pentru BCV
fumatul a 20 igri/zi crete riscul de trei ori
unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat
fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV
dieta bogat n grsimi
sedentarimul
consumul exagerat de sare
consumul excesiv de alcool
lipsa comportamentelor de verificare (msurarea periodic a tensiunii
arteriale) i depistare timpurie
Exist un consens unanim c modificarea stilului de via patogen are un efect
considerabil n reducerea riscului de BCV. Declinul mortalitii i morbiditii CV din
rile dezvoltate se datoreaz n 50% din cazuri modificrii factorilor de risc
comportamentali, 40% progresului n ngrijirea medical, iar 10% factorilor
neidentificai.
3.3.Relaia dintre stres i BCV
Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente tiinifice care au
confirmat observaiile empirice privind rolul stresului n BCV sau chiar moartea
subit.
Stresul profesional (suprancrcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescut,
ncordare, conflicte, prestarea a dou activiti profesionale, ambiguitatea de rol) este
corelat cu un risc crescut de BCV. n acest sens, profesia ce implic un risc foarte
mare sunt controlorii de trafic aerian, dar i lucrtorii din marile burse mondiale
(Londra, New York).
Evenimentele critice de via acumularea de crize de via dar i un singur
eveniment dramatic (de ex. pierderea brusc a unei persoane dragi) poate declana
simptome coronariene grave i moarte subite.
Stresul social generat de srcie, incertitudine, izolare, dezrdcinare prin migraie,
control i decizie redus are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu

ntmpltor BCV este de 3-4 ori mai frecvent n clasele sociale IV i V (muncitori
calificai i necalificai) dect n clasele I i II (oameni profesionali, manageri).
3.4.Relaia dintre personalitate i riscul pentru BCV
Observaii privind o psibil relaie ntre tipul de personalitate i BCV dateaz de
mult vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol c pacienii si cu boli
de cord sunt n general persoane robuste, ambiioase, a crui motor funcioneaz la
maxim, sunt persoane de succes n politic, afaceri sau profesie. Observaii similare
fac i prinii medicinei psihosomatice, Alexander i Dunbar. Primul considera c
BCV se datoreaz unei agresiviti reprimate, n timp ce Dunbar aprecia
perfecionismul rigid ca factor de risc pentru aceiai tulburare.
Cteva decenii mai trziu (n anii 70) cardiologii californieni Friedman i Rosenman
au descris comportamentul de tip A, identificat a crete de dou ori riscul pentru BCV.
Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate n tabelul 3.2.

Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament

Competitivitate

Grab-nerbdare

Implicare n munc

Ostilitate

Nevoia de a controla

Nevoia de a domina

Ambiii de lider

Activiti n ritm rapid (vorbit, mers, mncat)

O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament


(vezi i bibliografia obligatorie):
Construct multidimensional
Date contradictorii privind riscul pentru BCV
Conine caracteristici de risc (ex. ostilitate) i alte benigne (implicarea
n munc)
Este un comportament dobndit sau motenit ?
Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (i pentru alte boli)

Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o


manifestare a activitii psihice incontiente ?
Spielberger (1985) descrie aa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity)
caracterizat prin:
Ostilitate - caracteristic cognitiv ce descrie un set de atitudini
negative, cinice fa de oameni, percepui cu animozitate,
suspiciune i resentimente i care sunt evaluai n general ca
mediocri, nedemni de ncredere, incapabili).
Iritabilitate - caracteristic emoional asociat cu activarea
sistemului nervos autonom, care indic propensiunea persoanei
de percepe situaiile de via/persoanele ca frustrante i de a
reaciona cu stri ce pot varia de la iritri minore, la enervri, i
pn la crize de furie).
Agresivitate caracteristic comportamental sau verbal
exprimat n tendine punitive sau distructive ndreptat spre
alte persoane sau obiecte.
Multe cercetri au confirmat rolul sindromului AHA n riscul pentru BCV. Un studiu
prospectiv condus de Eysenck i Grossarth-Maticeck, a cror rezultate au fost date
publicitii n 1991 a identificat patru tipuri de personalitate:
Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea
dorinelor
Tipul suprastimulat (coronary prone personality) lupt s obin ceea ce i
dorete dar reacioneaz cu furie la frustrare
Tipul ambivalent alterneaz tririle specifice celor dou tipuri descrise mai
sus
Tipul autonom cu reacii adecvate situaiilor prin care trece i cu riscul cel
mai sczut de mbolnviri.
3.5. Reactivitatea emoional n BCV
Este cunoscut faptul c boala de cord i coronarian induce o reactivitate
emoional puternic la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3)

Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienii cardiaci i frecvena lor

Anxietate 80%

Depresie 40%

Reacii nevrotice 35%

Tulburri de comportament 20%

Fobii 10%

Anxietatea i depresia pot de multe ori complica tabloul clinic i ngreuna


recuperarea. Problemele de reinserie social i profesional sunt frecvente i se pot
manifesta divers. Nu de puine ori poate aprea negarea sau fuga n sntate, sau
dimpotriv, refugiu n boal nsoit de sentimentul de dependen, de egocentrism.
3.6.Asistena psihologic a bolnavului CV
Dat fiind impactul emoional semnificativ al bolii asupra pacientului i vieii sale,
asistena psihologic n clinicile de cardiologie are un rol vital n recuperare i
reducerea recurenelor. Tabelul 3.4 prezint o sintez a tipurilor de intervenii care pot
fi oferite pacienilor cardiaci. Pentru detalii referitoare la asistena psihologic a
coronarienilor vezi bibliografia obligatorie.

Tabel 3.4. Forme de asisten psihologic adaptate la tipuri de probleme


Problema

Tip de intervenie

Impactul emoional al bolii

terapie suportiv

Probleme emoionale de ajustare la boala cronic

terapie cognitiv

Proceduri de investigaie invazive (cateterism)

relaxare, inocularea stresului, informare

Stil de via patogen

consiliere, terapie comportamental

Non-complian la tratament

informare, comunicare interpersonal cu

dr.
Probleme maritale

terapie de familie

Probleme sociale, profesionale

consiliere

Reabilitare pe termen lung

monitorizare i folow-up periodic

Recidive

terapie suportiv i consiliere

3.7.Pregtirea psihologic pentru intervenii chirurgicale


Pregtirea psihologic n vederea unei intervenii chirugicale nu se pune doar n
chirurgia cardiac. Este util i necesar n orice tip de intervenie deoarece orice
operaie incumb surse de stres chirurgical:

Anestezia

Proceduri care amenin viaa

Succes vs. insucces

Durere

Imobilizare

Strile preoperatorii ale pacienilor pot s fie dominate de anxietate, tensiune,


ngrijorare, dorina de a evada. Acestea se reflect la nivel fiziologic, biochimic i
imunologic prin modificri care pot complica starea postoperatorie, dar chiar i
reactivitatea din timpul operaiei.
Cercetrile din domeniu au identificat dou categorii de pacieni cu reacii diferite fa
de pregtirea operatorie:
a. pacientul senzitiv, care dorete s afle ct mai multe detalii despre ce se va ntmpla
nainte, n timpul i dup operaie;
b. pacientul represiv, care evit confruntarea cu starea sa i cu ce se va ntmpla cu el
nainte i n timpul operaiei.

Este indicat ca pregtirea operatorie s in cont de apartenena pacientului la un grup


sau altul. A doua categorie de pacieni nu trebuie exclus de la o astfel de pregtire,
dar informaiile trebuie ajustate n funcie de nevoile lui.
Pregtirea operatorie (pre i post) include:
informri procedurale (despre tehnicile utilizate n anestezie, operaie, ulterior)
informri legate de senzaiile pe care le va experienia (pre i post)
instrucii comportamentale (s tueasc, s respire profund, s se ridice, s
umble)
modelare (se pot arta casete video cu ce au fcut ali pacieni)
relaxare
tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniii iraionale privind
anestezia, viaa dup intervenie)
nvarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social
emoional, informaional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitiv).
Evaluarea recuperrii operatorie poate fi realizat pe baza a urmtorilor indici:

stare clinic

cantitate de analgezice pe zi

cantitate de sedative pe zi

durere

zile de spitalizare

tensiunea arterial

puls

mobilizare (cnd a cobort din pat i a umblat)

urinare

reluarea activitii gastro-intestinale

somn

apetit

dispoziie afectiv

indici biochimici

3.8. Prevenia bolilor cardio-vasculare


Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricrei alte boli cronice, trebuie s respecte
principiile programelor de prevenie (vezi materialul primului semestru). Prevenia

trebuie s vizeze factorii implicai n riscul pentru apariia i dezvoltarea bolii,


respectiv stilul de via patogen, stresul, factori sociali, factori psihici.
Prevenia trebuie realizat concomitent la cele patru nivele tipice oricrui program de
prevenie:
1. nivel guvernamental (legislaie, politici sanitare; de ex.
interzicerea fumatului n toate cldirile publice, creterea
preurilor la igri i alcool, etichete pe toate produsele
alimentare privind coninutul i numrul de calorii)
2. nivel comunitar (construirea unor sli de gimnastic, a unor
restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de
combatere a factorilor de risc)
3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumtori, supraponderali,
sedentari)
4. nivel individual (oricare persoan care vine n contact cu un
medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliat pentru un
stil de via sntos).
Prevenia BCV trebuie s urmeze de asemenea tipurile generale de prevenie, i
anume:
1. prevenie primar (populaie n sensul larg)
2. prevenie secundar (populaie/grup de risc)
3. prevenie teriar (populaie clinic, bolnavi CV, n vederea reducerii
recidivelor).
rile care au investit un efort financiar i uman mare n realizarea unor programe
viabile de prevenie pe termen lung, cum sunt rile Europei Occidentale sau SUA, au
reuit s reduc incidena BCV cu aproximativ 30% fa de anii 65-70 cnd s-a atins
cea mai crescut inciden. Din nefericire, rile Europei de Est sunt nu doar departe
de a nregistra aceai tendin, dar se constat o cretere alarmant n ultimul deceniu
a BCV. n absena unor msuri preventive serioase i pe termen lung situaia nu se va
schimba de la sine.

Modulul V
Elemente de psihoneuroimunologie

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate:


1. scopul i domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei
2. ce este sistemul imun, structura i funciile sale
3. relaia din sistemul imun i sistemul nervos, stres, emoii, personalitate,
comportament
4. relaia dintre sistemul imun i infecia HIV
5. modul de transmitere a virusului HIV
6. forme de manifestare a bolii SIDA
7. metode de prevenie a HIV/SIDA
8. metode de asistare psihologic a bolnavului cu SIDA
9. tehnici de stimulare a sistemului imun

Cuvinte cheie:
Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interaciuni imunitare,
condiionare imunitar, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienei
achiziionate, transmitere sexual, sangvin, perinatal, consiliere n HIV/SIDA,
prevenie, stimularea SI.

5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei


Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menionat pentru prima dat n
articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercettorul american Solomon
n 1964. La aceea dat sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent
fa de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale
convingtoare privind interaciunea bidirecional dintre sistemul imun (SI) i
sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a dou decenii determin
apariia i dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume PNI. Printre pionerii
acestui domeniu, alturi de Solomon, amintim pe Ader (care public n 1981 prima
carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar i pe

fiziologii clujeni Benetato i Baciu care atest implicarea cortexului cerebral,


respectiv al hipotalamusului n rspunsul imun nc din anii 40.
Nu pot fi omise nici premisele apariiei PNI. Cercetrile de neurofiziologie
realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, ct i cele din domeniu
psihosomaticii desfurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer i Engel au contribuit
la dezvoltarea PNI. Cercetrile autorilor amintii au condus la apariia perspectivei
holistice asupra organismului uman i la depirea dualismului cartezian (fizic-psihic)
care a dominat patru secole medicina (i, din nefericire, nc nu a apus total).
Cu toat rezerva cu care, iniial, a fost privit de ctre imunologi acest nou
domeniu, PNI dobndete recunoatere oficial n 1984 cnd devine secie distinct a
Societii Americane de Neurotiine, cu revist proprie: Brain, Behaviour and
Immunity.
Astzi, PNI se definete ca un domeniu interdisciplinar care investigheaz:

Ponderea factorilor psiho-sociali i comportamentali n iniierea i evoluia,


respectiv rezistena la boli legate de SI;

Efectul reaciilor psihice asupra competenei activitii SI;

Relaia dintre bolile psihiatrice i disfuncii ale SI;

Relaia dintre SNC/SNA i SI;

Reglarea activitii SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome,


endocrine, farmacologice i psihologice.

5.2. Structura i funciile sistemul imun


Imunitatea se refer la capacitatea organismului de a se apra mpotriva
substanelor strine. Funcia SI este de a recunoate agentul strin, numit antigen i de
a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine,
alergeni, celule strine, cum sunt cele canceroase, esuturi sau organe ale altor
persoane transplantate n organism. Un SI competent recunoate propriile celule, face
disticia dintre self i non-self. Cnd aceast competen este perturbat, sau chiar
anergic (non-reactiv) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluznd
alergii, boli infecioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienei SI.
SI const n organe, esuturi i celule. Printre organele SI enumerm: timusul,
splina, ganglionii limfatici i mduva osoas. SI este alctuit din 5 mari categorii de
celule:

1. limfocitele T
2. limfocitele B
3. celule NK (natural-killer)
4. monocite/macrofage
5. granulocite (neutrofile)
Exist mai multe tipuri de imunitate: specific(umoral) i nespecific(celular);
nscut i dobndit; activ i pasiv.
Imunitatea prin limfocitele B este numit imunitate umoral i este mediat de
anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcia anticorpului este de a inactiva antigenul,
prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele s intre n celule. Fiecare celul B
produce un anticorp specific de aprare mpotriva unui antigen specific. Exist cinci
tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE, fiecare avnd o funcie
specific. De ex. IgA furnizeaz protecie intestinal i respiratorie. De aceea
imunitatea umoral mai poart denumirea de imunitate specific. Imunitatea prin
limfocitele T este numit imunitate celular i confer o imunitate nespecific. n
contact cu un antigen sunt declanate atat procese imunitare specifice ct i
nespecifice.
Imunitatea nscut este dat de rezisten natural i include imunitatea
intern i extern nespecific. Formele externe de imunitate se refer la acele bariere
(piele, lacrimi, esuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blocheaz agenii
patogeni s ptrund n organism. Dac aceste bariere externe eueaz n aprare intr
n aciune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adic
monocitele, macrofagele, neutrofile). Dac i acest proces imun eueaz acioneaz
limfocitele T i B, adic imunitatea specific. Imunitatea dobndit se dezvolt pe
parcursul vieii i este mai specific. Imunitatea dobndit poate fi activat dup un
contact cu un antigen specific (ex. infecie sau vaccin) i confer rezisten pe un
termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului).
La vrsta copilriei SI nc nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel n
perioada adolescenei i a adultului tnr, n timp ce la vrstnic activitatea SI este
sczut. Competena SI este influenat i de ali factori, cum sunt: starea de nutriie,
deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grsimi, abuzul de alcool.
Celule SI sunt produse la nivelul mduvei osoase i constituie aa numitul
sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul

poart nmele de hematopoez. n timpul invaziei unui antigen funciile celulelor SI


pot s se intensifice sau s descreasc; activitatea lor este un important marker al
prezenei infeciei, inflamaiei sau a altor boli. Depresia activitii SI determin
scderea rezistenei la bolile infecioase n timp ce exagerarea activitii SI are drept
consecin bolile autoimune. n boala autoimun rspunsul imun este direcionat
mpotriva celulelor i esuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi
specifice(unui organ, esut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt:
psoriazisul, artrita reumatoid, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent,
scleroza multipl.
n continuare vor fi prezentate domeniile n care s-au acumulat dovezi
experimentale privind faptul c SI nu este un sistem autonom, aa cum s-a crezut mult
timp, ci se afl n interaciuni multiple i complexe.
5.3. Interaciunea dintre sistemul nervos i sistemul imun
Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcionarii SI sunt studiate extensiv.
Cercetrile relev faptul c modificri n funcionarea neurotransmitorilor i a
sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului
sau al bolilor psihiatrice altereaz semnificativ activitatea SI, att umoral ct i
celular. Relaia este reciproc. Imunizarea, rspunsuri inflamatorii i bolile
autoimune influeneaz puternic funciile SN.
Interaciunea dintre creier i SI este atestat de:

analiz structural i histologic a SI a pus n eviden faptul c splina,


timusul, ganglionii limfatici, mduva osoas sunt inervate de fibre nervoase
aferente i eferente. Inervaia include att fibre nervoase simpatice ct i
parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul
de legtur ntre creier i SI.

Neurotransmitorii i neuropeptidele influeneaz competena SI; dintre


acetia

amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) i

noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene i acidul gammaaminobutiric (GABA). Cercetrile experimentale sugereaz faptul c A, NA,
DA i opioidele sunt imunosupresive, n timp ce ACh are un efect contrar de
stimulare.

Stimularea electric, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de


exemplu hipotalamusul, altereaz rspunsul imun.

Rspunsul imun, la rndul lui afecteaz activitatea SNC; de exemplu,


activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificrii la nivelul
neurotransmitorilor.

Relaia dintre SI i sistemul neuroendocrin (SNE) este astzi bine


documentat.

Hormonii

neuroendocrini

vasopresina,

hormonul

de

cretere,

clasici

(adrenocortical-ACTH,

prolactina,

hormonii

sexuali,

corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimai n esuturile i celulele SI, mai


ales la nivelul timusului. Unii dintre aceti hormoni stimuleaz activitatea SI,
n timp ce alii o inhib.
Relaia dintre stres i sistemul imun
Numeroase studii clinice i experimentale dovedesc rolul stresului n
activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstreaz efectul stresului
asupra SI. Cercettorul canadian observ c animalele expuse la stres sufer de
involuia organelor limfatice i o rezisten redus la agenii infecioi. Stresorii cu
impactul cel mai puternic asupra subiecilor umani, s-au dovedit a fi: reacia de doliu
(ca urmare a pierderii unei persoane dragi), omajul i divorul. Studiile arat c aceti
stresori au o consecin semnificativ asupra SI n primele dou-patru luni dup
producere, dup care efectul se atenueaz. Stresul academic de evaluare, caracteristic
studenilor n perioada examinrilor, singurtatea, ngrijirea unui membru bolnav din
familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relaiei stres-SI este
mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiz, sistemul adrenal, respectiv de
neurotransmitorii i neuropeptidele enumerate mai sus.
Trebuie amintite i dovezile contradictorii n ceea ce privete relaia stres-SI.
Dac unele date converg spre rolul stresului n supresia activitii imunitare, alte
cercetri raporteaz efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al
stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre acetia amintim:
natura stresorului, severitatea, controlabilitatea i durata lui, factori genetici, vrst,
sex, dar i caracteristici individuale, cum sunt trsturile de personalitate, stilul de
coping. Exist date care dovedesc faptul c un stresor sever din punct de vedere al
intensitii are efecte nocive asupra SI, n timp ce unul mediu l stimuleaz. Stresul

incontrolabil are un efect mult mai dramatic dect unul controlabil. Dovezi similare
exist i n ceea ce privete stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI fa de cel
cronic.
Nu doar stresorii provenii din mediul extern fizic sau social influeneaz SI ci
i stresorii interni (organe sau esuturi deteriorate, boli infecioase sau procese
inflamatorii). De exemplu, la pacienii care au suferit accidentri, intervenii
chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus n eviden diminuarea competenei
SI. Aceii consecin negativ a fost evideniat i la persoanele care s-au vzut
confruntate cu diagnosticul de cancer. i alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare,
cardiace sunt induc modificri la nivelul SI.
O relaie cauzal ntre stres-supresia SI i cancer a fost deseori sugerat. Dac
pe animale exist dovezi n sensul c stresul poate induce dezvoltri tumorale de tip
malign, este necesar nc mult precauie n extrapolarea acestor date la oameni.
Relaia dintre personalitate, emoii i sistem imun
O varietate larg de caracteristici individuale au fost investigate n relaie cu
efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de
control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speran. Cele mai multe evidene
indic asocierea depresiei cu perturbri semnificative att a imunitii celulare ct i a
celei umorale. n favoarea relaiei dintre depresie i SI sunt i datele care indic
mbuntiri n funcionarea imunitar n urma tratamentelor anti-depresive. i n
cazul tulburrilor de anxietate, mai ales n atacurile de panic, se pot evidenia
modificri n SI. Este dificil de decelat n ce msur emoiile negative au efect asupra
SI printr-un mecanism independent fa de cel al stresului sau ele acioneaz prin
asociere cu stresul.
Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa
de speran, inabilitatea exprimrii emoiilor), este asociat de unii cercettori cu un
risc crescut pentru cancer i cu un prognostic mai redus de supravieuire.
Posibilitatea ca emoiile negative s mpieteze funcionarea eficient a SI a
sugerat cercettorilor investigarea efectului opus, de protecie mpotriva factorilor
care deprim SI (ex. stresul) a convingerilor, emoiilor i atitudinilor pozitive. n acest
sens, s-au acumulat evidene privind relaia dintre robustee, trstur descris de
Kobasa, i efectul su de stimulare a competenei SI.

Interaciunea dintre psihic i SI este susinut i de influena imunitii asupra


strii psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stri
psihotice.
Relaia dintre comportament i sistem imun
Neuromodularea SI este ilustrat elocvent i de procesele de nvare
comportamental cu efecte asupra reactivitii imunologice. Dovezile acumulate n
aceast direcie vizeaz observarea efectelor de imunomodulaie prin condiionri
comportamentale. Condiionarea unui gust aversiv, ca form clasic de condiionare,
s-a utilizat n relevarea efectului comportamentului asupra SI la oareci. Animalele
din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substan
neutr (zaharina) i o substan imunosupresiv. n momentul n care animalele la
care s-a condiionat asocierea amintit au fost expuse doar la zaharin, s-a constatat
depresia activitii SI, ct i creterea ratei de mortalitate. n cazul subiecilor umani sa demonstrat efectul culorii in condiionarea rspunsului imun. De exemplu,
provocarea unei reacii dermatologice alergice prin injectarea unei substane alergene
i asocierea ei timp de cteva zile cu o anumit culoare a siringii determin
condiionarea reaciei alergice doar la aceea culoare. Condiionarea reactivitii SI la
un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri.
Intervenii

comportamentale,

cum

sunt

psihoterapia

cognitiv-

comportamental,
tehnici de imagerie dirijat, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditaia,
pot induce modificrii la nivelul activitii SI. Mecanismul condiionrii SI este nc
incomplet elucidat.
Influena activitii SI asupra comportamentului uman este uor observabil.
Persoanele bolnave experieniaz stri de ru, de slbiciune, dificulti de concentrare,
hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activitile cotidiene. Aceste
modificri nespecifice, dar prezente n marea majoritate a bolilor, au fost denumite
comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat
a fi rezultatul direct a funionrii deficitare a SI ca i consecin a infeciei (ex.
hepatit, grip).
n ciuda schimbrilor majore pe care le-a indus cercetrile de PNI n domeniul
medical i cel al preveniei bolilor, multe ntrebri majore i ateapt nc rspunsul.

5.4. Infecia HIV/SIDA


Interesul pentru PNI a crescut odat cu interesul pentru nelegerea infeciei
HIV i evoluia n SIDA. Cazurile de recuperri miraculoase ale unor pacieni cu
SIDA au fost ntotdeauna nsoite de modificri majore n stilul de via i n
strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificri la nivelul sistemului imun.
Astzi, tehnicile de nvare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt
frecvent ncorporate n tratamentul pacienilor cu SIDA, ca i consecin a acestor
dovezi.
Cauza maladiei secolului, cum mai este denumit SIDA, este retrovirusul HIV
care cauzeaz o deficie progresiv n competena SI (mai ales a limfocitele T),
persoana devenind astfel vulnerabil la o serie de infecii i forme de cancer. Originea
virusului este nc incert, dar exist supoziii c acesta provine din Congo, datorit
ingestiei de carne de maimu infestat de ctre oameni. Identificarea la maimue a
unui virus care atac SI i cauzeaz o boal similar cu SIDA sugereaz originea
african a virusului.
Primul caz de persoan infectat a fost identificat n 1981. Datorit faptului c
persoana era un brbat homosexual boala a fost inial denumit sindromul GRIDS
(gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma
roz (datorit bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii n 1982 i la o
persoan cu hemofilie (boal de snge care impune medicaie pe baz produselor
plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii i persoane cu statut
social/profesional superior i orientare sexual majoritar a determinat reformularea
teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dat identificat n 1983, concomitent, n
centrul din Atlanta, CDC i la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocat de virusul
HIV a fost denumit sindromul imuno- deficienei achiziionate (sau dobndite), adic
SIDA.

Prevalen
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estima numrul persoanelor
purttoare de virusul HIV n 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorit
faptului c estimrile precise sunt dificil, dac nu imposibil de realizat, sunt vehiculate
i statistici mult mai dramatice: ntre 40 i 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce
este cert este c HIV/SIDA reprezint o ameninare real pentru o mare parte a
populaiei globului. Viteza cu care se rspndete infecia pe mapamond a determinat
specialitii utilizarea termenului de pandemie i nu pe cel de epidemie. Se estimeaz
c zilnic 16.000 de persoane se contamineaz cu virusul HIV pe mapamond. n
Romnia sunt raportate 8000 de cazuri de infecii HIV. Africa deine numrul cel mai
mare de persoane infectate i de bolnavi SIDA. n Africa subsaharian unul din 40 de
aduli este seropozitiv iar n oraele mari se ajunge la un raport de unul din 3. n
ultimii ani asistm la apariia unui nou focar de infecie, i anume Europa de est.
Situaia din Rusia , Ukraina, i nu numai, a devenit deosebit de ngrijortoare.
Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de
decese depesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. Romnia este ara cu cel mai
mare numr de copii bolnavi de SIDA din Europa.
Raportul ntre sexe n cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este n
schimbare. Dac n 1990 raportul brbai-femei era de 90% brbai i 10% femei, n
doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% brbai i 20% femei. In Africa raportul ntre
sexe este aproximativ egal.

Mod de transmitere
Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamental, prin
comportament sexual, prin utilizarea acelor de sering infestate sau a produselor de
snge, prin transfuzii de snge, contact direct cu snge infestat. Transmiterea are loc i
prin placent de la mam la ft; transmiterea prin alptare este nc controversat.
Deci vorbim de o transmitere sexual, sangvin i perinatal.
Dac acum dou decenii transmiterea HIV se datora mai ales relaiilor
homosexuale, injectrii drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implic
contact direct cu sngele, n ultimii ani situaia s-a schimbat. Cauza principal de
contaminarea o constituie relaiile heterosexuale neprotejate. Exist date care indic
un risc mai mare de contaminare prin relaii sexuale de la brbat la femeie dect
invers; sexul anal reprezint un risc crescut, precum i expunerile repetate, dar aceasta

nu nseamn c infectarea nu poate s aib loc ca urmare a unui singur contact sexual
cu o persoan seropozitiv.
Virusul NU SE TRNSMITE PRIN:

contacte cu persoane infectate (ex. mbriri, srut, atingeri)

saliv

secreie lacrimal, nazal

transpiraie

strnut

alimente

utilizarea WC-ului public

obiecte de toalet (piaptn, spun, prosop)

piscin

nepturi de insecte

Diagnosticare
Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinat imediat dup infestare.
Exist un interval cuprins ntre 2 i 6 luni dup infectare cnd anticorpii pentru virusul
HIV sau virusul HIV nu pot fi detectai. n general, n primele trei-ase sptmni
dup infectarea primar, n 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex.
febr, faringit, diaree, noduli limfatici, iritaii cutanate).
Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasific n trei categorii
persoanele infectate:
1. persoane infectate HIV, asimptomatice
2. persoane infectate HIV, simptomatice
3. persoane cu boala SIDA

Forme de manifestare n boala SIDA


SIDA poart numele de sindrom datorit faptului c se manifest printr-o
sum de boli ce duc la deces n aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot s
rmn asimptomatice ani n ir. n general, se apreciaz c durata medie de la HIV
la SIDA este de 5-8 ani, dar exist cazuri de persoane seropozitive care nu au
dezvoltat boala n mai bine de un deceniu i jumtate. Dup declanarea
manifestrilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supravieuire
este de unul-doi ani. Sunt semnalate i

cazuri care supravieuiesc patru-cinci ani.

Boala poate s debuteze cu febr, stare de oboseal cronic, diaree, pierdere n


greutate. Complicaia cea mai grav n SIDA este demena care apare la 5%-15%
dintre cazuri.

Tabel 5.1 Indicatori SIDA

candidoze (trahee, bronhii, plmni, esofag)

cancer cervical

pierderea vederii (citomegalovirusul retinian)

herpes simplex

encefalopatie

sindromul Kaposi

limfom (imunoblastic, creier, Burkit)

tuberculoz microbacterian

pneumonii recurente

septicemie recurent

toxoplasmoz cerebral

demen

Faptul c nu toate persoanele expuse virusului dezvolt HIV, c nu toate persoanele


seropozitive dezvolt SIDA, diferenele individuale mari n perioada de evoluie de la
HIV la SIDA, longevitatea diferit a persoanelor cu SIDA, vindecri miraculoase n
anumite cazuri, sugereaz rolul factorilor psihici n vulnerabilitatea sau rezistena fa
de infecia HIV i SIDA.
5.5. Asistarea psihologic a persoanelor seropozitive i a bolnavilor SIDA

Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezint un eveniment de


criz acut, cu att mai mult cu ct acesta poate s apar n plin stare de sntate.
Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesar. n
faa unui astfel de oc, unele persoane copleite de impactul emoional negativ pot
reaciona prin negare, continundu-i viaa ca i cum nimic nu s-ar fi schimbat.
Consecinele unei astfel de situaii sunt n detrimentul persoanei n cauz, dar pot s
reprezinte un risc major i pentru cele care vor avea relaii sexuale cu cel/cea
infectat. Alte reacii tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia,
nsingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoiile pot s perturbe n aa msur viaa
persoanei, nct s nu mai fac fa rolul ei profesional, social, familial. Alteori
depresia, spaima, stigma pot s fie att de intense nct pot s determine actul
suicidar. Frecvena suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare dect n
populaia non-clinic. Furia mpotriva celui vinovat de contaminare poate s se
transforme ntr-o agresivitate potenial criminal.
Consilierea se justific i prin nevoia de educaie despre virusl HIV i SIDA,
despre metodele de protecie sexual, despre stilul de via indicat de a fi adoptat.
Persoana infectat trebuie s fie avizat c abuzul de alcool i consumul de droguri
influeneaz negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexual poate duce la
recontaminare cu virusul HIV, situaie n care SIDA se declaneaz mult mai mai
repede. Consilierea non-aderenei la tratament i a jocului cu destinul (dac mi-e dat
s mor, tot voi muri i dac mi voi lua medicamentele) este crucial pentru
supravieuire.
Muli pacieni au nevoie de consiliere n vederea dezvluirii diagnosticului
celor apropiai: cnd este momentul oportun, cum s o fac. Exprimarea emoional, a
ngrijorrilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea
de suport emoional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individual poate
dublat de consilierea membrilor familiei care pot s experienieze aceleai emoii
negative.
Unii pacieni solicit ajutor n vederea deciziilor legate de reproducere:
posibilitatea de a avea copii, de a pstra sarcina sau nu; sau n aspecte ce in de
tulburri sexuale. nvarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres
management pot fi benefice pentru evoluia bolii. Exist date ncurajatoare privind
impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie i de grup.

Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependena de alte persoane, dar i


acceptarea morii inevitabile, a spitalizrii sunt teme care pot fi abordate n anumite
faze ale evoluiei bolii n terapia bolnavilor SIDA.
5.6. Prevenia HIV/SIDA
n ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actual nu exist un tratament
specific pentru SIDA, care s vindece boala, dup cum nu exist un vaccin care s
confere imunitate fa de virusul HIV. n aceste condiii cu att mai important este
prevenirea infeciei HIV.
Programele de prevenie HIV/SIDA trebuie s vizeze:

informaii corecte despre modul de transmitere a infeciei HIV/SIDA

combaterea mitului de invulnerabilitate personal

comportamentul sexual neprotejat

comportamentul sexual promiscu

consumul de droguri i alcool

asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituia

responsabilitatea individual

metode de protecie

accesibilitatea metodelor de protecie

fidelitate

abstinen sexual

Programele de prevenie trebuie adaptate n funcie de grupul int:


1. prevenia primar, se adreseaz comunitilor largi i cuprinde mai ales
elemente de informare, i educare a unor atitudini i comportamente
protectoare.
2. prevenia secundar se adreseaz persoanelor/grupurilor de risc i au ca scop
modificarea comportamentelor de risc
3. prevenie teriar se adreseaz persoanelor infectate i vizeaz achiziionarea
unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoional la boal,
cu probleme sociale n scopul reducerii recurenelor.
5.7. Metode de stimulare a imunitii

Cercettorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice


asupra activitii SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunitii
amintim:

relaxarea mental

relaxarea fizic

exprimarea emoional i autodezvluirea

exerciiul fizic

grupurile de suport

stabilirea de scopuri i urmrirea lor

ntrirea sentimentului de control

educarea gndirii pozitive i a optimismului

tehnica recurgerii la umor ca form de coping cu stresul

tehnica de imagerie dirijat Simonton (n care pacienii sunt nvai s


vizualizeze celulele imunitare bune i modul n care acestea lupt
mpotriva invadatorilor (virui, celule canceroase), cum celulele
imunitare ctig btlia i agenii invadatorii sunt eliminai din
organism.

Sunt necesare nc multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susine cu


certitudine observaia c tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influena n
direcie pozitiv activitatea SI.

SUMAR
Modulul

abordeaz

problematica

psihoneuroimunologiei

ca

domeniu

interdisciplinar de studiu a interaciunii dintre sistemul imun i sistemul nervos, stres,


emoii i comportament. Sunt prezentate structura i funciile SI, relaia dintre infecia
HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infeciei HIV, rspndirea pe glob, formele
de manifestare ale bolii SIDA. n finalul modulului sunt redate metodele de prevenie
a infeciei HIV, de asistare psihologic a persoanelor seropozitive i de stimulare a
activitii SI.