Anxietatea generalizată

300.2 DSM IV & F41.1 ICD 10

Cristian DELCEA
 Elemente de diagnostic
• Elementul esenţial al anxietăţii generalizate îl constituie anxietatea
excesivă şi preocuparea (expectaţia aprehensivă), survenind mai multe
zile da decat nu, o perioadă de cel puţin 6 luni, referitoare la un număr
de evenimente sau activităţi (criteriul A).
• Individul constată că este dificil să controleze preocuparea (criteriul B).
• Anxietatea si preocuparea sunt insoţite de cel puţin trei simptome
adiţionale dintr –o listă care include neliniştea, fatigabilitatea rapidă,
dificultatea în concentrare, tensiunea musculară şi perturbarea
somnului (la copii este cerut numai un singur simptom adiţional)
(criteriul C).
• Anxietatea şi preocuparea nu sunt focalizate pe elementele altei
tulburări de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panică (ca în panică),
a fi pus în dificultate în public (ca în fobia socială), a fi contaminat (ca în
tulburarea obsesivo-compulsivă), a fi departe de casă ori de rudele
apropiate (ca în anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în
anorexia nervoasă), a avea acuze somatice multiple (ca în tulburarea
de somatizare) ori a avea o maladie severă (ca în hipocondrie), iar
anxietatea şi preocuparea nu survin exclusiv în stresul posttraumatic
(criteriul D).
 Elemente de diagnostic
• Deşi indivizii cu anxietate generalizată nu pot totdeauna să identifice
preocupările ca fiind „excesive", ei descriu detresă subiectivă datorată
preocupării constante, au dificultăţi în a controla preocuparea sau
experientează o deteriorare asociată în domeniul social, profesional ori
în alte domenii importante de funcţionare (criteriul E).
• Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei
substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) sau ale unei condiţii medicale generale şi nu survine exclusiv în
cursul unei tulburări afective, tulburări psihotice sau tulburări de
dezvoltare pervasivă (criteriul F).
• Intensitatea, durata sau frecvenţa anxietăţii şi preocupării sunt de
departe disproporţionate faţă de probabilitatea efectivă sau impactul
evenimentului temut. Persoana constată că este dificil să-si ţină
gândurile care-i provoacă nelinişte de a nu interfera cu atenţia acordată
sarcinilor în curs de efectuare şi are dificultăţi în a stopa preocuparea.
Adulţii cu anxietate generalizată sunt preocupaţi adesea de
circumstanţele de viaţă rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilităţile
posibile ale serviciului, finanţele, sănătatea membrilor familiei,
nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele
domestice, reparaţiile maşinii ori întârzierea la întâlniri). Copiii cu
anxietate generalizată tind a fi preocupaţi excesiv de competenţa sau
de calitatea performanţei lor. în cursul tulburării, focalizarea preocupării
poate comuta de la o sarcină la alta.
 Elemente şi tulburări asociate
• Tensiunea musculară poate fi asociată cu tremor, contractură,
senzaţia de trepidaţie şi durere sau sensibilitate musculară.
• Mulţi indivizi cu AG experienţează, de asemenea, simptome
somatice (de ex., maini reci şi umede, gură uscată, transpiraţie,
greaţă sau diaree, micţiuni frecvente, tulburare de
• deglutiţie sau senzaţia de „nod in gat") şi un răspuns de tresărir
e exagerat.
• De asemenea, sunt frecvente simptome depresive.
• AG apare frecvent concomitent cu tulburările afective (de ex.,
tulburarea depresivă majoră sau tulburarea distimică), cu alte
tulburări anxioase (de ex., panica, fobia socială , fobia specifică)
şi cu tulburări in legătură cu substanţele (de ex., abuzul sau
dependenţa de alcool, de sedative, hipnotice sau anxiolitice).
• Alte condiţii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de
colon iritabil, cefaleile) acompaniază frec vent anxietatea
generalizată.
Elemente specifice culturii, etăţii si sexului

• Există o diversitate culturală

considerabilă in exprimarea anxietăţii
(de ex., in anumite culturi, anxietatea
este exprimată predominant prin
simptome somatice, in altele prin
simptome cognitive).
• Este important să se ţină cont de
contextul cultural, cand se evaluează
faptul dacă preocupările referitoare la
anumite situaţii sunt excesive.
 Prevalenţă
• Pe un eşantion comunitar, rata de
prevalentă pe l an pentru anxietatea
generalizată a fost de aproximativ 3%,
iar rata de prevalentă pe viaţă a fost
5%.
• În clinicile pentru tulburări anxioase,
aproximativ un sfert dintre indivizi
prezintă anxietate generalizată ca
diagnostic principal sau ca diagnostic
comorbid.
 Evoluţie
• Mulţi indivizi cu anxietate generalizată
relatează că ei s-au simţit anxiosi şi nervoşi
toată viaţa lor.
• Deşi peste jumătate dintre cei care se
prezintă pentru tratament relatează debutul în
copilărie sau în adolescenţă, debutul survenit
după etatea de 20 ani nu este rar.
• Evoluţia este cronică, dar fluctuantă şi
adesea se înrăutăţeşte în cursul perioadelor
de stres.
 Pattern familial
• Anxietatea ca trăsătură are o asociaţie
familială.
• Deşi studiile mai vechi oferă date
contradictorii referitor la patternul
familial al AG, studiile mai recente pe
gemeni sugerează o contribuţie
genetică la apariţia acestei tulburări.
• Mai mult decat atat, factorii genetici
care influenţează riscul pentru AG pot fi
strans legaţi de cei pentru tulburarea
depresivă majoră.
Epidemiologie în cifre
• Prevalenţa pe întreaga viaţă

DSM-V 6,6 %

DSM-IV 5,1 %

• Raport F/M: 2:1

• Vârsta de debut: 20-30 ani
• Comorbiditate: 90%
• Consideră necesar
un ajutor profesionist: 82 %
 Diagnosticul diferenţial
• Cu tulburarea obsesiv-compulsivă -
se face diferenţierea între
îngrijorările şi gândurile obsesive;
• Îngrijorările sunt autoiniţiate, în timp
ce gândurile obsesive sunt intruzive
şi de nedorit.
Simptomele anxietăţii generalizate (DSM IV) sunt:

• îngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite

evenimente şi activităţi, prezente aproape zilnic pe o
perioadă de 6 luni;
• persoana simte că nu îşi poate controla îngrijorările;
• îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre
următoarele manifestări:
• nelinişte şi tensionare;
• oboseală;
• dificultăţi de concentrare
• iritabilitate;
• tensiune musculară;
• tulburări de somn;
• anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect
particular (o situaţie, obiect etc.).
Tulburări somatice cu simptome
asemănătoare A.G.

Substanţe:

• psihotrope: antidepresive, neuroleptice, disulfiram

• medicaţie cardiovasculară: antiaritmice, hipotensoare
• medicaţie respiratorie: brohodilatatoare
• medicaţie neurologică: anticonvulsivante,
anticolinergice, L-dopa
• anestezice: pre-anestezice, sindrom post-anestezic
• altele: hormoni tiroidieni, antibiotice, antiinflamatoare
Tulburări somatice cu simptome
asemănătoare A.G.
• Endocrine - hipo / hipertiroidism, hipoglicemie

• Cardiovasculare - aritmii, proplaps de valvă

mitrală, insuficienţă cardiacă
• Neurologice - epilepsie de lob temporal, boli
vestibulare
• Respiratorii - BPOC, astm, embolie pulmonară

• Altele - porfirii, carcinom, lupus

 Criteriile de diagnostic AG
• A. Anxietate şi preocupare (expectaţie a
prehensivă), survenind mai multe zile
da decat nu timp de cel puţin 6 luni, in
legătură cu un număr de evenimente
sau activităţi (cum ar fi performanţa in
muncă sau şcolară).
B. Persoana constată că este dificil să-şi controleze
preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau
mai multe) dintre următoarele şase simptome (cu cel
puţin cateva simptome prezente mai multe zile da
decat nu, in ultimele 6 luni). Notă: La copii este cerut
un singur item.
(1) nelinişte sau sentimentul de stat ca pe ghimpi;
(2) a fi rapid fatigabil;
(3) dificultate în concentrare sau senzaţia de vid mintal;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune musculară;
(6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a
rămâne adormit ori somn neliniştit şi nesatisfăcător).
C. Focarul anxietăţii şi preocupării nu este
limitat la elementele unei tulburări de pe axa
l, de exemplu, anxietatea sau panica nu este
in legătură cu a avea un atac de panică (ca in
panică), a fi pus in dificultate in public (ca in
fobia socială), a fi contaminat (ca in
tulburarea obsesivo-compulsivă), a fi departe
de casă sau de rudele apropiate (ca in
anxietatea de separare), a lua in greutate (ca
in anorexia nervoasă), a avea multimple
acuze somatice (ca in tulburarea de
somatizare) sau a avea o maladie gravă (ca
in hipocondrie), iar anxietatea şi preocuparea
nu survin exclusiv in cursul stresului
posttraumatic.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele
somatice cauzează o detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social,
profesional sau în alte domenii de funcţionare
importante.
F. Perturbarea nu se datorează efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex.,
un drog de abuz, un medicament) ori ale unei
condiţii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) şi nu apare exclusiv în timpul
unei tulburări afective, tulburări psihotice ori
ale unei tulburări de dezvoltare pervasivă.
 Îngrijorările sunt de 2 tipuri
• I - monologuri despre probleme sau
evenimente viitoare cu conotaţie
negativă asociată cu imagini
catastrofice;
• II - griji că nu-şi pot controla
problemele, că îşi fac prea multe griji,
denumite şi metaîngrijorări.
Metaîngrijorarea este percepută de
client ca sentimentul că nu-şi mai
poate controla viaţa, stările.
Model simptomatic - aplicat
SITUAŢIA

CE SE ÎNTÂMPLĂ DACĂ....

ÎNGRIJORARE

ANXIETATE

DEMORALIZARE
EPUIZARE
Modele cognitiv-comportamentale
ale anxietăţii generalizate
• În general, secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este
următoarea: existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic.
• S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic,
care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios.
• Este incriminată şi reactivitatea SNV. Când apar situaţii ce
generează o stare emoţională în limite normale, arousalul cronic
se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând
trăirea emoţională negativă (putându-se ajunge la atac de
panică) şi instalându-se treptat comportamentul de evitare a tot
mai multe situaţii sociale. Iar conceptul cheie este îngrijorarea
care generează un arousal fiziologic cronic.
• Modelul metacognitiv al anxietăţii generalizate (Wells, 1999);
• Modelul intoleranţei incertitudinii (Dugas şi colab., 1998);
• Modelul lui Clark şi Beck.
Model cognitiv - aplicat
SITUAŢIA

CE SE ÎNTÂMPLĂ DACĂ....

ÎNGRIJORARE
CREDINŢE POZITIVE DESPRE ÎNGRIJORARE

Orientare Evitarea
negativă în ANXIETATE cognitivă
problemă

Demoralizare, epuizare
 Modelul metacognitiv al anxietăţii generalizate

• Menţinerea simptomatologiei se face prin mai multe

mecanisme:
1) tendinţa de control al gândurilor constă în încercarea persoanei
de a suprima din câmpul conştiinţei obiectul îngrijorării. Dar
supresia eşuează şi atunci metacogniţiile negative legate de
control sunt întărite;
2) comportamentul de evitare a situaţiilor ameninţătoare şi căutarea
unui sprijin (fizic sau emoţional) sunt comportamente prin care
persoana caută sa îşi reducă anxietatea. Dar aceste
mecanisme împiedică persoana să practice alte comportamente
de contracarare reală a mecanismelor de generare a anxietăţii.
Aceste comportamente reduc posibilitatea pacientului de a-şi
dovedi că anxietatea este controlabilă.

Wells, A. (1999) A metacognitive model and therapy for generalised anxiety

disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2, 86-95.
 Modelul lui Wells - aplicat
Factor declanşator

Activarea meta-
Activarea meta-
gândurilor pozitive
gândurilor pozitive
Îngrijorări de tip 1

Activarea meta-
gândurilor negative

Îngrijorări de tip 2

Comportament Control gânduri Emoţii

(strategii de ruminare
(evitare,solicitare de (anxietate)
asig.) controlată)
 Modelul intoleranţei incertitudinii

• La baza modelului este conceptul de incertitudine,

considerat ca o sursã importantã de îngrijorare şi
anxietate. Simptomele anxietăţii generalizate pot fi
descrise, conform acestui model, ca rezultatul unui
nivel scăzut al toleranţei la incertitudine.
• Deşi incertitudinea este pervazivã în viaţa de zi cu zi,
scopul consilierii nu este acela de a elimina
incertitudinea din viaţa clientului ci de a-i ajuta sã o
recunoascã, sã o accepte şi sã dezvolte strategii de
coping atunci când se confruntã cu sentimentul de
incertitudine pentru a creşte toleranţa la
evenimentele incerte.
Dugas, M. J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of GAD: Targeting intolerance of uncertainty in
two types of worry. Behavior Modification, 24, 635-657
 Modelul lui Ladouceur - aplicat
Situaţie externă

S E
Intoleranţă la incertitudine
T Situaţii Intoleran
interne ţă la incertitudine V
E
A N
Intoleranţă la incertitudine
R Intoleranţă la incertitudine I
E M
Credinţe privitoare la îngrijorări
E
Intoleranţă la incertitudine
E Intoleran

INGRIJORARE
ţă la incertitudine N
M T
O E
Intoleranţă la incertitudine
Ţ Intoleranţă la incertitudine D
I E
O
Intolera nţă la incertitudine Intoleranţă la Evitare
incertitudine
N
Orientare ineficace V
I
A Anxietate
privind problemele A
Intoleranţă la incertitudine
L Intoleranţă laNeutralizare
incertitudine Ţ
Ă Ă

Intoleranţă la incertitudineDepresie
Intoleranţă la incertitudine
Demoralizare
Intoleranţă la incertitudine Intoleranţă la incertitudine
Epuizare
 Modelul cognitiv lui Clark şi Beck
al tulburării de anxietate generalizată
I. Faza evocării:
• obiectivele şi îngrijorările personale-evenimente-
vulnerabilitate psihologică-cogniţii intruzive
automate.
II. Faza procesării automate:
• activarea schemelor ameninţării şi a
vulnerabilităţii-biasarea interpretării ameninţării-
biasarea atenţională favorizând ameninţarea.
III. Faza procesării laborioase:
• reestimarea ameninţării şi a vulnerabilităţii-
căutarea siguranţei/rezolvarea de probleme-
estimarea metacognitivă-eforturi de control
deliberat al gândurilor.
 Ipoteze cognitive validate ştiinţific de
Clark şi Beck
în conceptualizarea tulburării AG
• I1. Gânduri intruzive despre
incertitudinea legată de obiective şi
sarcini importante din viaţă activează
mai mult îngrijorarea la persoanele
vulnerabile decât la cele nevulnerabile
• I.2. convingerile dezadaptative despre
ameninţarea generală, despre
vulnerabilitatea personală, despre
intoleranţă la nesiguranţă şi natura
îngrijorării relevante pentru obiectivele
personale importante şi pentru
interesele vitale sunt mai caracteristice
pentru indivizii suferind de AG decât
pentru cei care nu suferă de AG.
• I3. Indivizii cu AG prezintă o biasare
automată a atenţiei şi a interpretării
favorizând ameninţarea, atunci când
procesează informaţii relevante pentru
obiective importante şi griji legate de
viaţă personală.
• I4. Îngrijorarea psihopatologică este
caracterizată de o evaluare negativă a
îngrijorării şi de prezenţa
“metaîngrijorării”
• I5. Indivizii cu AG:
1) Îşi vor îndrepta efortul cel mai susţinut către
detaşarea de îngrijorare sau către
reprimarea acesteia;
2) sunt mult mai predispuşi să folosească
strategii eronate de control;
3) Vor avea mai puţin succes în demersul lor
de a-şi controla îngrijorarea decât
persoanele nonanxioase care se
îngrijorează în mod frecvent.
• I6. În AG, îngrijorarea este asociată
unei pierderi mai însemnate a siguranţei
percepute şi unei abilităţi mai reduse de
rezolvare a problemelor, comparativ cu
îngrijorarea non-AG.
Intervenţii medicamentoase
1. De tip benzodiazepine

25 mg diazepam / zilnic eficace in 70 % din
cazuri;
2. Antidepresive

triciclice: controversate, efecte secundare,

SSRI: controversate

altele: trazodone, nefazodone, venlafaxine
3. Altele (nonbenzodiazepine)

buspirona 10 mg/5 mg;
Intervenţii psihologice

• Psihoeducaţie;
• Relaxare;
• Expunere gradată;
• Restructurare cognitivă;
• Tehnici de rezolvare structurată
a problemelor.
PSIHODIAGNOSTIC ŞI EVALUARE
CLINICĂ NOSOLOGICĂ ÎN AG
- Formularea diagnosticului după
DSM.
- Detalierea diagnosticului prin
surprinderea dinamicii acestuia în
cazul unui pacient ţintă;
- Operaţionalizarea diagnosticului
nosologic în FS a pacientului.
Intervenţia cognitiv-comportamentală
în anxietatea generalizată
• diminuarea arousal-ului cronic prin
tehnici de relaxare;
• modificarea cogniţiilor dezadaptative
prin tehnici de restructurare cognitivă;
• modificarea comportamentelor de
asigurare şi reasigurare şi a celor de
evitare prin tehnici comportamentale;
• optimizarea planificării, organizării
timpului şi comunicării prin antrenament
asertiv, managementul timpului şi
tehnici de rezolvare a problemelor.
 Sedinţa I...
model al terapiei de cuplu

- Diagnostic;
- Evaluare;
- Prezentarea metodei de intervenţie;
- Stabilirea unei relaţii de colaborare empirică;
- Analiză funcţională;
- Stabilirea scopurilor;
- Rezolvare de probleme.
Campbell, D., Draper, R. & Crutchley, E. (1991). The Milan systemic approach to family
therapy. In A. Gurman & D. Kniskern (Eds), Handbook of Family Therapy, Vol. 11, pp.
325–362. New York: Brunner Mazel.
 Sedinţa I....
Model cognitiv comportamental
• Evaluarea;
• Aducerea la zi a simptomatologiei;
• Intervenţia;
• Sumarizarea;
• Tema de casă;
• Feedbeck-ul final.
Elemente ale relaţiei terapeutice
Colaborarea cu pacientul
1. Formarea unei echipe în ce priveşte responsabilitatea
rezolvării problemei;
2. Luarea unei decizii raţionale, obiective şi funcţionale în
terapie;
3. Ghidarea pacientului înspre un nivel potrivit de complianţă şi
control pe tot parcursul terapiei;
4. Consimţirea în legătură cu obiectivele pacientului şi ale
terapeutului în ce priveşte terapia;
5. Educarea pacientului şi argumentarea fără echivoc pentru
temele de casă şi intervenţiile terapeutice;
6. Exprimarea naturală, sinceră şi pozitivă în timpul intervenţiilor
terapeutice.
Arthur Freeman et al (2004). Cognition and psychotherapy editors2nd ed.Springer Publishing Company, Inc.
Elemente ale relaţiei terapeutice
Feedbeck-ul
1. Solicitarea unui feedbeck regulat în ce priveşte întervenţia
terapeutică;
2. Încurajarea exprimărilor şi propunerea noastră de a evalua
îndoiala sau orice ar compromite terapia;
3. Monitorizarea stării afective pe tot parcursul terapiei;
4. Intervievarea unei modificări pozitive sau negative în cadrul
terapiilor;
5. Intervievarea percepţiilor pacientului în legătură cu terapia;
6. Intervievarea percepţiilor pacientului în legătura cu atitudinea,
competenţa, cultura şi modalitatea de lucru a terapeutului.
Arthur Freeman et al (2004). Cognition and psychotherapy editors2nd ed.Springer Publishing Company, Inc.
Elemente ale relaţiei terapeutice
Managementul terapiei

1. Stabilirea unei agende de lucru;

2. Monitorizarea timpului alocat unei şedinţe de lucru;
3. Abordarea/parcurgerea unei teme specifice din agenda de
lucru;
4. Succesiunea unei terapii (evaluare, intervenţie, rezumare,
tema de casă şi feedbeck);
5. Ridmul de lucru (alert, lent, progresiv, cu focus pe obiectiv
sau pe timp);
6. Instruirea pacientului în managementul terapiei.
Arthur Freeman et al (2004). Cognition and psychotherapy editors2nd ed.Springer Publishing
Company, Inc.
Bibliografie
• Bogdan Tudor Tulbure (2011). ANXIETATEA –
PROCESARI INFORMATIONALE I EVALUAREA
LOR. Ed. ASCR, Cluj.
• Corneliu-Marius Cioara (2009). BIASAREA
ATENTIEI ÎN ANXIETATE. Ed. ASCR. Cluj.
• David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). TERAPIA
COGNITIVA A TULBURARILOR DE ANXIETATE.
Stiinta si practica. Ed. ASCR, Cluj.
• Robert L. Leahy & Stephen J. Holland (2010).
PLANURI de TRATAMENT şi INTERVENTII pentru
DEPRESIE si ANXIETATE. Ed. ASCR, Cluj.