Ataamentul i teoria minii n psihoterapia i psihopatologia schizofreniei Mircea LAZARESCU Clinica Psihiatric Timioara

Rezumat. In text se urmrete felul n care se conjug cunotinele relevate de teoria ataamentului (TA) i cele de Teoria Minii (ToM) n nelegerea unor fenomene psihice normale, patologice i care intereseaz psihiatria practic. Dup ce se face un scurt rezumat al TA i ToM este analizat conjuncia dintre aceste dou fenomene n procesul psihic ce e comentat ca mentalizare i care joac un rol important n psihoterapie i pedagogie. Sunt relevate de asemenea studiile care acord importan n conjuncie cu mentalizarea intersubiectivitii, reactivnd astfel preocuprile de neofenomenologie. In continuare e comentat simptomatologia de prim rang pentru schizofrenie n descripia lui Schneider (sprS). Pe lng aspectele semiologice e comentat corelaia acestei simptomatologii cu perturbarea sinelui nuclear situaional. Acest nivel al sinelui, distinct de protosinele corporeal i de cel metareprezentaional, reprezint un nucleu sintetic al psihismului individual. Se analizeaz n continuare felul n care sprS pot deveni comprehensibile dac se articuleaz cu fenomene de supraveghere i cu cele de influenare. Fenomenologia ne indic aspectele normale i utile ale cunoaterii intimitii i interinfluenrii reciproce intime, la un pol opus fa de cunoatere i influenele sociale. Se subliniaz pe aceast cale aspectele comprehensibile pe care le relev psihopatologia actual, deschiznd drumul spre reluarea studiului psihozelor endogene. Cuvinte cheie: teoria ataamentului, teoria minii, mentalizare, simptome de prim rang Schneider, sine nuclear, corp-trit n psihopatologie

Psihiatria, psihopatologia clinic i terapia psihologic au progresat mult n urma dezvoltrii recente a psihopatologiei developmentale (1), mai ales n marginea teoriei ataamentului (TA) i Teoriei Minii (ToM). Acestea s-au dezvoltat relativ independent n ultimii 30 ani, dar recent se conecteaz tot mai mult. In continuare se va face o prezentare scurt i sintetic a teoriei ataamentului (TA) i a teoriei minii (ToM) iar apoi vor fi trecute n revist legtura dintre aceste dou aspecte structurale ale psihismului aa cum e abordat ea n prezent n perspectiv psihopatologic de ctre doctrina mentalizrii, cu orientare spre psihoterapie. Precum i aa cum poate fi invocat ea n studierea simptomelor de prim rang Schneider din schizofrenie. * * * Teoria ataamentului, sintetizat n lucrarea de referina a lui Bowlby din 1980 (2) i bazndu-se pe cercetrile experimentale ale lui Ainsworth (3), a fost expresia direct a rsunetului n psihologia developmental a etologiei i orientrii evoluioniste. Ataamentul puiului fa de mam e prezent la toate mamiferele i dezvoltat n mod special la om, la care nou nscutul e prematur iar copilul din primii ani de via dac nu ar fi protejat de mam ar muri (4). Puternica encefalizare a omului, excepionala importan la el a relaionrilor interpersonale i mprejurarea c, creierul se maturizeaz postnatal nsusindu-i treptat limbajul articulat n prezena vorbirii prinilor, dau ataamentului uman o serie de particulariti. Oricum, fenomenul rmne n esen biologic i e bazat pe mecanisme cognitive nnscute organizate de creierul social (5). Aa sunt: capacitatea de

recunoatere a feei umane i a expresivitii sale comunicante, mai ales prin intermediul privirii i zmbetului; - nvarea modular treptat a limbajului articulat n paralel cu integrarea schemei corporale; - i, dezvoltarea ulterioar a capacitii reprezentaionale i de operare cu simboluri. In esen ataamentul se dezvolt i se exprim prin urmtoarele secvene: Dup manifestarea i consolidarea privirii aintite i a privirii mprtite cu cea a mamei, n apropierea ncheierii primului an de via copilul percepe realitatea mamei ca un ntreg semnificant i specific, reacionnd cu neplcere la plecare a acesteia i chemare la plecare acesteia; neplcerea se manifest mai intens dac apare o persoan strin; Rentoarcerea mamei l linitete. Ataamentul se dezvolt ntre 1-3 ani, un moment important fiind cel de la 18 luni cnd copilul se poate recunoate n oglind i poate imita persoane absente (6). In aceast perioad se structureaz dezvolt o instan intrapsihic reprezentaional special pe care Bowlby a numit-o internal working model (deci: modelul intern de lucru m.i.l.). In aceast instan intrapsihic imagoul matern e reprezentat constant, inclusiv n perioada n care mama e absent. In cazul unui ataament sigur, mama prezent fizic sau reprezentat asigur un sentiment de protecie, de securitate, faciliteaz investigarea, jocul, relaionarea, obinerea de competene sociale. Progresiv m.i.l. se lrgete, se amplific i se difereniaz, prin asimilarea reprezentativ de fapt ntr-o instan metareprezentaional - a altor persoane cu care copilul are o relaie constant i semnificativ. Studiile experimentale ale lui Ainsworth cu modelul experimental denumit strange situation - situaia strin au difereniat trei tipuri de ataament: - ataamentul sigur, deja menionat; - ataamentul evitant, n care copilul e relativ detaat n prezena mamei; copiii i continu n acelai stil

preocuprile i la plecarea i la ntoarcerea ei; - ataamentul ambivalent n care copilul nu suport deloc desprirea de mam i se comport ca i cum ar vrea s fie tot timpul aproape de ea, uneori parc pedepsind-o dac nu l protejeaz suficient. Ulterior Maine (7) a descris i o modalitate dezorganizat de ataament ce se manifest prin faptul c, copilul cnd rentlnete mama se comport ciudat, ca i cum i-ar fi fric de ea. Toate aceste constatri, bazate pe situaia experimental menionat, au plecat de la premiza c stilul ataamentului depinde exclusiv de comportamentul mamei. O a doua etap n dezvoltarea TA a constituit-o descrierea de ctre Maine a ataamentului adultului (8). Acesta poate fi evaluat pe baza unui chestionar, pe baza relatrilor, fa de cum i amintete c s-au purtat cu el n copilrie mama i tata. Chestionarul se aplic ditrect, cu analiza i interpretarea modalitilor de rspuns. S-a constatat o corelaie strns ntre ataamentul observat n mica copilrie i cel ce se manifest ulterior, de la 6 ani n sus cnd copilul ctig capacitatea narativ. In plus, s-a stabilit transmiterea transgeneraional a ataamentului (9). Printele e modelat de tipul de comportament educativ al prinilor si, model ce se pstreaz n m.i.l. i care se manifest cnd el nsui ajunge printe. Aceast structur intrapsihic organizeaz felul su de a se comporta fa de propriul copil. Aceste constatri au subliniat importan instanei metareprezentaionale n care se plaseaz m.i.l. S-a analizat i faptul c, ntr-un sens mai general, comportamentul subiectului n raport cu alte persoane, e filtrat de stilul de raportare pe care el l-a experimentat fa de persoanele semnificative din biografia sa, care e nscris n m.i.l. TA s-a dezvoltat pornind de la etologie i concepia adaptativ a psihologiei evoluioniste. Ea ns s-a corelat i cu psihanaliza (10) epocii respective ce ajunsese n acea perioad la o variant ce se centra pe eu i

pe relaiile obiectuale (11). Ulterior, ea s-a articulat fructuos cu psihologia cogniiei sociale, mai ales cu ToM, n cadrul doctrinei mentalizrii. Iar mai recent cu neofenomenologia. Psihanaliza din jurul anilor 70 ai sec.trecut i-a mutat interesul de la analiza discursului persoanei adulte analizate n cursul curie analitice, spre observarea direct a dezvoltrii copilului. Mai ales coala englez, prin savani ca Winnicotte (12) a acordat atenie maternajului i observrii amnunite a fazelor developmentale. Doctrinar, s-a realizat de asemenea o mutaie dinspre interpretarea obiectivului motivaional ca centrat pe satisfacerea libidinal spre satisfacia ce o ofer securitatea. In sfrit, tot n cadrul psihanalizei s-a dezvoltat, ncepnd cu Sandler, ideea reprezentrii mamei i imagourilor parentale * * * Cognitivismul s-a articulat i el cu TA. In cadrul studierii cogniiei sociale au fost urmrite ndeaproape fazele recunoaterii feei umane, att n general ct i n expresivitatea sa afectiv comunicant i n trsturile ce individualizeaz mama, prinii i alte persoane. Cognitivismul a introdus conceptul modular al funcionrii psihismului, foarte util n primul rnd n nelegerea nsuirii limbajului articulate (13). Studierea etapelor prin care trece privirea sugarului i conjugarea acesteia cu privirea mamei, formarea progresiv a capacitii de recunoatere de sine i apoi de reprezentare a altora i a reprezentrii de sine, sunt contribuii importante ale psihologiei cognitiviste care s-au corelat cu T.A. Si, care, au condus, mai ales n cadrul studierii autismului, la circumscrierea capacitii ToM. * n structura psihismului infantil, anticipndu-se astfel instana m.i.l.

Manifestarea psihic denumit Theory of Mind (Teoria Minii ToM) (14) const n capacitate ce se instituie ntr-o perioad de timp relativ scurt, n scurt timp n jur de 3 ani, prin care copilul intuiete, ghicete, inteniile altei persoane n cadrul unei situaii date, scanndu-i faa (15). Aceast cunoatere intuitiv, neverbal, se realizeaz nu doar n ceea ce privete starea emotiv i orientarea interesului privirii, ci i n ceea ce privete dorinele, inteniile de aciune i mai ales opinile, evaluarea situaiei date. Prin ToM copilul i d seama dac cellalt se neal n ceea ce privete starea de lucruri, creznd ceva pe care el, copilul, tie din surse prealabile c este altfel. Aceast detectare a falsei credine este considerat nucleul capacitii de inferena asupra strii mentale a altuia, pe care o reprezint capacitatea ToM (16). Copiii cu autism nu dezvolt, n mod specific aceast capacitate, dei alte funcii cognitive sunt pstrate sau chiar funcioneaz exagerat (de exemplu memorarea mecanic). Se consider c ToM este un ctig evolutiv al psihismului uman, intuirea instantanee a inteniilor i evalurilor celuilalt n situaie fiind esenial pentru evaluarea eventualelor colaborri (17). Dac subiectul i d seama c poate colabora, negociaz i ncepe o aciune, comunicnd operaional cu un altul. Apoi, el trebuie n permanen s citeasc mintea celuilalt, pentru a-i coordona aciunea cu a acestuia n cursul diverselor faze ale colaborrii. Aceast citire intuitiv a gndurilor celuilalt e esenial pentru a purta un dialog i pentru a negocia colaborarea. Si la fel, pentru a detecta eventualele reticene sau atitudini ostile, care mpiedec colaborarea. Capacitatea ToM, n fazele sale mai evoluate, este esenial i pentru a induce n eroare pe alii sau pentru a detecta felul n care alii ncearc s nele subiectul. Capacitatea de a-i

nela pe alii care depinde de ToM, este considerat i ea un ctig filogenetic, util i funcional adaptativ n multe mprejurri (4). Capacitatea ToM aa cum apare la 3 ani n prima sa variant, poate fi considerat un punct de pornire: ToM standard. Ea presupune o capacitate reprezentaional i operarea cu eventualiti pe modele ale realitii. M.i.l. pe care l invoc TA stabilete nu doar reprezentarea mental a persoanei cheie care asigur protecie, care d siguran copilului. Ci i instana generic a reprezentrii altora, a unor realiti sau entiti dotate cu minte care efectueaz operaii mentale similare cu cele pe care le efectueaz nsi subiectul. Desigur, intervine i autoreprezentarea, a crui contur ferm se stabilete la 18 luni (18). Precum i reprezentarea simbolic, de exemplu prin obiecte tranzacionale n sensul lui Winnicotte (12). Si la fel i funciile semiotice precum i limbajul. De fapt, cnd a introdus conceptual de m.i.l. Bowlby s-a inspirit de la specialistul n inteligen artificial Craik de la care a preluat i termenul. Acesta invoca utilitatea n funcionarea unui sistem inteligent a unor modele a realitii cu ajutorul crora s se poat opera cu situaii posibile. Iar n contextul unoor astfel de modele reprezentaionale, autoreprezentarea i reprezentarea de sine poate fi corelat cu reprezentarea altora. Iar propriile proiecte psihice intenionale pot fi echivalate cu proiecte eventuale, inferate ca fiind prezente sau posibile la persoane percepute. In ntreg acest proces metareprezentaional un important rol explicativ s-a acordat neuronilor oglind(5). Prin intermediul m.i.l., TA se poate corela cu ToM. Fapt ce a i fost fcut. Studiile ulterioare au urmrit felul n care capacitatea ToM se dezvolt n periodele ulterioare ale ontogenezei, pn se ajunge la capacitatea subiectului de a nelege metafora, ironia i paii greii faux pas. Deci, situaii ct mai complexe ale strii mentale a altora. Dar toate studiile

efectuate au n vedere situaia standard, bazat n primul rnd pe reprezentarea unor scene situaionale ce sunt prezentate subiectului testat n desene i benzi desenate, n care apar oameni n anumite situaii, cuprini ntr-un context exprimat lingvistic. Studierea ToM a fost deci fcut n raport cu situaii fictive (cu excepia unor cercetri mai recente care implic dialogul) (19). In plus, ele s-au fcut n raport cu persoane generice, care nu au nici un raport de legtur afectiv, securizant, sau de alt poziionare atitudinal semnificativ fa de subiect. * * * Poate de aceea, dei n schizofrenie s-au identificat importante deficiene n cogniia social, mai ales n ceea ce privete recunoaterea feelor, deficitul ToM, dei prezent nainte, n timpul i ca urmare a episoadelor schizofrene, nu a fost gsit important dect n forma dezorganizant a schizofreniei (20) (21). In conformitate cu cele prezentate TA i TOM, dei scot n eviden aspecte eseniale n dezvoltarea psihismului individual, au fost identificate, circumscrise i studiate iniial distinct, ntre ele existnd diferene semnificative. Astfel : (22) TA are n vedere o legtur apropiat i puternic cu o persoan determinat, care se manifest n intimitatea subiectului garantndu-i sigurana, ncrederea n sine. Ataamentul difereniaz persoanele cu care subiectul intr n contact dup criterii afective: apropierea securizant de subiect sau apropierea de el a unui strin periculos. La periferie se plaseaz persoane cu semnificaie afectiv secundar, din aceast perspectiv a securitii. Persoana de ataament are o reprezentare n psihismul propriu

marcat de atitudini relaionale care privesc direct subiectul; i care constituie matricea pentru relaionarea sa cu alii. ToM standard, are n vedere un proces cognitiv circumstanial, de raportare la persoane anonime, privite din perspectiva obiectivant a persoanei a treia, care ntmpltor se afl n situaia de evaluat. Esenial pentru subiect e s neleag situaia circumstanial, s o plaseze n orizontul su de cunoatere i s detecteze felul n care cellalt se raporteaz cognitiv intenional la aceasta. Nu se are n vedere, pentru nceput, o legtur psihic cu aceasta. Dar funcia ToM poate fi ulterior utilizat n cadrul unor eventuale negocieri de colaborare, a dialogului, a progresiei n direcia unui parteneriat pragmatic. Precum i pe parcursul executrii sarcinii stabilite de comun acord, comune. * * * Ultimul deceniu a marcat o direcie de studiu i nelegere a psihismului uman care apropie i articuleaz TA din ToM din diverse perspective. Vom urmri dou din acestea. Una realizat prin doctrina mentalizrii care se dorete cu aplicaii n psihoterapie; alta care poate fi fecund n nelegerea unor aspecte psihopatologice a psihozelor, corelate simptomatologiei de prim rang Schneider din schizofrenie. * * *

A fost deja amintit fundalul psihanalitic n raport cu care s-a afirmat. TA (10) ca expresie a unei orientri etologic evoluioniste a psihologiei. De fapt Bowlby a activat i a confereniat n cadrul instituiei Freud Memorial. E vorba acum de o psihanaliz care acord importan observrii

directe a comportamentului sugarului i copilului mic n relaia sa cu mama, o psihanaliz care accept faptul c eul e o instan independent a psihismului i nu un simplu derivat al sinelui; o instan, cu o baz neurologic proprie. O psihanaliz care va acorda o tot mai mare importan studierii funcionrii cerebrale i a modificrii acesteia prin cure terapeutice. Una dintre caracteristicile doctrinei psihopatologice psihanalitice care i-a favorizat apropierea de TA i ToM, a fost c nu s-a preocupat direct de perspectiva categorial a patologiei psihice, de abordarea acesteia din perspectiva unor entiti nosologice definite conform DSM-III-IV prin cumulul cantitativ de itemi semiologici izolai. Psihanaliza a pstrat tot timpul d.p.d.v.o atitudine holist. TA n varianta sa lrgit, cea care are n vedere problematica ataamentului adultului, bazat pe m.i.l. ce se transmite transgeneraional i influeneaz raportarea la proprii copii dar i relaiile cu alte persoane semnificative, depete cadrul psihologiei developmentale n sens restrns, inserndu-se n orizontul psihologiei persoanei (23). Deoarece aceast concepie asupra persoanei poart cu ea problematica reprezentaional a m.i.l., a fost inevitabil ntlnirea i corelarea cu alte doctrine ale psihologiei persoanei, centrate pe relaiile interpersonale. Una dintre acestea a fost cea a lui Sullivan, (24) autor care la un moment dat a ncercat s teoretizeze ideea unui cmp a relaiilor interpersonale (25). Ea a inspirit ideea circumplexului interpersonal, la care a lucrat timp de cteva decenii psihologi grupai n jurul unor personaliti ca Leary, Kisker, Wiggins. Aceast orientare avea n vedere multitudinea constatabil vizibil a situaiilor de relaionare interpersonal ale adultului pe care a ncercat s o ordoneze n conformitate cu circumplexul sugerat de Bakan, fecund n multiple tiine bio-socio-umane, care se organizeaz dup axele

perpendiculare exprimate prin dominaie/sumisiune i afiliaie/dezafiliaie (ostilitate, rceal). Ideea reprezentaional pe care o invoc m.i.l. a putut fi aplicat n aceast direcie, de exemplu prin modelul imaginat de Benjamin. (26) Model care st n spatele unui amplu program psihoterapeutic mai ales n direcia tulburrilor de personalitate (27). El se refer la relaia interpersonal bazndu-se pe atitudinile sinelui n raport cu alii reprezentai n sine i cu sine; dar, innd cont de faptul c instana celuilalt are o dubl prezen; pe de o parte n relaiile efective, nemijlocite, pe de alt parte n reprezentarea intrapsihic, n instana m.i.l. Inelegerea adecvat a personalitii, a existenei sociale, a tulburrilor de personalitate i a psihopatologiei n general e corelat cu aceast ntelegere a prezenei altora n structura propriului psihism i a relaionrilor interpersonale i sociale ce se petrec intrapsihic (28). * * *

Teoria ataamentului (TA) articuleaz psihismul specific omului de psihismul biologic, mai prcis de cel al mamiferelor. In acest sens TA a fost benefic pentru psihanaliz, care i-a nceput cariera prin Freud avnd n vedere un om povestit i dedus din interpretarea discursului analitic. Chiar n varianta sa structurat iniiat de Hartman i n psihologia eului sau cea centrat pe relaiile objectuale, psihanaliza acord o importan mai mare interpretrii unui discurs prin referin la un model teoretic dect observaiilor directe. Fundamentarea modelului nu are n vedere n cadrul psihanalizei observaii directe i cercetri experimentale din perspectiva persoanei a treia, aa cum s-au practicat n studierea TA.

Fogani, care a dezvoltat conceptual de mentalizare s-a nscris oficial n paradigma psihanalitic, dar cu trimitere direct la TA i ToM (10). El s-a inspirit din elaborrile lui Mary Main care a dezvoltat tema ataamentului adultului, dar a adugat un accent cognitiv reflexiv pe care ToM l sugera. In acelai timp ToM a ajuns astfel s nu fie aplicat doar situaiilor circumstaniale i referitor la orice subiect ocazional perceput ci i raportrii fa de persoane cu care se stabilesc legturi de durat, trimiterea de referin fiind persoanele implicate n ataament (29). In consecin mentalizarea se refer la faptul de a gndi explicit despre strile mentale proprii i strile mentale ale persoanelor de relaionare constant. Si aceasta, cu contiina faptului c i acestea au o referin constant la ele nsele, c se pot gndi la ele reflexive; dar i la subiectul ce se gndete la ele; deci, mentaliznd(30). Momentul ontogenetic al apariiei ToM a considerat c instalarea n subiect a unei capacitti implicite de a resimi c are o minte distinct de a altor persoane perceptibile i c n ambele subiecte-persoane se petrec stri mentale ce pot fi cunoscute reciproc, intuitiv i prin informaii expresive, preverbale. Dar, n concepia lui Fogany mentalizarea e un proces mai larg dect aceast capacitate intuitiv bazal. Ea const n atenia acordat cunoaterii minii proprii i a altuia, n abilitatea de a avea mai multe perspective asupra minii altora (31). E vorba deci de un proces ce se dezvolt n timp, uneori cu efort i exerciiu. Procesul dezvoltrii ontogenetice i cel educaional e interpretat ca avnd n centrul su creterea capacitii de mentalizare, prin intermediul relaiilor cu mama, figurile parentale i educative. Este astfel reluat i amplificat ideea lui Winnicotte c dezvoltarea psihic a copilului se realizeaz prin oglinda mamei (32). Fogany formuleaz i el : sinele psihologic se dezvolt prin percepia subiectului n mintea altei persoane, n gndirea i simirea acesteia. Sau :

mintea subiectului se dezvolt n mare msur din afar, copilul gsete mintea sa n mintea celui ce-l ngrijete; faptul de a mentaliza depinde de faptul de a fi mentalizat. Acest fapt, de a fi n mintea altuia e corelat faptului c i alii se afl n mintea subiectului, ceea ce deriv tocmai din acceptarea instanei m.i.l., pe care a introdus-o Bowlby i a lrgit-o Maine. Acceptnd c n ontogenez i la adult n aceast instan se plaseaz toate persoanele cu care subiectul are o legtur mai constant, afectiv de tipul ataamentului. Astfel, dac n primii ani structura de baz a psihismului individual se co-formeaz mpreun cu reprezentarea la m.i.l. a celuilalt a persoanei de ataament ca girant intrapsihic al relaionrii cu altul, ulterior ceilali capt o poziie constant n interioritatea psihismului individual. Iar procesul de mentalizare ncearc se dezvolt prin atenie, imaginare i contientizare a acestei capaciti de a se reprezenta i a se nelege pe sine ca o minte intenional, concomitent cu nelegerea difereniat a celorlali ca mini intenionale, care au n interiorul lor o reprezentare a subiectului, inclusiv n propriul lor proces de mentalizare. Mentalizarea nu se refer, ca n cazul ToM standard la situaii circumstaniale i la oricine. Ea se refer la anumite persoane determinate, ce sunt receptate n plan metareprezentaional, sunt cuprinse n naraiuni, fac obiectul unei metacogniii evaluative, a unei interrelaionri i interaciuni care fac ca att cellalt ct i subiectul s se diferenieze i s se mbogeasc psihic prin acest comer. In joc nu e doar un proces cognitiv ci i unul empatic, afectiv. Mentalizarea se realizeaz n instana metareprezentaional a psihismului i face mai comprehensibil o stare psihopatologic cum e cea a delirului. Astfel conceput mentalizarea, e plasat i n centrul proceselor pedagogice. Dar Fogany considera c mentalizarea este i numitorul comun

al oricrui proces psihoterapeutic autentic. E nevoie ns ca psihoterapeutul s cunoasc propriul su profil i propriile sale capaciti de mentalizare. Si apoi s evalueze capacitatea de mentalizare a pacientului. Iar n cursul terapiei s susin dezvoltarea acesteia. In plus, efortul de a dezvolta capacitatea altora de mentalizare ar fi benefic i n diverse alte arii ale vieii sociale, dincolo de pedagogie i psihoterapie n sens restrns (33) unde ar juca un rol major n tratarea personalitilor borderline ; de exemplu, n prevenia violenei n coli. Mentalizarea aa cum o concepe Fogany pleac de la psihanaliz i integreaz TA i ToM ntr-o ampl sintez. In perspectiv psihoterapeutic autorul invoc o plasare a ei ntre psihanaliz i terapia cognitiv. Dar, n plus, n ntregul demers al acestei micri, se face un constant apel la intersubiectivitate. Ceea ce o apropie i de neofenomenologie. * * * Studierea dezvoltrii psihice a sugarului n primul an de via a condus la observaii i rezultate care, dei pot fi comentate etologiccognitiv, ridic problema ecloziunii subiectivitii. In aceast direcie sunt importante cercetrile lui Mundy (34),Tomasello (35) i alii. Din primele luni de via postuterine interaciunea mamei cu copilul se face prin intermediul zmbetului i privirii. S-au nregistrat urmtoarele etape succesive n dezvoltarea ateniei sugarului i copilului mic, exprimate prin privire : - privire aintit; - atenia mprtit cu a mamei, ca rspuns la iniiativa acesteia (RJA); - iniierea ateniei mprtite (IJA) interpretat ca atitudine protoimperativ. Aceast comunicare nonlingvistic e interpretat ca o expresie a naterii unei contiine a situaiei pe care sugarul o mprtete cu contiina mamei,ce ajunge s vizeze acelai aspect al

realitii, jucnd astfel un rol important n formarea contiinei de sine (36). Msurtorile au artat o corelaie strns ntre dezvoltarea ateniei conjugate i ulterior dezvoltarea competenelor sociale. In autismul Kanner nedezvoltarea ateniei mprtite e primul semn, care precede cu mult nerecunoaterea n oglind, ce se petrece la 18 luni. Corelat i cu fenomenul ateniei mprtite Trevasthen i Hubley nc sin 1974 au propus un sistem motivaional al omului bazat pe intersubiectivitate pentru care stabilesc urmtoarele secvene (37). Intersubiectivitatea primar ntre 0-6 luni care reflect sistemul motivaional al copilului i folosete contactul vizual, expresia facial a afectului, comportamentul vocal i postura corporal n interaciunile cu mama. Intersubiectivitatea secundar ntre 6-18 luni, cnd se dezvolt abiliti care angajeaz copilul n comunicarea social intenional cu altul. Acest sistem motivaional precede dezvoltarea limbajului, recunoaterea de sine n oglind (18 luni) i capacitatea ToM (3 ani). Intersubiectivitatea primar, ce se instaleaz de la natere, a fost susinut i de Meltzoft, (37) (38) autor ce a dat o interpretare special pentru ToM cu Theory Theory. Noii nscui i partenerii lor aduli sunt ntr-un contact simpatetic imediat, semnalele venite de la mam fiind primele semnale la care sugarul reacioneaz i temelia pe care se structureaz toate informaiile ulterioare ce vin din lume. In primul an se instaleaz de fapt o protoconversaie neverbal ntre mam i copil, fapt susinut de ceea ce Stern (39) a numit-o acordare afectiv. De la nceput sunt n contact dou mini, dintre care cea a copilului e de la nceput potenial. Iar n acest spaiu intersubiectiv se structureaz treptat mintea copilului. Fogany accepta perspectiva intersubiectivitii primare. El scrie : Exist intersubiectivitate primar. Ne natem creznd c mintea noastr exist n ali oameni. Ne

ntoarcem ctre ali oameni pentru a vedea ce este n mintea noastr i pentru a vedea ce nseamn acele lucruri. Stern crede c ataamentul i intersubiectivitatea sunt sisteme motivaionale separate i complementare. Ataamentul echilibreaz nevoile noastre de siguran. Sistemul intersubiectiv e orientat spre a cunoate i a fi cunoscut de alii. El vede mentalizarea ca o manifestare a intersubiectivitii; iar aceast relaionare are de a face cu rezonana, alinierea i mprtierea mesajelor noastre mentale. Stern a i iniiat din 1981 un grup de studii a procesului de schimbare (GSPS) care promoveaz o psihoterapie de orientare psihanalitic bazat pe intersubiectivitate. Pentru Fogany, psihoterapia bazat pe mentalizare, trebuie s fie una intersubiectiv, n care pacientul ajunge s se cunoasc, pe parcursul procesului de a fi cunoscut de ctre cellalt. Proiectul psihoterapeutic a lui Fogany Interpersonal Interpretativ Mecanism se bazeaz pe funcia adaptativ a ataamentului. Dar el vizeaz n esen cunoaterea i transformarea contiinei de sine, pe baza intersubiectivitii. In raport cu cognitivismul recent al ToM, el introduce cldura pe care o poart cu sine TA. Dar i viziunea intersubiectiv, inclusiv n varianta intersubiectivitii primare. Intersubiectivitatea este n prezent inclus ca o axiom n relaionarea psihoterapeutic, ca bazndu-se pe i integrand ataametul conjugat cu fenomenul ToM, n cadrul unei relaii duale n care intervine cunoaterea de sine i sprijnul therapeutic al dezvoltrii i metamorfozelor de sine, inclusive prin meditaie, aa cum susine Wallin (41). * * * Ansamblul menionat al direciilor actuale de cercetare atrag atenia asupra comunicrii interpersonal-corporeale , a valorii expresiv-comunicante

intersubiectiv a privirii i a raportrii subiectului la cellalt, prin implicarea propriului corp. Aceste funcii comunicante rmn importante toat viaa, att n planul relaiilor intime ct i n plan social, unde raportarea atitudinal ntre oameni se exprim tot predominent nonverbal. Aceasta pune accentul pe tririle subiective nrdcinate n corporalitatea trit. Iar relaiile interpersonale au la baza lor o intersubiectivitate intercorporeal, bazat pe rezonana sinelui corporal, a minii incarnate, cum formula Lakoff (42). Importana corpului trit i a sinelui corporal s-a evideniat tot mai mult n ultimul deceniu, pentru psihopatologie, beneficiind mult de cercetrile neurofiziologice. (43) Impreun cu perturbarea raportului ntre sinele nuclear i sinele metareprezentaional, dereglarea articulrii cu nivelul bazal al protosinelui, a corpului subiect poate explica o serie de manifestri din schizofrenie (44), (45), (46). In continuare ne vom concentra asupra simptomelor de prin rang din schizofrenie ale lui Kurt Schneider. * * * Simptomele de prim rang pentru diagnosticul schizofreniei ale lui Kurt Schneider (sprS) au ocazionat n ultimii ani o ampl dezbatere n psihopatologie (47). Ele au fost propuse de Schneider (48) cu un obiectiv strict pragmatic privind diagnosticul. Acest set de 9 simptome centrate pe triri subiective se refer la un concept al schizofreniei care ignor dimensiunea temporar a episodului i perspectiva evoluiei longitudinale. Semnificaia lor diagnostic pentru aceast nelegere a schizofreniei ar fi, dup autor, important. Dar el accept ca din simptomatologia acestei boli fac parte i alte triri halucinator delirante precum i simptome

dezorganizante, catatone, deficitare etc., care sunt considerate ns ca avnd valene diagnostice de rangul II i III. Schneider enumer 9 simptome subiective : halucinaii auditive comentative n dou variante, (a comentrii comportamentului i a persoanei), sonorizarea gndirii, triri corporale de influen, inseria gndirii, retragerea gndirii, difuzarea gndirii, influenarea gndirii i percepia delirant. Aceste simptome sunt pur i simplu nirate, fr o conceptualizare sau trimitere la o instan psihic determinat a crei perturbare s o exprime. Huber, care a fost un urma direct a lui Schneider i i-a reeditat Psihopatologia, subliniaz n ediia recent a acestei cri (48) plasarea sprS ntre tulburrile halucinator delirante i tulburrile schizofrene ale eului din depersonalizare. Scharfetter, (49) care a dezvoltat recent viziunea lui Jaspers asupra tulburrilor contiinei eului (Ichbewustsein) le plaseaz n aceast categorie la capitolul tulburri ale eului (Ichbewustseinstrung). Domeniul de psihopatologie n care se plaseaz lista celor 9 simptome ale lui Schneider a sugerat tulburri n mai multe zone semiologice, tradiionale ale psihismului cum ar fi: tulburarea perceptiv a halucinaiilor, cursul gndirii, trecerea la act, trirea corporalitii i afectivitii. Simptomatologia s.p.r.S. a fost indicat i prin expresii unificatoare ca de exemplu: sindrom de transparen/influen, de aciune xenopatic, de pasivitate, de automatism mental. Circumscrierea instanei psihologice perturbate a fost i rmne insufficient clarificat. Totui, ea poate fi n prezent mai bine neleas dac se ine seama de aportul TA i ToM. Una din dificultti este c lista lui Schneider e restrictiv, fcut prin enumerare i fr o sugestie unificatoare, iar unele din simptome pot fi abordate din mai multe perspective. In plus, ea nu evideniaz i comenteaz suficient dou

aspecte ale psihopatologiei schizofreniei de care e strns corelat: cea a sentimentului de supraveghere i cea a tririlor de referin. In sfrit, trimiterea doar la percepia delirant e restrictiv pentru problematica delirului primar. Considerm util prezentarea ctorva abordri clinice recente a sprS. In Oxford Handbook of Psychiatry, Liddle (50) le rezum astfel : - voci care comenteaz - voci care discut sau argumenteaz - sonorizarea gndirii - inseria gndirii - retragerea gndirii - nregistrarea gndirii O voce halucinatorie comentnd propriile aciuni la persoana a treia Dou sau mai multe voci halucinatorii care discut sau argumenteaz aspecte ale sinelui intim (owner) A auzi propriile gnduri ca sonore Inseria de ctre o surs exterioar a a unor gnduri ce nu mai sunt resimite ca proprii Retragerea gndurilor din minte de ctre o for strin

Experiena c propriile gnduri sunt nregistrate astfel nct sunt accesibile altora - controlul voinei Experiena c propria voin e controlat de fore exterioare - controlul aciunii Experiena c actele executate de propriul corp sunt aciuni ale unei agenii exterioare i nu ale propriului sine - pasivitate somatic Funciile corporale sunt controlate de ctre influene strine - percepia delirant Atribuirea unei semnificaii total neadecvate unei percepii normale Simptomatologia din seria sprS e vizat i prezentat puin diferit n SCAN, Scalele Andreasen i ICD-10.

In SCAN-OMS (51) sunt nominalizate i definite ca simptome care tradiional sunt reunite ca s.p.r.S. ntr-un sub capitol special urmtoarele: citirea gndurilor: - ecoul gndirii; - blocarea gndirii; - alte tulburri ale gndirii (de exemplu mutarea gndurilor din dreapta n stnga, sentimentul c gndurile au ieit din cap); - nlocuirea voinei proprii prin fore externe e detaliat: n general, privitor la controlul vocii, a micrii minii etc.; dispoziia delirant e prezentat distinct de delirul primar i de percepia delirant; - exist un grupaj semiologic special pentru delirurile de referin i interpretare a identitii altora; - e prezentat separat interpretarea delirant a tririlor de influen transparen prin: - explicaii psihologice paranormale: - explicaii fizice. In Scala de simptome pozitive a schizofreniei a lui Andreasen (51) se menioneaz separat de diverse forme tematice de delir (inclusiv deliruri bizare) : - inseria gndirii; -retragerea gndirii; - difuzarea gndirii (inclusiv prin ecou); - citirea gndirii (inclusiv prin rspndirea sa). In ICD-10, (52) la criteriile pentru diagnosticul de schizofrenie, din 9 grupaje simptomatice primele 3 se refer n principiu la sprS reunite astfel : a) ecoul, inseria, furtul i rspndirea gndirii; b) idei delirante de control, influen, pasivitate, privitoare a micrile corpului (membrelor) gnduri, sentimente; percepia delirant; c) halucinaii auditive ce comenteaza comportamentul pacientului, discut ntre ele despre pacient sau vin dintr-o anumit parte a corpului. Dup cum deja s-a menionat, dificultatea plasrii sprS printre alte sindroame psihotice i n special n cadrul simptomatologiei schizofreniei paranoide se datorete i nearticulrii explicite de ctre Schneider a acestui grupaj semiologic cu sindromul de supraveghere i cu cel de referin. Dei, ntr-un fel, el le exprim pe amndou ntr-o modalitate extrem i special.

Simptomatologia de supraveghere i are nceputul n sentimentul senzitiv nedelirant c alte persoane acord atenie deosebit subiectului, mai ales prin privire (53). Intr-o form mai accentuat, cea a delirului senzitiv de relaie Kretschmer, se adaug convingerea c alii comenteaz ntre ei nefavorabil persoana. In varianta nedelirant fenomenul e resimit n fobia social. Oscilnd ntre ideaia supraevaluat i cea delirant, aceast trire psihopatologic se ntlnete n dismorfofobie i uneori n anorexia mental i sindromul Adonis. In varianta delirant, supravegherea se poate articula cu paranoidia n variate modalitti, dintre care principalele sunt : sentimentul/convingerea de a fi urmrit; - sentimentul/convingerea de a fi supravegheat i nregistrat n intimitate prin aparate (de filmat, camere video, telescoape, televizor, internet. nregistrarea convorbirilor telefonice, microfoane etc.);- sentimentul/ convingerea unui permanent control al intimitii prin inspectarea camerei, dulapurilor, sertarelor, corespondenei; dar i prin substituiri de persoane, fapt ce face ca dumanii s fie mereu n apropiere, supraveghind i spionnd constant subiectul. Acest ultim sindrom Capgras, Fregoli, Sosia e comentat i din perspectiva tririlor de referin. Simptomatologia de referin e i ea specific schizofreniei i ea se articuleaz cu dispoziia delirant ce st la baza delirului primar instalat prin percepia delirant. Dar deoarece aceasta reprezint doar unul din cele 9 simptome ale sprS, el nu este comentat la acest nivel. Privind din perspectiva sindromului de supraveghere a intimitii, care n mare parte poate fi considerat un aspect semiologic delirant, grupajul sprS poate fi interpretat ca o continuare a acestuia pn la un nivel maxim. Mai prcis, dac prin fenomenele de supraveghere instana persoanelor strine, alien, Xenax au ptruns i s-au instalat n cea mai adnc

intimitate i nconjoar pacientul, odat cu sprS aceast instan xenopatic a persoanelor strine sau ostile, penetreaz n intimitatea psihologic a sinelui nuclear, alternd sentimentul apartenenei la sine a ageniei psihice. Sinele nuclear exprim n nelegerea i formularea psihologiei cognitive fenomenologice actuale, (54) instana prin care subiectul resimte emergena din sine, din propria intenionalitate interioar, a tuturor actelor sale intentionale: gnduri ce se refer la opinii, intenii, proiecte, decizii, triri afective, senzaii corporale. Si, n plus, aceste acte intenionale sunt resimite ca aparinnd propriei mini (ownership) care e difereniat n raport cu mintea altora, celor apropiai sufletete de subiect. Deci, sinele nuclear s-ar caracteriza cognitiv fenomenologic prin agenie i prin apartenena la sine (ownership). SprS exprim tocmai alterarea acestui control asupra intimitii ultime, libertatea normal a subiectului de a decide ce s spun altora i ce s rmn secret personal, ce s decid i fac i ce s nu fac, care este propria sa opinie i care e opinia altora. Dintre sprS, unele exprim clar cunoaterea intimitii ultime a subiectului de ctre alii. Aceasta se realizeaz prin : difuzarea gndirii, sonorizarea gndirii, supravegherea gndirii i vocile comentative asupra aciunii. Chiar vocile comentative evaluative denot faptul c alii cunosc subiectul n intimitate. Pe de alta sprS exprim clar imixtiunea altora a unor persoane strine i ndeprtate n funcionarea sa psihic. Aceasta se exprim prin faptul c alii i pot impune i retrage gndurile subiectului; i pot s se subtituie propriei voine, acionnd din exterior prin intermediul propriului corp (Schema II). In concluzie, aspectul esenial n grupajul semiologic al sprS se refer la perturbarea structurii arhitectonice care permite subiectului, centrat de sinele su nuclear, s controleze organizat relaionarea la ceilali, dup

diagrama

intim/public.

Acesta

se

desfaoar

implicnd

planul

metareprezentaional al sinelui i instana persoanei socio valorice. Dar prin fenomenele de referin/centralitate aceast patologie vizeaz i instana mai bazal a protosinelui, a psihismului corporal, a corpului subiect. Trimiterea la perturbarea structurii de relaionare pe diagrama intim public n cazul sprS este intuitiv. Dar procesul rmne complex, de analizat i de studiat metodic. In cazul unei tentative de interpretare a acestui proces complex e util s se detalieze i s se analizeze fenomenologic relaionarea intersubiectiv-intim a subiectului. Adic procesele de cunoatere i influenare a intimitii subiectului de ctre alii. O astfel de analiz ar reduce din ciudenia sau incomprehensabilitatea cu care au fost etichetate aceste fenomene de la nceput, deschiznd ci sppre o mai larg comprehensabilitate interuman. Vom tenta n continuare o astfel de analiz. * * *

Cunoaterea intimitii i influenarea deciziilor subiectului de unele persoane apropiate apare ca fireasc dac urmrim procesul de ontogenez psihic. Ataamentul primar i ncepe dezvoltarea n primul an de via n care sugarul i mama se afl ntr-o continu relaionare corporal intersubiectiv, care pregtete apariia primului nucleu al sinelui. Acesta capt o relativ coeren la 18 luni, cnd copilul se recunoate corporal n oglind, detandu-se din comuniunea psihologic dual cu mama. La vrsta de 3 ani cnd apare ToM, copilul nelege c el are o minte proprie distinct de a altora, c aciunile i gndurile sale sunt originate n sine i i aparin (ownership), astfel c le difereniaz de gndurile altora, pe care le ghicete ca stand n spatele aciunii lor. La 6 ani se contureaz memoria episodic

autobiografic, astfel nct sinele nuclear corporal-situaional (protosinele corporal i sinele nuclear situaional) ncepe s se dimensioneze i prin instana transsituaional a sinelui biografic.(55) Aceasta dezvoltndu-se progresiv asimileaz noi imagouri relaionale de referina i identificare n instanta m.i.l., ce s-a instituit n psihismul su odat cu relaia de ataament bazal. Astfel crete progresiv numrul persoanelor de ataament interiorizate. Iar acestea, la fel ca i persoanele din ambiana de zi cu zi, se distribuie pe diagrama intim public. Persoanele de care subiectul ajunge s fie ataat intim ocup o poziie reprezentaional particular, special, n psihismul su, ele avnd un statut special de relaionare n ceea ce privete cunoaterea de sine i emergena propriilor intenionaliti. Pentru un adult, persoanele cu care el se afl ntr-o situaie intim iubita, prietenul apropiat, persoana de ncredere sunt persoane cu care el deseori convieuiete i fizic, fapt care nu e ns obligatoriu. Relaia se caracterizeaz prin interptrundere i rezonare afectiv, ntelegere mutual, empatie, ataament reciproc, mprtirea secretelor, intereselor, preocuprilor, planurilor, aciunilor, deciziilor, co-implicarea responsabil n aciuni, intuirea dorinelor, sprijin reciproc etc. Ghicirea gndurilor i influenarea ideilor sau deciziilor de ctre aceste persoane e un fapt natural care se petrece efectiv n viaa de zi cu zi. E vorba de o coexistena dual care, n limbaj cognitivist s-ar plasa n perspectiva persoanei a doua. Si care e distinct de perspectiva persoanei nti ce se refer strict la subiectivitatea personal i de perspectiva persoanei a treia care este o abordare obiectivant, din exterior a celuilalt. Desigur i n cadrul unei astfel de relaii poate exista o dinamic sau pot interveni atitudini ambivalente.

In raport cu persoanele ce se plaseaz pe o poziie mai ndeprtat sufletete de subiect, n zona oficial, instituional sau abstract, cea a lui alii, raportarea lor fa de intimitatea subiectului, faa de secretele i deciziile lui intime, e diferit. Iar accesul spre aceast zon se realizeaz, n viaa curent, pe diverse ci. In ceea ce privete secretul personal, acesta poate fi mrturisit unui strin, n diverse mprejurri i cu varii motivaii. El poate fi spovedit la preot, ca reprezentant al transcendenei divine. De asemenea, poate face obiectul unei anchete judiciare. Sau, o mrturisire poate fi smuls prin ameninare, tortur, antaj. Pentru a cunoate secretele cuiva, el poate fi pus sub urmrire, supraveghere, monitorizare. Toate aceste aspecte se pot ntmpla conjunctural n derularea vieii sociale. Unele din ele, ca supravegherea, monitorizarea, chiar ameninarea, se pot regsi n procesul educativ, chiar n perioada formrii ataamentului primar. Cu toate acestea, n mod normal subiectul pstreaz sentimentul c i poate atribui sie-i originea inteniilor, gndurilor i actelor sale. Si c poate avea un control ultim asupra divulgrii secretelor personale. Privitor la evaluarea subiectului de ctre alii, acesta e un proces natural i continuu al vieii. Mai particular e procesul de apartenen la sine a gndurilor i aciunilor. Gndurile ce intr in joc n acest comentariu se refer la intenii, proiecte, opinii, evaluri etc. Acestea apar spontan, implicit n mintea subiectului, uneori ca ideaie intruziv. In privina deciziei de aciune ns, de-a lungul dezvoltrii ontogenetice, a educrii i a vieii curente, aceasta se afl n permanena sub presiunea influenei altora. Sau, a nsi solicitrii subiectului de a primi un sfat. De-a lungul ntregii copilrii, subiectul acioneaz n mare msur dup ndemnul i jaloanele transmise de prini. Desigur, el are mereu iniiative, pretenii etc. Dar acestea sunt n

permanena dublate de influentele celorlali prin diverse moduri ale actelor de limbaj. Acestea pot lua forma deontic a imperativelor e obligator, e interzis sau forme variate n cadrul persuasiunii : sugestie, sfat, recomandare, ndemn, preocupare, sugestie, rugminte, chemare. Ordinul i sugestia sunt aspectele cele mai tranante ale influenrii. Sugestia poate fi fcut nuanat, dar persuasiv. Ea are o valoare cu att mai mare cu ct vine de la persoane autoritare, respectate, idealizate. In plus, sugestia acioneaz i de la nivel social, prin reclame sau propagand. In deliberrile sale, nainte de a lua o decizie, subiectul solicit deseori opinia altora. In ansamblu, decizia subiectului, orict de liber ar fi n principiu e supus continuu unei presiuni i unei influenri interpersonal sociale. Aceast influen e i impersonal, rezultnd din cutume, din modul natural i constant al comportamentelor i opiniilor mprtite de toi oamenii ntr-un mediu socio-cultural determinat. Conformarea fa de aceste modaliti este tocmai marca normalitii subiectului, care i permite integrarea i participarea la o comunitate. La acest nivel e vorba i de mprtirea credinelor comune, uneori chiar a superstiiilor. Credina n magie face ca unii oameni s ajung s fie convini, cu diverse grade de intensitate, c au fost influenai prin vrji, c li s-a fcut vrji, trire care poate fi ataat fenomenelor de influen pe care le comenteaz sprS. Cu toate acestea, subiectul are n permanen sentimentul c el este n cele din urm sediul i autorul gndurilor i aciunilor sale. Aceast atribuire fundamental, spontan, este o caracteristic a sinelui nuclear, ca indice a autonomiei sale n cadrul tuturor relaionrilor cu alii. Chiar a celor marcate de un puternic ataament. In plus se cere amintit c oamenii atribuie i forelor supranaturale un acces nemijlocit la intimitate. Fenomenul e dezvoltat major i explicit n cretinism unde se afirm c Dumnezeu este a toate puternic, a toate vztor

i cunosctor. Astfel, n principiu, cretinii se afl sub un permanent control potenial al intimitii. Un aspect special al grupului sprS care necesit un comentariu separate l reprezint includerea n acest grupaj a delirului primar, bazat pe percepia delirant. * * *

Problematica sprS se coreleaz cu cea a delirului paranoid prin intermediul sentimentului anormal de supraveghere, care poate apare ca delir de urmrire. Cel puin fenomenele de transparen apar plasate n continuitatea acestei triri. Dar n lista sprS apare i delirul primar, care nu se coreleaz cu supravegherea. Dar poate fi articulat cu fenomenele de referin, neprezente explicit n cele 9 simptome ale lui Schneider. Trirea psihopatologiei de referin const n sentimentul c o serie din datele perceptive nu sunt ntmpltoare, c au o semnificaie misterioas care privete subiectul. Poate fi vorba de culori, cifre, fenomene atmosferice, perceperea unor animale sau situaii determinate. Dar i de prezena i mai ales afirmaiile unor oameni, detectate conjunctural sau la radio, TV, etc. Subiectul are sentimentul c i se transmite un mesaj dublu, unul decodabil de toi i altul criptic, cu referina personal. Apare sentimentul de centralitate, impresia subiectului c e n centrul unui interes special, a unor evenimente deosebite, care l privesc. Intr-o modalitate mai puin accentuat, centralitatea se manifest n tririle senzitiv relaionale nedelirante i e menionat printre simptomele bazale descrise de coala din Bonn, care n prezent sunt investigate i detectate cu scale specifice la persoanele vulnerabile din spectrul schizofren. In cealalt direcie, ntr-o modalitate

accentuat i grav, tririle de referin se ntlnesc n dispoziia delirant n care subiectul, bulversat de semnificaiile nenelese, ateapt ca dintr-un moment ntr-altul s se ntmple ceva grav. Aceast trire invocat ca anastrof de Conrad e cea pe fundalul creia, o percepie obinuit se reliefeaz ca percepie delirant, instituind delirul primar incomprehensibil. Mecanismul de instalare a delirului primar a fost sesizat i descris din sec.XIX i bine sintetizat de Jaspers. Schneider l-a considerat i el semnificativ pentru schizofrenie. Dar n selectarea sprS l-a reinut doar prin secvena final, a instituirii sale incomprehensibile prin percepia delirant. (Asupra motivelor acestei opiuni exist mai multe comentarii n literatura de specialitate). Faptul c nu a inclus explicit n grupajul sindromatic ce l-a descris fenomenele de referin i ne-a rmas sub forma sprS flancate de centralitate, e un aspect pe care psihopatologia clinic actual trebuie s-l corecteze. Deoarece de fapt acestea sunt cele care se regsesc n semiologia clinic propriu zis din zilele noastre, instalarea prin percepia delirant a delirului primar fiind rar ntlnit n prezent. Simptomatologia reunit n jurul tririlor de referin nu mai vizeaz doar relaia cu ali subieci, aa cum se petrec lucrurile n zona fenomenelor de transparen influen; sau n comentarea halucinatorie audio-verbal. La prima vedere este n joc o psihopatologie care vizeaz perceperea ambianei n sens global, atmosferic, la fel ca n derealizare. Nu e vorba de tulburri formale de percepie de tipul iluziilor sau halucinaiilor. Realitatea e perceput formal corect. Dar semnificaia percepiilor capt un relief particular, scap din structura ordonat a organizrii perceptive a unei situaii actuale, centrat de subiectul nrdcinat spaial n propriul su corp, delimitat psihosubiectiv prin schema corporal. Se alunec cu aceast cale n direcia unui fenomen psihic bazal. Si anume, cel al jonciunii,

aderenei i orientrii intenional structurante a subiectului psihic (contient) n raport cu o situaie dat. Orientarea care pleac de la sinele nrdcinat n propriul corp. Abordarea problematicii psihologice i neuropsihopatologice a sinelui ncorporat a corpului subiect preocup n ultimii ani n mod deosebit comunitatea tiinific. Pornind de la proiectul lui Varela i a studiilor lui Damasio, Edelman, Panksepp s-a realizat n ultimul timp n aceast direcie o interferen ntre neurotiine, cognitivism i neofenomenologie. Psihologia i neuropsihopatologia actual are n vedere o instan a sinelui multinivelat care s-a dezvoltat evolutiv i e comentabil n prezent ca dimensionndu-se ntre inseria sa corporal n corpul trit i manifestarea sa social valoric, ca persoan. In spatele acesteia, sinele biografic metareprezentaional i cel nuclear, al actualitii aciunii situaionale a relaionrilor cu altii, se nrdcineaz n corporalitate, prin funciile pulsional intenionale. Dar i prin cele de delimitare i identitate cu sine a subiectului-corp i a sinelui biografic al persoanei. Iar ntreg acest edificiu e structurat dup regulile unei coerene centrale. Psihismul individului uman i ncepe dezvoltarea odat cu relaia intercorporal intersubiectiv dintre mam i sugar. Copilul mic are n el un potenial uria de receptare i autoformare, n conformitate cu imagourile umane ce sunt pe cale de a-i fi oferite. Iar mama se raporteaz la sugar reactivnd relaia sa de ataament cu proprii ei prini. Intreg psihismul persoanei ce se dezvolt ontogenetic ca subiectivitate si intersubiectivitate contient, se nrdcineaz n aceast dimensiune a corpului subiect, care e prima instan pe care copilul o posed i o ofer n interrelaionarea sa social umanizant. Aceast instan e ulterior prezent bazal i n mod

tacit n toate evenimentele pe care le triete n viaa de zi cu zi ca adult, orict de elaborate i abstract ear fi vizrile sale mature. Corpul subiect e fundamentul care permite ca prezena subiectului n ambian s fie orientat spre percepere ca spre un cmp al posibilelor angajri n aciune prin folosirea a tot ceea ce este la ndemn. Corpul subiect constituie piatra de temelie a certitudinilor simului comun ca o relaionare prereflexiv ce acordeaz subiectul cu lumea i alii. Pentru psihopatologie are importan ceea ce fenomenologia scoate n eviden privitor la tririle subiectului la acest nivel. Triri care pleac de la nrdcinarea psihismului contient n propria sa corporalitate. E vorba de triri ca : sentimentul existenial al ambianei, sentimentul familial de a fi acas, de a aparine i a fi ataat fa de lume, de a avea o distan fa de lume, lucruri i alii. Astfel de sentimente fundamentale se perturb n sindromul derealizrii i n centralitatea dispoziiei delirante, cnd lucrurile i semnificaiile care graviteaz n jurul subiectului nu mai pot fi cuprinse ntrun ansamblu structurat, care s le plaseze la locul lor. Este astfel perturbat experiena perceptiv n structura sa bazal i de ansamblu, pornind de la nrdcinarea n toposul mundan al sinelui corp. * * * Fundamentele psihismului individului uman, bazate pe propriul corp sine ce se refer la ambiana perceptiv, se organizeaz de la nceput, aa cum s-a precizat, ca intersubiectivitatea intercorporeal. Relaia mamei cu sugarul este una psiho-corporal i intersubiectiv, de la nceput i n permanen. Fenomenele menionate mai sus de aderen la ambient i la lume, familiaritate i apartenen la situaie/ambiana/lume, se petrec pentru om, n perspectiva ontogenetic, n cmpul intersuiectivitii. La acest

nivel are loc de la nceput, o aderen, cu ataament i o rezonana afectiv cu cellalt o integrare intersubiectiv bazal. Acest eveniment psihogenetic bazal pe care Stangellini l exprim prin englezul attunnement e o precondiie a dezvoltrii intersubiective a psihismului, necesar pentru a asigura o bun nrdcinare n sinele corporal a eului individual. Si o articulare a dimensiunilor spirituale ale persoanei cu un psihism ce are o identitate bine structurat, echilibrat i nrdcinat n al su protosine corporal. Psihopatologia schizofreniei semnaleaza deficiene la acest nivel al psihismului, care merit s fac obiectul unor studii viitoare. * * Psihopatologia actual, * pe convergena datelor

bazndu-se

observaionale, experimentale i de interpretare pe care le selecteaz i le integreaz variate doctrine antropologice, ofer posibilitti de reinterpretare ale semiologiei psihopatologice clasice i de reorientare a atitudinilor psihoterapeutice. O serie de doctrine care au avut baze diferite i au evoluat mult timp independent cum e psihanaliza, cognitivismul, fenomenologia se articuleaz i se poteneaz pozitiv n prezent, sub arcul unor viziuni sintetizatoare, cum este cea a psihologiei i psihopatologiei developmentae i evoluioniste. Clinica psihiatric nu are dect de profitat n urma articulrii dintre teoria ataamentului i teoria minii. Faptul se dovedete fructuos att pentru practica psihoterapeutic i psihoeducativ, care recupereaz dimensiunea intersubiectivitii ct i pentru clinica psihiatric are descoper noi direcii psihopatologice de nelegere a unor fenomene ce preau la un

moment dat incomprehensibile, aa cum sunt simptomele de prin rang Schneider din schizofrenie.

Schema I Structura ierarhic a sinelui i persoanei persoana socio-cultural identitate socio-juridic, comportament reglat de norme, contiin moral, creativitate, spiritualitate dimensionare temporal prin biografie i proiecte dimensionare spaial interpersonal ntre polul intim i cel public prezena reprezentat a altora n propriul psihism, cu ealonarea ntre persoane de ataament intim i persoane cunoscute etc. prezena unei relaionri atitudinale intrapsihice ntre sine i persoanele reprezentate imagine de sine, stim de sine procese metacognitive de raionare i evaluare trire i rezolvare a unor situaii problematice scurte ce delimiteaz prezentul trit sentimentul ageniei, a apartenenei la sine a tririlor (ownership, ipseity) sentimentul unei mini proprii distincte de mintea altora subiectul are controlul ultim asupra intimitii sale, triri i experiene nemijlocite motenirea psihismului biologic identitate bio-psihic delimitare psihic bazal cu difereniere psihismul interior subiectiv i lumea exterioar prin schema corporal orientare n situaie i aderen de situaie baz pentru aciune i comunicare

sine metareprezentaional autonoetic

sine nuclear situaional

protosine bio-corporal

Schema II Plasarea s.p.r.S. n relaie cu fenomenele de supraveghere i referin senzitivitate referin paranoidie transparena intimitii (cunoaterea intimitii Psihice) supraveghere

Sine nuclear

centralitate dispoziie delirant

citirea gandurilor supravegherea gndurilor ecoul gndirii

percepia delirant

comentarea persoanei

comentarii halucinatorii a persoanelor a actelor

Influen (influenarea spontaneitii intenionale)

Exemple: Referinte la un jurnal:

Vrasti R, Matei VMI. The crisis centre in Romania. Eur J Psychiat 2002; 29:305311. Reynolds CF, Frank E, Perel JM et al. Treatment of consecutive episodes of major depression in the elderly. Am J Psychiat 1994; 151(12):1740-3.

Referinte la o carte:

Vrasti R. The crisis centre in psychiatry. Toronto, London: Academic Press, 1993, 26-52.

-Referinte la un capitol dintr-o carte:

Schuckit MA. Alcohol-Related Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009, 1268-1287.

Folosirea Italic, plasarea corecta a punctuatiei precum si aspectul general al textului trebuie sa respecte regulile mentionate mai sus. Aceasta este o conditie obligatorie si eliminatorie.

1.Cichetti D. Cohen DJ. Developmental psychopathology. New York:John Wiley & Sons, 2006. 2.Bowlby J, Attachment and loss. Vol.3.Loss sadness and depression. New York: Basic Books, 1988. 3. Ainsworth MDS, Blehor MC, Waters E &Walls.Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ:Erlbaum, 1978. 4. Brne M. Textbook of Evolutionary Psychiatry. The origins of Psychopathology. New York: Oxford University Press, 2008. 5. Secar Otilia. Creierul social. Timioara:Ed.Artpress, 2007. 6. Harris PL & Leevers HJ. Pretending, imagery and self-awereness in autism. In:Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H, Cohen DS (Eds). Understanding other minds.Perspective from Developmental Cognitive Neuroscience. Oxford University Press, 2005, 182-202. 7. Main M. The organized categories of infant, Child and adult attachment:Flexible vs.inflexible attention under attachment related stress.

Journal of the American Psychoanalytic Association 2000: 48 (4), 10551096. 8. Main M. Attachment: Overview, with implication for clinical work. In Goldberg S, Muir R & Kerr J (Eds). Attachment theory: Social, developmental and clinical perspectives. New York: Hillsdale, Analytic Press, 1995, 407-474. 9. Stan Violeta. Ataamentul. De la teorie la practic. Timioara:Ed.Salvai copiii UNICEF, 1999. 10. Fonagy P. Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other Press, 2000. 11. Fonagy P. Gergeley, G, Jurist E.J. Target M. In Affect regulation, mentalization and the development of the self. In Cichetti D, Cohen DJ. Developmental psychopathology. New York:John Wiley & Sons, 2006. 12. Winnicote DW. Procesele de maturizare n Opere, Bucureti:Ed.Trei, vol.4, 2004. 13. Fodor J. The modularity of mind. Cambridge MA:NIT Press Bradford Books, 1983. 14. Lzrescu M. Teoria minii i psihopatologia.Revista Romn de Psihiatrie 2011:vol.XIII,1,1-6. 15. Baron-Cohen S. Theory of Mind and Face-Processing : How Do They. Interact in Development and Psychopathology. In Cicchetti D, Cohen DJ (eds). Developmental psychopathology. New York: John Wiley & Sons 1995; vol.I:343-357. 16. Baron-Cohen S., Tager-Flusberg H, Cohen D.J. (eds): Understanding Other Minds : Perspectives from developmental Cognitive Neuroscience, 2nd Edition. New York, Oxford University Press, 2000. 17. Baron-Cohen S., Mindblindness:An Essay on Autism and Theory of Mind, Cambridge, MA, MIT Press, 1995. 18. Gallup GG, Andreasen JR, Platek SM. Self-awareness, social intelligence and schizophrenia. In Kircher T & David S (eds) The Self. Cambridge University Press 2003:147-165. 19. Corcaran R. Theory of Mind in other clinical conditions : is a selective theory of mind deficit exclusive in autism?. In Baron-Cohen S, TagerFlusberg H, Cohen D (eds). Understanding other mind. Cambridge University Press 2005:391-421.

20. Brne M. Theory of Mind in Schizophrenia: A review of the Literature. Schizophr Bull 2005; 31 (1):21-42. 21. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Theory of mind impairment in schizophrenia:metaanalysis. Schizoph Res 2009; 109:1-9. 22. Lzrescu M.Bazele Academiei Romne, 2010. Psihopatologiei Clinice.Bucureti:Editura

23. Fraley RC, Shaver PhR. Attachment Theory and its place in Contemporary Personality. Theory and Research. In John OP, Robins RW, Perwin LA. Handbook of Personality. New York, London : The Guilford Press 2008:518-541. 24. Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton, 1953. 25. Wiggins JS, Trobst KK. The Field of interpersonal behaviour. In Perwin LA, John OP (eds). The Guilford Press, 1999:653-670. 26. Benjamin LS.Structural analysis of social behavior. Psychological Review 1974; 81: 392-425. 27. Benjamin LS, Pugh Ch. Using Interpersonal Theory to select Effective Treatment Intervention. In Livesley WJ (ed). Personality Disorder. A Practical Approach. New York : Guilford Press 2003:416-434. 28. Lzrescu M. Tulburrile de personalitate n perspectiva continuumului i a modelului circumplex. In Niretean A (ed). Tulburrile de personalitate. Trgu Mures : Ed.University Press 2006: 27-64. 29. Fonagy P, Gergeley, G, Jurist E.J., Target M.:Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press, 2002. 30. Fonagy P, Target M, Steele H, Steele M. Reflexive-functioning manual, version 5.0. for application to adult attachment interviews. London:University College London, 1998. 31. Allen J.G. Fonagy P. Bateman A.W. Mentalizing in Clinical Practice, Washington DC, London, Engans American Psychiatry Publishing, 2008.

32. Winnicote DW. Procesele de maturizare, n Opere, Bucureti, Ed.Trei, vol.IV 2004. 33. Allen J.G.Fonagy P (eds). Handbook of Mentalization Based Treatment, Chichester UK, Wiely, 2006. 34. Mundy P. Sigman M. Joint attention social competence, and Developmental Psychopathology. In Cichetti D, Cohen DJ. Developmental psychopathology. New York:John Wiley & Sons, 2006. 35. Tomasello M. Joint attention as social cognition. In C.Moore & P.Dunham (Eds).Joint attention : Its origins and role in development. New York, Hillsdale, Erlbaum 1995: 103-130. 36. Lyons-Ruth K, The two person conscious, intersubjective dialogue, enactive relational representation, and the emergence of new forms of relational organization. Psychoanalitic Inquiry 1999; 19:576-617. 37. Trevarthen C & Aitkne K. Infant intersubjectivity:Research, theory and clinical applications. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2001;42:3-48. 37. Meltzoff A &Moore M. Infant intersubiectivity: Broadering the dialogue to include imitation, identity and intention. In S.Braten (Ed.) Intersubiective communication and emotion in early ontogeny. Cambridge, UK:Cambridge University Press 1998: 47-88. 38. Meltzoff A. The roots of social cognitive development:Models of mans original nature. In T.Field & N Fox (Eds). Social perception in infants Norwood, NJ:Ablex. 1985: 1-30. 39. Stern, DN. The interpersonal world of the infant: A view from psychanalysis and developmental psychology. New York:Basic Books 1985. 40. Stern DN. The present moment in psychotherapy and everyday life. New York:Norton, 2004. 41. Wallin DJ.Ataamentul n psihoterapie. Bucureti: Ed.Trei, 2010.

42. Lakoff G. Johnson M. Philosophy in the flesh : The embodied mind and its challenge to western thought. New York:Hapers Collins, 1999. 43. Fuchs Th.&Schlimme J. Embodiment and psychopathology : a phenomenological perspective. Current Opinion in Psychiat 2009; 22: 570575. 44. Stanghellini G. Embodiment and schizophrenia. World Psychiatry 2009; 8,1, February: 56-60. 45. Stanghellini G. Disembodied spirits and deanimated bodies. Oxford University Press, 2004. 46. Matthews E. Body-subjects and disordered Mind, Oxford University Press, 2007. 47. Nordgaard J, Arnfeld SM, Handest P, Parnas J. The Diagnostic Status of First Rank Symptoms. Schizophr Bull 2008;34,1:137-141 48. Schneider K. Klinische Psychopathologie, 15 Aufl. Georg Thieme; Stuttgart New York, 2007. 49.Scharfetter Ch. General Psychopathology. Cambridge University Press 1980. 50. Liddle PF. Descriptive clinical feature of schizophrenia. In MG Gelder, NC Andreasen, JJ Lopez Ibor Jr. JR Geddes (Eds), New York Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press 2009: 571-584. 51. SCAN. Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry.WHO Geneva. 1992 52. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Ed.All Bucureti, 1998. 53. Lzrescu M. Psihopatologia delirului n perspectiva structurii ierarhice a sinelui. Revista Romn de Psihiatrie 2011;nr.2. 54. Zahavi, D. Phenomenologie of self. In Kircher T & David A. The Self, Cambridge 2003:56-75.

Bibliografie