Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ps Clinică anul I
PREZENTAREA CAZULUI
M.R., 17 ani şi 11 luni, genul feminin; din mediu urban. Se prezintă în ambulatorul de
specialitate, în data de 31.10.2016, solicitând internarea, pentru un tablou psihopatologic
dominat de: episoade recurente de mâncat excesiv (consumarea într-o perioadă scută de timp a
unor cantităţi mari de mâncare, de exemplu: 2-3 farfurii de orez cu carne prăjită şi cartofi, 3 lipii,
3 boluri de orez cu lapte şi miere, 2 lipii, îngheţată şi 4 budinci de Danone, în mai puţin de 2
ore), sentimente de lipsă de control al mâncatului în timpul episodului: “pierd controlul”, „mă
gândesc că este ultimul preparat pe care îl mănânc, ca şi cum nu ar mai exista ziua de mâine, nu
mă pot opri din mâncat”, episoadele fiind urmate de comportament compensatoriu purgatoriu
(folosirea excesivă de laxative şi rareori vărsături autoprovocate).
Episoadele de mâncat compulsiv au o durată de aproximativ 1-2 săptămâni, fiind urmate de
dietă restrictivă (zile în care uneori mănâncă doar un morcov sau un măr) timp de aproximativ 5
zile.
De asemenea prezintă: dispoziţie tristă cu plâns facil, fatigabilitate, insomnie de trezire
(adoarme la orele 22-23 şi se trezeşte la orele 1-2), idei de vinovăţie legate de aspectul fizic şi
eşecul şcolar, idei autolitice („de multe ori mă gândesc că moartea este o scăpare mai uşoară”,
„nu prea mai am nimic de pierdut”, „mă contrazic pe mine – o parte normală plictisită, iar
cealaltă parte sinucigaşă”), frică de viitor („frică teribilă de viitor”, „tot timpul am simţit o
anxietate legată de viitor”), nu se mai bucură de activităţile care anterior îi erau plăcute (citit,
muzică, filme), retrasă social şi cu restrângerea sferei de activităţi, capacitate scăzută de
concentrare a atenţiei, stimă de sine scăzută.
Date anamnestice/biografice:
– Provine dintr-o familie dezorganizată prin divorţul părinţilor în aprilie 2016, pacienta fiind
dată în custodia mamei. Părinţii locuiesc separat de la vârsta de 2 ani ai pacientei. Fumătoare şi
ocazional consumă alcool, în urmă cu 2 ani consuma frecvent alcool şi substanţe psihoactive
(etnobotanice, marijuana).
Relaţiile intrafamiliale tensionate, conflictuale, cu abuzuri fizice şi emoţionale. Are un fratele în
vârstă de 26 ani care şi-a întemeiat o familie şi locuieşte în Anglia, iar soţia şi copilul în
România.
– Condiţii economice precare. Mama asistent maternal, a avut în plasament un copil cu retard
mental sever de la vârsta de 3 ani, până la vârsta de 14 ani (a renunţat la el în septembrie
afirmativ pentru că avea tulburări de comportament), iar din septembrie a luat în plasament alt
băiat în vârstă de 10 ani cu retard mental sever şi sindrom genetic, copil pe care afirmativ
pacienta este geloasă pentru că i-a luat locul băiatului cu care a crescut ca şi cu un frate şi l-ar
dori înapoi pe primul băiat.
– Religie catolică.
– A frecventat grădiniţa, în clasele primare şi gimnaziale a avut rezultate şcolare foarte bune.
Relaţiile au fost bune cu colegii până în clasa a VI-a când “am început să mă îmbrac mai ciudat,
mă credeam panchistă”, “colegii mă luau peste picior că eram grasă”, “eram mai izolată”. În
clasa a VIII-a a cunoscut un grup de elevii de la Şcoala de Arte şi a început să joace în piese de
teatru alături de ei. A intrat printre primii elevi la Liceul Grigore Moisil din Timişoara, profilul
matematică intensiv, dar nu a reuşit să finalizeze şcoala. În iulie o doamnă profesoară de la Arte
a ales să joace într-o piesă de teatru, în rolul principal, “o colegă care nu avea talent, doar arăta
bine”, rol pe care ar fi trebuit să-l interpreteze pacienta. În urma acestei întâmplări a fost
preocupată că: “dacă am intrat la cel mai bun liceu, trebuie să fiu şi foarte slabă şi frumoasă”. A
încept să ţină “cure de slăbire”. A mers la şcoală până în luna octombrie, când a început să nu
mai frecventeze şcoala din cauza aderării la grupuri de adolescenţi comportamentali, a
consumului de substanţe şi a tulburării alimentare. În martie 2014 a decedat bunica maternă
(persoana de ataşament) despre care pacienta afirmă “am iubit-o tare mult, a fost ca un fel de
mamă”. În prezent nu frecventează şcoala.
Date anamnestico-clinice:
Istoricul bolii
Pacienta a intrat în circuitul psihiatric în noiembrie 2014, fiind internată în Clinica NPCA
Timişoara cu diagnosticele: Anorexie nervoasă şi Tulburare depresivă, pentru care a urmat
tratament medicamentos anxiolitic, timostabilizator şi psihoterapie individuală, cu remiterea
simptomatologiei tulburărilor alimentare şi cu persistenţa simptomatologiei din sfera depresivă.
În noiembrie 2015 se reinternează pentru Tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat
şi se externează cu tratament anxiolitic şi timostabilizator, fără a se mai prezenta în clinică la
consult.
Afirmativ evoluţia a fost bună până în iulie 2016, când a mers la tatăl ei în străinătate, la stress,
unde a fost abuzată fizic şi emoţional. Afirmativ, a trăit stări de anxietate marcată şi trăiri
afective negative, cu apariţia episoadelor bulimice. În această perioadă a fost consultată de un
medic psihiatru recomandânduse tratament medicamentos antidepresiv cu Fevarin.
În prezent se prezintă în ambulatorul de specialitate solicitând internarea, pentru accentuarea
simptomatologiei debutate în Iordania.
Antecedente heredocolaterale:
Mama – depresie şi alocoolism cronic (afirmativ de la vârsta de 5 ani ai pacientei)
Tata – alcoolism.
Ex. Somatic: Stare generală bună, tegumente şi mucoase palide, ţesut conjunctiv-adipos normal
reprezentat, echilibrată cardio-pulmonar şi digestiv.
IMC-24 Kg/mp (G=63Kg, Î=1.61cm).
INSTRUMENTE STANDARDIALIZATE
1. Inventarul de depresie BECK-BDI, scor 43, depresie
severă
2. Evaluarea tulburărilor de comportament alimentar Christopher G. Fairburn, bulimie cu
comportamente compensatorii
Nivel mintal: QI=110 Raven.
Exemen psihic: Pacientă în ţinută vestimentară neîngrijită, de culoare închisă, largă, cu igiena
corporal deficitară (nu a făcut baie de 2 săptămâni), orientată temporo-spaţial, auto şi allopsihic
şi situaţional, camp actual de conştienţă clar, contactul vizual se menţine cu intermitenţă pe
durata interviului, contactul psihic se realizează cu uşoară dificultate, gândire abstractă, flux
ideoverbal coerent, idei de vinovăţie şi inutilitate, ruminaţii pe tema aspectului fizic şi pe tema
eşecului şcolar, idei de pierdere a controlului, idei de inacceptare şi inutilitate, idei autolitice,
uşoară hipomnezie, dificultăţi de concentrare a atenţiei, fără tulburări din sfera percepţiei de tip
halucinator sau de tipul iluziilor.
Dispoziţie tristă, plâns facil, capacitate redusă de autoreglare emoţională, irascibilitate,
ambivalenţă afectivă faţă de mamă, stimă de sine scăzută, tensiune intrapsihică, anxietate
anticipatorie, tendinţă la retagere socială, îngustarea sferei de interese şi activităţi, anhedonie.
Apetit alimentar modificat (episoade de hiperfagie – cantităţi mari de mâncare în perioade scurte
de timp cu durată de aproximativ 1-2 săptămâni, urmate de diete restrictive cu durată de maxim 5
zile). Imediat după episodul de consum de cantităţi mari de alimente recurge la folosirea de
laxative şi uneori vărsături autoprovocate. Ritm nictemeral modificat, insomnie de trezire,
insight prezent.
Date de micro-nivel
Factori predispozanţi: familia disfuncţională; vulnerabilitatea genetică; lipsa unei supravegheri
adecvate; lipsa implicării părinţilor în creşterea şi educaţia pacientei; consumul de alcool al
părinţilor; lipsa activităţilor zilnice; comorbiditatea cu depresia.
CONCEPTUALIZARE
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Obiectivele pacientei în funcţie de importanţă
“Să nu mai fiu dependentă de laxative şi să nu mai mănânc exagerat”
“Să fiu în stare să continui şcoala”
“Să pot dormi”
PLANUL DE TRATAMENT
Tratament medicamentos: Antidepresiv – inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, SSRI
(Sertralină), Timostabilizator (Topiramat) şi Anxiolitic (Alprazolam)
1. Terapie cognitiv-comportamentală
Prima etapă a terapiei cognitiv-comportamentale a durat 3 săptămâni, iar şedinţele au fost de
două ori pe săptămână.
Pe durata acestei etape s-a făcut anamneza în vederea stabilirii diagnosticului, a severităţii
simptomatologiei, cu evaluarea riscului suicidar şi stabilirea celei mai adecvate modalităţii de
tratament, totodată s-a încheiat un contract între terapeut şi pacientă legat de riscul suicidar. Un
alt aspect l-a reprezentat angajarea pacientei în terapie, relaţia terapeutică fiind o prioritate.
Pentru evaluarea pacientei pe lângă anamneză au fost folosite instrumentele standardizate
menţionate mai sus. S-a folosit interviul socratic.
Etapa a treia a jucat un rol important în terapie şi a abordat modalităţile prin care este menţinută
psihopatologia pacientei. Durata a fost de 8 şedinţe cu frecvenţa de 1 şedinţă pe săptămână.
Ultima etapă, cea finală, 2 întâlniri programate la 2 săptămâni, s-a focalizat pe viitor, pentru
prevenirea recăderilor. Planul de prevenire a recăderilor a constat în evaluarea situaţiilor de risc
şi semnalele de alarmă, sumarizarea şedinţelor, tehnici şi exerciţii realizate pe parcursul terapiei,
planuri de viitor.
Tehnicile congnitiv-comportamentale folosite pe parcursul terapiei au fost:
Intervenţie comportamentală:
Planificarea unui regim cu mese regulate (3 mese şi 2 gustări, astfel: mic-dejun, prânz, gustarea
de după-amiază, masa de seară, gustarea de seară, fără ciugulit între mese, nu trebuia să mănânce
nimic în afara meselor şi gustărilor), urmată de scăderea rapidă a comportamentelor
compensatorii. Pacienta trebuia să aleagă ce dorea să mănânce în timpul meselor şi gustărilor, cu
condiţia ca să nu fie urmate de comportamente compensatorii.
Nu trebuia să treacă mai mult de 4 ore între mese şi gustări şi nu trebuia să treacă peste mesele şi
gustările programate, trebuia să ţină seama de orele la care mânca familia şi nu de senzaţia de
foame şi saţietate. Alegerea alimentelor nu trebuia să fie influenţată de senzaţia de foame şi
saţietate.
Când trebuia să meargă în vizite sau în oraş cu prietenii, trebuia să-şi planifice ce va mânca, să
analizeze posibilităţile de meniu pe care ar fi putut să-l servească, apoi să îşi planifice cât şi cum
va mânca.
Pentru a nu mânca între mese şi gustările planificate desfăşura diferite activităţi care să-i
distragă atenţia de la senzaţia de foame şi saţietate. De asemenea, distragerea atenţiei în
momentul apariţiei gândurilor care întreţin comportamentele compulsive şi
compensatorii, o realiza prin implicarea în diferite activităţi: vorbit cu mama, sunatul
unei prietene, imaginarea unor lucruri plăcute, citirea câtorva pagini dintr-o carte,
vizionarea unui film.
În timpul meselor nu trebuia să fie implicată în alte activităţi care ar fi dus la consum excesiv de
alimente, trebuia să-şi pună în farfurie porţia de mâncare înainte să înceapă să mănânce şi să
îndepărteze recipientul cu restul mâncării pentru a nu fi tentată să-şi suplimenteze porţia de
mâncare, durata mesei trebuia să fie de aproxinativ 15 minute şi trebuia să încerce să nu mănânce
repede, putând controla acest lucru conversând cu mama în timpul mesei.
Planificarea activităţilor, pacienta desenează o diagramă (plăcinta) cu activităţile zilnice
şi împreună cu terapeutul elaborează un plan de îngrijire personală, cu soluţii pro şi
contra şi alegerea celei mai bune soluţii. De asemenea se stabileşte un plan pentru
înscrierea într-o formă de învăţământ şi un plan cu activităţile pe care urmează să le
urmeze.
Managementul contingenţelor pentru o alimentaţie echilibratră şi evitarea “ciugulitului”
între mese
Activare comportamentală cu Planificarea activităţilor zilnice şi autorecompensare
Deprinderea de abilităţi asertive în relaţia cu familia
De ex: Te înţeleg că eşti supărată, dar m-ar ajuta să-mi spui ce vrei să fac ca să nu te supăr mai
tare.
Intervenţii cognitive:
Percepţia pacientei că “se simte grasă” este important pentru terapie, deoarece percepţia tinde să
fie echivalentă cu a fi gras, indiferent de greutatea reală a pacientei.
Jurnal ABC
Ex. 1:
A Eveniment: “După-masă. Acasă. Am mâncat mult”
B Gânduri, convingeri: “Înainte: nu fă asta, mănânc#259; puţin şi ceva sănătos!”. După: eşti un
porc, meriţi să mori, nu o să ai niciodată success şi nu o să fi fericită!”
C Consecinţe / reacţii: “Dezamăgire, disperare, frică, nervozitate. Mă agit, mă mai îndop, iau
bani pe furiş şi iau laxative”
Ex.2:
A Situaţie: “Seara acasă”
B Gânduri, convingeri: Înainte: “nu trebuie să mănânc, trebuie să rezist, rezist acum şi gata,
încercam să mă opun disperată, panicată, frică că o să
dau greş”.
În timpul: “ar fi fost mai bine să fie o mâncare gustoasă”. După: “puteam să rezist, nici nu a fost
aşa bună mâncarea, gustul a dispărut, dar kilogramele au rămas”
C Consecinţe / reacţii: „Criză existenţialistă: disperată, dezgustată, dezamăgită, patetică”
Pe parcursul terapiei s-a ameliorat insomnia, ulterior cu remiterea prin respectarea unor regulii:
stabilirea unor ore fixe de culcare şi trezire; în timpul somnului singurul motiv pentru ridicarea
din pat fiind incontinenţa urinară#259;, pentru incontinenţă s-au redus consumul de lichide şi
alimente greu digerabile seara după ora 19, renunţarea la activităţi cu un grad înalt de activare
înaintea orei de culcare, ca de exemplu telefon, televizor, citit; să nu îşi propună să adoarmă şi să
se gândească că nu se mai gândeşte la nimic; să numere de la 100 înapoi din 7 în 7; să nu aibă în
cameră surse luminoase şi să nu asculte muzică tare la căşti.