Efectivitatea terapiilor

în tulburările de alimentaţie

Oltea Joja
Universitatea Titu Maiorescu Bucuresti
Este posibil ca această imagine să fie protejată de legile referitoare la drepturile de autor.

serious forms of mental illness /

biologically based mental
illnesses
serious forms of mental illness /
biologically based mental
illnesses
serious forms of mental illness /
biologically based mental
illnesses
serious forms of mental illness /
biologically based mental
illnesses
Proiectul COST Action B6
(Cooperation for Science and Technology)
1997 - 2001

COST Action B6
“Eficienta psihoterapiei in tulburarile de alimentatie”

pentru Romania

din initiativa Institutului de Endocrinologie “C.I.Parhon”

Obiectiv COST Action B6:

determinarea factorilor de eficienta in terapia tulburarilor de

alimentatie
considerandu-se:

- tipul de terapie – CBT

- durata si masura terapiei investite
Design COST Action B6


 Metodologie unitară

 Evaluări in timp:

- la inceputul terapiei
- pe parcursul terapiei- la 4 saptamani
- la sfarsitul terapiei
- la 1 an (primul follow-up) de la inceputul terapiei
- la 2,5 ani (al doilea follow-up).
De ce COST Action B6 ?

 Rezistenta la terapie (drop-out, non-compliance)

 Rata resutelor / relapses

 Date epidemiologice
 Criterii de diagnostic DSM V
 Anorexia Nervosa
 

A.Restricționarea aportului caloric raportat la cerințe, având drept

rezultat reducerea semnificativă a greutăţii corporale pentru vârsta,
sexul, etapa de dezvoltare şi sănătatea fizică. Greutate semnificativ
redusă se definește ca greutate sub minima normală sau, pentru copii și
adolescenți, sub minima așteptată.
B.Frica intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras(ă), sau
comportamente persistente care previn câştigul în greutate, deși
greutatea este semnificativ redusă.
C.Perturbarea modului în care este experientată propria greutate sau
formă corporală, importanţă exagerată acordată formei şi greutăţii
corporale în autoevaluare, sau negarea gravităţii actualei greutăţi
corporale scăzute.

Tipul restrictiv: în ultimele 3 luni persoana nu a recurs la episoade repetate de mâncat

compulsiv sau purgare (i.e. vomismente autoinduse sau utilizarea excesivă a laxativelor, diureticelor sau
clismelor). În acest subtip reducerea greutății corporale se obține în principal prin dietă, post și/sau
exerciții fizice intense excesive.
Tipul mâncat compulsiv/purgare: În ultimele 3 luni persoana a recurs în mod repetat la
episoade de mâncat compulsiv sau purgare (i.e. vomismente autoinduse sau utilizarea excesivă a
laxativelor, diureticelor sau clismelor).

Ușoară: IMC ≥ 17 kg/m2 Moderată: IMC 16 – 16,99 kg/m2 Severă: IMC 15 – 15,99 kg/m2 Extremă:
IMC < 15 kg/m2
 Bulimia Nervosa
 
A.Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se
caracterizează prin AMBII itemi care urmează :
1. Mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de ex., in decursul unei
perioade de 2 ore), a unei cantități de mâncare mai mare decât cea pe
care ar manca-o cei mai mulți oameni într-o perioadă similară de timp
şi în circumstanţe similare.
2. Sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de
ex. sentimentul că nu se poate opri sau nu poate controla ce sau cât
mănâncă).
B.Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării in
greutate, cum ar fi vărsăturile autoinduse, abuzul de laxative, diuretice sau alte
medicamente, postul sau exerciţiile excesive.
C.Atât mâncatul compulsiv şi cât şi comportamentele compensatorii inadecvate
apar in medie de cel puţin o dată pe săptămână, timp de 3 luni.
D.Autoevaluarea este în mod nejustificat influențată de forma şi greutatea
corporală.
E.Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de Anorexia Nervosa.

Ușoară: În medie 1-3 episoade de comportamente compensatorii pe săptămână

Moderată: În medie 4-7 episoade de comportamente compensatorii pe săptămână
Severă: În medie 8-13 episoade de comportamente compensatorii pe săptămână
Extremă: În medie 14 sau mai multe episoade de comportamente compensatorii pe săptămână
 Mâncat compulsiv / Binge Eating Disorder

A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se

caracterizează prin AMBII itemi care urmează:
1. Mâncatul, într-o anumită perioadă de timp (de ex. în decursul unei perioade de 2
ore), a unei cantităţi de alimente mai mare decât cea pe care cei mai mulţi oameni
ar manca-o într-o perioadă de timp şi în circumstanţe similare;
2. Sentimentul de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex.
sentimentul că nu se poate opri sau nu poate controla ce sau cat de mult mănâncă)
B. Episoadele de mâncat compulsiv sunt asociate cu trei sau mai multe dintre următoarele:
1. Mănâncă mult mai repede decât normal;
2. Mănâncă pană de simte inconfortabil de plin;
3. Mănâncă mari cantităţi de alimente, chiar când nu are senzaţia fiziologică de foame;
4. Mănâncă singur(ă) pentru că se simte jenat(ă) de cât de mult mănâncă
5. Se simte dezgustat(ă) de sine, depresiv(ă) sau foarte vinovat(ă) după episodul de
mâncat compulsiv.
C. Este prezentă o detresă marcată în legătură cu mâncatul compulsiv.
D. Mâncatul compulsiv survine, în medie, cel puţin o dată pe săptămână, timp de 3 luni.
E. Mâncatul compulsiv nu este asociat comportamente compensatorii inadecvate repetate
ca în Bulimia Nervosa şi nu survine exclusiv in cursul Bulimiei Nervosa sau al Anorexiei
Nervosa.

Ușoară: 1-3 episoade de mâncat compulsiv pe săptămână

Moderată: 4-7 episoade de mâncat compulsiv pe săptămână
Severă: 8-13 episoade de mâncat compulsiv pe săptămână
• Anorexia Nervosa (AN)

• Bulimia Nervosa (BN)

• Binge Eating Disorder (BED)

• Other Specified Feeding and Eating Disorder (OSFED)

 Purging disorder: Recurrent purging behaviour to influence
weight or shape (e.g., self-induced vomiting: misuse of
laxatives, diuretics, or other medications) in the absence of
binge eating.
 Night eating syndrome
• Pica – (nonnutritive, non-food)
• Rumination Disorder / regurgitare
• Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) / unlike
AN, does not involve any distress about body shape or size, or fears of fatness.

• Unspecified Feeding or Eating Disorder (UFED) • Other: o

Muscle Dysmorphia o Orthorexia Nervosa (ON) proposed
criteria
Binge Eating Disorder (BED)
• Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is
characterized by both of the following: Eating, in a discrete period of time
(e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger
than what most people would eat in a similar period of time under similar
circumstances.
• A sense of lack of control over eating during the episode (e.g., a feeling that
one cannot stop eating or control what one is eating).

• The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the
following: • Eating much more rapidly than normal. • Eating until feeling
uncomfortably full. • Eating large amounts of food when not feeling physically
hungry. • Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is
eating. • Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty afterward. •
Marked distress regarding binge eating is present. • The binge eating occurs,
on average, at least once a week for 3 months. • The binge eating is not
associated with the recurrent use of inappropriate compensatory behaviour as
in bulimia nervosa and does not occur exclusively during the course of bulimia
nervosa or anorexia nervosa.
 Date epidemiologice
Date epidemiologice

 Frecventa estimata - rate pornind de la 26.3/100.000 la

tinerele cu varsta de 10 -19 ani
 Cresterea prevalentei (si adresabilitatii !) in randul
adolescentelor si a tinerelor femei / adresabilitate AN și pt BN indeosebi
 Datele ultimelor decenii - crestere semnificativa a
frecventei la f, pe grupele de varsta 20-30 si 30- 40 de ani

 Anorexia nervosa prezinta rate constante / vulnerabilitate

genetica

 Bulimia nervosa - creștere semnificativa = argument

pentru o explicatie culturala/
 The Prevalence of eating disorders among high school students
in Romania
 Kovács Tímea1,2
 The prevalence of eating disorders in several high schools in Transylvania. 2396 high
school adolescents from Romania (1140 male, 1256 female ) 1312 Hungarians and 1084
Romanians were surveyed.
 The prevalence of AN was 0.6% in the Romanian female population;
no clinical cases of AN were found in the Hungarian female sample. The
subclinical AN was 0.4% in the Hungarian female sample and 1.9%in
the Romanian sample.The prevalence of BN was 1% in the
Hungarian and 1.3% in the Romanian female studied sample. The
prevalence of subclinical BN in the Hungarian female sample was 0.8%
and in the Romanian female sample was 0.7%.
 We haven’t found clinical or subclinical AN in the male sample but the
prevalence of BN was 0.2% in the Hungarian male sample. The
subclinical BN was 0.3% in the Hungarian male sample and 0.5% in the
Romanian male sample. These results also stress the existence of eating
disorders in Romania. This may be due to the identification process with
Western values.
 . serious forms of mental illness /
biologically based mental
illnesses
 Date epidemiologice

 Prevalenţa - Romania follow-up 15 ani (Tury et al., 1998;Kovacs et

al. 2007)

 Crestere BN clinica de la 0 la 1.3 %

 Creştere AN clinică de la 0 la o.6 % in populatia romana

 Populatia transilvaneana de origine maghiara fara AN clinic

şi 1 % BN clinic
 Semnificatia datelor epidemiologice -
pentru sistemul de sanatate si societate

 Tulburarile de alimentatie

 locul 3. intre bolile cronicizate ale adolescentelor

 rata suicidului de 200 de ori mai inalta pt. anorexia nervosa fata de
populatia generala
 rata mortalitatii de 12-15% ori mai mare decat cea a populatiei
generale
 rata mortalitatii de 2 ori mai mare fata de oricare alta tulburare
psihica
Factori de risc

- Vârsta - adolescenta
- Sexul - femei
------------------------
Semnificatie :
- Distribuția pe clase

- Etnie

- Contextul cultural
 Epidemiologie culturala

Sindrom cultural (cultural bound syndrome)

 Incidenta si prevalenta sunt diferite in diverse culturi

 Apanaj al societatii moderne
 Efecte ale globalizarii ?
 Efecte specifice doar pentru femei !

Modele socio-culturale
ex: Supletea /Slimness)
 Realitate culturala

 Cat de des vă cantăriţi ?/ Vă place sa “aveti burtă” ?

 Cat de tare v-ar bucura să vă ingraşati 5 kg ?

 Mama, sotia, fiica, alte femei ... au acceptat aceiaşi greutate si

forma corporala la aceiaşi vârstă ?

 Credeti ca inflatia curelor de slabire in mass media nu va priveste

cu nimic ?

 Preocuparea pt. forma si greutatea corporala este o problema de

sanatate si/sau de perceptie culturala ?
CBT
Cognitive-Behavioral Therapy for Anorexia Nervosa
Kathleen M. Pike, Jacqueline C. Carter, and Marion P. Olmsted
(Pyke et al.,2010)
In:
Handbook The Treatment of Eating Disorders
Carlos E. Grilo, James E. Mitchell,
Guilford Press 2010

 CBT pt. AN a fost elaborata de Fairburn,Shafran, & Cooper, 1999; Pike, Carter, & Olmsted, 2004; Pike, Devlin,
& Loeb, 2004;Pike, Loeb, & Vitousek, 1996.

 Modelele curente vizeaza:

tulburarile cognitive si comportamentale legate de

trasaturi/caracteristici clinice ale AN precum si aspecte ale
temperamentului, caracterului şi motivaţiei.
 Terapie in clinica versus în ambulator ? Durata variabila

 Studii clinice CBT-AN pt. recâştigul ponderal de obicei/

tradițional programe ce includ aprox. 50 şedinţe în 1 an.

 McIntosh and colleagues (2005) studiu, numai 20 şedinţe dar

AN acut / rar!

 Durata mai lungă a terapiei pt. P care deja au un minim de Gr.

restaurată indică beneficii mai mari decât versiunile scurte pt.
cei cu AN acut.
CBT – Enhanced
Two intensities

 20-session version for patients with a BMI >17.5

 40-session version for patients with a BMI <17.5

Versions for different patient groups

 Adult outpatient version (Fairburn et al, 2008)
 Younger patients’ version (Cooper and Stewart, 2008)
 Intensive versions (inpatient, day patient and intensive
outpatient versions), and a group version (Dalle Grave,
Bohn, Hawker and Fairburn, 2008)
Programul (Pyke et al.,2010)
include 4 faze

Faza I - Strategii de iniţiere a terapiei,

orientarea pacientului către CBT,
evaluarea şi întărirea motivaţiei pt. susţinerea angajamentului/
complianţa fată de terapie.

Faza II - Protocolul creşterii ponderala şi a intervenţiilor focusate pe

distorsiuni cognitive şi pe disfuncţiile comportamentale privind
obiceiurile alimentare şi greutatea

Faza III - abordare schema-based pt. aspecte relevante dincolo de

domeniul specific al alimentației şi G. (supozitii maladaptative)

Faza IV - focus sinteza a cursului terapiei, pt a consolida câştigurile

şi a pregăti continuarea activităţii în mod independent - după
terapie. Mai mult, P pregăteşte un program personalizat de
prevenire a reşutei bazat pe conceptul terapiei urmate.
Faza I

 Strategii specifice de iniţiere a terapiei,

orientarea pacientului către CBT,
evaluarea şi întărirea motivaţiei pt. susţinerea angajamentului/
complianţa fată de terapie.

Motivational Interview - Motivaţia privind terapia şi mai ales motivaţia

privind însănătoşirea.

 Implică “transtheoretical model of change” by Prochaska, DiClemente,

and Norcross (1992);

 Strategii de interviuri motivaţionale - Miller and Rollnick (1991), and

Vitousek, Watson, and Wilson’s (1998)

 Discutarea specifică aprofundată a acestor aspecte în relaţie cu AN

Faza I

Evaluarea motivaţiei şi Psychoeducation

Psychoeducation

 Multideterminarea AN

 Riscurile biologice, riscul sechelelor, consecinţele semi-starvarii

 Relaţia dintre câştigul ponderal şi ciclul menstrual

 Normalizarea comportamentului alimentar

 Basic nutritional education – lipide, carbohidrați, proteine / diete

sănătoase.

 T şi P sunt încurajaţi să folosească surse diferenţiate

Clinical observations
Asocierea depresiei (CBT-E)

1. Antidepressant medication is remarkably effective in

patients with “primary depressive features”
 decreased drive
 thoughts about death and dying
 heightened social withdrawal
 personal neglect
 marked hopelessness
 suicidal thoughts and acts
 tearfulness
 pathological guilt
 Faza I Introduction to the Structure and Rationale of CBT

Abordare Explicită / Sinteză ce include implicaţii teoretice,

structura şedinţelor, relaţia terapeutică, natura colaborativă a CBT

Focus pe - hic et nunc (ce facem acum si aici):

 Self-monitoring
 Monitorizarea G
 Activitatea între şedinţe

 Se face imediat după evaluarea completă, astfel încât să poată fi

prezentat un model teoretic folosind experienţa personală a P.

 Este o intervenţie extrem de puternică prin structurarea a ceea

ce până acum a fost haotic şi înţeles parţial !

 Adaptat istoriei unice a individului, cadrul teoretic oferă

rationale pt CBT şi susţine procesul terapeutic.
Relaţia terapeutică

 Eficacitate mediată de relaţia terapeutică –ca în orice formă de psihoterapie

 Alianţă terapeutică / încredere, de la început (Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994;
Pike, Devlin, & Loeb, 2004)

 Calităţi non specifice – căldură, empatie, respect, deschidere

 Specifice CBT: activ, gândire strategică, oferă structură şi direcţie,

mai ales la începutul terapiei.

Începutul terapiei dificil – înalt nivel de activitate:

 Echilibru între activitate şi suspendarea propriilor supoziţii şi

judecăţi

 Scopul: empatie, susţinerea schimbării şi întărirea înţelegerii faţă

de pacient, care se lupta să iasă din tulburare (Young,
Weinberger, & Beck, 2001
Relaţia terapeutică

 CBT este colaborativ: T şi P lucrează împreună pt. un obiectiv

comun, împreună stabilesc focus al fiecărei şedinţe

 Preiau împreună responsabilitatea pt. a menţine şedinţa pe

făgaşul ei !

 T susţine P să înveţe abilităţile necesare pt. a deveni propriul

terapeut - încât să poată face ea singură schimbări, după
terminarea tratamentului !

 Instaurarea controlului personal şi al alimentaţiei normale va lua

timp; P sunt încurajaţi să anticipeze dificultăţile şi să persiste în
eforturile lor.
Structura Şedinţelor

 Fiecare şedinţa are o structură internă explicită ce include cântărirea şi

discutarea statusului Gr,
revizuirea auto-monitorizarii, şi activitatea dintre şedinţe

 Stabilirea agendei, activitatea pe temele principale ale agendei,

 Stabilirea obiectivelor dintre şedinţe, activitatea în zilele ce vor urma

 Concluziile şedinţei.

Structura este menţinută în manieră colaborativă,

Da, Terapeutul CBT este activ în terapie dar aceasta nu este o terapie
condusă de T: T şi P lucrează împreună la fiecare componentă a şedinţei.
Faza II: Intervenţii esenţiale cognitive şi comportamentale

 Identificarea, înţelegerea şi schimbarea cogniţiilor şi

comportamentelor maladaptative care susţin ED.
 Focus depinde de pregătirea P şi motivaţia sa pt schimbare
 T trebuie să judece în alegerea celor mai potrivite şi efective
intervenţii în raport cu problemele specifice ale P.
 Capacitatea de a adapta terapia la nevoile specifice ale P este
esentiala pt. terapia buna sau T poate folosi ierarhia simptomelor
(ce tin de comp. alimentar in primul rand)
 Se menţine protocol de creştere in Gr şi planificarea meselor.
 Este necesar să păstrăm un obiectiv al Gr ţintite.
 Faza 2 include abordarea:

 Gânduri disfuncţionale

 Behavioral experiments (recâştig forţă, pot să fac un anume

lucru, ce mă împiedică, ce simt dacă il fac)

 Body Image
 Faza III: Schema-Based Cognitive Therapy and Related Clinical
Issues
 Vitousek and Hollon (1990) schema cognitivă poate contribui la înţelegerea atât a
“alegerii “ cât şi a menţinerii tulburării.

 AN este ego-sintonică ! (Motivatia in terapie?)

 Menţinerea AN se face prin schema cognitivă care supra-evalueză
importanta Gr şi supleţea.
 P cu AN valorizează şi se bazează pe simptomele lor pt. a-şi
simplifica şi gestiona stresul şi conflictele vieţii. Odată stabilită,
aceasta schema funcţionează de la sine/ pt ei este o forma de
problem solving!
 Natura automată a acestor procese poate explica, cel putin partial,
menţinerea, stabilitatea psihopatologiei şi rezistenţa la schimbare
(Bemis, 1983; Striegel-Moore & McAvay, 1986).

 La acest nivel T abordează diversificarea schemei de sine, incluzând

mai multe roluri sociale şi activităţi...schimbarea imaginii de sine –
dorința si acceptanyta pt a fi si altfel, nu numai ‘ANORECTICA”
Terapia AN - Binge Eating and Purging

 O parte semnific. din cazurile AN sunt AN- B

 Bulimia in AN este de regulă urmată de varsaturi, deci urmeaza

unui episod bulimic, dar exista vomismente și fara bulimie !

 Terapia diferentiata pentru cele doua grupe

 În primul rând, stabilim natura episoadelor bulimice !

 Pana la a constata ca este doar o bulimie subiectivă,

nesatisfacand criteriile pt. bulimie obiectiva
 Prima abordare va fi similara pt diversii P

 Focus nu este bulimia per se, ci normalizarea - 3 mese / zi plus 2

gustări şi diversificarea alimentelor
 Abordarea distorsiunilor care duc la bulimie

 AN cu vomismente, monitorizare specială datorită riscului pt

complicaţii medicale

 Vomismente, sau alte comportamente compensatorii – abuz de

diuretice, laxative –
sunt generate de aceleasi gânduri disfuncţionale esenţiale,
ca şi restricţiile alimentare excesive.

 Toate aceste comportamente centrate pe acelaşi scop – supleţea

excesivă – deoarece P cu AN cred că asemenea eforturi vor duce
la un sentiment de control, suveranitate şi stima de sine –
rezolvarea tuturor problemelor.
 Intervenţiile cognitive pt. vomismente sunt aceleasi ca si cele
folosite pt. restrictiile excesive.

 Tehnicile cognitive actualizează, provoacă şi elucidează gândurile

disfuncţionale, care subtind comp. compensatorii. Toate aceste
comp. sunt în esență motivate de aceleași core beliefs

 Intervenţiile comportamentale, precum folosirea strategiilor de

amânare sau a alternativelor (alternative comportamentale),
sunt desemnate sa inhibe comp. de purging.
Faza IV: Sfârşitul terapiei şi Prevenţia Reşutei

 T şi P reiau tehnci şi strategii CBT pe care P le-a apreciat !

 Se explica P ca obiectivul terapiei nu este de a rezolva toate

problemele potenţiale, în timpul terapiei, ci sa învețe abilitatile
necesare pt a gestiona asemenea probleme in viitor.

 Faza ii ofera P oportunitatea de a dezvolta un sentiment puternic

al self-efficacy, ca rezultat al terapiei.

 T subliniaza ca daca P aplica ceea ce a invatat,

va fi popriul T si prin aceasta descreste riscul reşutei !
 Intervenţii specifice la sfârşitul terapiei

Key factors

 Renuntarea la perfectionism, acceptanta, anticiparea pierderilor

 Recunoasterea ca o terapie reusita nu previne intotdeauna resuta !

 Alte intervenţii
Sustinem consolidarea terapiei si prevenirea resutei
BULIMIA NERVOSA
 Bulimia nervosa

Cognitive Behavior Therapy for Bulimia Nervosa

Zafra Cooper and Christopher G. Fairburn

In Grilo C.E., Mitchell JE. (eds). Handbook The Treatment of Eating

Disorders. Guilford Press (2010), New York London .
Bulimia Nervosa - Christopher Fairburn
(Fairburn et al., 2009)

 CBT-E (enhanced)
 CBT-E este time-limited
 one-to-one basis, individualizata
 Majoritatea P - 20 şedinţe suficient (precedate de o şedinţa iniţială
de evaluare)
 Fixed time frame – concentrează abordarea pt mintea T şi P şi
face sfârşitul formal posibil
 CBT-E 4 stadii

 Stadiul 1 – angajează P in terapie și în procesul de schimbare – creează

împreună formularea procesului de menținere a ED, oferă psihoeducația
s1i introduce 2 proceduri importante:
cântărirea săptămânala și mesele regulate

Sedintele – 2/săpt. timp de 4 săpt. / precedate de o ședință inițială

 Stadiul 2 – este tranzițional / obiectivul de-a revedea progresul,

identificarea obstacolelor la schimbare și modificarea formulării dacă
este necesară și planificarea mai departe.

 Stadiul 3 – Obiectivul = esența terapiei / de-a adresa mecanismele

centrale care mențin tulburarea ;
 8 sătămâni cu ședințe săptamânale ; there are eight weekly
appointments.

 Stage 4, the final stage in treatment, has two aims:

(1) to ensure that the changes made in treatment are maintained
over the following months.
(2) to minimize the risk of relapse in the long term. There are three
appointments, each 2 weeks apart. Following the end of treatment,
there is a review appointment 20 weeks later.
One trial CBT - E

The outcome of the two diagnostic groups (BN, EDNOS) was similar.

 At the end of 20 weeks of treatment over half the randomized

patients (52.7% of those with BN and 53.3% of those with EDNOS,
respectively) had a level of ED features less than one standard
deviation above the community mean, and at 60-week follow-up
the comparable figures were 61% and 46%, respectively.

 These outcomes for CBT-E appear more favorable than those

previously reported for CBT-BN in a major multisite study
(Agras, Walsh, Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000),

although a direct comparison of CBT-BN and CBT-E would be

needed to determine their relative efficacy.
Literatura

 Fairburn CG, Shafran R, & Cooper Z. (1999). A cognitive behavioural theory of

anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37:1–13.
 Grilo C.E., Mitchell JE. (2010), Handbook The Treatment of Eating Disorders. In
Guilford Press (Ed.).
 Miller WR, & Rollnick S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for
change. New York:Guilford Press.
 Pike KM, Carter J, & Olmsted M. (2004). Cognitive behavioral therapy manual for
anorexia nervosa, Grilo C.E., Mitchell JE. (eds.), Handbook The Treatment of Eating
Disorders. In Guilford Press (Ed.).
 Pike KM, Devlin MJ, & Loeb KL. (2004). Cognitive-behavioral therapy in the
treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. In JK
Thompson (Ed.), Handbook of eating disorders and obesity (pp. 130–162).
Hoboken, NJ: Wiley.
 Pike KM, Loeb K, & Vitousek K. (1996). Cognitive-behavioral therapy for anorexia
nervosa and bulimia nervosa. In JK Thompson (Ed.), Body image: Eating disorders
and obesity (pp. 253–302). Washington, DC: American Psychological Association.
 Proschaska J, DiClemente C, & Norcross J. (1992). In search of how people
change. American Psychologist, 49:1102–1114.
 Vitousek K, Watson S, & Wilson GT. (1998). Enhancing motivation for change in
eating disorders. Clinical Psychology Review, 18:476–498.