Gindirea Pozitiva

Gindirea pozitiva
23
CAPITOLUL 2
Psihoterapia rafional-emotiva
Identificarea ji inlaturarea unor obstacole interne care stau in calea propriei a fir ma ri O idee importantS, care se desprinde din numeroase cercetari cum sint, de exemplu, studiile referitoare la dezvoltarea maimuêlor si copiilor timizi, precum si din experimentele cu simularea mtemnijarii, este aceea ca modul in care persoana se comports in confruntarea cu obstacole externe fine nu numai de marimea lor obiectivd, ci si de imaginea, de reflectarea lor in plan intern. Timidul construieste o imagine asupra lumii in care el are o poziîe de inferioritate. El este gata infrint in confruntarea cu o persoana mai combativa pentru ca ,,gardianul" sau interior nu-i permite sa se miste liber. El este ingradit de propriile imagini asupra drepturilor sale in relajiile cu lumea si uneori este infrint mai pujin de cStre adversar decit de el insusi. Experienfa psihoterapeutica aratS ca, in general, oamenii sint mai puîn perturbaî de agresiunea si schimbarile mediului extern decit de ideile pe care ei le dezvoltS in legatura cu aceste evenimente. Altfel spus, ei sint perturbaî mai mult de ei insisi decit de ceea ce li se intimpla cu adevarat. Autoperturbarea se dovedeste a fi, ca si ,,auto-gardianul"', o procedure foarte ,,eficienta" de limitare a capacita|ilor proprii, de autosabotare in realizarea obiectivelor propuse, a succesului si satisfacjiei in activitatea umana de orice natura.
Aceasta constatare a condus la inrjierea, in 1955, a terapiei rational-emotive {Rational-emotive therapy). In-tr-o recenta lucrare, ea este definita ca ,,o forma stiin{;ifica si umanista de psihologie, care susfine ca oamenii dornici sa munceasca asupra lor au un considerabil control asupra evolujiei lor emOfionale si pot mari acest control, refuzind astfel sa devina anxiosi, deprimati, sa se urasca, sa se infurie, sa-si plinga de mila in legatura cu aproape orice" (Elis, 1987, p. 364). Albert Elis, autorul terapiei rajional-emotive si unul dintre susînatorii de frunte ai gindirii rationale in acest secol, considera ca ,,oamenii se perturba ei insisi intr-o masura mai mare decit sint perturbafi de foi-fe nefavorabile din mediul lor timpuriu sau din mediul social de mai tirziu si de aceea ei au unica si remarcabila putere de a inêlege ceea ce au de facut pentru a fi mai pujin nevrotici, a-si schimba gindurile irajionale, simâmintele inadecvate si compoi-tamentul disfuncjional, pentru a deveni s&natosi sub aspect mental si a putea sa se dezvolte conform propriilor obiective" (ibidem). coala terapiei rational-emotive considers ca oamenii, indiferent de nivelul lor de instruire, au o puternica tending biologica de a se perturba in mod inutil si manifests o pronunâtS predispoziîe de a prelungi in mod inconstient disfuncîa lor psihica si de a se opune eliminSrii ei. Desi ideea este susjinuta de insusi parintele curentului, care ii consacrS un studiu special (,,Bazele biologice ale iraîonalitatii umane", 1976), ea ne apare in mod evident exagerata. Aceasta teorie are totusi meritul de a fi concentrat eforturile spre iden tificarea cit mai exacts a blocajelor, a obstacolelor de ordin cognitiv, emotional si comportamental care apar in eforturile pe care oamenii le fac pentru a injelege ce anume ii perturba si nu le permite sS reduca disfuncjiile lor. Terapia ra|ionalemotiva dovedeste cS identificarea acestor obstacole poate sa conducS la schimbarea si eliminarea unora dintre sentimentele si comportamentele de autosabotare. Vom examina si noi o serie de irationalita|i specifice care, adesea, blocheazS efor-
24
/rina Holdevici
Gndirea pozitiv
25 turile noastre de autoperfecionare. Pentru a le nelege mai bine, s vedem mai nti n ce const procesul de achiziionare i meninere a perturbrii emoionale, verig de baz i declanatoare n lanul de autoperturbri. Ipotezele de baz ale terapiei raional-emotive snt foarte simple i constituie ABC-ul acesteia. Cele trei litere snt iniialele conceptelor: Activiti; Preri; Credine (BeHefs); Consecine. Conform acestor ipoteze, oamenii snt nscui i crescui cu dorina de a rmne n via i de a fi fericii i aceasta i determin s rspund n mod corespunztor la diverse situaii, stimuli sau activiti, obiective generale sau particulare i valori. Astfel, ei doresc s aib succes n coal, munc i relaii, s fie aprobai i iubii de persoanele semnificative pentru ei i s obin confort fizic i securitate. Din pcate, n calea realizrii acestor dorine se interpun diverse obstacole, confrantndu-i cu diverse evenimente activatoare, la care ei tind s rspund n dou moduri fundamental diferite. Primul din aceste moduri const n apariia unor preri (Beliefs) raionale cu privire la A i aceste cre dine i atitudini aproape totdeauna iau forma unor dorine saii preferine, ca de exemplu: nu-mi place s euez i s fiu respins de ctre alii. Doresc ca viaa mea s fie mai sigur i mai confortabil. Dac mi se pun bee n roate, euez, snt respins i m simt neconfortabil n punctul A, acest lucru este foarte neplcut, dar nu nseamn nicidecum sfritul lumii; prin urmare, eu voi putea s-mi conduc mai departe viaa ntrun mod convenabil. Aadar, s m ntorc la activitile mele i s vd ce pot s fac pentru a-mi mbunti situaia". Cnd oamenii au o astfel de reacie, caracterizat prin raionalitate i orientare pozitiv, activ, constructiv, de depire a dificultilor, ei ncearc, atunci cnd obiectivele lor snt blocate, sentimente adecvate de regret, nemulumire, iritare i frustrare. Aceste sentimente negative adecvate i ajut s lupte cu viaa i s realizeze mai multe dintre obiectivele pe care le doresc i s evite lucrurile pe care nu le doresc. Terapia raional-emotiv consider c dac ei reacioneaz doar n acest mod raional, practic, niciodat nu ar dobndi sau nu ar rmne cu sentimente inadecvate de anxi etate, depresie, autocomptimire sau ostilitate i, exceptnd cazul psihozelor i al leziunilor organice, nu ar ajunge la fobii, comportamente compulsive, alcoolism sau consum de droguri, acte de indisciplin, nehotrre sau alte forme de comportament psihopatologic. Cnd blocarea activitilor este urmat (n punctul B) de preri raionale, de sentimente adecvate, atunci n punctul C apar Consecine (cognitive, emoionale i comportamentale) cu efecte de autoajutorare, dezvoltare i adaptare. Lanul de reacii expus pn aici a fost cel normal. Cnd ns oamenii se autoperturb, blocarea activitilor lor, prin diversele obstacole care apar n punctul A, este urmat n punctul B de adugarea n locul credinelor raionale a unui set de credine iraionale. Ele iau, forma unor credine, necesiti, dorine absolutiste, categorice,; iraionale. De exemplu: Deoarece vreau s am succes i s fiu acceptat de ctre ceilali, trebuie cu orice pre s fac s fie aa. i dac, din nenorocire, am s euez i am s fiu respins, aa cum nu trebuie s se ntmple, va fi groaznic. Nu pot s suport aa ceva! nseamn c snt o persoan disperat, fr nici o valoare, care ntotdeauna rateaz obiectivele semnificative". Sau: Deoarece doresc foarte mult s am confort i securitate i voi fi mult mai fericit cu ele dect fr ele, viaa mea trebuie neaprat aranjat astfel nct s nu sufr i s nu fiu lipsit de nimic. Nici persoanele, nici condiiile care blocheaz dorina mea puternic nu trebuie s existe deloc. Nu le suport! Viaa mea va fi complet lipsit de sens i bucurie dac nu voi obine exact ceea ce vreau i snt n stare s evit precis ceea ce nu vreau chiar acum". Potrivit teoriei terapiei raional-emotive, atunci cnd oamenii menin astfel de preri absolutiste, prin care comand" evenimentelor cum s evolueze, aproape ntotdeauna se perturb sub aspect emoional i i menin aceast stare.
26
Irina Holdevici
inndire a
27
S vedem care snt procedeele cognitive, emoionale i comportamentale prin care oamenii reuesc" s se perturbe pe ei nii i i menin starea respectiv. Ele furnizeaz indi caiile cu privire la modul n care putem s evitm autoperturbarea, s ne identificm propriile deficiene i s ne debarasm de ele. Vom urmri n continuare ase astfel de forme de autoperturbare: dorinele puternice; escaladarea dorinelor spre necesiti; reaciile exagerate la frustrrile produse de mediu; nevoile i perturbrile secundare; esca ladarea gndirii iraionale prin intermediul perturbrii emo ionale; accentuarea perturbrii prin ntrire cognitiv i com portamental, n cursul prezentrii lor vom face uneori refe rire la unele aspecte psihopatologice care pot s apar n cazul exagerrii tendinelor discutate. Le vom evoca doar pentru a indica direcia spre care conduce perturbarea, ceea ce nu nseamn c este necesar s se ajung la fenomene patologice att de ample. , .;
. .., - ) n r,. , ; - , , , , _ ,
important s-i cunoasc posibilitile reale i s-i propun obiective permanent situate puin peste realizrile momentului. S nu uitm c, aa cum spune J.P. Sartre, omul nu este, ci devine"', iar aspiraiile sale l atrag", l ajut s devin ceea ce nc nu este, dar ar putea s fie. Acesta este rolul gndirii pozitive, al abordrii constructive i optimiste, dar n acelai timp realiste a situaiilor. b) Escaladarea dorinelor spre necesiti Exist tendina, n mare msur incontient - dar i contient -, de a transforma dorinele puternice n cerine indiscutabile, n necesiti implacabile. Doresc s fiu fericit, s am succes" etc. se transform n trebuie s fiu fericit", trebuie s am ntotdeauna succes, indiferent de condiii". Ceea ce n realitate reprezint o dorin a persoanei este per ceput ca o obligaie pentru sine {trebuie s fac astfel nct s...") i pentru alii (nu a dori ca ei s m asculte", ci ei snt obligai s m asculte"). Transformarea dorinelor proprii n nevoi absolute, n obligaii pentru sine i pentru alii nu conduce la transformarea universului. Absolutismul cerinelor se lovete de restriciile impuse de posibilitile lumii reale, ceea ce conduce la o permanent nemulumire i frustrare. c) Reaciile exagerate la frustrrile produse de mediu Numeroase condiii ale mediului, ca i limitele propriilor capaciti, mpiedic satisfacerea att a unora dintre dorinele realiste, ct i a cerinelor absolutiste. Aceste obstacole ne fac s sesizm contient sau nu c lucrurile nu merg aa cum dorim sau cum pretindem s mearg. Reacia noastr n faa acestei informaii poate s fie de tip pozitiv: s ncercm s vedem cum putem depi dificultatea sau, dac nu se poate, s ne adaptm dorinele la posibiliti. Ea poate s fie ns i de tip autoperturbator, disfuneia manifestndu-se pe plan cognitiv, emoional i comportamental.
a) Dorinele puternice n mod firesc, oamenii au o serie de dorine puternice, cum ar fi s aib succes, s ctige aprobarea, stima i dragostea persoanelor importante, s aib control asupra lor i asupra situaiilor n care se afl, s nu aib dureri, s fie n securitate i confort, s triasc muli ani fericii". La muli dintre ei se observ o accentuare a acestor dorine, important mai ales sub aspectul modificrilor de coninut pe care la nregistreaz. Ei doresc, mai mult sau mai puin contient, s aib performane cu totul excepionale n activitatea sau n relaiile for, s fie practic perfeci n mai multe chestiuni importante, s-i supun pe ceilali, s stpneasc universul i s fie nemuritori" (idem, p. 367). Dorinele de acest tip conduc ns la sentimente, gnduri i comportamente inadecvate, frustrante, tensionante, dezadaptative, la nemulumire i performane tot mai slabe care vor relua ciclul de autoperturbare. Pentru orice om este
2H
Irina tloldevici
Gndirea pozitiv
29
n plan cognitiv, ea const n reacii obsesive, n ruminare nencetat cu privire la frustrarea sau handicapul suferit. Gndul nu este orientat spre cutarea soluiei, ci spre rumegarea" nesfrit a eecului nregistrat. Evenimentul nu este considerat pur i simplu defavorabil, nefericit, ci ngrozitor, teribil, oribil. Aceast evaluare catastrofic este asociat cu o generalizare nefondat cu privire la viitoarele aciuni ale propriei persoane. Astfel, se poate prevedea c acestea vor conduce n continuare numai la eec, c totul va merge prost, dezastruos. Persoana care a pornit ntr-o asemenea direcie consider c nendeplinirea dorinelor cu privire la sine, la alii, la evenimente nu poate s fie suportat; ea nu va mai putea fi niciodat fericit, mai bine ar muri. In plan emoional, persoana n cauz se simte anxioas, disperat, mniat, este nclinat s-i plng singur de mil. Deprimarea pe care o resimte i susine gndurile negre" i i reduce cu adevrat ansele n viitoarele aciuni. n plan comportamentali, care, practic, mbin aspectele cognitive i emoionale, reacia exagerat la frustrare poate s ajung pn la acte de evitare a ariei de activiti n care persoana a suferit eecul, la manifestri fobice, la abordarea cu team a situaiilor n care subiectul a euat, ceea ce conduce la creterea probabilitii unui nou eec. n cazuri severe se poate ntlni un comportament dezorganizat, compulsiv, alinarea" n alcool sau droguri, crize de nervi etc. d) Nevoile i perturbrile secundare Perturbarea secundar apare ca urmare a perceperii propriilor disfiincii. Oamenii snt capabili ntr-o bun msur s sesizeze c nu reacioneaz aa cum trebuie la evenimentele lumii exterioare, c snt tulburai de ele mai mult dect ar fi cazul. n asemenea situaii, perceperea perturbrii poate s devin ea nsi o surs de perturbare. Problemele nevrotice primare snt generate n mod obinuit de perturbarea eului i perturbarea legat de disconfort. Primele se
refer, la sentimente de ruine, vinovie, inadecvare, lips de valoare; cele din urm, la sentimentele generate de tolerana sczut la frustrare i mnia mpotriva lipsei de amabilitate i nedreptii oamenilor i a lumii. Perturbrile secundare snt determinate i ele de aceleai cauze. Persoana pare a considera obligatoriu s nu fie afectat de disfunciile primare. n consecin, cel antrenat ntr-un astfel de proces este deprimat de contientizarea acestei stri, se nelinitete cnd constat c se ntmpl ceva" de vreme ce se simte tulburat sau dezvolt sentimente de vinovie pentru faptul c s-a purtat att de agresiv, sentimente care, la rndul lor, l deprim, l nelinitesc sau l enerveaz i mai tare. El insist asupra faptului c trebuie s nu sufere de perturbrile primare i, ca urmare, creeaz o nou perturbare pornind de la constatarea propriei anxieti i a sczutei tolerane la frustrare. Disfunciile secundare aprute ca urmare a perceperii disfunciilor primare se transform ele nsele ntr-o spin iritativ" i acest cerc vicios poate fi ntrerupt prin terapie raional-emotiv, care pune accentul pe o corect nelegere de' ctre pacient a propriilor probleme i a modului n care rspunde la ele. e) Escaladarea gndirii iraionale prin intermediul perturbrii emoionale Teoria terapiei raional-emotive pornete de la premisa c, datorit solicitrilor multiple, calmul i luciditatea snt greu de meninut i n condiii normale. Cu att mai dificil devine aceasta atunci cnd persoana este perturbat emoional, cnd are reacii nevrotice, cnd perturbarea este att primar, ct i secundar. ntr-o asemenea situaie oamenii tind a gndi tot mai iraional (n problemele conflictului n care snt angajai), tot mai absolutist, astfel c: a) nu mai reuesc s-i dea seama ct de perturbai snt; b) escaladeaz propriile tulburri; c) se autompiedic s abordeze n mod logic i concret credinele lor iraionale, aa cum de altfel ar fi nclinai s o fac i cum terapeutul se strduiete s-i nvee.
30
Irina Holdevici
Gtndirea pozitiv
31
Simmintele aberante induse de credinele, prerile iraionale conduc la perturbri cognitive mai accentuate, la preri tot mai deprtate de realitate, care intensific simmintele tulburtoare. Ideile nerealiste i ilogice creeaz sentimente negative care, la rndul lor, perpetueaz i amplific atitudinile nevrotice. f) ntrirea cognitiv i comportamental a perturbrii S lum ca exemplu situaia unui patinator care a suferit un accident la antrenament n timpul executrii unui dublu axei i, dei este complet restabilit fizic, a rmas cu o team fa de executarea exerciiului respectiv. Reacia fobic astfel aprut l va face s evite exerciiul cu pricina i prin aceasta fobia s se fixeze, s se ntreasc tot mai mult. Cum se produce aceast autontreinere? Aa cum se arat n teoriile asupra nvrii sub aspect comportamental, ntrirea apare de fiecare dat cnd este evitat exerciiul, eventual ntregul antrenament, deoarece sportivul se simte mai linitit, mai puin anxios, evitnd aciunea care i produce team. Este uor de recunoscut aici mecanismul condiionrii instrumentale descris ceva mai nainte. Acordarea unei gratificaii, respectiv oferirea unei recompense sau evitarea unei neplceri, duce la fixarea aciunii, a comportamentului respectiv, la fel cum n laborator oriceii nva s evite o zon care curenteaz. Dar la om comportamentul nu constituie un act reflex chiar att de simplu, ntruct el este multiplu mediat cognitiv. Individul are anumite preri n legtur cu situaiile prin care trece, cu ceea ce i de ce trbuie s fac sau s nu fac. n exemplul pe care l discutm, el poate s-i spun ceva de genul urmtor: Dac ncerc s execut exerciiul i ratez din nou? Ar fi groaznic, nu a mai putea suporta aa ceva. Trebuie s evit s mi se ntmple din nou". Concluzia sun" logic, trebuie s evite situaia, exerciiul, eventual antrenamentul sau chiar ramura sau activi-
ta tea sportiv. Toate sporturile i toate domeniile de activitate economico-social, artistic sau militar snt confruntate cu astfel de probleme. De exemplu, n aviaia sportiv, militar, utilitar sau de transport, fenomenul demotivrii fa de zborul pe un anumit tip de aparat sau chiar fa de activitatea de zbor, n general, aprut ca reacie fobic, este cunoscut peste tot n lume nc de la nceputurile aviaiei. El poate s apar nu numai ca reacie la un eveniment deosebit - oprirea, aprinderea sau explozia unui motor n timpul zborului, catapultarea sau cderea cu avionul, elicopterul etc. - suferit de cel care mai apoi dezvolt o reacie fa de zbor, ci i ca reacie la un eveniment deosebit n care au fost implicai prietenii sau colegii. Amploarea i persistena reaciei obsesivfobice ine, desigur, de dimensiunile evenimentului, accidentului pe care l reflect, dar depind, mai ales, i de structura persoanei care dezvolt aceast team. Se constat c nu rareori membrii echipajelor scpate cu bine dintr-un eveniment deosebit doresc n continuare s zboare. La fel reacioneaz i muli dintre parautiti n urma unui accident, care, chiar dac i-a inut cteva luni n spital, nu le-a afectat n cele din urm capacitatea de a face salturi. Ei snt nerbdtori s se nsntoeasc i s-i reia antrenamentul la sol i salturile cu parauta. Toate acestea arat c un eveniment traumatic nu conduce automat la invalidarea psihic a individului i c, aa cum spune Albert Elis, n perturbarea cognitiv, emoional i comportamental modul n care reacioneaz persoana n situaia respectiv prezint o importan mai mare chiar dect evenimentele nsei. Reacia obsesivo-fobic posttraumatic este posibil i n raport cu elementele mediului interpersonal, aceasta fiind legat de nevoia de acceptare, aprobare i afeciune din partea persoanelor semnificative. Atunci cnd oamenii snt furioi, ei tind s vorbeasc i s se gndeasc tot mai mult la ceea ce i-a enervat i fac aceasta ntr-un mod prtinitor i deformat: Ei snt ciT ade-
Irina Holdevici vrat nedrepi! Cum e posibil s se poarte aa cu un om ca mine?" i, destul de repede, ajung s exagereze nedreptatea care li s-a fcut. Snt extraordinar de nedrepi! N-am vzut niciodat ceva at de revolttori" n acest mod, ei se ambaleaz i n acelai timp se conving tot mai mult c au dreptate, c lucrurile snt cu adevrat" aa cum le vd ei. Cu aceast, calea spre o real nelegere a situaiei este blocat. Sentimentul de mnie este un argument convingtor pentru individ, n sensul c el a avut dreptate, chiar dac de fapt a fost vorba de un mod greit n care a neles lucrurile. Mai trziu, cnd individul se linitete, vede adesea c enervarea sa a fost exagerat, mai ales cnd nedreptatea s-a dovedit minor, iar ceilali se scuz i explic motivul pentru care au procedat aa". Autoperturbarea nu nceteaz ns o dat cu aceasta, pentru c pot sa intervin procesele de perturbare secundar, generate de perceperea reaciei inadecvate i recunoaterea fireasc a erorii. Am greit c m-am comportat aa" poate continua cu dezvoltri autoperturbatoare. Trebuia s nu fiu aa de mnios i revendicativ! Ct de stupid snt de vreme ce m-am enervat att de tare! Nu am s fiu niciodat n stare s m controlez cum trebuie i am s m manifest ntotdeauna ntr-un mod respingtor!" Aceast depreciere a propriilor capaciti conduce de fapt la o accen tuare a tendinelor individului de a se enerva uor, de a pierde controlul asupra propriilor afecte. Atunci cnd astfel de procese de autoperturbare i reperturbare dureaz, oamenii ajung la concluzia, mai mult sau mai puin contient, c nu snt capabili s controleze aceste schimbri ale simmintelor, c evoluia lor depinde exclusiv de evenimentele din mediu i nu de ei nii i deci nu are nici un rost s ncerce s le ngrdeasc sau s le direcioneze. Ei consider c eforturile n aceast direcie snt inutile, pentru c aa e firea lor, n-ai cum s-o schimbi" i se consider absolvii de responsabilitatea unor afecte, sentimente etc, care nu pot s fie schimbate.
Ouidirea pozitiv
33
coala terapiei raional-emotive consider c majoritatea oamenilor anxioi, deprimai i iritabili, ostili datorit prerilor pe care le au cu privire la uurina cu care pot s fie tulburai i la lipsa de sens a ncercrii de a se opune acestor fenomene, nici nu au ncercat vreodat n mod serios s le controleze i s rmn neperturbai. Chiar i atunci cnd se angajeaz ntr-un proces psihoterapeutic, ei ncearc doar parial" s gndeasc, s simt i s se comporte ntr-un mod diferit. Apare un fel de disonan afectiv-cognitiv atunci cnd ncearc s se schimbe, ceea ce le creeaz o senzaie de disconfort fa de noile lor reacii (sntoase); datorit pragului lor sczut de toleran la frustrare snt nclinai s reacioneze mpotriva procesului terapeutic care i conduce spre creterea gradului de sntate mintal i au tendina de a reveni la vechile modaliti dezadaptative de reacie. Modul n care interpreteaz rezultatele terapiei are aceleai efecte de autosabotare. Elis menioneaz trei astfel de modaliti: 1) autoblamarea pentru a nu se fi schimbat suficient de repede i de profund; 2) opinia c este prea greu efortul de automodelare i c ar trebui s nu fie aa de greu, astfel net pare mai firesc drumul napoi" spre felul natural" de a fi; 3) concluzia c nu este cu putin o schimbare mai mare dect cea care deja a fost obinut, care fixeaz ca obiectiv o sntate emoional moderat". Am descris pn aici procesul de apariie i meninere a perturbrii emoionale, cognitive i comportamentale. Pe canavaua acestui proces apar o serie de elemente cu rol de fac tori de augmentare a procesului. Cele mai importante i mai frecvente snt ignorana, neperceperea propriilor procese, rigiditatea, defensivitatea, absurditatea i indiferena, precum i orientarea spre schimbarea mai degrab a situaiei dect a propriei persoane. Le vom trece pe scurt n revist pentru a le putea mai uor identifica atunci cnd se manifest.
34
/rina Holdevici
Gndirea pozitiv
35
a) Ignorana Muli oameni care se autoperturb i ignor aceast deficien. Faptul c i alii snt la fel i sprijin n credina lor c felul n care snt nu are nimic nesntos. Confruntai cu situaii n care pierd ceva la care in, ei consider c este normal s fie puternic perturbai i, ca urmare, las fru liber tulburrii care i cuprinde, dac nu chiar o amplific n mod semicontient. Problema autocontrolului le este necunoscut i efectele acestei ignorante se resimt n frecvena i amplitudinea perturbrilor emoionale, cognitive i comportamentale. b) Judecata afectiv" Exist situaii n care oamenii snt contieni de faptul c ei nii reprezint propria sursa major de autoperturbare. Ei nu ignor acest fapt, dar snt incapabili s neleag cum ar putea s nu se tulbure: tiu c m enervez singur spunndu-mi c i colegele de clas ar trebui s in la mine, dar pentru c eu o doresc att de mult, nu vd cum a putea s nu am absolut nevoie de asta pentru a fi fericit". c) Neperceperea propriilor procese Eu nu mi-am spus nimic nainte de a m simi penibil pentru c execut cele mai proaste aruncri la co din toat echipa. M-am simit pur i simplu aa." Sau: Snt de acord c mi-am spus n sinea mea: trebuie s execut cele mai bune aruncri la co din toat echipa, dar nu vd ce are asta a face cu sentimentul de ruine pe care-1 resimt pentru c am cele mai slabe rezultate din echip". Persoana care gndete n acest fel nu vede legtura dintre tulburarea emoional resimit i modul n care abordeaz situaia. Cea de-a doua propoziie reprezint totui un pas nainte, prin faptul c este contientizat una din premisele cu care persoana intr n situaie - dorina unei performane deosebite, dar insuficient fundamentat pe nivelul real de pregtire, nu numai sportiv, dar i psihologic. Nu este ns perceput legtura dintre
aceast dorin intens i rezultatul slab obinut, dei se tie de mult vreme c starea de supramotivare conduce la deteriorarea performanelor i, ca urmare, la tensiuni psihice excesive. Neperceperea propriilor procese blocheaz drumul individului spre controlul asupra lor, spre eliminarea autoperturbrii. d) Rigiditatea Unii oameni se cramponeaz de pretenii, cerine, nevoi" iraionale, de insuportabilitatea", de grozvia" evenimentelor, obstacolelor care li se opun. Ei persist n a suprageneraliza, exagernd implicaiile negative ale evenimentelor, chiar i atunci cnd neleg c aceste moduri de abordare a situaiilor au efecte care i defavorizeaz. Aceast rigiditate a gndirii se poate ntlni nu numai la bolnavii psihic, ci i la persoane fr asemenea deficiene. e) Defensivitatea Una dintre problemele cele mai importante pe care le ridic psihoterapia - dac nu chiar cea mai important - este cea a mecanismelor de aprare a eului. O literatur foarte bogat a fost consacrat acestei probleme, identificat nc de Sigmund Freud i fiica sa, Ana. Confruntai cu propriile deficiene i greeli, oamenii par mai degrab orientai spre a i le masca, nega sau justifica, dect spre a le recunoate i ncerca s le nlture. Tendina de aprare a eului, a imaginii de sine este fireasc, dar ea reprezint un obstacol foarte mare n calea eliminrii deficienelor i greelilor proprii. n bun msur, elementele discutate pn aici, ca i cele ce urmeaz, snt forme particulare prin care individul ncearc s-i acopere", s-i mascheze deficienele. Contientizarea rolului mecanismelor defensive permite o nelegere a ceea ce altfel poate s par fr sens, o ordonare logic a fenomenelor nregistrate. Din aceast perspectiv este normal", de exemplu, ca individul s nu vad" c de fapt el i atac pe cei pe care i acuz
36
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
37
c l atac. Orbirea" sa l mpiedic s intre n relaiile bune cu ceilali, pe care cu adevrat le dorete, aa cum ar putea s fac dac ar nelege c n realitate el este agresorul. Dar ea l protejeaz mpotriva unei alte surse importante de nelinite: recunoaterea faptului c el nu se comport cum trebuie", c este o persoan agresiv care se manifest ntr-un mod pe care el nsui l desconsider. Individul i menine astfel fru moasa imagine despre sine, respectul, consideraia fa de propria persoan, chiar dac pltete aceasta cu permenentele conflicte care i macin nervii, l mpiedic s lucreze, i dau dureri de cap, de stomac, insomnii, hipertensiune i un senti ment acut de nemulumire. f) Minimalizarea absurd sau indiferena Indiferena i minimalizarea absurd a unor disfuncii serioase snt considerate forme particulare de manifestare a mecanismelor de aprare. Atitudinea de bravad se ntlnete frecvent la unii subieci care intr, fr un motiv bine ntemeiat, n tot felul de situaii periculoase, care se pot solda cu accidente sau cnd se pune problema pregtirii pentru con fruntarea cu un adversar redutabil. Aa cum arat R.S. Lazarus, minimalizarea i indiferena au unele efecte favorabile prin faptul c reduc tensiunea, anxietatea, crisparea n faa aciunii dificile, dar, n acelai timp, aduc mari daune prin faptul c inhib eforturile de schimbare. g) Orientarea spre schimbarea situaiei mai degrab dectt spre schimbarea propriei persoane Tendina de a aciona mai degrab pentru schimbarea situaiei dect pentru schimbarea propriei persoane nu se ntlnete numai la nevrotici. Ea este comun - i nu mai puin defavorizant i oamenilor pe care i putem considera normali sub aspect psihic. Aceasta poate fi neleas i ca un reflex al erorii fundamentale de atribuire, care subliniaz c n timp ce ceilali" vd n primul rnd responsabilitatea per-
soanei-int, aceasta supraevalueaz fora determinant a evenimentelor din context. Pe lng aspectele de ordin perceptiv (referitoare la faptul c personajul se vede mai puin pe sine i mai mult evenimentele care l nconjur), trebuie s lum n considerare i rolul de protecie psihic, de aprare a imaginii despe sine pe care l are perceperea extrapunitiv a cauzelor. Dac mediul este cel care trebuie s fie schimbat, nseamn c rul se afl n exterior, acolo exist nite defi ciene, nu n persoan, i aceasta i poate menine starea de automulumire. Combaterea gndurilor negative n terapia raional-emotiv Raymond Di Giuseppe (1991) este de prere c procesul de contraargumentare a gndurilor iraionale reprezint nucleul psihoterapiei raional-emotive. Autorul propune un mod de contraargumentare pe patru niveluri, care s-1 ajute pe psihoterapeut s-i nsueasc arta contraargumentrii: 1) natura evidenei (logic, empiric, euristic) a faptu lui c o idee este adevrat; 2) stilul retoric al contraargumentrii: didactic, socra tic, metaforic etc; 3) nivelul de abstractizare al argumentrii; 4) gradul de centralizare al credinelor iraionale ale clientului (credinele iraionale centrale i derivate). Iniial, Elis (1958, 1962) prezint bine cunoscutul su model ABC, De la prima edin i se explic pacientului (clientului) c un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu produce perturbarea psihic (conduita de eec, simptomele nevrotice) care se manifest la nivelul C, producnd con secine emoionale i comportamentale. De fapt, persoanele
38
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
39
se perturb pe ele nsele datorit opiniilor i credinelor iraionale (iBs) cu privire la evenimentul activator As. Terapeutul arat pacientului diferena uria dintre credinele raionale (rBs), prin' intermediul crora subiectul i exprim dorina ca situaia, evenimentul activator (As) s se modifice, i credinele iraionale (iBs), care reprezint cerine absolutiste i absurde, conform crora evenimentul activator (As) trebuie, cu orice pre i n orice condiii s fie ameliorat. Chiar de la primele edine i se demonstreaz clientului cum s lupte prin intermediul contraargumentrii (D = dispute) mpotriva convingerilor iraionale i prin aceast metod s ajung la o nou filozofie de via eficient (E), filozofie care va conduce la apariia unor sentimente eficiente de autoajutorare i la instalarea unor comportamente sntoase, cu caracter adaptativ. Wessler i Wessler (1980) au extins varianta original. In modelul lor B const din dou elemente: inferene (afirmaii, predicii i concluzii cu privire la lume) i evaluri (semnificaiile pe care oamenii le atribuie evenimentelor vieii). Di Giuseppe (1986) arat c ideile iraionale nu conduc la perturbri emoionale ntr-un mod liniar, ci ntr-un mod ipotetico-deductiv. Astfel, inferenele sau gndurile automate ale unei persoane se limiteaz la cele care corespund schemei subiectului cu privire la lume i via. Kuhn (1970) arat c oamenii realizeaz doar acele inferene pe care snt pregtii s le realizeze conform cu modelul lor intern. Procesul de contraargumentare are ca obiect provocarea clientului n ceea ce privete adevrul convingerilor sale i reconstruirea unor noi credine. Oamenii nu pot fi oprii s-i elaboreze propriile lor teorii cu privire la lume, la ceilali i la propria persoan. Aceste scheme, teorii i paradigme ghideaz subiectul s se adapteze adecvat condiiilor de mediu, dar pot contribui i la o adaptare necorespunztoare, cu consecine psihopatologice.
Di Giuseppe denumete contraargumentarea adresat combaterii gndurilor negative automate sau inferenelor clientului contraargumentare inferenial, n timp ce contraargumentarea ndreptat mpotriva credinelor iraionale i schemelor prin intermediul crora clientul privete lumea i viaa contraargumentare filozofic. Strategia contraargumentrii plaseaz pe umerii clientului dovedirea faptului dac gndirea sa este corect sau nu. Combaterea gndurilor iraionale const n a convinge clientul c oamenii au motive s cread ceea ce cred. Toi oamenii se bazeaz pe o epistemologie personal pentru a-i susine convingerile. n momentul n care terapeutul i cere clientului s aduc dovezi n legtur cu credinele sale, acetia contientizeaz epistemologia lor personal, impli cit. Autorul a constatat din practic faptul c unii clieni dispun de o epistemologie implicit, care i face s colaboreze cu dificultate n procesul contraargumentrii gndurilor iraionale, deoarece epistemologia RET are la baz principiile gndirii tiinifice. Iat cteva exemple de epistemologii personale: 1) Epistemologia autoritar. Unii clieni consider c nelepciunea provine dintr-o surs superioar, de natur spi ritual sau social (un membru al familiei, o instituie reli gioas sau social snt considerate un fel de oracole). 2) Epistemologia narcisist. Unii oameni cred c lucru rile snt adevrate numai pentru c ei consider aa (tot ce le trece prin cap trebuie s fie adevrat). Acest mod de abordare a realitii i are originea n faptul c respectivii oameni se cred att de inteligeni nct tot ceea ce cred ei este obligatoriu s fie adevrat. 3) Epistemologia constructiv ist. Exist i persoane care consider, la fel ca i cercettorii de orientare constructivist, c toate punctele de vedere referitoare la realitate snt valide n egal msur i c ei au dreptul s cread un anumit
40
frina lloldevici
Gndirea pozitiv
41
lucru chiar dac terapeutul le demonstreaz faptul c ceea ce cred ei este absurd. n cazul n care clienii la psihoterapie se situeaz pe vreuna din poziiile epistemologice amintite, este indicat ca terapeutul s pun n discuie la nceput validitatea poziiei epistemologice respective i abia apoi s treac la restructurarea sistemului iraional de credine al subiecilor. Gndirea raional se deosebete de alte moduri de gndire mai ales prin caracterul su logic, ceea ce nu este valabil n cazul gndurilor iraionale, absurde. . Terapeutul trebuie s demonstreze clientului faptul c modul su de a gndi nu are o baz logic, argumentnd faptul c ideile iraionale snt rezultatul modului su deformat de gndire. El va cuta s accentueze modul lipsit de logic al diferitelor aspecte ale sistemului de credine al pacientului. Astfel, de pild, n cazul unui client care se culpabilizeaz pentru e nu i-a atins anumite obiective, i se poate adresa ntrebarea dac el ar condamna o alt persoan care nu i-a atins aceleai obiective. De regul, majoritatea clienilor vor rspunde negativ la aceast ntrebare, caz n care terapeutul va continua astfel: atunci este logic s condamni o persoan care nu a realizat un anumit lucru i s nu o condamni pe alta?". n felul acesta snt puse n eviden erorile de logic ale clientului. Verificarea n practic (validarea empiric) a gndurilor iraionale Unul din criteriile conform cruia se pot aprecia gndurile raionale const n concordana lor cu realitatea obiectiv. Dac ceea ce crede clientul este adevrat, acest lucru se verific n practic. Astfel, de pild, s presupunem c un client este suprat pentru c el consider c soia trebuie s-'l iubeasc, iar
aceasta nu-1 mai iubete. Suprarea subiectului este generat de gndul iraional ea trebuie s m iubeasc". Terapeutul trebuie s-1 ajute pe client s verifice credina respectiv, trecnd n revist modul n care s-a comportat soia i, n cazul n care nu se vor identifica tipuri de com portament care s pun n eviden dragostea, credina iraional este infirmat, pentru c orict am dori un anumit lucru, realitatea nu se modific n acord cu dorinele noastre. Validarea empiric se potrivete i n cazul clienilor care nutresc credina iraional c nu vor putea suporta un eveniment activator stresant. Acestora li se demonstreaz faptul c, n ciuda credinelor lor, ei au fcut fa de nenumrate ori evenimentelor stresante. De asemenea, tendina unor subieci de a catastrofiza" unele evenimente poate fi combtut prin sublinierea faptului c un eveniment activator extern nu duce n proporie de 100% la producerea unei catastrofe. Gndurile iraionale cu coninut autodevalorizator pot fi combtute subliniindu-se. faptul c ideea c cineva este total lipsit de valoare nu are logic, pentru c orice om face anumite lucruri bine i este important mcar pentru unele persoane, chiar dac importana respectiv are la baz alte criterii dect ale subiectului n cauz. O alt caracteristic a gndurilor raionale const n aceea c ele trebuie s-1 ajute pe subiect s-i ating scopurile. Oamenii de tiin i valideaz teoriile mai ales prin valoarea lor euristic i funcional. Terapeutul specializat n RET trebuie s-1 interogheze pe client cu privire la faptul c ideile i credinele lui l ajut s rezolve vreo problem de via sau s ating un obiectiv dezirabil. Aceast tehnic poart denumirea de argumentare euristic". Mai precis, clienii snt solicitai s evolueze consecinele meninerii credinelor lor iraionale: Ce stri emoionale declaneaz acestea?"
42
Irina tloldevici
Gndirea [xizitiv
43
Ce produc emoiile respective? Dac acele triri afective le provoac suferine i tulburri, de ce doresc ei s le menin?" Care snt comportamentele care urmeaz, de regul, gndurilor iraionale?" Au respectivele comportamente consecine pozitive sau negative?" i ajut acestea pe pacieni s-i ating obiectivele pe termen lung?" Di Giuseppe (1991) este de prere c argumentarea de tip euristic este una dintre tehnicile cele mai eficiente din cadrul terapiei raional-emotive pentru c beneficiaz de cele mai multe ntriri produse de situaiile reale. Construirea unui sistem raional de gndire Demonstrarea caracterului iraional al unor credine nu este suficient pentru a le elimina, pentru c adesea oamenii snt convini de caracterul lipsit de logic al credinelor respective, dar nu dispun de un sistem alternativ de gndire care s-1 poat nlocui pe cel disfuncional. Istoria tiinei a dovedit n nenumrate cazuri faptul c oamenii nu renun la ideile lor, n ciuda evidenei iraionalitii acestora, pn cnd nu au alte idei nlocuitoare. Exist multe forme de psihoterapie care se bazeaz pe principiul contientizrii (Prochaska i Di Clemente, 1984), care postuleaz faptul c n momentul n care clienii (pacienii) devin contieni de problemele lor sau de motivul care i determin s acioneze ntr-un anumit mod, potenialul latent de autoactualizare se va activa i oamenii vor ncepe s gndeasc i s acioneze ntr-un mod mai adaptativ. Astfel, psihanalitii snt de prere c subiectul care a contientizat conflicte produse n copilria timpurie va scpa de tulburrile sale nevrotice. Terapia centrat pe client a lui
Rogers postuleaz faptul c dac terapeutul l va accepta n mod necondiionat pe clientul su, acesta va contientiza constrngerile interioare care l mpiedic s devin o persoan autoactualizat i aceast contientizare va declana, la rndul su, procesul de activare a disponibilitilor sale psihice latente, fapt ce conduce la nsntoirea i la evoluia individului. Terapeuii specializai n terapie raional-emotiv (RET) consider, aa cum am mai subliniat, c simplul insight" (iluminare) cu privire la natura problemelor subiectului nu este suficient pentru a se realiza schimbarea. Pentru a obine o restructurare real n plan comportamental este necesar restructurarea cognitiv, care presupune nlocuirea sistemului de credine iraionale cu un sistem mai raional. Wein, Nelson i Odem (1975) au realizat un experiment pe dou grupuri de subieci aflate n terapie. Subiecilor din primul grup li s-au explicat doar motivele pentru care sistemul lor de gndire este iraional, n timp ce subiecii din cel de-al doilea grup au nvat cum s gndeasc mai raional. Indicatorii eficienei procesului psihoterapeutic au evideniat progrese semnificativ mai mari la cel de-al doilea grup. Observaiile clinice au artat c n crdul demersului psihoterapeutic de combatere a gndurilor negative este foarte important i maniera de argumentare. Di Giuseppe (1991) a identificat patru stiluri diferite de contraargumentare n scopul combaterii gndurilor i credinelor iraionale, generatoare de simptome psihopatologice i de comportamente dezadaptative: 1) Stilul didactic Demonstrnd clienilor si modul n care funcioneaz terapia raional-emotiv, Elis (1989) utiliza adesea stilul didactic, bazat pe explicaii directe legate de fundamentele teo-
44
/rina Holdevici
Gndirea pozitiv
45
retice ale sistemului su terapeutic, de particularitile evenimentului activator extern al gndurilor iraionale, al emoiilor i comportamentelor generate de respectivele gnduri, precum i de mecanismele formrii gndurilor raionale alternative. 2) Stilul socratic Acest stil i are originea n dialoguri care reflect modul de gndire a marelui filozof grec din antichitate. Stilul socratic se bazeaz pe ideea c modul cel mai eficient de a nva pe cineva un anumit lucru const n a-i adresa per soanei respective o serie de ntrebri cu caracter directiv, n scopul de a obine informaii de la aceasta. Acest stil repre zint un fel de nvare prin descoperire. Terapetul care utilizeaz acest stil va adresa clienilor tot felul de ntrebri care s-i conduc la descoperirea faptu lui c nu exist temeiuri raionale pentru ideile lor. Iat cteva exemple de astfel de ntrebri: De unde rezult faptul c soia ta trebuie s te iubeasc pentru c tu doreti foarte mult acest lucru?" Exist vreo dovad a faptului c soia ta pune n aciune un comportament care arat c te iubete atunci cnd tu i spui c trebuie s realizeze acest lucru?" Stilul didactic este util pentru toi clienii n fazele iniiale ale psihoterapiei sau atunci cnd se abordeaz o problem nou, dar utilizarea n exclusivitate a acestui stil nu ajut n suficient msur clientul s practice individual contraargumentarea gndurilor negative iraionale. Din acest motiv, n fazele mai avansate ale psihoterapiei este indicat mbinarea celor dou stiluri de a lupta contra gndurilor iraionale. Exist ns i unii clieni, caracterizai printr-o inteligen mai limitat, un nivel sczut al abilitilor creative sau care snt excesiv de perturbai emoional, care nu reacioneaz pozitiv la stilul socratic" de abordare, stil care i inhib, n astfel de situaii terapeutul trebuie s abandoneze acest
mod de abordare dup 5-10 minute de ncercare nereuit i s revin la stilul didactic, bazat pe explicaii. 3) Argumentarea metaforic Metaforele i parabolele snt considerate strategii eficiente n cadrul psihoterapiei raional-emotive. Majoritatea lucrrilor consacrate utilizrii metaforelor n psihoterapie i au originea n studiile lui Milton Erickson. Ceea ce este ns specific utilizrii metaforelor n terapia ericksonian este faptul c sensul metaforic nu este explicat subiectului, considerndu-se c acesta l va surprinde la nivel incontient. Di Giuseppe i Muran (1990) nu snt de acord cu acest mod de abordare i propun un demers n dou etape. ntr-o prim etap terapeutul trebuie s precizeze n mod clar ideea pe care dorete s i-o comunice clientului. Apoi acesta va explora demersurile pe care le cunoate mai bine subiectul (religie, art, literatur, film, sport etc). Urmtorul pas pentru terapeut const n a identifica n cadrul domeniului ales o situaie similar ca structur cu ceea ce dorete s comunice subiectului, situaie care va avea funcia de metafor terapeutic. Pentru c nu este de la sine neles c subiectul va sesiza analogia, terapeutul va trebui s exploreze prin metode didac tice sau socratice modul n care subiectul a neles sensul mesajului metaforic. n continuare, subiectul este interogat n legtur cu modul n care ar putea utiliza metafora n lupta contra gndurilor negative i apoi este instruit s-i reamin teasc metafora ori de cte ori se simte perturbat emoional, metafora urmnd s-i aminteasc de procesul de combatere a credinelor iraionale. 4) Argumentarea care utilizeaz umorul Un alt mod de lupt mpotriva gndurilor iraionale disfuncionale se bazeaz pe umor. nc n 1985 Elis considera utilizarea umorului ca pe o strategie deosebit de eficient n cadrul terapiei raional-emotive.
46
Irina Holdevici
G n direa pozitiv
47
Pentru a utiliza eficient umorul ca instrument psihoterapeutic, trebuie respectat urmtoarea regul: niciodat nu trebuie s rdem de client, ci doar de comportamentele sau gndurile sale"'. Gndurile iraionale pot fi structurate la niveluri diferite de generalizare. Astfel, de pild, n cazul n care Mihai este suprat pentru c soia sa nu se comport aa cum ar dori el s se comporte acesta poate declana gnduri iraionale de tipul: 1) ea trebuie s pregteasc masa atunci cnd eu i-o cer"; 2) ea trebuie s fac lucrurile aa cum doresc eu s le fac"; 3) membrii familiei mele trebuie s fac totul aa cum doresc eu"; 4) toi oamenii trebuie s fac ceea ce doresc eu*'; 5) lumea trebuie s fie aa cum doresc eu". Aceste credine iraionale se caracterizeaz prin grade diferite de generalitate i abstratizare. n cazul n care subiectul nutrete primul gnd iraional, puine evenimente activatoare vor produce tulburri emoionale. Pe msur ns ce gndurile iraionale capt un caracter tot mai general, ele devin tot mai perturbatoare pentru c este n cretere i numrul de situaii care l pot perturba pe subiect. Aceast regul este valabil i pentru gndurile alternative. Astfel cu ct acestea au un grad mai mare de generalitate, cu att se vor potrivi la un numr mai mare de situaii i-1 vor ajuta pe subiect s evite s se lase perturbat. n timpul psihoterapiei clienii pot s fie mai nclinai s identifice variantele concrete ale gndurilor iraionale. Astfel, dac l ntrebm pe Mihai la ce te-ai gndit ultima oar cnd te-ai suprat pe soia ta?", acesta va da probabil un rspuns concret. Credina iraional concret este mai uor identificat de subiect i acesta este mai nclinat s o modifice.
n cazul n care terapeutul i-a format o ipotez cu privire Ia stilul de gndire iraional utilizat de subiect se poate trece la identificarea unor gnduri mai abstracte, asupra crora se va centra procesul terapeutic, dnd astfel posibilitatea acestuia s aplice cele nvate n cursul terapiei la un numr ct mai mare de situaii. Cu toate acestea, centrarea excesiv pe gndurile negative cu aspect foarte general mpiedic un client s nvee s aplice o regul la un caz particular. Soluia la aceast problem const n schimbarea atitudinilor, realizndu-se o comunicare cu subiectul att la nivel particular, ct i la nivel general, n sensul c terapeutul trebuie s se mite n timpul terapiei de la un nivel de abstractizare la altul. Iniial, Elis (1958-1962) a identificat 11 credine iraionale care se ntlnesc mai frecvent la majoritatea oamenilor, credine pe care Walace i colaboratorii si (1980) le-au grupat n 5 categorii: - solicitri nerealiste; - afirmaii de tipul trebuie" cu orice pre; - afirmaii legate de valoarea personal; - tendina de a catastrofiza" evenimentele i situaiile; - credine care reflect o toleran sczut la frustraie. Ulterior, Campbell (1985) i Burgess (1990) s-au oprit doar la patru grupe de credine iraionale: - solicitri nerealiste; - credine legate de valoarea personal; - tendina de catastrofizare"; - credine legate de tolerana sczut la frustraie. Autorii menionai mai sus snt de prere c respec tivele gnduri i credine iraionale snt legate de trei impor tante motive ale fiinei umane: nevoia de aprobare, nevoia de realizare i nevoia de confort. Prezentm n cele ce urmeaz un model de combatere a credinelor iraionale, model adaptat dup Di Giusseppe (1991).
48
Irina tloldevici
Gndirea pozitiv
49
S lum drept exemplu tot afirmaia iraional a lui Mihai: Soia mea trebuie s-mi pregtease masa atunci cnd eu doresc acest lucru". Contraargumentarea dup modelul socratic" se va baza pe urmtoarele contraargumente (dovezi) mpotriva credinelor absurde: - Logic: Mihai - de unde rezult c doar pentru c tu doreti ca soia ta s pregteasc masa la un moment dat sau pentru c ie i-ar conveni mai mult acest lucru ea ar trebui s se comporte aa cum doreti tu?" - Empiric: Se pare c tu i-ai spus soiei cnd doreti s-i pregteasc masa i continui s crezi c ea trebuie s fac acest lucru, dar avem vreo dovad c ea a"fcut sau face ceea ce i-ai cerut tu?" - Euristic: n ce msur csnicia ta, viaa de familie sau viaa ta n genral au beneficiat de pe urma faptului c tu crezi c soia ta ar trebui s gteasc atunci cnd doreti tu acest lucru?". Construirea unei noi convingeri mai raionale: Mihai, dac eti de acord c soia ta nu trebuie nea prat s-i gteasc atunci cnd tu doreti acest lucru, ce alt gnd ai pune n loc?" n cazul n care clientul nu este capabil s gseasc o soluie n urma acestor ntrebri adresate n stilul socratic, terapeutul trebuie s revin la stilul didactic de argumentare i abia ulterior s revin din nou la stilul socratic pentru a vedea n ce msur clientul su a izbutit i a neles s-i nsueasc modalitatea de a lupta mpotriva gndurilor negative. Pe msur ce demersul psihoterapeutic progreseaz, terapeutul va generaliza modalitile de combatere prin contraargumentare i la alte sectoare ale vieii pentru c din anamenz a rezultat faptul c Mihai are i alte credine i soli citri iraionale fa de soia sa. O strategie eficient de lupt contra gndurilor iraionale const n a obine generalizarea erorii de a adresa soli-
citri nerealiste, a aciona asupra modalitii trebuie neaprat" i a o combate pe aceasta la toate nivelurile de generalitate, coborndu-se apoi din nou la analizarea unor exemple concrete: 1) Contraargumentare didactic, abstract, logic: Mihai, nu exist nici o lege care s postuleze faptul c soia ta trebuie s fac ceea ce doreti tu s fac"; 2) Contraargumentare didactic, abstract, empiric: Tu te necjeti adesea pentru c soia ta nu face ceea ce doreti tu ca ea s fac. Acest lucru dovedete faptul c ea nu se comport n modul n care doreti tu doar pentru c decretezi sau solicii acest lucru". 3) Contraargumentare didactic, abstract, euristic: Din cele ce mi-ai povestit rezult faptul c atitudinea ta, caracterizat prin a adresa solicitri nerealiste soiei, a condus la o serie de consecine negative pentru tine: - te simi deprimat i iritat atunci cnd soia nu se com port aa cum doreti; - te compori necorespunztor fa de ea, fapt ce a con dus la nrutirea relaiilor dintre voi; - copiilor le este team s rmn cu tine pentru c se ateapt s faci scandal; - ai pierdut foarte multe aspecte agreabile care ineau de viaa ta de familie. 4) Construirea didactic i abstract a unei credine raionale alternative: Poate ai putea gndi altfel: a dori ca soia mea s fac totdeauna ceea ce doresc eu, dar nu exist nici o lege n universul acesta care s postuleze faptul c ea trebuie s se comporte aa cum doresc eu i nici mcar nu dorete s fac acest lucru. Ea este o persoan independent i are propriile sale dorine". O dat ce terapeutul a ajuns n acest punct, el trebuie s revin la modul socratic de contraaiJguirhleJntre'pehtru a vedea n ce msur clientului i este clar ce are de fcut. n cazul n
.50
Irina Holdevici
Gtndirea pozitiv
51
care subiectul i-a nsuit modalitatea didactic de lupt mpotriva gndurilor negative, lipsite de logic, se poate trece la verificarea celor nvate n plan mai concret: Bine, se pare c ai neles c nici lumea, nici soia ta nu trebuie s fie aa cum doreti tu s fie. S vedem acum dac eti capabil s aplici acest nou mod de gndire la o alt persoan. Ai spus c te supr atunci cnd soia vorbete la telefon cu prietenii ei, s vedem ce credin iraional se afl n spatele nemulumirii tale...". Se procedeaz, n continuare, i la contraargumentarea altor convingeri absolutiste (trebuie neaprat"). Clientul n cauz are dou astfel de convingeri: una legat de faptul c el nu poate suporta ca lucrurile s nu se desfoare aa cum dorete el (convingere ce evideniaz o rezisten sczut la frustraie) i cealalt se refer la tendina de autodevalorizare (nu snt un brbat adevrat i nu am va loare dac nu-mi pot conduce soia"). n practic terapeutul nu trebuie s se cantoneze rigid de secvena de contraargumentare prezentat mai sus, el putnd utiliza metodele nvate aa cum dorete, n funcie de specificul fiecrui caz n parte. Metodele i tehinicile terapiei raional-emotive se pot combina n mod eficient i cu relaxarea, hipnoza, jocul de rol, precum i cu cele ale terapiei cognitiv-comportamentale, n cadrul unui demers eclectic. Flexibilitatea psihoterapiei raional-emotive (RET). Formarea alianelor i compromisurilor Aliana terapeutic Bordin (1979) consider c aliana terapeutic se refer la complexul de legturi (ataamente i nelegere mutual) formate n timpul psihoterapiei. Autorul consider c aliana terapeutic implic:
a) legturi: conexiuni interpersonale ntre client i terapeut; b) obiective: comune att pacientului, ct i terapeutului; c) sarcini: activiti comune ale terapeutului mpreun cu clientul, desfurate n vederea ndeplinirii obiectivelor. Bordin (1979) arat i faptul c psihoterapia este eficient n urmtoarele situaii: 1) cnd relaia dintre cei doi este apropiat; 2) cnd cei doi cad de acord asupra obiectivelor te rapiei; 3) cnd neleg sarcinile terapeutice proprii i pe ale celorlali i snt de acord s duc la ndeplinire aceste sarcini n vederea atingerii scopurilor terapeutice ale clientului. Un psihoterapeut flexibil trebuie s contientizeze faptul c unii pacieni prefer un tip de alian terapeutic (de pild, formal), iar alii alt tip (o relaie mai cald, mai apropiat), venind n ntmpinarea expectaiilor clienilor, mcar la nceputul terapiei. Psihoterapuii specializai n RET au un stil terapeutic activ i directiv, stil ce rezult din principiile terapiei raionalemotive. Practica a demonstrat ns c acest stil nu d rezul tate bune la clienii prea pasivi, unde nu face dect s accentueze pasivitatea. Bentler (1983) argumenteaz faptul c orice abordare terapeutic poate fi privit ca un proces de persuasiune. Acest fapt este cu att mai evident n RET, unde terapeutul ncearc s-1 determine pe client s-i reevalueze i s-i modifice gndurile iraionale. Din acest motiv, practicienii RET trebuie s fie ateni cnd lucreaz cu subieci ce au un spirit exagerat de independen, pentru care un astfel de stil este perceput ca amenintor. Referitor la obiectivul terapeutic, este firesc ca ntre terapeut i pacient s existe im acord iji ceea, ce privete acest obiectiv. Dificultile pot s apar*aturici,cnd terapeutul accept necritic definirea iniial pe care clientul o d
52
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
53
problemei sale, definire care este biasat" de perturbarea psihologic sau de internaiizarea unor norme i valori provenind de la persoane semnificative. Pentru a se evita astfel de probleme, terapeutul trebuie s pstreze un canal de comunicare permanent deschis cu pacientul i s realizeze ceea ce Dryden i Hunt (1985) numesc negocierea i renegocierea diverselor aspecte ale psihoterapiei. O dat ce clientul i terapeutul au ajuns la un acord mutual n ceea ce privete nelegerea problemelor clientului, terapeutul va discuta mpreun cu clientul o varietate de tehnici care pot fi utilizate pentru atingerea obiectivelor terapeutice. Mai precis, terapeutul i clientul trebuie s rezolve m preun o serie de sarcini. RET este eficient n rezolvarea sarcinilor atunci cnd snt ndeplinite urmtoarele condiii (Dryden, 1989): 1. Clienii neleg n ce constau sarcinile pe care le au de ndeplinit. 2. Clienii neleg n ce mod executarea sarcinilor i ajut s-i ating obiectivele. 3. Clienii snt capabili s execute respectivele sarcini i snt convini de faptul c au aceast capacitate. 4. Clienii neleg faptul c schimbarea comportamen tului vine dup repetarea de un numr suficient de mare de ori a sarcinilor. 5. Clienii neleg n ce const sarcina terapeutului, vd legtura dintre aceasta i propriile lor sarcini i obiective. 6. Terapeuii i pregtesc suficient pe clieni pentru a nelege i executa respectivele sarcini. 7. Terapuii stpnesc bine tehnica RET 8. Terapeuii aplic acele strategii care snt congruente cu stilul de nvare al clientului. (Unii nva mai repede din practic, alii citind texte etc). 9. Clientul particip activ la alegerea strategiei adec vate, terapeutul propunndu-i mai multe strategii posibile.
10. Terapeutul i plaseaz interveniile n mod oportun i alege acele strategii care se dovedesc eficiente n cazul respectiv. Realizarea unor compromisuri n aplicarea RET (Dryden, 1989) Dei terapia raional-emotiv urmrete o modificare filozofic de profunzime a clientului, n sensul nlocuirii stilului iraional de gndire cu unul raional, acest lucru nu este totdeauna posibil. n astfel de cazuri, terapeuii trebuie s realizeze o serie de compromisuri pentru a-i ajuta pe clieni s-i rezolve problemele, aplicnd strategii care nu vizeaz modificri ale concepiei filozofice a clienilor. a) Modificri infereniale" Se produc atunci cnd clienii nu-i modific convingerile iraionale profunde, dar reuesc s corecteze unele ra ionamente distorsionate, cum ar fi, de pild, prediciile negative, interpretarea negativ a unor evenimente sau a com portamentului celorlali. Astfel, de pild, o pacient ntre dou vrste era cuprins de furie ori de cte ori tatl ei vrstnic i telefona i o ntreba: Bun, ce mai faci?" Ea interpreta acest lucru ca pe o intervenie brutal n viaa ei particular, insistnd n mod absolutist asupra faptului c tatl nu avea dreptul s fac asta. Terapeutul a ncercat s contraargumenteze, luptnd mpotriva convingerii ei dogmatice i explicnd faptul c nici o lege din lume nu-i poate interzice tatlui s se amestece n viaa copiilor lui. Toate ncercrile de acest tip au euat. Atunci, terapeutul a schimbat tactica, ajutnd-o pe client s se ntrebe dac tatl se amestec cu adevrat n viaa ei. Terapeutul a fcut afirmaia c, innd seama de vrsta lui, e mai probabil c ntrebarea respectiv reprezint modul lui stereotip de a se adresa la telefon dect intenia de a se amesteca n viaa fiicei sale. Aceast ncercare s-a dovedit eficient, furia
54
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv neri totale i brutale la stimulul anxiogen (exemplu: s urce de 100 de ori cu liftul la etajul X), considernd c n felul acesta clientul va depi anxietatea de disconfort i i va crete tolerana la frustraie. Cu toate acestea, practica clinic a artat c un numr mare de clieni nu accept metoda expunerii totale n timpul sarcinilor pentru acas. n cazul n care terapeutul ncearc s-i determine totui pe pacieni s practice programul de expunere total, el poate comite dou greeli terapeutice: a) periclitarea alianei terapeutice; b) terapeuii pislogi" nu reprezint modele de urmat pentru clieni, pentru c se comport exact invers dect spun principiile terapiei raional-emotive: ei cred c clientul tre buie cu orice pre s fie eficient i s ndeplineasc ceea ce i se cere. Cum trebuie procedat n astfel de cazuri? Atunci cnd clientul refuz sarcini care s solicite expunere total, trebuie s i se explice problema compromisului terapeutic, clientul fiind apoi invitat s-i aleag o sarcin suficient de dur pentru a se evita ntrirea concepiei sale greite c are rezisten sczut la frustraie, dar care s nu-i depeasc posibilitile. Cnd i se d clientului ocazia s-i gradeze singur sarcinile, aliana terapeutic se ntrete. Dei uneori trebuie utilizate, soluiile de compromis terapeutic prezint i unele dezavantaje: 1. Clienii care au reuit s modifice inferenele (raio namentele) negative, se pot ntlni n via cu evenimente care le confirm raionamentele. Pentru c nu i-au schimbat sis temul iraional de credine, ei vor fi perturbai de astfel de evenimente. Astrel, de pild, pacienta menionat poate con stata c, ntr-adevr, tatl vrea s se amestece n treburile ei. 2. Clienii care modific doar comportamentul, nu i convingerile, pot fi confruntai cu evenimente care s le acti veze convingerile iraionale (exemplu: Silviei i se poate ntmpla s piard un examen).
pacientei reducndu-se pentru c ea a interpretat altfel vatia tatlui ei.
moti-
b) Modificri comportamentale Acestea apar atunci cnd clientul nu-i schimb convingerile negative, dar obine modificri favorabile n sfera comportamentului, nlocuind un comportament disfuncional cu unul constructiv. Astfel, de pild, Silvia, student n anul I, s-a prezentat la psihoterapie pentru anxietate puternic n legtur cu examenele. Era convins c va cdea la examene i c atunci va fi sfritul lumii". Orice ncercare de a-i combate convingerile absolutiste a euat. Atunci terapeutul s-a ndreptat spre studierea modului cum nva clienta sa i a observat c ea avea un stil defectuos de nvare (struia mult asupra primelor subiecte i nu reuea s termine toat materia). In acest caz, terapeutul a fcut cu ea exerciii de nvare eficient i rezultatele au fost excelente, dei fata pstra n continuare convingerile ei absurde. c) Modificarea evenimentului activator (As) atunci cnd este posibil Astfel, un tnr care suferea de depresie a fost ajutat s se debaraseze de aceasta schimbnd serviciul. El era deprimat pentru c nutrea urmtoarea convingere iraional: trebuie s-mi plac serviciul pentru a fi fericit". Orice ncercare de combatere cu ajutorul unor argumente a acestei convingeri a euat. n acest caz, terapeutul a realizat o evaluare a intereselor vocaionale ale clientului, din care a rezultat c pacientul s-ar simi mai fericit ca avocat dect ca jurist-consult. Ellis, printele psihoterapiei raional-emotive (RET), consider c gradarea sarcinilor terapeutice reprezint un act antiterapeutic, pentru c nu face dect s ntreasc anxietatea pacientului. Din acest motiv, Ellis utiliza metoda unei expu-
56
Irina Holdevici
Gndirea. pozitiv
57
3. Clienii care prefer s modifice evenimentul activa tor (situaia) pot, la rndul lor, s ntlneasc evenimente care le pot activa convingerile iraionale (exemplu: interesul tnrului pentru avocatur poate s scad). 4. Clienii care aleg metoda desensibilizrii prin stimul provocativ, dar care s nu le depeasc posibilitile, pot deveni vulnerabili n situaii care i depesc. Un model de educaie i consiliere bazat pe principiile psihoterapiei raional-emotive (REGIME) n cele ce urmeaz vom prezenta modelul de consiliere bazat pe principiile psihoterapiei raional-emotive propus de Dawson n 1991. Modelul, format din 6 etape i denumit Regime", pune accent pe dimensiunile afectiv, cognitiv i comportamental ale subiectului. Modelul cuprinde urmtoarele etape: R: Relaia terapeutic; E: Responsabilitatea emoional; G: Stabilirea de scopuri; I: Intervenia care este ndreptat spre realizarea scopurilor; M: Monitorizarea temelor pentru acas; E: Evaluarea schimbrii i terminarea terapiei. Etapa 1: Stabilirea relaiei terapeutice ntre client i terapeut Aceast relaie se caracterizeaz prin aceea c terapeutul ascult cu atenie, transmite feedback-uri i vorbete despre emoiile clientului fr s-1 ajute pe acesta s-i clarifice problemele emoionale i practice i s-i construiasc relaia sa cu terapeutul.
Terapeutul trebuie s manifeste o atitudine pozitiv necondiionat, rmnnd n sistemul de referin al clientului. Modalitatea de adresare trebuie s fie aceasta: Te simi (se trec n revist diverse reacii emoionale) atunci cnd (se prezint situaii sau evenimente)", fr ca te rapeutul s realizeze o participare emoional real la problemele clientului, ci doar s reflecte gndurile acestuia. Etapa se ncheie cnd terapeutul nelege exact, clarific i transmite clientului feedback-uri cu privire la perturbarea sa comportamental i emoional. n aceast etap, terapeutul trebuie s evalueze clientul n acord cu urmtoarele dimensiuni: comportament; afectivitate; senzaii (sensibilitate); imaginaie; cogniie; relaii interpersonale; : regim alimentar; medicamente / droguri / alcool; stil de via. Dup ce a obinut informaiile din domeniile menionate, terapeutul prezint clientului un rezumat al celor investigate. Acest lucru l impresioneaz pe client, fapt ce are drept consecin o mai bun colaborare a acestuia. Etapa 2. Responsabilitatea emoional Terapeutul l ajut pe pacient s-i recunoasc contribuia personal n ceea ce privete reactivitatea emoional la propria persoan, la ceilali i la mprejurrile de via. Terapeutul realizeaz acest lucru nvndu-1 pe client care este relaia dintre As (evenimentul activator), Bs (gndurile iraionale) i Cs (consecinele emoionale i comportamentale).
58
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
59
Pentru a realiza acest lucru, autorul propune tehnica completrii de fraze, dup modelul: Cnd se ntmpl aceasta, tu simi.................. (emoii, senzaii), pentru c.............(se evideniaz legtura cognitiv cauzal dintre As i Cs). Exemplu: Cnd te pregteai s ii discursul, te-ai simit anxios, ncordat, transpirat, pentru c................... n cazul n care clientul rspunde repetnd mprejurrile n care a avut loc evenimentul (pentru c trebuia s m ridic n picioare i s vorbesc"), terapeutul reia ntrebarea: Cnd te-ai ridicat n picioare pentru a vorbi, te-ai simit anxios, transpirat, ncordat pentru c................". Se pot adresa i ntrebri de genul urmtor: Crezi c ali oameni n situaia ta s-ar simi i mai anxioi, deprimai, vinovai etc? Care ar fi motivul care i-ar face s se simt astfel?" O dat gndurile negative identificate, terapeutul spu ne: Aha! te-ai simit aa pentru ca i gndit c.............. Terapeutul este sigur c clientul i-a asumat respon sabilitatea emoional a reaciilor sale atunci cnd, ntrebat fiind de ce ai fost att de suprat, anxios, deprimat etc?", clientul va rspunde: pentru c am gndit c.............". Etapa 3. Stabilirea obiectivelor (scopurilor). Strategii de intervenie Dei psihoterapia raional-emotiv RET este cunoscut mai ales pentru utilizarea tehnicii contraargumentrii ndreptate n direcia combaterii gndurilor iraionale, un terapeut competent trebuie s apeleze i la alte strategii comportamentale, emoionale i cognitive de modificare a comportamentului. Aceste tehnici pot fi mprumutate i din cadrul altor sisteme de psihoterapie. Astfel, de pild, gndurile raionale care snt puse n locul celor iraionale pot deveni sugestii posthipnotice.
Trebuie subliniat faptul c exist unii clieni care resping tehnica contraargumentrii, mai ales atunci cnd snt nc inundai de modul lor negativ i iraional de a gndi. Pentru astfel de clieni este indicat utilizarea tehnicii dialogului socratic, aa cum am mai subliniat, prin adresarea de ntrebri; acest gen de dialog este menit s direcioneze atenia interlocutorului asupra iraionalitii propriei gndiri. Caracteristicile acestui gen de dialog constau din aceea c cel care ntreab cunoate dinainte rspunsul i printr-o serie de ntrebri l aduce pe interlocutor n mod inexorabil spre unul din rspunsurile prestabilite. O alt variant interesant este strategia lui Colombo", strategie n care terapeutul joac rolul unei persoane z pcite i nesigure atunci cnd se confrunt cu un comportament iraional din partea clientului su. Exemplu: Spui c doreti s-i mbunteti performanele la birou, dar n acelai timp nu-i place s nvrteti hrtii. Poi s-mi explici asta mai clar?" Abordarea socratic n RET l face pe client s descopere singur diferena dintre a dori i a solicita cu orice pre. O tehnic socratic de a conduce pe client s-i dea seama de solicitrile sale absolutiste se numete validarea dorinelor". Tehnica const n a testa i apoi n a susine dorinele clientului, ca i cum acestea ar fi rezonabile (logice), i apoi dezbaterea expectaiilor clienilor atunci cnd ei au obinut" ceea ce n mod raional" au dorit. Se realizeaz n" cele din urm o reducere la absurd. Astfel, de pild, o client se temea c i va pierde partenerul gelos i intolerant. Iat un model de dialog (dup Dawson, 1991): T: Mary, de ce doreti s fii ntr-o relaie apropiat i intim cu cineva? C: Pentru c . . . dac voi fi singur, nu voi putea rezista.
60
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
61
T: Mary, se pare c motivele pentru care tu doreti s fii ntr-o relaie apropiat cu cineva snt importante i rezonabile. C: Cred c da. T: Este un motiv suficient de important pentru ca tu s insiti s obii ceea ce vrei? C: Nu neleg ce vrei s spunei. F: Simi c ai nevoie de o astfel de relaie? C: Da. T: Deci, simi c ai nevoie de o astfel de relaie i c trebuie s o ai pentru c este un lucru raional pe care l dorete oricine, nu-i aa? C: Presupun c da. T: i se pare corect? C:Da. T: Mary, am auzit, dar nu snt sigur c am neles. Crezi c poi s m ajui s neleg mai bine? \ C: Dac voi putea. Ti Bine! Cred c vrei s spui c dac cineva dorete ceva i acel lucru este important pentru ea, este rezonbabil i corect ca acea dorin s se realizeze n mod obligatoriu. Adic vreau devine trebuie. C: Cum adic vreau devine trebuie? T: A, scuz-m! Asta nseamn c dorina devine nevoie, necesitate absolut. C: Da, cred c am neles. T: Dac ai neles ce nseamn vreau-trebuie", ce ar nsemna pentru tine vreau-posibil? C: Ce? T: Deci, care e diferena dintre vreau-trebuie" i vreauposibil"? C: Vreau-posibil" se refer la ceva ce i doreti, dar poi supravieui i fr acel lucru, pe cnd vreau-trebuie se refer la ceva ce i doreti i pe care trebuie n mod obligatoriu s l ai, e o nevoie imperioas
T: mi pare bine c m nelegi, dar mai am o nelmurire. Poi s m ajui s o clarific? C: Da. T: Dorina ta de a avea o relaie apropiat cu cineva face parte din categoria vreau-trebuie" sau vreau-posibil"? C: O simt ca pe o necesitate! T: Deci, e un vreau-trebuie"? C: Da. T: i e un vreau-trebuie" pentru c este un lucra foarte important pentru tine i n acelai timp un lucru rezo nabil? C: Da. T: Faptul c ceva este foarte important" i raional" reprezint motive suficiente pentru a transforma o dorin ntr-o necesitate absolut? C: Da, pentru mine snt! T: Mary, este important ca toi adulii care doresc i snt capabili s lucreze? C: Da. T: Dar toi adulii care caut serviciu, gsesc? C: Nu, nu cred. T: Atunci termenii foarte important" i rezonabil" snt motive suficiente pentru a garanta tuturor locuri de munc? C: Nu, nu snt! T: Nu crezi c oamenii care doresc s lucreze privesc acest lucru ca pe o dorin-necesitate (vreau-trebuie")? C: Ba da. T: Deci sentimentul c vreau este egal cu trebuie reprezint un motiv suficient pentru a garanta c acel lucru se va ntmpla? C: Nu, nu cred. T: Se descurc ntr-un fel oamenii care nu gsesc serviciul mult dorit? C: Da, dar nu prea bine!
62
Irina tloldevici
Gndirea pozitiv
63
T: Dar se descurc totui cumva! C: Da, aa cred. T: Bine, dar ceva nu-mi pare clar. Dac un vreau-posibil" este ceva ce doreti, dar fr de care te poi descurca, chiar dac uneori mai ru, nseamn c serviciul nu este un vreautrebuie", ci un vreau-posibil"? C:Da! T: Dar nainte ai fost de acord c majoritatea oamenilor consider obinerea unui loc de munc ca pe un vreau-trebuie". C: Da. T: Atunci te gndeti c a dori sau a simi modific realitatea? C: Ce vrei s spunei? T: S lum, de pild, un aa-zis vreau-posibil" i s-i ad ugm tone de suprare i ngrijorare i s ne gndim c devine un vreau-trebuie". Va face ngrijorarea i suprarea noastr ca un vreau-posibil" s devin un vreau-trebuie"? C: Nu, bineneles. T: Excelent! Hai s examinm nc o dat dorina ta de a avea o relaie apropiat cu cineva. Este un vreau-trebuie" sau un vreau-posibil"? C: Este un vreau-trebuie". T: Poi s te descurci dac aceast dorin nu i-e satisfcut? C: Cred c da! T: Atunci ce fel de dorin este? C: Face parte din categoria vreau-posibil". T: Deci, ce este mai ru? S nu fie satisfcut o dorin din categoria vreau-trebuie" sau vreau-poate"? C: S nu fie satisfcut cea din categoria vreau-trebuie"! T: Deci, cum ar trebui s procedezi cu dorinele care nu i snt satisfcute pentru a te simi mai puin stresat? C: S hotrsc ce dorine snt necesiti i ce dorine snt posibiliti! T: i apoi?
C: S recunosc corect dorinele-posibiliti i astfel voi fi mai puin stresat dac nu mi se ndeplinesc. : i cum vei proceda cu ngrijorrile referitoare la dorinele care nu i se ndeplinesc? C: n acelai fel. Dac m ngrijorez pentru dorine-posibiliti, voi fi mai puin stresat dect dac m ngri jorez pentru dorine-necesiti. : i-ai fcut griji s nu pierzi relaia apropiat cu partenerul tu? C: Vd unde vrei s ajungei. Aceast relaie este o dorinposibilitate. Eu am considerat c este o dorin-necesitate i din cauza asta m-am necjit mai mult dect tre buie. T: Te-ai putea descurca i fr aceast relaie. C: Ar fi ngrozitor, dar cred c da. T: Ce nelegi prin ngrozitor": 100% ru? Ar putea fi nemplinirea unei dorine-posibiliti 100% rea? C: Nu, ar fi ru, dar nu 100%. T: Nu ngrozitor? C: NU, nu ngrozitor! T: Deci, dac lucrul cel mai ru se ntmpl i soul te pr sete pentru c nu suport s ai i alte relaii n afara casei, te-ai putea descurca? C: Da. T: Ai fi capabil s te descurci? C: Da. Se observ c RET are ca obiectiv identificarea i nlocuirea gndurilor iraionale (iBs) cu gnduri mai raionale (rBs), ca rspuns la evenimentul extern activator (As). Etapa 5. Monitorizarea temelor pentru acas Temele pentru acas au menirea s l nvee pe client s aplice cele nvate n timpul edinei de psihoterapie. Acestea trebuie realizate conform unei ierarhii de dificultate i urmresc n principal creterea rezistenei la fmstraie a clientului.
64
[rina Holdevici
Gndirea pozitiv
Matricea de intervenie psihoterapeutic (dup Dawson, 1991)
Nivelul de insight" (iluminare) Circumstane (1) Identific circumstanele: Atunci cnd... Sentimente/ Aciuni (2) Identific sentimentele i aciunile asociate: Tu simi c..." Tu faci..." (5) Gnduri Identific gndurile-cauz: Pentru c ai gndit aa..."
65
Cnd se constat o reacie de platou, clienii pot fi ajutai n felul urmtor: 1. Li se explic faptul c faza de platou este o faz obli gatorie n cazul oricrei evoluii; 2. Ei trebuie convini c tendina lor de a progresa con tinuu este nerealist i poate avea un caracter destructiv; 3. Trebuie s li se explice c e bine s mai fac i pauze, chiar atunci cnd ndeplinesc temele pentru acas; 1. Trebuie s li se explice s nu atepte perfeciunea. Etapa 6. Evaluarea i terminarea terapiei Criteriile de evaluare a eficienei terapiei se apreciaz dup modificrile n plan comportamental, ct i dup modificrile cognitive autoraportate. Se poate aprecia, de pild, ca un progres cnd intensitatea trririlor clientului se modific de la perturbare la insatisfacie, de la anxietate puternic la anxietate moderat, tolerabil i controlabil, de la furie la comportament constructiv, de la culpabilitate la regret, de la depresie la tristee. Lipsa de sincronizare ntre nivelurile cognitiv, afectiv i comportamental reprezint un indicator c psihoterapia nu trebuie ncheiat. Astfel, de pild, dac obiectivul unui client este s accepte comportamentul partenerului de via i el face acest lucru dar continu s simt depresie i anxietate, este clar c ideile iraionale referitoare la nivelul personal de rezisten la frustraie i autoacceptare persist nc. Cnd modificrile n abordarea emoional snt congruente cu cele cognitive i comportamentale, nseamn c psihoterapia a dat rezultate i trebuie ncheiat.
0)
Nivelul schimbrii
(4)
(6) Modific gndurile pentru a atinge acele scopuri i apoi adreseaz ntrebri deprinderilor deficitare pentru a modifica circumstanele.
Identific Presupune modul n care aceleai condiii clientul ar dori (circumstane) s se simt sau s acioneze n aceleai condiii. Stabilete scopuri.
Gndirea pozitiv
145
CAPITOLUL 5
Psihoterapia cognitiv-comportamental individual n rezolvarea problemelor
Aa cum am mai subliniat, psihoterapia cognitiv-comportamental postuleaz faptul c modurile n care se comport oamenii snt determinate att de situaiile externe, ct i de felul n care acetia interpreteaz respectivele situaii. Deoarece la baza formrii i meninerii simptomelor i comportamentelor dezadaptative stau modelele de gndire negativ, psihoterapia cognitiv-comportamental i propune identificarea i restructurarea acestor modele cognitive, precum i validarea n practic a rezultatelor obinute (Hawton; Solkovskis; Kirk; Clark, 1989). Avantajele majore ale acestui demers psihoterapeutic constau n aceea c terapia este de scurt durat, are obiective precise i este aplicat nu numai la pacieni cu tulburri nevrotice i psihosomatice, ci i pentru oamenii obinuii, care se afl ntr-o situaie de criz existenial. Caplan (1961) (citat de Holdevici i Vasilescu, 1984) definea criza existenial ca fiind acea situaie cnd o per soan ntlnete un obstacol important care i blocheaz scopurile de via i care este imposibil de depit prin mijloace obinuite. n cazul n care subiectul nu gsete singur o soluie corespunztoare, urmeaz o faz de dezorganizare a comportamentului, pe foiidul unei stri afective negative care, dac
persist un timp mai ndelungat, poate conduce la instalarea unor simptome nevrotice sau psihosomatice. Cele mai frecvent ntlnite situaii problematice snt urmtoarele: ameninarea cu pierderea unei relaii interpersonale semnificative sau a statutului social al persoanei; o pierdere actual; conflicte majore cu o persoan, conflicte care presu pun o decizie major (a rmne sau nu n situaie); probleme maritale; relaii interpersonale tensionate; dificulti la locul de munc; dificulti materiale; dificulti de nvare; dificulti legate de creterea copiilor; dificulti rezultate n urma handicapului produs de o boal psihic sau somatic etc. Frecvent, persoanele care solicit ajutorul psihologului consilier sau psihoterapeutului snt luate n eviden nu pen tru problema n sine, ci pentru simptome, cum ar fi depresie, anxietate, insomnie, dureri de cap, pierderea apetitului, sau pentru probleme n sfera comportamental, cum ar fi, de pil d, o tentativ de suicid. La o analiz mai atent, ns, rezult c simptomele respective snt secundare situaiei stresante, remiterea lor depinznd de rezolvarea situaiei problematice. Psihoterapia cognitiv-comportamental n rezolvarea problemelor de via are urmtoarele obiective (Kirk, 1989): 1. ajutarea subiectului s identitice problema care i creeaz stri afective negative; 2. ajutarea acestuia s contientizeze resursele adaptative pe care le are la dispoziie pentru a face fa dificultilor; 3. nvarea unor metode simple de depire a proble melor dificile; ,,,:,,,,!,,, 4. dezvoltarea capacitilor; de autoreglate a strilor psi hice;
146
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
147
5. nvarea unor tehnici de a face fa unor posibile probleme n viitor (formarea unor deprinderi de autoajutorare". Psihoterapia cognitiv-comportamental n rezolvarea de probleme este indicat persoanelor care se descurc n general bine n via, dar dintr-un motiv sau altul situaia stresant a depit posibilitile lor adaptative actuale. Etapele demersului psihoterapeutic snt urmtoarele: Identificarea situaiilor problematice Terapeutul trebuie s-1 ajute pe pacient s realizeze o list n care problemele s fie foarte clar i precis definite, pentru c adesea oamenii solicit ajutor pentru un amalgam de probleme, insuficient de bine precizate. Astfel, de pild, un pacient poate afirma pur i simplu: am probleme de serviciu", n acest caz, terapeutul trebuie s ntrebe precis ce anume nu merge la serviciu", s realizeze o inventariere exact a simptomelor (depresie, anxietate, consum abuziv de alcool, insomnii), a fluctuaiilor acestora, a circumstanelor n care apar schimbri (mai ales pentru evidenierea factorilor care menin problema). Strategii pentru identificarea problemelor (Hawton i Kirk, 1989) 1. Ascultai cu atenie descrierea problemei realizate de pacient. n cazul n care acesta are dificulti n identificarea problemei, se pot adresa ntrebri ajuttoare de tipul: care este lucrul care te supr cel mai mult?" 2. Realizai o list preliminar de probleme, parafraznd, atunci cnd este necesar, ceea ce a spus pacientul. Notai pe o foaie de hrtie problemele, astfel nct pacientul s veri fice dac problemele sale snt corect precizate. 3. Verificai dac nu mai exist i o alt problem care nu a fost preclzatl Uneori este util s se fac apel la o list de probleme poteniale:
relaiile cu soul (partenerul de via); relaiile cu ceilali membri ai familiei, mai ales cu copiii; locul de munc; studii; gospodria; probleme cu legea; izolare social i probleme cu prietenii; utilizare de alcool i/sau droguri; probleme psihiatrice; probleme somatice; adaptare sexual; doliu, pierderi. 4. Obinerea unei descrieri ct mai n detaliu a tuturor problemelor persoanei care solicit ajutor. Cnd o problem pare episodic (de pild, certuri frecvente cu soul), este indicat s se solicite pacientului descrierea ultimei situaii cnd a aprut problema. Informaii utile se obin i dac terapeutul l ntreab pe pacient n ce mod ar dori acesta ca situaia s se modifice. (Dac ai avea o baghet magic i ai putea s-i schimbi destinul, cum ai dori s fie acesta?") Este necesar i evidenierea interelaiilor dintre probleme, dup care terapeutul redacteaz mpreun cu pacientul lista problemelor acestuia. Prezentm n cele ce urmeaz un exemplu de list de probleme (Problemele Alinei"): 1. omaj de 6 luni; 2. imagine de sine sczut (secundar problemei 1); 3. absena contactelor sociale (secundar problemei 1); 4. depresie (mai grav n timpul sptmnii i este se cundar problemelor 1, 2, 3 i 7); 5. pierderea interesului pentru hobby-urile uzuale (lec tur, vizionarea unor emisiuni TV, secundar problemei 4); 6. mama este intruziv; i telefoneaz zilnic, o viziteaz de dou ori pe sptmn, face comenjtafM Miatitesa stilului ei deviat; ..; ;_\\z .,.
148
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
149
7. dificulti de comunicare cu soul, care refuz s discute problemele ei. Identificarea resurselor adaptative ale pacientului Hawton i Kirk (1989) snt de prere c n rezolvarea problemelor de via este util s se utilizeze resursele i disponibilitile subiectului. Este important de tiut ce capaciti are persoana de a depi problemele curente i ct de repede ete capabil s o fac. Evaluarea forelor" subiectului se realizeaz lund n considerare urmtoarele informaii: cum a fcut persoana fa n trecut unor dificulti similare; msura n care subiectul a utilizat strategii de evitare (abuz de alcool) sau alte metode de a fugi" de pro blem; gradul de extensie a strilor afective negative actuale (dac persoana a fcut fa cu bine situaiilor stresante n trecut, dac a mai prezentat simptome psihopa tologice, cum ar fi depresia, anxietatea, tulburri de somn etc, i dac prezint i acum astfel de simpto me care pot interfera cu abilitatea curenta de a face fa situaiilor dificile); msura n care subiectul poate furniza soluii la pro blema sa. Evaluarea suporturilor" de care dispune subiectul Terapeutul trebuie s obin i informaii n legtur cu urmtoarele aspecte: dac persoana aflat n impas dispune de un confi dent; dac s-a mai adresat i altor persoane abilitate n re zolvarea unor probleme curente (medic, preot, asis tent social); factori de 'mediu: situaie material, interese, profe sie, via de familie etc.
Este important de tiut mai ales dac aceste aspecte reprezint sau nu pentru subiect surse de autostim. Indicaii pentru aplicarea tehnicii de rezolvare de probleme 1. Problemele pacientului pot fi definite cu precizie. 2. Obiectivele acestuia par realiste (exemplu de obiec tiv nerealist: s aduc napoi soia care deja s-a recstorit). 3. Absena unei boli psihice majore (mai ales a unui episod psihotic acut). 4. Acordul dintre pacient i terapeut referitor la posibi litatea de a lucra mpreun aupra problemelor pacientului (contractul terapeutic). Demersul terapeutic centrat pe problem este scurt, de 4-6 edine, n medie acesta putndu-se prelungi n funcie de necesitile pacientului. O edin de psihoterapie dureaz ntre 30 i 60 de minute. Primele edine snt mai apropiate n timp, iar ultimele mai deprtate. n cazul n care pacientul este sever perturbat i se poate oferi acestuia un numr de telefon n caz de urgen. Etapele i strategiile n rezolvarea de probleme Etapele rezolvrii de probleme: 1. Decizia asupra crei probleme s se lucreze mai nti. 2. Acceptarea obiectivelor. 3. Parcurgerea stadiilor necesare atingerii obiectivelor. 4. Decizia n legtur cu prima sarcin abordat. 1. Evaluarea progresului n edina urmtoare de psi hoterapie i abordarea dificultilor aprute. 5. Decizia pentru pasul urmtor, n funcie de progres. 6. Redefinirea scopurilor i problemelor viitoare. 8. Abordarea (dac e cazul) a problemei urmtoare. Este important ca atenia s fie focalizat la nceput asupra unei singure probleme, de regul cea mai important sau, n unele cazuri, cea mai uor de abordat.
'50
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
151
De pild, n cazul Alinei ar fi mai indicat s se acorde atenie relurii unor contacte sociale, pentru c aceasta ar face-o s se simt mai bine, fiind capabil s se ocupe apoi de probleme mai dificile, cum ar fi gsirea unui nou loc de munc. Pacientul este cel care decide n cele din urm ce pro blem ar trebui abordat prima, dei terapeutul este cel care trebuie s precizeze faptul dac problema respectiv e abordabil n acea etap. Terapeutul trebuie s-1 ajute pe pacient s stabilesac sarcini intermediare precise pentru fiecare obiectiv general. Aceste sarcini intermediare trebuie s fie realiste i descrise n termeni comportamentali. De exemplu, pentru Alina obiectivele pentru problema relurii contactelor sociale ar fi: a) reluarea contactelor cu vechii prieteni; b) iniierea unor noi relaii interpersonale. Sarcini intermediare pot fi: un contact fa n fa pe sptmn cu unul din pri eteni; un telefon pe sptmn la un prieten; o participare pe sptmn la o activitate cu caracter social: gimnastic aerobic, pictur etc; s acorde ajutor la coala unde nva copiii si o dat pe sptmn. n cazul unor probleme mai complexe, pacientul trebuie descurajat s adopte de la nceput soluia care pare cea mai la ndemn. El trebuie ncurajat s genereze ct mai multe soluii posibile, orict de absurde ar aprea acestea la prima vedere. Un exemplu de problem complex ar fi divorul. Terapeutul trebuie s anticipeze eventualele dificulti pe care le va ntlni pacientul n realizarea sarcinii. Este recomandabil ca pacientul, dar i terapeutul, s noteze sarcina trasat pentru a putea discuta n edina viitoare progresele obinute, dar i dificultile. Aprecierea ndeplinirii unei sarcini se evalueaz dup urmtoarele criterii:
succes; succes parial; absena progresului. n cazul n care pacientul a ndeplinit sarcina cu bine, terapeutul trebuie s-1 ntrebe care snt beneficiile pe care le-a obinut: creterea ncrederii n sine, o dispoziie mai bun, o mai bun nelegere a lucrurilor etc. Dac pacientul a nregistrat un succes parial, terapeutul trebuie s decid mpreun cu acesta dac nu cumva e nevoie de mai mult timp pen tru ndeplinirea sarcinii sau dac au aprut dificulti. Acestea pot fi dificulti de natur practic sau gnduri i atitudini referitoare la consecinele posibile ale ducerii la bun sfrit a sarcinii respective. Soluiile la dificultile practice snt mai uor de gsit. Terapeutul i poate cere pacientului s genereze astfel de soluii. Se examineaz, de asemenea, i gndurile negative legate de consecinele posibile ale rezolvrii temei propuse sau temerile pacientului c nu o va putea ndeplini. Aceasta se poate realiza prin intermediul examinrii n plan imaginativ a strategiilor alternative (a aciona i a nu aciona). In momentul n care a fost identificat o convingere negativ a pa cientului i se explic modul n care funcioneaz aceasta (modelul cognitiv) i i se cere s-i testeze validitatea prin dovezi (caut argumente pro i contra convingerii negative). Astfel, Alina a telefonat unei prietene, dar nu a primit rspuns i nu a mai avut curajul s telefoneze a doua oar. Cu ajutorul terapeutului, ea a identificat gndul negativ legat de faptul c se temea c prietena respectiv nu va fi ncntat s o aud. n cazul lipsei progresului se procedeaz n mod identic. Se poate constata de multe ori c sarcina aleas a fost prea dificil. Cnd un demers de rezolvare de probleme s-a dovedit insuficient, problema trebuie reexaminat n termenii unei alternative posibile. De exemplu, Alina a pierdut mai multe
152
Jrina Holdevici
Gndirea pozitiv
n csnicie.
153
sptmni ncercnd s mbunteasc comunicarea cu soul ei, dar pn la urm ea i-a dat seama c soul nu era dispus s se schimbe i i-a pus problema dac s-1 prseasc sau nu. Strategii de rezolvare a problemelor (Hawton i Kirk, 1989) 1. Generarea unor soluii posibile la problem. Se utilizeaz tehnica brainstorming"-ului, pacientul fiind solicitat s genereze ct mai multe soluii posibile, fr a le evalua utilitatea practic. n cazul n care pacientului i vine greu s genereze soluii, terapeutul i poate propune soluiile. Sugerarea unor soluii total neadecvate poate solicita pacientul s se angajeze n joc. De asemenea, sugerarea unor soluii extreme poate face ca pacientul s fie dirijat pe ci nebnuite, ceea ce poate s-i restructureze modul de gndire. Toate soluiile snt notate i apoi pacientul va examina avantajele i dezavantajele fiecrei soluii. Pentru fiecare soluie se noteaz argumentele pro i contra pe dou coloane. Exemplu: Alina se gndete s-i prseasc sau nu soul:
Argumente pro" Va scpa de stres. Va avea o relaie mai bun cu copiii. Va avea mai mult libertate s-i construiasc o nou carier. Va putea gsi o relaie mai bun. Argumente contra"
2. Repetarea cognitiv. (Antrenamentul mental). Se refer la repetarea, n detaliu, n plan imaginativ, a unei anumite sarcini.
Perspectiva singurtii Dificulti financiare Copiilor le va lipsi tatl. Va deveni i mai dependent de mama ei. Absena vieii sexuale. Se va ruina c a euat
3. Jocul de rol direct i inversat (terapeutul joac rolul pacientului). Se aplic atunci cnd problema pacientului este de natur interpersonal. Astfel, de pild, jocul de rol a fost utilizat pentru ca Alina s nvee s-i impun punctul de vedere fa de mama ei pisloag. 4. Monitorizarea, activitilor: se stabilesc liste de prioriti; se stabilesc obiective; se ierarhizeaz sarcinile de la simplu la complex; se elaboreaz orare i programe de activiti pe ore i zile. Aceast tehnic este deosebit de util pentru persoanele care snt dezorganizate n probleme de munc sau de nvare. 5. Adresarea de verificri convingerilor eronate. Astfel, de pild, un pacient era convins c dac i va spune efului de ce este nemulumit la serviciu, acesta se va nfuria i i va face existena i mai amar. n aceast situaie, terapeutul i-a cerut urmtoarele: :'-, ;;..';>;..- s-i aminteasc situaiile n care s-a impus n faa efului i consecinele acestora; s alctuiasc lista cu avantajele i dezavantajele de a vorbi direct cu eful; s prevad cum va reaciona eful, punndu-se pe sine n locul lui. 6. Acordarea de recompense Din cnd n cnd, pacienii snt ncurajai s-i acorde mici recompense materiale dac au dus la bun sfrit o sarcin. 7. Obinerea de informaii i sfaturi suplimentare. Dei demersul de rezolvare de probleme este menit s ncurajeze autonomia subiectului i abilitatea de a-i rezolva singur pro blemele, totui, atunci cnd este necesar, subiectul trebuie s solicite sfaturi i un plus de informaie de la consilier, psihoterapeut sau, n situaii mai simple, de la prieteni. Ca i n celelalte situaii, cnd se apropie terminarea terapiei, se las spaii mai mari ntre edine (de 2-3 sptmni).
Irina Holclevici Demersul psihoterapeutic de rezolvare de probleme poate eua n urmtoarele situaii: cnd pacientul prezint boli psihice majore; cnd pacientul dovedete o stim de sine sczut i o lips de ncredere n forele proprii. n astfel de si tuaii, tratamentul trebuie prelungit i terminarea te rapiei s se fac mai gradat; dac problemele pacientului se refer la o tulburare de personalitate de lung durat.
CAPITOLUL 6
Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburrile fobice
GiUian Butler (1989) arat c fobia reprezint o team exagerat i persistent de un obiect sau de o situaie care de regul snt nepericuloase. Aceste frici produc dorina iraional a subiectului de a evita situaiile respective, dei pacienii realizeaz caracterul iraional al fricii lor. Fobiile reprezint frici cu caracter dezadaptativ, care produc perturbri n viaa obinuit a subiecilor. Tipuri de fobii Literatura de specialitate distinge urmtoarele categorii de tulburri fobice: a) fobia simpl (de nlime, insecte, snge etc). Su biectul este, de regul, asimptomatie dac nu anticipeaz fap tul c s-ar putea ntlni cu obiectul fobiei sale; b) fobia social - este mai complex datorit faptului c subiectul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi eva lurile negative, critica sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra i pe unele aspecte concrete, cum ar fi teama de a vorbi n public, de a mnca n public etc. n aceste cazuri, evitarea situaiei anxiogene este mai dificil de realizat dect n cazul fobiei simple;
T
198
Irina Holdevici
gnduri obsesive mai puin perturbatoare pentru, subiect; pacientul poate opri efectuarea temelor pentru acas. Acest lucru se ntmpl pentru c el a ncercat n practic tehnica opririi gndurilor, dar n-a gsit-o eficient. Cnd se ntmpl acest lucru nseamn c pacientul nu a exersat destul. De asemenea, este posibil ca pacientul s fi considerat c situaia cnd a exersat a fost neadecvat (de pild, a exersat dimineaa, cnd dispoziia este mai proast, sau atunci cnd apar multe alte solicitri). n cazul n care pacientul a exersat procedura n modul recomandat dar rata disconfortului nu s-a redus, atunci probabil c este vorba de continuarea neutralizrilor mascate sau de cutarea de asigurri. n acest caz, terapeutul trebuie s obin, prin intermediul unor ntrebri, informaii suplimentare, datorit crora s identifice neutralizrile mascate i s discute cu pacientul rolul lor n meninerea simptomelor.
CAPITOLUL 8
Psihoterapia atacurilor de panic i a anxietii generalizate
Anxietatea este definit n psihoterapie ca fiind o team nespecific, fr legtur cu situaiile externe i care nu este asociat cu comportamentul de evitare sistematic a anumitor stimuli, cum se ntmpl n cazul fobiilor. n limba englez avem termenul de free-flooting anxiety" sau team care plutete n aer. Cu toate acestea, interviurile realizate asupra unor pacieni suferind de anxietate au condus la concluzia c nu este vorba chiar de o team fr obiect, pentru c respectivii pacieni percep mediul nconjurtor ca fiind amenintor i anxiogen. Astfel, anxietatea pacienilor devine un rspuns logic la o interpretare eronat a realitii. Aceast observaie st la baza abordrii psihoterapeutice cognitiv-comportamentale, prin intermediul creia pacienii snt ajutai s descopere, s evalueze i s modifice modul lor nerealist de apreciere a unor pericole poteniale. Cercetrile recente au evideniat prezena a dou tipuri de menifestare a anxietii (Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea i Di Nardo, 1986; Clark . a., 1988). a) Atacurile de panic, ce apar brusc, neateptat, indiferent de situaie. Acestea constau n trirea unui sentiment puternic de pericol iminent, sentiment nsoit de o serie de ma-
200
/rina Holdevici
Gndirea pozitiv
201
nifestri psihofiziologice de mare amploare: senzaie de lein, tremurturi, trirea sentimentului de irealitate. Caracterul brusc i neateptat al manifestrilor respective i sugereaz pacientului ideea c ar putea ti victima unei boli somatice sau psihice grave: infarct, pierderea controlului, instalarea unei stri psihotice (de nebunie). n absena atacurilor de panic, pacienii snt calmi i linitii, cu toate c muli dintre ei triesc o anumit stare de anxietate anticipatorie cu privire la un posibil atac n viitor. b) A doua form sub care se manifest tulburarea anxioas o reprezint evaluarea nerealist i anxioas a unor evenimente existeniale. i n acest caz anxietatea poate fi nsoit de o serie de tremurturi, nelinite, fatigabilitate, tulburri respiratorii, palpitaii, transpiraii excesive, usciune a gurii, ameeli, senzaie de grea, diaree, miciuni frecvente, dificulti de concentrare a ateniei, senzaie de nod n gt, insomnie, irascibilitate etc. Cele dou tipuri de anxietate snt clasificate n D.S.M. III R (1987) sub denumirea de: tulburare de tip panic; o tulburare caracterizat prin anxietate generalizat. Trebuie menionat faptul c un numr mare de pacieni sufer de ambele tipuri de anxietate. Lader i Marks (1971) afirm c tulburrile anxioase snt prezente la aproximativ 8% din pacienii ambulatori care se adreseaz cabinetelor de psihiatrie i psihoterapie. Tulburrile fobice afecteaz un numr mult mai redus de pacieni (3%). Atacurile de panic debuteaz, de regul, brusc, aproximativ ntre 20 i 30 de ani (Rapel, 1985). Anxietatea generalizat poatea avea i ea debut brusc, dar cel mai adesea aceasta are un caracter insidios. n ambele tipuri de tulburri, evenimentele stresante ale existenei joac un rol important. Muli pacieni cu tulburri anxioase nu realizeaz de la nceput c problema lor are la baz anxietatea. De regul, ei se adreseaz la nceput medicu-
lui specialist n medicin general, pentru acuze somatoforme. Cnd n cele din urm aceti pacieni ajung la psihiatrie, ei mai pstreaz adesea unele dubii cu privire la natura simptomatologiei lor. Ideea central a abordrii cognitive a tulburrilor emoionale const n aceea c nu evenimentul n sine, ci expectaiile individului n legtur cu acesta snt generatoare de simptome. n cazul anxietii, de regul, subiectul supraevalueaz semnificaia pericolului ntr-o conjunctur dat. n cadrul modelelor cognitive ale tulburrii emoionale snt luate n considerare dou niveluri diferite ale gndirii negative: a) Gndurile negative (i imaginile negative) ce apar n mod automat atunci cnd subiectul triete starea de anxietate (de exemplu, un individ anxios, n legtur cu impresia pe care o face n societate, poate dezvolta urmtoarele gnduri care se declaneaz n mod automat: ei cred c tot ceea ce spun eu este plictisitor i neinteresant"). b) Afirmaiile i regulile cu caracter disfuncional, care reprezint seturi de atitudini i credine pe care le mprtesc indivizii n legtur cu ei nii i cu lumea nconjurtoare i care i determin s interpreteze diverse situaii ntr-un mod negativ. Un exemplu de astfel de regul cu caracter disfuncional ar fi: dac nu m agreeaz toat lumea, nseamn c snt lipsit de valoare". Un individ care se bazeaz pe o astfel de afirmaie poate interpreta tcerea celor din jur ca pe un indiciu c ceea ce spune el este perceput de ceilali ca fiind neinteresant. Afirmaiile cu caracter disfuncional s-au format n urma unor experiene nvate n copilrie i ele pot rmne n stare latent pn cnd pot fi activate de anumite evenimente externe. De pild, o tnr, al crui tat a decedat brusc i neateptat la vrsta de 40 de ani n urma unor simptome somatice neobinuite i eronat diagnosticate, poate dezvolta
202
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
203
convingerea c orice simptom somatic aprut brusc poate duce la moarte. Aceast convingere are o influen neglijabil n viaa ei pn cnd ea nsi triete stri de ameeal i lein datorit unor probleme hormonale. Aceste stri pot s-i activeze convingerile mai vechi, facnd-o s fie excesiv de preocupat de starea ei de sntate, interpretnd diversele senzaii corporale ntr-o manier catastrofic. n cele ce urmeaz prezentm cteva modele de gndire negativ, generatoare de anxietate: Dac o persoan m critic, nseamn c nu ine la mine"; Eu nu am nici o valoare dac ceilali nu m iubesc"; n via snt doar nvingtori i nvini"; Dac fac o greeal snt pierdut"; Nu pot face fa situaiei X"; Succesul celorlali nseamn eecul meu"; Dac un lucru nu este perfect, nu e bun de nimic"; Dac m voi apropia prea mult de cineva, acea persoan va pune stpnire pe mine" etc. Clark (1986; 1988) afirm faptul c oamenii triesc atacuri de panic pentru c ei manifest tendina de a interpreta o serie de simptome corporale ntr-un mod catastrofic. Tahicardia, ameelile sau jena n respiraie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau organice grave. Stimuli declanatori (interni sau externi) percepui ca amenintori Interpretarea senzaiilor corporale ca fiind semnele unei catastrofe iminente Senzaii corporale
Aprehensiune
De exemplu, apariia unei dificulti n respiraie este perceput ca un indiciu c respiraia se va opri i va surveni moartea. O dat ce subiectul a dezvoltat tendina de a catastrofza diversele senzaii corporale, exist dou procese care contribuie la meninerea tulburrii panice: 1. Din cauza faptului c se tem de anumite senzaii cor porale, pacienii devin hipervigileni i, n mod frecvent, ex ploreaz strile proprii, ceea ce i face s remarce senzaii pe care majoritatea oamenilor nici nu le observ. Aceste senzaii snt, la rndul lor, interpretate ca semne ale unei boli grave. 2. Anumite comportamente de tip evitant nu fac dect s ntreasc interpretrile negative ale pacienilor. Astfel, de pild, un pacient care crede c sufer de tulburri cardiace evit s fac exerciii fizice sau s fac dragoste. Evitarea n trete convingerea patologic pentru c el consider reduce rea simptomelor ca pe un efect al evitrii anumitor activiti. Evaluar trebuie s ia n considerare urmtoarele aspecte: Descrierea sumar a problemei: 1) Descrierea n detaliu a situaiei cnd a aprut pro blema: a) situaia; b) reaciile corporale; c) gndurile care au aprut; d) comportamentul. 2) Lista cu situaiile problematice posibile. 3) Comportament de evitare; situaii i activiti. 4) Factori modelatori: factori care fac situaia s fie mai rea sau mai bun. 5) Atitudinea i comportamentul celorlali. 6) Credinele pacientului cu privire la cauzele problemei. 7) Experimentri n sfera comportamentului. 8) Efecte. Medicaie
204
Irina Holdevici Psihoterapie urmat (modaliti; ce efecte a avut). Resurse adaptative personale. Situaie social i financiar.
Gndirea pozitiv
205
Indicaii nozografwe Psihoterapia cognitiv-comportamental este potrivit pentru majoritatea pacienilor cu tulburri anxioase. Pentru pacienii cu probleme somatice reale trebuie fcute unele modificri n cadrul tehnicilor indicate. De pild, metoda hiperventilaiei este contraindicat la pacienii cu tulburri cardiace, emfizem pulmonar, epilepsie, astm bronic sau n caz de sarcin. Cnd starea anxioas este secundar unei boli psihice majore, este necesar tratamentul psihiatric al respectivei afeciuni. In acelai timp, pacienii toxicomani au nevoie de o perioad de dezintoxicare nainte de a trce la o abordare cognitiv-comportamental. Psihoterapia cognitiv-comportamental are drept obiectiv reducerea anxietii prin intermediul nvrii pacienilor s identifice, s evalueze, s controleze i s modifice gndurile negative legate de pericole poteniale, ct i comportamentele asociate cu acestea. Durata psihoterapiei este de 5 pn la 20 de edine. Aceste edine snt foarte bine structurate, terapeutul i pacientul stabilind de comun acord ce anume se va lucra n cursul unei edine. Tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale (dup Hawton, Salkovskis, Kirk i Clark, 1989) I. Identificarea gndurilor negative Se realizeaz prin intermediul urmtoarelor strategii:
1. Discutarea unei experiene emoionale recente. Pacienilor li se cere s-i reaminteasc un eveniment sau o situaie care a fost asociat cu o anxietate puternic. Evenimentul este descris n detaliu i terapeutul intervine cu ntrebri de tipul: Ce gnduri i-au venit n minte atunci?" i-a aprut vreo imagine?" Cnd i-a fost cel mai tare team, care era lucrul cel mai ngrozitor care credeai c s-ar putea ntmpla?" Exemplificarea legturii pe care o realizeaz pacientul ntre diversele senzaii i gndurile aferente: Interpretarea lor Voi face un atac de cord. Am o boal de inim. Dificulti n Respiraia mea se va opri, m voi sufoca respiraie i voi muri. Ameeli. Senzaie Voi leina, voi cdea, m voi pierde. de lein Gnduri stranii Voi nnebuni cu siguran. sau dificultate de a gndi Terapeutul trebuie s-1 ajute pe pacient s sesizeze legtura dintre senzaiile corporale i interpretrile pe care le acord acestora. Acest obiectiv se poate realiza prin intermediul unor liste de tipul celei de mai sus. 2. Utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien emoional. Cnd ntrebrile directe nu reuesc s-1 determine pe pacient s evoce gndurile negative ce se declaneaz spontan, este util s se cear pacientului s retriasc evenimentul respectiv pe plan imaginativ sau prin intermediul unui joc dramatic cnd este vorba de o situaie interacional (relaionarea cu o persoan). Senzaii Palpitaii
206
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
207
3. Utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unei edine de psihoterapie. Fluctuaiile de dispoziie din cursul unei edine de psihoterapie pot fi surse pentru declanarea automat a gndurilor. Terapeutul, observnd modificarea de dispoziie, poate ntreba pacientul: Ce i-a trecut prin minte acum?" 4. Determinarea semnificaiei unui eveniment. Uneori declanarea automat a modelelor de gndire negativ nu se realizeaz. n astfel de situaii, terapeutul trebuie s caute s discearn, prin intermediul unor ntrebri specifice, care este semnificaia evenimentului respectiv pentru pacient. De exemplu: Nu eti foarte sigur n legtur cu ce anume -a trecut prin cap cnd te-ai simit speriat n situaia X. Incercnd s priveti n urm, ce crezi c a nsemnat situaia respectiv pentru tine?" II. Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente 1. Raionalizarea Terapeutul trebuie s-i explice pacientului raiunile tratamentului prin demonstrarea relaiei dintre gndire, sentiment i comportament. Astfel, de pild, Beck (1979) ddea urmtorul exemplu: dac un subiect aude n toiul nopii un zgomot n camera alturat el i poate spune n minte c a intrat un ho. Atunci apare o stare de team i comportamentul se desfoar n consecin: subiectul se va ascunde sau va telefona ia poliie. Dac, dimpotriv, subiectul i spune c a lsat geamul deschis, sentimentele de team nu vor aprea, ci el se va scula i va nchide geamul. 2. Furnizarea unor informaii cu privire la mecanismele anxietii Este necesar descrierea n detaliu a simptomelor legate de anxietate, evoluia lor probabil, ct i faptul c trirea
anxietii nu nseamn c subiectul are o boal psihic grav, n acelai timp, trebuie explicat c simptomele produse de anxietate nu snt periculoase (de exemplu, accelerarea btilor inimii nu reprezint un semn c se va produce un atac de cord). Trebuie explicat pacienilor i faptul c unele simptome ca insomnia, dificultatea de a lua decizii, fatigabilitatea i chiar vederea ca prin cea snt manifestri ale anxietii. 3. Distragerea Este utilizat ca strategie pentru a exercita un control direct i imediat asupra simptomului. Astfel de metode pot fi: concentrarea asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii; dac subiectul manifest anxietate n timpul edinei de psihoterapie, terapeutul i poate cere s descrie mobilierul din cabinet. 4. Programarea activitilor n cadrul acestei metode se cere pacienilor s noteze, or de or, activitile pe care le desfoar, evalundu-le, dup o scal de la 0 la 100, sub aspectul unor stri afective cum ar fi: anxietatea, oboseala, plcerea sau gradul de control asupra situaiei. Pentru indivizii care se simt presai de timp este indicat o planificare riguroas a activitilor, astfel nct acetia s nu aib tentaia s fac mai multe lucruri deodat, fapt ce le sporete tensiunea i suprancordarea. Muli subieci anxioi renun la activiti de loisir deoarece triesc permanent ideea c nu i-au ndeplinit toate datoriile. De pild, o femeie casnic se trezea la 5,30, dar rmnea n pat pn la ora 8, timp n care rumina toate activitile pe care le-ar putea face greit sau nu le-ar putea duce la bun sfrit, fapt ce-i sporea gradul de anxietate. n aceast situaie, terapeutul i-a recomandat s se scoale din pat imediat ce s-a trezit i s fac jogging.
208
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
209
5. Verificarea veridicitii gndurilor negative automate Terapeutul utilizeaz o serie de ntrebri pentru a-1 ajuta pe pacient s evalueze gndurile negative i s le substituie cu gnduri mai realiste. n cadrul edinei de psihoterapie pacientul i terapeutul colaboreaz pentru a gsi soluii raio nale pentru a nlocui gndurile negative automate. ntre edine, pacienii caut s pun n practic abilitile pe care le-au nvat mpreun cu terapeutul. Pentru ca acest lucru s se realizeze mai uor, este indicat notarea zilnic a gndurilor negative productoare de disfuncii. Iat cteva tipuri de ntrebri care au menirea s verifice realitatea gndurilor negative disfuncionale: a) Ce dovad am c acest gnd este adevrat? Nu exist i un alt mod de a privi aceast situaie? Nu cumva exist i o alt explicaie ca alternativ a gndului negativ? Exemplu: Pacientul: Cnd am un atac de panic mi trece prin cap gndul c voi leina sau voi muri. Terapeutul: Bine. Hai s vedem ct de real este acest gnd. Ai leinat vreodat n cursul unui atac de panic? Pacientul: Nu. Terapeutul: tii ce se ntmpl cu organismul tu atunci cnd leini? Pacientul: Nu. Terapeutul: Tensiunea arteriala scade burse. tii cum evolueaz tensiunea n timpul unui atac de panic? Pacientul: Am pulsul accelerat. Cred c tensiunea se ridic. Terapeutul: Corect. n stare de anxietate, pulsul i tensiunea urc. Deci este mult mai puin probabil c vei leina cnd eti anxios dect atunci cnd nu eti. b) Cum ar gndi o alt persoan cu privire la situaie? De regul, pacienii care exagereaz pericolele nu au tendina de a extinde aceast exagerare i asupra altora (Butler i Matheros, 1983). Din acest motiv, a-i ntreba ce cred
alii cu privire la situaie poate reprezenta o modalitate util de schimbare a perspectivei. c) Nu cumva aprecierile tale se bazeaz mai mult pe ceea ce ai simit dect pe evaluarea modului n care te-ai com portat? O eroare frecvent a pacienilor cu anxietate generalizat const n aceea c ei cred c nu pot face fa situaiei pentru c snt anxioi. Cnd snt ntrebai cum s-au comportat de fapt, ei constat cu surpriz faptul c modul lor de com portare a fost adecvat i deci au fcut fa cu bine situaiei. d) Ai tendina s-i fixezi obiective nerealiste, greu de atins? Muli pacieni i fixeaz obiective imposibil de atins i devin anxioi n momentul n care i dau seama c nu le pot atinge. Aceste obiective sun n felul urmtor: Tot ceea ce fac trebuie s fie perfect"; Trebuie s fiu calm n orice situaie". c) Ai tendina de a omite fapte importante i de a acorda atenie unora lipsite de importan? De exemplu, multe persoane par s uite succesele trecute atunci cnd snt confruntate cu o sarcin dificil sau cnd au comis o greeal. n aceeai categorie poate fi inclus i afirmaia: Pentru c un prieten de aceeai vrst a murit de atac de cord, e limpede c voi face i eu un atac de cord". f) Gndeti adesea n termenii totul sau nimic"? Persoanele anxioase au tendina de a se autoevalua n culori extreme: alb-negru (exemplu: dac ceilali nu-i manifest dragostea fa de el nseamn c nu-1 plac). n aceste cazuri, este indicat ca pacientul s fie instruit s plaseze toate cunotinele sale pe o scal care are la un capt m ursc din tot sufletul", n mijloc nici nu m ursc, nici nu m iubesc" i la cellalt capt iubire puternic". Cu ct se obinuiesc mai mult cu acest exerciiu, cu att ei realizeaz c cei cunoscui nu se plaseaz la extreme, ci tind s acopere toat scala.
210
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
211
g) Ce va fi dac evenimentul neplcut se va ntmpla cu adevrat? Va fi oare chiar att de ru? Datorit tendinei de evitare cognitiv, pacienii anxioi nici nu s-au gndit n detaliu ct de ru va fi dac s-ar petrece situaia de care se tem. De regul, evenimentul real este mai puin dezastruos dect cel anticipat. De pild, un student se poate teme c va cdea la un examen, tar a se gndi c n fond l poate trece n sesiunea urmtoare. h) Cum vor arta lucrurile dup un anumit timp? Aceast ntrebare este util mai ales cnd avem de-a face cu o pierdere anticipat, pentru c adesea, atunci cnd se gndete la o posibil pierdere sau la ruperea unei relaii, subiectul are n vedere impactul imediat al pierderii. Astfel, desprirea de prieten/prieten l poate face s sufere cteva luni, intensitatea suferinei reducndu-se odat cu trecerea timpului i odat ce apar contacte cu alte per soane. Contientizarea proieciei posibile n timp poate fi util nu doar cnd o pierdere anticipat este probabil, ci i atunci cnd gndurile n legtur cu desprirea genereaz un comportament care face desprirea mai probabil (de pild, o femeie care se teme c va fi prsit de iubitul ei, devine pisloag, geloas, cu dispoziie proast, fapt ce va exercita o presiune asupra partenerului i-1 va determina s rup relaia). i) Ai tendina de a supraestima un eveniment? Subiecii anxioi au tendina de a supraestima un eveniment anxiogen. n acest caz, snt utile discuii cu privire la probabilitatea obiectiv a producerii evenimentului. Cu toate acestea, unii pacieni rmn anxioi chiar cnd contientizeaz faptul c probabilitatea obiectiv a producerii evenimentului negativ este mic i aceasta se produce dato rit supraestimrii consecinelor evenimentului. Metoda de abordare terapeutic pentru astfel de pacieni const n decatastrofizarea evenimentului, demonstrndu-i pacientului c va face fa cu bine respectivei situaii.
j) Nu cumva subapreciai proprie posibiliti de a face fa situaiei? Subiecii anxioi triesc cu impresii' c nu au abiliti suficiente de a se descurca n astfel de situaii anxiogene. Din acest motiv, terapeutul trebuie s treac n revist situaii din trecut cnd pacientul s-a descurcat bine n situaii similare, aprecierile pozitive ale celorlali cu privire la modul n care a fcut fa evenimentelor i s realizeze mpreun cu pacientul o repetiie n legtur cu modul de a aborda evenimentele anxiogene. Este util ca pe lng ntrebri s se utilizeze i tehnica imaginaiei dirijate, prin care se modific imaginile negative. De exemplu, o pacient era asaltat de imagini legate de faptul c va leina n public. Discuiile au ajutat-o s n eleag c cel mult i va pierde cunotina pentru cteva secunde i apoi i va reveni i se va comporta normal. Vizualizarea modului n care i revine i se comport normal au ajutat-o s-i reduc anxietatea. 6. Experimentarea n sfera comportamentului Terapeutul cere pacientului s verifice n viaa real dac gndurile negative snt adevrate. a) Experimentarea n cazul pacienilor cu anxietate generalizat. Un om de afaceri se simea foarte speriat cnd trebuia s vorbeasc n public. El credea c subalternii si i vor observa anxietatea i vor nceta s-i acorde respectul cuvenit. Pacientul a afirmat c e convins c dac el se simte anxios, ceilali trebuie s-i dea seama de asta. Ca test, terapeutul i-a cerut s in un mic discurs n timp ce va fi nregistrat pe video. n timp ce vorbea, el s-a simit anxios, dar spre surprindera sa, revznd caseta, nu a observat nici un semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus convingerea sa cu privire la faptul c ceilali ar observa ct de anxios este. (La nceput estima c ceilali i observau teama n proporie de 65%, dar n urma experimentului aprecierea lui s-a redus la 30%).
212
Irina HoMevici
Gndirea pozitiv
213
b) Experimentarea (testarea) n sfera comportamentului cu subieci suferind de atacuri de panic. Scopul principal al abordrii terapeutice este modificarea interpretrii catastrofizante pe care o au pacienii n legtur cu senzaiile lor corporale pe care le triesc n timpul atacului de panic. n aceste cazuri, se propun pacienilor experimente de hiperventilaie, prin intermediul crora se pot produce voluntar simptomele corporale ale strii de panic. (Li se cere s inspire rapid pe nas i pe gur, timp de dou minute, golind ct mai mult plmnii la expiraie i nu li se spune precis ce senzaii vor tri. Apoi pacienii snt invitai s aprecieze dac nu cumva senzaiile trite dup exerciiu seamn cu cele din cursul atacului de panic. Se analizeaz apoi eventualele asemnri i deosebiri dintre cele dou categorii de senzaii. De pild, dac pacientul spune c senzaiile fizice snt asemntoare dar lipsete anxietatea, acesta este ntrebat cum s-ar simi dac astfel de senzaii ar aprea brusc i neateptat, atunci cnd el nu s-ar gsi n clinic. n cele mai multe cazuri, pacienii recunosc c le-ar interpreta n mod catastrofic - voi face un atac de cord"). Pornindu-se de la aceste discuii, se trece la nvarea pacientului s realizeze o tehnic de respiraie controlat, care contribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panic. Clark, Salkovskis i Chalkley (1985) au gsit c nvarea controlului respiraiei este foarte eficient cu ajutorul unei benzi de magnetofon, unde o voce calm pronun: inspir" timp de dou secunde i expir" pentru un interval egal de timp (ritmul respirator este variabil i se alege n funcie de subiect), prelungindu-se treptat durata inspiraiei i expiraiei. Apoi, pacientul este instruit s utilizeze respiraia controlat atunci cnd presimte instalarea unui atac de panic (de pild, expiraie prelungit). n cadrul unui alt experiment, unei paciente care credea c este grav bolnav de inim pentru c i simea mai frecvent dect alii btile inimii, terapeutul i explic faptul c
acest fenomen reprezint doar efectul concentrrii ateniei asupra unor funcii ale organismului. Deoarece ea s-a artat sceptic, terapeutul i-a cerut n timpul edinei s se concentreze asupra inimii timp de 5 minute. Pacienta a constatat cu surpriz c simpla concentrare asupra cordului o fcea s simt pulsul n zona frunii, la gt, n piept i chiar n degete. Apoi i s-a_ cerut s descrie mobilierul din cabinet tot timp de 5 minute, timp n care ea nu a mai fost contient de btile inimii sale. Un alt tip de experiment const n demonstrarea rolului gndurilor n declanarea unor atacuri de panic i aceasta se realizeaz prin producerea unui atac de panic prin simpla manipulare verbal. Se poate face: prin solicitarea pacientului s citeasc cu voce tare o serie de cuvinte care desemneaz posibile catastrofe sau sen zaii corporale (sufocare, palpitaii, moarte etc): prin tehnica imaginaiei dirijate, n cadrul creia li se cere s-i imagineze n detaliu c au un atac de panic, s descrie senzaiile trite i consecinele de care se tem. Dac experimentul reuete, terapeutul i demonstraz pacientului rolul montajului cognitiv n declanarea strii de panic. Terapia comportamentelor de evitare Dei anxioii nu au comportamente sistematice de evitare ca persoanele fobice, unii dintre ei evit totui unele activiti sau situaii (Butler .a., 1987 a). n primul rnd, aproximativ 40% din pacienii cu an xietate generalizat evit situaiile care presupun evaluarea social (a vorbi n public, a mnca la restaurant), iar aproxi mativ 20% dintre ei ocolesc i situaiile pe care le evit agorafobicii (a cltori cu mijloace de transport n comun, a face cumprturi, a se afla n aglomeraie). n al doilea rnd, ei evit unele activiti care produc senzaii care evoc team (ca de pild, exerciiile fizice).
214
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
215
n al treilea rnd utilizeaz strategii de evitare cnd se instaleaz simptomele (de exemplu, se sprijin de obiecte solide cnd apare senzaia de lein). Toate cele trei modaliti de evitare tind s menin gndurile negative ale pacienilor. Din acest motiv este bine ca terapeutul s-i ncurajeze pe pacieni s intre n situaii sau s se angajeze n activitile pe care au tendina s le evite pentru a verifica dac lucrurile de care se tem se vor produce ntr-adevr. Pacienii snt ncurajai s se expun gradat la situaiile sau activitile anxiogene. Mai mult chiar, ei snt solicitai s anticipeze ce se va ntmpla n timpul exerciiului de expunere i apoi s evalueze dac ceea ce se petrece cu adevrat este mai ru sau mai puin ru dect au anticipat (apreciaz pe scale nivelul de anxietate). n plus, este important s se modifice i acele modele de comportament pe care pacienii s-au obinuit s le pun n aciune o dat ce simptomele se declaneaz. De pild, un pacient cu atacuri de panic se temea c i va pierde minile n timpul respectivului atac. ntrebat ce l mpiedic totui s nu i le piard, el a rspuns c ncearc s-i controleze gndurile i c asta l salva. Pentru a-i demonstra faptul c este vorba de o convingere eronat, terapeutul 1-a determinat s reproduc n plan imaginativ simptomele i apoi s nu-i controleze gndurile. Drept urmare, el a constatat c atacul de panic nu duce la nebunie. Un pacient care se temea s nu-i tremure minile n public, verifica mereu acest lucru cu palmele ntinse i degetele deprtate. Terapeutul i-a demonstrat c o astfel de poziie favorizeaz tremuratul minilor chiar i la persoane care nu se tem de aa ceva.
nvarea unor noi modele de comportament i a unor deprinderi de a face fa situaiilor anxiogene Pentru muli pacieni, situaiile sociale snt dificile pentru c ei nu au deprinderi de conversaie sau comportament social. n astfel de cazuri este necesar o antrenare a abilitilor sociale. O dat problema identificat, respectivele comportamente snt modelate de ctre terapeut n cursul edinei, practicate sub form de role-playing" n timpul psihoterapiei i apoi n situaiile de via. Tehnica identificrii supoziiilor negative (disfuncionale). Se poate realiza prin: a) utilizarea unor jurnale zilnice n care se noteaz aceste supoziii disfuncionale; b) identificarea gndului negativ i gsirea convingerii care se ascunde n spatele lui. Pacientul se ntreab: Dac gndul ar fi ntr-adevr real, ce ar nsemna asta pentru mine?" Ilustrarea unei supoziii disfuncionale, a rspunsului raional i a planului de schimbare (Clark i Beck, n Cognitive approaches, Handbook of anxiety disorders (ed. Last, C. i Hersen, M.), Pergamon, New York, pp. 362-385. /. Supoziia disfuncional. Eu nutresc convingerea c nu snt bun de nimic dac nu reuesc. Toate succesele mele trecute nu valoraz doi bani dac nu reuesc din nou. Nimeni nu m va iubi dac nu voi reui". 2. Rspunsul raional i planificarea schimbrii. Gndul meu este neraional i el a aprut pentru c prinii nu m-au ludat niciodat pentru succesele obinute, ci mi-au sugerat mereu c este un nou obstacol de trecut. Aceast idee a mea nu este adevrat i pentru c n trecut am obinut realizri pe care nimeni nu mi le poate lua napoi. Eu snt acelai i atunci cnd am note slabe la coal
216
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
217
i nimeni din familie nu s-a purtat cu mine altfel n aceast situaie. Ei continu s m iubeasc. Mai mult, acest gnd este perturbator pentru c m face s m simt tot timpul anxios. Pentru c nutresc acest gnd de mult vreme, va trebui s lupt mult cu mine pentru a-1 schimba i aceasta mi va cere ceva timp. Pot s fac dou lucruri pentru a facilita schimbarea: a) s fac o list cu convingerile mele; b) s-mi petrec o parte din timp fcnd ceva ce mi face cu adevrat plcere, nu s fac doar acele lucruri care trebuie ndeplinite. Tehnica este ilustrat i prin intermediul urmtorului exemplu: O pacient anxioas nutrea gndul c nu va putea face tot ce i-a propus s realizeze. Discuia a pus n eviden faptul c la baza ei sttea afirmaia eronat: Trebuie s realizez totdeauna lucrurile perfect". Notnd avantajele i dezavantajele acestei convingeri a aprut c avantajul (uneori se obine lucru de calitate) este depit de dezavantaj (se produce anxietate care o mpiedic s-i asume riscuri, o fcea s-i restrng aria de activiti). Programul terapeutic a constat n a-i propune s lupte mpotriva convingerii eronate ncercnd s fac lucrurile mai puin perfect n mod deliberat, ceea ce a fcut s gseasc mai mult satisfacie n activitile cotidiene, pentru c a ncetat s-i evalueze tot timpul performanele. Tehnicile de relaxare i ajut pe pacieni s-i demonstreze faptul c in sub control simptomele lor. Peveler i Johnston (1986) au demonstrat i faptul c relaxarea crete gradul de accesibilitate a informaiilor pozitive n memoria pacientului i faciliteaz gsirea unor alternative la gndurile anxiogene. Relaxarea se realizeaz prin:
ndeplinirea planificat a unor activiti care i fac plcere subiectului; pauze planificate n cadrul unor programe ncrcate; practicarea unor tehnici standardizate de relaxare. Indiferent ce tehnic de relaxare se alege, aceasta trebuie practicat pn cnd devine deprindere, utilizat nu doar acas, n fotoliu, ci i n situaiile de via. Majoritatea pacienilor cu anxietate rspund favorabil la relaxare. Exist ns un numr limitat de pacieni care devin anxioi n timpul practicrii relaxrii (Heide i Borkovec, 1984). Printre acetia se numr pacienii care se tem de pierderea autocontrolului. Mai mult, la unii pacieni concentrarea asupra corpului poate evoca producerea unor senzaii pe care acetia le interpreteaz eronat ca fiind semne de boal. Aceste reacii negative pot fi reduse dac se explic pacienilor c ei pot tri n timpul relaxrii senzaii neobinuite. De multe ori, aceste situaii pot fi exploatate n cursul psihoterapiei prin procesul de reatribuire de semnificaii (subiectul poate acorda o alt interpretare senzaiilor corporale). Relaxarea trebuie prezentat ca o modalitate de reducere a anxietii i prin aceea c n cursul ei se poate realiza expunerea progresiv, n plan imaginativ, la diverse situaii anxiogene. Prevenirea recderilor. Pentru a crete ncrederea n sine a pacientului, spre sfritul terapiei, cnd simptomele au disprut, se mrete intervalul dintre edinele de psihoterapie. Dac terapeutul anticipeaz producerea vreunui eveniment negativ (pierderea serviciului, ruperea unei legturi afective), el trebuie s lucreze cu pacientul strategii de a face fa unor astfel de situaii. Terapeuii cognitiv-comportamentaliti snt de prere c o cauz major a recderilor ar fi gsirea unor argumente insuficiente mpotriva gndurilor negative.
218
Irina Holdevici
Pentru a antrena aceast capacitate de a descoperi contraargumente la gndurile negative, n cursul unor edine de role-playing pacientul furnizeaz argumente mpotriva ideilor sale negative, iar terapeutul l provoac prin contraargumente. Acest procedeu i ajut pe pacieni s descopere punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative. Cnd aceste puncte slabe ale argumentrii snt identificate, pacientul nva s gseasc argumente mai convingtoare.
CAPITOLUL 9
Terapia cognitiv-comportamental n depresii
Depresia este un fenomen att de rspndit nct a fost, pe drept cuvnt, numit guturaiul psihiatriei" (Seligman, 1975). 15-20% din populaia adult a suferit de o simptomatologie depresiv i peste 12% a trit o depresie suficient de puternic pentru a necesita tratament (Melanie Fennell, 1989)v n rile vestice, rata depresiei este de 2/1 n favoarea femeilor (Brown i Haris, 1978). Cauzele depresiei snt multiple (Weissman, 1982): tulburri la nivelul neurotransmitorilor; tulburri depresive sau alcoolism n familie; pierderea timpurie a unui printe; neglijarea n copilria timpurie; evenimente de via negative; un partener ostil sau/i critic; lipsa unei relaii apropiate; absena unui suport social; lipsa stimei de sine pe termen lung. n clinic exist numeroase clasificri ale tulburrii depresive: tulburare afectiv bipolar i unipolar-depresiv; tulburare depresiv:
Gndirea pozitiv
247
CAPITOLUL 10
Psihoterapia cogn itiv-comportam ental n tulburri psihosomatice i somatoforme

Paul M. Salkovskis (1989) subliniaz faptul c abordarea psihologic a problemelor somatice trebuie s aib n vedere faptul c la aceti pacieni se recurge la tratamentul psihologic ca la ultimul colac de salvare". Cu ct problema somatic se cronicizeaz, ei devin tot mai deprimai din cauza eecului tratamentului medical i se percep ca avnd tot mai multe probleme psihologice. n aceste condiii, dei ajung s accepte tratamentul psihologului sau al psihiatrului, ei consider acest tratament ca pe un tratament auxiliar. Problemele (tulburrile) somatice (psihosomatice i somatoforme) pot fi mprite n urmtoarele categorii (Salkovskis, 1989): 1. Tulburri unde exist perturbri identificabile ale funcionrii corporale; 2. Probleme unde tulburrile se datoreaz perceperii cu o excesiv sensibilitate sau reactivitate a unor senzaii corpo rale normale; 3. Categoria combinat. n practic, adesea aceste categorii se ntreptrund. (De pild, un pacient hipocondriac poate reaciona la simptome minore, cum ar fi durerile de cap). Cele mai frecvent ntlnite tulburri somatice (psihosomatice i somatoforme) care ajung la psihiatrie snt:
insomnia; cefaleea; sondromul colonului iritabil; tulburarea hipocondriae. Un principiu important al terapiei cognitiv-comportamentale n tulburri somatice const n aceea c problema pacientului poate fi formulat n termeni pozitivi chiar i atunci cnd exist o tulburare organic real. Psihoterapia este mult mai complex i mai sofisticat atunci cnd factorul fiziologic joac un rol important n meninerea problemei. n aceast situaie, nu este indicat s nlturm orice problem fiziologic, conform postulatului fals c dac nu este ceva organic, trebuie s fie ceva psihic". Terapeutul trebuie s obin o descriere exact a condiiei somatice a pacientului, s urmreasc evoluia acesteia i s cunoasc toi factorii somatici care pot afecta tratamentul psihologic. Tulburrile somatice i somatoforme la care se poate aplica psihoterapia cognitiv-comportamental 1. Probleme unde exist o tulburare observabil i identificabil a funcionrii corporale: Sindromul colonului iritabil: dureri abdominale, constipaie i/sau diaree; Hipertensiune arterial; Ticuri i spasme; _ . Astm bronic; Insomnie: dificulti de somn asociate cu fatigabilitate n timpul zilei. Exist mai multe variante: - insomnie de adormire; - somn agitat cu treziri frecvente; - insomnie de trezire (se trezete foarte de
vreme); - somn neodihnitor.
248
/rina Holdevici
Gndirea pozitiv
249
Tulburri de somn: - comaruri; - somnambulism; - enurezis; - bouxism (scrnitul dinilor); - sforit; vom psihogen; dificulti de nghiire i de a mnca; probleme dermatologice: leziuni, iritaii, erupii, ec zeme, psoriazis (adesea exacerbate din cauza scr pinatului). 2. Probleme n cadrul crora tulburarea const n perceperea unor simptome datorate excesivei reactiviti la senzaiile corporale normale. Hipocondria: preocuparea i teama subiectului c ar avea o boal somatic grav, fr acoperire n reali tatea clinic; rezistent la asigurri medicale; include i nozofobia (fobia de boal). Tulburarea de somatizare: multe plngeri somatice minore, cu convingerea pacientului c este bolnav. Durerile ideopatice: preocuparea pentru durere. Tulburarea conversiv (isteric): pierderea sau alte rarea funcionalitii unui aparat sau sistem al orga nismului, produs datorit unor cauze psihogene i care sugereaz o tulburare somatic. Dismorfobia: preocuparea pentru un defect fizic ima ginar sau pentru nfiarea subiectului. 3. Probleme n cazul crora cauzele simptomelor variaz sau snt neclare. Cefaleea: migren; cefalee tensional. Se datoreaz unor tulburri funcionale ale contraciilor musculare sau ale sistemului vascular. Senzaia de sufocare: perceperea subiectiv a obstrurii cilor respiratorii n absena unor factori fizio logici obiectivi.
Dureri cardiace funcionale (nevroza cardiac): du reri n regiunea cardiac,, tulburri care mimeaz o afeciune cardiac. Simptome vestibulare: ameeli, tinnitus (vjit n ure chi). Dureri cronice: algii care apar n cursul normal al vindecrii sau care rezult dintr-o condiie degenera tiv (inclusiv durerile de spate). Abordarea psihologic a problemelor psihosomatice i somatoforme Psihologia medical cunoate dou tipuri de abordri (opiuni terapeutice): a) Adoptarea unui diagnostic medical i apoi aplicarea principiilor psihologice innd seama de acest cadru, cu pre supunerea c diveri factori psihologici opereaz n mod dife rit n cazul unor diagnostice diferite. b) Se pornete de la unele principii psihologice, mai precis se aplic principii psihologice la pacieni avnd diag nostice diferite (Marteau i Johnston, 1987). n aceast abor dare, diagnosticul medical se situeaz pe un plan secundar. Cea de-a doua opiune terapeutic se potrivete mai bine de mersului cognitiv-comportamental. Abordarea psihologic a pacienilor cu tulburri psihosomatice i somatoforme trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: 1. Pacienii snt convini c problema lor are o cauz de natur fiziologic. Aceast opinie poate fi corect, exagerat sau complet greit. Cnd pacienii au credina distrosionat sau nerealist c organismul lor funcioneaz n mod defectu os, aceast credin devine surs de stres i de anxietate. 2. Pacienii i bazeaz credinele exagerate pe obser vaii care i conving de faptul c aceste credine pot fi ade vrate. Este vorba de simptome sau semne care snt interpre tate n mod eronat ca semne de boal sau de interpretarea
w
250 Irina Holdevici Gndirea pozitiv 251 greit a afirmaiilor pe care le fac unele cadre medicale. De pild, faptul c un indicator fiziologic se abate de la norm este considerat de pacient ca un semn de boal grav. 3. Problemele somatice ale pacienilor snt dezadaptative n dou sensuri: datorit handicapului produs de problem; datorit reaciei emoionale la problem: anxietate, suprare, depresie. Ambele aspecte pot determina pacientul s solicite ajutor. 4. Reacia la tulburarea perceput poate include modi ficri n dispoziie, cogniie, comportament i n funcionarea fiziologic a organismului. Aceste modificri nu fac dect s menin problema (n cazul tulburrilor unde baza fiziologic este minimal sau inexistent), sporind handicapul produs de problema fiziologic real, ct i reacia emoional la tulbu rarea perceput. Tratamentul psihologic are drept obiectiv modificarea factorilor care menin att starea afectiv negativ, ct i handicapul somatic. 5. O problem care iniial a avut o cauz fizic poate fi meninut i prelungit datorit unor factori psihologici. Modelul teoretic al hipocondriei i al anxietii legate de starea de sntate Tulburarea hipocondriac se caracterizeaz prin aceea c subiectul resimte anxietatea c ar putea avea sau c are deja o boal somatic grav. Muli pacieni care prezint cu adevrat boli somatice au un grad mai sczut de anxietate n legtur cu sntatea lor. Una dintre sarcinile de baz ale oricrei psihoterapii care abordeaz probleme somatice este s evalueze gradul n care anxietatea legat de sntate contribuie direct sau indirect la starea proast a pacientului i la meninerea problemei acestuia. Reducerea anxietii legate de sntatea proprie la nceputul psihoterapiei reprezint un obiectiv important, care
poate fi atins repede i care va spori eficiena interveniilor viitoare. Figura de mai jos arat modul n care factorii psihologici opereaz n direcia meninerii anxietii i preocuprilor pentru sntate (dup Salkovskis, 1989). Factor declanator (Informaii, evenimente, imagini, boal)
Ameninare perceput Interpretarea senzaiilor corporale ca fiind semne care indic prezena unei boli grave
Variaiile normale ale funcionrii organismului pot intra n obiectivul ateniei pacientului, acesta percepndu-le ca pe nite simptome noi. Acetia pot s cosidere c aceste modificri percepute reprezint simptome patologice. Astfel, de pild, un pacient observ c are unghiile mai palide i are
Aprehensiune
Creterea concentrrii supra corpului \
Activare fiziologic i cutare /
/ V
Comportamen t de verificare a unor asigurri
Preocupare pentru posibile alterri percepute ale unor senzaii corporale
De pild, un pacient poate interpreta transpiraia abundent ca fiind semnul unui dezechilibru hormonal sever. Acesta va transpira i mai mult pe msur ce se gndete c transpir, fapt ce i furnizeaz evidene pentru faptul c este ntr-adevr bolnav. Focalizarea ateniei
252
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
253
pete albe pe unghii i interpreteaz acest lucru ca fiind semnul unui deficit hormonal. Focalizarea ateniei poate conduce i la modificri actuale n funcionarea unor sisteme fiziologice (btile inimii, respiraia, reflexul de deglutiie, activitatea muscular etc). De exemplu, un pacient poate interpreta dificultatea de a nghii alimente solide ca fiind un semn de cancer n gt. Concentrarea asupra procesului de deglutiie poate conduce la un i mai mare efort de nghiire. Comportament evitant Atenia pacienilor cu tulburare hipocondriac este ndreptat predominant spre interiorul corpului, iar factorii externi (lecturi, ntrebri adresate celorlali) ntrein procesul. Pacienii au rareori posibilitatea s evite complet stimulii generatori de anxietate, astfel nct ei recurg deliberat la acele comportamente care minimalizeaz disconfortul fizic sau previn boala de care se tem. Credina c pericolul a fost prevenit nu face dect s ntreasc ideea pacienilor c snt bolnavi: Dac nu a fi utilizat inhalatorul a fi murit" Nu fac exerciii fizice pentru c mor de inim". La unii pacieni care sufer de anxietate n legtur cu starea de sntate, comportamentele de verificare i de solicitare a unor asigurri snt ntrite de reducerea temporar a anxietii. La acetia, ca i la obsesivi, rezultatul este creterea preocuprilor pentru starea de sntate i creterea anxietii. Pacienii consult numeroi medici, fac nenumrate controale i, n cele din urm, gsesc medici care s le prescrie o medicaie sever sau chiar intervenii chirurgicale, prescrieri pe care pacienii le iau drept confirmri ale temerilor lor. Simptomele se amplific i uneori se adaug noi simptome iatrogene (efecte secundare ale medicamentelor). Unele comportamente au efecte directe asupra simptomelor prezente. Astfel, de pild, un pacient care simte sl-
biciune permanent nceteaz s mai fac efort i se plimb tot mai puin. Ca urmare, dup cteva luni, acesta constat o amplificare a strii de slbiciune (datorat lipsei de antrenament), pe care o pune pe seama bolii, n cazul n care acesta credea c are scleroz multipl). Se mai constat i alte tipuri de comportamente ca, de pild, utilizarea unei medicaii inadecvate, a corsetelor, bastoanelor etc. Deci, aspectul cel mai important al problemei celor care sufer de anxietate legat de sntate const n interpretarea eronat a modificrilor corporale obinuite sau a informaiilor oferite de medici, prieteni, mass-media. Pacienii rein selectiv informaii care ntresc convingerile lor negative n legtur cu starea de boal. Deci factorii cognitivi, fiziologici i comportamentali care menin tulburarea hipocondriac snt: Activarea fiziologic Evitarea unor activiti Verificri i cutare de asigurri Interpretarea greit a simptomelor Alterarea dispoziiei. Evaluarea Interviul introductiv are o deosebit importan mai ales pentru pacienii care consider c au fost trimii n mod eronat la psihiatru sau psiholog, problema lor fiind somatic. Din acest motiv, interviul iniial este dificil pentru c pacientul ncearc s-1 conving pe terapeut c are nevoie de medicamente. In aceste situaii, terapeutul trebuie s-i explice c el se ocup i de probleme n care exist un factor somatic real, dar tratamentul psihologic ajut la reducerea stresului care amplific problema. Nu trebuie s se treac la psihoterapia propriu-zis pn cnd nu se obine colaborarea pacientului i o formulare pozitiv a problemei psihologice a acestuia.
Irina Holdevici Lista problemelor care trebuie evaluate Interviul preliminar Atitudinea pacientului fa de faptul c a fost trimis la psihoterapie i fa de problema sa. Detalii n legtur cu problema - aspecte cognitive, fiziologice, comportamentale i afective. Istoricul tratamentelor urmate. Factorii care l fac s se simt mai ru i cei care l fac s se simt mai bine. Nivelul handicapului: social/ocupaional/loisir. Convingeri n legtur cu originile, cauzele i evo luia bolii. Convingeri generale n legtur cu natura i sem nificaia simptomelor. Automonitorizarea: Jurnale n legtur cu simptomul (problema) obiec tiv, gnduri asociate, dispoziie, comportamente, medicaie, consecine ale problemei. Chestionare: de anxietate; depresie; specifice. Msurtori fiziologice: Variaia unor parametri fiziologici. Foarte util este ntrebarea: Care crezi c este lucrul cel mai ru care s-ar putea ntmpla?" O alt problem frecvent ntlnit este aceea a pacienilor care cred c medicii au fcut, n cazul lor, o eroare de diagnostic. n cazul automonitorizrilor, pacienii trebuie nvai s descrie gndurile, strile i comportamentele asociate cu problema simptom i nu s caute conexiuni ntre acestea. Psihoterapia trebuie n multe cazuri realizat n colaborare cu medicul generalist, pentru c pe parcursul ei se procedeaz la reducerea medicaiei sau la programe de exerciii fizice.
Gndirea pozitiv
255
I
T3
Model de foaie de observaie pentru un pacient cu migrene (Clare Philips, dup Solkovskis, 1989) 0 = absena durerii de cap 1 = durere slab contientizat din cnd n cnd 2 = durerea poate fi uneori ignorat 3 = simt durerea, dar pot lucra 4 = durere puternic; capacitate de concentrare dificil 5 = durere intens, invalidant
u
Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora Ora
Algocalmin
Algocalmin
78
10
11
12
12
34
56
78
Psihoterapia (Salkovskis, 1989) Principiile psihoterapiei 1. Obiectivul psihoterapiei este s-1 ajute pe pacient s identifice ce este (care este) problema sa i nu ce nu este ea. 2. Pacientul trebuie s realizeze faptul c simptomele exist n realitate, iar tratamentul trebuie s ofere o explicaie satisfctoare pentru prezena acestora. 3. Realizarea distinciei ntre a furniza pacientului o informaie relevant i asigurarea acestuia cu informaii repe titive i irelevante.
256
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
257
4. edinele de psihoterapie nu trebuie s mbrace un caracter combativ (nu ai boala respectiv!"). Chestionarea pacientului i colaborarea cu acesta reprezint metodele preferate. 5. Credinele pacientului snt bazate pe fapte de obser vaie, pe care acesta la gsete convingtoare. n loc s com bat respectivele credine, terapeutul trebuie s descopere acele fapte de observaie pe care pacientul le consider do vezi c sufer de o boal i apoi s lucreze, n colaborare cu pacientul, asupra lor. 6. Se stabilete cu pacientul un contract pe termen scurt, contract care trebuie s respecte solicitrile psihoterapeutului i anxietile pacientului. 7. Atenia selectiv i sugestibilitatea pacienilor tre buie utilizate pentru a demonstra modul n care anxietatea se structureaz pe baza unor factori conjuncturali, a unor simptome i informaii diverse. 8. Ceea ce au neles pacienii n legtur cu cele afir mate n timpul edinelor de psihoterapie trebuie verificat, cerndu-le pacienilor s rezume cele spuse i implicaiile respective. Tehnicile psihoterapeutice (Salkovskis, 1989) nainte de nceperea tratamentului, pacientul trebuie s fie de acord cu definirea psihologic a problemei sale. Aceasta se discut clar cu pacientul. Pacientul i terapeutul trebuie s cad de acord n ceea ce privete scopul psihoterapiei. Muli pacieni ncearc s fac din terapeut un fel de aliat, cutnd s-1 conving c nu snt nebuni" i c au ntr-adevr o boal somatic. Alii vd n psihoterapeut un,expert de la care pot obine asigurri. Pn cnd expectaiile diferite ale pacientului i terapeutului nu snt puse de acord, terapia nu poate avea succes. Cu toate acestea, terapeutul nu trebuie s se atepte ca pacien-
tul s-i considere problema ca fiind doar o simpl anxietate". Acest impas trebuie rezolvat prin discuii purtate cu grij, discuii n cadrul crora terapeutul nici nu respinge, nici nu adaug o greutate n plus convingerilor eronate ale pacienilor cu privire la boala lor. La nceput, terapeutul trebuie s par c accept pe deplin convingerile pacientului. El i explic acestuia c n general oamenii i bazeaz asemenea convingeri pe date de observaie. In acelai timp, el trebuie s-i arate c mai poate exista i o explicaie alternativ la cele observate de pacient i c vor fi utilizate anumite sarcini specifice pentru a testa respectiva explicaie a simptomelor, care este diferit de cea a subiectului. Pacientului trebuie s i se spun n mod explicit c analizele, controalele medicale, asigurrile i discuiile fr rost despre boal nu vor face parte din tratament. Se propune un termen de 4 luni pentru psihoterapie. Dac n acest interval pacientul a realizat tot ce i-a cerut terapeutul i nu s-a produs nici o modificare, terapeutul va fi gata s admit c pacientul are o problem mai curnd somatic. 1. Modificri n medicaie, diet, stil de via. Muli pacieni consum medicamente pentru a-i uura situaia, dar acestea nu mai au efect sau snt chiar nocive. Tratamentele paliative trebuie reduse ct mai mult n colaborare cu medicul generalist. Aceast reducere trebuie realizat gradat. Medicaia prescris pentru afeciuni inexistente nu face dect s sporeasc anxietatea pacientului pentru c aciunea de a lua medicamente ndreapt atenia pacientului spre boal i i ntrete convingerea c o are. n cadrul dietei trebuie nlturate acele substane (alimente) care pot produce' tulburri sau reacii alergice (de exemplu, este cunoscut legtura dintre insomnie i cofein). Pacienii pot s nu fie contieni de excesele lor sau se jeneaz s le recunoasc. Aceste excese se refer la alcool, cafea, tutun etc.
258
Irina Holdevici
Gindirea pozitiv
259
De asemenea este bine s se indice pacientului un program de exerciii fizice. 2. Modificarea convingerilor cu privire la natura i con secinele problemei. Tratamentul are drept obiectiv prioritar modificarea modului n care pacientul interpreteaz simptomele. Modificarea convingerilor implic identificarea gndurilor negative i a elementelor pe care acestea se bazeaz. Se utilizeaz discuiile cu privire la gndurile negative, automonitorizarea i experimentele n sfera comportamentului. Automonitorizarea ofer pacientului i terapeutului indicaii cu privire la ct de eficient a fost modificarea unei convingeri. n cadrul experimentelor realizate n sfera comportamental, obiectivul const n a-i demonstra pacientului c simptomele sale pot fi influenate i chiar produse i de ali factori dect cei care cred ei c le produc. Astfel, unui pacient care credea c dificultile sale de deglutiie snt simptomul unui cancer laringian i s-a cerut s nghit de mai multe ori la rnd i s observe efectele. Acesta a constatat cu surpriz c i venea din ce n ce mai greu s nghit. Aceast observaie era important pentru c pacientul obinuia s nghit n sec de multe ori pentru a verifica starea gtului su. Un alt pacient considera c senzaia de ameeal pe care o avea era simptomul unei tumori cerebrale. n momentul n care i s-a cerut s se concentreze asupra zonei capului i s se gndeasc la tumor, senzaia de ameeal s-a accentuat. Discutnd cu terapeutul, pacientul i-a amintit faptul c n mod frecvent gndul la tumor i provoca simptomele. Terapeutul 1-a ntrebat ce concluzie trage din aceast observaie, iar pacientul a rspuns c i se pare puin probabil c numai gndul la tumor poate nruti starea i c mai curnd simptomele erau reacia sa la starea de anxietate. 3. Modificarea comportamentului. Majoritatea comportamentelor pacienilor cu tulburri somatoforme sau hipocondriace au un scop preventiv i snt
relativ dificil de modificat fr s se modifice convingerile care stau la baza acestora. Terapeutul mpreun cu pacientul: testeaz convingerea conform creia un anumit tip de comportament i apr de consecinele bolii; efectueaz experimente pentru a verifica dac acele comportamente despre care pacientul crede c reduc simptomele chiar realizeaz acest lucru. De pild, o pacient cu colon iritabil se simea anxioas ori de cte ori avea o senzaie de balonare n zona abdominal. Ea utiliza frecvent laxative i supozitoare pentru a scpa de aceste senzaii. Terapeutul a emis ipoteza c aceste medicamente perturbau funcionarea normal a intestinului i creteau sensibilitatea n zona respectiv. Pacienta a fost de acord s renune la supozitoare i laxative timp de 3 sptmni, monitoriznd funcionarea intestinului. Ea a constatat c avea mai puine balonri i a reuit s discrimineze mai corect senzaia de defecare. n multe cazuri, comportamentele de evitare menin preocuparea pacientului pentru boal, oprind accesul pacientului la informaii care contrazic interpretarea negativ a simptomelor. Astfel, o pacient cu dureri cronice a fost obligat s utilizeze un scaun cu rotile pentru c i-a restrns activitatea fizic rmnnd n pat atunci cnd durerile erau puternice. Cnd a nceput un program de exerciii fizice, ea a rmas mirat s constate c nu s-a produs nici o deteriorare a strii sale. 4. Clarificarea efectului negativ al asigurrilor. La pacienii cu anxietate n legtur cu starea de sntate apar o serie de comportamente care seamn cu verificrile obsesive. Aceste comportamente de reasigurare focalizeaz atenia pacienilor asupra grijilor lor, reducnd anxi etatea pe termen scurt, dar crescnd preocuprile patologice pe termen lung (Salkovskis i Warwick, 1985, 1986). Astfel
T
260
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
261
de comportamente implic solicitare de aoalize, examinri medicale sau discuii n detaliu despre simptome. La aceti pacieni asigurarea personalului medical devine repede neproductiv pentru c ei culeg informaiile n mod selectiv i interpreteaz greit chiar asigurrile. De exemplu, unui pacient cu dureri de cap medicul i-a spus: durerile tale de cap snt probabil cauzate de tensiune. Dac persist, vom face o radiografie la cap". Pacientul a interpretat afirmaia medicului ca fiind un semn c acesta ar crede c pacientul sufer de o tumor cerebral. Deci, ncercrile repetate de a-i dovedi pacientului c nu este bolnav, chiar dac snt bazate pe teste medicale sau pe persuasiune verbal, nu fac dect s-i sporeasc anxietatea. In astfel de situaii terapeutul trebuie s-i explice clar pacientului rolul n meninerea simptomului al acestei goane dup asigurri c nu este bolnav. n acelai timp, terapeutul trebuie s evite discuiile neproductive cu privire la boal pe care tinde s le iniieze pacientul. Exemplu: T: Chiar crezi c ai nevoie de aceste asigurri? P: M-ar face s m simt mai bine. T: Ct de mult trebuie s te asigur c nu eti bolnav ca s-i ajung pn la sfritul anului? P: Pn la sfritul anului? T: Ai primit pn acum mii de asigurri. Crezi c nc trei ore n care s te asigur c nu eti bolnav i vor ajunge pentru tot restul anului? P: Probabil pentru restul zilei! T: Deci, oricte asigurri ai primi, tot nu-i ajung? P: Nu, cu ct primesc mai multe, cu att vreau mai multe! T: Arunci mai crezi c asigurrile mele snt un tratament eficient sau ar fi mai bine s trecem la altceva? Rudele sau prietenii apropiai snt solicitai de terapeut s nu furnizeze asigurri pacientului. 5. Alte tehnici de control al anxietii, cum ar fi, de pild, relaxarea sau amnarea tririi anxioase (Borkovec, Robinson, Pruzinski i De Poli, 1983).
Tehnica amnrii anxietii const n urmtoarele: Ei bine, nu i voi cere s nu-i faci griji n legtur cu sntatea ta, pentru c oricum i le vei face. Ii voi cere doar s amni perioada cnd trieti frica. Cnd observi c eti ngrijorat, noteaz motivele ngrijorrii ntr-un caiet. Apoi i stabileti cte o jumtate de or sau o or n fiecare sear cnd i propui s simi teama". Indicaii psihoterapeutice pentru diverse tipuri de afeciuni psihosomatice i somatoforme 1. Cefalee Se recomand o combinaie de tehnici cognitive de modificare a comportamentului i relaxare (Philips, 1988). Studiile clinice au artat c aproximativ 40% din pacieni obin o ameliorare pe termen lung a durerilor de cap dac renun la medicaia analgezic. 2. Insomnia Pacienii cu dificulti de somn se afl ntr-un cerc vicios, n cadrul cruia ngrijorarea produce insomnie, iar insomnia conduce, la rndul ei, la o nou ngrijorare, care produce din nou insomnie. Pentru ca psihoterapia s aib succes, este necesar: a) s se optimizeze condiiile care fac s se instaleze somnul b) s se reduc preocuparea (cu ngrijorare) pentru alte evenimente dect tulburarea de somn c) s se reduc ngrijorarea n legtur cu tulburarea de somn d) trebuie nlturat concepia eronat c este obligato riu pentru toi indivizii sa doarm 8 ore e) modificarea stilului de via i a regimului alimentar (trebuie eliminate mai ales alcoolul i cafeaua) f) evitarea somnului de dup amiaz
262
Irina Holdevici g) instalarea unui model regulat somn-veghe h) strategii cognitive: modificarea gndurilor negative referitoare la tulburarea de somn. Astfel, de exemplu, un pacient era convins de faptul c dac va fi deprivat de somn el va muri de oboseal. Acestui pacient i s-au descris experimentele de deprivare de somn n aa fel nct s ajung la concluzia c acestea nu snt chiar att de periculoase. Pacientul s-a amuzat cnd a aflat c subiecii cu care se ncerca deprivarea de somn (sunete, spoturi luminoase) au sfrit prin a adormi. Acest pacient a fost instruit s scrie pe faa unei cartele Lipsa de somn m va ucide!", iar pe cealalt fa: Lipsa de somn m va face pn la urm s adorm!" O contabil nutrea ideea c lipsa de somn o va face s greeasc la calcule. Cu ea s-a fcut urmtorul experiment: a fost solicitat s realizeze nite calcule dup o noapte cnd a dormit bine i dup o noapte de insomnie i nu a constatat nici o diferen. innd un jurnal n care s-i noteze fluctuaiile de dispoziie i erorile de calcul, ea a constatat c lipsa somnului i afecteaz dispoziia, dar nu i performana. i) Relaxare. Aceasta trebuie s cuprind n mod special imagini mentale cu caracter ritmic. j) Formarea unor deprinderi de condiionare a somnului (controlul stimulilor declanatori ai somnului). Astfel, dac utilizm dormitorul pentru a lucra, ne va veni mai greu s adormim. Dimpotriv, trebuie realizat o asociere ntre somn, pat, dormitor. Se recomand identificarea activitilor care nltur somnul: lectur, mncat, privit la TV, ngrijorare referitoare la diverse probleme. Cu excepia somnului i a relaiilor sexuale, toate activitile vor fi excluse din dormitor. Este indicat, de asemenea, respectarea aceleiai ore de culcare.
Gndirea pozitiv
263
Dac constai c te frmnt grijile atunci cnd te aezi n pat, ridic-te, mergi n alt camer unde te poi gndi la problemele tale. Rmi acolo pn i se face somn".
k) Tehnica psihoterapiei prin intervenie paradoxal. Aceast tehnic se recomand mai ales pacienilor rezisteni la tratament. Instructajul administrat sun n felul urmtor: Cnd te aezi n pat ncearc s notezi gndurile care i vin n minte. F toate eforturile ca s nu adormi. Chiar dac nu vei dormi toat noaptea, aceasta i va fi de folos n viitor". n cazul n care pacienii vin la psihoterapeut cu sperana c vor obine un autocontrol total asupra problemei, acesta trebuie s-i determine s aib obiective mai realiste. Dimpotriv, dac pacienii snt totalmente lipsii de speran n legtur cu o posibil schimbare, trebuie s li se spun c micile modificri realizate le vor fi utile n viaa de zi cu zi i n acelai timp trebuie s se sublinieze i faptul c pacientul nu are nimic de pierdut dac se angajeaz ntr-un mic experiment, n cadrul cruia i propune un scop limitat (de pild, s nu se mai simt deprimat atunci cnd are ameeli). O problem important este legat de atitudinea celorlali medici care, nu de puine ori, saboteaz, cu sau fr voie, psihoterapia. Efectele psihoterapiei la aceast categorie de pacieni snt: ameliorare pe termen lung; obinerea unor modificri de mic amploare, dar care snt utile pacientului; stoparea deteriorrilor; ajutarea pacienilor s duc o existen aproape nor mal, n ciuda problemei pe care o au; reducerea strilor afective negative asociate simpto. mului (anxietate, depresie, demoralizare). Indicaii psihoterapeutice speciale pentru diverse afeciuni psihosomatice sau somatoforme (dup Salkovskis, 1989) 1. Hipertensiunea: tensiunea arterial trebuie periodic msurat;
Irina Holdevici m este eficient utilizarea relaxrii, combinat cu meditaie i procedee bazate pe bio-feedback (Patel, Marmot i Terry, 1981; Johnston, 1984; Leenan i Haynes, 1986). 2. Ticuri i spasme musculare: utilizarea practicii pozitive, n cadrul creia se cere subiectului s repete voluntar contractar muscular pe perioade bine determinate (Bird, Cataldo i Parker, 1981). 3. Astmul bronic Pacienii snt adesea cuprini de panic chiar i atunci cnd cile respiratorii nu snt obstruate. Atacurile de panic se termin de obicei cu un atac de astm i invers. Este necesar tratarea atacului de panic. Automonitorizarea i experimentele n sfera comportamental snt utile pentru a-1 nva pe pacient s realizeze discriminarea dintre un atac anxios i un atac de astm propriu-zis. Se utilizeaz strategii de management al anxietii i strategii de expunere pentru a stopa atacurile i a crete tolerana la stres a pacientului (Creer, 1982; Johnston, 1984). Se pot utiliza cu succes tehnici de relaxare i hipnoza. 4. Afeciuni dermatologice Principala intervenie utilizat n eczeme este reducerea scrpinatului, care are loc cu un grad minimal de contientizare. Se explic pacientului faptul c scrpinatul produce o uurare pentru moment, dar nrutete problema n viitor. Automonitorizarea crete gradul de contientizare a tendinei subiectului de a se scrpina. Se propun comportamente alternative n locul scrpinatului, cum ar fi, de pild, lovirea uoar a zonei afectate (Risch i Ferguson, 1981; Melin, Friedericksen, Noren i Swebelius, 1986). Se utilizeaz cu succes i tehnica hipnotic. 5. Tulburri vestibulare n cazurile de ameeal cronic snt indicate exerciii gradate de micare a corpului, precum i alte tipuri de micri care provoac senzaia de ameeal (metoda expunerii).
Gndirea pozitiv
265
n tinnitus se utilizeaz relaxarea i intervenia cognitiv, menite s-i ajute pe pacieni s realizeze o interpretare mai realist a simptomelor lor (Hallam i Stephens, 1985; Beyts, 1987). 6. Durerile cronice Reducerea comportamentelor de evitare reprezint o component important a tratamentului. De asemenea, se recomand prescrierea unor exerciii fizice. Obiectivul explicit al psihoterapiei const n producerea unor modificri graduale n viaa pacienilor, modificri care s reduc nivelul handicapului comportamental i pe cel al anxietii. Dac se obine i o reducere a durerii ca atare, acesta este un ctig suplimentar. Indicarea unor exerciii fizice crete i pragul de toleran la durere (Weisenberg, 1987; Philips, 1988). Aa cum am mai sublinat, este util nvarea relaxrii i a autohipnozei.
Gndirea pozitiv
301
CAPITOLUL 13
Abordri psihoterapeutice n cazul disfuncittor sexuale psihogene
Terapia sexual se utilizeaz n tratamentul cuplurilor cu probleme, pentru c altfel este dificil de ajutat un subiect cu probleme sexuale care nu are un partener care s-1 ajute. Ulterior, au fost puse la punct i tehnici de terapie sexual menite s-i ajute i pe subiecii care nu au la dispoziie un partener stabil. Disfunciile sexuale au drept cauz att factori fiziologici, ct i psihici. Este important de tiut dac i n cazul factorilor fiziologici, factorii psihologici secundari nu fac dect s complice situaia. deprinderilor de comunicare, educaie i implicarea ambilor parteneri n rezolvarea problemei.
Iniial, s-a considerat c disfunciile sexuale au drept cauz experienele timpurii din copilrie, experiene legate mai ales de anormalitile sexualitii infantile, ct i de interrelaiile anormale dintre printe i copil. Psihoterapia individual de orientare analitic era considerat ca un tratament de elecie pentru aceste tulburri i avea ca obiectiv realizarea insight-ului cu privire la conflictele incontiente legate de sexualitate (Hawton, 1989). ntre anii 1950 i 1960, abordarea comportamentalist, mai ales desensibilizarea sistematic, a nceput s fie utilizat cu succes n cazul disfunciilor sexuale. Acest demers terapeutic se baza pe supoziia conform creia cele mai multeg comportamente sexuale patologice snt comportamente nvate i ele pot fi modificate utiliznd principii derivate din teoriile nvrii. n 1970 a aprut celebra lucrare a lui Masters i Johnson, Human sexual inadignancy", lucrare care st la baza psihoterapiilor comportamentale moderne n probleme sexuale. n cadrul acestor terapii, accentul cade pe dezvoltarea
Natura disfunciilor sexuale (Hawton, 1989) O definiie corect a disfunciilor sexuale o reprezint perturbarea persistent a modelelor sexuale de interes i rspuns. Disfunciile sexuale se deosebesc de deviaiile sexuale, ce reprezint comportamente care se deosebesc sub aspect calitativ de cele sexuale normale i snt nocive pentru ali oameni. Aceast definiie nu e pe deplin satisfctoare pentru c, pe de o parte, este dificil de circumscris comportamentul sexual normal, iar pe de alt parte, faptul c un comportament sexual este calificat drept disfuncional depinde de mai muli factori: dac partenerul consider c este o problem, iar aceste expectaii pot fi influenate de opinia prietenilor, massmedia sau de opinia unor medici. Nu a fost elaborat pn acum o clasificare satisfctoare a disfunciilor sexuale. n general, se accept drept criterii: interesul sexual, activarea sexual, orgasmul i alte probleme. Ali factori care trebuie luai n considerare snt perioada de debut i gradul de extensie a tulburrii. Termenii tulburare primar i secundar se refer la faptul dac tulburarea a fost prezent nc de la nceputul activitii sexuale sau a debutat dup o perioad de via se-
302
Irina Hoclevici
Gndirea pozitiv Cauzele tulburrilor sexuale
303
xual satisfctoare. Termenii total i situaional se refer la faptul c tulburarea sexual este prezent n toate situaiile sau doar n unele din acestea (sex adecvat cu partenerul obinuit, dar nu i cu alt partener, activitate sexual prin intermediul masturbaiei etc). n cadrul fiecrei tulburri sexuale exist nenumrate variaii. De exemplu, n cazul tulburrilor de erecie exist brbai care realizeaz erecia cu partenera, dar o pierd n timpul actului sexual, brbai care obin doar o erecie parial, brbai care obin erecia doar cnd snt singuri (n timpul masturbrii) i brbai care nu au erecie n nici un fel de situaie. Lipsa satisfaciei sexuale reprezint o problem important pentru care indivizii sau cuplurile solicit psihoterapia (fr s existe de fapt disfuncii sexuale). Muli din aceti subieci nu se refer la o disfuncie anume, ci la absena satisfaciei sexuale. La aceast situaie i pot aduce contribuia factori variai, cum ar fi dificultile relaionale, faptul c partenerii nu se mai consider atrgtori unul pe cellalt, plictiseala i monotonia. Uneori, aceste probleme pot fi secundare lipsei de interes sexual (Bancroft, 1983). n afara disfunciile sexuale sau a lipsei de satisfacie sexual, pacienii se pot adresa specialitilor i pentru alte probleme, cum ar fi, de pild, depresia, insomnia, problemele ginecologice sau lipsa fertilitii. Clasificarea disfunciilor sexuale
Tipul de disfuncie Interes sexual Activare sexual Orgasm Alte tipuri de tulburri Disfunciile Femei Brbai Reducerea interesului Reducerea interesului sexual sexual Scderea activrii sexuale Tulburare de erecie Ejaculare precoce Disfuncie orgasmic Ejaculare ntrziat sau (anorgasmie) absent Vaginism Ejaculare dureroas Dispareunie Dispareunie
Fiziologice: boal, operaii, diverse tratamente (Barcrofit, 1983, Hawton, 1987). Chiar i n aceste cazuri, factorul psihologic accentueaz tulburarea i terapia cognitiv-comportamental este indicat. Factori: - predispozani (lips de ncredere n sine, pubertate ntrziat); - precipitatori (eec sexual sub influena alcoolului); - care menin tulburarea (anxietate anticipatorie la fiecare tentativ de act sexual). Disfunciile sexuale la femei 1. Scderea interesul sexual - libido sczut: variaz considerabil de la o femeie la alta. se reflect n frecvena actelor sexuale cu partenerul (gnduri cu coninut sexual, masturbare); se asociaz frecvent cu dificulti relaionale i de presie (Hawton i Catalan, 1986; Weissman i Paykel, 1974). 2. Activare sexual sczut: reducerea rspunsurilor fiziologice normale (de exemplu, lubrifierea vaginului) la sti mulare sexual i lipsa senzaiilor asociate cu excitaia sexu al: este fireasc la menopauz i dup natere. 3. Deficien de orgasm: absena acestuia sau orgasm foarte rar. Terapeutul trebuie s diferenieze acele femei care nu obin orgasm cu partenerul, dar l obin prin masturbare, de cele care nu s-au masturbat niciodat. Deficiena orgasmic secundar se asociaz de obicei cu dificulti relaionale. 4. Vaginism: act sexual imposibil sau extrem de dure ros datorit unui spasm vaginal care mpiedic penetrarea.
304
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
305
Poate aprea dup un traumatism al vaginului sau n urma unei infecii. Multe din aceste femei au idei greite cu privire la sexualitate, ele fiind altfel normale sub aspectul responsivitii sexuale (Duddle, 1977). 5. Dispareunia - act sexual dureros. Durerea poate fi superficial, medie (datorit excitaiei, infeciilor vaginale, unor chisturi) sau profund (infecie pelvian, endometrit sau lipsa activrii sexuale). In aceste cazuri se recomand controlul ginecologic. Disfunciile sexuale la brbai 1. Interes sexual sczut poate fi consecina unei tul burri de erecie, a dificultilor relaionale sau a depresiei. Trebuie exclus cauza organic (hipogonadism). 2. Tulburri de erecie: este cea mai rspndit tulburare pentru care se soli cit psihoterapia; are forme diverse; mecanismul ereciei este influenat de o varietate de factori psihologici (anxietate, distragere, expectaia performanei) i fiziologici: diabet, probleme circu latorii, leziuni ale coloanei vertebrale, medicaie antihipertensiv). 3. Ejaculare precoce: este dificil de definit; de regul, este bine s se solicite i opinia partenerei, pentru c unii oameni au expectaii neraionale; de regul, reprezint o tulburare primar; i masturbarea poate fi un factor predispozant; * este frecvent la tineri la nceputul vieii sexuale; frecvent n stri de stres; i numai n cazul n care este persistent este considerat simptom.
4. Ejaculare ntrziat/absent: este o tulburare relativ rar, care afecteaz att eja cularea, ct i orgasmul; trebuie distins de tulburarea datorat unor cauze fiziologice (prostatectomie) sau medicaiei, cnd su biectul are orgasm, dar nu ejaculeaz. Ejacularea se poate obine n timpul masturbrii, dar nu i cu o partener, numai n somn sau deloc (n aceast ultim situaie, se bnuiete o cauz fizic). Ejacularea ntrziat: stimularea sexual trebuie s fie prelungit un timp neobinuit de lung pn s apare ejacularea. 5. Ejaculare dureroas i dispareunie: senzaia de dure re sau arsur dup ejaculare de regul este rezultatul unei in fecii (uretrit, prostatit etc.) Dispareunia: act sexual dureros, de regul datorat unor cauze organice (calota prea strmt, fren scurt, infecii). Factori psihologici care pot contribui la disfunciile sexuale Factori predispozani: Educaie restrictiv: atitudinea prinilor e distorsional sau provoac inhibiia sexual Relaii familiale perturbatoare, lipsa afeciunii Experiene sexuale timpurii cu caracter psihotraumatizant: viol, incest Lipsa educaiei sexuale. Factori precipitatori: Relaii perturbate cu partenerul Naterea unui copil (aici dificultile sexuale pot apa re i datorit unor factori fiziologici sau datorit de presiei) Infidelitatea
306
Irina Holdevici Disfuncii ale partenerului Eecuri repetate Depresie Anxietate Experiene sexuale traumatizante Vrsta Reacia psihologic la unii factori organici.
Gndirea pozitiv
307
Factori care menin tulburarea: Anxietatea de performan. Teama de eec (de pierdere a ereciei) Solicitrile partenerului Comunicare insuficient ntre parteneri Culpabilitate (eventual legat de o relaie extraconjugal) Lipsa atraciei fa de partener Relaii confiictuale Teama de intimitate emoional Informaii sexuale insuficiente despre modul cum se realizeaz stimularea partenerului Joc erotic preliminar insuficient (partenera nu este excitat) Depresie Anxietate. Evaluarea Obiectivele evalurii: 1. Definirea naturii problemei sexuale i a modific rilor dorite de clieni. 2. Obinerea unor informaii care s permit terapeutu lui s ncerce s formuleze ipoteze privind cauzele tulburrii n termenii menionai: factori predispozani, precipitatori i care menin tulburarea. 3. Stabilirea tipului de intervenie terapeutic indicat n cazul respectiv.
4. Iniierea procesului terapeutic prin deschiderea unei discuii referitoare la problemele sexuale i prin ncurajarea partenerilor s identifice factorii cauzali i posibilele soluii la problema lor. Interviul iniial trebuie realizat separat, cu fiecare partener n parte, pentru a obine date ct mai sincere. La al doilea interviu partenerii snt vzui mpreun de psihoterapeut. Terapeutul trebuie s-1 ntrebe pe fiecare partener n parte ce informaii dorete s rmn confideniale (de exemplu, o relaie extraconjugal). Plan de interviu terapeutic 1. Problema sexual: natura ei exacta i evoluia; mo dificri dezirabile ale comportamentului sexual. 2. Mediul familial i copilria timpurie: relaii cu p rinii, relaiile dintre prini, atitudinea familiei fa de sexu alitate. 3. Dezvoltarea sexual i experienele sexuale: atitu dinile legate de sex din perioada pubertii, apariia interesu lui sexual, experiene i probleme sexuale: masturbare, expe riene traumatizante, homosexualitate. 4. Informaii despre sex: surse, amploarea informa iilor, dac persoana consider c are informaii suficiente; terapeutul trebuie s evalueze nivelul de cunotine cu privire la sexualitate al clienilor si. 5. Relaia cu partenerul: evoluia acestei relaii, cadrul general al relaiei cu partenerul, copii, mijloace contracep tive, infideliti, sentimente de atracie fa de partener. 6. coal, ocupaie, interese, credine religioase. 7. Probleme medicale: boli, tratamente urmate. 8. Istoria psihiatric. 9. Utilizarea alcoolului sau drogurilor. 10. Aspectul exterior i dispoziia. 11. Examinare medical (dac este cazul).
308
[rina Holdevici
Gndirea pozitiv
309
nainte de a ncepe psihoterapia, terapeutul trebuie s se conving dac este vorba de o disfuncie sexual real sau de lipsa unor informaii (ca, de exemplu, expectaia nerealist a partenerei c trebuie s aib orgasm la fiecare act sexual). Uneori problema pe care o prezint pacienii nu este cea real. Astfel, de pild, terapeutul este solicitat pentru ejaculare precoce, cnd, de fapt, brbatul poate menine erecia o perioad rezonabil de timp, n schimb femeia are dificulti de atingere a orgasmului. Exist i situaia invers, cnd dificultile de a realiza orgasmul la femeie pot induce un slab control al ejaculrii la brbat. Terapeutul trebuie s obin informaii precise, adresnd ntrebri directe referitoare la: ce anume s-a ntmplat; ce a gndit persoana nainte, n timpul i dup ce a luat sfrit actul sexual; ce au simit partenerii n legtur cu acesta. Snt foarte importante informaiile n legtur cu masturbarea din urmtoarele motive: 1. Masturbarea prea rapid poate constitui un factor predispozant al ejaculrii precoce. 2. Atitudinea fa de masturbare poate sta la baza tul burrii sexuale (de pild, culpabilitatea). 3. Masturbarea poate constitui un element important al terapiei, mai ales cnd avem de-a face cu un subiect care nu are partener. Abordarea disfunciilor sexuale se realizeaz sub forma a dou modaliti: a) consiliere de scurt durat. b) terapie sexual. a) Consilierea Include sfaturi i intervenii cu caracter educaional. Este indicat n urmtoarele situaii:
1. Disfuncia sexual este de dat recent i nu prezint complicaii. 1. Cuplul are mai mult nevoie de educaie sexual. 2. Partenerii au ncercat s-i rezolve problema singuri. 2. Nu e clar dac se impune terapie sexual, dar oricum consilierea poatea reprezenta o abordare preliminar. Partenerii pot beneficia frecvent de astfel de abordri de scurt durat (Hawton, 1985). b) Indicaii pentru terapia sexual: 1. Problema sexual are o durat mai lung (cel puin cteva luni). 2. Eforturile cuplului de a-i rezolva problema fr aju tor a euat n totalitate. 3. Problema este generat sau meninut de factori psi hologici: experiene sexuale cu caracter aversiv, anxietate de performan, imagine de sine sczut). 4. Problema amenin s distrug relaia n totalitate, n cazul psihoterapiei sexuale trebuie avui n vedere i urmtorii factori: a) Cadrul general al relaiei dintre parteneri. Psihote rapia sexual nu se aplic n cazul n care dificultatea sexual reprezint un simptom al unei relaii deteriorate n cadrul cu plului, n acest caz, se indic terapie marital. b) Tulburrile psihiatrice majore constituie contraindi caii pentru psihoterapia sexual. Aceti pacieni nu vor fi abordai pn nu s-a rezolvat problema lor de baz. Tulbu rrile psihiatrice minore, cum ar fi depresia uoar i mode rat sau anxietatea, nu reprezint contraindicaii pentru te rapia sexual, mai ales cnd aceste simptome snt secundare disfunciei sexuale. c) Alcoolismul. Dac unul din pacieni este alcoolic, nu se va recurge la psihoterapie sexual din cauza complianei slabe la terapie i a dificultilor relaionale cu partenerul.
310
Irina Holdevici
Gndirea pozitiv
311
d) Sarcina. Experiena clinic a artat c terapia sexu al nu trebuie nceput cnd partenera este nsrcinat datorit scderii fireti a libidoului n lunile avansate de sarcin. e) Motivaia. Psihoterapia sexual nu se aplic atunci cnd terapeutului i este clar c aceasta nu este acceptabil pentru ambii sau pentru unul din parteneri. Stadiile psihoterapice sexuale Evaluare
tmnale. La sfritul terapiei este recomandabil rrirea edinelor la 3-4 sptmni. Formularea problemei La nceputul terapiei partenerilor li se prezint un rezumat scurt al problemei lor, ct i factorii care contribuie la meninerea acesteia. Obiectivele formulrii snt urmtoarele: 1. ncurajarea cuplului, terapeutul explicnd ct de frec vente snt astfel de probleme. 2. Sublinierea factorilor care menin problema, factori asupra crora se va concentra demersul terapeutic. 3. i permite terapeutului s verifice dac informaiile obinute n cursul etapei de evaluare au fost corect interpre tate. Terapeutul trebuie s solicite membrilor cuplului s-i furnizeze feedback-uri dac au neles bine problema. n aceast etap ies, de obicei, la iveal noi informaii. Terapeutul trebuie s prezinte n mod echilibrat contribuia fiecrui membru al cuplului la meninerea problemei, explicnd, pe aceast baz, de ce este att de necesar colaborarea dintre parteneri pentru succesul terapiei. n acelai timp, terapeutul trebuie s sublinieze aspectele pozitive ale relaiei. Model de formulare a problemei (Hawton, 1989) Ana, 28 ani; Bill, 36 ani. Se prezint la psihoterapie pentru c Ana nu are interes pentru relaiile sexuale i i displace actul sexual. Terapeutul prezint problema astfel: este vorba de lipsa de interes pentru activitatea sexual a Anei, ct i de faptul c ea simte durere la contactul sexual pentru c nu este suficient de stimulat.
\
Formularea problemei Teme (sarcini pentru acas) Consiliere Educare
Terminarea terapiei \ edin de verificare Deci, programul psihoterapeutic propriu-zis implic: 1. Solicitarea pacienilor s efectueze unele teme gra date pentru acas; 2. Consilierea: implic factorii cognitivi ai psihoterapiei. Acetia snt importani mai ales atunci cnd apar blocaje n realizarea sarcinilor pentru acas. 3. Educarea. Terapeutul trebuie s explice faptul c e dinele se vor desfura cu ambii parteneri, dar c uneori va fi necesar ca el s discute i separat cu fiecare partener n parte. Se realizeaz edine sptmnale de 30-60 minute. Cnd progresele snt slabe se poate trece la edine bisp-
Irina Holdevici Factori predispozani Mai muli factori au determinat-o pe Ana s se simt nesigur cu privire la activitatea sexual: 1. Educaia pe care a primit-o, n cadrul creia sexul era privit ca ceva murdar. 2. Lipsa educaiei sexuale i informaia srac n acest domeniu. 3. Culpabilitatea ei legat de o relaie sexual ante rioar, relaie cu un brbat mai n vrst, cstorit. 4. Cnd relaia lor a debutat, Bill avea insuficient n credere n experiena sa sexual, mai ales pentru c a fost prsit de prima soie pentru un alt brbat. Factori precipitatori Ambii parteneri erau foarte ezitani i nesiguri la debutul relaiei lor erotice. Drept rezultat, Ana nu a fost stimulat suficient i actul sexual a fost dureros. Ori de cte ori cei doi soi ncercau s fac dragoste, Ana era anxioas c se va repeta actul sexual dureros. Acest lucru diminua stimularea erotic i lucrul de care se temea se ntmpla. Treptat, ea a pierdut interesul pentru relaiile sexuale. Factori care menin tulburarea Problema persista pentru c ambii parteneri gndeau c fiecare episod sexual va fi un eec, iar anxietatea anticipatorie a Anei o mpiedica s manifeste interes pentru actul sexual. Mai mult, cei doi soi considerau c este dificil s discute problema pentru a gsi soluia. Trsturi pozitive Sub alte aspecte, relaia Anei i a lui Bill era fericit i plin de afeciune. Durata relativ scurt de cnd a aprut problema (apro ximativ 15 luni).
Gndirea pozitiv
313
Dorina ambilor parteneri de a colabora pentru a depi dificultatea. Prezentarea problemei nu trebuie s dureze mai mult de 15 minute. Dup aceast prezentare, se traseaz prima sarcin pentru acas. Temele pentru acas au urmtoarele obiective: 1. S contribuie la realizarea unei abordri structurale care s permit cuplului s-i reconstruiasc n mod gradat relaia sexual. 2. S-i ajute pe parteneri s identifice acei factori care contribuie la meninerea disfunciei sexuale (mai ales atitu dinile i gndurile negative). 3. S-i narmeze pe parteneri cu tehnici specifice de a face fa unor probleme care apar n relaia de cuplu. Programul temelor pentru acas trebuie s fie flexibil i s in seama de problemele fiecrui cuplu n parte. Etapele acestui program snt inspirate din lucrrile lui Masters i Johnson (1970). Ele snt urmtoarele: a) Concentrarea ateniei asupra unor senzaii din afara ariei genitale permite cuplului sa stabileasc o intimitate fizi c ntr-un mod relaxant i confortabil, intimitate care s faci liteze comunicarea deschis dintre parteneri. (Partenerii tre buie s realizeze mngieri pe tot corpul, evitnd ns zonele genitale). n aceast etap, partenerii se abin de la activitatea sexual. Nu este contraindicat automasturbarea, dar nu n prezena partenerului (n aceast etap). b) Concentrarea asupra unor senzaii legate de organele genitale are menirea de a facilita activarea sexual prin mn gieri, fr a trezi anxietatea. Dac n aceast etap partenerii doresc s triasc faza de orgasm, ei snt liberi s o fac, dar li se explic faptul c nu acesta este obiectivul sarcinii pentru acas. c) Faza de penetrare pasiv, care reprezint o etap intermediar nainte de actul sexual propriu-zis. Faza de pe netrare pasiv: partenerilor li se explic faptul c atunci cnd
[rina Holdevici ambii parteneri se simt activai sexual i relaxai, femeia trebuie s introduc penisul partenerului n vagin, partenerul rmnnd linitit i concentrndu-se asupra senzaiilor agreabile care se instaleaz. Cele mai bune poziii pentru penetrarea pasiv snt poziia partenerei deasupra sau poziia lateral. Aceast tehnic este important n tratamentul vaginismului pentru c i ofer partenerului sentimentul autocontrolului. De asemenea, muli brbai (cu ejaculare precoce) consider c poziiile respective le ofer control mai bun asupra ejaculrii. Cuplul este instruit s menin poziia ct de mult dorete i apoi s se rentoarc la fazele anterioare. Penetrarea pasiv se poate repeta de cel mult 3 ori n timpul unei edine realizate acas (sarcini pentru acas). O dat ce aceast faz a fost stpnit, cuplul trebuie s introduc micarea dup penetrare. Este mai indicat s se sugereze faptul c partenera trebuie s nceap s se mite prima. Acest lucru este important mai ales dac ea prezint vaginism, pentru c aceast indicaie i permite s menin controlul asupra situaiei (n felul acesta dispare i teama ei c va fi rnit). Dac celelalte etape au trecut cu bine, aceast ultim etap nu prezint probleme, excepie fcnd cazurile brbailor cu ejaculare precoce. n aceast etap, cuplul poate experimenta, dac dorete, i alte poziii n timpul actului sexual. Instruciunile cu privire la temele pentru acas trebuie date n detaliu i terapeutul trebuie s fie sigur c partenerii au neles corect ce anume li se cere. Nu se trece la un stadiu superior al psihoterapiei pn cnd pacienii nu au ndeplinit corect ceea ce li s-a cerut. Alte procedee specifice pentru tratamentul disfunciilor sexuale la femei /. Disfuncia de orgasm (Anorgasmia) In cazul n care femeia nu a trit niciodat senzaia de orgasm, terapeutul propune un antrenament de masturbare,
Gndirea pozitiv
315
pentru c multe femei se simt mai n largul lor singure. Acest antrenament este indicat i pentru femeile care, pentru moment, nu au un partener sexual. Cnd este vorba de cupluri, acestea prefer, de regul, s-i rezolve problemele n comun. O femeie care obine orgasmul singur i poate explica apoi partenerului cum ar dori s fie stimulat. Terapeutul trebuie s accentueze importana stimulrii clitoridiene pentru obinerea orgasmului feminin.^ In cazul n care femeia nu poate obine orgasmul n ciuda stimulrilor adecvate, se poate utiliza un vibrator (Yaffe i Fenwick, 1986). Este important ca partenerii s fie asigurai c utilizarea acestuia va avea doar un caracter temporar. Terapeutul trebuie s le explice partenerilor i faptul c foarte multe femei, perfect normale, realizeaz doar rareori orgasmul i, cu toate acestea, activitatea sexual are pentru ele un caracter foarte agreabil. O dat ce s-a obinut orgasmul la stimularea manual, partenera poate fi ajutat s obin orgasmul i n timpul unui act sexual obinuit. Partenerul (sau partenera) va proceda la stimularea clitoridian manual n timpul penetrrii vaginale pasive, concomitent cu contracii pelviene uoare. Cnd femeia simte c se apropie faza de orgasm, ea trebuie s realizeze contracii pelviene mai riguroase, s continue stimularea clitoridian dac este posibil, apsnd clitorisul de penisul partenerului. Unele femei vor deveni capabile s triasc orgasmul n timpul actului sexual i fr stimulare manual, dar multe vor continua s aib nevoie de stimulare clitoridian. 2. Vaginismul Exist mai multe faze n tratamentul vaginismului: a) Ajutarea femeii s dobndeasc o atitudine mai favorabil fa de organele ei sexuale. Partenerei i se furnizeaz cunotine de anatomie i fiziologie i este ncurajat s-i priveasc n oglind organele sexuale.
Irina Holdevici Unele femei pot realiza acest lucru n prezena partenerului; altele au nevoie de un terapeut femeie. b) Exerciii de autocontrol a musculaturii pelviene. Dac femeia nu i. d seama de faptul dac poate controla sau nu muchii pelvieni, i se poate cere s opreasc fluxul la urinare. De asemenea, i se poate sugera s observe contracia pelvian introducnd degetul n vagin, c) Penetraia vaginal Se realizeaz penetrarea cu degetul propriu. Cu aceast ocazie, se pot manifesta i atitudinile negative fa de aceste practici (se teme s nu se rneasc; i face probleme dac nu este nepotrivit ceea ce face). ntr-o faz mai avansat, femeia este nvat s utilizeze dou degete pe care s le mite n vagin. Apoi partenrul ei este nvat s fac acelai lucru n cursul temelor pentru acas. Este bine s se utilizeze unguente. n programele iniiale, Masters i Johnson utilizau dilatatoare vaginale gradate, dar studiile clinice au demonstrat c utilizarea degetelor este la fel de eficient. 4. Penetraia vaginal pasiv. Se utilizeaz, de asemenea, unguente. Este o faz dificil, la care nu se trece pn ce partenera nu a cptat suficient ncredere n sine. Gndurile n legtur cu durerea posibil trebuie explorate de terapeut. Dispareunia (act sexual dureros) Dac dispareunia este legat de factori psihologici, mai ales de lipsa activrii sexuale, terapia trebuie dirijat mai ales n direcia obinerii stimulrii sexuale prin programele de focalizare a ateniei. n cazul n care durerea are cauze fizice (de pild, o endometrit), partenera este sftuit s se trateze i, n acelai timp, i se recomand o poziie n care penetrarea este mai superficial (poziia lateral, cu partenerii fa n fa).
Gndirea pozitiv
317
Interesul sexual redus n acest caz, accentul cade pe circumstanele adecvate n care are loc actul sexual, pe reducerea anxietii, pe jocul erotic preliminar, pe focalizarea ateniei pe stimuli erotici, ct i pe rezolvarea problemelor psihologice legate de relaia cu partenerul. Activarea sexual sczut Programul care cuprinde temele pentru acas este util n astfel de situaii. De asemenea, se recomand utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate cu coninut erotic. Program de antrenament autoerotic pentru femei (Hawton, 1989) 1. Autoexplorare cu coninut general Se recomand mai ales pentru femeile cu atitudine negativ fa de corpul lor. Femeia trebuie s se examineze goal n oglind i s identifice trei aspecte care i plac la ea i trei care i plac mai puin (se obine astfel o apreciere realist a propriului corp). 2. Autoexaminarea organelor genitale. 3. Exerciii de autocontrol a musculaturii pelviene. 4. Masturbare 5. Factori adjuvani pentru masturbare: literatur erotic; fantezii sexuale; utilizarea vibratorului (trebuie subliniat faptul c majoritatea femeilor care ajung la orgasm cu aju torul vibratorului reuesc foarte repede s-1 obin i n absena acestuia).
Irina Holdevici Tehnici pentru psihoterapia disfunciilor sexuale la brbai /. Tulburri de erecie Brbaii cu tulburri de erecie vor tri de cele mai multe ori erecia n fazele de concentrare extragenital i genital. Dac terapeutul le sugereaz ca n aceste etape s nu aib erecie, rezultatul va fi exact opus. n cazul acestei disfuncii, brbatul are dificulti s triasc stimularea sexual, mai ales cnd erecia se instaleaz totui, pentru c acesta se gndete la calitatea ereciei sale i dac va reui s-o menin. In aceast situaie, terapeutul trebuie s-1 nvee pe pacient s se concentreze asupra senzaiilor agreabile din timpul jocului erotic. O dat ce erecia ncepe s se instaleze cu regularitate, terapeutul sugereaz cuplului s opreasc mngierile i s lase ca erecia s dispar. Exerciiile se vor rezuma acum doar la cteva stimulri pn ce erecia se instaleaz. Aceast procedur se repet de 2-3 ori n cursul unei edine realizate acas i are menirea s scad anxietatea brbatului legat de faptul c va pierde erecia i aceasta nu va mai reveni niciodat. Programul de penetrare pasiv va fi de scurt durat i partenera va trebui s treac i la stimulri extragenitale, n cazul n care erecia se pierde. 2. Ejacularea precoce Se utilizeaz dou tehnici: stop-start" (Semans, 1976) i tehnica strngerii" (Masters i Johnson, 1970). a) Tehnica stop-start" Brbatul este culcat pe spate i i concentreaz atenia asupra partenerei care i stimuleaz penisul. Cnd el se simte activat, gata s ejaculeze, i va spune acesteia s opreasc activarea, astfel nct stimularea scade. Procedura se mai repet
Gndirea pozitiv
319
de dou ori, iar a treia oar partenera l stimuleaz pe brbat pn atinge ejacularea. La nceput, brbatul va ejacula repede, dar treptat el va nva s se autocontroleze. b) Tehnica strngerii" A doua tehnic se aplic doar dac prima s-a dovedit ineficient. Cnd brbatul i spune partenerei c este pe cale s ejaculeze, partenera strnge cu fermitate vrful penisului timp de 15-20 secunde, fapt ce inhib reflexul ejaculator. O dat ce tehnica a dat rezultate, cuplul trebuie s realizeze tehnica penetraiei pasive, femeia fiind n poziie superioar. Cnd brbatul i spune c e pe cale s ejaculeze, partenera sa i schimb poziia, utilizeaz tehnica strngerii" sau l las s ejaculeze. 3. Ejaculare absent sau ntrziat Cnd brbatul nu a ejaculat niciodat dect n somn, este indicat un antrenament de masturbare. Dac ejacularea e posibil n timpul masturbrii, dar nu i cu partenera, sau cu mare dificultate n acest din urm caz, se pune un accent mare pe stimularea i concentrarea asupra zonei genitale, femeia stimulnd organul sexual al brbatului, la nceput mai lent, apoi mai viguros. Este indicat s se utilizeze loiuni lubrifiante. Unii brbai consider c masturbarea le este util. Ei snt ncurajai s se concentreze asupra senzaiilor pe care le triesc. Dac ejacularea se produce, brbatul este instruit s ejaculeze n apropierea organului sexual al partenerei. Apoi, brbatul este nvat s realizeze penetraia atunci cnd simte c va ejacula i s continue micrile specifice. Poziia superioar a brbatului este recomandat pentru c faciliteaz ejacularea. 4. Interesul sexual sczut Nu exist procedee specifice pentru astfel de situaii. Tot ce se poate face este s se realizeze ntriri pozitive ale comportamentului sexual, ct i rezolvarea tensiunilor din cadrul cuplului.
tina Holdevici
Program de antrenament autoerotic pentru brbai Se utilizeaz pentru toate categoriile de disfuncii, dar n mod diferit. Trebuie n primul rnd explorat atitudinea brbatului fa de aceste practici. 1. Explorarea cu mna a zonelor genitale i a celor nconjurtoare, pentru a identifica zonele de sensibilitate. 2. Masturbarea propriu-zis. Cnd stimularea erotic este ridicat, se practic masturbarea intens pn la ejaculare. 3. Factori adjuvani: fantezii sexuale; literatur erotic; ^ vibratoare. n cazul ejaculrii precoce, brbatul trebuie ncurajat s prelungeasc masturbarea pe o perioad fix (de pild 15 minute). n tratamentul tulburrilor de erecie, n timpul masturbrii, brbatul trebuie s lase pentru un timp ca erecia s dispar i apoi s continue autostimularea de nc 2-3 ori. Aceasta i poate spori ncrederea n capacitatea sa de erecie. Probleme de consiliere n tulburrile sexuale Blocaje n timpul tratamentului a) Blocaje timpurii: o cuplul nu se angajeaz n realizarea temelor pentru acas; partenerii se plng de faptul c temele pentru acas creeaz un comportament sexual artificial; apropierea din timpul exerciiilor poate evoca senti mente negative, cum ar fi tensiunea sau plictiseala. Dificultile timpurii nu au o importan prea mare, ele putnd fi depite n cazul n care nu snt indicatori ai unor probleme majore de cuplu (dificulti relaionale, resentimente).
Gndirea pozitiv
321
b) Dificulti tardive: cuplul oprete exerciiile de acas; edinele de acas nu mai snt agreabile; fluxul activitii sexuale se ntrerupe. Aceste dificulti apar mai ales n cazul tratamentului tulburrii de erecie i a vaginismului. In abordarea acestor dificulti, primul pas const n aceea ca terapeutul s se asi gure c partenerii au neles corect n ce constau temele pen tru acas. Dac da, trebuie explorat n detaliu ce anume s-a petrecut. n cazul dificultilor timpurii, de regul, cuplul gsete temele pentru acas ca fiind lipsite de spontaneitate sau se jeneaz s fac ceea ce li s-a indicat. n aceste cazuri, simpla contientizare a problemei i ncurajrile pot fi suficiente. Pentru cuplurile unde sentimentele de jen snt foarte accentuate, terapeutul poate recomanda ca partenerii s nceap preludiul mbrcai. Dificulti majore snt considerate acelea cnd subiecii reacioneaz negativ la temele pentru acas, apar rupturi brute n comportamentul sexual sau partenerii nceteaz pur i simplu s mai practice ceea ce li s-a cerut. n acest caz. pacienilor trebuie s li se explice modelul cognitiv care st la baza rspunsurilor negative la temele pentru acas. Se de monstreaz cum eecul de a realiza ceea ce a fost indicat sau eecul de a simi o plcere conduce la procese cognitive (gnduri i/sau imagini). Pentru ca aceste procese cognitive snt automate, persoana nu este, de regul, contient de ele. Cogniiile evocate de temele, pentru acas pot s reflecte o atitudine mult mai general fa de sexualitate. Partenerii snt ncurajai s identifice gndurile negative care apar atunci cnd ei eueaz s realizeze temele pentru acas. Unele cupluri realizez acest lucru cu uurin, n timp ce altele nu.
322 Sarcina pentru acas
Irina Holdevici Rspuns negativ -----^. Evitare (de nonacceptare) Gnduri sau imagini (adesea automate) Atitudini Experiene anterioare sau experiene curente
i
CAPITOLUL 14
t t
Psihoterapia cognitiv n stare de hipnoz
O tehnic bun const n a solicita partenerilor s furnizeze ct mai multe explicaii (indiferent ct de absurde ar prea) i apoi partenerii s fie ajutai s evalueze explicaiile respective. O dat gndurile negative explorate, terapeutul ajunge la atitudinile disfuncionale timpurii fa de sex i sexul opus, care, de asemenea, la rndul lor, trebuie analizate. Terminarea terapiei Cuplul este pregtit de la nceput pentru terminarea terapiei, n sensul c se precizeaz de la nceput durata aproximativ a tratamentului. Spre sfritul tratamentului se mrete intervalul dintre edine (la 2-3 sptmni). Pregtirea cuplului pentru posibile probleme viitoare. Partenerii snt nvai c o bun comunicare, o atitudine de acceptare i nelegere reciproc, dar i reluarea unora din exerciiile iniiale i pot ajuta pe parteneri s depeasc problemele ce ar putea aprea pe parcurs.
Thomas Down (1993) subliniaz faptul c terapia cognitiv, dei de dat relativ recent, a realizat progrese nsemnate, devenind astzi cea mai popular tehnic terapeutic. Iniiatorii terapiei cognitive au fost Beck, Ellis i Meichenr bauin (citai de Down, 1993, p. 215), care au pus la punct; uu sistem de modificare a modelelor negative de gndire ce stau la baza unor tulburri emoionale. Beck (1976) vorbea despre rolul gmdurilor automate dezadaptative n geneza tulburrilor psihice. Ellis (1977) le denumea gnduri iraionale, n timp ce Meichenbaum (1977) punea accentul pe importana dialogului interior cu coninut negativ, dialog ce produce tulburri emoionale. Toate cele trei modele de terapie cognitiv se sprijin pe urmtoarele ipoteze (Down, 1993, p. 215): 1. Tulburrile emoionale au la baz un set de gnduri cu coninut negativ, gnduri ce se refer la abilitile, vaioarea sau activitile persoanei. Dei este eronat s afirmm c aceste gnduri negative produc n mod direct tulburri psihice, ele interacioneaz n aa fel cu evenimentele ambianei net determina, mpreun cu acestea, apariia unor emoii negative i a unor comportamente dszadaptative. Astfel, prezena n antecedente a unui

Gindirea Pozitiva

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gindirea Pozitiva

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gindirea pozitiva

pacientei reducndu-se pentru c ea a interpretat altfel vatia tatlui ei.

Psihoterapia cognitiv-comportamental individual n rezolvarea problemelor

Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburrile fobice

Psihoterapia atacurilor de panic i a anxietii generalizate

Terapia cognitiv-comportamental n depresii

Psihoterapia cogn itiv-comportam ental n tulburri psihosomatice i somatoforme

vreme); - somn neodihnitor.

Creterea concentrrii supra corpului \

Activare fiziologic i cutare /

Comportamen t de verificare a unor asigurri

Preocupare pentru posibile alterri percepute ale unor senzaii corporale

Abordri psihoterapeutice n cazul disfuncittor sexuale psihogene

Gndirea pozitiv Cauzele tulburrilor sexuale

322 Sarcina pentru acas

Psihoterapia cognitiv n stare de hipnoz

S-ar putea să vă placă și